Úvod do problematiky MKN - 10

Duben 2008

Úvod do problematiky MKN - 10

Marie Glynn, koordinátorka pro vzdělávání, ESRI, Dublin, Irsko

Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Duben 2008

Školení kodérů v Irsku • Základní kurz pro kodéry – Modul 1 a Modul 2

• Kurz pro středně pokročilé kodéry • Anatomie, fyziologie, zdravotnická terminologie • Specializace • Opakovací kurzy • Následná návštěva nemocnice Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Duben 2008

Kódování podle MKN-10 •Manuál MKN-10 •Národní standardy a kódovací směrnice


Duben 2008 Předpoklady správného kódování: 1.

Analýza – Zdravotnická terminologie Přečtěte si propouštěcí zprávu a veškerou relevantní klinickou dokumentaci. Na základě těchto informací identifikujte diagnózy.

2

Dohledání – Hlavní termíny V abecedně řazeném indexu vyhledejte onemocnění, nemoci, externí příčiny, symptomy a další faktory ovlivňující zdravotní stav.

3

Stanovení – předběžné určení kódu Zvolte z abecedního seznamu nejpravděpodobnější kód.

4

Kontrola – ověřte vybraný kód v tabelárním seznamu Ověřte správnost předběžně stanoveného kódu v tabelárním seznamu, abyste se ujistili, že se jedná o nejpřesnější klasifikaci. Zkontrolujte instrukce týkající se konvencí, poznámky typu „včetně“, „nepatří sem“, „také kódujte“ v zájmu zajištění přesné klasifikace.

5

Standardy – Doporučení/směrnice V zájmu přesné kvalifikace berte v potaz konkrétní doporučení a směrnice.

Duben 2008 Krok 1. ANALÝZA – Zdravotnická terminologie Přečtěte si propouštěcí zprávu a veškerou relevantní klinickou dokumentaci. Na základě těchto informací identifikujte diagnózy.


Svazek 3

Duben 2008 Krok 2. Dohledání hlavních termínů

S využitím abecedního indexu vyhledejte onemocnění, nemoci, externí příčiny, symptomy a další faktory ovlivňující zdravotní stav.


Svazek 3

Duben 2008

Krok 2. Dohledání hlavních termínů Index nemocí (svazek 3) obsahuje 3 části Díl 1 – Abecední rejstřík nemocí a poranění Díl 2 – Abecední rejstřík pro externí příčiny, zranění, otravy

Díl 3 – Tabulka léků a chemických látek


Duben 2008

Svazek 3

Krok 2. Dohledání hlavních termínů S využitím abecedního indexu vyhledejte onemocnění, nemoci, externí příčiny, symptomy a další faktory ovlivňující zdravotní stav. Abecední rejstřík nemocí je seřazen podle hlavních, (klíčových) termínů. Hlavní termín je zpravidla název nemoci, nikoliv anatomické lokalizace. Hlavní termín je napsaný tučně, aby v textu vynikl, např. Tonsilitída. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Duben 2008

Svazek 3

Krok 2. Dohledání hlavních termínů S využitím abecedního indexu vyhledejte onemocnění, nemoci, externí příčiny, symptomy a další faktory ovlivňující zdravotní stav. I když klíčová slova zpravidla identifikují nemoc anebo zranění, některé nemoci jsou uvedeny jiným způsobem. Například: •

Komplikace

•

Porod a těhotenství

•

Následky

•

Přijetí

•

Vyšetření

•

Anamnéza

•

Pozorování

Zamyslete se nad tím, co přesně se má kódovat. Pracujte podle rejstříku.


Svazek 3

Duben 2008 Krok 3. Stanovení – předběžné určení kódu Zvolte z abecedního seznamu nejpravděpodobnější kód. - Vyhledejte tučně psaný hlavní termín v abecedním rejstříku

- Projděte seznam modifikátorů. Jde o přídavná jména, (v textu odsazena pod klíčovým slovem), která blíže určují popisovaný stav. Někdy identifikují místo anebo fázi nemoci.

