Vereniging Bewegingsleer Cesar
RICHTLIJN
Cesar
&
peripartum
BEKKENKLACHTEN
juni
2004
\
VR-02014
COLOFON UITGAVE VBC
© 2004
Vereniging Bewegingsleer Cesar beroepsvereniging van oefentherapeuten Cesar Per 1 juli 2004 opgegaan in de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
© Copyright Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de VBC
MEDEWERKERS VBC RICHTLIJN PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN Redactie Mw drs H.C. Hasper Leden VBC-werkgroepen 1998 Mw J.M. de Graaf-Ockhuyzen Mw A. de Jong-Steinvoort Mw T. G. Kreulen Mw M.B.J.H. van Leur Mw L.A.T.A. Persoons Mw M.C. Spoor-van Ommen Mw W. Stap-Lyzenga Mw A.M. Wijnsma-Schuin Mw S.O. Wildschut Patiëntenorganisatie Zie onder bij NPi Project richtlijn-registratie VBC 70 praktijken OT Cesar waarvan een deel voor deze richtlijn Statistische bewerking Gegevens richtlijn-registratie VBC: dr R.H. Wimmers Algemene LedenVergadering VBC juni 1998 1e concept; okt 2000 eindconcept Begeleiders VBC werkgroep Kwaliteit Mw W.T. Verburg-Bleeker MEDEWERKERS NEDERLANDS PARAMEDISCH INSTITUUT (NPi) richtlijn-rapport© Projectmedewerkers NPi Mw dr M.P. Jans, projectleider Mw drs M.Mellink, projectmedewerker Mw drs H.W.A. Wams, begeleiding/directie prof dr R.A.B. Oostendorp, begeleiding/directie Externe deskundigen klankbordgroep Mw A. den Hollander (voorzitter Stichting voor Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse) Mw dr A.E. Langezaal (revalidatiearts Antonius Ziekenhuis Nieuwegein) Dr J. Mens (arts/onderzoeker Spine and joint Centre Rotterdam) VBC-leden klankbordgroep NPi 1998/99 Mw G. Buis Mw T. G. Kreulen Mw M.C. Spoor-van Ommen Mw J.B. Vervoort Mw A.M.E. van de Weerdhof e/v Tangelder Mw A.M. Wijnsma-Schuin VBC-leden richtlijn-evaluatie NPi 1999 Mw T. Betlehem Mw S.M. Bode Mw F.M. Broekmeulen-Cranen Mw M. Chardon Mw M.B.A. ter Horst Mw M. Kremer Mw E.G. Melis-Stomps Mw W. Stap-Lyzenga Mw H. Teisman Mw S.M. Versluijs Mw R.K. Zijlstra Contactpersonen VBC werkgroep Kwaliteit Mw drs H.C. Hasper; Mw W.T. Verburg-Bleeker
NPi + VBC
ADRESSEN Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) Postbus 1161; 3800 BD Amersfoort tel: 033 - 421 61 00 fax: 033 - 421 61 90 e-mail:
[email protected] internet: www.paramedisch.org Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse Postbus 38; 6610 AA Overasselt; tel: 024 - 622 13 52 Spine and Joint Centre Van Ommerengebouw; Westerlaan 10; 3016 CK Rotterdam; tel: 010 - 464 22 11
BESTELNUMMER: V
Stichting voor Bekkenproblemen (SBP) Postbus 268; 8160 AG Epe; tel: 0900 - 202 25 16 Diverse informatie www.urine-incontinentie.net; www.bekkenbodem.nl;
www.npcf.nl
Inhoud LEESWIJZER
4
LITERATUUR
5
1 1.1 1.2 1.3 1.4
Definitie, epidemiologie, problematiek, etiologie Definitie Epidemiologie Problematiek Etiologie
6
2 2.1 2.2
Risicofactoren; zelfsluitingsmechanisme SI-gewricht Risicofactoren Zelfsluitingsmechanisme SI-gewricht
9
3 3.1 3.2 3.3
Diagnostiek, beloop en behandeling Diagnostiek Natuurlijk beloop en prognose Behandeling
12
BEROEPSINHOUDELIJK GEDEELTE
15
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
Verwijzing Verwijsindicaties Aantal behandelingen / Behandelduur Eerdere Behandelingen Patiëntgerichte Behandelaspecten Verwijsinformatie
16
5 5.1 5.2 5.3
Klachten Functie / Structuur Vaardigheden Participatie
18
6 6.1 6.2 6.3
Onderzoek Anamnese Onderzoek Analyse en Conclusies
20
7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
Behandeling Aangrijpingspunten Behandeldoelen Behandelplan Informatie, advies en begeleiding Verslaglegging en Rapportage Groepsbehandeling
25
CIJFERS BEROEPSUITOEFENING Cijfermatige gegevens Discussiepunten
31 32 33
DEEL
DEEL
DEEL 8 9
1
2
3
DEEL 4 Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage
BIJLAGEN 1 Samenvatting voor Patiënten 2 Samenvatting voor Verwijzers 3 Meetinstrumenten Specifiek 4 Samenvatting Literatuur Behandeleffecten 5 Bronnen / Literatuur 6 Afkortingen / Woordenlijst 7 Checklist Onderzoek en Behandelen Index
35 37 41 45 49 51 55 57
LEESWIJZER
De VBC - richtlijnen bestaan uit een algemeen en een specifiek gedeelte. N N N N
Het algemene deel wordt eenmalig uitgegeven. De specifieke delen worden na ontwikkeling steeds bijgevoegd. De samenstellers worden steeds in het COLOFON van de betreffende richtlijn vermeld. Hoofdstuk 1 in het algemene deel beschrijft de procedure volgens welke de richtlijnontwikkeling, de implementatie en de evaluatie van de VBC plaatsvindt.
Zie voor nadere uitleg het algemene gedeelte. De specifieke VBC - richtlijnen bestaan uit 4 delen. Deel 1 geeft een samenvatting van de actuele stand van zaken van de beschikbare wetenschappelijke literatuur. Aldus kan elke beroepsbeoefenaar nagaan of zijn/haar kennis nog up to date is. Na implementatie en evaluatie kunnen nieuwe inzichten in volgende versies worden verwerkt. Aanbevolen meetinstrumenten en testen afkomstig uit andere beroepenvelden, zijn opgenomen in bijlage 3. Onderzoeksgegevens die betrekking hebben op de effecten van een behandeling met oefentherapie, zijn opgenomen in bijlage 4. Deel 2 geeft een beschrijving van de stand van zaken binnen de beroepsgroep, waar aangevuld met relevante nieuwe informatie uit deel 1. Deel 3 is nog onvolledig zolang de verzamelde cijfers nog in onvoldoende mate beschikbaar zijn. Eventuele beschikbaar komende gegevens kunnen op deze plaats worden ingevoegd. Deel 4 bestaat uit voor elke richtlijn aangepaste of t.z.t. nog aan te passen bijlagen; de nummering van de bijlagen start met 3. Uitwisseling met andere beroepsgroepen zie toelichting in algemeen deel * Woorden met een sterretje (*) worden toegelicht in bijlage 6. ( ) De noten (cijfers tussen haakjes) verwijzen naar de literatuurlijst in bijlage 5.
DEEL
1
LITERATUUR
Dit deel is, evenals bijlage 4, voor deze richtlijn samengesteld door het NPi - zie de inleiding in het algemene deel - en overgenomen uit het volgende rapport: Rapport Richtlijn Peripartum Bekkenpijn voor Oefentherapeuten Cesar; onder leiding van M.P. Jans (projectleider) en M. Mellink; Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort, september 1999; ISBN: 9073054-73-7. Er is nog geen eenduidige term voor de klachten waar het in deze richtlijn om gaat. Het NPi heeft de (angelsaksische) term bekkenpijn aangehouden. In deel 2 zal de term BEKKENKLACHTEN worden gebruikt, omdat dit verwijst naar een uitgebreider syndroom van (bekken)klachten dan alleen pijn.
Definitie PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN
Een eenduidige definitie voor pijn in de bekkenstreek, zoals bij bekkeninstabiliteit, peripartaal bekkenpijnsyndroom e.d., bestaat er nog niet. Het NPi heeft in zijn rapport gekozen voor de volgende omschrijving als definitie: Houdings-, bewegings-, en/of belastingafhankelijke pijn in het gebied van de SI-gewrichten en/of de symfyse (met of zonder uitstraling), begonnen tijdens de zwangerschap of binnen 3 weken na de bevalling.
1 Definitie, epidemiologie, problematiek, etiologie 1.1
Definitie In de literatuur bestaat tot op heden geen eenduidigheid over de definitie en de terminologie voor het probleem van bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap. Er worden verschillende definities en termen in de literatuur gebruikt. In Nederland worden de volgende termen gebruikt om het probleem aan te duiden: bekkeninstabiliteit, pijn in de bekkenregio, bekkenpijn door zwangerschap, peripartaal bekkenpijnsyndroom (1), peripartum bekkenpijn (2). In de Engelstalige literatuur worden de volgende termen gebruikt: pelvic girdle relaxation (3), pelvic joint instability (4,5), posterior pelvic pain (6). In dit literatuurgedeelte heeft het NPi gekozen voor de term peripartum bekkenpijn (2) met de volgende definitie: houdings-, bewegings-, en /of belastingsafhankelijke pijn in het gebied van de SI gewrichten en /of de symfyse (met of zonder uitstraling), begonnen tijdens de zwangerschap of binnen drie weken na de bevalling.
1.2
Epidemiologie In Noorwegen, Zweden en Groot-Brittannië bedraagt de incidentie van rugof bekkenpijn tijdens de zwangerschap 25 tot 50%. Daarvan betreft 5 tot 10% ernstige klachten (6,7,8,9). Gedurende een periode van 6 weken werd in het najaar van 1989 een enquête onder Noorse vrouwen gehouden die zich op de kraamafdeling van een ziekenhuis bevonden. Deze enquête heeft uitgewezen dat 42% van deze vrouwen bekkenpijn had tijdens of na de zwangerschap (n=5200). Negen procent van de vrouwen met bekkenpijn gaf aan ernstige problemen te hebben gehad met het verrichten van huishoudelijke taken. Onder de geënquêteerden bleken de vrouwen die al één of meer kinderen hadden vaker moeilijkheden te hebben met het verrichten van huishoudelijke taken (10) (zie tabel 1). Mens e.a. (2) bestudeerden een groep vrouwen (n=662) die contact hadden opgenomen met de Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse in de eerste negen maanden na haar oprichting. Hieruit bleek dat bij 67% van de vrouwen met bekkenpijn de klachten tijdens de zwangerschap waren begonnen. Bij 84% daarvan ontwikkelde de pijn zich tussen de derde en zevende maand van de zwangerschap. Na de zwangerschap was er bij 71% van de vrouwen een verergering van de klachten rond de periode van de menstruatie. Van de vrouwen die peripartum bekkenpijn hebben gehad, kreeg 85% opnieuw klachten bij een volgende zwangerschap.
Tabel 1 Mate van voorkomen van peripartum bekkenpijn bij Noorse vrouwen op de kraamafdeling van een Noors ziekenhuis (n=5200), gerelateerd aan het aantal kinderen dat de vrouwen hebben (10) aantal kinderen 0 1 2 ∃ totaal
1.3
% vrouwen met bekkenpijn 32,9 47,7 54,4 55,8 42,3
% vrouwen met bekkenpijn en grote moeilijkheden met huishoudelijk werk 5,3 11,1 15,3 14,3 9,2
Problematiek Uit het onderzoek van Mens e.a. (2) blijkt dat de klachten meestal beginnen tijdens een zwangerschap of binnen enkele weken na een bevalling. De pijn kan zowel aan de voorkant (op en rond de symfyse, in de liezen) als aan de achterkant (rond de spina iliaca posterior superior en de SI-regio) gelokaliseerd zijn (zie figuur 1). Vaak is er uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, de bovenbenen en soms de onderbenen. Achttien procent van de vrouwen heeft alleen pijn aan de voorzijde. Verschillende houdingen en bewegingen kunnen pijn geven zoals veranderingen van houding (omdraaien in bed, opstaan uit een stoel) en schokkende bewegingen (het maken van een misstap, het fietsen door een kuiltje). Ook kan pijn worden veroorzaakt door bewegingen of houdingen die langer worden volgehouden: staan, lopen, fietsen, zitten en liggen (zie tabel 2). Karakteristiek is de stoornis in het lopen: een waggelgang of schuifelend lopen met kleine pasjes. Een ander kenmerkend verschijnsel is dat de patiënt tijdens een
bezigheid geen problemen heeft, maar de volgende dag veel meer (na)pijn heeft dan gebruikelijk (2).
Figuur 1 Het percentage vrouwen met peripartum bekkenpijn (n=394) dat pijn aangeeft in een speciale regio. De vrouwen hadden contact gezocht met de Stichting voor Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse. Ze werden geïncludeerd wanneer er pijn werd gevoeld in één van de gearceerde gebieden (2). (Bron: NPi-rapport; daarin met toestemming overgenomen uit: Mens JMA, Vleeming A, Stoekart R, Stams JH en Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain: implications of a patiënt survey. Spine, 1996; 21:11:1: 1362-1370). Tabel 2 Het percentage vrouwen met peripartum bekkenpijn dat aangeeft pijn te hebben bij specifieke activiteiten. De vrouwen zijn aangesloten bij de Stichting voor Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse (n=394 (2). Activiteit staan gedurende 30 minuten een volle boodschappentas dragen op één been staan lopen gedurende 30 minuten traplopen omdraaien in bed seksuele gemeenschap fietsen gedurende 30 minuten bukken in en uit bed stappen autorijden gedurende 30 minuten zwemmen zitten op een gemakkelijke stoel gedurende 30 min reizen met openbaar vervoer liggen gedurende 30 minuten
1.4
% patiënten 90% 86% 81% 81% 79% 74% 68% 63% 62% 62% 52% 51% 49% 46% 8%
Etiologie * Over de oorzaken van peripartum bekkenpijn heerst nog veel onduidelijkheid. In deze paragraaf worden enkele factoren genoemd die mogelijk bijdragen aan het ontstaan van peripartum bekkenpijn. Hormonen Bekkenpijn treedt vaak al vroeg in de zwangerschap op. De hoge prevalentie van de bekkenpijn tijdens de zwangerschap en het vroege begin ervan zouden kunnen duiden op een invloed van hormonale factoren. De concentratie van het zwangerschapshormoon relaxine in het bloedserum neemt in het begin van de zwangerschap sterk toe en veroorzaakt samen met progesteron en oestrogeen een versoepeling van de banden en de gewrichtskapsels van het bekken. De concentratie relaxine bereikt een piek in de 12de week, waarna een daling optreedt tot de 17de week. Vanaf de 17de week heeft de concentratie relaxine een stabiel niveau van 50% van het piekniveau. Drie dagen na de partus is de concentratie relaxine in het bloedserum weer op het niveau van vóór de zwangerschap (11). In verschillende onderzoeken is gevonden dat zwangeren met bekkenklachten een aanzienlijk hogere concentratie relaxine in het bloedserum hebben dan klachtenvrije zwangeren. Vrouwen met de meest ernstige beperkingen in activiteiten als gevolg van bekkenpijn bleken de hoogste concentratie relaxine te hebben (11). Ook is er een significante correlatie gevonden tussen de hoogte van de concentratie relaxine en de uitslag op een pijnprovocatie test in de 36ste week. Hoe hoger de gemiddelde concentratie relaxine, hoe positiever de test (12). Andere onderzoekers hebben geen significante correlatie
gevonden tussen de hoogte van de concentratie relaxine en de aanwezigheid van bekkenpijn (13,14,15).
Vooralsnog laten de onderzoeken tegenstrijdige resultaten zien, waardoor het nog steeds onduidelijk is of de concentratie van deze hormonen (mede) oorzaak is voor het ontstaan van peripartum bekkenpijn. Biomechanische factoren Er zijn aanwijzingen dat het optreden van bekkenpijn in de zwangerschap mede kan worden verklaard door een vergroot flexiemoment op de lendenwervelkolom. Östgaard e.a. (16) vonden dat het vergrote flexiemoment op de lendenwervelkolom (als gevolg van de groeiende baarmoeder en foetus) bijdraagt aan de ontwikkeling van rug- en bekkenpijn. Er bleek een positieve correlatie te bestaan tussen de grootte van de sagittale en laterale buikdiameter en het vóórkomen van rug- en bekkenpijn in de zwangerschap. De correlaties waren echter laag. Ook is geopperd dat een toegenomen lumbale lordose een oorzaak zou zijn voor bekkenpijn. Bij de meeste vrouwen neemt de lumbale lordose tot aan de dertigste week van de zwangerschap echter juist af om na de dertigste week weer toe te nemen (17,16). Mechanische krachten uitgeoefend op het bekken tijdens de uitdrijving Uit het onderzoek van Mens e.a. (2) komen aanwijzingen dat mechanische krachten, uitgeoefend op het bekken tijdens de uitdrijving, een rol spelen bij het ontstaan van bekkenpijn na da de zwangerschap. Zij vergeleken vrouwen die voor het eerst bekkenpijn kregen tijdens of binnen drie weken na de bevalling met vrouwen die vóór de bevalling reeds bekkenpijn hadden. In de eerste groep is het percentage vrouwen dat een bevalling met tangverlossing, vacuümextractie of fundusexpressie heeft ondergaan significant hoger dan in de tweede groep. Ook is dit percentage in vergelijking met het percentage in de totale Nederlandse bevolking significant hoger. In de groep vrouwen die voor het eerst bekkenpijn kreeg tijdens de bevalling of binnen drie weken daarna is het percentage keizersneden lager dan in de gehele Nederlandse groep van vrouwen die bevallen is. Tevens is er in de groep van vrouwen met klachten ontstaan tijdens of binnen drie weken na de bevalling een hoog percentage van vrouwen die zijn bevallen in een houding met een sterk gebogen wervelkolom en sterk gebogen heupen. Orale anticonceptie en borstvoeding Orale anticonceptie is vaak in verband gebracht met het ontstaan van bekkenpijn (4). In onderzoek is echter geen correlatie gevonden tussen het gebruik van orale anticonceptiemiddelen en bekkenpijn (6,16). Een negatieve invloed van het geven van borstvoeding op het herstel van bekkenpijn is evenmin aangetoond (18).
