UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy
Prevence karcinomu prsu a informovanost žákyň vybraných středních škol o tomto onemocnění
Diplomová práce
Kateřina Laurencie Manišová
Učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy
Vedoucí diplomové práce: Mgr. et Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D.
Olomouc 2009
Prohlášení autorky Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jsem jen uvedených pramenů a literatury. V Hranicích, 19. března 2009 ………………………………. Kateřina Laurencie Manišová
Poděkování Děkuji Mgr. et Mgr. Jitce Tomanové, Ph.D. za věcné připomínky a rady při vedení diplomové práce. Děkuji také učitelům a žákům středních škol, kde jsem prováděla výzkum. Děkuji Masarykovu onkologickému ústavu, který mi poskytl informační brožury. V neposlední řadě děkuji také doc. Mgr. Martině Ciché, Ph.D. za poskytnutí odborných rad při prvních krocích diplomové práce.
MOTTO:
„Člověk se nejvíce bojí toho, co nezná.“
OBSAH ÚVOD…………………………………………………………………….........
8
I TEORETICKÁ ČÁST………………………………………………….....
10
1 ANATOMIE MLÉČNÉ ŽLÁZY………………………………………....
10
1.1 VÝVOJ PRSU…………………………………………...................
10
1.2 MLÉČNÁ ŽLÁZA………………………………………………....
11
1.3 CÉVY A NERVY PRSU…………………………………...............
15
2 NÁDORY PRSU…………………………………………………………..
16
2.1 NEZHOUBNÉ LÉZE PRSU…………………………………….....
16
2.2 KARCINOMY PRSU………………………………………………
17
2.3 STADIA NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU…………….....
19
3 RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK KARCINOMU PRSU………....
20
3.1 ÚVOD…………………………………………………………….....
20
3.2 CO JSOU RIZIKOVÉ FAKTORY………………………………....
20
3.3 PŘEHLED VÝZNAMNÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ KARCINOMU PRSU…………………………………………….....
21
3.4 DĚDIČNOST JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR PRO VZNIK KARCINOMU PRSU…………………………………………….....
25
4 VAROVNÉ PŘÍZNAKY……………………………………………….....
28
5 DIAGNOSTICKÉ METODY………………………………………….....
31
5.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ…………………………………………..
31
5.2 MAMOGRAFIE………………………………………………….....
35
5.2.1
MAMOGRAFICKÁ STEREOTAXE…………………….
35
5.2.2
MAMOGRAF……………………………………………..
36
5.2.3
DIGITÁLNÍ MAMOGRAFIE………………………….....
37
5.2.4
INDIKACE MAMOGRAFIE……………………………..
38
5.3 SONOGRAFIE MLÉČNÉ ŽLÁZY………………………………...
39
5.4 PUNKČNÍ BIOPSIE………………………………………………..
40
5.5 MAGNETICKÁ REZONANCE…………………………………....
40
5.6 DUKTOGRAFIE…………………………………………………....
40
6 LÉČBA……………………………………………………………………..
42
6.1 CHIRURGICKÝ VÝKON………………………………………….
42
5
6.2 RADIOTERAPIE…………………………………………………...
44
6.3 CHEMOTERAPIE………………………………………………….
45
6.4 HORMONÁLNÍ LÉČBA…………………………………………...
46
6.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA…………………………………………….
47
6.6 REKONSTRUKCE PRSU………………………………………….
47
6.7 PÉČE PO LÉČBĚ…………………………………………………...
48
6.8 PSYCHIKA BĚHEM NEMOCI………………………………….....
49
6.9 PARTNERSKÉ VZTAHY………………………………………….
49
7 PREVENCE KARCINOMU PRSU……………………………………...
51
7.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE…………………………………………...
51
8
7.1.1
ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL………………………………
7.1.2
SNÍŽENÍ RIZIKA ONEMOCNĚNÍ KARCINOMEM
52
PRSU……………………………………………………...
53
7.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE…………………………………….....
54
7.2.1
SAMOVYŠETŘOVÁNÍ PRSU…………………………..
54
7.2.2
PÉČE O PRSY…………………………………………….
59
7.2.3
MAMOGRAFICKÝ SCREENING……………………….
59
7.2.4
OBECNÉ ZÁSADY PREVENCE………………………..
62
ORGANIZACE A PROGRAMY ZABÝVAJÍCÍ SE NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU………………………………………………....
63
II PRAKTICKÁ ČÁST……………………………………………………...
66
9 ÚVOD……………………………………………………………………....
66
9.1 CÍL PRAKTICKÉ ČÁSTI DIPLOMOVÉ PRÁCE………………...
66
9.2 DÍLČÍ ÚKOLY PRAKTICKÉ ČÁSTI DIPLOMOVÉ PRÁCE……
66
9.3 METODOLOGIE VÝZKUMU……………………………………..
67
9.3.1 PILOTNÍ STUDIE………………………………………….
68
9.4 VYHODNOCENÍ ZÍSKANÝCH DAT…………………………….
69
9.4.1 CHARAKTERISTIKA SOUBORU………………………..
69
9.4.2 VYHODNOCENÍ DAT DLE JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK DOTAZNÍKU………………………………….
72
SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ A DISKUZE K VÝSLEDKŮM VÝZKUMU…....
111
ZÁVĚR………………………………………………………………………...
117
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A INTERNETOVÝCH ZDROJŮ……..
119
6
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ……………………………………………...
122
SEZNAM OBRÁZKŮ…………………………………………………………
125
SEZNAM PŘÍLOH…………………………………………………………….
126
ANOTACE ANNOTATION
7
ÚVOD Slovo „rakovina“ vyvolává snad v každém z nás jako prvotní, pocit strachu, především strachu o bolestném a předčasném konci našeho života. Každá rakovina je zásah do života člověka bez ohledu na její umístění. Rakovina prsu bohužel patří v dnešní době k nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Počet onemocnění rakovinou prsu za posledních 30 let vzrostl o 120 % a to je nejvíc ze všech druhů rakoviny. Ročně onemocní touto nemocí 5500 žen a přes 2000 jich zemře. Zvlášť varující je, že rakovina prsu se přesouvá i na velmi mladé ženy, ačkoli to byla spíše doména žen starších. Ročně přibližně 100 žen do 35 let rakovinou prsu onemocní. 1 Psát diplomovou práci na dané téma jsem si vybrala z důvodu zjištění informací o této problematice u mladších věkových skupin. U starších věkových skupin se předpokládá, že se zajímají o prevenci svého zdraví a jsou o ni informováni u svých praktických a ženských lékařů, samozřejmě za předpokladu pravidelných návštěv. Ale jak se dívá, a co o ní ví naše mladá generace? To byl můj záměr. Rakovina prsu je velký soupeř. Vše následující se odvíjí od včasné prevence. Při včasném záchytu malého nádoru je velká šance na úplné vyléčení. Možnosti prevence by měly být známy nejen každé ženě, ale i dívce a to nejen z důvodů genetických faktorů. Mezi nejdůležitější prevenci patří samovyšetřování prsu jako součást hygieny každé ženy a především mamografický screening, který byl u nás zaveden pro ženy od 45 let věku. Pokud žena má zvýšené riziko vzniku nádoru, může si toto vyšetření sama uhradit a při nahmatání rezistence je také odeslána k mamografickému vyšetření. Myslím si, že osvěta o prevenci je u nás na dobré úrovni a dostane se k ní většina žen, záleží pouze na každé z nich, jak bude k prevenci přistupovat. Největším negativem je strach z výsledku a podceňování této nemoci, že se mě to přece nemůže týkat. Mám ve svém okolí ženu, která s touto nemocí bojuje už přes dva roky. Její psychická síla v začátcích léčby byla neuvěřitelná. Byla schopna o nemoci a léčbě mluvit jako o virovém onemocnění. Mám pocit, že dávala sílu nejenom sobě, ale i svému okolí. Podstoupila komplexní léčbu, ale o prs nepřišla. Po roce ji lékaři našli metastázi na mozku, kterou ji odoperovali, ale její motorika už se do původního stavu nevrátila. Myslím si, že navenek stále bojuje, ale uvnitř je to neuvěřitelný strach a bolest, co bude dál. Na 1
http:// www.mamo.cz, ze dne 24. 2. 2009
8
tuto nemoc zemřela její teta. Myslím si, že genetický faktor hraje velkou roli a prevence by se neměla podceňovat. Pokládám si otázku, proč se tak zvýšil nárůst této nemoci? Ano, náš životní styl se oproti minulých letech zhoršil, ale je tento faktor nejvýznamnější pro vznik karcinomu prsu? Jak víme, nejrizikovějším faktorem je věk, a ten nelze ovlivnit. My můžeme ovlivnit naši délku a kvalitu života velmi důkladnou primární a sekundární prevencí. Žijeme ve 21. století, v době velkých pokroků v medicíně i jiných vědách, medicína přichází s novými léčebnými postupy a léky, které zvyšují šanci na přežití a plnohodnotný život. Doufejme, že je budeme moci využít, poprat se s touto nemocí a žít dál.
K hlavním cílům teoretické části patří: -
poskytnout srozumitelné informace a fakta o karcinomu prsu z hlediska poskytnutí informací, diagnostiky, léčby,
-
poskytnout nejdůležitější informace týkající se prevence a samovyšetřovacích a screeningových aktivit.
Hlavním cílem praktické části je: -
získat kvantitativní data od žákyň zdravotních a nezdravotních středních škol týkající se informací o karcinomu prsu a jeho prevenci.
Součástí tohoto cíle jsou dílčí úkoly: -
zjistit informovanost o příčinách tohoto onemocnění,
-
zjistit informovanost o diagnostice karcinomu prsu,
-
zjistit informovanost o metodě samovyšetřování prsu,
-
určit četnost výskytu onemocnění v rodině respondentek,
-
zjistit, kolik respondentek navštívilo již gynekologa,
-
zjistit informovanost žákyň o preventivních programech a organizací.
9
I TEORETICKÁ ČÁST 1 ANATOMIE MLÉČNÉ ŽLÁZY 1.1 VÝVOJ PRSU V embryonální době se u všech savců, tedy i člověka (u obou pohlaví), zakládá pruh epitelového ztluštění – mléčná lišta, která probíhá v axiloinguinální čáře (obr. 1) 2 a ve které se vytvářejí základy apokrinních žláz, z nichž se nakonec vyvine mléčná žláza. U různých skupin savců se na této linii vytvářejí mléčné žlázy v různé lokalizaci – od ramen až po inguinální krajinu. U primátů a u člověka vznikl jediný pár mléčných žláz, uloženy na přední straně hrudníku. Proto se jako vývojové rudimenty mohou u člověka v této čáře objevit akcesorní mléčné žlázy – polymastie, nebo rudimentární bradavky – polythelie, nebo jsou na jejich místě jen pigmentové skvrnky. U mužů zůstává základ mléčné žlázy jako rudimentární mamma maskulina. Ta se jen výjimečně může dále vyvíjet (vzniká gynekomastie). Další vývoj mammy v dětství a během dospívání probíhá tak, že se nejprve nad úroveň kůže zdvihá aerola s papilou – infantilní mamma, pak prs nabývá pupencovitého tvaru a je nízký – aerolomamma, a posléze vývoj dostoupí k vytvoření klenuté, zřetelné (nízké) mammy se zřetelnou bradavkou – mamma papillata. U dívek dochází v období puberty vlivem vaječníkových hormonů k silnému rozvoji mléčné žlázy a celý prs se nápadně vyklenuje, stává se výrazným sekundárním pohlavním znakem. 3
2 3
Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s. 573 Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s. 574
10
Obr. 1 Průběh embryonální mléčné lišty 9 - axiloinguinální linie
1.2 MLÉČNÁ ŽLÁZA – GLANDULA MAMMAE Je největší kožní žláza lidského těla, která podmiňuje vyvýšení zvané mamma – prs. Mamma – prs je vyklenutí na přední straně hrudníku ženy, v němž je obsažena glandula mammae – mléčná žláza. 4 Plně vyvinutý ženský prs je uložen v rozsahu 3. - 6. žebra, od parasternální čáry až k přední axilární čáře. Přibližně 2/3 prsu se promítají na m. pectoralis major, 1/3 na m. serratus anterior. Velikost prsu často neodpovídá velikosti žlázy, je individuálně variabilní a je ovlivněna řadou faktorů (konstituční typ, rasa, výživa, opakované laktace, hormonální antikoncepce). Průměrné rozměry prsu se pohybují okolo 12 cm na šířku a 11 cm na výšku. Navzájem mohou být asymetrické, levý prs bývá větší než pravý. Prsní bradavky mají divergovat. 5
4 5
Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s. 574 Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s. 525
11
Prs dospělé ženy se vyskytuje v několika antropologických tvarových typech (obr. 2) 6 , které se v průběhu života zpravidla postupně střídají: mamma disciformis – plochý, nízký, miskovitý prs mamma sphareoidea – polokulovitý prs, tento tvarový typ se považuje za klasický mamma piriformis – hruškovitý prs, nejčastější tvar středního věku mamma pendula – ochablý prs
Obr. 2 Tvary dospělého prsu
Prs se skládá z kůže, z tukového polštáře a z vlastní mléčné žlázy. Kůže prsu je světlá a tenká, takže prosvítají podkožní žíly. Je bohatě inervovaná. Na vrcholku prsu je areola mamme – prsní dvorec o průměru 3-5 cm, v graviditě větší. Je pigmentovaný (růžový u světlovlasých typů, postupně hnědý až temně hnědý s přibývající celkovou pigmentací ženy). Pigmentace se v graviditě zvyšuje. Ve dvorci, spíše při jeho obvodu jsou drobné hrbolky, které jsou vyzdviženy žlázkami – glandulae areolares. Uprostřed areoly je papilla mammae – prsní bradavka, zpravidla mírně vyvýšená, někdy lehce vkleslá. Na hrotu papily ústí ductus lactiferi – mlékovody, přicházející z hloubky ze žlázy, ústí asi 15-20 otvůrky na vrcholku papily, který je označován jako area cribriformis papillae. 7 U mléčné žlázy v klidové fázi jsou tyto otvůrky pouhým okem jen těžce postřehnutelné, 6 7
Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s. 529 Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s. 574
12
rozšiřují se v době kojení. Papila má mazové žlázky, které svým sekretem chrání její kůži před macerací mlékem a slinami kojence. V chladu, při mechanickém dráždění a při pohlavním vzrušení se stává rigidní (pevná) a vyvyšuje se nad okolí. Bradavka i dvorec jsou tedy erektilní. Způsobuje to asi 2 mm silný hladký sval (m. subareolaris). 8 Tukový polštář leží na přední i zadní ploše žlázy (premammární a retromammární tuk). Tukové vazivo chybí pod aerolou. Premammární tuk tvoří vrstvu až několik centimetrů silnou, vyrovnává nerovnosti mezi žlázovými laloky, zaobluje prs a dává mu konečný tvar. Retromammární tuk tvoří vrstvu asi 1 cm silnou, která odděluje zadní plochu žlázy od facie pokrývající m. pectoralis major. Z podkožního vaziva odstupují vazivové pruhy (retinacula cutis) a septa procházející mezi laloky žlázy a retromammárním tukem až k fascia pectoralis. Tyto pruhy se uplatňují při fixaci žlázy a jsou četnější v horní polovině prsu. Napnutím ligament a ztrátou jejich elasticity prs klesá. Nejčastější příčinou je ale zvýšená hmotnost prsu. Mléčná žláza je vlastním funkčním podkladem prsu a tvoří corpus mammae. Žláza tvoří bělavé těleso, tužší konzistence, okrouhlého tvaru. Směrem k axile vybíhá ve výběžek parenchymu, v
processus axillaris. Přední plocha žlázy
je nerovná. Hmotnost žlázy je mimo graviditu kolem 150 – 200 g, v období laktace 300 – 500 g. Žláza se skládá z 15 – 20 laloků, lobi mammae, které se dále dělí na lalůčky, lobuli mammae a ty se rozpadají v alveoli. Z každého laloku vystupuje jeden mléčný vývod (mlékovod), ductus lactifer, ústící na vrcholu bradavky. Funkce mléčné žlázy: Panenská mléčná žláza (mléčná žláza ženy, která nebyla dosud těhotná) není plně vyvinutá. Během těhotenství se žláza začne pod vlivem pohlavních hormonů a prolaktinu 9 rozvíjet. Tvoří se sekreční výstelka alveolů, rozšiřují se vývody a zvětšuje se množství tukové tkáně. Krátce před porodem produkuje žláza řídké, vodnaté mlezivo, kolostrum, které se po několika dnech změní v bílé mléko, lac. Sekrece mléka je řízena endokrinně (pokles hladiny estrogenu a progesteronu v krvi stimuluje hypofysární produkci prolaktinu). Sekrece mléka je stimulována také 8 9
Dokládal, M., Páč, L. Anatomie člověka 3. Brno, 2000, s. 25 luteotropní hormon produkován mammotropními buňkami adenohypofýzy
13
reflektoricky (sání kojence) a masáží prsu. Přitom jsou drážděny aferentní nervy v aerole a jejich impulsy vyvolávají sekreci oxytocinu v neurohypofýze. Tím je stimulována hladká svalovina a myoepiteliální buňky prsu, a mléko je vytlačováno do ductus lactiferi, které se klobásovitě rozšiřují v sinusy lactiferi o průměru 5 – 9 mm. Sáním je mléko transportováno jen přes nerozšířené koncové části vývodů. 10 Po ukončení kojení se sekrece mléka zastaví a velikost mléčné žlázy se opět redukuje. 11
Obr. 3 12 Mléčná žláza 1 – lobi mammae 2 – lobuli mammae 3 – ductus lactiferi 4 – sinus lactiferi 5 – papilla mammae s vyústěním ductus lactiferi 6 – areola mammae 7 – glandulae areolares 8 – ligamenta suspenzoria mammae
10
Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s. 526 Dokládal, M., Páč, L. Anatomie člověka 3. Brno, 2000, s. 27 12 Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s. 573 11
14
1.3 CÉVY A NERVY PRSU Tepny prsu přicházejí z okolí jako: rr. mammarii mediales – (2-3 větve) z a. thoracica interna rr. mammarii laterales – z a. thoracica lateralis rr. mammarii laterales – z aa. intercostales posteriores v rozsahu žlázy Větve těchto cév se vinou a sbíhají podél lalůčků žlázy a podél ductus lactiferi paprsčitě k prsní bradavce. Žíly prsu tvoří kruhovitou síť – circulus venosus Halleri – pod aerolou a pak odtékají podkožně do v. thoracica interna a do v. thoracica lateralis a v hloubce do vv. intercostales. Podkožní vény se u kojící ženy rozšiřují a prosvítají kůží. Mízní cévy prsu vytvářejí pleteň pod aerola mammae – subareolární plexus a pak sbírají další sítě ze žlázy a odtékají ke spodině žlázy a odtud část mízních kolektorů vede do uzlin při m. pectoralis major a do axilárních uzlin a další část kolektorů se může skrze m. pectoralis major dostat i do supraclavikulárních uzlin.13 Regionální lymfatické uzliny mléčné žlázy jsou místem častých i pozdních metastáz maligních nádorů. Maligní nádory nejčastěji metastazují do axilárních lymfatických uzlin. Proto se při rozsáhlejších nádorech k amputaci prsu připojuje i exstirpace axilárních uzlin. Senzitivní inervace kůže je z 2. – 6. interkostálního nervu (nn. intercostales). Do horní části prsu zasahují i nn. supraclaviculares (z plexus cervicalis). V oblasti areoly a papily bylo prokázáno velké množství volných nervových zakončení a kožních receptorů. Vegetativní nervová vlákna přicházejí do prsu periarteriálními pleteněmi. 14
13 14
Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s. 575 Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s. 527
15
2 NÁDORY PRSU 2.1 NEZHOUBNÉ LÉZE PRSU CYSTY – přítomnost cyst je jednou z nejčastějších změn tkáně prsu. Vyskytují se samostatně nebo v kombinaci s jinými benigními změnami. Velké cysty se vyskytují u dospělých žen přibližně v 7 %. Vznikají z lobulárních acinů, které se spojují. Druhý typ velkých cyst jsou metabolicky aktivní cysty, jejichž epitelová výstelka podlehla apokrinním změnám. FIBROCYSTICKÉ ZMĚNY (MASTOPATIE) – vyskytují se u 50 – 90 % všech žen v premenopauze. Jsou přehnanou fyziologickou odpovědí na měnící se hormonální prostředí v období života ženy, kdy začíná involuce prsu, mezi 30. – 35 rokem věku. Jsou charakterizovány nadprodukcí vazivové tkáně a škálou reaktivních, epitelových změn. JUVENILNÍ PAPILOMATÓZA – vyskytuje se u mladých žen, více než dvě třetiny jsou mladší dvaceti let. Klinicky se manifestuje jako dobře hmatná, tuhá formace velikosti 2-3 cm, přítomná většinou v horním zevním kvadrantu. Při makroskopickém vyšetření nacházíme v dobře ohraničené lézi cysty různé velikosti. DUKTÁLNÍ ADENOM – vzniká ze středně velkých duktů, bývá lokalizován pod bradavkou a klinicky se prezentuje jako hmatná rezistence, než výtokem z bradavky. Bývá zdrojem mamografických abnormalit. Je spojen s výskytem dalších benigních změn. FIBROADENOM – je okrouhlá, dobře ohraničená léze, která vzniká v lobulu, někdy v již mladém věku a ve 20 % bývá mnohočetná.
16
2.2 KARCINOMY PRSU DUKTÁLNÍ KARCINOM IN SITU (DCIS) Představuje rané stádium rakoviny prsu. Nález může být ohraničen pouze na vývody či lalůčky, je tedy jen malého rozsahu tzv. in situ. Klinická manifestace je velmi různá. Mimo hmatnou rezistenci se může projevit výtokem z bradavky. Zavedením mamografie nastal vzestup incidence. V mamografii se často projevuje shlukem mikrokalcifikací. Pro DCIS je charakteristická transformace nebo nahrazení duktálního epitelu nádorovým růstem. LOBULÁRNÍ KARCINOM IN SITU (LCIS) Lobulární karcinom in situ je téměř vždy lézí asymptomatickou. Bývá náhodným histologickým nálezem v biopsii provedené z různých důvodů, většinou pro abnormalitu na mamografii. Jeho výskyt se po zavedení mamografie vyskytuje okolo 10 – 15 %. Vyskytuje se převážně u žen v premenopauze. 15
INVAZIVNÍ KARCINOMY PRSU Invazivní karcinomy vznikají z duktolobulární jednotky prsu a klinicky se manifestují jako tuhá rezistence. Vyskytují se nejčastěji v horním zevním kvadrantu a potom se sestupnou frekvencí postihují centrum prsu. DUKTÁLNÍ KARCINOM Tvoří 70 – 85 % všech maligních nádorů prsu. Makroskopicky tvoří špatně ohraničenou, hvězdicovitou formaci, jejíž konzistence závisí na množství fibrózní tkáně. Velikost kolísá od několika milimetrů po infiltraci celého prsu. Prognóza závisí na velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin. Metastazuje především do kostí, plic a jater.
