Univerzita Karlova v Praze. 2. lékařská fakulta

Univerzita Karlova v Praze 2.

lékařská

fakulta

PSYCHOSOMATICKÉ SOUVISLOSTI U FUNKČNÍCH PORUCH HORNÍ ČÁSTI TRÁVICÍHO TRAKTU A JEJICH VÝZNAM PRO LÉČEBNOU REHABILITACI Diplomová práce

Autor: Bc.

Kateřina

Roubalová, obor fyzioterapie

\ Vedoucí práce: as. Mgr. Petr Bitnar Praha 2009

Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Bc.

Kateřina

Roubalová

Název diplomové práce: Psychosomatické souvislosti u traktu ajejich význam pro Pracoviště:

léčebnou

funkčních

poruch horní

části

trávicího

rehabilitaci

Klinika rehabilitace

Vedoucí diplomové práce: as. Mgr. Petr Bitnar Rok obhajoby diplomové práce: 2009

Abstrakt: Tato práce se zabývá problematikou organicky

nevysvětlitelných příznaků

horní části

trávicího traktu Z pohledu gastroenterologie, psychiatrie afyzioterapie, představuje psychiatrickou diagnostickou jednotku somatoformní poruchy. Dále se v rámci komplexního přístupu

ve fyzioterapii u

těchto

poruch

zaměřuje

na vzájemné vztahy mezi hybným a trávicím

systémem a psychikou. V praktické části byl použit psychologický sebeposuzovací dotazník SCL90 pro screening psychopatologie u 19 pacientů sfunkční poruchou trávení. Z 15 vrácených dotazník pouze u 3 z nich odhalil celkové hodnoty psychopatologie. Pacienti byly dále fyzioterapeuticky

vyšetřeni pro přítomnost

tzv. viscerálních

systému, které by mohly mít vliv na jejich obtíže. Tyto

vzorců

změny

a globálních poruch hybného

(viscerální vzorce i globální změny

hybného systému) byly u převážné většiny z nich nalezeny.

Klíčová

slova: organicky

komplexní

přístup,

nevysvětlitelné příznaky,

somatoformní poruchy,

fyzioterapie

Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb. Author' s first name and sumame:

Kateřina

Roubalová, BA.

funkční

poruchy trávení,

Title of the master thesis: Psychosomatic interrelationship of functional disorders of the upper part of digestive tract and their importace to medical rehabilitation Department: Department of physiotherapy Supervisor: Petr Bitnar, MA. The year of presentation: 2009

Abstract: This thesis addreses the prohlems oj medically unexplained physical symptoms oj

upper

part

oj

gastrointestinal

tract

Jrom

gastroenteorological,

psychiatrical

and

physiotherapeutical perspective, and introduces psyclliatrical diagnostical unit "somatoJorm disorder". Next, it Jocuses on the interrelations between locomotor system, gastrointestinal system and psychical make-up in terms oj the comprehensive approach to these disorders in physiotherapy. In the experimental part oj this thesis psychological self-report questionnaire SCL-90 was used Jor screening oj psychopathology oj 19 outpatients with Junctional gastrointestinal disorder. From 15 retrieved questionnaires only 3 showed higher rates oj general psychopathology. Further, patients underwent a physiotherapeutical examination to elicit eventual presence oj so called visceral patterns and global disorders oj locomotor system, which could affect their problems. These changes (both visceral patterns and global disorders oj locomotor system) were Jound in the majority oj cases.

Keywords:

medicalJy

unexplained

physical

symptoms, somatoform

gastrointestinal disorders, comprehensive approach, physiotherapy

I agree the thesi s paper to be lent within the library service.

disorders,

functional

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval(a) a

samostatně

pod vedením as. Mgr. Petra

Bitnara, uvedl(a) všechny použité literární a odborné zdroje a dodržoval(a) zásady

. V Praze dne ll-o~ . 2009

~

vědecké

etiky.

OBSAH

1 ÚVOD .......................................................................................... .... ... .. .. ... .. ... ... .... . 9 2 CÍLE A HyPOTÉZy ............................................. ................ ........... ........ ............ 11 3 vÝVOJ PSYCHOSOMA TICKÉ MEDICÍNy ........................ ................ ...... .. .... 13 4 ORGANICKY NEVYSVĚTLITELNÉ PŘÍZNAKY ....... . .... ... . . ... . ........... . 15 5 SOMA TOFORMNÍ PORUCHA ........................................ .................. .... .. .......... 17 5.1 Defini ce termínu .. .. ... .. .. .......................................... ..... ... .... ... .. ... .. ........... .. ........ 17 5.2 Klasifikace ............. ............................... .. ...... ..... ................. .... ... .... .. ...... ............ 17 5.3

Spol ečná

kritéria somatoformních poruch ......... ....... ... .. .... .. ... ... ................ ... ..... 18

5.4 Etipatogeneze .... ........... ............. ... .. ... .... ...... .... ...... ....... ... ...... .... .. ........... .... .... .. .. 19 5.4.1 Psychosociální faktory .. .... .. .... .. ... ... .. .. ...... ..... .... ... .... .... ....... ...... ... .. ... .. ..... .. .. .. 19 5.4.2 Jiné aspekty psychosomatických 5.4.3 Model

aktivační

5.5 Faktory

ovlivňující

onemocnění ............ ...... .. ........ .. .. ................

20

hypotézy ... ..... ..... ....... .. ...... .... ........ ... ... .. .. .. .... ........... .... .... .... 20 rozvoj a

průběh

somatoformní poruchy .. ........... .. .. .. .......... 22

5.5.1 Alexitymie ......................... .. ........ .... ... .. ... .. ... ....... .... ........ ... .. ..... .. .. ..... .. ........ .. 22 5.5 .2 Komorbidita ...................................... .............. ...................... .... ...................... 22 5.6 Klinický obraz .............................................. .... ....... .. ......................................... 23 5.7 Epidemiologie ...................................... ...... ........... .... ........ ...... ........................... 23 5.8 Diagnostický postup a

vyšetření

..... .. ....... ... .. .... .... ..... ........................................ 24

5.9 Terapie .................................... ...... ..... .. ..... .. .. .. ................................................... 24 5.9.1 Psychoterapeutické přístupy ...................... ..................................................... 24 5.9.2 Farmakoterapie .... . ...... . .... .. .. . ..... . ....... ... .................................... 26 6 FUNKČNÍ PORUCHA HORNÍ ČÁ STI TRÁVICÍHO TRAKTU ...... ........... 27 6.1 Definice termínu . .... .... . .......... . ...... ....... .... ... .. ... ... .... . .. . .. . . . .. .. .. . . . .. 27 6. 2 Klasifikace . .. ..... . .... .. ... .... ... .. ..... . .. . .. .. .. ...... .. . .. . .... .... . . . .. .. . ... .... ... 27 6.3 Etiopatogeneze . .... . ..... . .. . . .. .. . . .. ... .. .. .. . .. ..... . ............. .... . .. . .. . .. . . . .... 29 6.4 Epidemiologie ...................... . .. ....... ... .... .. . .. . .. . ... . .. ... ..... .... .. .. .... .. 30 6.5 Psychologická a psychiatrická komorbidita .. . .. . .... .. . ...... ...... .. . ..... ...... ... 30 6.6 Terapie ............................ .. ...... .. ... . .. . ... . ..... .. ........ ..... ... .... ........ 31 7 PSYCHIATRICKÉ HODNOCENÍ FUNKČNÍCH PORUCH TRÁVENÍ.. .... .. 32 8 KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP VE FYZfG TERAPII ...................................... .. .... ........ 35 8.1 Psychosomatické souvislosti v rámci hybného systému ................... .. . .. ... 36 8.2 Vztahy mezi

vnitřními

orgány a hybným systémem ....................... .............. 38

8.3 Vegetativní nervový systém ................................................................. 40 8.4 Fyzioterapie u

funkčních

8.4.1 Neurofyziologické

poruch trávení. ........................................................ 42

prostředky .......................................................................

42

prostředky ....................................................................

45

8.4.2 Psychofyziologické

8.4.3 Pohybová léčba ............................................................................................. 46 8.5 Specifika fyzioterapie u somatofomních poruch ............................................. 49 8.6 Zásady

péče

o pacienty se somatoformní poruchou ........................................ 50

9 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................ 52 9.1

Přehled poznatků ..............................................................................................

52

9.1.1 Dotazník SCL-90 .......................................................................................... 52 9.1.2 Teoretická východiska kineziologického

vyšetření.

.................................... 54

9.2 Metodika .......................................................................................................... 56 9.2.1

Výběr probandů .............................................................................................

9.2.2

Způsob

9.3 Vlastní

vyšetření.

vyšetření.

.............................................. 56

...................................................................................... 56

vyšetření ...........................................................................................

59

výsledků vyšetření ...............................................................................

65

9.4 Výsledky 9.5 Shrnutí

a metody kineziologického

56

10 DISKUZE ............................................................................................................ 67 II ZÁVĚR ............................................................................................................... 78 12 SHRNUTÍ ........................................................................................................... 81 13 SUMMARY ........................................................................................................ 82 14 REFERENČNÍ SEZNAM ................................................................................... 83 15 PŘÍLOHY .......................................................................................................... 94

SEZNAM ZKRATEK

Aj.-ajiné ANS - autonomní nervový systém Apod. - a podobně CNS - centrální nervová soustava DSM - Diagnostic and Stati sti cal Manual of mental disorders (Diagnostická a statistická příručka duševních poruch - USA) GSI - Global severity Index (Index celkové závažnosti) HAZ - hyperalgické zóny Headovy HPA - hypothalamic-pituitary-adrenal axis HSSP - hluboký

stabilizační

systém

páteře

EBM - Evidence Based Medicine KBT -

kognitivně

behaviorální terapie

LTV -léčebná tělesná výchova MKN - Mezinárodní klasifikace nemocí NK - natural killer Např.

- na příklad

SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (specifické inhibitory serotoninu Tzv. - tak zvaně

zpětného

vychytávání

1 ÚVOD

Příznaky řadě

problém v

s absencí

dostatečného

medicínských

oborů včetně

nevysvětlitelných symptomů,

tzv.

funkčních

somatického

vysvětlení představují častý

fyzioterapie. Klasifikace a

s těmito symptomy je svízelná a doposud nebyla organicky

či

organického

uspokojivě vyřešena.

které nelze

označit

léčba těchto pacientů

Významná

část těchto

vhodnou diagnózou , se ocitá ve

skupině

poruch. Nespecifické obtíže mohou být popisovány (definovány) také jako: "na "funkční

symptomech založený stav", "somatizace" nebo jako

somatické syndromy" aj.

Psychiatrické hodnocení somatizace nabízí diagnostickou jednotku somatoformní poruchy, jež zahrnuje

většinu

somatizujících

stavů.

Problematika organicky

nevysvětlitelných symptomů

se však

se somatoformními poruchami zcela nekryje. současné lékařské

V

terminologii mohou

funkční

poruchy

představovat

obtíže, tak i vážné chronické stavy zpúsobující inaptibilitu - tedy pracovní Pro klinickou praxi je významné rozlišovat tyto mírné závažnějších,

možnou prognózu daného stavu. Volbou vhodných terapeutických iatrogennímu poškození pacienta, zhoršení jeho stavu a

zneschopnění

přechodné

přístupu

jak z hlediska volby vhodné terapie a

pacienta.

obtíže od chronických

k nemocnému, tak i pro

přístupů

zároveň

přechodné

jak mírné

lze

předejít případnému zátěže

snížení ekonomické

pro

zdravotnický systém. U organicky funkční

nevysvětlitelných symptomů

poruchy trávicího traktu.

vyšetření

Součástí

trávicího systému, se

diagnostiky

těchto

často

nabízí diagnóza mělo

nemocných by však

být i

hybného systému a zhodnocení dalších charakteristik, zejména psychického stavu

nemocného. Pro existenci úzkých

vztahů

mezi funkcemi hybného systému a

poruchy hybného systému s reflexními a naopak viscerální

onemocnění

se

změnami

vyvolávat

či

imitovat

může prostřednictvím

vnitřních orgánů

onemocnění

trávicího traktu

somato-viscerální konvergence na

spinální a supraspinální úrovni projikovat do hybném systému. Psychický stav pacienta ovlivňuje

jeho

přístup

k

léčbě

mohou

a je možným limitujícím faktorem

léčebného

procesu .

významně

Při zjištění

klinicky významné somatizace je vhodná psychoterapeutická intervence. Pacienti se sklony k somatizaci budou po potíží stále pracovníci uplatňovali

častěji dobře

vyhledávat služby

neúspěšném

rehabilitačních pracovišť.

orientovali v této problematice, znali její

v praxi zásady

péče

o tyto pacienty pro

hledání organických Je proto

třeba,

nejmodernější

zabránění

aby se

příčin

svých

rehabilitační

hodnocení , klasifikaci a

zhoršení jejich stavu a

případného

iatrogenního poškození.

9

Fyzioterapie přístupem .

reflexních

může

pacientům

s

funkční

poruchou trávení pomocI svým komplexním

Pomocí fyzioterapeutických metod a technik změn

a

funkčních

aferentace s následným

můžeme prostřednictvím odstranění

poruch v hybném systému napomoci ke snížení celkové nociceptivní

ovlivněním

nervové dysregulace psychické i vegetativního nervového

systému.

10

2 CÍLE A HYPOTÉZY

Cíle práce v teoretické

části:

Shrnout dosavadní poznatky o diagnostické jednotce somatoformní porucha a poukázat na problematiku organicky oborů

trávicího traktu v rámci Zaměřit

nevysvětlitelných

části

horní

gastroenterologie a psychiatrie.

se na vzájemné vztahy mezi hybným systémem, trávicími funkcemi a

psychikou a doplnit tak problematiku organicky části

příznaků

nevysvětlitelných symptomů

horní

trávicího traktu o pohled fyzioterapeuta.

Navrhnout funkčními

Cíle práce v praktické

fyzioterapeutické

možnosti

intervence

nemocných

u

s

poruchami trávení.

části:

Použít dotazník SCL (Derogatis) jako screeningový nástroj pro odhalení možné přítomnosti

psychopatologie u souboru

traktu docházející

ambulantně

Provést fyzioterapeutické

pacientů

s

funkční

poruchou trávicího

na kliniku rehabilitace.

vyšetření

dané skupiny

probandů,

pohybovém systému nenalezneme tzv.viscerální vzorce

či

zda-li v jejich

jiné poruchy hybného

systému pro možnou fyzioterapeutickou intervenci.

Hypotéza 1: HOl: U

méně

než

třetiny

pacientů

s

funkční

poruchou horní

části

trávicího traktu zjistíme

z dotazníku SCL-90 hodnoty globálního ukazatele psychopatologie, obecného ukazatele závažnosti (GSI) ve výrazných hodnotách psychopatologie.

Hl:

Nejméně

u

třetiny pacientů

s

funkční

poruchou horní

části

trávicího traktu zjistíme z dotazníku

SCL-90 hodnoty globálního ukazatele psychopatologie, obecného ukazatele závažnosti (GSI) ve výrazných hodnotách psychopatologie.

Hypotéza 2: H o2 : U

pacientů

vyšetření

s

funkční

reflexní

hlubokého

poruchou horní

změny

stabilizačního

části

trávicího traktu nenalezneme

odpovídající tzv. viscerálním systému

páteře

vzorcům

při

kineziologickém

žaludku a jícnu a dysfunkci

s poruchou dechového stereotypu.

Jl

•

H2 : U

pacientů

vyšetření

funkční

reflexní

hlubokého

Vědecká

s

poruchou horní

změny

části

trávicího traktu nalezneme

odpovídající tzv.viscerálním

stabilizačního

systému

páteře

vzorcům

při

kineziologickém

žaludku a jícnu a dysfunkci

s poruchou dechového stereotypu.

otázka 1: Vedle globálního ukazatele závažnosti (OSI)

předpokládáme

i vyšší skóre

psychopatologie v dimenzích symptomových škál somatizace, úzkosti a deprese.

Vědecká

otázka 2: U

pacientů

vyšetření

s

funkční

poruchou horní

části

vedle lokálních reflexních

onemocnění

trávicího traktu

změn

žaludku a jícnu zejména v jeho

při

kineziologickém

v oblasti trupu popisovaných u

střední

a kaudální

části,

nalezneme

výrazné svalové dysbalance v oblasti horní a dolní hrudní apertury.

12

3 vÝVOJ PSYCHOSOMA TICKÉ MEDICÍNY

Již hippokratovská medicína pohlížela na sila

stejně

jako je vlastní zbytku

přírody .

člověka

V archaické

jako na celek, jemuž je vlastní

době lékaři

člověka,

odděluje tělo

V 17. století se prosazuje úzce přírodovědec

těla

síly

uměli

využít i

stoletích však Galenos pod

a duši. Tímto krokem byl pozastaven celostní pohled medicíny na

ke kterému se dnešní klasická medicína snaží

[dozof a

sebeléčivé

čtyřech

díky tomu, že respektovali osobnost a temperament pacienta. Po vlivem Platona

této

sebeléčivá

vědecký

obtížně

vrátit (Chromý et al., 2005).

biomedicínský pohled na člověka

René Descartes se dívá na

člověka.

Francouzský

jako na stroj, který sestává z fyzického

a racionální a nesmrtelné duše (Schott et al., 1994). Podle Descarta má vznikaj ící medicínská

věda

pojímat

člověka

jako "rozumný stroj" a

péči

o jeho duši má ponechat v kompetenci církve a

filozofie. Tennín "psychosomatika" použil poprvé

německý lékař

spánkových poruch. Od roku 1939 vychází pod tímto názvem (Chromý et al., 2005).

Počátky

Heinroth v roce 1818 časopis

při

pOpiSU

Psychosomatic Medicine

dnešního pojetí psychosomatiky jsou spojené i se jménem Sigmunda

Freuda a s jeho psychoanalytickou koncepcí. Freuda samotného nejvíce zajímala problematika konverze u hysterických duševních poruch. konfliktů

v

tělesné příznaky.

Tento

žáky. Koncepce konverze byla somatická

onemocnění

způsob

Při

konverzi dochází k

uvažování

později rozšířena

značně

přeměně potlačených

ovlivnil Freudovy

přímé

duševních i

nepřímé

i mimo rámec neuróz na psychosomatická i na

(Baštecký et al., 1993).

Od 40. let 20. století se psychosomatická medicína vyvíjí

dvěma směry.

Jednak je to

psychoanalytická (specifická) koncepce, jednak nepsychoanalytická (nespecifická) koncepce. Nejvýznamnější

specifický

osobností,

intrapsychický

Zprostředkujícími

se k psychoanalytickému

konflikt

těsně

souvisí

směru,

je Franz Alexander. Podle

s patogenezí

určitého

něj

onemocnění.

mechanismy jsou vegetativní nervový systém a hormony na ose hypotalamus-

hypofýza-endokrinní žlázy. nichž

řadící

předpokládali

Společně

s Flanders Dunbarovou

vyčlenili

skupinu sedmi chorob, u

psychogenní etiopatogenezi (Baštecký et al., 1993).

Řada nespecifických koncepcí navazuje na práci kanadského fyziologa a endokrinologa

Hanse Selye (Baštecký et al., 1993). Ten byl ovlivněn studiemi Waltera Bradforda Cannona ze začátku

20. století,

zároveň

definoval obecný adaptační syndrom jako fyziologický mechanismus sloužící jako obrana

před

zaměřené

na poplachovou fázi stresu a biologické mechanismy

zátěže.

Cannon

poškozením. Jeho stresová teorie se stala dokladem celostního pojetí lidského organismu a

vzájemné propojenosti všech fyziologických a psychických

pochodů

(Schott et al., 1994). Stresová

13

uplatnění

hypotéza našla své praktické nadměrná

stresová zátěž znamená reálné ohrožení zdravotního stavu.

Američtí

výzkumů

v teorii životních událostí, která klinicky prokázala, že

psychologové Holmes a Rahe sestavil i po více než patnácti letech klinických

tabulku významných životních událostí ohodnocených

podle míry prožívaného stresu. Tato bodová škála není

určitým počtem bodů

univerzálně

od 100 do 11

platná, jelikož dopad

zátěžové

situace na organismus je individuální podle charakteru osobnosti a podle sociálních okolností (Chromý et al., 2005). Od 60. let se

hovořit

o

přijímají

příčinách

psychoanalytici zásady tzv. multifaktorové patogeneze chorob.

a zavádí se pojem "predisponuj ící faktor" (Baštecký et al., 1993). Weiner

v 50. letech zavedl hypotetický faktor X reprezentující biologickou onemocnění.

Také

předpokládal,

disponovaní jedinci s

Přestává

určitými

spoluúčast

že na stres zareagují psychosomatickým

psychologickými

či

vetiopatogenezi

onemocněním

spíše

osobnostními charakteristikami (Chromý et al.,

2005). měl

Psychosomatický model medicína, a to: psychické trauma

~

opačnou

sekvenci poškození než jakou

porucha funkce

~

viděla

klasická

výsledné orgánové poškození. (Chromý et

al., 2005) Ve druhé

polovině

20. století

přišli

s "všeobecnou teorií

systémů".

který obsahuje celou

řadu subsystémů, současně

odehrávající se v některém ze

Systémová teorie nahlíží na každý jev jako na svébytný systém,

subsystémů

smyslu cirkulární kauzality, kde

Ludwig von Bertalanfy a Geoffray Bateson

změny

se

je však sám subsystémem vyšších

zákonitě

probíhají i

Lipowski. Oba

autoři

odrážejí také v dalších subsystémech. A to ve

zpětnovazebně.

Tento model rozpracoval americký psychiatr Engel a

systémů. Změny

později

Jde tedy o

samoregulační

proces.

i kanadský psychosomatik a psychiatr

prosazovali biopsychosociální, tedy holistický,

přístup při

diagnostice,

léčbě

a

rehabilitaci nemocných (Chromý et al., 2005).

14

4 ORGANICKY NEVYSVĚTLITELNÉ PŘÍZNAKY Organicky

nevysvětlitelné tělesné

symptomy jsou v mnoha kulturách považovány za

nespecifické formy distresu (Escobar et a!., 2002). Klasifikace somatickým distresem,

podněcujícím

problém, který nebyl doposud

zvýšené vyhledávání

pacientů

se

zřetelným

péče, představuje častý

vyřešen. Léčba těchto pacientů

a trvalým

a složitý

je stále neuspokojivá (Noyes et a!.,

2008). Pro

funkční

shromážděno tělesné

obtíže bez přiměřeného patologicko-anatomického korelátu bylo v minulosti

množství

termínů:

symptomy, rozmanité medicínsky

funkční

somatické symptomy,

Významná část ocitá ve

skupině

tzv.

nadužívání zdravotní somatizace se většinu

těchto

funkční

péče,

především

somatizuj ících

nevysvětlitelné

symptomy, organicky

nevysvětlitelné

symptomy, psychogenní

příznaky,

somatické syndromy aj. (Es co bar et a!. , 2002).

zdravotních

funkčních

somatizační

somatizace,

problémů,

které nelze

označení

poruch. Toto

označit

vhodnou diagnózou, se

však nezabraňuje zhoršení kvality života,

ani terapeutické frustraci (Porcelli et a!., 2000). Psychiatrické hodnocení

odvozuje z diagnostické jednotky somatoformních poruch, zahrnující

stavů.

Koncept somatoformních poruch je u obou psychiatrických klasifikací DSM-IV -TR i MKN-lO

často

kritizován a bude v nejbližší

době pravděpodobně

nedostatečná přesnost klasifikačních systémů,

revidován.

Zdůrazňuje

které neodrážejí biopsychosociální

se zejména

vícerozměrnost

somatoformních poruch (Hiller & Janca, 2003; Lowe et a!., 2008; Porcelli et a!., 2000; Rief et a!., 2004; Fink et a!., 2002). Reliabilita a validita

některých těchto stavů

je sporná, a proto by na ně

pouze jako na samostatné poruchy. Somatoformní poruchy se

překrývají

jak

nemělo

být pohlíženo

vzájemně,

tak i

s dalšími poruchami, depresivními a úzkostnými (Brown, 2004; Lowe et a!., 2008; Kroenke et a!., 2007). Problematika organicky

nevysvětlitelných symptomů

se se somatoformními poruchami

zcela nekryje (Chromý et a!., 2005). Další somatizující stavy najdeme v psychiatrické klasifikaci u disociativních poruch, neurastenie, Mlinchausenova syndromu aj. (Fink et a!., 2002). Prozatím neexistuje jasná alternativa pro jiné manifestace somatizace (Porcelli et a!., 2000). Z důvodů

přetrvávajícího

organicky

nevysvětlitelné příznaky

negativního vnímání psychiatrické diagnózy pacienty i

"psychosomatický syndrom". překrývající,

zpravidla

Většina

označeny

medicínských

jako

oborů

"funkční tělesné

jsou

symptomy"

nespecifické obtíže,

definuje jako specifické syndromy (subsyndromy)

lékaři

často

např. nevředová

se

či

významně

dyspepsie,

fibromyalgie, chronický únavový syndrom apod. (Rief et a!., 2004). Takovéto syndromy jsou si podobné z hlediska pohlaví nemocných, incidence koexistence psychiatrických poruch, etiologie,

15

prognózy, a v reakci na hodnocen odborníky z

léčbu

(Brown, 2004). Tentýž pacient bude

různých oborů

Z kliniky je známo, že u

odlišně

diagnostikován a

podle jimi užívaných klasifikací (Lowe et a1., 2008).

pacientů

s

funkčními

somatickými syndromy je vyšší prevalence

nevysvětlitelných symptomů,

somatizace, somatoformních poruch a organicky

které nesouvisejí

s těmito syndromy (Barsky & Borus, 1999). Uvažuje se i o obecné existenci etiopatogenetické kontinuity mezi organicky

nevysvětlitelnými příznaky, funkčními

poruchami (Chromý et a1., 2005). těmito funkčními

bude

třeba

syndromy jde

Přes

zřejmě

rozmanité

označení

syndromy a somatoformními

mnoha běžných

elementů

sdílených

o úzce související jevy (Escobar et al., 2002). V budoucnu

sjednotit diagnostická kritéria pro somatoformní a funkční poruchy (Lowe et al., 2008).

Funkční

poruchy v

vážné chronické stavy

současné lékařské

způsobující

al., 2005). V klinické praxi je

pracovní

potřeba

terminologii zahrnují jak mírné

zneschopnění

tyto stavy

na léčbu a neustálé tendenci vyhledávat mnoho

umět

psychiatrickou diagnózu somatoformní porucha, která by spolupráci s psychiatrem (Honzák &

Večeřová

obtíže, tak i

pacienta. (Fink et al., 2002; Chromý et

rozlišovat.

odborníků

přechodné

Při

velmi chabé

odpovědi

pro další

vyšetření

měla

léčena přinejmenším

být

pacienta

je dobré zvážit i ve

in Lukáš et al., 2003).

16

5S0MATOFORMNÍPORUCHA

5.1 Definice tennínu Tennín somatofonnní se odvozuje z řeckého slova pro poruchy

tvoří

širokou skupinu

onemocnění

s organicky

tělo

- "soma".

nevysvětlitelnými tělesnými

Somatofonnní poruchy zahrnují vzájemnou psycho-somatickou interakci; mozek zcela

objasněnými způsoby,

problém v těle.

posílá signály

zaměřené

"Dodatečné méně důležité změny

na pacientovo

vědomí,

symptomy.

různými,

dosud ne

poukazující na vážný

v neurochemii, neurofyziologii a neuroimunologii

mohou být následkem neznámých duševních nebo mozkových onemocnění."

Somatofonnní

mechanismů,

které

způsobily

(Sadock, 2004, 247)

5.2 Klasifikace

Somatoformní poruchy jsou klasifikací -

nejčastěji

klasifikovány podle dvou základních statistických

Mezinárodní klasifikací nemocí,

Diagnostickou a statistickou

příručkou

10. revize (MKN-10), a severoamerickou

duševních poruch, IV. revize (Diagnostic and Stati sti cal

Manual of mental disorders - DSM-IV). SomatoformnÍ poruchy MKN-IO SomatizačnÍ

DSM-IV Somatizační

porucha (F 45.0)

Nediferencovaná

somatizační

porucha (F 45 .1)

porucha (300.81)

Nedifferencovaná

somatoformní

porucha

(300.82) Hypochondrická porucha (F 45.2)

Konverzní porucha (300.11)

Somatofonnní vegetativní

Bolestivá porucha (307.80, 307.89)

dysfunkce (F 45.3) Přetrvávající

somatofonnní bolestivá porucha

Hypochondrie (300.7)

(F 45.4) Jiné somatoformní poruchy (F 45 .8)

Tělesná

Somatoformní porucha nespecifikovaná

Nespecifikovaná

(F 45.9)

(300.82)

dysmorfická porucha(300.7) somatoformní

porucha

Tabulka 1. Diagnostická kritéria somatoformnÍch poruch (WHO, 2006; American psychiatrie association, 2000)

17

Obě

diagnostická kritéria vycházejí z popisu symptom atiky jednotlivých duševních chorob a

poruch. Poruchy jsou definovány podle

přítomnosti určitého počtu

Severoamerická diagnostická a statistická

příručka

diagnostických kritérií.

somatoformních poruch jako MKN-IO. DSM-IV oproti MKN-IO týkající se

orgánů

nevyčleňuje

s převážně vegetativní inervací. Na druhou stranu staví

poruchu, která je v MKN-l O

řazena

Nejvýraznější

rozdíl mezi

oběma

somatické potíže

samostatně

mezi hypochondrické poruchy. DSM-IV

definuje jednotlivé specifické poruchy.

členění

duševních poruch má podobné

dysmorfickou

zároveň striktněji

klasifikacemi je

zařazení

konverzní poruchy v DSM-IV mezi somatoformní poruchy.

5.3

Společná

kritéria somatoformních poruch

V České republice platí od roku 1993 Mezinárodní klasifikace nemocí, kterou vydala Světová

zdravotnická organizace. Pacienti se somatoformní poruchou

obecně splňují

následující

kritéria: 1.

Problémy pacienta nemají žádné organické V

současné medicíně

vysvětlení, přesto způsobují tělesné

založené na důkazu jsou známy pod pojmem

funkční

obtíže.

poruchy.

2.

Pacient bývá nepřístupný k psychologickým interpretacím jeho potíží.

3.

Často se objevuje "histriónské chování" z velké části závislé na temperamentu pacienta.

MKN-10 Somatizační

Nejméně

porucha (F 45.0)

dva roky

řadu vyšetření

mnohočetných

provedených i

Splňuje

somatizační

kriteria neúplně,

např.

měnlivých

potíŽÍ bez organického

opakovaně, nadměrná

pacientova sociálního fungování z

Nediferencovaná

a

vysvětlení přes

konzumace zdravotní

péče,

celou

zhoršování

neúčinnosti lékařské péče

porucha (F 45.1)

co do interference s funkcí.

