Van rampen leren, Vliegbasis Eindhoven als casus

Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. Oriëntatie op het crisismanagement bij vliegtuigongevallen en de ramp met de Hercules op Vliegbasis Eindhoven, tien jaar na dato, nog eens nader bekeken.

Afstudeeropdracht: Kandidaat: Examennummer: Begeleider: Datum: Locatie:

CMD Mastersopleiding B. van Otterdijk 61052202 H. van de Kar maart 2006 NIBRA Arnhem

Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

Samenvatting. Deze scriptie is opgesteld in het kader van een afstudeeropdracht onderdeel uitmakend van de commandeursopleiding welke schrijver volgt bij het NIBRA en de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur. Het hoofdthema van de scriptie gaat over de voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is toegesneden op de situatie bij Vliegbasis Eindhoven, waar schrijver eind 2005 een stage-periode van 16 dagen heeft doorlopen. Aanleiding onderwerp Minister Remkes van BZK vindt dat de beschikbare middelen en inspanningen bij de voorbereidingen van de rampenbestrijding leiden tot te weinig daadwerkelijke verbeteringen van de prestaties bij een ramp. Er is, nog steeds, teveel vrijblijvendheid en een gebrek aan urgentie. Vooral de praktijk van de opschaling, de effectiviteit van de bestrijdingsplannen en het realiteitsgehalte van de oefeningen komen te weinig aan bod. Deze stellingname en ook het boek “Van rampen leren ” (M.J. van Duin) waren de inspiratiebronnen om onderzoek te doen bij de vliegbasis Eindhoven op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing. Daarnaast is het in 2006 alweer 10 jaar geleden dat vliegbasis Eindhoven werd geconfronteerd met een vliegtuigongeval waarbij 34 personen om het leven kwamen. Over de Herculesramp zijn ondertussen 27 rapporten verschenen. Voorzover bekend is nooit met de Tripod-methode naar het ontstaan van het ongeval of de bestrijding ervan gekeken. In deze scriptie wil ik aan de hand van deze methode opnieuw kijken naar de latente fouten die gemaakt zijn en welke lering hieruit te trekken valt. Onderzoeksdoelstelling Ondanks de bekendheid met de problemen en de maatregelen die er in de loop van de tijd zijn bedacht, bestaat de indruk dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds niet op een adequaat niveau is gebracht. Hiermee komt de centrale vraag aan de orde: Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van de rampenbestrijding. Deze vraagstelling roept een aantal onderliggende onderzoeksvragen op die eerst beantwoord moeten worden alvorens in de eindbeschouwing conclusies te kunnen trekken. 2) Hoe is een militaire vliegbasis met burger medegebruik georganiseerd? 3) Breng in beeld hoe Nederland de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen heeft geregeld? 4) Hoe ziet de voorbereiding van de rampenbestrijding en crisisbeheersing eruit bij de vliegbasis Eindhoven? 5) Maak inzichtelijk of rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaat gericht is? 6) Kan een Tripod-methode een bijdrage leveren om andere (nieuwe) feiten van menselijk falen naar boven te halen over de Herculesramp waarbij organisatorische knelpunten worden uitgelicht en kan de besluitvorming op het meest cruciale moment gebaseerd zijn geweest op intuïtie? Uitvoering van het onderzoek. Deze scriptie is mede tot stand gekomen door literatuurstudie, interviews en dergelijke. De scriptie heeft als primair doel om te voldoen aan de studieopdracht zoals die is opgegeven in de commandeursopleiding. De inhoud is echter ook relevant voor de organisatie van de vliegbasis zelf. Op verzoek is daarom meer aandacht besteed aan de eerste drie onderliggende onderzoeksvragen.


De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding. Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren. Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare, expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht, marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert. Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door de veranderingen maakt de afrekencultuur steeds vaker plaats voor een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen. Er is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op het bestrijden van een vliegtuigongeval en er was sprake van competentiestrijd tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de luchthaven en de operationele diensten. Hierop nam de minister het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van de Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel. De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven. De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Daarnaast beschikt de vliegbasis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de brandrisicoklasse 8 nodig is. De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp. Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven, maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even duidelijk. De politie heeft geen bevoegdheden op de vliegbasis. Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek. In 2005 zijn een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en operationeel niveau. Uit evaluatie bleek dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op het juiste scenario en voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn.


Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht? De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arena en de praktijk arena. In de plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij komt men niet toe aan het eigenlijke implementeren van deze plannen en het werkelijk testen. Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu) mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed hebben opgeschreven. In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen, rampen komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch of kosten te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen zijn maar niets. Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd. Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit vast te stellen. Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Zo is de opleiding en oefening voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor deze brandweer geïmplementeerd, gaat deze brandweer oefenen onder realistische omstandigheden en krijgen de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en bestuurlijk niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst. De Tripod-methode en besluitvorming gebaseerd op intuïtie. De Herculesramp, de crash en redding, is geanalyseerd aan de hand van de Tripod-methode. Hieruit bleek dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg hoog scoren, en hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud en beschermingsmiddelen bleken bijna geen aanwijsbare oorzaken aanwezig. De latente oorzaken zijn voor het management de knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident voorkomen. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die leidinggevenden hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee zijn acties gericht op de brandbestrijding in plaats van redding van de bemanning en de passagiers. Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeemen compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord. Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen


regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen. Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen of het werkt. Hier ligt meteen een relatie met de theorie van Klein over intuïtie in het werk. Door met de echte relevante zaken regelmatig te oefenen onder zo realistisch mogelijke omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te stellen ontstaan er bij de rampenbestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar ook de uitvoerders, zullen in een werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op intuïtieve basis beslissingen nemen. De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse zouden latente oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn. Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen. Beschouwing onderzoeksvraag Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van de rampenbestrijding. De centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting van bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing. Discrepantie constructie vliegtuig versus brand Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in. Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven. In 1981 kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen waarin onder andere werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Het verbaast daarom dat we in 2006 nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De belangrijkste lering die we hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten vervoeren met transportvliegtuigen. Plannen en procedures Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze regelmatig geactualiseerd en kunnen diegene die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. De voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de


plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken. Een uitzondering hierop kan worden genoemd voor de vliegbasisbrandweer die structureel oefent en in de praktijk de procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal ‘buiten veilig’ wordt gegeven. Omdat de inzet voorbij de overheidsdrempel afhankelijk is van de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met hen geoefend moeten worden. Hiervoor is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer dat we wel kunnen oefenen is het scenario vooraf al (deels) bekend. Een andere uitzondering is de SGBO. Analyseren en rapporteren Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden: hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden. De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Herculesramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie). De Tripod-methode over de Herculesramp laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van de crash of het bestrijden ervan. Een aantal heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de rapportages. De Tripod-methode spreekt over identificeren, managen en vastleggen van organisatierisico’s. De uitdraai laat zien dat latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak een diepere achtergrond kennen in de organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een doorstart maakt terwijl de standaardprocedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de landing moet worden ingezet. Een andere vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in transportvliegtuigen waarvan bekend is dat de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk functioneren. Een derde vraag is waarom de overheidshulpdiensten en rampenbestrijders onvoldoende zijn voorbereid op een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor deze constateringen en wie communiceert hierover? Ramp na de ramp Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media al op zoek naar fouten die gemaakt zijn en proberen zij al schuldigen te vinden die vervolgens breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook


de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeeld over vier rollen. 1e leiding geven aan de rampenbestrijders, 2e aandacht voor de bevolking en personen die de ramp is overkomen, 3e via, of met, de media communiceren over de bestrijding van de ramp, de mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is gegaan, 4e de zorg voor het eigen personeel. Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd. Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding van de ramp in directe zin. Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gepeeld vanaf het moment dat het vliegtuig was gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen. Al snel kwam de druk te liggen bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van hun fouten als schuldigen uit de bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd recht kunnen houden als destijds meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen eigenlijk niet geschikt waren voor het transport van passagiers? Conclusies Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van de rampenbestrijding. Als we terugkijken naar het onderzoek dan kunnen we constateren dat er genoeg te leren valt van rampen. De regelgeving en de Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking over hoe de plannen en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen uitwerken maakt dat ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke omstandigheden waarbij de uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een bijkomstigheid is dat veel oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die op hun beurt weer een bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie. Tevens kan gebruik worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in de organisatie bloot te leggen. Zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Verder zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten houden dat ze steeds meer te maken gaan krijgen met crisissituaties in de nafase van de ramp.


Inhoudsopgave

Blz.

1. Inleiding ................................................................................................................................ 1 1.1 Aanleiding onderwerp ......................................................................................................... 1 1.2 Onderzoeksdoelstelling ....................................................................................................... 1 1.3 Uitvoering van het onderzoek ............................................................................................. 3 1.4 Leeswijzer ........................................................................................................................... 3 2. De organisatie Koninklijke Luchtmacht ........................................................................... 5 2.1 Geschiedenis Vliegbasis Eindhoven ................................................................................... 5 2.2 De organisatie Vliegbasis Eindhoven ................................................................................. 6 2.3 Eindhoven Airport ............................................................................................................... 7 2.4 Omgeving Vliegbasis .......................................................................................................... 7 2.5 Bewaking en beveiliging Vliegbasis .................................................................................... 8 2.6 Crisisbeheer en rampenbestrijding Vliegbasis Eindhoven .................................................. 8 2.7 Brandweer Vliegbasis Eindhoven ....................................................................................... 9 2.8 Luchtverkeersbeveiliging Vliegbasis Eindhoven .............................................................. 10 2.9 Organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding ................................... 11 3. Vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen ................................................................... 13 3.1 Onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen ........... 13 3.2 Wet- en regelgeving .......................................................................................................... 15 3.3 Vliegtuigongevallenbestrijding ......................................................................................... 19 3.4 Maatscenario’s vliegtuigongevallen .................................................................................. 21 3.5 Bestuurlijke verantwoordelijkheden ................................................................................. 23 3.6 Operationele verantwoordelijkheden ................................................................................ 24 3.7 Exploitanten van luchthavens ............................................................................................ 26 3.8 Conclusie vliegtuigongevallen op luchthaventerreinen .................................................... 27 4. Rampenbestrijding en crisisbeheersing .......................................................................... 29 4.1 Rampenbestrijding ............................................................................................................ 29 4.2 Rampenbestrijdingsplan .................................................................................................... 31 4.3 Deelplannen ....................................................................................................................... 32 4.4 SGBO ................................................................................................................................ 34 4.5 Crisisbeheersing ................................................................................................................ 34 4.6 Rampenbestrijdingsoefeningen ......................................................................................... 35 4.7 Conclusie rampenbestrijding en crisisbeheersing ............................................................. 36 5. Resultaatgerichtheid rampenbestrijding: Lessons to learn .......................................... 37 5.1 De twee arena’s van Van der Doorn ................................................................................. 37 5.2 De plan- en overlegarena ................................................................................................... 37 5.3 De praktijkarena ................................................................................................................ 38 5.4 Analyse met visie Van der Doorn versus rampenbestrijding vliegbasis Eindhoven ......... 39 5.5 Zicht op resultaat ............................................................................................................... 41 5.6 Conclusie Lessons to learn ................................................................................................ 43


6. De Herculesramp bekeken met Tripod en Klein ............................................................ 45 6.1 Het voorval ........................................................................................................................ 45 6.2 Tripod methode ................................................................................................................. 49 6.3 Tripod-analyse over het ontstaan van de crash ................................................................. 52 6.4 Tripod-analyse over de bestrijding van het vliegtuigongeval ........................................... 53 6.5 Samenvatting Tripod-analyse Herculesramp .................................................................... 55 6.6 Wat leert de Triopd-analyse ons over de Herculesramp ................................................... 56 6.7 Beslissen op basis van intuïtie, theorie Klein .................................................................... 57 6.8 Conclusie Herculesramp bekeken met Tripod en Klein .................................................... 59 7. Maar leren we ook van rampen met vliegtuigen, de slotbeschouwing ......................... 61 7.1 Samenvatting conclusies hoofdstukken ............................................................................ 61 7.2 Slotbeschouwing onderzoeksvraag ................................................................................... 64 7.3 Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein ......................................................... 68 7.4 Conclusies ......................................................................................................................... 68 7.5 Aanbevelingen ................................................................................................................... 69 Eindnoten ................................................................................................................................ 71 Literatuurlijst ........................................................................................................................... 73 Lijst van afkortingen ............................................................................................................... 74 Bijlagen ................................................................................................................................... 75


1. Inleiding. Deze scriptie is opgesteld in het kader van een afstudeeropdracht onderdeel uitmakend van de commandeursopleiding welke de schrijver volgt bij het NIBRA en de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur. De structuur van dit stuk en een deel van de inhoud zijn mede bepaald door de eisen die zijn opgesteld in de regeling betreffende de afstudeerscriptie. Zo zijn in de scriptie onder andere elementen verwerkt die behandeld zijn in de modulen; risico en veiligheid, beleid en netwerk, en rampenmanagement. Bij het schrijven van deze scriptie is als uitgangspunt genomen dat de lezer bekend is met de brandweer- en de rampenbestrijdingsorganisatie. Het geven van een verklaring van bepaalde begrippen, instanties en ontwikkelingen is dan ook achterwege gelaten. Deze scriptie is toegesneden op de situatie bij Vliegbasis Eindhoven, waar schrijver eind 2005 een stageperiode van 16 dagen heeft doorlopen. 1.1. Aanleiding onderwerp. Citaat: “De beschikbare middelen en inspanningen bij de voorbereidingen van de rampenbestrijding leiden te weinig tot daadwerkelijke verbeteringen van de prestaties bij een ramp. Er is, nog steeds, teveel vrijblijvendheid en een gebrek aan urgentie. De meeste knelpunten zijn een gevolg van het systeem van de rampenbestrijding zoals dat momenteel functioneert. Het systeem is vooral gericht op het produceren van plannen en onderling overleg en afstemming, maar te weinig op de resultaten van de bestrijding. Vooral de praktijk van de opschaling, de effectiviteit van de bestrijdingsplannen en het realiteitsgehalte van de oefeningen komen te weinig aan bod” 1). Stevige woorden van minister Remkes van BZK tijdens het algemeen overleg met de vaste kamercommissie op 4 februari 2004. Deze stellingname was samen met het boek “Van rampen leren ” M.J. van Duin, december 1991 de inspiratiebron om onderzoek te doen bij de Vliegbasis Eindhoven op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing. Daarnaast is het in 2006 alweer 10 jaar geleden dat vliegbasis Eindhoven werd geconfronteerd met een vliegtuigongeval waarbij 34 personen om het leven kwamen. Over de Herculesramp zijn al 27 rapporten verschenen. Voorzover bekend is nog nooit met de Tripod-analyse naar het ontstaan van het ongeval of de bestrijding ervan gekeken. In deze scriptie wil ik aan de hand van deze methode kijken naar de latente fouten die gemaakt zijn en welke lering hieruit te trekken valt. 1.2. Onderzoeksdoelstelling. Ondanks de bekendheid met de problemen en de maatregelen die er in de loop van de tijd zijn bedacht, bestaat de indruk dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds niet op een adequaat niveau is gebracht. In deze scriptie wordt een beschouwing gegeven van wat er nog gedaan kan worden om hier verbeteringen in aan te brengen, waarbij gekeken wordt naar de rampenbestrijding in het algemeen in relatie met vliegtuigongevallenbestrijding en het bestrijden van vliegtuigongevallen specifiek. Hiermee komt de centrale vraag aan de orde: Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van de rampenbestrijding. Deze vraagstelling roept een aantal onderliggende onderzoeksvragen op die eerst beantwoord moeten worden alvorens in de eindbeschouwing conclusies kunnen worden getrokken.


1

Hoe is een militaire vliegbasis met burger medegebruik georganiseerd (hoofdstuk 2). Alvorens we dieper in de materie gaan dient er een duidelijk beeld te zijn over deze organisatie. In dit geval het defensieonderdeel, Koninklijke Luchtmacht en vliegbasis Eindhoven in het bijzonder. Hierbij worden alleen dié onderdelen genoemd die relevantie hebben met de rampenbestrijding en crisisbeheersing. Breng in beeld hoe Nederland de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen heeft geregeld (hoofdstuk 3). Om te beoordelen hoe de voorbereiding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen is geregeld in Nederland is het van belang te kijken naar de wettelijke regelingen die van kracht zijn. Ook hebben de Bijlmerramp en de ramp met de Hercules geleid tot een doorlichting die in opdacht van de ministeries werd ingesteld 2). De resultaten van dit onderzoek geven een goed beeld van de stand van zaken en welke elementen nog geïnitieerd moeten worden. Zo is naar aanleiding van dit onderzoek het Maatscenario vliegtuigongevallen uitgegeven waarin de bestuurlijke- en operationele verantwoordelijkheden worden weergegeven en op welke wijze de exploitanten van luchthavens hier een rol in hebben 3). Hoe ziet de voorbereiding van de rampenbestrijding en crisisbeheersing eruit bij de vliegbasis Eindhoven (hoofdstuk 4). Het bestrijden van rampen en crisis bestaat niet zonder een grondige voorbereiding die vastgelegd wordt in diverse plannen, draaiboeken en organisatiestructuren. Vervolgens dienen deze plannen ook te worden beoefend. De basisbegrippen, de organisatie en de wijze waarop men is voorbereid worden hier in beeld gebracht. Maak inzichtelijk of rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaat gericht is (hoofdstuk 5). Leiden alle voorbereidingen op de rampenbestrijding tot goede resultaten? Aan de hand van de theorie van ing. S.G.J. van der Doorn kijken we naar de plan- en overleg arena waarin volgens hem verondersteld wordt dat het testen van de voorbereidingen samen met het oefenen zal gebeuren. Deze veronderstelling is volgens hem te optimistisch. In de praktijk arena stelt hij is het realiteitsgehalte van rampenbestrijdingsoefeningen nog steeds te laag en vaak is men vooraf al op de hoogte van wat verwacht wordt. In deze arena heeft niet de rampenbestrijding, maar hebben de dagelijkse werkzaamheden prioriteit. Rampen komen zelden voor en de rampenbestrijding heeft een laag profiel. Zo nu en dan moet men aan een oefening deelnemen of nooit. Vanuit zijn filosofie is de huidige situatie bij de vliegbasis Eindhoven geanalyseerd en in beeld gebracht waar nog knelpunten aanwezig zijn. Kan de Tripod-methode een bijdrage leveren om andere (nieuwe) feiten van menselijk falen naar boven te halen over de Herculesramp waarbij organisatorische knelpunten worden uitgelicht en kan de besluitvorming op het meest cruciale moment gebaseerd zijn geweest op basis van intuïtie (hoofdstuk 6). Wanneer er slachtoffers vallen tijdens het bestrijden van een vliegtuigongeval, waarvan de situatie ter plaatse zich laat aanzien als zijnde niet meer te redden, kan er gesteld worden dat er in zekere zin sprake is geweest van suboptimaal handelen. De vraag die hierbij opkomt, is


2

wat de oorzaak is van dit suboptimaal handelen. Bij de analyse van ongevallen en andere vormen van suboptimaal handelen (van personen) kunnen drie niveaus van onderzoek worden onderscheiden: systeemniveau, organisatieniveau en individueel niveau 4). Door terug te kijken naar de Herculesramp aan de hand van de Tripod-methode kunnen de latente oorzaken die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan van de crash en later tijdens de bestrijding ervan in beeld worden gebracht. Tripod is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen te voorkomen, dat in 90% van de gevallen de oorzaak is van incidenten. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. De Tripod-analyse kijkt vooral naar de eerste twee niveaus, systeemen organisatieniveau. Voor het individuele niveau wordt in deze scriptie een onderdeel uit de casus van de Herculesramp dieper geanalyseerd aan de hand van de theorie van G. Klein over besluitvorming op basis van intuïtie. Klein legt uit dat mensen intuïtie opbouwen naarmate ze ervaringen opdoen. Ze gaat er vanuit dat onze intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd, als kracht die je kunt vergroten door te oefenen. Besluitvorming onder druk bij crisissituaties wordt mede door onze intuïtie bepaald. 1.3. Uitvoering van het onderzoek. Deze scriptie is mede tot stand gekomen door literatuurstudie, interviews en dergelijke. Hierbij bleek eens te meer dat het ontdekken van knelpunten eerst goed mogelijk is als vóóraf voldoende aandacht is geschonken aan alle relevante onderwerpen welke een relatie hebben met het probleem c.q. het verbeterdoel. Ik wil hierbij mijn dank uitspreken voor de gastvrijheid en openheid die ik bij de vliegbasis Eindhoven heb mogen ontvangen tijdens mijn stage. Een speciaal woord van dank is hierbij op zijn plaats aan Pierre van Griensven en Peter van de Ven, commandant, respectievelijk plaatsvervangend commandant vliegbasisbrandweer. 1.4. Leeswijzer. In hoofdstuk 2 wordt een beeld gegeven van de organisaties Koninklijke Luchtmacht en de Vliegbasis Eindhoven. In het derde hoofdstuk wordt nader ingegaan op de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen en de voorbereidingen daarop. In het vierde hoofdstuk komt de rampenbestrijding en crisisbeheersing aan de orde. Hierna volgt in hoofdstuk 5 een studie aan de hand van een theoretische onderbouwing uit het stuk “Lessons to learn” van ing. S.G.J. van der Doorn. Hoofdstuk 6 kijkt terug op de Herculesramp en wordt er aan de hand van de Tripod-methode gekeken naar de latente oorzaken in het ontstaan van het vliegtuigongeval en de bestrijding ervan. Tevens wordt in dit hoofdstuk de relatie gelegd met de theorie van G. Klein over besluitvorming op basis van intuïtie. Ten slotte wordt er in hoofdstuk 7 een koppeling gelegd met de theorieën van Tripod, Van der Doorn en Klein en volgt er een beschouwing op de onderzoeksvraag, worden er algemene conclusies getrokken en worden er aanbevelingen ter verbetering gegeven. Diegenen die al op de hoogte zijn van de materie: vliegbasis Eindhoven, rampenbestrijding en de bestrijding van vliegtuigongevallen kunnen volstaan met deze inleiding, hoofdstuk drie, vijf en zes, de eindbeschouwing, conclusies en aanbevelingen. Andere geïnteresseerden wordt geadviseerd kennis te nemen van het totale stuk.


3

De scriptie heeft als primair doel om te voldoen aan de studieopdracht zoals die is opgegeven in de commandeursopleiding. De inhoud is echter ook relevant voor de organisatie van de vliegbasis zelf. Op verzoek is daaraan ook aandacht besteed in de eerste drie hoofdstukken van deze scriptie.


4

2. De organisatie. De Koninklijke Luchtmacht (Klu) is een onderdeel van de Nederlandse krijgsmacht. De missie van de Klu is het verdedigen van het luchtruim en deelnemen aan operaties te land ter zee en in de lucht, waar en wanneer de Nederlandse Staat dat verlangt. De luchtmacht is voorbereid om bij te dragen aan crisisbeheersingsoperaties en humanitaire missies waar ook ter wereld. Er wordt zowel zelfstandig als in bondgenootschappelijk verband gewerkt. Om de diverse operaties uit te kunnen voeren beschikt de Klu onder meer over transportvliegtuigen, jachtvliegtuigen, helikopters en geleide wapensystemen. De jachtvliegtuigen zijn gestationeerd op drie ‘Main Operaiting Bases’: Leeuwarden, Volkel en Twenthe. De groep geleide wapens bevindt zich op de Peel. De vastvleugelige transportvloot staat op vliegbasis Eindhoven. Op Gilze-Rijen en (nog even) op Soesterberg zijn de helikopters gehuisvest. De luchtmacht is een organisatie van 13.500 functies, die door 16.000 mensen worden ingevuld. In 2003 omvat de begroting van de Klu 1,26 miljard Euro. De Klu is organisatorisch als volgt opgebouwd: de bevelhebber, die leiding geeft aan de Klu. Deze wordt bijgestaan door de bevelhebberstaf, waar beleid wordt gemaakt. Onder de bevelhebber vallen drie ressorts voor het beheer. Het ressort Tactische luchtmacht is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van mensen en wapensystemen. Alle operationele onderdelen van de Klu, dus ook vliegbasis Eindhoven, vallen onder de commandant Tactische luchtmacht. Naast deze zijn er nog de ressorts: Logistiek centrum Klu en de Koninklijke militaire school luchtmacht (vliegbasis Woensdrecht). BDL

Staf BDL

Koninklijke Militaire School Luchtmacht Vliegbasis Woensdrecht

Tactische Luchtmacht (TL)

Logistiek Centrum KLu

Operationele Onderdelen o.a. Vliegbasis Eindhoven Organogram organisatie Klu

De Klu is een groot bedrijf. Zij bestaat uit een diversiteit aan onderdelen, die elk hun eigen taak en geschiedenis hebben. In de volgende paragrafen wordt de geschiedenis en de organisatie van vliegbasis Eindhoven verder omschreven. 2.1. Geschiedenis Vliegbasis Eindhoven Vliegveld Eindhoven bestaat sinds 1932. De eerste plannen voor de aanleg van een luchtvaartterrein in het gehucht “Welschap” dateren al uit 1921. In 1978 begonnen gemeente, rijksoverheid en de luchtmacht plannen te maken voor de aanleg van een nieuwe startbaan die


5

haaks op de oorspronkelijke startbaan zou komen te liggen. De geluidshinder voor de inwoners van Eindhoven werd te groot. Na een transactie voor het ruilen van grond met de gemeente werd in december 1982 officieel begonnen met de eerste werkzaamheden. De nieuwe startbaan en een nieuwe verkeerstoren werden in 1984 in gebruik genomen. Na de val van de Berlijnse muur kwam er een einde aan de koude oorlog en werd de krijgsmacht geherstructureerd. Als onderdeel van de herstructurering is het 334 transportsquadron van de Klu in mei 1992 met twaalf F-27 Fokker Friendships naar Eindhoven gekomen en werden de jagers uit Eindhoven overgeplaatst. De huidige vloot op vliegbasis Eindhoven bestaat uit: vier Fokker 60 Utility toestellen, twee KDC-10 toestellen, twee C-130H-30 Hercules toestellen en een Gulfstream G-IV SP toestel. Een gevarieerde luchttransportvloot voor diverse taken. Burgermedegebruik, vanaf 1952, toen de Klu de vliegbasis in bezit kreeg, heeft de burgerluchtvaart gebruik gemaakt van de diensten van de vliegbasis. Vooral Philair (Philips vliegbedrijf) en de KLM maakten gebruik van het vliegveld. Op 28 augustus 1981 is er officieel een akkoord tussen de staat der Nederlanden en de stichting Vliegveld Welschap getekend. Omgeving Vliegbasis Eindhoven Dit akkoord regelt het medegebruik van het vliegveld door burgerluchtvaart. Dit houdt in het medegebruik van de starten landingsbaan en de diensten van de verkeersleiding, brandweer en geneeskundige dienst. In september 1984 werd op het burgerdeel van de vliegbasis een apart stationsgebouw geopend, dat geëxploiteerd wordt door de NV ‘Eindhoven Airport’. In september 2005 is er een totaal nieuw stationsgebouw bijgekomen. Op 15 juli 1996 werd de vliegbasis getroffen door een ramp. Een Hercules van de Belgische luchtmacht verongelukte nabij de landingsbaan waarbij 34 inzittenden om het leven kwamen. In hoofdstuk 6 wordt uitgebreid stilgestaan bij dit tragische ongeval. 2.2. De organisatie Vliegbasis Eindhoven. Op vliegbasis Eindhoven werken ruim 700 personen, zowel militair als burger. Met elkaar wordt gewerkt aan de noodzakelijke operationele, personele en materiele ondersteuning om de taak van luchttransport en het openstellen van het platform voor militair en civiel medegebruik uit te kunnen voeren. De taak van de Vliegbasis Eindhoven is verwoord in de volgende missie: "Als Vliegbasis Eindhoven ondersteunen wij militaire operaties, humanitaire missies en speciale opdrachten in vredes-, crisis-, en oorlogstijd door inzet van luchttransport waar dan ook ter wereld en wanneer dat van ons wordt verlangd. Wij gaan aantoonbaar verantwoordelijk om met onze mensen en middelen. Wij hebben respect voor elkaar en voor onze omgeving. Wij zorgen voor een beheerste omgang met onze veiligheid en gezondheid” 5).


6

Voor het uitvoeren van het luchttransport is het 334 transportsquadron aangewezen op de Vliegbasis. Naast het basiscommando met enkele staf- en facilitaire afdelingen is het 941 Basissquadron verantwoordelijk voor het openstellen van het vliegplatform. Dit openstellen houdt in dat doordeweeks van 06.45 uur tot 22.45 uur alle diensten operationeel inzetbaar zijn. In het weekend gelden voor zaterdag de openingstijden van 08.00 uur tot 20.00 uur en voor zondag 10.00 uur tot 22.00 uur. Operationeel houden betekent: beschikken over actuele meteogegevens, verkeersleiding op de toren en voldoende brandweer bezetting. Bovendien moet de basis altijd bewaakt en beveiligd worden en dient zolang er gevlogen wordt een medisch team aanwezig te zijn. Samen met het dienstdoende personeel is het belangrijk dat alle technische hulpmiddelen zoals radio’s en brandweervoertuigen inzetbaar zijn. Ten slotte maakt het 940 squadron (logistiek en onderhoud) als ondersteunende eenheid het mogelijk dat beide andere squadrons hun taak kunnen uitvoeren.

Organogram 941 squadron (PVE = productverantwoordelijke eenheid)

Op basis van een regionaal akkoord, overeengekomen met de omwonenden van de vliegbasis mag vliegveld Eindhoven per jaar 18.050 civiele vliegbewegingen maken 6). 2.3 Eindhoven Airport. Een van de medegebruikers van de vliegbasis is Eindhoven Airport. Het burgervliegveld heeft een belangrijke functie in de regio. Zij is een regionale, multifunctionele luchthaven voor geregelde lijndiensten, zaken- en vakantiechartervluchten en luchtvrachten. Voor het uitoefenen van haar taken maakt zij gebruik van de rolbanen, de starten landingsbaan, de luchtverkeersleiding, de brandweer en de geneeskundige dienst van de vliegbasis. De Klu levert daarmee een belangrijke bijdrage aan de regionale (burger)transportfaciliteiten. 2.4 Omgeving vliegbasis. Vliegbasis Eindhoven ligt in het zuidoostelijk deel van de provincie Noord-Brabant, aan de rand van het Eindhovense grondgebied. Met haar oppervlakte van 528 hectare is de basis één van de grootste vliegbasis van Nederland. In het verstedelijkte gebied rondom het vliegveld kunnen startende en landende vliegtuigen geluidsoverlast veroorzaken. Om de geluidshinder beheersbaar te maken en te houden schrijft de Luchtvaartwet een geluidszonering voor. Deze zonering geeft aan wat de maximale geluidsbelasting rond de vliegbasis per jaar mag zijn. Huizen binnen een bepaalde zone worden op kosten van de overheid geïsoleerd. Daarnaast


7

zijn de vliegroutes zo uitgestippeld dat de bebouwde kom zoveel mogelijk wordt vermeden. De Vliegbasis Eindhoven neemt samen met de omliggende gemeenten en vertegenwoordigers van de omwonenden zitting in een overlegorgaan; de Commissie Overleg en Voorlichting Milieuhygiëne vliegbasis Eindhoven (COVM). In het COVM en door de Staf voorlichting van de vliegbasis worden de omwonenden geïnformeerd over geluidsoverlast en (vlieg)veiligheid voor de omgeving. In 2001 is in samenwerking met Eindhoven Airport een routebewakingssysteem (RBS) in gebruik genomen. Dit systeem werkt op basis van vluchtgegevens en radarbeelden. Het systeem is in staat: − − − −

de actuele situatie van het luchtruim boven de gemeente Eindhoven weer te geven; een specifieke situatie op een later tijdstip te herspelen en te analyseren; gegevens te koppelen; rapporten te genereren.

Bij geluidsklachten of bij een (bijna)ongeval kunnen de opgeslagen gegevens uit het systeem opgevraagd worden om zo een duidelijker beeld te krijgen van wat er zich tijdens de vlucht boven de omgeving van Eindhoven heeft afgespeeld. 2.5 Bewaking en beveiliging vliegbasis. De vliegbasis kent een eigen productverantwoordelijke eenheid voor de bewaking van de bases. Deze eenheid valt net als de brandweer onder het 941 squadron. De bewaking splitst zich uit over drie facetten te weten de bewakingsregistratie (toegangsregeling), de toegangscontrole (poortbewaking) en de bewaking voor het terrein zelf (hondensectie). Daarnaast kan de bewakingsdienst worden ingezet voor het bewaken van militaire eigendommen die buiten de basis aanwezig zijn, bijvoorbeeld een militair vliegtuig dat buiten de vliegbasis is neergekomen. De vliegbasis is militair terrein. Bij calamiteiten treed daarom de KMAR (Koninklijke Marechaussee) op als autoriteit en heeft de politie binnen de vliegbasis geen bevoegdheden. De KMAR opereert totaal op eigen gezag. Er ligt dus geen hiërarchische lijn met het commando van de vliegbasis. Het dichtstbijzijnde kantoor van de KMAR ligt in het centrum van Eindhoven. Bij crisissituaties of rampenbestrijding zal een vertegenwoordiger van de KMAR zich vervoegen in het commando rampterrein. Naast het militaire deel kent Eindhoven Airport een eigen beveiligingsdienst. Deze dienst wordt uitgevoerd door ingehuurd personeel van beveiligingsbedrijven. Deze dienst houdt zich vooral bezig met de controle van passagiers en bagage voordat deze het vliegveld gaan betreden. Daarnaast houdt de dienst toezicht, en treed zij op bij calamiteiten in en rondom de luchthaven gebouwen (burgerluchtvaartdeel). 2.6 Rampenbestrijding en crisisbeheersing vliegbasis. Als gevolg van een aantal wettelijke kaders is de burgemeester van de gemeente waartoe de vliegbasis behoord verantwoordelijk voor de bestrijding van ongevallen en rampen. De burgemeester is de opperbevelhebber van alle in te zetten eenheden, dus ook de militaire eenheden.


8

Naast de burgemeester heeft de vliegbasiscommandant een belangrijke verantwoordelijkheid. Hij fungeert als bevoegd gezag op de vliegbasis en heeft daarbij de mogelijkheid om het beschikbare personeel en middelen in te zetten waar dat nodig is. In een rampsituatie is het uitermate van belang dat goed wordt samengewerkt tussen de twee gezagsdragers. In hoofdstuk 4 is de rampenbestrijding en crisisbeheersing van de vliegbasis nader uitgewerkt. 2.7 Brandweer vliegbasis. Binnen de structuur van de Klu zijn voor de scheiding van beleid, beheer en uitvoerende taken drie niveaus en organisatie elementen opgenomen (zie organogram organisatie Klu hiervoor). Bij de Staf bevelhebber der luchtstrijdkrachten (BDL) is de directie materieel en de afdeling algemene ondersteuning (het bureau brandweer) opgenomen. Het hoofd Bureau brandweer is verantwoordelijk voor de processen ‘voorzien in’ en instandhouding en afstoting van brandweermaterieel voor de Klu. Verder houdt hij zich bezig met beleidsvoorbereiding en implementatie betreffende brandpreventie voor de Klu infrastructuur. In de staf Tactische luchtmacht, belast met beheerstaken, is bij de afdeling Ondersteunende operaties een sectie brandweer opgenomen. Het hoofd sectie brandweer is verantwoordelijk voor de regelgeving betreffende het toezicht op de brandbeveiliging binnen de Klu evenals het beheer van personeel en materieel. Het hoofd van de sectie brandweer treedt tevens op als beleidsadviseur voor de BDL als het gaat om operationeel beleid. Verder kent de Klu vanuit de beheerstaken de militaire school luchtmacht die is ondergebracht bij de vliegbasis Woensdrecht. De school als productverantwoordelijke eenheid is onder andere belast met de ontwikkeling en de uitvoering van brandweeropleidingen, evenals ‘life fire’ trainingen. Op uitvoerend niveau is de commandant vliegbasis verantwoordelijk voor de algehele brandveiligheid op zijn onderdeel. Op de vliegbasis is voor de uitvoering daarvan een PVE brandweer beschikbaar. Het hoofd van de PVE brandweer is, namens de commandant vliegbasis, belast met de complete brandveiligheidszorg. De PVE brandweer beschikt over een brandweerkazerne met eigen alarmcentrale, vier crashtenders, een tankautospuit, een commandovoertuig OSC en twee ondersteunende voertuigen. De totale bezetting van de vliegveldbrandweer bestaat uit 60 personen verdeeld over drie ploegen. Naast het hoofd PVE brandweer is er een hoofd preparatie en een hoofd preventie. Elke eenheid (crashtender) kent een bezetting van drie personen waarvan een bevelvoerder. Operationeel worden de bevelvoerders van de eenheden aangestuurd door een OSC (On Scene Commander), deze functionaris is een officier deskundig op het gebied van vliegtuigbrandbestrijding. Voor de bestrijding van brand in de gebouwen van de vliegbasis en de eerste reddingsacties bij vliegtuigongevallen staat naast de crashtenders een tankautospuit met driemanbezetting ter beschikking. De crashtenders zijn operationeel op het moment er gevlogen wordt op de vliegbasis. Voor de overige uren is alléén de tankautospuit beschikbaar. Voor 2006 staat gepland dat er een vijfde crashtender wordt bijgeplaatst op de vliegbasis en dat de tankautospuit, buiten de vlieguren, wordt voorzien van een zespersoons bezetting. De


9

alarmcentrale in de brandweerkazerne heeft een directe lijn met de verkeerstoren en met de regionale meldkamer (GMK). Hiermee bestaat er direct contact met de civiele diensten. Het brandweervoorschrift voor de Klu verschaft regels en inzicht voor de taakuitvoering van de product verantwoordelijke eenheden. Bij het samenstellen van deze voorschriften is rekening gehouden met bestaande publicaties, regelingen en wetgeving op het gebied van brandweer en rampenbestrijding. In het brandweervoorschrift staan per functie de taken omschreven. In de hoofdstukken vliegtuigongevallenbestrijding, rampenbestrijding en crisisbeheersing zal verder worden in gegaan op de rol van de PVE brandweer op de vliegbasis.