15
Strnad, P., Daneš, J. Nemoci prsu pro gynekology. Praha, 2001, s. 32
17
LOBULÁRNÍ KARCINOM Představuje 10 – 15 % všech invazivních karcinomů s mírně zvýšenou frekvencí u uživatelek hormonální léčby. Je jen o něco tužší než okolní tkáň, nemá jasné ohraničení, neobsahuje jiné abnormality, netvoří mikrokalcifikace, a proto je někdy mamografická diagnóza obtížnější. Metastazuje do kostí, plic, GIT, meningeálních prostor CNS, ovarií, dělohy. MEDULÁRNÍ KARCINOM Frekvence výskytu je 1 – 7 % a častěji je nalézán u mladších žen ve věku 40 – 50 let. Prognosticky se řadí mezi nádory s dobrou prognózou. MIKROPAPILÁRNÍ KARCINOM Tvoří 1 – 2 % všech karcinomů prsu, má velmi špatnou prognózu, v době diagnózy mívá přibližně v 70 % případech metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. PAGETŮV KARCINOM BRADAVKY (PAGETOVA NEMOC) Onemocnění popsal James Paget již v roce 1874. Představuje přibližně 1 % všech nádorů prsu. Zobrazovací metody nejsou schopny tento karcinom odhalit. Klinicky se manifestuje nejčastěji jako nehojící se eroze, povrchní ulcerace, svědění a pálení bradavky. Výtok z bradavky chybí. Nádor je diagnostikován a léčen často jako dermatitida nebo infekce, což vede ke zpoždění diagnózy. INFLAMATORNÍ (ZÁNĚTLIVÝ) KARCINOM Vyskytuje se převážně ve starším věku ženy (postmenopauzálně) a patří mezi nejmalignější nádory prsu. Jeho frekvence se pohybuje kolem 1 - 3 %. Klinicky je charakterizován zvětšením, bolestí prsu, erytémem a zvýšením lokální teploty. V období diagnózy bývají již většinou přítomny metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. Prognóza je velmi špatná. 16
16
Kol. aut. Gynekologie. Praha, 2008, s. 260
18
2.3 STADIA NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU Zařazení do stadia je velmi důležité – umožňuje nám odhadnout další chování nádoru a prognózu onemocnění, má vliv na rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Čím vyšší je stadium, tím vyšší je pravděpodobnost metastazování. • Stadium in situ: Duktální karcinom in situ či lobulární karcinom in situ • Stadium I: Velikost nádoru nepřesahuje 2 cm, lymfatické uzliny v podpažní jamce nejsou postiženy, bez vzdálených matastáz • Stadium II: Velikost nádoru se pohybuje mezi 2 a 5 cm, axilární uzliny mohou nebo nemusí být zasaženy nádorem • Stadium III: Nádor je větší než 5 cm, postihuje axilární uzliny, někdy prorůstá do prsního svalu, vzdálené metastázy nejsou přítomny • Stadium IV: Pokud objevíme metastatická ložiska kdekoliv v těle, bez závislosti na velikosti nádoru či zasažení uzlin 17
17
Kol. aut. Informační průvodce pro pacientky s karcinomem prsu. Brno, 2002, s. 15
19
3 RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK KARCINOMU PRSU 3.1 ÚVOD Rakovina prsu patří k onemocněním, jejichž pravá příčina vzniku nebyla dosud uspokojivě vysvětlena. Navzdory intenzivnímu výzkumu nádorových onemocnění ani dnes stále nejsme schopni říci, které ženy jsou vývojem zhoubného novotvaru prsu ohroženy a u kterých je obava z onemocnění neopodstatněná. Studium rizikových faktorů pro vznik karcinomu prsu je pro nás jednou z nejvýznamnějších cest k pochopení příčiny vzniku tohoto onemocnění. Pochopení skutečné úlohy jednotlivých rizikových faktorů na vzniku karcinomu prsu je rovněž nezbytné s ohledem na možnost organizace preventivních opatření. 18 S rakovinou prsu souvisí velký počet rizikových faktorů, které se navzájem složitě ovlivňují a spolupodílejí na jejím vzniku a průběhu. Statisticky nejpravděpodobnější postiženou ženou je obézní postarší řádová sestra bílé pleti, která žije v chladném podnebí na západní polokouli, přijímá vysoký obsah tuků ve stravě, začala brzy menstruovat a jejíž matka a sestry trpěly rovněž touto nemocí. Nejsilnější rizikový faktor, vzrůstající věk, je jedním z těch, které nedokážeme nijak ovlivnit. 19 3.2 CO JSOU RIZIKOVÉ FAKTORY? Rizikovými faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité události v životě ženy, které zvyšují nebo naopak snižují pravděpodobnost rozvoje onemocnění v průběhu života. Snížení počtu žen, které každoročně onemocní karcinomem prsu, nebo zemřou v souvislosti s tímto onemocněním, může být dosaženo jen prostřednictvím vhodné prevence a úspěšnější léčby. Studium rizikových faktorů karcinomu prsu je významné z obou těchto pohledů. Na jedné straně nám umožňuje formulaci obecných zásad prevence, jejichž respektování snižuje riziko vzniku onemocnění u každé ženy. Na druhé straně nám poznatky o rizikových faktorech umožňují vymezení skupin žen se zvýšeným rizikem, u nichž lze vhodnou úpravou zdravotnické péče zabezpečit včasnou diagnostiku onemocnění, která je základním předpokladem úspěšné léčby. 20 18
Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 41 Franclin, C., Goodman, G. Jak předcházet rakovině prsu. Praha, 1999, s. 160 20 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 41 19
20
Je bezpečně známo, že karcinom prsu není infekční nemocí, v žádném případě není možné přenést tuto chorobu na někoho jiného. Stejně tak je častou otázkou, jestli souvisí karcinom prsu s úrazem nebo nějakým drobným poraněním. Taková souvislost není prokázána. 21 3.3 PŘEHLED VÝZNAMNÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ KARCINOMU PRSU
Faktory životního stylu KOUŘENÍ – provedené epidemiologické studie nepřinesly jednoznačné závěry o významnosti aktivního kouření nebo zvýšené expozici tabákovému kouři jako faktorů zvyšujících riziko vzniku karcinomu prsu. Je zřejmé, že při účinku polyaromatických uhlovodíků (karcinogeny obsažené v tabákovém kouři) hraje významnou úlohu na vznik nádoru aktivita enzymu N-acetyltransferázy (NAT2). ALKOHOL – epidemiologické studie prokázaly nepříznivý vliv zvýšené konzumace alkoholu na riziko vzniku karcinomu prsu. Mechanismus účinku alkoholu na zvýšení rizika vzniku onemocnění je dán především prostřednictvím ovlivnění hladiny estrogenů v ženském organismu, narušením integrity buněčných membrán a inhibicí reparačních změn v DNA. STRAVOVACÍ NÁVYKY – množství a složení přijímané potravy tvoří komplexní faktor s přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu. Energetická hodnota potravy ovlivňuje energetický metabolismus organismu, a tedy produkci steroidních hormonů. Zastoupení a typ tuků v potravě spolu s podílem příjmu zeleniny a ovoce hrají významnou roli při vzniku malignit obecně. Dieta bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu je spojena s nižším rizikem vývoje karcinomu prsu. OBEZITA – množství tělesného tuku, jeho rozložení v organismu a věk v době výskytu nadváhy ovlivňují metabolismus estrogenů a mohou tak zvýšit riziko vzniku karcinomu prsu. Provedené epidemiologické studie prokázaly zvýšené riziko vývoje onemocnění u obézních žen diagnostikovaných po menopauze. 21
Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 8
21
FYZICKÁ AKTIVITA – fyzická aktivita ženy (vrcholový a rekreační sport, denní režim,
typ
zaměstnání
apod.)
představuje
významný
komplexní
faktor
s epidemiologicky potvrzeným přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu. Zvýšená fyzická námaha inhibuje produkci steroidních hormonů v ovariích a snižuje hladinu krevního inzulinu. Pozitivní vliv fyzické aktivity na snížení rizika vzniku karcinomu prsu může být dále zprostředkován stimulací imunitního systému, především posílením jeho role při rozpoznání a likvidaci neoplastických buněk.
Faktory osobní anamnézy RASA – riziko vývoje karcinomu prsu je rozdílné u odlišných etnických skupin. U bělošské populace je prokázané riziko výrazně vyšší než u populace černošské a Asiatek. Naproti tomu mortalita na karcinom prsu vykazuje odlišný trend (vyšší mortalita u černošek). GEOGRAFICKÁ OBLAST – v incidenci karcinomu prsu existují geografické rozdíly. Migrační studie, které zkoumaly populaci přesídlenou z oblastí s nízkou incidencí karcinomu prsu do oblastí s incidencí vysokou, vykázaly zvýšení a vyrovnání s výskytem v hostitelské oblasti. Tento fakt je známý u japonské populace, která přesídlila na Havaj a do USA. Tento fenomén svědčí pro účast zevních faktorů v etiologii vývoje karcinomu prsu. Dietetické zvyky, zejména zvýšený příjem tuků a obezita postmenopauzálních žen, bývají asociovány se zvýšeným rizikem karcinomu prsu. VĚK – jde o hlavní rizikový faktor vzniku onemocnění. Do 30. roku věku jde o onemocnění vzácné, po 30. roce věku se jeho výskyt zvyšuje a ve věku nad 45 let se vyskytuje ve více než 85% z celkového počtu těchto nádorů. TĚLESNÁ VÝŠKA – do současnosti (rok 2003) byly provedeny dvě studie analyzující vztah mezi tělesnou výškou jako nezávislým predikátorem a rizikem vzniku karcinomu prsu, které prokázaly zvýšené riziko rozvoje malignity u vyšších žen.
22
HISTORIE HISTOPATOLOGICKÉ ZMĚNY PRSNÍ TKÁNĚ – výskyt patologické změny prsní tkáně v osobní anamnéze ženy představuje významný a potvrzený prediktivní faktor vzniku karcinomu prsu. Některé benigní léze prsu jsou přítomny společně s karcinomem, avšak nebyl identifikován žádný jasný prekurzor, i když některé mohou sloužit jako jakýsi marker pro možný vývoj karcinomu. Z hlediska rizikovosti pro vývoj karcinomu prsu se více než 30 let traduje, že je účelné rozdělit benigní nálezy na mastopatie neproliferativní (bez zvýšení rizika), dále mastopatie proliferativní (1,5-2násobné zvýšení rizika) a mastopatie proliferativní s atypiemi (4-5násobné zvýšení rizika).
Hormonální a gynekologické faktory MENARCHÉ – dřívější nástup menstruace (před dvanáctým rokem) patří k opakovaně vylisovaným významným rizikovým faktorům vzniku karcinomu prsu. MENOPAUZA – vyšší věk menopauzy zvyšuje riziko vývoje onemocnění, ovlivňuje délku expozice organismu estrogenům a je tak interpretovatelným prediktivním rizikovým faktorem. Určení věku menopauzy je při kvantifikaci rizika významné i pro interaktivní spolupůsobení s jinými faktory jako jsou obezita, hormonální terapie aj. POČET PORODŮ – faktor počtu porodů je v predikci rizika vzniku karcinomu prsu nezávislý na věku ženy při prvním porodu. U žen s vyšším počtem dětí se pozoruje snížení rizika v důsledku kratší životní expozice endogenním steroidním hormonům. KOJENÍ – akt kojení a délka doby kojení ovlivňují přímo hladinu estrogenů v ženském organismu a byly potvrzeny jako faktory s protektivním účinkem na rozvoj maligního onemocnění prsu. GYNEKOLOGICKÉ OPERACE – provedení ovarektomie (odstranění vaječníku) a věk při dané operaci patří k významným faktorům rizika vzniku karcinomu prsu. Mechanismus účinku je zřejmý – snížení expozice prsní tkáně endogenním steroidním hormonům. 22 22
Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 44-46
23
HORMONÁLNÍ SUBSTITUČNÍ LÉČBA – substituční léčba estrogeny (taková, při níž se v organismu ženy nahrazují hormony estrogeny, které již sama neprodukuje a které ji tudíž chybí) v kombinaci s gestageny v období menopauzy jak přirozené, tak navozené uměle, se stává běžnou a počet žen takto „léčených“ se zvyšuje. Mělo by být velmi opatrně přistupováno k hormonální substituční léčbě u žen s pozitivní rodinnou anamnézou a žen s prokázaným nezhoubným zvětšením některých částí mléčné žlázy, dobře rozeznatelným pohmatem a především diagnostikovaným mammograficky. 23 Řada studií ukázala na zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu u žen, které užívaly orální hormonální antikoncepci. U takovýchto žen bylo prokázáno zvýšené riziko do 10 let od ukončení užívání antikoncepce.24 Účinek antikoncepce lze posoudit pouze z výsledků čtyř studií. V nich je shodně obsažen stejný závěr. Hormonální antikoncepce zvyšuje u nosiček mutací genu BRCA1 a BRCA2 25 riziko onemocnět nádorem prsu. Vhodnější je tedy užívat jiné formy antikoncepce. V běžné populaci žen lze doporučit podání hormonální antikoncepce s cílem prevence nádorů vaječníků. 26 DALŠÍ FAKTORY RASA - podle amerických studií jsou bělošky tímto onemocněním ohroženy o něco více než ženy afro-americké, ale afro-američanky na tuto nemoc častěji umírají. U žen asijského a hispánského původu je riziko zhoubného nádoru prsu nejmenší. LÉČBA ZÁŘENÍM - u žen, které byly v dětství nebo mládí léčeny zářením, je riziko zhoubného nádoru prsu významně vyšší. BIOPSIE - ženy, u kterých byla v minulosti provedena biopsie z prsu a u kterých byly v tkáni nalezeny určité abnormality, mohou mít mírně vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru prsu. 27 23
Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 10 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 46 25 Z angl. breast cancer – nádor prsu, gen, který normálně pomáhá omezovat buněčné dělení 26 Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s. 11 27 Masarykův onkologický ústav. Prevence nádorových onemocnění pro ženy po čtyřicítce. Brno, 2000, s. 17 24
24
3.4 DĚDIČNOST JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR PRO VZNIK NÁDORŮ Geny jsou podstatou našich podobností i naší jedinečnosti. Jsou chemickými zprávami, které určují naše možnosti i limitace. Jsou předávány z generace na generaci. Pokud jsou geny v pořádku, tělo se vyvíjí a pracuje bez problémů. Malá odchylka od normy však může mít velký význam. Může způsobit poruchu, deformaci i nemoc. V posledních několika desítkách let byl uskutečněn obrovský pokrok v porozumění, jak geny fungují. Díky mnoha vědeckým objevům je možné zjistit malé chyby v genech, které mohou způsobit nemoc nebo vadu. Testování genů je mnohdy již klinicky dostupné a přináší lidem nejenom možnost zjistit onemocnění, ale umožňuje i zjištění vysokého rizika nemoci v budoucnu. 28 JAK GENY FUNGUJÍ Geny určují, jak budeme zpracovávat jídlo, jak se budeme bránit infekcím i jak se vypořádáme se škodlivými látkami. 29 Buňka je po celý život vystavena mnoha vlivům, které genetickou informaci narušují. Jde například o radioaktivní záření, některé chemické látky, viry a podobně. Jejich působením vzniká porucha v genu – mutace. Některé mutace jsou bezvýznamné, jiné však vedou k poškozené tvorbě bílkoviny. Jaké bude mít poškození genu klinické následky, záleží nejenom na typu poruchy tvořené bílkoviny, ale také na tom, jak je daná bílkovina v buňce důležitá. Mnohdy je mutace prospěšný děj, který v přírodě umožňuje přežití jedinci nebo druhu. Ale v případě genů BRCA1 a BRCA2 je však nepříznivou událostí. Důsledkem poruch těchto genů je tvorba bílkovin, které neplní svou normální úlohu. Tou je údržba genetické informace a spoluúčast na vyzrávání mléčné žlázy. Bílkoviny vzniklé na podkladě genů BRCA1 a BRCA2 se účastní vyzrávání mléčné žlázy a oprav poškození genetické informace. Mutace genů BRCA1 a BRCA2 tuto normální funkci ruší. Jejich důsledkem je náchylnost organismu k různým typům nádorových onemocnění, zvláště ke vzniku nádorů prsu a vaječníků. 30
28
Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s. 4 Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s. 6 30 Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s. 7 29
25
Ročně je v ČR diagnostikováno kolem 5 500 žen s rakovinou prsu. 31 Asi 5-10% těchto nádorových onemocnění vzniká na podkladě vrozených genových poruch. Odhaduje se, že v ČR žije pouze několik tisíc osob s mutacemi genů BRCA1 a BRCA2. 32 V rodinách s mutací BRCA1 genu mají ženy přenašečky mutace 85% riziko onemocnět nádorem prsu (až 10x vyšší než má ostatní populace) a 60% riziko nádorů vaječníků (až 30x vyšší než má ostatní populace). V rodinách s mutací v BRCA2 genu je riziko nádorů prsu stejné jako u genu BRCA1, riziko nádorů vaječníků je asi 20%. Zvyšuje se mírně i riziko dalších nádorů, například slinivky břišní, žaludku, žlučových cest, tlustého střeva, prostaty, melanomu, u mužů se může objevit nádor prsu. 33 GENETICKÁ KONZULTACE Pokud má člověk podezření, že se zrovna v jeho rodině může jednat o dědičnou dispozici k určitému nádoru, je vhodné se objednat ke genetické konzultaci na specializovaném onkologickém pracovišti nebo na oddělení klinické genetiky. Během konzultace s klinickým genetikem se zapíše celý rodokmen až do generace prarodičů. 34 Vyšetřování mutací genů BRCA1 a BRCA2 se provádí po podpisu informovaného souhlasu u plnoletých osob, mužů i žen. Jedná se totiž o velice vážné rozhodnutí, které může ovlivnit např. vztahy v rodině, dlouhodobou psychickou kondici. Vlastní test vyžaduje ze strany vyšetřovaného pouze odběr žilní krve. V případě pozitivního výsledku se provádí druhé kontrolní vyšetření. Genetické testování se v rodině zahajuje u osob s nádorovým onemocněním prsu nebo vaječníků, pokud jsou splněny některé další podmínky. K nim patří požadavek na vznik nádoru v nízkém věku (do 35let), specifický mikroskopický obraz nádoru, současné onemocnění nádorem prsu a vaječníku u jedné osoby a přítomnost více nádorů v rodině. Teprve v případě nálezu mutace se rozšíří testování také o zdravé rodinné příslušníky. U žen, které podstupují testování,
31
http://www.mamo.cz/, ze dne 30. 1. 2009 Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s. 7 33 Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s. 13 34 Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s. 10 32
26
se pravděpodobnost záchytu mutace pohybuje mezi 10-40%, u nejrizikovějších rodin dosahuje až 75%. U rodinných příslušníků se pravděpodobnost postižení blíží 50%. 35 Genetické testování je velmi přínosné pro možnost cílené prevence u vysoce rizikových mladých žen. Bez možnosti testování nelze rozeznat skutečně rizikové ženy v rodině. Sekundární prevenci je nutné začít ve velmi mladém věku 20 let, tj. v době, kdy mladá žena na onemocnění nádorem většinou vůbec nemyslí. Povinností kliniků je zajímat se o rodinnou anamnézu svých pacientek, umět ji vyhodnotit a odeslat ženu ke specializovanému genetickému vyšetření. Po zjištění genetické dispozice je nutné dbát na vypracování co nejlepšího programu preventivního sledování a kontrolovat jeho dodržování. Jenom tak je možné docílit zlepšení nadějí těchto žen na dlouhodobější přežití. 36
35
Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s. 8 36 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 62
27
4 VAROVNÉ PŘÍZNAKY Ženy nejčastěji přicházejí s nahmatanou bulkou v prsu různé velikosti. Nejčastěji se nádory vyskytují v zevní horní čtvrtině žlázy. 37 (obr. 4) 38 Zvlášť podezřelá je bulka, která nebolí, je tvrdá a má nepravidelné okraje. 39
Obr. 4 Rozdělení prsu na kvadranty Závažnou známkou je, že nádor v časném stádiu obvykle není bolestivý, nepůsobí žádné potíže. Někdy si žena všimne bulky v podpažní jamce, tento stav může být důsledkem nádoru prsu, který již bohužel pokročil a postihuje lymfatické uzliny v podpažní jamce. Nejčastějšími příznaky jsou: -
vtahování kůže (obr. 5) 40 , za tímto příznakem se skrývá většinou rezistence
-
důlkovatění (obr. 6), rezistence v prsu vtahuje část bradavky, že zevně je patrná určitá změna tvaru nepravidelnosti bradavky, oploštění nebo její vtažení (obr. 7), (část žen má vpadlou bradavku již od puberty a nejde o patologický jev). Objeví-li se v dospělosti bez známky zánětu v prsu,
37
Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 14 http://www.vzsp5.cz/vzs/aktivity/, ze dne 15. 1. 2009 39 Masarykův onkologický ústav. Prevence nádorových onemocnění pro ženy po čtyřicítce. Brno, 2000, s. 18 40 http://www.vzsp5.cz/vzs/aktivity/, ze dne 15. 1. 2009 38
28
je příznakem podezření z rakoviny, stejně jako tvoření šupinek nebo nehojící se mokvavý ekzém dvorce a vlastní bradavky (Pagetova nemoc). 41 -
pomerančová kůra, infiltrace drobných lymfatických cév kůže připomíná pomerančovou kůru
-
asymetrie (jeden prs větší), bývá u normální populace běžným jevem, tam kde dojde postupně ke zvětšení a ztuhnutí jednoho prsu je nutno pomýšlet na přítomnost rezistence (obr. 8)
-
sekrece z bradavky, zejména krvavá (obr. 9)
-
zarudnutí a oteplení kůže připomínající zánět může být zánětem, ale i okrskovité zarudnutí připomínající zánět může být způsobeno nádorem
-
rozšířená žilní pleteň (obr. 10) 42
Pamatujme, že osm, nejméně osm z deseti nepravidelností prsu nejsou rakovina. 43
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
41
Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 4 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 162 43 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 11 42
29
Obr. 9
Obr. 10
30
5 DIAGNOSTICKÉ METODY Potíže s prsy jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy ženy u lékaře a představují nejběžnější příčinu, pro niž jsou pacientky posílány na vyšetření. Mezi hlavní příznaky podezřelých potíží s prsy patří bulka nebo hrudkovitost, výtok z bradavky nebo kožní změny. Kvůli těmto příznakům vyhledá alespoň jednou v životě pomoc lékaře mnoho žen. Ve velké většině případů bude zjištěn benigní stav, a jakmile se jeho diagnóza potvrdí, pacientce se dostaví uklidnění a nepotřebuje další léčbu. Každá žena by však měla najít odvahu k tomu, aby v případě zjištění, že s prsy není něco v pořádku, rychle vyhledala pomoc. Většinu žen nejprve napadne otázka: „Nemám rakovinu?“. Hlavním úkolem lékaře je proto tuto možnost vyloučit a ženu zbavit strachu. 5.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Prsy se mohou co do velikosti, tvaru a konzistence nesmírně lišit. Je naprosto normální, když je jeden prs větší, některé ženy mají prsy „hrudkovité“, jiné naopak vždy jemné. Žena sama dokáže nejlépe posoudit, co je pro ni „normální“. Rakovina prsu se nejčastěji projevuje bezbolestnou bulkou, ačkoli takové diagnóze mohou nasvědčovat i jiné příznaky. Rakovinná bulka bývá zpravidla tuhá a nepohyblivá, se špatně definovanými okraji. Ženy se často obávají, že bulky mohou být maskovány prsními implantáty. Ty jsou ve skutečnosti umístěny až za tkání prsu a jakékoli onemocnění, které se zde vyvine lze nahmatat. 44 Fyzikální vyšetření se užívalo jako screeningové dávno před rutinním zavedením mamografie. Pečlivé klinické vyšetření lékařem je nezbytností a mělo by být samozřejmou součástí klinického vyšetření žen podstupující gynekologické vyšetření, ale i žen hospitalizovaných z jiných příčin. V časné diagnóze karcinomu prsu hrají právě gynekologové a praktičtí lékaři klíčovou roli. Klinický nález musí být slovně i graficky zaznamenán.
