Vzdìlávání
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 15 2011 ÈÍSLO 4
Rubrika pøináší uèební texty urèené celoživotnímu vzdìlávání lékařù. Je pøipravována redakcí ve spolupráci a s garancí Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (akreditace ÈLK è. 0011/16/2001). Cílem je poskytnout lékaøské veøejnosti ucelený pohled na vybrané psychiatrické problémy z hlediska nejnovìjšího vývoje oboru a umožnit zpìtnovazební vyhodnocení didaktické úèinnosti textu formou testù. Vìøíme, že tato korespondenèní forma celoživotního vzdìlávání lékařù bude pro vìtšinu zájemcù o kontinuální vzdìlávání v psychiatrii užiteèným pomocníkem. prim. MUDr. Ivan Tùma, CSc.
ÚÈINNOST ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE S ULTRAKRÁTKÝMI PULZY V LÉÈBÌ DEPRESIVNÍ PORUCHY U DOSPÌLÝCH PACIENTÙ ULTRABRIEF ELECTROCONVULSIVE THERAPY EFFECTIVENESS IN TREATMENT OF DEPRESSIVE DISORDER IN ADULTS RICHARD KÖHLER Psychiatrická klinika, LF UK a FN Hradec Králové SOUHRN Elektrokonvulzivní terapie je bezpeèná a vysoce úèinná léèebná metoda, která využívá elektrickým proudem umìle vyvolané epileptiformní paroxysmy k léèbì hlavních duševních poruch. Jejímu širokému použití však brání ovlivnìní kognitivních funkcí. Úèinnost léèebného postupu i výskyt nežádoucích úèinkù jsou ovlivnìny umístìním elektrod a intenzitou vztaženou k hodnotì záchvatového prahu. V poslední dobì se používá také nová forma aplikace, tzv. ultrakrátká stimulace. Cílem tohoto èlánku je pøehledným zpùsobem uvést poznatky o úèinnosti ultrakrátké stimulace publikované za posledních 10 let. V databázích PubMed, Scopus a Scirus byly vyhledány èlánky publikované od roku 2001, které se zabývají úèinností elektrokonvulzivní terapie s ultrakrátkými pulzy u depresivních dospìlých osob. Výsledky ukázaly, že ultrakrátká pravostranná elektrokonvulzivní terapie v kombinaci s vysokým dávkováním je úèinnou metodou léèby depresivní epizody a prevence jejích relapsù. Nástup klinického zlepšení se však zdá být pomalejší než u standardní elektrokonvulzivní terapie. Ultrakrátká stimulace je úèinnìjší ve vyvolání generalizovaných paroxysmù. Klíèová slova: elektrokonvulzivní terapie, ultrakrátká stimulace, klinická úèinnost
SUMMARY Electroconvulsive therapy is safe and highly effective treatment method, which uses artificial epilepsy-like seizures induced by electric current for treating major mental illnesses. However, its broader usage is hampered by its effect on cognitive functions. Treatment efficacy and adverse effects are both affected mainly by electrodes placement and stimulus intensity relative to seizure treshold. The new method, ultrabrief stimulation, has been extensively studied recently. The goal of this article is to summarize findings on ultrabrief stimulation effectiveness published during last ten years. PubMed, Scopus and Scirus databases had been searched for articles published since 2001, which concern ultrabrief electroconvulsive therapy effectiveness in adults with depression. According to results the high dosage ultrabrief right unilateral electroconvulsive therapy is effective treatment method for depression episode and for relapse prevention. However, onset of clinical improvement seems to be slower than in standard electroconvulsive therapy. Ultrabrief stimulation is more effective in seizure induction. Key words: electroconvulsive therapy, ultrabrief stimulation, clinical effectiveness Köhler R. Úèinnost elektrokonvulzivní terapie s ultrakrátkými pulzy v léèbì depresivní poruchy u dospìlých pacientù. Psychiatrie 2011;15(4):208-213.
Úvod Elektrokonvulzivní terapie (ECT, z angl. Electroconvulsive Therapy1 je bezpeèná a vysoce úèinná léèebná metoda, která využívá elektrickým proudem umìle vyvolané epileptiformní paroxysmy k léèbì duševních poruch. Teoretickým
podkladem pro použití konvulzí byl dnes již vyvrácený pøedpoklad o klinické protichùdnosti epilepsie a schizofrenie. Elektrický proud je používán k vyvolání záchvatù od konce 30. let minulého století (Cerletti a Bini, Itálie). Hlavními indikacemi jsou dnes depresivní porucha, bipolární afektivní porucha, katatonní schizofrenie a neuroleptický maligní
V textu jsou použity zkratky z anglických výrazù. Dùvodem je jednak absence èeských zkratek, jednak zachování stejného formátu, který je používán v zahranièní literatuøe.
