UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta tělesné kultury Katedra aplikovaných pohybových aktivit
DIPLOMOVÁ PRÁCE (magisterská)
2014
Marek Cimfl
Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury
NÁZORY SENIORŮ NA
MOŽNOSTI FYZIOTERAPIE
Diplomová práce (magisterská)
Autor: Marek Cimfl Obor: Aplikované pohybové aktivity Vedoucí práce: Mgr. et Mgr. Julie Wittmannová, Ph.D Olomouc 2014
Bibliografická identifikace
Jméno a příjmení autora: Marek Cimfl Název diplomové práce: Názory seniorů na možnosti fyzioterapie Pracoviště: Katedra aplikovaných pohybových aktivit Vedoucí diplomové práce: Mgr. et Mgr. Julie Wittmannová, Ph.D Rok obhajoby diplomové práce: 2014 Abstrakt: Cílem mé práce bylo analyzovat názory seniorů na fyzioterapii a její možnosti při řešení zdravotních problémů respondentů. Dále jsem ověřoval, zda cílená přednáška s diskuzí o méně známých konceptech a metodikách využívaných ve fyzioterapii může napomoci zvýšení informovanosti. Výzkumný vzorek tvořilo 44 žen a 32 mužů z regionu Rychnov nad Kněžnou. Pro sběr dat jsem využil anketu vlastní konstrukce. Data byla statisticky zpracována v programu Statistica 6.0 a MS Excel a jsou prezentována ve formě grafů. Cíl diplomové práce byl splněn a pomohl ke zvýšení informovanosti o možnostech řešení zdravotního stavu seniorů pomocí fyzioterapie.
Klíčová slova: senioři, fyzioterapie, anketní šetření, zdravotní péče, dostupnost ambulantní fyzioterapie Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovnických služeb.
Bibliographical identification
Author´s first name and surname: Marek Cimfl Title of the master thesis: Seniors´ opinions of physiotherapy possibilities Department: Department of Adapted Physical Activities Supervisor: Mgr. et Mgr. Julie Wittmannová, Ph. D The year of presentation: 2014 Abstract: The aim of my dissertation was to analyse seniors opinions of physiotherapy and possibilities of solving of health respondents problems. I have also verified if the targeted talk with discussion about less known concepts and methods used in physiotherapy can help to increase the awareness. Research sample was composed from 44 women and 32 men from Rychnov nad Kněžnou region. I have used survey made by myself. Data were statistically processed in software Statistica 6.0 and MS Excel and are presented in form of graphs. The aim of my dissertation was fulfilled and helped to increase awareness about possibilities of solving seniors` health condition by physiotherapy.
Keywords: seniors, physiotherapy, survey, health care, accessibility of outpatient physiotherapy
I agree the thesis paper to be lent within the library service.
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval samostatně pod vedením Mgr. et Mgr. Julie Wittmannové, Ph.D , uvedl všechny literární a odborné zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky.
…................................. V Potštejně dne 22. prosince 2013
Marek Cimfl
Děkuji především Mgr. et Mgr. Jůlii Wittmannové, Ph.D za pomoc a trpělivost. Vím, že pro ni spolupráce se mnou nebyla jednoduchá. Děkuji RNDr. Milanu Elfmarkovi za statistické zpracování získaných dat. Ale hlavně děkuji své rodině a přátelům, kteří mě usilovně podporovali nejen při psaní diplomové práce.
OBSAH ÚVOD................................................................................................................9 SEZNAM ZKRATEK.........................................................................................10 1 CHARAKTERISTIKA VĚKOVÉ SKUPINY SENIOŘI.....................................11 1.1 Definice stáří....................................................................................11 1.2 Dělení stáří.......................................................................................12 1.3 Stáří a věk........................................................................................14 1.4 Demografické údaje v ČR................................................................15 1.5 Biologicky podmíněné změny...........................................................16 1.6 Psychické změny..............................................................................18 1.7 Sociálně podmíněné změny.............................................................24 1.7.1 Ageismus............................................................................25 2 AKTIVNÍ STÁRNUTÍ......................................................................................26 2.1 Rizikové faktory ve stáří...................................................................26 2.2 Preventivní opatření.........................................................................26 2.3 Formy přípravy na stáří....................................................................28 2.4 Adaptace na stáří.............................................................................29 2.5 Životní styl a přínos aktivit ve stáří...................................................30 2.5.1 Aspekty ovlivňující volbu a průběh aktivit seniorů..............31 2.5.2 Optimální prožívání aktivit..................................................32 3 NOVÉ TRENDY V POHYBOVÉ AKTIVITĚ PRO SENIRY............................34 3.1 Venkovní fitness...............................................................................34 3.2 Prevence a nácvik pádů...................................................................34 4 FYZIOTERAPIE.............................................................................................37 4.1 Definice fyzioterapie.........................................................................37
4.2 Základní složky a poskytovatelé fyzioterapie...................................38 4.3 Systém vzdělávání ve fyzioterapii....................................................39 4.4 Aktuální vybrané metody a koncepty pro seniory a jejich obsah.....40 4.4.1 Kc´Kenzie...........................................................................40 4.4.2 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS).................41 4.4.3 Vojtův princip......................................................................42 4.4.4 Terapie Bazálními programy a podprogramy (BPP)...........43 4.4.5 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)..............44 4.4.6 Léčba funkční ženské sterility metodou L. Mojžíšové........45 4.4.7 Akrální koaktivační terapie (ACT).......................................46 4.4.8 Funkční manuální medicína................................................46 4.4.9 Brüggerův koncept..............................................................47 5 CÍLE PRÁCE A VÝZKUMNÉ ÚKOLY...........................................................49 6 METODIKA....................................................................................................50 6.1 Charakteristika výzkumného souboru..............................................50 6.2 Design výzkumu...............................................................................50 6.3 Přednáška........................................................................................51 6.4 Užité statistické metody a techniky..................................................51 6.4.2 Statistické zpracování dat...................................................52 7 VÝSLEDKY A DISKUZE................................................................................53 7.1 Deskripce a analýza dat..................................................................53 7.1.1 Vědomosti v oblasti fyzioterapie.........................................53 7.1.2 Dostupnost fyzioterapie ….................................................60 7.1.3 Subjektivní názory na kvalitu fyzioterapie..........................62
7.1.4 Hodnocení přednášky.........................................................67 7.2 Statisticky významné rozdíly v odpovědích......................................71 8 ZÁVĚRY........................................................................................................73 9 SOUHRN.......................................................................................................74 10 SUMMARY...................................................................................................75 REFERENČNÍ SEZNAM...................................................................................76 PŘÍLOHY..........................................................................................................81
ÚVOD Proč zrovna fyzioterapie a senioři? V dnešní uspěchané době se na ně trochu zapomíná a jejich možnosti se často podceňují. Průměrný věk se prodlužuje a senior už dnes není jen sedící člověk v parku co krmí ptáčky. Není třeba zdůrazňovat, že seniorů přibývá a přibývat bude. Jenže představa o tom, jak budou svůj důchod trávit, se značně různí. Někteří využívají volného času a ke svým běžným aktivitám a koníčkům si přidávají nové a další. Jiní zase přestávají dělat to, co dělali celý život, protože se už cítí staří. Fyzioterapie by měla být jednou z možností jak získat kvalitní individuální zdravotní péči nejen pro seniory. Ze své klinické praxe jsem zjistil, že největším problémem na této cestě je nedostatek kvalitních informací a neadekvátně vedená fyzioterapie. V prvním případě je metodou volby osvěta a ve druhém případě je možnost výběru kvalitního pracoviště samotným klientem. Vycházel jsme z premise, že respondenti mají informace o fyzioterapii jen základní nebo žádné a když se mi naskytla šance uspořádat pro seniory přednášku, tak jsem výzvu přijal. Domníval jsem se, že to pro ně bude možnost, jak začít využívat ambulantní fyzioterapii v celém jejím spektru. V současné době je fyzioterapie „plně“ hrazena z prostředků veřejného zdravotnictví a nabízí mnoho variant k využití jak v prevenci tak i ke zmírnění následků úrazů. Někteří senioři tyto možnosti vůbec neznají. Aktuálnost problematiky je na místě, protože v posledních letech vzrůstá nenápadný tlak na poskytovatele těchto služeb, aby bylo ze systému čerpáno méně státních finančních prostředků. Nastavení nejrůznějších limitů, korekcí a pravidel pro úhrady od pojišťoven komplikuje soukromým poskytovatelům (kteří mají smlouvy s pojišťovnami) práci a nutí je nepřímo k vyžadování doplatků a hotovostních úhrad od klientů (pacientů). Na druhou stranu jsem, ve své klinické praxi, zjistil zajímavý fakt. Zájem o svoje zdraví nesouvisí s věkem a senioři jsou často diskriminováni. Provozovatelé a lékaři se vymlouvají na zdravotní rizika a poukazují na „nevhodnost“ vybrané pohybové aktivity. Zdravotní rizika a komplikace jsou u seniorů vždy spojena s vyšší incidencí a proto potřebují zvýšený dohled, kvalitní informace a erudovanou pomoc. Tyto informace a pomoc jsem jim chtěl poskytnout bez nutnosti jejich finanční participace.
9
SEZNAM ZKRATEK ACT – akrální koaktivační terapie AEK – agisticko-excentrický kontrakční postup BPP – bazální programy a podprogramy CNS – centrální nervová soustava CMP – cévní mozková příhoda DNS – dynamická neuromuskulární stabilizace ICF – international coach federation KBT – kognitivně behaviorální terapie PNF – proprioceptivní neuomuskulární facilitace PIR – postizometrická relaxace ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR UNIFY – Unie fyzioterapeutů
10
1 CHARAKTERISTIKA VĚKOVÉ SKUPINY - SENIOŘI Stáří je období života, kterému se nikdo z nás nevyhne, pokud se ovšem nestane nějaká nepředvídatelná událost a my nezemřeme dříve, než do této fáze života dospějeme. Je pravdou, že s příchodem stáří se život mění téměř od základů. Opouštíme zaměstnání, které jsme měli rádi, naše děti odcházejí z domova, pokud ještě neodešly, do života vstupují vnoučata. Jsme nuceni změnit režim dne, nějak vyplnit hodiny, které jsme dříve strávili v zaměstnání, najít si nové koníčky a zájmy, protože na ty předchozí už nemáme tolik fyzické síly. Naše finanční příjmy už nemusí být takové jako dřív a většinou musíme také častěji navštěvovat lékaře.
1.1 Definice stáří „Stárnutí (gerontogeneze, involuce) je přirozený a biologicky zákonitý proces, během kterého se snižují adaptační schopnosti a ubývají funkční rezervy organismu. Probíhá již od početí, ale za skutečné projevy stárnutí považujeme až pokles funkcí, který nastává po dosažení sexuální dospělosti“ (Kalvach, Zadák, Jirák, Zavázalová, Holmerová, Sucharda, & Weber, 2004, 84). „Stárnutí je proces disociovaný, desintegrovaný a asynchronní. V jednotlivých orgánech při něm probíhají změny degenerativní, morfologické a funkční“ (Pacovský, 1990, 165). „V širším pojetí je stárnutí ´univerzální proces postihující živou hmotu´. Začíná vznikem plodu a narozením jedince“ (Kalvach et al., 2004, 67). Stárnutí v užším slova smyslu je přechodnou vývojovou periodou mezi dospělostí a stářím, přičemž strukturální a funkční změny v něm vzniklé jsou regresivní, nevratné a neopakují se. Stárnutí tedy představuje neodvratný fyziologický děj, který je cestou do stáří. Proti tomuto procesu se dá účinně bojovat.
11
„Stáří (sénium) je označení posledních etap ontogenetického vývoje člověka. Jedná se o projev a důsledek involučních změn probíhajících různou rychlostí a s výraznou interindividuální variabilitou“ (Kalvach et al., 2004). 1.2 Dělení stáří Dělit stáří můžeme např. na vzdálené efekty stárnutí, které lze přičíst událostem, které se staly třeba v dětství člověka, dále na časově blízké efekty stárnutí, které se staly v nejbližší době (např. zlomenina nohy a z toho vyplývající omezení při chůzi). Také můžeme mít univerzální znaky stárnutí,
které
sdílejí
všichni
staří
lidé,
např.,
vrásky.
Naopak
probabilistické znaky stárnutí jsou pro stáří také charakteristické, ale nejsou pravidlem, např. artróza (Tydlačková, 2008, 28).
Erik Erikson ve svém díle Osm věků člověka (in Tydlačková, 2008) dělí vývoj člověka do osmi období, poslední z nich je právě stáří, které nazývá „integrita já proti zoufalství“ – integritou já je myšleno, že ve stáří by se měl člověk smířit se svým životem, který doposud proběhl, protože teď už se toho většinou nedá příliš změnit. Zoufalstvím Erikson míní nespokojenost s předchozím životem, která může být ve stáří samozřejmě opodstatněná. Pokud se člověk se svým životem smířil a je s ním spokojený, nemusí se bát smrti.
Organizace WHO (2003) dělí stáří na: 1. období 60 - 74 let senescence, počínající, časné stáří 2. období 75 - 89 let kmetství, senium, vlastní stáří 3. období 90 let a více patriarchum, dlouhověkost
12
Kavlach (2004) dělí stáří na: 1. období 60 – 74 let mladí senioři (dominuje problematika adaptace na penzionování, volného času, aktivit, seberealizace), 2. období 75 - 84 let staří senioři (změna funkční zdatnosti, specifická medicínská problematika, atypický průběh chorob), 3. období 85 let a více velmi staří senioři (na významu nabývá sledování soběstačnosti a zabezpečenosti). J. A. Komenský dělí stáří na: 1. 42 - 50 let stařec, stařenka 2. nad 50 let kmet a babička vetchá Vágnerová (2002) dělí stáří na rané od 65 do 75 let a na pravé stáří od 75 let výše. Příhoda (1974) považuje za sénium období od 60 let. Rozčleňuje jej do tří fází: časné stáří (stárnutí, senescence):
60 - 74 let
vlastní stáří (kmetství, sénium):
75 - 89 let
dlouhověkost (patriarchum):
90 let a výše
Švancara (1983) zahrnul stáří do jediné etapy začínající v 65 letech věku, přičemž věk 80 let a více označil jako věk vysoký. Haškovcová (1989) chápe vyzrálé stáří jako tzv. pokročilý věk, který trvá od 75 do 89 let. Výstižně poukazuje na fakt, že společnost pokládá za starého toho člověka, který má vzhledem ke svému věku nárok na starobní důchod. Neugartenová (1966) rozdělila stáří na mladé seniory (65 - 74) let a staré seniory (nad 75 let). Z toho pak vznikla následující periodizace:
13
mladí senioři:
65 - 74 let
staří senioři:
75 - 84 let
velmi staří senioři:
85 let a výše.
Alan (1989) rozděluje stáří již od 55 let ale Mühlpachr (2004) až od 65 let. Na tomto příkladu lze dobře pozorovat tendence novějších autorů posouvat hranici odchodu do důchodu až do pozdějšího věku. 1.3 Stáří a věk Na charakteru stáří se podílí řada faktorů, např. zdravotní stav, životní styl, vlivy sociálně ekonomické a psychické. Stáří je podmíněno věkem jedince. Výši věku lze vymezit na základě několika kritérií. Rozlišujeme: kalendářní (chronologický) věk: Je určen datem narození, lze jej přesně vymezit. sociální (sociálně-historický) věk: Vyjadřuje, jak by se měl jedinec určitého biologického věku chovat dle společenských měřítek. Tento ukazatel se jeví jako zavádějící a často neodpovídá
realitě. Zachycuje
změny sociálních
rolí,
životního stylu,
ekonomické situace apod. biologický (funkční) věk: Vystihuje biologické stárnutí organismu. psychologický věk: Jedná se o subjektivní vnímání vlastního věku, poukazuje na psychický stav jedince a ten může být ovlivněn celou řadou faktorů. Stáří je poslední část lidského života, je obrazem zchátralosti těla. Jeho protikladem je mládí, dobrý stav těla. Tělo chátrá s věkem a tak stáří, ale i mládí, lze nejsnadněji s určitou mírou přesnosti vyjádřit pomocí času, které je tělu dáno jeho stvořením. Neexistuje přesný okamžik nástupu stáří, neboť fyziologické změny v lidském organizmu, spojené se stárnutím, probíhají neustále a pozvolna a jde o velmi individuální nezvratný fyziologický proces, který u každého člověka
14
probíhá jinak. Někdy bývá za tuto hranici považován věk 60 let, nicméně s technickým a vědeckým rozvojem lidské společnosti se tato hranice neustále posouvá výš. Ve středověku byli lidé staří již ve věku 40 let. Existují slova, pod kterými se nám pojem stáří nutně vybaví, jako například vdova, babička, dědeček, zemřít nebo také slovní spojení jako odejít do důchodu, odejít do penze. Tato slova však stáří znamenat vůbec nemusejí. Stáří se proto může hodnotit individuálně. Podle věku, fyzického nebo psychického stavu, rozsahem samostatnosti apod. Není zcela zřejmé, co všechno si má člověk tedy pod pojmem stáří představit, vždy záleží na tom, z jakého úhlu pohledu se na stáří díváme (Zdražilová, 2007, 44). Mnozí lidé stáří posuzují podle věku. Mezi těmito lidmi se pojem stáří o člověku pohybuje vzhledem k věkové hranici jeho rodičů a prarodičů. Dítě, kterému je například osm let, jeho rodičům třicet let a jeho prarodičům padesát let, má za starého člověka již padesátiletou osobu, tedy osobu, která odpovídá přibližně věku jeho prarodičů. A dítě, jehož rodiče přesáhli věkovou hranici čtyřiceti pěti let a jeho prarodiče sedmdesáti let, má za starého člověka opět člověka nad hranici sedmdesáti let, tedy opět hranici, která přibližně odpovídá věkové hranici jeho prarodičů. Z biologického hlediska se věk na stáří však mnohdy neváže a věk je velmi nespolehlivým ukazatelem hranice stáří. Z tohoto druhu pohledu se stáří odvozuje podle celkového fyzického stavu jedince, jaké nemoci prodělal apod.
