Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Dalam XXIII “Leading Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research” Grand Inna Bali Beach , 6-7 November 2015 Problems Regarding Herpes Zoster in Elderly RA Tuty Kuswardhani Geriatric Division of Internal Medicine Udayana University Medical Study / Sanglah General Hospital / Udayana University Hospital
Pendahuluan Epidemiologi Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun. Herpes Zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan Herpes Zoster disebabkan oleh virus yang sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela, virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun1,2 Herpes zoster ditemukan pada lebih kurang 20% dewasa sehat dan lebih kurang 50% pada orang dengan imunokompromais yang pernah terinfeksi VZV. Kebanyakan kasus berumur lebih dari 45 tahun dan insidennya meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Insiden herpes zoster pada individu kurang dari 50 tahun ratio insidennya 2,5/1000, pada individu lebih tua (6079 tahun) adalah 6,5/1000, sedangkan pada usia di atas 80 tahun meningkat menjadi 101/1000. Herpes zoster sangat jarang ditemukan pada anak-anak usia di bawah 10 tahun, dengan insiden 0,74 per 1000 anak. Adanya herpes zoster pada anak disebabkan infeksi primer VZV selama tahun-tahun pertama kehidupan atau infeksi intra uteri dari ibu selama kehamilan2,3 Diperkirakan lebih dari 90% orang dewasa di Amerika membawa virus varisela zoster dan berisiko untuk mengalami herpes zoster. Kejadian herpes zoster meningkat seiring penambahan umur. Hal ini diduga diakibatkan oleh penurunan respon sistem imun yang dimediasi sel seiring penambahan umur. Suatu studi menunjukkan bahwa kejadian reaktivasi VVZ pada keseluruhan populasi sebesar 0,3%, sedangkan pada populasi berumur lebih dari 80 1
tahun ditemukan 1%. Pada studi berbasis populasi lainnya dilaporkan insiden reaktivasi VVZ sebesar 0,5% pada populasi berumur lebih dari 75 tahun. Pada studi ketiga, insiden meningkat menjadi 1% pada orang yang berumur lebih dari 65 tahun. Onset kedua dari penyakit muncul dalam 6% pada individu lebih tua, sering setelah interval lebih dari 1 dekade. Insiden terjadinya komplikasi, seperti postherpetic neuralgia, juga meningkat seiring peningkatan umur1,2,3 Reaktivasi VVZ lebih umum terjadi pada seseorang dengan infeksi HIV dibandingkan dengan populasi umum. Suatu study menunjukkan reaktivasi VZV sebesar 3% pada pasien dengan serologi HIV positif dibandingkan dengan pasien serologi HIV negatif sebesar 0,2%. Reaktivasi VVZ secara signifikan lebih umum terjadi pada wanita dibanding laki-laki, khususnya pada lanjut usia. Insiden reaktivasi VVZ dilaporkan lebih tinggi pada ras Kaukasia dibanding non Kaukasia. Pada studi Geriatrik, 3,4% subjek ras Kaukasian mengalami herpes Zoster dibandingkan dengan 1,4% pada ras Afrika-amerika3,4 Etiologi dan Patogenesis Herpes Zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela Zoster dan tergolong virus berinti DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili Alfa herpes viridae. Berdasarkan sifat biologisnya seperti siklus replikasi, pejamu, sifat sitotoksik dan sel tempat hidup laten diklasifikasikan kedalam 3 subfamili yaitu alfa, beta dan gamma. VVZ dalam subfamili alfa mempunyai sifat khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang menimbulkan lesi vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes alfa biasanya menetap dalam bentuk laten didalam neuron dari ganglion. Virus yang laten ini pada saatnya akan menimbulkan kekambuhan secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa mempunyai jajaran pejamu yang relatif luas dengan siklus pertumbuhan yang pendek serta mempunyai enzim yang penting untuk replikasi meliputi virus spesifik DNA polimerase dan virus spesifik deoxypiridine (thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel yang terinfeksi3,4