Hypochondrická porucha (F 45.2) Dlouhodobá pacientova obava z jedné nebo více z usilovného sledování vlastního ohledu na lékařské Patří

ujištění

sem i dysmorfofobie -

těla

tělesných

nemocí nebo vad vycházející

a katastrofických interpretací

běžných pocitů

bez

a negativný výsledky specializovaných vyšetření. měla

by být vyřazena jako samostatná jednotka.

Somatoformní vegetativní dysfunkce (F 45.3) Obavy z vegetativních subjektivně

příznaků

z

různých částí těla někdy objektivně

prožívaných, bez zjistitelné strukturální léze

příslušného

znatelných, jindy jen

orgánu

18

Přetrvávající

somatoformní bolestivá porucha (F 45.4) nevysvětlitelnou

Stížnosti na dlouhotrvaj ící somaticky

skličující

bolest navazující na

psychosociální problém

Jiné somatoformní poruchy (F 45.8) Somatoformní porucha nespecifikovaná (F 45.9) Lokalizované stálé, bez vegetativních projevů a dále blíže nespecifikované poruchy

Tabulka 2. Charakteristiky poruch podle MKN-I0 (Smolík, 1996)

5.4 Etiopatogeneze

Příčina

somatoformní poruchy není doposud známa.

pojímá patogenezi

komplexně prostřednictvím

Na etiopatogenezi se

společně

symptomů značný

psychosomatická medicína

multifaktorové teorie nebo systémového

přístupu.

podílejí biologické i psychosociální faktory (enviromentní).

U somatofonnní poruchy jde vedle

Současná

primárně

o popis typického vzorce chování,

význam také typická kognitivní

vzorce (Morschitzky & Sator, 2004). Pomocí (EBM - medicína založená na

důkazu

přesvědčení pacientů

běžných důkazů,

kterém mají

určité interakční

které Evidence Based Medicine

organické nemoci) používá pro stanovení diagnózy, není

možné etiopatogenezi této poruchy nalézt. EBM v tomto postavené na souboru neorganických

a

při

symptomů

případě

ajejich nozologickém

nezachycuje znaky nemoci uspořádání.

5.4.1 Psychosociální faktory

Somatofonnní poruchy vznikají zpravidla v individuálně

v závislosti na charakteru a

zátěžových

intenzitě podnětu,

situacích. Každý reaguje na

zátěž

podle aktuálního stavu organismu a

charakteristikách osobnosti. Člověk s pocitem bezmoci může v určité situaci reagovat obranným mechanismem ve

fonně

somatických

Psychoanalytický obvykle z raného bolestech. proti

Může

pocitům

či nevědomé

přístup zdůrazňuje

dětství

viny nebo jako

hněvu

způsob

určité aktivitě

Učení může

způsobu

význam či

symbolické

vyjádření

tělo . Příznaky

sebetrestání. Další interpretací je

a obav pocházejících

v somatických potížích a

lze také chápat jako obranu potlačení

pudových

impulsů

(Vágnerová, 2004). učenÍ. Předpokládá ,

zvládání stresu pacient

být fonnou imitace

nevědomých konfliktů

a agrese na vlastní

Behaviorální pohled vychází z teorie jako nevhodného

(Baštecký & Beran, 2003).

a jejich transformace

jít o obrácení

vyhnutí se

projevů

důležité

naučil,

osoby, nebo

že se maladaptivnímu chování

nebo mu správné vzorce chování chybL

nadměrné

pbzornosti pro somatické stesky

19

v dětství, jako je tomu

například

vzniku potíží klasickým

podmiňováním

u somatické poruchy. U hypochondrické poruchy se uvažuje o

5.4.2 Jiné aspekty psychosomatických

v

onemocnění

psychosomatické

pozadí

neuroimunomodulace. Dnes nepříjemnými

(Praško et a!., 2002).

zjištěné

medicíny

největší

s

stojí

pravděpodobností

experimentální a epidemiologické údaje ukázaly spojitost mezi

životními událostmi, psychologickým

vyčerpáním

a depresí

člověka

imunitním systému. Bylo prokázáno, že životní stresové situace provokují poruchy v různých aspektech imunitních funkcí, mitogenem indukované proliferace

lymfocytů ,

například

se

relativně

redukci aktivity NK

změnami

v

dlouhodobé

buněk,

snížení

poškození imunitní kontroly nad reaktivací

latentního herpetického viru aj. (Song & Leonard, 2000). "Vyšší nervové funkce a emoce diencefala, a to jednak a jednak

působením

působením

ovlivňují

imunitní systém zejména

prostřednictvím

na neuroendokrinní orgány, jimiž jsou hypotalamus a hypofýza,

na aktivitu autonomního nervstva a

ovlivněním činnosti modulačních systémů

kmene." (Bušek & Kancheva, 1999, 248) Vliv vyšších nervových funkcí na funkce vegetativní a imunitní je

zprostředkován

limbickým systémem, zejména hipokampální formací, která propojuje kortex s hypotalamem (Bušek & Kancheva, 1999). Další zajímavý pohled na tuto problematiku ji

vysvětluje

v obecném

pojetí jako řídící a řízené struktury (Chromý et a!., 2005).

5.4.3 Model

aktivační

hypotézy

Mechanismy vzniku model

aktivační

hypotézy

onemocnění spolupodmíněných zčásti

modifikovali. Schematicky lze

I.

úroveň

sociální povahy, II.

úroveň

podle Leviho a Honzáka, který Baštecký a Beran (2003)

rozdělit

- Na život jedince v

tento model do

určitých

většinou

situacích

čtyř

se vyvolávají

Přes

vědomé

a

úrovní:

působí podněty

biologické, psychologické nebo

jako stresory nebo meliory.

- Centrání nervový systém zachytí informaci a kognitivních funkcí.

psychosociálním stresem PopisuJe

retikulární

aktivační

nevědomé

asociace.

hypotalamus zodpovídající za emoční

nejdříve

dochází k jistému stupni aktivace

systém se aktivuje mozková Současně

kůra

a

přes

ni

se aktivuje limbický systém a

odpověď.

20

III.

úroveň

- Zpracovaná informace

následně

aktivuje

alespoň tři zprostředkující

neurovegetativní, neuroendokrinní a neuroimunní. Podíl aktivace individuálně

IV . úroveň -

těchto systémů

je

variabilní.

Při úspěšné

Při

mechanismy:

strategii boje jedince se škodlivinou dochází k adaptaci na novou situaci .

selhání strategie

vzrůstá

onemocnění.

náchylnost k

,_. __1_.. _. !

1 , 2) Stresory 3) Melior

(

(

Hypotalamus

Kura mozková

t J

/j

Podkorová centra

f - - - - - - I ~<--- Vegetativní oblas1 ~<

Hypofýza

___ Endokrinní regulace

/l~

III

Neurovegetativní

Neuroendokrinní

Neuroimunní

1

IV

cílový orgán (orgánový systém)

Obrázek 1.

Aktivační

hypotéza (Baštecký & Beran, 2003)

5.5 Faktory

ovlivňující

rozvoj a

průběh

somatoformní poruchy

5.5.1 Alexitymie V doslovném Začátkem

pacienti

překladu

termínu alexitymie, neboli a-Iexi-thymos, znamená

70. let Sifneos a Nemiah vyslovili hypotézu alexitymie, podle které

obtížně

rozpoznávají a

vyjadřují

emoce a místo toho je prožívají na

určitým

systémem obrany

před

bolestivou emocí -

nevědomým

emocí.

psychosomatičtí

tělesné

poruchu kognitivního zpracování a regulace subjektivních emocí a emocionálních Somatizace je

nečtení

úrovni. Jde o

podnětů

z okolí.

prožíváním bolestivé

emoce (Bankier et a!., 2001).

21

Již Freud

řekl,

že deprese je

k sobě mají velmi blízko.

Vědci

daň

za neodžitý smutek. Deprese jako trvalá nálada a bolest

zjistili, že stejná reakce nastane jak

při

tělesné,

bolesti

tak

při

bolesti "psychické", kdy dochází k aktivaci v gyru cinguli a v dolní oblasti pravého ventrálního prefrontálního kortexu. Gyrus cinguli reaguje na bolest spíše

vnitřním

poplachem, že je

v nepořádku. Zatímco oblast pravého ventrálního prefrontálního kortexu pomáhá Vědci

vyvolanou bolestí. opuštění

z Kalifornské university v Los Angeles zjistili, že odmítnutí

savců rodiči

mladých

potlačit

je vnímáno jako významné

nebezpečí

něco

reakci nebo

a vede k úpravám chování

(Chromý et al., 2005). Alexitymici

obtížně

poznávají a popisují emoce. Mají sníženou schopnost introspekce a

empatie. Jejich malá fantazie vyplývá z omezených

emočních

schopností a konkrétního myšlení

orientovaného na přítomnost (Byrne & Ditto, 2005). Jej ich život je

často citově

prázdný, provázený

chudými mezilidskými vztahy (Hartl & Hartlová, 2000). Souvislost alexitymie s psychosomatickými a somatoformními poruchami, s organicky nevysvětlitelnými

prokázaná. vliv i na

příznaky

Poměrně často

a chováním v nemoci je možná, ale zatím ne zcela

se alexitymie vyskytuje u depresivních a úzkostných

některá tělesná onemocnění

terapie duševní poruchy nebo

a mortalitu.

Přítomnost

tělesného onemocnění

vnitřních

může

mít

promítá do

(Chromý, 2006).

Podle výzkumu Lemche et al. (2004) vycházejícího z "teorie psychoanalytika Johna Bowlbyho

stavů. Může

negativně

alexitymie se

přesvědčivě

být alexitymie

důsledkem

připoutání"

britského

narušeného vývoje jazyka o

stavech v souvislosti s nejistými nebo zmatenými vazbami z dětství (Lemche et al., 2004).

5.5.2 Komorbidita

Somatoformní poruchy se pak

ovlivňují

často

vyskytují v kombinaci s další duševními poruchami, které

klinický obraz i chování v nemoci.

Léčbou přidružené

poruchy somatoformní. Je zaznamenána také komorbidita

poruchy se zmírní naléhavost

mezi jednotlivými somatoformními

poruchami (Yeung & Deguang, 2002). Nejčastěji

je

přítomna

depresivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha a panická

porucha. U somatoformních poruch se benzodiazepinů. Některé

i možnost, že pacient

často druhotně

objevuje abúzus alkoholu, analgetik a

somatoformní poruchy jsou spojeny s poruchami osobnosti. Vždy existuje

zároveň

trpí somatickou poruchou (Escobar et al., 2002).

22

· 5.6 Klinický obraz

různorodý

Somatoforrnní poruchy mají velmi orgánového systému,

může

jít o zažívací, kardiovaskulární, urogenitální

prožitky bolesti, o strach, resp. různých částí těla

přesvědčení

o existenci závažného

potíží a odkazy na

vyjádření různých

opakovaně

výrazně

udržujícím

o

pocity deformace

negativní. Odmítají

alespoň část problémů .

orientují sami na sebe a svoJe obtíže. popisy sociálních

přijmout ujištění lékaře,

že somatické

obavy o zdraví se stávají

důkazy tělesné

.Tako

důsledků

vyšetření, přestože

autorit. Požadují další odborná

přiměřenou tělesnou příčinu. Nadměrné

žádnou

příznaky,

kožní

onemocnění či

nevysvětlitelných příznaků,

dramaticky podávají seskupení

nálezy byly

či

(Vágnerová, 2004).

Lidé trpící somatoforrnní poruchou se Emotivně,

klinický obraz. Mohou se týkat jakéhokoliv

příznaky

důležitým

jejich nemají

faktorem

poruchy jsou mnohdy interpretovány

tělesné

příznaky souvisej ící se stresem nebo normálními projevy (Praško et al. , 2002). Často se posuzují

jako slabí a neschopní snášet stres. Neustále vyhledávají s nimi vázne spolupráce

při

navržené

léčbě

různé lékaře

průběh

příznaků .

Často jsou doprovázeny dlouhodobým narušením

rodinných

vztahů .

poruchy náhle až v adolescence

či

později

třetím

- ve

pravděpodobné,

dospělosti.

v období mladé

že

Somatizační

dospělosti,

alespoň

pocity

změněné

u

zpravidla do

s prezentací stále nových

části pacientů

třiceti

nevznikají somatoformní

poměrně

brzy, na konci

let. Hypochondrická porucha

začíná

až čtvrtém decenniu (Chromý et al., 2005; Skorunka, 2007).

(Vágnerová, 2004). V břicha,

Obvykle

sociálních, interpersonálních a

poruchy se objevují

U ostatních somatoforrnních poruch není tak

bolesti

léčbu.

(Chromý et al., 2005).

Somatoforrnní poruchy mívají kolísavý chronický

.Te velmi

a vyžadují

dětství

se vyskytují zejména jako organicky

pocit únavy, bolesti citlivosti v

jednoznačně časově

končetin,

končetinách

nevysvětlitelné

U

adolescentů

a zažívací obtíže. Mohou

představovat

hlavy a

závratě.

vymezena doba vzniku opakované

to jsou bolesti zad, riziko

nejnhnějších

duševních poruch v dospělosti. Často tyto děti a adolescenti žijí v nepříznivé rodinné situaci a mají narušené vztahy s vrstevníky,

případně

problémy ve škole (Skorunka, 2007).

5.7 Epidemiologie

Vzhledem

k nejednotným

přístupům

při

diagnostice

klasifikačními

somatoformních

poruch

a

s přihlédnutím k výrazným

rozdílům

mezi

epidemiologických studí za

dostatečně

validní. Studie se však shodují v tom, že danou pOluchou

systémy, nelze považovat výsledky

23

trpí častěj i ženy než muži, například u somatizační poruchy se udává poměr 10: 1 (Barsky et al., 2001).

5.8 Diagnostický postup a

vyšetření

Diagnostika somatoformní poruchy je odvozená od výše popsaných jednotlivých příznaků. Stanovení diagnózy somatoformní porucha by psychiatrického

či

somatického

onemocnění

měla

následovat až po

předchozím vyloučení

jiného

(Sekot, 1997).

5.9 Terapie

při

Metodou první volby

léčbě

somatoformních, tedy léčby

farmakoterapie následovaná psychoterapií. Vedle této základní jako

podpůrnou léčbu

psychiatrických, poruch je lze u somatoformních poruch

uplatnit fyzioterapii, speciální pohybovou terapii s prvky dramatu a tance,

jógu, arteterapii, muzikoterapii apod.

5.9.1 Psychoterapeutické

přístupy

Psychoterapeutická protože pacienti

léčba

poměrně

u lidí trpících somatoformní poruchou bývá

často nechtějí přijmout

psychosociální

původ

svých

příznaků.

obtížná,

Podle charakteru

osobnosti pacienta a jeho motivace se indikuje systematická psychoterapie. Mezi krátkodobé přístupy,

systematické

které se používají v

léčbě

patří

somatoformních poruch,

kognitivně

behaviorální terapie a dynamická psychoterapie (Praško et al., 2002). "Jakýkoli typ dlouhodobé jak individuální, tak skupinové i rodinné psychoterapie zlepšuje stav

pacientů

se somatoformními poruchami v

průměru

příznaků,

o 50% (snížení

počtu

hospitalizací, zlepšení sociálního fungování)." (Herman et al., 2004, 270).

Podpůrná

psychoterapie a strukturované klinické vedení

Přístup

k pacientovi by

je terapie iatrogenní. týmu až po

Podpůrnou

patřičném

onemocněním

měl

být empatický, chápavý,

vstřícný

a vlídný. V

psychoterapii mohou poskytovat vybraní

zaškolení. Terapie

spočívá především

v cílené

opačném případě

členové

podpoře

zdravotnického

pacienta s určitým

(Marek et al., 2001).

24

V první řadě je nutné pacienta opakovaně ujišťovat o tom, že jeho potíže souvisejí se

stresem.

Měl

procesy.

Důležité

by obdržet informace, které mu umožní pochopit vztah mezi pro pacienta je také

Další úkol psychoterapie

spočívá

uvědomovat

si svoje emoce a

vyjadřovat

v pomoci zmírnit, odstranit jednotlivé při

akceptovat. Náplní psychoterapie je i podpora

řešení

tělesnými

je jiným

příznaky

životních

a duševními způsobem .

nebo se je

problémů

naučit

souvisejících

s poruchou (Praško, 2000). Doporučuje

se, aby pacient byl veden jedním

jeden, pacienti mají zvýšené Ošetřující lékař návštěvy

by

by

mělo

měl

příležitosti

pacienta

vidět

pro v

vyjádření

předem

být jednoduché kontrolní

lékařem.

"Když je zapojeno více

lékařů

než

somatických stížností." (Sadock, 2004, 249).

naplánovaných krátkých

vyšetření zaměřené

návštěvách. Součástí

na nové stížnosti, aby se

předešlo

náhlému zhoršení obtíží (Sadock, 2004).

Kognitivně

behaviorální terapie

Kognitivně

behaviorální terapie využívá

poznatků především

prOjevy JSou

učením či přeučováním měnitelné.

somatickými

příznaky

strategií s pacientem Součástí

z teorie

žádoucí a

kdy psychické

Nabízí pacientovi náhled na souvislosti mezi

a aktuálním stavem pacienta. Terapeut pomocí

nacvičuje

učení,

odnaučuje

osvědčených

technik a

nežádoucí chování (Zvolský et a!., 2001).

terapie jsou tělesná cvičení a nácvik relaxace.

Dynamická terapie

Krátkodobá dynamická psychoterapie pomáhá odhalit

vytěsněná

konfliktní témata, která

mají spojitost s rozvojem poruchy, a snaží se odstranit patologické obranné mechanismy, které se podílejí na vzniku somatických potíží. Probíhá

buď

ve

formě

individuální nebo skupinové terapie.

Výhodou skupinové psychoterapie je možnost vzájemného sdílení

společných prožitků

za podpory

celé skupiny (Praško, 2000).

Rodinná systematická terapie

Důležitá

je i spolupráce s rodinnými

terapie považuje pacienta za souvislosti se

současným

součást

příslušníky,

pokud je možná. Rodinná systematická

rodinného sytému a v jeho problémech a poruchách hledá

stavem rodiny (Kratochvíl, 2006).

25

5.9.2 Farmakoterapie

Psychofarmakoterapie

patří

komorbidní deprese a úzkosti.

Nejnovější

antidepresiv III. generace. Z tohoto Někdy

do rukou

důvodu

psychiatrů

a je

zaměřena především

na

léčbu

poznatky vyplývají z deprivace serotoninu pomocí základ

léčby tvoří

preparáty SSR! (Fava et al., 2000).

se také používají malé dávky atypických neuroleptik pro snížení tenze a vegetativních

příznaků.

Benzodiazepinová anxiolytika nejsou

vysokému riziku závislosti,

někdy

ovšem bývají

doporučována úspěšná

pro chronickou medikaci

v iniciální fázi

léčby

kvůli

do nástupu efektu

antidepresivní medikace (Švestka et al., 1995).

26

6 FUNKČNÍ PORUCHA HORNÍ ČÁSTI TRÁVICÍHO TAKTU 6.1 Definice termínu Funkční

poruchy trávicího systému jsou chorobné stavy projevující se chronickými

vracejícími se symptomy

původem

biochemických, ultrazvukových

či

či

v trávicím traktu bez prokazatelných organických,

endoskopických abnormalit.U

funkčních

poruch horní

části

trávicího

traktu jde o obtíže a příznaky souvisej ící s příjmem potravy a s časnými fázemi trávení. Bolest obtíže jsou lokalizované nad pupek, obvykle kolem

střední čáry

(Lukáš et al., 2003;

či

Mařatka,

1999).

6.2 Klasifikace Pro

funkční

poruchy trávicího systému existují

různé

klasifikace, z nichž

nejrozšířenější

je

tzv. římská. Římská klasifikace je opakovaně sestavovaná skupinou expertů zabývající se touto problematikou. Její poslední verze označovaná jako "Řím III" z roku 2006 navazuje na předchozí dvě "Římská kritéria I a II." V tabulce 3 jsou uvedeny funkční poruchy horní části trávicího traktu. symptomů ,

Diagnostická kritéria obsahují vedle souhrnu daných rekurentních obtíží

minimálně

dvanáct

A Funkční jícnové poruchy:

Al.

Funkční

pyróza

A2.

Funkční

bolesti na hrudi

pravděpodobně

A3.

Funkční

v

průběhu

Funkční

přetrvávajících či

posledního roku (Lukáš & Hep, 2007).

gastroduodenální poruchy:

Bl . Funkční dyspepsie

jícnové etiologie

dysfagie

A4. Globus

B

týdnů

dobu trvání

Bla. Postprandiální distress (bolestivý)syndrom Blb. Syndrom epígastrícké bolesti B2. Říhání B2a.Aerofagie B2b.Nespecifické

nadměrné říh ání

B3. N auzea a zvracení B3a. Chronická idiopatická nauzea B3 b.

Funkční

zvracení

B3c. Syndrom cyklického zvracení B4.

Tabulka 3.

Funkční

Ruminační

syndrom

dospělých

v

gastrointestinální poruchy - Rímská klasifikace III (2006) (Lukáš & Hep,

2007)

27

Česká resp.československá gastroenterologie má v oblasti funkčních poruch dlouhou tradici

s některými rozdílnými názory a pohledy na danou problematiku. Mezi nedostatky Římské klasifikace z pohledu orgánů

českých odborníků

řadí například: rozdělení

se

bez ohledu najejich odlišnou podstatu, posouzení

přihlížení

či

k jiným okolnostem

příznaků

funkčních

ošidné definování

chorobných

stavů

podle

jen podle jejich charakteru bez

poruch pouze na základě absence

organické příčiny (Lukáš et al., 2003). Mařatka na rozdíl od Římských diagnostických kritériích dělí funkční poruchy trávení na dvě

regulační

skupiny, podle toho, zdajsou porušeny

mechanismy na vyšší (psychogenní)

(vegetativní, neurohumorální) úrovni (Tabulka 4). Poruchy nejsou spojeny se sníženou výkonností trávicích omezení, ani léky

orgánů

zaměřené orgánově. Psychofunkční

psychofunkční

či

nižší

a psychoneurotické

a vzhledem k terapii nevyžadují dietní

poruchy jsou přechodné projevy

funkční

dysregulace vznikající v reakci na afekty a emoce. Naproti tomu poruchy neuropatické jsou (sub)chronické s endogenním slova smyslu

popř. konstitučním

označuje Mařatkajako

trávení, jsou závislé na kvalitě a na projikované do horní

části

základem.

Funkční

"orgánové neurózy",jejichž příznaky souvisejí s poruchou

kvantitě přUímané

stravy. Jako

psychofunkční příznaky

trávicího systému Mařatka uvádí: v oblasti úst

hystericus. Projevem neuropatie se různé

může

stát podle

Mařatky

nejčastěji hořkost,

nejčastěj ší příčinou

v ústech, glosodynie, stomatodynie, v oblasti jícnu je úzkostný stav

dysfunkce, od

trávicí poruchy v pravém

kterýkoliv z příznaků

suchost

globus

žaludeční

formy visceralgie až po projevy motorické: aerofagie, nauzey, zvracení

(Jirásek, 2002; Lukáš et al., 2003,

Mařatka,

1999;

Mařatka,

2006) .

Poruchy psychofitnkční a

Poruchy funkční

psychoneuropatické

(" orgánové neurózy")

Jícen

Globus hystericus

Spasmus jícnu a kardie

Zaludek a

Aerofagie

Funkční

dvanácterník

Psychogennízvracení

-

gastropatie

a. dráždivý žaludek, pseudoulcerózní sy

-

Tabulka 4. Ceskoslovenská (Mařatka,

(Mařatkova)

klasifikace

b. chabý žaludek

funkčních

poruch trávení

1999)

28

6.3 Etiopatogeneze

Na patogenezi

funkčních

poruch trávení se podílí více důkazy

(Obrázek 2). Obvykle chybí objektivní příčina

faktorů

v

různé míře

orgánové dysfunkce. Existují tak

a kombinaci

domněnky,

že

leží mimo orgán. Dokladem pro to mohou být celkové poruchy regulace, zejména v oblasti

psychiky a vegetativního nervového systému nejcitlivěji

Z trávicích funkcí

(Mařatka,

1999).

reaguje motilita. Poruchy motility (dysmotility) spolu se

zvýšenou viscerální senzitivitou, psychosociálním stavem a možnou dysregulací, se podílejí

tvoří

tři

podklad multifaktoriálního vzniku

funkčních

centrálně

nervovou

poruch trávení. Na regulaci motility

základní mechanismy: nervový, endokrinní a parakrinní (Lukáš et al., 2003; Jirásek,

2002). Z širokého souhrnu nervových regulací je nejen pro fyzioterapii, významný vliv hybného systému. Vztah mezi dysmotilitoujícnu a hybným systémem byl kolegy (Hep et al., 1998). Z jejich studie také vyplývá, že změny

objektivně

prokázán Hepem ajeho

dostatečným podnětem

jsou i funkční

hybného systému s následnou reflexní reakcí.Význam nervových regulací je široký a

změny

aference mohou být jakéhokoliv druhu. Mařatka

pokládá za významné dva základní faktory: dispozici a psychogenezi, a dva faktory

za pomocné nebo vybavující: nehygienickou životosprávu a odborníky za prvořadé považují

především

přestálé

psychosomatické vlivy

nemoci.

(Mařatka,

Někteří psychiatričtí

1999).

ČASNÉ OBDOBí ŽIVOTA - Genetické vlivy - ViNy IlrOstředí

PSYCHOSOCIÁLNí FAKTORY - Životní stres - Psychologické charakteristiky - styl "copingu" - Sociální podpora

1

...

.

L..

I

CNS ENS

FYZIOLOGIE - Motilita - Senzitivita

T

I

..... 'll

'V

jr"

FUNKČNí OBTíŽE - Symptomy - Chování

Obrázek 2. Schéma komplexního

......

....

koncepčního

VYÚSTENí - Medikace - Potřeba léčebné - Denní proVQz - Kvalita života

modelu

péče

funkčních

gastrointestinálních poruch

CNS, cetrální nervový systém, ENS, enterický nervový systém (Drossman et al., 1999)

29

6.4 Epidemiologie

Potřebu přihlížet

i výsledky

některých

k psychickým

faktorům

u

funkčních

gastrointestinálních poruch dokládají

studií.

Gastrointestinální symptomy j sou velmi

časté.

V západních zemích je

během tří měsíců

zaznamená skoro každý dospělý (Álander et al., 2005). Prevalence funkčních poruch trávicího traktu v populaci západních zemí je mezi 10-20%. A však

většina těchto pacientů

lékařskou péči

funkční

(Jones et al., 2007). Pouze 5-20% trpících

nevyhledá kvůli

poruchou trávicího traktu

svým potížím navštíví lékaře jednou za čtvrt roku (Álander et al. , 2005). U pacientů s funkční gastrointestinální poruchou,

kteří

mají

větší potřebu

konzultovat své symptomy s

lékařem , je

vyšší

prevalence psychické poruchy (Álander et al. , 2005 ; Porcelli et al. , 2000). Mnoho studií demonstrovalo, že rozdíl mezi konzultujícími a nekonzultujícími pacienty

spočíval především

psychiatrickém distresu, chování v nemoci a coping stylu, než ve vážnosti

tělesných symptomů

v

(Jones et al., 2007).

6.5 Psychologická a psychiatrická komorbidita

V

řadě výzkumů

bylo u

pacientů

s funkční poruchou trávicího traktu rozpoznáno mnoho

psychologických a psychiatrických obtíží (Porcelli et al., 2000). Álander se svými spolupracovníky zaznamenali u dlouhodobé

funkční

poruchy trávicího traktu

nápadně

vyšší výskyt psychických

onemocnění a dalších tělesných obtíží (Álander et al., 2005). "Psychiatrické poruchy jsou u funkčních

gastrointestinálních poruch

časté,

zejména u

pacientů

s vážnými , či neustupujícími

symptomy, kde se prevalence psychiatrické diagnózy pohybuje v rozmezí 42 a 61 %."(Jones et al., 2007,97)

Převládají

úzkostné poruchy, poruchy nálady (zahrnující velkou depresi) a somatoformní

poruchy (Barsky & Borus, 1999; Bouin et al. , 2001; Drossman, 1999; Hunt, 2002 ; Jones et al., 2007). Wilhelmsen našel u

pacientů

s

funkčními

poruchami trávení vysoké skóre pro neuroticismus

a somatizaci (Wilhelmsen, 2000). Prevalence psychiatrických diagnóz u

funkčních

v rozmezí 25 až 100% v závislosti na populaci, souboru

poruch trávicího traktu se pohybuje pacientů

a diagnostických kritérií.

obtíže trávicího traktu byly zaznamenány u 30-70% psychiatrických Označení funkční tělesné

symptomy je v klinické praxi

běžnější

pacientů

Funkční

(Porcelli et al., 2004).

než kategorie psychiatrických

klasifikací DSM -IVa I CD-l O (Brown, 2004).

30

U

pacientů

nereagujících na

s

funkční

poruchou trávicího traktu s mnoha psychiatrickými problémy a

běžnou léčbu

je třeba

přehodnotit

možnosti diagnózy somatoformní poruchy

(North et al., 2007).

6.6 Terapie

Terapie

funkčních

časté komorbiditě

postup.Vedle

poruch trávení je vždy komplexní. Vzhledem k multifaktoriální etiopatogenezi a psychiatrických a dalších

léčebných principů,

(Tabulka 5), existují i speciální regulačních

ovlivnění

funkčních

poruch, nelze navrhnout univerzální

které jsou obecně platné pro všechny typy

léčebné

působící

dysregulace nervového systému. Metodou volby je Součástí

psychoterapie je poučení o

vzniku potíží ajejich následným

řešením.

Měl

na CNS , je především

měl

účinku.

Kauzální

účinek

léčba

vnitřními

může

by mu být

doporučen dostatečný odpočinek

doporučována.

Mařatka,

ovlivňujícími

Vhodnou

významná. Slouží jako

doplňující léčbou

obousměrných vztahů

orgány a psychikou. Farmakoterapii lze

et al., 2003;

méně

a

mohou mít psychofarmaka upravující neurogenní patogenní faktory.

být fyzioterapie využívající

fyziatrie a balneoterapie

s rozborem okolností

vedoucího symptomu s respektováním možného placebového

Avšak jejich dlouhodobá preskripce není nemocných

prvním krokem

být poučen o stravovacím režimu

spánek, přiměřená rekreace a pohybový režim. Farmakoterapie je symptomatická

důležitým

úprava životosprávy a

podstatě onemocnění

Pacient by

s respektováním individuální tolerance stravy.

podpůrná,

poruch

postupy pro jednotlivé typy poruch. Jelikož jde o

poruchy, kde významnou roli hrají vlivy

psychoterapie.

funkčních

léčebný

alespoň částečně

u

těchto

mezi hybným systémem,

nahradit fyzikálními

prostředky

stav a reaktivitu vegetativního a CNS (Jandová, 2009; Lukáš

1999; North et al., 2007).