1.4 Demografické údaje v ČR V současnosti žije v České republice přibližně 2,077 miliónů obyvatel starších 60 let, což je přes 20 % populace ČR. Česká republika má mít v polovině 21. století pouze 7 829 000 obyvatel, z nichž téměř 40 procent bude starších šedesáti let. Demografická prognóza (MPSV, 2005) uvádí „v roce 2030 bude v ČR 30,6 % lidí nad 60 let“. Na světě je jen 18 zemí, kde dochází přirozenou cestou k úbytku obyvatelstva a Česká republika je mezi nimi. V
15
Evropě se bude tento úbytek zrychlovat a proto evropskou populaci postihne výrazné stárnutí. Podle Vavroně (2006, 126) „se střední délka života u českých mužů v rozmezí let 1994 až 2004 zvýšila na 72,6 roků (zvýšení o 3,1 roku) a u žen na 79 let (zvýšení o 2,4 roku)“. Průměrný věk na našem území, zahrnující v sobě vysokou úmrtnost dětí, byl v 17. století 22 let. V polovině 19. stol. byl již 44 let, v roce 1925 to bylo 53,3 let u mužů a v roce 1978 již téměř 67 let u mužů. Z hlediska rozdělení podle pohlaví se ženy dožívají obvykle o 10 % vyššího věku (jejich průměrný tep srdce je ale o 10 % vyšší, což je v rozporu s teorií o konstantním omezeném počtu tepů za život). Rozdíl je převážně zapříčiněn vyšší úmrtností mužů, která je způsobena u mužů vyšší incidencí zhoubných novotvarů, vyšší konzumací cigaret, drog a alkoholu, vyšší fyzickou zátěží. V podobném trendu ale stále narůstá průměrný věk dožití. 1.5 Biologicky podmíněné změny Biologicky podmíněné změny mohou být buď pouhým projevem stárnutí, jako je např. celková pomalost, obtíže s pamětí, takové změny jsou zcela normální a přiměřené věku. Pak to ale mohou být změny vyvolané chorobným procesem, které už nemůžeme hodnotit jako běžný důsledek stárnutí. Během stárnutí dochází k funkčním i strukturální změnám mozku, což se projevuje i v psychice. Např. klesá celková hmotnost mozku, tloušťka mozkové kůry a zvyšuje se objem mozkových komor. Většina chronických onemocnění může mít příčiny v obou výše zmiňovaných příkladech. Proces biologického stáří je determinován genetickými dispozicemi a životním stylem. Probíhá individuálně u každého jedince. Obecné fyziologické aspekty stáří dělí (Šlesarová, 2008, 72) do dvanácti bodů: 1. Pokles tělesné hmotnosti, výšky a proporcí (pánve, deformace čelisti a úbytek chrupavky, snížení kostní denzity, růst aker)
16
2. Zvyšuje se riziko úrazu (právě kvůli osteoporóze, tzn. větší riziko zlomenin, které se hůře léčí) 3. Snížení pohyblivosti jedince (rychlost, síla a flexibilita jednotlivých svalů se snižuje) 4. Snížení výkonnosti srdce, plic a cévního systému (krev se hůře okysličuje, vyšší riziko infarktu myokardu, ochabování srdečních chlopní) 5. Zpomalení psychomotorického tempa. 6. Menší výkonnost žláz (což vede k oslabení imunity, ospalosti, nižší vitalitě a pohyblivosti) 7. Změny vzhledu a vlastností kůže (snižuje se obsah vody v kůži → hluboké vrásky a pigmentové skvrny) 8. Zhoršení zraku (snížení ostrosti zraku, zbarvení a změny na sítnici, horší rozpoznávání barev) 9. Sluch (špatné vnímání sluchových vjemů → dezorientace, ztráta spektra tónů, nervozita a podrážděnost) 10. Změna termoregulace (hůře se přizpůsobuje změnám klimatu) 11. Lámavost vlasů, šednutí vlasů, lámavost nehtů 12. Vyšší náchylnost k nemocem Těchto dvanáct bodů popisuje, co se může, ale nemusí, dít se stárnoucím člověkem z fyzického hlediska. V tomto případě nezáleží na věku, ale na způsobu a životní aktivitě. Často je na vině malnutrice, nedostatečný pitný režim, nedostatek pohybové aktivity a jiné persistující či transitorní rušivé faktory. Dopad některých změn se dá zastavit nebo zpomalit. Pokud člověk pociťuje příznaky stáří, měl by začít žít aktivněji. Tydlačková (2008, 39) rozlišuje „tři typy funkčních změn. První je úbytek funkcí na úrovni molekulární, tkáňové, orgánové a systémové. Za druhé vyčerpání buněčných rezerv, které se projevují při reakci organismu na určitou zátěž a v poslední řadě zpomalení většiny funkcí lidského organismu“. Biologické změny způsobeny vlivem stárnutí jsou nejvíce znatelné. Mění se vzhled člověka, často dochází k poklesu výšky, hmotnosti a svalové hmoty. U starších lidí se snižuje pohyblivost, mění se držení těla a zhoršuje se
17
koordinace pohybů. Kůže ztrácí pružnost, ztenčuje se, vyskytují se vrásky. Vlasům ubývá vlasový pigment, šediví a ztenčují se a v důsledku úbytku vlasových folikul, vypadávají. Ochlupení řídne a nehty rostou pomaleji. Tělo je obecně více náchylné na infekce a jiná zhoubná onemocnění. Např. osteoporóza může souviset s hormonální inaktivitou, nesprávnou výživou, nedostatečným zatěžováním (pohyb zlepšuje kostní denzitu) a nebo je příčina idiopatická či kombinovaná. Nemusí vůbec souviset s věkem, stejně jako Diabetes mellitus II. typu. Více než 90 % osob starších 70 let postihuje také jedno z následujících onemocnění. Ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, poruchy gastrointesticiálního traktu, hypotyreóza, anémie nebo inkontinence. Proti většině uvedených onemocnění se ale dá během života účinně bojovat. A má to smysl! Ve stáří se také zhoršuje zrakové a sluchové vnímání, což může ovlivňovat i ostatní poznávací procesy. Člověk se tak musí více soustředit, aby z okolí pochytil všechno co potřebuje. Zrakové i sluchové vnímání lze dnes kompenzovat pomůckami. Brýle už jsou dnes ve společnosti běžné, ale naslouchadlo už člověka více stigmatizuje a je mnohem těžší si na něj zvyknout. Pro člověka přináší omezení zrakového a sluchového vnímání větší zatížení pro pozornost, proto bývá unavenější. S tím jsou spojené i emoční reakce, jako např. napětí, sklon k afektivním výbuchům, úzkost a deprese. Aby se vyhnuli nepříjemnostem, tak se někteří staří lidé izolují od společnosti, rezignují na činnosti, které jsou pro ně v současnosti obtížnější než byly dřív. Špatný zrak a sluch může také starým lidem komplikovat komunikaci s okolím, může u nich vyvolávat podezíravost a vztahovačnost.
1.6 Psychické změny Aulus Cornelius Celsus „Nečinnost tělo oslabuje, práce posiluje; první urychluje stáří, druhá prodlužuje mládí“. Psychický stav stárnoucího člověka se pochopitelně mění. O tento jev se člověk zabývá již od počátků dvacátého století. Se stářím (a také s věkem) 18
klesá energie a vitalita většiny jedinců. Staří lidé se mohou zdát podráždění, jejich nervosvalová koordinace se zhoršuje. Zhoršuje se také jejich verbální vyjadřování. Práce trvá člověku déle. Tím se tedy pochopitelně snižuje jeho produktivita v daném oboru a kvůli tomu se potkává s častými problémy se zaměstnáním. Psychický stav starého člověka je úzce individuální. Může se zhoršovat paměť, zvyšovat zapomnětlivost apod. Senioři více zapomínají jména lidí, nikoli však na prožité zážitky s nimi. Paměť a její zachování se odvíjí od toho, zda ji člověk trénuje již v mládí. Často se zhoršuje rozpoznávání barev i když ne všichni vidíme barvy stejně. Někdy je tomu naopak. Laicky „na stará kolena“ pronikají do světa umění a zajímají se o fantazii, tedy o aspekt, který někteří odborníci považují za ten, který se ve stáří nejvíce omezuje. „Stáří však o fantazii neochuzuje. Důležitý je podnět pro práci. Pokud jej starý člověk dostane, může se okolí až divit, jaký projevuje zájem o inovativní technologie, zájem o učení a projevuje se smysl pro umění a detaily“ (Tydlačková, 2008, 61). Stáří však dohání mnohé jedince k podrážděnosti, podezíravosti a podobným jevům. Je tomu tak zkrátka proto, že staří lidé jsou obklopováni „novým a mladým“ světem, který je mnohdy odmítá učit a dát jim podnět k práci, který je tak důležitý. Staří lidé bývají také často neurotičtí, což může být projevem velké zátěže a nezvládnutelných změn nebo ztrát (např. partnera). Depresivita se může projevovat strachem, úzkostí, pocity bezmocnosti. V tomto věku člověk prožívá mnoho stresů typických pro stáří, mnohem méně potom prožívá radostí, protože většina změn, které s tímto věkem přijdou, je negativních. Vždy záleží na predispozicích a schopnosti jedince účinně odolávat stresu. U lidí nad 65 let se zvyšuje počet suicidií a ještě více se tento počet zvyšuje po dosažení 75. roku. „Sebevraždu staří lidé většinou dlouho připravují a plánují. Řeší tak negativní události, např. ztrátu svého dlouholetého partnera nebo samotu. Už
19
nemají motivaci tyto problémy řešit, cítí beznaděj a rezignují na svůj život“ (Zdražilová, 2007, 49). Dále zde může být únava, poruchy spánku, rozmrzelost a další nepříjemné aspekty stáří, proti kterým se dá bojovat např. psychoterapií, pohybem nebo i farmakoligicky (sic). Dalším běžným projevem stárnutí jsou poruchy paměti. Takový problém lidé očekávají, protože ho vidí u starších generací, ale obvykle to není tak hrozné, jak očekávali“ (Tydlačková, 2008, 19). Ve stáří dochází k celkovému útlumu a zpomalení všech paměťových procesů: ukládání i vybavování. Pozorujeme obtížnost učení a úbytek paměťových kompetencí. Zpracování i uchování informací se zhoršuje. Nejvíce je postižena epizodická paměť týkající se osobní zkušenosti, ale sémantická paměť (týká se obecných znalostí), bývá obvykle trvalejší, může sloužit jako základ pro další učení a kompenzační mechanismus. Proto staří lidé s oblibou vyprávějí historky z mládí zkrášlené „vzpomínkovým optimismem“, často je vyprávějí stále dokola, aniž si uvědomují, že je jejich okolí již zná. Pokles paměťových schopností je ovšem individuální, není pravidlem, že se ve stáří zhorší paměť úplně každému. Je prokázáno, že úbytek paměti nezávisí pouze na biologických změnách. U lidí s nižším vzděláním, kteří procházejí častými životními stereotypy, funguje paměť hůře. Naopak u lidí, kteří svou paměť trénují, jim funguje mnohem déle. To, aby paměť člověku fungovala, je důležité i pro uchování jeho osobní identity. Pokud nepozná své okolí, neví, kdo je a nepamatuje si svou minulost, tak svou identitu ztrácí.
Ontogeneze psychiky je nauka obírající se popisem, rozborem, tříděním a srovnáváním změn chování v organismu, vyrovnávajícím se s prostředím od početí do smrti. V pojednání o životním průběhu se opírá o následující schematické rozdělení:
20
I. rozvoj antenatální – zárodečný, fatální, prenatální (od početí do narození) II. první dětství – období nemluvněte (do 12 měsíců) – věk batolete III.
druhé
dětství
–
předškolní
(od
počátku
trvalého
chrupu)–
prepubescence (do 11 let) IV. pubescence (od 11 do 15 let) V. období hebetické – postpubescence (od 15 do 20 let) – mecítma (od 20 do 30 let) VI. životní stabilizace a vyvrcholení (od 30 do 45 let) VII. střední věk, počínající involuce (od 45 do 60 let) VIII. senium – stáří (od 60 do 75 let) – kmetství (od 75 do 100 let) – starošství (nad 100 let) (Příhoda, 1963, 272).
Typickým znakem stárnutí je také zpomalení a oslabení většiny regulačních funkcí, což vede ke snižování adaptability a k narušení odolnosti vůči zátěžím. Tato změna nepostihuje jen biologickou složku organismu, ale i psychické regulační funkce. Zhoršení v oblasti autoregulace může mít i sociální příčiny. Změny emočního prožívání a emoční reaktivity Změny emočního prožívání mohou zapříčinit různé somatické změny, jako např. výkyvy krevního tlaku, ale mohou je ovlivňovat i psychogenní faktory. Projevem je větší citová labilita starých lidí a problémy s ovládáním svých emočních projevů. Lidé ve stáří mají větší sklon k úzkostem a k depresím, bývají tak více emočně ovlivnitelní. Tyto změny a výkyvy emočního ladění mohou ovlivňovat i ostatní psychické funkce: např. pozornost, paměť, rozumové schopnosti, apod. Změny vůle Často bývá snížena aktivní vůle starého člověka. Ten se obtížně, pomalu a nerad rozhoduje. Jeho chování se projevuje jako ulpívavé a tvrdohlavé. Když už se člověk rozhodne, tak mívá problém svoje rozhodnutí efektivně realizovat. 21
Naopak pasivní vůle, což znamená stálost, vytrvalost a trpělivost, bývá u starého člověka často ještě silnější, než byla v jeho mládí. Ve stáří už člověk nemá také takovou potřebu změny jako mladí lidé, ale naopak u něj stoupá potřeba jistoty a stability. Člověk se ve stáří koncentruje spíše na své potřeby, jejichž zaměření a subjektivní význam se mění.
Změny osobnosti starých lidí Změny osobnosti se ve stáří nejčastěji projevují ve zdůraznění některých vlastností, což mění projevy chování člověka. Tyto změny jsou obvykle okolím sledovány jako negativní, ale není tomu tak vždy. Tím, že člověku ubývají kompetence, se u něj snižuje sebedůvěra a zvyšuje se nejistota, to se může projevovat jako zvýšená opatrnost, nerozhodnost a puntičkářství. Změna emotivních vlastností u starého člověka se může projevovat zvýšenou bázlivostí, úzkostností a sklonem k nespokojenosti. To, že starý člověk už nedostačuje a občas ani nerozumí mladším generacím může měnit vlastnosti, které se projevují ve vztahu k lidem, např. egocentrismus, který se často jeví jako sobectví, akcentovaná extroverze, která se může projevit jako familiárnost a dotěrnost, dále podezíravost a vztahovačnost, nesnášenlivost, lakota či prohloubená introverze, vedoucí až k samotářství a odmítání kontaktu. Pokud starého člověka postihne cévní mozková příhoda, může u něj nastat různá forma afázie. Člověk přestává rozumět psané i mluvené řeči a těžko hledá slovní výrazy pro to, co by chtěl sdělit. V nejhorším případě může přestat mluvit úplně. Dalším důsledkem může být agnozie, kdy nemocný není schopen poznat dříve známé objekty a apraxie, kdy jsou postiženy motorické dovednosti, nemocný se např. nedovede sám obléknout. Takovéto změny v člověku vyvolávají deprese. Podle Preisse (in Tydlačková, 2008, 37) „je pouze 50 % starých lidí schopno všechny tyto změny kriticky hodnotit. Dalším velkým problémem, který postihuje lidi v pokročilém stáří, je demence. Prvním příznakem demence obvykle bývá zhoršování paměti. Později už člověk není schopný ani rozpoznat
22
známé okolí, je dezorientovaný, nepoznává známé osoby a nepamatuje si ani staré a dostatečně zafixované informace“. Pozdější projev demence se nazývá bradypsychismus. Postižený ztrácí schopnost logicky uvažovat. Jiným projevem jsou osobnostní změny, zhoršení kontroly emocí, sociálního chování a redukce zájmů. Tyto změny se projevují např. citovou labilitou, nepřiměřenou podrážděností, depresivitou nebo apatií. Z hlediska změn osobnosti může být člověk nápadně sobecký, nedostatečně empatický nebo bezohledný, přestože takový nikdy dříve nebyl. Někdy může dojít i ke změnám v oblasti sexuality nebo jídla, což je společností velmi špatně akceptováno. Nejčastějším typem atroficko-degenerativní demence bývá Alzheimerova choroba nebo demence vaskulárního typu. Vliv, jak na předpoklad rozvoje intelektových schopností, tak na rychlost a míru úpadku těchto schopností mají dědičné dispozice. Staří lidé si uchovávají schopnost používat dříve osvojené znalosti a způsoby uvažování. Více bývá postižena tzv. fluidní inteligence, která slouží ke zpracovávání nových informací a hledání nových řešení. Ovšem lépe se obnovují znalosti, které člověk získal dříve, zafixované strategie uvažování a naučená řešení různých známých situací, tuto inteligenci nazýváme krystalickou (Tydlačková, 2008, 46) Starý člověk se také špatně přizpůsobuje novým věcem, protože hůře chápe nové situace a obtížně se čemukoli novému učí. Proto staří lidé změny většinou odmítají a rezignují na ně, přestože se jejich okolí mohou tyto změny zdát pozitivní. Zaběhlý stereotyp a rutina pro ně nejsou tak náročné, jako učit se novým neznámým věcem. V období pravého stáří, tedy podle Vágnerové (2000) v období po 75. roce života, jsou změny v psychice člověka závažnější, než v předchozím období. „Starý člověk, pokud neonemocněl do této doby, tak má nyní ještě větší možnost, že onemocnění nějakou chorobou, jak psychickou, tak fyzickou typickou pro stáří“.