44
Franklin, C., Goodman, G. Jak předcházet rakovině prsu. Praha, 1996, s. 77
31
Postup klinického vyšetření Lékař sedí naproti sedící pacientce. -
Pohledem sleduje oba prsy v klidu se spuštěnými pažemi a při pohybech paží. Všímá si tvarových změn při pohybech a jejich souhybu (obr. 11).
-
Palpačně jednou a posléze oběma rukama prohmatává prs postupně ve všech kvadrantech. Pátrá po možné rezistenci (obr. 12).
-
Stisknutím dvorce a posléze bradavky se přesvědčí o event. sekreci z bradavky (seriózní, hnisavé, krvavé) (obr. 13).
-
Prohmatání axily se provádí tak, že levé předloktí pacientky klade lékař na svoje levé předloktí a pravou rukou bříšky prstů nastavenými proti palci prohmatává přední axilární řasu. Vyšetření zakončí prohmatáním subaxilární oblasti (obr. 14).
-
Pečlivě vyšetří obě nadkličkové oblasti (obr. 15).
Vyšetření pacientky vleže se provádí tak, že paže na vyšetřované straně je umístěna za hlavou na čele. Prs se „rozlije“ a palpační vyšetření proti tvrdé podložce kostěného hrudníku lehko odkryje nepravidelnosti. Vyšetřuje se vždy bříšky prstů ve všech kvadrantech (obr. 16). 45
45
Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 157
32
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
33
Obr. 14
Obr. 15
Obr. 16 34
5.2 MAMOGRAFIE Je základní zobrazovací metodou u většiny žen. Zpravidla se nehodí pro ženy mladé, u kterých je žláza bohatá a hutná. Mamografie se provádí na speciálním přístroji, mamografu, který využívá tzv. měkké rentgenové záření. Při vyšetření se prs musí dostatečně stlačit, je to nutné pro dosažení vysoké kvality snímku. Obvykle se vyšetřuje každý prs ve dvou rovinách, celkem se tedy provádí 4 snímky. Tato metoda je velice citlivá, a proto je možné objevit rakovinu nebo jiné abnormality v tak počátečním stadiu, že je nelze vůbec hmatem zjistit. Snímky vyhodnotí rentgenolog, který se na jejich interpretaci specializuje. 46 V diagnostice nemocí prsu představuje v současné době jedinou účinnou metodu pro včasnou detekci karcinomu prsu. Současné mamografické přístroje mohou odhalit nádor velikosti přibližně od 1-3 mm. Výhoda mamografie spočívá v tom, že poskytuje přehledný obraz prsu a detekuje mikrokalcifikace, které jsou někdy jediným projevem okultního, ještě nehmatného karcinomu prsu. 47 U plánovaného vyšetření je optimální vyšetřovat v první polovině menstruačního cyklu, kdy je možné prsy dostatečně stlačit bez nepříjemných pocitů vyšetřované ženy, při nebezpečí z prodlení (při podezření na zhoubný nádor) se nečeká. Mamografie je vhodná nejenom pro vyšetřování žen s příznaky onemocnění prsu, ale také pro mamografický screening, vyhledávání časných stádií rakoviny u žen od určitého věku. 48 5.2.1 Mamografická stereotaxe Umožňuje přesnou lokalizaci nehmatných lézí prsu a jejich označení pro otevřenou biopsii. Pomocí stereotaktického zařízení mamografu se zavede jehlou k ložisku tenký drátek. Tentýž den je provedena extirpace léze a vzorek tkáně je odeslán na mamografii k potvrzení přítomnosti dané léze. Mamografická stereotaxe umožňuje cílenou biopsii silnou jehlou pro histologické ověření povahy
46
Stoppardová, M. Péče o prsa. Praha, 2000, s. 44 Rob, L., Martan, A. a kol. Gynekologie. Praha, 2008, s. 251 48 http://www.mamocentrum.eu, ze dne 17. 1. 2009 47
35
nehmatné léze, tuto metodu lze však využít jen ve spojení s digitálním mamografem. 49 5.2.2 Mamograf (obr. 17) 50 Je lékařské diagnostické zařízení, sloužící k diagnostice a prevenci nádorových
onemocnění
ženského
prsu.
Mamograf
pracuje
na
principu
denzitometrie, tedy vyhodnocení změn v hustotě tkáně, prozařované relativně měkkým rentgenovým (X) zářením s energií 25-30V. Oblasti se zvýšenou hustotou a nehomogenitami jsou specifické pro nádorový proces. Pro zvýšení citlivosti metody se vyšetřovaná tkáň stlačuje na vrstvu cca 7-10 cm pomocí speciálních kompresních desek, které jsou součástí zařízení. Metoda využívá odlišnosti činitele zeslabení pro zdravou tkáň prsu (která je z hlediska činitele zeslabení téměř homogenní) a pro kalcifikace, doprovázející léze.
Obr. 17 Mamograf
Obr. 18 51 Mamografický snímek bočný
49
50 51
Rob, L., Martan, A. a kol. Gynekologie. Praha, 2008, s. 252 http://www.fnspo.cz/kliniky/rdi/, ze dne 17. 1. 2009 http://www.mamocentrum.com/mamologie/, ze dne 17. 1. 2009
36
5.2.3 Digitální mamografie Digitální mamografie se dynamicky vyvíjí od roku 1986 a lze očekávat, že v průběhu několika let by měla plně nahradit klasickou (filmovou) mamografii. 52 Digitální mamograf (obr. 19) 53 umí detekovat karcinom prsu přesněji než tradiční mamografy, jež fungují na bázi filmu. Výrazně přesnější výsledky byly u digitálního přístroje zaznamenány u žen mladších 50 let a u žen s hustší mléčnou žlázou v prsní tkáni. Digitální mamografie by měla být vzhledem k větší přesnosti výsledků u mladších žen a pacientek s hustou mléčnou žlázou indikována právě u těchto skupin. Digitální mamografie má řadu výhod: Snazší přístup ke snímkům a možnost diagnózy s pomocí počítače, zlepšené prostředky přenosu, snadné vyhledávání i archivace. V neposlední řadě hraje roli i menší průměrná dávka radiace. 54 Hlavní současnou nevýhodou digitální mamografie jsou vysoké pořizovací náklady, stejně tak jako vysoká finanční nákladnost stereotaktického zařízení. 55
Obr. 19 Digitální mamograf
52
Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 95
53
http://www.chirana.com/cz/rtg-produkce/mamografy/digitalni-mamografie, ze dne 17. 1. 2009
54
http://www.eva35.cz/scripts/, ze dne 17. 1. 2009 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 97
55
37
5.2.4 Indikace mamografie Absolutní indikace: -
hmatná rezistence
-
sekrece z bradavky
-
ekzém bradavky/dvorce
-
opakující se lokalizované palčivé bolesti prsu
Relativní indikace: -
ženy nad 45 let věku
-
výskyt karcinomu mléčné žlázy v osobní anamnéze
-
výskyt karcinomu prsu v rodinné anamnéze
-
ženy s menarché před 11. rokem věku
-
vyšetření před plastickou operací u ženy ve věku nad 30 let (do 30 let dostačuje ultrasonografie) 56
56 57
-
ženy s prvním těhotenstvím po 30. roce věku
-
nulipary (ženy, které nerodily)
-
ženy s pozdní menopauzou
-
obézní ženy
-
ženy s podávanou hormonální substituční terapií 57
Rob, L., Martan, A. a kol. Gynekologie. Praha, 2008, s. 252 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 97
38
5.3 SONOGRAFIE MLÉČNÉ ŽLÁZY U mladých žen s příznaky onemocnění prsu je většinou metodou číslo jedna, u žen starších a ve screeningu je vhodnou doplňkovou metodou. Ve screeningu zpřesňuje určení diagnózy přibližně u každé desáté ženy. Vyšetření vyžaduje kvalitní přístroj se speciální sondou umožňující ukázat prs a jeho tkáně s vysokým rozlišením. Vyšetření prsu ultrazvukem nabývá na důležitosti při hodnocení tak zvané lobulární složky prsního parenchymu. Pro hodnocení duktální složky je mamografie cennější a přesnější. Dovede například zachytit takzvané mikrokalcifikace, které mohou upozornit na DCIS (ductal carcinom in situ). Vysvětlení: Představíme li si (velmi zhruba) prsní žlázovinu jako hrozen vinné révy, potom lobulární složku představují „ kuličky hroznu (které jíme)“ – a duktální složku zbývající stonky – duktovody. Při vyšší mamagrafické densitě (rentgenologické hustotě obrázku) snadno dochází k přehlédnutí abnormalit u lobulární složky. Ultrazvukové vyšetření je také nejčastější metodou pro zaměření ložisek během odebírání vzorku tkáně jehlou k histologickému vyšetření, hovoříme o tzv. punkční biopsii.
Obr. 20 58 Sonografie mléčné žlázy Diagnostická hodnota sonografických vyšetření je často omezená, zvláště u velmi objemných mamm. Je velmi obtížné a často i nemožné zobrazit celou mléčnou žlázu. Navíc akustické stíny a limitovaná penetrace ultrazvuku omezují často dokonalé zobrazení hluboko uložených struktur, které je nezbytné. Proto by mělo být sonografické vyšetření velmi objemných mamm vyhrazeno především na diagnostiku fokálních změn. 59
58 59
http://www.breastcancer.cz/publikace/, ze dne 30. 1. 2009 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 101
39
5.4 PUNKČNÍ BIOPSIE Slouží k odběru tkáně pro histologické vyšetření u nejednoznačných a podezřelých nálezů. Díky zavedení této metody v mamodiagnostických centrech došlo k zásadnímu snížení počtu zbytečných operací pro nezhoubné změny. Výkon se dnes provádí výhradně za kontroly zobrazovacími metodami, ultrasonografií či mamografií, jehlu je tak možné zavést přesně do místa, které potřebujeme. Výkon se provádí ambulantně za místního znecitlivění po krátkém naříznutí kůže a trvá maximálně půl hodiny. Komplikace jsou zcela minimální, patří mezi ně někdy větší krvácení (modřina) hlavně u žen užívajících léky proti srážlivosti či s vyšším tlakem. 60 5.5 MAGNETICKÁ REZONANCE Nukleární magnetická rezonance využívá k zobrazení lidského těla silného magnetického pole a radiačních vln. Tato kombinace za určitých okolností umožňuje zobrazit nebo odstínit jen některé atomy našeho těla a tím umožnit odhalení patologických často drobných nálezů, které jsou jinak zastíněny zdravou tkání. 61 Magnetická rezonance se osvěčila jako efektivní technika při průkazu recidivy karcinomu mléčné žlázy po konzervativním chirurgickém výkonu. Je nejúčinnější screeningový prostředek pro mladé ženy pod 40 let, které mají závažnou genetickou zátěž a rizikový obraz na mamografii nebo u histologického vzorku. 62 5.6 DUKTOGRAFIE Zobrazení vývodu mléčné žlázy kontrastní látkou. Provádí se u žen se sekrecí z bradavky, zejména pokud je výrazná, krvavá a jednostranná. Duktografie je kontraindikována u akutního zánětu mléčné žlázy. Provádí se zpravidla v supinační poloze s horními končetinami pohodlně uloženými pod hlavou. Po dezinfekci bradavky a dvorce mammy se provádí kanylace secernujícího vývodu lymfografickou kanylou. Po úspěšné kanylaci se aplikuje maximálně 3 ml vodné kontrastní látky, umožňující na snímku zobrazit i vnitřek mlékovodů (zde mohou být 60
http://www.mamocentrum.eu/folder/, ze dne 17. 1. 2009 http://www.mamocentrum.com/mamologie/, ze dne 17. 1. 2009 62 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 101 61
40
přítomny změny způsobující sekreci). Po podání kontrastní látky následuje provedení obvyklé mamografie s lehce menším stlačením prsu. 63
63
Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 103
41
6 LÉČBA Při diagnostikování rakoviny prsu by měla být žena informována o existujících léčebných možnostech. Díky pokročilé technice se dostane do jasně definované skupiny a je pro ni připraven nejvhodnější léčebný program. 64 6.1 CHIRURGICKÝ VÝKON Základní a rozhodující součástí celé komplexní léčby je chirurgický výkon. Je důležité, aby všechny ženy věděly, že chirurgické řešení nemusí nutně znamenat odstranění celého prsu. Přijde-li žena včas, je možné provést pouze místní exstirpaci tj. vyříznutí místa s počínajícím nádorem bez propagace do okolí a uzlin. 65 Prs zůstává zachován, a když se zákrok doplní radioterapií, výsledky léčby jsou obvykle stejné, jako když se provede radikální odstranění celého prsu. Rozsah chirurgického výkonu záleží především na velikosti nádoru, přesněji na poměru velikosti nádoru a velikosti prsu. Je dobré vědět, že ani u větších nádorů není vyloučen výkon zachraňující prs, je možné podat cytostatickou chemoterapii, a až se nádor zmenší, tak teprve operovat. 66 Typy operací: ČÁSTEČNÁ MASTEKTOMIE – tam, kde rakovina nemá určité ohraničení, chirurg odstraní nádor i s okolní tkání, to je případ segmentálního vyjmutí (lumpektomie) nebo vyjmutí celého kvadrantu (kvadrantektomie). 67 Při této operaci mohou být odebrány i podpažní uzliny. 68 Po operaci může prs vyhlížet nehezky, záleží na tom, kolik tkáně bylo nutno odstranit. RADIKÁLNÍ MASTEKTOMIE (ABLACE) – odnětí celého prsu se provádí při větším nádorovém útvaru, často je nutné kromě odnětí prsu odstranit i tukovou podložku, prsní svaly a mízní uzliny v podpaží, aby se odstranila i místa podezřelá ze šíření nádorového procesu.
64
Stoppardová, M. Péče o prsa. Praha, 2000, s. 56 Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 7 66 Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 15 67 Stoppardová, M. Péče o prsa. Praha, 2000, s. 57 68 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 24 65
42
Vedlejší účinky po chirurgické léčbě Konzervativní chirurgické výkony jsou charakteristické minimálními vedlejšími účinky. Součástí výkonu je však často vynětí lymfatických uzlin a přešetření podpažní jamky. Hlavním zdrojem problémů bývá omezení hybnosti paže. Je proto nutné po zhojení zahájit rehabilitaci ramene. Cvičení, která mají za úkol dosáhnout normální pohyblivosti ramene, je třeba provádět několikrát denně. Nejvhodnější je pozvolné zvedání obou paží před zrcadlem, aby bylo možno porovnat pohyblivost. Není vhodné násilně překonávat případnou bolest v podpažní jamce. Po úplném odstranění prsu, zvláště v případě, kdy odstraněný prs byl objemnější, je nutno co nejdříve vyrovnat tah na hrudní páteř ke zdravé straně. Vyrovnání stranové nerovnováhy vede velmi záhy k bolestem v zádech a ztuhlosti krční páteře. Proto je vhodné po zhojení jizvy zahájit nošení epitézy, tj. kosmetické náhrady prsu, která se vkládá do speciální podprsenky. Je nutný pečlivý výběr epitézy, která by měla co nejpřesněji odpovídat velikosti, tvaru a hmotnosti odstraněného prsu. 69 Ženy si často stěžují na pocity „cizoty“ či „tuposti“ v oblasti jizvy, které jsou zapříčiněny přerušením drobných nervů během operace. Tyto pocity většinou odeznívají samy během několika týdnů až měsíců. 70 HISTORIE
Obr. 21 – Obrázek zachycuje metodu, kterou německý chirurg Lorenz Heister prováděl operaci prsu a nástroje, které používal (Londýn, 1748) 71 69
Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 16 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 31 71 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 14 70
43
6.2 RADIOTERAPIE Po operaci, někdy i před operací, nebo kde operace nebyla doporučena, se volí radioterapie. 72 Radiační léčba si klade za cíl zničení nádorových buněk a znemožnění jejich růstu pomocí vysoce energetického záření. Zdrojem této léčebné metody jsou přístroje, které využívají gama záření radioizotopů uzavřených v kontejnerech ve formě „bomb“ (Co60 – kobaltová bomba, Cs137 – cesiová bomba) nebo
vysokoenergetické
záření
X
vyráběné
v lineárních
urychlovačích
(akcelerátorech). Některé urychlovače produkují i záření elektronové. Kromě popsaného u nás obvyklého zevního ozáření se používá záření radioaktivních izotopů uzavřených v aplikátorech ve formě jehel či tub, které se vpravují přímo do tkáně. Radiační léčba je obvykle pooperační a mí za cíl zničení předpokládaných zbylých nádorových buněk. Provádí se zpravidla na oblast jizvy či ponechané části prsu, podpaží, nadklíčku. 73 Buňky zdravých tkání jsou k záření méně vnímavé a proto ozářením neumírají. Dočasně mohou být poškozeny ve své funkci, ale ta se postupně obnoví, zatímco „nádorová dávka“ vypočtená pro nádorovou buňku má ji zcela zničit. Nevýhodou je, že morfologicky jsou nádorové buňky různé povahy a liší se i citlivostí na ozáření. 74 Rozsah ozařovaného objemu závisí na rozsahu onemocnění. Vlastnímu záření předchází podrobný ozařovací plán s výpočtem dávek a perfektním zacílením svazku záření tak, aby zdravé tkáně byly chráněny. Ozařuje se obvykle pět dní v týdnu (pracovní dny) po 4-6 týdnů. Vlastní ozáření je nebolestivé a trvá jen několik minut. 75 Vedlejší účinky radioterapie Ozařování může způsobovat únavnost, nechutenství a spavost. Při výrazných obtížích je nutné se poradit s lékařem. Na kůži v ozařované oblasti se postupně objeví zarudnutí a zánět podobný neúměrnému opalování. Ošetřit lze tato místa pomocí mastného pudru, želé nebo mastí s vysokým obsahem vody. Kůže může být i po skončení ozařování tmavá a suchá, což se postupně upraví. Kůži v ozařované oblasti je třeba léta chránit před působením parfémů, jodovou tinkturou, náplastmi,
72
Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 7 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 26 74 Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 8 75 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 26 73
44
dráždivými mastmi Ještě po měsících může docházet k přeměně tkáně v ozářené oblasti v tkáň vazivovou. Odtok krve a lymfy z této oblasti je snížen a může vzniknout těžký otok paže. 76 6.3 CHEMOTERAPIE Zatímco chirurgická a radiační léčba zasahuje pouze místně, chemická léčba je metodou léčby systémové. Při chemoterapii se používají léky (cytostatika) s prokázaným protinádorovým účinkem. U rakoviny prsu jde zpravidla o kombinaci několika léků. Cytostatika se užívají buď jako tablety nebo nejčastěji ve formě nitrožilní injekce či infuze. Někdy lze použít aplikace nitrosvalové nebo aplikace do tělesných dutin. Cytostatika se prostřednictvím krevního oběhu dostávají do celého těla a tak mohou zasáhnout i buňky vycestované z původního nádoru na jiná místa organismu. Chemoterapie se podává v určitých cyklech tj. určitý počet dní, s následnou vícedenní přestávkou. Chemoterapie se vhodně kombinuje s ostatními léčebnými metodami. Její časové postavení v léčebném schématu závisí na rozsahu a typu zhoubného nádorového onemocnění. Chemickou léčbu lze většinou aplikovat ambulantně. 77 Hlavním problémem protinádorových léků je, že nepoškozují pouze nádorové buňky, ale v podstatě všechny buňky. Především však těch orgánů, ve kterých jsou buňky rychle vytvářeny – tj. v kostní dřeni, sliznici a koříncích vlasů. 78 Vedlejší účinky chemoterapie Pacientky se obvykle nejvíce obávají cytostatické chemoterapie, jelikož její aplikace je spojena s vypadáváním vlasů a celkovou nevolností. Faktem zůstává, že vlasy vždy po ukončení chemoterapie opět narostou. Během chemoterapie lze období bez vlasů překlenout parukou, která je hrazena pojišťovnou. Chemoterapie zapříčiňuje často snížení chuti k jídlu, nevolnost až zvracení. Poškození kostní dřeně se může projevit úbytkem krvinek. Proto pravidelné kontroly krevního obrazu jsou nezbytné. 79
76
Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 9 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 27 78 Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 16 79 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 33 77
45
6.4 HORMONÁLNÍ LÉČBA Karcinom prsu je onemocnění hormonálně závislé. Z výše uvedeného výčtu rizikových faktorů jednoznačně vyplývá, že čím je delší a mohutnější vliv ženských pohlavních hormonů, estrogenů, na tělo ženy, tím je vyšší pravděpodobnost vývoje nádoru prsu. Již v 19. Století si lékaři povšimli, že velikost nádoru se u některých žen mění v souvislosti s menstruačním cyklem. Bylo tedy provedeno chirurgické odstranění vaječníků, po kterém u mnohých nádorů následovala výrazná odpověď organismu ve smyslu zmenšení rozsahu choroby. 80 Hormonální léčba je poněkud rozdílná u žen před a po menopauze. Závisí též na predispozici nádorové tkáně odpovídat na hormonální podněty, která se zjišťuje v laboratoři v původně odebrané nádorové tkáni (tzv. hormonální receptory) a na pokročilost choroby. U žen před menopauzou se v některých případech provádí blokáda vaječníkové funkce a to buď odstraněním vaječníků (tzv. ovarektomie) nebo jejich ozářením (tzv. radiační kastrace). V současné době lze stejného efektu dosáhnout aplikací určitých léků. U žen po menopauze, se zcela běžně podávají tablety preparátu tzv. tamoxifen, jehož užívání je dlouhodobé, jednoduché a prakticky bez vedlejších účinků. K použití jsou i další hormonální preparáty, které se ordinují po selhání tamoxifenu. 81 Vedlejší účinky hormonální léčby Blokáda vaječníkové činnosti v době pře klimakteriem má za následek „umělou“ menopauzu. Objevuje se zvýšené pocení (noční poty), návaly horka, podrážděnost, suchost sliznice zevního pohlavního ústrojí. Zmírňování těchto účinků vyžaduje podrobnou poradu s lékařem. 82
80
Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 16 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 28 82 Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 34 81
46
6.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA Biologická nebo cílená léčba je významný mezník v léčbě karcinomu prsu. Znamená pokus o řízení nádorového procesu a časem by tato léčba mohla nahradit současné modality léčby, která zabíjí nejen nádor, ale i zdravé tkáně organismu. Její vývoj je podmíněn rozvojem molekulární genetiky. Prvním, v praxi používaným lékem, je trastuzumab (Herceptin), který je monoklonální protilátkou proti receptorům HER2 83 . Herceptin blokuje proliferaci nádorových buněk. V současné době je Herceptin indikován pro léčbu první linie metastatického karcinomu prsu u nemocných se zvýšenou expresí HER2 v monoterapii nebo v kombinaci s chemoterapií. 84 6.6 REKONSTRUKCE PRSU Po provedené ablaci nebo odstranění části prsu a komplexní léčbě je možné u vhodných pacientek, u kterých je riziko znovuvzplanutí choroby nízké, uvažovat o rekonstrukci prsu. Je nutné, aby operace byla provedena zkušeným plastickým chirurgem. Tento specialista by měl být napojen na tým odborníků (histopatologa, klinického onkologa, radioterapeuta, gynekologa), kteří posoudí stupeň rizika a doporučí provedení plastického zásahu. 85 Rekonstrukční zákrok představuje vytvoření nového prsu, čehož lze dosáhnout různými postupy: pomocí implantátu, který se umístí pod kůži a sval pokrývající hrudní stěnu, pomocí svalu z jiné části těla, tzv. lalokem nebo kombinací obojí. Lékaři byli mnoho let přesvědčeni, že rekonstrukční chirurgický zákrok lze podstoupit teprve dva až pět let po odnětí prsu. Zdůvodňovali to tím, že rekonstrukce prsu by mohla skrýt recidivu rakoviny nebo podpořit její vývoj. Výzkum však prokázal, že k ničemu takovému nedochází. Rekonstrukce prsu pomáhá ženám překonat emocionální stavy se ztrátou prsu a znovu začít žít normálním způsobem života.