2
Risicofactoren; zelfsluitingsmechanisme
SI-
gewricht 2.1
Risicofactoren Van geen enkele vóór de zwangerschap aanwezige factor of eigenschap is bekend dat het een risicofactor voor peripartum bekkenpijn vormt. Fysieke training voor de zwangerschap levert geen voordeel op. Zelfs goed getrainde atleten kunnen ernstige bekkenpijn ontwikkelen. Lumbale rugpijn komt echter minder voor in deze groep (19). Het geboortegewicht van het kind blijkt bij de groep vrouwen met bekkenpijn significant hoger te zijn dan bij de totale Nederlandse populatie van bevallen vrouwen. Bij 3% van de vrouwen met peripartum bekkenpijn was er sprake van tweelingzwangerschap. Ook dit percentage is significant hoger dan het percentage tweelingzwangerschappen in de totale Nederlandse bevolking (2). Sommige onderzoeken tonen een relatie aan met beroep. De zwaarte van fysieke arbeidsbelasting tijdens de zwangerschap is mogelijk van invloed op het ontstaan van lage rug- en bekkenpijn (42). Vooral in een functie waarbij veel moet worden gestaan is er een grotere kans op het ontstaan van deze klachten. Fysiek zwaar werk met veel bukken en tillen lijkt een factor te zijn die het risico op peripartum bekkenpijn en lage rugpijn vergroot. Hetzelfde geldt voor zittend werk en werk waarbij het niet mogelijk is te pauzeren (6,7,8).
2.2
Het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten Het bekken is een belangrijke schakel bij het overbrengen van krachten ('load transfer') tussen armen, romp en benen. Krachten van de onderste extremiteiten worden via het bekken naar boven geleid en krachten van de bovenste extremiteiten via het bekken naar beneden. Voor een goede krachtengeleiding is een goed gesloten bekkenring en een goed zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten een vereiste (20,21,22,23). Het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten bestaat uit een combinatie van vormsluiting en krachtsluiting (21,22) waardoor afglijding van het sacrum tussen beide ossa ilii wordt verhinderd (zie figuur 2). Vormsluiting is een vorm van stabiliteit die tot stand komt door de in elkaar passende richels en groeven van de gewrichtsvlakken en de druk van het lichaamsgewicht (figuur 2a). Krachtsluiting van het SIgewricht is een vorm van stabiliteit die door comprimerende krachten van spieren, fascies en ligamenten wordt geleverd (20, 23). Compressie door deze structuren, waarbij het sacrum tussen de beide ossa ilii wordt geklemd (figuur 2b), geeft een toename van de frictie in het gewricht en daardoor een betere stabiliteit. Vooral structuren met een min of meer dwars over het SI-gewricht verlopende vezelrichting zijn tot compressie van het gewricht in staat en kunnen hierdoor krachtsluiting geven. Ook de wig-vorm van het os sacrum draagt bij aan de vormsluiting, waardoor het niet kan afglijden tussen beide ossa ilii (figuur 2c).
Figuur 2 Vormsluiting (a) en krachtsluiting (b) zorgen voor het zelfsluitingsmechanisme (c). Door de wigvorm van het sacrum neemt de vormsluiting toe (43). (Bron: NPi; daarin: met toestemming overgenomen van Snijders et al: Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1. In: Proceedings of the first Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its relation to the SI joint, 1992, p. 241). A
Nutatie en contranutatie Alle comprimerende krachten kunnen naast compressie, in meerdere of mindere mate, ook een standsverandering in het SI-gewricht veroorzaken. Hoe groter de mobiliteit van het gewricht is, hoe groter het risico zal
zijn dat dit laatste effect overheerst (24). Standsverandering in het SI-gewricht zijn nutatie en contranutatie. Nutatie is het vooroverkantelen van het sacrum ten opzichte van het os ilium. De basis van het os sacrum kantelt naar voren en de apex van het os sacrum (alsmede het os coccygis) naar achteren. Tegelijkertijd naderen de alae ossis ilii elkaar en gaan de beide tuber ischiadica uit elkaar. Hierdoor wordt de grootste diameter van de bekkeningang groter. Voor de contranutatie van het os sacrum geldt precies het omgekeerde. Onder normale omstandigheden is de meeste vormsluiting aanwezig wanneer het os sacrum een nutatiestand inneemt. Het os sacrum kan de nutatiestand het beste aannemen wanneer de lumbale wervelkolom een normale lordose heeft. Nutatie van het os sacrum vindt plaats tijdens belasten, zoals bij de overgang van liggen naar zitten en van zitten naar staan (zie ook hfd. 9). Tijdens contranutatie is het sacrum gevoeliger voor afglijding en is de krachtsluiting verminderd. Een liggende positie en een afgevlakte wervelkolom geven een contranutatiestand van het os sacrum.
B
Structuren die een bijdrage leveren aan het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten Ligamenten, de fascia thoracolumbalis en spieren kunnen een bijdrage leveren aan het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten. Ligamenten De interossale en korte dorsale sacroiliacale ligamenten (origo: op het os sacrum; insertie: op het os ilium, dichtbij het gewrichtsoppervlak) kunnen een bijdrage leveren aan de krachtsluiting. Tijdens nutatie van het os sacrum neemt de spanning in deze ligamenten toe. Dit vergroot de compressie in het gewricht en daardoor ook de krachtsluiting. Het ligamentum sacrotuberale (origo: dorsale zijde van het os sacrum; insertie: op het tuber ischiadicum) is door zijn vezelrichting in staat compressie uit te oefenen op het SI-gewricht. De m. biceps femoris, de m. gluteus maximus en de m. piriformis hebben een verbinding met de sacrotuberale band en kunnen daardoor de spanning in de sacrotuberale band beïnvloeden. Tijdens nutatie neemt de spanning in de sacrotuberale band toe. Verhoogde spanning in de band kan de nutatie ook afremmen. Het ligamentum sacroiliacale dorsale longum (origo: os sacrum, dorsaal tussen S2 en S4; inertie: spina iliaca posterior superior) is in staat de contranutatie te beïnvloeden. Het ligament komt op spanning tijdens contranutatie. De spanning van het ligament is regelbaar via de m.erector spinae en de m. latissimus dorsi (door de verbinding met de fascia thoracolumbalis). Het ligamentum sacrotuberale en het ligamentum sacroiliacale dorsale longum functioneren antagonistisch. Ze hebben een directe invloed op elkaar doordat de vezels van beide ligamenten anatomisch verbonden zijn. Tijdens een spanningstoename van de sacrotuberale band kan het ligamentum sacroiliacale dus niet volledig verslappen, waardoor het SI-gewricht wellicht extra is beschermd tegen afschuivende krachten (24,25). Fascia thoracolumbalis De fascia thoracolumbalis omsluit de rugspieren en is oorsprongplaat voor diverse spieren. Door haar vezelrichting en regelbare spanning is de fascia thoracolumbalis in staat de SI-gewrichten te stabiliseren. Grotere spanning geeft meer compressie in het SI-gewricht waardoor de krachtsluiting toeneemt. De spanning van de fascia is op twee manieren regelbaar: 1 Door contractie van de spieren met de fascia thoracolumbalis als oorsprong. De m. latissimus dorsi, de mm. gluteus maximus en medius, de m. trapezius en de m.obliquus abdominis internus hebben een verbinding met de oppervlakkige laag van de fascia thoracolumbalis. De m. abdominis transversus, m.obliquus abdominis internus en de m. serratus posterior inferior hebben een verbinding met de diepe laag van de fascia. 2 Via de m. erector spinae, die bij contractie de spanning in de fascia doet toenemen en de fascia als het ware oppompt. De fascia is verbonden met been- en armspieren en kan door zijn ligging krachten over het SI-gewricht van de bovenste naar de benedenste exteremitiet en vice versa geleiden. Door het kruisen van de vezels van de fascia over de mediaanlijn is de oppervlakkige laag van de fascia ook in staat krachten naar contralateraal te geleiden. De diepe laag van de fascia heeft een sterke verbinding met de sacrotuberale band en kan de spanning van deze band beïnvloeden (24). Spieren Drie ketens van spieren kunnen een bijdrage leveren aan de krachtsluiting van de SI-gewrichten (25): 1 een longitudinale keten 2 een diagonale keten van spieren aan de achterzijde en 3 een diagonale keten van spieren aan de voorzijde. De eerste keten bestaat uit een combinatie van de mm. multifidi (aanhechtend aan het os sacrum), de diepe laag van de fascia thoracolumbalis en het ligamentum sacrotuberale. De tweede keten van spieren wordt gevormd door een combinatie van de m. latissimus dorsi en de m. gluteus maximus (zie figuur 3a). Deze spieren fungeren als synergisten. In samenwerking met de heterolaterale m. gluteus maximus heeft de m. latissimus dorsi een comprimerende werking op het SI-gewricht. Tevens kan deze keten van spieren indirect
krachtsluiting geven door de connectie van de m. gluteus maximus met de fascia thoracolumbalis en het ligamentum sacrotuberale. De derde keten van spieren (zie figuur 3b) bevindt zich aan de voorkant van het lichaam. Het zijn de diagonaal verlopende m. obliquus abdominis internus en externus en de m. transversus abdominis (via zijn verbinding met de schede van de m. rectus abdominis). De m. transversus abdominis blijkt te worden geactiveerd direct voordat er een beweging met één van de ledematen plaatsvindt (27). Het lijkt erop dat deze spier tezamen met de mm. multifidi in belangrijke mate bijdraagt aan het initiëren van krachtsluiting en aan stabilisatie van zowel de
lendenwervelkolom als het bekken (25). Mogelijk dragen de bekkenbodem en het diafragma daaraan ook bij. C
Insufficiënt zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten Een insufficiënt zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten, met instabiliteit van de bekkenring als gevolg, kan leiden tot het ontstaan van peripartum bekkenpijn (2,25). Tijdens en /of na de zwangerschap kan het zelfsluitingsmechanisme insufficiënt zijn door zowel verminderde vormsluiting als verminderde krachtsluiting van de SI-gewrichten. Indien er sprake is van een verlies aan vorm- en krachtsluiting van de SIgewrichten kan er tijdens het geleiden van krachten een extreme belasting op de omliggende weefsels komen. Als gevolg van deze mechanische overbelasting kan weefselbeschadiging optreden. De weefselbeschadiging leidt vermoedelijk via een pijnprikkel (nocisensorische activiteit) tot pijngewaarwording. Een verlies aan vormsluiting kan ontstaan door de verhoogde mobiliteit van de SI-gewrichten die waarschijnlijk onder invloed van hormonen (progesteron, oestrogenen en relaxine) optreedt. De groeven en richels van het SI-gewricht grijpen dan minder goed in elkaar waardoor minder vormsluiting aanwezig is. De krachtsluiting kan afnemen doordat de structuren die compressie kunnen leveren (zie B hiervoor) hiertoe tijdens en na de zwangerschap minder goed in staat zijn. Aan een verminderde krachtsluiting tijdens de zwangerschap ligt mogelijk een combinatie van insufficiëntie van de ligamenten, vermindering van de spierkracht en inadequate coördinatie van de spieren die bijdragen aan de krachtsluiting ten grondslag. Een insufficiëntie van de ligamenten kan tijdens de zwangerschap ontstaan door een vermindering van de spanning in de kapsels en banden onder invloed van hormonen. Tevens kan een veranderde stand van de SIgewrichten een insufficiëntie van de banden veroorzaken. De proprioceptieve informatie uit het gewrichtskapsel raakt door de veranderde stand verstoord en daardoor ook de aansturing van de m. transversus abdominis en de mm. multifidi (26,27). Dit gaat ten koste van de coördinatie tussen deze spieren, die een belangrijke bijdrage aan de krachtsluiting leveren. Kort na de bevalling kan de krachtsluiting afnemen doordat de spanning in de buikspieren wegvalt. Een contranutatiestand van het sacrum in het SI-gewricht geeft minder stabiliteit en dus minder krachtsluiting. Een relatieve contranutatiestand wordt vaak gezien tot ongeveer 30 weken van de zwangerschap. De lordose van de lendenwervelkolom is in die periode verminderd (17).
Figuur 3a De diagonale keten van spieren aan de achterzijde: 1 m. latissimus dorsi; 2 fascia thoracolumbalis; 3 m. gluteus maximus; 4 tractus iliotibialis Figuur 3b De diagonale keten van spieren aan de voorzijde: 5 linea alba; 6 m. obliquus abdominis externus; 7 m. transversus abdominis; 8 m. piriformis; 9 m. rectus abdominis; 10 m. obliquus abdominis internus; 11 ligamentus inguinale (44). (Bron: NPi; daarin met toestemming overgenomen uit: Snijders et al. Biomechanics of sacroiliac joint stability; validation experiments on the concept of self-locking. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders C, Dorman T, editors. Second Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. The integrated Function of the Lumbar Spine and Sacroiliac Joints. Part I. 1995 Nov 9-11, San Diego, USA. Rotterdam: ECO; 1995, p. 77-91).
3
Diagnostiek en behandeling
3.1
Diagnostiek Het diagnosticeren van peripartum bekkenpijn vindt plaats op grond van een goede anamnese en klinisch onderzoek. In de anamnese is de locatie van de pijn en de pijngeschiedenis van belang. In het klinisch onderzoek worden in het algemeen de stabiliteit, de stand van het bekken en de beweeglijkheid van de SI-gewrichten beoordeeld. Tests voor het beoordelen van de stand en de beweeglijkheid van de SI-gewrichten, zoals onder andere het Vorlauffenomeen en het Rücklauffenomeen, blijken niet betrouwbaar te zijn (28,29). De stabiliteit van de SI-gewrichten kan worden beoordeeld met de Active Straight Leg Raising (ASLR) test (30) (zie bijlage 3). Uit onderzoek is gebleken dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze test redelijk tot goed is. Er werd een significante positieve relatie gevonden (0,85) tussen de vastgestelde score op de ASLR-test door twee onafhankelijke onderzoekers (41). Uit een nog niet gepubliceerd onderzoek komt tevens een hoge test-hertest betrouwbaarheid van de ASLR-test vaar voren (Mens J. persoonlijke communicatie). Diagnostiek ter bevestiging van de aandoening via röntgenfoto's van het bekken is niet nodig. Een objectief röntgenologisch verschijnsel dat de diagnose kan bevestigen is vooralsnog niet voorhanden. De SI-gewrichten zien er op de röntgenfoto, CT-scan (computerized tomography) en MRT (magnetic resonance tomography) normaal uit. Tijdens de zwangerschap is op een röntgenfoto wel een toename van de gewrichtsspleet van de symfyse waarneembaar, maar deze is fysiologisch en zes weken na de zwangerschap grotendeels verdwenen. Het onderscheid bekkenpijn en andere vormen van rugpijn Een test waarmee bekkenpijn aan de achterzijde van het bekken kan worden onderscheiden van een andere vorm van rugpijn is de 'Posterior Pelvic Pain Provocation test' (zie bijlage 3). Dit is een pijnprovocatietest die positief is wanneer homolateraal aan de achterkant van het bekken pijn voelbaar is. De test kan helpen bij het opsporen van vrouwen met bekkenpijn en kan de diagnose bekkenpijn (pijn in de bil) helpen bevestigen.
3.2
Natuurlijk beloop en prognose Uit een onderzoek van Östgaard & Anderson (18) blijkt dat bij 67% van de vrouwen de klachten gemiddeld viereneenhalve maand na de bevalling verdwenen zijn. Het percentage vrouwen dat langdurig klachten blijft ondervinden was 37%. Hiervan blijft 7% ernstige klachten ondervinden. Indien de pijn al tijdens de zwangerschap aanwezig was dan blijkt deze normaal gesproken direct na de bevalling substantieel te verminderen. Er is sprake van chronische bekkenpijn indien de klachten langer dan drie maanden aanhouden. Het herstel is dan langzaam (zes tot twaalf maanden) en bevat perioden van terugval en verergering van de klachten (6). Een kleine groep vrouwen herstelt spontaan na de bevalling en kan de fysieke belasting van het dagelijks leven snel weer aan om echter een aantal maanden later een sterke terugval te krijgen. Deze groep is moeilijk te behandelen en de herstelperiode kan jaren duren. Het aanhouden van bekkenpijn na de bevalling blijkt te correleren met eerdere rugklachten (16,18) en een hoge pijnintensiteit tijdens de zwangerschap (6,32). Ook werd een sterke correlatie gevonden tussen fysiek zwaar werk tijdens de zwangerschap en aanhoudende bekkenpijnklachten na de bevalling (18).
3.3
Behandeling Therapeutische interventies bij peripartum bekkenpijn zijn in het algemeen gericht op het voorkomen en verminderen van pijn (van onder andere spieren en banden) (6) en op het verminderen van het risico op het ontwikkelen van chronische klachten en op beperkingen in activiteiten. Multidisciplinaire samenwerking tussen huisarts, verloskundige, gynaecoloog, Oefentherapeut /fysiotherapeut is daarvoor van belang (33). Hieronder is een aantal punten weergegeven, waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze van belang zijn voor het voorkomen en /of verminderen van klachten (6,19,20,21,22,23,34,35,36). Het geven van voorlichting, advies en informatie over: • De aandoening, hoe met de aandoening moet worden omgegaan (onder andere wat betreft het doseren van rust en activiteit: op de
•
langere termijn kan rust spierzwakte veroorzaken, wat een nadelige invloed heeft op de stabiliteit van het bekken (2)). Ergonomische aanpassingen in het dagelijks leven (bijvoorbeeld het aanbrengen van aanpassingen in huis en /of op de werkplek en het geven van advies over de houding tijdens activiteiten).