Basiswacht en vliegbeveiliging luchthavenbrandweer voor brandrisicoklasse 8

2.8 Luchtverkeersbeveiliging vliegbasis. Ook voor de luchtverkeersbeveiliging geldt net als bij de brandweer de scheiding van beleid, beheer en uitvoerende taken op drie niveaus. Op de vliegbasis is voor de uitvoering ervan de PVE luchtverkeersbeveiliging aanwezig. De PVE bestaat uit de onderdelen: verkeersleiding (toren), vluchtvoorlichting, de vogelwacht en gladheidbestrijding. De verkeersleiding in de toren bestaat uit drie personen waarvan er een officier is. Zij onderhouden radiocontacten met de vliegtuigen die starten en landen op de basis. De omgeving waarvoor de verkeersleiding de zorg draagt is een cirkel 18 km rondom de luchthaven met een hoogte tot 3000 voet. Vliegtuigen die niet starten of landen op vliegbasis Eindhoven vliegen op een grotere hoogte en staan in radiocontact met Eurocontrol of Schiphol. Toestellen die wel starten of landen bij vliegbasis Eindhoven komen via radiocontact Millingen over naar de verkeerstoren in Eindhoven. De verkeerstoren zelf heeft geen direct radarsysteem om de vliegtuigen te kunnen volgen. De toren werkt op basis van fysieke waarneming, zicht. De verkeerstoren is verantwoordelijk voor de vliegveiligheid op de basis. Er komt niemand op de baan zonder toestemming van de verkeerstoren. Dit geldt ook in het geval van een crash. Daarom is er ook portofonisch contact tussen de verkeerstoren en de brandweereenheden. Bij een crash of een verwacht luchtvaartongeval geeft de verkeerstoren een zogenaamde crashcall en werkt zij de alarmrol af om de vliegveldbrandweer en ambulance te alarmeren. De afdeling Vluchtvoorlichting heeft als taak om alle vluchtinformatie in de voorbereidende fase te verzamelen (vluchtplan) en in te voeren in het vluchtbegeleidingsysteem. Dit systeem is internationaal en kan door andere vluchtverkeersleiders worden geraadpleegd. Zo wordt onder andere ingevoerd via welke route een toestel gaat vliegen, wat de lading is, hoeveel personen er aan boord zijn, et cetera.


10

Daarnaast is deze afdeling facilitair aan de verkeersleiding. Zo moeten bijvoorbeeld alle werkzaamheden die uitgevoerd moeten worden in de directe omgeving van de starten landingsbaan eerst gemeld worden bij deze afdeling. Zonder toestemming mag niemand het afgesloten terrein op. Ook moeten andere vliegbewegingen hier vooraf worden gemeld zoals vluchten met hetelucht ballonnen, reclame zeppelins en dergelijke. Zonder toestemming mogen deze vluchten niet plaatsvinden. Ten slotte heeft de afdeling Vluchtvoorlichting nauwe contacten met de staf Voorlichting van de vliegbasis. Klachten over geluidsoverlast worden hier nader bekeken. Voor die vluchten waaruit blijkt dat zij zich niet aan de regels hebben gehouden wordt er contact opgenomen met de vliegmaatschappij of het defensieonderdeel waar het toestel van afkomstig is. Aan deze maatschappij/vliegonderdeel worden waarschuwingen uitgedeeld voor het toekomstig gebruik van de vliegbasis. Een ander onderdeel van de PVE is de Vogelwacht, bijgenaamd de paashaas. Deze wacht bestaat uit vijf personen waarvan er altijd een persoon aanwezig is op het moment er gevlogen wordt op de vliegbasis. De vogelwacht gaat over het flora- en faunabeheer direct om de starten landingsbaan. Zo worden er adviezen gegeven aan de verkeerstoren op het moment er sprake is van vogeltrek, maar worden vogels ook letterlijk verjaagd voordat een toestel land of opstijgt. Als laatste valt ook de gladheidbestrijding onder de PVE luchtverkeerbeveiliging. Hiervoor zijn enkele voertuigen en personeelsleden beschikbaar. Deze taak speelt zich vooral af in de vorstperiodes. Naast sneeuwruimers en zoutstrooiers is er ook een veegwagen beschikbaar om de baan zuiver te kunnen houden. 2.9 Organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding. Defensie, waar de Klu onderdeel van uitmaakt, kan als organisatie worden gezien als een combinatie van een professionele bureaucratie en een machine bureaucratie7). Aan de ene kant is de organisatie een machine bureaucratie, omdat het een steile hiërarchische structuur heeft met veel regels en procedures. Aan de andere kant is het een professionele bureaucratie, omdat men in staat is om bijvoorbeeld uitzendingen, goed in elkaar te zetten met professionele kwaliteit aan personeel en materieel. Het apparaat heeft een gesloten militair personeelssysteem (down-up systeem), daarom kan je op militair gebied weinig aan horizontale instroom doen. De bevelstructuur en het geweldsspectrum zijn daarbij van grote invloed op de cultuur en structuur van de organisatie. Het begrip cultuur verwijst naar de gevestigde manieren van denken en doen in een organisatie. Verder omvat het ook de normen en waarden die binnen een organisatie leven. De cultuur binnen defensie is behoudend, de normen en waarden zijn conservatief. De kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern gericht en contact met de buitenwereld is matig. Ook is het een gulzig instituut, dat wil zeggen het gebruikt mensen continu, 24 uur per dag. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren. Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare, expeditionaire krijgsmacht (Besturingsmodel, 2003). Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt


11

beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht, marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert. Tijdens de stage is met diverse personen gesproken over de cultuur binnen de organisatie van de vliegbasis c.q. rampenbestrijdingsorganisatie. Hierbij zijn enkele specifieke voorbeelden aan de orde gekomen zoals: 1. Een brandweerman die schade rijdt aan een brandweervoertuig. Dit wordt niet gemeld maar onder de pet gehouden om op deze wijze een berisping te kunnen ontlopen. 2. Een nieuwe soldaat die gaat werken bij de afdeling logistiek gaat met een heftruck rijden terwijl hij daar niet voor is opgeleid terwijl twee ervaren collega’s genieten van een vrije dag. Tijdens het handelen gaat er iets mis en rijdt hij daarbij over een been van een persoon die de lading kwam ophalen. In dit geval wordt de nieuwe soldaat bedankt omdat hij een fout heeft begaan. Dat er geen ervaren heftruckchauffeurs waren en de nieuwe man niet goed was geïnstrueerd (niet op de heftruck zonder diploma) wordt daarbij over het hoofd gezien. 3. Een brandweerploeg die op een warme dag met een crashtender een ijsje gaan halen nabij de poort rijden op een stuk weg waar zij niet mogen komen. Om te voorkomen dat ze te ver moeten lopen wordt toch doorgereden. Bij het keren van het voertuig rijdt de chauffeur tegen een ijzeren paaltje en krijgt het voertuig een klapband, kosten € 5000,-. Bij terugkomst in de kazerne geeft de chauffeur aan dat hij is doorgereden op verboden gebied. Omdat hij fout heeft gehandeld worden de kosten van reparatie bij hem in rekening gebracht. Nadat deze chauffeur drie weken heeft rondgelopen met de gedachte dat het veel geld gaat kosten heeft de organisatie de rekening uiteindelijk betaald. 4. Een ploeg rijdt met een crashtender dwars over de landingsbaan zonder dit vooraf te melden bij de verkeerstoren. De commandanten van de vliegverkeersveiligheid en van de brandweer spreken elkaar hier op aan. De ploeg krijgt een veeg uit de pan met de mededeling dat dit nooit meer mag gebeuren. Dit wordt aan groep kenbaar gemaakt. 5. De OSC en de verkeersleider die ten tijde van de Herculesramp dienst hadden zijn beiden uit de functie ontheven omdat ze volgens de organisatie fout hebben gehandeld. Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Defensie kent buiten het civielrecht ook het tuchtrecht. De tendens binnen de organisatie is over het algemeen dat als mensen (grote)fouten maken zij hun functie kwijtraken. Door veranderingen in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen van een strak hiërarchieke organisatie naar een meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats gaan maken voor een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis Eindhoven is daarmee zoekende naar een cultuuromslag waarbij niet de afrekencultuur profileert maar men in een open sfeer discussieert over problemen en gezamenlijk leert, ondanks dat het soms geld kost om schades te kunnen oplossen. Deze omslag heeft, zoals een stafmedewerker van squadron 941 vertelde, nog een lange weg te gaan. Men is bezig om de hoofden van de eenheden om te scholen en hen meer te gaan inzetten als manager/coach dan als leider. Een eerste resultaat zie je al doordat personeel zelf al bij de leiding meldt dat er iets is fout gelopen, bijvoorbeeld zoals in geval 3 en 4. Hiermee geven ze een signaal af dat zij er al over hebben nagedacht en weten dat het zo niet hoort. Deze signalen worden door de leiding ondersteund.


12

3. Vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Net als bij elk bedrijfsproces hoort ook bij vliegen een zekere kans op een ongeval. Dank zij strikte regelgeving is de individuele kans op een ongeval bij deze vorm van vervoer lager dan bijvoorbeeld bij autoverkeer. Toch blijven er onvermijdelijk kansen op een ongeval aanwezig. De meest cruciale momenten van een vlucht zijn de starten landingsbewegingen van het vliegtuig. Onderzoek heeft aangetoond dat 85% van alle ongevallen met vliegtuigen op dat moment plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is het ongeval met de Hercules in 1996 op de Vliegbasis Eindhoven. Dit ongeval en de debatten daarover in de Tweede Kamer, waren voor de minister van Binnenlandse Zaken (BZK) aanleiding om een onderzoek te laten verrichten naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen op verschillende luchtvaartterreinen in Nederland. De volgende paragraaf zal nader ingaan op dit onderzoek en de conclusies die daaruit naar voren zijn gekomen. Vervolgens zal in de paragrafen daarop volgend verder worden ingegaan op weten regelgeving, vliegtuigongevallenbestrijding, maatscenario’s, bestuurlijke- en operationele verantwoordelijkheden en als laatste de exploitanten (medegebruikers) van de luchthavens. 3.1 Onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen. Het onderzoek werd in 1997 uitgevoerd door het Nibra en bureau voor beleidsontwikkeling Bockholts 8). Het onderzoek richtte zich vooral op de organisatorische aspecten van de voorbereiding op vliegtuigongevallen. Een van de belangrijkste onderdelen in dit verband is de alarmregeling en het samenstel van maatregelen dat is voorbereid in geval van een ongeval op of in de onmiddellijke omgeving van een luchtvaartterrein (bij militaire vliegvelden spreekt men van vliegbasis). Tijdens het onderzoek is minder gekeken naar de kwaliteit en technisch inhoudelijke kant. Dit wil zeggen dat niet onderzocht is of dat wat op papier is voorbereid of afgesproken, ook inderdaad zal functioneren in de praktijk. Het onderzoek werd opgezet als een snelle toets. Daartoe zijn voor elk van de 25 Nederlandse vliegvelden de alarmregeling en het calamiteitenplan opgevraagd (voor zover aanwezig) en zijn per luchthaven gesprekken gevoerd. Deze gesprekken zijn gehouden met zowel de exploitanten van de vliegvelden, commandanten van de luchthavenbrandweer, de basiscommandanten en met vertegenwoordigers van de gemeente waarbinnen het vliegveld ligt. De conclusies uit het onderzoek zijn uiteindelijk vertaald over vijf aspecten in het rapport ‘Voorbereidingen op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. De belangrijkste conclusies zijn hieronder weergegeven. Algemeen: − Door de ramp met de Hercules zijn het management van luchthavens en de lokaal bestuurlijke autoriteiten zich meer bewust geworden van de risico’s op luchthavens; − Op veel luchthavens zijn aanvullende maatregelen genomen en is rampenbestrijding en crisismanagement een onderwerp geworden van zorg, aandacht en overleg; − Calamiteiten- en rampenplannen zijn in ontwikkeling of worden aangepast; − Grootschalige interdisciplinaire en bestuurlijke oefeningen zijn in het vooruitzicht gesteld; − Per luchthaven bleek een groot verschil in het hulppotentieel in de omgeving van het vliegveld. Categorieën luchthavens: − Voor kleinere vliegvelden (totaal 11) zijn nog verbeteringen van veiligheidsmaatregelen nodig waaronder een standaardmodel voor de alarmregeling;


13

− Rondom regionale en militaire luchthavens blijkt de (gemeentelijk) bestuurlijke aandacht voor veiligheid en vliegtuigongevallenbestrijding nu pas enige structuur te krijgen. Wet- en regelgeving: − De specifieke regelgeving over de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen is primair gericht op brandbestrijding. De reddingstaak wordt wel genoemd, maar deze wordt niet op een expliciete manier behandeld (voorwaarden, kengetallen voor materieel, opleiding, oefening etc.); − De regelgeving op de voorbereiding bij vliegtuigongevallen op burger luchthavens en militaire vliegbases zijn op zich helder maar onderling verschillend (opkomsttijd, bluscapaciteit, opleidingseisen brandweerpersoneel e.d.); − De geneeskundige aspecten van vliegtuigongevallen zijn niet geregeld in regelingen voor luchtvaartterreinen (uitzondering één parate ambulance voor militaire vliegbases); − Er is onduidelijkheid over de formele verantwoordelijkheid bij het bestrijden van vliegtuigongevallen tussen luchthaven autoriteiten, bestuurlijke autoriteiten en functionarissen van overheidsdiensten; − De huidige regelgeving staat toe dat er, als uitzondering, op een luchthaven vliegtuigen mogen starten en landen met een hogere brandrisicoklasse dan de brandrisicoklasse die voor de luchthaven is bepaald (vliegbewegingen waarbij de brandweercapaciteit afwijkt van de potentiële risico’s). Planvorming en organisatie: − Er is een behoorlijke variatie te zien waarop de bestuurlijke autoriteiten de bestuurlijke verantwoordelijkheid bij vliegtuigongevallen hebben geregeld; − Voor zover er bij de operationele organisatie van de vliegtuigongevallen bestrijding problemen worden gevoeld door de luchthaven autoriteiten, betreft dit vooral de medische zorg. In de bestaande planvorming wordt slechts zelden rekening gehouden met de noodzaak van grootschalige redding en geneeskundige hulpverlening; − Er blijkt een flinke diversiteit in opkomsttijd (3 tot 15 minuten) van de gemeentelijke brandweren na een melding van een vliegtuigincident; − Er zijn verschillende manieren waarop de alarmering van de luchthaven naar de gemeentelijke diensten is georganiseerd. Zo wordt vaak 1-1-2 gebruikt en hebben enkele een directe lijnverbinding met de meldkamer van de regionale brandweer; − Communicatie wordt vrijwel overal als een potentieel probleem in een rampsituatie ervaren. Opleiden en oefenen: − Tot 1997 zijn slechts sporadisch interdisciplinaire/bestuurlijke oefeningen gehouden tussen luchthaven en overheidsinstellingen terwijl de Brandweerregeling burgerluchtvaart hier wel eisen aan stelt; − Gemeentelijke brandweren in de omgeving van vliegvelden hebben vrijwel nergens een speciale opleiding/training genoten met betrekking tot vliegtuigbrandbestrijding en redding. Mede aan de hand van de conclusies uit bovengenoemd onderzoek heeft de minister van BZK de Directie Brandweer en Rampenbestrijding de opdracht gegeven tot het opstellen van een Leidraad voor vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Deze Leidraad is in nauw overleg met betrokken diensten medio 1997 uitgekomen met het volgende doel:


14

De Leidraad geeft richting aan de lokale voorbereiding op een vliegtuigongeval bij een luchtvaartterrein. De leidraad is dus de basis voor het rampenbestrijdingsplan en de daarmee nauw verbonden alarmeringsregeling en calamiteitenplan van het vliegveld 9). De Leidraad heeft een functie voor drie nogal uiteenlopende doelgroepen namelijk de bestuurlijk verantwoordelijken, de exploitanten van luchthavens en de operationele diensten. Het is vooral bedoeld om aan te geven dat er een nauwere samenwerking tussen de hulpverleners en diensten op de luchthaven en die van buiten de luchthaven, die bij een ramp van enige omvang onontbeerlijk is. Het maakt inzichtelijk binnen welke (wettelijke) randvoorwaarden de voorbereiding op vliegtuigongevallen vorm moet krijgen door één soort voorzienbare ongevalsituatie te beschrijven, het zogenaamde maatscenario. Voorts geeft de Leidraad aan wat kwalitatief en kwantitatief verwacht mag worden van de verschillende hulpdiensten in een concrete rampsituatie. Dit laatste maakt het voor de verantwoordelijken van de hulpdiensten mogelijk te bezien hoe ver zij zijn en tot welk niveau van respons zij in staat zijn. 3.2 Wet- en regelgeving. In de Luchtvaartwet zijn de wettelijke eisen aan en verantwoordelijkheden voor zowel ‘luchtvaartuigen’ als ‘luchtvaartterreinen’ vastgelegd. In artikel 3 van deze wet is opgenomen dat de verantwoordelijken voor de burgerluchtvaart en de militaire luchtvaart respectievelijk de minister van Verkeer en waterstraat en de minister van Defensie zijn. In artikel 76 van de wet wordt aangegeven dat nadere voorschriften betreffende het gebruik en de inrichting van luchtvaartterreinen gegeven kunnen worden bij algemene maatregelen van bestuur (AMvB). Voor luchtvaartterreinen aangewezen voor de burgerluchtvaart is deze AMvB de Regeling toezicht luchtvaart (RTL). Militaire vliegvelden en vliegtuigen zijn in de RTL hier expliciet van uitgezonderd. In artikel 129 van deze RTL wordt de exploitant opgedragen dat voldoende materiaal en middelen, evenals voldoende deskundig en bedreven personeel aanwezig is of kan zijn voor a). het redden van mensenlevens en b). het voorkomen, beperken en bestrijden van brand ten gevolge van ongevallen met luchtvaartuigen op of in de onmiddellijke nabijheid van luchtvaartterreinen. Verder kunnen volgens lid 4 van hetzelfde artikel de minister nadere voorschriften stellen. Deze zijn opgenomen in de ministeriele regeling (Brandweerregeling).

Overzicht weten regelgeving voorbereiding op luchtvaartongevallen


15

De voorschriften van de ICAO (International Civil Aviation Organisation) vormen de internationale grondslag voor de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen. In annex 14 van het verdrag van Chicago worden de eisen en aanbevelingen met betrekking tot vliegtuigongevallenbestrijding gegeven. De Brandweerregeling is alléén van toepassing op luchtvaartterreinen voor vast vleugel vliegtuigen. Voor helihavens bestaat in ICAO-verband een andere regeling. Voor de militaire vliegvelden liggen de eisen vast in het Luchtverkeersvoorschrift. De Klu kent een verdere uitwerking daarvan in het Brandweervoorschrift en het Voorschrift vliegveiligheid. De internationale basis voor de voorschriften zijn de STANAG's (NATO STANdarization AGreements). Veel van de vereisten in de STANAG's op het gebied van de militaire luchtvaart komen overeen met de ICAO-richtlijnen. In het bijzonder volgen de STANAG’s annex 14 van de ICAO wat betreft de indeling in brandrisicoklassen, de vereiste bluscapaciteit, opkomsttijd, materieel en oefening. Typen vliegvelden De Leidraad maakt onderscheid tussen vliegvelden voor de burgerluchtvaart en militaire vliegvelden omdat deze onder verschillende wetgeving vallen. Overigens kunnen militaire vliegtuigen landen op civiele vliegvelden en kunnen omgekeerd burger vliegtuigen gebruik maken van militaire vliegvelden. Een voorbeeld is de Vliegbasis Eindhoven waar civiel medegebruik structureel is.

Indeling Nederlandse vliegvelden conform de brandrisicoklasse ICAO-richtlijn


16

Ook wordt een onderscheid gemaakt in grootte. De brandrisicoklasse indeling vliegtuigen vormt hiervoor de basis. De brandrisicoklasse van een vliegtuig is direct gerelateerd aan de in theorie benodigde bluscapaciteit voor dat vliegtuig. Deze theoretische benodigde bluscapaciteit is onder andere gebaseerd op statistische analyse van wereldwijde ongevalcasuïstiek. De brandrisicoklasse voor een vliegveld is gelijk aan de brandrisicoklasse van het grootste vliegtuig dat doorgaans op het vliegveld landt. De wettelijk vereiste veiligheidsmaatregelen zijn hier rechtstreeks aan gerelateerd. De kleinste typen vliegvelden (brandrisicoklasse 1 en 2) nemen binnen de weten regelgeving een bijzondere plaats in. Omdat ongevallen op dergelijke vliegvelden in grootte en complexiteit vergelijkbaar zijn aan die van een verkeersongeval op de weg, zullen we in het vervolg van deze scriptie, hier geen aandacht meer aan besteden. De Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen In deze paragraaf zullen, voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen, de meest essentiële punten uit de brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen worden weergeven. Het eerste aandachtspunt is het opstellen van een alarmregeling. Dit samenstel van maatregelen moet ten minste bevatten: − Een overzicht van luchtvaartongevallen en overige voorvallen waarop de alarmregeling van toepassing is; − Een overzicht van diensten, instanties, organisaties en individuele personen die bij de voornoemde gevallen moet worden betrokken; − Een overzicht waarin de leiding over en de gecoördineerde inzet van diensten en organisaties is weergegeven; − Een overzicht van taken en verantwoordelijkheden van de functionarissen, diensten en organisaties per geval; − Een intern en extern verbindings- en alarmeringsschema; − Een overzichtskaart van het luchthaventerrein en de onmiddellijke omgeving. De structuur van de alarmregeling is, met opzet, gebaseerd op die van een gemeentelijk rampenbestrijdingsplan. De alarmregeling wordt opgesteld in overleg met de betrokken diensten en de burgemeester van de gemeente waarin het vliegveld ligt. Vaststelling gebeurt door de directeur-generaal van de Rijksluchtvaartdienst. Na vaststelling dient de alarmregeling ten minste een keer per jaar te worden getoetst op bruikbaarheid. Op vliegvelden van brandrisicoklasse 3 en hoger wordt verder ten minste eenmaal per twee jaar een praktische oefening gehouden waarbij alle in de alarmregeling voorkomende diensten betrokken worden. Deze oefeningen vinden plaats in aanwezigheid van een waarnemer van de Rijksluchtvaartdienst en worden gezamenlijk geëvalueerd met de betroken diensten. Een tweede aandachtspunt betreft het luchthavenbrandweerpersoneel. Dit personeel voor luchthavens van brandrisicoklasse 3 of hoger moet in grote lijnen voldoen aan het Besluit brandweerpersoneel. Daarnaast moeten de opleidingsmodules vliegtuigbrandbestrijding voor de betreffende niveaus worden gevolgd. In de lijst van onderwerpen die tijdens opleiding en oefening aan bod moeten komen wordt uitsluitend gesproken over de verschillende aspecten die met vliegtuigbrandbestrijding verband houden. Redding in algemene zin is natuurlijk wel een onderdeel van de brandweeropleiding, maar opvallend is, dat het specifieke aspect van de redding uit vliegtuigen niet in de lijst vermeld wordt.


17

De exploitant van de luchthaven moet een oefenprogramma vaststellen, gebaseerd op het soort toestellen dat van het vliegveld gebruik maakt. De oefenfrequentie met voldoende hoog zijn. Per brandrisicoklasse wordt een minimaal aantal parate brandweermensen gegeven, oplopend van drie voor de klasse 3, tot elf voor de klassen 8 en 9. In de twee hoogste klassen moet daaronder ook een officier aanwezig zijn. Een derde aandachtspunt betreft het materieel. De ICAO schrijft vooral de bluscapaciteit voor. Verder wordt er een minimaal aantal voertuigen geëist dat oploopt tot drie voor de klassen 8 en 9. Op een voertuig moet adequaat redgereedschap aanwezig zijn voor de onmiddellijke hulpverlening. De opkomsttijd (tijd van alarmering tot het moment dat de voertuigen met blussing kunnen starten) bedraagt maximaal drie minuten tot elk der baanuiteinden. De ICAO hanteert overigens als ‘recommand practice’ een opkomsttijd van twee minuten. Ook in de directe omgeving van het vliegveld dient hulp te kunnen worden geboden. Elke drie maanden moet verslag worden uitgebracht aan de directeur-generaal van de Rijksluchtvaartdienst over de toestand van het luchtvaartterrein. Ook van ieder voorval waarbij de brandweer is uitgerukt dient verslag te worden uitgebracht. Voorschriften Militaire vliegbases Zoals eerder aangegeven kent de Klu het Luchtverkeersvoorschrift. Verder kent ze het Voorschrift vliegveiligheid en het Brandweervoorschrift. De operationele uitwerking van deze voorschriften staan per vliegbasis in zogenaamde Orders van blijvende aard (OBA’s). De Klu kent een eigen interne brandweeropleiding. Deze opleiding bestaat uit de modulen van de reguliere modulaire opleidingsstructuur van de overheidsbrandweer, aangevuld met taakspecifieke modulen onder andere op het gebied van vliegtuigbrandbestrijding. In het Luchtverkeersvoorschrift wordt de vereiste gereedstelling van vliegbasishulpdiensten ten behoeve van luchtvaartongevallen gegeven. Onderscheid wordt gemaakt tussen brandweerparaatstelling en medische gereedstelling. Voor de brandweerparaatstelling worden drie categorieën onderscheiden overeenkomend met de brandrisicoklasse per basis. In het Voorschrift vliegveiligheid wordt voor alle militaire luchtvaartterreinen een calamiteitenplan vereist. Dit calamiteitenplan dient dezelfde structuur te bevatten als het (gemeentelijk) rampenbestrijdingsplan. Het calamiteitenplan kan worden gezien als de militaire versie van de alarmregeling. De operationele uitwerking ervan is vastgelegd in een OBA. In het voorschrift wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds een luchtvaartongeval en anderzijds een ramp. In het eerste geval wordt het ongeval afgehandeld door de diensten van de Klu zelf (tot twee slachtoffers*). In het tweede geval wordt opgeschaald met civiele diensten waarbij de burgemeester het opperbevel heeft. De stap om op te schalen naar een ramp wordt ook wel de overheidsdrempel genoemd. * Bij vliegbasis Eindhoven stijgen en landen hoofdzakelijk militaire toestellen in de transportsector. Omdat deze toestellen vliegen met meer bemanning is het aantal slachtoffers voor scenario 1 vastgesteld op zes waarbinnen de Klu een ongeval nog zelfstandig afhandelt en de civiele brandweer zich alleen laat informeren. Het Brandweervoorschrift voor de Klu geeft onder andere eisen met betrekking tot opleiding, oefenen en oefenbeleid van de luchthavenbrandweer. De bevelvoering op militair terrein bij een ongeval is volgens het Brandweervoorschrift expliciet voorbehouden aan de civiele brandweer en het opperbevel bij de burgemeester. Gezien de specifieke risico’s is het nodig


18

dat in goed overleg wordt samengewerkt met de OSC en in geval van opschaling naar een ramp situatie ook met de basiscommandant. Interdisciplinair oefenen beperkt zich volgens het Brandweervoorschrift tot het geven van instructie aan de civiele brandweer (brandweerkorpsen omgeving vliegveld). Wel heeft het hoofd repressie van de vliegbasis brandweer, als een van zijn taken, het plegen van overleg met binnen en buiten de Klu in relatie tot zijn taak. Voor de vliegveldbrandweer geldt een maximale opkomsttijd van twee minuten tot elk van de baaneinden. Per 1 mei 1997 is het Brandweervoorschrift aangepast en is daarbij nadere invulling gegeven aan het calamiteitenplan. Naast eisen betreffende de inhoud van dergelijke plannen, zijn ook de wijze van frequentie van toetsing aangegeven. Deze nadere invulling is gemodelleerd aan de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen. Handhaving en toezicht Toezicht op de naleving van het gestelde in de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen vindt plaats door de Directie Luchtvaartinspectie van de RLD. Dit toezicht heeft met name betrekking op de veiligheid en de goede orde op het luchtvaartterrein. De RLD houdt formeel geen toezicht op militaire luchtvaartterreinen, met of zonder burgermedegebruik. Deze terreinen vallen immers onder de verantwoordelijkheid van de minister van Defensie. Wel wordt jaarlijks volgens afspraak een inspectie op de militaire luchtvaartterreinen met structureel burgermedegebruik uitgevoerd. Aanbevelingen daaruit worden gerapporteerd aan het ministerie van Defensie. Voor militaire vliegvelden van de Klu wordt de inspectie uitgevoerd door de Luchtmachtinspectie (Directie Operatiën). Eens per anderhalf jaar vindt ook een NATO-inspectie plaats, maar deze is primair gericht op het fenomeen oorlogsomstandigheden. 3.3 Vliegtuigongevallenbestrijding. Bij een onderzoek naar vliegtuigongevallen op luchthavens is het wenselijk eerst een praktische beschouwing te geven over de aard en ernst van deze ongevallen en de mogelijkheden om hierbij repressief op te treden. De vliegtuigongevallenbestrijding bij de militaire luchtvaart kent iets andere accenten dan die bij burgerluchtvaartterreinen. In de eerste plaats betreft het overgrote deel van alle vliegbewegingen van de Klu toestellen met bemanning van ten hoogste twee personen. Daarnaast hebben militaire toestellen een veel groter brandriscio dan een vergelijkbaar burgertoestel vanwege grotere hoeveelheden meegevoerde brandstoffen en bewapening. De paraatheidstelling op militaire vliegbases houdt hier rekening mee in termen van repressieve capaciteit. Zo heeft vliegbasis Eindhoven een vierde crashtender operationeel vanwege het landen en opstijgen van militaire tankertoestellen en transporttoestellen die vliegen met explosieven. Omdat vliegbasis Eindhoven hoofdzakelijk militaire toestellen heeft in de transportsector en daarnaast een structureel medegebruik van burgerluchtvaart kent, beperken we het vervolg tot de vliegtuigongevalsbestrijding voor deze categorie van vliegtuigen. Voor een beschrijving van de ongevalsscenario’s met vliegtuigen zijn er twee open deuren van belang. Ten eerst worden vliegtuigen vanuit economisch en technische gronden zo licht mogelijk gebouwd als veilig is bij normale omstandigheden. Ten tweede gebruiken vliegtuigen als brandstof meestal kerosine. Kerosine is een zeer energierijke brandbare


19

vloeistof die gemakkelijk ontbrandt. Het is lichter dan water en kan daarom slechts met schuim of poeder geblust worden. Bij een vliegtuigongeval zal in bijna alle gevallen het toetstel zo beschadigd raken dat de brandstoftanks of –leidingen beschadigen en de kerosine ontsteekt. De enorme hitte van een kerosinebrand enerzijds, en de lichte constructie van het vliegtuig anderzijds, zorgen ervoor dat de romp van een vliegtuig niet langer dan anderhalf tot drie minuten brandwerend is. Met andere woorden bij een brand zal niet meer dan drie minuten bescherming worden geboden als er geen inzet volgt door de brandweer. Hier is dus sprake van de omgekeerde wereld als bij een brand in een bouwwerk. De inzettactiek van de brandweer bij een bouwwerk richt zich eerst op de redding en dan op de blussing. Bij een vliegtuigongeval met brand is dit precies andersom, eerst blussing en dan pas redding. Dit verreist gespecialiseerde en parate blusvoertuigen met grote schuimbluscapaciteit, meestal crashtenders genoemd. De zeer beperkte bescherming die de romp van een vliegtuig kan bieden, betekent ook dat een vliegtuig zeer snel geëvacueerd moet kunnen worden. Volgens de ICAO-richtlijnen moet een burgerluchtvaarttoestel binnen 90 seconden geëvacueerd kunnen worden. Nooduitgangen en opgeleid vliegtuigpersoneel worden daarop afgestemd. Niet in alle gevallen zal een verongelukt vliegtuig in zeer korte tijd ontruimd kunnen worden. Mogelijk moeten er alsnog slachtoffers uit het toestel bevrijd worden. Medische hulpverlening is in ieder geval noodzakelijk. Het redden en de medische hulpverlening kosten menskracht en tijd. In eerste instantie zal de luchthavenbrandweer, nadat de brand controleerbaar is, een aanvang maken met de redding. Daarbij is echter veelal assistentie nodig van de parate hulpverleningsdiensten uit de betreffende gemeenten rond het vliegveld. Een snelle en eenduidige alarmering van de hulpverleningsdiensten van de overheid is zeer belangrijk. Voor het concretiseren van de benodigde hulpverleningscapaciteit is het nodig een duidelijk beeld te hebben van de aard en mogelijke omvang van de (te verwachten) klus. Kortom een maatgevend ongevalscenario is nodig om aan de hand daarvan te kunnen bepalen wie deze capaciteit binnen de te stellen tijdslimiet beschikbaar kan hebben. Voor een adequate vliegtuigongevalsbestrijding is het daarom van groot belang dat de luchthavenbrandweer regelmatig overlegt en oefent met de gemeentelijke/regionale hulpverleningsdiensten. Kans op luchtvaartongevallen 10) Zoals al gezegd, vindt ongeveer 85% van de vliegtuigongevallen plaats tijdens start en landing op of in de nabijheid van de vliegvelden. Driekwart van de ongevallen vindt plaats binnen een zone die zich uitstrekt 150 meter aan weerszijden van de starten landingsbaan en tot 1 km voor en achter de baan. Dit gebied wordt aangeduid met zone I (code ALPHA bij vliegbasis Eindhoven). Zone I ligt normaal gesproken geheel binnen het terrein van de vliegvelden. De slachtofferaantallen zoals weergegeven in de tabel op blz. 22 hebben betrekking op ongevallen binnen deze zone. Ongeveer 10% van de ongevallen die plaatsvinden op of in de nabijheid van de vliegvelden vindt plaats in een zone dicht bij de vliegvelden. Deze zone, zone II genaamd, strekt zich uit op ongeveer 10 km rondom het luchthaventerrein en ligt daarmee buiten de poort van de vliegvelden. Ervaringscijfers laten zien dat bij ongevallen in zone II er in het algemeen geen of zeer weinig overlevenden zijn. Vliegbasis Eindhoven kent voor zone II de code BRAVO. Het derde gebied, zone III genaamd, is het gebied buiten de 10 km zone rondom het vliegveld maar wel behorend binnen het ressort. Vliegbasis Eindhoven kent voor deze zone de code CHARLIE. Voor een vliegtuigongeval in zone III rukt de vliegveld brandweer normaal


20

gesproken niet uit, behoudens op verzoek van de civiele brandweer. De vliegbasis stuurt voor deze zone wel een bewakingsdienst uit naar de ongevalsplek en participeert zij mee in het crisisbeheersingmanagement conform de rampenbestrijdingsstructuur. Volgens statistische gegevens gebeurden er wereldwijd begin jaren zestig ongeveer 40 vliegtuigongevallen per miljoen vluchten. In de jaren zeventig werd dit aantal teruggebracht naar twee ongevallen per miljoen vluchten en sinds de jaren negentig stabiliseert zich het aantal binnen Europa op één ongeval per miljoen vluchten. Vliegbasis Eindhoven mag per jaar 18.050 civiele vliegbewegingen maken. Dit is ± 40% van het totale aantal (civiele en militaire) vliegbewegingen. Dit betekent dat de vliegbasis in theorie elke 22 jaar geconfronteerd zou kunnen worden met een echte vliegtuigcrash. Voor een overzicht van de vliegtuigongevallen wereldwijd tussen 2000 en 2005 11), zie bijlage 2. Samenvattend: hoewel de kans op een vliegtuigongeval per vliegtuigbeweging laag is, zijn de effecten als het mis gaat groot. Daarom moet het risico op een ongeval, zeker in de grote luchtvaart goed worden geregeld. In eerste plaats is daarom een luchthavenbrandweer vereist. Vervolgens moeten de lokaal verantwoordelijken (vliegbasis, gemeente en operationele diensten) voor de rampenbestrijding en de rampenbestrijdingsorganisaties zodanig dimensioneren dat de effecten van een vliegtuigongeval kunnen worden beheerst. 3.4 Maatscenario’s vliegtuigongevallen. Maatscenario’s voor een bepaald type ongeval dienen om een kader te geven waarbinnen de organisaties die bij de rampenbestrijding betrokken zijn, zich kunnen voorbereiden. De acceptatie van een maatscenario als uitgangspunt voor de rampenbestrijding is een bestuurlijke keuze die de vanzelfsprekende verantwoordelijkheid met zich meebrengt om de rampenbestrijding zo voor te bereiden dat de ‘klus’ die bij het maatscenario hoort kan worden geklaard. Maatscenario’s proberen een redelijkerwijs te verwachten incident te beschrijven. Voor maatscenario’s voor vliegtuigongevallenbestrijding is uitgegaan van een neerstortend passagiersvliegtuig binnen zone I van het vliegveld. Dit toestel zal na de crash in brand vliegen en mogelijk in enkele stukken breken. Het maatscenario gaat er verder vanuit dat de brand door de luchthavenbrandweer geblust wordt of in ieder geval kan worden beheerst. Een groot deel van de passagiers zal, meer of minder gewond, het toestel zelf kunnen verlaten. Zodra de toestand het toelaat zal de luchthavenbrandweer beginnen met het redden van personen uit het toestel. Als na korte tijd de overheidsbrandweer ter plaatse komt heeft zij mogelijk nog een taak bij het blussen van de brand, maar in ieder geval heeft zij een taak bij de bevrijding van, zwaargewonde/beknelde, slachtoffers die nog in de resten van het toestel aanwezig zijn. De geneeskundige hulpverlening zal beginnen met het verzamelen, opvangen en triëren van slachtoffers in gewondennesten. Afhankelijk van de vervoerscapaciteit en de toestand van de slachtoffers zullen zij zo snel mogelijk worden vervoerd naar de ziekenhuizen in de omgeving. De politietaak, voor vliegbasis Eindhoven de bewakingsdienst en de KMAR, bestaat uit het vrijhouden van de ongevalsplaats en de aan- en afvoerwegen van en naar de ongevalsplek. Rekening moet worden gehouden met de opvang en het informeren van verwanten van de passagiers. Casuïstiek leert het tienvoudige van het aantal passagiers. Ook zal er een enorme mediabelangstelling zijn, die extra belasting zal betekenen voor de organisatie van de hulpverlening. Aangenomen wordt dat het vliegtuig dezelfde klasse heeft als het vliegveld, met andere woorden het grootste type dat doorgaans op het vliegveld mag landen. De verdeling van slachtoffers wordt genomen conform de statistische verdeling van slachtoffers zoals die uit wereldwijde ongevalcasuïstiek door de ICAO worden gehanteerd.