1
208
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 15 2011 ÈÍSLO 4
frekvence
amplituda
syndrom (American Psychiatric Association, 2001; Coffey, 2008; Kellner, 2009; Hrdlièka, 1999). Obrázek 1 ukazuje fyzikální podobu dnes používané pulzní stimulace. Elektrický proud pùsobí v mozku generalizovaný záchvat, po nìmž následuje na elektroencefalogramu (EEG) registrovatelná zhruba minutová suprese amplitudy následovaná delta a theta aktivitou, která se v prùbìhu dalších 30 minut vrací do normálu. Celkovì se bìhem ECT série EEG záznam zpomaluje a zvyšují se jeho amplitudy. Tyto zmìny pøetrvávají zhruba do jednoho roku od poslední elektrokonvulze (Prudic, 2009). Pøesný mechanizmus úèinku ECT není znám. Dochází k øadì zmìn, které mohou vést k normalizaci procesù v centrálním nervovém systému (CNS). Série ECT zpùsobuje zvýšení prokrvení v temporálních lalocích a bazálních gangliích stimulované hemisféry, snížení prokrvení frontálních lalokù, celkové dvoj- až trojnásobné zvýšení metabolizmu CNS. Dochází ke zvýšení permeability hematoencefalické bariéry, dochází ke zmìnám v aktivitì neurotransmiterù (noradrenalin, dopamin, serotonin, acetylcholin), zvýšení koncentrace neurohormonù (prolaktin, antidiuretický hormon, rùstový hormon, neurofysin, kortizol, ACTH, beta-endorfiny), zvyšuje se exprese BDNF, dochází také k ovlivnìní neuroneogeneze a systému druhých poslù (Baghai and Moller, 2008; Grover et al., 2005; Prudic, 2009; Seifertová, 2008). Mezi hlavní nežádoucí úèinky ECT patøí bolesti hlavy a svalù, nauzea, pøesmyk do mánie, pozáchvatové delirium, v první øadì však ovlivnìní kognitivních funkcí. Nejèastìji je postižena pozornost a koncentrace, dochází k retrográdní a anterográdní amnézii v rozsahu až nìkolik mìsícù (American Psychiatric Association, 2001). Pøestože jsou kognitivní nežádoucí úèinky ve vìtšinì pøípadù pøechodné, jsou hlavním dùvodem bránícím širšímu použití této léèebné metody (American Psychiatric Association, 2001; Coffey, 2008; Kellner, 2009). Úèinnost léèebného postupu i výskyt nežádoucích úèinkù jsou do velké míry urèeny charakterem stimulace (American Psychiatric Association, 2001). Existují ètyøi hlavní faktory, které charakter stimulace ovlivòují. Jsou jimi umístìní elektrod, intenzita stimulace vztažená k záchvatovému prahu (angl. seizure treshold – ST), frekvence provádìní jednotlivých výkonù a vlnová forma stimulace. Za nejúèinnìjší je dle vodítek APA považována bilaterální (angl. bilateral –BL) stimulace provádìná 3x týdnì pomocí pulzù o standardní šíøi 1,0 ms (angl. brief pulses), které jsou dnes standardní metodou používání ECT (American Psychiatric Association, 2001; van Waarde et al., 2009). Naopak ke kognitivním funkcím nejšetrnìjší je pravostranná unilaterální (angl. right unilateral – RUL) stimulace podávaná 2× týdnì pomocí tzv. ultrakrátkých pulzù (angl. ultrabrief – UB) (American Psychiatric Association, 2001). Klinická úèinnost tohoto druhého typu stimulace však není ještì plnì ovìøena. Cílem tohoto èlánku je pøehledným zpùsobem uvést nové poznatky o úèinnosti ultrakrátké stimulace publikované za posledních 10 let.
šíře pulzu délka trvání stimulace
Obrázek 1: Fyzikální podoba ECT stimulu
znìní) a (AND) „ultrabrief“ nebo (OR) „ultra-brief“ (vzhledem k dvojím tvarùm užívaným v zahranièní literatuøe). Tímto zpùsobem bylo nalezeno celkem 80 záznamù. Byly zaøazeny práce zamìøené na dospìlé pacienty (starší osmnácti let) trpící depresivní poruchou. Z takto nalezených publikací byly vylouèeny ty, které splòovaly vyluèovací kritéria (viz tab. 1). Seznam v koneèné podobì obsahoval celkem 6 publikací (Loo et al., 2007, 2008; McCormick et al., 2009; Sackeim et al., 2008; Sienaert et al., 2009b,c). Tyto publikace byly uveøejnìny v letech 2007 až 2009. Jedná se o 2 práce pocházející z USA (McCormick et al., 2009; Sackeim et al., 2008), 2 práce pùvodem z Austrálie (Loo et al., 2007, 2008) a 2 práce z Belgie (Sienaert et al., 2009b,c). Výsledky Klinická úèinnost Loo s kolektivem provedla v roce 2007 studii, ve které byly výsledky léèby celkem 30 pacientù léèených pravostrannou unilaterální ultrakrátkou (UB-RUL) elektrokonvulzivní terapií na šestinásobku záchvatového prahu (6× ST) porovnány s retrospektivnì získanými daty od dalších 30 pacientù léèených standardní krátkopulzní (1,0 ms) pravostrannou unilaterální (RUL) elektrokonvulzivní terapií s intenzitou 3,5× ST (Loo et al., 2007). Antidepresiva byla pacientùm vysazena, nebo byla ponechána ve stabilní dávce. Intenzita stimulace byla v prùbìhu série navyšována tak, aby bylo dosaženo adekvátní délky paroxysmu (trvání > 15 s dle EEG záznamu). Výsledky ukázaly, že ve skupinì UB-RUL došlo k signifikantní redukci prùmìru (± smìrodatná odchylka, Tabulka 1: Vliv jednotlivých vyluèovacích kritérií na výbìr publikací Vylučovací kritérium 1.