Het verstrekken van hulpmiddelen en ondersteunend materiaal Wélke hulpmiddelen aan patiënten worden geadviseerd, hangt af van de aard en de ernst van de klachten van de patiënt en van de inschatting van de therapeut of een patiënt baat zal hebben bij een bepaald hulpmiddel. Hieronder worden de belangrijkste hulpmiddelen genoemd. Bekkenband Het achterliggende idee bij het gebruiken van een bekkenband is dat bij het aansnoeren de contactvlakken van de SI-gewrichten steviger tegen elkaar worden gedrukt. De groeven en richels van de gewrichtsoppervlakken grijpen beter in elkaar zodat de stabiliteit van het bekken toeneemt. De Oefentherapeut bekijkt samen met de patiënt of een bekkenband verlichting geeft en zo ja, op welke wijze de patiënt deze het beste kan gebruiken. De patiënt wordt geadviseerd de band te dragen in belastende situaties (lang staan, lopen, zitten) en bij vermoeidheid (bijv. aan het einde van de dag). Soms wordt geadviseerd de band te dragen bij het slapen zodat het omdraaien beter gaat. In de kraamperiode wordt de bekkenband de hele dag gedragen. Daarnaast moeten de ondersteunende spieren van het bekken geactiveerd worden om spierzwakte te voorkomen. De Oefentherapeut begeleidt de patiënt bij het afbouwen van het gebruik van de bekkenband, om te voorkomen dat de patiënt er afhankelijk van wordt. Uit onderzoek is gebleken dat 50 tot 80% van de vrouwen met bekkenpijn baat bij heeft bij een bekkenband (2,7,19). Zooltje Bij een bekkenscheefstand als gevolg van een beenlengteverschil wordt gekeken of een zooltje de stand van het bekken corrigeert en eventueel verlichting van de pijn geeft. Overige hulpmiddelen Indien nodig kunnen één of meerdere van de volgende hulpmiddelen geadviseerd worden: verrijdbare bureaustoel, grijparm, stevig schoeisel, gelkussen, skippybal, form-fix kussen, krukken /rolstoel. Het geven van oefeningen: • Ter ontspanning van te gespannen spieren, zowel algehele ontspanning als lokale ontspanning van de bekkengordelspieren. • Ter verbetering van het zelfsluitingsmechanisme van de SIgewrichten (het is tot op zekere hoogte mogelijk om het zelfsluitingsmechanisme van het bekken te verbeteren via het oefenen van de stabiliserende spieren (zie par 2,1). skeletspieren kunnen de statische functie van ligamenten echter niet volledig overnemen (bij het oefenen van de stabiliserende spieren moet rekening worden gehouden met de grenzen van het zelfsluitingsmechanisme van het bekken). Tabel
3
Behandeling • • • •
Adviezen over om gaan met de klachten Ergonomische aanpassingen Hulpmiddelen zoals bekkenband, zooltje, schoeisel e.d. Oefentherapie
Effectiviteit van oefentherapie Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van oefentherapie Cesar bij patiënten met peripartum bekkenpijn. Er is één onderzoek met een matige methodologische kwaliteit gevonden over de effectiviteit van een therapeutische interventie bij een groep zwangere vrouwen met rug- of bekkenpijn; dit is beschreven in Bijlage 4.
DEEL
2
BEROEPSINHOUDELIJK GEDEELTE
Deel
2 is voor deze richtlijn samengesteld door de VBC in samenwerking met het NPi - zie blz. 5 en hoofdstuk 1 in het algemene deel voor de algemene procedure. De aanbevelingen van de klankbordgroep - zie colofon - zijn in dit deel verwerkt. In deel 1 is de term bekkenpijn gebruikt, mede onder invloed van de medisch-wetenschappelijke (vooral angelsaksische) literatuur. In dit deel 2 wordt de term BEKKENKLACHTEN gebruikt in plaats van bekkenpijn, omdat dit begrip naar een breder syndroom van (bekken)klachten verwijst dan alleen pijn.
Samenvatting Epidemiologische Gegevens Aard
stoornis in krachtsluiting van / overdracht van krachten via het bekken Duur tot ca 3 maanden na bevalling (67%); soms chronisch (37%) Voorkomen noordelijk halfrond, vooral westerse bevolking Incidentie 25-50% in landen als Noorwegen, Zweden, Groot Brittannië Prevalentie geen gegevens Geslacht vrouwen - tijdens (67%) of na zwangerschap of bevalling Leeftijd afhankelijk van zwangerschap Problematiek bewegingsafhankelijke pijn (soms uitstralend) rond bekkengebied; vermoeidheid Risicofactoren onduidelijk: zie deel 1. Prognose onzeker; o.a. afhankelijk van eerdere rugklachten en/of fysiek zwaar werk tijdens zwangerschap Behandeldoel pijnvermindering; verbetering overdracht van krachten via krachtsluiting van het bekken; conditie; e.d.
4
Verwijzing De meeste mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN worden verwezen door de huisarts of gynaecoloog, veelal na advies van de verloskundige. In veel regio's vindt intercollegiale afstemming plaats omtrent de behandeling. Per regio kunnen de afspraken over - de coördinatie van het beleid verschillen. Voor het overleg met de verwijzer en/of het intercollegiale overleg, kunnen de gegevens in dit hoofdstuk van belang zijn. Voor de doelstellingen van de behandeling is van belang dat de aandoening resp. de klachten meestal wel te beïnvloeden zijn, vooral met een adequaat bewegingsprogramma.
4.1
Tabel
Verwijsindicaties Afgezien van eventuele door de verwijzer aan te geven contra-indicaties vanwege een andere aandoening - kunnen de meeste patiënten met peripartum BEKKENKLACHTEN kunnen worden verwezen voor oefentherapie Cesar. In tabel 4 is een aantal klachten vermeld die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn. Verwijsindicaties zijn (bron: NPi): • indien vrouwen met veel vragen en onzekerheden omtrent BEKKENKLACHTEN behoefte hebben aan inzicht in de aandoening en de wijze waarop zij met hun klachten het beste kunnen omgaan; • vrouwen die, ondanks inzicht in de aandoening, klachten en ernstige beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden; • vrouwen bij wie het herstel na de bevalling stagneert: als er in vier tot zes weken geen duidelijke verbetering is in het belastbaarheidsniveau. 4
Klachten die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn N N N N N N N N N
4.2
pijn rond de spina iliaca posterior superior en de SI-regio pijn op en rond de symfyse en in de liezen uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, bovenbenen en soms onderbenen pijn bij verandering van houding (omdraaien in bed; opstaan uit stoel) pijn bij schokbewegingen (zoals bij misstappen) pijn bij langer vol te houden bewegingen of houdingen (lopen, fietsen, staan, liggen) napijn na bezigheden, soms pas de volgende dag optredend loopstoornis (waggelgang of schuifelend lopen met kleine pasjes) bewegingsangst/-onzekerheid
Aantal behandelingen / Behandelduur Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN hebben i.h.a. een langer durende therapie nodig, d.w.z. meer dan 18 behandelingen en onbeperkt tot drie maanden na de bevalling. Er is een grote variatie in de duur en de frequentie en deze zijn vooral afhankelijk van de ernst van de klachten, de hulpvraag van betrokkenen, de duur en het beloop van de klachten en de mate waarin de patiënt controle heeft over zijn bewegingen (lichaamsbesef en gevoel voor bewegen). Als de klachten tijdens of direct na de bevalling zijn ontstaan, verloopt het herstel meestal anders en duurt de behandeling - met een lagere behandelfrequentie - meestal korter, dan als de klachten tijdens de zwangerschap zijn begonnen. In het laatste geval nemen therapeut en patiënt na de bevalling contact met elkaar op in verband met een eventuele aan-huis behandeling tijdens de eerste 10 dagen na de bevalling. Daarna komt betrokkene voor het vervolg aanvankelijk éénmaal per week naar de therapeut, waarna de behandeling geleidelijk wordt afgebouwd. Bij vrouwen met chronische klachten kan (het afbouwen van) de behandeling langere tijd in beslag nemen. Afhankelijk van de ernst van de klachten en de resultaten van de behandeling, kan overwogen worden over te gaan naar een groepsbehandeling of groepsles - zie 7.6. Het moment waarop dit mogelijk zal zijn hangt af van de mate waarin bewustwording, inzicht en 'zelfmanagement' tot stand zijn gekomen en de mate waarin dit effect heeft op de klachten en het motorisch gedrag (motorische vaardigheden).
De Oefentherapeut Cesar geeft bij voorkeur 18 behandelingen, omdat het voor de langere termijn belangrijk is een (motorische) gedragsverandering tot stand te brengen - zie Algemeen deel hoofdstuk 2. Voorlopige algemene resultaatgegevens zijn in hoofdstuk 8 vermeld. Uit de cijfers zal t.z.t. moeten blijken welk aantal behandelingen gemiddeld wordt gegeven en welk behandelresultaat daarmee samenhangt. Naar de effecten van de behandeling met oefentherapie Cesar wordt weinig onderzoek verricht - zie bijlage 4.
4.3
Eerdere behandelingen Adviezen over eerdere (medische) behandelingen voorafgaand aan oefentherapie, zijn nog niet eenduidig. Veel patiënten hebben eerder vaak wel individuele therapie gehad; soms fysiotherapie, soms oefentherapie Cesar of -Mensendieck. Een aantal specialisten verwijst heel gericht voor oefentherapie Cesar met de vraag om een totaalbenadering in de behandeling - zie Algemeen deel hoofdstuk 2.
4.4
Patiëntgerichte behandelaspecten Bij het geven van informatie, advies en begeleiding is een goede voorlichting over de mogelijke gevolgen van de aandoening en vooral het motiveren tot een actieve inzet belangrijk - zie ook 7.4. Essentieel is dat de patiënt leert de eigen grenzen te herkennen, de juiste houdingsen bewegingsgewoonten aanleert en traint en met de therapeut een doeltreffend oefenprogramma opstelt. Daarnaast zal de Oefentherapeut Cesar de advisering en/of begeleiding richten op andere (sociale) activiteiten en leefregels.
4.5
Verwijsinformatie Het is van belang de juiste informatie van de verwijzer te verkrijgen. Als de therapeut bij de anamnese, in het onderzoek of tijdens de behandeling enkele (combinaties) van specifieke kenmerken, risicofactoren of klachtpatronen vindt die niet op de verwijzing/verwijsdiagnose voorkomt, wordt deze geacht nadere gerichte informatie aan de verwijzer te vragen. Voor de Oefentherapeut Cesar is het van belang te weten wat de uitslag is van verricht onderzoek en wat daarvan de consequenties kunnen zijn voor de behandeldoelen en de behandeling - zie ook deel 1. Tabel 5 vat samen welke verwijsinformatie nodig is.
Tabel
5
Verwijsinformatie diagnosegegevens behalve de diagnose ook de eventuele prognose ernst v.d. aandoening zo mogelijk ook m.b.t. belasting en belastbaarheid ziektegeschiedenis relevante gegevens over eerdere traumata en/of eerdere behandelingen van rug-, heupof bekkenklachten overdrachtsgegevens indien door anderen behandeld onderzoeksgegevens • m.b.t. de klachten • m.b.t. zwangerschap en eventueel aanwezige hypermobiliteit gegevens over beloop mate van verslechtering/verbetering contra-indicaties zo ja: welke en waarom medicatie-gegevens voor zover van belang voor de actuele behandeling overige gegevens indien belang voor behandeling; bijv. psychosociale informatie
5
Klachten Klachten van mensen met PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN kunnen van verschillende aard zijn. In deel 1, met name hoofdstuk 2, zijn de gevolgen van peripartum BEKKENKLACHTEN in medische terminologie beschreven. In dit hoofdstuk worden die klachten omschreven volgens de indeling van de ICF: Internationale Classificatie van (beperkingen in) Functie/structuur, vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*). Deze indeling is vooral van belang in de communicatie met andere, vooral paramedische, beroepsgroepen. Verschillende beroepsgroepen behandelen bij een zelfde diagnose andere soorten klachten. Zo zullen bijv. de diëtist of logopedist zich op een ander deel van het klachtenspectrum richten. In dit hoofdstuk worden met name die klachten beschreven die een rol (kunnen) spelen in de behandeling door de Oefentherapeut Cesar. De klachten beginnen meestal tijdens de zwangerschap of binnen enkele weken na de bevalling. Meestal verdwijnen de klachten na 3 maanden - gemiddeld: 4,5 maand - maar kunnen ook chronisch blijven (37% van de onderzochte vrouwen). Omgaan met klachten (Coping) De wijze waarop iemand met pijn omgaat kan de relatie tussen (chronische) pijn en het optreden van beperkingen in activiteiten beïnvloeden. Naast persoonlijke en omgevingsfactoren is daarop ook de interactie tussen betrokkene en behandelaar van invloed. Een fysiek actieve leefstijl, waarbij iemand ondanks de pijn probeert te functioneren, heeft in het algemeen een gunstig effect op de klachten. Minder bewegen, het vermijden van activiteiten of "rusten" om de pijn te verminderen, heeft meestal een negatieve effect op de klachten. In hoofdstuk 2 van het Algemene deel is een uitgebreide omschijving opgenomen.
5.1
Functie / Structuur Er kan sprake zijn van verschillende soorten klachten zoals: • pijn • te veel of soms te weinig spanning van de spieren rond de bekkengordel • gevoel van algehele vermoeidheid • verminderde conditie • krachtsvermindering • onvermogen om een beweging te maken ("machteloosheid") zoals bijv. het optillen van een been; • incontinentieproblemen • soms hypermobiliteit (overbeweeglijkheid) buiten de bekkengordel. Ook irritatie van spieraanhechtingen kan leiden tot een krampachtige houding. Het lopen gaat meestal ook moeilijk en typerend is de waggelgang of het schuifelend lopen met kleine stapjes. De klachten veroorzaken vaak (bewegings) angst en onzekerheid. Pijn is meestal de belangrijkste klacht - zie hfd 1.3, figuur 3: • op en rond de symfyse, in de liezen (schaamstreek) • aan de achterkant van het bekken (SI-gewrichten; heiligbeen; staartbeen; bil) • in andere delen van het bekken (buik; bekkenbodem) • uitstralend naar andere delen van het bekken, bovenbenen en soms onderbenen • in de (lage) rug (lendenwervelkolom) Er kunnen verschillende pijnkenmerken worden aangegeven zoals: • krakend of knappend (symfyse) • beurs of moe gevoel (bekken) • spierpijn • stekende pijn (symfyse; SI-gewrichten) • uitstralende pijn (benen) • zeurende pijn (bilstreek) • brandend gevoel (heiligbeen) • gevoel door de benen te zakken • napijn: pijn die soms uren of een dag later kan optreden na bepaalde activiteiten
Bepaalde bewegingen kunnen de pijn verergeren, zoals: • asymmetrische houdingen en bewegingen zoals staan op één been, traplopen, fietsen, zwemmen, in of uit een auto stappen • omdraaien in bed • zijwaarts lopen • bukken, tillen, dragen • zitten gaan en opstaan • onverwachte bewegingen zoals misstappen of door een kuiltje fietsen Ook andere factoren kunnen de pijn verergeren, zoals: • menstruatie • hoesten, niezen of persen • geslachtsgemeenschap • verminderde weerstand 5.2
Vaardigheden Normale bewegingen en houdingen kunnen niet lang worden volgehouden, zoals (trap)lopen, zitten (gaan), opstaan, autorijden e.d. De klachten kunnen leiden tot een verminderd tot slecht functioneren in de ADL (Activiteiten in het Dagelijks Leven), zoals met betrekking tot: • het huishouden (koken, schoonmaken, wassen, boodschappen doen) • de persoonlijke verzorging (aan-/uitkleden; schoenen en kousen aan/uittrekken) • de verzorging van kinderen (borstvoeding, optillen, dragen) • de werk, opleiding, vrije tijdsbesteding, hobby, sport • m.b.t. het functioneren in het gezin en andere sociale verbanden Er bestaat overigens een wisselend beeld omtrent activiteiten: sommigen blijven liever staan terwijl anderen liever zitten. Sommigen vinden juist fietsen prettig en terwijl anderen bijv. zwemmen heel ontspannend vinden.
5.3
Participatie Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN kunnen sociaal-psychische problemen ontwikkelen, zoals bewegingsangst of -onzekerheid. Daardoor blijft men steeds meer thuis, waardoor de kans op sociaal isolement ontstaat. Men gaat opzien tegen het boodschappen doen en/of trekt zich terug uit sport of andere activiteiten. Factoren zoals (huishoudelijke) hulp, afstand naar winkels en faciliteiten op het werk zijn daarin medebepalend.
Samenvatting De belangrijkste klachten die redenen kunnen vormen om de behandeling van de Oefentherapeut Cesar te overwegen, zijn samengevat in tabel 6. Tabel
6
Mogelijke redenen voor behandeling N N N N N N N
aard en plaats van de pijn conditie vermoeidheid klachten t.g.v. krampachtige houding / te hoge/lage spierspanning bewegingen die de pijn verergeren of verminderen beperking in activiteiten waarin meer complexe/samengestelde bewegingen een rol spelen bewegingsangst/onzekerheid
6
Onderzoek Afhankelijk van het moment waarop de klachten ontstaan en de behandeling begint (tijdens of na de zwangerschap) wordt het onderzoek gericht uitgevoerd. Elke beroepsbeoefenaar die zich met het bewegen bezig houdt, onderzoekt en analyseert de oorzaken van klachten die samen hangen met het bewegen van de patiënt. Het gaat dan om het opsporen van klachten zoals verkorte spieren, bewegingsbeperkingen in gewrichten etc. Het beroepsspecifieke van Cesar wordt beknopt getypeerd in zie Algemeen deel hoofdstuk 2 en 3.
6.1
Tabel
Anamnese In de anamnese worden aspecten nagegaan die van belang zijn in relatie tot de al dan niet bekende diagnose, de verwijsgegevens van de verwijzer en de dagelijkse bezigheden in werk- thuis- of vrije tijdsituatie. In de anamnese komen onderwerpen aan de orde zoals vermeld in tabel 7. 7
Checklist Algemene Anamnese reden van verwijzing en de specifieke hulpvraag het (huidige) gezondheidsprobleem cq de huidige situatie N klachten (aard, locatie, moment van optreden, frequentie) N beperkingen in functie / structuur N beperkingen in vaardigheden N beperkingen in participatie N hulpmiddelen N woonsituatie N verwachtingen van betrokkene t.a.v. de therapie N bekendheid van betrokkene m.b.t. zijn klachten/aandoening N behoefte aan informatie N medicijngebruik (i.v.m. risico's, conditie) N andere aandoeningen van belang voor de behandeling N deelname aan andere vormen van therapie (bijv. groepsbehandeling) of anderszins begin N N N
en beloop van de klachten inclusief de medische historie zoals reeds verricht onderzoek eerdere behandelingen/therapievormen effect van eerdere behandelingen
factoren die klachten beïnvloeden, zoals N aandoenings-, persoons- en omgevingsgebonden factoren die klachten kunnen verergeren of verminderen N wijze waarop betrokkene met de klachten omgaat dan wel deze kan 'beheersen' N belasting van werk, sport, thuissituatie en mate van zelfredzaamheid overige klachten en factoren van specifiek belang voor de betreffende aandoening N zie deel 1 en/of tabel 8 overige factoren die een rol kunnen spelen in het geobserveerde bewegingsgedrag
Afhankelijk van wat de patiënt vertelt of wat de therapeut opvalt, kan een antwoord op diverse vragen tot een bepaald vermoeden leiden. Vooral als de diagnose nog niet bekend is gaat de therapeut daarop nader in. In tabel 8 zijn de aandachtspunten voor peripartum BEKKENKLACHTEN vermeld.