21

In het maatscenario wordt geen rekening gehouden met de gevolgen van de crash voor derden die getroffen kunnen worden. Ook het aspect gevaarlijke stoffen, buiten de kerosine van het vliegtuig, zijn niet meegenomen in de maatscenario’s en wordt er ook geen verschil gemaakt tussen vliegvelden voor de burgerluchtvaart of militaire luchthavens. Zoals uit de uitgangspunten voor de maatscenario’s blijkt zijn er beperkingen aan de maatrampen. Het is niet de grootst denkbare ramp. Het betreft in zekere zin wel de grootst voorzienbare ramp met een bepaald type vliegtuig sec, maar het gaat voorbij aan een zogenaamd ‘compound disaster’. Hieronder verstaat men een rampsituatie die een combinatie van gebeurtenissen te zien geeft die meer is dan alleen een neerstortend vliegtuig. Ook is het maatscenario geen plausibele worst case scenario en dient daarmee niet verward te worden met een modale ramp. Het is namelijk vrijwel onmogelijk om een soort gemiddelde ramp te construeren. Het is bijvoorbeeld maar beperkt zinvol om te zeggen dat er bij vliegtuigongevallen gemiddeld zoveel doden vallen. Uit gegevens blijkt namelijk dat er veel situaties zijn waar slechts een enkeling of niemand de ramp overleefd en tegelijkertijd zijn er veel situaties waarbij vrijwel iedereen een ongeval overleeft. Een modus is dus van twee kanten uit te onderkennen: er zijn maar weinig rampen waarbij precies de helft van de inzittenden een ongeval overleeft. Deze constatering heeft belangrijke consequenties voor de hulpverleningscomponent. Een maatramp is dus, wat dit punt betreft, pessimistischer dan de werkelijkheid kan zijn. Een werkelijke ramp kan beperktere capaciteit vragen. Op basis van de maatscenario’s kan berekend worden welke vereiste operationele capaciteit er nodig is. In de maatscenario’s wordt er vanuit gegaan dat de luchthavenbrandweer de brand blust, de civiele brandweer de redding voor haar rekening neemt, alle slachtoffers binnen 90 minuten kunnen worden bevrijd en de ambulancedienst de slachtoffers opvangt, stabiliseert en vervoerd naar het ziekenhuis.

Op basis van de brandrisicoklasse 8 geldt voor vliegbasis Eindhoven een maatscenario categorie 7. Voor deze categorie geldt als uitgangspunt een ongeval van een vliegtuig met 250 passagiers waarvan er 62 zijn overleden, 38 T1, 56 T2 en 94 T3 slachtoffers. T1 staat voor zwaargewonden die binnen een uur gestabiliseerd en behandeld moeten worden. T2


22

slachtoffers zijn middelzwaargewond. Hun conditie is op zich stabiel, maar zal wanneer behandeling uitblijft instabiel worden. Behandeling van deze slachtoffers moet, afhankelijk van de aard van de verwondingen binnen twee tot zes uur plaatsvinden. Opname in het ziekenhuis is daarna noodzakelijk. Lichtgewonden zijn T3 slachtoffers. Behandeling door een arts kan nodig zijn en gebeurt in een rampsituatie meestal op de plaats incident. Verder kan op basis van het gekozen maatscenario bepaald worden met hoeveel opvangcapaciteit gerekend moet worden voor de opvang van passagiers en verwanten van deze passagiers, het aantal ongeruste bellers, de voorlichtingscapaciteit en de operationele capaciteit voor de politie. Een rampbestrijdingsplan wordt gemaakt voor potentieel rampgevoelige situaties die naar aard, plaats en omvang voorzienbaar zijn. Een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld zal dus ingaan op de wijze van organisatie ten tijde van een vliegtuigongeval. De parameters die bekend zijn geworden uit het maatscenario dienen hiervoor als uitgangspunt. Het plan op zich is geen eindproduct maar slechts een onderdeel van het gehele voorbereidingsproces. Op basis van het plan kunnen alle verantwoordelijken en operationele diensten voorzien in een preparatieve voorbereiding. Daarnaast vormt het plan een kader voor het opstellen en/of het actualiseren van de alarmregeling en het calamiteitenplan. Verder zal het plan regelmatig beoefend moeten worden zowel monodisciplinair als interdisciplinair. Ten slotte zal het plan regelmatig geactualiseerd moeten worden op basis van nieuwe inzichten, veranderende omstandigheden of naar aanleiding van opgedane ervaringen uit oefeningen. Een rampbestrijdingsplan wordt opgesteld door de gemeente waarin het vliegveld is gelegen. Elke betrokken dienst levert een bijdrage in de vorm van een deelplan. Uiteindelijk wordt het rampbestrijdingsplan vastgesteld door de burgemeester van de betrokken gemeente. De laatste versie van het rampbestrijdingsplan voor vliegbasis Eindhoven dateert van april 2005 waarin de gripstructuur in is verwerkt. Momenteel wordt er gewerkt om het rampbestrijdingsplan wederom te actualiseren omdat de hulpverleningsregio dit jaar is gaan werken conform de SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden) 12). 3.5 Bestuurlijke verantwoordelijkheden. Voor de verantwoordelijken voor de rampenbestrijding is de voorbereiding op vliegtuigongevallenbestrijding niet iets bijzonders, dat wil zeggen dat dit soort ongevallenbestrijding zich niet onderscheidt van andere mogelijk voorzienbare ongevallen of rampen. In alle gevallen geldt dat het college van burgemeester en wethouders de eindverantwoordelijkheid heeft voor de algemene voorbereiding op de rampenbestrijding. Dit betekent dat elke gemeente een functionerend rampenplan moet hebben. Daarnaast heeft de burgemeester de verantwoordelijkheid voor objecten die een voorzienbaar risico met zich mee kunnen brengen, zoals een vliegveld, een rampenbestrijdingsplan wordt opgesteld. Dit betekent dat na inventarisatie van de risico’s op en rond het vliegveld op basis van een analyse een maatscenario wordt vastgesteld (zie ook vorige paragraaf). Wanneer een daadwerkelijk vliegtuigongeval plaatsvindt, heeft de burgemeester het opperbevel. Dit betekent in de praktijk dat hij/zij het gezicht van de rampenbestrijdingsorganisatie is. Voor de operationele hulpverlening zoals die in de eerste twee uren moet geschieden, heeft het opperbevel vooral zijn waarde in de voorlichtende rol. Groot is weer het belang van assertief bestuurlijk opreden in de traditioneel onderschatte fase van ramp na de ramp. Na twee uren zal naar verwachting de ramp gestabiliseerd zijn. Er is echter ook een fase


23

na de ramp voor nazorg en herstel die aandacht behoefd. Recente ongevallen hebben aangetoond dat er na een ramp nog enorm veel problemen op het gemeentebestuur afkomen zoals: rouwdiensten, organiseren nazorg, financiële- en juridische nasleep, politieke verantwoording et cetera 13). Speciaal voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen kan het lokale bestuur de volgende korte checklist hanteren: 1. Is het maatscenario voor de betreffende luchthaven vastgesteld. 2. Is er een rampbestrijdingsplan voor de luchthaven opgesteld dat de gevolgen van een vliegtuigongeval conform het maatscenario kan beheersen. 3. Is het rampbestrijdingsplan voor de luchthaven operationeel, waaronder: − sluit het plan aan bij de alarmregeling; − is het plan bekend bij alle betrokken diensten; − wordt het plan regelmatig geactualiseerd; − wordt het plan ten minste een keer per twee jaar beoefend. 3.6 Operationele verantwoordelijkheden. In deze paragraaf worden de taken en verantwoordelijkheden van de operationele diensten bij het bestrijden van een vliegtuigongeval beschreven. Op basis van het maatscenario dat is vastgesteld voor het vliegveld wordt een alarmeringsprocedure opgesteld en de daarvoor benodigde inzetcapaciteit. Uit evaluatie van verschillenden vliegtuigongevallen is gebleken dat een eerste knelpunt voor de hulpverlening ligt bij de alarmering. Vaak worden complexe alarmeringsschema’s gehanteerd die bij het optreden bij een ongeval tot verwarring leiden. Het eerste uitgangspunt voor het alarmeringsschema is dat bij alle (verwachte) ongevallen de overheidsdiensten gealarmeerd worden. De overheidsdiensten zullen, na overleg met de vliegveldbrandweer en aan de hand van de aard van het ongeval, terug- of opschalen 14). Wanneer de schaal van het incident zodanig is dat de hulpdiensten op het vliegveld de ongevalsbestrijding zelf kunnen beheersen dan is er geen operationele bijstand nodig. In dit geval blijft men onder de zogenaamde overheidsdrempel. Het alarmeringsschema is in principe gelijk voor alle vliegvelden vanaf brandrisicoklasse 3 en hoger. Er worden drie alarmfasen onderscheiden: paraatstelling, verwacht luchtvaartongeval en werkelijk luchtvaartongeval. Daarnaast onderscheid met drie inzet gebieden: ALPHA, BRAVO en CHARLIE (zie paragraaf 3.3). Verder maakt de alarmering onderscheid in drie scenario’s. Te weten: − scenario 1 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met maximaal 6 personen aan boord; − scenario 2 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met 7 tot en met 49 personen aan boord; − scenario 3 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met meer dan 50 personen aan boord. Paraatstelling In geval van een (mogelijk) probleem, zoals bij een voorzorgslanding en/of storingsindicatie, wordt ten minste een paraatstelling gegeven. Voor vliegbasis Eindhoven betekent dit dat drie crashtenders, de tankautospuit, een ambulance en de OSC naar de landingsbaan in standby-


24

positie gaan staan (zie plattegronden bijlage 5). De centralist van de vliegbasis meldkamer houdt de berichtgeving nauwgezet bij en indien nodig informeert hij de overheidsdiensten. In deze alarmfase opereert de vliegbasis (nog) zelfstandig. Bij opschaling passeert men de overheidsdrempel en worden de overheidsdiensten gealarmeerd. Deze paraatstelling is niet meteen opgenomen in het rampenbestrijdingsplan, maar is een afspraak met de regionale brandweer (convenant) 15). Doel van deze afspraak is te voorkomen dat de civiele brandweer te vaak voor niets wordt opgeroepen. Mochten er, na de code paraatstelling, signalen komen van het vliegtuig dat er toch grotere problemen zijn dan schaalt de centralist meteen op naar het volgende niveau (verwacht) vliegtuigongeval. Verwacht vliegtuigongeval Wanneer er een vliegtuigongeval verwacht wordt, zoals bij een motor in brand of bij een noodlanding, dan wordt ten minste klein alarm gemaakt. Voor vliegbasis Eindhoven betekent dit dat dezelfde procedure wordt gevolgd als bij een paraatstelling echter hierbij worden wel de overheidsdiensten mee gealarmeerd. Bij scenario 1 komen er geen overheidsdiensten op maar blijft het bij een voorwaarschuwing. Ook hier geldt dat ingeval er wordt opgeschaald de overheidsdrempel wordt gepasseerd en de overheidsdiensten alsnog gaan rijden. Ingeval van scenario 2 of 3 gaat er wel materiaal van de overheidsbrandweer en ambulancediensten rijden. Vliegtuigongeval of crash Als er een crash heeft plaatsgevonden of er een crash verwacht wordt van een groter passagierstoestel dan wordt groot alarm gegeven. Voor vliegbasis Eindhoven betekent dit dat naast het standaard materieel dat wordt ingezet bij een verwacht vliegtuigongeval er een vierde crashtender kan worden toegevoegd en de overheidsdiensten direct worden gealarmeerd. In geval van scenario 1 komen er geen overheidsdiensten op maar blijft het bij een voorwaarschuwing (meldkamer regionale brandweer en OVD). Ook hier geldt dat ingeval er wordt opgeschaald de overheidsdrempel wordt gepasseerd en de overheidsdiensten alsnog gaan rijden. Bij scenario 2 wordt standaard een brandweerpeloton opgeroepen en bij scenario 3 een brandweercompagnie. Tevens wordt opgeschaald naar grip 3 (CORT, ROT en GBT). Ambulancedienst en politie schalen op naar rato. Zoals hierboven aangegeven is de scenario-indeling gericht op de locatie waar het vliegtuig staat of verwacht wordt, en op het aantal POB’s (Persons On Board). Hoe meer personen aan boord van het toestel hoe hoger het scenario en des te meer capaciteit van de hulpverlenende diensten. Op zich is dit ook nodig om snel in de benodigde capaciteit te kunnen voorzien. De praktijk wijst echter uit dat het soms ook tot rare situaties kan leiden. Zo landt een toestel met negen personen aan boord en krijgt daarbij brand aan het landingsgesteld (wat na aankomst blijkt een brandende vliegtuigband). Dit geeft een crashcall scenario 2. Als enkele minuten later een compleet peloton brandweer, enkele ambulances en een politievoertuig aan het toestel staan komt dit voor bepaalde hulpverleners vreemd over en leidt dit tot reacties ‘moeten wij hier voor komen’? Benodigde capaciteit 16) Wereldwijde casuïstiek laat zien dat veelal binnen anderhalf uur alle passagiers het vliegtuig hebben verlaten of zijn bevrijd, een medische behandeling hebben ondergaan en zijn afgevoerd naar een ziekhuis. Conform het maatscenario worden er voor de hulpverlenende diensten prestatie-eisen aan gekoppeld om in het scenario te kunnen voorzien. De vereiste schuimbluscapaciteit wordt per brandrisicoklasse gegeven in de brandweerregeling. Deze capaciteit wordt geleverd door de luchthavenbrandweer. De taak van de overheidsbrandweer


25

bestaat vooral uit het bevrijden van slachtoffers uit het toestel. Op basis van de redsnelheid van beknelde slachtoffers, de beperkte werkplek in en om het toetstel, en een relatief snelle aflossing van brandweerpersoneel in verband met psychische belasting kan worden berekend welke inzetcapaciteit bij de brandweer nodig is. Voor maatscenario 7, vliegbasis Eindhoven, is dat een brandweercompagnie. Voor de geneeskundige hulpverlening kan een gelijksoortige berekening worden gemaakt. Bij deze inzetcapaciteit spreekt men van ambulances en geneeskundige combinaties (GNKC). De GNKC bestaat uit een leidinggevende, een mobiel medisch team en twee ambulanceteams, die worden ondersteund door een Sigma (Snel inzetbare groep ter medische assistentie) van het Nederlandse Rode Kruis. De opkomsttijd van de GNKC bedraagt 30 minuten tot een uur. De benodigde capaciteit wordt berekend aan de hand van het aantal te behandelen slachtoffers en de vervoerscapaciteit naar de ziekenhuizen. Voor maatscenario 7 zijn er 5 GNKC nodig of indien deze niet beschikbaar zijn 26 ambulances. Daarnaast zijn er 38 (vervoer)ambulances nodig voor het transport van slachtoffers naar de ziekenhuizen. Na een vliegtuigongeval moet rekening worden gehouden met een grote toestroom van pers en ramptoeristen. De belangrijkste taak van de politie is het vrijhouden van de aan- en afvoerroutes voor de hulpverlenende diensten en het vrijhouden van de plaats van het incident. De taak van de politie hangt sterk af van de plaats waar het vliegtuigongeval heeft plaatsgevonden. In het geval van vliegbasis Eindhoven is er binnen de basis geen politie bijstand nodig. De basis heeft immers een eigen bewakingsdienst en op de basis is de KMAR de bevoegde instantie. Buiten de poort heeft de politie wel een belangrijke taak en zal de politie buiten de beschikbare capaciteit ook moeten participeren in het CORT en het ROT. Vooral in de herstel- en nazorgfase van een groot vliegtuigongeval zijn er verschillende gemeentelijke diensten betrokken. In het gemeentelijk rampenplan zijn hun taken en verantwoordelijkheden opgenomen. Taken die wel direct ter hand moet worden genomen zijn de processen Voorlichting en Opvang & Verzorging. In het volgende hoofdstuk wordt daar nader op ingegaan. Voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen kunnen de operationeel verantwoordelijken de volgende korte checklist gebruiken: 1. Is het maatscenario voor de betreffende luchthaven vastgesteld; 2. Kan uw dienst conform het maatscenario aan de gestelde inzetcapaciteiten voldoen; 3. Is er een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld opgesteld en zijn de taken en verantwoordelijkheden van uw dienst daarin opgenomen in de vorm van een deelplan; 4. Is het rampbestrijdingsplan getest, wordt het beheerd en wordt het regelmatig (ten minste tweejaarlijks) beoefend. 3.7 Exploitanten van luchthavens. De meest luchthavens, zeker de grotere, worden beheert door exploitanten en zijn er op het vliegveld een aantal medegebruikers. Ook voor deze instanties is het van belang dat zij worden betrokken bij het bestrijden van een vliegtuigongeval c.q. ramp. Zij moeten hun verantwoordelijkheden kennen en in die gevallen dat zij een taak hebben zich daarop kunnen voorbereiden. Ook is het van belang dat zij weten wat ze juist niet mogen of moeten doen om een adequate hulpverlening niet te frustreren. Vliegbasis Eindhoven kent Eindhoven Airport als exploitant van het burgerluchtvaartdeel.


26

Verder kent de vliegbasis twee verenigingen die zich bezig houden met zweefvliegen en kleine sportvliegtuigen. Strikt formeel, zou op basis van de Wet rampen en zware ongevallen, de verantwoordelijkheid van de vliegbasiscommandant ook gezien kunnen worden als een exploitant omdat de burgemeester het opperbevel heeft. Gelet op de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de basiscommandant is het verstandiger om deze direct te betrekken bij de rampenbestrijding en hem niet te zien als een derde. Belangrijk is dat bij het bestrijden van een ramp onduidelijkheid over onderlinge competenties in ieder geval voorkomen wordt. Ook voor de exploitanten geldt dat zij op basis van het maatscenario hun voorbereidingen treffen en deze opnemen in een deelplan dat wordt toegevoegd aan het rampbestrijdingsplan. Vanzelfsprekend zal ook dit onderdeel van tijd tot tijd geactualiseerd moeten worden en wordt verwacht dat de instanties deelnemen aan oefeningen waarin zij een taak hebben. Eindhoven Airport heeft in geval van het bestrijden van een vliegtuigongeval c.q. ramp bijvoorbeeld een eigen actiecentrum van waaruit opvang en informatie wordt geregeld voor verwanten van de passagiers. 3.8 Conclusie vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen. In hoofdstuk 3 is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op het bestrijden van een vliegtuigongeval. De ramp met de Hercules in 1996 en de debatten die daarover plaatsvonden in de Tweede Kamer waren aanleiding tot het instellen van een nader onderzoek en nam de minister het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van een Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel. Verder toonde het onderzoek aan dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd even duidelijk waren voor de bestrijding van vliegtuigongevallen (rampsituaties). Het gaat hier om de competentiestrijd tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de luchthaven en de operationele diensten. Daarbij is gebleken dat de regelgeving vooral gericht is op het bestrijden van brand bij een vliegtuigongeval. De opleiding en oefening van de vliegveldbrandweer is hier expliciet op gericht. De reddingstaak en de medische aspecten worden toegeschreven aan de overheidsdiensten. Ook in de bestaande planvorming wordt slechts zelden rekening gehouden met de noodzaak tot grootschalige redding en geneeskundige hulpverlening. Ook zijn de gemeentelijke brandweren in de omgeving van het vliegveld maar beperkt voorbereid. Vrijwel nergens heeft men de speciale opleiding vliegtuigbrandbestrijding en redding genoten. De regelgever acht het voldoende dat eens per vijf jaar een speciale instructie wordt gegeven voor de brandweerkorpsen in de omgeving. Aan de hand van de Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’ zijn de gemeenten begonnen met het opstellen of actualiseren, van een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld in hun gemeente. Doel van deze leidraad is om aan de hand van een zogenaamd maatscenario te bepalen welke inzetcapaciteit en rampenbestrijdingsprocessen er nodig zijn. Het maatscenario gaat uit van een vliegtuigongeval met het grootste toestel met passagiers dat mag landen op het vliegveld. Het toestel raakt bij de crash in brand en een aantal passagiers kan het vliegtuig niet zelfstandig verlaten. De brandwerendheid van de vliegtuigromp heeft


27

bij een kerosinebrand een brandwerendheid van anderhalf tot drie minuten. De inzettactiek van de vliegveldbrandweer zal zich primair richten op het bestrijden en onder controle houden van de brand, en het veilig stellen van de vluchtroutes voor de passagiers. Indien mogelijk en veilig kan men overgaan tot de redding. Als het sein “buiten veilig” wordt gegeven zal vooral de overheidsbrandweer zich richten op de redding van de passagiers. Vliegvelden voor de burgerluchtvaart en die voor de militaire luchtvaart kennen ieder hun eigen wetgeving en vallen onder een andere ministeriele verantwoordelijkheid. In de praktijk blijkt echter dat beiden soorten vliegvelden een vergelijkbaar soort veiligheidsniveau kennen op basis van hun uitvoeringsmaatregelen. De militaire vliegvelden kennen zelfs nog iets strengere veiligheidsvoorschriften dan de burgerluchtvaartterreinen. Vliegbasis Eindhoven beschikt over een rampenbestrijdingsplan, een calamiteitenplan (dit is vergelijkbaar met een brandweerregeling in de burgerluchtvaart) en een brandweervoorschrift. Ten slotte heeft casuïstiek aangetoond dat sinds de jaren negentig er zich binnen Europa één op de miljoen vluchten een ernstig vliegtuigongeval voordoet. Theoretisch berekend zou dit voor vliegbasis Eindhoven betekenen dat zich een keer per 22 jaar een ernstige vliegtuigcrash zou kunnen voordoen.


28

4. Rampenbestrijding en crisisbeheersing. Volgens de Wet rampen en zware ongevallen is een ramp een gebeurtenis of dreiging met ernstige verstoring van de openbare orde en veiligheid als gevolg, waarbij mens of materieel belang ernstig wordt bedreigd of geschaad en waarvoor gecoördineerde multidisciplinaire inzet van (operationele)diensten of organisaties nodig is om de dreiging weg te nemen of de gevolgen ervan te beperken 17). Wanneer daarbij de nationale veiligheid in het geding komt, doordat vitale belangen, zoals de (inter)nationale rechtsorde of de economische veiligheid in gevaar komen wordt van een crisis gesproken. Andere verstaan onder crisisbeheersing het aanwenden van alle middelen (in personeel en in materieel) die nodig zijn om rampspoedige gebeurtenissen, catastrofen of schadegevallen te bestrijden of te voorkomen 18). In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op de rampenbestrijding en crisisbeheersing, vooral gerelateerd aan het bestrijden van vliegtuigongevallen algemeen en de situatie voor vliegbasis Eindhoven in het bijzonder. 4.1 Rampenbestrijding. Het college van burgemeester en wethouders draagt conform de Wet rampen en zware ongevallen de eindverantwoordelijkheid voor de voorbereiding op de rampenbestrijding. De leidinggevenden van de operationele diensten hebben tevens een (deel)verantwoordelijkheid als het gaat over de invulling van de aspecten op de voorbereiding. Gemeenten moeten daarvoor op basis van bovengenoemde wet een rampenplan vaststellen. Een rampenplan is een organisatieoverzicht van de rampenbestrijding in een gemeente. Dit plan omvat onder andere elementen als bijstand, waarschuwen en alarmeren, leiding en coördinatie, et cetera. Het rampenplan kent 32 van zulke processen 19). De regio Zuidoost-Brabant kent een regionaal beheersplan rampenbestrijding (RBR). In dit RBR worden drie niveaus gehanteerd. Het eerste niveau heeft betrekking op het uitwerken van diverse deelproducten die de feitelijke basis vormen voor de rampenbestrijdingsorganisatie. Het tweede niveau is een einddocument, de bestuurlijke rapportage, die wordt gevormd aan de hand van de deelproducten uit het eerste niveau. Op het derde niveau worden de te leveren bijdragen van de verschillende disciplines vertaald in eigen organisatieplannen. 1.4 Handboek functieprofielen

1.5 Personele invulling

1.6 Materieel en gebouwen

1.3

1.7 Opleidingsbeleidsplan

Model rampenplan 1.2 Meerjarenplan uitwerking maatregelen

2. Regionaal Beheersplan Rampenbestrijding

1. 1 Basisnotitie Zorgniveau

3.1 Organisatieplan Brandweer

1.8 Oefenbeleidsplan

Toelichting op de onderdelen die de basis vormen van RBR De afspraken uit de deelproducten Kwaliteitszorg: planning encontrolcyclus van de gemaakte afspraken Financiën Rapportagestructuur Organisatie vanhet beheer

3.2 Organisatieplan Politie

3.3 Organisatieplan GHOR

1.9 NotitieBeheer

3.4 Organisatieplan gemeente

Schematische weergave RBR, drie niveaus inclusief 9 deelproducten


29

Het zorgniveau vormt het uitgangspunt van het RBR. Dit niveau wordt bepaald aan de hand van gegevens over de aard en omvang van de belangrijkste rampen die in de regio kunnen plaatsvinden, de benodigde kwaliteit en capaciteit om te kunnen voorzien in de hulpbehoefte die bij dergelijke rampen verwacht wordt en geeft een weergave van de knelpunten als gevolg van verschillen tussen benodigde en beschikbare operationele voorzieningen. Op basis van het RBR hebben alle gemeenten een rampenplan vastgesteld gebaseerd op een regionaal format. In dit format is uitgegaan van 18 verschillende ramptypen. Onlangs is het voorkomen of het bestrijden van terreuraanslagen als 19e ramptype toegevoegd aan het rampenplan. Aan de hand van de Leidraad Maatramp en de Leidraad Operationele Prestaties is berekend of aan het gewenste zorgniveau voldaan kan worden. Uit berekening blijkt dat voor deze regio het vereiste zorgniveau bepaald is op het niveau van klasse IV. De cijfers volgend uit de Leidraad Operationele Prestaties laten zien dat onze regio niet aan die vereiste prestaties kan voldoen. De brandweer en gemeenten kunnen de meeste ramptypen aan maar de geneeskundige hulpverlening en voor een deel ook de politie schieten daarin tekort. Voorbeeld: ramptype ‘Luchtvaartongevallen’ zorgniveau klasse IV geeft aan dat je te maken kunt krijgen met 450 slachtoffers. Opgemerkt wordt dat dit aantal ruim hoger ligt dan het aantal personen in de brandrisicoklasse 8 van vliegbasis Eindhoven. Voor het RBR gaat men er echter vanuit dat grotere toestellen een noodlanding moeten kunnen maken en er bij een vliegtuigongeval ook slachtoffers op de grond kunnen vallen. Voor dit ramptype, met 450 slachtoffers, heb je conform de Leidraad Operationele Prestaties in het eerste uur 83 ambulances nodig terwijl er op een gunstig tijdstip met opschaling slechts 36 ambulances beschikbaar zijn. Voor de eerste spoedeisende teams en IC-artsen geldt een soortgelijke verhouding van tekort. Ook voor de politie geldt hetzelfde bij dit ramptype, voor verkeer regelen en begidsen hebben zij een tekort aan mensen en middelen. Een uitbreiding van operationele capaciteit van de GHOR naar piekniveau is echter financieel en maatschappelijk niet realistisch. Bij de beeldbepalende tekorten past nog een andere relativering. De rekenkundige uitkomsten zijn van een theoretisch model. In de praktijk zou bijvoorbeeld bij het aantal beschikbare ambulances een verdubbeling, naar 120 ambulances zoals gevraagd bij ramptype V, in geval van een ramp kunnen leiden tot het in de eigen file staan van eigen voertuigen. De belangrijkste signaalwaarde van dit rekenmodel is dan ook dat er zich situaties kunnen voordoen waarin de hulpverlening hoe dan ook overvraagd wordt. Dit signaal mag helder naar de politiek en burger worden afgegeven 20). Om toch te komen tot het verkleinen van het verschil tussen vereiste en beschikbare prestaties moet naar andere maatregelen worden gezocht. Het verschil wat uiteindelijk overblijft, is het restrisico, dat deel van het risico dat niet wordt afgedekt door hulpverlenende eenheden. Het verschil kan worden verkleind door: − de kans op rampen en slachtoffers te verkleinen door het toepassen van pro-actie- en preventie maatregelen, waardoor de hulpbehoefte daalt (kansreductie of effectreductie); − de operationele slagkracht te versterken via goede preparatie en verbeteringen op het gebied van coördinatie en repressie, waardoor het hulpaanbod dichter bij de hulpbehoefte komt (efficiencybevordering, planvorming en vergroting zelfredzaamheid). Voorbelden van dit soort maatregelen zijn het hebben van een rampenbestrijdingsplan en een SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden). Beide voorbelden worden hierna verder toegelicht.


30

4.2 Rampenbestrijdingsplan. Gemeenten doen er goed aan een inventarisatie te maken van de voorzienbare risico’s in hun gemeente. Voor dergelijke specifieke objecten met voorzienbare risico’s moet naast een rampenplan een rampbestrijdingsplan worden vastgesteld (zie ook paragraaf 3.4).

Relatie planvorming gemeente en luchthaven.

De regionale brandweer heeft op basis van de Brandweerwet 1985 een wettelijke taak in de voorbereiding van de coördinatie van de hulpverlening bij de rampenbestrijding evenals bij de voorbereiding van de operationele leiding bij een daadwerkelijke ramp. De geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen (GHOR) is gestoeld op de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen. Deze bepaalt de structuur van de medische hulpverleningsketen: eerste hulp, vervoer, behandeling in het ziekenhuis. Anders gezegd het begin van de keten wordt beheerst door prioriteitstelling in de vorm van triage en eerste spoedeisende hulpverlening in de vorm van stabilisatie. Bij het vervoer wordt met behulp van het ambulancebijstandsplan voor een adequate vervoerscapaciteit gezorgd. In het gewondenspreidingsplan wordt kwalitatief en kwantitatief aangegeven welk ziekenhuis de gewonden behandeld worden. Zowel de commissaris van de koningin als gedeputeerde staten hebben een repressieve toezichthoudende taak op de gemeentelijke planvorming. Daarboven heeft de commissaris van de koningin de wettelijke opdracht om afstemming in de planvorming te bevorderen, het provinciale coördinatieplan vast te stellen en de interregionale bijstand te regelen. Gemeente Eindhoven beschikt over een rampenplan en een rampbestrijdingsplan voor de vliegbasis Eindhoven (laatste versie vastgesteld 1 april 2005). Dit rampbestrijdingsplan kent een hoofdstuk algemeen waarin vier delen zijn opgenomen. Deel I: geeft in vijf paragrafen weer de situatie, de scenario’s, hoe de commandostructuur is vormgegeven en welke actiecentra worden ingeschakeld voor de taakuitvoering. Deel II: bevat bijlagen met betrekking tot afspraken/overzichten/schema’s voor melding, alarmering, inzet van middelen en handelen in geval van een (verwacht)luchtvaartongeval. Deel III: bevat bijlagen van meer algemeen belang zoals begrippenlijst, lijst met afkortingen et cetera.


31

Deel IV: hierin worden specifieke processen beschreven die bij de bestrijdingsacties op de vliegbasis worden toegepast. Deze specifieke processen sluiten aan bij de basis processen zoals omschreven in het gemeentelijk rampenplan. Als processen/actiecentra zijn opgenomen: − − − − −

Voorlichting, inclusief Call-center; Psychosociale hulpverlening; Opvang en verzorging; Registreren slachtoffers; Identificatie slachtoffers.

Ook zijn de deelplannen van de operationele diensten opgenomen in het rampbestrijdingsplan. Het rampbestrijdingsplan is afgestemd op maatscenario 7 (brandrisicoklasse 8) conform de Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen. Tevens is in de laatste versie rekening gehouden met het werken in de gripstructuur. 4.3 Deelplannen. In het rampbestrijdingsplan van de vliegbasis Eindhoven zijn deelplannen opgenomen van de volgende diensten: Klu (vliegbasis), brandweer, GHOR, Eindhoven Airport en KMAR. Achtereenvolgens wordt hieronder op hoofdlijnen ingegaan op deze deelplannen. Deelplan Klu (vliegbasis) In dit deelplan zit een nadere uitwerking van het commando, de luchtverkeersbeveiliging, de vliegbasisbrandweer, het militair geneeskundig centrum, luchtmacht bewaking en de actiecentra voorlichting en opvang/verzorging. Ingeval het ongeval blijft in scenario 1 dan acteert de vliegbasis zelfstandig. Bij scenario 2 en 3 participeren de diensten van de Klu in de gemeentelijke rampenbestrijdingsstructuur. Via het commando kunnen de eigen diensten worden aangestuurd. Daarnaast zullen de actiecentra die militair georganiseerd zijn zoals Voorlichting, Opvang en verzorging participeren in de gemeentelijke actiecentra. Deelplan brandweer Dit deelplan is vrij eenvoudig en behandeld alleen de scenario’s, de alarmering, de opschaling en de opkomstlocaties. Daarnaast wordt voor de specifieke brandweerprocessen verwezen naar het gemeentelijk rampenplan omdat daar geen specifieke afspraken voor nodig zijn. Deelplan GHOR Het deelplan is betrekkelijk kort en verwijst buiten de alarmering, de opstelplaats van ambulances en de commandostructuur naar het ambulancebijstandsplan en het gewondenbijstandsplan. Verder is er nog een subdeelplan bijgevoegd voor de psychosociale opvang van slachtoffers en verwanten. Eindhoven Airport Heeft in het deelplan omschreven wie in het calamiteitenteam Eindhoven Airport moeten optreden, welke taak zij daarin hebben en waar deze personen moeten zijn om deze taak uit te kunnen voeren. Daarnaast kent het deelplan een eigen alarmeringsschema. KMAR Dit is een vrij uitgebreid deelplan met een omschrijving van taken, alarmering en uitvoering. Ook wordt er een omschrijving gegeven van enkele commando- en actiecentra, maar wordt daar niet bij vermeld wie van de KMAR daar een taak in heeft. Daarbij zijn er enkele


32

subdeelplannen opgenomen die gaan over opvang, geneeskundige hulpverlening, overledenen, voorlichting en verkeer. Ook hier wordt niet bij aangegeven wie waar over gaat. Uit gehouden oefeningen blijkt dat de KMAR relatief weinig ervaring heeft met de rampenbestrijdingsorganisatie. De eenheden zijn belast met het uitvoeren van politietaken op de vliegbasis. Omdat de basis door de bewaking al goed wordt afgeschermd blijft er voor de uiteindelijke politietaak op de basis weinig over. Politie De politie heeft geen specifiek deelplan in het rampenbestrijdingsplan. Op het terrein van de vliegbasis heeft de politie ook geen directe bevoegdheden. Buiten het terrein heeft de politie voornamelijk de taak het vrijhouden van aan- en afvoerroutes voor de hulpverlenende diensten, het begidsen van hulpverlenende diensten en het afzetten van wegen waar het publiek niet mag komen. Deze processen zijn zo algemeen dat het wordt opgepakt vanuit de algemene rampenbestrijdingstructuur. Wel is in het rampenbestrijdingsplan vastgelegd dat de politie deelneemt binnen het SGBO zowel in het CORT als binnen het ROT. Daarnaast levert de politie een rechercheur voor het plaats ongeval als het gaat om een burgerluchtvaart toestel.