Příklad: Tonsilitis (akutní)(folikulární)(gangrenózní)(infekční)(lingvální)(septická)(suba kutní) (vředovitá) J03.9 -chronická J35.0 -difteritická A36.0 - hypertrofická J35.0 -parenchymatózní J03.9 - specifický mikroorganizmus jinde neuvedený J03.8


Svazek 3

Duben 2008

Krok 3. Stanovení – předběžné určení kódu Zvolte z abecedního seznamu nejpravděpodobnější kód. Existují dva typy modifikátorů, a to Klíčové a doplňující Klíčový modifikátor (bližší určení) je uvedeno po odrážce za pomlčkou, pod klíčovým slovem. Má dopad na stanovení kódu.

Doplňující modifikátor je uveden v závorce po klíčovém slově (anebo po klíčovém modifikátoru), případně není uveden vůbec. Neovlivňuje stanovení kódu. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Svazek 3

Duben 2008 Krok 3. Stanovení – předběžné určení kódu

Zvolte z abecedního seznamu nejpravděpodobnější kód. Existují dva typy modifikátoru, a to Klíčové a doplňující Příklad: Fraktura (abdukce)(addukce)(avulze) (tříštivá)(dislokace) (šikmá) (separace) T14.2 - acetabulum S32.4 - acromion (postup) S42.1 − alveolus S02.8 - kotník (bimalleolární)(trimalleolární) S 82.8 - talus S92.1 rameno - míněno „horní končetina“ viz FRAKTURA horní končeniny − - horní S42.3 - - - jinde neuvedeno S42.8 - astragalus S92.1 - axis S12.1 −

zá d a – vi z F r a k t u ra , p á t e ř

Volume 3

Duben 2008 Abedední rejstřík MKN-10 (Klasifikace nemocí)

Díl 2 – Abecední rejstřík externích příčin zranění, otravy Abecední rejstřík událostí, okolností a jiných podmínek, které mohou způsobit zranění anebo mít negativní zdravotní dopady. U každého zranění je přiřazen kód externí příčiny: 1: Externí příčina – jak došlo ke zranění, např. dopravní nehoda, pád, apod. Čtvrtý znak identifikuje místo úrazu.


Svazek 3

Duben 2008

Abecední rejstřík MKN-10 (Klasifikace nemocí) Díl 3 – Tabulka léků a chemických látek

Tabulka uvádí diagnostické kódy u otrav uvedenými látkami, kódy abnormálních reakcí při terapeutické aplikaci, náhodné otravě, záměrně způsobené otravě, anebo v případech kdy není jasná příčina otravy.


Svazek 3

Duben 2008

Některé konvence používané v rejstříku nemocí

Závorky Pokud v rejstříku za klíčovým slovem následují jiné termíny v závorkách, pak platí, že se stav kóduje podle kódu klíčového slova nezávisle na tom, zda jsou adjektiva v závorkách uvedeny, či nikoliv. Tato adjektiva se někdy nazývají „doplňujícími modifikátory“. Například: Absces (embolický)(infekční)(metastázující)(mnohočetný)(pyogenní)(septic ký) - mozek (všechny anat. části) G06.0

Absces na mozku se tedy klasifikuje kódem G06.0 nezávisle na tom, která část mozku je postižena, a na tom, zda je absces popisován jako embolický, infekční, metastázující, mnohočetný, pyogenní anebo septický. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Volume 3

Duben 2008


Odkazy: „Viz.“ Příklad: Zánět - kosti – viz Osteomyelitída

Z toho plyne, že termín „Zánět, kosti“ se musí kódovat stejně, jako termín „Osteomyelitída“. Kodér následně vyhledá termín „Osteomyelitída“, a nalezne různé její formy: akutní, akutníhematogenní, chronická, apod.


