sector afdeling bureau
: welzijn : sociale zaken en werkgelegenheid : front office
nummer werkproces(sen)
onderwerp tegemoetkoming kosten kinderopvang
(in te vullen door afdeling SoZaWe)
: aanvraagformulier
Voeg als bijlage bij dit formulier een kopie van het contract of de offerte van de instelling die de kinderopvang gaat verzorgen. Wanneer het formulier onvolledig ingevuld is of de gevraagde informatie ontbreekt, kan het formulier niet in behandeling worden genomen.
1. Gegevens ouder Naam Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Sofi-nummer Telefoonnummer
m/v
Gegevens eventuele partner (echtgenoot / huisgenoot; voor toelichting zie aanvraagformulier tegemoetkoming kinderopvang belastingdienst) Naam Geboortedatum Sofi-nummer
m/v
2. Bepaling van de doelgroep Om te bepalen of u recht heeft op een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang via de gemeente, dient u in onderstaande tabel aan te geven tot welke doelgroep u en/of uw eventuele partner behoort.
1. Ontvangt u een uitkering in het kader van de WWB, Ioaw, Ioaz of Anw én maakt u gebruik van een voorziening gericht op de arbeidsinschakeling ? 2. Ontvangt u een uitkering op grond van Wet inkomensvoorziening kunstenaars ?
3. Bent u jonger dan 18 jaar, volgt u een opleiding en ontvangt u algemene bijstand op grond van de WWB ? (kopie van het inschrijvingsbewijs van de onderwijsinstelling bij dit aanvraagformulier voegen) 4. Bent u een niet-uitkeringsgerechtigde die als werkzoekende is geregistreerd bij het CWI én een reï ntegratietraject volgt ? (kopie van het inschrijvingsbewijs van de onderwijsinstelling bij dit aanvraagformulier voegen) 5. Bent u een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt ?
6. Bent u student die opleiding en zorg combineert ? (kopie van het inschrijvingsbewijs van de onderwijsinstelling bij dit aanvraagformulier voegen) 7. Heeft u inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB ?
Ouder Ja
Partner Ja
Nee
Nee
---------------
---------------
Ja
Ja
Nee
Nee
---------------
--------------
Ja
Ja
Nee
Nee
---------------
---------------
Ja
Ja
Nee
Nee
---------------
---------------
Ja
Ja
Nee Nee ----------------- ----------------Ja
Ja
Nee Nee ----------------- ----------------Ja
Ja
8. Heeft u een WW uitkering of bent u een arbeidsgehandicapte als bedoeld in de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten én volgt u een reï ntegratietraject via het uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen ?
Nee Nee ----------------- -----------------
9. Heeft u inkomen uit betaalde arbeid ?
Nee Nee ----------------- -----------------
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
3. Gegevens kinderen Vermeld de naam, geboortedatum en het sofi-nummer van het kind of kinderen waarvoor u een tegemoetkoming aanvraagt. Aantal Kind 1
Voornaam en achternaam
Sofi-nummer
geboortedatum
Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Heeft u meer dan 5 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier.
4. Gegevens kindercentrum of gastouder Naam kinderopvangorganisatie Adres Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier.
5. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig ? (aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31 december) Voor de volgende periode Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5
van van van van van
tot en met tot en met tot en met tot en met tot en met
Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig (neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie)
Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5
uren per week / maand / jaar uren per week / maand / jaar uren per week / maand / jaar uren per week / maand / jaar uren per week / maand / jaar
6. Overig Kruis dit hokje aan indien sprake is van verlening van surseance van betaling, verklaring van faillissement, de wet schuldsanering natuurlijke personen (wsnp) van toepassing is of hiertoe een verzoek bij de rechtbank is ingediend.
7. Betaling Wanneer uw aanvraag voor een tegemoetkoming wordt toegekend, zal de gemeente u deze na overleg van de nota uitbetalen. Op welke (post)bankrekening wilt u de tegemoetkoming ontvangen
rekeningnummer ten name van 8. Ondertekening Ik / Wij (indien van toepassing) verklaren dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld; de afdeling sociale zaken en werkgelegenheid neemt mijn/onze persoonlijke gegevens op in een (geautomatiseerd) bestand voor de uitvoering van de regeling op grond waarvan de gegevens worden gevraagd en/of verstrekt. Handtekening ouder
Handtekening partner (indien van toepassing)
Datum
Datum
• de op dit aanvraagformulier ingevulde gegevens zijn door mij geverifieerd en waar nodig gekopieerd • in overleg en met toestemming van de aanvrager en/of partner zijn wel/geen wijzigingen aangebracht • de eventueel aangebrachte wijzigingen zijn verantwoord bij onderstaande dienstaantekeningen klantmanager
handtekening
Ruimte voor het maken van dienstaantekeningen