2
Beberapa subtipe dari herpes zoster membutuhkan terapi antivirus intravena. Pengobatan Herpes Zoster melibatkan saraf kranial kelima, hal tersebut dapat menyebabkan luka pada kornea dan panophthalmitis sekunder serta kaburnya pengelihatan. Tanda-tanda karakteristik Herpes Zoster adalah vesikula di ujung hidung dan sensasi-benda asing pada mata. Sindrom Ramsay Hunt merupakan Herpes Zoster bagian dari ganglion geniculate, yang terletak di genu saraf ketujuh. Hal ini ditandai dengan ipsilateral facial palsy mirip dengan Bell palsy dan dapat menyebabkan ketulian. Vesikel berkembang di meatus auditori eksternal, pada pinna dan kadang-kadang di langit-langit yang lunak. Glossopharingeus dan zoster vagal mempengaruhi jugularis dan petrosus ganglia yang berdekatan dan sering terlibat secara bersamaan, meskipun keterlibatan ganglial individu juga dapat terjadi sendiri3,4,5 Penyebarluasan Herpes Zoster melibatkan lebih dari 3 dermatom atau memiliki lebih dari 20 lesi diluar dermatom. Hal tersebut mempengaruhi pasien dengan limfoma non-Hodgkin atau infeksi HIV. Hal tersebut juga bermanifestasi sebagai vesikel umum, papulovesicles, atau erosi. Penyebarluasan Herpes Zoster dapat melibatkan organ internal, menyebabkan hepatitis, pneumonitis, meningoencephalitis, myelitis, atau motorik radiculopathy5 Pathogenesis dari PHN Pathogenesis dari PHN ditandai dengan kerusakan saraf di sumsum tulang belakang dan ganglion serta saraf perifer. Fibrosis tercatat di akar ganglion, akar saraf dan saraf perifer pada resolusi tahap akut. Kerusakan saraf utama dapat aktif secara langsung dan menjadi hypersensitive pada rangsangan perifer5,6 Gejala Klinis Gejala klinis Herpes Zoster timbul 3 sampai 5 hari setelah gejala awal ditandai dengan bercak makulopapupar pada saraf dermatom sensoris dan vesikel mengandung VZV. Timbul pustul kemudian ulkus dengan krusta pada 7 sampai 10 hari berikutnya dan dapat bertahan sampai 30 hari pada fase akut.. Pada akhir proses penyembuhan, muncul hiperpigmentasi post inflamasi sepanjang dermatom yang terkena5,6,7 Tanda khas dari adanya destruksi neuronal akibat VZV adalah kulit yang sangat sensitif pada dermatom yang terkena (1). Gejala prodormal biasanya bertahan beberapa hari, meskipun beberapa laporan kasus mendapatkan gejala tersebut dapat bertahan beberapa minggu sampai 3
bulan. Pada akhirnya virus akan menginfeksi sel pada dermis dan epidermis, menghasilkan bercak yang khas.
Dalam 3 sampai 5 hari setelah gejala awal, bercak makulopapupar akan
timbul pada saraf dermatom sensoris di sebelah ganglia yang terlibat, biasanya mengenai T1 sampai L2 dan dermatom V1. Vesikel-vesikel tersebut mengandung VZV. Dalam 7 sampai 10 hari berikutnya, bercak tersebut berubah menjadi pustul dan ulkus dengan krusta, scabbing, atau keduanya, yang dapat bertahan sampai 30 hari pada fase akut. Pada akhir proses penyembuhan, muncul hiperpigmentasi post inflamasi sepanjang dermatom yang terkena5,6 Neuralgia post herpetika (NPH) didefinisikan sebagai nyeri herpes zoster yang berlangsung selama lebih dari 30 hari setelah dimulainya penyembuhan kulit. NPH merupakan sekuele herpes zoster yang paling sering dan paling berat pada pasien dengan sistem imun yang baik NPH mengenai 8% sampai 70% pasien dan insiden serta durasinya meningkat sesuai usia pasien (3) Pada satu