Volume 3

Duben 2008


Odkazy: „Viz také“ Má-li klíčové slovo několik modifikátorů, které se mohou objevit u několika klíčových slov, používá se odkaz „viz také...) (mimo jiné, ...) Paralýza - třes (viz také Parkinsonismus) G20 Kodér tuto položku interpretuje tak, že pokud je termín „paralýza, třes“ jediným výrazem v chorobopisu, stanoví se kód G20, pokud ale záznamy obsahují další informace, které nejsou v položce uvedeny v odsazeném textu, je ještě nutné vyhledat termín „Parkinsonismus“. Pod položkou „Parkinsonismus“ budou pak uvedeny další alternativní kódy, pokud bude nemoc ještě jinak blíže určena, jak např. „způsbeno léky n. drogami“, „syfilitický“.


Svazek 3

Duben 2008


Odkazy „viz také“ Zvětšení, zvětšený – viz také Hypertrofie

Pokud kodér nenalezne přesný popis místa zvětšeného orgánu v textu pod slovem „Zvětšení“, měl by hledat v odsazeném textu pod klíčovým slovem „Hypertrofie“, kde je uveden delší seznam možných míst. Močový měchýř – viz popis onemocnění Dědičné – viz popis onemocnění


Svazek 3

Duben 2008


„Nezařazeno jinde, NJ“ (NEC, not elsewhere classified) Tyto informace jsou uvedeny za termíny, které jsou zařazeny do zbytkových kategorií, a za termíny, které jsou nedostatečně přesně definovány. Tím se upozorní na fakt, že specifické podoby dané nemoci jsou klasifikovány jiným způsobem. Pokud zdravotní záznamy obsahují přesnější informace, je nutné klasifikaci příslušně změnit, např.: Anomálie, anomální nález (vrozený) (nespecifikovaný typ) Q89.9 - na noze / NJ Q74.2 / Popis „anomálie na noze“ se klasifikuje jako Q74.2 pouze v případě, že chorobopis neuvádí přesnější informace.


Svazek 3 Některé konvence používané v rejstříku nemocí

Blíže neurčeno Pokud je název diagnózy uveden jako termín bez modifikátorů, považuje se za „blíže neurčený“, (angl. „Not elsewhere specified“). Platí kód následující za hlavním termínem. Tomuto způsobu obecného kódování je lepší se vyhnout. Pokud je zvolen kód typu „blíže neurčeno“. snažte se dohledat víc informací. Anémie D64.9 -s poruchou --anerobní glykolýzy D55.2 --pentózo-fosfátové dráhy D55.1


Svazek 3

Duben 2008


Etiologie a projevy nemocí Symboly křížku a hvězdičky U některých nemocí je důležité zaznamenat etiologii (původ) a projev (symptom) nemoci. Pokud toto není možné učinit jediným kódem (např. gonokokální cystitída A54.0), budou použity dva kódy. Abecední rejstřík uvede oba kódy. Je důležité dodržet správné pořadí těchto kódů. Znak křížku (†) = příčina, etiologie. Znak hvězdičky * = vnější projev


Svazek 3

Duben 2008


Znak křížku (†) = příčina, etiologie. Znak hvězdičky * = projev Například: Esofagální varixy při alkoholické cirhóze jater

MKN MKN -- 10 10 K70.3 K70.3 †† Alkoholická Alkoholická cirhóza cirhóza jater jater I98.2 I98.2 ** Ezofagální Ezofagální varixy varixy uu nemocí nemocí uvedených uvedených jinde jinde Oba kódy uvádějte ve stejném pořadí, jak jsou uvedeny v abecedním rejstříku, t.j. nejdříve etiologie, pak následuje kód symptomu. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Svazek 3

Duben 2008


Poznámky Poznámky se užívají v abecedním rejstříku, jako dodatečné informace pro kódování. Jsou uvedeny na začátku popisu hlavního termínu. Je důležité zkontrolovat před stanovením kódu popis hlavního termínu, zda jsou uvedeny veškeré potřebné informace.