Tabel
8
Checklist Specifieke Anamnese bij vermoeden van PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN gegevens m.b.t. N is betrokkene zwanger / net bevallen N voorgaande zwangerschappen (aantal, data, verloop/klachten/complicaties) N voorgaande bevallingen (aantal, data, verloop/klachten/complicaties) duur persweeën in relatie tot baarhouding; wijze van verlossing; complicaties bij geboorte; geboortegewicht baby; belasting/belastbaarheid na de bevalling) N behandelingen van gynaecoloog / verloskundige N pilgebruik; hormonale ingrepen N rugklachten in het verleden N vroegere sport/activiteiten N welke situaties/activiteiten zijn pijnvrij / resp. verergeren of veroorzaken pijn N overige klachten zoals • functie bekkenbodem (tonus, kracht, controle) (eventueel plasgedrag navragen) • incontinentieproblemen • algehele vermoeidheid; energiegebrek • hypermobiliteitsklachten buiten de bekkengordel N kenmerkende aard van de pijnklachten • krakend / knappend (symfyse) • beurs / moe gevoel (bekken) • spierpijn • uitstralende pijn in benen • gevoel door de benen te zakken • zeurende pijn (bilstreek) • brandend gevoel (heiligbeen) • napijn: belasting die pas na enige uren of dagen pijn geeft voorts zijn de volgende pijnverergerende aspecten van belang N asymmetrische houdingen en bewegingen (traplopen, fietsen, zwemmen, in/uit auto stappen) N hoe lang kunnen belastende activiteiten worden volgehouden (lopen, fietsen, zitten ed) N omdraaien in bed, zijwaarts stappen N bukken, tillen, dragen, zitten gaan en opstaan N staan op één been N (onverwachte) verandering van houding (startproblemen, schokken) N overige factoren zoals: menstruatie; geslachtsgemeenschap; hoesten, niezen, persen; verminderde weerstand, stress
6.2
Onderzoek Bij peripartum BEKKENKLACHTEN kan in onderzoek sprake zijn van kenmerkende aspecten. Deze zijn samengevat in de tabel 9, 10 en 11. Belangrijke aspecten voor het onderzoek zijn: asymmetrie in de belasting van het lichaam; asymmetrie in de stand van het bekken; instabiliteit van het bekken; moeizaam en voorzichtig bewegingspatroon; hypertonie of hypotonie van de bekkengordelspieren; algehele hypertonie. Contra-indicaties bij onderzoek Indien betrokkene veel pijn ondervindt, is het van belang de patiënt in het verdere onderzoek zo min mogelijk te belasten en pijnlijke houdingen en bewegingen te vermijden. dit geldt met name voor zwangeren. Vastleggen van gegevens is van belang om het beloop van tijd tot tijd te beoordelen - zie 7.5. In bijlage 3 is een aantal instrumenten beschreven.
ALGEMENE INDRUK
Vaak zien we bij onderzoek een typische manier van lopen: een waggelgang of schuifelend lopen met kleine stapjes. Veel patiënten tonen voorzichtigheid en soms angst bij bewegen. STATIEK, INSPECTIE EN PALPATIE
Als lang staan problemen geeft, wordt dit deel van het onderzoek zo kort mogelijk gehouden. Vaak ziet men een inactieve houding maar soms ook een te gespannen houding. De stand van het bekken wordt in alle vlakken geïnspecteerd; speciaal aandachtspunt vormt de stand van de ossa ilii ten opzichte van elkaar (bekkentorsie en/of -scheefstand); een en ander ook in relatie tot de totaliteit (gewichtsverdeling, eventueel beenlengte verschil; stand voeten, knieën, heupen en romp).
De tonus van de aan het bekken aanhechtende spieren wordt via palpatie beoordeeld, maar ook door observatie kan daarvan een indruk worden verkregen (hypertonie kan samenhangen met seksuele problematiek). De drukgevoeligheid van spieraanhechtingen en ligamenten wordt beoordeeld. Bij palpatie in het gebied caudaal van de spina iliaca posterior superior kan pijn gevoeld worden langs het ligamentum sacroiliacale dorsale; dit kan het gevolg zijn van toegenomen spanning als gevolg van een toegenomen contranutatiestand van het sacrum - zie hoofdstuk 2.2 A. Tabel
9
Aandachtspunten Statiek, Inspectie en Palpatie voorkant N stand benen (endo-/exorotatie); belasting benen; beenlengte(verschil?) N stand voeten / knieën N spiertonus adductoren bovenbenen N buik: vorm, linea alba, stand navel, spiertonus buikspieren (eenzijdige hypertonie) bij zwangerschap: hoe wordt het kind gedragen N stand bekken: spina iliaca anterior superior en cristae i.v.m. mogelijke bekkentorsie /-scheefstand N spieren bekken: gevoeligheid van aanhechtingen van spieren die aan bekken aanhechten N ademhaling/adempatroon achterkant N belasting benen N stand bekken: spina iliaca posterior superior en cristae i.v.m. mogelijke bekkentorsie/-scheefstand N spieren bekken: gevoeligheid van aanhechtingen van spieren die aan bekken aanhechten N drukgevoeligheid ligamentum sacroiliacale dorsale (contranutatiestand sacrum!) N zwelling ter hoogte van de sacrale regio N contour bilspieren N tuber ischiadica N ruit van Michaelis N spiertonus m.erector spinae zijkant N belasting benen N stand knieën N stand bekken (os sacrum t.o.v. ossa ilii) (nutatie/contranutatiestand) N krommingen van de wervelkolom
ALGEMEEN BEWEGINGSONDERZOEK
Afgezien van de normale dagelijkse bewegingen worden vooral het looppatroon (waggelen, schuifelen); het staan op één been onderzocht op asymmetrie in het belasten van de onderste extremiteiten (of het vermijden daarvan); controle over het bewegen en eventuele bewegingsangst. Tabel
10 N N N N N N N N N
Aandachtspunten Algemeen bewegingsonderzoek onderzoek van de meest uitgevoerde dagelijkse bewegingen, waaronder in ieder geval het lopen (waggelend/schuifelend), bukken, staan op 1 been, een been opheffen, zitten gaan en opstaan onderzoek van langdurig vol te houden dagelijkse houdingen en bewegingen nagaan wat de redenen kunnen zijn van een verkeerde bewegingsuitvoering gewichtsverdeling / asymmetrische belasting onderste extremiteiten algemeen onderzoek spierkracht en -tonus wijze waarop symmetrische bewegingen asymmetrisch worden uitgevoerd en welke compensaties daardoor ontstaan bewegingscontrole / lichaamsbesef voorzicht bewegen / bewegingsangst adempatroon
SPECIFIEK BEWEGINGSONDERZOEK
Het specifieke bewegingsonderzoek is deels afhankelijk van wat eerder gevonden is. In ieder geval worden onderstaande aspecten onderzocht. Voorts kunnen er individuele motorische gewoonten zijn die verder niet
specifiek zijn voor de aandoening, maar wel opvallen in het specifieke bewegingsonderzoek volgens Cesar.
Stabiliteit van het bekken (ASRL-test: zie bijlage 3; Trendelenburgtest); Verschil in beweeglijkheid tussen linker/rechter SI-gewricht (tests: Vorlauffenomeen; Rücklauffenomeen; lateroflexietest - zie ook bijlage 3; Beweeglijkheid van de heupgewrichten en de wervelkolom de beweeglijkheid wordt in alle richtingen getest (passief of actief geleid); de flexiemogelijkheid van de (lumbale) wervelkolom wordt beoordeeld, waarbij flexie beïnvloed kan worden door en pijnlijk kan zijn als de aan L5 en S1 aanhechtende ligamenten pijnlijk en gevoelig zijn; De mate van controle over de ketens van spieren die het bekken stabiliseren (kwaliteit van het spiergevoel en het houdings- en bewegingsgevoel) zie ook hoofdstuk 2.2; de controle over de m. transversus abdominis wordt apart onderzocht; Spierlengtetests worden uitgevoerd bij verminderde beweeglijkheid en/of pijnlijke aanhechtingen; vaak zijn de adductoren van het bovenbeen, de hamstrings, de m. quadriceps (m. rectus femoris), de m. iliopsoas en de m. piriformis verkort. Aanvullende tests (zie bijlage 3): • Indien er sprake is (of vermoeden) van algehele hypermobiliteit kan de hypermobiliteitstest /Beightonscore worden uitgevoerd. • Als er twijfel bestaat over de ernst en de locatie van de pijn in de bekkengordel kan de Posterior Pelvic Pain Provocation test worden uitgevoerd. Deze test (specifiek voor BEKKENKLACHTEN) kan pijn aan de achterzijde van het bekken opsporen, maar moet niet bij alle patiënten worden uitgevoerd als er duidelijk sprake is van peripartum BEKKENKLACHTEN levert de test weinig aanvullende informatie op en geeft bovendien vaak vervelende napijn. Zeker bij zwangeren en bij vrouwen met ernstige klachten moet hiermee rekening gehouden worden. • De intensiteit van pijn en beperking van activiteiten kan worden gemeten met de VAS en de Quebec Pain Disability Scale, liefst aan het begin en einde van de behandeling om de behandelresultaten ook op die punten te kunnen beoordelen en evalueren. Tabel
11 N N N N N N N N N N N N
6.3
Aandachtspunten Specifiek bewegingsonderzoek stabiliteit van het bekken verschil in beweeglijkheid tussen linker/rechter SI-gewricht beweeglijkheid van de heupen en de wervelkolom: in alle richtingen getest de flexiemogelijkheid van de (lumbale) wervelkolom de mate van controle over de ketens van spieren die het bekken stabiliseren kwaliteit van spiergevoel / het houdings- en bewegingsgevoel controle over de m. transversus abdominis spierlengtetests adductoren van het bovenbeen, de hamstrings, de m. quadriceps (m. rectus femoris), de m. iliopsoas en de m. piriformis belasting/belastbaarheid in zowel statische als dynamische activiteiten hypermobiliteit ernst/locatie van de pijn intensiteit van de pijn beperking van activiteiten
Analyse en Conclusies De Oefentherapeut Cesar analyseert alle verkregen gegevens om te komen tot een beroepsspecifieke diagnose. De vragen waarop de Oefentherapeut Cesar een antwoord zal formuleren, zijn opgenomen in tabel 12. Daaruit resulteren de belangrijkste aangrijpingspunten en doelen voor de behandeling, die in hoofdstuk 7 aan de orde komen.
Tabel
12
Checklist Analyse en Conclusies
N N N
welke hulpvraag heeft betrokkene wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen in hoeverre zijn de problemen direct het gevolg van de aandoening zelf en in hoeverre hangen deze samen met persoonsgebonden en omgevingsfactoren
N N N N N
hoe schat de OTC het beloop in m.b.t. de behandeling (na 4-6 weken) welke aspecten zijn beïnvloedbaar middels oefentherapie Cesar hoe is de relatie belastbaarheid/belasting hoe kan de behandeling beïnvloed worden door onbehandelbare aspecten zijn er nog andere factoren van belang voor de behandeling (bijv. eerdere/andere behandelingen)
N N N N
begrijpt betrokkene wat de behandeling van de OTC inhoudt is betrokkene gemotiveerd voor de behandeling is betrokkene met deze problematiek terecht naar de OTC verwezen? bestaat er nog onduidelijkheid, waarvoor overleg met de verwijzer nodig is?
N
welke aangrijpingspunten zijn belangrijk voor behandeling resp. behandeldoelen
7
Behandeling De behandeling door de Oefentherapeut Cesar is enerzijds gericht op de specifieke klachten van de patiënt en anderzijds op zijn houdingen en bewegingen (motorische gedrag) die van belang zijn voor zijn dagelijks leven (ADL). Indien er regionale afspraken bestaan over - de coördinatie van het beleid voor vrouwen met deze klachten - zoals over gebruik van hulpmiddelen of ergonomische adviezen - zal de therapeut de behandeling daarop afstemmen.
7.1
Aangrijpingspunten De aangrijpingspunten voor de behandeling kunnen worden gezien als de feitelijke startsituatie voor de patiënt. Deze worden mede bepaald door de (resterende) motorische capaciteiten en vaardigheden van de patiënt en de wijze waarop deze zijn dagelijkse houdingen en bewegingen uitvoert. Deze situatie wordt bepaald aan de hand van het beroepsspecifieke Cesar-onderzoek. Voor peripartum BEKKENKLACHTEN is dit des te meer van belang, omdat de lange termijn perspectieven mede door verantwoorde dagelijkse bewegingsactiviteiten worden beïnvloed. De aangrijpingspunten kunnen door de Oefentherapeut Cesar worden aangegeven in de beroepsspecifieke diagnosecode, die aansluit op de VNZcodering. Deze codering is mede ontwikkeld op basis van de ICF: Internationale Classificatie van (beperkingen in) Functie/ structuur, vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*). Deze indeling is vooral van belang in de communicatie met andere, vooral paramedische, beroepsgroepen - zie ook hoofdstuk 5. Deze codering beoogt een 'brug' te zijn tussen de medische diagnose en de beroepsspecifieke diagnose, opdat de communicatie met andere beroepsgroepen vergemakkelijkt kan worden.
7.2
Behandeldoelen De belangrijkste behandeldoelen als beoogde eindsituatie van de behandeling worden altijd individueel bepaald op basis van de analyse & conclusie en de daaruit resulterende aangrijpingspunten voor de behandeling. Daarnaast worden algemene doelen beoogd zoals de noodzakelijke motorische gedragsverandering - zie Algemeen deel hoofdstuk 2 en 3. Het aantal behandelingen waarvoor verwezen wordt, zal de haalbaarheid van de doelen mede beïnvloeden. De behandeldoelen worden voor elke patiënt gerelateerd aan de periode waarin de klachten ontstaan dan wel aanhouden: Categorie 1: Vrouwen met BEKKENKLACHTEN tijdens de zwangerschap. Categorie 2: Vrouwen met BEKKENKLACHTEN tot 3 maanden na de bevalling: 2a: als de klachten tijdens de zwangerschap zijn ontstaan; 2b: als de klachten tijdens of direct na de bevalling zijn ontstaan. Categorie 3: Vrouwen met chronische BEKKENKLACHTEN langer dan 3 maanden na de bevalling.
Tabel
13
Belangrijkste behandeldoelen bij peripartum BEKKENKLACHTEN
algemeen N bewustwording van de eigen houdings- en bewegingsgewoonten N correctie van relevante houdingen en bewegingen N verminderen van (pijn)klachten door betere dagelijkse houdingen en bewegingen N leren rust en belasting adequaat af te wisselen N verbetering van evenredige belasting in houdingen en bewegingen N verminderen van bewegingsangst, waarbij het leerproces in de therapie gericht is op het leren herkennen en inschatten van signalen die iets zeggen over de eigen fysieke grenzen en daarmee goed leren omgaan: bewustwording en 'zelf management' N indien aan de orde: optimaliseren van het adempatroon voor categorie 1 voorts N het verminderen / opheffen van onzekerheid en onwetendheid omtrent de bevalling N adviezen m.b.t. bevalling en kraambed voor categorie 2 voorts N het optimaliseren van het herstelproces en het bereiken van de door betrokkene gewenste activiteiten N geleidelijk opbouwen van kracht en coordinatie van spieren die het bekken stabiliseren N bevorderen van conditie en fysieke belastbaarheid vervolg tabel
zie volg. blz ⎟
Tabel
13 vervolg
Belangrijkste behandeldoelen bij peripartum BEKKENKLACHTEN
voor categorie 2b voorts N extra informatie en voorlichting over wat hen te wachten staat vanwege het tijdstip van ontstaan van de klachten N versterking van stabiliserende spieren is meestal minder van belang voor categorie 3 voorts N het voorkomen van verergering van klachten N leren de grenzen van belasting/belastbaarheid te (her)kennen en daarmee om te gaan ter vermijding van overbelasting N leren deze grenzen stapsgewijs (maar niet te langzaam als er geen ernstige klachten meer zijn) te verleggen en activiteiten uit te breiden (te weinig belasting kan tot meer klachten leiden) N op peil houden/verbeteren van conditie en spierkracht
7.3
Behandelplan De doelen geven al aan waar het in elke behandeling weer om gaat: mobiliteit van alle gewrichten, ademhaling, conditie, spierkracht, specifieke klachten van het moment en de voor de betreffende patiënt meest belangrijke dagelijkse houdingen en bewegingen. Tijdens de behandeling vormen de punten in tabel 13 en 14 blijvende aandachtspunten. Daarbij zal de Oefentherapeut Cesar ook letten op voldoende afwisseling in de aan te bieden oefeningen. Op deze manier leert de patiënt de eigen mogelijkheden en grenzen kennen en daarmee zo goed mogelijk omgaan. Eventuele hulpmiddelen waar de patiënt gebruik van kan maken zijn beschreven in hoofdstuk 3.3 - zoals de bekkenband, een zooltje of een speciaal kussen e.d. In de individuele behandeling spelen de bewustwording van bewegen, de eigen fysieke grenzen en mogelijkheden een rol. Het is van groot belang de doelen individueel zo realistisch mogelijk te stellen en zo nodig bij te stellen. De therapeut moet daartoe een haalbaar en gefaseerd behandelplan met de patiënt opstellen en de patiënt ook motiveren en stimuleren tot voldoende eigen inzet. Zodra de patiënt deze bewustwording heeft bereikt en voldoende motorische vaardigheid heeft ontwikkeld in de juiste uitvoering van dagelijkse bewegingen, wordt hem aangeraden in ieder geval actief te blijven en de adviezen op te volgen. Daarnaast zal de Oefentherapeut Cesar de patiënt adviseren en begeleiden en informatie verstrekken over onderwerpen waarover de patiënt nadere informatie wil of moet hebben - zie 7.4. Hoewel peripartum BEKKENKLACHTEN een aandoening is die in aanmerking komt voor meer dan 18 behandelingen, kan de individuele behandeling voor de patiënt zeer verschillend zijn. Dat is afhankelijk van de ernst van de peripartum BEKKENKLACHTEN en de motorische vaardigheden van de patiënt. Posttherapeutische groepsles kan bij vrouwen met peripartum BEKKENKLACHTEN een effectief en nuttig vervolg zijn op de individuele therapie. Extra aandachtspunten voor het behandelplan • leren een goede lichaamsopbouw te bewaren in het frontale vlak tijdens dagelijkse activiteiten met een evenredige gewichtsverdeling over beide benen en het bekken in het frontale vlak recht geplaatst t.o.v. de onderste extremiteiten en de romp; • leren de stand van het bekken in het sagittale vlak onder controle te houden; • leren het bekken zoveel mogelijk in de middenstand te houden tijdens dagelijkse activiteiten (rekening houdend met de stand die het minste pijn geeft): de stabiliteit van het bekken wordt bevorderd als de lumbale lordose behouden blijft en het os sacrum een nutatiestand kan aannemen (betere vormsluiting); • leren het bekken te stabiliseren in dagelijkse houdingen en bewegingen (vast punt); bewustwording van de werking van stabiliserende spieren is daarbij essentieel (met name de m. transversus abdominis en de m.multifidi leveren door hun gekoppelde werking daartoe een belangrijke bijdrage) - dit is belangrijker dan het trainen van de kracht van deze spieren;
•
leren aanwezige hypertonie van spieren van de bekkengordel te verminderen (ontspannen); het gaat dan met name om: de heuprotatoren, de hamstrings, de m. iliopsoas, de adductoren van het bovenbeen en de bekkenbodemspieren (de laatste twee groepen spieren kunnen irritatie van ligamenten, kapsels en spieraanhechtingen van het bekken verminderen of voorkomen).