Organogram rampenbestrijdingsstructuur conform het rampenbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven


33

4.4 SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden). Op basis van het RBR wordt bij de bestrijding van calamiteiten en rampen gebruik gemaakt van de zogenaamde GRIP-structuur (Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure). Binnen deze structuur leveren de hulpverlenende diensten en gemeenten de benodigde functionarissen voor de diverse staven. De regionale brandweer heeft onder andere als wettelijke verplichting dat zij de operationele voorbereiding regelt voor het grootschalig optreden 21). Als projectorganisatie zal ze dan moeten sturen op keten georiënteerde maatregelen, door bereikbare en beschikbare vakbekwame medewerkers en daartoe noodzakelijke middelen. Deze organisatie kan op elk moment dat het nodig is geactiveerd worden. Tot 2005 werden de staven als, RBT, ROT en CORT, ingevuld door aangewezen personen van de diensten brandweer, politie en GHOR. Hierbij was een grote diversiteit aan kwaliteit en kennisniveau van de deelnemende personen, werd niet structureel geoefend en speelden de medewerkers van gemeenten een ondergeschikte rol in de operationele staven. Om te streven naar een maximaal toegevoegde waarde samen met de ketenpartners was het nodig om de effectiviteit en efficiëntie te verbeteren. Daarnaast wilde men het proces van continu verbeteren, verankeren in de organisatiestructuur en cultuur. Om deze doelstellingen te kunnen bereiken zijn de vier hulpverlenende partners gaan werken met het SGBO. Hiermee ontstaat er een ordening van besturende-, primaire- en secundaire processen van de rampenbestrijding. Hierbij is gebruik gemaakt van de methodieken, die bij de Nederlandse politie worden voorgeschreven, het zogenaamde knoppenbordmodel. De besturende processen worden onderscheiden in: bestuurlijk niveau (richten), strategisch niveau (richten), tactisch niveau (inrichten), operationeel niveau (verrichten) en sturen op leren en verbeteren (herinrichten). Het primaire proces van GBT/RBT tot aan de rampenbestrijders in het veld wordt daarmee ingevuld. Tevens lopen er in het SGBO standaard een aantal secundaire processen zoals alarmeren, informatievoorziening en logistiek in de procesgang mee. Voor een overzicht van de SGBO-structuur zowel multi als mono wordt verwezen naar de schema’s in bijlage 3. Het totale traject van het SGBO past binnen de zogenaamde GRIP-structuur. De opschaling is daarom ook gekoppeld aan het GRIP-niveau dat wordt afgekondigd. De personele invulling van het SGBO geschiedt op basis van competentieprofielen waarbij vakbekwame mensen regelmatig worden bijgeschoold en jaarlijks worden geoefend. Per functie zitten er zes personen in een piket- en/of beschikbaarheidregeling. Door steeds met dezelfde personen te oefen en te werken leert men elkaar veel beter kennen en bouwt men per individu veel meer ervaring op die men in de praktijk weer kan gebruiken. Iedere deelnemer weet vooraf wat zijn taak inhoud en kent zijn eigen plek binnen de organisatie. Ook worden jaarlijks functioneringsgesprekken gehouden met alle deelnemers die een taak hebben binnen het SGBO. Hiermee probeert men het proces te verbeteren waar dat nodig is en kan er vroegtijdig worden geanticipeerd op functiewijzigingen c.q. ambities die bepaalde deelnemers voor ogen hebben. Zo kan een functie binnen het SGBO meegroeien met de carrière binnen de eigen dienst. 4.5 Crisisbeheersing. De wereld van de rampenbestrijding is sterk aan verandering onderhevig. De wettelijke regelgeving, zoals de toekomstige inrichting van de veiligheidsregio, het RBR en de dagelijkse dreiging van crisis, grootschalige inzet bij incidenten en terreur vragen om ander


34

rampenmanagement. Zo kan een vliegtuigongeval met slachtoffers als een ramp worden betiteld omdat het zich ineens voordoet, op lokaal terrein (een gemeente) en de duur ervan maar beperkt is in de tijd. Zodra er bijvoorbeeld sprake is van terreurdreiging door op een vliegveld een toestel met een bom op te willen blazen is er sprake van een crisis. Elke ramp is crisis, maar niet elke crisis betekent een ramp. Bij een crisis komt er veel meer dynamiek kijken, spelen er vaak politieke en/of (inter)nationale belangen en spelen de operationele diensten niet altijd een rol bij de aanpak ervan. Tegenwoordig wordt ook wel gesproken over risicobeheersing waarin men zich voorbereidt om crisis, rampen en politieke consequenties te kunnen ondervangen 22). Crisisbeheersing staat hoog op de (inter)nationale en provinciale agenda’s waarbij de minister van BZK het initiatief neemt. Bij de gemeenten loopt de discussie meer gelijk op met de vorming van de veiligheidsregio’s. Vliegbasis Eindhoven kan ook te maken krijgen met crisis en zal zich daar op moeten voorbereiden. Hiervoor beschikt de vliegbasis over een handboek Crisisbeheersing. Dit handboek maakt, samen met het handboek Kwaliteit Arbo & Milieu en het deelplan Klu behorende bij het rampenbestrijdingsplan, onderdeel uit van het totale scala aan veiligheidsvoorschriften als het gaat om het risicobeheersing van de vliegbasis. De plaatsvervangend commandant vliegbasis is verantwoordelijk voor de ontwikkeling, aanpassing en geoefendheid van een doelmatige crisisbeheersingsorganisatie. Hij weet zich daarbij gesteund door een commissie en een werkgroep crisisbeheersing. Het (concept) handboek Crisisbeheersing voor de vliegbasis is vergelijkbaar met een rampenplan wat binnen de gemeente wordt gehanteerd. Hoewel er gesproken wordt over crisisbeheersing zijn de geanalyseerde risico’s waar men in het handboek rekening mee houdt gebaseerd op de traditionele ramptypen. Pandemie, terreurdreiging, ontwrichting van het ICT-netwerk en dergelijke zijn niet in het handboek opgenomen. Het maken van een nieuwe risicoanalyse kan uitwijzen of het voorbereiden op dit soort crisis werkelijk nodig is. 4.6 Rampenbestrijdingsoefeningen. Oefeningen vinden op diverse niveaus plaats. Zo werden op operationeel niveau oefeningen gehouden met de operationele diensten. In 2005 is zes keer een oefening gehouden op CORT niveau conform de SGBO-structuur. Ondergetekende heeft daar zelf aan deelgenomen als stafmedewerker brandweer/compagniescommandant. Bij een scenario GRIP 2 heeft het CORT een opkomsttijd van 30 minuten. In deze oefening, vliegtuigongeval met slachtoffers en brand, werd in het CORT veel aandacht besteed aan de brandbestrijding van het toestel en de reddingsacties van passagiers. In de praktijk zal het CORT zich echter meer moeten buigen over andere zaken zoals de afvoer van slachtoffers, opvang overlevenden, infomeren van nabestaanden/media en nazorg personeel. Zo mag aangenomen worden dat, na 30 minuten opkomst, de brand aan het toestel beheerst wordt en de meeste slachtoffers reeds gered zijn. Op 25 mei 2005 is er ook een oefening gehouden waarbij het GBT en het ROT zijn beoefend. Bij deze oefening op bestuurlijk en strategisch niveau heeft ook Eindhoven Airport deelgenomen. Voor de ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente Eindhoven was deze oefening vooral bedoeld om lering te trekken voor de actualisatie van het concept rampenbestrijdingsplan 2006. Uit evaluatie van deze oefening kwam onder andere naar voren dat de oefening te veel gericht is op de operationele kant van de inzet. Op deze wijze oefent men onvoldoende de bestuurlijke elementen van het bestrijden van een ramp. Beter zou het zijn de oefening in drie fasen te verdelen, fase I een uur na de ramp, fase II een halve dag na de ramp en fase III een dag na de ramp.


35

4.7 Conclusie rampenbestrijding en crisisbeheersing. In dit hoofdstuk is gekeken naar de wijze waarop de rampenbestrijding en crisisbeheersing zijn georganiseerd, vooral gericht op het bestrijden van vliegtuigongevallen bij de vliegbasis Eindhoven. Uit dit hoofdstuk blijkt dat voor de vliegbasis een rampenbestrijdingsplan is vastgesteld en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en het SGBO. Ook zijn het afgelopen jaar enkele oefeningen gehouden op zowel bestuurlijk als operationeel niveau. De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp. Het rampenbestrijdingsplan is in april 2005 geactualiseerd in verband met het kunnen werken met de GRIP-structuur. Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven, maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even duidelijk. De politie heeft geen deelplan in het rampenbestrijdingsplan omdat de KMAR bevoegd is op de vliegbasis en niet de politie. In de praktijk zie je het echter voorkomen dat de politie bij een melding voor een calamiteit op de vliegbasis wel degelijk met eenheden het terrein op komt en zich met de bestrijding van het incident gaat bemoeien. Deze opkomst loopt dan niet altijd volgens protocol. Zo kwam het afgelopen jaar, bij een melding voor een vliegtuigongeval op de parallelbaan een politiewagen over de landingsbaan naar het incident rijden terwijl het vliegverkeer niet eens was stilgelegd. Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek. De vliegbasis beschikt over een handboek Crisisbeheersing dat vergelijkbaar is met een rampenplan voor een gemeente. Het handboek sluit aan bij het handboek Kwaliteit Arbo & Milieu en het deelplan Klu van het rampenbestrijdingsplan. Hoewel de naam van het handboek anders doet vermoeden gaat het in hoofdzaak toch om de bestrijding van de traditionele ramptypen en is het minder gericht op crisisbeheersing. Ten slotte zijn er in 2005 een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en operationeel niveau. Uit evaluatie komt naar voren dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op het juiste scenario en dat de oefeningen voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn. Voor de laatste zullen de bestuurders eerder geneigd zijn zich meer met de operationele kant van de bestrijding te gaan bemoeien, terwijl zij er juist moeten zijn voor de effecten die ontstaan, of kunnen ontstaan, om de ramp heen. Tegenwoordig ook wel genoemd de ramp na de ramp.


36

5. Resultaatgerichtheid rampenbestrijding: Lessons to learn. Uit de woorden van minister Remkes van BZK maken we op dat de bestrijding van rampen en grote ongevallen nog steeds niet goed geregeld is in Nederland (zie paragraaf 1.1). In dit hoofdstuk kijken we aan de hand van de visie van ing. S. van der Doorn (senior inspecteur IOOV) naar de lessen resultaatgerichtheid die we kunnen leren om de rampenbestrijding te kunnen verbeteren. In paragraaf 5.4 maken we een analyse met zijn visie door te kijken naar de voorbereidingen voor de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven. In de daaropvolgende paragrafen kijken we naar de maatregelen die tot verdere verbetering kunnen leiden en in de laatste paragraaf worden conclusies getrokken uit dit hoofdstuk. 5.1 De twee arena’s van Van der Doorn. Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse grote ongevallen en een vuurwerkramp. Bij de bestrijding van deze rampen ging van alles mis. Zijn we wel voldoende voorbreid om zulke rampen te kunnen managen? Na de rampen Enschede en Volendam kwamen er allerlei aanbevelingen van de onderzoekscommissies die waren ingesteld. Veel instanties, overheid en bedrijfsleven werden ermee geconfronteerd en moesten maatregelen nemen om een herhaling van een ramp te voorkomen of te beperken. De minister stelt vast dat er wel van alles wordt opgepakt maar er nog steeds sprake is van veel te veel vrijblijvendheid. Hij typeert de volgende knelpunten: 1. De rampenbestrijding wordt op te kleine schaal voorbereid. Buurregio’s werken nauwelijks met elkaar samen om de functies bij de rampenbestrijding in te vullen en tijdig op te schalen. 2. De hectiek bij acute rampen, de omvang en complexiteit van de bestrijding en de problemen met de communicatie worden zwaar onderschat. Men gaat te veel uit van de vertrouwde omstandigheden die gelden bij de (kleine) routinematige praktijk. Hierdoor zijn de voorbereidende maatregelen bij een ramp weinig adequaat. 3. Het opschalingproces is kwetsbaar door de grote kans op fouten, fouten die overigens door de pers steeds beter worden gesignaleerd. 4. Zelfs aan sommige basisvereisten wordt niet voldaan. Belangrijke randvoorwaarden op landelijk niveau zijn nog niet ingevuld, zoals bij de opschaling en het informatiemanagement. Volgens de visie van Van der Doorn 23) vinden de oorzaken van deze knelpunten hun oorsprong in het Nederlandse systeem van de rampenbestrijding. Dit systeem heeft zich ontwikkeld tot twee gescheiden subsystemen: als eerste, papieren plannen en overleg (de plan- en overlegarena), als tweede de feitelijke operationele voorbereiding (de praktijkarena). 5.2 De plan- en overlegarena. In dit subsysteem zijn de ‘spelers’ druk bezig met de niet operationele structuren, het produceren van plannen en vooral met overleg. Voor de plan- en overlegarena is inhoudelijke vrijblijvendheid een belangrijke randvoorwaarde. Vage inhoudelijke doelstellingen, die ruim kunnen worden geïnterpreteerd, bieden in de overlegarena voldoende armslag voor compromissen. De kans dat men elkaar gaat aanspreken op het (niet) halen van operationele prestaties blijft zodoende klein. Er zijn regio’s waar men ogenschijnlijk goed met elkaar overlegt, terwijl inhoudelijk langs elkaar heen wordt gewerkt. Ondanks dat is perceptie binnen deze arena dat de voorbereiding operationeel-inhoudelijk redelijk voor elkaar is, maar dat het nog schort aan bestuurlijke


37

inbedding, beleid en planvorming en uiteraard aan overleg hierover. Daar hebben de spelers ook de meeste affiniteit mee. In de plan- en overlegarena scoort de inhoudelijke kant van het werk niet. Inhoudelijke aspecten worden het liefst op een vrij abstract niveau behandeld. Men gaat immers over “de hoofdlijnen”. Oorzaken van knelpunten worden niet functioneel geanalyseerd, maar systeemconform aangeduid. Structuurinterventies worden dan een aantrekkelijk alternatief voor het aanpakken van de werkelijke knelpunten. 5.3 De praktijkarena. In dit subsysteem moet de rampenbestrijding op basis van plannen feitelijk worden voorbereid en door de dienstdoende functionarissen van de parate diensten en gemeenteambtenaren worden uitgevoerd. In deze arena heeft niet de rampenbestrijding, maar hebben de dagelijkse werkzaamheden prioriteit. Rampen komen zelden voor en de rampenbestrijding heeft een laag profiel. Zo nu en dan moet men aan een oefening deelnemen (of nooit zoals het personeel van sommige meldkamers). Ook hier onderkent men te weinig de overload aan communicatie en hectiek bij acute rampen. Vrijwel niemand heeft een ramp meegemaakt en voor rapporten van incidentenonderzoek is weinig belangstelling. Voor zover deze knelpunten al worden onderkend, worden eventuele signalen met de volgende twee argumenten gepareerd: 1e voor een echte goede voorbereiding is veel geld nodig (en dat is er niet), 2e ‘wij zijn goed in improviseren, dat is bij een ramp ook het belangrijkste en dat moet niet onmogelijk worden gemaakt met theorie en papieren plannen’.

Beide subsystemen en hun interacties schematisch in beeld gebracht

Realistisch oefenen en meten van resultaten In de plan- en overlegarena wordt verondersteld dat het testen van de voorbereidingen samen met het oefenen zal gebeuren. Deze veronderstelling is te optimistisch. Het realiteitsgehalte van rampenbestrijdingsoefeningen is nog steeds laag en vaak is men vooraf op de hoogte van wat wordt verwacht. De organisatoren hebben immers belang bij een goed verloop van de oefening, omdat de oefendoelen gehaald moeten worden. Niet realistische oefeningen, die als echte oefeningen worden aangemerkt, geven een onjuist beeld en zijn slecht voor de motivatie. Praktijkmensen onderkennen namelijk heel goed dat deze oefeningen ver af staan van de praktijk. Het oefenen wordt deels contra productief en de oefengelden en inspanningen hebben hierdoor een laag rendement. In het schema loopt de terugkoppeling van resultaat naar beleid zodoende via de lijnen 2 en 4, in plaats van de lijnen 3 en 4.


38

5.4 Analyse met visie Van der Doorn versus rampenbestrijding vliegbasis Eindhoven. Is de voorbereiding op de rampenbestrijding bij de vliegbasis Eindhoven goed geregeld of valt deze ook onder de knelpunten die Van der Doorn beschrijft? Aan de hand van gehouden interviews, observaties van (rampenbestrijdings)oefeningen, het beoordelen van het concept rampenbestrijdingsplan (november 2005) en eigen waarnemingen tijdens de stage zijn een aantal constateringen gedaan in het kader van de rampenbestrijding. Door deze feiten nader te analyseren op basis van de wet en regelgeving (hoofdstukken 3 en 4) en in relatie te brengen met de visie van Van der Doorn ontstaat er een beeld over de stand van zaken. De feiten: − De vliegbasisbrandweer is opgeleid en geoefend voor het bestrijden van branden en niet of maar beperkt voor het redden van personen uit een vliegtuig. Tevens bleek de inzettactiek bij de brandbestrijding minder effectief en vergt dat de nodige capaciteit aan potentieel. − Bij het toepassen van de alarmregeling (aflopen alarmrol), bij een paraatstelling of crashcall, wordt geëvalueerd per afdeling. Bij afdelingsoverstijgende knelpunten wordt dit op managementniveau besproken en niet multidisciplinair gedeeld op de werkvloer. − De overheids hulpdiensten reageren vaak overspannen als een melding wordt gedaan voor een verwacht luchtvaartongeval of crashcall. Deze spanning komt soms ook tot uiting op het moment dat de eerste bevelvoerder of OVD ter plaatse komt op de vliegbasis. − Er is geen structureel evaluatie traject over oefeningen, werkelijke inzetten of rapporten van ongevallen die zich elders hebben voorgedaan. − Er vindt een snelle doorwisseling van personeel plaats omdat defensie werkt met tijdelijke contracten. Hiermee ontstaat ervaringsverdunning onder de veiligheidsdiensten en hulpverleners. − Voorlichting over het ongeval of de bestrijding ervan vindt plaats op diverse niveaus, vanuit diverse locaties en vanuit diverse verantwoordelijkheden. Lastig hierbij is hoe schakel je om van de normale situaties naar de situatie onder rampomstandigheden. − De organisaties van de vliegbasis (Klu) en de overheid (hulpverleningsdiensten en gemeente) weten niet altijd voldoende van elkaars processen, verantwoordelijkheden en betrokkenheid. Hoe hoger het niveau des te minder men weet. − Een geactualiseerd rampenbestrijdingsplan is wel vastgesteld, maar is dit plan bij iedereen bekend die ermee moet werken en is het plan voldoende beoefend? − De conclusies en aanbevelingen uit de diverse onderzoeksrapporten van de Herculesramp zijn (nog) onvoldoende overgenomen en uitgewerkt tot concrete maatregelen 24). − De GMK (gemeenschappelijke meldkamer) is (nog) onvoldoende voorbereid om de opschaling en afwikkelingen bij een worst case scenario bij vliegtuigongevallen te regelen. − De brandweerkorpsen in de omgeving van de vliegbasis krijgen niet structureel een speciale instructie over hoe te handelen bij vliegtuigongevallen en de meeste korpsen hebben nog nooit een vliegtuig, zoals deze op de vliegbasis gestationeerd staan, van binnen gezien. − Er vinden regelmatig gezamenlijke oefeningen plaats tussen de vliegbasisbrandweer en de overheidsbrandweer op de vliegbasis. Voor de overheidsbrandweer gaat het dan meestal om de bereikbaarheid van de vliegbasis. Een praktische oefening met brandbestrijding en redding komt normaal gesproken maar een keer per jaar voor (post Woensel Eindhoven). − Op CORT- en bestuurlijk niveau worden jaarlijks oefeningen gehouden. De effectiviteit van deze oefeningen staat ter discussie omdat de oefeningen niet gericht zijn op de juiste oefendoelen en scenario’s.


39

− De politie vult haar taak in naar eigen inzicht bij een melding voor een vliegtuigongeval op basis van artikel 2 van de Politiewet -...... en het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven- terwijl de politie op het terrein van de vliegbasis geen bevoegdheden kent. De KMAR die deze bevoegdheden wel heeft en op het terrein de politietaken moet uitvoeren heeft echter weinig ervaring met de rampenbestrijding. − Er is nog steeds sprake van onderlinge competenties waardoor procedures niet altijd worden gevolgd. De scheidslijn tussen eenheden en diensten maar ook op bestuurlijk niveau is aanleiding voor het maken van fouten in kritische situaties zoals het bestrijden van een vliegtuigongeval. Deze lijnen zijn zichtbaar tussen de vliegverkeersleiding (toren) en de vliegbasisbrandweer, tussen de vliegbasisbrandweer en de regionale meldkamer (RAC), tussen de OVD en de vliegbasisbrandweer, tussen de basisleiding en de rampenbestrijdingsorganisatie, en tussen de burgemeester en de staatssecretaris. − Berekeningen gebaseerd op de Leidraad Operationele Prestaties laten zien dat de capaciteit voor voornamelijk de geneeskundige hulpverlening en de politie te kort schiet voor het rampscenario vliegtuigongevallen. − Ten slotte vallen nog op, de zogenaamde OEI-fouten (Op Eigen Initiatief). Een aantal personen binnen de rampenbestrijdingsorganisatie heeft/neemt zich een bepaalde vrijheid om zaken op eigen initiatief in te vullen. In sommige gevallen kunnen dit zeer goede acties zijn, buiten het rampenbestrijdingsplan prefereert ook het gezond boeren verstand. Echter in een aantal gevallen leidt dit of kan dit leiden tot problemen. Voorbeelden: zo komt bij een crashmelding een civiele politieauto zomaar over de landingsbaan rijden omdat zij hebben meegekregen dat er een ongeval is gemeld, gaat een vliegverkeersleider zich bemoeien met de inzet van brandweervoertuigen, vindt de centralist van de regionale meldkamer (CPA) dat er maar minder ambulances moeten gaan rijden omdat deze melding wellicht toch loos is, beslist een politieman om de pers uit te nodigen om het gecrashte toestel te komen bekijken terwijl het management van defensie hier nog geen aanleiding toe vindt. Analyse aan de hand van enkele feiten. De constateringen zoals hierboven opgesomd laten nog een groot scala aan onderwerpen zien waarop de rampenbestrijdingsorganisatie zich kan verbeteren. Hieronder zullen enkele issues specifiek worden toegelicht aan de hand van de visie van Van der Doorn. Actualiseren rampenbestrijdingsplan Ontwikkelingen en wijzigingen blijven zich voordoen. Dit betekent dat plannen en procedures regelmatig geactualiseerd moeten worden. Voor het rampenbestrijdingsplan is het college van B&W verantwoordelijk. De uitvoering ligt bij de ambtenaar rampenbestrijding. Deze heeft regelmatig overleg met afgevaardigden van de vliegbasis en de operationele diensten. Wat je in de praktijk ziet is dat een select gezelschap worstelt om de planologie op een hoger niveau te krijgen. Zo verscheen de Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen in 1997 maar wordt deze pas bij de laatste actualisatie van het rampenbestrijdingsplan toegepast. Wil elke dienst zijn eigen belangen zoveel mogelijk verwerkt zien in het plan waardoor er te veel vrijblijvendheid ontstaat, het plan te veel informatie bevat en niet universeel wordt. Ook vindt te weinig terugkoppeling plaats met de medewerkers op de werkvloer en wordt het plan niet volledig geoefend waardoor er geen zicht komt of het plan ook werkelijk functioneert. Het halen van de operationele prestaties blijft daarmee beperkt. Wie beoordeelt het resultaat en wat wordt er eigenlijk verwacht? Het laten vaststellen en hebben van een rampenbestrijdingsplan lijkt belangrijker dan het beschikbaar hebben van een werkbaar plan dat regelmatig wordt getest en bijgesteld. Er is weinig bestuurlijke aandacht en


40

controle. Er is momenteel een vastgesteld rampenbestrijdingsplan en de oorzaken van knelpunten komen pas in beeld op het moment men werklelijk met het plan wordt geconfronteerd (oefenen of praktijk). Hiermee zien we duidelijk het probleem van “plan- en overlegarena” terug komen. Verwerken conclusies en aanbevelingen diverse onderzoeksrapporten Herculesramp Na de Herculesramp in 1996 zijn er 27 onderzoeksrapporten verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. Het laatste rapport “Beantwoording vragen van de Tweede Kamer” van de Raad voor de Transportveiligheid verscheen in december 2002. Zowel door de vliegbasis zelf als door de overheid, lokaal maar ook landelijk, zijn er al vele zaken in gang gezet. Gemeente Eindhoven heeft in overleg met de vliegbasis een lijst samengesteld waarin 122 actiepunten in zijn opgenomen. Er vindt tussen de gemeente, de vliegbasis en de hulpverlenende diensten een structureel overleg plaats om uiteindelijk alle 122 actiepunten op te lossen. Het overzicht van november 2005 laat zien dat nog vele zaken beantwoord moeten worden (zie bijlage 7) 25). Ook hier zien we het probleem van “plan- en overlegarena” terug komen. In de lijst valt het op dat het in veel gevallen gaat om het formaliseren van zaken en (nieuwe) afspraken in plannen en procedures. Een selecte groep personen heeft de taak om deze actiepunten op te pakken. De bestuurlijke betrokkenheid is minimaal en het halen van de doelstellingen loopt over langere termijn. Hierdoor ontstaat vrijblijvendheid, vervagen doelstellingen van actiepunten wat vervolgens weer leidt tot compromissen. Ook het doorvertalen van de wijzigingen richting de werkvloer vinden maar beperkt plaats. Effectiviteit rampenbestrijdingsoefeningen Volgens de wetgever moet ten minste een keer per twee jaar een rampenbestrijdingsoefening worden gehouden op de vliegbasis. De afgelopen jaren zijn er dan ook diverse oefeningen gehouden in het kader van de rampenbestrijding. Zoals in paragraaf 4.6 al aangegeven wordt op CORT- en bestuurlijk niveau geoefend met te operationeel gerichte scenario’s. Ook blijkt dat de deelnemers aan de oefeningen vaak niet op de hoogte zijn van de inhoud van het rampenbestrijdingsplan, weten niet alle deelnemers wat precies hun taak is en wat van hen verwacht wordt. Op zich is deze constatering vreemd omdat men vooraf wel weet dat het een oefening betreft bij de vliegbasis en het scenario meestal een vliegtuigongeval betreft. Soms blijken de onderlinge competenties nog een rol te spelen en is er geen structureel evaluatie traject voorhanden. Bij rampenbestrijding is communicatie, informatieverstrekking en informatieverwerking cruciaal om op het juiste moment goede beslissingen te nemen. Het oefenen heeft bij de meeste deelnemers een laag profiel en de dagelijkse zaken krijgen steeds weer voorrang. Regelmatig zeggen deelnemers op het laatste moment af en worden vervangers ingezet die onvoldoende op de hoogte zijn. Het inlevingsvermogen van de oefening wordt daardoor beperkt en laat men zich leiden door de automatische piloot door te improviseren. Typisch elementen die gesignaleerd worden in de praktijkarena. 5.5 Zicht op resultaat. Voor alle genoemde onderwerpen geldt dat ze moeten voldoen aan de basisvereisten onder rampomstandigheden en dat de resultaten en het realiteitsgehalte van oefeningen door testen helder gemaakt moeten worden. De rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat om de voorbereiding van de rampenbestrijding te verbeteren. Ondanks dat de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven op dit gebied nog verbeteringen kent zijn er ook onderwerpen opgepakt waarin een duidelijke verbeterslag is gemaakt. Een voorbeeld hiervan is het optreden van de SGBO zie paragraaf 4.4. Twee andere voorbeelden worden hieronder nog verder toegelicht.


41

Inzettactiek bestrijding vliegtuigongeval De ramp met de Hercules was reden om weten regelgeving aan te passen tussen 1996 en 2002. Zo bestaan er nu twee keuzemodules Vliegtuigbrandbestrijding, een voor het niveau brandwacht en een voor het niveau onderbrandmeester (bevelvoerder). In deze opleiding zit buiten brandbestrijding nu ook verkenning en redding. Bij vliegbasis Eindhoven constateerde men met de oefeningen van de vliegbasisbrandweer dat er steeds een capaciteitsprobleem ontstond op het moment men de brand onder controle moest houden bij het toestel en gelijktijdig ook een reddingsactie op touw moest zetten. Voor de commandant van de vliegbasisbrandweer was dit de reden om een nieuwe inzettactiek te bedenken. Met de nieuwe inzettactiek komt, enkele minuten nadat ‘buiten veilig’ is gegeven, potentieel vrij door van twee ingezette crashtenders personeel te koppelen. Hiermee komt er een extra team vrij van twee personen die zich op de redding kunnen gaan richten. Deze nieuwe inzettactiek wordt nu bij alle militaire vliegveldbrandweren toegepast. Tevens heeft de minister in het Brandweervoorschrift nieuwe eisen gesteld voor militairen ten aanzien van het houden van oefeningen om de bruikbaarheid van het calamiteitenplan te toetsen. Gestreefd dient te worden naar het houden van een jaarlijkse oefening onder realistische omstandigheden (Woensdrecht of Schiphol). Eind 2005 heeft al het brandweerpersoneel van de vliegbasissen in Nederland deelgenomen aan grootschalige praktijkoefeningen gehouden op locatie, vliegveld (Manston) in Engeland. Hier mag namelijk wel gewerkt worden met schuim en poeder wat in Nederland op basis van de milieuvoorschriften niet mag. De rode draad die uit deze oefeningen getrokken kon worden was dat men heeft geleerd wat de slagkracht van de E-one crashtenders betekent als men blust met echt schuim en poeder bij een grote vliegtuigbrand. Door de nieuwe inzettactiek en het oefenen onder realistische omstandigheden is er een belangrijke stap gezet om de inzet van de vliegbasisbrandweer te professionaliseren.

Brandweer vliegbasis Eindhoven traint op Manston's Firefighting school Engeland (foto's © Mathijs van der Veen)

Speciale instructie brandweerkorpsen omgeving vliegbasis Tot mei 1992 stonden F16 staaljagers gestationeerd op vliegbasis Eindhoven daarna werd de basis in gebruik genomen door het 334 transportsquadron van de Klu. Tot die tijd werd elk brandweerkorps uit de omgeving een keer per vijf jaar uitgenodigd voor een studiemiddag op de vliegbasis. Deze instructie omvatte voornamelijk de gevaarsaspecten van het benaderen van een gecrashte F16, waaronder de straalmotoren, hydrazinetank en eventuele munitie. De straaljagers konden immers ook op andere plaatsen neerstorten dan het vliegveld zelf. Tevens kreeg je op een dergelijke studiemiddag een rondleiding over de vliegbasis en kreeg je een


42

beeld hoe zij waren voorbereid op een eventueel vliegtuigongeval. Nadat de organisatie op de basis werd gewijzigd verdween ook de structurele instructie voor omliggende brandweerkorpsen. Nadat de eerste grote klappen van de Herculesramp en de rapportages daaromheen verwerkt waren is de vliegbasisbrandweer in overleg met de direct betrokken korpsen (Eindhoven) gestart met gezamenlijke oefeningen. Uit deze oefeningen is naar voren gekomen dat er bij de overheidsbrandweren behoefte bestaat aan specifieke bijscholing over het bestrijden van vliegtuigongevallen. De commandant van de vliegbasisbrandweer heeft dit signaal omgezet naar een actief programma dat in 2005 in gang is gezet. Voor de brandweerkorpsen die niet in de eerste oproepzone zitten van de vliegbasis bestaat er de mogelijkheid om op afspraak eveneens een studiemiddag te verkrijgen. Basisvereisten en rampomstandigheden Processen als de rampenbestrijding, die zo weinig in de praktijk worden toegepast, vereisen een hierop aangepaste voorbereiding. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren prestaties is een eerste vereiste. Die prestaties moeten zodanig zijn geformuleerd dat die ook door bestuurders aan de bevolking kunnen worden overgedragen. Als eerste zijn niet-vrijblijvende basisvereisten nodig voor de opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie. Ook moeten hectische omstandigheden bij acute rampen, waaronder de prestaties die moeten worden geleverd, concreet zijn omschreven. Testen van resultaten en realiteitsgehalte van oefeningen De frequentie van acute rampen en zware ongevallen ligt per regio gelukkig laag, gemiddeld een keer per twintig jaar. De mogelijkheid om het resultaat van de bestrijding en daarmee de effectiviteit van de voorbereiding daadwerkelijk te toetsen is dus vrijwel nihil. De enige mogelijkheid om resultaatgericht te sturen en de eigen verantwoordelijkheid van de besturen in te vullen is die effectiviteit regelmatig zo realistisch mogelijk te laten testen. Het structureel testen moet in de regio’s worden opgebouwd van onverwachte alarmtests, tot -uiteindelijkhet testen van de totale rampenbestrijding. De rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat om de voorbereiding te verbeteren. 5.6 Conclusies. In dit hoofdstuk is gekeken naar de lessen resultaatgerichtheid die we kunnen leren om de rampenbestrijding te kunnen verbeteren. Hierbij is gekeken naar twee cirkels waarin de voorbereiding op de rampenbestrijding werkt, de plan- en overleg arana en de praktijk arena. Vanuit deze visie zijn een aantal constateringen belicht die bij de vliegbasis Eindhoven aan de orde zijn. Plan- en overleg arena: in de voorbereiding op de rampenbestrijding is er veel overleg en het maken van plannen. Daarbij komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze plannen en het werkelijk testen. Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu) mee bezig is. Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed hebben opgeschreven! Praktijkarena: daarnaast blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen, rampen komen immers maar zelden voor. Een treffend voorbeeld is de uitspraak van een wethouder van een gemeente in de buurt van Eindhoven, hij vertelde: “Rampenbestrijding


43

daar doen wij niet aan, wij zijn immuun voor rampen”. Zo nu en dan wordt toch van je verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Niet te realistisch of ondersteund door een goed adviesbureau, want dat kost te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen is maar niets. Investeren in praktijkgerichtheid, over de volle breedte moet de praktijkgerichtheid van de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding worden verbeterd. Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit vast te stellen. De constateringen zoals die zijn gedaan bij vliegbasis Eindhoven over de voorbereiding op de rampenbestrijding zijn voor een groot deel onder te brengen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst. Tevens zien we dat enkele onderwerpen worden opgepakt. Zo wordt sinds 2005 gewerkt met de SGBO, is de opleiding en oefening voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer oefenen onder realistische omstandigheden als het gaat om brandbestrijding en krijgen de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over het bestrijden van vliegtuigongevallen.