Metoda K vytvoøení tohoto èlánku byly prohledány internetové databáze PubMed, Scopus a Scirus. Ve zdrojích zahrnutých do tìchto databází nebyl od roku 2001 publikován pøehledový èlánek vìnující se cílenì a výhradnì terapii pomocí ultrakrátkých pulzù. Byly využity publikace vydané od roku 2001 vèetnì. Byly použity klíèové výrazy „electroconvulsive therapy“ (v databázi PubMed byl využit MeSH výraz stejného
209
2. 3. 4. 5. 6.
Počet publikací
Výsledný počet
12
68
Publikace nejsou in extenso (abstrakta) Publikace neprošly recenzním řízením Nejedná se o výsledky klinických studií Kritérium živočišného druhu, věku, diagnózy a nedostatečné metodiky UB ECT není hlavním předmětem studie
2
66
10
56
7
49
42
7
Práce nezkoumá účinnost UB ECT
1
6
Vzdìlávání
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 15 2011 ÈÍSLO 4 Tabulka 2: Procento pacientù z dané skupiny, kteøí dosáhli kritérií remise-10 Typ stimulace ultrakrátká (UB)
standardní Studie RUL BL RUL BL Loo, 2007 n/aa n/a 60,6 % (n = 20) 57,1 % (n = 14) Loo, 2008 (n = 47)b McCormick n/a n/a Sackeim (n = 90) 77 % (n = 17) 43 % (n = 10)c 73 % (n = 16) 70 % (n = 16)c Sienaert (n = 64) 71,88 % (n = 23) 59,38 % (n = 19)e a: n/a – není uveden b: nejsou započítáni pacienti vyřazení ze sledování (po převodu na bilaterální stimulaci) c: bifrontotemporální stimulace d: signifikantní rozdíl mezi UB–BL stimulací a zbylými třemi metodami e: bifrontální stimulace
SD) skóre škály MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) z 38 (± 8,0) na 24 (± 9,9) po 6 výkonech, a na 21 (± 10,3) na konci terapie (p < 0,001). Rozdíl v poètu pacientù, kteøí dosáhli klinické odpovìdi (definována jako více než 50% pokles symptomatologie mìøený škálou MADRS), nebyl mezi obìma skupinami signifikantní (16 vs. 15; p = 0,8). Naproti tomu však byl prùmìrný (± SD) poèet výkonù v sérii ve skupinì UB-RUL signifikantnì vyšší v porovnání se skupinou RUL (11,8 ± 3,8 vs. 8,8 ± 4,3; p = 0,05). V roce 2008 publikovala Loo s kolegy výsledky naturalistické, jednoduše zaslepené studie, v níž bylo léèeno 96 pacientù elektrokonvulzivní terapií, z toho 74 pacientù (77,1 %) bylo léèeno pomocí UB-RUL ECT v intenzitì 6× ST (Loo et al., 2008). Zbylým 22 pacientùm byla aplikována standardní RUL v intenzitì 5× ST. Výsledky léèby obou skupin byly porovnány. Antidepresiva byla pacientùm vysazena, nebo byla ponechána ve stabilní dávce. Intenzita stimulace byla v prùbìhu série navyšována tak, aby bylo dosaženo adekvátní délky paroxysmu. Pøi nedostateèné odpovìdi na jednostrannou stimulaci byli pacienti po minimálnì šesti ECT výkonech pøevedeni na bilaterální stimulaci a byli vyøazeni ze sledování. Klinická odpovìï byla definována shodnì s pøedešlou studií, remise byla definována jako dosažení MADRS skóre menšího než deset (remise-10). Doba trvání souèasné depresivní epizody byla delší ve skupinì UB-RUL (72,1 ± 72,3 týdnù) v porovnání se skupinou RUL (41,9 ± 39,3 týdnù), p < 0,05. Na UB-RUL stimulaci odpovìdìlo 32 ze 74 pacientù (43,2 %) a kritéria remise splnilo po ECT sérii 20 ze 74 pacientù (27,0 %). Na RUL stimulaci odpovìdìlo 11 z 22 pacientù (50,0 %) a v remisi se ocitlo celkem 8 z 22 pacientù (36,4 %). Pokud jsou z výpoètù vyøazeni pacienti, kteøí byli pro neúèinnost pøevedeni na BL stimulaci (41 pacientù ve skupinì UB-RUL a 8 pacientù ve skupinì RUL), pak se míra odpovìdi a remise zvýší na 97,0 % a 60,6 % v tomto poøadí ve skupinì UB-RUL a na 78,6 % a 