23
1.7 Sociálně podmíněné změny Obtížným zlomem v životě jedince bývá odchod do důchodu. Samotný výraz „odchod“ je záporné povahy, představuje přesun člověka někam, kde už o něj nikdo nemá zájem, odkud už není návratu. I když bývá důchod označován jako „zasloužený odpočinek“, ne všichni odcházejí do penze s radostí. Jsou nuceni vzdát se svých pracovních funkcí a prestiže z nich plynoucí. Penzionovaný člověk může prožívat pocity odloženosti, vyřazenosti, devalvace, snižuje se jeho aspirace, sebehodnocení, objevují se pocity viny a sebeobviňování. „Čerstvý penzista si uvědomuje, že se stává závislým na společnosti. Získává status důchodce, což znevažuje veškeré jeho předchozí pracovní úspěchy a staví jej na stejnou sociální úroveň společně s ostatními důchodci“ (Říčan, 1990, 158). Všichni lidé, co požívají starobní důchod, bývají okolní společností fakticky pokládáni za starce, kteří právě prožívají své stáří. Významným sociálním faktorem může být i kohortová zkušenost (příslušníci stejné generace mají podobnou sociální zkušenost). Během života byli zatíženi stejnými makrosociálními traumaty a stresy, proto i jejich průběh stárnutí je podobný. Dále mohou sociální změny ovlivňovat individuální životní styl a různé návyky. Chování starých lidí ale může ovlivnit i postoj společnosti, který je může tlačit např. do pasivní role. Staří lidé tak přijímají určitý model chování, jehož důsledkem je stagnace a úpadek kompetencí. Zpracování informací a rozhodování jim trvá déle než dříve. Zátěží pro ně je už jen samotný fakt, že se musí o něčem rozhodnout. Tuto pomalost připisuji (mimo biologických změn) i podmětovému strádání dané sociální izolací. S pomalostí přichází u starých lidí i vyšší unavitelnost. Tato pomalost může mít ale i kladný charakter v tom, že jsou lidé rozvážnější a trpělivější než byli dřív a to může být pozitivní.
24
1.7.1 Ageismus Pojem Ageismus znamená obecně sdílené přesvědčení o nízké hodnotě a nekompetentnosti stáří a projevuje se podceňováním, odmítáním, event. až odporem ke starým lidem. Většinou se s tímto názorem setkáváme u mladší generace. Z toho vyplývá symbolická i faktická diskriminace seniorů v očích mladších lidí. Podle tohoto pojmu jsou považováni za méněcenné všichni staří lidé bez rozdílu. Z toho vyplývá i tendence společnosti staré lidi izolovat, aby nepřekáželi a nezdržovali. O stárnutí se často mluví jako o hrozbě a stáří je vnímáno jako něco silně negativního. V médiích jsou senioři zobrazování jako skupina lidí, na kterou se doplácí, skupina, která zadlužuje vlastní děti a vnuky. V poslední době jsme měli možnost pozorovat snahu České televize o zlepšení pohledu na seniory. Tento program uváděla herečka Eva Holubová.
25
2 AKTIVNÍ STÁRNUTÍ 2.1 Rizikové faktory ve stáří „Duševní zdraví seniora bývá ohrožováno mnoha specifickými rizikovými faktory. Senioři se musejí vyrovnávat především se ztrátou svých blízkých, obzvláště obtížné bývá vyrovnávání se s úmrtím celoživotního partnera“ (Seymour, 2005, 78). K nejčastějším psychosociálním rizikům ve stáří patří vysoký věk jedince (80 let a víc), ztráta aktivity, sociální izolace a samota, rodinné konflikty, nezvladatelné požadavky prostředí, maladaptace na změny a na zátěže, trvalé umístění jedince do institucionální péče, finanční obtíže a problémy související s očekáváním smrti. „Mezi zdravotní rizika ve stáří se řadí předčasné a nápadně rychlé stárnutí, komorbidity, psychické nebo tělesné handicapy, komplikovaná onemocnění, funkční poruchy a neuznání obtíží jako projevů nemoci“ (Pacovský, 1990, 98). „K významným stresorům každodenní reality ohrožující generaci starých lidí patří finanční problémy, sociální izolace, samota a nuda“ (Reed, 2003, 184). Staří lidé náležejí k rizikovým skupinám, které jsou náchylné k životu v chudobě a v nevyhovujících bytových podmínkách. Dále jim může způsobovat obtíže nedostatečný přístup k dopravě. „Ze statistik vyplývá, že se stávají častějšími oběťmi trestných činů“ (Acheson, 1998, 156). Tato rizika mohou ohrožovat seniora dlouhodobě (rizika chronická) nebo jako akutní ohrožení (rizika akutní). 2.2 Preventivní opatření
Marcus Tullius Cicero „Tělesná cvičení a střídmost mohou tedy i ve stáří udržet něco z dřívější tělesné síly a svěžesti“. 26
Marcus Tullius Cicero „Při velkých výkonech nezáleží na tělesné síle, obratnosti nebo rychlosti, ale na rozvaze, vážnosti a správných názorech, a to jsou přednosti, o které stáří nejen není ochuzováno, ale které mu dokonce přibývají“.
Spirduso (1995, dle Štilec, 2004) uvádí tři základní faktory umožňující zpomalení stárnutí: 1) kvalitní výživa a snížení množství konzumovaných potravin; 2) dostatečný rozsah duševních a pracovních aktivit; 3) přiměřené množství tělesných a relaxačních cvičení. Model aktivního stárnutí, jehož základem je celoživotní adaptace na proces stárnutí nabízí WHO. Aktivní stárnutí má pozitivní dopad na fyzické i psychické zdraví jedince. Aktivní senior se věnuje mnoha činnostem a účastní se různých akcí, čímž se posiluje jeho začlenění do společnosti, pocit bezpečí a sounáležitosti. V konečném důsledku tak dochází ke zvýšení kvality života (v rámci možností daných věkem). „Staří lidé sami nejlépe vědí, jak by mělo dobré duševní zdraví ve stáří vypadat. Z jejich výzkumů vyplývá, že pro duševní i fyzickou pohodu seniorů jsou nejpodstatnější silné sociální vazby, možnost účastnit se smysluplných aktivit a dostupnost potřebných služeb“ (Reed, Cook, & Childs, 2003, 112). Autorky Seymourová a Galeová (2005, 214) provedly studie týkající se zlepšování duševního zdraví lidí v pokročilém věku a vyvodily několik doporučení pro zvýšení kvality života seniorů: 1) pravidelná fyzická aktivita; 2) vytváření a udržování sociálních vazeb; 3) užívání moderních technologií, např. internet a videotelefony; 4) spiritualita a víra v Boha; 5) absolvování určitého druhu terapie, např. kognitivní trénink, doteková terapie, KBT 6) preventivní pracovní terapeutické programy.
27
2.3 Formy přípravy na stáří Dlouhodobá příprava na stáří Způsob života v průběhu mládí a dospělosti ovlivňuje kvalitu života ve stáří. Proto je zapotřebí celoživotní výchovné, vzdělávací a zdravotně-osvětové působení. Např. rozvoj vzdělání, různorodé společenské aktivity, osobní zájmy, podpora rodičovství a stabilních rodinných vztahů, důraz na dodržování správné životosprávy. Střednědobá příprava na stáří Ta by měla začít kolem 45. roku věku. Lidé by si měli osvojit zásady zdravé životosprávy, duševní hygieny, vytvořit si adekvátní, předsudky nezatíženou představu o stáří, věnovat se rozmanitým koníčkům, aktivitám a postupně si tak vytvářet náhradní program pro období stáří. Krátkodobá příprava na stáří Jedná se o bezprostřední přípravu, která začíná tři až pět let před odchodem do důchodu. Toto období bývá psychicky náročné, člověk se musí smířit se ztrátou dosavadního sociálního postavení. „S prevencí napomáhající adaptaci člověka na proces stárnutí je nutné začít již ve středním věku“ (Kavlach, 2004, 163) Senioři by se měli seznamovat s psychologií a filozofií stáří, trénovat kognitivní funkce, zabývat se tématy smrti a umírání a popřípadě se účastnit vzdělávacích programů v této oblasti. Měli by být také podporováni v udržení svých osobních zájmů, v překonávání vžitých tabu a v integraci ve společenském životě.
28
2.4 Adaptace na stáří Stáří je poslední etapou ontogenetického vývoje člověka. Uvědomění si blížícího se neodvratného konce může způsobit obtíže s adaptací (copingem) na toto období a na změny s ním spojené. Křivohlavý (2002, 36) uvádí dva způsoby, jak se jedinec s příznaky stárnutí vyrovnává: rezignace Člověk ztrácí naději, pouze pasivně očekává svůj konec. Je přesvědčen, že se svou situací nic nezmůže (fatalismus), je negativně motivovaný, zřekl se svého života. Jeho stav lze popsat jako vegetování a příznačné jsou pojmy předčasná nebo psychická smrt. boj Člověk, který se rozhodl bojovat, se snaží udržet si své sociální kontakty, má stále naději, víru a důvěru v život, dokáže se radovat z maličkostí. To, jak který člověk přijme své stárnutí a stáří, je velmi individuální, někdo může přijmout tuto fázi života realisticky a s klidem a někdo se s tím velmi těžko smiřuje mnoho let a nechce si takový fakt připustit. To jak člověk zvládne stárnutí, závisí na schopnosti a motivaci aktivizovat přiměřené a účelné obranné mechanismy. Vágnerová (2005, 266) rozlišuje pět modelů akceptace stárnutí: 1. Ten nejlepší způsob je, že člověk své stáří akceptuje reálně, je optimistický, aktivní a hledá způsoby, jak tuto situaci přijatelně zvládnout. 2. V dalším případě může být člověk sice realistický a přijatelně optimistický, ale zároveň je pasivní, nevadí mu závislost na ostatních. Takoví jedinci mívají nízké sebehodnocení, nechtějí projevovat žádnou
29
aktivitu, protože to pro ně nemá smysl, ani jim nezáleží na tom, jak vypadají. 3. Dalším způsobem chování může být odmítání akceptovat skutečnost, že stárneme. Takový lidé bývají aktivní, dávají najevo svou soběstačnost, snaží se, aby nevypadali jako starci a odmítají pomoc okolí. 4. Potom může být člověk realistický a zároveň pesimistický, stáří považuje za katastrofu. Tito lidé občas reagují nepřiměřeně, mohou být agresivní, i autoagresivní, i když bývají aktivní, může se u nich projevovat i hostilita k okolí. 5. Krajní reakcí na stáří může být rezignace a pesimismus. Lidé, kteří takto reagují, bývají depresivní a pasivní, neočekávají už žádná pozitiva ve svém životě. Takováto reakce může být i důsledkem zhoršení tělesného stavu.
2.5 Životní styl a přínosy aktivit ve stáří Staří lidé, kteří i ve svém pokročilém věku zůstávají aktivní, jsou podle výzkumů spokojenější a lépe přizpůsobení než jejich pasivní vrstevníci. Udržování aktivity je klíčovým prvkem zajišťujícím vysoký stupeň životní spokojenosti ve stáří. Zároveň je žádoucí, aby byl senior ve společnosti akceptován jako její plnohodnotný člen (Hanson, 2004, 211). „Zapojení do smysluplných a produktivních činností, na kterých se jedinec může podílet se svými přáteli, s rodinnými příslušníky nebo jako člen určité organizace - to je hlavním předpokladem pro udržení dobrého zdravotního stavu a snížení rizika úmrtí v pokročilém věku“ (Rowe & Kahn, 1998, 179). „Společenské aktivity (např. chození do kostela, rekreace, skupinové aktivity), produktivní činnosti (např. zahrádkaření, vaření, nakupování) a pohybové aktivity (např. sport, chůze, cvičení) napomáhají k dožívání se vyššího věku“ (Glass at al., 1999, 96)
30
Druhý životním programu, který by si měl stárnoucí člověk dle svých zájmů, potřeb a možností vytvořit by mohl pomoci udržet aktivitu i ve vysokém stáří. Při jeho dodržování nebude příležitost zabývat se svými obtížemi. Díky své aktivitě bude žít smysluplným životem a nebude mít čas ani chuť „chodit po doktorech.“ „Prostřednictvím vhodných aktivit může senior podporovat svůj osobní růst a zvyšovat kvalitu svého života“ (Kalvach, 2004, 75). Aktivity, odpovídající představám jedince, v něm mohou navodit pocit spokojenosti se sebou samým, pocity sounáležitosti a soudržnosti vůči širšímu okolí a v širším pohledu i pocit smysluplnosti své existence. Činnosti obecně podporují fyzickou a duševní činorodost seniora, strukturují jeho čas, posilují mezilidské kontakty a vytvářejí společenský status. 2.5.1 Aspekty ovlivňující volbu a průběh aktivit seniorů Existuje nepřeberné množství činností, kterým se staří lidé mohou věnovat. Každý člověk je však jedinečný. Nelze proto jednoznačně určit, které činnosti by měl starý člověk vykonávat. Záleží čistě na jeho volbě, která by měla být jeho okolím akceptována. A co víc jeho volba by měla být společností maximálně podporována (za předpokladu, je-li zvolená činnost reálná, společensky akceptovatelná a pro seniora přijatelná). Výběr a množství aktivit jsou ovlivněny životními zkušenostmi seniora. Jeho profese, zájmy a volnočasové aktivity v dospělosti jsou významným prediktorem aktivit ve stáří. Starý člověk, který byl v mládí velmi činorodý, bude s největší pravděpodobností usilovat o stejný životní styl i ve stáří (Agahi, Ahacic, & Parker, 2006, 231). Ve vykonávané aktivitě člověka se projevuje jeho osobnost. Seniora nelze nutit do žádných činností, které nevyhovují jeho individuální potřebám a předpokladům.
31
„Případná fyzická, smyslová či kognitivní omezení starého člověka mají značný dopad na většinu jeho aktivit“ (Agahi et al., 2006, 159). Senior vykonává činnosti dle svého individuálního tempa, podle svých možností. Aby byla zvolená aktivita pro jedince obohacující, musí v ní spatřovat smysl. Nejoptimálnější je vnitřní motivace. Kladné společenské ohodnocení výsledků činnosti seniora má podněcující a podpůrný vliv na jeho další aktivity. Nejdůležitějším kritériem však zůstává, jak hodnotí výsledky své činnosti sám jedinec. 2.5.2 Optimální prožívání aktivit Samotné vykonávání určité činnosti nemusí jedinci přinášet plnohodnotné uspokojení. Záleží na jeho přístupu k činnosti, způsobu provádění, schopnosti koncentrace pozornosti a mnoha dalších aspektech. Csikszentmihalyi (1996, 308) zkoumal, na čem závisí optimální prožívání dané aktivity. Vytvořil teorii optimálního prožívání založenou na fenoménu plynutí (flow). Jedná se o stav hlubokého ponoření do vykonávané aktivity, při kterém je vše ostatní považované za nedůležité. Prožitek plynutí charakterizuje Csikszentmihalyi ve své knize „O štěstí a smyslu života“ následovně: 1) Vykonávaná činnost vyžaduje uplatnění dovednosti. Tuto dovednost člověk využívá a zdokonaluje. 2) Pokud se jedinec na činnost maximálně soustředí, pak jeho vědomí a činnost splývá v jeden celek. Činnost se tak stává spontánní a automatickou. Jedinec se dostává do stavu plynutí. Uplatňuje v něm své dovednosti, ale činnost samotná nevyžaduje přemýšlení, jakoby sama plyne vpřed. 3) Pro dosažení stavu plynutí je nutná okamžitá zpětná vazba a jasný cíl. Druh zpětné vazby závisí na jedinci a jeho hodnotách. Ty mu ukáží, jak je úspěšný při dosahování svého cíle. 4) Ve stavu plynutí je člověk plně soustředěn na prováděnou činnost. V jeho vědomí proto není prostor pro nežádoucí myšlenky a frustrace každodenního dne. Zlepšuje se kvalita prožívání - jasně strukturované požadavky nastolují ve vědomí harmonii a řád. 5) V plném zaujetí činností se jedinec přestává obávat selhání. Má pocit, že vše ovlivňuje svými schopnostmi. Úzkost a strach z chyb je minimální.
32
6) Při prožitku plynutí člověk zapomíná na své já, pociťuje jednotu s okolím. Nezabývá se možným ohrožením svého já. Sebezapomnění však neznamená ztrátu sebekontroly. Mimo vědomí se dostává pouze vlastní představa sebe samého, což přináší radostný zážitek a může vést k přesáhnutí sebe sama. 7) Ve stavu plynutí se mění vnímání času, které je buď zrychlené nebo zpomalené. Člověk nevnímá čas udávaný hodinami, osvobozuje se od tyranie času. Staří lidé často trpí nedostatkem prožitků radosti. A právě zážitek plynutí jim radost může poskytnout. K prožívání stavu plynutí je zapotřebí určitá dovednost, znalost pravidel, cíle a způsobu, jak získávat zpětnou vazbu. Také je nutná schopnost koncentrace pozornosti a využití příležitostí. Tuto prožitkovost nabízí volnočasové pohybové aktivity. Aby činnost přinesla své pozitivní důsledky, nejsou k ní zapotřebí drahé pomůcky a vybavení. Lidé jsou nejšťastnější, když tráví své volno povídáním si s přáteli, prací na zahrádce, jízdou na kole, háčkováním apod. Tyto „levné aktivity“ vyžadují nízké náklady, ale na druhou stranu vysoké investice psychické energie. Při využívání drahých vnějších zdrojů (např. sledování televize) člověk nemusí vynaložit tolik pozornosti a úsilí, a tím pádem jsou jeho prožitky mnohem méně hodnotné. Hodnota prožitků vytváří kvalitu života. Člověk si nejsilnější okamžiky v životě dlouho pamatuje.