•
leren de lumbale rugmusculatuur ontspannen te houden, omdat het voortdurend handhaven van een lumbale lordose (middenstand van het bekken) een hoge spanning daarin kan veroorzaken; leren een aanwezige bekkentorsie te verminderen (37).
•
Specifieke aandachtspunten Voor vrouwen die nog moeten bevallen (categorie 1) zijn de volgende specifieke aandachtspunten voor bevalling en kraambed van belang. Bevalling Ter voorbereiding op de bevalling wordt in verschillende houdingen nagegaan op welke wijze de bekkenbodemspieren en de adductoren van het bovenbeen zo goed mogelijk kunnen ontspannen en de patiënt zo min mogelijk pijn voelt. Speciale aandacht wordt daarbij besteed aan de stand van het bekken en aan de symmetrie. Het is raadzaam, zolang het kan, het bekken in de middenstand te houden, omdat de lumbale wervelkolom dan een normale lordose heeft - zie 2.2. A. Tijdens de uitdrijvingsfase gaat de voorkeur uit naar een houding waarbij de voeten op de onderlaag staan en er geen extreme flexie van de heupen plaatsvindt. Andere voorkomende houdingen bij het persen zijn: half zittend of half liggend met de voeten op bed en bijv. een kussentje in de rug - zodanig dat de normale lordose wordt behouden (nutatiestand) op de baarkruk of skippybal, in de kruiphouding. De adviezen van de verloskundige of gynaecoloog zijn voor wat betreft de houding tijdens de uitdrijving beslissend. Kraambed Indien er na de bevalling ernstige klachten bestaan wordt de patiënt binnen tien dagen aan huis of in het ziekenhuis bezocht. De belangrijkste aandachtspunten in deze fase van de behandeling zijn hieronder opgenomen in tabel 14. Tabel
14
Aandachtspunten voor categorie 1 en 2: bevalling en kraambed
instructies over houding en beweging N houding bij het voeden en bij het liggen in bed: beide bij voorkeur in een symmetrische houding (en/of op de zij liggend) instructies over rust en activiteit N aanvankelijk 5 tot 7 dagen bedrust met af en toe even staan ("toilet en douche verlof"); daarna geleidelijk, gedoseerd en gestructureerd, de duur en intensiteit van de activiteiten geleidelijk opvoeren. Zo min mogelijk traplopen. Voldoende rust is belangrijk om overbelasting te voorkomen N bij zittend voeden zorgdragen voor een actieve zithouding N het tillen en dragen beperken (het kind veel door anderen laten dragen, maar zelf verzorgen) N het zwaardere huishoudelijke werk beperken / hulp in de huishouding voor zwaar werk N het traplopen beperken (eventueel beneden een plek inrichten voor de baby) instructies en adviezen over hulpmiddelen N onder andere de bekkenband of een sluitlaken (zie hfd 3.3) oefeningen ter bevordering van N een symmetrische stand van het bekken (o.a. via abductieoefeningen van de bovenbenen; hiermee kan meteen worden begonnen (37) oefeningen voor opbouwen van coördinatie, kracht en conditie N laten aan/ontspannen van de de m. transversus, de abductoren van het bovenbeen, later ook bekkenbodemspieren (zonder bewegingsuitslag), mm. obliquus abdominis internus en externus en m. transversus abdominis, mm. gluteii, mm. hamstrings, m. latissimus dorsi, m. erector spinae (aanspannen zonder bewegingsuitslag) N voetoefeningen Zodra mogelijk verder opbouwen van de N coördinatie en kracht van de stabiliserende spieren van het bekken N algehele conditie. Begeleiding naar de normale dagelijkse activiteiten van voor de bevalling.
7.4
Tabel
Informatie, advies en begeleiding Behalve informatie die de Oefentherapeut Cesar aan de patiënt en/of diens verzorgers - mede ten behoeve van nazorg - geeft omtrent de behandeling en wat daarvan verwacht mag en kan worden, kunnen de aspecten aan de orde komen zoals die vermeld zijn in tabel 15. 15 N
N
N N
N
N
Checklist Informatie, Advies en Begeleiding informatie over het ziektebeeld: mogelijke gevolgen; het mogelijke verloop en risico's; pijn; mogelijke behandelingen; medicatie, operatie, prognose, hoe het moet met werk, hobby, huishouding, aanpassingen in huis of werk, gebruik van hulpmiddelen, etc informatie, advies en begeleiding aan de verzorgers/familie van de patiënt; afhankelijk van de vraag variërend van til-instructies tot adviezen over meubilair of hindernissen in huis adviezen voor optimaal gezondheidsgedrag (zelfmanagement) zoals specifieke thuis te oefenen bewegingen, oefengroepen en/of geschikte sporten advies en begeleiding over uiteenlopende zaken zoals sociale activiteiten; bestaande patiëntorganisaties; lotgenotencontact e.d.; mogelijkheden van thuiszorg; andere therapievormen zoals ergotherapie en diëtetiek adviezen over specifieke houdingen, zoals • zitten (met kussentje in de rug,ontspannen benen en schoot), • lopen (lange afstanden en grote passen vermijden; • af en toe achteruit lopen: is minder belastend); • traplopen (beperken en/of zittend achteruit omhoog gaan) • houdingen ter ontspanning van adductoren en bevordering van de symmetrie van het • bekken (kleermakerszit, in rugligging de gebogen/geëxoroteerde benen abduceren ergonomische aanpassingen thuis of op het werk
Het volhouden van adequate bewegingsactiviteiten, vooral buiten de behandeltijden, is van belang voor het op peil houden van het dagelijks functioneren in vele opzichten.De Stichting voor Bekkenproblemen in relatie tot symfysiolyse stimuleert onderzoek en geeft voorlichting over bekkeninstabiliteit en andere bekkenproblematiek: zie adreslijst achterin. 7.5
Verslaglegging en rapportage De Oefentherapeut Cesar zal regelmatig de vorderingen van de patiënt en de behandeling evalueren - zie 7.3 en bijlage 3. De therapeut geeft na afloop van de behandeling een eindbeoordeling van de behandelresultaten en rapporteert daarover aan de verwijzer en eventuele collega's of anderen, middels een verslag. Ook voor de eigen administratie vindt vastlegging van gegevens plaats. Elk verslag zal beknopt maar zo volledig mogelijk moeten zijn. De Handreiking HOF-project (43) kan hierbij behulpzaam zijn. Specifieke punten die in een (tussentijdse) verslaglegging thuishoren voor patiënten met peripartum BEKKENKLACHTEN zijn op hoofdlijnen samengevat in tabel 16. Voor de (tussen)rapportage kan hier worden verwezen naar bestaande of (opnieuw) te ontwikkelen algemene richtlijnen. Een specifiek aandachtspunt in de verslaglegging betreft de follow up en de wenselijkheid en frequentie van eventuele nacontroles; met name ten behoeve van het volhouden van het met de patiënt opgestelde oefenprogramma. Voor een advies over beëindiging van de therapie is vooral het volgende van belang: • heeft betrokkene in voldoende mate de klachten onder controle (balans belasting/ belastbaarheid; goed omgaan met de klachten); • heeft betrokkene voldoende 'bewegingsvertrouwen' herkregen (vermindering bewegingsangst; veelal blijft men behoedzaam en bedachtzaam bewegen zelfs als de klachten grotendeels zijn verdwenen); • heeft betrokkene voldoende motivatie en discipline om zelfstandig de noodzakelijke bewegingsactiviteiten vol te houden en conditie verder op te bouwen.
•
als de behandeling over een periode van 4-6 weken geen duidelijke verbetering heeft gegeven, dan zal in overleg met de verwijzer besproken moeten worden of de behandeling voortgezet moet worden.
Ten behoeve van een evaluatie van deze richtlijn en de nodige cijfermatige gegevens, wordt de Oefentherapeut Cesar aangeraden de eigen gegevens te vergelijken met landelijke gegevens zodra die beschikbaar komen.
Tabel
16 N N N
praktijkgegevens (adres; spreekuur; bereikbaarheid) patiëntgegevens verwijsgegevens / diagnose
N N N
beroepsspecifieke diagnose behandeldoelen behandeling - aantal behandelingen, behandelduur, reden beëindiging, motivatie patiënt behandeling - resultaten, met name m.b.t. de klachten - zie tabel 4, 6 • mate van pijn(vermindering) • mobiliteit betreffende gewrichten [flexie/extensie/rotatie/elevatie] • stabiliteit van het bekken • ademexcursie • conditie spieren • conditie: fysieke belasting/belastbaarheid • eventueel specifieke gegevens m.b.t. tests m.b.t. houdingen en bewegingen - zie tabel 13 • specifieke houdings- en bewegingsaspecten m.b.t. ADL m.b.t. (specifieke) behandeldoelen - zie tabel 13, 14 • individueel afhankelijk; bijv. terugbegeleiden naar werk e.d. zie 7.2 en 7.4 gegeven adviezen, voorlichting, begeleiding en instructie(s)
N
N N N
7.6
Punten voor Verslaglegging en Rapportage
adviezen/voorstel aan verwijzer over eventuele follow-up van de behandeling (zoals andere therapievormen; groepsoefentherapie; sport) vragen aan verwijzer om medisch-specialistische gegevens (bijv. röuitslag, medicatie, hulpmiddelen) indien nodig voor vervolg van de behandeling
Groepsbehandeling Oefenen in een groep stimuleert deelnemers, is vaak leuker en biedt meer sociale contacten dan een langdurige individuele therapie. Het bevordert de onderlinge uitwisseling van ervaringen. Het is echter van belang onderscheid te maken tussen groepsbehandeling/therapie, groepslessen en posttherapeutische groepen speciaal voor mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN. Voor groepsbehandeling (-therapie) op verwijzing van de arts zijn algemene criteria en voorwaarden geformuleerd, die ten grondslag liggen aan het door het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) vastgestelde tarief hiervoor. In de regio's worden hieromtrent nadere afspraken met de zorgverzekeraars gemaakt. De volgende aandachtspunten zijn daarbij onder meer van belang: • De groepen hebben globaal een vaste indeling voor een circa één uur durend programma dat liefst in een ruime locatie plaatsvindt. • De deelnemers hebben voldoende individuele behandelingen gehad omdat de aandacht in een groepsbehandeling meer verspreid is. • Het verdient aanbeveling de groep zo samen te stellen dat de deelnemers op een zo gelijk mogelijk niveau functioneren. Afhankelijk van de noodzaak tot nauwkeurige correcties in de uitvoering van bewegingen - afhankelijk van de betreffende deelnemers en/of de aard van de beweging - wordt de groep eventueel gesplitst. Voor algemene groepslessen is geen verwijzing nodig. Indien de therapeut dat nodig acht, kan deze een deelnemer adviseren de huisarts te raadplegen. Groepslessen worden afgestemd op de deelnemers in de groep. Voor mensen met BEKKENKLACHTEN wordt echter groepstherapie /-behandeling aanbevolen. Groepsbehandeling voor peripartum BEKKENKLACHTEN Drie maanden na de bevalling kan, als betrokkene dit aankan, groepsbehandeling bij vrouwen met peripartum BEKKENKLACHTEN een effectief en nuttig vervolg zijn op individuele therapie. Vooral om steeds meer dagelijkse activiteiten te leren ondernemen/uitvoeren en dat ook steeds langer vol te leren houden. Een belangrijk aspect van groepsbehandeling is het lotgenotencontact, evenals het weer met plezier gaan - en durven bewegen. Dit laatste wordt bereikt door oefenstof in verschillende variaties aan te bieden, met ritmische oefeningen om het juiste
bewegingsgevoel te bevorderen. Van groot belang is het trainen van de conditie, waarbij steeds de balans tussen belasting en belastbaarheid aan de orde komt.
De Stichting voor Bekkenproblemen in relatie tot symfysiolyse heeft geen richtlijn ontwikkeld voor groepen en heeft daarover ook geen informatie (folders en boekjes) voor patiënten. Al bestaat een richtlijn voor groepsbehandeling voor mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN nog niet, wel kunnen diverse aandachtspunten worden geformuleerd, naast bovenvermelde aandachtspunten. Vast terugkerende onderwerpen/thema's die in groepslessen aan de orde kunnen komen zijn opgenomen in tabel 17. Tabel
17
Thema's in groepsbehandeling voor peripartum BEKKENKLACHTEN
informatieuitwisseling - zie tabel 15 kernpunten in het programma de oefeningen worden zodanig gekozen dat de volgende aspecten daarin aan bod komen: N voldoende belast bewegen, waarbij symmetrische bewegingen essentieel zijn N conditie-aspecten (algemeen en specifiek) N het realiseren van een steeds groter bereik in aantal/duur van dagelijkse activiteiten N regelmatig specifieke grotere bewegingen (ADL-bewegingen) zoals: lopen, bukken, zitten gaan/opstaan (opbouwen van een normaal bewegingspatroon) N oefeningen waarmee het plezier in bewegen wordt vergroot De oefentherapeut Cesar kiest voor de ADL-bewegingen altijd een specifieke groep of klasse van dagelijkse bewegingen uit die van belang zijn voor peripartum BEKKENKLACHTEN.
DEEL
Gegevens
VBC
3
CIJFERS BEROEPSUITOEFENING
Registratieproject Richtlijnen
Gegevens uit Registratieperiode: 1 december 1997 - juli 2000 Totaal aantal registrerende praktijken: ca 70 ⎦ peilstations voor alle patiënten: 41 ⎦ peilstations richtlijnonderwerpen: ca 30 ⎦ inzenders voor deze richtlijn: 25 gewenst aantal 1e+2e formulieren: 225 ontvangen 1e formulieren bij aanvang behandeling: 139 ontvangen/verwerkte 1e+2e formulieren na afloop behandeling: nog te verwerven 1e+2e aantal formulieren: ca 85
91
Bron NPi: Gemiddeld aantal verwezen patiënten per jaar naar de oefentherapeuten Cesar (9) die deelnamen aan de evaluatie van het rapport richtlijn peripartum bekkenpijn: 10-11
8
Cijfermatige gegevens De voor deze richtlijn vereiste steekproefgrootte (225) om te komen tot een betrouwbaar beeld van de populatie en behandelresultaten, is bij de huidige versie van deze richtlijn nog niet bereikt. Uit deel 2, hoofdstuk 8, van het Algemene deel blijkt dat in het registratieproject door 25 peilstations voor 91 (van 139) patiënten de volledige set gegevens na afronding van de behandeling werd ingezonden. Dat is 41 % van de vereiste steekproefgrootte. Het is dus niet mogelijk om definitieve conclusies te verbinden aan de verkregen gegevens. Slechts weinig mensen met deze diagnose worden naar de oefentherapeut Cesar verwezen: in het registratieproject was dat voor bekkeninstabiliteit iets meer dan 3 %; in de top-tien van het LiPZproject komt de diagnose niet voor (zie hfd. 4.2 in deel 2, Algemeen deel). Het gemiddelde aantal verwezen pariënten per oefentherapeut Cesar (5-6) bij de peilstations ligt lager dan wat het NPi rapporteert uit de klankbordgroep (10-11, zie kader op de vorige pagina). Hoewel het nog niet mogelijk is definitieve conclusies te verbinden aan de verkregen gegevens, is er toch al wel een en ander over uitgezocht. In deel 2, hoofdstuk 8 van het Algemene deel, zijn de verkregen gegevens van deze groep patiënten uitgewerkt.
Behandelresultaten Een algemeen beeld over behandelresultaten en de veranderingen daarin, ook in vergelijking met eerder onderzoek, is in deel 2 van het Algemene deel beschreven. De diverse gegevens en de behandelresultaten voor deze groep patiënten zijn daar in hoofdstuk 8 uitgebreid opgenomen. Op deze plaats wordt volstaan met een beknopte samenvatting van behandelgegevens. Samenvatting Duur van de klachten:
Aantal behandelingen: Behandelduur:
bij 23,7% bestonden de klachten bij aanvang van de behandeling langer dan 3-6 maanden; bij 13% langer dan 6 maanden. gemiddeld 14,5 13,22% < 6 weken 27,5% 6 weken - 3 maanden 59,3% > 3 maanden
Behandelresultaat t.a.v. de klachten klachtvrij: 33,3% (met gemiddeld aantal behandelingen: 12,7) duidelijk minder: 50% (met gemiddeld aantal behandelingen: 17,8) gelijk gebleven: 13,3% (met gemiddeld aantal behandelingen: 8,8) Behandelresultaat t.a.v. houding en beweging zeer goed verbeterd: 16,7% ruim verbeterd: 52,2% gelijk gebleven: 23,3% Resultaat t.a.v. behandeldoelen geheel behaald: 47,8% driekwart behaald: 32,3% helft behaald: 9,6%
9
Discussiepunten Uit de evaluatie van het NPi zoals weergegeven in het betreffende richtlijnrapport, wordt aangegeven dat patiënten met peripartum BEKKENKLACHTEN veelal voor te weinig behandelingen worden verwezen - zie ook deel 2 in het Algemene deel. Voor een nader antwoord op de vraag of een range van behandelingen vast te stellen is voor patiënten met peripartum BEKKENKLACHTEN, is het nog te vroeg. Immers, uit het oogpunt van de beoogde gedragsverandering ten behoeve van lange termijn effecten ter voorkoming van recidieven, waarvoor een (motorisch) leerproces tot stand moet worden gebracht, is een aantal van 18 individuele behandelingen in de Cesar-aanpak een absoluut minimum. Zelfs dan is het de vraag of er een voldoende breed resultaat bereikt wordt om genoeg 'transfer' te waarborgen voor die motorische vaardigheden die voor (de klachten van) de patiënt belangrijk zijn. Vanuit de invalshoek van de toegankelijkheid van de zorg, met een minimaal pakket in de basisverzekering waarbij alleen de afname van klachten op de kortere termijn als criterium geldt, kan het interessant zijn het minimum nog meer te beperken. De doelmatigheid van een dergelijk criterium kan alleen vastgesteld worden als hiernaar voldoende onderzoek is verricht, waarbij het optreden van herhaling van de klachten (recidive) op langere termijn eveneens is onderzocht. Op basis van de thans beschikbare onderzoeksgegevens in hoofdstuk 8, is het voor de VBC onmogelijk een verantwoorde reactie te geven op de vraag welke behandelrange de Oefentherapeut Cesar kan aangeven voor de onderhavige diagnose.