83
bílkovina s kódovým označením HER2, která je přítomna na buněčném povrchu některých typů nádorů prsu 84 Rob, L., Martan, A. a kol. Gynekologie. Praha, 2008, s. 266 85 Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 18
47
6.7 PÉČE PO LÉČBĚ Největší snahou celého zdravotnického týmu je co nejrychlejší návrat pacientky do normálního života. Rychlost návratu po prodělané léčbě závisí kromě původního rozsahu onemocnění a typu léčby na mnoha individuálních faktorech. Pro návrat fyzické kondice je důležité cvičení, zejména cviky pro udržení hybnosti horní končetiny na operované straně, které směřuje i k prevenci otoků. 86 Nenosit a nezvedat nic těžkého, při čemž by se svalstvo paže nadměrně zatěžovalo. Ukládat paži co nejčastěji do výšky nad úroveň srdce. Provádět několikrát denně zatnutí pěsti po dobu 3 sekund, aby se podpořil odtok žilní krve. Nosit volný oděv s volným rukávem. Vyvarovat se přímého působení tepla na paži. Odběry, injekce a infuze by se měly provádět na nepostižené paži. K dobrému zdravotnímu stavu, který byl narušen, zvláště po těžkém onemocnění je důležitá vyvážená pestrá strava. 87 Po ukončení terapie je každá pacientka trvale dispenzarizována. Znamená to, že pravidelně dochází na kontrolní vyšetření do mamologické poradny, která je většinou na onkologických pracovištích. U specialisty je vyšetřena a bývá ji odebrán vzorek krve na nádorové markery, bílkoviny krevního séra, jejichž hladina se zvyšuje v případě, že hrozí opětné vzplanutí choroby. V pravidelných intervalech se provádí rentgenový snímek plic, mamografie a scintigrafie skeletu. I když je pacientka zvána k pravidelným kontrolám, při výskytu bolesti, změnách na kůži, pohmatových nálezech, ztráty chuti k jídlu, hubnutí, zhoršení dechu, kašel, je žádoucí, aby navštívila lékaře ihned. S lékařem je vhodné konzultovat i podpůrnou léčbu po ukončeném léčení. Jde především o vitaminy, stopové prvky, enzymoterapii apod. Pacientka má také možnost kontaktovat se s řadou organizací, zabývající se touto problematikou. Snahou většiny z nich je šířit poznání a preventivní opatření, zabraňující nádorovému vzniku, ale i přispět ke zlepšení kvality života onkologicky nemocných. I když je léčba rakoviny prsu úspěšná, stále si žena bude dělat starosti, jestli se nemoc neobjeví znovu. Čím déle žije bez nového výskytu rakoviny, tím větší je šance na úplné vyléčení. Většina lékařů doporučuje sledovat stav pět let, zda nemoc nepokračuje a neobjevily se metastázy. Deset let bez příznaků znamená, že je žena úplně vyléčená. 88
86
Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 34 Hussainová, M. Praktický rádce pro ženy po operaci prsu. Praha, 1993, s. 64 88 Stoppardová, M. Péče o prsa. Praha, 2000, s. 63 87
48
6.8 PSYCHIKA BĚHEM NEMOCI Od prvního vlastního podezřelého nálezu, přes vyšetřovací program, návrh a odsouhlasení operace až po operaci a další léčení prožívá každá z pacientek trvalý stres, který se podle situace liší pouze svou intenzitou. Někdo se vyrovná s oznámením o nádorovém onemocnění rychleji, jiný se neustále vrací k otázce „proč právě já“ a „co se mnou bude dále“. Smíření se s chorobou a spolupráce s lékaři, víra ve vyléčení, plány pro budoucnosti jsou hlavními předpoklady k cestě vyléčení. Je zcela přirozené, když si žena na začátku nemoci popláče, postěžuje si manželovi, přítelkyním, dětem, ale důležité je, aby neztratila víru v sílu organismu, v lékařské zkušenosti, v léčebné prostředky, vůli k životu. Aby se radovala z každého dne, kdy se cítí lépe, z maličkostí, z úspěchu svých dětí, vnoučat, z návštěv. Nenechávat si svou bolest pro sebe. V odloučenosti pomůže víra, hudba, společnost, svépomocné kluby i čtyřnohý přítel. Přijmout osudem hozenou rukavici a bojovat. Je vhodné vyhledat i odbornou pomoc psychologa. 89 6.9 PARTNERSKÉ VZTAHY Ženy, které ztratily prs, pociťují zármutek. Zármutek je deprimující emoce, která sexualitu jen dále sublimuje. Žena proto potřebuje čas, aby se zotavila jak po stránce psychické, tak i emocionální. Běžně se stává, že postižená si přestává věřit jako žena. Prsy představují významný symbol ženskosti, takže pro ni ve stavu deprese není snadné uvěřit, že si ještě někdy jako žena bude připadat. 90 Odmítají se obnažit, odmítají něžnosti a partnera. Soužití s manželem nebo partnerem záleží na vzájemném pochopení a pevnosti citového a rozumového vztahu. Předpokladem jejich udržení je otevřeně si vyříkat vzájemné pochybnosti a skutečné překážky ať již citové nebo tělesné a snažit se je postupně odstranit. Chce to čas, trpělivost a ohleduplnost z obou stran. Mnohé manželství se po ženině ablaci rozpadá. Muž opouští ženu v nejkritičtějším období, kdy by potřebovala nejvíce partnerovu podporu a pomoc. Ze strany muže je toto jednání nezodpovědné. 91
89
Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 12 Franklin, C., Goodman, G. Jak předcházet rakovině prsu. Praha, 1999, s. 148 91 Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 13 90
49
Je nutné, aby každá žena po léčbě (a pokud možno i během léčby) žila plnohodnotně. Záleží na vůli každé ženy, aby žila co nejbohatším společenským životem, aby žila zdravě a udržovala se v dobré fyzické kondici, která přímo podmiňuje psychický stav. To vůbec nejhorší je, když se žena začne úzkostlivě sledovat, uzavře se sama do sebe a přestane myslet na cokoliv jiného vyjma své choroby. 92
92
Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 19
50
7 PREVENCE KARCINOMU PRSU 7.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE Zevní vlivy představují v etiologii nádorů reálně nejvýznamnější skupinu faktorů. Podle příslušných epidemiologických údajů je odhadováno, že celkově způsobují vznik 80 – 90% všech nádorových onemocnění. Jejich znalost je základním východiskem především pro primární prevenci. Z převážné většiny se jedná o ovlivnitelné faktory a nejvýznamnější z nich jsou prvky chování (faktory životního stylu), které závisí hlavně na vůli jednotlivce. Mezi nejvýznamnější zevní faktory patří výživové faktory, alkohol, kouření, nízká pohybová aktivita, infekce, profesionální expozice, reprodukční faktory, ionizující a UV záření, znečištění životního prostředí. Podstatou a cílem primární prevence je redukce mortality cestou redukce incidence nádorů. To je zásadní rozdíl oproti sekundární prevenci, pro niž je cílem rovněž snížení mortality, ale cestou časného záchytu a následně efektivnější léčby. Incidenci lze v rámci primární prevence snižovat pouze ovlivněním faktorů působících na vznik nádoru. Prakticky velmi důležitým prvkem je při tom reálná míra ovlivnitelnosti etiologických faktorů. Při ovlivňování jde jednak o redukci rizikových faktorů, ale rovněž o zvýšení působení protektivních faktorů. Z výčtu nejvýznamnějších zevních faktorů vyplývá, že podstatná a rozhodující část je v přímé souvislosti s chováním jednotlivců, tedy s prvky životního stylu. Realizace primární prevence spočívá z převážné části v ovlivňování životního stylu žádoucím směrem. Základem jsou konkrétní doporučení vypracovaná skupinami odborníků. Vlastní prosazení vhodných doporučení do praxe se ukazuje jako poměrně nesnadná záležitost. Přestože primární prevence je celospolečenskou záležitostí (a možnosti úspěšné realizace závisí například na určitých zákonných opatřeních, daňové politice, státní
podpoře
apod.),
hlavní
břemeno
tohoto
úkolu
celkově
spočívá
na zdravotnických odbornících, zejména lékařích. Při praktické využitelnosti se v zásadě uplatňuje dvojí působení, jednak širší, populační, jednak individuální při práci s jednotlivcem. Optimální je kombinace obojího. Populační přístup, působení na větší skupiny osob, například pomocí sdělovacích prostředků a tiskovin, cestou specifických projektů, dokáže dobře zvýšit informovanost a do jisté míry i motivaci, 51
avšak individuální přístup umožňuje nejen upravit konkrétní doporučení podle výchozích rizik jednotlivce, ale rovněž monitorovat a kontrolovat úroveň dosažených změn směřujících ke snížení rizika. 93 7.1.1 ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL Chceme-li si udržet zdraví a dobrou tělesnou kondici jezme denně pestrou stravu. Vybrat si můžeme každý den z pěti hlavních skupin potravin: celozrnné pečivo, ovoce, zelenina, maso, drůbež, ryby, rostlinné zdroje proteinu, luštěniny, mléčné výrobky. Čerstvé ovoce je výborným zdrojem vlákniny a vitaminů, zejména A, C a betakarotenu, které pomáhají regenerovat buňky. Bílkoviny jsou důležitou součástí zdravé výživy, napomáhají tvorbě nových buněk a udržují zdravé tkáně. Umírněné pití alkoholu neškodí, ale mějme na paměti, že alkohol je návyková droga a ve větší konzumaci má škodlivé účinky na organismus. Většina lidí ví, že kouření může způsobit rakovinu plic a srdeční nemoci. Málokdo však tuší, že může vyvolat také problémy prsů. Bylo zjištěno, že komplikace spojené s ektázií např. hnisavé hlízy, píštěle, mokvavé abscesy a záněty prsních žláz se vyskytují častěji u kuřáků. 94 Nikdy není pozdě přestat kouřit. Různé druhy cvičení zdokonalují celkovou tělesnou kondici. Je dobré zaměřit se na plavání, chůzi, jízdu na kole, posilovací cvičení, prostě na takový pohyb, který ženě vyhovuje. Život ženy doprovází i stres, který má vliv na biologický stav organismu. Snížit stres, a tím si pomáhat udržovat dobrý zdravotní stav můžeme dosáhnout pravidelným prováděním různých relaxačních technik od jednoduchých dýchacích cvičení k náročnějším, jako jsou jóga a meditace.
93 94
Kol. aut. Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění. Brno, 2002, s. 55 Stoppardová, M. Péče o prsa. Praha, 2000, s. 20
52
7.1.2 SNÍŽENÍ RIZIKA ONEMOCNĚNÍ KARCINOMEM PRSU Existují dva lékařské postupy, které snižují riziko vzniku nádoru prsu. Tím prvním a méně razantním je podávání léků ze skupiny SERM (selektivních modulátorů estrogenních receptorů). Nejčastěji se podává tamoxifen a raloxifen. Pětiletým podáváním jedné tablety denně lze dosáhnout u zdravých nosiček mutace genu BRCA2 významného snížení rizika onemocnět nádorem prsu. Navíc oba léky působí příznivě na osteoporózu. Z nežádoucích účinků se setkáváme se zvýšením rizika poruch srážlivosti krve, což se projevuje častějším výskytem plicních embolií, zánětů žil na končetinách a mozkových mrtvic. Riziko onemocnění karcinomem prsu lze snížit léky přibližně o 50 %. Druhý postup je daleko radikálnější. Vychází z jednoduché logiky, že odstraněním rizikové tkáně dojde k odstranění rizika. Jde tedy o odoperování obou prsů. Paradoxem této taktiky je skutečnost, že operace zdravé ženy je daleko náročnější a více zasahující její osobnost než léčba nemocné ženy. K preventivní operaci se ve Spojených státech amerických odhodlá přibližně polovina žen. V našich podmínkách volí ženy tuto operaci jen zřídka. Ale každá žena má právo, aby jí byla tato možnost nabídnuta, aby o ní přemýšlela. Ze zdravotního hlediska je provedení této operace nejvhodnější kolem 30 let věku. Bylo zjištěno, že odstranění mléčné žlázy snižuje riziko onemocnění nádorem prsu o 90 %. 95
95
Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s. 15
53
7.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE 7.2.1 SAMOVYŠETŘOVÁNÍ PRSU Nejjednodušší metodou včasného záchytu rakoviny prsu je samovyšetřování vlastních prsů. Jak je zřejmé z názvu, vyšetřování si žena provádí sama, a to pravidelně každý měsíc. Se samovyšetřováním by měly začít již dívky, které menstruují a při začínajícím vyšetřování by si měly prsy vyšetřovat každý den, aby se naučily znát geografii vlastních prsů. Nejlepší období pro samovyšetřování je druhý nebo třetí den po skončení menstruace, nejlépe po večerní koupeli, kdy prsy jsou bez veškerého napětí. Pro ženy, které nemenstruují je vhodný kterýkoliv snadno zapamatovatelný den v měsíci. 96 Samovyšetřování se provádí v několika fázích:
Vyšetření zrakem: 1) Žena se postaví před zrcadlo s volně spuštěnými pažemi a velice pečlivě sleduje oba prsy (obr. 22). Všímá si jejich symetrie, tvaru a změny tvaru, důlkovatění či změn na kůži. Toto prohlížení provádí jak zepředu, tak z boku pravého i levého.
Obr. 22 2) Žena vzpažuje ruce nad hlavu, poté paže založí za hlavu a tlačí je dozadu (obr. 23 a, b).
96
Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s. 14
54
Obr. 23 a
b
3) Žena založí ruce v bok, svěsí ramena a nepatrně skloní hlavu, lokty mírně dopředu (obr. 24). V těchto polohách by prsy měly být bez tvarových změn.
Obr. 24 Vyšetření pohmatem: 4) Žena zvedne pravou paži a bříšky prstů levé ruky prohmatává velmi pečlivě a opatrně pravý prs postupně v dolním zevním a obou vnitřních kvadrantech. Pohybuje prsty v malých soustředných kruzích okolo prsního dvorce a okolo celého prsu (obr. 25 a, b, c). Pozornost věnuje také oblasti mezi prsem a podpažím až do podpažní jamky a do jejího vrcholu (obr. 26 a, b).
Obr. 25a
55
b
c
Obr. 26a
b
5) Dále provádí vyšetření oběma rukama proti sobě, totéž opakuje na druhé straně (obr. 27 a, b, c, d).
Obr. 27
b
c
d
6) Žena jemně uchopí bradavku mezi dva prsty a hledá jakékoliv nepravidelnosti, všímá si možné sekrece z bradavky (obr. 28).
56
Obr. 28 7) Žena se položí na záda na rovnou podložku. Pravou paži založí za hlavu nebo v bok a rameno si podloží polštářem. V této poloze dojde k oploštění prsu a k jeho „rozlití“. Tím se zjednoduší jeho prohmatávání. Použije také krouživých pohybů při vyšetřování (obr. 29 a, b).
Obr.29a
b
Existují videokazety s podrobnou instruktáží a praktickým vysvětlením základních pojmů. Promítání v čekárně ženského lékaře či v ordinaci mamologické poradny je velmi vhodné. Mnoho mohou učinit praktičtí lékaři a jejich sestry. Veškerý zdravotnický personál by měl dobře znát techniku samovyšetřování tak, aby kdykoli mohl ženu poučit. Zejména v gynekologických ordinacích by vyšetření prsu a instruktáž v technice samovyšetřování měly být součástí běžného vyšetření. V současné době jsou dostupné výukové fantomy prsních žláz s nasimulovanými rezistencemi, které jsou užitečné při nácviku samovyšetřování. Jsou vynikajícími pomocníky i při nácviku klinického vyšetření pro mladé lékaře 97 (obr. 30). 98
97 98
Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s. 168 http://www.scieducentre.com/, ze dne 28. 1. 2009
57
Obr. 30 Výuková prsní vesta
Jestliže žena nahmatá nějaký útvar, je vhodné si zaznamenat na nákresu jeho umístění, velikost, popsat tuhost přirovnáním k nějakému předmětu (lískový ořech, gumový míč apod.), ostrost ohraničení a pohyblivost proti spodině. Při nahmatání podezřelého útvaru se ověří volnost nebo fixace kůže nad útvarem. Provádí se to stisknutím kůže nad útvarem, kdy se vytvoří staženina při otoku, nebo naopak při volnosti, kůže klouže volně nad podezřelým místem. 99
Samovyšetřování je velmi důležitým návykem, který mnoha ženám zachránilo prs a život, a mělo by se stát zcela běžným zvykem prováděným stejně samozřejmě jako každodenní hygiena. Samovyšetřování pomáhá včasnému rozpoznání možné nádorové choroby, ale nikdy nenahradí vyšetření lékařem. Jakákoliv nalezená změna neznamená, že je žena nemocná, ale je třeba mít jistotu a neodkládat návštěvu lékaře. V různých fázích menstruačního cyklu se může pohmatový nález měnit a prs může být na pohmat bolestivý z nenádorových změn. Problémem samovyšetřování je to, že správně tuto techniku provádí jen malé procento žen. Některým ženám je samovyšetřování nepříjemné. Je možné říci, že ženy, které pravidelně prováděly samovyšetřování přicházejí s menšími nádory.
99
Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s. 4
58
7.2.2 PÉČE O PRSY Pokožka v oblasti prsou je velice jemná a je nutné o ni pečovat. Čištění pokožky by se mělo provádět opatrně. Má-li žena velké prsy, měla by dbát na to, aby záhyby pod prsy pečlivě vysušila, protože by se zde mohla vytvořit kožní vyrážka. Chce-li odstranit chloupky okolo bradavek, měla by používat pinzetu nebo se svěřit do rukou odborného dermatologa. Při vpáčených bradavkách by se měla čistit jejich dutina pomocí vatových smotků, aby se tam neusazovaly produkované výměšky. Pokud se na prsu objeví skvrnky, neměly by se vymačkávat, obzvláště jsou-li v blízkosti bradavky, neboť by mohlo dojít k zanesení infekce či k vytvoření prsního abscesu. 100
7.2.3 MAMOGRAFICKÝ SCREENING Mamografickým
screeningem
je
míněno
organizované,
kontinuální
a vyhodnocované úsilí o časný záchyt zhoubných nádorů prsu prováděním preventivních vyšetření prsů v populaci asymptomatických žen, tedy takových, které nepociťují žádné přímé známky přítomnosti nádorového onemocnění prsu. Záměrem screeningu je nabídnout ženám v České republice kvalifikovaná preventivní vyšetření prsu na pracovištích naplňujících kritéria moderní specializované a integrované mamární diagnostiky. Mamografický screening byl zahájen 1. 9. 2002. Cílem screeningu je zvýšit časnost záchytu zhoubných nádorů prsu a přednádorových stavů, a tím snížit úmrtnost na rakovinu prsu v České republice. Záměr i cíle screeningového programu odpovídají požadavkům evropských žen uvedeným
v Bruselské
deklaraci
v září
2000
s ohledem
na
výsledky
epidemiologických studií i ekonomických možností státu. Screening nádorů prsu je nutno vnímat i provádět v kontextu s komplexními preventivními prohlídkami žen a pouze jako dílčí sekundární prevenci včasně odhalitelných
zhoubných
nádorů.
Primární
prevence,
zdravotní
výchova
a poskytování průběžných informací o síti a výsledcích screeningových pracovišť jsou nedílnou součástí screeningu nádoru prsu, který se stal součástí civilizačních vymožeností žen v ČR.