33
3. NOVÉ TRENDY V POHYBOVÉ AKTIVITĚ PRO SENIORY
3.1 Venkovní fitness Světem hýbe trend vícegeneračních venkovních posiloven, který dorazil i do Česka. Léta byl synonymem pro sportování starších lidí Sokol, ale v dnešní době mají senioři škálu sportovního vyžití již daleko širší. Zatím se jedná spíše o trend městských aglomerací než vesnice, ale v budoucnu kdo ví? Základem takového hřiště je řada venkovních posilovacích strojů, které slouží k posilování určité svalové skupiny. Jednoduchá cvičení jsou přístupná i handicapovaným lidem, každý posilovací stroj by měl být opatřen českým návodem a tipy na cvičení. „Venkovní posilovna“ pro seniory je sestavena tak, aby byly současně zapojeny všechny skupiny kloubů a svalů, respektive celé tělo. Všechny cviky jsou snadno zvládnutelné a srozumitelné, vychází z tzv. funkčního fitness cvičení, které je inspirováno běžnými denními pohyby. Hřiště pro seniory je souhrnný název pro pohybové aktivity starších lidí pod širým nebem, rozvíjené ve spolupráci s lékaři a fyzioterapeuty. Jsou zaměřena na podporu fyzické kondice a procvičování motoriky především seniorů. Za označením hřiště pro seniory se neskrývají zvětšené prvky, které známe z dětských hřišť. Jedná se o venkovní cvičební, masážní i posilovací stroje, balanční prvky i prvky pro nácvik jemné motoriky, kde si senioři mohou nerušeně a na čerstvém vzduchu zacvičit. Nikoli s cílem jen posilovat, ale také udržet motorické schopnosti, které kvůli věku postupně ztrácejí. „První vícegenerační hřiště u nás vzniklo před čtyřmi lety v Praze, dnes jeho obdoby pomalu přibývají po celé ČR a dalších evropských zemích. Pouze v loňském roce bylo v ČR, v rámci evropského roku aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity, realizováno více než 100 projektů venkovního fitness“ (Region Revue, 2011/11, 15)
3.2 Prevence a nácvik pádů „Pád můžeme definovat jako klientův náhlý a neočekávaný sestup ze stoje, ze sedu nebo i z horizontální polohy, včetně uklouznutí ze židle na zem a 34
včetně asistovaného pádu (kde jednotlivá osoba vede padajícího pacienta k zemi), s poraněním nebo i bez poranění pacienta“ (Cooper, & Nolt, 2007, 87). „Pády
představují
jeden
z
nejčastějších
geriatrických
syndromů,
ohrožujících nezávislost starších osob. Každoročně upadne 30–40 % lidí ve věku nad 65 let, kteří žijí ve svých domovech; mezi klienty pečovatelských zařízení je výskyt pádů ještě vyšší“ (Topinková, 2005, 28). Pády jsou spojeny s nárůstem nemocnosti i úmrtnosti a s častějším umístěním do pečovatelských ústavů. Většina pádů mívá několik příčin a ty se v seniorském věku postupně sčítají. Mezi rizikové faktory z hlediska pádů patří svalová slabost, anamnéza pádů v minulosti, užívání čtyř a více předepsaných léků, závislost na pomůckách, artróza, deprese a věk nad 80 let. Dále pak poruchy chůze, rovnováhy, myšlení a zraku, popřípadě neschopnost zvládnout běžné denní aktivity. Lékaři pečující o starší nemocné by se jich měli ptát na všechny pády, ke kterým u nich došlo v posledním roce. Při hodnocení pádu je třeba uvážit okolnosti, za nichž se odehrál, podrobně probrat anamnézu a provést fyzikální vyšetření, vše s cílem odhalit možné rizikové faktory. Nejúčinnější strategie pro prevenci pádů spočívají ve snaze ovlivnit zároveň vícečetné rizikové faktory, v posilování oslabených svalů a nácviku rovnováhy a v úpravě dávek psychofarmak. Smysluplné je i posouzení rizik přímo v pacientově bytě či domě a vhodná úprava tohoto prostředí podle doporučení zdravotníka. K tomuto kroku se však přistupuje zcela ojediněle. Tímto zdravotníkem by v budoucnu mohl být i fyzioterapeut. Propojením poznatků z biomechaniky, ergonomie, farmakologie, psychologie a ostatních vědních oborů by mohl vzniknout erudovaný odborník pro práci v této oblasti. S nácvikem pádů mám vlastní zkušenosti. Nácvik pádů může probíhat v tělocvičně na silné žíněnce a začíná v nízkých pozicích. Postupně jde do podporu klečmo, vysokého kleku a stoje. Žíněnka se později mění za slabší karimatku a nakonec se padá přímo na podlahu. Základem je ochrana krku a obličeje. Obličejová část skeletu je sice od přírody „zpevněna“ ale nos, zuby a oči chráněny proti pádu nejsou. Pro zlepšení metabolismu kostní a jejich denzity se využívá silový tréning, na rozsah pohybů v kloubech slouží polohování a dechová gymnastika, pro tréning flexibility se využívá strečing.
35
Samotná koordinace pádu je interindividuální otázkou a závisí na celé řadě predispozičních faktorů a motorických dovedností jedince. Nácvikem pádů se zabývají různé bojové sporty a techniky, ale největšího pokroku ve vztahu k seniorům dosáhlo Tai-či. Smysl nácviku pádů spočívá v tom, aby se předešlo zranění. Principem všech prováděných pádů je snížit účinky nárazu padajícího těla na co nejmenší míru, a dobře provedený pád se považuje za výraz účinného přizpůsobení se prostředí. Cvičení pádů má velký význam pro cvičení prostorové orientace, obratnosti, postřehu a schopnosti rychle se rozhodovat.
36
4 FYZIOTERAPIE Slovo fyzioterapie pochází z řeckého physis (příroda) a therapeia (léčení), jako léčba využívající přirozených přírodních podnětů k zachování či obnově zdraví. Fyzioterapie je část komprehensivní rehabilitace, která se zabývá diagnostikou, léčbou a prevencí poruch pohybového systému organismu. Z tohoto hlediska je nutné klást důraz na mezioborové propojení, především s medicínskými obory. Ve své podstatě Fyzioterapie využívá standardních postupů na základě nejnovějších vědeckých poznatků a empirie spolu s přírodními zdroji energie. Terapeut volí postup léčby ze škály metodik cíleně, s ohledy na potřeby jedince postiženého na zdraví. Přístupy ve fyzioterapii vycházejí zejména ze znalosti anatomie, fyziologie a biomechaniky. 4.1 Definice fyzioterapie „Fyzioterapie je obor zdravotnické činnosti zaměřený na diagnostiku a terapii funkčních poruch pohybového systému. Prostřednictvím pohybu a dalších fyzioterapeutických postupů cíleně ovlivňuje funkce ostatních systémů včetně funkcí psychických“ (Pavlů, 2009, 116). Fyzioterapie by měla být zakotvena v podvědomí každého člověka, jelikož v mnohých případech by mohla být účinnou cestou, jak zamezit vzniku závažných chorob s celospolečensky depresivním vlivem. Základním cílem fyzioterapie je léčba funkčních poruch pohybového aparátu, mezi něž řadíme např. blokády kloubů, svalové spazmy a další, s využitím anatomických a fyziologických poznatků pohybového aparátu. Zabývá se také: - prevencí poruch pohybového systému, - prevencí i terapií tzv. civilizačních chorob, - tvorbou klinických a profesních standardů ve zdravotnictví, - rozvojem ergonomického poradenství.
37
Hlavním diagnostickým a zároveň terapeutickým nástrojem je terapeutova ruka, která nám dává mnoho okem nespatřitelných, a přesto nepostradatelných informací dokreslujících celkový obraz pacientova problému. Palpací zjišťujeme nejen tuhost a napětí svalstva a ostatních struktur, ale zároveň i teplotu a vlhkost kůže poukazující na reflexní změny daných míšních segmentů atd. (Lewit, 2003, 175). Základní terapeutickou metodou je kinezioterapie tedy léčba pohybem. 4.2 Základní složky a poskytovatelé fyzioterapie Základními složkami fyzioterapie jsou:
Diagnostická,
zabývající
se
zhodnocováním
funkčních
změn
pohybového systému. K pohybové diagnostice používá fyzioterapie speciální kineziologické postupy a testy, fyzikální měření ke stanovení rozsahu pohybu v kloubech a stupně svalové síly, k vyhodnocení pohybových vzorů, posturálního a lokomočního chování pacienta či klienta. Diagnostické postupy vedou ke stanovení terapeutického plánu.
Terapeutická, zahrnující snahu o cílenou nápravu daných změn. K terapii používá fyzioterapie neinvazivní prostředky fyzikální povahy. Je to především pohyb a to aktivní i pasivní, mechanické podněty, gravitace, teplo, chlad, tlakové a vztlakové síly vodního prostředí uplatněné ve speciálních postupech, metodách a konceptech pohybové, manuální a reflexní terapie, ergonomické poradenství aj. Jako doplňující prostředky využívá fyzioterapie i podněty ostatních fyzikálních médií z arteficiálních zdrojů (jako účinky mechanické, účinky světelné energie, elektrického a magnetického pole). Nezbytnou součástí fyzioterapie je také hodnocení vyžadující opětovné
vyšetření za účelem zhodnocení dosažených výsledků terapie při stejných podmínkách, ve stejném čase a stejným fyzioterapeutem, aby byla zachována objektivita, validita a reliabilita. Nutností je také vedení dokumentace, která je vedena v průběhu celého procesu fyzioterapie podle předem stanovených podmínek.
38
„Cílem fyzioterapie je zachování a obnovení optimální funkce pohybového systému. Pohyb, jako jeden ze základních atributů pojmu zdraví, působí na ostatní funkce organismu, včetně funkcí psychických“ (Pavlů, 2009, 251). Fyzioterapie je poskytována ve zdravotnických zařízeních státního i nestátního typu, která umožňují dosáhnout jejího cíle. Fyzioterapii provádí fyzioterapeut, který získal vzdělání dle schválených studijních programů Ministerstva zdravotnictví České republiky. Síť zařízení, ve kterých pracují fyzioterapeuti: - Kliniky rehabilitačního lékařství - Centra léčebné rehabilitace - Rehabilitační, fyzioterapeutická oddělení - Lůžková oddělení klinických oborů - Pracoviště samostatného fyzioterapeuta - Centra a oddělení léčebné rehabilitace - Denní rehabilitační stacionáře - Specializované léčebné ústavy - Lázně V posledních letech je tendence omezovat počty lůžkových i ambulantních zařízení což se projevuje jejich redukcí (Kolář, Bitnar, Dyrhonová, Horáček, & Kříž, 2009, 27). 4.3 Systém vzdělávání ve fyzioterapii Od roku 2004 je možné v ČR fyzioterapii studovat jako tříleté studium bakalářské, pětileté studium magisterské a nebo dvouleté navazující magisterské studium (po absolvování bakalářského studia). Vše zatím pouze v prezenční formě. Systém celoživotního vzdělávání je zvlášť rozdělen pro vysokoškolsky vzdělané fyzioterapeuty a ostatní fyzioterapeuty s tendencí sjednotit všechny stupně předchozího vzdělání ve fyzioterapii. Systém celoživotního vzdělávání, zahrnující specializační studium (atestace I. stupně) v oboru „aplikovaná fyzioterapie“ pro rehabilitační pracovníky, fyzioterapeuty absolventy vyšší odborné školy a bakalářských studijních programů na vysoké 39
škole a specializační studium (atestace II. stupně) ve specializační oblasti (oboru) pro fyzioterapeuty absolventy magisterských studijních programů na VŠ a všechny atestované I. Stupně. „Pro VŠ absolventy magisterského programu je k dispozici klasické postgraduální doktorské studium v souladu s VŠ zákonem. Pro všechny fyzioterapeuty jsou k dispozici odborné vzdělávací akce (kurzy, školení, semináře), pořádané akreditovanými centry vzdělávání“ (Bulletin, 2008, 11). 4.4 Aktuální vybrané metody a koncepty pro seniory a jejich obsah Cílem této práce není dokazovat nebo vyvracet účinnost jednotlivých technik, ale stručně představit, seznámit a charakterizovat základní konstrukty nejpoužívanějších metod a hlavních směrů v současné moderní fyzioterapii tak, jak byly prezentovány respondentům výzkumu při přednášce. 4.4.1 Mc´Kenzie Metodika Robina Mc´Kenzieho se zabývá řešením akutních i chronických vertebropatií. Opírá o klinickou diagnózu, s využitím mechanické diagnózy, a speciální pohybovou terapii, zakládající se na aktivním cvičení speciálně vybraných cviků pro individuálního pacienta. Podstatou a trvalejším efektem léčby je ovlivnění samotné příčiny vzniku onemocnění, nejen jeho důsledku a možnosti autoterapie (Kolář et al., 2009, 437). Za přispění prof. Jandy z Kliniky rehabilitačního lékařství Fakultní nemocnice Královské Vinohrady byla tato metodika představena části našich fyzioterapeutů a lékařů. Jedním z nich, kdo si ji vyzkoušel a osvojil, a jediným, kdo si doplnil své vlastní zkušenosti přímo v USA na klinice Mc´Kenzie Institutu, byla Eva Nováková z Ústřední vojenské nemocnice Prahy 6 ve Střešovicích. Po složení mezinárodních zkoušek přišla s návrhem založení české větvě tohoto institutu. Vše, co si předsevzala, se jí podařilo splnit.
40
4.4.2 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) Prostřednictvím technik DNS ovlivňujeme funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Tento koncept obsahuje obecné principy, a proto se řadí mezi obecné fyzioterapeutické koncepty. Při rozvoji síly svalu, při uvažování o jeho oslabení a vlivu svalu na přetížení (kloubů, kostí, měkkých tkání) však nelze vycházet pouze z jeho začátku a úponu, ale i z jeho začlenění do biomechanických řetězců. Ty však nelze odvozovat pouze z anatomických souvislostí, ale také z řídících procesů centrálních programů. Je třeba si uvědomit, pokud cvičíme například prsní svaly, jsou vždy aktivovány i svaly, které stabilizují jejich úpony, tj. svaly zádové, bránice, břišní svaly atd. Tato funkce je automatická a u většiny lidí velmi
omezeně
ovládaná
volním
způsobem,
nemluvě
o
autochtonní
muskulatuře, která je pro posturální funkci obzvlášť důležitá. K člověku se přistupuje
jako k
motorickému
celku včetně
zohlednění
jeho funkcí
psychických. „Za statické situace (ve stoji, v sedu), ale i při pohybu (lokomoci) jsou jednotlivé pohybové segmenty zpevněny koordinovanou aktivitou agonistů a antagonistů - koaktivační aktivitou. (Kolář et al., 2009, 512). „Posturální aktivita doprovází pohyb jako stín“ (Magnus, 1924, 54). Dovolil bych si toto tvrzení poopravit: „posturální aktivita předchází a doprovází každý cílený pohyb“. I když sval ve své anatomické funkci (odvozené z jeho začátku a úponu) dosahuje maximálních hodnot (při vyšetření svalovým testem), tak jeho zapojení v konkrétní posturální (stabilizační) funkci (biomechanickém řetězci) může být zcela nedostatečné a v této funkci sval selhává. Každý pohyb je silně individuální. V případě insuficience při zpevnění segmentu hovoříme o posturální instabilitě. Chybný nábor svalů při stabilizaci si jedinec automaticky a neuvědoměle zafixuje do všech vykonávaných pohybů a cvičení. Důsledkem je stereotypní přetěžování, které je významným etiopatogenetickým faktorem řady hybných poruch. 41
„Aby nedocházelo k přetížení měkkých tkání a skeletu, musí svalová aktivita, resp. centrální nervový systém a vazivový aparát zajistit, že zpevňování segmentu(ů) se děje v centrovaném postavení kloubu (v naší terminologii hovoříme také o neutrální poloze). Předpokladem je rovnováha mezi svaly v celém biomechanickém řetězci a také mezi vynaloženou stabilizační svalovou silou a velikostí zevní síly“ (Kolář et al. 2009, 519). 4.4.3 Vojtův princip „Vady pohybového aparátu vyžadují velmi komplexní léčbu, zvláště jsou-li způsobeny poruchami mozkových funkcí. Taková léčba trvá často měsíce i roky a je třeba ji zahájit co možná nejdříve“. (Pavlů, 2003, 188) Vojtův princip představuje pro tyto diagnózy terapii, která dnes tvoří nedílnou součást moderních léčebných postupů v ortopedii, neurologii a dětském lékařství. Neurolog Dr. Václav Vojta vytvořil základ své terapie, Vojtův princip, v letech 1950 až 1970. Vojtů princip se nepoužívá pouze při léčbě dětí. U dospělých je jeho význam sice limitován a nedosahuje takových výsledků, ale používá se. Během práce na konceptu léčby dětí s cerebrální parézou objevil Vojta reflexní lokomoci (tj. pohyb těla vpřed). U těchto dětí se mu dařilo přesně definovanými podněty v různých tělesných polohách spolehlivě vyvolávat nevědomé motorické reakce trupu a končetin. Přitom zjistil, že tyto reakce směřují k pohybu vpřed. Vojtova hypotéza, že se jedná o vrozené pohybové vzory, se potvrdila, když se dařilo tyto pohybové vzory opakovaně vyvolat a prokázat i u zdravých novorozenců. „Z toho vyvodil, že se u dětí s cerebrální parézou jedná o funkční blokády v rámci pohybového vývoje. V návaznosti na tento poznatek rozvíjel systematicky jak celkovou léčbu diagnóz u kojenců, dětí i dospělých, tak i včasnou diagnostiku poruch pohybového systému v kojeneckém věku“ (Kolář et at., 2009, 624).