57,1 % v tomto poøadí ve skupinì RUL. Pacienti ve skupinì UB-RUL podstoupili v rámci série v prùmìru (± SD) 10,3 (± 3,2) ECT výkonù, což je signifikantnì více než 7,6 (± 2,8) výkonù ve skupinì RUL (p < 0,05). Retrospektivní analýza z roku 2009, kterou provedl McCormick a kolegové, porovnávala u 56 pacientù úèinnost UB-RUL stimulace (n = 26) v intenzitì 6× ST a standardní (1,0 ms) BL stimulace v intenzitì 2,5× ST (McCormick et al., 2009). Pokud se u pacienta neprojevil žádný klinický efekt po 4–6 ECT výkonech, nebo pokud se délka záchvatu v prùbìhu série snížila pod 15 s, byl daný pacient pøeveden do skupiny se standardní BL stimulací. Tato definice adekvátnosti délky záchvatu vychází z doporuèení Americké psychiatrické asociace, která revidovala po desetiletí udávanou hodnotu minimálnì 25 s motorické aktivity nebo 30 s trvání na EEG, a sjednotila tak hodnotu na 15 s pro motorickou i iktální aktivitu
p n/a 0,42 n/a < 0,05d 0,29
(American Psychiatric Association, 2001). Výsledky ukázaly signifikantní rozdíl v poètu vynucených pøevodù na opaèný typ stimulace (46 % pacientù z UB-RUL na BL vs. 3 % pacientù z BL na UB-RUL; p < 0,001) – z dùvodu nedostateèné klinické úèinnosti bylo na BL stimulaci pøevedeno 31 % pacientù, 15 % pacientù bylo pøevedeno na BL stimulaci z dùvodu vyvolání nedostateèného záchvatu, 3 % byla pøevedena z BL stimulace na UB-RUL z dùvodu obav èlenù rodiny o zmìnu osobnosti pacienta vlivem BL stimulace. Žádný pacient nemusel být pøeveden na UB-RUL z dùvodu vyvolání nedostateèného záchvatu. U jednoho pacienta pøevedeného na BL stimulaci z dùvodu vyvolání nedostateèného záchvatu pomocí UB-RUL stimulace se nedostateènì dlouhé záchvaty vyskytovaly i pøi BL stimulaci. Pacienti, kteøí zahájili léèbu ve skupinì UB-RUL podstoupili signifikantnì více výkonù než pacienti primárnì zaøazení do BL skupiny (9,4 (± 3,3) vs. 7,7 (± 2,8) výkonù; p < 0,04). Pacienti, kteøí byli po celou dobu léèeni pomocí UB-RUL stimulace (n=14), podstoupili prùmìrnì (± SD) 7,2 (± 1,3) výkonù. Po vylouèení pacientù s bipolární depresí z posuzovaného vzorku (5 pacientù z každé skupiny) zùstávají rozdíly v prùmìrném celkovém poètu výkonù signifikantní (9,8 (± 3,5) výkonù u UB-RUL vs. 7,8 (± 2,9) výkonù u BL; p < 0,038). Sackeim a kolegové publikovali v roce 2008 výsledky prospektivní, dvojitì zaslepené studie, v níž 90 pacientù randomizovali ke ètyøem léèebným modalitám: UB-RUL stimulace (n = 22), UB-BL stimulace (n = 23), standardní RUL (n = 22) a standardní BL stimulace (n = 23) (Sackeim et al., 2008). Sociodemografické charakteristiky pacientù v obou vìtvích, standardní i ultrakrátké, se signifikantnì nelišily, kromì vyššího zastoupení psychotických depresí ve skupinì léèené UB stimulací (23 % v UB RUL a 26 % v UB BL skupinì vs. 9 % v RUL a 4 % v BL skupinì; p = 0,03). Kromì rozdílu v šíøi impulzu byly další parametry stimulace stejné pro standardní i UB stimulaci. Veškerá psychotropní medikace (kromì lorazepamu do 3 mg p.d. k tlumení anxiety) byla u pacientù zaøazených do studie vysazena minimálnì 5 dní pøed zahájením série ECT a byla znovu nasazena minimálnì 1 týden po ukonèení série ECT. Intenzita stimulace byla 6×ST pro RUL (standardní i UB) a 2,5× ST pro BL (dtto). Klinická odpovìï byla v této studii definována striktnìji (> 60% pokles skóre škály Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, 24položková verze) po 10 ECT výkonech nebo > 20% pokles HRSD po 8 výkonech) než ve zbylých studiích. Klinická úèinnost byla dále mìøena pomocí škál Clinical Global Impression-Improvement (CGI–I), Global Assessment Scale (GAS) a Beck Depression Inventory-II (BDI). Non-respondérùm byl nabídnut vstup do nezaslepené crossover fáze, kde byli léèeni standardní BL stimulací na 2,5× ST. Výsledky ukázaly signifikantní vliv šíøe pulsu (p = 0,03), umístìní elektrod