Duben 2008

Příklad: •

Popálenina (elektřinou)(plamenem)(horký plyn, tekutina, předmět)(záření)(pára)(termální) T30.0 Pozn: Následující podkatekorie rozlišené ve čtvrtém zn. se používají u kategorií T20-T25, T29 a T30 .0 Stupeň neurčen .1 Erytrém .2 Druhého stupně Puchýře, ztráta epidermy .3 Třetího stupně Ztráta kůže Hluboká nekróza podkožních tkání - břicho, abdominální (sval)(stěna) T21- kyselina (chemické)(externí)(interní) – viz Poleptání, dle místa - trávicí trakt jinde neuvedeno T28,2


Svazek 3

Duben 2008


Výraz „s“ jako modifikátor se vždy objevuje hned za hlavním termínem, před jinými modifikátory včetně číselných modifikátorů. Absces (embolický)(infekční)(metastázující)(mnohočetný)(pyogenní)(septický) L02.9 -s --divertikulární choroba střev K57.8 ---tlustého střeva K57.2 ----a tenkého střeva K57.4 -tenkého střevaK57.0 --lymphangitída – kódovat podle místa jako Absces -břicho, břišní --dutina K65.0 - - stěna L02.2 -abdominopelvický K65.0 -vedlejší dutina nosní (chronický) (viz také Sinusitis) J32.9 -- akutní (viz také Sinusitis, akutní)J01.9 -alveolární K04.7 -amébový A06.4, --mozku (a abscesy jater anebo plic) A06.6 † G07* --jater (bez zmínky o abscesu mozku anebo plic) A06.4 --plic (a jater) (bez zmínky o abscesu mozku) A06.5† J99.8* --konkrétní místo jinde nezařazeno A06.8 --slezina A06.8 -kotník L02.4


Duben 2008

Některé konvence používané v rejstříku nemocí CVIČENÍ, HLAVNÍ TERMÍNY Zakroužkujte hlavní termíny v následujícím textu:

např.

Akutní zánět slepého střeva

1.

Fraktura nohy

6.

Zubní kaz

2.

Dislokace ramene

7.

Duodenální vřed

3.

Gastrická píštěl

8.

Zánět močového měchýře

4.

Vymknutý palec

9.

Lipom žaludku

5.

Lobární pneumonie

10.

Lacerace ruky


Duben 2008 Krok 4. KONTROLA – ověřte vybraný kód v tabelárním seznamu

Svazek 1

Ověřte správnost předběžného kódu v tabelárním seznamu, abyste se ujistili, že se jedná o nejpřesnější klasifikaci. Zkontrolujte instrukce týkající se konvencí, poznámky typu „včetně“, „nepatří sem“, „také kódujte“ v zájmu zajištění přesné klasifikace. •Toto je nejrozsáhlejší část klasifikace MKN-10. • Uvádí rozsáhlé poznámky, definice a vysvětlení, která je nutné před přiřazením kódu prostudovat. • Sestává ze 21 kapitol • Kódy sestávají z alfanumerických řetězců


Svazek 1

Duben 2008

Tabelární seznam nemocí a poranění


Svazek 1

Duben 2008

Alfanumerický systém kódů pro Nemoci a diagnózy PŘÍKLAD: Chronické selhání ledvin (blíže neurčeno) MKN - 10 N18.9


Duben 2008 Alfanumerický systém kódů pro Nemoci a diagnózy

Kódy nemocí v MKN-10-AM obsahují písmena abecedy, pro označení skupin nemocí A-B C-D D E F G H H I J K L M

Kapitola 1. Kapitola 2. Kapitola 3. Kapitola 4 Kapitola 5. Kapitola 6. Kapitola 7 Kapitola 8 Kapitola 9 Kapitola 10 Kapitola 11 Kapitola 12 Kapitola 13