42
Vojtův princip primárně neučí, nenacvičuje ani netrénuje "normální" pohybové děje, jako jsou uchopování, vzpřimování a chůze. Vysílá podněty do mozku a tím aktivuje "vrozené pohybové vzory". To se projeví jako koordinované pohyby trupu a končetin. Zdravé děti mají již v prvním roce života k dispozici všechny "stavební kameny" pro vzpřímení a pohyb vpřed – od úchopu přes otáčení a lezení až k samostatné chůzi. Při poruchách centrálního nervového systému, ať už mají jakoukoli příčinu, je spontánní zapojení těchto pohybových vzorů omezeno. Někteří autoři nesouhlasí s popsanými principy fungování tohoto konceptu a vytýkají mu „nevědeckost“ i přes to, že má prokazatelné výsledky, ale cílem této práce není obhajovat nebo vyvracet. Cílem bylo představit respondentům možnosti terapie při řešení jejich zdravotních problémů. 4.4.4 Terapie Bazálními programy a podprogramy (BPP) Jedná se o terapeutický koncept, který se opírá o vývojové aspekty, což znamená, že nabízí řešení na základě zjištěných zákonitostí v posturální ontogenezi. Ty jsou záležitostí centrálního řízení. K zakladatelům konceptu patří paní Čápová. Primárně vertikalizační proces posturální ontogeneze obsahuje drobné koordinační celky, tzv. bazální programy a podprogramy (dále jen BPP). „Ukazuje se, že tyto bazální programy a podprogramy mají výrazný facilitační vliv při reedukaci motorických funkcí u pacientů s různými diagnózami a především také u pacientů s míšní lézí“ (Kolář et al., 2009, 298). BPP považuji za genetický potenciál, druhově podmíněný, který je součástí fyziologické hybnosti každého člověka po celý život. Je-li hybnost jedince postavena na základech, jež představují bazální podprogramy, je mu umožněno úspěšně obstát v gravitačním poli a pohybovat se relativně bezbolestně a dostatečně výkonně. BPP se uplatňují v motorice člověka pouze při splnění určitých podmínek. Jsme-li schopni tyto podmínky zajistit, cesta k fyziologii hybnosti je z velké části zpřístupněna (Čápová, 2008, 121).
43
Jejich nedílnou součástí jsou především: svalová normotonie a centrace klíčových kloubů. Při plném využití BPP dochází následně k velmi kvalitní dechové mechanice a k funkčnímu propojení horního a dolního trupu, což s sebou nese také dobrou stabilizaci páteře, tolik žádoucí i u mnoha jiných diagnóz, jako jsou funkční poruchy a algické syndromy ramen a páteře. Koncept se proto zaměřuje na podrobnou analýzu BPP a především na uplatnění jejich parametrů pro terapeutickou praxi. Návrat k BPP nám tedy umožňuje působit léčebně na hybný systém člověka způsobem, který je mu přirozený. Protože se týkají celého těla, zapojí se do hybnosti i ty části, které pacient neumí vůlí ovládat. Terapii provádíme v určitých pozicích, tzv. atitudách, které odpovídají polohám z vývoje lidského vzpřimování a různými vlivy, jako například zesílením tlaku v místě opěrných bodů, spouštíme BPP při současné motivaci pacienta k pohybu. Velký důraz klade na využití emočních prvků, asociace a prožitků pohybu. Jedině tak se může očekávat návrat BPP do každodenní hybnosti pacienta. Úspěšnost terapie je vázána na emoční stav pacienta a erudovanost a intenzitu fyzioterapeutických vstupů (Čápová, 2003, 132). 4.4.5 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) PNF je nejen fyzioterapeutická metoda, je to především koncept přístupu k hodnocení a terapii pacienta, plně respektující zásady ICF. Má vlastní pravidla a vlastní dotazník pro hodnocení a odebírání anamnézy. „Využívá pro facilitaci motorických funkcí aferentních impulsů z proprioceptorů a eferentních impulsů z mozkových center, které se jako základní principy uplatní ve specifických technikách a pohybových vzorech, které PNF k terapii využívá“ (Kolář et al, 2009, 468). Na základě této metody je fyzioterapeut schopen provádět specializované diagnostické postupy při vyšetření pohybu a funkce prostřednictvím principů PNF. Nalézt pohybový, posturální, lokomoční problém pacienta a jeho příčiny z pohledu PNF. Na základě vyšetření stanovit fyzioterapeutický postup dle PNF
44
a aplikovat PNF techniky při fyzioterapeutické léčbě u širokého spektra pacientů
(dospělí
i
děti,
neurologické,
ortopedické,
traumatologické,
neurochirurgické, interní diagnózy). „PNF umí také vyhodnotit účinnost zvoleného terapeutického postupu a edukovat pacienty ve fyzioterapeutických postupech dle PNF“ (Bastlová, 2010, 84). 4.4.6 Léčba funkční ženské sterility metodou L. Mojžíšové Tuto metodu využíváme u seniorů při léčbě funkčních blokád žeber a sakroiliakálního skloubení. Využívá se také nespecifických mobilizací páteře a hlavně se tato metoda osvědčila jako prevence před inkontinencí. Tato metoda léčby funkční ženské sterility je založena na reflexním ovlivnění nervosvalového aparátu pánevního dna za použití pohybové léčby, měkkých a mobilizačních technik v oblasti bederní páteře, křížové kosti, pánve, kostrče a svalů, které ovlivňují jejich vzájemnou polohu. Tím následně dochází k ovlivnění ženských i mužských pohlavních orgánů a močového měchýře. Fyzioterapie tohoto druhu je snadno dostupná, lehce použitelná a v indikovaných případech velmi efektivní. Samotná léčba obsahuje několik návštěv u fyzioterapeuta, ale úspěšné výsledky vyžadují každodenní pravidelné domácí cvičení. Soubor deseti cviků, rozdělených do tří skupin, je zaměřen na posílení svalů břišních a hýžďových, tedy svalů, které spolu se svaly dna pánevního zajišťují správné postavení pánve. Je kladen důraz i na část relaxační. Jiné cviky pak mají účinek mobilizační a protahovací, podle lokalizace jejich působení. „Cvičební sestava této metody je výsledkem dlouholetého vývoje na půdě Fakulty tělesné výchovy a sportu Karlovy Univerzity, kde Ludmila Mojžíšová působila a v roce 1991 byla tato metoda uznána jako metoda první volby k léčbě funkční ženské sterility“ (Pavlů, 2003, 206).
45
4.4.7 Akrální koaktivační terapie (ACT) Metoda je spojena se jménem Dr. Palaščákové - Špringrové, která původní koncept převzala a na základě nejnovějších vědeckých poznatků upravila. „ACT rozvíjí od roku 2000 vybrané principy metody R. Brunkow o nové současné vědecké poznatky v oblasti neurofyziologie a psychofyziologie“. (Palaščáková-Špringrová, 2011, 39) Metoda ACT zkoumá motorické chování a procesy motorického učení, využívá poloh vývojové kineziologie, biomechaniky uzavřených a následně otevřených kinematických řetězců a funkčního nastavení aker pro aktivaci pohybových vzorů. „Aktivace pohybových vzorů při vzpěru o akrální části končetin v ACT napomáhá napřímení páteře, což umožňuje zkvalitnění posturálních a lokomočních funkcí jedince. Pohybové vzory aktivované v ACT mají vliv na psychofyziologické procesy jakými jsou myšlení, emoce, motivace a chování“ (Palaščáková - Špringrová, 2011, 47). 4.4.8 Funkční manuální medicína Doc. Tichý a jeho kolektiv předkládá nový koncept manuální medicíny, který vznikal v posledních letech na základě jeho vlastní klinické zkušenosti a na základě výsledků výzkumů jeho týmu. Kloub vyšetřuje ve fyziologických směrech pohybu, tedy ve směrech, které běžně v kloubu vykonáváme činností svých kosterních svalů. Klasická manuální medicína vyšetřuje kloub ve směrech nefyziologických střihovými či translačními pohyby, tedy ve směrech, které činností kosterních svalů nelze provést. Přístup dále považujeme za komplexnější, protože současně vyšetřuje kloub i jeho svaly. Klasická manuální medicína kloub a jeho kosterní svaly odděluje a vyšetřuje a léčí je samostatně. Přístup je trojrozměrnější,
46
protože vyšetřování kloubu ve fyziologických směrech pohybu umožňuje vyšetřit kloub ve všech základních osách a rovinách, které umožňují anatomické poměry, a udělat si tak prostorovou představu o jeho funkčním stavu (Tichý, 2005, 45) Tyto výhody umožnily stanovit jasná pravidla, podle kterých se chová funkčně zablokovaný kloub ve srovnání s kloubem zdravým. To je totiž rozhodující nejen pro diagnostiku, ale především pro léčbu. Při kombinaci směrů blokád kolem jednotlivých os a řetězení těchto funkčních blokád vychází z principů nervového řízení a z principů vývojové kineziologie. Tím je možné začít manuální medicínu považovat za jeden z globálních
přístupů,
který
je
s
ostatními
koncepty
slučitelný.
4.4.9 Brüggerův koncept Alois Brügger byl švýcarský neurolog, zabývající se problematikou funkčních
poruch
pohybového
systému.
Vytvořil
komplexní
podrobně
rozpracovaný systém diagnostiky a terapie. V diagnostice je zahrnuto vyšetření pacienta pohledem i funkčními testy. Důležitým zdrojem informací je i anamnéza. Do systému terapie patří jak manuální postupy, tak instruktáž cvičení, polohování a edukace (zadání cviků za domácí úkol, doporučení ke změnám v pohybovém režimu). Důležitou součástí terapie je posturální korekce. V terapii se využívají tři stupně ošetření zjištěných poruch. V prvním stupni jsou procedury zcela pasivní (např. horká role). Ve druhém stupni je AEK, což jsou poloaktivní postupy, kde je vyžadována určitá volní aktivita klienta. A ve třetím stupni jsou využity pouze aktivní postupy. Klient má svoji sestavu korekčních cviků a pracuje doma (Pavlů, 2003, 69). K instruktáži o správném držení těla využívá model tří ozubených kol.
47
„Brügger vychází z myšlenky, že pánev, hrudník a hlavu můžeme vnímat jako tři ozubená kola, jejichž postavení spolu úzce souvisí. Z toho musíme vycházet při korekci držení těla a pracovat se všemi třemi segmenty, abychom dosáhli kýženého výsledku“ (Kruger-Petak, & Rock, 2000, 187).
48
5 CÍLE PRÁCE A VÝZKUMNÉ ÚKOLY Cílem práce bylo analyzovat názory seniorů na fyzioterapii a její možnosti při řešení zdravotních problémů seniorů v regionu Rychnov nad Kněžnou. Dále ověřit, pomocí ankety vlastní konstrukce, zda cílená přednáška s diskuzí o méně známých konceptech a metodikách využívaných ve fyzioterapii může napomoci zvýšení informovanosti o řešení zdravotní situace a případně ovlivnit názory na využívání procedur, které nejsou kryty z veřejného zdravotního pojištění a je nutná finanční participace klienta. Dílčími cíli bylo: - Zmapovat dostupnost ambulantní fyzioterapie v regionu Rychnov nad Kněžnou. - Analyzovat základní vědomosti v oblasti fyzioterapie pro přednášku. - Zmapovat subjektivní názory na kvalitu nabízených služeb. - Zmapovat ochotu k finanční participaci. - Získat názory respondentů na přednášku. Pro splnění cílů jsme si stanovili následující výzkumné otázky: 1. Jaké jsou základní vědomosti v oblasti základní terminologie fyzioterapie? a) Co je fyzioterapie a co je jejím obsahem. b) Vzdělání fyzioterapeuta a jeho kompetence. 2. Jaká je dostupnost fyzioterapie pro oslovené probandy v regionu Rychnov nad Kněžnou? 3. Vyskytují se v odpovědích statisticky významné rozdíly mezi skupinami probandů (dělení dle pohlaví, vzdělání a příjmů)?
49
6 METODIKA 6.1 Charakteristika výzkumného souboru Do studie byli zahrnuti senioři ve věku 63 – 81 let z regionu Rychnov nad Kněžnou a Kostelec nad Orlicí. Výzkumu se zúčastnilo celkem 76 respondentů. Z toho 44 ženy a 32 muži. Přednášky se konaly v rámci grantu pro Sdružení Splav o.s. v Rychnově nad Kněžnou. Výzkumný soubor je charakterizován širším spektrem příjmových skupin, různorodostí věku a stupně vzdělání. Jedenáct respondentů mělo základní vzdělání (14,47 % výzkumného souboru), dvacet šest respondentů bylo vyučeno (34,21 % výzkumného souboru), dvacet dva respondenti měli středoškolské vzdělání (28,95 % výzkumného souboru) a sedmnáct respondentů mělo vzdělání vysokoškolské (22,37 % výzkumného souboru). Celkové měsíční příjmy respondentů jsem rozdělil do pěti skupin. Čtyři respondenti měli celkový měsíční příjem pod sedm a půl tisíce korun (5,26 % výzkumného souboru), dvacet jeden respondent měl celkový měsíční příjem do deseti tisíc korun (27,63 % výzkumného souboru), třicet šest respondentů mělo celkový měsíční příjem do dvanácti a půl tisíce korun (47,37 % výzkumného souboru), jedenáct respondentů mělo celkový měsíční příjem do patnácti tisíc korun (14,47 % výzkumného souboru) a čtyři respondenti měli celkový měsíční příjem vyšší než patnáct tisíc korun (5,26 % výzkumného souboru). 6.2 Design výzkumu Po vyskytnutí se možnosti přednášky jsem zpracoval anketní šetření a oslovil jsem zadavatele, zda by bylo možné toto anketní šetření rozdat respondentům ještě před přednáškou. Během týdne jsem otázky vyhodnotil a koncipoval jsem přednášku tak, aby obsáhla rozšiřující informace a nové možnosti z úvodní části ankety. Po týdnu následovala přednáška a opětovné rozdání a sběr stejného anketního šetření, pro první skupinu, ale již rozšířeného o otázky týkající se hodnocení přednášky (otázky č. 14, 15, 16 a 17). Před zahájením první přednášky jsem současně rozdal úvodní anketní šetření pro druhou skupinu. Přednášky proběhly dvě, ale se stejným obsahem. 50
Učebna poskytnutá zadavatelem nebyla kapacitně přizpůsobena, a proto bylo nutné rozdělit výzkumný soubor na dva celky. Po druhé přednášce jsem i druhé skupině rozdal anketu se třetí stranou (hodnocení přednášky). V měsíci březnu proběhlo opět rozdání a sběr ankety, protože účastníci ankety navštěvují sdružení Splav pravidelně. Tak jsem zjistil, jak se uchovaly nově nabyté informace a jak se změnil názor a některé postoje v časovém odstupu. Výzkum proběhl v měsících únoru a březnu 2013 v prostorách Sdružení Splav o.s. v Rychnově nad Kněžnou, v ulici Javornická č.p. 1501. Studie byla uskutečněna
pomocí
ankety
vlastní
konstrukce,
kterou
jsem
všem
zúčastněným osobně rozdal a po té si ji zase osobně vybral zpátky, čímž byla zajištěna stoprocentní návratnost. V následujících měsících proběhlo třídění a vyhodnocování získaných materiálů. 6.3 Přednáška Přednáška byla vedena tak, aby nabídla respondentům více či méně známé postupy, techniky a koncepty fyzioterapie i jiných vědních oborů a ukázala jim možnosti, jak je využívat. Tyto techniky jsou podrobněji popsány v kapitole 4. Pokud respondenti ví o širším spektru nabízených možností v řešení jejich zdravotních problémů, mohou je také vyžadovat a případně si vybrat ambulantní pracoviště fyzioterapie, které tyto techniky a postupy nabízí. Přednášku jsem rozdělil do pěti bloků a po každém bloku následovala krátká přestávka. Časový prostor pro přednášku byl pět hodin. Jedna přednáška proběhla 6. února a druhá 13. února 2013. Obsah celé přednášky je součástí přílohy č. 1. 6.4 Užité metody a techniky Anketa V dostupné literatuře jsem nenašel žádnou podobnou anketu, která by se zabývala názory seniorů na možnosti fyzioterapie. Ve své anketě jsem probandům předložil sedmnáct otázek, které se vztahují, jak k jevům vnějším, tak k jevům vnitřním. Dvě položky jsou nestrukturované – otevřené a mají za cíl 51
zjistit, co dotázaným nejvíce chybí na ambulantním pracovišti fyzioterapie, kterou navštěvují a které téma přednášky je nejvíce zaujalo. Zbylých patnáct položek je uzavřených – strukturovaných. „Vyznačují se tím, že se u nich respondentům předkládá vždy určitý počet předem připravených odpovědí“ (Chráska, 2005, 164). Ty jsem ještě dále rozdělil na dvě čistě trichotomické a dvě pseudotrichotomické s možností „mohlo by to být lepší“. Ostatní jsem koncipoval jako výběrové. V anketě jsem použil otázky zjišťující fakta – např. kolik byste byl(a) ochoten(a) zaplatit si za 30 min kvalitně vedené fyzioterapie nebo jak často navštěvujete pracoviště fyzioterapie apod. Prvních šest položek a otázka číslo devět a jedenáct se týkalo zjišťování vědomostí, např. může fyzioterapeut odmítnout provést proceduru indikovanou lékařem, nebo co je to fyzioterapie apod. U otázek číslo sedm, osm a deset jsem zjišťoval vzdálenost, dojezdový čas a pravidelnost návštěv na nejbližší ambulantní fyzioterapii. U otázek číslo dvanáct a třináct jsem se dotazoval na možnost připlácení si na fyzioterapii. V závěru ankety jsem v rámci sebereflexe zařadil čtyři položky, zjišťující reakce na samotnou přednášku tak, aby se do budoucna dala přepracovat a použít i k jinému než výzkumnému účelu. Položky v anketě jsou rozděleny do třech oblastí. V první oblasti je zkoumáno povědomí seniorů o fyzioterapii obecně. Druhá část se věnuje sběru z pohledu dopravní a finanční dostupnosti fyzioterapie. Jedná se zde zejména o rozšíření nabídky služeb placených klientem a případného rozšíření spektra provozoven i do odlehlejších oblastí regionu v návaznosti na smlouvy se zdravotními pojišťovnami. A třetí část ankety se zaměřuje na hodnocení samotné přednášky. Z výsledků jsem získal znaky kvalitativní i znaky intervalové. 6.4.1 Statistické zpracování dat Sebraná data byla statisticky zpracována v programu Statistica 6.0 a MS Excel a jsou prezentována pomocí výpočtů četnosti výskytu: četnost (počet probandů), relativní četnost (%) ve formě grafů. Statisticky významné rozdíly byly zjišťovány pomocí kontingenčních tabulek, metodou M-V chí-kvadrát, na hladině významnost p 0.01. 52
7 VÝSLEDKY A DISKUZE 7.1 Deskripce a analýza dat Pro přehlednost a názornost jsem změny postojů respondentů zanesl do přehledných sloupcových grafů. Grafy znázorňují počet odpovědí v prvním, druhém a třetím sběru dat. To znamená před přednáškou, po ní a s časovým odstupem. Časový odstup byl jeden měsíc. V legendě grafu vlevo je barevně rozlišena odpověď. Nad grafem je číslo otázky, ke které se graf vztahuje. V pravé části legendy grafu je počet odpovědí. Ty jsou také pro přehlednost zaneseny přímo do sloupců grafů. Na závěr přikládáme hodnocení statisticky významných rozdílů v odpovědích probandů rozdělených do skupin dle pohlaví, vzdělání a měsíčních příjmů. 7.1.1 Vědomosti v oblasti fyzioterapie Anketní otázka č. 1 V první otázce byli respondenti tázáni na termín fyzioterapie. Přestože se tento termín hojně využívá již více než dvacet let, tak před přednáškou 24 dotazovaných (31,58%) odpovědělo, že neví, co tento termín znamená a 30 dotazovaných (39,47%) označilo špatnou odpověď, tedy nový název pro rehabilitaci. Po přednášce odpovídalo 50 respondentů (65,77%) správně, tzn. B Je to jedna z možných forem rehabilitace a tyto výsledky zůstaly v podstatě nezměněny i v časovém odstupu při závěrečném sběru dotazníků. Tento termín není obecně správně chápán ani u odborné veřejnosti, a proto jsem mu v přednášce věnoval zvláštní pozornost a uvedl jsem ho do souvislostí (obr. 1.). Zvýšení počtu odpovědí B mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo samozřejmě i statisticky významné na p ≤ 0.01. Snížení počtu odpovědí A mezi 1. šetřením a šetřeními 2. a 3, stejně tak snížení počtu odpovědí D, ale pouze mezi 1. a 2. šetřením se ukázalo taktéž statisticky významné na stejné hladině významnosti p.