Obecně platné principy léčby

1. Uprava životosprávy 2. Psychoterapie 3. Psychofarmaka 4. Obecné dietetické principy a stravovací režim 5. Obecné principy farmakoterapie 6. Ostatní terapie (balneoterapie, fyzioterapie, hypnóza aj.)

Tabulka 5.

Obecně

platné principy

léčby

u funkčních

gastrointestinálních poruch (Lukáš et aJ., 2003)

31

7 PSYCHIARICKÉ HODNOCENÍ FUNKČNÍCH PORUCH TRÁVENÍ

funkční

Jako ostatní psychiatrické a

poruchy, somatoformní poruchy a

poruchy

trávicího traktu mají mnoho

společných

klinických

subjektivně

symptomů

bez možných prokazatelných organických příčin (North et

zaznamenaných

rysů

funkční

ajsou diagnostikovány na základě

al., 2007; Jones et al., 2007). Pacienti se somatoformní poruchou mohou mít gastrointestinální

příznaky, splňující římskou

klasifikaci. Vyskytuje se u nich však mnoho dalších obtíží, které interpretaci jej ich zdravotního stavu komplikují (Wilhelmsen, 2000). V anamnéze najdeme typické úvahy o S množstvím

funkčních

četných lékařských

onemocnění

Dvě třetiny pacientů

přítomnosti

měsících

somatoformní poruchy (North

se somatoformní poruchou mají chronické

nebo epizodu jiných somatických

jejich přijetí v posledních dvanácti

trpících somatoformní poruchou

a psychiatrických diagnózách (North et al., 2007).

poruch stoupá pravděpodobnost

et al., 2007; Rief & Rojas, 2007). somatické

pacientů

onemocnění

než

těch,

označen. Většina lékařů

primární

pacienty s tělesnými symptomy, poruchu

zřídkakdy

příznaky

lékaře

s obtížným

spíše somatickými, nežli psychickými, psychiatricky

péče, stejně

splňující

důvodem

(Smith et al.,2000).

V klinické praxi diagnóza somatoformní porucha často konfrontuje rozhodnutím, zda má být pacient s

která jsou

jako

lékařských

a chirurgických specializací tak

kritéria somatoformní poruchy, jako somatoformní

diagnostikuje (Kroenke et al., 2007).

Stále je patrná stigmatizace psychiatrické diagnózy ze strany

pacientů

i

lékařů.

V psychiatrické klasifikaci MKN-l Oje somatizace zejména obsažena v kapitole F4 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy. Z diagnostikovatelných poruch jsou somatoformní poruchy s gastrointestinálními

nejčastější.

příznaky můžeme

Ve

skupině

somatoformních poruch F45 se

setkat u níže popsaných poruch (Brown, 2004; Honzák in

Lukáš et al., 2003; Skorunka, 2006; Smolík, 1996; Stuart & Noyes, 1999).

F45.0 -

Somatizační

Porucha postihuje vágní a

stěhovavé

porucha častěji

ženy než muže. Charakteristické jsou stížnosti

somatické (vegetativní) obtíže, které trvají

prokazatelný organický podklad. Symptomy jsou již po 20. roce. Mohou se týkat kterékoliv

nejméně

mnohočetné,

části těla

pachuť

na především

dva roky a nemají žádný

opakované,

proměnlivé

a začínají

nebo orgánového systému (gastrointestinální,

kardiovaskulární, urogenitální, kožní, sexuální, pohybového aparátu). K gastrointestinální potíže jako:

pacientů

v ústech, povleklý jazyk, bolesti

nejčastějším patří

břicha, říhání,

ruminace,

32

nauzea, stížnosti na zvracení a regurgitaci, pocit plnosti a plynatosti, stížnosti na nebo unikání

plynů.

Spíše než jasná choroba, je

somatizační

průjmy,

zácpu

porucha označována jako "styl života".

Postiženy bývají všechny systémy. Dle diagnostických kritérií (MKN- 10, 1992) by

mělo

alespoň

jednoho

šest příznaků vztahujících se k postižení

okruhu obtíží se psychiatrické

často

péči

objevuje jiný.

Léčbaje

nejméně

systémů.

dvou

vždy frustrující a

Po

nekonečná,

a neustále se obrací na somaticky orientované

lékaře.

V

odléčení

pacient se brání průběhu

k dlouhodobému narušení sociálního, interpersonálního a rodinného chování. měla postupně vysvětlovat

pacientovi

být

nemoci dochází

Během léčby

by se

podstata symptomatologie. Více než farmakoterapie pomáhá

psychoterapeuticky orientované vedení s pozitivní orientací nemocného

zaměřující

se na to, co

pacientovi pomáhá a ne co mu stav zhoršuje.

somatizační

F 45.1 - Nediferencovaná

porucha

Tato kategorie zahrnuje stejné projevy jako u (alespoň

obrazu

6

měsíců), může

jich být

mnohočetné somatizační

méně

somatizační

a nemusejí ještě

poruchy, které však trvají kratší dobu

plně

odpovídat typickému klinickému

poruchy. Také nemusí být ještě

narušeného pacientova fungování ve

společnosti

av

přítomny přidružené

rysy

rodině.

F 45.2 - Hypochondrická porucha Hlavním rysem je trvalá a

nepřiměřená

obava pacienta z přítomnosti jedné, někdy více, vážných

progredujících somatických chorob, i když opakovaná vyšetření somatické

vysvětlení.

onemocnění.

nepřinesla

žádné

Pacienti se neustále sledují a pozorují a nastudovávají si

Normální nebo

běžné tělesné

pocity a

vzezření

dostatečné

pečlivě

daná

jsou katastroficky interpretovány.

Často je přítomná zřejmá úzkost nebo deprese. Vyskytuje se u mužů i žen. Pacienti odmítají

psychiatrickou

péči

a ujištění

jiných nepsychiatrických lékaře

lékaře,

specialistů.

že stav není závažný. Mnozí

zůstávají

v primární

péči

nebo u

Je zde však možnost konzultace odborného somatického

s psychiatrem.

F 45.3- Somatoformní vegetativní dysfunkce Pacient popisuje části

příznaky,

jako kdyby

trpěl

poruchou

tělesného

systému

či

orgánu, který je z

větší

inervován vegetativním systémem. Stesky mohou být objektivními symptomy vegetativního

podráždění či

kombinace připisované

mohou být nespecifické s

zřejmého

proměnlivým

charakterem. V klinickém obraze se objevuje

zaujetí vegetativními obtížemi s přídatnými subjektivními obtížemi,

specifickému orgánu nebo systému. Léčba by

gastroenterologické intervence

(včetně

měla

být kombinací indikované

dietoterapie a režimu), psychoterapie a farmakoterapie.

33

F 45.31- horní gastrointestinální trakt

(žaludeční ,

neuróza, psychogenní aerofagie, škytavka,

dyspepsie horního typu, pylorospasmus) F 45.32- dolní GIT (syndrom dráždivého

tračníku ,

psychogenní

průjem,

syndrom plynatosti)

F45.8 Jiné somatoformní poruchy Tyto poruchy se omezují na specifické systémy nebo s vegetativním nervovým systémem. Zahrnuje

kromě

části těla

bez příznaků spojených

jiného i globus hystericus, který je příčinou

dysfagie ajiné formy dysfagie.

34

8 KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP VE FYZIOTERAPII

Současná

fyzioterapie má ze somaticky orientovaných medicínských funkčního ,

V diagnostice i terapii se v rámci

holistického

tkání, nežli jejich pato morfologickými vlastnostmi Představuje

Držení

nejvyšší

řídící úroveň

sklonům

Závisí na tvaru a

k projevům dysbalance a

zde hraje velkou roli. V neposlední

řadě

i stav

formě funkční změny

pohybové soustavy ve

(Vařeková,

orgánů

utvoření

především

zabývá

k psychice nejblíže.

především

funkcemi

2000) . Psychika je součástí funkce .

funkce, pohybové i vnitřních

těla ovlivňuje řada faktorů.

svalstva a jeho

přístupu

oborů

(V éle, 1995).

osteo-ligamentového aparátu, soustavě.

na nervové

vnitřních orgánů

se

může

projevit

(poruchy) (Schwarz, 1995).

Stav psychiky

prostřednictvím

Vyšetřením

posturální

funkce lze získat informace o celkovém stavu organismu, včetně psychiky, nejen posturálního systému (V éle, 1995). Psychická labilita bývá provázena i vyšším výskytem vzorů

systému s poruchou pohybových kruh s

obtížnější

Při měl

reparací a

fyzioterapeut respektovat

stabilizační

funkce

limitací terapie

svalů,

(Kolář,

funkční

poruch pohybového

ve smyslu jemné motorické regulace.

rovněž častějšími

zhodnocení vážnosti stavu a

funkčních

Tvoří

se tak bludný

recidivami (Janda, 1982; Vařeková , 2000).

při výběru léčebného

postupu, ale i z hlediska prognózy, by

třeba

nález, do kterého je

vedle kvality centrálních složek,

apod. zahrnout i psychologické a sociální aspekty. Ty mohou být

rovněž

2007).

Osobnostní charakteristiky a psychický stav pacienta souvisí s jeho chováním v nemoci, jeho přístupem

přes

k terapii a reakcí na

léčbu.

Exterpersonalita, schopnost vnímat sebe jako kompetentní

druhé, je predikátorem chronické somatizace. Naopak lidé se schopností vlastní kompetence

tzv. interpersonalitou

při léčbě aktivně

spolupracují (Knotek & Knotková, 2009).

zejména edukačního rázu u psychicky nemocných, je soustředění

pravděpodobnosti úspěšného ovlivnění funkční

využít i postupů a nástrojů

třeba

2000). U

(prostředků, přístupů

různých

poruchy psychiky

umět

systémem) a somatem

a technik)

psychických poruch se

zřetel

nižší schopnost

poruchy je dobré

zaměřených

osvědčují různé

při

fyzioterapii

na zlepšení duševního stavu

terapeutické

přístupy .

Je proto

rozlišovat (Hátlová, 2003).

Véle tvrdí, že "Dokonalé ovládání

ovlivnění

brát na

fyzioterapii,

se a psychickou unavitelnost nemocných (Hátlová, 2003).

Pro zvýšení

(Vařeková,

třeba

Při

(řízeným

pohybů vytváří

harmonii mezi psychikou

(řídícím

systémem)." (Véle, 1999). Lze tak využít motoriky pro

zpětné

psychiky (V éle, 1997).

35

prostředky

Fyzioterapie má možnost svými vlastního tělesné

těla,

jeho možností a

následně

Cvičením zaměřeným

schéma.

pomoci

pacientům

znovu nalézt

možnosti jeho ovládání. Pomáhá rozvíjet a

uvědomění

si

upevňovat

na kvalitu provedení, prožívání vlastního pohybu a

sebekontrolu poskytuje možnost vzájemného

ovlivnění vztahů

mezi psychikou a motorickou

aktivitou (Hátlová, 2003; Véle, 1999; Donaghy, 2007). Rovněž

existují úzké vztahy mezi dysfunkcí hybné soustavy a viscerálními funkcemi, jak poruše

některého

z

stimulací k charakteristické reakci v pohybové

soustavě,

k tzv.viscerálnímu vzorci. Tyto vzorce

anatomické, tak neurofyziologické.

mohou

přetrvávat

i po

odeznění

Při

primárního

onemocnění

vnitřních orgánů

dochází nociceptivní

a prodlužovat tak obtíže nemocného

(Jandová, 2001; Rychlíková, 2004; Velecká, 1995). Schwarz se domnívá, že bolest

vnitřního

orgánu

se manifestuje především prostřednictvím pohybové soustavy a dodává, že: "Úplný internistický chorobopis by onemocnění

měl

vždy zahrnout také

vyšetření

pohybové soustavy, protože

bývá

vnitřní

napodobováno spondylogením nebo artrogenním reflexním syndromem." (Schwarz,

1995, 156) Naopak poruchy hybného systému mohou vyvolávat symptomy

nezřídka

těžko subjektivně

odlišitelnými od organického

funkční

onemocnění.

obtíže Jde

vnitřních orgánů

především

o

se

funkční

poruchy hybného systému, než o strukturální nález. Tyto vzájemné vztahy mezi pohybovým systémem a funkcemi

vnitřních orgánů

mají velký význam pro kliniku. Vedle diferenciální

diagnostiky nabízejí další možnosti fyzioterapeutické intervence u viscerálních

onemocnění

(Hep et

al., 1998; Jandová, 2001).

8.1 Psychosomatické souvislosti v rámci hybného systému Pohybová soustava je efektorem volní, tj. psychicky vyvolané vztah mezi duševními a

tělesnými

činnosti.

Platí tudíž úzký

faktory (Lewit, 2003; Véle, 1995).

Je prokázána funkční propojenost limbického systému s motorickým a

přes

hypotalamus i

s vegetativním nervovým systémem (Jandová, 2009). Na emocionální stav souvisejí a navzájem se regulaci. S

těmito

bezprostředně

ovlivňují.

reaguje svalový a

Oproti jiným

tělesným

respirační

funkcím jsou

systémy pracují fyzioterapeutické i různé

relaxační

systém, jež spolu úzce dobře přístupné

cílené

a psychoterapeutické metody

(Stackeová, 2005). Již při pouhé

představě

muskulatura páteře, jak páteře, uváděné

pohybu,

dosvědčují

vzrůstá

posturální aktivita, zejména reaguje autochtonní

zkušenosti s využitím psychického

podnětu

k mobilizaci

krčních

Jiroutem (V éle, 1995; Jirout, 1998)

36

Na změnu psychického stavu

citlivě

změnou

reaguje svalový systém

v jednotlivých svalech a svalových skupinách. Rozdílnou reaktivitou

svalů

napětí

svalového

na zatížení vyplývající

z posturálního vývoje dochází ke vzniku svalovým dysbalancím a tzv. "ochranným posturálním vzorům" (Kolář,

Existuje

2001).

přímá

samo je zdrojem

souvislost mezi dýcháním a nervovou soustavou a tím i psychikou. "Dýchání

určitých pocitů

a

určité

psychické stavy

(Véle, 2000, 29). V tenzi se dýchání stává povrchním a

mění

dýchací rytmus i hloubku dýchání."

mělkým. Převažuje

horní typ dýchání,

při

kterém se zapojují pomocné dýchací svaly v oblasti krku, šíje a ramen, dostávají se do hypertonu, stávají se bolestivé a dráždivé, což navozuje sekundární

nepříjemné

"začarovaný

pocity a vzniká tak

kruh" (Stackeová, 2005). Svaly podílející se na dýchání zastávají i posturální funkci. Úzkého vztahu mezi dýchání, posturou a konfigurací osového orgánu se vyžívá v diagnostice i terapii (Véle, 2000). prostřednictvím

Každá emoce má i odezvu logistiku ostatních

systémů včetně

Významnou roli v patogenezi řídících

složek, jejíž

součástí

vegetativního nervového systému

hybného (Jandová, 2009).

funkčních

poruch hybného systému hraje kvalita centrálních

je schopnost relaxace, schopnost pohybové diferenciace a úroveň

somatestesie a stereognozie. Somatestézie, schopnost rozlišovat proprioceptivní aference, úzce souvisí s představou o svém Tělesné (tělové)

tělesného

mezi vnímáním schématu se

těla

těle (Kolář,

klíčovou

oborům

2007). funkčních

schéma z pohledu vývojové kineziologie (dle Vojty) poukazuje na vztah

(schopností kinestézie) a funkcí posturálního systému. Základ

utváří během

(Kolář,

pomocí kožní a

roli i v chápání vzniku psychosomatických

prvních

tří měsíců

tělesného

života a je základem budoucích motorických možností

jedince. Je považováno za důležitý etiopatogenetický faktor systému

podněty

schéma, které je v centru zájmu fyzioterapie z hlediska vzniku

poruch posturálního systému, má rovněž poruch. Pojetí

zajišťujícího

při

vzniku

funkčních

2006; Stackeová, 2007). Dle Stackeové (2007) je pojem

tělesné

poruch hybného

schéma bližší

jako je fyzioterapie, zatímco v psychologickém a sociologickém kontextu je vhodné užívat

pojem tělesné sebepojetí. Z psychologického pohledu je tělesné schéma koncept) aje

součástí

psychologie osobnosti. Sebepojetí

vyjadřuje

řazeno

do sebepojetí (self-

vztah jedince k

sobě.

V souvislosti s tělesným schématem je spojen pojem sebeúcty

(self-esteem)(Vymětal,

Tělesné

s psychickým postižením

schémaje u psychosomatických

porušeno. Význam změny

změny tělesného

pacientů

au

pacientů

schéma (sebepojetí)

může spočívat

v jeho roli

2003). rovněž

prostředníka

celkového sebepojetí (Stackevá, 2006).

37

8.2 Vztahy mezi

vnitřními

orgány a hybným systémem

změny

Pohybový aparát zrcadlící přenesené

existence

různých orgánů

z

vztahů

vysvětlovány

kdekoliv v organismu je

nejčastějším

(Lewit, 2003; Jandová, 2001). Dnes je již

mezi funkcemi pohybového systému a

všeobecně přij ímána

vnitřních orgánů.

Tyto vztahy jsou

jak anatomicky tak neurofyziologicky (Obrázek 4,5,6, viz.

Jsou popisovány vzájemné reflexní vztahy centrálně řízeného

různých

zdrojem bolesti a to i

příloha)

(Jandová, 2001).

struktur v jednom segmentu, kdy

při překročení

prahu bolesti u segmentální reakce dojde k bolestivému vjemu (Lewit, 2003).

K propojení viscerální a somatické aference dochází v zadním rohu míšním (Obrázek 6, viz. příloha),

tedy

vnitřního

orgánu s okrskem kůže tzv.Haedovou zónou a s motoneurony v předním

rohu míšním (Schwarz, 1995). Více než 75% všech

neuronů

z hrudního úseku míchy má viscerální i

somatickou aferenci (Drewes et a1., 2006). Při

lokalizovaném nociceptivním

změnám

svalové

na

různých

spoušťové

určitém

segmentu tak dochází k reflexním

body (trigger-points, TrPs), bolestivé periostové body, omezená pohyblivost páteře

a

některými

autory i popisovaná dysfunkce

mohou být i suprasegmentální reakce a dochází

vzdálenějších

Uvedené

v

úrovních v rámci tohoto segmentu: hyperalgická kožní zóna, svalový spasmus,

pohybového segmentu Přítomny

podráždění

postupně

k

zřetězení

oblastí hybného systému. Na centrální úrovni dochází ke

úrovně

reagují i

vegetativně

vnitřního

změně

orgánu.

poruch i do hybných

stereotypů.

(Giamberardino, 2003; Jandová, 2001; Káš, 1997; Lewit,

2003; Rychlíková, 2004; Travell & Simons, 1999). Z výše popsaných Buďto

vztahů

lze popsat dva etiopatogeneticky odlišné druhy

jde o poruchy hybného systému

porucha vnitřním orgánu

reflexně

měnící funkční

onemocnění některých orgánů

reflexních

zpětně

změn.

vnitřního

Sekundárně

nikdy nakupeny a není postiženo mnoho

segmentů

i

onemocnění

najednou. Po

odezní a celý klinický stav se normalizuje. Naopak u

změny bilaterálně,

vzniklé reflexní

ošetření

stranové

onemocnění vnitřního

převahy

s

větší

uváděné některými

změny

pohybové soustavy bolest orgánu jsou

funkční

orgánů

jsou reflexní

straně

postiženého

projekcí na

orgánu (Jandová, 2001; Rychlíková, 2004). V tabulce (Tabulka 6) jsou popsány viscerální vzorce jícnu a žaludku,

v segmentu

orgánu nejsou reflexní

hybného systému plurisegmentové a u nepárových

přes naznačení určité

změny

orgánu a komplikovat tak diferenciální diagnostiku

U poruch hybného systém imitujících

změny

v periferii, nebo je primárně

popsány charakteristické vzorce, tzv. viscerální vzorce. Tyto vztahy

ovlivnit funkci

poruchy a reflexní

změny

stav v osovém orgánu. Z klinických zkušeností byly u

mají význam jak diagnostický, tak terapeutický. však mohou

vyvolávající

funkčních změn.

inervační

oblasti a

autory. Mezi autory nepanuje jasná shoda v

38

nejčastěji

popisu daných reakcí. Tabulka obsahuje

udávané reflexní

změny

(Drewes et al., 2006;

Jandová, 2001; Káš, 1997; Lewit, 2003; Rychlíková, 2004; Schwarz, 1995; Velecká, 1995). Poruchy hybného systém mohou v některých se symptomy neodlišitelnými od změnu

případech

funkční

vyvolávat

řady onemocnění vnitřních orgánů. Dostatečným

může

nervové regulace daného orgánu

viscerální obtíže impulzem pro

funkční změna

být vedle strukturální i

hybného

systému (Hep et al., 1998; Jandová, 2001) . Může

jit o mechanické vlivy

destičky. svalů

Nebo na

u dysfagie

či

podkladě

například

v

podobě

zúžení esophagu tlakem

svalové dyskoordinace jako

například

osteofytů či vyhřezlé

spasmus hlubokých šíjových

dysfunkce zadní porce bránice u gastroesophageálního refluxu (Bitnar, 2007;

Hep & Dolina, 2005). Oblasti

páteře jsou funkčně

zvířatech

provedené na anestezovaných páteřních

bolestivou stimulací

propojeny s vegetativními centry

(Kříž,

2006). Mnohé studie

demonstrují segmentální organizaci u viscerální reakce na

struktur. Spinoviscerální reflexy jsou klinicky významné u spinálních

lézích ve fenoménu autonomní dysreflexie (Budgell , 2000). Prozatím není jasné, do jaké míry je podprahovými

podněty vnitřní

orgán

z pohybového aparátu by mohlo

přes

drážděn

u ostatních osob. Neustálou podprahovou aferentací

viscerální a somatickou nervovou konvergencí dojít

k senzitizaci viscerálních funkcí (Drewes et al. , 2006; Jones et al., 2007). Lewit (2003, 52) jako

"funkční",

přiklání

mají

zdůrazňuje,

svůj původ

se Lewit k užívání

potuchy. V

literatuře

je

Jelikož

můžou

vztahy

označovat jako

v pohybové

označení-

často

do reflexních

v patogenezi

změny vnitřních orgánů, označované

soustavě."

Jelikož jde

změn

často

či

internisty

o poruchy mutifaktoriální,

poruchy s vertebrogenním faktorem nežli

používán termín vertebro-vicerální

přímo

vertebrogenní

viscero-vertabální vztahy.

být zahrnuty i jiné oblasti hybného systému, je přesnější tyto

somato-viscerální

Lewit, 2003) se vliv vertebrogenního páteře

že ,, " .mnohé

či

viscero-somatické (Bitnar, 2007). Podle Junghannse (in

onemocnění může měnit

vnitřních onemocnění

v průběhu

určitého onemocnění.

Roli

Gutzeit charakterizoval jednou jako "iniciátora", pak jako

"provokatéra", jindy jako "multiplikátora" nebo "lokalizátora" poruch. K viscero-somatické konvergenci dochází i na supraspinální úrovni. být vznik

přenesené

Důkazem

pro to

může

bolesti (Anand et al., 2007; Giamberardino, 2003 ; Mertz, 2002).

Hardy a Pollard (2006) pozornost supraspinálním rozmanitost takovýchto

či

upozorňují,

že doposud byla ze strany

kortikálním procesům v etiologii a

stavů

se lépe

vysvětlí prostřednictvím

odborníků věnovány

ošetřování těchto stavů.

malá

Tvrdí, že

vyšších i'ídících center než pouze

somatoviscerálními a viscerosomatickými reflexy v míše. "Narušení osy HPA by mohlo posloužit jako fyziologický mechanismus organicky

nevysvětlitelných příznaků

jakož i funkce

prostředníka

mezi psychologickým distresem a pozorovanými symptomy." (Hardy & Pollard, 2006, 9).

39

Inervační

Orgán

Viscerální vzorce

Poznámka

Kloubní blokády v segmentech C2-

Pro inervaci z mnoha

C4 a Th4-TH8.

těžko

HAZ a spasmus paravertebrálních

viscerální vzorec.

oblast C3-L2

Jícen

svalů

segmentů,

popisovaný konkrétní

v obl. Th4-8.

Spasmus šíjového svalstva a svalstva pletenců ramenních. Zaludek I

změny plurisegmentálně,

(C2)- C3-

Kloubní blokády v úseku Th4-Th8.

Reflexní

C5,

HAZ v dermatomech Th4-Th12.

bilaterálně.

Th 5-9

Spasmus paravertebrálních

svalů

Autoři

převaze.

Th4-ThlO. Zvýšené svalů

se neshodují ve stranové

napětí přímých břišních

Mohou být bolesti v zádech

zejm. v epigastrické oblasti .

V

relativně

nočním

SI posun, SI blokáda.

široké oblasti s typickým

maximem.

Tabulka 6. (Drewes et al., 2006; Jandová, 2001; Káš, 1997; Lewit, 2003; Rychlíková, 2004; Velecká, 1995) 8.3 Vegetativní nervový systém

Z hlediska

funkčního přístupu

považován za centrum

řízení

je vegetativní nervový sytém v diagnostice i terapii

homeostatických

regulačních systémů.

Vegetativní nervový systém je tzv.systém logistiky ostatních

systémů,

u nichž je

zásobení kyslíkem,vodou, živinami, stopovými prvky, vitaminy, hormony a buněk,

tkání a

orgánů.

Výkonnost vegetativního nervového systému

odpovědný

působky

ovlivňuje

za

všech jejich

všechny systémy pod

jeho kontrolou tj.psychiku, kognici, motoriku, imunitní systém, endokrinní sytém, sebezáchovné a roduzáchovné funkce a schopnost zvládat bolest (Jandová, 2009). Vegetativní nervový systém je

označován

za autonomní pro jeho

převážnou

nezávislosti na

vědomých

funkcích CNS. Limbický systém a kortex však do jisté míry jeho aktivitu modulují. Byla

prokázána

funkční

provázanost limbického systému s motorickým systémem, psychickými

funkcemi, hypotalamem a přes

něj

s celým autonomním nervovým systémem (Ganong, 1999;

Jandová, 2009). Každá emoce má i odezvu

prostřednictvím

vegetativního nervového systému.

Mechanismy stresových reakcí hrají roli u psychosomaticky nemocných (Baštecký & Beran, 2003). U obtíží "neurotických", stresem vyvolaných a somatoformních poruch se

většinou nepřehledně

40

směšuje

psychopatologická a vegetativní symptomatologie (Honzák &

Večeřová

in Lukáš et al. ,

2003). Psychické poruchy jsou

často

dispozice, tak následkem akutní

či

doprovázeny poruchou ANS , jak následkem vrozené

dlouhodobé stresové situace. Individuální psychosomatická

variabilita ve vztahu k ANS závisí na různých stresových dispozici

určované

zátěžích

Při

vrozené

postupně

se prohlubující

funkční

dlouhodobém trvání dysregulací funkce dochází ke vzniku poruch organických

(Baštecký et al., 1993; Jandová, 2009; a ošetřit soubor

konstituční

zejména temperamentem jedince (Irmiš, 2007). Již patologie na úrovni poruch

psychiky a autonomního nervového systému se mohou projevit dysregulací.

a na

funkčních

Javůrek,

1999). "Pokud se

nezdaří komplexně

diagnostikovat

poruch, prohlubuje se porucha organismu do orgánových strukturálních

lézích." (Jandová, 2009, 16) Podle neuroanatomie a histochemie lze autonomní nervový systém mozková kůra, struktury limbický systém, hypotalamus a periferní funkční

oblast ANS

tvoří

Ovlivněním

přítomny

zodpovědný

za gastrointesinální

také u psychosomatických

stavu a reaktivity ANS lze

vnitřních orgánů ,

na centrální

část

s ganglii. Další rozsáhlou

enterický intramurální systém a viscerální systém.

Enterický nervový systém je reflexy, které jsou

část

rozdělit

výrazně

zmírnit

syndromů či

či

intestino-intestinální

(Jandová, 2009, 42; Hunt, 2002).

odstranit

funkční

poruchy jednotlivých

zvýšit nespecifickou imunitu, zlepšit stav pohybového a dechového aparátu. A

zabránit tak progresi Stres snižuje

onemocnění

přes působení

senzitizována noradrenalinem a

(Jandová, 2009). ANS práh pro vnímání bolesti.Volná nervová zakončení jsou

prostřednictvím

sympatických nervových vláken se iritace

mnohem dál (Jandová, 2009; Rief et al. , 2004; Jones et al., 2007). ANS modulována změna viscerální percepce patrná u mnoha pacientů s

může

funkční

být

šíří

rovněž

poruchou trávení (Hunt,

2002). V CNS se odehrávají dva typy kongenitální asociačních

asociační

programů

reakce, biologicky

vegetativního systému. Jde o geneticky zakotvené

informačně důležité

vegetativní reflexy a získané formy

funkcí, kdy na chování vegetativního systému se podílí

na momentální aktuální

podněty.

Psychickými

podněty

tak lze za

typ chování vegetativního nervstva, nežje to u reflexních

přímo

určitých

automatismů

mozková

kůra

reagující

podmínek startovat jiný

(Jandová & Machálek,

1997). Podle Jandové a Machálka (1997, 10 1) " ... chování vegetativní nervové soustavy, tj. složité adaptační

programy, lze

vědomým řízením přes kůru

mozkovou ovlivnit,

řídit, cvičit, přecvičit ,

integrovat je s novými motorickými programy, automatizovat je, uložit je do centrální nervové soustavy jako nové stereotypy - softwary."