210
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 15 2011 ÈÍSLO 4
Tabulka 3: Prùmìrné hodnoty (± SD) namìøených záchvatových prahù v mC Typ stimulace Studie Loo, 2007 Loo, 2008 McCormick Sackeim Sienaert
ultrakrátká (UB) RUL 27,5 (± 14,4) 36,0 (± 29,6) 51,4 (± 108,7) 22 (± 8) a 38,4 (± 24,9)
standardní BL
RUL 77,8 (± 42,1) 73,5 (± 28,2)
59 (± 49) b 89,4 (± 70,4) *
70 (± 27) b
BL
113,6 (± 94,7) 162 (± 151) c
p < 0,0001 < 0,001 = 0,026 < 0,05 < 0,0001
údaje s rozdílnými písmeny v horním indexu se vůči sobě navzájem signifikantně liší (post hoc t-test nejmenších čtverců průměrů) * bifrontální stimulace
(p = 0,04) a jejich interakce (p = 0,03) na skóre škály HRSD. Již od šestého výkonu byla úèinnost UB-BL stimulace dle všech hodnocených mìøítek signifikantnì nižší než u zbylých tøí metod (p < 0,001). Naproti tomu se skóre škály HRSD u UB-RUL stimulace v žádném hodnoceném okamžiku nelišily od skóre standardní RUL i BL stimulace. Na konci randomizované fáze dosáhlo remise 77 % pacientù léèených UB-RUL, 43 % pacientù léèených UB-BL, 73 % pacientù léèených standardní RUL a 70 % pacientù léèených standardní BL stimulací (viz tab. 2). Pokud z celkového vzorku 90 pacientù vylouèíme 7 pacientù, kteøí zrušili souhlas s léèbou bìhem randomizované fáze, pak se rozdíly mezi UB-BL stimulací a ostatními metodami dále akcentují. Z 31 non-respondérù, kteøí absolvovali crossover fázi dosáhlo odpovìdi 62 % a remise 54 % pacientù. Toto symptomatické zlepšení nebylo ovlivnìno skupinou, do které byli pacienti v první fázi randomizováni. Celkem tedy na léèbu (v randomizované i crossover fázi) zareagovalo 68 (75,6 %) pacientù. Z nich bylo 65 pacientù monitorováno po dobu 1 roku na výskyt relapsu. Relaps se vyskytl u 34 (52 %) pacientù, bez relapsu dokonèilo jednoletý monitoring 26 (40 %) pacientù a 5 (8 %) pacientù tuto fázi nedokonèilo. Vìtšina pacientù ve follow-up fázi (n = 61) užívala udržovací medikamentózní léèbu, ta však nemìla na výskyt relapsu vliv. Stejnì tak nemìla na výskyt relapsu vliv forma pøedchozí ECT stimulace (p > 0,3). Relaps se objevil èastìji u mladších pacientù (p = 0,04) a u pacientù s vyšším stupnìm farmakorezistence (p = 0,01). Sienaert a kolegové provedli v roce 2009 prospektivní, randomizovanou, zaslepenou studii, v níž byla 64 pacientùm rozdìleným do dvou stejnì velkých skupin aplikována dvakrát týdnì UB-RUL v intenzitì 6× ST nebo ultrakrátká bifrontální (UB-BF) stimulace v intenzitì 1,5xST. Pacientùm byla vysazena antidepresiva minimálnì 3 dny pøed zahájením ECT série. Výsledky této studie použili Sienaert a kolegové celkem ke tøem publikacím, z nichž se však úèinnosti vìnovaly pouze dvì (Sienaert et al., 2009b,c). Výsledky první z nich (Sienaert et al., 2009b) neukázaly žádné signifikantní rozdíly v míøe poklesu depresivní symptomatologie mezi UB-RUL a UB-BF stimulací, aś již objektivnì mìøené (HRSD, CGI) nebo subjektivní (BDI, PGI: Patient Global Impression). Rovnìž v dosažení remise-10 (tzn. skóre škály HRSD < 10) nebyl mezi obìma skupinami nalezen