ChecklistLetsel Algemeen
Arbeidssituatie Vóór / Ten Tijde Van Ongeval Gegevens werkgever
Inkomenssituatie gelaedeerde
Naam gelaedeerde Geboortedatum Adres e-mail adres Datum ongeval Gehuwd/ samenwonend Kinderen
Pcode:
Plaats: Soort ongeval:
Zo Ja, naam, geboortedatum geslacht, partner Zo ja, naam, geboortedatum, geslacht kinderen
Elementen t.b.v. berekening Werkgever
Datum indiensttreding Beschrijving loopbaan CAO-verwijzing Inschaling functie CAO Bruto inkomen
Emolumenten
Inkomenssituatie partner Pensioen
m/v
Inkomen partner
Te gebruiken of aan te leveren documentatie Volledige naam Adres Postcode – plaats Let op: geef FTE% Startfunctie tot laatste functie Benoeming van toepassing zijnde CAO Loonschaal, functiegroep, salarisgroep Van toepassing zijnde jaargangen Aangeven: Maandloon, weekloon, 4-wekenloon
Auto van de zaak (denk aan evt. eigen bijdrage) Bruto onkosten vergoedingen (gespecificeerd) Netto onkostenvergoedingen Winstdeling, tantième, 13e maand, o.i.d. Alle overige emolumenten Inkomen uit arbeid (FTE%%), winst uit onderneming, uitkeringen sociale voorzieningen
Ouderdomspensioen VUT Prepensioen Overige pensioenvoorzieningen
Denk aan bijvoorbeeld lijfrenteverzekeringen
©2014 Laumen Expertise – Da Vincilaan 33 – 6716 WC Ede telefoon: 0318-629 .429
Arbeidsovereenkomst
Loonstrook
Website
Arbeidsovereenkomst Aanstellingsbrieven Arbeidsovereenkomst Aanstellingsbrief In overleg Loonstroken (min 2 compleet kalenderjaren tot aan ongevalsdatum) Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Jaaropgaven
Of Loonstrook Of In opdracht Of Aanstellingsbrief
Of In opdracht
Pensioenbrieven, UPO’s Pensioenbrieven, UPO’s Pensioenbrieven, UPO’s polisblad inclusief voorwaarden
pensioenbrief/ UPO van jaar voorafgaande aan ongeval pensioenbrief/ UPO van jaar voorafgaande aan ongeval pensioenbrief/ UPO van jaar voorafgaande aan ongeval
website: www.laumenexpertise.nl
Of Of Of Of Of Of
Loonstrook Loonstrook Loonstrook Loonstrook Loonstrook Loonstroken
e-mail
[email protected]
Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht
1/5
ChecklistLetsel Arbeidssituatie Vóór / Ten Tijde Van Ongeval Spaarregelingen
Eigen woning
Arbeidssituatie Zonder Ongeval Gegevens werkgever
Elementen t.b.v. berekening Spaarloonregeling Premiesparen Levensloop Hypotheek en WOZ gegevens
Pensioengegevens
Neveninkomsten
Hypotheeksom, rente, looptijd, hypotheekvorm, WOZ waarde
Carrière indien ongeval niet had plaats gevonden Werkgever
Datum indiensttreding Beschrijving loopbaan CAO-verwijzing Inschaling functie Inkomenssituatie
Te gebruiken of aan te leveren documentatie
Bruto inkomen Emolumenten
Pensioen
Loonstrook Loonstrook Loonstrook Hypotheekakte, Leningsovereenkomst en WOZ-aanslagen
indien fiscaal verdeeld: volledige IB-aangiften
Te gebruiken of aan te leveren documentatie Volledige naam Adres Postcode – plaats Let op: geef aan FTE% Startfunctie tot laatste functie Benoeming van toepassing zijnde CAO Carrièreperspectief zijnde: Loonschaal, functiegroep, salarisgroep Aangeven: Maandloon, weekloon, 4-wekenloon Auto van de zaak (denk aan evt. eigen bijdrage) Bruto onkosten vergoedingen (gespecificeerd) Netto onkostenvergoedingen Winstdeling, tantième, 13e maand, o.i.d. Alle overige emolumenten Geef welk pensioenfonds van toepassing is indien er geen sprake is van een verplicht bedrijfstakpensioenfonds Beschrijving neveninkomsten (incl. kwantificering)
©2014 Laumen Expertise – Da Vincilaan 33 – 6716 WC Ede telefoon: 0318-629 .429
Arbeidsovereenkomst
Loonstrook
Website
Arbeidsovereenkomst Aanstellingsbrieven Arbeidsovereenkomst
Of Loonstrook Of In opdracht Of Aanstellingsbrief
Of In opdracht
Of Of Of Of Of
Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht
Loonstroken Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Pensioenbrief/ UPO van jaar voorafgaande aan ongeval In opdracht
website: www.laumenexpertise.nl
Loonstrook Loonstrook Loonstrook Loonstrook Loonstrook
Of Verklaringen
e-mail
[email protected]
2/5
ChecklistLetsel Arbeidssituatie Na Ongeval Gegevens werkgever
Inkomenssituatie
Gegevens loondienstverband Werkgever (indien andere werkgever ná het ongeval) Datum indiensttreding Beschrijving loopbaan CAO-verwijzing Inschaling functie CAO Bruto inkomen Emolumenten
Pensioengegevens
Pensioen
Uitkeringsgegevens sociale uitkeringen
WAO WIA-IVA WIA-WGA