N O

Kapitola 14 Kapitola 15

Infekční a parazitární nemoci (A00-B99) Novotvary (C00-D48) Nemoci krve, krvetvorných orgánů (D50-D89) Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek (E00-E99) Poruchy duševní a poruchy chování (F00-F99) Nemoci nervové soustavy (G00-G99) Nemoci oka a očních adnex (H00-H59) Nemoci ucha a bradavkového výběžku (H60-H95) Nemoci oběhové soustavy (I00-I99) Nemoci dýchací soustavy (J00-J99) Nemoci trávicí soustavy (K00-K99) Nemoci kůže a podkožního vaziva (L00-L99) Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně (M00-M99) Nemoci močové a pohlavní soustavy (N00-N99) Těhotenství, porod a šestinedělí (O00-O99)


Duben 2008

Svazek 1

Tabelární seznam nemocí a poranění

Nejkratší kódy mají 3 znaky Například:

I10 Hypertenze

Těmto kódům se také říká „samostatné“ kódy Jiné kódy mají 4 znaky Například:

J45.9 Astma

Je nutné stanovovat kódy s nejvyšší možnou hloubkou znaků. Pokud má kód čtyři znaky, musí být definovány všechny čtyři, jinak kód není platně stanoven. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Svazek 1

Duben 2008

Tabelární seznam nemocí a poranění • Pátý znak a další znaky představují podkategorie podle jiného kritéria, než které klasifikuje čtvrtý znak kódu. Tyto znaky najdeme v: • Kapitole XII – podkategorie podle anatomické lokalizace • Kapitole XIX – podkategorie určující zda jde o otevřené anebo uzavřené zlomeniny, případně nitrolební, nitrohrudní, nitrobřišní zranění s otevřenou ranou anebo bez ní • Kapitole XX – podkategorie určující typ aktivity prováděné v době události. Dělení podle aktivity se ve Velké Británii nepoužívá. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Svazek 1

Duben 2008 Konvence používané v tabelárním seznamu

Patřičné termíny Mezi rubrikami kódů sestávajících ze tří a čtyř znaků se také uvádějí další diagnostické termíny. Tyto jsou známy pod názvem“patřičné termíny“, jsou uváděny – kromě názvu – jako příklady diagnóz, které do dané rubriky patří Mohou odkazovat na jiné nemoci, anebo jde o synonyma. Nepředstavují podkategorii v rámci kódu. Příklad: R10.4 Bolesti břicha ostatní, nespecifikované Břišní citlivost blíže neurčena Kolika: • Blíže neurčena • Dětská

Seznamy patřičných termínů nejsou v žádném případě vyčerpávající. V abecedním rejstříku jsou uvedeny alternativní názvy diagnostických jednotek, které je nutné aplikovat při kódování diagnostického popisu jako první.

Svazek 1

Duben 2008

Konvence používané v tabelárním seznamu

Nepatřičné termíny Některé položky obsahují diagnózy, před jejíž názvem je slovo „Nepatří sem“. Jedná se o diagnózy, které jsou klasifikovány jinde, ač název položky by mohl naznačovat, že do ní diagnóza spadá.

Příklad: I25.4

Výduť koronární artérie Nepatří sem: vrozená výduť koronární (arterie) (Q24.5)

Za každým nepatřičným termínem je v závorce uvedena kategorie anebo podkategorie, kam se má zařadit nepatřičný termín. Poznámky typu „Nepatří sem“ jsou uváděny bezprostředně na konci kapitoly, bloku kódů, kategorie, anebo názvu kódu. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Volume 1

Duben 2008


BLÍŽE NEURČENO Výraz „blíže neurčeno“ (angl. NOS, „not otherwise specified“) představuje blíže neurčené ani nekvalifikované diagnózy. V lékařské terminologii někdy platí, že nejčastější forma nemoci je známa pouze pod jejím hlavním názvem, a blíže určeny jsou pouze méně časté podoby nemoci. Příklad: I20.9 Angina pectoris, blíže neurčeno Angina: srdeční BLÍŽE NEURČENA Anginální syndrom... Ischemická bolest na hrudi Pečlivým čtením patřičných termínů lze zjistit, kde byl učiněn předpoklad kauzality. Kodéři by rozhodně neměli termín označit za „blíže neurčený“, dokud není úplně jisté, že žádné další informace umožňující přesnější klasifikaci nejsou k dispozici.