signifikantní rozdíl (71,88 % v UB-RUL skupinì vs. 59,38 % v UB-BF skupinì; p = 0,29). Pacienti léèení UB-RUL stimulací dosáhli klinické odpovìdi signifikantnì rychleji než v UB-BF skupinì (7,76 (± 2,57) vs. 10,08 (± 4,49) výkonù; p < 0,03). Regresní analýza ukázala vztah mezi velikostí poklesu skóre HRSD a pøítomností psychotických pøíznakù (p=0,04) a vyšším skóre CGI (p = 0,002) na zaèátku studie. Ve druhé publikaci vycházející ze stejné populace pacientù zkoumali Sienaert a kolegové rychlost klinické odpovìdi ve skupinì pacientù s unipolární depresí (UP, n = 51) v porovnání se skupinou pacientù s bipolární depresí (BP, n = 13) (Sienaert et al., 2009c), které se kromì diagnózy lišily
211
v základních charakteristikách pouze v poètu pøedchozích hospitalizací (3,39 (± 2,79) u UP deprese vs. 5,23 (± 3,00) hospitalizací u BP deprese; p = 0,02). Mezi obìma skupinami nebyl nalezen rozdíl v dosažení klinické odpovìdi, remise-10 a remise-7 (tzn. skóre škály HRSD < 7). Depresivní symptomatologie se podle všech použitých mìøítek (HRSD, CGI, BDI, PGI) signifikantnì zlepšila u obou skupin pacientù, bez signifikantního rozdílu mezi obìma diagnostickými skupinami (pro všechny škály p < 0,0001). Signifikantní rozdíl se neobjevil ani po zapoèítání vlivu umístìní elektrod. Pacienti s bipolární depresí dosáhli kritérií klinické odpovìdi signifikantnì rychleji než pacienti s unipolární depresí (6,9 (± 3,05) výkonù vs. 9,5 (± 3,84) výkonù; p = 0,05). Podobnì je tomu i pøi dosažení remise-10 (7,89 (± 3,69) vs. 11,52 (± 4,49) výkonù; p = 0,03). V rychlosti dosažení remise-7 nebyl nalezen signifikantní rozdíl. Pacienti s bipolární depresí mají signifikantnì vìtší šanci kritérií remise-7 dosáhnout (OR = 3,0; 95% CI: 1,13–7,97). Tento rozdíl platí i pøi zapoèítání vlivu umístìní elektrod a poètu pøedchozích hospitalizací. Elektrická úèinnost Elektrická úèinnost je definována jako úèinnost ve vyvolání generalizovaného epileptiformního paroxysmu (American Psychiatric Association, 2001). Tabulka 3 ukazuje hodnoty namìøených záchvatových prahù pro jednotlivé typy stimulací souhrnnì ze všech šesti použitých publikací. Èím je hodnota vyšší, tím je elektrická úèinnost menší (k vyvolání paroxysmu je potøeba dodat vìtší množství náboje). V Sackeimovì studii platil uvedený signifikantní rozdíl mezi hodnotou záchvatového prahu u UB-RUL v porovnání s obìma prahy UB-BL a standardní RUL (hodnoty tìchto dvou záchvatových prahù se signifikantnì nelišily) a v porovnání s prahem pøi standardní BL stimulaci (Sackeim et al., 2008). S výjimkou Sienaertovy studie (Sienaert et al., 2009b,c), která porovnávala dvì ultrakrátké stimulace, byly v ostatních studiích rovnìž absolutní hodnoty léèebných dávek nižší ve skupinì s UB stimulací, a to i pøesto, že relativní dávkování (relativnì k hodnotì záchvatového prahu) bylo ve všech pøípadech vyšší než ve skupinì léèené impulzy se standardní šíøkou (viz tab. 4). Diskuze a závìr Zobecnitelnost výsledkù jednotlivých posuzovaných studií je limitována nìkolika faktory. Patøí mezi nì absence randomizace a z toho vyplývající rozdílné charakteristiky jednotlivých zkoumaných skupin (McCormick et al., 2009; Loo et al., 2007, 2008), nepoužití standardizovaných hodnotících škál (McCormick et al., 2009), velký poèet zkoumaných subjektù, který studii nedokonèil (Sienaert et al., 2009b) a relativnì malý soubor subjektù indikující nižší sílu výsledkù (Sienaert et al., 2009c).