100
Franklin, C., Goodman, G. Jak předcházet rakovině prsu. Praha, 1999, s. 22
59
Mamografický screening mohou v ČR provádět jen mamodiagnostická pracoviště vyhovující požadavkům na vyšetřování asymptomatických žen. Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD) uděluje Osvědčení o způsobilosti k provádění mamárního screeningu. Na základě Osvědčení rozhodne Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR o zařazení pracoviště mezi ta, která mohou v ČR mamografický screening provádět. Na organizaci, řízení a kontrole screeningového programu se také odborně podílí Asociace mamodiagnostiků České republiky. Mamografický screening v ČR je hrazen z prostředků zdravotního pojištění podle právních předpisů, zejména podle novely vyhlášky 183/2000 Sb. Vyhláška hovoří o obsahu a četnosti preventivních prohlídek. V § 1 (určeném praktickým lékařům) a v § 4 (určeném gynekologům) je uvedeno, že preventivní mamografické vyšetření se provádí v ČR u žen ve věku od 45 let do věku 69 let v pravidelných dvouletých intervalech. Podmínkou hrazení je odeslání praktickým lékařem nebo gynekologem v zájmu zajištění co nejvyšší účasti žen určeného věku a komplexního přístupu k preventivní péči. Součástí screeningové mamografie je tzv. Dotazník rizikových faktorů. Žena tento dotazník vyplňuje buď přímo v mamografickém centru před nebo po vyšetření screeningovou mamografií nebo může tento dotazník získat od lékaře, který ji odesílá a vyplněný již přinést s sebou na mamodiagnostické centrum. Dotazník zůstává v písemné podobě součástí nálezu klientky na screeningovém centru. Žena, která přichází ke screeningové mamografii, hrazené ze zdravotního pojištění, splňuje tato kritéria: -
je bez klinických příznaků onemocnění nádorem prsu
-
má věk 45 – 69 let
-
poslední provedenou mamografii před dvěma lety
-
má RTG žádanku na screeningovou mamografii s některou z diagnóz preventivního vyšetření
Screeningové
vyšetření
prsu
mamograficky
nebo
ultrazvukem
lze
v mamografickém centru provést také dospělým ženám, které nenaplňují podmínky uvedené ve vyhlášce (např. je asymptomatická, nesplňuje věk). V těchto případech 60
si žena hradí vyšetření sama – samoplátkyně. Žena samoplátkyně nepotřebuje žádnou žádanku k vyšetření. Cena UZ se v centrech pohybuje kolem 300 – 500,- Kč, cena mamografie od 400 – 800,- Kč. Frekvence preventivní mamografie by neměla být častější než 1x za rok, neboť jen taková expozice je zdůvodnitelná z hlediska diagnostiky i radiační ochrany. 101 U žen, které si nahmataly v prsu nějakou zatvrdlinu, bulku apod. mluvíme o příznaku onemocnění či hovoříme o symptomatické ženě. V těchto případech by žena měla vyhledat gynekologa, případně onkologa a ten zváží další postup. Pokud odešle ženu k mamografickému vyšetření, pak se jedná v tomto případě o tzv. diagnostickou mamografii. Toto vyšetření se provádí na kterémkoliv mamografickém pracovišti České republiky (samozřejmě i na screeningových centrech) a je hrazeno ze zdravotního pojištění. Žena nese plnou odpovědnost za důsledky pro své zdraví vyplývající z neúčasti z vlastní vůle v programu screeningu nádorů prsu, nebo z nedodržování intervalů kontrolních vyšetření, které jsou stanoveny screeningovým programem či byly zdůvodnitelně upraveny doporučením lékaře. 102 VZP přispěje na mamografické vyšetření ženám nad 69 let Od 1. února 2009 přispívá Všeobecná zdravotní pojišťovna ženám starším 69 let na úhradu mamografického screeningu – tedy preventivního vyšetření prsu. Ženy mohou žádat o příspěvek do výše 400 korun vždy jednou za dva roky, což je doporučená frekvence absolvování této preventivní prohlídky. Ministerstvo zdravotnictví připravilo zrušení horní věkové hranice 69 let pro úhradu mamografického screeningu z veřejného zdravotního pojištění. Tato změna bude obsažena v prováděcím pokynu k zákonu o zdravotních službách, který však zatím nebyl sněmovnou schválen. 103
101
Kol. aut. Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění. Brno, 2002, s. 28 http://www.mou.cz, ze dne 28. 1. 2009 103 http://www.mamo.cz, ze dne 6. 3. 2009 102
61
7.2.4 OBECNÉ ZÁSADY PREVENCE -
Široká osvěta v podobě tištěných materiálů, medializace problematiky.
-
Účinný celoplošný preventivní program v primární péči.
-
Pravidelné samovyšetření prsu - snadné, nebolestivé, účinné a levné.
-
Pravidelné palpační vyšetření prsu a uzlin (gynekologem).
-
U rizikových prsou indikace sonografie prsu od 30 let.
-
Mammografie u žen nad 45 let v intervalu dvou let.
-
Informovat všechny ženy po 20. roce života o důležitosti pravidelného samovyšetření prsu.
-
Diskutovat vhodně se ženami o problematice rizik nádorového onemocnění prsu.
-
Sledovat, zda ženy absolvují minimálně 1x ročně preventivní gynekologickou prohlídku.
-
Dbát na záznamy o výskytu nádorového onemocnění v rodinách klientek.
-
Věnovat zvýšenou pozornost ženám z rizikových skupin (familiární, genetická predispozice).
-
Upozornit na možnosti genetického vyšetření v případě klientů s rizikových rodin.
-
Vést záznamy o pravidelných preventivních prohlídkách klientů.
-
Diskutovat s klientkami o jejich životních a stravovacích návycích, vést je v případě potřeby ke změnám.
-
Sledovat a vést záznamy o pohybové aktivitě klientek, v případě potřeby doporučit vhodné cvičební programy.
-
Hovořit s klientkami o nepříznivých vlivech kouření a požívání alkoholu v souvislosti s rizikem vzniku nádorových onemocnění.
-
Zajistit dostatek propagačních materiálů, brožurek, plakátů.
62
8 ORGANIZACE A PROGRAMY ZABÝVAJÍCÍ SE NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU LIGA PROTI RAKOVINĚ Liga proti rakovině zahájila svou činnost v roce 1990. Je dobrovolnou nevládní a neziskovou organizací. Mezi její tři hlavní programové cíle patří nádorová prevence, zlepšení kvality života onkologicky nemocných a podpora vybraných výzkumných projektů a výchovy onkologických specialistů. Projekty: KVĚTINOVÝ DEN – celostátní široce všemi médii propagovaná sbírka pro financování programů LPR, kdy každý dárce dostane leták s informacemi o preventivních možnostech před rakovinou. NÁDOROVÁ TELEFONNÍ LINKA – je v provozu každý pracovní den na tel. čísle 224 920 935. Na jakékoli dotazy ohledně nádorového onemocnění odpovídají odborní pracovníci. ROAD SHOW – osvětová putovní výstava v rámci akce Týden proti rakovině, kdy výstava navštíví několik českých a moravských měst. Hlavním cílem je oddémonizovat závažné, deprimující téma rakoviny. Smyslem projektu je netradiční formou informovat veřejnost o široké problematice onkologických onemocnění, akcent je kladen zejména na otázky prevence, vysvětlení rizik, na efektivní a osvědčená doporučení, jak se vyvarovat rakovině zdravým životním stylem a životosprávou. Výstava je určena nejširší veřejnosti. 104 AVON PROTI RAKOVINĚ PRSU Společnost AVON Cosmetics pomáhá bojovat proti rakovině prsu již 11. rokem a za tuto dobu předala více než 31 miliónů korun. Finanční prostředky na tyto aktivity jsou získávány také z prodeje produktů s růžovou stužkou, které si lidé mohou zakoupit u společnosti AVON Cosmetics. Zakoupením symbolů přispěje na konto AVON proti rakovině prsu opravdu každý. Projekty: AVON LINKA – informace o rakovině prsu, jejích projevech a možnostech prevence s lékařem-specialistou, psychologem. Tel. číslo 800 180 880 ŽENY ŽENÁM – úspěšný projekt, kde lze získat příspěvek 200,- Kč na sonografické nebo mamografické vyšetření u žen, které nemají nárok na bezplatný 104
http://www.lpr.cz, ze dne 6. 3. 2009
63
screening. Poukazy je možné získat na osvětových akcí AVONU nebo přímo v akreditovaných screeningových centrech. RŮŽOVÁ JÍZDA PROTI RAKOVINĚ PRSU – symbolem akce je nezaměnitelný růžový autobus, který přijede do blízkosti nákupních center. Cílem je přivést důležité informace o prevenci tohoto onemocnění a způsobech jeho léčby ženám, ke kterým by se jinak tyto informace nedostaly. 105 MAMMA HELP Mamma help je nevládní, nezisková organizace, která sdružuje ženy s diagnózou „rakovina prsu“ a jejich blízké, lékaře, sestry, veřejnost. Cílem sdružení je zlepšit kvalitu onkologicky nemocných žen, zlepšit následnou péči, přispět ke zlepšení informovanosti veřejnosti o rakovině prsu. Mamma help provozuje síť center v ČR (Praha, Brno, Hradec Králové, Přerov, Zlín, Plzeň). Všechny služby jsou poskytovány zdarma. Sdružení Mamma HELP má mnoho projektů, ve kterých získává finanční prostředky a zároveň dělá osvětu o rakovině prsu. 106 EVA35 Projekt Eva 35 pro boj s rakovinou prsu byl zahájen v roce 2006 pro onkologické skupiny péče o ženy s karcinomem prsu do 35 let. Vzhledem k vysokému riziku rakoviny prsu v mladém věku chce koordinační skupina projektu sjednotit léčebné i vyšetřovací postupy u těchto mladých nemocných a nabídnout jim i méně obvyklá doplňující vyšetření, účast v klinických studiích a nové léčebné možnosti. Zaměřit se i na všechny problémy související s onemocněním v tomto věku (genetická vyšetření, plastická úprava aj.) a založit databázi všech pacientek s karcinomem prsu do 35 let. 107 ALIANCE ŽEN S RAKOVINOU PRSU o.p.s. Tato aliance byla založena devatenácti organizacemi onkologických pacientek. Cílem je vytvořit informační a edukační centrum pro veřejnost, onkologicky nemocné a jejich organizace, koordinovat projekty a kampaně ve prospěch prevence a léčby, prosazování práv a rovných podmínek k léčení 105
http:// www.brantese.cz, ze dne 6. 3. 2009 http://www.mammahelp.cz, ze dne 6. 3. 2009 107 http://www.eva35.cz, ze dne 6. 3. 2009 106
64
a rekonvalescenci, zastupovat české onkologické pacientky v mezinárodních strukturách, oslovit zdravou ženskou populaci, ohroženou touto civilizační chorobou, zejména ženy ve věkovém rozmezí 30 – 70 let. 108 MASARYKŮV
ONKOLOGICKÝ
ÚSTAV
–
PREVENTIVNÍ
ONKOLOGICKÝ PROGRAM – je zaměřený na všechny věkové kategorie obou pohlaví. Program je určen pro samoplátce. 109 „JISTOTA V CESTĚ ZA KRÁSOU A ZDRAVÍM“ – PROGRAM PREVENCE RAKOVINY PRSU NA SŠ A SOU V PARDUBICKÉM KRAJI Základní myšlenkou projektu je seznámit studentky středních škol a středních odborných učilišť Pardubického kraje s programem prevence nádoru prsu. Vysvětlit studentkám význam prevence a stručně informovat o incidenci rakoviny prsu v ČR. Seznámit je s rizikovými faktory, se současným screeningem a samovyšetřováním prsu včetně nácviku na didaktických modelech – prsních vestách. V neposlední řadě posílit preventivní faktory tohoto onemocnění a seznámit je se zásadami „zdravého životního stylu“. 110 EDUKAČNÍ PROGRAM – UDĚLEJ TO PRO SEBE Střední zdravotnická škola v Děčíně již pátý rok pořádá přednášky o prevenci karcinomu prsu a metodě samovyšetřování prsu. Přednášky v délce jedné vyučovací hodiny jsou připraveny pro studentky 3. ročníků středních škol a vrstevnicím je přednášejí studentky 3. a 4. ročníku Střední zdravotnické školy v Děčíně. Projekt je zaměřen na zvýšení informovanosti dívek v oblasti prevence nádorových onemocnění prsů. V současné době narůstá v naší populaci množství žen, u kterých byly diagnostikovány změny ve struktuře mléčné žlázy, mnohé z nich prožívají strach, ostych a nejistotu. Program má podat dostatek informací k odstranění strachu při vyhledání lékaře a pomoci jim aktivně se podílet na prevenci nádorových onemocnění prsu. 111
108
http://www.breastcancer.cz, ze dne 6. 3. 2009 http://www.mou.cz, ze dne 6. 3. 2009 110 http://www.vychovakezdravi.cz, ze dne 26. 2. 2009 111 http://www.szsdecin.cz, ze dne 27. 2. 2009 109
65
II PRAKTICKÁ ČÁST 9 ÚVOD Součástí diplomové práce je rovněž praktická část. Sleduje konkrétní cíl. Praktická část vychází z dat získaných od respondentek zdravotních a nezdravotních středních škol.
9.1 CÍL PRAKTICKÉ ČÁSTI DIPLOMOVÉ PRÁCE Hlavním cílem praktické části diplomové práce bylo získat kvantitativní data od žákyň zdravotních a nezdravotních středních škol týkající se informací o karcinomu prsu a jeho prevenci.
9.2 DÍLČÍ ÚKOLY PRAKTICKÉ ČÁSTI DIPLOMOVÉ PRÁCE K dílčím úkolům praktické části patřilo: - zjistit informovanost o rizikových faktorech tohoto onemocnění, - zjistit informovanost o diagnostice karcinomu prsu, - zjistit informovanost o metodě samovyšetřování prsu, - určit četnost výskytu tohoto onemocnění v rodině respondentek, - zjistit, kolik respondentek navštívilo již gynekologa, - zjistit informovanost respondentek o preventivních programech a organizací.
66
9.3 METODOLOGIE VÝZKUMU V mém výzkumu o získání informací o karcinomu prsu a jeho prevenci jsem jako měřitelnou metodu použila anonymní dotazník. Dotazník řadíme mezi základní kvantitativní metody a můžeme jej charakterizovat jako soubor otázek předkládaný osobám (respondentům) ve standardizované podobě za účelem zjištění specifických údajů. 112 Dotazník se skládá z předem připravených, pečlivě formulovaných otázek, které jsou promyšleně seřazeny, a dotazovaný na ně odpovídá písemně. Podle stupně otevřenosti rozlišujeme otázky uzavřené, polozavřené a otevřené. Dotazník, kde respondent volí jednu z odpovědí, se snáze zpracovává, otevřené otázky mohou přinést více informací, protože dávají volnost, ale jsou však náročnější na zpracování. K nevýhodám dotazníku můžeme zařadit např. nepochopení předložené otázky a také fakt, že nelze zjistit míru pravdy dotazovaných. Naopak k výhodám dotazníku patří získání údajů od velkého množství respondentů v poměrně krátkém čase. Dotazník nejčastěji zjišťuje specifické údaje (např. věk, pohlaví), vědomosti a znalosti o dané problematice, postoje, motivy, přístupy a výpovědi respondentů. Dotazníkové šetření probíhalo na předem vybraných středních školách, které jsem oslovila a požádala je o spolupráci. Jednalo se o tyto střední školy: Střední zdravotnická a Vyšší zdravotnická škola Vsetín, Střední zdravotnická škola Hranice na Moravě, Střední pedagogická a zdravotnická škola svaté Anežky České v Odrách, Střední odborná škola Šumperk a Masarykovo gymnázium Vsetín. Dotazníkového šetření se zúčastnily vzhledem k mým výzkumným záměrům pouze dívky a probíhalo v období listopad, prosinec roku 2008. Dotazníky jsem ve všech školách, kromě SOŠ Šumperk, přinesla osobně vyučujícím, které mi vyhověly v mé žádosti a dotazníky mi ve třídách rozdaly k vyplnění. Dotazníky na SOŠ Šumperk mi přivezla vyplněné známá vyučující z dané školy. Dotazník obsahoval 27 předem připravených položek, kde žákyně odpovídaly na uzavřené i otevřené otázky a u některých otázek měly možnost více odpovědí. Cílem dotazníkového šetření bylo získat objektivní informace od žákyň středních škol, které už mohou být potencionálně obeznámeny s danou problematikou.
112
http://www.encyklopedie.senam.cz, ze dne 8. 2. 2009
67
9.3.1 Pilotní studie Po
prvotním
sestavení
dotazníku
jsem
jej
rozdala
pěti
známým
středoškolačkám, abych si ověřila, zda jsou položky a pokyny v dotazníku srozumitelné. Po následujícím vyhodnocení jsem zjistila, že žákyně všemu rozumí, a proto jsem následně dotazník již neupravovala.
68
9.4 VYHODNOCENÍ ZÍSKANÝCH DAT 9.4.1 Charakteristika souboru Celkový počet respondentek Dotazník vyplnilo celkem 186 respondentek, z toho 44 dotazníků ze SOŠ Šumperk, 41 dotazníků ze Střední pedagogické a zdravotnické školy svaté Anežky České Odry, 40 dotazníků ze Střední zdravotnické školy Vsetín, 32 dotazníků ze Střední zdravotnické školy Hranice na Moravě a 29 dotazníků z Masarykova gymnázia Vsetín. Tabulka 1 Celkový počet respondentek SOŠ Šumperk SPaZŠ Odry SZŠ Vsetín SZŠ Hranice MG Vsetín Celkem
Absolutní četnost 44 41 40 32 29 186
Graf 1 Celkový počet respondentek
69
Relativní četnost 24 % 22 % 22 % 17 % 16 % 100 %
Poměr respondentek dle věku Dotazníkového šetření se zúčastnilo 186 respondentek různého věku. Nejmladší respondentka měla 15 let, nejstarší 21 let. Věkovou kategorii 16 let tvořilo 23 respondentek, věkovou kategorii 17 let 68 respondentek, věkovou kategorii 18 let 66 respondentek, věkovou kategorii 19 let 23 respondentek a věkovou kategorii 20 let celkem 4 respondentky. Tabulka 2 Poměr respondentek dle věku Věk 15 Věk 16 Věk 17 Věk 18 Věk 19 Věk 20 Věk 21 Celkem
Absolutní četnost 1 23 68 66 23 4 1 186
Graf 2 Poměr respondentek dle věku
70
Relativní četnost 1% 12 % 37 % 35 % 12 % 2% 1% 100 %
Poměr respondentek dle ročníku Dotazníkového šetření se zúčastnily žákyně všech ročníků na střední škole. Dvě žákyně byly z 1. ročníku, 37 žákyň z 2. ročníku, 89 žákyň z 3. ročníku a 58 žákyň ze 4. ročníku. Tabulka 3 Poměr respondentek dle ročníku Absolutní četnost
Relativní četnost
1. ročník
2
1%
2. ročník
37
20 %
3. ročník
89
48 %
4. ročník
58
31 %
Celkem
186
100 %
Graf 3 Poměr respondentek dle ročníku
71
9.4.2 Vyhodnocení dat dle jednotlivých položek dotazníku Následující
tabulková
a
grafická
znázornění
představují
odpovědi
respondentek na dotazníkové šetření. Položka č. 1: Slyšela jste pojem „samovyšetřování prsu“? Touto úvodní otázkou jsem chtěla zjistit, zda tento výraz respondentky již slyšely. Z celkem 186 respondentek slyšelo tento pojem 170 (91 %) žákyň a bohužel 16 (9 %) žákyň tento pojem ještě neslyšely. Tabulka 4 Informovanost o pojmu „samovyšetřování prsu“ Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
170
91 %
Ne
16
9%
Celkem
186
100 %
Graf 4 Informovanost o pojmu „samovyšetřování prsu“
72
Položka č. 2: Odkud jste získala nejvíce informací o samovyšetřování prsu? Na tuto otázku jsem dala na výběr několik možností různých zdrojů. Respondentky mohly zaškrtnout více zdrojů. Nejvíce informací získaly žákyně z časopisů, letáků, celkem 80 (28 %) respondentek a 46 (16 %) respondentek z televize. Nejméně z jiných zdrojů, což byla přednáška, celkem 6 (2 %) respondentek. Tabulka 5 Zdroje informací o samovyšetřování prsu Z televize Od rodičů Ze školy Z internetu Od lékaře Od kamarádek Z časopisů, letáků Z jiných zdrojů (přednáška) Nevím o samovyšetřování prsu Celkem
Absolutní četnost 46 21 43 30 34 12 80 6 16 288
73
Relativní četnost 16 % 7% 15 % 10 % 12 % 4% 28 % 2% 6% 100 %
Graf 5 Zdroje informací o samovyšetřování prsu
74
Položka č. 3: K metodám včasného zjištění onemocnění prsu (nejen nádorů) patří: Tato otázka měla zjistit informovanost o diagnostice onemocnění prsu. Dala jsem na výběr několik možností. Celkem 101 (54 %) respondentek odpověděly, že vhodnou metodou je samovyšetřování prsu a 70 (38 %) respondentek uvedly jako včasnou diagnostiku mamografii. Tři respondentky (2 %) na tuto otázku neodpověděly. Tabulka 6 Diagnostika onemocnění prsu Absolutní četnost
Relativní četnost
Rentgen
7
4%
Mamografie
70
38 %
Samovyšetřování prsu
101
54 %
Odběr krve
5
3%
Neodpověděly
3
2%
186
100 %
Celkem
Graf 6 Diagnostika onemocnění prsu
75
Položka č. 4: Znáte zásady a postup při samovyšetřování prsu? Tato
otázka
měla
zjistit
informovanost
o
zásadách
a
postupech
samovyšetřování prsu. Na tuto otázku odpovědělo kladně 80 (43 %) respondentek. Zásady a postup při samovyšetřování prsu nezná více než polovina dotazovaných, celkem106 (57 %) respondentek. Tabulka 7 Znalost zásad a postupu samovyšetřování prsu Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
80
43 %
Ne
106
57 %
Celkem
186
100 %
Graf 7 Znalost zásad a postupu u samovyšetřování prsu
76
Položka č. 5: Pokud jste odpověděla v předcházející otázce „ne“, následující dvě otázky vynechejte a pokračujte. Samovyšetřování prsu se provádí: Na tuto otázku odpovídaly poue respondentky, které v předcházející otázce odpověděly kladně, tedy 106 (57 %) respondentek nemuselo odpovídat. Otázkou jsem chtěla zjistit informovanost o frekvenci samovyšetřování prsu. Respondentky vybíraly z několika možností. Tabulka 8a Frekvence samovyšetřování prsu
1x ročně 2x ročně 1x měsíčně-první týden po ukončení menstruace 1x měsíčně-v polovině menstruačního cyklu 1x týdně Pouze při návštěvě gynekologa Nemusely odpovídat Celkem Graf 8a Frekvence samovyšetřování prsu
77
Absolutní četnost 4 4
Relativní četnost 2% 2%
61 6 5 0 106 186
33 % 3% 3% 0% 57 % 100 %
Ze zbývajících 80 respondentek odpovědělo správně 61 (76 %), že samovyšetřování prsu se provádí jednou měsíčně, týden po ukončení menstruace. Na položku „pouze při návštěvě gynekologa“ neodpověděla žádná respondentka. Tabulka 8b Frekvence samovyšetřování prsu
1x ročně 2x ročně 1x měsíčně-první týden po ukončení menstruace 1x měsíčně-v polovině menstruačního cyklu 1x týdně Pouze při návštěvě gynekologa Celkem Graf 8b Frekvence samovyšetřování prsu
78
Absolutní četnost 4 4
Relativní četnost 5% 5%
61 6 5 0 80
76 % 8% 6% 0% 100 %
Položka č. 6: Stručně popište postup při samovyšetřování prsu. Na tuto otázku nemuselo odpovídat celkem 106 (57 %) respondentek. Tuto otázku
jsem
zvolila
jako
otevřenou,
aby
mohly
respondentky
postup
samovyšetřování popsat svými slovy. Tabulka 9a Postup při samovyšetřování prsu
Prohmatám si prs, jestli nenahmatám bulku Prohmatám si prs i podpaží Prohmatám si krouživými pohyby všechny kvadranty prsu se zvednutou rukou za hlavu, ve stoje, před zrcadlem Neodpověděly Nemusely odpovídat Celkem
79
Absolutní četnost 26 7
Relativní četnost 14 % 4%
28 19 106 186
15 % 10 % 57 % 100 %
Graf 9a Postup při samovyšetřování prsu
80
Celkem 28 (35 %) respondentek, které měly odpovídat, docela správně popsaly postup při samovyšetřování. Devatenáct (24 %) respondentek na tuto položku neodpovědělo. Tabulka 9b Postup při samovyšetřování prsu
Prohmatám si prs, jestli nenahmatám bulku Prohmatám si prs i podpaží Prohmatám si krouživými pohyby všechny kvadranty prsu se zvednutou rukou za hlavu, ve stoje, před zrcadlem Neodpověděly Celkem Graf 9b Postup při samovyšetřování prsu
81
Absolutní Relativní četnost četnost 26 33 % 7 9% 28 19 80
35 % 24 % 100 %
Položka č. 7: Které věkové období je podle Vás nejrizikovější pro vznik karcinomu prsu? Věk patří mezi důležitý rizikový faktor, který nelze ovlivnit. Tato otázka zjišťuje míru informovanosti o věkovém rozmezí nejrizikovějšího pro vznik karcinomu prsu. Nejčastější odpověď byla věkové rozmezí 40 – 50 let, na kterou odpovědělo 106 (57 %) respondentek. Nejméně pak odpověď nad 50 let, na kterou odpovědělo 12 (6 %) respondentek. Tabulka 10 Nejrizikovější věkové období pro vznik karcinomu prsu Absolutní četnost
Relativní četnost
20 - 29 let
18
10 %
30 - 39 let
50
27 %
40 - 50 let
106
57 %
Nad 50 let
12
6%
Celkem
186
100 %
Graf 10 Nejrizikovější věkové období pro vznik karcinomu prsu
82
Položka č. 8: Vyskytlo se toto onemocnění ve Vaší přímé rodině (matka, sestra, babička, teta, sestřenice)? Tato otázka měla zjistit výskyt karcinomu prsu v rodinách respondentek, kdy genetická dispozice patří také mezi významné rizikové faktory. U 32 (17 %) respondentek se rakovina prsu v rodině vyskytla, u 128 (69 %) respondentek se rakovina prsu v rodině nevyskytla a 26 (14 %) respondentek odpovědělo, že neví. Tabulka 11 Výskyt onemocnění v rodině Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
32
17 %
Ne
128
69 %
Nevím
26
14 %
Celkem
186
100 %
Graf 11 Výskyt onemocnění v rodině
83
Položka č. 9: Pokud jste odpověděla v předcházející otázce „ne“ nebo „nevím“, následující otázku vynechejte a pokračujte. U koho se onemocnění vyskytlo? Na tuto otázku odpovídaly pouze respondentky, které v předcházející otázce odpověděly kladně, to je 32 (17 %). U 4 (13%) respondentek se onemocnění vyskytlo u více rodinných příslušníků. Tabulka 12a U koho se onemocnění vyskytlo Matka Babička Prababička Teta Sestřenice Nemusely odpovídat Celkem
Absolutní četnost 5 14 2 15 3 151 190
Graf 12a U koho se onemocnění vyskytlo
84
Relativní četnost 3% 7% 1% 8% 2% 79 % 100 %
Nejvíce se rakovina prsu dle dotazníkového šetření vyskytla u sester jednoho z rodičů, to je u 15 (38 %) respondentek. Dále u 14 (36 %) respondentek se rakovina prsu objevila u babičky a u 5 (13 %) respondentek u matky. Tabulka 12b U koho se onemocnění vyskytlo Absolutní četnost
Relativní četnost
Matka
5
13 %
Babička
14
36 %
Prababička
2
5%
Teta
15
38 %
Sestřenice
3
8%
Celkem
39
100 %
Graf 12b U koho se onemocnění vyskytlo
85
Položka
č.