41

Aktivace sympatiku je nutnou podmínkou pohybu. Limbický systém ovlivňuje

a

řídí

svalů

8.4 Fyzioterapie u

U

projevů funkčních

stejně

jako u jiných

se aktivací VNS

ovlivňuje

onemocnění

s multifaktoriální

velkou pestrost klinick)lch

poruch trávení, nalezneme u těchto poruch podobné podmínky vzniku: zvýšenou

(Mařatka,

Ve fyzioterapii

zátěž,

konfliktové situace a nesprávnou

1999).

můžeme prostřednictvím

vegetativního nervového systému snížit

snížení celkové sumy nocicepce a zharmonizování

dráždění vnitřních orgánů

schopnosti organismu (Bitnar, 2007; Jandová, 2009). psychiky jako vedlejšího

účinku většiny prostředků

2006). Z hlediska propojení

vnitřních orgánů

somato-viscerálními reflexy

můžeme

příznaky

Zároveň

a

podpořit

tak

autoreparační

lze využit pozitivního

využívaných v

léčebné

ovlivnění

rehabilitaci (Véle,

s pohybovou soustavou tzv.viscero-somatickými

ve fyzioterapii

lokalizovaným do oblasti trávicího traktu. A

Funkční

představě

přístup. Přes

v terapii zaujmout holistický

citlivost a dráždivost nervové soustavy, duševní

rehabilitace dané

v

tak

poruch trávení

poruch trávení,

třeba

etiopatogenezí, je

cvičením

mění

(Jandová & Machálek, 1997; Jandová, 2009).

funkčních

funkčních

životosprávu

hypotalamus

okamžitý tonus kosterního svalstva prostřednictvím tzv. gama systému,

posturu a má přímé vlivy i na dýchání. Pouhým trofika tkání a

přes

přispět

k diferenciální diagnostice

následně prostřednictvím

metod a technik

či

symptomů léčebné

v hybném systému odstranit (Schwarz, 1995).

poruchy trávicího traktu jsou považovány za systémové s dysregulací psychiky a

autonomniho nervového systému (Allescher, 2006; Hunt, 2002; Jones et aJ., 2007). Podle toho, na jaké úrovni je

především

regulace porušena, se lze ve fyzioterapii

zaměřit

na nižší (vegetativní)

či

vyšší (psychogenní) funkce.

8.4.1

Neurofyziologické prostředky

Většina

fyzioterapeutických metod

označuje léčebný

Véle (2006) tvrdí: vnitřními

působí reflexně

zásah, který je veden

přes

"Obousměrných vztahů

(Lewit, 2003). Pojmem reflexní terapie se

nervové spoje v oblasti zvolených reflexních

oblouků.

mezi motorickými výkonnými orgány, pokožkou,

orgány a mozkem se využívá terapeuticky u manuální terapie, segmentových masáží a

akupresury." Úpravou tonu v pohybovém systému se reflexně upravuje i tonus vnitřních orgánů (Bitnar, 2007). Podle Lewita (2003) reflexní terapie

působí

měkkých

metody fyzikální

tkání, avšak používá k tomu spíše

tradiční

na stejné struktury jako manipulace léčby.

Vzhledem

42

k nevhodnosti dlouhodobého užívání psychofarrnak, je "přirozenějšími"

fyzikálními

prostředky

ovlivňování

nervové dysregulace

vítanou možností.

Manuální medicína

Manuální medicína je terapeutický

směr,

který k

léčbě funkčních

poruch pohybového

aparátu používá ruce terapeuta (Capko, 1998). Organismus se z dysregulace zprvu na úrovni psychiky poruchy lézích.

pokračující

může

na

úroveň

těžkých funkčních

dostat až do

Současně

dysregulace ANS a následně

přes

vznik

funkční

vertebroviscerální

a posléze strukturálních pohybových a orgánových

se snižuje práh pro vnímání bolesti a odolnost na bolest je tak menší (Jandová,

2009). Fenomén centrální senzitizace

může odůvodnit

pozitivní reakci pacienta na fyzioterapii

snižující celkovou nociceptivní aferentaci v oblastech mimo lokalizaci popisovaných obtíží. U pacientů s aparátu v

podobě

terapeutické

funkční

vztahů

použít jednotlivé

manipulace, mobilizace, protažení svalu,

měkké

techniky aj .

pacientů

Velecká ve svém experimentu u

úpravou reflexních viscero-vertebrálních symptomy poruchy trávení

či

nálezu v pohybovém

somato-viscerálních

tzv.viscero-somatických

prostředk y

funkčního

poruchou trávení se mohou dle daného

přetrvávající

s

vředovou

chorobou dvanáctníku a žaludku

změn prostředky léčebné

po

úspěšném

rehabilitace, odstranila

zvládnutí základního

onemocnění

současně

(Velecká,

1995). Hep se svými kolegy u 22 nemocných s poruchami polykání a aplikaci technik manuální

léčby

ústup klinických obtíží, které byly

krční páteře

zaznamenal po

rovněž objektivně

potvrzeny

scintigrafií jícnu (Hep et al., 1998). "Nyrén se svými kolegy zpozoroval, že pacienti s

funkční

dyspepsií

měli nadměrnou potřebu

pracovní neschopnosti v porovnání s těmi s vředovou chorobou, ale rozhodující

důvod

jejich

nepřítomnosti se týkal spíše muskuloskeletálních než abdominálních symptomů. " (Álander et al.,

2005, 12)

Viscerální terapie

V rámci manuální terapie existuje osteopatický

přístup

tzv.viscerální terapie (viscerální

manipulace). Touto metodou se pomocí manuálních technik obnovuje mobilita a motilita orgánů přes odstranění

restrikce a vnitřní

následně

se

jejich adheze

či

přímo působí

na mobilitu viscerálních

orgány se využívají

nepřímé

vnitřních

fixace. Manuálními kontakty se diagnostikuje faciální

metody

působící přes

závěsů.

Vedle

přímého působení

na

mobilizaci struktur pohybového aparátu.

43

Celkově úroveň ,

Ruční

se manuálními zásahy i přes komplexní

úroveň

vnitřních orgánů,

funkce

jednak

lokálně přes

míšní

ANS (Barral, 2006).

masáž

Ruční změn.

ovlivňuje

masáž je univerzální metodou pro

Zahrnuje velký

současně

i reflexním

převážně přímým

počet

technik, kterými se

působením

léčí měkké tkáně ,

v masírované tkáni a reflexní, jejíž

(Dvořák,

místních i celkových

může

dělí

a

na klasickou s účinkem

účinek je zprostředkován reflexně

se projevit i ve zlepšení

stavů

ale i okostice. Každá masážje

(Lewit, 2003). Podle efektu se masáže

autonomního nervového systému a a orgánů

příznivé ovlivnění

činnosti

s účastí

hluboko uložených tkání

2003).

Akupresura Akupresura je metoda povrchu

těla ovlivňující vnitřní

lokálního tlaku a vibrací reakci

čínského lékařství,

vnitřních orgánů

prstů

která

spočívá

v

působení

tlaku na

určitá

místa na

orgány ajejich nemoci (Vokurka & Hugo, 2004). Použitím

terapeutata může vyvolat

různé

fenomény od inhibice bolesti až po

(V éle, 2006).

Fyzikální terapie

Z

fyziatrické

léčby

lze

využít

komplexních

mechanoterapie, fototerapie a klimatoterapie pro lokální

účinek

ovlivnění

výše popsaných i dalších metod pro

účinků

termoterapie,

hydroterapie,

psychické a vegetativní lability. Nebo

ošetření

přítomných

funkčních

poruch

pohybového aparátu (Hupka et al., 1993).

Balneoterapie

U

funkčních

peloidových

poruch trávení lze z

obkladů,

trávení je doménou

teplých

vnitřní

zábalů

lázeňské léčby

a

částečných či

využít

různých

pitných

celkových koupelí.

balneoterapie. U nás jsou na

léčbu

kůr

minerálních vod,

Léčba funkčních

poruch trávicího systému

poruch

zaměřeny

Karlovy Vary (Hupka et al., 1993; Jandová, 2009).

44

8.4.2 Psychofyziologické

prostředky

Z holistického pohledu jsou všechny orgánové funkce nejvyšší

úrovně řízení

symptomy z dalších

CNS tedy pod vlivem psychickým.

orgánů

naznačují

a tkání

souhrnně

Pozměněná

Feldenkraisova metoda,

směry

somatorelaxační

vztahů

a možnosti vzájemného

zpětnovazebně

dochází

recidivy obtíží je motorické, ale i

třeba,

hlavně

účelem ovlivnění

ovlivnění

i k uvolnění

a

relaxační

působení

Přes uvolnění

systémů řídících

a psychické. Pacient by se

techniky, které

vyšší nervové

činnosti,

jednotlivých

systémů

(Chromý et a!., 2005). Pro

vedle lokálního zásahu na segmentu, nemocného

motivační

za

techniky a další (Stackeová, 2006).

motorického systému a vegetativního nervového systému. řízených

"tělem"

a techniky jako je bioenergetika, Alexandrova metoda,

Z psychoterapeutických metod fyzioterapie používá využívají vzájemných

autonomní regulace a

celkovou dysfunkci CNS (Jones et a!., 2007).

Tzv. somatopsychoterapie, tedy terapie využívající práce s psychiky zahrnuje terapeutické

řízením

pod trvalým

měl naučit

přeladit

zabránění

nejen po stránce

dokonalé psychické a somatické

relaxaci (Véle in Baštecký et a!., 1993).

Progresi vní relaxace

Systém progresivní relaxace se váže se jménem Edmunda Jacobsona. Snahou je vnímat a rozlišit jemné rozdíly ve svalovém uvolňovat. cvičícímu

napětí

Nejprve se provádí izometrická kontrakce k lepšímu

uvědomění

napětí

si

v

příslušných

indukce. Po získání schopnosti rozeznávat tenzi by se učit volně

snižovat svalové

nadměrných (Dvořák,

a poté

tenzí v

napětí

i bez

běžném životě

předcházející

umět

určité

dané svalové

naučit

se

napětí vědomě

svalové skupiny, která

pomůže

svalech. Využívá se zde principu následné měl

pacient v

pozdějších cvičení postupně

kontrakce. Cílem je

a využívat relaxace i v

průběhu

dospět

aktivní

k

uvědomění

činnosti během

si

dne

2003).

Pacient, který zvládne tuto relaxaci, Jacobsonem nazývanou "diferencovaná", lépe zvládá stres každodenního života relaxaci s

určitým

signálem,

(Míček,

1984).

buďto přímo

Během

pravidelného

pro navození

uvolnění při

relaxace si

člověk

se slovem "relax", nebo s konkrétním gestem,

objevení chorobného

spojí

prostředím,

může

stát pro pacienta se dobrou

příznaku

nebo duševní potíže (Nešpor,

kde se relaxace odehrává apod . Relaxace na signál se tak pomůckou

cvičení

1998).

45

Autogenní trénink

Autorem této dnes

nejrozšířenější relaxační

německý

metody je

neurolog lH. Schultze.

Využívá neurofyziologie, jógy a budhistických praktik, sugesce a autohypnózy. V autogenním tréninku jde o stav duševního

soustředění

z předpokladu, že koncentrací na

určitou představu

Skládá se ze dvou nacvičování

stupňů.

Již prvním

pocitu tíže, tepla, chladu,

za maximálního

stupněm

řízeného

se

ovlivňuje

tělesného

uvolnění.

organismus

Vychází

(Vojáček,

1988).

lze redukovat symptomy pomocí postupného

dechu a tepu (Hartl & Hartlová, 2004).

Bio-feedback

Biologická

zpětná

vazba se používá i ve fyzioterapii, zejména pro

aktivity. Za pomoci bio-feedbacku

člověk

neregistrovaných fyziologických procesech.

dostává

bezprostřední, průběžnou

Přístroj

zaregistruje danou funkci a

elektrického potenciálu, který je poté zesílen a signál. S pomocí biofeedbacku se jedinec vůle, například

učí

převeden

ovládat své

dechové funkce, svalovou aktivitu,

svalové

informaci o jinak vyjádří

ji formou

ve vnímatelný vizuální nebo akustický

tělesné

srdeční

ovlivnění

reakce

prostřednictvím

myšlení a

frekvenci, krevní tlak i aktivity mozku

(Levy, 1993). Metodu je možné ve fyzioterapii indikovat k tréninku vnímání

8.4.3 Pohybová

především

pro dosažení celkové relaxace a

těla.

léčba

Kinezioterapie

Docentka Hátlová se zabývá účinky pohybových cvičení na psychiku a sociální dovednosti. Definuje kinezioterapii jako prováděného

podpůmou léčebnou

metodu, která užívá k

pohybu mimopracovní povahy (Hátlová, 2003).

zejména ve vlastní psychosomatické napomáhá pacientovi k

úplnějšímu

využít k rozvíjení své osobnosti,

Spatřuje

aktivitě člověka. "Během

léčebným účelům aktivně

potenciál kinezioterapie

terapeutického procesu terapeut

sebepoznání a poznání vlastních možností tak, aby je mohl

nárůstu

seberegulace a tím i ke

kvalitnějšímu způsobu

života."

(Hátlová, 2001, 77)

46

Dechová cvičení

Dechové funkce maj í úzký vztah k psychice, ale souvisí i s celou Dýchací svaly mají

rovněž

každým nádechem

stlačuje

funkci posturální. Pohyb bránice

ovlivňuje

řadou

somatických funkcí.

abdominální orgány, které

(Barral, 2006). Snopce bránice jako hlavního dýchacího svalu

napomáhaj í dolnímu jícnovému

svěrači.

zvýšení antiref1uxní bariéry (Lukáš&

Mareček ,

(Mařatka,

bráničních snopců

Kontrakcí

2000).

dochází ke

Například při léčbě

stlačení

aerofagie se

osvědčuje

cvičení

forsírovaného dýchání

funkční

stav vegetativní nervové soustavy a sympatikovagovou rovnováhu (Driscoll & DiCicco,

1999). Volní regulací dýchání lze

působit

jícnu a

na aktuální

2000; Kolisko, 2003).

Cvičení

podporující správné držení

Pacientům odstraněním

s

funkční

jejich příznaků

těla

poruchou trávení prostřednictvím

pohybového aparátu. Snížení nocicepce je

může

fyzioterapeut pomoci

zmírněním

snížení senzitivní aferentace z

často

dosaženo

motoriky nebo mikrotraumatu . Současně je třeba

připoj it

odstraněním

nebo

přetížených

poruchy v

struktur

řídícím

procesu

snahu o zlepšení adaptability pohybové

soustavy (V éle, 1999). Poruchy relaxace s poruchami jemné motorické regulace jsou u poruch hybného systému považovány za významné faktory, které zesilují nebo prodlužují patologický stav. S těmito schopnostmi centrálních korových složek úzce souvisí kvalita somatognozie a stereognozie. Terapie funkčních

poruch hybného systému

spočívá především

formou výcviku cílené svalové stabilizace mělo

(Kolář

v

ovlivnění

& Lewit, 2005;

být vyrovnání svalových dysbalancí s korekcí chybných

které lze ovlivnit posturu.

Prostřednictvím

somato-viscerálních

hluboké stabilizace

Kolář,

2007). Náplní nácviku by

stereotypů vztahů

páteře

lze

přes

zejména dýchání, přes ovlivnění

poruch

hybného systému podpořit funkce trávicí soustavy. Poruchy trávení se daného

člověka ,

při

vzniku

vyskytuj í u každého. Záleží na jej ich

intenzitě

a interpretaci

zda budou považovány za onemocnění. Rozhoduje tedy také osobnost nemocného

s jeho postoji k tělesným rolí

běžně

funkčních

pocitům

a projevům

(Mařatka,

poruch hybného systému

1999). Problematikou vnímání

či různých

psychosomatických

těla

ajeho

onemocnění

se

zabývá řada fyzioterapeutických škol: Alexandrova metoda, Feldenkraisova metoda (Stackeová, 2007).

47

Pravidelná a zátěž

dlouhodobě prováděná

(Hátlová, 2001).

stravovacích dechovým

režimů měla

reaktibilitu na

správné životosprávy by vedle dietetických

být pacientovi nabídnuta vhodná pohybová aktivita spolu s

této práce není

funkčních

představit

úplný

přístupu

principů

a

relaxačním

a

fyzioterapie, které je vhodné

ve fyzioterapii. Respektováním vzájemných funkčních

biopsychosociálními faktory v etiopatogenezi u nemocného

přehled prostředků

poruch trávení. Výše popsané postupy jsou zde uvedeny jako

zaujmutí systémového

Honzák &

ovlivňuje

cvičením.

Záměrem

použít u

Součástí doporučení

pohybová aktivita výrazně

individuelně

Večeřová

příklady

vztahů

pro

mezi

poruch trávení je třeba ve fyzioterapii

zasahovat na různých úrovních (Tabulka 7) (Baštecký et a!., 1993,

in Lukáš et a!., 2003).

Uroveň

Mechanismy působení

Biomechanická

Vytvářením vnitřních

sil (tahových, tlakových) na svalových úponech,

formativní vliv svalstva na kosti , klouby apod. Neurofyziologická

Změna řízení,

Neurochemická

Snížení celkové nocicepce

(nocicepce)

vegetativního nervového systému, funkčních

timing

svalů,

kooperace sval. skupin apod.

ovlivněním

reaktivity a stabilizace

ovlivněním

viscerálních

vzorců

a

pot1lch hybného systému a svalovou relaxací.

Neuropsychická

Uvědomění tělesného

(uvědomění)

edukací rozlišení

schéma, pohybovým

rozdílů

uvědoměním

-kinestézií,

mezi fyziologickými a patologickými

symptomy, celkovou relaxací. Komplexní intrapsychická

Interpretací vnímaného, autosugescí, vizualizací, prací v představě.

(prožitek) přístupy,

Behaviorální (bolestivé

Behaviorálními

chování)

spolupráce pacienta, režimovými

motivací nemocného, podporou aktivní opatřeními, ovlivněním

kvality

života.

Tabulka 7. Mechanismy

působení

komplexního

přístupu

ve fyzioterapii z

různých

úrovních

48

8.5 Specifika fyzioterapie u somatoformních poruch

přístupy, může

U somatoformních poruch, kde jsou vhodné zejména neverbální představovat

významnou

součást podpůrné léčby těchto

fyzioterapie

nemocných.

Pacient trpící somatoformní poruchou se ocitá v tzv. bludném kruhu, který tělesných pocitů,

schéma (Obrázek 3). Nesprávnou interpretací jinak fyziologických objevit v

době

zvýšeného stresu nebo

příznaků

vztahujících se k již dříve

je vyvolán pocit ohroženÍ. Tento pocit vede ke stresové reakci a k

systémů,

které se mohly

prodělanému onemocnění,

zaměření

vyvolané vegetativním nervovým systémem. Zvýšené pozorování sebe sama fyziologických

naznačuje

pozornosti na pocity může

ovlivnit funkce

které jsou pod reflexní i volní kontrolou. Pacienti se poté uchylují

k vyhýbavému chování, aby zabránili obávané

katastrofě.

Ale tímto chováním dále podporují své

obavy a příznaky udržují nebo dokonce i zhoršují (Praško, 2002).

NEPŘESNÁ. MYilIÁ INTERPRETACE TĚLESNYCH POCITŮ V OBDOBí ZV'Í'ŠENÉHO STRESU NEBO TĚLESNYCH PŘÍZNAKŮ PRODĚLANÉHO ONEMOCNĚNi

~,

POCIT OHROŽENÍ

STRESOV Á REAKC E . ~'

-,j

--,

..

.:-:1

~':.."

L.:':-···

zvYšrnÁ

zvýšrnÉ SLEDovÁNi

fYZIOLOGiCKÁ AKTIVACE VEGETATIVNÍHO NERVOVÉHO SysTÉMU

rtLESNÝCH POCITŮ

...

......

ZMĚNY fYZIOLOGICKÝCH FUNKcí

VYHYBAVÉ CHOVÁNÍ KONTIWLOVÁNi A HLEDÁNi UJIšTĚNÍ - MONTTORACE fY ZIOLO GICKÝCH FUNKcí

Obrázek 3. Schéma "bludného kruhu" u somatoformních poruch

převážně

Fyzioterapie je u somatoformních poruch postiženému pomoci tím, že naruší jeho bludný kruh příznaků. Většina

z fyzioterapeutických

v rámci svého vedlejšího fyzioterapie,

působí

psychosomatického

účinku.

fyzioterapeut přístupu.

prostředku

zmírněním

nebo

Může

symptomatickou. odstraněním

jednotlivých

má pozitivní vliv na pacientovu psychiku

Vzhledem k poměrně dlouhé částečně

léčbou

době

strávené s pacientem

během

také jako psychoterapeut. Samotná fyzioterapie využívá

"Fyzioterapeut

Je

psychoterapeutem a používá pohybové terapie jako

úspěšný

zbraně při

tehdy,

je-li

psychoterapii.

zároveň

Společný

dobrým

postup obou

49

metod je

účinný

jako ozbrojená psychoterapie a zdvojuje tím

účinnost

fyzioterapie ." (V éle, 2006,

15) ledním ze základních prostřednictvím

prvků

fyzioterapie je relaxace . Terapeut ovlivní relaxaci pacienta

snížení celkové reaktivity CNS, nebo využitím místních reflexních

s inhibičním efektem.

Při

celkové relaxaci dochází

2003). Fyzioterapeutické postupy Fyzioterapie proto Napomáhá k zlepšení

naučí

uvolnění (Dvořák,

k psychickému

pacienty lépe vnímat a kontrolovat vlastní

představuje důležitou

tělesných

zároveň

vztahů

tělo.

složku intervence u somatoformní poruchy.

funkcí a edukuje pacienta k rozlišení rozdílu mezi fyziologickými

symptomy a abnormálním chováním v nemoci (Smith et al. , 2000).

Véle (2000, 29) tvrdí, že psychika jako

integrační

posturální funkci , tak na dýchání a na stavu

vnitřního

mechanismus celého systému závisí jak na i zevního

prostředí ,

které

ovlivňuje

naše

jednání a pohybové chování. Čím méně bude psychika ovlivňována stavem vnitřního či zevního prostředí , určitý

tím více se odpoutá od okolí i např.

problém

potřeb

těle .

i ve vlastním

vlastního

může soustředit

8.6 Zásady

péče

tím více se může

Tato koncentrace

nesémantických informací, které probíhají v lidském nebo se

těla,

těle ,

vnímání

může

vypadat jako sledování

tělesného

na problémy mentální a psychické a docilovat

koncentrovat na

schématu a

poznatků

v

těchto

podobně ,

sférách.

o pacienty se somatoformní poruchou

Fyzioterapeut by od toho odvozovat i psychoterapie, je

měl

svůj

třeba

somatoformní poruchy.

pacienta se somatoformní poruchou vnímat jako nemocného

profesionální

přístup.

Pokud

před

úleva obvykle nastává po první

pacient je pomalu, zejména dojde-li k atribuci , posílán do

a

úvodní fyzioterapií nebyla využita

pracovat s pacientem nadále podle zásad práce s pacienty s Přestože částečná

člověka

péče

návštěvě

příznaky

fyzioterapeuta,

psychiatra s průpravou "liaison"

(Chromý et al., 2005 ; Chvála & Moos, 2003; Praško et al. , 2002; Seifertová et al., 2004; Yeung & Deguagn, 2002). Doporučení

týkající se

léčby

a

péče

organicky

nevysvětlitelných symptomů

jsou podobná s těmi

pro somatoformní poruchy (Chromý et al., 2005; Brown, 2004).

50

Zásady práce s pacientem se somatoformní poruchou:

•

Uznat existenci a tíživost pacientových

•

Při vyšetřování

příznaků.

a terapii vycházet z pacientova

přesvědčení,

že je nemocný

tělesně,

nikoli

duševně.

•

Na začátku

léčby určit

•

Je vhodné poskytnout informace o prevalenci a odložit na pozdější fázi

léčitelnosti

cíle -

zmírnění

potíží. původu

poruchy a úvahy o

léčby.

•

Nenabízet úspěch, ale spíš

•

Při volbě

•

Pokoušet se

věrnost

- oboustrannou

intervence brát ohled na pacientovy raději

léčebné

nejbližší konkrétní a dosažitelné

společenskou

představy

smlouvu.

o tom, co by mu mohlo pomoci.

o psychoterapeuticky orientovaný doprovod, nežli o instrumentální

postupy. •

Směřovat

k pomoci pacientovi získat adekvátní biopsychosociální

pochopil, že •

může působit

Pro dosažení trvalejších

na své symptomy a zaujal aktivní změn

vést pacienta k hlubším

porozumění

nemoci, aby

přístup.

změnám

v jeho

životě

-

změna

životosprávy. předem

•

Zvát pacienta na

•

Ubezpečovat

•

Pacientovi dovolit závislost

naplánované pravidelné krátké

pouze jasně a krátce,

nepřistoupit

dostatečnou

návštěvy.

na to, aby se

pro rozvoj

ujištění

bezpečného

stalo rituálem. a pevného vztahu, ale

podporovat nezávislost, aby nedošlo k regresi.

Véle o přístupu fyzioterapeuta k pacientům

říká:

"V terapii záleží více na tom, jak se postup

provádí, než na tom, co se provádí. Detaily postupu je nutno

individuálně

adaptovat." (V éle, 2006,

15)

5\

9 PRAKTICKÁ ČÁST

9.1

Přehled poznatků

U

pacientů

funkční

s

řadě

poruchou trávení byla v

výzkumů

zaznamenána velká

komorbidita psychických poruch, které mohou jejich obtíže komplikovat (Porcelli et al., 2000). části

V praktické

jsem proto použila multidimenzionámí sebeposuzovací dotazník SCL-90 jako

screeningový nástroj pro odhalení možné poruchou trávicího traktu, docházející Pro

všeobecně

přítomnosti

ambulantně

části

zajímat, zda u našich

vztahů

s

funkční

mezi pohybovým a trávicím systémem

probandů při

nalezeny v jejich pohybovém systému tzv. viscerální vzorce prostředky léčebné

pacientů

na kliniku rehabilitace.

známou existenci vzájemných

se budu dále v praktické

psychopatologie u souboru

či

vyšetření

kineziologickém

byly

jiné poruchy, které by bylo vhodné

rehabilitace ovlivnit.

9.1.1 Dotazník SCL-90

Sebeposuzovací škála Self-Report Symptom Inventory (SCL-90) jehož autoři jsou L.R Derogatis, RS. Lipman a L. Covi, je v psychopatologických byl

původně

celosvětovém měřítku

měřících nástrojů

v

různých

jeden z

nejpoužívanějších

oblastech psychiatrie i psychosomatiky. Dotazník

koncipován pro výzkum v psychofarmakoterapii,

zaměřený

na symptomatické chování

psychiatrických pacientů. Dnes se využívá ke sledování psychopatologických ambulantních

pacientů

využití SCL-90 se

psychiatrických i nepsychiatrických, zejména u

rozšířila

o screening,

zjišťování stupně

symptomů

funkčních

psychopatologie i k

Pro jazykově revidovanou americkou verzi se používá označení SCL-90-R

u

poruch. Oblast

měření

(Bieščad

efektu terapie.

& Szeliga,

2005; Filip et al., 1997; Chromý et al., 2005). Dotazník se skládá z devadesáti položek typu

pětibodové

verbální analogové škály

měřící

aktuální psychický stav sledováním intenzity výskytu subjektivních psychopatologických symptomů

sdružených do deseti základních dimenzí: I. Somatizace (SOM, 12 položek); II. Obsese-

kompulse (OBS, 10 položek); III. Interpersonální senzitivita (TNT, 9 položek); IV. Deprese (DEP, 13 položek); V. Anxiozita (ANX, 10 položek); VI. Hostilita (HOS, 6 položek); VII. Fobie (PHOB, 7 položek); VIII. Paranoidní myšlení (PAR, 6 položek); IX. Psychoticismus (PSY, 10 položek); X. Nezařazené

položky (NEZ), 7 položek týkajících se

Vydělením součtu bodů

v jednotlivých dimenzích

především

počtem

poruch spánku a chuti kjídlu.

položek získáme 9 dimenzionálních

skóre.

52

Vedle devíti dimenzí symptomových škál získáme globálních počet

ukazatelů

pozitivních

přehled

o obtížích pacienta pomocí

tří

psychopatologie: obecný ukazatel závažnosti (General Severity Index, GSI),

příznaků

(Positive Symptom Total, PST) a průměrná závažnost

Symptom Distress Index, PSID). Ze souhrnných závažnosti, který se

vypočítá součtem bodů,

otázek (devadesáti)

(Bieščad

ukazatelů

je

nepoužívanější

dosažených v celém dotazníku,

příznaků

(Positive

obecný ukazatel děleným počtem

všech

& Szeliga, 2005, 342; Boleloucký in Psychosomatická medicína,

1993; Derogatis et al. , 1976; Filip et a!., 1997; Chromý et a!., 2005; Holi, 2003). Ve nástroje

většině výzkumů

měřícího

byla prokázána jeho validita a reliabilita jako jednodimenzionárního

celkový distres, diskomfort či všeobecnou psychopatologii spíše než

primárních symptomových dimenzí

(Bieščad

devět

& Szeliga, 2005).

V Čechách (resp. v Československu) bylo s dotazníkem SCL-90 provedeno několik studií (Boleloucký & Horváth, 1974; Plevová et a!. , 1979; Boleloucký & Polách, 1989; Boleloucký et a!., 1989; Baštecký et a!., 1990; Boleloucký et a!., 1990). Tabulka 8 obsahuje hranice normy a mezní hodnoty psychopatologie pro uváděné

českou

populaci

Boleloucký, podle kterých jsme naše výsledky hodnotily (Boleloucký in Baštecký et a!.,

1993).

Hranice normy

Mezní hodnota psychopatologie

DIMENZE ženy muži ženy muži SOM 0,92 0,75 1,32 0,81 OBS 1,26 0,99 1,39 1,07 lNT 0,88 0,65 1,28 0,99 DEP 0,97 0,66 1,56 0,99 ANX 1,03 1,58 1,23 0,80 0,71 ROS 0,68 0,98 0,78 PROB 0,48 0,36 0,81 0,54 PAR 0,61 0,61 1,00 0,82 PSY 0,32 0,34 0,56 0,50 NEZ 0,87 0,79 1,34 1,26 GSI 0,81 0,64 1,18 0,89 Tabulka 8. Dotazník SCL - Hranice normy a hodnoty výraznější psychopatologie symptomových dimenzí a souhrnného ukazatele GSI (Boleloucký in Baštecký et al., 1993)

U časté

funkčních

poruch trávicího traktu jsou psychologické a psychiatrické obtíže

(Porcelli et a!., 2000).

Převládají

poměrně

zejména úzkostné poruchy, poruchy nálady (zahrnující

velkou depresi) a somatoformní poruchy (Jo nes et al., 2007; Hunt, 2002; Bouin et a!., 2001; Barsky & Borus, 1999; Drossman, 1999). Ve studii zkoumající propriocepci u somatoformních poruch, kde

byl použit i dotazník SCL-90, se somatoformní pacienti od skupiny zdravých jedinců

výrazně

lišili

53

v dimenzích somatizace, deprese a úzkosti (Scholz et a!., 2001). U našeho souboru

probandů

nás

proto budou zajímat dimenze somatizace, deprese a anxiozity, jejichž popis je uveden níže.