Svazek 1

Duben 2008


Nezařazeno jinde

Výraz „nezařazeno jinde“, „neklasifikováno“, - pokud je použit v názvu kategorie o třech znacích – slouží jako upozornění, že určité konkrétní varianty uvedené diagnózy mohou být zařazeny v jiné části klasifikačního systému. Jsou-li k dispozici i další, přesnější informace o diagnóze, měl by kodér hledat víc specifický kód. Tento výraz indikuje, že blíže určené varianty uvedené diagnózy jsou klasifikovány jinde, a že – pokud to situace vyžaduje – se doporučuje dohledat přesnější určení diagnózy v rejstříku. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Svazek 1

Duben 2008


Nezařazeno jinde Příklad: J16 Pneumonie zapříčiněná jinými mikroorganizmy, nezařazeno jinde J16.0

Chlamydiová pneumonie

J16.8 Pneumonie způsobená jinými, specificky určenými mikroorganizmy

V kapitole X, Nemoci dýchací soustavy, a v jiných kapitolách jsou uvedeny jiné možnosti klasifikace typů pneumonie, způsobené specifikovanými infekčními mikroorganizmy (např. J10–J15 a P23.). Kód J18 Pneumonie, způsobena neurčeným mikroorganismem popisuje typy nemoci u kterých není uvedena příčina infekce Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Svazek 1

Duben 2008


V popisu diagnóz má spojka „a“ význam „a“ případně „nebo“.

Například, kód R11 =

Závratě a zvracení

Znamená také R11 = Pouze závratě R11 = Pouze zvracení Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Duben 2008 Krok 5. Standardy Doporučení/směrnice

Svazek 2

A4.4.2 Doporučení pro kódování „hlavní diagnózy“ a „ostatních diagnóz“

Obecné doporučení Hlavní diagnóza a „vedlejší diagnózy“ týkající se epizody zdravotní péče by měly být stanoveny a zaznamenány odpovědným lékařem. Kódování se pak odvíjí od diagnózy stanovené lékařem, jím určená hlavní diagnóza (příp. hlavní „stav, situace“ vyvolávající potřebu péče, pozn.překl.) by měla být během kódování akceptována, ledaže by bylo zjevné, že nebyla dodržena dříve popsaná pravidla. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Duben 2008 A4.4.2 Doporučení pro kódování „hlavní diagnózy“ a „ostatních diagnóz“

Svazek 2

Obecná doporučení •Pokud to je možné, záznam obsahující zjevně nekonzistentně anebo nesprávně uvedenou hlavní diagnózu by měl být vrácen k opravě. •Pokud nedojde k opravě anebo objasnění, Směrnice MB1 až MB5 (část 4.4.1) pomohou kodérovi vyřešit nejčastější chyby v chorobopisu.



Svazek 2

Obecná doporučení Níže uvedená doporučení jsou užitečná v situaci, kdy si kodér není jist volbou kódu. •Doporučuje se, aby se v souvislosti s epizodou péče uváděly „další diagnózy“, kromě hlavní diagnózy, a to i v případě, kdy pro patologii existovala pouze jedna příčina. Tato informace totiž může napomoci při volbě správného kódu MKN pro hlavní diagnózu.