10:
Považujete
informace
v oblasti
samovyšetřování
prsu
za potřebné? Tato otázka měla za cíl zjistit, jestli jsou informace o samovyšetřování prsu důležité pro širokou ženskou veřejnost. Otázka byla polouzavřená a respondentky měly svoji odpověď zdůvodnit. Zejména kvůli prevenci odpovědělo 52 (28 %) respondentek a kvůli včasnému odhalení změn nebo nádoru 48 (26 %) respondentek. Bohužel celkem 21 (12 %) respondentek nepovažuje informace v oblasti samovyšetřování prsu za důležité. Tabulka 13 Důležitost informovanosti o samovyšetřování prsu
Ano, bez zdůvodnění Ano, je to důležité pro prevenci Ano, včasné odhalení změn, popř. nádoru a dřívější léčba Ano, ale záleží především na ženě Ano, abych se uměla vyšetřit Ano, máme to v rodině Ano, je to velmi časté onemocnění u žen Ne, bez zdůvodnění Ne, netýká se mě to Ne, vyšetřovat by měli lékaři Celkem
86
Absolutní četnost 27 52
Relativní četnost 15 % 28 %
48 2 27 3 6 16 4 1 186
26 % 1% 15 % 2% 3% 9% 2% 1% 100 %
Graf 13 Důležitost informovanosti o samovyšetřování
87
Položka č. 11: Myslíte si, že genetická dispozice (dědičnost) má vliv na vznik tohoto onemocnění? Genetická dispozice je další významný faktor pro vznik karcinomu prsu. Při rodinném
zatížení
jsou
velmi
důležitá
pravidelná
kontrolní
vyšetření.
Z dotazníkového šetření si 75 (40 %) respondentek myslí, že dědičnost má určitě vliv na vznik karcinomu prsu. Tabulka 14 Vliv genetické dispozice na vznik onemocnění Absolutní četnost
Relativní četnost
Spíše ano
85
46 %
Určitě ano
75
40 %
Spíše ne
8
4%
Určitě ne
1
1%
Nevím
17
9%
Celkem
186
100 %
Graf 14 Vliv genetické dispozice na vznik onemocnění
88
Položka č. 12: Znáte organizace zabývající se prevencí nádorového onemocnění prsu? Z dotazníkového šetření bylo zjištěno, že 66 (35 %) respondentek zná organizaci AVON, která veřejně a viditelně propaguje svoji podporu proti rakovině prsu. Více než polovina dotazovaných celkem 113 (61 %) respondentek nezná žádnou organizaci zabývající se prevencí nádorového onemocnění. Tabulka 15 Organizace zabývající se prevencí Absolutní četnost 66
Relativní četnost 35 %
Ano, odd. gynekologie
3
2%
Ano, odd. onkologie
1
1%
Ano, MAMAHELP
2
1%
Ano, Liga proti rakovině
1
1%
113
61 %
186
100 %
Ano, AVON
Ne Celkem Graf 15 Organizace zabývající se prevencí
89
Položka č. 13: V ČR je zaveden mamografický screening jako prevence onemocnění prsu u žen. Od kolika let je toto vyšetření plně hrazeno ze zdravotního pojištění? Mamografický screening patří mezi důležitou součást prevence. Od zdravotní pojišťovny je plně hrazen od 45 let. Touto otázkou jsem chtěla zjistit u cílové skupiny informovanost o konkrétním věku. Z dotazovaných si 67 (36 %) respondentek myslí, že mamografický screening je hrazen od 40 let, 55 (30 %) respondentek odpovědělo správně, že je hrazen od 45 let. Tabulka 16 Věková hranice pro bezplatný mamografický screening Absolutní četnost
Relativní četnost
Od 35 let
34
18 %
Od 40 let
67
36 %
Od 45 let
55
30 %
Od 50 let
27
15 %
Neodpověděly
3
2%
186
100 %
Celkem
Graf 16 Věková hranice pro bezplatný mamografický screening
90
Položka č. 14: V jakých pravidelných intervalech je toto vyšetření plně hrazeno ze zdravotního pojištění? Zdravotní pojišťovna plně hradí mamografický screening v pravidelných dvouletých intervalech. Polovina respondentek, to je 92 (49 %) odpověděly správně. 52 (28 %) respondentek odpověděly, že dvakrát ročně a 31 (17 %) respondentek v pětiletých intervalech. Tabulka 17 Časové intervaly hrazeného mamografického screeningu Absolutní četnost
Relativní četnost
Pětiletých
31
17 %
Dvouletých
92
49 %
2x ročně
52
28 %
Neodpověděly
11
6%
Celkem
186
100 %
Graf 17 Časové intervaly hrazeného mamografického screeningu
91
Položka č. 15: Znáte pojem mamografie? Touto otázkou jsem chtěla zjistit jakou představu mají respondentky o tomto pojmu a jestli ho dokážou vysvětlit. Ze všech respondentek odpovědělo shodně 67 (36 %), že mamografie je vyšetření prsou a 67 (36 %) respondentek nezná vysvětlení pojmu mamografie. Celkem 39 (21 %) respondentek vysvětlilo mamografii jako rentgenové vyšetření prsou. Tabulka 18 Vysvětlení pojmu „mamografie“ Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano, bez vysvětlení
13
7%
Ano, mamografie je vyšetření prsou Ano, mamografie je rentgenové vyšetření prsou
67
36 %
39
21 %
Ne
67
36 %
Celkem
186
100 %
Graf 18 Vysvětlení pojmu „mamografie“
92
Položka č. 16: Myslíte si, že špatná životospráva, kouření a nadměrná konzumace alkoholu mají vliv na vznik tohoto onemocnění? Nesprávný životní styl všeobecně patří mezi rizikové faktory vzniku nádorových onemocnění. Více než polovina respondentek, to je 122 (66 %) odpovědělo spíše kladně, 30 (16 %) respondentek odpovědělo spíše záporně a 34 (18 %) respondentek tuto otázku nevědělo. Tabulka 19 Vliv špatné životosprávy, kouření a alkoholu na vznik onemocnění Absolutní četnost
Relativní četnost
Spíše ano
122
66 %
Spíše ne
30
16 %
Nevím
34
18 %
Celkem
186
100 %
Graf 19 Vliv špatné životosprávy, kouření a alkoholu na vznik onemocnění
93
Položka č. 17: Věnujete se ve svém volném čase aktivnímu pohybu? Tato otázka směřovala ke zdravému životnímu stylu. Celkem 128 (69 %) respondentek se věnuje pravidelně aktivnímu pohybu. Tabulka 20a Věnování se aktivnímu pohybu ve volném čase Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
128
69 %
Ne
58
31 %
Celkem
186
100 %
Graf 20a Věnování se aktivnímu pohybu ve volném čase
94
Respondentky uváděly různé druhy aktivního pohybu. Nejčastější z nich uvádí následující tabulka a graf č. 20b. Tabulka 20b Způsob aktivního pohybu Chůze Plavání Tanec Jízda na kole Míčové hry Fitness Aerobic Celkem
Absolutní četnost 34 19 25 25 19 11 10
Relativní četnost 24 % 13 % 17 % 17 % 13 % 8% 7%
143
100 %
Graf 20b Způsob aktivního pohybu
95
Následující tabulka a graf č. 20c znázorňují frekvenci aktivního pohybu. Tabulka 20c Frekvence aktivního pohybu Absolutní četnost
Relativní četnost
Denně
22
23 %
1x týdně
13
14 %
2x týdně
39
41 %
3x týdně
22
23 %
Celkem
96
100 %
Graf 20c Frekvence aktivního pohybu
96
Položka č. 18: Znáte varovné příznaky (změny, kterých je třeba si všimnout) potencionálního nádorového onemocnění prsu? Tato otázka měla za cíl zjistit informovanost o případných změnách v oblasti prsu, které by mohly signalizovat případné onemocnění. Respondentky odpovídaly volnými odpovědmi. Nejvíce celkem 104 (47 %) respondentek odpovědělo, že varovný příznak je nahmataná bulka v prsu, 68 (31 %) respondentek nezná varovné příznaky. Tabulka 21 Varovné příznaky Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano, nahmataná bulka v prsu Ano, nahmataná bulka v prsu nebo podpaží
104
47 %
8
4%
Ano, bolest, pnutí v prsou
24
11 %
Ano, sekret z bradavky
12
5%
Ano, změny na kůži (pomerančová kůže)
5
2%
Ne
68
31 %
Celkem
221
100 %
Graf 21 Varovné příznaky
97
Položka č. 19: Víte, ve které části (kvadrantu) prsu se nejčastěji karcinom vyskytuje? Karcinom prsu se nejčastěji, až v 50 % vyskytuje v horním zevním kvadrantu. Nejvíce na tuto možnost odpovědělo 56 (30 %) respondentek. Možnost „dolní zevní kvadrant“ zaškrtlo 46 (25 %) respondentek. Tabulka 22 Nejčastější výskyt karcinomu prsu v kvadrantu Absolutní četnost
Relativní četnost
Horní zevní kvadrant
56
30 %
Horní vnitřní kvadrant
21
11 %
Dolní zevní kvadrant
46
25 %
Dolní vnitřní kvadrant
34
18 %
Nevím
29
16 %
Celkem
186
100 %
Graf 22 Nejčastější výskyt karcinomu prsu v kvadrantu
98
Položka č. 20: Kolik Vám bylo let, kdy jste absolvovala první návštěvu u gynekologa? Touto otázkou jsem chtěla zjistit, v kolika letech respondentky navštívily poprvé ženského lékaře. Nejvíce respondentek, to je 70 (38 %) navštívilo gynekologa mezi 16 – 19 let, 32 (17 %) respondentek gynekologa ještě nenavštívily. Tabulka 23 Absolvování první návštěvy u gynekologa Absolutní četnost
Relativní četnost
< 14
18
10 %
14 let
14
8%
15 let
52
28 %
16 - 19 let
70
38 %
Gynekologa jsem ještě nenavštívila
32
17 %
Celkem
186
100 %
Graf 23 Absolvování první návštěvy u gynekologa
99
Položka č. 21: Pokud jste v předcházející otázce odpověděla za e), následující dvě otázky vynechejte a pokračujte. Jak často navštěvujete gynekologa? Tato uzavřená otázka sloužila ke zjištění, jak často respondentky navštěvují svého gynekologa a nepodceňují prevenci v této oblasti. Respondentky odpovídaly i na více možností. Nejvíce respondentek, 79 (39 %) odpovědělo podle potřeby a 52 (25 %) respondentek navštěvuje gynekologa dvakrát ročně. Tabulka 24 Frekvence návštěvnosti u gynekologa Absolutní četnost
Relativní četnost
1x ročně
30
15 %
2x ročně
52
25 %
Absolvovala jsem jen první návštěvu
11
5%
Podle potřeby
79
39 %
Nemusely odpovídat
32
16 %
Celkem
204
100 %
Graf 24 Frekvence návštěvnosti u gynekologa
100
Položka č. 22: Informoval Vás gynekolog o prevenci karcinomu prsu obecně a o samovyšetřování prsu? Na tuto otázku odpovídaly pouze respondentky, které již navštívily ženského lékaře. Chtěla jsem zjistit, jak lékaři informují dívky o prevenci karcinomu prsu a metodě samovyšetřování. Otázka byla uzavřená a respondentky odpovídaly na více možností. Celkem 95 (48 %) respondentek nebylo žádným způsobem informováno lékařem o dané problematice, 34 (17 %) respondentkám lékař prsa vyšetřil a 36 (18 %) poskytl informační leták. Tabulka 25 Informovanost o prevenci od lékaře Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano, názorně mi prsa vyšetřil
34
17 %
Ano, lékař mi poskytl leták s informacemi
36
18 %
Ne
95
48 %
Nemusely odpovídat
32
16 %
Celkem
197
100 %
Graf 25 Informovanost o prevenci od lékaře
101
Položka č. 23: Jakou formou byste uvítaly více informací o samovyšetřování prsu ve vaší škole? Tato otázka byla polouzavřená a respondentky na ni odpovídaly více možnostmi. Měla za cíl zjistit, která informační forma by respondentkám ve škole vyhovovala. Nejvíce respondentek, to je 127 (45 %) by uvítaly přednášku odborníka. Ostatní
možnosti,
to
je
videoukázka,
instruktáž
s modelem
a
návšteva
zdravotnického zařízení byly zaškrtnuty podobým podílem. Tabulka 26 Formy větší informovanosti na školách Absolutní četnost
Relativní četnost
Přednáška odborníka
127
45 %
Videoukázka
43
15 %
Instruktáž s modelem prsu
53
19 %
Návštěva zdravotnického zařízení
55
20 %
Jinou formou - letáky
3
1%
281
100 %
Celkem Graf 26 Formy větší informovanosti na školách
102
Položka č. 24: Myslíte si, že ženy v rizikovém věku přistupují zodpovědně k prevenci karcinomu prsu (samovyšetřování prsu, mamografický screening, další metody)? Ženy v rizikovém období jsou možná informovány o prevenci, ale mají ji pravidelně na paměti? Tato otázka byla polouzavřená a respondentky měly svoji zvolenou možnost odpovědi zdůvodnit. Výsledky jsou si z níže uvedené tabulky č. 27 podobné, ale dvě položky jsou výraznější a zároveň protikladné. Celkem 36 (19 %) respondentek si myslí, že ženy nepodceňují prevenci zejména z důvodu strachu o své zdraví a 45 (24 %) respondentek odpovědělo záporně z důvodu podceňování této choroby u žen. Tabulka 27 Zodpovědnost žen k prevenci Absolutní četnost Relativní četnost 18 10 %
Ano, bez zdůvodnění Ano, z důvodu strachu a prevence zdraví Ano, v dnešní době časté onemocnění Ne, bez zdůvodnění Ne, z důvodu nedostatku času Ne, bojí se výsledku vyšetření Ne, podceňují toto onemocnění Ne, mají nedostatek informací Nevím Celkem
103
36 9 18 24 13 45 13 10
19 % 5% 10 % 13 % 7% 24 % 7% 5%
186
100 %
Graf 27 Zodpovědnost žen k prevenci
104
Položka č. 25: Myslíte si, že organizace a programy zabývající se prevencí karcinomu prsu propagují svůj záměr dostatečně aktivně? Tato otázka byla polouzavřená. Pokud respondentky odpověděly kladně, měly napsat jakým způsobem a pokud záporně, tak jak propagaci zlepšit. Z dotazníkového šetření jsem zjistila, že respondentky znají nejčastěji pouze organizaci Avon, která se zabývá touto problematikou a aktivně ji zveřejňuje. Více než polovina respondentek, to je 116, se vyjádřilo, že organizace nejsou dostatečně aktivní ve své propagaci, chtěly by více medializace pro širokou veřejnost v oblasti preventivních vyšetření, motivace, reklamy a propagace jiných organizací než jedné. Tabulka 28 Propagace organizací a programů zabývající se prevencí Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano, bez zdůvodnění
9
5%
Ano, televize, kampaně
33
18 %
Ano, letáky
19
10 %
Ano, internet
9
5%
Ne, bez zdůvodnění
36
19 %
Ne, více přednášek na školách
13
7%
Ne, celkově medializace problematiky
67
36 %
Celkem
186
100 %
105
Graf 28 Propagace organizací a programů zabývající se prevencí
106
Položka č. 26: Součástí léčby je v nejhorším případě i odstranění prsu. Pokuste se vypsat psychické i sociální důsledky tohoto zákroku. Tato otázka byla otevřená a respondentky na ni mohly volně odpovídat. Nejčastěji, to je 66 (29 %) respondentek odpovídaly, že mastektomie způsobí u ženy pocit méněcennosti a chápání svého sebepojetí, dále 41 (18 %) respondentek uvedlo, že žena se přetane cítit přitažlivá pro muže a 39 (17 %) respondentek uvedlo psychické následky tohoto zákroku. 46 (20 %) respondentek na tuto otázku neodpovědělo. Tabulka 29 Psychické a sociální následky odstranění prsu Absolutní četnost
Relativní četnost
Pocit méněcennosti
66
29 %
Necítit se jako žena pro partnera
41
18 %
Psychické poruchy (stres, deprese)
39
17 %
Stud
16
7%
Sociální izolace
18
8%
Nevím
4
2%
Neodpověděly
46
20 %
Celkem
230
100 %
107
Graf 29 Psychické a sociální následky odstranění prsu
108
Položka č. 27: Prostor pro Vaše názory a komentáře vztahující se k danému tématu Tato poslední otázka dotazníku byla otevřená a respondentky mohly libovolně vyjádřit své názory a postřehy. Bohužel velké množství, celkem 150 (81%) respondentek zanechalo tuto položku nevyplněnou. Jaké důvody je k tomu vedly nevím, možná je téma příliš nezajímalo, nevěděly co napsat nebo se jim zkrátka psát nechtělo. Jsem alespoň vděčná za těch zbylých 36 (19 %) respondentek, které se k tématu vyjádřily. Komentáře byly pozitivní a cítila jsem z nich zájem o tuto problematiku. Nejvíce respondentek se vyjadřovalo podobně, že je téma zajímá, že je důležité pro všechny ženy všech věkových kategorií a že jsou jako dívky málo informovány o tomto onemocnění a jeho prevenci a informace o této problematice by uvítaly jako přednášky na školách. Některé respondentky se něco více dozvěděly poprvé o karcinomu prsu a jeho prevenci až z mého dotazníku. Dále respondentky uváděly, že mamograf by měl být hrazen jako preventivní vyšetření každé ženě, ne až po dosažení určitého věku. Jedna respondentka psala, že má z rakoviny prsu velký strach, protože touto nemocí onemocněly obě sestry její matky a podezření na nemoc má i její matka. Z tohoto neradostného příkladu lze usuzovat velké genetické zatížení v rodině. Také se zde objevovaly názory, že v dnešní době je tato nemoc velmi častá a pokud se to někoho nedotýká osobně nebo někoho z jejího okolí, tak si ženy myslí, že se jich to netýká a nezajímají se o prevenci. A v neposlední řadě také názory, že také ženský lékař by měl při každé preventivní prohlídce provést vyšetření prsou bez ohledu na věk. Tabulka 30 Názory a komentáře k tématu Absolutní četnost
Relativní četnost
Bez komentáře
150
81 %
S komentářem
36
19 %
Celkem
186
100 %
109
Graf 30 Názory a komentáře k tématu
110
SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ A DISKUZE K VÝSLEDKŮM VÝZKUMU
Hlavním cílem praktické části diplomové práce bylo získat kvantitativní data od žákyň zdravotních a nezdravotních středních škol, týkající se informací o karcinomu prsu a jeho prevenci. Dílčími úkoly bylo zjistit informovanost o rizikových faktorech a diagnostice onemocnění, metodě samovyšetřování, zjistit četnost výskytu v rodině respondentek, kolik respondentek navštívilo již gynekologa a informovanost o preventivních programech a organizací. Dotazník byl předložen 186 respondentkám z pěti vybraných zdravotních a nezdravotních středních škol. Mezi vybrané školy patřily Střední odborná škola Šumperk, Střední pedagogická škola a Střední zdravotnická škola Odry, Střední zdravotnická a Vyšší zdravotnická škola Vsetín, Střední zdravotnická škola Hranice a Masarykovo gymnázium Vsetín. Věkové zastoupení respondentek bylo mezi 15 a 21 lety. Největší kategorii zastupovaly respondentky ve věku 17 let, celkem 68 (37 %) respondentek, a 66 (35%) respondentek ve věku 18 let. Z hlediska ročníku, byl soubor tvořen respondentkami všech ročníků střední školy, nejvíce pak z 3. ročníku, to je 89 (48 %) respondentek a 4. ročníku 58 (31 %) respondentek. Záměrně jsem chtěla více respondentek z vyšších ročníků, protože jsem předpokládala jejich větší rozumovou a vzdělanostní vyzrálost. Výzkum jsem v některých položkách porovnávala s obdobným výzkumem, který byl součástí bakalářské práce Jany Sobotkové z Fakulty humanitních studií Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně v roce 2007, provedeným na ženách ve věku od 18 do 45 let a více ve Zlínském kraji. Soubor tvořil sto dotazovaných respondentek. O pojmu samovyšetřování prsu slyšelo z celkového počtu 186 respondentek 170 (91 %) a zbylých 16 (9 %) respondentek tento pojem neslyšely. Záporné odpovědi mě překvapily, protože jsem předpokládala tento pojem za známý. Důvodem neznalosti pojmu mohl být zcela pasivní přístup k podobným tématům nebo velký nedostatek informací. Zdrojem informací, které jsou v této oblasti velmi důležité, se u 80 (28 %) respondentek staly nejvíce časopisy a letáky. V časopisech pro ženy nalézáme informace k prevenci našeho zdraví různých systémů našeho těla. Prevence 111
karcinomu prsu tam patří také. Letáky o prevenci karcinomu prsu můžeme najít u svých ženských lékařů, na gynekologických odděleních, v mamologických poradnách, vydávají je také např. Všeobecná zdravotní pojišťovna a různé organizace. Dále 46 (16 %) respondentek získaly informace z televize a 43 (15 %) respondentek ze školy. Od lékaře získalo informace 34 (12 %) respondentek. V televizi se můžeme dozvědět o informacích v rámci dokumentárních pořadů nebo pořadů ze zdravotnického prostředí. Na zdravotních školách se předpokládá probrání a znalost této problematiky. Některé školy mohou pořádat přednášky na toto téma. Ve výzkumu Sobotkové J. (2007) odpověděla obdobně většina respondentek, to je 66 (46 %), že nejvíce informací získaly z časopisů, letáků a brožurek. Od lékaře získalo informace 29 (20 %) respondentek. Z obou výzkumů vyplývá, jak velký význam při dostupnosti informací mají časopisy, které se dotýkají zdravotních témat a také dostupné letáky a brožurky. Jako prevenci a tedy včasnou diagnostiku onemocnění prsu uvedla více než polovina, to je 101 (54 %) respondentek, samovyšetřování prsu. Neméně, to je 70 (38 %) respondentek uvedlo mamografické vyšetření. K mému potěšení jsem ráda, že respondentky většinou znají diagnostiku onemocnění prsu a mohou tak svými informacemi sami ovlivnit zdraví sebe a svého okolí. Znalost zásad a postupu samovyšetřování prsu uvedlo 80 (43 %) respondentek. Myslím si, že je to velké číslo vzhledem k věkovému zastoupení respondentek. Takto informované mohou předávat informace dále svým příbuzným, kamarádkám, známým a šířit prevenci jako osvětu. Ve výzkumu Sobotkové J. (2007), znalo techniku samovyšetřování 69 (81 %) respondentek, které zastupovaly spíše starší ročníky. Je pozitivní, že znalost samovyšetřování prsu nepřísluší pouze starším ženám v rizikovém období. Z celkem 80 respondentek uvedlo 61 (76 %) správně, že samovyšetřování prsu by se mělo provádět týden po ukončení menstruace. Ve výzkumu Sobotkové J. (2007) 19 (29 %) respondentek uvedlo, že si samovyšetřování prsu provádějí nepravidelně a 16 (25 %) respondentek každý měsíc ve stejnou dobu. Myslím si, že je to malé číslo žen, které si pravidelně provádějí samovyšetřování. Pokud už žena zná dokonale svá prsa a pravidelně, každý měsíc by si je vyšetřovala, snáze pozná i malou změnu, která by mohla být důvodem k návštěvě lékaře.