Vzdìlávání
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 15 2011 ÈÍSLO 4 Tabulka 4: Prùmìrné hodnoty (± SD) absolutních terapeutických dávek v milicoulombech (mC) Typ stimulace
Studie Loo, 2007 Loo, 2008 McCormick Sackeim
ultrakrátká (UB) RUL BL intenzita 6× ST intenzita 2,5× ST dávka (mC) dávka (mC) 167,2 (± 85,3) 219,3 (± 140,6) 216,1 (± 121,3) 103 (± 38) a
standardní RUL BL intenzita 3,5–6× ST intenzita 2,5× ST dávka (mC) dávka (mC) 272,0 (± 121,5) 354,9 (± 161,1)
165 (± 144)a
318 (± 123)b
271,4 (± 108,7) 285 (± 157) b
p < 0,001 < 0,001 0,078 < 0,05
údaje s rozdílnými písmeny v horním indexu se vůči sobě navzájem signifikantně liší (post hoc t-test nejmenších čtverců průměrů) intenzity UB-RUL a obou BL stimulací jsou identické pro všechny studie, pro intenzity UB-BL stimulací u jednotlivých studií viz text
Výsledky uvedených studií ukázaly, že pravostranná unilaterální ultrakrátká (UB-RUL) elektrokonvulzivní terapie v kombinaci s vysokým dávkováním je podle míry poklesu depresivní symptomatologie úèinnou metodou léèby depresivní epizody a prevence jejích relapsù. Tento nález je nový v porovnání s evidencí uvedenou ve vodítcích APA (American Psychiatric Association, 2001), která uvádìjí obavy ze snížené úèinnosti této metody nebo nutnosti pøídavné léèby k dosažení terapeutického efektu. Dùvodem tohoto posunu je zøejmì fakt, že u studií citovaných ve vodítcích APA nebyla ještì známa skuteènost o vlivu intenzity stimulace vztažené k hodnotì záchvatového prahu na úèinnost terapie, zatímco ve studiích, ze kterých vycházel tento èlánek, je tato vlastnost již široce využívána. Zajímavý je nález výraznì horší klinické úèinnosti UB-BL stimulace (viz tab. 2). Autoøi dotyèného èlánku tento výsledek pøipisují vlivu šíøe impulzu na schopnost šíøit se mozkovou tkání, kdy se u významnì užších impulzù mùže amplituda snižovat se vzdáleností od elektrody rychleji, než je tomu u standardní stimulace, a tím spouštìt depolarizaci v menší populaci neuronù. Významným faktorem je v tomto ohledu také rozdílné dávkování intenzity, kdy je pøi BL stimulaci dávka více než dvakrát nižší než u RUL stimulace. Vìtšina z tìchto studií rovnìž poukázala na pomalejší nástup klinického zlepšení, než jaký vídáme u standardní ECT krátkými pulzy. Srovnatelnì rychlý nástup úèinku UB-RUL prokázala pouze jedna z uvedených studií. Výsledky však zároveò naznaèují, že je vhodné vyèkat nástupu klinického úèinku minimálnì do šestého výkonu a teprve poté provést pøípadné pøevedení na jinou metodu stimulace. V tomto smìru je pro klinickou praxi také velmi pøínosný dùkaz, že pøevedení na
standardní BL stimulaci po neúspìšné pøedchozí léèbì vede k odpovìdi nebo dokonce remisi u více než poloviny pacientù nezávisle na typu pøedchozí stimulace. Také se potvrdil rychlejší nástup úèinku u deprese v rámci bipolární afektivní poruchy, než je tomu u unipolární deprese. Výsledky všech šesti použitých prací potvrdily lepší elektrickou úèinnost ultrakrátké stimulace, což podporuje tvrzení o vhodnosti šíøky impulzu v øádu hodnot chronaxie (0,1–0,2 ms) a tím i použití ultrakrátké stimulace. Ukazuje se, že se snižující se šíøí pulzù a s následnì se snižujícím množstvím dodaného náboje klesá mírnì úèinnost elektrokonvulzivní terapie (hlavnì v pøípadì bilaterálního umístìní elektrod). Pøehled o vlivu ultrakrátké stimulace na kognitivní funkce nebyl náplní tohoto èlánku, ze studií však vyplývá, že se snižující se šíøkou impulzù výraznì klesá i výskyt kognitivních nežádoucích úèinkù (Loo et al., 2007, 2008; Sackeim et al., 2008; Sienaert et al., 2009a). Pro budoucí výzkum tak vyvstává otázka optimalizace této léèebné metody a nalezení nejúèinnìjšího pomìru mezi šíøí pulzu, umístìním elektrod a intenzitou stimulace. Práce byla podpoøena Výzkumným zámìrem VZ MSM 0021620816. MUDr. Richard Köhler Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail:
[email protected]
LITERATURA American Psychiatric Association. The Practice of ECT: Recommendations for Treatment, Training and Privileging, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2001; 355. Baghai TC, Moller HJ. Electroconvulsive therapy and its different indications. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(1): 105-117. Coffey CE. Some brief thoughts on brief and ultra-brief pulse ECT. Brain Stimulation 2008; 1(2): 86-87. Grover S, Mattoo SK, Gupta N. Theories on mechanism of action of electroconvulsive therapy. German Journal of Psychiatry 2005; 8(4): 70-84. Hrdlièka M. Elektrokonvulzivní terapie. 1. vydání. Praha: Galén, 1999; 167. Kellner CH. Ultrabrief Pulse Right Unilateral ECT: A New Standard of Care? Psychiatric Times 2009; 26(2): 10-12. Loo C, Sheehan P, Pigot M, Lyndon W. A report on mood and cognitive outcomes with right unilateral ultrabrief pulsewidth (0.3 ms) ECT and retrospective comparison with standard pulsewidth right unilateral ECT. Journal of Affective Disorders 2007; 103(1-3): 277-281. Loo CK, Sainsbury K, Sheehan P, Lyndon B. A comparison of RUL ultrabrief pulse (0.3 ms) ECT and standard RUL ECT. International Journal of Neuropsychopharmacology 2008; 11(7): 883-890. McCormick LM, Brumm MC, Benede AK, Lewis JL. Relative Inefectiveness of Ultrabrief Right Unilateral Versus Bilateral Electroconvulsive Therapy in Depression. J ECT 2009; 25(4): 238—242.