Svazek 2

Volitelné dodatečné kódy •V následujících příkladech uvedeme preferovaný kód pro „hlavní diagnózu“, dále uvádíme fakultativní dodatečný kód, který poskytne další informace. •Preferovaný kód indikuje „hlavní diagnózu“ u analýzy onemocnění zapříčiněného jedinou příčinou, další kód je možné přidat, pokud se analyzuje vícero příčin onemocnění.


Svazek 2

Duben 2008


PŘÍKLAD 1: Hlavní diagnóza: Další diagnózy:

Akutní sinusitida Karcinom děložního čípku Hypertenze

Pacientka strávila v nemocnici tři týdny. Výkon: Specializace

Celková hysterektomie Gynekologie

Změňte klasifikaci, zvolte karcinom děložního čípku jako „hlavní diagnózu“, kódujte C53.0 Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Svazek 2

Duben 2008


PŘÍKLAD 2: Hlavní diagnóza: Další diagnózy:

Revmatoidní artritída Diabetes mellitus Uskřinutá femorální kýla Generalizovaná arteroskleróza Pacient hospitalizován po dobu dvou týdnů Výkon: Operace kýly Specializace: Chirurgie Určete uskřinutou femorální kýlu jako „hlavní diagnózu“, správný kód je K41.3. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Duben 2008

Přesnost kódování 1. Jednotlivé kódy Přesné stanovení kódů je podmíněno pochopením základních principů soustavy MKN-10, a vytvořením příslušných pracovních dovedností. Tyto dovednosti se rozvíjejí postupem času, díky praxi s kódováním podle chorobopisů, na základě zpětných kontrol kvality dat, a díky průběžnému vzdělávání.


Duben 2008

Přesnost kódování

2. Zásada úplnosti při kódování (standard ACS 0002) Úplným souborem kódů rozumíme soubor všech kódů použitých ke klasifikaci diagnóz, obtíží, a ostatních důvodů pro vyhledání zdravotní péče u konkrétního pacienta v okamžiku klasifikace.

Úplností rozumíme odvození veškerých informací z chorobopisu, které ve své celosti udávají kompletní obraz pacienta a zdravotní péče o tohoto pacienta.

Důležitá zásada při rozboru chorobopisů: Pouhý fakt, že určitá nemoc má svůj kód, ještě nutně neznamená, že je nutné daný kód použít při klasifikaci případu.

Duben 2008

Přesnost kódování Jednotnost

Zásada jednotnosti znamená, že pro stejnou diagnózu anebo důvod vyhledání péče se vždy použije ten samý kód.

Nikdy nepřiřaďte kód jenom proto, že se domníváte, že „sedí“ k dané situaci, klasifikujte přísně podle rejstříku. Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Duben 2008 Předpoklady správného kódování: 1.

ANALÝZA – Zdravotnická terminologie Přečtěte si propouštěcí zprávu a veškerou relevantní klinickou dokumentaci. Na základě těchto informací identifikujte diagnózy.

2

Dohledání – Hlavní termíny S využitím abecedního indexu vyhledejte onemocnění, nemoci, externí příčiny, symptomy a další faktory ovlivňující zdravotní stav.

3

Stanovení – předběžné určení kódu Zvolte z abecedního seznamu nejpravděpodobnější kód.

4

Kontrola – ověřte vybraný kód v tabelárním seznamu Ověřte správnost předběžného kódu v tabelárním seznamu, abyste se ujistili, že se jedná o nejpřesnější klasifikaci. Zkontrolujte instrukce týkající se konvencí, poznámky typu „včetně“, „nepatří sem“, „také kódujte“ v zájmu zajištění přesné klasifikace.

5

Standardy – Doporučení/směrnice V zájmu přesné kvalifikace berte v potaz konkrétní doporučení a směrnice.

Děkuji za pozornost Duben 2008

Marie Glynn, koordinátorka vzdělávání, ESRI, Dublin, Irsko Health Research & Information Division, ESRI, Dublin, Ireland

Úvod do problematiky MKN - 10

Recommend Documents