Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika Intézetvezető: Dr. Németh Zsolt, egyetemi docens
Véralvadásgátlás kérdése a fogászati és szájsebészeti beavatkozások alkalmával Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar Kötelező szinten tartó tanfolyam Várkert Bazár 2017.02.24-25
Dr. Csurgay Katalin
Vérzékeny beteg 1.Haemorrhagiás diathesisek • Coagulopathiák
2.Antithrombotikumokkal kezelt betegek
- plazmafaktor hiány
haemophilia hypoprothrombinaemia fibrinogenopenia • Thrombopathiák - vérlemezkék kóros működése
Werlhof-kór thrombasthenia thrombopenia • Vasopathiák
• antikoagulánsok • thrombocyták működését gátló szerek • thrombolitikumok
Veleszületett vérzékenység (haemophiliák)
• Haemophilia A- VIII faktor hiánya • Haemophilia B- IX faktor hiánya • Haemophilia C- XI faktor hiánya • Thrombocytopathia: - receptordefektusok - storage pool betegség - aspirin-like betegség
Haemophilia Foghúzás esetén a bolusban történő faktorpótlással történő szubtitúciós kezelés Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A haemophilia kezeléséről A Transzfúziológiai és Haematológiai Szakmai Kollégium
Foghúzás esetén 30-40% a műtéti faktorszint, ami postoperatívan fenntartandó 48 óráig. Javasolt tranexamsav használata 5 napig 2x1 g per os, szükség szerint fibrinragasztó. Az alkalmazási gyakoriság VIII faktor-IX faktor 1-1. Az időtartamot tekintve 2 nap.
Szerzett, alapbetegséghez társuló vérzékenység
• Májbeli szintézis zavara (alkoholizmus, májkárosodás) • Vesebetegség, uraemia: vérlemezke működési zavar, thrombocytopenia, az alvadás és fibrinolysis zavarai • Hematológiai betegségek: leukémia, thrombocytopenia • Malignus betegségek • Autoimmun betegségek
Gyógyszerekhez társuló vérzékenységek
• K vitamin hiány (csecsemők, malabsorptiós szindróma, epeúti obstrukció, antibiotikum hatása) • K vitamin antagonisták- kumarinok- alkalmazása • Heparinok -standard és LMWH- alkalmazása • Thrombocytaaggregáció- gátlók • Új típusú orális antikoagulánsok
Miért „félünk”? A legnagyobb kockázat fogászati, szájsebészeti szempontból az antithrombotikumok szedése esetén a műtéti területen fellépő peri- és postoperatív fokozott vérzés, vérvesztés. A n. alveolaris inferior vezetéses érzéstelenítése során esetlegesen keletkező haematoma okozhat trismust, vagy súlyosabb esetben, nagyfokú bevérzés miatt felső légúti obstrukciót.
A véralvadásgátló gyógyszerek alkalmazásának okai vénás, vagy artériás thromboembólia prevenciója a véralvadás mechanizmusát valamilyen módon befolyásoló gyógyszereket, úgynevezett antithrombotikumokat szednek.
www.ksh.hu
A véralvadásgátlók alkalmazásának szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai 1.
Vénás thrombózis
Artériás thrombózis
Nem megfelelő a keringés (stasis) vagy a vér összetétele megváltozik.
Érfal sérülése és az atherosclerotikus plakk az oka
Koagulációs faktorok működésének a problémája
Thrombocyták működésének a problémája
Antikoaguláns terápia
Thrombocyta aggregációt gátló terápia (TAGG)
Fő veszély: pulmonális embólia
Fő veszély: szívinfarktus, stroke
A véralvadásgátlók alkalmazásának szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai 2. Lehetőleg valahol azon a határon kell kezelni a beteget, amikor még a véralvadást befolyásoló gyógyszer adagja megengedi az ambuláns szájsebészeti fogorvosi beavatkozást, ugyanakkor még nem áll fenn a thromboembólia veszélye.