Discussiepunt 1 In deel 1, paragraaf 2.2 A Nutatie en contra-nutatie omschrijft het NPi hoe nutatie van het os sacrum plaatsvindt en bij welke bewegingen dit wordt bevorderd. Onduidelijk is echter de zin "Nutatie van het os sacrum vindt plaats tijdens belasten, zoals bij de overgang van liggen naar zitten en van zitten naar staan." Immers: de belastende houdingen zoals het staan en de actieve zithouding geven weliswaar nutatie, maar de overgang van de ene naar de andere houding kan juist contra-nutatie geven. Deze contra-nutatie kan echter worden voorkomen door de wijze waarop die overgangsbeweging wordt uitgevoerd. De juiste bewegingsuitvoering is hier derhalve van cruciaal belang. 2
In deel 1, paragraag 3.1 Diagnostiek, ziet de beroepsgroep graag de volgende aanvulling. Niet duidelijk is of deze informatie van later datum is dan het moment waarop de literatuurstudie van het NPi plaatsvond; derhalve wordt deze tekst vooralsnog in dit hoofdstuk discussiepunten vermeld. In ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam wordt ter bevestiging van de diagnose bekkeninstabiliteit, een röntgenfoto gemaakt van het bekken (beide bekkenhelften) in het frontale vlak staande bij het staan op één been, waarbij de patiënt afwisselend op het rechter- en linkerbeen staat (de gevolgen van de belasting op beide benen wordt dus afwisselend gefotografeerd). De ruimte van de gewrichtsspleet in de symfyse wordt daarbij gemeten en een eventuele subluxatie in het sagittale vlak wordt beoordeeld.
Meetinstrumenten Behandelresultaten worden door de Oefentherapeut Cesar beoordeeld volgens de norm (bewegingscriteria) van Cesar - zie Algemeen deel hoofdstuk 3. Daarnaast bestaan er elders ontwikkelde, andere meetinstrumenten. Het NPi heeft daarvan een aantal instrumenten aanbevolen, eveneens opgenomen in bijlage 3. Deze geven geen normen voor de beoordeling van houdings- en bewegingsgewoonten. Wel zijn deze meetinstrumenten geschikt om een 'vertaalslag' te maken in de communicatie met de patiënt, zijn verwijzer en eventuele derden.
DEEL
4
BIJLAGEN
De bijlagen in dit deel zijn voor deze richtlijn deels samengesteld door de VBC en deels door het NPi - zie blz. 5.
Bijlagen 1 2 3 4 5 6 7
Samenvatting voor Patiënten Samenvatting voor Verwijzers Meetinstrumenten Specifiek Samenvatting Literatuur Behandeleffecten Bronnen / Literatuur Afkortingen / Woordenlijst Checklist Onderzoeken en Behandelen Index
BIJLAGE 1 Samenvatting voor Patiënten De tekst van de in deze bijlage opgenomen patiëntenfolder is geschreven door de klankbordgroep als meeneemmateriaal (pakfolder). Ze kan bijvoorbeeld in de wachtkamer van oefentherapeuten Cesar, huisartsen, specialisten en eventuele andere verwijzers neergelegd worden. Oefentherapeuten Cesar kunnen deze bijlage voor eigen gebruik copiëren of - indien voorradig - bij de eigen beroepsvereniging bestellen.
BEKKENPIJN Pijn, geïrriteerde spieraanhechtingen en teveel of te weinig spierspanning of krachtvermindering rondom de bekkengordel ... BEKKENPIJN (peripartum pelvic pain). Wat is BEKKENPIJN en wat heeft Oefentherapie Cesar u te bieden? Wat is BEKKENPIJN? Peripartum BEKKENPIJN betreft pijn in het gebied van de SI-gewrichten en/of het schaambeen (met of zonder uitstraling), die afhankelijk is van houding, beweging en/of belasting en tijdens de zwangerschap of 3 weken na de bevalling is begonnen. BEKKENPIJN rond de zwangerschap en bevalling was tot voor kort een onderschat probleem. De laatste jaren is de kennis en deskundigheid omtrent het ontstaan en de behandeling ervan toegenomen. Hoe ontstaat BEKKENPIJN ? De precieze oorzaak van BEKKENPIJN is nog steeds niet duidelijk. Bekend is dat tijdens de zwangerschap de gewrichtsbanden onder invloed van hormonen verslappen. Mogelijk draagt dit bij aan het ontstaan van BEKKENPIJN, omdat het tot gevolg kan hebben dat het bekken minder stabiel wordt. Een stabiel bekken is nodig om krachten over te dragen van de benen naar het bovenlichaam en omgekeerd. Dit is nodig om te kunnen staan, lopen, zitten gaan en opstaan. Als het bekken minder stabiel is, worden de om het bekken liggende weefsels overbelast en ontstaat pijn. Klachten Als gevolg van BEKKENPIJN kunt u de navolgende klachten hebben, waarbij de plaats en de ernst per persoon kunnen verschillen. Pijn kan in meer of mindere mate het dagelijks functioneren belemmeren. Na de bevalling zijn de klachten vaak niet meteen verdwenen. • • • • •
pijn rond het schaambeen, de stuit en in de bilstreek, vaak afhankelijk van houdingen en bewegingen; last tijdens asymmetrische bewegingen, zoals staan op één been, lopen en traplopen; last bij het lang in één houding staan, zitten of liggen; last bij het omdraaien in bed; last bij het opvangen van schokken.
Oefentherapie Cesar De Oefentherapeut Cesar leert u omgaan met uw klachten en uw problemen bij bewegen in het dagelijks leven. De doelstelling is het bevorderen van uw functioneren en uw welbevinden binnen uw persoonlijke mogelijkheden en grenzen. In de visie van Cesar staat de beschouwing van het lichaam als een geheel (totaliteit) centraal, en beoogt daarom goede en functionele houdings- en bewegingsgewoonten aan te leren. Daarin speelt de stabiliteit van het bekken en de beheersing van uw spieren in het bekkengebied een belangrijke rol. Behandeling In de behandeling streeft de Oefentherapeut Cesar ernaar om samen met u de juiste stabiliteit in het lichaam te vinden. Daarvan is sprake als alle delen op de juiste manier met elkaar samenwerken. Het bekken vormt in het lichaam - en bij alle bewegingen - een centraal punt. Een stabiel bekken is nodig om goed te kunnen bewegen en dagelijkse bewegingen correct en met zo weinig mogelijk hulpmiddelen te kunnen uitvoeren. Tijdens de zwangerschap is de therapie gericht op: • • • • • • •
bewustwording van uw bewegingsmogelijkheden; het bekken in dagelijkse houdingen en bewegingen leren stabiliseren; een balans vinden tussen rust en activiteiten; hulpmiddelen leren gebruiken (bijv. een bekkenband); spieren die het bekken stabiel houden leren activeren en/of versterken; verschillende baringshoudingen leren kennen; het verstrekken van de nodige informatie en adviezen en het geven van de gewenste begeleiding.
Na de zwangerschap begint de behandeling al in het kraambed om zo snel mogelijk te herstellen. De behandeling bestaat uit gerichte adviezen, begeleiding en instructies. Daarna ligt het accent meer op versterking en activering van spieren en uitbreiding van activiteiten, tot alle normale bewegingen weer met zo min mogelijk klachten, of zelfs klachtenvrij, kunnen worden uitgevoerd.
Groepsbehandeling U kunt na de individuele therapie deelnemen aan groepstherapie als die in uw omgeving georganiseerd wordt. Die is gericht op het verder verminderen van klachten en verbeteren van uw houdingen en bewegingen en het goed blijven toepassen daarvan in het dagelijks leven. U ontmoet ook anderen die dezelfde klachten hebben. Een Oefentherapeut Cesar geeft vaak groepslessen, ook aan ex-patiënten, om de conditie op peil te houden. Voor deelname aan groepslessen is geen verwijzing nodig van een arts. De kosten voor groepslessen worden niet betaald door zorgverzekeraars. Verwijzing en vergoeding Voor de behandeling van een Oefentherapeut Cesar heeft u een verwijzing van de huisarts of specialist nodig. De behandelingen kunnen individueel of in een groep (groepstherapie) plaatsvinden. Zowel de individuele therapie als de groepstherapie worden vergoed door de ziekenfondsen (aanvullende verzekering) en de meeste particuliere zorgverzekeraars. Nadere informatie Voor inlichtingen kunt u zich wenden tot een Oefentherapeut Cesar in uw omgeving of tot de beroepsorganisatie (Vereniging Bewegingsleer Cesar). Uitgebreide informatie over de Oefentherapie Cesar wordt onder meer gegeven in het Beroepsprofiel Oefentherapeut Cesar (uitgave VBC, 1994). De Stichting bekkenproblemen in relatie tot symfysiolyse geeft onderlinge steun door de leden en het uitwisselen van wederzijdse ervaringen. Tevens geeft deze stichting voorlichting aan patiënten, medici en paramedici. Zij wil samen met deskundigen de problemen waarmee patiënten te kampen hebben inventariseren, de symptomen die verwijzen naar een mogelijke bekkeninstabiliteit in kaart brengen, de mogelijkheden tot verbetering en/of herstel onderzoeken, de risicofactoren inventariseren en de mogelijke behandelwijzen inventariseren. Adressen •
Vereniging Bewegingsleer Cesar (VBC) Beroepsorganisatie van Oefentherapeuten Cesar
•
Telefoongids / Gouden Gids Onder de O van Oefentherapeut Cesar of de C van Cesar Oefentherapie
•
Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse Postbus 38 6610 AA Overasselt tel: 024 - 622 13 52
•
Stichting voor Bekkenproblemen (SBP) Postbus 268 8160 AG Epe tel: 0900 - 202 25 16
•
Diverse informatie www.urine-incontinentie.net www.bekkenbodem.nl www.geocities.com/urineverlies www.npcf.nl www.medistart.nl
logo
Uitgave: Vereniging Bewegingsleer Cesar bron: VBC-richtlijn, juni 2004
BIJLAGE 2 Samenvatting voor Verwijzers De tekst van de in deze bijlage opgenomen brochure voor verwijzers is een samenvatting van hoofdstuk 4 uit de richtlijn. Oefentherapeuten Cesar kunnen deze bijlage voor eigen gebruik copiëren of - indien voorradig - bij de eigen beroepsvereniging bestellen.
BEKKENKLACHTEN
Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN worden vooral verwezen door de huisarts of gynaecoloog, veelal na advies van de verloskundige. In veel regio's vindt intercollegiale afstemming plaats omtrent de behandeling en coördinatie van het beleid; per regio kan dit verschillen. De klachten zijn meestal wel te beïnvloeden met een adequaat bewegingsprogramma. Het behandelplan is in ieder geval gericht op het opheffen, verminderen of het voorkómen van verergering van de klachten en het verminderen van overige beperkingen in functies, vaardigheden en sociale participatie die het gevolg zijn van bekkenpijn op kortere en langere termijn. Voor een eenmalig consult voor een advies, second opinion of nacontrole bestaat een apart tarief, vastgesteld door het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg). Verwijsindicaties Mensen met peripartum BEKKENKLACHTEN kunnen - afgezien van door de verwijzer nader aan te geven contra-indicaties - worden verwezen voor Oefentherapie Cesar. Verwijsindicaties zijn: • indien vrouwen met veel vragen en onzekerheiden omtrent bekkenpijn behoefte hebben aan inzicht in de aandoening en de wijze waarop zij met hun klachten het beste kunnen omgaan; • vrouwen die, ondanks inzicht in de aandoening, klachten en ernstige beperkingen in functies, vaardigheden en sociale participatie blijven ondervinden; • vrouwen bij wie het herstel na de bevalling stagneert: als er in vier tot zes weken geen duidelijke verbetering is in het belastbaarheidsniveau. Onderstaande tabel vermeldt een aantal functionele klachten die aanleiding voor verwijzing kunnen zijn. Klachten die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn • • • • • • • • •
pijn rond de spina iliaca posterior superior en de SI-regio pijn op en rond de symfyse en in de liezen uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, bovenbenen en soms onderbenen pijn bij houdingsverandering (omdraaien in bed; opstaan uit stoel) pijn bij schokbewegingen (zoals bij misstappen) pijn bij langer vol te houden bewegingen of houdingen (lopen, fietsen, staan, liggen) napijn na bezigheden, soms pas de volgende dag optredend loopstoornis (waggelgang of schuifelend lopen met kleine pasjes) bewegingsangst/onzekerheid
Aantal behandelingen / Behandelduur De Oefentherapeut Cesar geeft bij voorkeur ca 18 behandelingen, omdat het voor de langere termijn belangrijk is een (motorische) gedragsverandering tot stand te brengen. Dat vereist een gericht behandel- en leerproces. Mensen met PERIPARTUM BEKKENPIJN hebben vaak een langer durende therapie nodig, d.w.z. meer dan 18 behandelingen en onbeperkt tot drie maanden na de bevalling. In de behandelduur en -frequentie bestaat een grote variatie, afhankelijk van de ernst van de klachten, de hulpvraag van betrokkenen, de duur en het beloop van de klachten en de mate waarin de patiënt controle heeft over zijn bewegingen (lichaamsbesef en gevoel voor bewegen). Als de klachten tijdens of direct na de bevalling zijn ontstaan, verloopt het herstel meestal anders en duurt de behandeling - met een lagere behandelfrequentie - meestal korter, dan als de klachten tijdens de zwangerschap zijn begonnen. In het laatste geval nemen therapeut en patiënt na de bevalling contact met elkaar op in verband met een eventuele aan-huis behandeling tijdens de eerste 10 dagen na de bevalling. Daarna komt betrokkene voor het vervolg aanvankelijk éénmaal per week naar de therapeut, waarna de behandeling geleidelijk wordt afgebouwd. Bij vrouwen met chronische klachten kan (het afbouwen van) de behandeling langere tijd in beslag nemen. Mensen met BEKKENKLACHTEN kunnen na een voldoende aantal individuele behandelingen overstappen naar een groepsbehandeling of oefengroep. Het moment waarop hangt af van de ernst van de klachten en de mate waarin bewustwording, inzicht en 'zelfmanagement' van klachten tot stand zijn gekomen en de mate waarin dit effect heeft op de klachten en het motorisch gedrag (motorische vaardigheden). Voorlopige algemene resultaatgegevens zijn elders beschreven. Naar de effecten van de behandeling met Oefentherapie Cesar is nog weinig onderzoek verricht. Eerdere behandelingen De meeste patiënten hebben eerder individuele therapie gehad - fysiotherapie, Oefentherapie Cesar of -Mensendieck. Motivatie voor behandeling
Bij het geven van informatie, advies en begeleiding is een goede voorlichting over de mogelijke gevolgen van de aandoening en vooral het motiveren tot voldoende en verantwoorde beweging belangrijk. Essentieel is dat de patiënt leert de eigen grenzen te herkennen, de juiste houdings- en bewegingsgewoonten aanleert en traint en met de therapeut een doeltreffend oefenprogramma opstelt - ook over wat vermeden moet worden. Daarnaast zal de Oefentherapeut Cesar de advisering en/of begeleiding richten op andere (sociale) activiteiten en leefregels. Behandeling Behandeldoelen worden bepaald door zowel de verwijsgegevens en het beroepsspecifieke onderzoek, evenals de leef- en werkomstandigheden die de mate van belasting voor de patiënt beïnvloeden. Belangrijkste behandeldoelen voor BEKKENKLACHTEN algemeen bij bekkenpijn • bewustwording van de eigen houdings- en bewegingsgewoonten • correctie van relevante houdingen en bewegingen • verminderen van (pijn)klachten door betere dagelijkse houdingen en bewegingen • leren rust en belasting adequaat af te wisselen • verbetering van evenredige belasting in houdingen en bewegingen • verminderen van bewegingsangst, waarbij het leerproces in de therapie gericht is op het leren herkennen en inschatten van signalen die iets zeggen over de eigen fysieke grenzen en daarmee goed leren omgaan: bewustwording en 'zelfmanagement' • indien aan de orde: optimaliseren van het adempatroon als klachten ontstaan tijdens de zwangerschap voorts: • het verminderen / opheffen van onzekerheid en onwetendheid omtrent de bevalling • adviezen m.b.t. bevalling en kraambed als klachten tot 3 maanden na zwangerschap bestaan voorts: • het optimaliseren van het herstelproces en het bereiken van de door betrokkene gewenste activiteiten • geleidelijk opbouwen van kracht en coordinatie van spieren die het bekken stabiliseren • bevorderen van conditie en fysieke belastbaarheid als klachten tijdens de bevalling ontstaan voorts: • extra informatie en voorlichting over wat hen te wachten staat vanwege het tijdstip van ontstaan van de klachten • versterking van stabiliserende spieren is meestal minder van belang als klachten chronisch bestaan (langer dan 3 maanden na de bevalling) voorts: • het voorkomen van verergering van klachten • leren de grenzen van belasting/belastbaarheid te (her)kennen en daarmee om te gaan ter vermijding van overbelasting • leren deze grenzen stapsgewijs (maar niet te langzaam als er geen ernstige klachten meer zijn) te verleggen en activiteiten uit te breiden (te weinig belasting kan tot meer klachten leiden) • op peil houden/verbeteren van conditie en spierkracht Verwijsinformatie Als de therapeut bij de anamnese, in het onderzoek of tijdens de behandeling enkele (combinaties van) specifieke kenmerken, risicofactoren of klachtpatronen vindt die niet op de verwijzing voorkomen, zal deze geacht nadere informatie aan de verwijzer vragen. Ook is het van belang op de hoogte te blijven van relevante onderzoeksuitslagen. De volgende tabel vat samen welke verwijsinformatie nodig is. Verwijsinformatie diagnosegegevens mate van beperkingen ziektegeschiedenis overdrachtsgegevens aangedane gewrichten onderzoeksgegevens gegevens over beloop eerdere behandeling contra-indicaties medicatie-gegevens
behalve de diagnose ook de mogelijk onderliggende oorzaak en de eventuele prognose in functies; vaardigheden; sociale participatie eventuele nevenpathologie, eerdere trauma's en/of operaties ter zake indien door anderen behandeld welke gewrichten en de mate van bewegingsbeperking zoals uitslagen/conclusies van röntgenfoto's mate van verslechtering/verbetering; stadium van het ziekteproces waarvoor en door wie - voor zover van belang zo ja: welke en waarom indien van belang voor de behandeling
overige gegevens
indien van belang voor behandeling; bijv. psychosociale informatie
Nadere informatie over de Oefentherapie Cesar Over de Oefentherapie Cesar zijn diverse publicaties verkrijgbaar, waaronder het Beroepsprofiel en de volledige tekst van deze richtlijn. Voor patiënten is een aparte samenvatting en een folder beschikbaar. Van de behandelende Oefentherapeut Cesar krijgen zij meestal een oefenschrift mee, als geheugensteun voor een aantal dagelijkse houdingen en bewegingen. Daarin worden ook individuele aandachtspunten genoteerd. logo
Vereniging Bewegingsleer Cesar VBC-richtlijn, juni 2004
BIJLAGE 3 Meetinstrumenten Specifiek Voor verschillende diagnoses of aandoeningen bestaan er specifieke ontwikkelde meetinstrumenten en/of checklists. Zie ter inleiding hoofdstuk 3 in het algemene deel. Voor deze richtlijn is door het NPi uitgezocht welke instrumenten uit andere beroepsvelden relevant kunnen zijn voor de oefentherapie Cesar. Deze zijn in deze bijlage opgenomen. ANDERE BESCHIKBARE MEETINSTRUMENTEN Voor deze richtlijn zijn de volgende meetinstrumenten door het NPi gevonden en aanbevolen voor peripartale bekkenpijn. De tekst uit het betreffende NPirapport is hier overgenomen. De volgende meetinstrumenten komen aan de orde: • ASRL-test: Active Straight Leg Raising test • Posterior Pelvic Pain Provocation test • Hypermobiliteitstest of Beightonscore • VAS: Visuele Analoge Schaal • Quebec back pain disability scale • Overige testen ASRL-test: Active Straight Leg Raising test Doel: beoordeling van de stabiliteit van de SI-gewrichten(30); vast te stellen in hoeverre krachtgeleiding via het bekken mogelijk is resp. of er verbetering in de kracht- en vormsluiting van het bekken heeft plaatsgevonden. Gebruik: deze test kan worden gebruikt om te beoordelen of er verbetering in de vorm- en krachtsluiting van het bekken heeft plaatsgevonden. Na de bevalling kan de ASRL worden gebruikt om het zelfsluitingsmechanisme van het bekken te beoordelen. • Uitvoering: bij deze test ligt de patiënt op de rug met de benen gestrekt. De patiënt wordt gevraagd één been gestrekt tot 5 cm boven de bank op te tillen. Bij een gestoorde krachtenoverdracht van romp naar benen en vice versa gaat de test gepaard met onmachtsgevoelens en /of pijn. Er zijn zes gradaties te onderscheiden bij de uitvoering: 0 totaal geen moeite 1 nauwelijks moeite 2 enige moeite 3 veel moeite 4 zeer veel moeite 5 niet in staat • Score: de optelsom van de score van het linker en rechter been (0 t/m 10) is een bruikbare maat voor de ernst van de situatie. • Norm: De test is positief als de som van de scores aan beide zijden 3 of groter is. Indien de test positief is, wordt de test herhaald met: -manuele fixatie van het ilium aan de homolaterale zijde door de therapeut op de spina iliaca anterior superior (SIAS); -aanspanning van spierketens die krachtsluiting van het bekken geven (bekeken wordt of een stabiliserend effect uitgaat van het aanspannen van deze spierketens); -een bekkenband om, zodat het stabiliserende effect van een bekkenband bekeken kan worden (zie hoofdstuk 3.3) Bij een instabiliteit van het bekken blijkt dat het voor de patiënt in deze drie situaties gemakkelijker is om de benen op te tillen. De macht over het been neemt toe bij het inzetten van interne of externe factoren ter bevordering van de stabiliteit en naarmate het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten beter functioneert (30). Methodologische kwaliteiten: Betrouwbaarheid*: de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze test is redelijk tot goed (r=0,85) (41; zie ook hoofdstuk 3.1). Posterior Pelvic Pain Provocation test: PPPP-test Doel: met deze test kan bij zwangere vrouwen peripartum BEKKENKLACHTEN worden opgespoord; met name de ernst en de locatie. Pijn aan de achterkant van het bekken is specifiek voor peripartum BEKKENKLACHTEN. Afgeraden wordt deze test bij elke patiënt uit te voeren. In situaties waarin er duidelijk sprake is van peripartum BEKKENKLACHTEN, levert deze test weinig aanvullende informatie op.