Somatizace (12 položek): Dimenze somatizace odráží distres vyplývající z souvisejících se systémem kardiovaskulárním, gastrointestinálním, pod kontrolou autonomního nervového systému. Mnoho z poruch.

Některé

symptomy jsou

tělesnými

tělesných vjemů

respiračním

a dalšími systémy

těchto symptomů převládá

u funkčních

ekvivalenty úzkosti zahrnuté v diagnostických kritériích

úzkostných poruch. Všechny symptomy však mohou být i odrazem organické poruchy.

Deprese (13 položek): Škála zahrnuje symptomy typické pro depresivní syndromy shodné se současnými

diagnostickými kritérii . Jsou tam zastoupeny projevy únavy a

hněvu, stejně

jako pokles

zájmu a nedostatku motivace a ztráta životní energie. Zahrnuty jsou zde i pocity skleslosti, sebevražedné myšlenky a další kognitivní a somatické koreláty.

Úzkost (10 položek): Obsahuje symptomy a způsoby chování klinicky spojované s vysokou s manifestací úzkosti. Zahrnuje obecné ukazatele jako nervozitu, zděšení,

napětí, roztřesení,

pocity strachu a

ale i některé somatické koreláty úzkosti (Derogatis et aJ., 1976; Holi, 2003).

9.1.2 Teoretická východiska kineziologického

Při onemocnění vnitřního

orgánu

vyšetření

může

dojít nociceptivní aferencí

přes

viscero-somatickou

konvergenci v míše ke specifické reflexní reakci v hybném systému. Jelikož organismus reaguje jako celek,

změny

v hybné

soustavě

se nemusejí vztahovat pouze na

příslušný inervační

segment,

ale mohou být prakticky v celém hybném systému (Giamberardino, 2003 ; Hnízdil et a!. , 1996; Jandová, 2001; Lewit, 2003). Z klinických zkušeností byly u onemocnění popsány charakteristické vzorce, tzv. viscerální vzorce. v hybném systému jsou u viscerálního přes naznačení určité

převahy

stranové

onemocnění

Funkční

některých orgánů

poruchy a reflexní

plurisegmentové, u nepárových

s větší projekcí na

straně

změny bilaterálně,

i

postiženého orgánu

(Giamberardino, 2003; Jandová, 2001; Káš, 1997; Lewit, 2003; Rychlíková, 2004; Travell & Simons, 1999; Velecká, 1995). Dále se

můžeme

domnívat, že u viscerosomatické reakce bude celková porucha statiky oproti

somatoviscerální reakci nesystematická (Jandová, 2001). Nesmíme však zapomínat na možnost výskytu

funkční

poruchy hybného systému nezávisle na viscerálním

hybného systému, imitujících

či ovlivňujících onemocnění určitého

onemocnění.

U poruch

orgánu, nejsou reflexní

změny

54

nikdy nakupeny a není postiženo mnoho

segmentů

najednou. Po

ošetření

pohybové soustavy bolest

odezní a celý klinický stav se normalizuje (Rychlíková, 2004; Jandová, 2001). Zda jde o viscero-somatické

či

somato-viscerální vztahy lze zvážit až po delším sledování

nemocného a jeho reakci na fyzioterapeutickou intervenci (Lewit, 2003; Rychlíková, 2004; Velecká, 1995). Proto se v našem kineziologickém

vyšetření zaměříme

na lokální reflexní

hybném systému, popisované jako tzv.viscerální vzorce v typické oblasti a na

vztahů

poruch hybného systému, které by mohly z hlediska tzv. somato-viscerální ovlivňovat či

Při

(hypertonů)

Někteří

kloubů,

7 viz.

s palpační citlivostí v

místě

trávicí funkce

různí autoři

v mnohém

autoři

palpační

příloha)

V

určení

spasmů

rozsahu reflexní

změn

v

liší, ale v podstatě se jedná o oblast Th4-Th 1O( 12)s maximem v oblasti

dále do viscerálního vzorce žaludu zahrnují blokády sak.roiliakálních a hlavových

zřejmě

které

jejich úponu , HAZ, svalových

páteře.

a intervertebrálních blokád v oblasti hrudní

hrudní oblasti se již

popisu

globálních

popisu viscerálního vzorce žaludku je mezi autory celkem shoda v přítomnosti zvýšeného

napětí přímých břišních svalů

Th5-6.

v

jejich poruchu imitovat.

V popisu tzv.viscero-somatických reakcí u onemocnění žaludku se liší.

přítomnost

změny

vznikají jako kompenzace poruchy v hrudní oblasti. Z

citlivosti kaudálních žeber

některými

lze odvodit i možnost zvýšeného

poněkud nepřesného

autory a z projekce Headových zón (Obrázek

napětí

ostatních

břišních svalů ,

zejména

v epigastrické oblasti (Jandová, 2001; Káš, 1997; Lewit, 2003; Rychlíková, 2004; Velecká, 1995). Zřejmě

z

důvodu

rozsáhlé

inervační

oblasti jícnu

téměř

nikdo z

autorů

jeho viscerální střední

vzorec nepopisuje. Káš (1997) popisuje HAZ v dermatomech Th4-Th8 s blokádami ve páteři

hrudní

a v krční v úseku C2-C4.

kaudální oblasti jícnu. Proto se

při

Většina

našich

kineziologickém

pacientů

lokalizovala své obtíže do

vyšetření zaměříme

střední

a

na viscerální projekci

v těchto oblastech. Z globálních poruch hybného systému budeme

vyšetřovat

posturální stabilizaci

páteře, při

jejíž poruše dochází k charakteristické svalové dysbalanci zejména mezi hlubokými extenzory páteře

a hlubokými flexory krku na jedné

straně

druhé

systém

(Kolář,

páteře může

podílet na etiopatogenezi

funkčních

rovněž

břišními

svaly spolu s pánevním dnem na

svalů tvořících

hluboký

systabilizační

poruch trávení (Bitnar, 2007; Hep et al.,

hodnotit podle

přítomnosti

tzv. horního a dolního

syndromu popisovaného Jandou pro oblast ramenního a pánevního pletence

(Janda, 1982). Kineziologický rozbor doplníme koreluje se

a bránicí,

2006). Dyskoordinace a dysbalance

1998). Svalovou nerovnováhu budeme zkříženého

straně

stabilizační

spodní žeber,

břišní

funkcí

páteře.

vyšetřením

Morfologické

změny

dechového vzoru, jehož charakter v podobě

diastázy aj., nám napoví, že k poruše zapojení

došlo již během posturální ontogeneze

(Kolář,

páteřních křivek,

svalů stabilizační

odstátých

funkce

páteře

2006).

55

9.2 Metodika

9.2.1

Výběr probandů

Soubor našich

probandů tvořilo

diagnostikována některá z

funkčních

gastroenterologické obtíže docházeli měla funkční

bronchiale. U žádného z tvořilo

9.2.2

ji 10

Způsob

mužů

2003).

pravidelně

části

trávicího traktu. Tito pacienti pro své

na Kliniku rehabilitace v Motole.

pacientů

pacientů trpělo

vyšetřila

Funkční

ruminaci a pět

Většina

z nich

pacientů mělo přidružené

nebyla fixována hiátová hernie.

Věkový průměr

mělo

astma

skupiny byl 45

a 9 žen.

a metody kineziologické

Kineziologické tkání jsem

poruch horní

obtíže ve smyslu pyrózy, mírné dysfagie a presternální bolesti. Sedm pacientů

problémy s evakuací žaludku, šest

let a

devatenáct pacientů, kterým byla gastroenterologem

vyšetření

vyšetření

bylo provedeno dle zásad manuální medicíny.

Změny měkkých

technikami pal pace dle profesora Lewita, uvedenými v jeho publikaci (Lewit,

blokády jednotlivých pohybových

segmentů

hrudní

páteře

byly

ověřovány

technikami do retro flexe a anteflexe dle profesora Lewita (Lewit, 2003). Posturální stabilizaci páteře

jsem zhodnotila pomocí souboru

funkčních testů

2006) a dle zásad znalostí vývojové kineziologie. Do test, test flexe krku a hlavy, test extenze v

kyčelním

popisovaných docentem

vyšetření

tzv. kostálního dýchání popisované

sterna a zapojením auxiliárních dechových

kloubu, test flexe v

9.3 Vlastní

Kolářem (Kolář,

svalů

za

současného

extenční

byly zahrnuty tyto testy: kyčelním

dechového vzoru probíhalo dle zásad o znalosti kineziologie dýchání a bylo přítomnosti

Kolářem (Kolář,

Vyšetření

kloubu.

zaměřeno

vyšetření

na

2006) s kraniokaudálním pohybem

minimálního

rozšíření

hrudní

stěny.

vyšetření

U devatenácti

pacientů

s

funkční

poruchou horní

části

trávicího traktu docházejícím na

kliniku rehabilitace pro problémy s trávením jsem zahájila vyšetření provedla kineziologické

vyšetřenÍ.

dechový vzor. Dále jsem Následovalo provedení

Nejprve jsem

pokračovala

testů

palpací

vyšetřovala

změn měkkých

na posturální stabilizaci

anonymní dotazník SCL-90 (viz.

příloha)

páteře

s instrukcemi pro

odběrem

anamnézy a poté

aspekcí posturu, hybné stereotypy a tkání a

dle

vyšetřením

Koláře.

vyplnění

hybnosti

Na závěr jsem

na doma.

páteře.

předala

Vyšetření

probíhalo

v období od 29.10.2008 do 20.2.2009.

56

Pro demonstraci toho

vyšetření

vyšetření pěti pacientů:

zde uvádím

Pacient S.K. *1954

Subj.: bolest v Thp, pálení žáhy, pocit dyskomfortu v epigastriu Ob).: funkční pyróza, ezofagitida, aerofagie zkřížený

- horní a dolní

syndrom dle Jandy,

- HAZ paravertebrálně v oblasti Th6-Th 10 Th 6-9, zvýšené

napětí

paravertebrálních

oploštěná

výrazněji

svalů

Th kyfóza

vpravo,

funkční

kloubní blokády segmentech

v oblasti Th5-Lp, zvýšené

v oblasti dolních žeber (6.-9. dx. , 7. , 8.sin.) vlevo

palpačně

napětí břišních svalů

bolestivé.

-Dýchání: do hrudníku s kraniokaudálním posunem sterna a minimální

rozšíření

hrudníku

-Testy HSSP- neprošel

Pacientka Z.K.

* 1978

Sub). : bodavá bolest v pravém podžebří, pálení žáhy, bolest Cp od operace (cholecystecktomie 04) Ob).: funkční dyspepsie, aerofagie - horní a dolní zkrižený syndrom dle Jandy,

oploštěná

horní Th kyfóza

- HAZ paravertebrálně - v oblasti Th4-Lp vpravo a Th5-ThlLp vlevo, v segmentech Th4-Th6, Th8 , zvýšené zvýšené

napětí břišní stěny

- Dýchání: do

břicha

napětí

funkční

kloubní blokády

horní porce m. rectus abd. více vpravo,

výrazně

vpravo zejména v epigastrické a mezogastrické oblasti

s kraniálním posunem hrudníku, bez rozvinutí žeber, zapojení auxiliárních

dech. svalů - Testy HSSP- neprošla

Pacient P .A.

* 1972

Subj.: bolest Cp, pocit dyskomfortu

retrosternálně po polknutí

Obj.: funkční dysfagie, funkční bolesti na hrudi pravděpodobně jícnové etiologie - horní a dolní

zkřížený

kyfóza- zejména v horní v celé oblasti Thp, abdominis a - Dýchání:

části,

funkční

břišní stěny

mělké

syndrom dle Jandy, HAZ-

zvýrazněné

paravertebrálně- výraznější

vlevo v oblasti Th7-ThlL, vpravo

kloubní blokády v segmentech Th3-4 a Th5-7 , zvýšené

v oblasti dolních žeber (7. ,8.)

do horní

kontury m.erector spinae, oploštěná hrudní

části břicha,

s malým

napětí

m. rectus

bilaterálně

rozšířením

hrudníku

- Testy HSSP- neprošel

57

* 1963

Pacientka MJ.

Subj.: bolesti v bedrech, pocit dyskomfortu vepigastriu, retrosternální pálení Obj.: funkční próza, funkční bolest na hrudi pravděpodobně jícnové etiologie zkřížený

- horní a dolní

syndrom dle Jandy,

oploštěná

hrudní kyfóza, hyperlordóza Th/Lp,

prominence dolních žeber - HAZ

paravertebrálně, bilaterálně

Th4,5, zvýšené v celém svém

napětí

- Dýchání: do dechových

paravertebrálních

průběhu,

napětí břišních svalů břicha

v oblasti Th2-Th9 a Lp, svalů,

nejvíce v epigastriu,

zvýšené

palpačně

funkční

napětí

kloubní blokády v segmentech

horní porce m. rectus abdominis

bolestivý

při

svém úponu na žebrech, zvýšené

v oblasti dolních žeber více vlevo s kraniálním posunem hrudníku, bez rozvinutí žeber, zapojení auxiliárních

svalů

- Testy HSSP- neprošla,

Pacient F.N.

břišní

diastáza

* 1957

Subj. Bolestivost zad zejm Cp, Thp, Obj.: m. Scheuermann, apendectomie, nespecifická funkční poruchajicnu I

- horní a dolní zvýraznění

zkřížený

syndrom dle Jandy, hyperkyfóza Thp, HAZ

paravertebrálně

v dolní Thp, funkční kloubní blokády v segmentech Th3-Th8 , zvýšené

m.rectus.abd. , palpačně bolestivý bod

při

úponu na 7.žebro, zvýšené

napětí

- v Thp,

napětí

šikmých

břišních svalů

v epigastické oblasti vlevo - Dýchání: kostální, jen málo do

břicha

s minimálním

rozšířením

dolní hrudní apertury

- Testy HSSP- neprošel

Analogicky byla provedena další

vyšetření.

58

9.4 Výsledky

vyšetření

t

1

Blokády

t napětí

kloubů

v obl. Th4Th10(12)

napětí paravert. svalů v Th5-Th9

v seg. Th4-8

1)

2)

3)

HAZ

ANO

A

A

(dále jen A)

N 2 A A N 3 A 4 A 5 N A A A 6 A 7 A A 8 A A 9 A 10 A A 11 A A 12 A N 13 A A 14 A A 15 A A 16 N A 17 A A 18 A N N 19 A Tabulka 9. Objektivní nálezy a jícnu u vyšetřených jedinců Vysvětlivky

t napětí

m.rectus abd

Bolest. bod při úponu m.RA

vL hor .kvadrantu

4)

5)

6)

NE (dále jen N)

A N A A A A A A A A A A A N A N A A

reflexních

A A A A A A N A A N A A A A N A A A změn

břiš.stěny

N

A

A A N A N A N N A N N N N A N N A N

A N N N N A N A A A N A N A N A A N

viscerálního vzorce žaludku

k tabulce 9:

1) Hyperalgické zóny Headovy (HAZ) v oblasti Th4-Th 12, plurisegmentálně, bilaterálně. 2) Funkční blokády meziobratlových kloubů ve střední rudní páteři v segmentech Th4-8. 3) Zvýšené napětí paravertebrálních svalů v segmentech Th5-Th9, plurisegmentálně , bilaterálně. 4) Zvýšené napětí m. rectus abdominis. 5) Palpačně bolestivý bod u úponu m.rectus abdominis na mečíku a žebrech . 6) Zvýšené napětí břišní stěny v oblasti horního kvadrantu břicha vlevo. ANO (A) - ano reflexní

změna

nalezena, NE (N) - reflexní

změna

nenalezena

Sledované reflexní změny viscerálního vzorce žaludku a Počet jícnu u vyšetřených probandů případů HAZ v obl. Th4-Th10(12) 15 t napětí paraverteb. svalů v Th5-Th9 16 Blokády meziobrat. kl. v Th4-8 16 t napětí m.rectus.abdominis 15 Bolestivý bod u úponu m.rectus abdominis 7 t napětí břiš.stěny v obl. L hOLkvadrantu břicha 10 Tabulka 10. Výsledky vyšetření viscerálních vzorců v procentech

výskyt v procentech 78,9% 84,2% 84,2% 78,9 % 36,8% 52,6%

59

I

1

Horní

Dolní

Břišní

Oploštěná

zkřížený

zkřížený

diastáza

syndrom 1) ANO

hrudní kyfóza

2)

(dále jen A)

(dále jen N)

syndrom NE

Kostální dýchání (dle Koláře) 3)

Testy HSSP

A

Neprošel

A

N

2

A N A A A N A 3 A A 4 A A A A A N 5 A A 6 A N N A A A 7 A A A 8 A A A A A A 9 A A A A 10 A N A 11 A N 12 A A A N 13 A A A A A N 14 A 15 A A A A A A 16 N N N A N 17 A N 18 A A A A N N 19 A Tabulka 11. Objektivní nálezy globálních Vysvětlivky

I) 2) 3) 4)

změn

4)

Neprošel A Neprošel A Neprošel A Neprošel N N Neprošel Neprošel N Neprošel A Neprošel A N Neprošel Neprošel A Neprošel A Neprošel A Neprošel N Neprošel A N Prošel Neprošel A Neprošel A Neprošel A hybného systému u vyšetřených

k tabulce 11:

Horní zkřížený syndrom dle Jandy Dolní zkřížený syndrom dle Jandy Kostální dýchání popisované Kolářem Testy hlubokého stabilizačního systému

ANO (A) - ano

přítonmo,

NE (N) - ne

páteře

dle

Koláře,

hodnoceny:

vyšetřovaný

testy prošel x neprošel

nepřítomno

Sledované globální poruchy hybného systému u

Počet

vyšetřených probandů

případů

Horní Dolní Břišní

jedinců

zkřížený zkřížený

syndrom dle Jandy syndrom dle Jandy

18 15 10 15 13 18

Výskyt v procentech

diastáza Oploštěná hrudní kyfóza Kostální dýchání (dle Koláře) Testy HSSP- neprošel Tabulka 12. Výsledky vyšetření globálních poruch hybného systému v procentech

94,7% 78,9% 52,0% 78,9% 68,4% 94,7%

60

Obecný ukazatel závažnosti - GSI N PSP N N N

Somatizace Úzkost Deprese PSP N N PSP PSP PSP N N PSP N PSP N N N N N N MZ MZ PSP N N N N N N N N PSP MZ N PSP MZ

1 2 3 4 5 MZ 6 7 MZ N 8 N 9 10 N 11 MZ 12 MZ PSP 13 14 PSP 15 MZ Tabulka 13. Výsledky vyšetření dotazníku Vysvětlivky

MZ

MZ

N PSP

N PSP N

MZ

MZ MZ PSP N

SCL-90

k tabulce 13:

N ..... .. ..v norm ě MZ .. .... nad hranicí normy a pod mezní hodnotou psychopatologie PSP .. .. v hodnotách psychopatologie

N=15 Obecný ukazatel závažnosti GSI Somatizace Uzkost De rese Tabulka 14. Výskyt psychopatologie u

3

Výskyt psychopatologie v rocentech 20%

6 2 4 vyšetřovaných jedinců

N=15 Počet ří adů Obecn' ukazatel závažnosti - GSI Somatizace Uzkost De rese Tabulka 15. Výskyt případů nad hranicí normy v

40% 13,3% 26,7% v dotazníku SCL-90

nad hranicí norm 8 8 4 9 dotazníku SCL-90

53,3% 53,3% 26,7% 60%

61

18 15

15 12

.~

10

c

CI>

'u Ol

9

7

Q.

~

6

>U

o

ll.

3

O 'OJ

c

OJ

>'" '> >

-«

~Vl

>OJ

E

0..0::

ro

C

E

_
) Q)

,> >

Q.

OJ

N

OJ C

)V'I

N

I-

Graf 1. Výskyt reflexních

o.. ro C

změn

viscerálních

vzorců

-

počet případů

100,0% 78,9%

80,0% 52,6%

60,0% 36,8%

40,0% 20,0% 0,0%

'~ Q) W'I

'-

)Q; a.

'~ ~

«

a:

E

N

« o:: E Q.

OJ

l-

' OJ

Vl
OJ

'"

C

.> ""

>OJ

o.. > ro N C

Graf 2. Procentuální výskyt reflexních

Vysvětlivky

ke

grafům

změn

viscerálních

vzorců

1 a 2:

1) Zvýšené napětí m. rectus abdominis . 2) Palpačně bolestivý bod u úponu m.rectus abdominis na mečíku a žebrech. 3) Zvýšené napětí břišní stěny v oblasti horního kvadrantu břicha vlevo .

62

18

18 15 .~ c Ol j 'u 12 Q. 9 ...,li 6 o

15

13

.

l1.

10

3

O

BD

HK

KD HS S P

Graf 3. výskyt charakteristik globálních poruch hybného systému u jedinců

-

počet příznaků

94,7%

100%

78,9% 68,4%

80% 60%

vyšetřených

52,6%

40% 20% 0%

BD

HK

KD

HS S P

Graf 4. Procentuální výskyt znaků globálních poruch hybného systému u

vyšetřených

jedinců

Vysvětlivky

ke

grafům

3 a 4:

1) Břišní diastáza - přítomna 2) Oploštěná hrudní kyfóza - přítomna 3) Kostální dýchání popisované Kolářem - přítomno 4) Testy hlubokého stabilizačního systému páteře dle

Koláře- vyšetřovaný

testy neprošel

63

J

15 12 . :J

'EQ) '0 cu a.

9

;;

6

-g

8

9

8

ll-

3

o

o Cf)

C)

o

psyChOp .

Cl.. W

>< z

~

Ci)

o

<{

• nad .hr. nor.

Graf 5. Procentuální výskyt SCL-90

I

případů

psychopatologie a nad hranicí normy v dotazníku

100,0% 80,0% 60.0%

60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

o Cf)

C)

o

Graf 6. Výskyt

Vysvětlivky

>< z <{

~

Ci)

psychop.

případů

Cl.. W

o

I!I nad .hr. nor.

psychopatologie a nad hranicí normy v dotazníku SCL-90

ke grafi'lm 5 a 6:

GSI ..... souhrnný ukazatel závažnosti SOM ... somatizace ANX .. . anxiozita DEP .... deprese

64

9.5 Shrnutí

výsledků vyšetření

Fyzioterapeuticky bylo funkční

poruchou horní

část

vyšetřeno

19 osob, z toho 10

mužů

a 9 žen, s diagnostikovanou

trávicího traktu. Z devatenácti rozdaných

dotazníků

SCL-90 se nám

vrátilo 15, z toho 7 žen a 8 mužů. Při

kineziologickém

vyšetření

traktu byly nalezeny reflexní

změny

u skupiny

pacientů

v hybném systému a

jako viscerální vzorce žaludku aj ícnu. Lokální reflexní intervertebrálních

kloubů

a svalových

spasmů

podporuje jejich viscerální etiologii. Vedle zvýšené

napětí

s

funkční

poruchou horní

měkkých

změny

v

tkání popisované v

podobě

byly i plurisegmentové a

těchto

reflexních

změn,

bylo

m.rectus abdominis (15), zejména v jeho epigastrické

napětí břišní stěny

i v jiné oblasti.

Nejčastěji

většinou

nejčastěji přítomno

části . Většina pacientů měla

v epigastriu v oblasti VII. a VIII. žebra, bez významné odhalily dysfunkci HSSP

pacientů

(18).

téměř

u všech

zapojení

svalů stabilizační

hrudní kyfózy

páteře

literatuře

oboustranné, což

páteře

funkce

trávicího

HAZ, blokád

stranové predilekce.Testy na posturální stabilizaci Přítomnost oploštěné

části

pacientů

již během posturálního vývoje.

(15),

téměř

u všech

naznačuje

poruchu

Většina pacientů měla

i

výrazné svalové dysbalance v oblasti pletence ramenního a pánve popisované Jandou jako horní a dolní

zkřížený

vzoru u našich

syndrom. S výše popsanými výsledky souvisí i častý výskyt nesprávného dechového probandů

(13).

Především

se jednalo o nedostatečné rozvíjení hrudního koše,

zejména v oblasti spodních žeber s kraniokaudálním souhybem sterna. V hodnocení dotazníku SCL-90 jsme u tří psychopatologie souhrnného ukazatele GSI, které psychiatrické poruchy. Z psychopatologie šest

vyšetřovaných

pacientů

pacientů

zaznamenaly hodnoty

významně naznačuje

symptomových dimenzích

u somatizace, dva u anxiozity a

čtyři

možnost

výraznější přítomnosti

mělo výraznější

hodnoty

u deprese.

Hypotéza 1: Výsledky naší dotazníkové studie byla potvrzena nulová hypotéza, proto

přijímáme

nulovou hypotézu:

HOl: U

méně

než

třetiny

pacientů

s

funkční

poruchou horní

části

trávicího traktu zjistíme

z dotazníku SCL-90 hodnoty globálního ukazatele psychopatologie, obecného ukazatele . závažnosti (GSI) ve výrazných hodnotách psychopatologie.

Hypotéza 2:

Výsledky objektivního nálezu kineziologického

vyšetření

naší skupiny

probandů

nebyla potvrzena nulová hypotéza, proto ji zamítáme a přUímáme hypotézu alternativní:

65

pacientů

H2 : U

vyšetření

funkční

reflexní

hlubokého

Vědecká

s

části

poruchou horní

změny

stabilizačního

trávicího traktu nalezneme vzorcům

odpovídající tzv.viscerálním systému

páteře

při

kineziologickém

žaludku a jícnu a dysfunkci

s poruchou dechového stereotypu.

předpokládáme

otázka 1: Vedle globálního ukazatele závažnosti (GSI)

i vyšší skóre

psychopatologie v dimenzích symptomových škál somatizace, úzkosti a deprese. V symptomových dimenzích

měli

zejména somatizace (6) a deprese (4).

Při

naši probandi

hodnocení celkového

symptomových dimenzÍ nad hranicí normy vyšetřovaných

Vědecká vyšetření

osob a depresi zhruba

otázka 2: U

pacientů

střední

mělo

hodnoty psychopatologie

počtu jedinců

s hodnotami

těchto tří

dimenzi somatizace a deprese okolo poloviny

čtvrtina.

s funkční poruchou horní

vedle lokálních reflexních

jícnu zejména v jeho

výraznějšÍ

změn

a kaudální

části

trávicího traktu

v oblasti trupu popisovaných u

části,

při

kineziologickém

onemocnění

žaludku a

nalezneme výrazné svalové dysbalance v oblasti horní

a dolní hrudní apertury. U našeho souboru trávicího traktu jsme Zvýšené

vyšetřených pacientů

často

zaznamenali zvýšené svalového

napětí břišních svalů

správný dechový vzor s

s diagnostikovanou

v této oblasti

dostatečným

může

být

napětí

příčinou

zapojením bránice

našich probandů.

zkříženého

Většina pacientů měla

poruchou horní

v epigastické oblasti

části

břišní stěny.

neschopnosti pacienta provést

(Kolář,

2006). Je již známá role bránice

vedle dechové a posturální funkce i ve funkci dolního jícnového většina

funkční

svěrače,

jehož dysfunkcí

trpěla

výrazné svalové dysbalance typu horního

popisovaného Jandou (Janda, 1982). Svalová nerovnováha se týkala zejména: (a) mezi

horními a dolními fixátory ramenního pletence, (b) mezi mm.pectorales a mezilopatkovým svalstve ,(c) mezi hlubokými flexory šíje (m.longus cervicis, m.longus capitics a omo- a thyreohyoidei) na jedné

straně

1990). V

a extenzory

literatuře

se

šíje(krční část vzpřimovače

často

straně

(Lewit,

popisují vzájemné viscero-vertebrální vztahy mezi trávicím systémem a

svalstvem šíje a pletence ramenního. Tyto nálezy dechového vzoru, kdy nedocházelo k pohybovalo

trupu a m.trapezius)na druhé

kraniokaudálně

rovněž

souvisely s přítomností nesprávného

dostatečnému rozšíření

dolní hrudní apertury a sternum se

za pomoci auxiliárních dechových

svalů.

66

10 DISKUZE nevysvětlitelných symptomů

Problematika organicky medicínských vhodná

léčba

oborů.

Je proto

nebyly doposud

"Organicky nevysvětlitelné

poměrně těžké

se jejich nález týká podstatné

se v ní zorientovat. Klasifikace

uspokojivě vyřešeny

tělesné příznaky části

klientely

je velmi široká a pro líná většinou těchto symptomů

(Noyes et a!., 2008; Lowe et a!. , 2008).

jsou málo známou kapitolou lékařských oborů. "

lékařské činnosti, ačkoli

(Chromý et a!., 2005, 59)

Doposud panují mezi odbornou veřejností rozdílné názory na tuto problematiku. odborníci zastávají koncept tzv. ztotožňovat

všechny organicky

" funkčních

i

somatických

nevysvětlitelné příznaky

symptomů" ,

Někteří

jiní mají tendenci

s psychiatrickou diagnózou somatoformní

poruchy, zatímco dalšími jsou tyto návrhy kritizovány (Chromý et a!., 2005, Skorunka, 2006; Lowe et a!. , 2008). V rámci klasifikace duševních poruch a nemocí jsou organicky nejčastěji řazeny

obtíže

do kategorie somatoformních poruch (S korunka, 2006; Stuart & Noyes,1999,

Brown, 2004). Tato konceptualizace organicky

nevysvětlitelných příznaků

konstruktu somatoformních poruch je v poslední veřejnosti

nevysvětlitelné

době často

pomocí diagnostického

diskutovaným tématem odborné

(S korunka, 2006; Skorunka, 2007; Kroenke et a!., 2007). Reliabilita a validita

somatoformních poruch je sporná. Somatoformní poruchy se

překrývají

jak

vzájemně,

tak i

s dalšími poruchami, zejména depresivními a úzkostnými (Brown, 2004; Lowe et a!. , 2008; Kroenke et a!., 2007). Často jsou obě klasifikace, evropská i americká, kritizovány pro svoji nepřesnost,

která vyplývá z jejich popisného charakteru, opírajícího se

somatických obtíží (Grabe et al., 2003). Pro považována za příliš

měkká,

určité

především

podskupiny somatoformních poruch jsou kritéria

pro jiné naopak příliš striktní (Hiller a Janca, 2003; Noyes et a!.,

2008). Za nedostatky obou klasifikací se dále považuje to, že neodrážejí v vícerozměrnost těchto

biopsychosociální

o výčet

dostatečné míře

poruch. Zejména jsou opomíjeny faktory osobnostní,

kognitivní, interpersonální a psychosociální (Grabe et al., 2003; Lowe et a!. , 2008; Noyes et al., 2008 ; Rief & Rojas, 2007; Skorunka, 2006). Celkově

tak klasifikace somatizace přestavuje doposud

nepsychiatrických odborníků klasifikuje organicky "konkurenčními"

klasifikacemi jako

funkční

"funkční

nevysvětlitelné

problém.

symptomy jimi užívanými

funkčních

poruch trávení. Gastroenterologická

porucha trávení" se mnohdy prolíná s psychiatrickou diagnózou "somatoformní

porucha" (Jones et a!. , 2007; North et a!., 2007). Oba typy diagnóz mají mnoho klinických rysů. V

Většina

somatické syndromy (Lowe et al., 2008; Noyes et al.,

2008). Tato problematika se odráží i na případu diagnóza

nevyřešený

řadě případů

pacient s funkční poruchou trávení

splňuje

společných

kritéria některé ze

67

přesné

somatoformních poruch. Není však pacientů

s

funkční

psychoformních však u nich

I přes nutnou

poruchou trávení nemá psychiatrické

symptomů,

může

vždy tyto pacienty

doprovázejících organicky

označit

onemocnění

za psychiatrické. samo o

nevysvětlitelné

sobě,

Většina

ale souhrn tzv.

symptomy. Psychoterapie

být vhodná (North et a!., 2007).

potřebu

kategorie klinicky

obě

v budoucnu

přínosná, neboť

klasifikace somatoformních poruch

pozměnit

je tato

u mnoha pacientů se somatizací se ukázala psychoterapie

efektivní (Lowe et a!., 2008). V budoucnu bude

třeba

vedle modifikace diagnostických kritérií somatoformních poruch Současně

sjednotit jej ich americkou a evropskou verzi.

je třeba vyřešit problematiku

somatoformních poruch, aby se zabránilo tomu, že se pacienti s organicky

funkčních

a

nevysvělitelnými

symptomy ztratí v dichotomii zdravotnického systému s psychosociálními specializacemi na straně jedné, a

lékařskými

specializacemi na

straně

druhé (Lowe et a!. , 2008).