vérzés
thrombosis
Véralvadás A véralvadás (haemostasis) összetett folyamat, amely magában foglalja a véralvadás folyamatát (coagulatio) és az alvadék lebontását (fibrinolysis) is. Az alvadási folyamatban négy fázist különítünk el: 1. érösszehúzódás 2. thrombocytafázis: aggregáció és adhézió (fehér thrombus képződés) 3. az alvadás fázisa (koaguláció: vörös thrombus képződés) 4. fibrinolízis
A véralvadásgátló gyógyszerek típusai • Antikoagulánsok: (vénás thrombózis) heparin, kis molekulatömegű heparinok és a kumarinok. • NOAC: dabigatran, rivaroxaban, apixaban • Thrombocytaaggregációt gátló szerek: (artériás thrombózis) aszpirin, ticlopidine, clopidogrel és a thrombocita membrán IIb/IIIa receptorbénítók (Aggrastat)
• Thrombolitikumok: streptokinase, urokinase, valamint a rekombináns szöveti plazminogénaktivátor (rt-PA, Alteplase)
A véralvadásgátlók alkalmazásának szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai Antikoagulánsok • Heparin és a kis molekulatömegű heparin származékok(LMWH): enoxaparin (Clexane), nadroparin (Fraxiparine), dalteparin (Fragmin), certoparin (Sandoparin) -effektív -biztonságos, fix dózisban adhatók -antitrombin III hatását fokozza -nem igényel gyakori laboratóriumi ellenőrzést -az APTI (aktivált parciális thromboplastin idő) és a TI (thrombin idő). - antidótum: Protamin-Sulfate (1,5 -2,5 ml inj.)- 100IE heparint 1mg PS közömbösít
• Kumarin származékok : acenocumarol (Syncumar), phenprocoumon(Marcumar), warfarin (Marfarin) -protrombinidő (PI) meghatározásával tudjuk ellenőrizni, INR -felfüggeszthető: friss fagyasztott plazma, K-vitamin (Konakion inj 2,5-10 ml iv)
Kumarin származékok • ha az INR csökkentése a cél, akkor 2-3 nappal a kezelés előtt abba kell hagyni a kumarin származék szedését, mert az átlagos felezési ideje a kumarinoknak 72 óra! acenocumarol T1/2: 2 nap warfarin T1/2: 3-4 nap • nagyobb sebészeti beavatkozásnál- áthidaló ”bridging” • beavatkozás előtt INR ellenőrizendő! • hatásukat fokozza: aszpirin, heparin, antibiotikumok (szulfonamidok, metronidazole, amoxicillin, erythromycin), nem szteroid gyulladáscsökkentők, alkohol • hatásukat csökkenti: barbiturátok, diuretikumok, hypothyreosis, zöldségben gazdag étrend • paracetamolok nagy dózisban (325 mg, napi négyszer, egy héten át) gátolja a kumarinok metabolizmusát (Rubophen, Coldrex, Neocitran, Saridon, Panadol, Antineuralgica)
INR (International Normalized Ratio) -1983-tól a WHO által javasolt módszer A protrombinráta: a beteg PI osztva a kontroll PI-vel (20 egészséges egyén átlag PI). ISI (International Sensitivity Index): pedig egy a laboratóriumok által a PI vizsgálathoz használt thromboplastinra jellemző szám.
INR=PRISI
INR (International Normalized Ratio) Orális antikoaguláció esetén a terápiás INR érték 2-4 között van, ami 15-39% közötti Quick értéknek felel meg Azoknál a betegeknél, akiknél a trombusképződés veszélye közepes, a terápiás INR értéket 2-3 közé állítják be: • • • • •
Mélyvénás thrombózis Pitvarfibrilláció Dilatációs kardiomiopátia Cerebrovaszkuláris történés Carotis és perifériás érbetegségek Akiknél a thrombusképződés veszélye magas, ott a terápiás értéket 3-4 közé állítják be:
• Mechanikus műbillentyű • Rekurráló pulmonalis embolia • Foszfolipidellenes antitest szindróma
„Klasszikus” terápiás beállítás fogászati-szájsebészeti kezelések előtt
• INR≤ 1.89 (prothrombin idő 30%) mellett lehet fogat eltávolítani, szájsebészeti beavatkozást elvégezni • INR≥ 1.89 esetén kérjük a beteg antikoaguláns gyógyszerezésének beállítását
Meta-analízises vizsgálatok eredménye: INR 2-3,5 között a kisebb szájsebészeti műtétek postoperatív komplikáció nélkül szinte mindig elvégezhetőek!!!