53
Otázka: Co je to fyzioterapie? Odpověď A: Nový název pro rehabilitace. Odpověď B: Je to jedna z možných forem rehabilitace. Odpověď C: S rehabilitací nemá nic společného. Odpověď D: Nevím, co to slovo přesně znamená. Otázka č. 1 60 50
Počet odpovědí
50
46
40 30 20
30 24 16
16
10
16
12
8
6
2
a b c d
2
0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 1. Sloupcový graf – Otázka č. 1. Anketní otázka č. 2 U druhé otázky odpovídalo před přednáškou správně pouze 8 respondentů (10,53%). Bohužel kvalitně vedená fyzioterapie stále ještě není samozřejmostí a respondenti hodnotí většinou jen vlastní zkušenosti. Klasické masáže zdravotní pojišťovna neproplácí již od roku 1992, ale přesto se ve většině případů klienti s tímto postupem běžně setkávají. Po přednášce vzrostl počet správných odpovědí na 48 (60,53%), ale část respondentů stále považuje masáže za nejdůležitější složku fyzioterapie. Snížení počtu odpovědí A mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo statisticky významné na p ≤ 0.01. Zvýšení počtu odpovědí B mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením je taktéž statisticky významné na stejné hladině významnosti p.
54
Bohužel mnohá pracoviště nehodlají vzdělávat své zaměstnance a také mnozí zaměstnanci nepracují na sebevzdělávání a to i přes to, že tato povinnost je u fyzioterapeutů daná zákonem. Kvalita jejich práce pak nekoreluje s výstupy, které požaduje lékař a zdravotní pojišťovna jako plátce zdravotní péče (obr. 2.). Otázka: Co by mělo tvořit hlavní složku fyzioterapie? Odpověď A: Masáže (reflexní, techniky měkkých tkání) a cvičení. Odpověď B: Kinezioterapie (léčba pohybem). Odpověď C: Fyzikální terapie (ultrazvuk, galvanické proudy aj.) Odpověď D: Nevím Otázka č. 2 60
Počet odpovědí
50
48
48
46
40 30 18
20 10
10
8
18
10
8
a b c d
10
2
2
0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 2. Sloupcový graf – otázka č. 2 Anketní otázka č. 3 Výsledky u třetí otázky mohou souviset s odpověďmi u otázky druhé. Jen 16 dotázaných (21,05%) hodnotí pozitivní vliv fyzioterapie na jejich zdravotní problémy jako trvalý. Je to dáno jednak neřešením příčiny vzniku zdravotního problému ze strany fyzioterapeuta a nezájmem o klienta, ale také bohužel neznalostí základních vyšetřovacích postupů, metodik a technik mezi některými fyzioterapeuty. Důležitým výstupem z odpovědí jsou výsledky z
55
druhého a třetího sběru dat, kdy 45 respondentů (59,21%) věří v možnou změnu v tomto přístupu. Vždy záleží na konkrétním zdravotním problému, erudici fyzioterapeuta, jeho praktických zkušenostech, možnostech vyšetření a na jiných aspektech, které se mohou negativně či pozitivně projevovat v terapii (obr. 3). Snížení počtu odpovědí B mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo i statisticky významné na p ≤ 0.01. Zvýšení počtu odpovědí C mezi 1. a 2. šetřením a 1. a 3. šetření, stejně tak snížení počtu odpovědí D mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením se ukázalo taktéž statisticky významné na stejné hladině významnosti p. Otázka: Může mi fyzioterapie pomoci při zdravotních problémech? Odpověď A: Nemůže. Odpověď B: Může, ale jen na čas. Odpověď C: Může a natrvalo. Odpověď D: Nevím
Počet odpovědí
Otázka č. 3 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
45
44
32 20 16 8
8
15
12
11
7
1
2
10
a b c d
3
Sběr dat
Obr. 3. Sloupcový graf – Otázka č. 3 Anketní otázka č. 4 V položce číslo čtyři jsem se respondentů tázal na hlavní obsah práce fyzioterapeuta. Pouze 18 respondentů (23,68%) odpovídalo před přednáškou
56
správně. Ve druhém a třetím sběru dat se ukazuje změna v myšlení respondentů, i když jejich dlouholeté zkušenosti z ambulantních i lůžkových zdravotnických zařízení hovořily v diskuzi jinak. Terapeut by měl vést terapii individuálně stanovenou na základě vlastních vyšetření. Závěry během terapie často upravuje, koriguje klienta, taktilně ho stimuluje, motivuje ho apod. Často působí i jako psychoterapeut a propojovací mezioborový článek a hlavní zdroj informací. V tomto ohledu je role fyzioterapeuta nezastupitelná. Bohužel i většina lékařů pošle klienta na „masáže“ nebo v lepším případě „ukázat cvičení na doma“ ale to není obsah práce fyzioterapeuta (obr. 4.). Zvýšení počtu odpovědí A mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo statisticky významné na p ≤ 0.01. Snížení počtu odpovědí C mezi 1. a 2. šetřením a 1. a 3. šetřením se ukázalo taktéž statisticky významné na stejné hladině významnosti p. Otázka: Jaký by měl být hlavní obsah práce fyzioterapeuta? Odpověď A: Vést terapii, instruovat, vysvětlit a motivovat. Odpověď B: Vést cvičení, masírovat a aplikovat elektroterapii. Odpověď C: Nic nevede, provádí to, co mu lékař indikoval.
Otázka č. 4 45
Počet odpovědí
40
42
41
40
33
35
29
30
a b c
25 20
18
18
15 10 5
5
2
0 1
2
Sběr dat
Obr. 4. Sloupcový graf – Otázka č. 4
57
3
Anketní otázka č. 5 U páté otázky odpovídalo 29 respondentů (38,16%) správně již před přednáškou a bezprostředně po přednášce stoupl počet správných odpovědí na 59 (77,63%). To mě osobně překvapilo, protože jsem se domníval, že většina
dotázaných
bude
považovat
lékaře
za
autoritu
nadřazenou
fyzioterapeutovi a ne za rovnocenného partnera při sestavování a vedení terapie klienta. Každá procedura a metodický postup má své kontraindikace a indikace a v tomto směru působí fyzioterapeut jako „druhá kontrola“. Z provedení kontraindikované procedury vychází i trestněprávní odpovědnost „toho, kdo provedl“ ne toho, „kdo předepsal“ a proto se zde pravomoci lékaře a fyzioterapeuta nemohou příliš lišit (Obr. 5). Zvýšení počtu odpovědí B mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo i statisticky významné na p ≤ 0.01. Snížení počtu odpovědí C mezi 1. a 2. šetřením a 1. a 3. šetřením je taktéž statisticky významné na stejné hladině významnosti p. Otázka: Může fyzioterapeut odmítnout provést proceduru indikovanou lékařem? Odpověď A: Ne. Lékař má v terapii vždy vedoucí roli a co předepíše, musí fyzioterapeut aplikovat. Odpověď B: Ano, pokud je kontraindikována (je to zakázáno) a pokud předpis nesplňuje zákonné požadavky. Odpověď C: Nevím
58
Otázka č. 5 70 59
Počet odpovědí
60
56
50 37
40
a b c
29
30 20 10
12
10
5
13 7
0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 5. Sloupcový graf – Otázka č. 5 Anketní otázka č. 6 V položce číslo šest jsem vyhodnotil pouze 9 správných odpovědí (11,84%) před přednáškou. Jen necelých dvanáct procent respondentů se před přednáškou domnívalo, že fyzioterapeut musí mít v současné době vysokoškolské vzdělání. Ve druhém sběru dat stoupla úspěšnost správných odpovědí na 50 (65,79%). Samozřejmě, že klienti se běžně setkávají s kolegy bez VŠ vzdělání a nutno podotknout často i s vyšší erudicí těchto kolegů, ale otázka byla položena jinak. 37 dotázaných (48,68%) si před přednáškou nedokázalo představit vzdělání fyzioterapeuta bez masérského kurzu (obr. 6). Snížení počtu odpovědí A mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo statisticky významné na p ≤ 0.01. Zvýšení počtu odpovědí C mezi 1. a 2. šetřením a 1. a 3, stejně tak snížení počtu odpovědí D, ale pouze mezi 1. a 2. šetřením je taktéž statisticky významné na stejné hladině významnosti p. Otázka: Jaké vzdělání musí mít (od r. 2004) fyzioterapeut? Odpověď A: Masérský kurz + maturitu + dva roky dalšího odborného vzdělání. Odpověď B: Masérský kurz + vysokoškolské vzdělání. Odpověď C: Vysokoškolské vzdělání bez masérského kurzu. Odpověď D: Nevím.
59
Otázka č. 6 60 50
Počet odpovědí
50
49
40 30
30 21 20
16
18
15 9
10
8 3
3
a b c d
6
0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 6. Sloupcový graf – Otázka č. 6 7.1.2 Dostupnost fyzioterapie Druhá část ankety zkoumá dostupnost a kvalitu ambulantní fyzioterapie podle zkušeností respondentů. U první otázky tohoto bloku (Jak daleko od vašeho domu je nejbližší pracoviště fyzioterapie?) je zajímavé zjištění, že téměř šestnáct procent respondentů vůbec neví, kde je nejbližší pracoviště fyzioterapie. Také stojí za povšimnutí skutečnost, že stejný počet respondentů uvádí vzdálenost ambulantního provozu fyzioterapie více než 10 km od domova. To je právě otázka posledních dvaceti let. Pokud uvedu konkrétní případ našeho regionu, tak před rokem 1989 fungovala ambulantní „rehabilitace“ pouze v Rychnově nad Kněžnou nebo v Týništi nad Orlicí. Z příhraničních oblastí byla vzdálenost na ambulanci fyzioterapie i více než třicet kilometrů. Téměř 69 procent respondentů (52 osob) má nejbližší ambulantní pracoviště fyzioterapie vzdálené do 10 km od domova. Následující otázka (Jak dlouho vám trvá cesta na fyzioterapii?) zkoumá časovou dostupnost ambulantní fyzioterapie. Více než 53 % (41 osob) cestuje na fyzioterapii kratší dobu než třicet minut. Pokud bychom sečetli náklady na dojíždění a více než půl hodinu na cestě tam i zpět, domnívám se, že 60
respondent bude velmi zvažovat vynaložené náklady na dojíždění. Více než 42 % respondentů (32 osob) neví přesně, jak dlouho jim cesta trvá. V otázce číslo devět (Je podle vašeho názoru fyzioterapie od Vašeho bydliště blízko (je dostupná))? hodnotí respondenti subjektivně dostupnost fyzioterapie. Za posledních dvacet let vzrostl počet poskytovatelů ambulantní fyzioterapie na trojnásobek a snad proto se více než 67 % procent respondentů (51 osob) vyjádřilo pozitivně. Dá se říci, že ambulantní fyzioterapie je dnes dostupná pro většinu respondentů. Jiná situace je v oblasti indikace od většiny lékařů, kteří jen pozvolna začínají fyzioterapii vnímat jako rovnocenného partnera při pomoci u léčby chronických, akutních i posttraumatických stavů a často se spíše obrací na farmakologická nebo invazivní řešení než na pomoc fyzioterapeuta. Bez ohledu na přání pacienta. Po roce 1992 se s možností zřízení soukromých ambulantních pracovišť fyzioterapie výrazně rozšířila nabídka poskytovatelů. Síť těchto soukromých, postupně vznikajících, zdravotnických zařízení pokryla, do té doby převyšující, poptávku po ambulantní fyzioterapii. Se zvýšenou dostupností také souvisí zvýšený zájem o tento typ služeb ve zdravotnictví v posledních dvaceti letech. Z toho bohužel nevyplývají zvýšené nároky na kvalitu poskytovaných služeb. Zdravotnická zařízení, která získala smlouvy se zdravotními pojišťovnami před rokem 1995, dnes mohou z tohoto faktu profitovat. Jakmile se utvořila širší síť ambulantních poskytovatelů fyzioterapie, zdravotní pojišťovny přestaly nově vznikajícím subjektům poskytovat nové smlouvy o hrazené péči. Nově vzniklá zařízení nebo i fyzické osoby mají tedy dnes jen dvě možnosti. Buď musí čekat, až někdo ze stávajících poskytovatelů v regionu ukončí svoji praxi a bude vypsáno výběrové řízení na tuto pozici a nebo musí přejít na péči, kterou si plně hradí klienti. Obě možnosti jsou za stávajících podmínek nevýhodné. Na druhou stranu je nutné zmínit i omezení poskytovatelů, kteří mají se zdravotními pojišťovnami uzavřeny smlouvy. Počet nasmlouvaných pracovních úvazků není možné rozšířit bez svolení zdravotní pojišťovny. Spektrum vykazovaných a nasmlouvaných kódů zdravotnickým zařízením není možné rozšířit bez svolení zdravotní pojišťovny a to ani v případě, že zdravotnické zařízení splní podmínky kvalifikace pro jejich vykazování. V praxi to vypadá následovně. Zdravotnické zařízení zaplatí svému zaměstnanci odborný 61
certifikovaný kurz v rámci zvyšování kvalifikace. Celkové vynaložené náklady včetně kurzovného, diet, ubytování a dovolené překročí částku několika desítek tisíc korun. Dlouhodobý certifikovaný kurz má časovou dotaci kolem 160 – 180h. Zaměstnanec po absolvování takového kurzu obdrží certifikát a splní kvalifikační podmínky pro vykazování určitého kódu zdravotní pojišťovně. Ta má ale právo rozhodnout, v souladu s podepsanou smlouvou, o nerozšíření spektra poskytované péče. Zaměstnanec pak zpravidla pracuje s klientem podle nových poznatků, ale zdravotní pojišťovna ho platí podle původních pravidel. 7.1.3 Subjektivní názory na kvalitu fyzioterapie Anketní otázka č. 10 45 respondentů (59,21%) navštěvuje fyzioterapii příležitostně podle aktuálního zdravotního stavu tak, jak by to v praxi mělo fungovat. 18 respondentů (23,68%) navštěvuje fyzioterapii pravidelně. Z vlastní praxe i z praxe svých kolegů mohu důvody těchto návštěv rozdělit na dvě hlavní příčiny. Jedna skupina respondentů má natolik závažné zdravotní problémy, že bez pravidelných návštěv u fyzioterapeuta by byla podstatně snížena jejich kvalita života, zejména ve smyslu lokomoce a sebeobsluhy. Druhá skupina si, podle našeho
názoru, plete
pracoviště fyzioterapie
s
wellnescentrem
nebo
psychoterapií. U této otázky, která se týkala pravidelnosti návštěv ambulantní fyzioterapie, dva respondenti, kteří uváděli při prvotním šetření, že nikdy nenavštívili pracoviště ambulantní fyzioterapie, odpověděli po měsíci jinak. Snad pro ně i přednáška mohla být impulsem k první návštěvě fyzioterapie. Druhý sběr dat k této otázce nebyl proveden pro krátký časový odstup mezi prvním a druhým sběrem dat. Rozdíly v odpovědích s časovým odstupem jsou i tak nepatrné (obr. 7.). Otázka: Jak často navštěvujete pracoviště fyzioterapie? Odpověď A: Pravidelně každé čtvrtletí nebo pololetí. Odpověď B: Nepravidelně (dle potřeby). Odpověď C: Nikdy jsem na fyzioterapii nebyl. 62
Otázka č. 10 e
Počet odpovědí
50
47
45
40 a b c
30 20
18
18 13
11
10 0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 7. Sloupcový graf – Otázka č. 10 Anketní otázka č. 11 Následující otázka se týká spokojenosti respondentů s fyzioterapeutem, kterého navštěvují. 35 respondentů (46,05%) vyjadřovalo v prvním sběru dat spokojenost s kvalitou zdravotní péče ze strany „svého“ fyzioterapeuta a 15 respondentů (19,74%) zvolilo možnost „mohlo by být lepší“. Bezprostředně po přednášce se zastoupení těchto podílů téměř vyměnilo, jak je dobře viditelné z grafu. Současně ve třetím šetření stoupl počet negativních hodnocení téměř na 49 % (37 osob). Zde se pouze znovu potvrzuje hypotéza o nekvalitní informovanosti, nejen seniorů, o tomto segmentu zdravotní péče (obr. 8.). Zvýšení počtu odpovědí A mezi 1. a 3. šetřením bylo statisticky významné na p ≤ 0.01. Snížení počtu odpovědí B mezi 1. a 2. a 1. a 3 měřením, stejně tak zvýšení počtu odpovědí D mezi 1. a 2. šetřením a jejich snížení mezi 2. a 3. šetření bylo také statisticky významné na stejné hladině významnosti p. Otázka: Je dle Vašeho názoru fyzioterapie ve vašem okolí vedená odborníkem? Odpověď A: Ne, v našem okolí kvalitně vedená fyzioterapie chybí.