"Komplexní problematika somatizace a tzv.somatoformních poruch symbolizuje obtíže, jež v naší kultuře

nadále provázejí snahu integrovat a pochopit propojenost

tělesných

a

emočních aspektů

lidského života." (Skorunka, 2007, 286). nevysvětliteln ých příznaků

V této práci jsme se problematiku organicky z pohledu fyzioterapie ve vztahu k

funkčním

poruchám trávení.

Funkční

pokusili uchopit

poruchy trávení se mohou

zprvu zdát velmi vzdálené oboru, jehož hlavním zájmem je hybný systém. Z holistického i neurofyziologického pohledu s ním však souvisí. Integrací aference systému v CNS, jak na míšní úrovni (Rexedova lamina IV, V úrovni supraspinální (senzorická

kůra,

či

vnitřních orgánů

pohybového

interneuronová síť obecně), tak na

insula aj.) (Giamberardino, 2003; Lewit, 2003 ; Mertz,

2002). Jako u jiných interních hybného systému

onemocnění ,

příznivě působit

tak také u

funkčních

v rámci celku na základní

z předpokladu, že organismus reaguje jako celek, pak nebo systému

ovlivňuje

základní

onemocnění

Snížením celkové sumy nocicepce onemocnění

poruch trávení

a pomoci organismu k

můžeme přes ovlivnění

onemocnění.

funkční změna či

Vycházíme-li

porucha jakéhokoliv orgánu

(Hnízdil et a!., 1996).

prostředk y léčebné autoreparačním

rehabilitace lze

příznivě působit

schopnostem (Bitnar, 2007). U

na viscerální

funkčních

poruch trávení je možné poukázat na bílá místa, která se mohou stát místem fyzioterapeutické intervence z hlediska tzv .viscero-somatických Pomocí manuálních technik, fyziatrickými ovlivnit dané reflexní pacientům může

změny

či

či

somato-viscerálních

jinými

vztahů

prostředky léčebné

(Schwarz, 1995).

rehabilitace lze

a tím vstoupit do tzv. circulus vitiosum pacienta.

fyzioterapie nabídnout komplexní

působení relaxačních

lokálně

Zároveň těmto

technik a

prostředků

68

zaměřených

přeladění

na tělesné sebepojetí s psychickým a vegetativním

Vegetativního

lze také dosáhnout snížením celkové sumy nocicepce a úpravou fyziologických

hybného systému. Hybný systém se orgánů

uložení jednotlivých

nádechu se aktivitou bránice centimetrů (Kolář, většiny

přeladěním .

2006).

a

významně

zapříčiňuje

ladění

organismu. Má vliv na

i jejich pasivní pohyb (Barral, 2006).

stlačují vnitřní

Nemělo

podílí na celkovém

parametrů

Například při

kaudálně

orgány. Ledvina se tak pohybuje

by se také zapomínat na "vedlejší" psychologické

o

několik

působení

fyzioterapeutické intervence, které se nejen u poruch trávení s výrazným psychogenním

vlivem stává její velkou

předností

kteří

Pro pacienty,

somatoformních poruch, umožňuje především

(Véle, 2006).

uznávají pouze somatický výklad svých obtíží, jako je tomu u

může

být fyzioterapie významnou

lepší vnímání a kontrolu vlastního klíčové.

somatoformních poruch pro terapii i prevenci fyziologické prožitky vlastního těla. Změnou

těla

součástí

terapie . Svými

těla. Porozumění

svému

prostředky

tělu

je u

Jak v případě schopnosti rozeznat

od patologických, tak i u schopnosti vyšší citlivosti k potřebám

subjektivního prožívání vlastní osoby

prostřednictvím změny tělesného

sebepojetí lze

ovlivnit i kvalitu života (Smith et al., 2000; Hátlová, 2003) V komplexím kromě

přístupu

se ve fyzioterapii lze inspirovat prací Ludmily Mojžíšové, která se

jiného zabývala problémem

funkční

sterility žen. Její holistické chápání funkcí lidského

vycházelo z názoru, že všechny orgánové funkce jsou úrovně řízení

souhrnně

zejména v reflexním

působení ,

kdy

reflexní

ovlivnění

příčin funkční

nejvyšší

pohybového aparátu tak

cvičení

zasahovala do

tonusu svaloviny

vejcovodů

ANS i na reflexní

zkvalitnění

léčba

z hybného

regulačních procesů

působila prostřednictvím

v ženských pohlavních orgánech. Došlo k zlepšení cévního zásobení, tkáně, ovlivnění

sterility žen. Její

odstraněním nocicepčních podnětů

systému pomocí manuálních technik a aktivního Přes

řízením

CNS, tedy pod vlivem psychickým. Mojžíšová se domnívala, že pohybová

disharmonie v kombinaci s psychickou se mohou stát jednou z spočívala

pod trvalým

těla

CNS. změny

svalové a pojivové

aj. Zastávala názor, že je třeba u každého respektovat

a analyzovat jeho osobnost a na základě toho si

vytvářet

přístup

individuální

k nemocnému i

individualizovat terapii. Ochota vyslechnout, empatie, informovanost pacienta, stanovení jasného cíle, při

dostatečná

formování

motivace,

tělesného

přenesení zodpovědnosti

na pacienta,

učení

relaxovat a objevovat pocity

schématu na základě vlastní aktivity, užití tzv. haptického kontaktu

palpaci, manipulaci a mobilizaci, užití sugestivních terapie, které se podílely na

úspěchu

její

léčebné

prvků

metody

a posílení

funkčních

sebevědomí

při

jsou další prvky

ženských poruch sterility

(Hnízdil et al. , 1996). Tak jako by

měl

být komplexní

přístup

práce se pokouší nahlížet tuto problematiku

k pacientovi s

komplexněji.

funkční

poruchou trávení, tak i tato

Využívá známých

poznatků

a souvislostí

69

z oblasti fyzioterapie ajiných

oborů

pro zaujetí vhodného

multifaktorialita s psychosociálními vlivy somatických" funkčními

onemocnění.

při

patogenezi

přístupu

k nemocným, u kterých jsou

výraznější

než u jiných "více

Pro existenci velké komorbidity mezi psychickými poruchami a

poruchami trávení je třeba brát na zřetel, že všechny symptomy nemusejí být pouze

symptomy somatickými (Chromý et a!. 2005). Na druhé diagnostikovaná psychická porucha nemusí symptomů,

straně

by se však

nezbytně vysvětlovat

nemělo

etiologii všech

zapomínat, že

tělesných

které mohou mít také jiný původ (Honzák a Večeřová in Lukáš et al., 2003; Seifertová

et al. , 2004). může

Fyzioterapie

vyznačení

pomoci k diagnostice poruch funkce a k

vazeb mezi

morfologickým a kineziologickým nálezem hybného systému a subjektivními obtížemi pacienta. měl

Podle Schwarze by

vyšetření

úplný internistický chorobopis zahrnovat i

hybného systému

(Schwarz, 1995).

Z fyzioterapeutického hlediska nás zajímalo, zda-li u funkčních poruch horní traktu nalezneme reflexní reakce v hybném systému popisované v

literatuře

změny

funkčních

v organismu, domníváme se, že i u

trávicího

jako tzv. viscerální

vzorce u organických poruch jícnu a žaludu. Jelikož pohybový systém velmi jakékoliv

části

citlivě

poruch trávení

reaguje na

může

dojít ke

stejným reakcím na nociceptivní stimulaci (Lewit, 2003 ; Jandová, 2001). Dle Rychlíkové a Lewita je výskyt reflexních

změn výrazně úměrný

2004). Subjektivní obtíže jsou Jedním z

vysvětlení

funkčních

subjektivní bolesti pacienta (Lewit, 2003; Rychlíková,

poruch trávení mnohdy

viscerální hypersenzitivity u

mechanismy centrální a periferní senzitizace V této práci jsme se vzorců

při

funkčních

(Mařatka,

kineziologickém

větší

než u nemocí organických.

poruch trávení by mohly být

1999; Anand et al. , 2007).

vyšetření zaměřily

na výskyt tzv. viscerálních

jícnu a žaludku a na přítomnost systematických poruch hybného systému, které by mohly vztahů ovlivňovat

z hlediska tzv. somato-viscerální U skupiny vyšetření

pacientů

nalezli reflexní

s

funkční

změny

trávicí funkce

poruchou horní

v hybném systému a

části

či

jejich poruchu imitovat.

trávicího traktu jsme

měkkých

při

tkání popisované v

kineziologickém literatuře

jako

viscerální vzorce žaludku a jícnu spolu se známkami svalové dysbalance a dysfunkce HSSP. Lokální reflexní

změny

plurisegmentové a na viscerální

v

podobě

většinou

HAZ, blokád intervertebrálních kloubů a svalových

oboustranné, což podle Rychlíkové (2004)

onemocnění. Můžeme

nasvědčuje

spasmů

byly i

reflexní reakci

se domnívat, že u viscerosomatické reakce bude celková

porucha statiky oproti somatoviscerální reakci nesystematická (Jandová, 200 I). Nesmíme však zapomínat na možnost výskytu

funkční

poruchy hybného systému nezávisle na viscerálním

70

onemocnění.

U převážné

většiny

našich

pacientů

jsme našli známky dysfunkce HSSP a výrazné

svalové dysbalance popisované Jandou jako horní a dolní rovněž měla

morfologické

k poruše zapojení Koláře

lze

hovořit

svalů

změny

v

během

posturální ontogeneze

již

těchto pacientů

o predilekci

jedním z etiopatogenetických

podobě oploštěné

tvaru a polohy

břišních orgánů

hrudní kyfózy, které (Kolář,

poruch trávení

tělesné

dispoziční

jako

syndrom.

naznačují,

Příkladem může nedostatečně

(Kolář

& Lewit, 2005).

konstituce s určitým typem tvaru trupu a tím i funkčních

moment pro vznik

vnitřních orgánů může představovat

fungování dolního jícnového většiny

našich pacientů,

Roste tak

část

svěrače

změn

(Bitnar, 2007).

Rovněž oploštěná

při

změnami

v segmentu nociceptivní aferencí

nevysvětlitelné tělesné příznaky

způsobu interindividuálně

porucha hybného systému s

nejmenšího odporu pro prezentaci němé

poruchy orgánu

systému se v průběhu

dysbalanční

příznaků.

funkční

predilekcí

Rychlíková se

vznikají

působit jako

pohlíženo jako na nespecifickou nevědomý

či

sekundárně

může

psychický

být co do

může

podílet na vytvoření místa daného

zmiňuje

o možnosti dekompenzace

vertebrogenní poruchou (Rychlíková, 2004). Vliv hybného

lokalizátorem

Jednou

může

být iniciátorem, jindy

vnitřního onemocnění

rehabilitaci není tak důležité, zda lokální reflexní

soustavě, či

pozorovaná u

velmi odlišným. Z fyzioterapeutického pohledu se tak

určitého onemocnění může měnit.

provokatérem, multiplikátorem léčebnou

páteř,

blokád intervertebrálních kloubů, které mohou spolu

obsah hledá v těle locus minoris resistentiae, kde se projekuje. Toto místo

klinicky

domněnkou,

dysfunkci HSSP

hrudní

formu distresu." (Escobar et al., 2002). Dle Adlera (in Komárek, 2005) si

funkční

s

viscerálních funkcí (Rychlíková, 2004).

"V mnoha kulturách je na

lokalizace a

připojit

zvýšené nároky na svalovou koordinaci pro její stabilizaci. funkčních

výskytu

s dalšími doprovodnými reflexními iniciátor či provokatér

(Mařatka,

bránice, která se vedle posturální funkce podílí i na správném

představuje

pravděpodobnost

poruch

i porucha hybného systému.

být porucha HSSP u gastroesofageálního refluxu, kdy je

zapojena dorzální

že došlo

2006). Z vývojového hlediska dle

1999; Jirásek, 2002). K jej ich hypotéze se lze z fyzioterapeutického pohledu že neideální podmínky pro funkci

Většina pacientů

k poruchám hybného systému, které mohou být

faktorů funkčních

Gastroenterologové uznávají jistou úlohu

zkřížený

v reakci na viscerální

změny

(Gutzeit in Lewit, 2003). Pro

jsou

primárně

onemocnění. Léčba

reflexní terapie pohybového systému (Velecká, 1995). A však daných obtíží je vhodné zacílit terapii na vnitřní orgány,

při

v pohybové

se vždy

řídí

zásadami

znalosti viscerální etiologie

například

segmentovou reflexní masáží,

či

tzv. viscerální terapií. Z námi získaných

poznatků

lze usuzovat, že

známky poruchy hybného systému, které mohou

většina pacientů

přispívat

s

funkční

poruchou trávení má

k jejich obtížím. Proto je u nich

fyzioterapeutická intervence vhodná.

71

J

Psychický stav a osobnostní charakteristiky pacienta významně v nemoci a Přibližně

přístup

pacienta k terapii a představují proto

jedna čtvrtina všech

pacientů

(podle kritérií MKN-10), které jsou

primární

společně

péče

důležité

trpí

faktory

některou

s depresí a úzkostí

ovlivňují

jeho chování

úspěchu léčby.

ze somatoformních poruch

nejčastějšími

duševními poruchami

(Fink et al. , 2002). V

řadě výzkumů

bylo u pacientů s

funkční

poruchou trávicího traktu rozpoznáno mnoho

psychologických a psychiatrických obtíží (Porcelli et al., 2000) . "Psychiatrické poruchy jsou u funkčních

gastrointestinálních poruch

časté,

zejména u pacientů s vážnými,

či

neustupujícími

symptomy, kde se prevalence psychiatrické diagnózy pohybuje v rozmezí 42 a 61 %."(Jones et al., 2007, 97)

Převládají

úzkostné poruchy, poruchy nálady (zahrnující velkou depresi) a somatoformní

poruchy (Barsky & Borus, 1999; Bouin et al., 2001; Drossman, 1999; Hunt, 2002; Jones et al., 2007). U somatoformních poruch je průběh příznaků.

Postup

vyšetření

s neochotou

způsob

pacientů

onemocnění

zpravidla chronický s kolísavou intenzitou

neustále vyhledávajících nové odborníky a domáhajících se nových

připustit

psychický

původ

jejich obtíží je mnohdy

života". Jejich další charakteristikou je velmi chabá

odpověď

Praško et al., 2002; Seifertová et al., 2004). Tito pacienti svým péče, včetně lůžkové,

ekonomickou

zátěž

diagnostikou

těchto

a tlakem na nákladné

vyšetření,

na

častým

označován: léčbu

"choroba jako

(Herman et al., 2004;

využíváním primámí i další

preskripci i invazivní

léčbu vytváří

zdravotnického systému (Kroeke et al., 1998; Lowe et al. 2008). Správnou poruch, adekvátním

přístupem

k nemocným a zvolením efektivní strategie

jejich léčby se mohou výrazně snížit náklady najejich léčbu (Rief & Hil1er, 2003). Řešením by mohla být specializovaná zařízení pro somatizující pacienty, která by poskytovala komplexní zprostředkovanou

péči

multidisciplinárním týmem. Studie, provedená na klinice podobného typu

(Malaton et al., 2002),

naznačuje,

že by mohlo dojít ke snížení

nákladů

na léčbu až na čtvrtinu.

V České republice vzniklo již několik podobných "psychosomatických" klinik. Podobně koncipován byl i projekt oddělení psychosomatické rehabilitace léčby bolesti Hnízdila a Šavlíka (Hnízdil & Šavlík, 2004), jehož cílem byla účelná a úsporná diagnostika a terapie somatizovaných příčin

poruch pohybového aparátu a bolestivých U pacientů s

funkční

nereagujících na běžnou

stavů.

poruchou trávicího traktu s mnoha psychickými problémy a

léčbu je třeba přehodnotit

možnosti diagnózy somatoformní poruchy

(North et al., 2007).

72

Pokud je somatizující nemocný delší dobu v

péči

pouze somatických

odborníků

a

léčen

pro

somatickou obtíž, je mu mnoha odborníky potvrzována přítomnost "organické" poruchy. Pacient je tak o svých

tělesných

představuje

adaptaci na chronický stres

obtíží

intervenci je již pozdě. Je

bezděčně přesvědčen či

jinak

a je na ně fixován. Somatizace mnohdy

neřešitelné

třeba předcházet těmto

situace a na psychosomatickou

iatropatogenním

vlivům včasnou

detekcí klinicky

významné somatizace (Hnízdil & Šavlík, 2005). Vzhledem k tomu, že pacienti se sklony k somatizaci budou stále rehabilitačních pracovišť,

znát

nejmodernějším

je

třeba

se v této problematice

hodnocením a klasifikaci

těchto

dostatečně

častěji

využívat služby

orientovat a

stavú pro správnou a

včasnou

diagnostiku

pacientova stavu. Za zmínku je vhodné zde ještě uvést alexitymii jako jednu s osobnostních charakteristik, spojovanou s chováním v nemoci a

emoční

dysregulací doprovázenou vyšší aktivitou sympatiku.

Alexitymie je považována za deficit kognitivního zpracování a regulace emocí. Často se vyskytuje právě

u funkčních poruch trávení i u somatofomních poruch a doprovází mnoho dalších duševních a

tělesných

stavú (Chromý et al. 2005 ; Kano et al. , 2007; Porcelli et al. , 2003). Ve studii provedené

Porcellim a jeho kolegy byla alexitymie neodpovídajících na gastrointestinálních užitečným

léčbu.

Tito pacienti byli

příznakú.

prediktorem

častěj i přítomna zároveň

u pacientú s

více depresivní, s

Alexitymie jako stálý osobnostní rys

úspěšnosti léčby

funkční větší

může

poruchou trávení, prezentací

být,

stejně

jako deprese,

(Porcelli et al., 2003).

Je proto vhodné zhodnocení osobnostních charakteristik a psychického stavu pacienta, které významně přispěje

k diagnostice i k terapii (Javúrek, 1999).

"K aspektúm psychopatologie mj. s emocemi, jednak

zevně

patří

jednak

patrné

změny

subjektivně

popsatelné prožitky

související

chování subjektu, tj. behaviorální projevy

psychopatologie." (Boleloucký in Baštecký et al., 1993, 118) symptomú mohou být zachyceny

symptomů,

prostřednictvím

Subjektivně

popsané prožitky

sebeposuzovacího dotazníku. Psychopatologické

dotazníky představuj í snahu objektivizovat psychický stav jedince. Dotazníky tak lze využít v klirůcké

praxi ke zmapování psychického stavu pacienta pro zvolení vhodné

léčby

(Boleloucký in

Baštecký et al., 1993). Ke zhodnocení psychického stavu jsme u naší skupiny pacientú s funkční poruchou trávení v praktické

části

použili multidimenzionární sebeposuzovací dotazník SCL-90, který je hojně

využíván v psychiatrickém i psychosomatickém výzkumu a jeho využití má i u nás dlouholetou tradici

(Bieščad

& Szeliga, 2005 ; Boleloucký in Baštecký et aJ., 1993). Dotazník SCL-90 umožňuje

ověřit přítomnost většiny

existujících psychických symptomú a tedy posoudit možnost existence

73

psychické poruchy (Hunter et al., 2005). psychopatologických Bieščad

rysů

v

měření

uvádějí,

by být tedy vhodný ke

funkčními

u nemocných s

a Szeliga (2005) však

především

Měl

poruchami (Chromý & Honzák, 2005).

že v mnoha studiích byla jeho validita a reliabilita prokázána

celkového distresu, diskomfortu

či

všeobecné psychopatologie spíše než (Bieščad

v hodnocení devíti primárních symptomových dimenzí Hodnoty psychopatologie našich pro zdravou

českou

populaci

uváděnou

zpřesnění většiny

pacientů

& Szeliga, 2005).

s poruchami trávení jsme porovnávali s normami

Bolelouckým.

Zaměřili

jsme se vedle globálního ukazatele

závažnosti na tři symptomové dimenze: somatizaci, úzkost a depresi. Somatoformní porucha jako psychiatrická diagnostická jednotka reprezentující somatizaci je

často

doprovázena úzkostí a

depresí (Herman et al., 2004; Praško et al., 2002; Seifertová et al., 2004). Ve studii zkoumající propriocepci u somatofromních poruch, kde byl použit i dotazník SCL-90, se somatoformní pacienti od skupiny zdravých jedinců

výrazně

lišili

právě

et al., 2001). Vysoké hodnoty psychopatologie nalezeny také u pacientů s

funkční

v dimenzích somatizace, deprese a úzkosti (Scholz

těchto tří

symptomových dimenzí by

poruchou trávení, protože i u těchto poruch je

měly

častá

být

komorbidita

úzkosti, deprese a somatoformních poruch (Jones et al., 2007; Hunt, 2002; Bouin et aJ., 2001; Barsky & Borus, 1999; Drossman, 1999). Podle

výsledků

studie provedené E. Hunterem a jeho kolegy (Hunter et al., 2005) je

sebeposuzovací škála SCL-90 vhodná jako pomocný absence

běžných

prostředek

pro

zjišťování přítomnosti či

psychiatrických diagnóz v klinické i obecné populaci. "Každá škála demonstruje

statisticky a klinicky významný vztah (vazby,

poměr,

souvislosti) s aktuální diagnózou daného

pacienta." (Hunter et al., 2005, 134) Jednotlivé symptomové dimenze však symptomů současných

určení běžných

psychiatrických diagnóz. Se

je spojeno šest položek (bolesti hlavy, globus, bolest v

kříži

nebo jinde v

návaly zvracení nebo nevolnost od žaludku a pocit slabosti v

dostatečně

malý

skupiny

psychiatrických diagnóz. Hunter se svými spolupracovníky proto vymezili

skupiny položek v dotazníku pro

Někteří autoři

nepředstavují

počet symptomů,

somatizační

páteři,

bolesti

poruchou

svalů,

některých částech těla).

obsažených v dimenzi somatizace, které nemllže

reprezentovat široké spektrum somatoformních poruch, považuj í za jednu ze slabých

stránek dotazníku (Hiller & Janca, 2003). Výše uvedené lze shrnout tak, že dotazník SCL-90 lze využít v klinické praxi jako pomocný nástroj pro detekci významné psychopatologie, významně

naznačuj ící přítomnost

se podílející na obtížích pacienta. To platí

zvláště

v

případě,

psychické poruchy kdy je souhrnný ukazatel

GSI v hodnotách psychopatologie.

74

měla

Studie, kterou provedl Locke se svými kolegy, distres, stresující životní události,

či

za cíl

určit,

sociální podpora spojeny s

zda-li jsou psychologický funkčními

poruchami

pacientů

gastrointestinálního traktu . Pro zhodnocení psychického stavu byl u 103

funkční

s

poruchou trávicího traktu a u kontrolní skupiny 119 zdravých lidí použit dotazník SCL-90-R. Jedinci trpící

funkční

poruchou trávicího traktu

měli

vyšší skóre ve všech psychopatologických

dimenzích, vyjma fóbické úzkosti (Locke et a\., 2004). pacientů

Bouin se svými kolegy ve studii zabývající se hypersenzitivitou u 33

s funkční

poruchou trávení použil vedle jiných metod i dotazník SCL-90 ke zhodnocení psychického distresu. měli často

Pacienti

hodnoty psychopatologie nad + 2 SD

(směrodatná

odchylka) oproti zdravé

populaci (somatizace: 33%, deprese 24,2%, úzkost 24,2%) (Bouin et a\., 2001). V naší práci jsme

při

použití dotazníku SCL-90 zaznamenali vysoké hodnoty

psychopatologie celkového ukazatele závažnosti OSI pouze u malé

části

našich

pacientů

s funkční

poruchou trávení. Naše výsledky jsou v rozporu s výše popsanými výsledky studií, poukazujícími na častý výskyt psychické poruchy u funkčních poruch trávení. Mohou také odporovat i zkušenostem, že psychické poruchy se vyskytují zejména u chronických poruchou trávení z klinik terciální probandů

péče

pacientů

(Porcelli et al. , 2000). Už u mnohem

s

funkční

větší části

našich

byly celkového ukazatele závažnosti a dimenzí somaizace, úzkosti a deprese nad hranicí

normy zdravé populace. Tyto výsledy poukazují na větší psychickou dysregulaci poruchou trávení oproti zdravé populaci. Ze symptomových dimenzí psychopatologie v dimenzi somatizace. To s funkčních poruchou trávení mají

často

může

mělo

pacientů

s

funkční

pacientů

hodnoty

onemocnění.

Pacienti

nejvíce

odpovídat jejich základnímu

i jiné somatické symptomy. Jejich výskyt je vysvětlován

mechanismy centrální senzitizace (Anand et al., 2007; Douglas & Drossman, 1998; Drewes et al., 2006) . V

případě,

že tito pacienti

neměli současně

stavu OSI v hodnotách psychopatologie,

celkový ukazatel závažnosti jejich psychického

neočekávali

bychom však u nich

přítomnost

psychického

onemocnění.

Z

výsledků

našeho dotazníkového

není vedená psychoterapie nutná až na tři může zaměřit především

dotazníku je však

potřeba

charakteristikami, jako na

léčbu

na fyzioterapii,

průzkumu případy ,

se tak múžeme domnívat, že u našich

pacientů

kde by bylo vhodné ji zvážit, a pozornost se

podpůrnou

farmakoterapii a dietní

opatření.

Výsledky

posuzovat spolu s anamnestickými údaji a dalšími pozorovanými

například

postojem k nemoci,

přístupem

k terapii, chováním k okolí, reakcí

aj. (Knotek, 2007).

Některé

negativní výsledky dotazníku SCL-90 u našich probandů , zejména ty skoro zcela

bez známek jakéhokoliv psychického distresu, lze

vysvětlit

možnou

přítomností

alexitymie u

daných jedinců. Alexitymie by mohla případnou psychopatologii v dotazníku s otázkami

75

zaměřenými

na pocity zakrýt. Tuto

domněnku

podporují i výsledky níže popsané studie, vedené

Porcellim. Porcelli se svými kolegy provedli studii

zaměřenou

na zhodnocení alexitymie a

psychopatologie u 58 gastroenterologických a 52 psychiatrických

pacientů.

Zjistili

významně

vyšší

výskyt alexitymie u pacientů s funkční poruchou trávicího traktu, zatímco u psychiatrických pacientů funkční

byla zaznamenána významně vyšší psychopatologie. V porovnání s pacienty trpícími

poruchou trávicího traktu obdrželi

psychiatričtí

pacienti v dotazníku SCL-90-R významně

vyšší skóre obecného ukazatele závažnosti (GS I), počtu pozitivních

příznaků

(PST) i v základních

psychopatologických dimenzí: obsese-kompulze, deprese, anxiozita, fobie, paranoidní myšlení a psychoticismus. Stejné rozdíly byly zaznamenány Psychiatričtí

pacienti s

alexitymičtí

oproti

funkční

poruchou trávení

porovnání podskupin s komorbiditou.

měli

vyšší skóre psychopatologie a byli

méně

gastroenetrologii pro

funkční

gastrointestinální poruchu a

diagnostikovala se u nich psychiatrická porucha. Pacienti trpící

funkční

poruchou trávicího traktu se

zjištěnou

těm, kteří navštěvovali

při

psychiatrickou poruchou se však

významně

nelišili ve skóre obecného ukazatele

závažnosti a počtu pozitivních příznaků ani v základních dimenzích od

těch

poruchy (Porcelli et aJ., 2004). Tyto výsledky mohou být interpretovány

bez psychiatrické

rovněž

tak, že u

s funkční poruchou trávicího traktu mohou být přehlédnuty rysy alexitymie, maskující

pacientů

přidruženou

psychiatrickou poruchu (Porcelli et aJ., 2004). Irrniš uvádí, že neexistuje vždy

přesný

vztah mezi subjektivní

pozorovaným chováním a fyziologickou reakcí ANS.

Někteří

jedinci

výpovědí

nemocného,

například nevědomě potlačují

své emoce a v psychologických testech mají nízké hodnoty psychopatologie, např. nízkou úzkostnost, zatímco jej ich fyziologická reaktivita je veliká. Naopak jiní jedinci

při

malých

fyziologických reakcích budou mít vysoké hodnoty anxiozity. Podle Eysnecka osoby v první skupině

mají

častěji

tzv. somatické nemoci , zatímco soby s větší úzkostností trpí

častější

tzv.

psychosomatickými chorobami (lrmiš, 1991; Irrniš, 2003). Ukazuje se, že tyto vztahy společně

korelují s fyziologickými

I přes

skutečnost,

měřeními

k alexitymii (Irrniš, 2003; Kano et aJ., 2007).

že výsledky dotazníku mohou být zkresleny alexitymií

osobnostními charakteristikami, se domníváme, že použití tohoto mělo

být součástí úvodního

vyšetření

či

či

jinými

jiných forem dotazníku by

pacienta pomáhající k objektivizaci jeho psychického stavu.