Te gebruiken of aan te leveren documentatie Volledige naam Adres Postcode – plaats Let op: geef aan FTE% Startfunctie tot laatste functie Benoeming van toepassing zijnde CAO Loonschaal, functiegroep, salarisgroep Van toepassing zijnde jaargangen Aangeven: Maandloon, weekloon, 4-wekenloon Auto van de zaak (denk aan evt. eigen bijdrage) Bruto onkosten vergoedingen (gespecificeerd) Netto onkostenvergoedingen Winstdeling, tantième, 13e maand, o.i.d. Alle overige emolumenten Bij arbeidsongeschiktheid: is er sprake van premievrijstelling? Is premievrijstelling aangevraagd (schadebeperkingsplicht)? Loonderving of vervolg uitkering; AO afschattingen en dagloonberekeningen AO-afschatting en dagloonberekeningen AO-afschatting, dagloonberekeningen, loongerelateerde uitkering, loonaanvullende uitkering, vervolguitkering
ZW
Inkomensrisico Verzekeringen
WW
Loongerelateerde of vervolguitkering
WMO, AWBZ, PGB
Toekenning indicatie, bedragen uitkeringen en Eigen Bijdragen
Overige sociale uitkeringen
Denk aan IO(A)W, TW, WAZ, WWB, Wajong
WAO/WIA-gat verzekering
Bedragen uit uitkering verzekering
WAO/WIA-excedent verzekering
Bedragen uit uitkering verzekering
©2014 Laumen Expertise – Da Vincilaan 33 – 6716 WC Ede telefoon: 0318-629 .429
Arbeidsovereenkomst
Loonstrook
Website
Arbeidsovereenkomst Aanstellingsbrieven Arbeidsovereenkomst Aanstellingsbrief In overleg Alle Loonstroken Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst Meest recente pensioenbrief/ UPO toekenningsbeschikking premievrijstelling Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen
Of Loonstrook Of In opdracht Of Aanstellingsbrief
Of In opdracht
Of Of Of Of Of
Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht Of In opdracht
Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen Indicatiebesluiten en Betaalspecificaties & Eigen Bijdrage facturen Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen
website: www.laumenexpertise.nl
Loonstrook Loonstrook Loonstrook Loonstrook Loonstrook
En/of alle betaalspecificaties En/of alle betaalspecificaties En/of alle betaalspecificaties
e-mail
[email protected]
3/5
ChecklistLetsel Arbeidssituatie Na Ongeval
Overige berekeningsgegevens
Gegevens loondienstverband Overige:
Denk aan: IP, (A)AOP verzekering
Neveninkomsten
Beschrijving welke neveninkomsten zijn komen te vervallen (incl. kwantificering)
Zelfwerkzaamheid
Beschrijving welke zelfwerkzaamheid niet meer uitgevoerd kan worden (incl. kwantificering) Beschrijving benodigde huishoudelijke hulp
Huishoudelijke hulp
Bij Zelfstandig Ondernemers Gegevens Onderneming
Te gebruiken of aan te leveren documentatie Toekenningsbeschikkingen en vervolgbeschikkingen In opdracht
En/of alle betaalspecificaties Of Verklaringen
In opdracht
Of Verklaringen
Facturen
Of beschikkingen RIO/ CIZ (incl. Eigen Bijdragen)
Te gebruiken of aan te leveren documentatie BV, V.O.F., C.V., Stichting
Financiële gegevens
Volledige naam Adres Postcode – plaats Alle complete jaarrekeningen (Balans, Winst en Verliesrekening, Toelichting W&V-rekening)
Pensioengegevens
Pensioen
Opgave welke oudedagsvoorzieningen de ondernemer had afgesloten
Verzekeringen
AOV
Welke AOV-verzekering was afgesloten en is deze tot uitkering gekomen?
Overige
Welke overige verzekering, welke tot uitkering is gekomen, was afgesloten en?
Uitkeringsgegevens sociale uitkeringen
WMO, AWBZ, PGB
Toekenning indicatie, bedragen uitkeringen en Eigen Bijdragen
Overige berekeningsgegevens
Neveninkomsten
Beschrijving welke neveninkomsten zijn komen te vervallen (incl. kwantificering)
©2014 Laumen Expertise – Da Vincilaan 33 – 6716 WC Ede telefoon: 0318-629 .429
VOF-contract CV-contract Jaarrekeningen & Fiscale Rapporten min. 4 jaar vóór jaar ongeval. Alle jaarrekeningen & Fiscale Rapporten vanaf jaar van ongeval t/m meest recente Polissen (bij lijfrente) Bankafschriften (per 3112) (bij banksparen) Polis Uitkeringsbeschikkingen/ jaaropgaven uitkeringen Polis Uitkeringsbeschikkingen/ jaaropgaven uitkeringen Indicatiebesluiten en Betaalspecificaties & Eigen Bijdrage facturen In opdracht
website: www.laumenexpertise.nl
Of Verklaringen
e-mail
[email protected]
4/5
ChecklistLetsel Bij Zelfstandig Ondernemers
Te gebruiken of aan te leveren documentatie Zelfwerkzaamheid Huishoudelijke hulp
Beschrijving welke zelfwerkzaamheid niet meer uitgevoerd kan worden (incl. kwantificering) Beschrijving benodigde huishoudelijke hulp
©2014 Laumen Expertise – Da Vincilaan 33 – 6716 WC Ede telefoon: 0318-629 .429
In opdracht
Of Verklaringen
Facturen
Of beschikkingen RIO/ CIZ (incl. Eigen Bijdragen)
website: www.laumenexpertise.nl
e-mail
[email protected]
5/5