44

6. De Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Op 15 juli 1996 is op vliegbasis Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische luchtmacht bij een poging tot landing verongelukt. Het toestel vloog daarbij in brand. Bij dit ongeval waren uiteindelijk 34 dodelijke slachtoffers en zeven zwaar gewonden te betreuren. Dit hoofdstuk kijkt terug naar het ontstaan van het voorval en de bestrijding ervan. Als leidraad hiervoor hebben gediend een vijftal onderzoeksrapporten over de Herculesramp 26) en enkele interviews die tijdens de stage zijn gehouden. In de daarop volgende paragrafen wordt ingegaan op de Tripod-methode en wordt aan de hand van een analyse gekeken naar de latente oorzaken van het vliegtuigongeval. Aan de hand van de theorie van Klein over intuïtie wordt de besluitvorming ter plaatse van het incident nader bekeken. In de laatste paragraaf worden conclusies getrokken uit de analyse, wat leren we van deze ramp? 6.1 Het voorval. Maandag morgen om 10.35 uur vertrekt een Belgische Hercules C-130 met registratienummer CH-06 vanaf het Belgische Melsbroek, via vliegbasis Eindhoven naar de Italiaanse vliegbasis Villafranca en Rimini. In Villafranca wordt brandstof ingenomen voor de terugvlucht en stappen 37 passagiers, voor het overgrote deel van het fanfare korps van de Klu, in met de bestemming vliegbasis Eindhoven. Het ongeval Om 18.00 uur meldt de CH-06 zich bij de verkeersleiding van de vliegbasis Eindhoven voor het inzetten van de landing. Vermoedelijk, naar aanleiding van een groot aantal vogels die zich op de landingsbaan bevindt, initieert de bemanning van het toestel een doorstart. Tijdens het uitvoeren van deze doorstart komt het toestel in aanraking met een groot aantal vogels. Vooral het linkerdeel van het toestel wordt daarbij geraakt. Het vliegtuig draait, met minderende snelheid, ongeveer 70 graden over links ten opzichte van de landingsrichting, met de linkervleugeltip raakt het de grond. Door deze onverwachte beweging van het vliegtuig anticipeert de dienstdoende verkeersleider op een ongeval, en activeert de crashomroep, waarna de vliegbasisbrandweer en de medische dienst van de vliegbasis uitrukken. Als gevolg van het grondcontact breekt de linker vleugeltip af en wordt er brandstof verloren uit de buitenste brandstoftank, die vervolgens in brand vliegt. Het toestel schuift verder over de grond waarbij de helling van het toestel overgaat van de linker naar de rechter zijde, het landingsgestel rechts breekt daarbij af. Uiteindelijk raakt het toetstel met de rechter vleugeltip de grond waarbij ook de brandstoftanks in de rechtervleugel openscheuren en in brand raken. De bemanning van het vliegtuig voert de voorgeschreven handelingen uit en begeeft zich naar achter in het laadruim. Er wordt getracht door de bemanningsingang het vliegtuig te verlaten, wat, als gevolg van deformatie van de deur niet lukt. Vervolgens wordt getracht achter in het vliegtuig een (nood)uitgang te openen. De rechter zogenaamde paratroopdeur is als gevolg van deformatie en blokkering door indringend zand, niet open te krijgen. De linker paratroopdeur kan wel worden ontgrendeld maar is eveneens als gevolg van deformatie niet te openen. Als gevolg van lekkage van het zuurstofsysteem in het vliegtuig ontstaat een door zuivere zuurstof gevoede brand ter hoogte van de scheidingswand tussen de cockpit en de laadruimte. Dit vuur veroorzaakt in zeer korte tijd een gat in de romp aan de rechterzijde van het vliegtuig juist voor de vleugel.


45

Overlevenden van het ongeval verklaren, dat enige tijd later rook in het vliegtuig ontstaat. Hierna raken de inzittenden binnen korte tijd buiten bewustzijn.

Oefensituatie brand in een vliegtuig, situatie vergelijkbaar met de Herculesramp 15 juli 1996.

Melding en alarmering Nadat de luchtverkeersleider de crashcall heeft omgeroepen neemt hij telefonisch contact op met de meldkamer van de vliegbasisbrandweer om het crashomroepbericht te bevestigen. Na een minuut neemt de luchtverkeersleider opnieuw contact op met de meldkamer van de vliegbasisbrandweer met de suggestie om alarmnummer 06-11 (tegenwoordig 1-1-2) te bellen, omdat versterking van brandweer en ambulances nodig is en er minstens 25 man aan boord is. De centralist weet dat hij met de luchtverkeersleider gesproken heeft. Hij kan zich echter, met uitzondering van de suggestie om 06-11 te bellen, de precieze inhoud van het gesprek niet herinneren. Het aantal personen dat aan boord van het vliegtuig is in die fase onduidelijk. De centralist belt vervolgens 06-11 en meldt: “Kunt u zoveel mogelijk ambulances naar de vliegbasis sturen er is een Hercules neergestort met diverse gewonden, verder weten we nog niets. U kunt binnen via de Kanaalpoort daar wordt u opgevangen”. Ondertussen heeft de meldkamer van de politie ook al telefoontjes ontvangen van enkele burgers die het vliegtuig hebben zien neerstorten. De politie neemt hierover contact op met de verkeerstoren en hoort dat alleen maar ambulances nodig zijn. Dit geeft de politie vervolgens door aan de centralist van de CPA (centrale post ambulancevervoer). Vervolgens bevestigd de politie aan de verkeerstoren dat twee ambulances met spoed onderweg zijn en opschaling ervan afhankelijk is van de behoefte. De verkeerstoren geeft aan dat de ambulances kunnen aanrijden via de


46

hoofdpoort. In beide telefoongesprekken tussen politie en verkeerstoren wordt niet gesproken over het aantal inzittenden. Hierna neemt de politie contact op met RAC (regionale alarmcentrale) van de brandweer. Deze hebben nog niets gehoord van het incident. De centralist informeert eerst bij de Philips brandweer en neemt vervolgens ook contact op met de verkeerstoren. Gevraagd wordt wat er is gebeurd en of de vliegbasis brandweer het probleem zelf oplost. De verkeersleider vraagt via de mobilofoon aan de bevelvoerder van de eerste crashtender of zij hulp nodig hebben van de civiele brandweer. De bevelvoerder geeft aan dat hulp niet nodig is en bedankt voor het aanbod. De centralist van de vliegbasis brandweer heeft het bericht over de mobilofoon niet gehoord. Rond deze tijd besluit hij samen met een collega de alarmrol conform scenario 2 van het calamiteitenplan af te werken. De centralist belt de KMAR en vervolgens de RAC. Hierbij geeft hij aan dat er een Hercules is neergestort, zij assistentie nodig hebben en zij kunnen aanrijden via de Kanaalpoort. Hierbij wordt geen scenario aangegeven. De centralist van de regionale brandweer alarmeert op eigen ervaring een tankautospuit, een schuim/poederblusvoertuig, een hulpverleningsvoertuig en de officier van dienst. Dit doet hij zonder het computersysteem te raadplegen waarin de uitrukvoorstellen voor de verschillende scenario’s in staan aangegeven. De OSC (On Scene Commander), dit is de officier van dienst van de vliegbasis brandweer, vraagt onderweg rijdend naar het ongeval via de mobilofoon aan de luchtverkeersleiding hoeveel personen zich aan boord bevinden. Het antwoord daarop is dat het aantal niet precies bekend is. De OSC gaat ervan uit dat er alleen bemanning aan boord is. Brandbestrijding Direct na de crashomroep rukt de vliegbasisbrandweer uit met twee MAC-s (Major Airport Crashtrucks) met elk een bezetting van drie personen en een Landrover met de OSC. Een MAC met een persoon blijft stand-by achter in de brandweerkazerne. De Landrover beschikt over een hydraulische schaar/spreiderset. Buitengekomen is er meteen oogcontact met het verongelukte vliegtuig, waarbij door de hoeveelheid rook en vlammen direct de inschatting gemaakt wordt, dat het een grootschalig ongeval betreft. Na twee minuten komen de voertuigen aan bij het vliegtuig en wordt met de schuimkanonnen direct een start gemaakt met de blussing. Opvallend is het meters grote gat aan de rechterzijde in de romp, het vuur over de volle breedte van het vliegtuig, vlammen achter de reeds zwart geblakerde ramen van de cockpit, de rookontwikkeling en de spuitende en brandende kerosine aan de rechterzijde van het vliegtuig. Het accent van de blussing is gericht op het vuurvrij maken van de romp en het blussen van de brand in de rechtervleugel en motor. Na enkele minuten is de 90% knockdown fase bereikt. Het schuim vormt dan een deken over het gehele toestel. Bij de rechtervleugel, waar kerosine uit spuit wordt het schuim direct afgebroken, zodat daar voortdurend nieuw schuim opgebracht moet worden. Daarna wordt met handstralen een aanvang gemaakt met de verdere blussing van de cockpit, de rechter vleugel en kleine branden rondom het toestel. Op dat tijdstip houdt de OSC een verkenning rondom het toestel. De OSC constateert dat er in de linker motor een metaalbrand woedt en de (nood)uitgangen met handbediening niet te openen zijn. Omdat de watervoorraad in de crashtenders bijna op is


47

wordt een van de MAC-s gewisseld. Ongeveer 16 minuten na de crash is het vuur onder controle. Hier en daar zijn nog kleine brandjes en er zijn nog steeds oplaaiende brandjes in het toestel bij de cockpit. De eerste tankautospuit van de regionale brandweer is 22 minuten nadat de crash is ontstaan ter plaatse. De OVD heeft onderweg twee tankautospuiten bij gevraagd. Op dit moment werd er nog steeds vanuit gegaan dat er niet meer dan vier bemanningsleden zich in het toestel bevonden. De bevelvoerder van de eerste tankautospuit heeft van de OSC het verzoek gekregen om de metaalbrand in de linker motor te blussen met poeder en een van de MAC-s te voorzien van water. Even later wordt hem ook nog gevraagd of hij gereedschap heeft voor het openen van de cockpit en hij met handstralen enkele brandjes kan blussen in het laadruim. Nadat het voertuig wordt verzet gaan de eerste brandwachten met ademlucht het toestel binnen via het grote gat in de romp. Kort daarna wordt er in het laadruim een slachtoffer ontdekt. Direct daarna ziet men door de optrekkende rook 20 tot 30 slachtoffers liggen. Vanaf dat moment komt de redding in volle gang. Redding slachtoffers Enkele minuten voor het ontdekken van de slachtoffers komt de OVD ter plaatse. Na een eerste verkenning om het vliegtuig laat hij zich informeren over de inzet door de bevelvoerder van de eerste tankautospuit en de OSC. Hierbij krijgt hij te horen dat het vermoedelijk om vier bemanningsleden gaat. Ongeveer 35 minuten na het ontstaan van de crash worden de eerste slachtoffers ontdekt. Op dat moment wordt het duidelijk dat er niet alleen bemanningsleden in het toestel zitten maar ook passagiers. Enkele minuten later wordt de omvang van het ongeval pas echt duidelijk, als de centralist van de vliegveldbrandweer over de mobilofoon het bericht doorgeeft dat er ongeveer 40 personen in het toestel zitten. Dit bericht was afkomstig uit Melsbroek België, de thuishaven van de Hercules. De redding komt nu in volle gang via het grote gat in de romp. De bevelvoerder van de eerste tankautospuit vindt dat er nog een extra toegang gemaakt moet worden. Samen met brandweerpersoneel van de vliegbasis bekijkt hij de (nood)uitgangen van het vliegtuig. Met een hydraulische spreider lukt het om de linker paratroopdeur 60 cm omhoog te schuiven. Dit wordt aan de OVD doorgegeven die vervolgens de werkgebieden opsplits. De OSC doet de cockpit, TS1 het midden van het toestel, TS2 de linker paratroopdeur. TS3 wordt ingezet voor het koelen van de slachtoffers die brandwonden hebben. Tegelijk met het omhoogschuiven van de liner paratroopdeur, wordt het dakluik bij de staartvleugel geopend. Dit gat blijkt te klein als geschikte reddingsmogelijkheid. Medewerkers van alle hulpdiensten die ter plaatse zijn, werken eendrachtig samen om de slachtoffers die uit het vliegtuig komen, zo snel mogelijk naar het gewondennest te brengen dat is ingericht op 50 meter afstand van het toestel. Om 19.45 uur, een uur en 42 minuten na het ontstaan van de crash, is het laatste slachtoffer uit het vliegtuig gehaald. De arts van de vliegbasis en de verpleegkundige van de eerste ambulance beginnen in het gewondennest onmiddellijk met het verlenen van medische hulp. De triage wordt bemoeilijkt door het bestaan van twee slachtofferstromen. Een uit het grote gat en een vanuit de linker paratroopdeur. Registratie van gewonden vindt niet plaats waardoor slachtoffers verschillende keren opnieuw bekeken worden. In deze hectische fase is er gebrek aan brancards, zuurstofapparatuur en verpleegkundigen. De waarnemend directeur GGD treedt ter plaatse op als medisch leider. Aangezien bij hem niet


48

bekend is hoe snel hij over voldoende ambulances kan beschikken besluit hij om twee gewonden per ambulance af te laten voeren. De hectische fase duurt niet lang. Het aantal slachtoffers dat medische hulp nodig heeft, blijkt al snel geringer dat het totale aantal dat uiteindelijk verwacht werd. Het transport van gewonden vindt plaats naar verschillende ziekenhuizen die hier vooraf over zijn geïnformeerd. Uiteindelijk worden tien gewonden met ambulances overgebracht naar ziekhuizen. Het LOT-team (Landelijke Organisatie Trauma teams) die gealarmeerd zijn toen het aantal passagiers bekend werd, zijn wel ter plaatse gekomen maar werden niet meer ingezet voor de medische hulpverlening. Van de 41 inzittenden, vier bemanningsleden en 37 passagiers, zijn uiteindelijk 34 personen overleden. Rampenbestrijding Voor de operationele aanpak van het ongeval wordt uiteindelijk opgeschaald op CORTniveau en een brandweercompagnie. Deze eenheden zijn ingezet voor de vervanging van personeel, het draaien van licht, het vervoeren van slachtoffers en het bewaken (brandveiligheid) van het toestel. Enkele minuten nadat duidelijk werd dat het om meerdere slachtoffers zou gaan geeft de commandant van de vliegbasisbrandweer scenario 3. Hij laat de centralist conform alarmrol hiervoor opschalen. Door de RAC worden het ROT en een GBT opgeroepen. Daarnaast wordt het regionaal team voorlichting opgestart en wordt het rampenidentificatieteam gealarmeerd. De eerste familieleden en vrienden van de slachtoffers melden zich bij de vliegbasis. Bij Eindhoven Airport wordt voor hen een opvangruimte geregeld. Enkele politiemensen helpen bij deze opvang. Ook voor de hulpverleners wordt opvang (nazorg) geregeld in het politiebureau van Eindhoven. Verder worden in het gemeentehuis de voorbereidingen getroffen voor het houden van een persconferentie. Een beschikkingsinspecteur van politie maakt kenbaar dat de pers het toestel mag komen bezoeken zodra het laatste slachtoffer is weggehaald uit het gewondennest. Later wordt dit bericht door defensie ontkracht. Zij willen geen pers op het terrein van de vliegbasis. Binnen het GBT hebben zich geen functionarissen gemeld van de Klu. Deze hadden op de vliegbasis een eigen commandocentrum ingericht waarbij ook de staatsecretaris van defensie was aangesloten. Uiteindelijk vinden het GBT en de Klu elkaar toch na het plegen van diverse telefoontjes waarbij met de loco-burgemeester wordt afgesproken dat de persconferentie gehouden gaat worden vanaf de vliegbasis. Alvorens het voorval verder te analyseren wordt in de volgende paragraaf eerst uitleg gegeven over de Tripod methodiek. 6.2 Tripod-methode. Tripod is een onderzoeksmethode afkomstig vanuit de HSE (Health, Security & Envionment) wetenschappen. Een instrument dat met veel succes in voornamelijk de industriële sector wordt toegepast. De afgelopen jaren heeft ze haar grenzen ook verbreed naar andere sectoren. Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen.


49

Tripod is in eerste instantie door Shell ontwikkeld, begin jaren 80. Binnen Shell stelde men zich de vraag waarom mensen fouten maken. Conclusie: belangrijkste oorzaak van het menselijk falen, ligt in de omgeving waarin mensen hun werk uitvoeren (Groeneweg 2000). De kern van de Tripod-methode ligt in de identificatie van de BRF (Basis Risico Factoren). BRF vormen de basis van waaruit incidenten zich kunnen voordoen. In wetenschappelijke termen worden dat de zogenaamde latente fouten genoemd. Latent omdat de conditie zich al lang in de werkomgeving van de organisatie bevindt, zonder dat de gevolgen in de vorm van een incident zich hebben geopenbaard. BRF zijn dus het allereerste begin van de oorzaak gevolg keten. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten voorkomen. De elf Basis Risico Factoren Welke BRF liggen er ten grondslag aan menselijk falen? Tripod onderkent totaal elf factoren. Deze zijn geïdentificeerd door van 500 incidenten de werkelijke oorzaken af te leiden en deze te classificeren. Met deze oorzaken of combinaties ervan kunnen de meeste incidenten worden verklaard. In onderstaande tabel staan de elf BRF opgesomd. Specifiek Design Materieel Onderhoud Orde en netheid Omgevingsomstandigheden Beschermingsmiddelen

Tripod Basis Risico Factoren Generiek Training en opleiding Procedures Communicatie Strijdige doelstellingen Organisatie

De generieke BRF gelden voor elke organisatie. De specifieke BRF zijn afhankelijk van het proces dat onderzocht wordt. Het boren naar olie op een booreiland is totaal verschillend van het verwerken van een betalingsopdracht bij een bank. De specifieke BRF worden voornamelijk gebruikt voor onderzoek in de industriële sector 27). Tripod-methode In het schema op de volgende bladzijde geven de pijlen de verbanden weer van de Tripodmethode. Geheel links de onvolmaakte beslissingen die resulteren in latente fouten. Deze worden veelal gemaakt door het hogere management (Groeneweg 2000). De latente fouten in de organisatie zijn binnen Tripod geïdentificeerd als de BRF. Deze BRF uiten zich op een bepaalde manier door de bedrijfssituatie (context). Communicatieproblemen in een internationaal bedrijf met diverse vestigingen kunnen bijvoorbeeld anders van aard zijn, dan die van een lokaal, op één locatie gevestigd bedrijf. Wel hebben ze dezelfde BRF als oorzaak van incidenten. In deze context leiden de BRF tot fouten, welke tot incidenten kunnen leiden. Dat wil zeggen als de beheersingsmaatregelen, (de barrières) doorbroken worden. Door bij de bron te beginnen (BRF) kunnen fouten worden voorkomen en daarmee incidenten. Dit staat lijnrecht tegenover de gebruikelijke aanpak van auditors, die zich juist focussen op de aanwezigheid en de werking van de beheersingsmaatregelen 28).


50

Schematische weergave Tripod theorie

Een voorbeeld ongeval Op 6 november 2004 wilde X met zijn hamer een spijker in een plank slaan. De hamer ging al bij de eerste klap kapot. De kop van de hamer vloog van de steel. De kop had een tijdje losgezeten, maar was vanwege tijdgebrek nooit gerepareerd. X zocht naar een nieuwe hamer, maar kon die niet vinden. De afdeling voorraadbeheer had geen nieuwe besteld. X besloot zijn schoen te gebruiken als hamer. Het resultaat, een gat in zijn schoen 29). Wat is het ongeval: gat in schoen. Wat is de afwijking: gebruik van schoen als hamer. De latente oorzaken, caused by vragen van hardware: Kapot, slecht onderhoud Afwezig, slecht voorraadbeheer Oneigenlijk gebruik, verkeerde gewoonte

De directe oorzaken, leads to vragen van hardware: De hamer brak Nieuwe hamer was onvindbaar Schoenen zijn geen timmermateriaal

Bovenstaand schema geeft een beeld van de BRF: materieel (hardware) op basis van het voorbeeld ongeval. Als uiteindelijk voor alle BRF de vragen zijn ingevuld kan de uitkomst worden vertaald in een grafiek. De grafiek geeft dan een profiel van de latente oorzaken in de organisatie. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten voorkomen en daarmee het ontstaan van ongevallen met alle gevolgen van dien. Als in de organisatie van bovenstaand voorbeeld was gezorgd voor adequaat onderhoud en voorraadbeheer dan was de hamer waarschijnlijk niet gebroken, en ingeval de hamer toch niet mocht functioneren dan was er meteen een andere hamer beschikbaar terwijl de kapotte hamer meteen gemaakt zou worden. Daarnaast zal het management aandacht moeten besteden aan medewerkers zoals X, omdat deze oneigenlijk gebruik maakt van middelen, de timmerschoen. Uitvoering Tripod Tripod-onderzoek vindt plaats aan de hand van vragenlijsten die door medewerkers worden ingevuld. Deze vragenlijsten zijn op basis van jarenlang onderzoek samengesteld. Met de antwoorden op de vragen kunnen verschillende BRF gescoord worden. Op basis van deze scores krijg je inzicht in waar en in welke mate de kans op incidenten het grootst is. Door de gesignaleerde problemen aan te pakken kunnen incidenten in de toekomst voorkomen worden. Tripod is daarmee bij uitstek een methode voor het identificeren, managen en vastleggen van organisatorische risico’s, die moeten leiden tot effect in gedragsverandering


51

binnen de organisatie. Belangrijk om te vermelden is dat in een Tripod-onderzoek naar feitelijkheden en ervaringen wordt gevraagd en niet naar meningen. Tijdens de module risico en veiligheid, gegeven door Jop Groeneweg, is ons geleerd dat het Tripod-onderzoek ook gebruikt kan worden voor incidenten die reeds gebeurd zijn 30). Op deze wijze kunnen de latente oorzaken in beeld worden gebracht en worden vertaald naar de directe oorzaken op basis van de BRF. Zo kan met deze methode ook gekeken worden naar de Herculesramp. Om een duidelijk beeld te vormen wordt er onderscheid gemaakt tussen het ontstaan van de crash en de bestrijding van het ongeval. Voor het uitvoeren van de Tripod-analyse is gebruik gemaakt van het Track-model (incident investigation tool) dat door Tripod Solutions wordt gehanteerd. De beschrijvingen over het ontstaan van het vliegtuigongeval en de bestrijding ervan, uit vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp31), zijn de leidraad voor de uiteindelijke analyse. In het Track-model worden twee soorten vragen gesteld ‘leads to’ vragen (de directe oorzaken) en ‘caused by’ vragen (de latente oorzaken). Door deze vragen te leggen langs de beschrijvingen uit de vijf rapporten ontstaat er een invulling van het Track-model dat is ingedeeld per BRF. In bijlage 4 zijn de compleet ingevulde Track-lijsten terug te vinden. 6.3 Tripod-analyse over het ontstaan van de crash. Uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, zijn de volgende leads to vragen over de crash geïnventariseerd: 1. Heeft de co-piloot eerder ervaring gehad met vogels op de baan tijdens een landing? 2. Maken van een doorstart vanwege een aantal zwermvogels boven de baan. 3. Landingsstel breekt af door greppel? 4. Vliegtuigzuurstofsysteem voedt brand tussen cockpit en laadruim. 5. Door brand en torderen romp zijn diverse (nood)uitgangen niet meer bruikbaar. 6. Vogels op de baan tijdens landing. 7. Bemanning heeft niet doorgegeven dat zij doorstart zouden maken (werklast). 8. Code vogeltrek 6, niet doorgegeven aan bemanning toestel. 9. Geen ladder aanwezig voor dak nooduitgang. 10. De hakborden boven paratroopdeuren zijn niet gebruikt (gereedschap of onwetendheid). 11. Nooduitgang staartdak niet gebruikt (niet zichtbaar/onwetendheid). 12. Onduidelijke instructie voor nooduitgangen. 13. Geen instructies gehad over de weg/werking van de vluchtwegen nooduitgangen. 14. Verkeersleiding was niet op de hoogte van het aantal passagiers/lading. 15. Gebruik halonblussers heeft zuurstofgehalte verlaagd in het toestel. 16. Door de gekozen constructie zijn de in- uitgangen niet crash bestendig. 17. Was de bemanning voldoende getraind om het laadruim, de passagiers te evacueren? 18. Het vliegtuig is gemaakt voor het vervoer van goederen en niet om passagiers te vervoeren. 19. Vluchtopdracht (vluchtplan) was niet doorgegeven aan verkeersleiding. Bovenstaande inventarisatie van leads to vragen (directe oorzaken) zijn verwerkt in Tracklijsten (zie bijlage 4). In het Track-systeem worden deze vervolgens vertaald naar caused by vragen (latente oorzaken). Vragen die niet als harde feiten aangemerkt kunnen worden staan met een vraagteken aangegeven. Zo ontstaat per BRF een opsomming van een aantal latente oorzaken die leiden tot een profiel, zie onderstaand schema.


52

Profiel: Crash Herculesramp 7 6 Verklaring afkortingen: DE = Design HW = Hardware MM = Maintenance management EC = Error enforcing conditions HK = Housekeeping PR = Procedures T R = T raining CO = Communication IG = Incompatible goals OR = Organisation DF = Defences

5 4 3 2 1 0 DE

HW

MM

EC

HK

PR

TR

CO

IG

OR

DF

Uit bovenstaand profiel valt op te maken dat BRF als hardware, procedures en communicatie hoog scoren. Vrij vertaalt betekent dit dat de constructie en veiligheidsmaatregelen van het vliegtuig, de toepassing van procedures en de wijze van communiceren een verhoogde kans op ongevallen kunnen geven. Daartegenover staat dat uit de beschrijvingen onderhoud geen aanwijsbare oorzaken heeft opgeleverd. In paragraaf 6.5 zullen onderdelen die genoemd zijn in de analyse verder worden toegelicht. 6.4 Tripod-analyse over de bestrijding van het vliegtuigongeval. Ook voor de bestrijding van het vliegtuigongeval, met vooral de redding van de personen zijn uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, leads to vragen geïnventariseerd: 20. Centralist verzoekt via 06-11 CPA alleen om ambulances, geeft geen crashcall. 21. Verkeersleider hield zich bezig met de taak van de centralist. 22. Informeel was bekend hoeveel passagiers er aan boord waren, dit werd echter niet doorgegeven. 23. De centralist politie vraagt niet door aan de verkeerstoren, aantal passagiers. 24. RAC alarmeert op basis van eigen inschatting en volgt niet het juiste protocol. 25. OSC vraagt na hoeveel passagiers aan boord zijn, aantal wordt niet genoemd. 26. Centralist werkte via 06-11 en niet via directe lijnen. 27. Centralist was niet op de hoogte van wat zich buiten afspeelde. 28. RAC, CPA en politie namen contact op met verkeersleiding in plaats van de centralist. 29. Verkeersleider gaf HV-diensten andere aanrijroute dan door de centralist werden opgegeven. 30. Opleiding centralist was te gering. 31. Portofoonverbinding vliegveldbrandweer werkt niet altijd en overal. 32. De verkeersleider heeft de eerste keer doorgegeven 25 personen (?) en dacht daarmee dat iedereen daarvan op de hoogte was. De hulpverleners gingen echter steeds uit van vier bemanningsleden.


53

33. Buiten de OSC heeft niemand opnieuw geïnformeerd naar de lading c.q. aantal passagiers. Er is steeds vanuit hetzelfde beeld doorgeborduurd. 34. Door inzet van drie crashtenders is het gehele personeel ingezet voor brandbestrijding en was er geen personeel beschikbaar voor de redding. 35. Alle bereikbare (nood)uitgangen waren geblokkeerd. 36. Brandweer vliegveld wordt opgeleid voor brandbestrijding en niet voor redding. 37. Brandweer vliegveld wordt geoefend op brandbestrijding, passagiers moeten zelf uit het toestel komen en de overige passagiers worden gered door de civiele brandweer. 38. Aanwezige greppels hebben de bereikbaarheid van brandweervoertuigen vertraagd. 39. Voor de brandbestrijding was meer water en schuimvormend middel nodig dan Stanag 3712 voorschrijft. 40. De eerste bevelvoerder (civiel) en OVD hadden niet een eigen (nieuw) plan van aanpak maar pakten door op basis van wat er gaande was (bemanning, passagiers of gevaarlijke lading in het toestel aanwezig). 41. De bereikbare nooduitgangen waren niet van buitenaf te openen (de deur linksachter uiteindelijk wel voor een deel met gebruik van speciaal gereedschap). 42. De OSC heeft niet de juiste prioriteiten gesteld, na 90% knockdown had hij kunnen starten met het openen van een (nood)uitgang (de bemanning was immers ook vermist). 43. Bemanning en passagiers werden blootgesteld aan hitte en schadelijke rookgassen. 44. De nooduitgangen in het dak zijn te klein voor reddingsacties door hulpverleners. 45. Een vliegtuigromp is niet gebouwd om personen te beschermen bij brand, vooral omdat deze zich bevindt in de omgeving van kerosinetanks. Na verwerking in Track-lijsten (bijlage 4) zien we voor de bestrijding van de Herculesramp het volgende profiel uit de Tripod-analyse ontstaan. Profiel: Bestrijding Herculesramp 7

6 Verklaring afkortingen: DE = Design HW = Hardware MM = Maintenance management EC = Error enforcing conditions HK = Housekeeping PR = Procedures TR = Training CO = Communication IG = Incompatible goals OR = Organisation DF = Defences

5

4

3

2

1

0 DE

HW

MM

EC

HK

PR

TR

CO

IG

OR

DF

Uit dit profiel valt op te maken dat BRF als procedures en communicatie erg hoog scoren, maar ook de tegenstrijdige doelen blijken nog een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud en beschermingsmiddelen bleken er geen aanwijsbare oorzaken aanwezig.


54

6.5 Samenvatting Tripod-analyse Herculesramp. De uitkomsten van beide Tripod-analyses worden hieronder samengevat en in de volgende paragraaf vergeleken met de resultaten uit de onderzoeksrapporten. Crash Herculesramp Een Hercules transportvliegtuig is eigenlijk niet gebouwd voor het vervoer van personen (passagiers). De in- en uitgangen blijken niet crashbestendig, de dakluiken (nooduitgangen) zijn zeer moeilijk bereikbaar en te klein voor de toegang van hulpverleners, en er is in de ontwikkelfase te weinig rekening gehouden met de bijwerking bij brand van het vliegtuigzuurstofsysteem en de halonblussers. In het laadruim van de Hercules staan onduidelijke instructies aangegeven voor het gebruik van de nooduitgangen, zijn er geen instructies verstrekt over de bereikbaarheid en werking van de nooduitgangen (zelfredzaamheid), was een trap weggehaald die toegang moest geven tot een van de dakluiken, en was de bemanning blijkbaar ook niet in staat om een evacuatie in gang te zetten in het laadruim. Zo zijn bijvoorbeeld de hakborden boven de paratroopdeuren of de dakluiken niet gebruikt. Een zwerm vogels boven de landingsbaan maakt het landen van het toestel erg moeilijk. Had de co-piloot eerdere ervaringen opgedaan met vogels boven de landingsbaan en waarom heeft de gezagsvoerder (hoofdpiloot) het toestel niet overgenomen toen men te horen kreeg dat er sprake was van vogeltrek? Daarbij is een gulden regel dat bij het aanwezig zijn van vogels boven de landingsbaan een piloot geen doorstart mag maken, maar de landing juist moet gaan inzetten. Ten slotte was de vluchtinformatie niet meteen beschikbaar in de verkeerstoren en had de piloot niet doorgegeven hoeveel personen er aan boord waren. Bestrijding Herculesramp De constructie van een Hercules transportvliegtuig blijkt maar beperkt crashbestendig. Zo zijn door brand en het torderen van het toestel alle (nood)uitgangen ineens niet meer bruikbaar behoudens twee dakluiken, kon een nooduitgang maar voor een deel geopend worden door gebruik te maken van speciaal hydraulisch gereedschap, en ontstaat er een groot gat in de romp als gevolg van brand die wordt aangewakkerd door vloeibare zuurstof. Hoewel de brand na enkele minuten 90% knockdown was, waren er nog genoeg bedreigende branden (vooral motoren) en een grote kans op herontbranding door spuitende kerosine zodat de blusactiviteiten nog niet losgelaten konden worden en men over kon gaan tot redding. Daarbij komt dat de vliegveldbrandweer in het verleden alleen werd opgeleid voor vliegtuigbrandbestrijding en niet voor redding, dit was zo ook wettelijk vastgelegd. Tevens bleek voor de brand aan het Hercules toestel meer water en SVM nodig was dan in de Stanag 3712 staat opgegeven. De luchtverkeersleider hield zich diverse keren niet aan de procedures, waardoor diverse communicatie verstoringen plaatsvonden die de opschaling hebben vertraagd. Ook informatie over het aantal passagiers in het toestel werd niet gedeeld en werden gegevens niet gecontroleerd (feedback vragen). Er bleek een onduidelijke afbakening van taken en verantwoordelijkheden tussen de luchtverkeersleiding en de hulpverleners.


55

De centralisten van de overheidsdiensten hielden zich niet aan de procedures. Ook de communicatie verliep niet altijd met de juiste personen. Zowel de eerste bevelvoerder van de overheidsbrandweer als de OVD hadden geen nieuw eigen plan van aanpak maar pakten door op basis van wat er gaande was. Het pijnlijke resultaat was dat de passagiers in het laadruim van het toestel langdurig in hitte en giftige rook hebben moeten doorbrengen terwijl men buiten niet wist dat zij in het toestel aanwezig waren en de kans op ontvluchten nagenoeg onmogelijk was geworden omdat de (nood)uitgangen geblokkeerd waren of niet gebruikt (konden) worden. 6.6 Wat leert de Tripod-analyse ons over de Herculesramp? Waar mensen handelen worden fouten gemaakt. Toch zijn deze fouten maar in beperkte mate onderwerp van systematisch onderzoek. De Tripod-analyse geeft een overzicht van latente oorzaken die kunnen leiden tot incidenten en uiteindelijk zelfs tot rampen. Aan de hand van de opgespoorde latente oorzaken ontstaat er overzicht en kan het management strategische maatregelen nemen om incidenten in de toekomst te voorkomen. De aandacht dient hier in het bijzonder uit te gaan naar veranderingen van de omgeving van de organisatie en de (veiligheids)cultuur. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt. Over de Herculesramp is al veel geschreven. Inmiddels zijn er 27 onderzoeksrapporten verschenen (zie bijlage 6) en worden er in al deze rapporten conclusies getrokken en aanbevelingen gegeven. In de meeste rapporten gaat de aandacht uit naar de bestrijding van het vliegtuigongeval. Immers, er zijn ondanks dat de redding lang op zich heeft laten wachten, overlevenden uit het toestel gekomen. Hierbij ontstaat meteen de primaire vraag of een eerdere redding meer slachtoffers had kunnen voorkomen. Anders gezegd heeft de leiding van de vliegbasis ter plaatse wel de juiste keuzes gemaakt in de gegeven omstandigheden en met de kennis van dat moment? In paragraaf 6.7 komen we terug op deze vraag. Conclusies die niet of maar beperkt uit de rapporten naar voren zijn gekomen, maar wel uit de Tripod-analyse blijken, zijn: − Dat een Hercules transportvliegtuig eigenlijk niet gemaakt is voor het vervoeren van personen, − Zelfredzaamheid vanuit het toestel bij een crash bijna niet mogelijk is en hulpverleners van buitenaf moeilijk toegang kunnen krijgen tot het toestel, − Het vliegtuigzuurstofsysteem niet in het laadruim gemonteerd moet zijn, − Instructies over ontvluchting moeilijk leesbaar zijn en blijkbaar ook niet gegeven worden aan passagiers alvorens te vertrekken met het toestel, − Een piloot geen doorstart moet maken, maar juist moet landen als zich vogels boven de landingsbaan bevinden, − Vluchtinformatie niet beschikbaar was in de verkeerstoren en ook niet werd geverifieerd met de bemanning, − Brandbestrijding en herontbranding bij een brandend toestel meer tijd vragen dan het moment waarop ‘buiten veilig’ wordt gegeven, − Het zich houden aan procedures en goede communicatie, zowel bij de vliegbasis als bij de overheidshulpdiensten, lastig zijn in de paniekfase bij een crashmelding c.q. ongeval, − Er weinig sprake is van feedback bij het doorgeven van informatie, − Bij overname van commando wordt op basis van de bestaande inzet doorgewerkt.