Cannon P.D.: 2003 Devani P.: 1998 Eichhorn W.: 2001 Torn M.: 2003
Antikoagulált betegek javasolt kezelési protokollja INR
INR< 2,0 -nincs változtatás -helyi vérzéscsillapítást alkalmazzunk -kardiológussal való konzultáció szükséges szubterápiás koaguláció
2
INR>3,5 -sebészeti beavatkozás NEM javasolt, amíg az INR nem csökkenthető -kardiológussal való konzultáció szükséges túlkoaguláció
Thrombocyták működését gátló szerek 1. • acetilszalicilsav és NSAID-ok Aspirin - COX1 enzimet irreverzibilisen gátolja - plasma felezési ideje kb. 9óra - vérzési idő megnyúlt- 100mg/nap NSAID (indomethacin,ibuprofen, fenilbutazon, diclofenac, piroxicam) - COX1 és COX2 bénítása
Thrombocyták működését gátló szerek 2. • thienopyridinek (clopidogrel, prasugrel, tricaglerol) - thrombocyta P2Y12 receptor gátolja, a thrombocyta egész élettartama alatt - májban alakul ki az aktív metabolit • foszfodiészteráz-gátlók (dipyridamole) - reverzibilisen gátolják a thrombocita aggregációt - felezési idő 10 óra
Acetilszalicilsav (ASA) • alacsony dózisú (max. 100 mg/nap) terápia esetén az irodalmi adatok alapján nem kell számítani szájsebészeti beavatkozások során vérzéses komplikációkra • nagy dózis esetén desmopressin parenterális vagy orrspray formában javasolt, gondos lokális sebellátás mellett (varratok, spongostan)
Kettős TAGG kezelés szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai • Akut koronária szindrómában szenvedő és/vagy stentet viselő betegeknél a Plavix (clopidogrel) és Aspirin (ASA) együttes alkalmazása, vérzést okozhat szájsebészeti beavatkozás során • A kettős aggregációgátló kezelés korai abbahagyása a stent thrombosis megnövekedett kockázatával jár, amelyet heparinkezeléssel sem lehet ellensúlyozni. • Tervezett szájsebészeti műtétet a stent teljes endothelizációja után, sürgős műtétet pedig a kezelés fenntartásával szabad elvégezni, kardiológiai konzílium után!
Magyar Kardiológusok Társasága Interdiszciplinális Szimpózium 2007
Kettős TAGG kezelés szájsebészeti-fogorvosi vonatkozásai
Hospitális időszakban – katéterezés, stent behelyezés miatt – 500 mg telítő adag, majd 100 mg fenntartó adag ASA 600 mg telítő adag, majd 75 mg fenntartó adag Clopidogrel
ASA Clopidogrel -
élethosszig szedendő BMS (Bare Metal Stent) esetén 9-12 hónap DES (Drug Eluiting Stent) élethosszig szedendő
Az „új” nemzedék • dabigatran (Pradaxa), • rivaroxaban (Xarelto), • apixaban ( Eliquis) -új hatásmechanizmus -napi 1-2 szeri alkalmazás, fix dozírozásúak -kevesebb étel és gyógyszer interakció -nem igényelnek laboratóriumi ellenőrzést
Rivaroxaban: (Xarelto®) • direkt, szelektív, reverzibilis Xa faktor inhibitor • prothrombin-thrombin átalakulás gátlódik
Dabigatran: (Pradaxa®) • specifikus, reverzibilis, direkt kompetitív thrombin inhibitor • gátolja a fibrin kialakulását fibrinogénből
Rivaroxaban-farmakológia • Fő indikáció: vénás thromboembólia, térd- és csípőízület protézis beültetést követően, mélyvénás trombózis, pulmonális embólia kezelése, stroke prevenció nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban • Magas biológiai hasznosulás per os 80-100% • Plazma csúcskoncentráció 1,5-2 óra, plazma felezési ideje 5-9 óra • Kiürülés: vese, epe • Interakció: - aspirin, clopidogrel, digoxin, naproxen növeli - szalicilátok, NSAID, egyéb antikoagulánsok és thrombocyta aggregáció gátló szerek - Citokróm P450 (CYP) 3A4 inhibitorok: erythromicin, ketoconazol,amiodaron, verapamil) növeli a koncentrációt - CYP3A4 indukáló szerek: phenytoin, rifampicin csökkenti a hatását
Dabigatran-farmakológia • Fő indikáció: elektív csípő- és térdprotézis műtétek, strokeés embólia prevenció a nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban • Plazma csúcs-koncentráció 1-6 óra, felezési idő 14-17 óra, hatástartam kb. 22 óra • Biológiai hasznosulás (oralisan) 6-7% • Kiürülés: 80% vese, 20% epe • Antidótum nincs • Interakció: - rifampicin csökkenti hatását - ketoconazol, Verapamil, Amiodaron (Thrombocytaaggregáció- gátló szerek, NSAID, szalicilátok) növeli - élelmiszerekkel nem lép kölcsönhatásba
NOAC-kutatási eredmények • Az új típusú orális véralvadásgátlók (NOAC) mind hatékonyságát, mind biztonságos alkalmazhatóságát tekintve nem maradnak alul a régebbi antikoagulánsokkal szemben • Alacsonyabb a vérzéses komplikációk száma • Rivaroxaban hatásosabb a vénás thromboembólia megelőzésében (enoxaparinnal-Clexane-szemben) • Vascularis eredetű halálozások száma jelentősen csökkent
MAÁSZT és MAFIT ajánlása ,
Nem szükséges felfüggeszteni, az utolsó adag utáni legkésőbbi időpontban kezeljük a beteget.