De meeste patiënten hebben na deze test meer (na)pijn dan gebruikelijk. Bij zwangeren en bij vrouwen met ernstige klachten moet hiermee rekening worden gehouden.
•
Uitvoering: de test wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt. De heup wordt aan de te testen zijde in 90º flexie gebracht. Via de gebogen knie wordt een lichte, manuele, axiale druk uitgeoefend op het femur. Het bekken wordt op die manier tegen de onderlaag gedrukt terwijl de therapeut gelijktijdig het bekken heterolateraal aan de voorzijde stabiliseert (figuur 4). • Norm: De test is positief wanneer de provocatie pijn oproept diep in de bilstreek (figuur 5). Methodologische kwaliteiten: Uit onderzoek is gebleken dat de PPPP-test bij 81% van de zwangeren met peripartum BEKKENKLACHTEN* positief is (de test heeft een sensitiviteit van 81%). * Peripartum bekkenpijn werd daarbij als volgt gedefinieerd: -pijn aan de achterkant van het bekken diep in de bilstreek na langdurige of gewichtdragende activiteit -grote moeite met het omdraaien in bed -pijnvrije perioden, pijn gelokaliseerd in de bilstreek, distaal en lateraal van de L5-S1 streek, met of zonder radiatie naar de achterkant van het dijbeen of de knie, zelden de enkel en nooit de voet -normale beweeglijkheid van de wervelkolom en de heupgewrichten -geen verschijnselen van wortelprikkeling -de pijn werd voor het eerst ondervonden tijdens een zwangerschap. Van de overige zwangeren (bestaande uit pijnvrije zwangeren, zwangeren met lage rugpijn en zwangeren met pijn boven lumbaal) werd bij 80% een negatieve testuitslag gevonden (de test heeft een specificiteit van 80%). Geschiktheid van deze test: door hoge sensitiviteit lijkt de PPPP-test geschikte om peripartum BEKKENKLACHTEN te helpen identificeren. De test dient om twee redenen echter altijd in combinatie met een grondig onderzoek van de rug plaats te vinden: sommige zwangeren kunnen zowel lumbale rug- als bekkenklachten hebben en een positieve PPPP-test sluit een ander type pijn in het bekkengebied niet uit (bijvoorbeeld sacroiliacala pijn) (31).
Figuur 4 Figuur 5 De uitvoering van de Posterior Pelvic Pain Provocation TestDe lokaties van de pijn tijdens provocatie Bron: met toestemming van het NPi resp. van Östgaard HC, Zetherström G, RoosHansson E & Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine, 1994; 19:8: 894-900
Hypermobiliteitstest of Beightonscore Doel: test om vast te stellen of er sprake is van een algehele hypermobiliteit. • Score: de Beightonscore wordt als volgt bepaald: 1 Hyperextensie knie > 10º (2) 2 Hyperextensie elleboog > 10º (2) 3 Passieve oppositie duim naar flexorzijde onderarm (2) 4 Hyperextensie vijfde metacarpophalangeale gewricht (2) 5 Handpalm op de grond, gestrekte knieën (1) Het maximaal aantal te scoren punten is 9 (tussen haakjes staan de maximale punten, linker en rechter gewricht steeds één punt). • Norm: bij volwassenen wordt een gegeneraliseerde hypermobiliteit aangenomen bij een score van 4.
Quebec Back Pain Disability Scale - zie volgende blz. Doel: deze vragenlijst, waarvoor geen Nederlands equivalent is gevonden, is bedoeld om de (verandering in de) mate van beperkingen in activiteiten bij patiënten met rugklachten vast te stellen tussen het begin en na afloop van de behandeling (38), waarmee het behandelresultaat geëvalueerd kan worden. • Uitvoering: invullen van de vragenlijst. Methodologische kwaliteiten: Betrouwbaarheid*: de test-hertest betrouwbaarheid is hoog (r=0,90) De vragenlijst is voldoende gevoelig om veranderingen bij één patiënt te meten, waarbij in de tijd significante verschillen gevonden kunnen worden bij patiënten met rugklachten (39). Of deze ook geschikt is voor patiënten met bekkenpijn is niet onderzocht. Opmerking: bruikbaarheid bij bekkenpijn: Omdat een groot deel van de opgenomen items overeenkomt met beperkingen die patiënten met bekkenpijn aangeven, acht het NPi deze vragenlijst bruikbaar voor deze groep. VAS: Visuele Analoge Schaal Doel: deze test meet de intensiteit van de klachten. De VAS is uitgebreid omschreven in hoofdstuk 3 in het Algemene Deel. OVERIGE TESTEN Trendelenburgtest Deze test geeft een indruk van de stabiliteit van het bekken in het frontale vlak. (Vaak is dit al vastgesteld bij het staan op één been, bijv. tijdens aan- en uitkleden). Vorlauffenomeen; Rücklauffenomeen; Lateroflexie-test Doel: het onderzoeken van een verschil in beweeglijkheid tussen het linker en rechter SI-gewricht. Betrouwbaarheid: uit onderzoek (28) blijkt dat de intertester en intratester betrouwbaarheid laag is. Bruikbaarheid: als hulpmiddel bij het onderzoek wordt het, ondanks de lage betrouwbaarheid, toch van belang geacht deze testen uit te voeren. Het Vorlauffenomeen geeft ook een indruk van de flexiemogelijkheid van de (lumbale) wervelkolom.
QUEBEC PAIN DISABILITY SCALE een vragenlijst over beperkingen in het dagelijks leven
Onderstaande vragenlijst gaat over de manier waarop uw bekken- en rugklachten uw dagelijks leven beïnvloeden. Mensen met bekken- en rugklachten kunnen moeite hebben met het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten. Wij willen graag van u weten of u moeite hebt met het uitvoeren van onderstaande activiteiten vanwege uw bekken- en rugklachten. Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5. Wilt u bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan) en het bijbehorende cijfer omcirkelen. De totaalscore is de som van alle omcirkelde cijfers (0-100). Een hogere score betekent meer beperkingen in het dagelijks leven (38).
Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege bekken- en rugklachten? Actviteiten
totaal nauwelijksenige veel geen
zeer veel
niet in
moeite moeite 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Opstaan in bed 0 De hele nacht slapen 0 Omdraaien in bed 0 Auto rijden 0 20 tot 30 minuten achter elkaar staan Enkele uren in een stoel zitten 0 Een trap lopen 0 Een klein eindje lopen (300-400 m) 0 Enkele kilometers lopen 0 Naar een hoge plank reiken 0 Een bal werpen 0 Een eindje hardlopen (circa 100 m) 0 Iets uit de koelkast pakken 0 Het bed opmaken 0 Sokken (of panty) aantrekken 0 Voorover buigen 0 Een stoel verplaatsen 0 Een zware deur openen of duwen 0 Dragen van 2 tassen boodschappen 0 Een zware koffer tillen of dragen 0
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
BIJLAGE 4 Samenvatting literatuur behandeleffecten Het NPi heeft weinig literatuur ter zake gevonden. Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van oefentherapie Cesar bij patiënten met peripartum bekkenpijn. Er is één onderzoek met een matige methodologische kwaliteit gevonden over de effectiviteit van een therapeutische interventie bij een groep zwangere vrouwen (n=54) met rug- of bekkenpijn (36). Deze groep werd vergeleken met een controlegroep, bestaande uit zwangere vrouwen met rug- of bekkenpijn die geen interventie ondergingen (n=81). De interventie bestond uit individueel gerichte voorlichting en adviezen over de aandoening, de anatomie, de houding, beroepsergonomie en het dragen van de bekkenband. Ook kreeg de vrouw oefeningen, afgestemd op haar specifieke situatie en klachten. De oefeningen betroffen bekkenbodemtraining en ontspanning. Het onderzoek wees uit dat het aantal dagen ziekteverzuim tijdens de zwangerschap in de interventiegroep significant lager was dan in de controlegroep. Dit onderzoek geeft alleen uitsluitsel over het effect op het niveau van de participatie (in het arbeidsproces), maar niet op het niveau van stoornissen (pijn) en beperkingen in activiteiten. De auteurs geven zelf aan dat het resultaat om twee redenen met voorzichtigheid moet worden bekeken. De vrouwen waren niet willekeurig verdeeld over de interventiegroep en de controlegroep. Daarnaast kan het resultaat vertekend zijn door dat het advies om ziekteverlof te nemen in de interventiegroep door een andere arts werd gegeven dan in de controlegroep. Op basis van dit onderzoek is er geen harde conclusie mogelijk over de effecten van deze therapeutische interventie.
BIJLAGE 5 Bronnen / Literatuur UITGAVEN VERKRIJGBAAR BIJ OF VIA DE VBC: INFORMATIE OVER CESAR •
De Bewegingsleer Cesar, beknopte uiteenzetting. Borrias, G.J. Utrecht, 1965. • De Bewegingsleer Cesar, norm en doelstelling. Cesar, M.D. Amersfoort, 1968. • De Bewegingsleer Cesar, besproken vanuit de psychologie van het motorisch leren. Hasper, H.C. Huizen, 1979. • Vijftig jaar Bewegingsleer Cesar, inleiding op ontstaan, theorie en werkwijze. Hasper, H.C. Huizen/Den Dolder, 1987. • Rapport 1e-fase onderzoek 1986 naar de resultaten van de oefentherapie Cesar, Den Dolder, 1986. • Rapport 2e-fase onderzoek 1988, naar de resultaten van de oefentherapie Cesar, Huizen/Den Dolder, 1988. • De behandeling van kinderen met schrijfproblemen. Uneken, A. Groningen, 1994. • De expressie van het lichaam: een Cesartherapeute over staan. Buchem, G. van. Antwerpen/ Eindhoven, 1995. • Kijk op Cesar: Resultaatgegevens Oefentherapie Cesar, VBC, 1998; daarin maar ook los verkrijgbaar: overzicht van onderzoeken, verricht door o.m. Opleiding/VBC (1984, 1986, 1988), NPi (1995, 1996, 1997), Nivel (1994) en TNO (1995, 1998). Voorts: • De uitslag van botdichtheidsmeting; Pols H.A.P. In Cesar Magazine, jrg 27 februari 1996. NIVEL: CIJFERS OVER DE BEROEPSUITOEFENING - meer informatie: http://www. nivel.nl • Jaarboek LiPZ 2001, deel II; Wimmers R, Swinkels I, Konink M. de, Bakker D. de, Ende E. van den. Nivel, Utrecht, 2002. • Jaarboek LiPZ 2002, deel II, Wimmers R, Swinkels I, Konink M. de, Bakker D. de, Ende E. van den. Nivel, Utrecht, 2003. STICHTING VOOR BEKKENPROBLEMEN IN RELATIE TOT SYMFYSIOLYSE - adressen: zie colofon Deze stichting geeft voorlichting aan patiënten, medici en paramedici BRONNEN/LITERATUUR GERAADPLEEGD DOOR HET NPi De noten verwijzen naar / behoren bij deel 1, afkomstig uit: Rapport Richtlijn Peripartum Bekkenpijn voor oefentherapeuten Cesar; onder leiding van Jans, M.P., en Mellink, M.; uitg. Nederlands Paramedisch instituut, Amersfoort, september 1999; ISBN: 90-73054-73-7. 1 2 3 4
5 6
7
Bedet A. Symfysepijn en zwangerschap. Nederlands Tijdschrift voor oefentherapie Mensendieck 1994,55(2):48-53. Mens JMA, Vleeming A, Stoekart R, Stam JH, Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain: implications of a patient survey. Spine 1996;21:1363-1370. MacLennan AH. The role of the hormone relaxine in human reproduction and pelvic girdle relaxation. Scandinavian Journal of Rheumatology 1991;suppl. 88:7-15. Saugstad LF. Is persistent pelvic pain and pelvic joint instability associated with early menarche and with oral contraceptives. European Journal of Obstretics, Gynecology and Reproductive Biology 1991;41(3):203-206. Saugstad LF. Persistent pelvic pain and pelvic joint instability. European Journal of Obstretics, Gynecology and Reproductive Biology 1991;41(3):197-201. Östgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. In: Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders CJ, Stoeckart R, editors. Movement Stability and Low Back Pain. The Essential Role of the Pelvis. Churchill Livingston 1997. p. 411-420. Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen, Linden U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstretics and Gynecology 1988;71(1):71-74.
8
Endresen E. Pelvic pain and low back pain in pregnant women. An epidemiological study. Scandinavian Journal of Rheumatology 1995;24:135-141. 9 Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedman LW, Bouklas T, Floman Y. Low back pain in pregnancy. Spine1987;12:368-371. 10 Heiberg E, Aarseth SP. Epidemiology of pelvic pain and low back pain in pregnant women. In: Movement Stability and low Back Pain. The Essential Role of The Pelvis. Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders CJ, Stoeckart R, editors. Churchill Livingston 1997. p. 405-410. 11 MacLennan A, Nicolson R, green R, Bath M. Serum relaxine af pregnancy. Lancet 1986; 2:243-244. 12 Kristiansson P, Svärdsudd K, Schoultz von B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. American Journal of Obstretics and Gynecology 1996;175(5):1342-1347. 13 Albert H, Godskesen M, Westergaard JG, Chard T, Gun L. Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. European Journal of Obstretics, Gynecology and Reproductive Biology 1997;74:19-22. 14 Petersen LK, Hvidman L, Uldbjerg N. Normal serum relaxin in women with disabling pelvic girdle pain during pregnancy. Gynecol Obstet invest 1994;38:21-23. 15 Petersen LK, Vogel I, Agger AO, Westergaard JG, Nils M, Uldbjerg N. Variations in serum relaxin (hRLX-2) concentrations during human pregnancy. Acta Obstretica Gynecologica Scandinavia 1995;74:251-256. 16 Östgaard HC, Andersson GBJ, Schultz AB, Miller JAA. Influence of some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. Spine1993;18(1):61-65. 17 Hummel P. Changes in posture during pregnancy [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije universiteit van Amsterdam; 1987. 18 Östgaard HC, Andersson GBJ. Postpartum low-back pain. Spine1992;17(1):53-55. 19 Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy Spine1994;19(8):894-900. 20 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part I: Clinical anatomical aspects. Spine 1990;15(2):130-132. 21 Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs: part 2: Loading of the sacroiliac joints when lifting a stooped posture. Clinical Biomechanics 1993;6:295-301. 22 Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs: part 1: Biomechanics of self-bracing of the sacroiliac joints and its significance for treatment and exercise. Clinical Biomechanics 1993;6:285-294. 23 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part II: Biomechanical aspects. Spine1990;15(2):40-47. 24 Pool-Goudzwaard AL, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JMA. Nederlands Tijdschrift voor Manuele Therapie 1998;3(1):12-20. 25 Pool-Goudzwaard AL, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JMA. Manual Therapy 1998;3(1):12-20. 26 Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not aytomatic after resolution of acute first-episode low back pain. Spine1996;21(23):2763-2769. 27 Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transverse abdominis. Spine1996;21:2640-2650. 28 PotterNA, Rothstein JM. Intertester reliability of selected clinical tests of the sacroiliac joint. Physical Therapy 1985;11:1671-1675. 29 Lasslett BM, Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine1994,19(11):1243-1249. 30 Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ. Active straight leg raising. A clinical approach to the load transfer function of the pelvic girdle. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, editors. Second Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. The Integrated Function of the Lumbar Spine and Sacroiliac Joints. Part I; 1995 Nov 9-11; San Diego, USA. Rotterdam: ECO; 1995, p. 205-220. 31 Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic provocation test in pregnant women. European Spinal Journal 1994;3:258-260. 32 Östgaard HC, Roos-Hansson E, Zetherström G. Regression of back and posterior pelvic pain after pregnancy. Spine1996;21(23):2777-2780. 33 Östgaard HC, Assessment and treatment of low back pain in working pregnant women. In: Vleeming A, Mooney V, Tilscher H, Dorman T, Snijders CJ, editors. Third Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and Pelvic Pain. The Most Effective Role for Exercise Therapue, Manual Techniques, Surgery and Injection Techniques, 1998 Nov 19-21; Vienna, Austria. Rotterdam: ECO; 161-171.