56

Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan vervoeren met passagierstoestellen in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van zelfredzaamheid opgelost en is de romp van het toestel meer bestand tegen brand. De overige hiervoor genoemde punten kunnen op basis van opleiding, training, testen, evalueren en bijstellen worden aangescherpt. 6.7 Beslissen op basis van intuïtie. Ongevallen zijn het gevolg van technische, menselijke en organisatorische tekortkomingen. Er zijn geen eenvoudige oplossingen voor een complex probleem als het menselijk falen. Wanneer dit menselijk falen nader wordt beschouwd, blijkt cognitief falen de belangrijkste vorm van falen te zijn. Dat zijn fouten die te maken hebben met het opnemen, verwerken, vastleggen en gebruiken van informatie. Duidelijke vormen van cognitief falen zijn: het maken van verkeerde diagnoses, het onderschatten van risico’s of het bewust overtreden van voorschriften 32). In het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de Herculesramp valt te lezen dat er geen reddingsactiviteiten werden ondernomen tot het moment, dat bij het blussen van de kleine brandjes in het toestel slachtoffers ontdekt werden. Men zou ten minste 25 minuten eerder met de reddingsactiviteiten hebben kunnen starten. Er wordt niet uitgesloten dat bij een eerdere redding minder dodelijke slachtoffers te betreuren zouden zijn geweest. Hiermee zou je de conclusie kunnen trekken dat de leidinggevende ter plaatse niet de juiste beslissingen genomen heeft. Waarom werd besloten om de vliegbasisbrandweer, maar later ook het eerste blusvoertuig van de overheidsbrandweer, volledig in te zetten op de blussing van het vliegtuig en niet te starten met de redding, er waren immers ook vier bemanningsleden vermist? Heeft dit te maken met cognitief falen, of is de beslissing gebaseerd op andere gronden? Theorie Klein In het boek “Intuïtie in het werk” geeft G. Klein uitleg over besluitvorming op basis van intuïtie. Klein legt uit dat mensen intuïtie opbouwen naarmate ze ervaringen opdoen. Ze gaat er vanuit dat onze intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd, als kracht die je kunt vergroten door te oefenen. Hoe meer je oefent -hoe meer herhalingen- hoe sterker je wordt. Hetzelfde geldt voor intuïtie. Onze intuïtieve besluitvorming verbetert naarmate we meer patronen, meer handelswijzen en uitgebreide denkmodellen tot onze beschikking krijgen. Met andere woorden: “intuïtie is de manier waarop we onze ervaringen vertalen in handelen”. Voorbeelden besluitvorming op basis van intuïtie Begin jaren negentig was ik bevelvoerder bij de brandweer. Op een nacht in november werden we opgeroepen voor een busongeval met vijftig inzittenden op de autosnelweg. Conform procedure werd tweezijdig aangereden met een tankautospuit en een hulpverleningsvoertuig. Gebruikelijk was dat de bevelvoerder onderweg in het voertuig de taken verdeelde. Normaal gesproken werd voor een ongeval met slachtoffers altijd een technisch team, een beveiliger en een gewondenverzorger aangewezen. In dit geval besliste ik om de gehele bezetting in te zetten als gewondenverzorger. Neem alle dekens, aluminiumfolie en EHBOkoffer en we gaan zo dadelijk alle personen verzamelen die rond de bus dwalen. Enkele dagen later dacht ik nog eens na over de inzet en vroeg mij af waarom ik zo resoluut besloot om de manschappen anders in te zetten dan dat we normaal gewend waren bij een ongeval. Het besluit bleek genomen te zijn op basis van ingeving. Enkele maanden voorheen had ik bij de opleiding Brandmeester twee lesdagen over trein- en busongevallen gehad. De instructeur liet ons op basis van foto- en filmmateriaal zien dat dit soort ongevallen een ander beeld geeft dan


57

bij normale ongevallen met personenwagens. Het filmmateriaal maakte duidelijk dat bij busongevallen de meeste personen al zelf uit de bus zijn gekomen en onbeholpen rond de bus dwalen. Deze patronen had ik blijkbaar omgezet naar denkmodellen en op basis van intuïtie toegepast bij de besluitvorming. Een ander voorbeeld is de vliegbasisbrandweer bij een paraatstelling. De ploegen gaan bij een dergelijke melding met hun crashtenders haaks op de landingsbaan klaar staan. De landingsbaan is 3 kilometer lang en kent zes toegangszones verdeeld over de baan (zie bijlage 5). Afhankelijk van de landingsrichting (boszijde of kanaalzijde) gaan de crashtenders op een vast aangewezen plek staan zodat een crashtender bij de aanvang van de landingszone staat en de twee andere crashtenders in het midden van de landingsbaan. Toen een boeing 737 een (nood)landing moest maken vanwege een passagier aan boord met hartproblemen koos de OSC ervoor om de crashtenders twee toegangszones eerder op te stellen dan normaal gesproken volgens procedure gebruikelijk is. Toen ik hem vroeg waarom hij van de procedure was afgeweken vertelde hij mij dat hij dat deed op basis van gevoel. Al doorvragend kwamen we erachter dat vliegtuigen die landen met passagiers aan boord die snel in een ambulance geladen moeten worden, de piloot de landing zo kort mogelijk inzet en probeert via de eerste mogelijkheid de parallelbaan te bereiken om zodoende zo snel mogelijk bij het platform te komen. Blijkbaar had hij dit plaatje al zo vaak gezien dat hij hier onbewust denkmodellen voor ontwikkeld heeft en hij op basis van intuïtie zijn besluit had genomen. Besluitvorming bij bestrijding Herculesramp Als we in onze besluitvorming afgaan op onze intuïtie, dan is de vraag welke patronen en denkmodellen de leidinggevende ter plaatse ter beschikking had bij de Herculesramp. Een vliegtuigongeval van een omvang als de Hercules had men in Eindhoven nog niet eerder meegemaakt. Daarnaast was het gehele opleidings- en het oefenprogramma voor de vliegveldbrandweer gericht op het blussen van vliegtuigbranden en niet op het redden van personen uit een toestel. Deze taak was altijd voor de overheidsbrandweer. Ook de inzettactiek van de vliegbasisbrandweer was altijd geheel gericht op het blussen en onder controle houden van de brand, en werd er altijd geattendeerd op de gevaarsaspecten van een militair vliegtuig zoals brandstof en munitie. Vanuit deze patronen, ontwikkeld door opleiding, oefening en praktijkervaring in de jaren voor de ramp, zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de leidinggevende op intuïtie hebben laten besluiten om zich te richten op de bestrijding en het voorkomen van uitbreiding van brand in plaats van de redding. Dit gevoel heeft hem zodanig overtuigd dat met de komst van een andere leidinggevende, bevelvoerder overheidsbrandweer en later de OVD, hij niet van besluitvorming is veranderd. Zij kwamen immers ook niet met een ander inzetplan c.q. analyse na hun eerste verkenning. Daarbij speelde ook een rol dat de (nood)uitgangen niet te openen waren van buitenaf en de bemanning door de omvang van de brand in de cockpit werd gedacht te zijn overleden. Naar alle waarschijnlijkheid heeft de besluitvorming op basis van intuïtie hier geprevaleerd boven het stellen van diagnoses of het inschatten van risico’s. Significant detail is nog dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeemen compliance audits, maar niet naar effect audits 34). Met andere woorden er is wel gekeken of de leidinggevende is opgeleid en de oefeningen heeft gevolgd. Maar of hij het ook kon is nooit bekeken!


58

6.8 Conclusie Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Het voorval van de Herculesramp staat in dit hoofdstuk centraal om aan de hand van de Tripod-methode een analyse te maken over het ontstaan van de crash en de bestrijding ervan. Vervolgens is met de theorie van Klein gekeken naar de besluitvorming op basis van intuïtie. De Tripod-analyse laat aan de hand van de elf BRF zien dat procedures en communicatie erg hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn. Het management zal zich, wil het incidenten in de toekomst willen voorkomen, moeten richten op de latente oorzaken uit de Tripod-analyse. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt. Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan vervoeren met passagierstoestellen in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van zelfredzaamheid meteen opgelost en is de romp van het toestel meer bestand tegen brand. De overige hiervoor genoemde punten kunnen op basis van opleiding, training, testen, evalueren en bijstellen worden aangescherpt. De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse van de Herculesramp heeft vele verwijten gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er echter denkmodellen ontstaan die mogelijk de leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de brand in plaats van de redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan boord van het toestel. Ten slotte viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeemen compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.


59


60

7. Maar leren we ook van rampen met vliegtuigen, de slotbeschouwing. In dit hoofdstuk wordt getracht de hoofdvraag van deze scriptie te beantwoorden en vindt er een samenvatting plaats van de conclusies uit de verschillende hoofdstukken. Wat hebben we de afgelopen tien jaar gedaan om de voorbereiding op vliegtuigongevallen beter te kunnen bestrijden en hebben we deze kennis voldoende met elkaar gedeeld. It’s too late to lock the stable-door after the horse has bolted, zeggen de Engelsen. Als het paard dat op hol is geslagen vergeleken kan worden met een ramp, dan kom je te laat om de deur te sluiten als het paard al in galop vertrokken is. Daarom is het verstandig te onderzoeken hoe en waarom een ramp zich voordoet. Hoe kon het paard uit de stal weg galopperen? Kunnen we door het treffen van maatregelen een vervolgramp voorkomen. Of, om binnen de metafoor te blijven, kunnen we de deur van de stal beter vergrendelen. Ten slotte is het nodig dat ook anderen leren van rampen. Ook andere paardenhouders weten nu dat paarden op hol kunnen slaan. De volgende paragraaf geeft een korte samenvatting van de conclusies uit de verschillende hoofdstukken. Hierna volgt een beschouwing op de onderzoeksvraag en leggen we een koppeling tussen de drie theorieën die in deze scriptie aan de orde zijn geweest. Ten slotte sluiten we af met conclusies en aanbevelingen. 7.1 Samenvatting conclusies hoofdstukken. De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding. Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren. Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare, expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht, marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert. De cultuur binnen de vliegbasis is behouden, de normen en waarden zijn conservatief. De kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern gericht en het contact met de buitenwereld is matig. Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door veranderingen in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen naar een meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats gaan maken voor een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis Eindhoven is daarmee zoekende naar een cultuuromslag waarbij men in een open sfeer discussieert over problemen en gezamenlijk leert. De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen. In hoofdstuk 3 is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op het bestrijden van een vliegtuigongeval. De ramp met de Hercules in 1996 en de debatten die daarover plaatsvonden in de Tweede Kamer waren aanleiding tot het instellen van een nader onderzoek en de minister nam het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van een Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.


61

Verder toonde het onderzoek aan dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd even duidelijk waren voor de bestrijding van vliegtuigongevallen (rampsituaties). Het gaat hier om de onderlinge competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de luchthaven en de operationele diensten. Aan de hand van de Leidraad ‘Voorbereiding vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’ zijn de gemeenten begonnen met het opstellen, of actualiseren, van een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld in hun gemeente. Doel van deze leidraad is om aan de hand van een zogenaamd maatscenario te bepalen welke inzetcapaciteit en rampenbestrijdingsprocessen er nodig zijn. De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven. De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Hiermee voldoet ze aan de wettelijke voorschriften en (inter)nationale regelingen. Tevens beschikt de basis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de brandrisicoklasse 8 nodig is. De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp. Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven, maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even duidelijk. De politie heeft geen deelplan in het rampenbestrijdingsplan omdat de KMAR bevoegd is op de vliegbasis. In de praktijk zie je het echter voorkomen dat de politie bij een melding voor een calamiteit op de vliegbasis wel degelijk met eenheden het terrein op komt en zich met de bestrijding van het incident gaat bemoeien. Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek. De vliegbasis beschikt over een handboek Crisisbeheersing dat vergelijkbaar is met een rampenplan voor een gemeente. Het handboek sluit aan bij het handboek Kwaliteit Arbo & Milieu en het deelplan Klu van het rampenbestrijdingsplan. Hoewel de naam van het handboek anders doet vermoeden gaat het in hoofdzaak toch om de bestrijding van de traditionele ramptypen en is het minder gericht op crisisbeheersing. Voorts zijn er in 2005 een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en operationeel niveau. Uit evaluatie komt naar voren dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op het juiste scenario en dat de oefeningen voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn. Door dat laatste zullen de bestuurders geneigd zijn zich te zeer met de operationele kant van de bestrijding te gaan bemoeien, terwijl zij er juist zijn voor de effecten die ontstaan, of kunnen ontstaan, om de ramp heen. Tegenwoordig ook wel genoemd de ramp na de ramp.


62

Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht. De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arana en de praktijk arena. In de plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze plannen en het werkelijk testen. De bestuurder heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu) mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed hebben opgeschreven? In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen, rampen komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch of kosten te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen vind men maar niets. Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd. Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit vast te stellen. Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Dit betreft vooral op het operationele niveau. Zo is in 2005 de SGBO ingevoerd, is de opleiding en oefening voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer oefenen onder realistische omstandigheden en krijgen de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en bestuurlijk niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst. Verbetering is daarom nodig. De Tripod-analyse en besluitvorming gebaseerd op intuïtie. De Herculesramp, de crash en de redding, is in hoofdstuk 6 geanalyseerd aan de hand van de Tripod-methode. De analyse laat zien dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn. De latente oorzaken zijn voor het management de knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident voorkomen. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt. De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse bij de Herculesramp heeft vele verwijten gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, vakbladen en praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de brand in plaats van redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan boord van het toestel. Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeemen compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.


63

7.2 Slotbeschouwing onderzoeksvraag. Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van de rampenbestrijding. Dit is de centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting van bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing. Discrepantie constructie vliegtuig versus brand Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in. Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven. Een verschil hierbij wordt nog gemaakt tussen vliegtuigen die bedoeld zijn voor het vervoer van passagiers en transportvliegtuigen. De toestellen voor het vervoer van personen hebben een hogere brandwerendheid omdat de romp geïsoleerd is en de toestellen zijn voorzien op zelfredzaamheid. Passagiers maken bij een crash nog een redelijke kans om te overleven. Bovengenoemde discrepantie bestaat al bijna net zo lang als dat de mens vliegt. In 1981 kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen 35) waarin onder andere werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Met de Herculesramp hebben we daar het resultaat van gezien. Het verbaast daarom des te meer dat we anno 2006 nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De belangrijkste lering die we hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten vervoeren met transportvliegtuigen. We moeten niet denken dat we veilig kunnen vliegen als we het restrisico bij de hulpverleners neerleggen. Bij een crash geeft alleen een dosis geluk nog voldoende kans van slagen op overleven, ondanks het feit dat de hulpverleners daar uitermate hun best doen. Plannen en procedures Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze regelmatig geactualiseerd en kunnen diegenen die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. Zo laat het rampen-bestrijdingsplan zien dat sommige onderdelen maar beperkt zijn uitgewerkt, bijvoorbeeld de bijstand van ambulances, terwijl een ander deelplan weer zeer gedetailleerd is uitgewerkt met een overkill aan informatie. Opvallend hierbij is dat de dienst niet weet wat er van hen verwacht wordt bij een rampscenario. Een ander is het (concept) handboek crisisbeheersing van de vliegbasis. Het grootste deel van de medewerkers die ermee te maken kunnen krijgen weten niet eens dat het handboek bestaat. Plannen en procedures zijn gemaakt om mee te werken. Door op te schrijven hoe we moeten handelen in geval het nodig is kunnen we deze plannen en procedures gebruiken als draaiboek om te oefenen. De resultaten uit oefeningen laten zien of de regeling goed werkt of dat de regeling vraagt om bijstelling om vervolgens weer beoefend te worden. De voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te


64

actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar heen blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken. Een uitzondering hierop is de vliegbasisbrandweer die structureel oefent en in de praktijk de procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal ‘buiten veilig’ wordt gegeven. De inzetprocedure wordt nadien structureel nabesproken. Omdat de inzet voorbij de overheidsdrempel afhankelijk is van de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met hen geoefend moeten worden. Hiervoor is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer dat we wel kunnen oefenen is het scenario vooraf al (deels) bekend. Een andere uitzondering is de SGBO. Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek. Analyseren en rapporteren Tientallen onderzoeken, ze heten bijna allemaal zo, maar zijn nauwelijks onder een noemer te brengen. Ze hebben uiteenlopende bedoelingen. Ze hebben alle hun sterke en zwakke kanten. Ze hebben elk hun eigen relatie tot het onderzoek: als toeleverancier, als aanvulling, als plaaggeest, als concurrent. Voor de autoriteiten is het onderscheid tussen al die onderzoeken gemakkelijker te maken dan voor de publieke opinie, die al die onderzoeken langs dezelfde meetlat legt. Geven ze uitsluitsel over de oorzaak en de toedracht? En over de verantwoordelijkheden, schuld en boete? 36) Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden: hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden. De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Herculesramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie). De Tripod-analyse over de Herculesramp, zoals we die in deze scriptie hebben uitgewerkt, laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van de crash of het bestrijden ervan. Een aantal heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de rapportages. De Tripod-methode spreekt over identificeren, managen en vastleggen van organisatierisico’s 37). De uitdraai laat zien dat latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak een diepere achtergrond kennen in de


65

organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een doorstart maakt terwijl de standaardprocedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de landing moet worden ingezet. Een andere vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in transportvliegtuigen waarvan bekend is dat de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk functioneren. Een derde vraag is waarom de overheidshulpdiensten en rampenbestrijders onvoldoende zijn voorbereid op de bestrijding van een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor deze constateringen en wie communiceert hierover? Volgens de staf vliegveiligheid van de vliegbasis Eindhoven heeft de piloot zijn eigen verantwoordelijkheid over het vliegtuig totdat het toestel op het platform staat. Het maken van een doorstart beoordeelt hij zelf en is hij daar ook zelf verantwoordelijk voor. Een kapotte vliegtuigmotor betekent stilstand en reparatiekosten voor de vliegmaatschappij of het defensie onderdeel. De piloot maakt dus zijn eigen keuze en het restrisico, voor als het mis gaat, is dan voor de hulpverleners. Defensie zal de procedures nadrukkelijker onder de aandacht moeten brengen bij de piloten die gebruik maken van de vliegbasis en moeten bespreken welke problemen er uit hun keuzes naar voren kunnen komen. Hiervoor is al gesproken over de discrepantie van het gebruik van transportvliegtuigen voor het vervoer van passagiers. Als je hierbij optelt dat (nood)uitgangen niet of niet altijd bruikbaar zijn, dan is dit nog eens een extra reden dat passagiers niet vervoerd moeten worden met dit soort toestellen. De overheidshulpdiensten en rampenbestrijders komen in de problemen op het moment zij nodig zijn voor het bestrijden van een vliegtuigcrash. De eerste schakel waar dit al merkbaar wordt is de meldkamer. Tijdens de stage is op een onverwacht moment gevraagd aan een centralist van de brandweer om het scenario crashcall 3 in het oproepscherm te zetten. Dit alleen al riep bij collega centralisten, bij zowel de brandweer als ambulancedienst, tot een behoorlijk gespannen reactie. ‘Wie geeft hier een crashcall’? In een werkelijk geval betekent dit voor de RAV dat zijn moeten gaan improviseren om zoveel mogelijk ambulances vrij te krijgen en naar de vliegbasis te delegeren. Bij de brandweer is de alarmering voorgeprogrammeerd voor de brandweerkorpsen. Hierbij worden echter zoveel voertuigen opgeroepen dat de voertuignummers niet meer zichtbaar komen op de pagers. Het gevolg hiervan is dat de korpsen van de vrijwilligers met veel meer voertuigen gaan rijden dan dat eigenlijk de bedoeling is. De centralist zal in een dergelijk geval moeten sturen om uiteindelijk de juiste voertuigen ter plaatse te krijgen. Tegelijk met het alarmeren van de uitrukeenheden moet de centralist van de brandweer ook de functionarissen die een taak hebben binnen de rampenbestrijding alarmeren. Deze alarmering bleek tot voor kort in ieder geval nog niet op orde. Een bijkomstigheid die daarbij ontstaat, is dat al vrij snel nadat de alarmering is verstuurd, de media bij de meldkamer gaan informeren wat er aan de hand is en daarmee het werk van de centralisten wordt bemoeilijkt. Verder bleek uit de rampenstafoefeningen die zijn gehouden dat de rampenbestrijders (nog) niet allemaal op de hoogte zijn van de inhoud van de rampenplannen, sommigen nog niet weten volgens welke structuur er wordt gewerkt en sommigen nog onvoldoende beoefend zijn om hun taak uit te voeren. Daarbij wordt zoals in hoofdstuk 4 is aangegeven niet geoefend met de juiste scenario’s. Voor bestuurders zijn de oefeningen te veel gericht op de bestrijding waardoor de bestuurders zich gaan bemoeien met de operationele kant van de rampenbestrijding. Voor het operationele niveau kan gezegd worden dat zij na 30 minuten


66

operationeel worden. Het scenario voor hen zal dus verder in de tijd moeten spelen op het moment zij geoefend worden. Ramp na de ramp Met de technologische mogelijkheden van tegenwoordig lijkt bijna alles mogelijk. Die technologie lijkt ons minder kwetsbaar te maken, maar tegelijkertijd worden we er in ons dagelijks bestaan steeds afhankelijker van en daardoor weer kwetsbaarder. Dit verschijnsel wordt de kwetsbaarheidparadox genoemd: "Naarmate een land minder kwetsbaar is in haar voorzieningen, komt iedere verstoring van de productie, distributie, vervoer en consumptie van die voorzieningen des te harder aan". Ook de veiligheid van de samenleving lijdt aan die kwetsbaarheidparadox. Veel meer dan vroeger staat de samenleving bloot aan ingrijpende risico's en tegelijkertijd willen we die risico's niet onder ogen zien. We gaan ervan uit dat de technologie, de wetten en de regels ons zullen behoeden voor rampspoed, terwijl juist dat fragiele web van al die ongecontroleerde wetten, niet toegepaste regels en falende technologieën de kans op rampen groter maakt. Tegelijkertijd heeft die maakbare samenleving een laag "huivergehalte": Er is een rotsvast vertrouwen dat ons bestaan niet wordt getroffen door grote rampspoed en we zijn er ook niet op voorbereid. Een ramp, zelfs één van kleine omvang, zal daarom een heftige schok teweegbrengen in de samenleving 38). Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media vaak al op zoek naar fouten die gemaakt zijn en probeert zij al schuldigen te vinden die vervolgens breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeelt over vier rollen. Ten eerste zullen zij de ramp moeten bestrijden door leiding te geven aan de rampenbestrijders. Ten tweede moet er aandacht zijn voor de bevolking en personen die de ramp is overkomen, de zogenaamde burgervaderrol. Ten derde zal via, of met, de media gecommuniceerd moeten worden over de bestrijding van de ramp, de mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is gegaan. De vierde rol is de zorg voor het eigen personeel, de rampenbestrijders 39). Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd. Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding van de ramp in directe zin. Dit proces wordt ook wel genoemd de nafase van de rampenbestrijding of de ramp na de ramp. Bij een ramp wordt van de autoriteiten meteen, vanaf de eerste dag, verlangd dat ze duidelijk maken hoe het heeft kunnen gebeuren en of zij daaraan schuld hebben. Vroeger werd hun enige tijd gegund, tegenwoordig niet meer. Dat is een feit. Als ze zelf niet onmiddellijk antwoord op dat soort vragen kunnen of willen geven, zullen anderen het doen: concurrenten, opponenten, zaakwaarnemers, klokkenluiders, wetenschappers. De oproep ‘regering regeer’ klopt nog wel voor in de officiële bestuurlijke arena van het college van burgemeester en wethouders en de gemeenteraad, maar daarbuiten niet meer 40).


67

Hierboven staat de ervaring die Jan Mans, burgemeester Enschede, opdeed na de vuurwerkramp in Enschede in mei 2000. Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gespeeld vanaf het moment dat het vliegtuig was gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen. Al snel kwam de druk te liggen bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van hun fouten als schuldigen uit de bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd recht kunnen houden als destijds meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen eigenlijk niet geschikt waren voor het transport van passagiers? 7.3 Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein. Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen. Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga regelmatig testen of het werkt. De resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten kunnen worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren. Hier ligt meteen een relatie met de theorie van Klein over intuïtie in het werk. Door met de echte relevante zaken regelmatig te oefenen onder zo realistisch mogelijke omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te stellen ontstaan er bij de rampenbestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar ook de uitvoerders, zullen in een werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op intuïtieve basis beslissingen nemen. De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. De voorbereiding op de rampenbestrijding voor het ramptype vliegtuigongevallen is erg complex. Dit wordt nog eens versterkt als je met meerdere organisaties te maken hebt dan alléén de overheid. Zoals in geval bij de vliegbasis Eindhoven, hier heb je te maken met defensie, de gemeente en Eindhoven Airport. Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse zouden latente oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn. Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen. 7.4 Conclusies. Als we terugkijken naar het onderzoek in deze scriptie dan kunnen we constateren dat er genoeg te leren valt van rampen met vliegtuigen. De regelgeving en de Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking over hoe de plannen en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen uitwerken maakt dat ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke omstandigheden waarbij de uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een bijkomstigheid is dat veel oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die op hun beurt weer een bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie.


68

Tevens kan gebruik worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in de organisatie bloot te leggen, zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Verder zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten houden dat ze steeds meer te maken gaan krijgen met crisissituaties en de ramp na de ramp. Eindconclusies − Defensie is haar organisatie aan het reorganiseren waarmee tevens een cultuurverandering plaatsvindt. De afrekencultuur moet plaats gaan maken voor een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. − Bij de bestrijding van vliegtuigongevallen is gebleken dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd even duidelijk waren. Hierbij ging het om onderlinge competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van luchthavens en de operationele diensten. Kunnen we deze competenties nu wel managen? − Geneeskundige hulpverlening en politie schieten te kort op basis van de Leidraad Operationele Prestaties bij het ramptype Luchtvaartongevallen. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te weinig potentieel in de eerste uren van de ramp. − Voor de KMAR zijn de taken in het rampenbestrijdingsplan zeer ruim omschreven, maar wie waar over gaat wordt daaruit niet duidelijk. − De inspectierapporten over de Herculesramp laten zien dat in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeemen compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de rampenbestrijders het ook kunnen is daarmee nooit beantwoord. − De voorbereiding op de rampenbestrijding blijft liggen bij het maken van plannen en overleggen. Er wordt wel geoefend, maar er wordt niet getest of dat wat is opgeschreven ook werkt. − De Tripod-analyse zou gebruikt kunnen worden om in de plan- en overlegarena te zoeken naar latente oorzaken die niet eerder in beeld zijn gebracht. − Er worden nog steeds passagiers vervoerd met transporttoestellen van defensie. − Door met de verkeerde scenario’s en/of oefendoelen te oefenen ontstaan er onjuiste patronen en denkmodellen. Bij intuïtieve besluitvorming onder crisisomstandigheden kunnen deze onjuiste denkmodellen een negatieve invloed hebben. − De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding op een werkelijk voldoende niveau te krijgen en zij zijn zich nog onvoldoende bewust van de nafase van de rampenbestrijding. 7.5 Aanbevelingen. Laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen of het werkt. De resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten kunnen worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren. Aanbevelingen ter verbetering − Het ministerie van defensie zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen en het vervoer van passagiers met transporttoestellen moeten staken. Blijft defensie van mening dat deze wijze van vervoer overeind moet blijven dan moet ze dit communiceren en in geval van een crash met slachtoffers zal de minister zijn verantwoordelijkheid hierin moeten nemen. − Mooie mappen in de kast met daarin plannen en procedures maken nog niet dat je goed bent voorbereid op rampenbestrijding. Het management, zowel de overheid als bij de


69

−

−

−

−

vliegbasis, zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen. Door structureel te gaan oefenen (testen) onder zo realistisch mogelijke omstandigheden zal duidelijk worden of de plannen en procedures werkbaar zijn. Wat niet voldoet kan worden bijgesteld. Een andere bijkomstigheid die een belangrijke rol kan spelen bij het testen van plannen en procedures onder zo realistisch mogelijke omstandigheden is het ontwikkelen van patronen en denkmodellen. Patronen en denkmodellen kunnen bepalend zijn bij de besluitvorming onder crisisomstandigheden. Dit geldt niet alleen voor de bevelvoerende ter plaatse van het incident maar geldt ook voor de besluitvorming op het bestuurlijke- en strategische niveau. Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-methode zouden latente oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn. Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen. De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding op een werkelijk voldoende niveau te krijgen. Hiervoor zal niet alleen tijd en geld mee gemoeid zijn maar het moet ook goed worden uitgedragen. Men zal moeten werken aan een cultuurverandering waarbij veiligheid, niet denkbeeldig maar in werkelijkheid, bovenaan de lijst komt staan. Een strategische keuze? Of de verantwoordelijkheid neerleggen bij de juiste personen en dit ook zo communiceren. Lering die bestuurders hieruit kunnen trekken is dat zij zich niet alleen moeten voorbereiden op het bestrijden van een ramp. Maar dat zij de aandacht tegenwoordig beter kunnen richten op de processen die gaan spelen na een ramp. Aandachtspunt hierbij is het inroepen van onafhankelijke adviseurs die het gehele proces mee kunnen begeleiden, zoals het COT Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement dat heeft gedaan bij de vuurwerkramp in Enschede.


70

Eindnoten. 1)

− − − − − − − − − − − − −

− − − − − − − − − − − − −

− − − − − −

Crisisbeheersing belicht, BZK directie Crisisbeheersing 2005, blz. 1. Rapport Voorbereiding op vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, Nibra en Bockholts mei 1997, blz. 2. 3) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 2. 4) Crisis oorzaken, gevolgen, kansen, COT universiteit Leiden 1998, blz. 3. 5) Brochure Vliegbasis Eindhoven, staf voorlichting 2005, blz. 6. 6) Brochure Vliegbasis Eindhoven, staf voorlichting 2005, blz. 7. 7) Managementboek Organisatiestructuren, Henry Mintzberg 2006, blz. 11. 8) Rapport Voorbereiding op vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, Nibra en Bockholts mei 1997, blz. 13. 9) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 15. 10) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 20. 11) Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 200-2005, Aviation Safety Network, Luchtvaartnieuws, Airdisater.com en Planecrashinfo.com 2006, blz. 21. 12) Regionaal beheersplan rampenbestrijding, Hulpverleningsregio ZONB 2004, blz. 23. 13) Faro, de ramp na de ramp, Cor ten Hove 2002, De vuurwerkramp van Enschede, Jan Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin Muller 2004, Als dat maar goed gaat, Bestuurlijk Netwerk en Crisisbeheersing 2005, blz. 24. 14) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 24. 15) Convenant inzet brandweer Klu vliegbasis Eindhoven, Gemeente Eindhoven juli 2003 blz. 25. 16) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 26. 17) Wet rampen en zware ongevallen, 1985, blz. 29. 18) Plannen voor de crisis, politievakblad Blauw, jaargang 1 september 2005, blz. 29. 19) Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, OCR-bundel Nibra, juni 2003, blz. 29. 20) Regionaal beheersplan rampenbestrijding, Hulpverleningsregio ZONB 2004, blz. 30. 21) Wet rampen en zware ongevallen, 1985, blz. 34. 22) Crisis oorzaken, gevolgen, kansen, COT universiteit Leiden 1998, blz. 35. 23) Crisisbeheersing belicht, ministerie BZK directie Crisisbeheersing 2005, blz. 37. 24) Overzicht van conclusies/aanbevelingen rapporten Herculesramp (situatie juli 2005), Hulpverleningsregio Zuidoost-Brabant juli 2005, blz. 39. 25) Overzicht van conclusies/aanbevelingen rapporten Herculesramp (situatie juli 2005), Hulpverleningsregio Zuidoost-Brabant juli 2005, blz. 41. 26) Rapportage luchtvaartongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 met Lockheed C-130 Hercules van de Belgische luchtmacht, commissie van onderzoek Belgische en Nederlandse luchtmacht 1996, blz. 45. 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel I, gemeente Eindhoven 1996, blz. 45. 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel II, gemeente Eindhoven 1997, blz. 45. 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding 1996, blz. 45. 26) Hercules Ramp Eindhoven beantwoording vragen Tweede Kamer, Raad voor de Transportveiligheid 2002, blz. 45. 27) Tripod De glazen bol voor de auditor, F. Damhuis Erasmus Universiteit Rotterdam 2005, blz. 50. 28) Controlling the controllable, J. Groeneweg Center for Safety Research 2002, blz. 50. 2)


71

29)

− − −

− − − − − − − − − − − − −

Casus Track-synidicaat module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden 2005, blz. 51. 30) Casus Citichem module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden 2005, blz. 52. 31) Rapportage luchtvaartongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 met Lockheed C-130 Hercules van de Belgische luchtmacht, commissie van onderzoek Belgische en Nederlandse luchtmacht 1996, blz. 52. 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel I, gemeente Eindhoven 1996, blz. 52. 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel II, gemeente Eindhoven 1997, blz. 52. 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding 1996, blz. 52. 31) Hercules Ramp Eindhoven beantwoording vragen Tweede Kamer, Raad voor de Transportveiligheid 2002, blz.52. 32) Van rampen leren, M. van Duin 1991, blz.57. 33) Intuïtie in het werk, G. Klein 2003, blz. 57. 34) Casus Wrap-up module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden 2005, blz. 58. 35) De brandweer en vliegtuigongevallen, ministerie BZK februari 1981, blz. 65. 36) De vuurwerkramp van Enschede, Jan Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin Muller 2004, blz. 66. 37) Controlling the controllable, J. Groeneweg Center for Safety Research 2002, blz. 66. 38) Rapport Stroomloos, Steetskamp en van Wijk, 1994, blz. 67. 39) Crisis oorzaken, gevolgen, kansen, COT universiteit Leiden 1998, blz. 68. 40) De vuurwerkramp van Enschede, Jan Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin Muller 2004, blz. 66.


72

Literatuurlijst. − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −

Bert Bakker uitgeverij 2004, De vuurwerkramp van Enschede. Brandweerwet 1985. BZK 1981, Brandweer en vliegtuigongevallen. BZK directie Crisisbeheersing 2005, Crisisbeheersing belicht. BZK 1998, Integrale Veiligheidsrapportage 1998. BZK 2001, Leidraad Maatramp. BZK 2001, Leidraad Operationele Prestaties. BZK 1999, Rampenbestrijding de veiligheidsketen gesmeed. COT universiteit Leiden 1998, Crisis oorzaken, gevolgen, kansen. Ed Dammers uitgeverij Eburon, Kenmerken van scenario’s. Gemeente Eindhoven 2005, Rampbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven. Gemeente Eindhoven 2005, Rampbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven (concept geactualiseerd). G. Klein 2003, Intuïtie in het werk. Klu 2003, Brandweervoorschrift voor de Koninklijke Luchtmacht. Klu 2005, OBA Luchtvaartongevallen Vliegbasis Eindhoven. Klu 2003, Voorschrift Vliegveiligheid voor de Koninklijke Luchtmacht. Maarten Hajer en Michiel Schwarz, Contouren van de risicomaatschappij. OCR-bundel 2003, Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding. Wet rampen en zware ongevallen 1985. www.tripodsolutions.net 2006, Tripod Solutions, algemene informatie.


73

Lijst van afkortingen. AMvB ARB BDL BRF BZK COVM CORT COT CTPI GBT GHOR GMK GMS GNKC GRIP ICAO IOOV Klu KMAR LOT-team MAC NIBRA OBA’s OEI-fouten OSC OVD PVE POB RAC RBT RBR RBS RIT RLD ROT RTL SGBO STANAG’s

Algemene Maatregel van Bestuur Ambtenaar rampenbestrijding Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten Basis Risico Factoren Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Commissie Overleg en Voorlichting Milieuhygiëne Vliegbasis Eindhoven Commando rampterrein Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement (voorheen Crisis Onderzoek Team) Commandoteam plaats incident Gemeentelijk Beleidsteam Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Gemeenschappelijke Meldkamer (politie, RAV en brandweer) Geïntegreerd meldkamersysteem Geneeskundige Combinatie Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure International Civil Aviation Organisation Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Koninklijke Luchtmacht Koninklijke Marechaussee Landelijke Organisatie Trauma teams Major Airport Crashtruck (crashtender) Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding Orders van blijvende aard Op eigen initiatief fouten On Scene Commander Officier van Dienst Product Verantwoordelijke Eenheid Persons On Board Regionale Alarmcentrale (tegenwoordig GMK) Regionaal Beleidsteam Regionaal Beheersplan Rampenbestrijding Routebewakingssysteem Rampen Identificatie Team Rijksluchtvaartdienst Regionaal Operationeel Team Regeling Toezicht Luchtvaart Staf Bijzonder en Grootschalig Optreden NATO STANdarization AGreements


74

Bijlagen. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Overzichtskaart Vliegbasis Eindhoven met directe omgeving. Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000-2005. SGBO functionele structuur brandweer mono- en multidisciplinair. Track model (Tripod analyse) over crash Herculesramp en de bestrijding van het ongeval. Plattegronden paraatstelling vliegbasisbrandweer aan de landingsbaan. Overzicht verschenen onderzoeksrapporten over de Herculesramp 15 juli 1996. Lijst met actiepunten uit de onderzoeksrapporten over de Herculesramp.