„Új generáció” konklúzió • számos előnyös tulajdonság • biztonságos alkalmazhatóság • nincs jelentős különbség a kiváltott vérzéses mellékhatások számában • kevés klinikai adat • fontos a konzultáció
Gondos vérzéscsillapítás • • • • • •
Kompresszió Tamponálás (lebennyel) Abszorbensek (Spongostan, Gelaspon, Surgicell) Sutura Szövetragasztók Dicynone OBSERVATIO
Gondos vérzéscsillapítás Szövetragasztók: • Fibrinogén-trombint tartalmazó két komponensű készítmények • Pl.: Beriplast, Tisseel lyo, Evicel • Indikáció: vérzéscsillapítás, sebgyógyulás elősegítése, szövetegyesítés
Gondos vérzéscsillapítás Dicynone (etamsylat): -Az endothelium és a vérlemezkék közötti interakcióra hat.
-A vérlemezkék adhéziójának javítása -A kapillárisok rezisztenciájának helyreállítása révén csökkenti a vérzésidőt és a vérveszteséget
Injekció 125mg/ml Orvosi előírás szerint Vérzés esetén iv. 2 ampulla, kontroll, sutura, szükség esetén további 1 ampulla, amíg a vérzés meg nem szűnik
MAÁSZT és MAFIT ajánlása Vérzéssel járó fogorvosi beavatkozások: • • • • • •
Fogeltávolítás, feltárással járó fog- illetve foggyökér eltávolítás Gyökércsúcs rezekció Parodontális szondázás, supra- és subgingivalis fogkőeltávolítás Alveolus-korrekció Implantátum behelyezése Abscessus intraorális incisiója
MAÁSZT és MAFIT ajánlása • VKA: terápiás tartományban beállított INR értékeknél (2-3,5) nem szükséges sem felfüggeszteni, sem átállítani
• „Single” illetve „dual” TAG: nem szükséges a gyógyszer elhagyása • NOAC szedőknél: nem szükséges a gyógyszer felfüggesztése
MAÁSZT és MAFIT ajánlása Preoperatív tanácsok: • VKA esetén 24 órán belüli INR érték • Véralvadást befolyásoló betegségek (májbetegség, vesebetegség, thrombocita rendellenességek) • NOAC: megszokott napi bevételi időpontja előtt közvetlenül történjen a fogorvosi beavatkozás • Három fognál többet ne távolítsunk el egyszerre (egy kvadráns)
MAÁSZT és MAFIT ajánlása • Peri/intra/operatív tanácsok: • Trauma minimalizálása • Sutura, kollagén v. oxidált cellulózszivacsok
MAÁSZT és MAFIT ajánlása • Posztoperatív tanácsok • 15–30 percig javasolt a műtéti terület kompressziója • Exacyl öblögetés 2 napig legalább, de akár 1 hétig is; napi 4-szer, alkalmanként 2 percig a szájüregben tartva. • posztoperatív vérzést legalább 1 órán keresztül kontrollálni • varratszedés 4-7 nap • NSAID és ASA fájdalomcsillapítók helyett, paracetamol és amidazophen • tájékoztatás
Tranexamsav (Exacyl) Hatóanyaga: a tranexaminsav, a plasmin fibrinolyticus aktivitásának gátlásán keresztül fejti ki antihaemorrhagiás hatását. Dózisa:
iv. 2-3x10 mg/tskg/die po. 2-3x25 mg/tskg/die
Öblögetés: 5%-os oldattal, ami hazánkban 1 db 5 ml-es Exacyl® (Sanofi-Aventis, Mo.) ampulla fiziológiás sóoldattal 10 ml mennyiségre hígítva
Összefoglalás I.
Dr. Szalma J, Dr. Joób-F. Á
Összefoglalás II. .
A véralvadásgátló szer felfüggesztése nagyobb thromboembóliás veszélyt jelent a beteg számára, mint a szájsebészeti beavatkozás közben fellépő vérzés!
Összefoglalás III.
Csak a beteg kezelőorvosa függesztheti fel a gyógyszerszedést! Konzultáció belgyógyász-haematológus kollégával!
Irodalom-hivatkozások https://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/pdf /halalokistruk.pdf http://www.aok.pte.hu/docs/fog/file/A_verzekeny _betegek_fogorvosi_ellatasa.pdf http://www.akademiai.com/doi/pdf/10.1556/650.2 016.30568 Orvosi Hetilap 2016, 157(43),1722-1728 Fogorvosi Szemle 2015, 108(2), 57-60