63
Odpověď B: Ano jsem spokojený(á). Odpověď C: Mohlo by to být lepší. Odpověď D: Nevím.
Otázka č. 11 40 35
Počet odpovědí
37
35 30
30 25
20
20 15 10
17
15
a b c d
20 16
13
8
6
11
5 0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 8. Sloupcový graf – Otázka č. 11 Anketní otázka č. 12 Otázka
číslo
dvanáct
řeší
ochotu
respondentů
připlácet
si
za
„nadstandardní“ služby v oblasti fyzioterapie. Některé úkony (lymfodrenáže, taping, hypoterapie apod.) zdravotní pojišťovny nemají zahrnuty v seznamech zdravotních
výkonů.
zdravotních úkonů.
Z
toho
vyplývá
skutečnost
neproplácení
těchto
Z grafu je patrné, že 35 respondentů (46,05%) před
přednáškou věřilo v nárok na kvalitně vedenou fyzioterapii ze zdravotního pojištění a tudíž si nebyli ochotni nic připlácet. Po přednášce klesl počet odpovědí na 19 (25%). Problém vidím právě v termínu „kvalitně vedená“. Seznam zdravotnických výkonů v odbornosti 902 (fyzioterapeut) se za posledních patnáct let nezměnil a to bez ohledu na nové poznatky v oboru. Také ještě jednou připomínám, že zdravotní pojišťovna dnes není povinna nasmlouvat zdravotnickému zařízení všechny kódy v dané odbornosti a to i v případě, že zdravotní zařízení splní podmínky pro jejich vykazování. Souvisí to
64
s všeobecným tlakem na snižování nákladů za zdravotní péči. S možností (připlácet si) počítalo již v prvním šetření 18 respondentů (23,68%) a tento podíl bezprostředně po přednášce vzrostl na více než dvojnásobek. Při třetím sběru dat připouští možnost určitého stupně finanční participace 30 respondentů (39,47%). Dá se tedy vyvozovat, že pokud mají respondenti dostatečné množství informací o širším spektru nabízených možností řešení jejich zdravotních problémů, jsou také mnohem více ochotni si za takovou zdravotní péči připlácet bez ohledu na výši jejich příjmů. Důležité pro respondenty je také uvědomění si možnosti navštívit jiné pracoviště ambulantní fyzioterapie, kde může být poskytován vyšší standard zdravotní péče v rámci hrazeného zdravotního pojištění. I když je návštěva takového pracoviště spojena s vyššími náklady na dopravu nebo čas, může se mnohokrát vrátit ve formě vyřešení zdravotního problému. Pacient má ze zákona právo na svobodnou volbu nejenom lékaře, ale i jiného ambulantního specialisty. A ani tuto možnost většina dotazovaných neznala. Často zmiňované „spádové oblasti“, na které se i dnes snaží odvolávat většina lékařů, zanikly po roce 1989. Ambulantní specialista může pacienta odmítnout pouze z důvodů plné kapacity (obr. 9.). Zvýšení počtu odpovědí A mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo statisticky významné na p ≤ 0.01. Snížení počtu odpovědí B mezi 1. šetřením a šetřeními 2. bylo taktéž statisticky významné na stejné hladině významnosti p. Otázka: Byl(a) byste ochoten(na) si za kvalitně vedenou fyzioterapii připlatit? Odpověď A: Ano, za kvalitu bych si připlatil(a). Odpověď B: Ne, mám na ni právo ze zdravotního pojištění. Odpověď C: Nevím.
65
Otázka č. 12 45
39
Počet odpovědí
40
35
35
30
30 20
25
23
25
19
18
21
18
15
a b c
10 5 0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 9. Sloupcový graf – Otázka č. 12 Anketní otázka č. 13 Třináctá otázka řeší konkrétní výši možného příplatku na ambulantní fyzioterapii, která je samozřejmě přímo úměrná finančním možnostem respondentů. Pro někoho je padesát korun hodně a pro někoho je to velmi málo, ale i zde se vytvořila skupinka 6 respondentů (7,90%), kteří si byli ochotni připlácet na ambulantní fyzioterapii více než 200 Kč za 30 min po prvním sběru dat. Po přednášce se počet těchto respondentů téměř ztrojnásobil (17 osob). Také můžeme pozorovat 17% a 12% pokles negativních odpovědí dotazovaných ve druhém a třetím sběru dat (21 a 25 osob) (obr. č. 10.). Zvýšení počtu odpovědí C mezi 1. a 2. a 1. a 3. šetřením bylo statisticky významné na p ≤ 0.01. Snížení počtu odpovědí D mezi 1. a 2. šetřením bylo také statisticky významné. Otázka: Kolik byste byl(a) ochotna zaplatit si za 30 min kvalitně vedené fyzioterapie? Odpověď A: 30 – 100 Kč. Odpověď B: 100 – 190 Kč.
66
Odpověď C: 200 Kč i více. Odpověď D: Nic.
Otázka č. 13 40 34
Počet odpovědí
35
29
30 25
29 25
24
21
20 15
17 12
10
6
9
16
a b c d
6
5 0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 10. Sloupcový graf – Otázka č. 13 7.1.4 Hodnocení přednášky Anketní otázka č. 14 Třetí blok ankety zkoumá hodnocení samotné přednášky dotazovanými. Výstupy jsou využitelné k sebereflexi, ale také jako návod a doporučení pro následující výzkumy v této oblasti. V otázce číslo čtrnáct jsem se respondentů přímo dotazoval na hodnocení přednášky. Již z reakcí v diskuzích bylo zřejmé, že je vybraná problematika oslovila a většina jich využila možnost, ptát se na doplňující informace k jednotlivým tématům. Pro 34,21 % respondentů (26 osob) byla přednáška vedena příliš odborně. Bezprostředně po přednášce se takto vyjádřilo dokonce 44,74 % respondentů (34 osob). To mě osobně trochu zklamalo. Obě skupiny na přednáškách byly silně heterogenní, jak ve stupni vzdělání jednotlivých respondentů, tak i v názorech a životních postojích. Je
67
velmi těžké koncipovat přednášku pro široké spektrum posluchačů. Všichni uváděli, že se dozvěděli něco nového takže, nikdo neuvedl možnost C (obr. č. 11.). Otázka: Byla pro vás přednáška přínosná? Odpověď A: Ano, dozvěděl(a) jsem se mnoho nového. Odpověď B: Ano, ale byla příliš odborná. Odpověď C: Ne, nic nového jsem se nedozvěděl(a).
Otázka č. 14 60 50
Počet odpovědí
50
42
40
34
30
26
a b
20 10 0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 11. Sloupcový graf – Otázka č. 14 Anketní otázka č. 15 Každá přednáška byla dotována více než pěti hodinami času a tak jsem se snažil nechávat prostor pro diskuzi, nejen po každém bloku, ale kdykoliv v jeho průběhu. Diskuze byla opravdu široká a některá témata přesahovala časovou dotaci celé přednášky. K dostatečnému prostoru pro diskuzi se, ve třetím sběru dat, vyjádřilo 73,68 % respondentů (56 osob) (obr. č. 12.). Otázka: Byl v přednášce věnovaný dostatečný prostor na diskuzi?
68
Odpověď A: Ano Odpověď B: Ne Odpověď C: Mohlo by ho být víc
Otázka č. 15 60
56 50
Počet odpovědí
50 40
a b c
30 20
12
10
14 9
11
0 1
2
3
Sběr dat
Obr. 12. Sloupcový graf – Otázka č. 15 Anketní otázka č. 16 V šestnácté otázce jsem se respondentů dotazoval na to, co jim nejvíce chybí na fyzioterapii, kterou navštěvují. Otázka byla otevřená a respondenti měli možnost se písemně vyjádřit, ale nikdo se příliš nerozepisoval. Na otázku odpovědělo pouze 19 osob (25%). Pohlaví, vzdělání ani příjmy nehrály v odpovědích významnější roli. Nejčastější odpovědí byla absence informací, nejen ve fyzioterapii, ale ve zdravotnictví obecně. Dále dlouhé objednací lhůty, nedostatek empatie, málo času na terapii, nedostatek erudice personálu, neprofesionální jednání a vystupování a nedodržení lékařského tajemství. Musíme mít na paměti, že za lékařské tajemství není považována pouze informace ohledně diagnózy nebo stavu pacienta, ale všechny informace, které nám pacient sdělí na terapii. Jako třeba majetkové poměry, rodinný stav, politická příslušnost apod. I projevy osobní povahy jsou považovány za součást lékařského tajemství, ale v praxi to bohužel nebývá často akceptováno. Při
69
odebírání anamnézy musíme dbát na soukromí tak, aby informace nemohla vyslechnout třetí osoba. Nedostatek informací je obecně „locus minoris resistencia“ ve zdravotnictví. Je to způsobeno zřejmě nedostatkem času na pacienta a neochotou zdravotnického personálu. Fyzioterapeut je často prvním zdrojem kvalitních zdravotnických informací pro klienta. Je to způsobeno větší časovou dotací na práci s klientem než má lékař a současně možností vysvětlit odborně popsanou diagnózu „lidskou“ řečí. Pacient má dnes sice právo na informace o svém zdravotním stavu, ale často je mu toto právo odepíráno pro nedostatek času a neochoty jednat ze strany lékařů. Lékaři jsou také neúměrně zatíženi
administrativou.
Dlouhé
objednací
lhůty
bývají
také
častým
nedostatkem většiny ambulantních specialistů. Jako největší problém se dnes jeví převažující nízká kvalita péče v minulých letech spojená s nižším a nejednotným vzděláváním fyzioterapeutů v minulých letech. S tím koreluje převažující názor seniorů, kteří byli se stávající péčí spokojeni, ale dlouhodobé pozitivní výsledky od fyzioterapie neočekávali. Anketní otázka č. 17 U poslední otázky (které téma přednášky vás nejvíce zaujalo?), stejně jako u otázky výše, odpovídali respondenti pouze ve druhém a třetím sběru dat, ale odpovědi se nelišily. Otázka byla také otevřená a respondenti měli možnost se písemně vyjádřit. Tuto možnost však využilo pouze 28 respondentů (36,84%). Dotazoval jsem se na téma přednášky, které respondenty nejvíce oslovilo. Přes to, že některých témat se přednáška dotkla jen okrajově, byly často podnětem k diskuzi. Význam všech zmiňovaných vědních disciplín a jejich informace pro praxi vzbuzují, přes často vysokou odbornost jejich poznatků, nezvykle velký zájem veřejnosti. Je velká škoda, že třeba ergonomii manipulace s břemeny je věnována tak malá pozornost, protože většina diskopatií je způsobena právě nevhodnou pracovní polohou nebo nevhodnou manipulací. Vertebrogenní problematika je celosvětově vnímána jako dlouhodobý celospolečenský problém s rozsáhlými dopady na výdajovou složku ve zdravotnictví i v sociální oblasti.
70
Pozitivně hodnotím zvýšený zájem o možnosti fyzioterapie po přednášce a rozvinutou diskuzi na nejrůznější témata v oblasti zdravého životního stylu, výživy a hubnutí a také volnočasových pohybových aktivit. 7.2 Statisticky významné rozdíly v odpovědích Na závěr přikládáme hodnocení statisticky významných rozdílů v odpovědích probandů rozdělených do skupin dle pohlaví, vzdělání a měsíčních příjmů. Vliv pohlaví Statisticky významný vliv pohlaví (na hladině významnosti p 0.01) se projevil u odpovědí na otázku č. 1 „Co je to fyzioterapie?“. Ženy častěji odpovídají odpovědí A Nový název pro rehabilitaci. Dále se statisticky významný vliv pohlaví (na hladině významnosti p 0.05) projevil u otázky č. 11 „Je dle Vašeho názoru fyzioterapie ve vašem okolí vedená odborníkem?“ Ženy častěji odpovídají na otázku odpovědí C Mohlo by to být lepší a D Nevím. Rozdíly v odpovědích ale neumím vysvětlit. Možná, že ženy volí raději méně radikální odpovědi? Vliv vzdělání Statisticky významný vliv vzdělání (na hladině významnosti p 0.01 či 0.05) se projevil u odpovědí na otázku č. 1 „Co je to fyzioterapie?“; otázku č. 3 „Může mi fyzioterapie pomoci při zdravotních problémech?“; otázku č. 5 „Může fyzioterapeut odmítnout provést proceduru indikovanou lékařem?“ Správná odpověď je u seniorů s vyučením, středním či vysokoškolským vzděláním statisticky významně správně udávána u 2. a 3. šetření, zatímco u seniorů bez vzdělání nikoliv. Někteří z respondentů střídavě opouštěli učebnu i v době mimo přestávku a proto je možné, že jim některé informace unikly. Jiní možná měli správné informace již před přednáškou.
71
Statisticky významný rozdíl se objevuje i u otázky č. 13. „Kolik byste byl(a) ochotna zaplatit si za 30 min kvalitně vedené fyzioterapie?“ (hladina významnosti p 0.01). Respondenti s vyšším vzděláním projevili vyšší ochotu připlácet si na fyzioterapii a to i v případě, že jejich celkové měsíční příjmy patřily k průměru nebo dokonce k podprůměru (počínaje až vzděláním středoškolským a vysokoškolským). Tento fenomén se dá snad vysvětlit větším zájmem o své zdraví a lepší rozlišovací schopností pro účelné vynakládání finančních prostředků. Někteří respondenti si plně uvědomují hodnotu zdraví jako nedílné součásti spokojeného stáří a ve fyzioterapii vidí možnost, jak se takovému cíli přiblížit. Vliv příjmů K našemu překvapení měsíční příjem přímo neovlivňoval odpovědi na otázky financí a možnosti připlácení si na péči, což jsme předpokládali. Významné u akceptace finančního příplatku za nehrazenou či nadstandartní péči či proceduru bylo vzdělání. Do budoucna pravděpodobně neexistuje možnost, jak se vyhnout připlácení si za kvalitně vedenou péči. Nové terapeutické a diagnostické metody ve fyzioterapii a ve zdravotnictví s sebou nesou většinou i vyšší finanční náročnost.
72
8 ZÁVĚRY Z výsledků výzkumu vyplývá, že cíl i dílčí cíl diplomové práce byl splněn a pomohl k zvýšení informovanost o možnostech řešení zdravotního stavu seniorů pomocí fyzioterapie. Respondenti získali množství poznatků a tyto poznatky hodnotili velmi pozitivně. Široká diskuze k jednotlivým tématům poukazuje na zájem seniorů o danou problematiku. Obecně hodnotí dostupnost a kvalitu nabízených služeb fyzioterapie jako dobrou, přivítali by ale více informací a ještě širší nabídku služeb a to i za cenu finanční participace. Pro poskytovatele těchto služeb by to měl být signál k rozšíření nabídky a také ke zvyšování vzdělání svých zaměstnanců tak, aby byli schopni poskytnout kvalitní informace a širší spektrum terapeutických přístupů. Stávající síť poskytovatelů se jeví jako dostatečná. Celková spokojenost s dostupností a stávající kvalitou péče ve fyzioterapii byla před přednáškou a diskuzí vysoká. V důsledku nízké kvality péče a menší dostupnosti v minulých letech respondenti hodnotili dnešní situaci
jako
podstatně lepší. Po druhém a třetím sběru dat se výrazně zvýšil počet negativních odpovědí na kvalitu péče. Schopnost a vůle finanční participace u kvalitně vedené fyzioterapie byla po přednášce a diskuzi větší než před ní. I přesto, že dnešní senioři mají často nízké důchody v porovnání s reálným růstem mezd, jsou někteří ochotni připlácet si na služby, které nejsou kryty z veřejného zdravotního pojištění. Odpovědi byly závislé na stupni vzdělání. Samotnou přednášku respondenti hodnotili velmi pozitivně. Je škoda, že pro některé z dotazovaných byla vedena příliš odborně. Mezi limity práce bych uvedl malý vzorek respondentů a data pouze regionálního významu. Pro další výzkum v této oblasti by bylo potřeba upravit také anketu. Většina z nás se dožije důchodového věku a budeme časem potřebovat kvalitní zdravotní péči. Kvalita zdravotní péče i fyzioterapie na stávající úrovni v našem regionu snese srovnání s ostatními evropskými zeměmi, ale na kvalitě je potřeba neustále pracovat, vzdělávat se a získávat nové zkušenosti.
73
9 SOUHRN Ve své diplomové práci jsem se zaměřil na deskripci a analýzu názorů seniorů na možnosti fyzioterapie v regionu Rychnov nad Kněžnou. Výzkum jsem provedl pomocí ankety vlastní konstrukce, kterou jsem osobně předložil sedmdesáti šesti seniorům. Z tohoto výzkumného vzorku bylo čtyřicet čtyři žen a třicet dva mužů. Po vyhodnocení prvního sběru dat, jsem cíleně vytvořil přednášku na téma možnosti fyzioterapie. Druhý a třetí sběr dat následoval po této přednášce. Získaná data jsem statisticky vyhodnotil v programu Statistica 6.0 a MS Excel. Výsledky jsem zanesl do přehledných sloupcových grafů. Dílčími cíli bylo zmapovat dostupnost fyzioterapie v regionu Rychnov nad Kněžnou a zjistit subjektivní názory na kvalitu nabízených služeb, stejně jako ochotu k finanční participaci. Analyzoval jsem také vědomosti seniorů v oblasti fyzioterapie a na základě této analýzy jsem pro ně vytvořil přednášku. Tuto přednášku pak respondenti také hodnotili. Z
výsledků vyplývá, že fyzioterapie je pro oslovené respondenty
dostupná ale mohla by mít vyšší kvalitu. Za tuto kvalitu by si klienti byli ochotni připlatit. Jako statisticky nejvýznamnějším rozdílem v odpovědích se projevilo vzdělání. Méně významný rozdíl byl v pohlaví a příjmech. Cíl diplomové práce byl splněn a pomohl ke zvýšení informovanosti o možnostech řešení zdravotního stavu seniorů pomocí fyzioterapie.