112
Celkem 28 (35 %) respondentek z 80, popsalo správný postup při samovyšetřování a 26 (33%) respondentek napsalo, že si prsy prohmatají, ale neuvedly jakým způsobem. Ve výzkumu Sobotkové J. (2007) polovina žen správně popsala postup při samovyšetřování. Postup samovyšetřování je důležitý, abychom prohmataly všechny kvadranty, 28 středoškolaček, které znají správný postup je úspěchem toho, že prevence a informace se dostávají správným směrem. Jako rizikové období pro vznik karcinomu prsu mezi 40 – 50 lety uvedlo 106 (57 %) respondentek, a období mezi 30 – 39 lety uvedlo 50 (27 %) respondentek. Jako rizikové věkové období se uvádí většinou mezi 45 a více lety, ale bohužel výskyt karcinomu prsu se objevuje stále i u mladších ročníků. Musíme podporovat prevenci, aby se to věkové období mezi 30 a 40 lety, jak uvedlo docela mnoho respondentek, nestalo skutečností. Bohužel u 32 (17 %) respondentek se karcinom prsu objevil u rodinných příslušníků. U 15 (38 %) z 32 respondentek se objevil u sester jednoho z rodičů, u 14 (36 %) respondentek u babičky a u 5 (13 %) respondentek se vyskytl u matky. U jedné respondentky se karcinom prsu objevil u její tety i matky. Ve výzkumu Sobotkové J. (2007) se 21 žen setkalo ve své přímé rodině s tímto onemocněním. Genetické faktory zde hrají velkou roli. Příbuzné těchto žen s onemocněním by měly každoročně absolvovat lékařská vyšetření a být pečlivě sledovány. Celkem
52
(28
%)
respondentek
považuje
informace
z oblasti
samovyšetřování prsu za důležité zejména kvůli prevenci, 48 (26 %) respondentek kvůli včasnému odhalení nádoru. Odpovědi jsou obsahově velmi podobné, takže většina respondentek má pozitivní přístup k prevenci a ví, že je potřebná. Zklámáním pro mě je, že 21 (12 %) respondentek nepovažuje informace z oblasti prevence za důležité. Většinou svůj postoj nezdůvodnily. Důvodem může být jejich nízký věk a tak nepotřebnost znalostí této problematiky. Jedna respondentka mě zarazila svou odměřenou odpovědí, že nepovažuje informace za potřebné, protože „se jí to netýká a jsou horší věci“. Z výzkumu Sobotkové J. (2007) vyplynulo, že celkem 71 (81 %) dotazovaných žen považuje prevenci za důležitou a zajímá se o ni, z toho 43 respondentek se středoškolským vzděláním. Jak již bylo řečeno, genetická dispozice má vliv na vznik karcinomu prsu, proto je důležitá pečlivá prevence. Celkem 160 (86 %) respondentek odpovědělo správně, že genetika má vliv na onemocnění. 113
Existuje několik organizací, které se zabývají prevencí karcinomu prsu. Některé propagují svůj záměr aktivně, o jiných si musíme informace vyhledat sami. Z toho také vyplynulo, že většina respondentek celkem 113 (61 %) nezná žádnou organizace zabývající se prevencí karcinomu prsu a 66 (35 %) respondentek odpovědělo, že znají organizace AVON, která má mediální kampaň a patří mezi nejznámější organizace, které se konkrétní prevencí zabývají. I ve výzkumu Sobotkové J. (2007) většina respondentek uváděla organizaci AVON a také Masarykův onkologický ústav. V ČR byl od září roku 2002 zaveden bezplatný mamografický screening pro ženy od 45 let v pravidelných dvouletých intervalech. Tento screening slouží jako převrat
v preventivním
opatření
karcinomu
prsu.
Nejvíce
respondentek,
to je 67 (36 %) odpovědělo, že je zaveden od 40 let. Správně, čili od 45 let, odpovědělo 55 (30 %) respondentek. K mému překvapení je to celkem vysoký počet z celkových 186 respondentek, jelikož se jich to příliš netýká, ale možná získaly informace od svých matek a tet. Také vysoký počet, celkem 92 (49 %) respondentek odpovědělo správně, že se mamografický screening provádí ve dvouletých intervalech. Z toho vyplývá, že české středoškolačky mají povědomí o zavedeném sreeningu. Pokud si žena nahmatá podezřelou rezistenci, je většinou odeslána na mamografické vyšetření. Od respondentek jsem chtěla tento pojem vysvětlit. Celkem 67 (36 %) respondentek odpovědělo, že mamografie je vyšetření prsou, ale více to nespecifikovaly. Stejný počet, 67 (36 %) respondentek nezná vysvětlení pojmu a 39 (21 %) respondentek popsalo mamografii jako rentgenové vyšetření. Nesprávný životní styl, kouření a alkohol patří všeobecně mezi negativní faktory, které se mohou podílet na onkologických onemocnění. Tato skutečnost je veřejnosti všeobecně známa, ale lidé se stále přejídají, kouří a nadměrně pijí alkohol. Celkem 122 (66 %) respondentek odpovědělo kladně, že tyto faktory mohou mít vliv na vznik onemocnění a 30 (16 %) respondentek si myslí, že nemají. Položky, které se věnovaly aktivnímu pohybu, měly informativní charakter, jakým způsobem si respondentky udržují fyzické zdraví. Více než polovina, celkem 128 (69 %) respondentek se věnuje aktivnímu pohybu pravidelně. Respondentky uváděly různé druhy sportovních aktivit, 34 jich uvedlo i chůzi, která je určitě prospěšná, ale většina jich uváděla jako chůzi do školy a ze školy. Z významných 114
sportovních aktivit dále nejvíce uváděly tanec, jízdu na kole, plavání a míčové hry. Nejčastěji respondentky provádějí své aktivity dvakrát týdně. Toto zjištění mě pozitivně překvapilo, protože jsem si myslela, že většina adolescentů tráví svůj volný čas u počítačů a televize. To, co ženu nejvíce znepokojí, je nahmataná bulka v prsu či podpaží. Nádorové onemocnění prsu může mít i jiné příznaky, které nejsou laické veřejnosti tolik známy. Celkem 104 (47 %) respondentek uvedlo jako varovný příznak nahmatanou bulku v prsu, 24 (11 %) uvedlo bolest a pnutí v prsou a 12 (5 %) respondentek sekret z bradavky. Varovné příznaky nezná 68 (31 %) respondentek. Myslela jsem si, že bulku v prsu bude znát skoro každá respondentka. Lékaři rozdělují prs na čtyři kvadranty. Nejčastěji se karcinom vyskytuje v horním zevním kvadrantu. Respondentkám jsem v dotazníku u této položky předložila nákres kvadrantů pro lepší představivost a pochopení. Horní zevní kvadrant označilo 56 (30 %) respondentek, dolní zevní kvadrant označilo 46 (25 %) respondentek. První návštěva u ženského lékaře je pro skoro každou dívku novou a nervózní situací, tu absolvovalo 70 (38 %) respondentek ve věku mezi 16 – 19 lety a 52 (28 %) respondentek kolem 15 let, 32 (17 %) respondentek gynekologa ještě nenavštívily. Na gynekologické vyšetření chodí 79 (39 %) respondentek podle potřeby a 52 (25 %) respondentek dvakrát ročně. Preventivní prohlídky žen a dívek od 15 let jsou stanovené jedenkrát za rok. Informovanost o prevenci se můžeme dozvědět z letáků, kampaní, ale neměla by být především záležitostí praktického a ženského lékaře? Při jeho návštěvě, ženský lékař neinformoval o samovyšetřování prsu celkem 95 (48 %) respondentek. Názorně lékař vyšetřil prsy u 34 (17 %) respondentek a 36 (18 %) respondentkám poskytl informační leták. Myslím si, že vyšetření prsou by mělo být samozřejmostí lékaře na preventivních gynekologických prohlídkách. Ve výzkumu Sobotkové J. (2007) u více než poloviny žen gynekologové prsy vyšetřovaly. Myslím si, že informovanost o prevenci na středních školách je nedokonalá. Některé střední školy ale dělají programy prevence pro své žáky. O přednášku odborníka by stálo 127 (45 %) respondentek a podobným podílem by respondentky chtěly vidět videoukázku, naučit se samovyšetřování na modelu prsu a navštívit zdravotnické zařízení. 115
Zodpovědnost k prevenci je na každé ženě. Za své zdraví zodpovídá člověk sám. Každý z nás si najde v sobě důvod, proč třeba zanedbává konkrétní prevenci, je to na našem svědomí. Že ženy podceňují prevenci, si myslí 45 (24 %) respondentek, a 36 (19 %) respondentek si myslí, že ženy přistupují zodpovědně k prevenci zejména z důvodu strachu a prevence svého zdraví. Ve většině respondentky odpověděly záporně, z důvodů nedostatku času na prevenci, strachu z případného výsledku, nedostatku informací. Nejvíce medializovanou organizací, která se zabývá prevencí karcinomu prsu, je AVON. Myslím si, že svou aktivitu propaguje správným směrem, ale také jiné organizace by měly dát více o sobě vědět a dostat se do povědomí veřejnosti. Pro nedostatečnou aktivní propagaci organizací a zlepšení jejich medializací se vyslovilo 116 respondentek. Zbylých 70 respondentek si myslí, že organizace propagují své záměry aktivně, formou televize, kampaní, letáků, internetu. Radikální operativní zákrok jako je odstranění prsu, je pro ženu velký stres nejen po fyzické stránce, ale především psychické. Respondentky zde odpovídaly volným způsobem. Nejvíce respondentek, to je 66 (29 %) vypsalo jako důsledek zákroku pocit méněcennosti ženy a svého sebepojetí, 41 (18 %) respondentek naspalo, že se žena může přestat cítit pro partnera ženou, 39 (17 %) uvedlo psychické následky operace jako je deprese, stres. Nikdo si neumí zřejmě představit, co zažívá žena po tomto zákroku. Byla jsem ráda, že se respondentkám povedlo vypsat a uvědomit si potencionální negativní následky. Poslední položka byla otevřená a respondentky zde mohly vyjádřit své komentáře a postoje. K mému nepotěšení se bohužel velký počet, celkem 150 (81 %) respondentek nevyjádřil. Možná k tomu neměly co říct, nebo se jim psát nechtělo. Ty, které se vyjádřily, mě potěšily z důvodu zájmu o tuto problematiku, chtěly by se více informovat, protože se cítily daného tématu neznalé. Některé respondentky apelovaly na prevenci mamografem všem ženám bez ohledu na věk a na ženské lékaře, kteří by měli prsy vyšetřovat častěji.
116
ZÁVĚR Když jsem byla rozhodnuta pro téma mé diplomové práce, které mě osobně zajímalo, předpokládala jsem, že informovanost žákyň středních škol o karcinomu prsu se bude pohybovat v malé míře. Jsem ráda, že se má domněnka nepotvrdila. Všeobecně lze říci, že informovanost o tomto onemocnění byla u respondentek na dobré úrovni. To byla potěšující informace, protože s prevencí našeho zdraví musíme začít už v mladých letech, být o ni správně informováni a čerpat z ní po celý život. Bohužel 16 (9%) respondentek pojem „samovyšetřování prsu“ neslyšelo. Je to nepatrná část oproti většině. Také ale skoro polovina respondentek ví něco o postupu a frekvenci samovyšetřování. Součástí praktické části byly dílčí úkoly: zjistit informovanost o rizikových faktorech karcinomu prsu, diagnostice, metodě samovyšetřování prsu, určit četnost výskytu onemocnění v rodině respondentek, zjistit kolik respondentek navštívilo již gynekologa, zjistit informovanost respondentek o preventivních programech. Mezi rizikové faktory patří genetická dispozice i nesprávný životní styl, to si také myslelo v průměru 80 % respondentek. Základem prevence je samozřejmě samovyšetřování prsu a také mamografické vyšetření, tuto skutečnost potvrdila i polovina respondentek. U 32 (17%) respondentek se karcinom prsu objevil v přímé rodině, z toho u čtyř respondentek u více rodinných příslušníků. Nejčastěji se karcinom prsu vyskytl u sester jednoho z rodičů. Toto zjištění je smutné, ale respondentky určitě vědí o preventivních opatřeních a jejich využití. Ženského lékaře, který by měl prsy vyšetřovat a podat informace o prevenci navštívilo již 154 (83%) respondentek. U 70 (36%) respondentek lékař prsy vyšetřil nebo poskytl leták s příslušnými informacemi o prevenci a samovyšetřování. Nejvíce respondentek, celkem 66 (35%) zná organizaci AVON, která aktivně propaguje prevenci karcinomu prsu. Více než polovina respondentek žádnou organizaci neznala. Všechny výše uvedené dílčí úkoly byly splněny. Z výzkumu, který jsem v některých položkách srovnávala s obdobným výzkumem, provedeným na dospělých ženách vyplynulo, že odpovědi si byly svými číselnými hodnotami podobné a žákyně středních škol mají k prevenci nakročeno správným směrem.
117
Pro výstup do praxe jsem vytvořila edukační materiál o samovyšetřování prsu, který je součástí příloh.
118
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A INTERNETOVÝCH ZDROJŮ 1. ABRAHÁMOVÁ, J. Rakovina prsu. Praha: Triton, 2000. 37 s. ISBN 80-7254136-6. 2. ABRAHÁMOVÁ, J., DUŠEK, L. A KOL. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha: Grada Publishing, a.s., 2003. 46 s. ISBN 80-247-0499-4. 3. ALIANCE ŽEN S RAKOVINOU PRSU [on line]. [cit. 2009 - 01 - 30]. Dostupné z:
PROTI
RAKOVINĚ
[on
line].
[cit.
2009
–
03
-
06].
Dostupné z:
ZHOUBNÝCH
NÁDORŮ
V ČR
[on
line].
[cit. 2009 – 03 - 11]. Dostupné z:
PROJEKT
PRO
BOJ
S RAKOVINOU
PRSU
[on
line].
[cit. 2009 – 01 - 17]. Dostupné z:
15. CHIRANA GROUP, a.s., výrobce rentgenové techniky [on line]. [cit. 2009 - 01 - 17]. Dostupné z:
PROTI
RAKOVINĚ
[on
line].
[cit.
2009
–
03
-
06].
Dostupné z:
TĚLA
[on
line].
[cit.
2009
–
01
-
28].
-
11].
Dostupné z:
WEB
[on
line].
[cit.
2009
–
03
Dostupné z:
ENCYKLOPEDIE
[on
line].
[cit.
Dostupné z:
120
2009
–
02
-
08].
31. SOBOTKOVÁ, J. Informovanost žen o nádorovém onemocnění prsu. Bakalářská práce, Fakulta humanitních studií, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, 2007 32. STOPPARDOVÁ, M. Péče o prsa. Praha: Ikar, 2000. 72 s. ISBN 80-7202-2857. 33. STRNAD, P., DANEŠ, J. Nemoci prsu pro gynekology. Praha: Grada Publishing, a.s., 2001. 324 s. ISBN 80-7169-714-1. 34. SZŠ
DĚČÍN
[on
line].
[cit.
2009
–
02
-
27].
Dostupné z: http://skola.szsdecin.cz/edukacni-cinnost-m459 35. VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA [on line]. [cit. 2009 – 03 - 11]. Dostupné z:
KE
ZDRAVÍ
[on
line].
[cit.
2009
–
02
-
26].
Dostupné z: http://www.vychovakezdravi.cz/download/projekt-charakteristika
121
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ SEZNAM TABULEK Tabulka 1
Celkový počet respondentek
Tabulka 2
Poměr respondentek dle věku
Tabulka 3
Poměr respondentek dle ročníku
Tabulka 4
Informovanost o pojmu „samovyšetřování prsu“
Tabulka 5
Zdroje informací o samovyšetřování prsu
Tabulka 6
Diagnostika onemocnění prsu
Tabulka 7
Znalost zásad a postupu samovyšetřování prsu
Tabulka 8 a, b
Frekvence samovyšetřování prsu
Tabulka 9 a, b
Postup při samovyšetřování prsu
Tabulka 10
Nejrizikovější věkové období pro vznik karcinomu prsu
Tabulka 11
Výskyt onemocnění v rodině
Tabulka 12 a, b
U koho se onemocnění vyskytlo
Tabulka 13
Důležitost informovanosti o samovyšetřování prsu
Tabulka 14
Vliv genetické dispozice na vznik onemocnění
Tabulka 15
Organizace zabývající se prevencí
Tabulka 16
Věková hranice pro bezplatný mamografický screening
Tabulka 17
Časové intervaly hrazeného mamografického screeningu
Tabulka 18
Vysvětlení pojmu „mamografie“
Tabulka 19
Vliv špatné životosprávy, kouření a alkoholu na vznik onemocnění
Tabulka 20 a
Aktivní pohyb ve volném čase
Tabulka 20 b
Způsob aktivního pohybu
Tabulka 20 c
Frekvence aktivního pohybu
Tabulka 21
Varovné příznaky
Tabulka 22
Nejčastější výskyt karcinomu prsu v kvadrantu
Tabulka 23
Absolvování první návštěvy u gynekologa
Tabulka 24
Frekvence návštěvnosti u gynekologa
Tabulka 25
Informovanost o prevenci od lékaře
Tabulka 26
Formy větší informovanosti na školách
Tabulka 27
Zodpovědnost žen k prevenci 122
Tabulka 28
Propagace organizací a programů zabývající se prevencí
Tabulka 29
Psychické a sociální následky odstranění prsu
Tabulka 30
Názory a komentáře k tématu
SEZNAM GRAFŮ Graf 1
Celkový počet respondentek
Graf 2
Poměr respondentek dle věku
Graf 3
Poměr respondentek dle ročníku
Graf 4
Informovanost o pojmu „samovyšetřování prsu“
Graf 5
Zdroje informací o samovyšetřování prsu
Graf 6
Diagnostika onemocnění prsu
Graf 7
Znalost zásad a postupu samovyšetřování prsu
Graf 8 a, b
Frekvence samovyšetřování prsu
Graf 9 a, b
Postup při samovyšetřování prsu
Graf 10
Nejrizikovější věkové období pro vznik karcinomu prsu
Graf 11
Výskyt onemocnění v rodině
Graf 12 a, b
U koho se onemocnění vyskytlo
Graf 13
Důležitost informovanosti o samovyšetřování prsu
Graf 14
Vliv genetické dispozice na vznik onemocnění
Graf 15
Organizace zabývající se prevencí
Graf 16
Věková hranice pro bezplatný mamografický screening
Graf 17
Časové intervaly hrazeného mamografického screeningu
Graf 18
Vysvětlení pojmu „mamografie“
Graf 19
Vliv špatné životosprávy, kouření a alkoholu na vznik onemocnění
Graf 20 a
Aktivní pohyb ve volném čase
Graf 20 b
Způsob aktivního pohybu
Graf 20 c
Frekvence aktivního pohybu
Graf 21
Varovné příznaky
Graf 22
Nejčastější výskyt karcinomu prsu v kvadrantu
Graf 23
Absolvování první návštěvy u gynekologa
Graf 24
Frekvence návštěvnosti u gynekologa 123
Graf 25
Informovanost o prevenci od lékaře
Graf 26
Formy větší informovanosti na školách
Graf 27
Zodpovědnost žen k prevenci
Graf 28
Propagace organizací a programů zabývající se prevencí
Graf 29
Psychické a sociální následky odstranění prsu
Graf 30
Názory a komentáře k tématu
124
SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1
Průběh embryonální mléčné lišty
Obrázek 2
Tvary dospělého prsu
Obrázek 3
Popis mléčné žlázy
Obrázek 4
Rozdělení prsu na kvadranty
Obrázek 5 – 10
Příznaky karcinomu prsu
Obrázek 11 – 16
Klinické vyšetření prsu lékařem
Obrázek 17
Mamograf
Obrázek 18
Mamografický snímek bočný
Obrázek 19
Digitální mamograf
Obrázek 20
Sonografie mléčné žlázy
Obrázek 21
Historický obrázek operace prsu
Obrázek 22 – 29
Samovyšetřování prsu
Obrázek 30
Výuková prsní vesta
125
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1:
Dotazník pro výzkumnou část diplomové práce
Příloha č. 2:
Mapa mamografických screeningových center v ČR
Příloha č. 3:
Dotazník pro zjištění rizikových faktorů nádorů prsu
Příloha č. 4:
Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 183/2000 sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek
Příloha č. 5:
Evropský kodex proti rakovině
Příloha č. 6:
Epidemiologické analýzy karcinomu prsu - Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR - Věková struktura populace žen s karcinomem prsu - Srovnání incidence karcinomu prsu v ČR s ostatními zeměmi - Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu - Časový vývoj hrubé incidence – srovnání mužů a žen
Příloha č. 7:
Projekt preventivní péče VZP – cesta pro zdraví žen
Příloha č. 8:
Informační leták MOÚ – mamografický screening
Příloha č. 9:
Informační leták SZÚ – samovyšetřování prsu
Příloha č. 10: Informační leták – MAMMA centrum Olomouc Příloha č. 11: Vlastní materiál – edukace o samovyšetřování prsu
126
Příloha č. 1 DOTAZNÍK Milá žákyně, prosím Vás o spolupráci formou vyplnění anonymního dotazníku. Výsledky budou podkladem pro vypracování diplomové práce týkající se Vaší informovanosti o prevenci karcinomu prsu. Žádám Vás o pravdivé vyplnění dotazníku. Děkuji Kateřina L. Manišová Studentka 5. ročníku Pedagogické fakulty Učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy V průběhu vyplňování dotazníku můžete u vybraných otázek zakroužkovat více odpovědí. U otevřených otázek odpovědi dopište. Věk: …….. Škola: ……. Ročník: …… 1) Slyšela jste pojem „samovyšetřování prsu“? a) ano
b) ne
2) Odkud jste získala nejvíce informací o samovyšetřování prsu? a) z televize
b) od rodičů
f) od kamarádek
c) ze školy
g) z časopisů, letáků
d) z internetu
e) od lékaře
h) z jiných zdrojů……………..