Prudic J. Electroconvulsive Therapy. In Saddock BJ, Saddock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Book of Psychiatry, 9th ed., volume 2. Walter, Lippincot, Wilson, 2009; 3285-3301 Sackeim HA, Prudic J, Nobler MS, Fitzsimons L, Lisanby SH, Payne N, Berman RM, Brakemeier E, Perera T, Devanand DP. Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and cognitive side effects of electroconvulsive therapy. Brain Stimulation 2008; 1(2): 71-83. Seifertová D. Elektrokonvulzivní terapie. In Seifertová D, Praško J, Horáèek J, Höschl C. Postupy v léèbì psychických poruch, Praha: Academia Medica Pragensis, 2008. 552-558. Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K, Peuskens J. Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression: cognitive side-effects. Journal of Affective Disorders 2009; 122(1-2): 60-67. Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K, Peuskens J. Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression: Clinical efficacy. Journal of Affective Disorders 2009; 116(1-2): 106-112. Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K, Peuskens J. Ultra-brief pulse ECT in bipolar and unipolar depressive disorder: differences in speed of response. Bipolar Disorders 2009; 11(4): 418-424. van Waarde JA, Verwey B, van den Broek WW, van der Mast RC. Electroconvulsive therapy in the Netherlands: A questionnaire survey on contemporary practice. J ECT 2009; 25(3): 190-194.
212
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 15 2011 ÈÍSLO 4
Test: Otázky k článku
1. Mezi hlavní indikace elektrokonvulzivní terapie nepatøí: a) depresivní porucha b) neuroleptický maligní syndrom c) obsedantnì-kompulzivní porucha d) katatonní schizofrenie 2. Podle dostupných údajù nepatøí mezi možné mechanizmy úèinku elektrokonvulzivní terapie: a) zvýšení produkce melatoninu b) zmìny v prokrvení rùzných oblastí mozku c) zmìny v permeabilitì hematoencefalické bariéry d) zvýšení neuroneogeneze 3. Mezi hlavní kognitivní nežádoucí úèinky metody patøí: a) retrográdní amnézie b) anterográdní amnézie c) poruchy pozornosti a koncentrace d) všechny možnosti 4. Mezi hlavní ètyøi faktory ovlivòující úèinnost nepatøí: a) umístìní elektrod b) pohlaví pacienta c) vlnová forma stimulace
d) intenzita stimulace vztažená k záchvatovému prahu
5) Za nejúèinnìjší metodu je považována: a) bilaterální stimulace krátkými (standardními) pulzy provádìná 3× týdnì b) bilaterální stimulace ultrakrátkými pulzy provádìná 3× týdnì c) bilaterální stimulace krátkými (standardními) pulzy provádìná 2× týdnì d) unilaterální stimulace ultrakrátkými pulzy provádìná 2× týdnì 6) Za metodu nejšetrnìjší ke kognitivním funkcím je považována: a) bilaterální stimulace krátkými (standardními) pulzy provádìná 3× týdnì b) bilaterální stimulace ultrakrátkými pulzy provádìná 3× týdnì c) bilaterální stimulace krátkými (standardními) pulzy provádìná 5× týdnì d) unilaterální stimulace ultrakrátkými pulzy provádìná 2× týdnì 7) O úèinnosti ultrakrátké stimulace na depresivní poruchu mùžeme dle dosavadních zkoumání øíct: a) ultrakrátká stimulace vede k rychlejšímu ústupu depresivní symptomatologie než standardní stimulace b) bilaterální ultrakrátká stimulace je úèinnìjší než unilaterální ultrakrátká stimulace c) bilaterální ultrakrátká stimulace je ménì úèinná než unilaterální ultrakrátká stimulace d) ultrakrátká stimulace zcela ztrácí úèinnost 8) O elektrické úèinnosti ultrakrátké stimulace mùžeme øíct: a) elektrická úèinnost ultrakrátké stimulace je stejná jako u standardní stimulace b) prùmìrné dávky jsou u ultrakrátké stimulace výraznì vyšší než u standardní stimulace c) ve vyvolání generalizovaného záchvatu je nejúèinnìjší unilaterální ultrakrátká stimulace d) elektrická úèinnost ultrakrátké stimulace je menší než u standardní stimulace
Odpovìdi na testové otázky mohou ètenáøi zasílat s oznaèením „CME – test“ na adresu: Psychiatrická klinika FN, 500 05 Hradec Králové, faxem 495 832 053 nebo e-mailem:
[email protected] do 31. 1. 2012. Pøi minimálnì 80 % správných odpovìdí bude respondentùm zasláno potvrzení o získání kreditu v rámci projektu celoživotního vzdìlávání. Správné odpovìdi z èísla 3/2011: 1c, 2a, 3c, 4d, 5d, 6a, 7d, 8a, 9b, 10b
213