74
10 SUMMARY In my dissertation I focused on description and analysis of seniors` opinions of physiotherapy possibilities in Rychnov nad Kněžnou region. I have made research by my own survey, which I personally gave to seventy-six seniors. In this research sample were 44 women and 32 men asked. After evaluation of the first data collection the aim were about physiotherapy possibilities. Second and third data collection came after this talk. Gained data I statistically processed in software Statistica 6.0 and MS Excel. I have displayed results in bar charts. Partial goals were to map availability of physiotherapy in Rychnov nad Kněžnou region and to find out subjective opinions on offered service quality, just as willingness to financial participation. I have also analysed seniors` knowledge in physiotherapy area and based on this analysis I have made lecture. This lecture was also evaluated by respondents. From results follow the fact that physiotherapy is accessible for addressed respondents but it could have better quality. The clients would be willing to pay for better quality. Education is statistically the most significant difference in answers. Gender and income are less significant. The goal of my dissertation was fulfilled and helped to increase awareness about possibilities of solving seniors` health condition by physiotherapy.
75
REFERENČNÍ SEZNAM Agahi, N., Ahacic, K., & Parker, M.G. (2006). Continuity of leisure participation from middle age to old age. The Journals of Gerontology. Series B. Psychological sciences and social sciences. Washington, 61(6), 340346. Acheson, D. (1998). Independent inquiry into inequalities in health. London: The Stationery Office. Alan, J. (1989). Etapy života očima sociologa, Panorama. Bastlová, P. (2010). Proprioceptivní neuromuskulární stabilizace. Olomouc Brodská,
L.
(2004).
Činnostní
versus
stavová
orientace
v
kontextu
temperamentových vlastností mladých mužů a žen. Ročníková práce. Brno: FF Masarykova Univerzita. Bulletin UNIFY ČR (2008). Vzdělávání ve fyzioterapii č. 59, 18-21, Praha: Unie fyzioterapeutů ČR. Cohen, G. D. (2001). Creativity wiht aging: Four phases of potential in the second half of life. Geriatrics. Duluth, 56(4), 51-56. Cooper, J., & Nolt. D. (2007). Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program. Boston: Journal of Nursing Care Quality. Csikszentmihalyi, M. (1996). O štěstí a smyslu života. Praha: Lidové noviny Čápová, J. (2008). Terapeutický koncept Bazální programy a podprogramy. Ostrava: Repnoris. Dacey, J. S., & Lennon, K. H. (2000). Kreativita. Praha: Grada. Depp, C. A., & Jeste, D. V. (2006). Definitions and predictors of successful aging: A comprehensive review of larger quantitative studies. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 14(1), 6-20. Frömel, K. (2002). Kompendium psaní a publikování v kinantropologii. Olomouc: Univerzita Palackého Gardner, H. (1999). Dimenze myšlení: teorie rozmanitých inteligencí. Praha: Portál. Glass, T., Mendes de Leon, C., Marottoli, R. A. & Berkman, L. F. (1999). Population based study of social and productive activities as predictors of survival among elderly Americans. British Medical Journal, 319, 478483. Goverment USA. (2008) Physical Activity Guidelines for Americans
76
Hamer, D., & Copeland, P. (2003). Geny a osobnost: biologické základy psychiky člověka. Praha: Portál. Hanson, V. (2004). Promoting successful aging among older adults. The gerontologist. Washington, 44(1), 491. Haškovcová, H. (1989). Fenomén stáří. Praha: Panorama. Hendl, J. (2005). Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál. Hodáň, B. & Dohnal, T. (2005). Rekreologie. Olomouc: Hanex. Jarošová, D., (2006) Péče o seniory. 1. vyd. Ostrava: Repronis. ISBN 807368-110-2. Kalvach, Z. (2006). Problematika geriatrického ageismu ve zdravotnických službách ČR. Život 90, 7, 13. Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P., a kol. (2004). Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada. Kavlach, Z., Onderková, A. (2006), Stáří – pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha: Galén. ISBN 80-7262-455-5. Kinnon, J. B. (2006). A new look at „old age“. Ebony. Chicago, 61(10), 124127. Königová, M. (1998). Tvořivost = kreativita. Praha: FF UK. Kolář, P., Bitnar, P., Dyrhonová, O., Horáček, O., Kříž, J. (2009) Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Kruger-Petak,
S.,
Rock,
Kontraktionsmasnamen
M. gegen
(2000).
Agistische-exzentrische
Funktionsorungen
des
Bewegungssystems. Zurich: Dr. Brugger-Institut Zurich. Křivohlavý, J. (2001). Psychologie zdraví. Praha: Portál. Křivohlavý, J. (2002). Psychologie nemoci. Praha: Grada. Křivohlavý, J. (2004). Pozitivní psychologie. Praha: Portál. Křivohlavý, J. (2006). Psychologie smysluplnosti existence. Otázky na vrcholu života. Praha: Grada Publishing. Kubíčková, M. (1996). Vůle ke zdravému životu. Praha: Onyx. Lennartsson, C. & Silverstein, M. (2001). Does engagement with life enhance survival of elderly people in Sweden? The role of social and leisure activities. The Journals of Gerontology. Series B: Psychological sciences and social sciences. Washington, 56B(6), 335-342. 77
Lewit, K. (2003), Manipulační léčba, Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Mareš, P. (2002). Pozitivní psychologie: Důvod k zamyšlení i výzva. Československá psychologie, XLVI, 2, 97-117. Mediapress Praha spol. s. r. o. (2011). Region Revue 11/2011, Praha: Mediapress. Meltzer, H., Gill, B., Pettigrew, M., et al. (1996). The prevalence of psychiatric morbidity among adults living in private households. OPCS surveys of psychiatric morbidity in Great Britain report 1, London: HMSO. Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. MPSV (2005). Příloha – demografické údaje. 13. 1. 2007. Mühlpachr, P. (2004). Gerontopedagogika. Brno. Pedagogická fakulta MU. Nakonečný, M. (1999). Sociální psychologie. 1.vyd. Praha: Academia, ISBN 80-200-0690. Pacovský, V. (1990). O stárnutí a stáří. Praha: Avicenum. Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I., Praha: Akademické nakladatelství CERM. Palaščáková-Špringrová, I. (2011). Akrální koaktivační terapie. Čelákovice: Rehaspring. Pidrman, V., & Kolibáš, E. (2005). Změny jednání seniorů. Praha: Galén Pohlman, L. (1996). Creativity, gender, and the family: A study of creative writers, Journal of Creative Behavior, 30(1), 1-24. Pokorný, J. (2006). Psychologie tvořivého myšlení. Úvod do problematiky. Studijní text pro studium BA Hons., Brno: Portál. Příhoda, V. (1963), Ontogeneze lidské psychiky. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. Reed, J., Cook, G., Childs, S., et al. (2003). Getting old is not cowards: Comfortable, healthy ageing. New York: Joseph Rowntree Foundation. Reichard, S., Livson, F. & Peterson, P. G. (1962). Aging and personality: A Study of 87 Older Men. New York: Wiley. Rheinwaldová, E. (1999). Novodobá péče o seniory. Praha: Grada. Rowe, J. R. & Kahn, R. L. (1997). Successful aging, Gerontologist, 37, 433440. 78
Říčan, P. (1990). Cesta životem. Praha: Panorama. Sasser-Coen, J. (1993). Qualitative changes in creativity in the second half of life: a life-span developmental perspective, Journal of Creative Behavior, 27(1), 18-27. Seligman, M. E. P. & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: an introduction, American Psychologist, 55, 5-14. Seymour, L. & Gale, E. (2005). Even elders get the blues, Mental Health Today. Brighton, February, 29-31. Schuster, R., Doubravová, J., Demjančuk, N. & Královec, J. (2004). Kreativita a hledání alternativ. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk. Smékal, V. (1999). Kvalitativní přístup jako metodologie nové psychologie. In: Snyder, C. R. & Lopez, S. J. (2002). Handbook of positive psychology. New York: Oxford University Press. Spirduso, W. W. (1995). Physical dimensions of aging. Chapaing, IL: Human Kinetics. Stejskal, P. (2004). Proč a jak se zdravě hýbat. Břeclav: Presstempus. Stuart-Hamilton, I. (1999). Psychologie stárnutí. Praha: Portál. Stuchlíková, I. (2002). Základy psychologie emocí. Praha: Portál. Šlesarová, H., (2008), Postoje k seniorům. Brno: Masarykova univerzita, lékařská fakulta. Štilec, M. (2004). Program aktivního stylu života pro seniory. Praha: Portál. Švancara, J. (2004). Psychologická involuce a psychologické aspekty adaptace ve stáří. In: Z. Kalvach, Z. Zadák, R. Jirák, H. Zavázalová, P. Sucharda, a kol. (2004). Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada. Tichý, M. (2005). Podstata konceptu funkční manuální medicíny. Praha: Miroslav Tichý. Tondl, L. (2004). Alternativy a kreativní činnost jako hledání. In: R. Schuster, J. Doubravová, N. Demjančuk, & J. Královec (2004): Kreativita – hledání. alternativ. Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk: Plzeň, 106-124. Topinková, E. (2005). Medicína po promoci 10/2005. Praha: Medical Tribune CZ s.r.o. Tydlačková, R. (2008), I my budeme jednou staří. Brno: Masarykova univerzita, lékařská fakulta,. Diplomová práce.
79
Vágnerová, M. (2000). Vývojová psychologie: dětství, dospělost, stáří. Praha: Portál. Vavroň, J. (2006, 28. 12.). Češi žijí déle než Slováci. Právo,16, 1. Vodičková, L., Keller, D., Sedláková, M. (2001), Kvantitativní a kvalitativní výzkum
v
psychologii,
Psychologický
ústav
AV
ČR
Praha:
Českomoravská psychologická společnost, 5-14. Vostrovská, H. (1998). Sociálně aktivizační programy pro klienty pečovatelské služby. Praha: Státní zdravotní ústav. Weber, P. (2000). Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. Brno: IDV PZ. Weber, P. (2010) Klinická gerontologie. Brno: Masarykova univerzita, lékařská fakulta. Přednášky do předmětu Gerontologie. Wolf, J. a kol (1982). Umění žít a stárnout. Praha: Svoboda. World Health Organization (2003). Active ageing: a policy framework. Geneva. Yin, R. K. (1994). Case study research: Desing and methods. Sage: London. Zdražilová, L. (2007). Determinanty tvořivé činnosti ve stáří. Brno: Masarykova Univerzita, Diplomová práce. Internetové zdroje http://www.clr-fyzioterapie.cz/bruggeruv-koncept.html http://www.dns-cz.com/metoda-dns http://www.ipnfa.cz/category/informace/ http://mckenzie.cz/o-nas/o-nas.htm http://rehaspring.cz/act.php http://rl-corpus.cz/metoda-vojty-vyvojova-kineziologie.html http://www.top-fyzio.cz/inpage/lecba-funkcni-zenske-sterility/ http://www.unify-cr.cz/koncepce/koncepce-oboru-fyzioterapie.html http://www.zdraveteloaduse.cz/sluzby_funkcni_medicina.html http://www.taijiquan-beroun.cz/sebeobrana/prevence-padu/ http://www.colmex.cz/o-fitparcich/seniori-a-sport/ http://www.vemeste.cz/2011/10/doporuceni-pohybove-aktivity-pro-seniory/ http://www.playactively.com/modules/marwel/index.php?rewrite=balancniprvky&str=3
80
PŘÍLOHY
Příloha 1 Fyzioterapie a něco navíc Autor: Marek Cimfl 6. a 13. února 2013 (8:00 -13:00 h) Blok I. 8:00 – 8:50 h 1) Fyzioterapie a) Představení fyzioterapie jako části komprehensivní rehabilitace, která se zabývá diagnostikou, léčbou a prevencí poruch pohybového systému organismu zejména za pomocí kinezioterapie a fyzikální terapie. b) Možnosti ovlivnění bolesti pomocí fyzikální terapie a využití fyzikální terapie obecně Diskuze Blok II. 9:00 – 9:50 h c) Představení jednotlivých konceptů a metodik (PNF, Neurodynamika, Brűgger, Mc´Kenzie, Mojžíšová, ACT, Tichý, Forma – Funkce – Facilitace, MT, DNS..) a možností jejich využítí pro seniory. d) Ergonomie jako prevence před zraněním a přetěžováním pohybového aparátu, škola zad, ADL Diskuze
81
Blok III. 10:00 – 10:50 h e) Fyzioterapie jako součást medicínských oborů (anatomie, fyziologie, neurologie, ortopedie, traumatologie......), mezioborové propojení f) Fyzioterapie jako součást nemedicínských oborů ( biomechanika, antropomotorika, podiatrie, podologie, antropometrie, goniometrie.........), mezioborové propojení g) Ortézy a principy tejpování a jejich využitelnost u akutních i chronických bolestivých stavů. Diskuze Blok IV. 11:00 – 11:50 h h) Princip centrace a „přetěžování“ kloubů. i) Klimatoterapie, Balneoterapie, Speleoterapie, Animoterapie (felinoterapie, hypoterapie, canisterapie) a jejich využití ve fyzioterapii seniorů. j) Vzdělání a vzdělávání ve fyzioterapii, obsah práce fyzioterapeuta dříve a dnes Diskuze Blok V. 12:00 – 13:00 h k) Pohyb a zátěž (aerobní a anaerobní) jako prevence osteoporozy a sarkopenie l) Výživa a její složky, pitný režim a jejich vliv na stavbu a funkce těla ve stáří m) Volné téma a dotazy n) Praktické ukázky Diskuze
82
Příloha 2 ANKETA - FYZIOTERAPIE Věk.........
(Vaši odpověď prosím zakroužkujte)
Nejvyšší dosažené vzdělání
muž / žena
ZŠ / Vyučení / SŠ / VŠ
Celkové měsíční příjmy do 7 500,- do 10 000,- do 12 500,- do 15 000,- vyšší 1) Co je to fyzioterapie? a) Nový název pro rehabilitaci b) Je to jedna z možných forem rehabilitace c) S rehabilitací nemá nic společného d) Nevím co to slovo přesně znamená 2) Co by mělo tvořit hlavní složku fyzioterapie? a) Masáže (reflexní, techniky měkkých tkání) a cvičení b) Kinezioterapie (léčba pohybem) c) Fyzikální terapie (ultrazvuk, galvanické proudy, aj.) d) Nevím 3) Může mi fyzioterapie pomoci při zdravotních problémech? a) Nemůže b) Může, ale jen na čas c) Může a natrvalo d) Nevím 4) Jaký by měl být hlavní obsah práce fyzioterapeuta? a) Vést terapii, instruovat, vysvětlit a motivovat b) Vést cvičení, masírovat a aplikovat elektroterapii c) Nic nevede, provádí to co mu lékař indikoval 5) Může fyzioterapeut odmítnout provést proceduru indikovanou lékařem? a) Ne. Lékař má v terapii vždy vedoucí roli a co předepíše musí fyzioterapeut aplikovat b) Ano, pokud je kontraindikována (je to zakázáno) a pokud předpis nesplňuje zákonné požadavky c) Nevím 6) Jaké vzdělání musí mít (od r. 2004) fyzioterapeut? a) Masérský kurz + maturitu + dva roky dalšího odborného vzdělání b) Masérský kurz + vysokoškolské vzdělání c) Vysokoškolské vzdělání bez masérského kurzu
83
d) Nevím 7) Jak daleko od vašeho domu je nejbližší pracoviště fyzioterapie? a) b) c) d)
Do 5km Do 10km Více Nevím kde je
8) Jak dlouho vám trvá cesta na fyzioterapii? a) b) c) d)
Do 10min Do 30min Více nevím, nikdy jsem to nestopoval(a)
9) Je podle vašeho názoru fyzioterapie od Vašeho bydliště blízko (je dostupná)? a) Ano b) Ne c) Mohlo by to být lepší d) Nevím kde je nejbližší pracoviště fyzioterapie 10) Jak často navštěvujete pracoviště fyzioterapie? a) Pravidelně každé čtvrtletí nebo pololetí b) Nepravidelně (dle potřeby) c) Nikdy jsem na fyzioterapii nebyl 11) Je dle Vašeho názoru fyzioterapie ve vašem okolí vedená odborníkem? a) Ne, v našem okolí kvalitně vedená fyzioterapie chybí b) Ano jsem spokojený(á) c) Mohlo by to být lepší d) Nevím 12) Byl(a) byste ochoten(na) si za kvalitně vedenou fyzioterapii připlatit? a) Ano, za kvalitu bych si připlatil(a) b) Ne, mám na ni právo ze zdravotního pojištění c) Nevím 13) Kolik byste byl(a) ochotna zaplatit si za 30 min kvalitně vedené fyzioterapie? a) 30 - 100 Kč b) 100 - 190 Kč c) 200 Kč i více d) Nic
84
14) Byla pro vás přednáška přínosná? a) Ano, dozvěděl(a) jsem se mnoho nového. b) Ano, ale byla příliš odborná. c) Ne, nic nového jsem se nedozvěděl(a). 15) Byl v přednášce věnovaný dostatečný prostor na diskuzi? a) Ano b) Ne c) Mohlo by ho být víc 16) Co vám na fyzioterapii ve vašem okolí nejvíce chybí? …..................................................................................................................... …..................................................................................................................... …..................................................................................................................... …..................................................................................................................... 17) Které téma přednášky vás nejvíce zaujalo? …...................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... Děkuji za účast v anketě.
85