Dotazník nám pomůže odhalit a pojmenovat "terén", na kterém budeme pracovat, pro zaujetí správného pacientů

přístupu

k nemocnému a určení vhodného terapeutického postupu. U

s funkční poruchou trávení

organicky

nevysvětlitelnými

může

symptomy a

některých

být jejich stav komplikován psychickou poruchou, funkčními

syndromy dalších orgánových

systémů.

Somatoforrnní poruchy jsou z přidružených psychických poruch považovány zajedny z nejvíce

76

léčbu. Včasným určením

komplikujících

nevysvětlitelnými příznaky.

nemocného s organicky nesprávné

označení

správné diagnózy, tak

"psychická nadstavba"

můžeme předejít

V klinické praxi

pacientův

často

stigmatizaci

používané, avšak

stav dále nespecifikuje (Jones et al. , 2007;

North et al., 2007; Žalský & Knotek, 2003). Navzdory značné nejednosti v terminologii a klasifikaci organicky

nevysvětlitelných příznaků,

která doposud panuje, se domníváme, že je třeba

se v této problematice orientovat, aby mohlo dojít ke zlepšení interdisciplinární komunikace (fyzioterapeut,

rehabilitační lékař,

Včasným určením při

neadekvátním

přístupu

Můžeme ro v něž

poruch.

z neúspěšné

léčby.

gastroenterolog, klinický psycholog, psychiatr. .. ).

správné diagnózy lze

zároveň předejít

k jeho obtížím, jako tomu

lépe

určit

V neposlední

být

prognózu daného stavu a

řadě

snížíme ekonomický dopad terapie

může

například

předejít

správnou diagnostikou a

těchto pacientů

iatrogennímu poškození pacienta v

případě

somatoformních

frustraci terapeuta i pacienta

přístupem

k těmto nemocným

na zdravotnický systém (Herman et al., 2004;

Praško et a!., 2002; Rief & Hil1er, 2003 ; Seifertová et a!., 2004). Vedle dotazníku mohou

rehabilitačnímu

pracovníkovi k celkovému zhodnocení osobnosti

pacienta a jeho psychického stavu pomoci kritéria navržená Escobarem. Podle nich pokud jedno

či

více následujících kritérií, spadají organicky

pravděpodobně

konzultace by

nevysvětlitelné tělesné

do psychiatrické problematiky. Je tedy

měla

být

symptomy jsou symptomy

užitečná,

četné

současně

pokud symptomy

že psychiatrická

více kritérií (Escobar et a!., 2002,632).

a reprezentují mnoho orgánových

existují se symptomy

symptomy

zároveň pravděpodobnější,

splňují

splňuj í

závažnějších

systémů

psychiatrických poruch jako je

velká deprese a panická porucha symptomy úzce doprovází traumatické události symptomy vedou k psychické symptom y znázorňují

odměně

(sekundární zisky)

(představují) předvídatelné

symptomy se stávají trvalými,

připojují

osobnostní rysy pro daného jedince

další symptomy a

jako nad užívání zdravotnických služeb a nespokojenost s

zprostředkovávají

takové postoje,

lékařskou péčí

Na závěr zde uvádím citát, který text o této problematice podle mého názoru

"V této situaci je nezbytné zlepšit komplexní diagnostiku, specifické

léčebné

vhodně

uzavírá:

postupy a

především

komunikaci s pacientem, jehož osobnost musíme vnímat jako jedinečnou a neopakovatelnou, stejně jako jeho obtíže. Reakce pacienta na symptom je

často důležitější

než symptom samotný." (Chromý

et a!., 2005, 106)

77

11 ZÁVĚR

Tato práce ve svém úvodu poukazuje na problematiku organicky symptomů,

která je předmětem zájmu

většiny lékařských oborů,

léčba

i klasifikace

těchto stavů

vyřešena.

stále není

V rámci této problematiky je zde

definice spolu s

nejnovějšími

přítomnosti tělesných příznaků

představena

většinu

somatoformní poruchy, která zahrnuje současné

ale

nevysvětlitelných

stavů.

příznaky

Pokoušíme se zde

poměrně časté skupině

bez prokazatelných organických

odborníky a žádostmi k dalším nákladným Průběh

somatizujících

poznatky o této

projevují opakovanými stížnostmi na tělesné

negativní.

psychiatrická diagnostická jednotka

změn

předložit

chorob. Vedle

se somatoformní poruchy

s tendencí neustále vyhledávat nové

vyšetřením přesto,

opakovaně

že jejich nálezy byly

somatoformních poruch je zpravidla chronický, s kolísavou intenzitou

Další charakteristikou somatoformních poruch je jejich velmi chabá

odpověď

na

příznaků.

léčbu.

Koncept somatoformních poruch je u obou psychiatrických klasifikací DSM-IV-TR i MKN -10 pro své nedostatky

často

diskutovaným tématem a bude v nej bližší

době pravděpodobně

revidován. Organicky

nevysvětlitelné

symptomy se se somatoformními poruchami zcela nekryjí, avšak

prozatím neexistuje jasná alternativa pro jiné manifestace somatizace. Ve oborů

často

jsou nespecifické obtíže,

syndromy (subsyndromy). U

se

pacientů

s

významně překrývající, označovány funkčními

těmito

medicínských

za specifické

somatickými syndromy je zaznamenán vyšší

výskyt somatizace, somatoformních poruch a organicky nesouvisejí s

většině

nevysvětlitelných symptomů,

které

syndromy. Proto je brána v úvahu i obecná existence etiopatogenetické

kontinuity mezi organicky

nevysvětlitelnými příznaky, funkčními

syndromy a somatoformními

poruchami. Tato problematika organicky

nevysvětlitelných příznaků

se odráží i v

případě funkčních

poruch trávení. Je známa častá komorbidita psychických onemocnění u těchto poruch. Nejčastěji jde o úzkostné poruchy, poruchy nálady (zahrnující velkou depresi) a somatoformní poruchy. Pro mnoho se

obě

společných

klinických

diagnózy mnohdy prolínají.V

splňovat

kritéria

somatických

některé

symptomů.

rysů funkčních

řadě případů

poruch trávení a somatoformních poruch

tak pacient s

funkční

poruchou trávení

ze somatoformních poruch, jejíž diagnostika se Nelze však všechny tyto pacienty

označovat

kteří

mají mnoho psychických

problémů

opírá o výčet

za psychiatrické.

Možnost diagnózy somatoformní poruchy je třeba přehodnotit u poruchou trávicího traktu,

především

může

pacientů

s

funkční

a nereagují na běžnou

léčbu.

78

V budoucnu bude

třeba

vedle modifikace diagnostických kritérií somatoformTÚch poruch

sjednotit jejich americkou a evropskou verzi.

Zároveň

je nutné se zabývat problematiku

funkčních

a

somatofonnních poruch, snažit se o zlepšení interdisciplinární komunikace a spolupráce v komplexní

léčbě těchto

Dále v této práci

poruch.

přistupujeme

k problematice organicky

z pohledu oboru fyzioterapie ve vztahu k Funkční

funkčním

nevysvětlitelných příznaků

poruchám trávení.

poruchy trávení jsou charakteristické celkovou poruchou regulace, zejména

vegetativního a centrálního nervového systému, proto s oborem

léčebné

rehabilitace souvisí

z holistického a neurofyziologického pohledu. Svým vlivem na uložení jednotlivých pasivní pohyb se hybný systém

významně

podílí na celkovém

ladění

orgánů

ajejich

organismu.

Úpravou fyziologických parametrů hybného systému a snížením celkové sumy nocicepce lze

příznivě působit

somatických

či

v rámci celku na viscerální

somato-viscerálních

jiných prostředků

léčebné

circulus vitiosus pacienta. působení relaxačních

vztahů můžeme

rehabilitace

lokálně

Zároveň může

technik a

onemocnění. Prostřednictvím

tzv.viscero-

pomocí manuálních technik, fyziatrických

ovlivnit dané reflexní

fyzioterapie

změny

těmto pacientům

prostředků zaměřených

či

a tím vstoupit do tzv.

nabídnout komplexní

na tělesné sebepojetí s psychickým a

vegetativním přeladěním. V praktické části

části

trávicího traktu

jsme se

zaměřili

při

kineziologickém

vyšetření pacientů

na výskyt tzv. viscerálních

vzorců

s

funkční

poruchou horní

jícnu a žaludku a na

přítomnost

systematických poruch hybného systému, které by mohly z hlediska tzv. somato-viscerální ovlivňovat

trávicí funkce,

změny

reflexní

či

jejich poruchu imitovat. U našeho souboru

v hybném systému a měkkých tkání popisované v

probandů

literatuře

vztahů

jsme nalezli

jako tzv. viscerální

vzorce žaludku ajícnu spolu se známkami svalové dysbalance a dysfunkce HSSP. Z námi získaných

poznatků

lze usuzovat, že

většina pacientů

s

funkční

poruchou trávení má

známky poruchy hybného systému, které mohou přispívat k jejich obtížím. Proto je u nich fyzioterapeutická intervence vhodná.

Zhodnocení osobnostních charakteristik a psychického stavu pacienta významně přispěje k diagnostice i k terapii. V praktické pacientů

který je

části

jsme pro zhodnocení psychického stavu u naší skupiny

s funkční poruchou trávení použili multidimenzionární sebeposuzovací dotazník SCL-90,

hojně

využíván v psychiatrickém i psychosomatickém výzkumu a jeho využití má i u nás

dlouholetou tradici. Pouze u malé

části

námi

vyšetřených jedinců

psychopatologie celkového ukazatele závažnosti GSI, které by

jsme zaznamenali vysoké hodnoty

nasvědčovalo přítomnosti

psychické

79

poruchy. Naše výsledky jsou v rozporu s výsledky studií, poukazujícími na

častý

výskyt psychické

poruchy u funkčních poruch trávení. Z výsledků našeho dotazníkového není vedená psychoterapie nutná až na tři může zaměřit především výsledků

průzkumu případy,

pozorovanými charakteristikami, jako léčbu

můžeme

domnívat, že u našich

posuzovat spolu s anamnestickými údaji a dalšími

například

postojem k nemoci, přístupem k terapii, chováním

je třeba se v této problematice

hodnocení a klasifikaci

těchto stavů

dostatečně

vyšetření

může

častěji

využívat služby

orientovat a

pro správnou a

K objektivizaci pacientova psychického stavu nám lze v rámci úvodního

Vedle

aj.

rehabilitačních pracovišť, nejmodernějšm

opatření.

třeba

Vzhledem k tomu, že pacienti se sklony k somatizaci budou stále

znát

pacientů

kde by bylo vhodné ji zvážit, a pozornost se

na fyzioterapii , podpůrnou farmakoterapii a dietní

dotazníku je pacientův stav však

k okolí, reakcí na

se tak

včasnou

diagnostiku.

dopomoci dotazník SCL-90, který

použít.

80

12 SHRNUTÍ

Práce se v teoretické v rámci níž tuto

představuje

problematiku

části věnuje

části

dále

rozšiřuje

trávicího traktu.

o

přístupem

Zaměřuje

koncept

funkčních

části

u 19

pacientů

s

poruch

fyzioterapie k organicky

trávení

představovaný

nevysvětlitelným symptomům

se na vzájemné vztahy mezi hybným systémem, trávicími

funkcemi a psychikou, jež jsou podkladem pro komplexní Y praktické

nevysvětlitelných symptomů,

psychiatrickou diagnostickou jednotku somatoformní poruchy. Pohled na

gastroenterology. Dále se zabývá horní

problematice organicky

funkční

přístup

poruchou horní

části

ve fyzioterapii u

těchto

poruch.

trávicího traktu docházejících na

kliniku rehabilitace používá psychologický sebeposuzovací dotazník SCL-90 jako screeningový nástroj pro

případné

fyzioterapeutickém

odhalení významného podílu psychopatologie na jejich obtíží a

vyšetření zjišťuje

výskyt tzv. viscerálních

vzorců

a jiných

funkčních

při

poruch

hybného systému pro možnou fyzioterapeutickou intervenci.

81

J

13 SUMMARY

Theoretical part of the thesi s addreses the issue of medically unexplained physical symptom s and introduces psychiatrie diagnostic unit "somatoform disorder" , The view ofthe issue is further widened by the gastroenterological concept of functional gastrointestinal disorder. Futhermore, the thesis deals with the physiotherapetical approach to the medically unexplained physical symptom s of upper part of gastrointestinal tract. It concerns the relations of the locomotor system, gastrointestina\ functions and psychic make-up, the conditions of comprehensive approach in physiotherapy of these disorders. In the experimental part of this thesis self-report questionnaire SCL 90 was used to detect rates of eventual psychopathology of 19 rehabilitation clicnic outpatients suffering from functional disorder of upper part of gastrointestinal tract. The questionnaire was used during the physioterapeutic examination to detect so called visceral patterns and other functional disorders of locomotor system to enable undergoing of possible physiotherapeutical intervention.

82

14 REFERENČNÍ SEZNAM

ÁLANDER, T., SV ARDSUDD, K., JOHANSSON, S., AGRÉUS, L .. Psycho10gical illness is commonly associated with functional gastrointestinal disorders and is important to consider during patient consultation : a population-based study. BMC Medicine [online]. 2005, vol. 3, no. 8 [cit. 2008-10-11,13:34]. Dostupný z WWW: . ISSN 1741-7015 . ALLESCHER, H., D. Functional dyspepsia : a multicausal disease and its therapy. Phytomedicine [online]. 2006, no. 13 [cit. 2008-11-13]. Dostupný z WWW: <sciencedirect.com>.>. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual o/mental

disorder: DSM-IV-TRTM. 4th edition. Washington: [s.n.], 2000.943 s. ANAND, P., AZIZ, Q., WILLERT, R., VAN OUDENHOVE, L. Peripheral and central mechanisms ofvisceral sensitization in man. Neurogastroenterol Motil. 2007, no. 19, s. 29-46. (Suppl. 1). BANKIER, B., et al. Screening for DSM-IV somatoform disorders in chronic pain patients.

Psychopathology. 2000, vol. 33, no. X, s. 115-118. BANKIER, B., AIGNER, M., BACH, M. Alexitymia n DSM-IV disorder and depression.

Psychosomatics. 2001, vol. 42, no. 3, s. 235-240. BARRAL, Jean-Pierre. Viscerální terapie. Olomouc: Poznání, 2006.445 s. BARSKY, A., PEEKNA, H., M., BORUS, J., F. Somatic symptom reporting in women and men.

J Gen Intern Med. 2001, vol. 16, no. 4, s. 266-275. BARSKY, A., 1., BORUS, J., F. Functional somatic syndromes. Annals o/Internal Medicine. 1999, vol. 130, no. ll, s. 911-921. BAŠTECKÝ, J., BERAN, J. Cílová místa terapeutickýc intervencí u onemocnění spolupodmíněných psychosociálním stresem. Čes. a slov. Psychiat.. 2003, roč. 99, Č. 2, s. 100-

105. BAŠTECKÝ, J., SKOVROňSKÝ, O., BOLELOUCKÝ, Z. Psychická symptomatika u nemocných poruchami sluchu a rovnováhy a možnosti jejího psychofarmekologického

ovlivnění.

Československá psychiatrie. 1989, roč. 85, Č. 2, s. 82.

BAŠTECKÝ, J., KUBEJ, P., BOLELOUCKÝ, Z., CHOCHOLATÝ, V., HEP, A., RAMBOUSKOV Á, L. Sulprid (eglonyl alkaloid) v léčení funkčních poruch zažívacího ústrojí. Československá psychiatrie. 1990, roč. 86, Č. 3, s. 171.

BENNETT, E., J, et al. Functional gastrointestinal disorders : psychological, social, and somatic

83

d

features. Gut. 1998, vol. 42, no. 3, s. 414-420. BIEŠČAD, M., SZELlGA, P. Overenie konštruktovej validity sebaposudzovacej škály symptom

checklist (SCL-90). Československá psychologie. 2005, roč. 49, Č. 4, s. :342. BITNAR, Petr. Vztah mezi pohybovým systémem a gastrooesophageálním rejluxem. Praha, 2007. 94 s. Vedoucí diplomové práce Pivec Martin. BOLELOUCKÝ, Z., HORVÁTH, M. SCL-90 rating scale : first experience with the czech version in healthy male scientific workers. Activ. nerv. sup. 1974,

roč.

16,

Č.

2, s. 115.

BOLELOUCKÝ, J., PLEVOVÁ, R., BAJGAR, R., PLEVA, R. Differences between self-assessed depressive symptoms in fully and partially hospitalized non psychotic patients diagnosed according to the Levine-Pilowsky inventory. Activ. nerv. sup .. 1989,

roč.

31,

Č.

4, s. 254.

BOLELOUCKÝ, Z. , POLACH, J. Discriminant analysis of items in the SCL-90 questionnaire in borderline patients and controls : a methodological study. Activ. nerv. sup .. 1989,

roč.

31 , Č. 2,

s.122 BOLELOUCKÝ, Z., POLÁCH, J., STRAŠÍK, J. Discriminant analysis ofthe SCL-90 questionnaire item s in borderlinethe. Activ. nerv. sup.. 1990, vol. 32, no. 1, s. 62 . BORNSCHErN, S., et al. Psychiatric morbidity and toxic burden in patients with enviromental illness : a controlled study. Psychosomatic medicine. 2006, vol. 68, no. 1, s. 104-109. BOUrN, M., MEUNIER, P., RlBERDY-POITRAS , POITRAS. Pain hypersensitivity in patients with functional gastrointestinal disorders : a gastrointestinal-specific defect or a general systemic condition? Digestive Diseases and Sciences. 2001, vol. 46, no. ll, s. 2542-2548. BROWN, T., M. Somatization. Medicine. 2004, no. ?, s. 34-35. BUDGELL, B. Autonomic responses to spinal pain. Rigakuryoho Kagaku. 2000, vol. 15, no. 3, s. 81-87. BUDGELL, B., S. Reflex effects of subluxation : the autonomic nervous system. Journal oj

Manipulative and Physiological Therapeutics. 2000, vol. 23, no. 2, s. 104. BUŠEK, P., KANCHEVA, R. Současný pohld na anatomické a fyziologické mechanismy v neurologii a psychoneuroimunologii. Čes. a slov. Neurol. Neurochir. 1999, roč. 62, Č. 5, s. 247252. BYRNE, N., DITTO, B. Alexithymia, cardiovascular reactivity and symptom reporting during blood donation. Psychosomatic medicine. 2005, vol. 67, no. 3, s. 471-475. CAPKO, J. Základy fyziatrické

léčby.

1. vyd. Praha: Grada, 1998.396 s.

CLOUSE, R., E, et al. Functional esophageal disorders. Gut. 1999, no. 45, s. ii31-ii36. (Suppl. II). DEROGA TIS, L., R., RICKELS, K ., ROCK, A. The SCL-90 and the MMPI : a step in the validation of a new self-report scale. Brit. J .Psychiat. 1976, vol. 128, s. 280-289.

84

J

DONAGHY, M., E. Exercice can seriously improve your mental health : fact or fiction? Advances

in Physiotherapy. 2007, no. 9, s. 76-88. DOUGLAS, A., DROSSMAN, M., D. Presidential address : gastrointestinal illness and biopsychosocial model. Psychosomatic Medicine. 1998, vol. 60, s. 258-267. DREWES, A., M, ARENDT-NIELSEN, L., FUCH-JENSEN, P., GREGERSEN, H. Experimental human pain models in gastro-esophageal reflux disease and unexplained chest pain. World J

Gastroenterol. 2006, vol. 12, no. 18, s. 2806-2817. DRISCOLL, D., DICICCO, G. The effects of metronome breathing on the variability of autonomie activity measurements. Journal oj Manipulative and Physiological Therapeutics. 2000, vol. 23, no. 9, s. 610. DROSSMAN, D., A, et al. Psychosocial aspects ofthe functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999, no. 45, s. 1125-1130. (Suppl. II). DUNCKLEY, P., et al. A Comparison ofvisceral and somatic pain processing in the human brainstem using functional magnetic resonance imaging. The Journal oj Neuroscience. 2005, vol. 25, no. 32, s. 7333-7341. DVOŘÁK, Radmil. Základy kinezioterapie. 2. přeprac. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého,

2003. 104 s. ISBN 80-244-0609-8. ESCOBAR, J., 1., HOYOS-NERVI, C., GARA, M. Medically unexplained physical symptom s in medical practice : a psychiatrie perspective. Environmental Health Perspectives. 2002, vol. 110, supplement 4, s. 631-636. FA V A, G., A., GRANDI, S., RAFANELLI, C., Fabbri, S. & Cazzaro, M. Explanatory therapy in hypochondriasis.1. Clin. Psychiatry. 2000, vol. 61, s. 317. FILIP, Václav, et al. Praktický manuál psychiatrických posuovacích stupnic. 1. vyd. Praha: Psychiatrické centrum, 1997. 213 s. ISBN 80-85121-06-9. FINK, P., ROSENDAL, M., TOFT, T. Assessment and treatment offunctional disorders in general practice .. Psychosomatics. 2002, vol. 43, no. 2, s. 93-131. FRUTH, S., J. Differential diagnosis and treatment in a patient with posterior upper thoracic pain.

Physical therapy. 2006, vol. 86, no. 2, s. 254. GANDEVIA, S.,C, et al. Balancing acts : respiratory sensations, motor control and human posture.

Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2002, vol. 29, is. 1, s. 118-12l. GANONG, William, F.

Přehled lékařskéfyziologie.

16. vyd. Praha: H&H, 1999.681 s.

GARRALDA, E. Somatization and somatoform disorders. Psychiatry. 2005, vol. 4, no. 8, s. 97100. GARRALDA, E. Somatization and somatoform disorders. Psychiatry. 2008, vol. 7, no. 8, s. 353-

85

356. GEBHART, G., F. Visceral pain - peripheral sensitisation. Gut. 2000, no. 4, s. 54-55. (Suppl IV). GIAMBERARDINO, M., A. Referred muscle painJhyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil

Med. 2003, vol. 35, is. 5, s. 85-88. Suppl. 4l. GREGERSEN, H., DREWES, A.,M. Experimental human pain models in gastro-esophageal ref1ux disease and unexplained chest pain. World J Gastroenterol. 2006, vol. 12, no. 18, s. 2806-2817. GRABE, H., J., MEYER, C., HAPKE, U., RUMPF, H., J., FREYBERGER, H., J., DILLING, H., JOHN, U. Specific somatofom disorder in the general population . Psychosomatics. 2003, vol. 44, s. 304-311. HÁ TLOV Á, Běla. Terapie pohybem v léčbě psychických onemocnění. Česká kinantropologie. 2001,

roč. 5,č.

2,s. 71.

HÁ TLOV Á, B. Úvod do kinezioterapie : introduction into kinesiotherapy. Rehabil.fyz.Lék.. 2003, č. 1, s. 42. HÁ TLOV Á, Běla. Kinezioterapie : pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. 2. přeprac. vyd. Praha: Karolinum, 2003. 167 s. HARDY, K., POLLARD, H. The organisation of stres s response, and its relevance to chiropractors: acommentary. Chiropractic & Osteopathy [online]. 2006, vol. 14, no. 25 [cit. 2008-10-10,10:56]. Dostupný z WWW: <www .. chiroandostoe.com/contentI14/l/25>. HARTL, P., HARTLOV Á, H. Psychologický slovník. Praha: Portál, 2000.774 s. ISBN 80-7178303. HEP, A., et al. Poruchy motility jícnu

při

vertebropatiích. Rehabil. fyz. lék.. 1998,

roč.

5,

Č.

4, s.

131-134. HEP, Aleš, DOLINA,

Jiří. Funkční

Interní medicína pro praxi. 2005,

poruchy horní Č.

části

trávicího traktu z pohledu specialisty.

1, s. 17.

HERMAN, E., PRAŠKO, 1., P., HOVORKA, 1. Somatoformní poruchy. Psychiatrie pro praxi. 2004,

roč. 5,č.

5,s. 270.

HILLER, W., JANCA, A. Assessement of somatoform disorders : a review of strategies and instruments. Acta Neuropsychiatrica [online]. 2003, vol. 15, is. 4 [cit. 2008-10-11,14:30], s. 167179. Dostupný z WWW: <www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=0924-2708>. ISSN 09242708. HNÍZDIL, Jan, et al. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. Praha: Grada, 1996.212 s.

HOLI, Matti. Assessment o/psychiatrie symptoms using the SCL-90. Helsinky: Helsinky University Printing House, 2003. 83 s.

Dizertační

práce. ISBN 952-10-1003-7.

86 d

HUNT, R., H. Evolving concepts in the pathophysiology o functional gastrointestinal disorder. J

Clin Gastroenterol. 2002, vol. 35, Suppl , s. s2-s6. HUNTER, Edward, E, et al. Development of scales to screen for eight common psychiatric disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2005, vol. 193, no . 2, s. 131-135. HUPKA, J., KOLESÁR, 1. , ŽALOUDEK, K. Fyzikálna terapia· uče bnica pre stredné

zdravotnické školy. Martin: Osveta, 1993. 555 s. CHANG , Lin, et al. Brain responses to visceral and somatic stimuli in patients with irritable bowel syndrome with and without fibromyalgia. The Amerivan Journal ofGastroenterology. 2003, vol. 98, no. 6, s. 1354. CHROMÝ, Karel. Alexitymie : vývoj a současný význam konceptu. Čes. a slov. Psychiat.. 2006, roč.

102,

č.

7, s. 363.

CHROMÝ, K. , HONZÁK, R. , LÍBALOV Á, Z., NOUZA, M., & VEČEŘOVÁ, A. Somatizace a funkční porchy.

1. vyd. Praha: Grada, 2005.216 s.

CHVÁLA, V. , MOOS, P. Naše zkušenosti s léčbou psycho-somatických pacienů v letech 1997-

2002. Psych@Som [online]. 2003,

č.

2 [cit. 2007-01-22], s. 7-13.

IRMIŠ, Felix. Balneofyziatrie v psychiatrii z hlediska vegetativního nervového systému a difrenciální psychofyziologie. Československá psychiatrie. 1991 , roč. 87, č. 1, s. 56. IRMIŠ, Felix. Temperament a autonomní nervový systém : diagnostika, psychosomatika,

konstituce, psychofyziologie . 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 204 s. JANDA, Vladimír. Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Brno: Ústav pro další

vzdělávání středních

zdravotnických

pracovníků,

1982. 139 s.

JANDOV Á, Dobroslava. Balneologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009.404 s. JANDOV Á JANA, Vertebroviscerální vztahy- Doporuené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

JANDOV Á, D. , MACHÁLEK, Z. Vegetativní nervový systém z pozice oboru FBLR.

Rehabil.fyz.Lék.. 1997, č. 3, s. 99. JAVŮREK, Jan. Propedeutikafyzioterapie a rehabilitace. Praha: Karolinum, 1999.80 s.

JIRÁSEK, Václav. Funkční poruchy trávicího traktu. Trendy v medicíně. 2002, roč. 4, č. 3, s. 19. JIROUT, Jan.

Léčebná

Rehabilitácia. 1998,

automobilisace se zvláštním

roč.

31,

č.

zřetelem

k prevenci blokád hlavových

kloubů.

3, s. 148.

JONES , M., P., CROWELL, M., OLDEN, K., W., CREED, F. Functional gastrointestinal disorders: an update for the psychiatrist. Psychosomatics. 2007, vol. 48, no. 2, s. 93-102.

KÁš, Svatopluk. Neurologie v běžné lékařské praxi. Praha: Grada, 1997. 338 s. KANO, M., HAMAGUCHI, T., nOH, M., YANAI, K., FUKUDO, S. Correlation between

87

alexithymia and hypersensitivity to visceral stimulation in human. Pain. 2007, no. 132, s. 252-263. KNOTEK, Petr. Chronická bolest jako

způsob

života. Rev.posud.Lék.. 2007,

Č.

3, s. 67-74.

KNOTEK, P., KNOTKOVÁ, H. Psychological process in chronic pain structural model. Pain

Management: Year book. 2009, Nova Publishers. KOH, Kyung, B., PARK, Joong, K. The relation between anger management style and organ system-related somatic symptoms in patients with depressive disorders and somatoform disorders.

Yonsei Med J. 2008, no. 1, s. 46-52. KOLÁŘ, Pavel. Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie.

Rehabil.fyz. Lék.. 2001,

Č.

4, s. 152.

KOLÁŘ, Pavel. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů - diagnostika. Rehabil. fyz. Lék.

2006,

roč.

13,

Č.

4, s. 155-170.

KOLÁŘ, Pavel. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře - terapie. Rehabil.fyz.Lék. 2007, Č.

1, s. 3-17.

KOLÁŘ, P., LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebroenních obtíží.

Neurologie pro praxi. 2005,

roč.

6,

Č.

5, s. 270.

KOUSKO, P., JANDOVÁ, D., SAUNGER, J. Vybrané autoregulační techniky ajejich vliv na aktuální

funkční změny

autonomního nervového systému (ANS). In Variabilita

srdečníJrekvence

ajeji hodnocení v biomedicínských oborech: od teorie ke klinické praxi. [s.l.] : (s.n.], 2003. s. 35. KOMÁREK, Stanislav. Spasení těla: moc, nemoc a psychosomatika . 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2005. 143 s. KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie. 5. přeprac. vyd. Praha: Portál, 2006.383 s. KROEKE, K., SPITZER, R., L., DEGRUY, F., V., SWINDLE, R. A symptom checklist to screen for somatoform disorders in primary care. Psychosomatics. 1998, vol. 39, no. 3, s. 263-272. KROENKE, K., SHARPE, M., SYKES, R. Revising the classification of somatoform disorders : key questions and preliminary recommendations. Psychosomatics. 2007, vol. 48, no. 4, s. 277285. KŘÍŽ, V. Poruchy cerviko-thorakálního přecodu i jejich vzdálené příznaky. Rehabil.fyz.Lék.. 2006, roč.

13,

Č.

2, s. 99.

LEBOEUF-YDE, Char1otte, et al. Self-reported nonrnusculoskeletal responses to chiropractic intervention : a multination survey. Journal oj Manipulative and Physiological Therapeutics. 2005, vol. 28, no. 5, s. 294-302. LEMCHE, E., KLANN-DEUUS, G., KOCH, R., , JORASCHKY, P.Mentalizing languae development in a longitudinal attachment samle : implication for alexitymia. Psychother

Psychosom. 2004, vol. 73, no. 6, s. 366.