34 Vleeming A, Muzaffer Buyruk H, Stoeckart R, Karamursel S, Snijders CJ. An integrated therapy for peripartum pelvic instability: a study of the biomechanical effects of pelvic belts. Am J Obstet Gynecol1992;166(4):12431247. 35 Mantle MJ, Greenwood R, Curry HLF. Backache in pregnancy. Rheumatology Rehabilitation 1977;16:95-101. 36 Norén L, Östgaard S, Nielsen T, Östgaard HC. Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine1997;22(18):2157-2160. 37 Röst C. Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap: een programma ter voorkoming van chronische bekkeninstabiliteit. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom; 1998. 38 Schoppink EM, Tulder van MW, Koes BW, Beurskens SAJH, Bied de RA. Reliability and validity of the dutch adaptation of the Quebec back pain disability scale. Physical Therapy 1996; 76(3):268-275. 39 Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowitcz M, Abenheim L, Wood-Dauphinee S, Lamping DL, Williams JL. The Quebec back pain disability scale. Measurement properties. Spine 1995; 20(3):341-352. 40 Revill SI, Robinson JO, Rosen M, Hogg MIJ. The reliability of a linear analogue for evaluating pain. Anaesthesia 1976; 31:1191-1198. 41 KOP MB. De active straight leg rairing test. Een onderzoek naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid [Scriptie]. Amersfoort, Nederlands Paramedisch instituut, 1997. 42 Norder-Kuper G, Visseren-Schorn P. Zwaar werk, een zware bevalling? Een onderzoek naar de fysieke arbeidsbelasting en lage rugklachten en bekkenklachten tijdens de zwangerschap en de postpartale periode [Doctoraalscriptie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1996. 43 Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of selfbracing of the sacroiliacal joints and its significance for treatment and exercise. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, editors. First Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its Relation to the Sacroiliac Joint. 1992 Nov 5-6; San Diego, USA. Rotterdam: ECO; 1995, p. 233-254 44 Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R, Kleinrensink GJ, Mens JMA. Biomechanics of sacroiliacal joint stability; validation experiments on the concept of self-locking. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, editors. Second Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. The Integrated Function of the Lumbar Spine and Sacroiliac Joints. Part I; 1995 Nov 9-11; San Diego, USA. Rotterdam: ECO; 1995, p. 77-91 45 Verslag van het HOF-project: Handreikingen voor de communicatie tussen huisarts, Oefentherapeut Cesar en -Mensendieck en Fysiotherapeut. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut; 1999. 46 Burgt Mvd; Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1996.
BIJLAGE 6 Afkortingen / Verklarende woordenlijst AFKORTINGEN ADL BKPZ
Activiteiten in het Dagelijks Leven Programma Bevordering Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (1997-2000) voor 10 paramedische beroepsgroepen ingesteld door het ministerie van VWS en gesubsidieerd door de Ziekenfondsraad, thans CvZ CTG Centraal orgaan Tarieven Gezondheidszorg CBO Centraal Begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing CvZ College voor Zorgverzekeringen ICF Internationale Classificatie van (beperkingen in) Functie/structuur, vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*). ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps IOC Intercollegiaal Overleg Oefentherapeuten Cesar LiPZ Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Een registratie-project van het Nivel voor Oefentherapie Cesar, -Mensendieck en Fysiotherapie MJA MeerJarenAfspraken, vastgelegd in convenant met VWS, juli 1999 Nivel Nederlands Instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg NPi Nederlands Paramedisch Instituut OTC Oefentherapeut Cesar (of meervoud), soms ook Oefentherapie Cesar VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport VBC Vereniging Bewegingsleer Cesar WFO Werkgroep Fysio- en Oefentherapie Cesar/Mensendieck Cesar De naam Cesar wordt waar mogelijk ter vereenvoudiging van de tekst, als afkorting gebruikt voor de begrippen oefentherapeut-, oefentherapie-, bewegingsleer- of bewegingstherapie Cesar dan wel voor de beroepsgroep als geheel.
VERKLARENDE WOORDENLIJST NPi Betrouwbaarheid Een test is betrouwbaar indien deze bij herhaling (door dezelfde of een andere waarnemer) dezelfde uitkomsten geeft. Epidemiologie Wetenschappelijke studie van epidemieën, resp. studie naar het voorkomen van bepaalde ziekten / aandoeningen binnen de bevolking Etiologie Leer van de (ziekte)oorzaken Incidentie Het aantal nieuwe ziektegevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode (1 jaar) voordoet. Meta-analyse Een samenvattend overzichtsartikel met een expliciete beoordeling van de methodologische kwaliteit van onderzoeken met een bepaalde vraagstelling en een kwantitatieve samenvatting van de uitkomsten. Er wordt mee beoogd een zo precies mogelijke schatting te geven van een relatie tussen bestudeerde variabelen (bijv. het effect van therapeutische interventies). Power Power is de kans die een eventueel in werkelijkheid aanwezig klinisch relevant geacht effect heeft om in de betreffende studie statistische significantie te bereiken. Prevalentie Het aantal ziektegevallen dat op een gegeven tijdstip in de bevolking aanwezig is. Primapara De vrouw die voor de eerste maal baart of gebaard heeft. RCT: gerandomiseerd uitgevoerd effectonderzoek, Randomised Clinical Trial Effectonderzoek waarbij elke onderzoekspersoon evenveel kans heeft om in de interventiegroep te komen, doordat een aselecte toewijzingsprocedure wordt gehanteerd. Aselect toewijzen op basis van loting leidt er in principe toe dat bij aanvang van het onderzoek de interventie- en controlegroep in alle opzichten aan elkaar gelijk zijn. CT: niet gerandomiseerd effect onderzoek, Controlled Trial Effectonderzoek met een controlegroep, niet gerandomiseerd uitgevoerd. De toewijzing aan de interventie- en controlegroep is niet op basis van loting. Hierdoor is de kans groter dat de interventie- en controlegroep bij aanvang niet hetzelfde zijn. Dit kan leiden tot een vertekend
resultaat. De bewijskracht van een CT is daarom kleiner dan die van een RCT.
Review Een samenvattend overzichtsartikel waarin alle onderzoeken over één onderwerp bij elkaar zijn gezet en aan een kritische beschouwing zijn onderworpen. Systematische Review Een overzichtsartikel dat systematisch tot stand is gekomen door vooraf de vraagstelling van het overzichtsartikel en de methode van verzamelen van literatuur te definiëren, te verantwoorden waarom bepaalde artikelen niet zijn opgenomen en de geïncludeerde onderzoeken op methodologische kwaliteit te beoordelen. Standaarddeviatie Een maat om de spreiding van waarnemingen aan te geven rondom een gemiddelde. Sensitiviteit De sensitiviteit van een test geeft aan welk percentage van de personen mét een bepaalde ziekte/aandoening door de test (terecht) als ziek geklasseerd wordt. De sensitiviteit zegt iets over de 'gevoeligheid' van de test om patiënten als gevallen van de ziekte/aandoening te herkennen. Als alle mensen met de ziekte/aandoening door de test als ziek worden aangeduid, dat wil zeggen een positieve testuitslag krijgen, is de sensitiviteit maximaal (100%). Specificiteit De specificiteit van een test geeft aan welk percentage van de personen zònder een bepaalde ziekte/aandoening die men met behulp van de test wil opsporen, door de test (terecht) als nièt ziek geklasseerd wordt. De specifiteit zegt iets van het vermogen van de test om uitsluitend 'zieke' mensen en geen andere personen als 'ziek' aan te merken. Validiteit Een test is valide indien deze een nauwkeurige representatie geeft van de in werkelijkheid aanwezige gezondheids- of ziektestatus.
BIJLAGE 7 Checklist Onderzoeken en Behandelen De tekst van de in deze bijlage opgenomen checklist is een samenvatting van een aantal tabellen uit hoofdstuk 6 en 7 van de richtlijn, samengesteld door enkele leden van de klankbordgroep. Oefentherapeuten Cesar kunnen deze bijlage voor eigen gebruik copiëren, bijvoorbeeld voor bespreking in een IOC* of voor andere doelen in het kader van kwaliteitsbeleid. Een speciale geplastificeerde versie van deze checklist voor gebruik in de praktijk, is eveneens bij deze specifieke richtlijn bijgevoegd.
Logo
CHECKLIST
1 VERWIJZING
VBC-richtlijn
noodzakelijke informatie
diagnose ernst ziektegeschiedenis
R
eerdere traumata • behandelingen van rug-, heup- of bekkenklachten • eerdere zwangerschap / bevalling
N N N N N N N
begin en beloop / medische historie N N N factoren die klachten beïnvloeden N N N N N N N N aanwezigheid van N N 3 ONDERZOEK voorkant
achterkant.
zijkant
5 in richtlijn)
mogelijk onderliggende oorzaak / evt. prognose m.b.t. belasting en belastbaarheid
indien door anderen behandeld zo ja: welke en waarom m.b.t. de klachten m.b.t. zwangerschap en evt. hypermobiliteit mate van verbetering / verslechtering bijv. psychosociale informatie
anamnese specifiek
status praesens
(tabel
R R
overdrachtsgegevens R contra-indicaties R onderzoek R R beloop R overig R 2 ONDERZOEK
PERIPARTUM BEKKENKLACHTEN
(tabel
8 in richtlijn)
klachten • aard • locatie • moment van optreden • frequentie stoornissen (in functie en structuur ) beperkingen (in vaardigheden en participatie) hulpmiddelen (bekkenband) medicijngebruik andere aandoeningen deelname aan andere vormen van therapie eerdere behandelingen reeds verricht onderzoek effect van eerdere behandelingen wijze waarop betrokkene met de klachten omgaat • mate van spanning • ongerustheid belasting van werk, sport, thuissituatie mate van zelfredzaamheid zwangerschap of net bevallen voorgaande zwangerschap / bevalling pilgebruik, hormonale ingrepen rug- / bekkenklachten in het verleden vroegere sportactiviteiten kenmerkende klachten pijnverergerende aspecten
algemene indruk, statiek, inspectie en palpatie (tabel N N N N N N N N N N N N N N N N N
9 in richtlijn)
stand, belasting benen, beenlengte verschil stand voeten / knieën tonus adduct. bovenbenen, buikspieren buik: vorm; zwangerschap: hoe wordt het kind gedragen stand bekken (torsie / scheefstand) spieren bekken: gevoeligheid aanhechtingen ademhaling / adempatroon stand bekken / benen spieren bekken i.v.m. gevoeligheid drukgevoeligheid ligamentum sacroiliacale dorsale zwelling ter hoogte van sacrale regio contour bilspieren tuber ischiadica ruit van Michaelis tonus m.erector spinae belasting, stand benen, knieën, bekken (nutatie- / contranutatiestand) krommingen van de wervelkolom
4 ONDERZOEK
algemeen
dagelijks bewegen
N N N N N N N N
5 ONDERZOEK
(tabel 10 in richtlijn)
uitvoering (dagelijks) meest uitgevoerde bewegingen langdurig vol te houden bewegingen gewichtsverdeling / asymmetrische belasting onderste extremiteiten spierkracht en spiertonus uitvoering symmetrische bewegingen (asymmetrie en compensaties) bewegingscontrole / lichaamsbesef voorzichtig bewegen / bewegingsangst adempatroon
specifiek bewegingsonderzoek
beweeglijkheid
N N N
spieren
N N N
activiteiten
N
pijn
N
6 ANALYSE
bewegingsonderzoek
en
(tabel 11 in richtlijn)
stabiliteit van bekken en gebruik spierketens daarbij (• ASLR test • Trendelenburg • vorlauf •/ rücklauf) verschil in bewegen li/re SI-gewricht beweeglijkheid van heupen / wervelkolom (posterior pelvic pain provocatietest) hypermobiliteit controle m.transversus abdominis lengte beenadductoren, hamstrings, m.quadriceps, m.iliopsoas en m.piriformis belasting / belastbaarheid in zowel statische als dynamische activiteiten ernst • locatie • intensiteit (distractie / compressie test)
conclusies
(tabel 12 in richtlijn)
hulpvraag belangrijkste problemen
R
wat is de eigenlijke hulpvraag
R R
beloop beïnvloedbaar
R R R R R R
belangrijkste gezondheidsproblemen en klachten mate van (in)directe samenhang met • de bekkenklachten • persoonsgebonden factoren • leefomstandigheden inschatting beloop van de behandeling o.g.v. prognose welke aspecten zijn beïnvloedbaar d.m.v. OT-Cesar relatie belasting / belastbaarheid welke specifieke aspecten beïnvloeden de therapie begrijpt betrokkene wat de behandeling inhoudt is betrokkene gemotiveerd voor de behandeling
onbeïnvloedbaar begrip motivatie aangrijpingspunten
7 BEHANDELING hoofddoel
R
behandeldoelen N
subdoelen
N N N N correctie N N N N N bij zwangerschap N N 8 BEHANDELING
(tabel 13 in richtlijn) 1)
gewoonten; met name m.b.t. bewustwording van de eigen H&B effecten belasting / belastbaarheid zie richtlijn voor subdoelen per categorie optimaliseren van herstelproces stabilisatie bekken bevorderen van conditie en fysieke belastbaarheid van relevante houdingen en bewegingen leren rust en belasting adequaat af te wisselen symmetrische belasting in houding en beweging bewegingsangst (zelf management) evt verbeteren van adempatroon voorlichten omtrent de bevalling adviezen m.b.t.bevalling en kraambed
specifiek voor bevalling en kraambed
instructies over houding en bew. N instructies over rust en aktiviteit N N N hulpmiddelen
belangrijkste aangrijpingspunten voor behandeldoelen resp. behandeling
(tabel 14 in richtlijn)
bij voeden en liggen in bed: in symmetrische houding N 5 tot 7 dagen bedrust met elk uur er even uit (toilet en douche verlof), daarna activiteiten geleidelijk opvoeren, traplopen beperken actieve zithouding bij voeden tillen en zwaar huish.werk beperken beneden een plek inrichten voor baby
en oefeningen
N N
N N 9 BEHANDELING
evt bekkenband bevordering van de symmetrische bekkenstand • oa abductieoefeningen bovenbenen • direct na het kraambed: aan/ ontspannen van m.transv. abdominis, beenabductoren • later: bekkenbodem en overige rompspieren verder opbouwen van coördinatie en kracht van bekken stabiliserende spieren opvoeren van algemene conditie
informatie, advies & begeleiding
informatie over
N
informatie aan
N
adviezen
N
begeleiding
N
het ziektebeeld aan betrokkenen zoals • gevolgen • mogelijk verloop / risico's • pijn • mogelijke behandelingen • medicatie • prognose • aanpassingen werk, hobby en huishouding verzorgers/familie afhankelijk van de vraag adviseren en begeleiden m.b.t. optimaal gezondheidsgedrag (zelfmanagement) • specifieke oefeningen thuis • oefengroepen • sport • specifieke H&B 1): zitten, lopen, houdingen ter ontspanning van adductoren en bevordering symmetrie van het bekken advies en begeleiding m.b.t. • sociale activiteiten • patiëntenorganisaties • lotgenoten
10 VERSLAGLEGGING diagnose beroepsspecifiek behandeling behandelgegevens R R resultaat
follow up nadere gegevens andere verrichting
vervolg/overleg
(tabel 15 in richtlijn)
(tabel 16 in richtlijn) R R R
verwijsdiagnose diagnose volgens onderzoek therapeut doelen
R aantal; duur; motivatie reden beëindiging behandelR m.b.t. verloop klachten (toe-/afname, mobiliteit betreffende gewrichten, stabiliteit van het bekken, conditie spieren, fysieke belastbaarheid) R m.b.t. houdingen en bewegingen (ADL) R m.b.t. specifieke doelen bijv terug naar werk R adviezen aan verwijzer m.b.t. vervolg R vragen over nadere specialistische gegevens R R R R R
gegeven adviezen verstrekte voorlichting geboden begeleiding gegeven instructies gegevens m.b.t. bereikbaarheid therapeut
______ 1) H&B: houdingen en bewegingen
Index / trefwoorden Active Straight Leg Raising test 12, 45 Anticonceptie 8 Apex 9 Beighton score/hypermobiliteitstest 23, 45, 46 Bekkenband 13, 26, 27, 45, 49 Bekkeninstabiliteit 5, 6, 28, 32, 33 Belastend(e) / belasting 5, 6, 9, 11, 12, 17, 21-29, 33 Conditie 15, 18-20, 25-30 Contra-indicatie(s) 16, 17, 21 Contranutatie 9, 10, 11, 22 Coördinatie 11, 16, 25, 27 Functie / Structuur 18, 20, 25 Hormonale 7, 21 Hypertonie 21, 22, 26 Incidentie 6, 15, 55 Kraambed 25, 27 Mechanische (Bio-) factoren 8 Nutatie 9, 10, 11, 22, 26, 27, 33 Oestrogenen 7, 11 Participatie 16, 18-20, 25, 49 Prevalentie 7, 15, 55 Pijnprovocatie test 7, 12 Posterior Pelvic Pain Provocation test 12, 23, 45, 46 Quebec Back Pain Disability Scale 23, 45, 47 Relaxine 7, 11 Risicofactoren 9, 15, 17 Rugklachten 12, 15, 21, 48 Spierketen 45 Spiertonus 22 Symfyse 5, 6, 12, 16, 18, 21, 33 Uitdrijving 8, 27 Vaardigheden 16, 18-20, 25, 26, 33 VAS test 23, 47 Vormsluiting 9, 11, 26, 45 Zwangerschap 5-9, 11, 12, 15-18, 20-22, 25, 46, 49