i) nevím o samovyšetřování prsu
3) K metodám včasného zjištění onemocnění prsu (nejen nádorů) patří: a) rentgen
b) mammografie
c) samovyšetřování prsu
1/1
d) odběr krve
4) Znáte zásady a postup při samovyšetřování prsu? a) ano
b) ne
5) Pokud jste odpověděla v předcházející otázce „ne“, následující dvě otázky vynechejte a pokračujte. Samovyšetřování prsu se provádí: a) 1x ročně
b) 2x ročně
c) 1x měsíčně - první týden po ukončení menstruace
d) 1x měsíčně – v polovině menstruačního cyklu
e) 1x týdně
f) pouze při návštěvě gynekologa 6) Stručně popište postup při samovyšetřování prsu. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
7) Které věkové období je podle Vás nejrizikovější pro vznik karcinomu prsu? a) 20-29 let
b) 30-39 let
c) 40-50 let
d) nad 50 let
8) Vyskytlo se toto onemocnění ve Vaší přímé rodině (matka, sestra, babička, teta, sestřenice)? a) ano
b) ne
c) nevím
9) Pokud jste odpověděla v předcházející otázce „ne“ nebo „nevím“, následující otázku vynechejte a pokračujte. U koho se onemocnění vyskytlo? …………………………………….. 10) Považujete informace v oblasti samovyšetřování prsu za potřebné? a) ano, zdůvodněte ……………………………………………………………….. b) ne, zdůvodněte …………………………………………………………………
1/2
11) Myslíte si, že genetická dispozice (dědičnost) má vliv na vznik tohoto onemocnění? a) spíše ano
b) určitě ano
c) spíše ne
d) určitě ne
e) nevím
12) Znáte organizace zabývající se prevencí nádorového onemocnění prsu? a) ano
jaké? …………………………………………………………………
b) ne 13) V ČR je zaveden mammografický sreening jako prevence onemocnění prsu u žen. Od kolika let je toto vyšetření plně hrazeno ze zdravotního pojištění? a) 35 let
b) 40 let
c) 45 let
d) 50 let
14) V jakých pravidelných intervalech je toto vyšetření plně hrazeno ze zdravotního pojištění? a) pětiletých
b) dvouletých
c) 2x ročně
15) Znáte pojem mammografie? a) ano
vysvětlete…………………………………………
b) ne
………………………………………… 16) Myslíte si, že špatná životospráva, kouření a nadměrná konzumace alkoholu mají vliv na vznik tohoto onemocnění? a) spíše ano
b) spíše ne
c) nevím
17) Věnujete se ve svém volném čase aktivnímu pohybu (sport, chůze)? a) ano,
jakým způsobem? …………………………………………………. jak často …………………………………………………………….
b) ne
1/3
18) Znáte varovné příznaky (změny, kterých je třeba si všimnout) potencionálního nádorového onemocnění prsu? a) ano
jaké?......................................................................................................
b) ne 19) Víte, ve které části (kvadrantu) prsu se nejčastěji karcinom vyskytuje?
a) horní zevní kvadrant
b) horní vnitřní kvadrant
c) dolní zevní kvadrant
d) dolní vnitřní kvadrant e) nevím
20) Kolik Vám bylo let, kdy jste absolvovala první návštěvu u gynekologa? a) < 14 let
b) 14 let
c) 15 let
d) 16 – 19 let
e) gynekologa jsem ještě nenavštívila
21) Pokud jste v předcházející otázce odpověděla za e) následující dvě otázky vynechejte a pokračujte. Jak často navštěvujete gynekologa? a) 1x ročně
b) 2x ročně
c) absolvovala jsem jen první návštěvu
d) podle potřeby
22) Informoval Vás gynekolog o prevenci karcinomu prsu obecně a o samovyšetřování prsu? a) ano, názorně mi prsa vyšetřil
b) ano, lékař mi poskytl leták s informacemi
c) ne
1/4
23) Jakou formou byste uvítaly více informací o samovyšetřování prsu ve vaší škole? a) přednáška odborníka
b) videoukázka
d)návštěva zdravotnického zařízení
c) instruktáž s modelem prsu
e) jinou formou……………
24) Myslíte si, že ženy v rizikovém věku přistupují zodpovědně k prevenci karcinomu prsu (samovyšetřování prsu, mammografický screening, další metody)? a) spíše ano, zdůvodněte…………………………………………………………. b) spíše ne, zdůvodněte…………………………………………………………...
25) Myslíte si, že organizace a programy zabývající se prevencí karcinomu prsu propagují svůj záměr dostatečně aktivně? a) ano, jakým způsobem? ………………………………………………………... b) ne, jak by měly propagaci zlepšit? …………………………………………… . 26) Součástí léčby je v nejhorším případě i odstranění prsu. Pokuste se vypsat psychické i sociální důsledky tohoto zákroku. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 27) Zde máte prostor pro Vaše názory a komentáře vztahující se k danému tématu. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
1/5
Příloha č. 2
Mapa screeningových center v ČR
Seznam mamografických screeningových center
(www.mamo.cz)
2/1
Příloha č. 3
Dotazník pro zjištění rizikových faktorů nádorů prsu
Jméno a příjmení ……………………………….. Datum narození …………….. Tel………………
ANAMNESTICKÉ RIZIKOVÉ FAKTORY U NÁDORŮ PRSU (dotazník) MAMOGRAFICKÝ SCREENING 1. Vyskytl se ve Vaší rodině nádor (rakovina) prsu? ano ne 1a) jestliže ano: u koho? matka sestra babička jiná příbuzná 1b) jestliže ano: věk příbuzné při zjištění nádoru prsu 2. Vyskytl se u Vás nebo ve Vaší rodině nádor (rakovina) vaječníku? ano ne 1a) jestliže ano: u koho? Vy matka sestra babička jiná příbuzná 1b) jestliže ano: věk při zjištění nádoru vaječníku 3. Vyskytl(-y) se jiné zhoubné nádory (rakovina) v rodině? ano ne 3a) jestliže ano, udejte o jaký orgán se jednalo (např. nádor střeva, mozku, slinivky atd.) 4. Nahmatala jste si v poslední době nějaký tužší útvar v prsu (bulku)? ano ne 4a) jestliže ano: datum 5. Váš věk při prvním menstruačním krvácení (tzv. menarche)a při zániku menstruace v přechodu (tzv. menopauza) 6. Váš věk při prvním porodu počet porodů 7. Užívala jste nebo užíváte náhradní hormonální léčbu (jinou než hormonální antikoncepci) ano ne 7a) jestliže ano: doba užívání hormonální léčby 1 – 5 let 6 – 10 let více než 10 let 8. Měla jste někdy úraz prsu? ano ne 8a) jestliže ano: v kolika letech věku jste měla úraz prsu? 9. Byl u Vás někdy proveden odběr vzorku z prsu? (tzv. biopsie) ano ne 9a) jestliže ano: kolikrát 10. Byla jste někdy v minulosti léčena zářením na oblast hrudníku? ano ne
3/1
!!! Správnou odpověď zaškrtněte !!! Po vyplnění před nebo po vyšetření preventivní mamografií, eventuálně dalšími vyšetřovacími metodami, bude dotazník odevzdán v mamodiagnostickém centru a v písemné podobě zůstává součástí mamografické dokumentace klientky v centru. Zjištění dvou a více nádorů prsu nebo ovaria v rodině nebo výskyt zhoubného nádoru prsu u příbuzné ve věku pod 40 let je indikací ke genetickému vyšetření klientky. SOUHLAS S POSKYTNUTÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ PRO ÚČELY KORESPONDENCE Jméno a příjmení ..................................................................... Datum narození ....................................................................... Ulice a číslo popisné: .............................................................. Město/Obec: ........................................................................... PSČ: ………………………………………………………… Souhlasím s poskytnutím osobních údajů (jméno, příjmení, adresa bydliště) k účelu zaslání pozvánky na další preventivní vyšetření. V ........................ dne ........................... Podpis .................................. (www.mamo.cz)
3/2
Příloha č. 4 Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 183/2000 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek
§1
Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru praktický lékař pro dospělé Preventivní prohlídka se provádí od doby dovršení 18 let věku vždy jednou za 2 roky, nejdříve však 23 měsíce po provedení poslední preventivní prohlídky. Obsahem preventivní prohlídky je a) doplnění anamnézy se zaměřením na změny, rizikové faktory a profesní rizika; v rodinné anamnéze je zvláštní důraz kladen na výskyt kardiovaskulárních onemocnění, výskyt hypertenze, diabetes mellitus, poruchy metabolismu tuků a nádorových onemocnění, b) kontrola očkování proti tetanu, c) kompletní fyzikální vyšetření interního charakteru, včetně orientačního vyšetření zraku a sluchu, změření krevního tlaku a změření hmotnosti; povinnou součástí preventivní prohlídky je onkologická prevence, včetně vyšetření kůže, vyšetření konečníku, varlat a prsou spolu s poučením o nutnosti a způsobu samovyšetřování; vyšetření EKG se provádí u osob nad 40 let věku ve čtyřletých intervalech, při zjištění hypertenze, pro kterou není pacient dispenzarizován, vždy, d) laboratorní vyšetření je 1. orientační chemické vyšetření moče, 2. vyšetření plazmatického cholesterolu celkového a plazmatických lipoproteinů včetně triacylglycerolů (LDL+HDL) v rámci první preventivní prohlídky u praktického lékař a v 18 letech a dále ve 40, 50 a 60 letech věku, 3. vyšetření glykemie (krevního cukru) od 45 let věku ve dvouletých intervalech, 4. stanovení okultního krvácení ve stolici standardizovaným testem u osob od 50 let věku ve dvouletých intervalech, e) u žen od 45 do 69 let věku ověření, zda bylo v posledních dvou letech provedeno mamografické vyšetření /§4 odst. 1 písm. k)/, popřípadě doplnění tohoto vyšetření předáním doporučení k vyšetření. V případě, že žena již vyšetření v období kratším než dva roky absolvovala a je k dispozici výsledek, vyšetření se nezajišťuje.
4/1
§4
Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek v oboru gynekologie a porodnictví (1) Obsahem preventivních prohlídek v oboru gynekologie a porodnictví, které se provádějí v 15 letech věku dětským gynekologem a dále jedenkrát ročně, je a) rodinná, osobní a pracovní anamnéza a aktualizace této anamnézy se zřetelem na známé rizikové faktory, b) aspexe kůže, c) vyšetření prsů (aspexe, palpační vyšetření) a regionálních mízních uzlin, d) vyšetření v zrcadlech, kolposkopické vyšetření (neprovádí se u virgo žen), e) odběr materiálu z děložního čípku k cytologickému a bakteriologickému vyšetření, event. i virologickému vyšetření (neprovádí se u virgo žen), f) palpační bimanuální vyšetření, g) vyšetření per rectum, h) poučení o významu preventivní protirakovinné prohlídky, i) nácvik samovyšetřování prsů, j) vyplnění průvodky k cytologickému vyšetření a průvodky k bakteriologickému, event. i virologickému vyšetření, k) předání doporučení k provedení mamografického vyšetření u žen od 45 do 69 let věku ve dvouletých intervalech, jehož výsledek zasílá lékař radiodiagnostického oboru odesílajícímu lékaři. V případě, že žena již vyšetření v období kratším než dva roky absolvovala a je k dispozici výsledek, vyšetření se nezajišťuje. (2) U žen dispenzarizovaných je preventivní prohlídka v oboru gynekologie a porodnictví součástí dispenzární péče. (www.mujweb.cz)
4/2
Příloha č. 5
EVROPSKÝ KODEX PROTI RAKOVINĚ -
-
Nekuřte, jestliže kouříte, přestaňte, jestliže se vám to nedaří, nekuřte v přítomnosti nekuřáků. Braňte se obezitě. Věnujte se denně aktivní tělesné činnosti. Zvyšte denní příjem různých druhů zeleniny a ovoce, jezte nejméně třikrát denně, omezte příjem tučné stravy. Jestliže pijete alkohol, ať pivo, víno nebo destiláty, omezte konzumaci u mužů na 2 sklenky a u žen na 1 sklenku denně. Vyvarujte se nadměrného opalování. Je mimořádně důležité chránit děti a mládež. Jedinci, kteří se při opalování spálí, se musí před sluncem chránit po celý život. Dodržujte důsledně preventivní opatření před působením jakékoli rakovinu vyvolávající látky, dodržujte všechny zdravotnické a bezpečnostní předpisy při práci s látkami vyvolávajícími rakovinu. Dodržujte doporučení národní hygienické služby radiační ochrany. Ženy od 25 let věku by se měly účastnit cervikálního screeningu. Ženy nad 50 let (v ČR od 45 let) by se měly zapojit do mamografického screeningu. Muži a ženy nad 50 let by měli být zařazeni do kolorektálního screeningu. Zapojte se do programu očkování proti virové hepatitidě typu B. (Dienstbier, 2004)
5/1
Příloha č. 6
Epidemiologické analýzy karcinomu prsu
Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR
6/1
Věková struktura populace žen s karcinomem prsu
6/2
Srovnání incidence karcinomu prsu v ČR s ostatními zeměmi
6/3
Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu za období 1977-2005
6/4
Časový vývoj hrubé incidence – srovnání mužů a žen
(www.svod.cz)
6/5
Příloha č. 7
Projekt preventivní péče VZP
Cesta pro zdraví žen Cesta pro zdraví žen je preventivní program zaměřený na odhalování řady závažných zdravotních problémů a onemocnění u žen. Program se skládá ze série vyšetření a laboratorních testů, které jsou významné z hlediska možnosti zjištění predispozic k dále uvedeným chorobám a nejsou propláceny ani u indikovaných osob z veřejného zdravotního pojištění. Klientka se může přihlásit do programu buď prostřednictvím svého gynekologa, pokud je do něj zapojen, nebo na adrese www.ghcgenetics.cz vyplnit žádost o zařazení do projektu. Doba trvání celého projektu je šest měsíců, tedy od ledna 2009 do konce června 2009.
Měřená rizika vzniku civilizačních chorob: kardiovaskulární choroby (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, ateroskleróza, hypertenze) nádorová onemocnění (rakovina prsu a vaječníků, rakovina plic) metabolické poruchy (diabetes, obezita) Celková cena vyšetření je 6 860 Kč. Všeobecná zdravotní pojišťovna, stejně tak jako společnost GHC Genetics, přispívají na vyšetření 2 500 Kč, tj. dohromady 5 000 Kč. Je tedy nutné počítat se spoluúčastí pojištěnce v hodnotě 1 860 Kč. Příspěvky nejsou vypláceny zpětně, ale jsou započteny ihned při zaplacení uvedené částky spoluúčasti na vyšetření pojištěnkou.
7/1
Podmínkou pro zařazení do projektu a poskytnutí výše uvedených příspěvků je, aby pacientky byly pojištěnkami VZP a splňovaly základní podmínky udělení příspěvku. Počet vyšetřených žen je však omezen na 800. O konečném výběru z přihlášených žen rozhoduje realizátor programu. Hlásit se mohou ženy bez ohledu na jejich věk, životní styl, rodinnou anamnézu či již propuknuté choroby. Cílem je naopak sledovat rozdíly mezi skupinami žen s různými charakteristikami. Předmětem sledování je i vliv užívání hormonální antikoncepce či substituce. Ženy, které budou do projektu zařazeny, obdrží rozsáhlou zprávu o svých genetických predispozicích a individualizovaná preventivní doporučení, která by měla značně přispět k účinnému předcházení vzniku onemocnění. (www.vzp.cz)
7/2
Příloha č. 8
Informační leták MOÚ
8/1
(www.mou.cz)
8/2
Příloha č. 9
Edukační materiál SZÚ
9/1
Příloha č. 10
Informační leták – MAMMA centrum Olomouc
10/1
10/2
Příloha č. 11
Vlastní edukační materiál
PREVENCE Karcinom prsu patří mezi nejčastější nádorová onemocnění u žen. K včasnému odhalení nádoru patří samovyšetřování prsu a pravidelné preventivní prohlídky. Nepodceňuj toto onemocnění a zařaď samovyšetřování prsu ke svým pravidelným hygienickým návykům každý měsíc. Nejlepší období pro samovyšetřování je týden po ukončení tvé menstruace, kdy jsou prsy bez napětí. Pokud zatím nemenstruuješ, zvol si snadno zapamatovatelný den.
Svlékni se do půl těla a sedni si nebo stoupni před zrcadlo. Paže nech volně podél těla. Všímej si a nauč se poznat svou velikost a tvar prsou. Jen tak dokážeš pak zaregistrovat změny, které by nastaly (např. vtažení kůže, barevné změny, zarudnutí).
Nyní následuje vyšetření pohmatem. Pravou rukou si vyšetříš levý prs a naopak. Rozděl si prs jakoby na čtyři části. Vyšetřovat začni v horní vnitřní části bříšky prstů a pomalými krouživými pohyby s mírným tlakem prohmatej všechny čtyři části. Takto proveď vyšetření ve stoje i vleže.
11/1
Vyšetři i okolí dvorce, dvorec a bradavku. Po stisknutí dvorce pozoruj, neobjeví-li se krvavý nebo hnisavý výtok z bradavky.
Na závěr vyšetření zvedni levou ruku tak, aby se uvolnilo podpaží. To pak pečlivě celé prohmatej. Totéž proveď na opačné straně.
Prsy každé ženy jsou jiné, pohmatový vjem závisí na struktuře mléčné žlázy a podílu tukové tkáně. Prsní žláza bývá hrbolatá, v zevních částech objemnější. Pokud si v prsu nebo podpaží najdeš nový neznámý útvar nebo jinou změnu, navštiv svého ženského nebo praktického lékaře. V žádném případě nepodléhej panice, v naprosté většině případů se nejedná o nádorové onemocnění.
DBEJ NA PREVENCI A POUČ O SAMOVYŠETŘOVÁNÍ PRSU I SVÉ RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY (MATKA, BABIČKA, TETA, SESTŘENICE) A INFORMUJ JE O MAMOGRAFICKÉM SCREENINGU, KTERÝ MOHOU ABSOLVOVAT ZDARMA OD 45 LET VĚKU (VÍCE INFORMACÍ JIM POSKYTNE JEJICH ŽENSKÝ NEBO PRAKTICKÝ LÉKAŘ)
11/2
ANOTACE
Název práce:
Prevence karcinomu prsu a informovanost žákyň vybraných středních škol o tomto onemocnění
Autor:
Kateřina Laurencie Manišová
Katedra:
Katedra antropologie a zdravovědy
Obor studia:
Učitelství
sociálních
a
zdravotních
předmětů
pro střední odborné školy Vedoucí práce:
Mgr. et Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D
Počet stran:
126
Počet příloh:
11
Rok obhajoby:
2009
Jazyk práce:
Český jazyk
Klíčová slova:
Karcinom prsu, informovanost, rizikové faktory, diagnostické
metody,
mamograf,
prevence,
samovyšetřování prsu, mamografický screening Resumé:
Diplomová práce se věnuje karcinomu prsu z hlediska poskytnutí informací o tomto onemocnění, možnosti prevence
a
shrnuje
výsledky
výzkumu,
který
se věnoval informovanosti o karcinomu prsu a jeho prevenci u žákyň středních škol.
ANNOTATION
Title:
The awareness of female students at selected secondary schools in the question of breast cancer prevention
Author:
Kateřina Laurencie Manišová
Department:
Department of Anthropology and Hygiene
Field of study:
Teaching social subjects and health care at vocational schools
Tutor:
Mgr. et Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D
Number of pages:
126
Number of attachements:
11
Year of vindication:
2009
Language of the thesis:
Czech
Keywords:
Breast cancer, awareness, risk factors, diagnostic methods, mammography, prevention, breast selfexamination, mammographic screening
Abstract:
The thesis deals with the aspects of awareness in a point of breast cancer disease, it is focused on preventive chances and deals with results of research, which was focused on awareness of this oncology disease and preventive activites of secondary schoolgirls.