75

Bijlage 1. Overzichtskaart Vliegbasis Eindhoven met directe omgeving


76


1

Bijlage 2. Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000-2005


2

Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000 - 2005 Luchtvaartnieuws heeft alle grote vliegtuigongelukken die zich in de eerste vijf jaar van de 21ste eeuw hebben voorgedaan in kaart gebracht. Om praktische redenen is gekozen voor ongelukken waarbij relatief veel dodelijke slachtoffers te betreuren waren. In een aantal gevallen was er sprake van bijzondere omstandigheden. Luchtvaartnieuws heeft in dat geval deze bijzonderheden vermeld. De redactie van Luchtvaartnieuws probeert de gegevens up-to-date te houden. Desondanks kan het voorkomen dat de verstrekte informatie onvolledig is of afwijkt van de actualiteit. Datum: 10 december 2005 Luchtvaartmaatschappij: Sosoliso Airlines Vliegtuigtype: McDonnel Douglas DC-9-32 Registratienummer: 5N-BFD Aantal slachtoffers: 109 (waaronder 65 schoolkinderen) Locatie crash: Port Harcourt, Nigeria Bijzonderheden: Slechts één vrouw overleeft de crash. Alle andere 109 inzittenden aan boord van de DC-9 komen om. Het toestel was bezig met de landing op de luchthaven Port Harcourt in het zuiden van Nigeria. Het vliegtuig crasht tijdens een zware onweersbui vlakbij de baan waar het had moeten landen. Aan boord bevonden zich veel middelbaren scholieren Datum: 06 december 2005 Luchtvaartmaatschappij: Iraanse luchtmacht Vliegtuigtype: Lockheed C-130 Hercules Registratienummer: 5-8512 Aantal slachtoffers: 94 (+ 14 op de grond) Locatie crash: Teheran, Iran Bijzonderheden: De Hercules was net opgestegen van Mehrabad Airport toen de bemanning problemen aan de motoren meldden. De piloten besloten terug te keren naar het vliegveld. Dat lukte echter niet: het militaire vliegtuig crasht tegen een appartementencomplex in een buitenwijk van Teheran. Veel inzittenden waren journalisten die verslag zouden doen van een militair evenement in het zuiden van Iran. Datum: 22 oktober 2005 Luchtvaartmaatschappij: Bellview Airlines Vliegtuigtype: Boeing 737-200 Registratie is 5N-BFN Aantal slachtoffers: 117 Locatie crash: Lagos, Nigeria Bijzonderheden: Boeing 737 van de, onder rijke Nigerianen en Expats, populaire Bellview Airlines verdwijnt vlak na de start van de radar van Murtala Muhammed airport in Lagos. Het toestel was onderweg voor een vlucht van 50 minuten naar Abuja met aan boord onder andere regeringsvertegenwoordigers en Europeanen. Tijdens het vertrek was het weer zeer slecht. Datum: 5 september 2005 Luchtvaartmaatschappij: Mandala Airlines Vliegtuigtype: Boeing 737-200 Registratienummer: PK- RIM Aantal slachtoffers: 149 (deels op de grond) Locatie crash: Medan Bijzonderheden: Gevreesd wordt dat er honderd personen om het leven zijn gekomen. Aan boord bevonden zich 117 personen. Televisiebeelden tonen de smeulende resten van het wrak, auto's en huizen, terwijl de brandweer het vuur inmiddels onder controle heeft. Er zouden ook mensen op de grond bij de vliegramp zijn omgekomen. Over de oorzaak is nog niets bekend. De crash vond plaats op zo'n 500 meter van het vliegveld. Datum: 24 augustus 2005 Luchtvaartmaatschappij: TANS (Aéreos Nacionales de la Selva) Vliegtuigtype: Boeing 737-200 Registratienummer: OB-1809 P Aantal slachtoffers: 43 Locatie crash: Pucallpa in het Peruaanse regenwoud


3

Bijzonderheden: De crash zou hebben plaatsgevonden tijdens zeer slechte weersomstandigheden. De piloot heeft geen technische problemen gemeld, maar zou vanwege het weer enkele malen boven de stad hebben gecirkeld voordat een landingspoging werd ondernomen. Er is toen besloten tot een noodlanding op een autoweg, op een paar kilometer van het vliegveld. Datum: 16 augustus 2005 Luchtvaartmaatschappij: West Caribbean Airlines Vliegtuigtype: McDonnell-Douglas MD-82 Registratienummer: HK-4374X Aantal slachtoffers: 160 Locatie crash: Machiques, Noordwest-Venezuela Bijzonderheden: Het vliegtuig, onderweg van Panama naar Martinique, kreeg boven Colombia motorproblemen en wilde een noodlanding maken in Venezuela. Toen ook de tweede motor uitviel verloor de MD-82 snel hoogte en stortte neer in een moeilijk begaanbaar terrein in het grensgebied. Bij de crash kwamen alle 152 passagiers en acht bemanningsleden om het leven. Datum: 14 augustus 2005 Luchtvaartmaatschappij: Helios Airways Vliegtuigtype: Boeing 737-300 Registratienummer: 5B-DBY Aantal slachtoffers: 121 Locatie crash: Dertig kilometer van Athene Bijzonderheden: Het vliegtuig uit Cyprus stort in Grammatiko ten noorden van Athene op een berg. Het toestel heeft 115 passagiers en zes bemanningsleden aan boord. Het vliegtuig, onderweg van Larnaca naar Athene, werd begeleid door twee F16's van de Griekse luchtmacht omdat het radioverkeer met de verkeerstoren was verbroken. Het verkeersvliegtuig werd door de F16's opgepikt boven het eiland Kea maar de piloten volgden de F16's niet. Volgens de nieuwsbronnen hebben de piloten van de F16's waargenomen dat één van de piloten ingezakt in de cockpit zat. Datum: 6 augustus 2005 Luchtvaartmaatschappij: Tuninter Vliegtuigtype: ATR 72 Registratienummer: TS LBB Aantal slachtoffers: 16 Locatie crash: Voor de kust van Sicilië Bijzonderheden: Een Tunesische ATR 72 van Tuninter crashte tijdens een vlucht van Bari naar Djerba. De ATR 72, met aan boord 39 passagiers, kampte met technische problemen. De piloot probeerde tevergeefs een noodlanding te maken in Palermo en kwam veertien kilometer uit de kust in zee terecht. Het ongeluk is mogelijk te wijten aan vervuilde brandstof. Dat melden Italiaanse media op basis van een verklaring van de officier van justitie. Om meer duidelijkheid te krijgen wordt de tankwagen op de luchthaven van Bari aan een inspectie onderworpen. Datum: 2 augustus 2005 Luchtvaartmaatschappij: Air France Vliegtuigtype: Airbus 340-300 Registratienummer: F-GLZQ Aantal slachtoffers: 0 Locatie crash: Toronto Pearson Airport Bijzonderheden: Toestel landt halverwege de landingsbaan in slecht weer, glijdt door in een greppel en vliegt in brand. Dit maakt onderzoekteam op uit getuigenverklaringen en de brandsporen op de landingsbaan die niet voorkomen op de volle lengte van de baan. De Air France conclusie, dat de blikseminslag de oorzaak is, lijkt niet voor de hand te liggen. Wonder boven wonder zijn er geen slachtoffers gevallen. De A340-300 werd in september 1999 aan Air France afgeleverd en had tot nu toe zo'n 28.500 vlieguren en 3700 vluchten gemaakt. Het toestel beschikte over vier CFM International CFM 56 motoren. Datum: 3 februari 2005 Luchtvaartmaatschappij: Kam Air Vliegtuigtype: Boeing 737-242 Registratienummer: EX-037 Aantal slachtoffers: 104 Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

4

Locatie crash: Band-e Ghazi, bij Kaboel (Afghanistan) Bijzonderheden: Het toestel is op weg van Herat naar Kaboel. De piloten breken de nadering op Kaboel af omdat zware sneeuwstormen het zicht ernstig belemmeren. Kort daarna verdwijnt de Boeing 737 van de radar. Reddingsteams hebben twee dagen nodig om het wrak te localiseren. Uiteindelijk wordt het vliegtuig door een Nederlandse Apache helikopter gevonden in besneeuwd en bergachtig gebied ten zuidwesten van Kaboel. Onder de 104 doden bevindt zich een Nederlander. Datum: 21 november 2004 Luchtvaartmaatschappij: China Eastern Airlines Vliegtuigtype: Bombardier Canadair CRJ-200LR Registratienummer: B-3072 Aantal slachtoffers: 55 Locatie crash: Baotou (China) Datum: 24 augustus 2004 Luchtvaartmaatschappijen: Volga-Avia Express, Sibir Airlines Vliegtuigtypen: Tupolev 134A-3, Tupolev TU-154B2 Registratienummers: RA-65080, RA-85556 Aantal slachtoffers: 87 (beide toestellen exploderen in de lucht) Locatie crash: Buchalki, Millerovo (Rusland) Bijzonderheden: De twee Russische vliegtuigen storten bijna gelijktijdig neer. Onderzoek wijst uit dat Tsjetsjeense vrouwen aan boord explosieven tot ontploffing hebben gebracht. De terroristen zouden in Moskou luchthavenmedewerkers hebben omgekocht om zich zonder problemen toegang te verschaffen tot de vliegtuigen. Datum: 3 januari 2004 Luchtvaartmaatschappij: Flash Airlines Vliegtuigtype: Boeing 737-3Q8 Registratienummer: SU-ZCF Aantal slachtoffers: 148 Locatie crash: Rode Zee, voor de kust van Sharm el Sheikh (Egypte) Datum: 25 december 2003 Luchtvaartmaatschappij: Union des Transports Aériens de Guinée Vliegtuigtype: Boeing 727-223 Registratienummer: 3X-GDM Aantal slachtoffers: slachtofferstal loopt uiteen van 135 tot 150 Locatie crash: Cotonou (Benin) Datum: 8 juli 2003 Luchtvaartmaatschappij: Sudan Airways Vliegtuigtype: Boeing 737-2J8C Registratienummer: ST-AFK Aantal slachtoffers: 116 Locatie crash: Port Sudan (Sudan) Bijzonderheden: Een van de 117 inzittende overleeft dit ongeluk. Het betreft een jongetje van een paar jaar oud. Datum: 26 mei 2003 Luchtvaartmaatschappij: Ukranian Mediterranean Airlines Vliegtuigtype: Yakovlev YAK-42D Registratienummer: UR-42352 Aantal slachtoffers: 75 Locatie crash: Pontisch gebergte bij Macka (Turkije) Bijzonderheden: De Yak-42D is op weg van Kabul (Afghanistan via Trabzon (Turkije) naar Zaragoza (Spanje). Het vliegtuig crash in mistige omstandigheden op een berg. Aan boord bevonden zich enkele tientallen Spaanse militairen die terug kwamen van een vredesmissie is Afghanistan. Alle 75 inzittenden van het Russische toestel verloren het leven. Datum: 8 mei 2003 Luchtvaartmaatschappij: Ukrainian Cargo Airlines i.o.v. Congolese leger Vliegtuigtype: Ilyushin IL-76MD Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

5

Registratienummer: UR-UCB Aantal slachtoffers: 130 - 200 Locatie crash: luchtruim boven Democratische Republiek Congo Bijzonderheden: Het vliegtuig vervoert Congolese soldaten en hun familieleden. Op kruishoogte opent de achterste vrachtdeur van de Ilyushin zich. Het verschil in luchtdruk slaat een gat waaruit tientallen passagiers naar buiten worden gezogen. De piloten weten het Russische vliegtuig in Kinshasa aan de grond te zetten. Tot op de dag van vandaag is het onduidelijk hoeveel mensen bij het ongeluk zijn omgekomen. Datum: 6 maart 2003 Luchtvaartmaatschappij: Air Algerie Vliegtuigtype: Boeing 737-2T4 Registratienummer: 7T-VEZ Aantal slachtoffers: 102 Locatie crash: Tamanrasset (Algerije) Datum: 19 februari 2003 Luchtvaartmaatschappij: Revolutionaire Garde Iran Vliegtuigtype: Ilyushin Il-76MD Registratienummer: onbekend Aantal slachtoffers: 276 Locatie crash: Sirah gebergte, bij Shahdad (Iran) Datum: 8 januari 2003 Luchtvaartmaatschappij: Turkish Airlines Vliegtuigtype: BAe Avro RJ-100 Registratienummer: TC-THG Aantal slachtoffers: 75 Locatie crash: Diyarbakir Datum: 27 juli 2002 Luchtvaartmaatschappij: Luchtmacht Oekraïne Vliegtuigtype: Sukhoi Su-27 Registratienummer: 42 Aantal slachtoffers: 83 (allen op de grond, tijdens airshow) Locatie crash: Lviv (Oekraïne) Bijzonderheden: De piloot raakt tijdens een spectaculaire manoeuvre de controle kwijt over het gevechtsvliegtuig. Het toestel crasht en explodeert tussen bezoekers van de airshow. Beide inzittenden van de Sukhoi weten zich via de schietstoel te redden. Met 83 dodelijke slachtoffers is dit het grootste ongeval tijdens een vliegshow ooit. Datum: 1 juli 2002 Luchtvaartmaatschappijen: Bashkirian Airlines, DHL Express Vliegtuigtypen: Tupolev TU-154M, Boeing 757-23APF Registratienummers: RA85816, A9C-DHL Aantal slachtoffers: 71 Locatie crash: 11 km hoogte boven Ueberlingen (Duitsland) Bijzonderheden: De toestellen komen op kruishoogte met elkaar in botsing. Een automatisch waarschuwingssysteem geeft de piloot van de Tupolev opdracht te stijgen, terwijl de verkeersleider van het Zwitserse Skyguide opdracht geeft om een botsing te voorkomen door te dalen. De tijd die door deze verwarring verloren gaat wordt de 69 inzittenden van het Russische toestel (waaronder veel jeugdige vakantiegangers) en de twee piloten van de vracht-757 fataal. De Deense verkeersleider wordt in februari 2004 vermoord. Datum: 25 mei 2002 Luchtvaartmaatschappij: China Airlines Vliegtuigtype: Boeing 747-209B Registratienummer: B-18255 Aantal slachtoffers: 225 Locatie crash: Straat van Taiwan / Pescadore Eilanden (Taiwan) Bijzonderheden: Het vliegtuig stort twintig minuten na take-off door nog onbekende oorzaak neer. Radarbeelden tonen aan dat de jumbo op grote hoogte in diverse delen uiteen brak. Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

6

Datum: 7 mei 2002 Luchtvaartmaatschappij: China Northern Airlines Vliegtuigtype: McDonnell Douglas MD-82 Registratienummer: B-2138 Aantal slachtoffers: 112 Locatie crash: Gele Zee, voor de kust van Dalian (China) Bijzonderheden: De MD-82 stort tijdens de nadering neer in zee na een melding van de piloot over een binnenbrand. Chinese luchtvaartautoriteiten melden later dat een van de passagiers waarschijnlijk met behulp van flessen benzine het interieur van het vliegtuig in brand heeft gestoken. Datum: 4 mei 2002 Luchtvaartmaatschappij: EAS Airlines Vliegtuigtype: BAC 1-11-525FT Registratienummer: YR-BCN Aantal slachtoffers: 148 (ongeveer de helft op grond) Locatie crash: Kano (Nigeria) Bijzonderheden: Het toestel crasht kort na de start door motoruitval in een dichtbevolkte wijk van Kano. Minstens zeventig mensen op de grond komen om. Datum: 15 april 2002 Luchtvaartmaatschappij: Air China Vliegtuigtype: Boeing 767-2J6ER Registratienummer: B-2552 Aantal slachtoffers: 128 Locatie crash: Pusan (Zuid-Korea) Datum: 12 februari 2002 Luchtvaartmaatschappij: Iran Air Tours Vliegtuigtype: Tupolev TU-154M Registratienummer: EP-MBS Aantal slachtoffers: 117 Locatie crash: Khorramabad (Iran) Datum: 29 januari 2002 Luchtvaartmaatschappij: Transportes Aéreos Militares Ecuatorianos (TAME) Vliegtuigtype: Boeing 727-134 Registratienummer: HC-BLF Aantal slachtoffers: 92 Locatie crash: vulkaan in Andes gebergte, bij Ipiales (Colombia) Datum: 12 november 2001 Luchtvaartmaatschappij: American Airlines Vliegtuigtype: Airbus A300-605R Registratienummer: N14053 Aantal slachtoffers: 265 Locatie crash: New York (VS) Bijzonderheden: De A300 stort enkele minuten na de start vanaf New York JFK neer in de wijk Queens. Alle inzittenden plus vijf mensen op grond komen om. American Airlines en Airbus ruzieën vervolgens jaren over de schuldvraag. Datum: 8 oktober 2001 Luchtvaartmaatschappijen: SAS, zakenjet Vliegtuigtypen: McDonnell Douglas MD-87, Cessna Citation II Registratienummers: SE-DMA, D-IEVX Aantal slachtoffers: 118 Locatie crash: Milaan (Italië) Bijzonderheden: Het SAS-toestel botst tijdens de start tegen een Cessna die op dat moment de baan oversteekt. De MD-87 raakt van de baan en boort zich met hoge snelheid in een luchthavengebouw.

Datum: 4 oktober 2001 Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

7

Luchtvaartmaatschappij: Sibir Airlines Vliegtuigtype: Tupolev TU-154M Registratienummer: RA-85693 Aantal slachtoffers: 78 Locatie crash: kruishoogte boven de Zwarte Zee, voor de kust van Sotsji (Rusland) Bijzonderheden: De Tupolev wordt per ongelijk door een raket van Oekraïense strijdkrachten geraakt. Het toestel explodeert en stort neer in de Zwarte Zee. Datum: 11 september 2001 Luchtvaartmaatschappijn: American Airlines (2x), United Airlines (2x) Vliegtuigtypen: Boeing 767-223ER, Boeing 757-223, Boeing 767-222, Boeing 757-222 Registratienummers: N334AA, N644AA, N612UA, N591UA Aantal slachtoffers: ongeveer 3000 (266 in de vliegtuigen) Locaties crashes: New York, Washington, New York, Shanksville (VS) Bijzonderheden: alle vier de toestellen zijn gekaapt door terroristen, naar verwachting uit het terreurnetwerk AlQaeda. De twee Boeing 767s worden tegen de torens van het World Trade Centre gevlogen. De Boeing 757 van American wordt tegen het Pentagon in Washington gevlogen. De United 757 stort na een vechtpartij tussen passagiers en kapers neer in Pennsylvanië. Datum: 3 juli 2001 Luchtvaartmaatschappij: Vladivostok Avia Vliegtuigtype: Tupolev TU-154M Registratienummer: RA-85845 Aantal slachtoffers: 145 Locatie crash: Burdanovka (Rusland) Datum: 31 oktober 2000 Luchtvaartmaatschappij: Singapore Airlines Vliegtuigtype: Boeing 747-412 Registratienummer: 9V-SPK Aantal slachtoffers: 83 Locatie crash: Taipei (Taiwan) Bijzonderheden: Toestel stijgt tijdens noodweer op vanaf de verkeerde (afgesloten) baan. Raakt een bouwwerktuig en crasht. Datum: 25 oktober 2000 Luchtvaartmaatschappij: Russische overheid Vliegtuigtype: Ilyushin IL-18D Registratienummer: RA-74295 Aantal slachtoffers: 86 Locatie crash: Batumi (Georgië) Datum: 23 augustus 2000 Luchtvaartmaatschappij: Gulf Air Vliegtuigtype: Airbus A320-212 Registratienummer: A40-EK Aantal slachtoffers: 143 Locatie crash: Golf van Bahrain, voor de kust van Manama (Bahrein) Datum: 25 juli 2000 Luchtvaartmaatschappij: Air France Vliegtuigtype: Aerospatiale BAe Concorde Registratienummer: F-BTSC Aantal slachtoffers: 113 Locatie crash: Gonesse (Frankrijk) Bijzonderheden: Eerste (en laatste) crash van een Concorde. Het ongeval is waarschijnlijk veroorzaakt doordat een op de baan achtergelaten aluminium onderdeel van een Continental DC-10 tijdens de start van de Concorde een of meerdere banden heeft doen klappen. Hierdoor raakt een brandstoftank beschadigd en ontstaat brand. Toestel stort neer op hotel. Vier mensen op de grond komen om. Datum: 17 juli 2000 Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

8

Luchtvaartmaatschappij: Alliance Air Vliegtuigtype: Boeing 737-2A8 Registratienummer: VT-EGD Aantal slachtoffers: 56 Locatie crash: Patna (India) Datum: 22 juni 2000 Luchtvaartmaatschappij: Wuhan Airlines Vliegtuigtype: Xian Yunshuji Y7-100C Registratienummer: B-3479 Aantal slachtoffers: 51 Locatie crash: Shitai (China) Bijzonderheden: Toestel wordt geraakt door bliksem en stort neer. Wrakstukken slachtoffers zeven personen op de grond. Datum: 19 april 2000 Luchtvaartmaatschappij: Air Philippines Vliegtuigtype: Boeing 737-2H4 Registratienummer: RP-C3010 Aantal slachtoffers: 131 Locatie crash: Samal Eiland (Filipijnen) Datum: 31 januari 2000 Luchtvaartmaatschappij: Alaska Airlines Vliegtuigtype: McDonnell Douglas MD-83 Registratienummer: N963AS Aantal slachtoffers: 88 Locatie crash: Grote Oceaan, voor de kust van Point Magu (VS) Bijzonderheden: Uit onderzoek blijkt slecht onderhoudmanagement de oorzaak te zijn van de crash Datum: 30 januari 2000 Luchtvaartmaatschappij: Kenya Airways Vliegtuigtype: Airbus A310-304 Registratienummer: 5Y-BEN Aantal slachtoffers: 169 Locatie crash: Atlantische Oceaan, voor de kust van Abidjan (Ivoorkust)

Bronnen: Aviation Safety Network Luchtvaartnieuws.nl Airdisaster.com Planecrashinfo.com


9

Bijlage 3. SGBO functionele structuur brandweer mono- en multidisciplinair


10


11


12

Bijlage 4. Track (Tripod-analyse) over crash Herculesramp en de bestrijding van het ongeval


13

Onderzoekspunten deel: Crash Herculesramp Design (DE)

(mis)ontwerp/ergonomie

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

1.3 In de ontwikkelfase van de bouw van het vliegtuig is er geen 4 rekening gehouden met bijwerkingen van het systeem bij het ontstaan van brand.

Het vliegtuigzuurstofsysteem voedt de ontstane brand tussen de cockpit en het laadruim (passagiersverblijf).

1A

1.3 In de ontwikkelfase van de bouw van het vliegtuig is er geen rekening gehouden met bijwerkingen van de halonblussers.

15

Het gebruik van halonblussers heeft het zuurstofgehalte in het laadruim aanzienlijk verlaagd en giftige stoffen toegevoegd aan de lucht.

1A

1.3 De laadruimte is eigenlijk niet gebouw voor het vervoer van passagiers.

5

De in- en uitgangen (incl. paratroopdeuren) van het vliegtuig zijn niet 1A crashbestendig.

Hardware (HW)

materiaal/middelen

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

2.5 Na de crash bleek het materiaal, de nooduitgangen, ongeschikt om te 5 kunnen gebruiken.

Door brand en torderen romp zijn alle (nood)uitgangen niet meer bruikbaar, behoudens de twee dakluiken.

2C

2.6 Diegene die de dakluiken moesten gebruiken wisten niet waar deze zaten of konden deze niet vinden.

11

Dakluik (nooduitgang) staartdak is niet gebruikt, niet zichtbaar of vindbaar?

2A

2.6 De personen in het laadruim hebben de instructies niet gelezen of er is niet op gewezen door de bemanning.

12

Onduidelijke instructies staan aangegeven voor het gebruik van de nooduitgangen.

2A

2.2 Er werden andere prioriteiten gesteld.

9

Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de laadruimte (passagiersverblijf).

2A


14

Maintenance management (MM) BRF Caused By

onderhoud Nr. Leads to

Let.

geen

Error enforcing conditions (EC)

beperking menselijk kunnen

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

4.2 Niet voorbereid op extreme omstandigheden.

1

Heeft de copiloot eerder ervaringen gehad met zwerm vogels boven de landingsbaan?

4D

4.2 Niet gebruikt door extreme omstandigheden.

10

De hakborden boven de paratroopdeuren zijn niet gebruikt terwijl het 4B gereedschap en de instructies op de boarding wel aanwezig waren.

4.2 Niet gebruikt door extreme omstandigheden.

11

Dakluik (nooduitgang) staartdak is niet gebruikt, onwetendheid of instructies vooraf niet goed doorgenomen?

Housekeeping (HK)

4C

orde/netheid

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

5.5 De omgeving was niet berekend op.

3

Door een greppel naast de landingsbaan breekt een deel van het landingsgestel af en tordeert het vliegtuig.

5C

5.3 De omgeving bleek niet goed vrij te zijn van vogels.

6

Een zwerm vogels boven de landingsbaan maken een goede landing van het vliegtuig erg moeilijk.

5B

Procedures (PR)

procedures

BRF Caused By

Nr. Leads to

6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast.

2


15

Let.

Doorstart ingezet bij zwerm vogels boven de landingsbaan terwijl de 6E

procedure in een dergelijk geval zegt met vliegtuig direct landen. 6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast.

9


6E


12

Geen instructies verstrekt over zelfredzaamheid, de bereikbaarheid en werking van de nooduitgangen?

6C

6.4 Afwijken van de procedure.

14

De verkeersleiding heeft voordat de landing werd ingezet niet geïnformeerd naar het aantal passagiers in het vliegtuig.

6E


19

De vluchtinformatie van het vliegtuig was niet direct beschikbaar op de verkeerstoren.

6B

Training (TR)

training

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

7.1 Onvoldoende ervaring om de taak te kunnen doen in extreme omstandigheden.

1

7A

7.5 Geen aandacht voor de effectiviteit van de training.

17 Was de bemanning voldoende getraind om een evacuatie van het laadruim, de passagiers in gang te zetten?

7A

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

8.8 Door de hectiek niet doorgegeven.

7

Bemanning van het vliegtuig heeft de toren niet gemeld dat zij een doorstart zouden maken.

8A

8.1 Niet of onduidelijke instructies

8

Code vogeltrek 6, niet doorgegeven aan de bemanning van het vliegtuig voor de landing werd ingezet.

8A

8.8 Door de hectiek niet doorgegeven.

10 Bemanning heeft geen opdracht gegeven om de hakborden boven de

8A

Communication (CO)

Heeft de copiloot eerder ervaringen opgedaan in het omgaan met een zwerm vogels boven de landingsbaan?

communicatie


16

paratroopdeuren of de dakluiken (nooduitgangen) te gebruiken? 8.1 Door de hectiek niet doorgegeven.

13 Geen instructies verstrekt over zelfredzaamheid, de bereikbaarheid en werking van de nooduitgangen?

8A

8.2 Niet gehouden aan procedure.

14 De bemanning heeft voordat de landing werd ingezet de verkeersleiding niet geïnformeerd over het aantal passagiers in het vliegtuig.

8A

Incompatible Goals (IG)

strijdige doelstellingen

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

9.1 Multifunctioneel gebruik van het vliegtuig gaat onder andere ten koste van de veiligheid.

18

9E

9.1 Conflict tussen normale werkgang en een optimale werkgang.

1/8 Als de bemanning vooraf had geweten dat er een code vogeltrek 6 van kracht was, dan had wellicht de piloot de landing ingezet in plaats van de copiloot.

9A

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

10. Geen controle op uitvoer werkzaamheden. 2

9

10E

10. Verantwoordelijkheden en taken zijn niet allemaal duidelijk. 1

14 De verkeersleiding was niet op de hoogte van het aantal passagiers en de landing van het vliegtuig.

Organisation (OR)

Het vliegtuig is eigenlijk gemaakt voor het vervoer van goederen en niet bedoeld om passagiers te vervoeren.

organisatie


17


10B

Defences (DF)

beschermingsmiddelen

BRF

Caused By

Nr. Leads to

Let.

11.6

Er werden andere prioriteiten gesteld.

9


11A

10 De hakborden boven de paratroopdeuren zijn niet gebruikt terwijl het gereedschap en de instructies op de boarding wel aanwezig waren.

11D

11.16 Onvoldoende ervaring/aandacht voor veiligheidstraining.

(DE) Desingn, (HW) Hardware, (PR) Procedures, (TR) Training, (IG) Incomaptible goals, (OR) Organisation.


18

Profiel: Crash Herculesramp

7 6 5 4 3 2 1 0 DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF


19

Onderzoekspunten deel: Redding Herculesramp Design (DE)

(mis)ontwerp/ergonomie

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

1.2 De laadruimte van het vliegtuig is eigenlijk niet gebouwd voor het vervoer van personen.

35

Alle bereikbare (nood)uitgangen waren door vervorming van het vliegtuig geblokkeerd (niet crashbestendig).

1A

De luiken (nooduitgangen) in het dak zijn te klein als toegang voor het inzetten van hulpverleners voor reddingsacties.

1B

1.5 Dakluiken zijn ontworpen als nooduitgang voor de bemanning, maar 44 niet als toegang voor hulpverleners met gebruik van ademluchttoestel.

Hardware (HW)

materiaal/middelen

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

2.6 Verkeert gebruik door onvoldoende training/ervaring.

26

De centralist VVB werkte via 06-11 telefoonlijnen in plaats van de directe lijnen op de centrale.

2D

2.7 Dat de portofoons niet altijd werken is niet doorgegeven aan de leiding of er is niets met de melding gedaan.

31

De portofoonverbinding van de VVB werkt niet altijd en overal op de 2C vliegbasis.

2.5 Na de crash bleek het materiaal, de nooduitgangen, ongeschikt voor gebruik.

41

De (nood)uitgangen waren niet van buitenaf te openen. De deur linksachter uiteindelijk wel voor een deel met gebruik van speciaal gereedschap.

Maintenance management (MM) BRF Caused By

onderhoud Nr. Leads to geen


20

2C

Let.

Error enforcing conditions (EC)

beperking menselijk kunnen

BRF Caused By

Nr. Leads to

4.2 Door extreme omstandigheden werd inzet beperkt.

34

De enorme ontwikkeling van brand en de lekkende kerosine hebben 4B de inzet van de VVB beperkt tot blussen en controleren van de brand en was er geen personeel beschikbaar voor eventuele redding.

4.2 Beperkte omstandigheden door invloeden van buiten.

43

Bemanning en passagiers werden door de brand en blusmiddelen blootgesteld aan hitte en schadelijke (rook)gassen.

Housekeeping (HK)

4D

orde/netheid

BRF Caused By

Nr. Leads to

5.5 Omgeving was niet berekend op.

38

Procedures (PR)

Let.

Let.

Aanwezige greppels nabij de landingsbaan hebben de bereikbaarheid 5C van de voertuigen vertraagd.

procedures

BRF Caused By

Nr. Leads to

6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast.

20

Centralist VVB verzoekt bij 06-11 alléén om ambulances, maar geeft 6E geen crashcall.


21

De verkeersleider hield zich bezig met de taken van de centralist van 6E de VVB.


24

De centralist RAC alarmeert op basis van eigen inschatting, waardoor minder materiaal uitrukt dan het protocol aangeeft.

6.6 Procedure niet bekend.

28

De centralisten van de meldkamer politie, RAC en CPA namen 6C steeds contact op met de verkeerstoren en niet met de centralist VVB.


40

De eerste bevelvoerder (civiel) en OVD hadden niet een eigen nieuw 6E


21

Let.

6E

plan van aanpak, maar pakten door op basis van wat er gaande was (bemanning, passagiers of gevaarlijke stoffen aanwezig). 6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast.

Training (TR)

42

De OSC heeft niet de juiste prioriteiten gesteld, na 90% knockdown had hij kunnen starten met het openen van een (nood)uitgang, de bemanning was immers ook nog vermist.

6E

training

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

7.1 Onvoldoende ervaring om taak te doen.

30 De opleiding en training van de centralist VVB was te gering?

7A

7.1 Niet opgeleid om reddingen uit te voeren.

36 De VVB is opgeleid voor brandbestrijding en niet voor redding conform de gestelde regels. Passagiers moeten zelf uit het toestel komen of worden gered door de civiele brandweer.

7A

7.1 Niet getraind om reddingen uit te voeren.

37 De VVB is getraind voor brandbestrijding en niet voor redding conform de gestelde regels. Passagiers moeten zelf uit het toestel komen of worden gered door de civiele brandweer.

7A

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.


22 Informeel was bekend dat er een fanfarekorps in het vliegtuig aanwezig was, dit werd echter niet doorgegeven aan betrokkenen (alarmering).

8A

8.6 Geen feed back vragen gesteld.

23 De centralist van de meldkamer politie vraagt niet door aan de verkeertoren of en hoeveel passagiers aanwezig zijn in het vliegtuig.

8C

8.4 Gegevens worden onvoldoende doorgespeeld.

25 De OSC vraagt expliciet aan de verkeerstoren hoeveel passagiers aan boord zijn, het exacte aantal wordt niet genoemd.

8D

Communication (CO)

communicatie


22

8.1 Niet of onduidelijke informatie.

27 De centralist VVB was niet op de hoogte van wat zich op de rampplek in werkelijkheid afspeelde.

8A


29 De verkeerstoren gaf de hulpverlenende diensten (civiel) een andere aan rijroute dan conform calamiteitenplan en instructie van de centralist VVB was aangegeven.

8D

8.6 Geen feed back vragen gesteld.

32 De verkeersleider heeft de eerste keer geroepen dat er 25 passagiers aan boord waren. Op feed back is niet gereageerd waardoor de diensten steeds er vanuit gingen dat er 4 bemanningsleden in het vliegtuig zaten.

8C

8.4 Gegevens worden onvoldoende doorgespeeld.

33 Buiten de OSC heeft niemand opnieuw geïnformeerd naar de lading c.q. passagiers en is er doorgeborduurd op het bestaande beeld.

8C

Incompatible Goals (IG)

strijdige doelstellingen

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

9.1 Conflict tussen de theoretische berekende werkgang en de uitwerking 39 in de praktijk.

Voor de brandbestrijding van een Hercules vliegtuig was meer water 9A en schuimvormend middel nodig dan in Stanag 3712 staat aangegeven.

9.2 Investeren in betere beschermingsmaatregelen kost door toename van 45 materiaal en gewicht meer geld.

Een vliegtuigromp biedt bij brand maximaal 3 minuten bescherming aan bemanning en passagiers, vooral omdat de kerosinetanks zich rondom de romp bevinden. Dit staat lijnrecht tegenover de snelheid van de ontwikkeling van een vliegtuigbrand.

9E

9.1 Multifunctioneel gebruik van het vliegtuig gaat ten koste van onder andere de veiligheid.

Het vliegtuig is eigenlijk gemaakt voor het vervoer van goederen en niet bedoeld om passagiers te vervoeren c.q. evacueren in geval van nood.

9E

Door de inzet van drie crashtenders is het gehele personeel van de VVB ingezet voor de brandbestrijding en was er geen personeel beschikbaar voor de redding.

9E

18

9.1 Conflict tussen de theoretische berekende werkgang en de uitwerking 34 in de praktijk.


23

Organisation (OR)

organisatie

BRF Caused By

Nr. Leads to

Let.

10. Onduidelijke afbakening van taken en verantwoordelijkheden. 2

21/ De verkeersleiding hield zich bezig met taken waar anderen 29 verantwoordelijk voor waren.

10B

Nr. Leads to

Let.

Defences (DF)

beschermingsmiddelen

BRF Caused By

geen

(DE) Desingn, (HW) Hardware, (PR) Procedures, (TR) Training, (IG) Incomaptible goals, (OR) Organisation.


24

Profiel: Redding Herculesramp

7 6 5 4 3 2 1 0 DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF


25

Bijlage 5. Plattegronden paraatstelling vliegbasisbrandweer aan de landingsbaan.


26

Paraatstelling V.A.I. kanaalzijde (22). Wijziging in overleg met OLVB dor OSC. Gereedstelling categorie 8

B O S

V.A.I

04

22

Kronenburg bv.

Kronenburg bv.

BRANDWEER

Kronenburg bv.

E

W

D


27

C

B

A

K A N A A L

Paraatstelling V.A.I. Boszijde (04). Wijziging in overleg met OLVB dor OSC. Gereedstelling categorie 8. V.A.I. B O S

22

04 2 Kronenburg bv.

Kronenburg bv.

BRANDWEER

Kronenburg bv.