88

J

LEVY, 1., K. Standard and altemative adjuctive treatments in cardiac rehabilitation. Cardiac

rehabilitation and Adjuctive Threatments. 1993, vol. 20, no. 3, s. 198-208. Manžpulační léčba

LEWIT, Karel. spojů,

v rámci

léčebné

rehabilitace. Praha: Nakladatelství dopravy a

1990. 426 s. Manipulační léčba

LEWIT, Karel.

v myoskeletální medicíně. 5.

přeprac.

vyd. Praha:

Sdělovací

technika, 2003.411 s. LOCKE, G., R., WEAVER, A., MELTON, 1., TALLEY, N.et al. Psychosocial factors are linked to functional gastrointestinal disorders. American Journal ofGastroenterology. 2004, vol. 99-1, no. 2, s. 350-357. LOWE, MUNDT, CH., HERZOG,W., BRUNNER, R., BACKENSTRASS, M., KRONMOLLER, K., HENNINGSEN, P. Validity of current somatoform disorder diagnoses : perspectives for classification in DSM-Vand lCD-ll. Psychopathology. 2008, vol. 41, is. 1, s. 4-9. LUKÁŠ, Karel, et al. Funkční poruchy trávicího traktu. 1. vyd. Praha: Grada, 2003. 198 s. LUKÁŠ, Karel, et al. Gastroenterologie : diferenciální diagnostika symptomatologie nemocí

trávicího traktu . Praha: Triton, 2003.292 s. LUKÁŠ, K. Jícen: organické a funkční poruchy: literární postřehy z posledních let. Čas. Lék. čes .. 2004,

roč.

143,

Č.

2, s. 75-79.

LUKÁŠ, K., HEP, A. Ref1uxní choroba jícnu : několik poznámek k nejasnostem v terminologii, diagnostice a

léčbě. Vnitřní lékařství.

1999,

roč.

45 , Č. 5, s. 305-309.

LUKÁŠ, Karel, HEP, Aleš. Římská klasifikace III (2006). Čes a Slov Gastroent a Hepatol .2007, roč.

61,

Č.

1, s. 39.

LUKÁŠ, K., MAREČEK, P. Etiopatogenee ref1uxní choroby jícnu. Čas Lék Čes. 2000, roč. 139, Č. 15, s. 455-459. MALATON, A., NAHMANl, T., RABIN , S., MAOZ, B., HART, J. A short-term intervention in a multidisciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. Fam Pract. 2002, no. 19, s. 251-256. MAŘA TKA, Z. Funkční poruchy z hlediska psychosomaticky orientovaného gastroenterologa.

Psych @ Som. 2006,

roč.

4,

Č.

4, s. 123.

MAREK, J., KALVACH, Z., SUCHARDA, P. Propedeutika klinžcké medicíny. Praha: Triton, 2001.652 s. MARTÍNEK, J., et al. Ref1uxnÍ chorobajícnu : otázky a odpovědi, mýty a fakta. Praktický lékař. 2006,

roč.

86,

Č.

10, s. 564-570.

MAŘA TKA, Zdeněk. Gastroenterologie. Praha: Karolinum, 1999.490 s. ISBN 80-7184-561-2 .

MERTZ, H. Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans.

89

Gut. 2002, vol. 51, no. Suppl I, s. i29-i33. MíČEK, L. Duševní hygiena. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1984. 207 s.

MORSCHITZKY, H., SATOR, S. Když duše mluví řečí těla. I. vyd. Praha: Portál, 2007. 181 s. MOSHlREE, B., ZHOU, Q., PRICE, D., VERNE, G.,N .. Central sensitisation in visceral pain disorders. Gut. 2006, vol. 55, no. 7, s. 905-908. NAKAO, M., et al. Somatization and symptom reduction through a behavioral medicine intervention in a Mind/Body Medicine C1inic. Behavioral Medicine. 2001, vol. 26, no. 4, s. 169176. NEŠPOR, K. Uvolněte se s přehledem.' relaxace a meditace pro moderního člověka. Praha: Grada, 1998.95 s. NIEDENTHAL, P., M. Embodying emotion. Science. 2007, vol. 316, no. 5827, s. 1002. NORTH,

c., S., HONG, B., ALPERS, D, H. Relationship of functional gastrointestinal disorders

and psychiatric disorders : implications for treatment. World J Gastroenterol. 2007, vol. 13, no. 14, s. 2020-2027. NOYES, R., STU ART, S., P., WATSON, D., B. A reconceptualization ofthe somatoform disorders. Psychosomatics. 2008, vol. 49, no. 1, s. 14-22. PLEVOV Á, J., BOLELOUKÝ, Z., BAŠTECKÝ, J. Placebo reaction un neurotics rated with the SCL-90 questionnaire. Activ.nerv.sup.. 1979,

roč.

21,

Č.

3, s. 150.

PORCELU, P, DE CARNE, M, FAVA, G., A. Assessing somatization in functional gastrointestinal disorders. Psychother psychosom. 2000, vol. 69, no. 4, s. 198-204. PORCELU, P., BAGBY, M., TA YLOR, 1., DE CARNE, M., LEONARDO, G., TODARELLO, O. Alexithymia as predictor oftreatment outcome in patients with functional gastrointestinal disorders. Psychosomatic Medicine. 2003, vol. 65, s. 911-918. PORCELU, P., AFFATATI, V., BELLOMO, A., DE CARNE, M., TODARELLO, O., TAYLOR, G. Alexithymia and psychopathology in patients with psychiatric and functional gastrointestinal disorders. Psychother Psychosom. 2004, vol. 73, is. 2 s. 84-91. PRAŠKO, J., P. Somatoformní poruchy. Diagnóza. 2000, roč. 3, Č. 11, s. 5. PRAŠKO, J. Psychické poruchy imitující kardiální onemocnění. In Sborník přednášek a abstrakt 4.

sjezdu éeské psychiatrické společnosti éLS JEP. Špindlerův Mlýn, 13.-16.6.2002. [s.l.] : [s.n.], 2002. s. 189. PRAŠKO, J., P., PAŠKOVÁ, B., HORÁČEK, J., FREMUND, F. Somatoformní poruchy. 1. vyd. Praha: Ga1én, 2002. 160 s. RETOLAZA, A., GRANDES, G. Expectations and satisfaction in mental health center users. Actas

Esp Psiquiatr. 2003, vol. 31, no. 4, s. 171-176.

90

J

RIEF, W., HILLER, W. A new approach to the assessment ofthe treatment effects ofsomatoform disorders. Psychosomatics. 2003, vol. 44, no. 6, s. 492-498. RlEF, W., PILGER, F., IHLE, D., VERKERK, R., SCHARPE, S., MAES, R. Psychobiological aspects of somatoform disorders : contributions of monoaminergic transmitter systems.

Ne uropsychobiology. 2004, vol. 49, no. 1, s. 24-29. RIEF, W., ROJAS, G. Stability of somatoform symptoms : implications for c1assification.

Psychosomatic Medicine. 2007, vol. 69, no. 9, s. 864-869. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína: průvodce léčbou a diagnostikou vertebrogennich poruch. 3. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2004.530 s. ISBN 80-7345-010-0. SADOCK, B. Kaplan & Sadock's concise textbook oj clinical psychiatry. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2004. 640 s. ISBN 0-7817-5033-4. SEIFERTOV Á, D., HOSCHL, C., PRAŠKO, J. Postupy v léčbě psychických poruch. 1. vyd. Praha: Academia Medica Pragensis , 2004. 479 s. SEKOT, M. Zásady správné léčby u somatoformních poruch. Čes. a slov. Psychiat.. 1997, vol. 93, s.62. SHARPSTONE, D, COLlN-JONES, D., G. Chronic, non-visceral abdominal pain. Gut. 1994, no. 35, s. 833-836. SCHMULSON, M., J., MA YER, E., A. Gastrointestinal sensory abnormalities in functional dyspepsia. Bailliére 's Clinical Gastroenterology. 1998, vol. 12, no. 3, s. 545-556. SCHOLZ, O.,B, OTT, R, SARNOCH, H. Proprioception in somatoform disorders. Behaviour

Research and therapy. 2001, vol. 39, s. 1429-1438. SCHOTT, H., MULLER, 1., W., ROELCKE, V., WOLF-BRAUNOVÁ, B., SCHADEVALT, H.

Kronika mediciny. Praha: Fortuna, 1994. 648 s. SCHWARZ, E.

Vnitřní

orgány a pohybové ústrojí

(páteř).

Rehabil. fyz. Lék.. 1995, č. 4, s. 155.

SKORUNKA, D. Stigma somatizujícího pacienta. Prakt.lék.. 2006, SKORUNKA, D. Somatizace v

dětství

roč.

a dospívání. Prakt.Lék.. 2007,

86,

roč.

Č.

87,

5, s. 292. Č.

5, s. 283.

SMITH, G., C.,CLARKE, D., M., HANDRINOS, D., DUNSIS, A., MCKENZIE, D. ConsultationLiaison Psychiatrists' management of somatoform disorders. Psychosomatics. 2000, vol. 4 I, no. 6, s.481-489. SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy: průvodce klasifikaci, nástin nozologie, diagnostika . Praha: Maxdorf, 1996. 504 s. SONG,

c., LEONARD, B., E. Základy psychoneuroimunologie. Brno: Artax, 2002. 275 s.

STACKEOV Á, D. Psychosomatika ve fyzioterapii. Psych @ Som. 2005, Č. 5,

S.

155.

ST ACKEOV Á, D. Tělesné sebepojetí v kontextu psychosomatiky a možnosti jeho ovlivnění..

91

Psych@Som. 2006,

roč.

4,

Č.

4, s. 129.

STACKEOV Á, D. Tělesné sebepojetí v kontextu psychosomatiky a možnosti jeho ovlivnění. .

Psych@Som. 2007,

roč.

S,

Č.

2, s. 17-24.

STUART, S., NOYES, R. Attachment and interpersonal communication in somatization.

Psychosomatics. 1999, vol. 40, no. 1, s. 34-43. SULEIMAN, S, JOHNSTON, D., E. The abdominal wall : an overlooked source ofpain. American

Family Physician. 2001, vol. 54, no. 3, s. 431-438. ŠIMEK, 1., ŠAVLÍK, J. Psychosomatikaje \"drahá\". Čas. lék. Čes .. 2005, roč. 144, Č. 3, s. 190. ŠVESTKA, 1., ČÉŠKOV Á, E., NÁHUNEK, K. Psychofarmaka v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 1995.249 s. TRA VELL, 1., SIMONS, D. Myofascial pa in and dysfunction : the tigger point manual. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.1038 s. TUTUIAN, R., CASTELL, D., O. Oesophageal spasm - diagnosis and management. Aliment

Pharmacol Ther. 2006, vol. 23 , s. 1393-1402. V ÁGNEROV Á, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3.rozš.vyd. Praha: Portál, 2004. 870s. V AŘEKOV Á, 1. Problematika psychofyzické rovnováhy: historický pohled a současné možnosti ve fyzioterapii. Rehabillyz.Lék.. 2000,

Č.

2, s. 78.

VÉLE, František. Kineziologie posturálního systému. Praha: Univezita Karlova, 1995 . 85 s. VÉLE, František. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 1997. 271 s. VÉLE, František. Cíl fyzioterapie. Česká kinantropologie. 1999, roč. 3, Č. 1, s. 97. VÉLE, F. Dýchání ajeho vliv na různé funkce organismu . In Jóga v minulosti a přítomnosti. [s.l.]: [s.n.] , 2000. s. 18-31. VÉLE, F. Psychosomatická medicína. [s.1.] : [s.n.], 1993. Psychosomatické vztahy v neurologii, s. 296-301. VÉLE, F. Kineziologie: přehled kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch

pohybové soustavy. Praha: Triton, c2006. 375 s. VELECKÁ, M. Viscerovertebralne vztahy: pri ochorieniach žalúdku a dvanástnika. Rehabilitácia. 1995,

roč.

28 , Č. 1, s. 40.

VOJÁČEK, K. Autogenní trénink. Praha: Aviceum, 1988.200 s.

VOKURKA, M., HUGO, J. Velký

lékařský

slovník. Praha : Maxdorf, 2004.966 s.

VYMĚTAL, Jan. Poznámka psychologa. Čas.lék. Čes .. 2003, roč. 142, Č. 9, s. 331.

WILHELMSEN, 1. The role of psychosocial factors in gastrointestinal disorders. Gut. 2000, no. 47, s. iv73-iv75. (Suppl. IV). WORLD HEALTH ORGANISATION. Duševní poruchy a poruchy chování. popisy klinických

92

příznaků

a diagnostická vodítka: mezinárodní klasifikace nemocí - 10. revize. 3rd edition. Praha:

Psychiatrické centrum, 2006. 251 s. YEUNG, A., DEGUAGN, H. Somatoform disorders. West J Med. 2002, vol. 176, no. 4, s. 253. ZVOLSKÝ, P. Obecná psychiatrie. Praha: Karolinum, 2001. 189 s. ŽALSKÝ, M., KNOTEK, P. Bolest, názory na bolest, afekty a stres v rodině: rozdíly mezi psychickými poruchami. Bolest. 2003,

č.

4, s. 239.

93

J

15 PŘÍLOHY

(I Cll f~ ,hlOdula I rl' J li

• II .'"

•• ,

<Md, .. 1

Upellt

I

r~

TVl

I

. medu mf ric r

r

lI'p r

I'J

u

ln

lni

um

PI

N h po

rl

Obrázek 4. Autonomní (vegetativní) nervový systém (Pars sympathica parasympathica - modře) (Sinělnikov, 1982)

červeně;

pars

J

carOll

. 1!anodl:ld mil !oldeu. lodfullUI . oůUopen)

c.n:llacu

~tn"J~.lI

G.ngllon

~"

lni rc

II

j<.1l1)

,\

Rr

r,

f

Qr'h.l 'cu

Ih ..

,I

i(m

Truo .. w. ~)I1TIp8tbil,:u _

(hrudm oddll)

spll" hn'(. · milo I

1111

i;a~1rfd

intcrf Ir.·

Plcxu

Obrázek 5. Nervy a nervové

pleteně orgánů

hrudních; pohled zprava

(Sinělnikov,

1982)

I

I

C.lln

I

Gan~lI on

/

I

/ /

1/ /

I

ulOnumlClj C

I

/

/

urnu

li: e

!-tbc e

Obrázek 6.

Průběh

(Sinělnikov,

1982)

vláken míšního nervu a jeho spojení s truncus sympathicus

/

/

/

fi"t r u

I

J ~

nlr. I

-.'--+---- ~

----

srd e

- žaludek játra a Žl uČní k tenké

"'---~~--r-J'--

___-

-I--+-'--

Obrázek 7. Headovy zóny (Káš, 1997)

stře vo

m očový měch ýř

Iedviny, varle

Dota zník SCL-90 (Derogatis)

ln. trukce: Zakroužkujte , do jaké míry á v lěchto dnech ObtC7.Ují, ne bo se p říz n aky vyj ádřen é v dotaz níku. () = vllb 'C ne ) = trochu 2 = stiednt~ 3 = si lnč 1. Bolestí hlavy .

d

~ k y tuj í

v

4 = velmI iIm: ()

I

2

O

I

:2

ne- O

I

:2

+

2.

3

-+

5. Ztráta se. u čílního zájmu nebo uspokojení

O 1 OI 1

:2

3

4

6. Poc it, že vás druzí kri tizují.

O

I

:2 I

.~

-+ 1

_. I

1

3

4

3

4

r--

2. Nervllzita, 3.

vnitřní

neklid,

Nechlěné nepříjell1 né

..j.

rozechvě ní.

myš i fl ky, s lova ne bo mípady , kt ·' rýcll

múžete zbavit.

-

II

~

II

..j.

-

ho zúvratj .

7. Pomyš le n í, že někdo j in)' mllže ovládnt vaše myšlenky .

R. _.

:)

--

Pocity na omdl ní

..j.

."1.

() ()

Pocit, že drud mají vinu na vašich obli'zíc b. něco nezapamatujete , nebo nevzpumenete .

9. SIl'ac h, že s i

pNpadč

otřeby

I

na O

2 ')

- I--

~

4

I

()

I

2.

3 --l

ll. Dál se aSlO Loepokoji l nebo podráždil.

O

I

.2

~

--I

L. Bolesti Ll • rdce nebo na hrudn íku.

()

I

2.

3

LI

O

I

2

...).

O

I

I3 2!1

O

I I

Že

v

1

0

10. Ncs nákn í povrchnos ti, nedbalos ti,

13. Pocity strachu z

o tevřených

n epořádnos t i .

prostransLví (š iroké ul ice , parky, po ll:) .

~

14. Pocil.

Žl;

máte m,\lu energ ie . n b Ž j:te zpom al e n.

15. Myšlenky na

u ko nčc lú

svého ž ivoLa.

16. Slyšení hla ti a zvuku . kte ré jiní nes lyší. 17 .

Třesavka,

1~. Pocit,

svalo vé c h e ní v rukou a v noh o u.

ze vě~i ně lidí nel ze věři t.

19. Špat.ná chuť k jídlu . I 20. Míl blízko k

l 21.

pláč i .

snaJno

~e

r zplakat.

Cíl il se plach)' , stydlivý, n esvůj ve vz tah u k o p ačné m u po hla ví.

1 --

>i

I

2

1

...)

I

J

.

4

1

2

3

O I

2

-

O U

1

. ~-

)

nčco

1

~

-

I 1

-+ ...).

.-

O 1 2 I3 ~ O !

IOI

1

~ Hb 23.:+

2_. Pocit jako by te byli chy eni do pasti, zaskočeni , při tizen i ph n ěče m O nedovoleném. zděše n í,

23 . iNáhlé beLdúvodné Slavy vyplašenosLi,

O

pan iky .

1

.,

I2 i

I

4

j

- -

I2

~

-+ 3 -+ J -+

24. I Náhl é bezdllvodné výbul:hy nálad .

C

I

)

25. Oba

(

I

2

O

t

2

(j

1

2

-,-,-

..j.

(j

j

-'1

:3

'-I

O

I : 2

3

4

O

[

2 1J

4

O

1

')

O

I

:2

()

1 2

()

I

trach vycházet z domova.

-

_6. Sebcol.winování.

27. Bolesti v

kříži

28. Pocit, že vám 29. Pocit

nebo j inde \' n ěco

brání

ukonči t

-

-

pdci, dostat se z místa, apod .

o~amělosti. opuštěnos t i .

30. Sklíi::enost, skleslost, 31.

páteři .

Připoušlčt

si

bezn a děj ,

nadměrné

smu lná néHada.

starosti.

32. Pocit, že nemáte o nic zájem . 33.

Neurčité

pocity úzkosti a

~trachu .

::14 . Snadná ranitelnosl citů.

35. Pocit, že druzí čto u a Lnají vaše myš lenky.

O

1

36 . Pocit, ze vám druzi" nerozumí nebo s vámi necítí.

O

I

U

I

37. Podt, že j sou vám lidé

38. Nutnost dě lal

v~e

n e přátelšt í,

n bo že vás nemají n.ídi.

7.abezpečenÍ ~p ri.Í n O~L i .

1

.,

.

I

314

-h.~ ., 4 3 14

3

31 4

')

3

.,

1

39 . Bu šení srdce, nebo jeho zrych lený tep.

U

I

-

3

40. Návaly na zvracení, nebo nevolnost od žaludku .

O

I

2

3

41. Pocity méněcennosti vůči druhým.

O 1 -

42 . Bolesti svalů.

O

43 . Pocil, že druzf koukají, s ledují vá~ . nebo si o vás povídJjí.

---

1°O

44. Potíže s usínánún . 45.

Potřeba

kontrolovat a

46. Nerozbodn

překontrolovávat

po

sobě

to , co

udčláte .

t, rozhodovat se s obtížem i.

4

1

) 1-+ 1

O

.,

1

3 4

')

pomalu pro

-4

..,

. 4-

3 4:

1

- 3 14

I

-

J

1 4 1

I

2

3

4j

O

I

O

I

4

2

..,

-

3 .,

-1-

.~

4-

47 . Strach z e. ty utobusem, vlakem, tram vají, metrt!m .

O 1

-

48. Pocit nedo talku vzduch u nebo krátkosti dechu.

O

I

2

3

-1-

49 . Návaly horka nebo hladu .

()

I

-

3

4-

I

2

3

4

-

'------,

50. N utno t vyhnou t e ze s trachu

určitým místů m , předmětům .

ne bo

či nnostem.

51. Přestává to myslet, vypovíd;i pameľ.

52. Necitlivost nebo tupý pocit

5

Pocit kn edlíku v krku.

některých

mís t

těla .

O

1

2

3

4-

O

I ' 2

3

4 1

O

1~ 2 1 J~,

54 . Poci t be:t.nad ěj e do budouc na.

O

1

2

3

s ou s tř.:clil ~e .

O

1

3- L-+-

n ěktt:rých Čél stcc h tčl n .

()

1

-

1

2

55 . Vedlejš í myšlenky brání

56. Pocit slabosti v

-

57 . Pocit napclí a vzrušenosti .

O

58. Pocity tíže v rukou nebo v noholl . 59 . Myš lenky o smrti nebo umfrání.

O

l +~_

()

1 i

D

1

O

1

Přejídání

60.

se.

61. ICítit se nesvůj/nesvá či nejistý. když se lidé na V~1:-, dívají.

62.

Příto mnos t

63.

N~

-

Illy: lenek. ktcnS nej :.; u v auc (jako by byly vlo ž ny druhý mi. sugescí, hypnózou ). pady

II nutk člní někoho

64 . Probouzet . c

p říli!;

ztl ouci, zran it ho, n bo mu jinak ublížil.

O

-

brzy .

O

např .

I

kler~

6H. Mívat nápady nebo názory.

.

6~ .

ICít it se

I1CSVLlj .

I-

.. ne jsuu pro drll h ....

nejisty , mezi Lidm i. kin

, .C

iti t n J ř íje mn \

:'I

..j.

2

J

<+

~:

-

..j.

TJ.

P ři

jídle nebo pitr

7..l-. Dostával ::.e do : 75 .

hrů zy

()

U

1

2

J

- I-

O

I

'2

J

-+

- l-l 2

.\

-1

J

4 1

I

Nepříj

n e příjemný

častý

_

pocit

111

_o .

zi lidm i.

.-

mný pocit. 11 "rvol-ita, j. (-·.. Ii ()

I 76. Dm zí ám ne v 'j ad řují

dosta teč n é

sa m o l č .

uznání za va~L:

t--!

I -

ús pě c h

'.

l:.'Í .. luh y

I

2

77 . Pocity osamocenosri, i když jste mezi lidmi .

78 . Pocity ta kovéhu nekl idu a nepokoje. Ze nemllželc ani

70. Pocit, ze za nic nestojíte. k 80. Známé

věcljnko

by byly

' I. ISklon

llu lne na n a práskal věc mi .

82 . Slrach z omdlení na

ni čem u

n čjaké

II )

klidnč s edč l.

!ll'j ste, nikam se nehod iL .

p0uivné, n es kuteč né .

p okř i ko

veřejn osti.

at, 11 'ho 7Iu, lni:: . vn klc

11' IZ' l

1-

..j. -

i-

()

I

:2

3

..j.

()

1

.?

.1 J

I--

I

:.

()

1

-

O

I

12

()

-

apod.

I

,

-

.,

I

,

h SpOrLl.

4

I

II

nebo pani y.

~

,

2

4

-

72. ICh ílky poci tu

,

.1

- J _.I 2 3

n eji s t ě.

-

--

~

1

()

7 1. IPocitovat vše jako ná mahu .

...

----,

,-

4

()

7U . IV n' valu liJí, j a"o ve front ě. \ ut chud ě,

-

..j.

-

67 . Touha lámat . rOL.bíjet. nebo ji na k ni it v ci .

1T4 1

dotcky. poč itání, mytí s ' apod. U

66 , Neklidný , nebn narušený. p, nck .

..j.

3

_1

O

65. Nutk:íní opakovat tytéi úkony.

-

4 1

-4

- h

3

4'

.1

..j.

I

I

O

I

()

1

-

()

j

:2 j .1

()

I

:. I "

()

I

:2

()

1

., -

...)

-

I

J

i

I

-

4

i -1

Jt .1

--1

I ..j.

1---'

8~.

Myšlenk y. ze vás lid zneužijí chálC- li e.

-j

v užijí, d·íl -lí jin l p řílež i tos t., ne- O

1

-

,

4-

2

2

,

"

4-

I

!:I4. Míva l my le nky s x uáln ího o b uh u, které koj uj I.

s ilně

85 . Myšlenky,že s i zaslo užíte po trestá n í za h říc hy ,

86.

Děs i vé

myšlenky lIe bo děj e ,

pře d S l a

lbt ž ují a znepo - O

pře s tu pky , č i

pokle.,ky . O

J

2

I

2

O 1

y. něc

~

1-+

J

4

I--

2

3

-

-t

viÍžné ho , L.m ".na s vaší m O

I

2

.3

-t

StL N eC llit se C i Lov ě blízký k žád né os ob ě .

II

I

2

3

4

89. Poc it v iny.

O

I

2

1

-+

J

1

3

.:l-

87. My šlenka, že se

nebo s už stal o

tě le m .

90. Dojem. že v porádku .

vaším myšlením, m 'š le nkami , či rozu mem není

n ěc u

()

-

I

Dotazník SCL-90 (Derogatis)

Instrukce: Zakroužkujte, do jakl5 míry vás v tčchto clntxh pt-íznaky vyjftclřcné v dotazníku, O:::: vllbec ne 1 = trochu 2 = stredně

ohtěžuJÍ- Ileho

3 :=:

silllč

se

tl

\'ás vyskytují

4::::: velmi

silnl~

98

J

I

22.

' p(k~i l.jako byste byli cJ;~~CI1I-~j() P~~I-~ l.:~~kučel~i :-Přl~-~~že~i-;r;~~{~;,~()- \

.

nedovoleném.

. n.

Náhlé ' i;~~dl~;~dllé-s~a~y vypJ:IŠCl1usti,

I

zděšenÍ, paniky.

1

2--,

I

O

i2

I

;4 1 i

3 i 4

I

I~; ~~~~~yb~~;h~~:::::~~~~--_ · ~6-f~ 1-~ I~-: I I ~?:_ I ~_('beobvjiíování. _________ ... . . . . . . . . . .

_

_._._._

_ _ ..

1i2 O 1 2

JI" O

,]_1_4 I

4 _._...__._ _._----_:_. . _. . . _. . . . . . . . . . . . . . . . . . ._. . . . _. . _. . _ . _- _. _. ._. . _ . ._ . ._- . . _ . . . . . . . . . . . . ... '-3"+'-'; 2 8 . JI~~)~~~, že vé.Í:n_ ~.:~~~0~:. ~':~.('.I..~?~tp~<í~i. _~i~?~.~~~ye z I:~ísl;~~~p()d_: __. g_ : __t_~ 3~_~

27. l' Bolesti v ki"fži nebo jinde v páteři. 29. I~~: it osal~lčlosti. op~~~tě~~~!~ :...

i

.... -.- . ---- -~..l-l--l- ~ i

?_ -+

- ~~Q: . S~I íčenost. sklcs lo~.<:.:z:naděj, sJllutná 11;ila~!3~: __. ... _. . --.. .- - _ . _. ._.... .1 (O) l .. 1. . . . 1 :.... . . . .~_~. J 4 I . ~ · !'r.:p.~.:~~t si~~adlllěľn é~~.~l~~)~__ _._._. . ..._ ._ . _. __ .

1

- -_. -. .

H;~';~;:~~;::,~:::~,:hU

10

J

4

"

I 12 l i 1 4

l~:ť::~~~)~~~ljr v;Š~ m~l~ ---==lf!I@ l,

I 36.·'lp~;~it'. že vám druzí nerozUl;;f;~~h(~ ~<'~-tll1i necítí. ~ ! - -_..........

.. .................... -

..................... _ . _ ...... _.............. _ - - - _ .- ........... -

......... . _ ._

O 1i2

37. ; Pocit............... :r,e. .jsou v,íl1l lidé ncpř<~ 38. INutnOSL dělat vše pomalu pro -zabez pečení správnosti. ,-~_.... - . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .. -....................................................................................-.- . _ _ ....... -

i

.---i

~---+'------

l

---,--

_

42 . i Bolesti svalil.

i 44:lr~~~fŽe s usín
. -

.

-

=~~.J?tT~~-h-Z~~~~~_6~~~I:li;-b-l:lseI11, 48 . i Poeit

vlHkem,

lramvaj'í~~;~~-~ tr'JlL

[Jedo~~~~~:~_ ~'zct.uchu_~~bo kráLkosti decim.

II

, :3

I

O

3

- -'

-=...

O

Ot .O , _ l. _

_ _' ~~:~(!.~ tern..__ .____ . .__ ..-- - -.. .. _ . .___ .... 51. i PI'eslává tOlllysleL vypovídá pam ~ t.

I

._

_ _ _ __

~_ . _ _ _ . __ ._ . __ ......

.. ........... _.. __. _ _ ...

3 3

__ . ,____ ........-

4

I

4 ! 4 ..

I

" Oi I ! 2 I3

i

O 1

I 50. :Nlltnost vyhn~)~~~'-s~ -ze 's~r;~j~~-'~l čit)m 1l11 Stti /l1. pll:dměUlm. m:bo j O

. . . . ._ _ .............. _.................. _ ... _.. _.. _. _

j

!~~-'-i41 3 I, 41

2 2

10

L_~~· I Neci-t-Ú·~;.;~
I 4 ..!

4 I4

i O '~_"'_f2...1.~J

~ 49. ;N,íval y horkaucbochlaclu.

L........_

2 2

I ._l~. I I 2

.. . . -

..

~~~'5~ trJ_~r.!e. lJY~kontrO~?_.\.?t a překontrolov(Íy~~_.P~ SObč..: . ~~~,_~~_~~~~ělát.~~ __

1- 46. iNerozhodl1ost, rozhodovat se s obtížemi .

i

i

- - - -.. . . .---.. .

_ . - --

I ! 2 I3 !4 I . --,---~ 1 2 i .3 ....~1. ---l 4 I

'O

1· 43: Tpoci~-t~~í-I~-~;~k~jí:~i~~1~ji~ás, ~~b~-si~~;is -p-~vfdaiL

f -

O

iO

-

i 39 . IBušení srdce, nebo jeho zrychlený tep .

I 40. I Ná~;t1y 11~;.vracení, nebo llev~l~ost od žaludku. 1~4.}~;J POcit;;-~~é~ě~~I_~~~()~~j~!~~i cJ-;~h9Irl ~ .

IJ i4 i

. ------,-----~._--'---I

.... _ .... - . _ _ .....

I2

3

.2

13

4

2

3

4

1

4 1

~......J-~_+ i O I ~ .3 i 4 ·.. --l.~!_I_ ~ 2J 13 i O ! I ..._ 2...J!_.3_..i 4

.. _ _ ....

I_

__L ._~

i

\41 L .......... .

99

J

100

101