E

W

D


28

C

B

A

K A N A A L

Bijlage 6. Overzicht verschenen onderzoeksrapporten over de Herculesramp 15 juli 1996.


29

Overzicht onderzoeksrapporten Herculesramp Eindhoven. 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Augustus 1998, Vliegtuigramp Eindhoven 15 juli 1996, KM Koninklijke Marechaussee. September 1996, Verslag van een onderzoek naar de gang van zaken rond het ongeval met de Belgische C130 op 15–7-96 Commodore, W. Glaser. September 1996, Rapport inzake het evaluatieonderzoek m.b.t. de opvang en nazorg m.b.t. de relaties van de slachtoffers, Koninklijke Luchtmacht. Oktober 1996, Rapportage inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996, waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Commissie van Onderzoek van de Belgische en Nederlandse Luchtmacht. Oktober 1996, Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; melding en alarmering, brandbestrijding en redding, geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding met een bijdrage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Militaire Gezondheidszorg. Oktober 1996, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening, Gemeente Eindhoven. November 1996, Concept Evaluatie-rapportage Hercules-ramp, inzet RIT van de Nederlands Politie, Rampen Identificatie Team Rapport. December 1996, De Hercules-ramp 15 juli 1996, individuen, organisaties en systemen, Crisis Onderzoek Team (COT). Februari 1997, Rapport van ongeval inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996, waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Koninklijke Luchtmacht. Maart 1997 EINDRAPPORT 01-97, ongeval C- 130H Hercules, reg.nr.: CH-06 van de Belgische Luchtmacht 15 juli 1996 op Vliegbasis Eindhoven, Raad van advies inzake luchtvaartongevallen bij defensie. Maart 1997, Medische hulpverlening onder vuur, Hercules-vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Inspectie Militaire Gezondheidszorg. April 1997, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 Eindrapport, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; preparatie, leidingen coördinatie, vervolg ongevalbestrijding, opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting, nazorg, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. April 1997,Vliegtuigongeval op vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening Deel II, Gemeente Eindhoven Rapport Hillen. Mei 1997, Voorbereiding op vliegtuigongevallen op Luchtvaartterreinen, een rondje langs de velden Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding en Bockholts Bureau voor Beleidsontwikkeling, in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken. November 1997, Openbaar rapport, inzake een verzoekschrift van de heer en mevrouw V. te ’sHertogenbosch met een klacht over gedragingen van medewerkers en onderdelen van de Defensieorganisatie, De nationale ombudsman. December 1997, Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, Ministerie van Binnenlandse Zaken. Mei 1998, Big Picture Decision Making, een procesbenadering ter verklaring van het beslissen en handelen van vliegers en bemanningsleden in de militaire luchtvaart bij een emergency’, research paper P.C. Boer. Oktober 1999, De Hercules-ramp, Aanvullend rapport van dr.M. J. van Duin (COT) bij het COT-rapport individuen, organisaties en systemen in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma 19 9910. Oktober 1999, Beschikking op het beklag van A.E. Kempen en de stichting, Gerechtshof te Arnhem. Oktober 1999, Rapport van professor dr. J. de Boer in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma. Oktober 1999, Rapport van professor dr. F.A. de Wolff in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma. November 1999, Mission Impossible, rapportage van onderzoek ter evaluatie van de brandbestrijding tijdens de Herculesramp op 15 juli 1996, Rapport van drs. F. W. J. Vos in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma. Januari 2000, Rapport van C. A. J. Louis in opdracht van de Stichting Herculesramp 1996. Juni 2000, Vliegramp Eindhoven; Rapport van de werkgroep Herculesramp, Commissie Hillen. Januari 2002, Pleitnotities inzake (A.G.W.Zwartkruis/OM) en (W.J.Kappert/OM) Mr.H.J.M.G.M. van der Meijden en mr. M.H.M. Boekhorst. Evaluatie rapport crash Hercules, 15 juli 1996, On Scene Commander brandweer vliegbasis Eindhoven. December 2002, Raad voor de Transport Veiligheid, Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996), Beantwoording vragen van de Tweede Kamer. Bron: Raad voor de Transport Veiligheid (2002), Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996).


30

Bijlage 7. Lijst met actiepunten uit de onderzoeksrapporten over de Herculesramp.


31

OVERZICHT VAN CONCLUSIES/AANBEVELINGEN RAPPORTEN HERCULESRAMP 15 JUL 1996 (situatie juli 2005).

Nr.

Conclusie/Aanbeveling

Rapport

Blz.

Verwerkt Ja./nee Actiehouder

1.

90% knockdown impliceert niet dat kon reeds kon worden aangevangen met de redding 90% knockdown om 18.09 uur betekent niet dat de romp sindsdien continu vuurvrij is geweest Tegenstrijdige verklaringen over het wel of niet kunnen openen van de linkerachterdeur Brandweerlieden bij het verongelukte vliegtuig waren niet op de hoogte van de aanwezigheid van de passagiers achterin het vliegtuig Indicaties dat de verkeersleider en assistent-verkeersleider wisten dat er meer personen aan boord waren Niet één van de hulpdiensten heeft op enig moment aan de verkeerstoren gevraagd hoeveel personen de Hercules aan boord had. Naast informatie krijgen, staat informatie vragen. Vliegbasis-brandweer was onderbemand. De alarmcentrale van de vliegbasis-brandweer was slecht bestaft. Verschillende leden van het korps, onder wie de centralist van de alarmcentrale, zijn laag opgeleid Geen rechtstreekse verbinding tussen de alarmcentrales van de vliegbasis-brandweer en de regionale brandweer Kwaliteit van de verbindingen en de afstemming van de frequenties tussen de militaire en civiele brandweer lieten te wensen over.

COT

75

N.v.t.

N.v.t.

COT

75

N.v.t.

N.v.t.

COT

75

N.v.t

N.v.t.

COT

75

Ja

N.v.t.

COT

76

N.v.t.

N.v.t.

COT

76

Ja, Pob is standaard geworden

Werkgroep

COT

76

Ja

Luchtmacht

COT

76

Ja

Meldkamers

COT

76

Deels Reg. Kwaliteit Brandweer verbeterd door invoering C2000. OvD-en

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.


32

Actie

POB worden vermeld bij alarmering

POB worden vermeld bij alarmering

Is in ontwikkeling i.h.k.v. Project C2000.

afstemming op RMG bank

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Het gekritiseerde gebruik van 06-11 was in overeenstemming met de uitdrukkelijke instructies van de voormalige commandant van de vliegbasis Ingebouwde spanning in de plannen. Calamiteitenplan voor de vliegbasis is opgebouwd van groot naar klein. De scenario’s opgenomen in het plan gaan van klein naar groot. Calamiteitenplan en rampbestrijdingsplan zijn gericht op onmiddellijke interventie en assistentie bij ongevallen met vliegtuigen die meer dan 2 P.O.B., hebben. Hercules vliegt altijd met tenminste 4 bemanningsleden. Het primaat had van meet af aan de civiele diensten en bij de (waarnemend)burgemeester moeten liggen. Procedure voor het vragen van civiele assistentie is onduidelijk en levert tijdverlies op.

Afspraken over de frequenties (aandacht binnenhuisdekking)

COT

76

Ja

Alarmcentral e

COT

77

Ja

Werkgroep/ Luchtmacht

COT

77

Ja

Werkgroep

COT

77

Werkgroep

Reactieve houding van civiele COT brandweer “dat lossen jullie zelf op?” staat op gespannen voet met het planningsprincipe van onmiddellijke civiele interventie en assistentie bij een vliegtuigongeval met meer dan 2 inzittenden Overname leiding van de OSC COT door civiele brandweer of in een later tijdstip door OVD-B. Dit gebeurde pas na de melding van 40 slachtoffers De civiele brandweer had in COT een eerder stadium, na

77

Ja Aanvraag civiele assistentie is standaard geworden. Ja Aanvraag civiele assistentie is standaard geworden

77

Ja

Luchtmacht/ Brandweer

77

Ja

Brandweer


33

Brandweer

Opgelost

17.

17.

18.

19.

20.

21.

gearriveerd te zijn op het rampterrein, de leiding over kunnen nemen. Vliegbasis brandweer heeft bij vliegtuigongevallen (ook en in het bijzonder wat betreft de burgerluchtvaart) een omvattende taak: zowel blussen als het redden van bemanning en passagiers. De capaciteit van de vliegbasisbrandweer is daarop niet berekend. De civiele brandweer beschikt over meer menskracht en over beter en sneller inzetbaar materieel. Dit vraagt om onmiddellijke civiele interventie en assistentie. Scenario’s voor vliegtuigcalamiteiten met meer dan 2 P.O.B. zijn nooit beoefend. Bij de enige oefenig met een groter aantal gesimuleerde slachtoffers deden de civiele hulpdiensten niet mee. Het meest kwetsbare onderdeel v/h scenario bleef hiermee buiten beeld Zowel personeel op de vliegbasis als de civiele hulpdiensten waren onvoldoende bekend met plannen, procedures, scenario’s en elkaars mogelijkheden Aantal oorzaken ligt in de organisatie en het management van de veiligheidszorg en rampenbestrijding Nalatigheid en slordig management bij preparatie en planning (lange periode klachten over te weinig capaciteit bij vliegtuigbrandweer, gebrekkige oefenmogelijkheden, tekortschietende opleidingen, papieren mil-civ. planning Civ.-mil. betrekkingen bepalen in hoge mate het optreden van

COT

77 / 78

??

Luchtmacht/ Jos Buijs Reg. vraagt na Brandweer bij Pierre van Grinsven

COT

78

Ja

Gemeente/ Reg. Brandweer

Heeft de aandacht (zelfde taal spreken/ Implementa tie traject)

COT

78

Ja

Reg. Brandweer/ Luchtmacht brandweer

COT

78

Ja

Luchtmacht

Heeft de aandacht (overleg op diverse niveaus o.a. GBT) Heeft de aandacht

COT

78

COT

79


34

Luchtmacht

Overleg SGBP tussen

Overleg GBT met

civ. en mil. autoriteiten bij het bestrijden van ongevallen op een militaire luchthaven. 22.

23.

24.

25.

26.

De vliegbasis Eindhoven ontwikkelt zich van een F16-tot een transfervliegbasis. Het aantal civiele vliegbewegingen is gegroeid. Deze veranderingen vergen ook veranderingen in het veiligheidsconcept en in de systematiek van de rampenbestrijding. Daartoe behoren een veel proactiever optreden en snellere aanwezigheid van de civiele brandweer. Ernstige gebreken bij de voorbereiding en planning wijzen op een expliciete miscalculatie van de in het geding zijnde risico’s Drie officieren zijn uit hun functie ontheven. Hun mogelijk disfunctioneren is niet los te zien van de ernstige gebreken in de organisatie en het management van de rampenbestrijding op de vliegbasis (nalatigheid, slordig management en de onderschatting van de risico’s door andere functionarissen op de vliegbasis en de top van de Klu Onvoldoende aandacht top Klu voor de gevolgen van de veranderende positie van de vliegbasis voor de rampenbestrijding Civ. autoriteiten hadden de vraag moeten stellen of voor rampen met vliegtuigen als de Hercules, Boeing en DC-10 een aanscherping van de normen voor civ. assistentie vanuit eindhoven niet dringend noodzakelijk was (communicatiefaciliteiten, pro-

COT

79

COT

79

COT

79

COT

79 / 80

COT

80


35

politie en partners Kmar is in afrondende fase Scenario’s zijn Werkgroep aangepast aan Grip en worden met nieuwe plan afgestemd op de Leidraad vliegtuigongevallen bestrijding op luchtvaartterrei nen

Preparatie Preparatie pol/Kmar is in volle gang, zie opm. bij punt 21. Luchtmacht

Luchtmacht

Afspraken zijn gemaakt over de overdracht aan de Civ. Brandweer door OSC. Aansluiting op C2000. Er wordt

Reg. Brandweer/ Brandweer Eindhoven

actief optreden, kortere aanrijtijden) 27.

De civ. autoriteiten en diensten COT hadden onmiddellijk actie moeten ondernemen. De alarmeringsprocedure van het bestuur schoot tekort.

80

28.

Politieke verantwoordelijkheid COT van bewindspersonen van Defensie. Beperkte opvatting van het begrip. De veranderende taakstelling COT noopt tot aanzienlijke uitbreiding van de capaciteit van de vliegbasis-brandweer ofwel een aanscherping van de normen voor civiele interventie en assistentie

80

De ICAO-richtlijnen zijn ontoereikend voor de bestrijding van luchtvaartongevallen, waarbij het gaat om grote aantallen inzittenden uit een verongelukt vliegtuig te redden. Plaats en de functie van de alarmcentrale vliegbasis brandweer opnieuw bekijken in de organisatie van de hulpverlening

COT

81

Inspectie Brandweer zorg

20

Brandweer Vliegbasis betrekken bij veranderingen

Inspectie Brandweer

24

29.

30.

31.

32.

81


36

regelmatig proef gereden e.d. Alarmering Bestuur standaard via alarmrol GMK/pol/ GHOR

Alarmering bestuur (Gemeente/ reg. Brandweer) Luchtmacht

Brandweer Luchtmacht toegerust op cat. 8 incidenteel cat 9. Afspraken over samenwerking civiel en Klu brandweer Geen invloed op deze richtlijnen

Ja

Reg. Brandweer/ Luchtmacht

Luchtmacht

De alarmcentra le van de vliegbasis Brandweer zal te allen tijde de huidige plaats en functie moeten behouden (gezien toename vliegverkeer, regulier brandweer taken)

33.

van infrastructuur van de vliegbasis Redding is altijd prio I als taak van de brandweer

zorg Inspectie Brandweer zorg Inspectie Brandweer zorg

29


11


11

Niet wenselijk: Werkgroep Keep it simpel


13

Brandweer/ Luchtmacht

38.

Informatie over aantal Inspectie passagiers door verkeersleiding Brandweer (is dit nog zo?) zorg

20

39.

Gebruik Crash gebied A kaart door vliegbasis-brandweer


23

40.

Belemmeringen op de basis zoals greppels moeten worden weggenomen.


24

Brandweer Eindhoven oefent regelmatig samen en gaat in 2006 naar Woensdrecht Bij alarmering wordt voortaan altijd aantal POB’s vermeld Crash kaart is onderdeel van het RBP en van het deelplan Klu. Ja

41.

Verbindingsschema in RBP Eindhoven

Deel II Eindhoven

33

Verbindingsschema

Werkgroep

34.

Bij onbekendheid over het aantal inzittenden dient uit te gaan te worden van de maximale passagierscapaciteit

35.

Rampbestrijdingsplan Welschap/vliegbasis Eindhoven splitsing militair en civiel? Er wordt gesproken over 9 scenario’s, t.w. 3 vliegtuigongevallen, 3 gewone (?) en 3 met geweld (?) Training m.b.t. vliegtuigbrandbestrijding

36.

37.


37

29

Brandweer

Bij alarmering wordt voortaan altijd aantal POB’s vermeld Niet wenselijk: keep it simpel

Werkgroep (consequentie voor GHOR) Werkgroep

Luchtmacht/ Eindhoven Airport

Luchtmacht

Luchtmacht

I.v.m. wateroverlast kunnen de greppels niet worden weggenomen. Zijn wel weergegeve n op Crashkaart A.

aanpassen in RBP, zowel oud als nieuw aan C-2000 Nieuw RBP in Werkgroep voorbereiding daarna aktie KLu Luchtmacht

42.

Terminologie calamiteitenplan dient aangepast te worden aan RBP

Deel II Eindhoven

15

43.

Dubbelfunctie OSC (aansturen brandweereenheden en plaats in CoRT) dient aangepast te worden Verbindingscommandowagen vanaf scenario 2 inzetten

Deel II Eindhoven

16

Deel II Eindhoven

16

45.

Opnemen van een operationeel Deel II team in scenario 2 Eindhoven

20

46.

Korpschef politie volgens rampenplan in BT, volgens RBP niet

Deel II Eindhoven

20

47.

Voorlichting geschiedt bij scenario I bij de luchtmacht; scenario II bij het AC Voorl, bij scenario III pas gemeentelijke coördinatie. Aandacht nazorg gemeentelijke functionarissen die niet betrokken zijn bij de operationele diensten Deelproces opvang familie ism PSHO

Deel II Eindhoven

21

Deel II Eindhoven

27

Semafoon groepsgewijs oproepen bij geneeskundige dienst Informatievoorziening ziekenhuis structureren Combinatie telefooncentrale/huistelefoon brandweer is niet aan te bevelen Luchthavenbrandweer uitrusten

Deel II Eindhoven

33

Gemeente (opvang/ verzorging) GHOR GHOR

Deel II Eindhoven Deel II Eindhoven

33

GHOR

Deel II

33

44.

48.

49.

50. 51.

52.


38

33

Is opgenomen in de structuur van de GRIP’s Grip structuur is verwerkt in RBP Korpschef standaard in GBT cfm SGBO + rampenplan Eindhoven. Blij vliegbasis Eindhoven tvs OVD KMar Voorlichting heeft een vaste plaats in de Gripstructuur. Daarnaast is er uitdrukkelijk aandacht voor het proces voorlichting. Wordt beschreven in RBP

Brandweer

Werkgroep

Politie

Voorlichting M. Jentjens

Telefooncentra Reg. le wordt Brandweer vervangen eind 2005. Is aangesloten Luchtmacht

53.

met civiele verbindingsmiddelen Geen kader aanwezig waarbinnen evaluatie en onderzoek wordt uitgevoerd

Eindhoven

op C2000

Deel II Eindhoven

35

Deel II Eindhoven

41

Deel II Eindhoven

42

56.

Markering tussen de scenario’s Deel II moet eenvoudig, duidelijk en Eindhoven zichtbaar zijn

42

57.

Binnen de financiële paragraaf in elk RBP moet er volume gereserveerd worden voor implementatie, oefening en beheer (in ieder geval voor de geneeskundige dienst) In het RBP geen specifiek proces waarin de opvang van verwanten van slachtoffers wordt beschreven. Er wordt gewerkt aan een regionaal plan Opvang en verzorging

Deel II Eindhoven

43

Scenario’s en de daarbij behorende passagiers moeten worden besproken

Eindrapport Hfd 3. blz. 12

54.

55.

58.

59.

60.

RBP moet een paragraaf bevatten hoe er met het plan omgegaan wordt en met afwijkingen RBP moet eenvoudig en goed geïmplementeerd zijn in de organisaties

Eindrapport Hfd 3. blz. 11 Eindrapport Hfd 3. blz. 11


39

Er is een werkgroep CEBI. Daarnaast worden inzetten structureel geëvalueerd. Dit duidelijk definiëren in nieuw RBP.

Reg. Brandweer

Goed uitwerken in plannen + opleiden + na implementeren oefenenen mono + multi pol/KMar Scenario’s worden herschreven in het nieuwe RBP Er is bij het opstellen van RBP aandacht voor het implementatie traject Is meegenomen in het RBP

Werkgroep

Er wordt een regionaal team in het leven geroepen. Er zijn afspraken over bijstand door andere gemeenten Meegenomen in opzet nw RBP

Werkgroep

Werkgroep

Werkgroep

Gemeente (opvang en verzorging) Reg. Coördinator (Mark Luijten)

Werkgroep

Eindrapport Hfd 3. blz. 12 Eindrapport Hfd 3. blz. 12/13

61.

Opvangruimten voor verwanten nader definiëren

62.

Locaties van ROT en GBT nogmaals bekijken

63.

Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen militair en civiele vliegtuigen in RBP

64.

Het is niet realistisch dat militaire deskundigen de vliegbasis verlaten tijdens een ramp

65.

Een betere omschrijving van de Eindrapport Hfd functies van het ROT en GBT 3. is noodzakelijk (doen dezelfde blz. dingen) 15 Opleiding centralist, vliegbasis- Eindrapport Hfd brandweer onvoldoende 3. blz. 15 Weinig oefeningen geweest Eindrapport Hfd waarin het RBP werd beoefend 3. (binnen de gemeente blz. Eindhoven) 15 Bezetting en competentie staf Eindrapport Hfd KMar onvoldoende 3. blz. 15

66.

67.

68.

69.

70.

Eindrapport Hfd 3. blz. 14 Eindrapport Hfd 3. blz. 14

Onbekend aantal passagiers aan Eindrapport Hfd boord. Wie is hier voor 3. verantwoordelijk? blz. Onbekendheid met de 16 overheidsdrempel (scenario 2 ipv scenario 1) Regionale draaiboeken voor de Eindrapport Hfd verschillende gemeentelijke 3. processen moeten nog nader blz.


40

Krijgt hernieuwede aandacht in het RBP Vastgelegd met het opstellen van de GRIP structuur. Niet wenselijk: keep it simpel

Gemeente/ Luchtmacht/ Eindhoven Airport Reg. Brandweer

Duidelijke afspraken in het kader van de GRIP structuur welke functionaris welke rol heeft. Is geregeld in de GRIP structuur

Luchtmacht

Werkgroep

Reg. Brandweer (RBR) Luchtmacht brandweer

Overzicht van de oefeningen vanaf 1996 is opgesteld. Overleg SGBO tussen politie en Kmar is in afrondende fase. Opl. Pol en Kmar is ver gevorderd. Standaard in de alarmering

Gemeente

KMar

Luchtmacht/ Eindhoven Airport (meldkamers )

Wordt Reg. opgepakt. Coördinator Gemeentelijke (Mark

worden uitgewerkt (conclusie)

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

17

Scenario’s moeten opnieuw Eindrapport Hfd worden vastgesteld (conclusie) 3. blz. 15 Moet de politie de taak van de Eindrapport Hfd KMar overnemen? 3. (aanbeveling) blz. 17

processen beter weergegeven in het RBP. Verwerkt

Overleg SGBO tussen politie en Kmar is in afrondende fase Verschillende meldkamers Eindrapport Hfd Afspraken schalen op eigen initiatief op. 4, over de Er ontstonden spontaan blz. opschaling en Actiecentra op de meldkamers 19 GRIP in RBP. om e.e.a. te regelen. Ook aandacht Er ontstonden spontaan in het kader crisiscentra. van de doorlichting Locatie, samenstelling en taken Eindrapport Hfd Ja, eveneens van het CoRT waren niet goed 4, getakeld in de geregeld. blz. Grip structuur. Locatie opvang verwanten en 20 Opvang en informatie aan verwanten was verzorging niet gestructureerd. heeft de aandacht in het RBP Er was een slechte en late Eindrapport Hfd Betere alarmering vanuit de 4, afspraken over gemeentelijke diensten, blz. piketdiensten/ daardoor GBT en ROT laat 22/23 bereikbaarheid geformeerd. Leidinggevenden e.d. waren op plaats ongeval en niet bereid om naar GBT te komen. Er dient een concrete Eindrapport Hfd Vastgelegd beschrijving te zijn van taken 4, met de GRIP en bevoegdheden van GBT, blz. structuur. ROT, CoRT en actiecentra. 23 Vaste plaatsbepaling voor deze coördinatieniveaus. Alarmering was niet structureel. Defensie wilde niet naar de civ. brandweerkazerne komen. Dient taakomschrijving CoRT/ROT verschillend te zijn voor ongevallen met civ. of militaire ongevallen Crisiscentrum Eindrapport Hfd Heeft de


41

Luijten)

Werkgroep o.l.v. gemeente Politie/KMar

Reg. Brandweer (Frank Metsers)

Reg. Brandweer Gemeente

Gemeente (communicator)

Reg. Brandweer

Voorlichting

6 CoRT aansluit punten op de vliegbasis

verwanteninformatie ontving geen informatie

4, blz. 23

78.

Conclusie: Afwijkingen op Eindrapport Hfd essentiële punten RBP. 4, Het ontstaan van een blz. gemeentelijk en militair traject 25 zonder onderlinge communicatie. Er ontstaan spontane crisiscentra zonder totaalbeeld.

79.

Voorwaarschuwing ziekenhuizen is goed gegaan. Nu geborgd???

80.

Eindrapport Hfd 5, blz. 27 Bereikbaarheid vliegbasis niet Eindrapport Hfd goed gecommuniceerd en de 5, poorten zijn niet goed vindbaar. blz. 28

81.

Is protocol RIT bij identificeerbare slachtoffers niet te uitgebreid?

82.

Aanbeveling: protocol RIT aanpassen Benaderingsroute kiezen die vrij is van de startbaan. Opvang verwanten i.g.v. mil. vliegtuigongeval bij Luchtmacht?

83.

84.

85.

Eindrapport Hfd 5, blz. 29

Eindrapport Hfd 5, blz. 29 Eindrapport Hfd 6, blz. 31 Procedure registratie verwanten Eindrapport Hfd verliep slecht.. 6, blz. 31

Verstrekken informatie aan verwanten: wie, wanneer en hoe?

Eindrapport Hfd 6, blz.


42

aandacht. Tevens een landelijk centrum ERC. Duidelijke afspraken in het RBP. Gemeente Eindhoven is leading. Locatie CGO GBT e.d. liggen vast

Gemeente

Gemeente/ Luchtmacht

GHOR

Toegang via Kanaalpoort. Routering via bepaalde routes RIT volgt landelijk protocol, in het kader van standaardisati e is hier niet van af te wijken.

Reg. Brandweer/ Luchtmacht

Zie punt 82.

Politie

Opvang verwanten gebeurt in de Klu terminal Registratie proces heeft de aandacht in RBP. Momenteel bezig met geautomatiseer d registreren. Afspraken zijn gemaakt. Heeft hernieuwde

Eindhoven Airport

Politie

CRIB

Gemeente

31 86.

Inrichting opvanglocaties?


87.

Alle telefooncentrales waren overbelast?


88.

Wie is eindverantwoordelijk Eindrapport Hfd voor het informeren van 6, verwanten (defensiepersoneel blz. is in dit geval naar de 32 verwanten gegaan/huisbezoek)

89.

Telefoonnummers voor Eindrapport Hfd informatie door verwanten was 6, niet goed geregeld. blz. Onderscheid civ. en militair? 35

90.

De waarschuwingsadressen van Eindrapport Hfd het personeel van de 6, Landmacht (blaaskapel) waren blz. niet up to date. 37 Overbelasting telefooncentrales Eindrapport Hfd Klu en civ. brandweer 6, blz. 37 Conclusie: instellen Eindrapport Hfd informatienummers. Het min 6, VWS en min BZK zouden een blz. centrale voorziening in het 38 leven roepen voor het informeren van verwanten Conclusies: Het Eindrapport Hfd

91.

92.

93.


43

aandacht nodig. Worden opnieuw bezien bij het nieuwe RBP

Gemeente/ Luchtmacht en Eindhoven Airport Reg. Brandweer

Bij calamiteiten zullen deze snel overbelast zijn. Afspraken maken met KPN over het kranen van lijnen. Deels Gemeente/ Luchtmacht

Heeft de aandacht, ook door de instelling van ERC

Voorlichting ?

Luchtmacht/ landmacht

Zie 87.

Reg. Brandweer

Is geregeld via Voorlichting ERC en internetsite, rampenzender e.d. Heeft de

Voorlichting

Verwanten van de Klu personeel worden door de Klu geïnformeerd (verder politie bij dodelijke slachtoffers en voorlichting gemeente)

94.

95.

96.

97.

98.

99.

6, voorlichtingscentrum kwam blz. niet op gang. Contacten tussen 43 gemeente en defensie zijn niet opgang gekomen ook niet toen het voorlichtingscentrum functioneerde. Er ontstonden twee centra: perscentrum op de vliegbasis en het coördinatiecentrum bij de gemeente. Hier vonden dezelfde activiteiten plaats Het niet betrekken van de Eindrapport Hfd regionale omroep voor de 6, informatieverstrekking aan de blz. bevolking is een gemiste kans 43

Nazorg hulpverlening: direct onderkend en in voldoende mate gegeven. Negatief beïnvloed door negatieve publiciteit en belastende onderzoeken naar de schuldvraag Herkenbaar maken van de hulpverleners naar categorieën (OSC, Arts vliegbasis niet herenbaar, waardoor hulpverleners hen negeerden). Uitrusting ambulances aanpassen (te weinig schepbrancards, geen gewondenkaarten, niet werkende portofoons, kleding en schoeisel) Informatievoorziening CPA met de ziekenhuizen


IGZ

aandacht in het nieuwe RBP. Duidelijke afstemming van taken en de verantwoordelijkheid ligt de gemeente

Omroep Voorlichting Brabant is rampenzender. Daar zijn duidelijke afspraken over. Nazorg heeft Voorlichting aandacht. Ook d.m.v. het BOT team

IGZ Hebben de blz. beschikking 15, over hesjes, 17 en 53 IGZ blz. 33, 34 en 54

IGZ

IGZ

Onderzoek naar effecten van IGZ blusmiddel AFFF met kerosine.

100. Onderzoek naar effecten van blussen en blusmiddelen

IGZ

101. Criteria (beleid) inzetten SAR helicopters

IGZ

102. Maatregelen mbt preventie vogelaanvaringen en luchtverkeersbeveiliging en

RVA Defensie


44

IGZ blz. 41 IGZ, blz. 49 IGZ, blz. 53 IGZ, blz.5 1 Blz. 13

Luchtmacht

GHOR

GHOR

Luchtmacht brandweer Luchtmacht brandweer Luchtmacht

Luchtmacht/ Eindhoven Airport

specifiek op de C130 gerichte vliegtechnische aspecten 103. Verbetering cabin safety

RVA Defensie

Blz. 13

Luchtmacht

104. Nadere evaluatie t.a.v. overlevingsaspecten van de C130 in relatie de JAR (zeker als er behoefte is om onder nietoperationele omstandigheden passagiers te kunnen vervoeren 105. Gelet op onderlinge samenhang van alle aspecten die bij een vliegtuigongeval een rol spelen, beveelt de Raad aan in voorkomend geval het totale onderzoek door één commissie te laten uitvoeren 106. Calamiteitenscenario’s zullen in overleg met alle betrokken instanties en autoriteiten beter dan tot nu toe is gebeurd in de praktijk worden beoefend 107. Het aantal personen aan boord van toestellen (met inbegrip van vrachtvliegtuigen ) die start en/of landen op militaire vliegvelden dient bij de verkeersleiding bekend te zijn. Hiertoe zijn door de Klu adm. procedures voor passagierslijsten aangepast. Tevens wordt bij de eerste radio oproep navraag gedaan naar het P.O.B. De maatregel is direct na de vliegtuigramp van toepassing verklaard. Aanpassing internationale regelgeving (aantal P.O.B. als onderdeel van het vliegplan). Overleg met Rijksluchtvaardienst.

RVA Defensie

Blz. 13

Luchtmacht

RVA Defensie

Blz. 13

Raad van Reg. Transportveilig Brandweer/ -heid gemeente

108. Verplichting hoogste prioriteit aan commandanten van vliegbases Klu samen met civiele authoriteiten calamiteitenplannen op te stellen 109. Aandacht rol meldkamer

Brief Blz. 4 Ja Mindef aan voorzitter 2e kmr

Luchtmacht

Brief

Brandweer

Brief blz.3 Mindef aan voorzitter 2e kmr

Gemeente (ism partners) Reg. Brandweer Blz. 4 Aantal POB’s Luchtmacht/ Brief wordt altijd Airport Mindef aan vermeld bij de Eindhoven voorzitter alarmering. 2e kmr

Blz. 4


45

Oefenen heeft de aandacht.

Vertegen woordiging in de werkgroep

tijdens alarmering en hulpverlening bij calamiteiten. Opleiding centralist vliegbasisbrandweer. Verbeteren communicatie tussen commandanten brandweerdiensten KLu en civiele hulpdiensten (add. Radio-/ mobilofoonapparatuur). 110. Verbetering systematiek van landelijke en lokale vogeltrekwaarschuwing (i.s.m. betrokken ministeries). 111. Preparatie bleek naar algemene goed. Procedures kunnen makkelijk stuk lopen op de menselijke factor. Preparatieve systemen dienen eenvoudiger te worden en minder afhankelijk van menselijk fouten en anderzijds de oefening wordt geïntensiveerd,. 112. Verschillende autoriteiten hebben verantwoordelijkheid op het vliegveld. Gesprekken van mindef/ minbzk over op welke wijze gemeentelijk verantwoordelijk zijn formele verantwoordelijkheden t.a.v. defensieterreinen ook materieel inhoud kan geven, 113 Luchthavenbrandweer dient deel te gaan nemen aan werken overlegstructuren van de brandweer in de regio, 114. Communicatie tussen de 3 meldkamers kan beter. Voorbereidende studies naar mogelijkheden van één centrale melden informatiefunctie voor de drie diensten moet worden versneld 115. Beschikbare capaciteit geneeskundige hulpverlening bereikt betrekkelijk snel zijn plafond. Bezien of en op welke

Mindef aan voorzitter 2e kmr

(Frans Visser/ Frank Metsers)

Brief Blz. 4 Mindef aan voorzitter 2e kmr

Luchtmacht

Brief Blz.3 burgemeest er van Eindhoven

Brandweer (Frans Visser)

Brief Blz.3 burgemeest er van Eindhoven

JZ/IV

Brief Blz.3 Deelname in burgemeest de werkgroep er van Eindhoven Brief Blz.3 Actiepunt in de burgemeest alg. er van doorlichting Eindhoven rampenbestrijd ing

Brandweer (Frans Visser)

Brief Blz. 4 burgemeest er van Eindhoven


46

Regionale Brandweer (Frank Metsers)

Onderzoek GHOR samenwerking/ mogelijkheden met defensie.

wijze capaciteit kan worden uitgebreid

Werkgroep wordt ingesteld

116. Wettelijke verplichting van een Brief Blz. 4 breed en onafhankelijk burgemeest onderzoek er van Eindhoven 117. Instelling regionale Brief Blz. 4 Commissie onderzoekscommissie voor burgemeest Evaluatie kleinere incidenten er van Bijzonder Eindhoven Incidenten 118. Ondersteuning van voorlichting Brief aan Blz. 1 Instelling vanuit een landelijke terzake dhr. landelijk ERC kundige instantie, danwel Herkemij overname van de voorlichting door een onafhankelijk onderzoeksteam 119. Ongeval militaire vliegtuigen Circulaire Aandacht in die nucleaire stoffen vervoeren Min BZK alarmering Aandacht: transport munitie voor veiligheid personeel pol/Kmar/ GHOR 120. Operationele inzet Document Deel Aansluiting op (mobilofoon/materieel etc). hoofd Oper. C2000 Uitvoerings inzet -zaken 121. Inrichting GCC/ voorlichting Document Deel Is hoofd GCC/ meegenomen Uitvoerings Voorl met de GRIP. . Voorlichting -zaken heeft hernieuwde aandacht in RBP 122. Onderzoeken in hoeverre civ. Beantwoor en mil. personenvervoer in ding vragen vredestijd met militaire 2de kmr vervoersmiddelen die niet volledig voldoen aan de civ. veiligheidseisen acceptabel is.


47

JZ/IV

Reg. Brandweer (OC) Voorlichting (M. Jentjens)

Luchtmacht

Brandweer (Frans Visser) Gemeente (Annemieke Vos) Voorlichting (M. Jentjens)

Luchtmacht

LITERATUURLIJST 1. De Herculesramp 15 juli 1996, Individuen, Organisaties en systemen, Crisis Onderzoeks Team; 2. Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding (melding, alarmering, brandbestrijding, redding en geneeskundige hulpverlening); 3. Vliegtuigongeval Vliegbasis door de gemeente Eindhoven deel II; 4. Eindrapport Onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties (preparatie, leiding en coördinatie, vervolg ongevalbestrijding, opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting en nazorg) door Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding 5. Hercules vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996 door Inspectie voor de gezondheid (volksgezondheid) 6. Raad van Advies inzake Luchtvaartongevallen bij Defensie Eindrapport 01-97 7. Nasleep Herculesramp door Instituut Psycho Trauma 8. Brief van Ministerie van Defensie aan de voorzitter van de Tweede kamer d.d. 3 oktober 1996 9. Brief van burgemeester van Eindhoven aan de leden van de gemeenteraad, d.d. 3 oktober 1996 10. Circulaire ministerie Binnenlandse zaken 02R000568 dossiermap 1.78211 11. Brief van burgemeester Welschen aan de heer Herkemij, Directie Brandweer en Rampenbestrijding d.d. 10 september 1996 12. Document van Hoofd uitvoeringszaken aan Chef Verbindingsdienst d.d. 12 augustus 1996) 13. Beantwoording vragen van de 2de kamer over het Eindrapport door de Raad van Transportveiligheid

27 juli 2005 Annemieke Vos, Gemeente Eindhoven Tiny Wijnands, GHOR Zuidoost Brabant Monique Lier, Eindhoven Airport


48

Van rampen leren, Vliegbasis Eindhoven als casus

Recommend Documents