penelitian, kurang dari 1% pasien dengan zoster yang berusia kurang dari 40 tahun mengalami NPH, dibandingkan dengan 18% pasien berusia lebih dari 75 tahun. Sebagai tambahan, setiap 10 tahun penambahan usia berkaitan dengan peningkatan insiden kelainan ini secara proporsional6,7 Persentase pasien berusia lebih dari 50 tahun dengan nyeri pada grup plasebo mencapai 54% pada 3 bulan dan 35% pada 6 bulan setelah bercak. Alodinia, atau nyeri yang timbul setelah rangsangan yang tidak nyeri, merupakan komponen paling berat dari penyakit ini. Pasien dengan alodinia akan nyeri dengan sentuhan ringan seperti memakai baju. Tipe nyeri ini menimbulkan rasa lelah kronis, gangguan tidur, depresi, anoreksia, penurunan berat badan dan isolasi social6,7 Diagnosis Nyeri merupakan gejala yang paling umum dari Herpes Zoster dan didahului ruam pada kulit dalam hitungan hari sampai minggu. Kebanyakan pasien merasakan sensasi seperti terbakar atau dysesthesias. Ruam ini terbatas pada satu dermatom, tetapi dapat mempengaruhi dua atau tiga dermatom didekatnya. Beberapa pasien memiliki vesikel yang tersebar beberapa tempat, jauh dari dermatom yang terjangkit dan ini tidak memiliki arti prognostik. Penyebaran herpes zoster untuk organ visceral sangat jarang terjadi di individu imunologis utuh, meskipun beberapa pasien dengan vaskulitis dan myelitis telah dilaporkan. Komplikasi herpes zoster termasuk okular dan merupakan manifestasi neurologis, superinfeksi bakteri dari kulit dan neuralgia
4
postherpetic. Herpes zoster juga dapat mengakibatkan peradangan meningeal dan ensefalitis klinis9 Terkadang, VZV reaktivasinya mempengaruhi motor neuron di jaringan dan batang otak tulang belakang yang mengakibatkan motor neutrofil ropathies. Kemungkinan VZV multilokal lopathy pada pasien dengan perubahan status mental atau focal neurologic selama atau setelah herpes zoster. Mengevaluasi pasien dengan hemiparesis yang diikuti dengan herpes zoster oftalmikus dalam beberapa minggu atau bulan untuk kemungkinan VZV terkait sistem saraf pusat vasculitis. Herpes zoster oftalmikus adalah komplikasi serius terkait dengan reaktivasi VZV di ganglion trigeminal. Sindrom dimulai dengan sakit kepala dan demam diikuti dengan erupsi vesikular sepanjang dermatitis trigeminal matome dan dapat menyebabkan conjunctivitis, episkleritis dan lid droop. Sebagian besar pasien akan terus berkembang menjadi keratitis. Diagnosis yang cepat dan pengobatan sangat penting untuk mencegah hilangnya penglihatan. VZV juga sebagai penyebab patogen dari nekrosis retina akut di pasien imunokompeten. Pasien biasanya mengeluh penglihatan kabur dan sakit disekitar mata dan dapat menunjukkan iridosiklitis akut, vitritis, necrotizing retinitis dan oklusif vaskulitis retina.8,9 Pada kasus dengan presentasi tidak khas diperlukan tes diagnosis secara laboratoris untuk memastikan diagnosis. Virus sulit diisolasi dari swab lesi, pemeriksaan imunofluoresensi lebih sensitif dan terpercaya. Spesimen dari lesi vesikel awal memberikan nilai diagnosis yang lebih baik dibandingkan lesi yang sudah berpustul atau berkrusta. Deteksi antigen VZV secara imunofluoresensi pada vesikel atau spesimen lain (seperti biopsi jaringan atau cairan serebrospinal) merupakan tes terbaik karena cepat (dalam hitungan jam), sensitif dan spesifik (sampai 90%) . Kultur VZV lebih lambat dan kurang sensitif (40%), namun tetap merupakan standar pada diagnosis virologis.8,9 Pewarnaan Tzanck dapat mengarahkan diagnosis infeksi VZV jika ditemukan sel raksasa multinukleus dan inklusi intranuklear, namun teknik ini tidak dapat membedakan VZV dan infeksi virus herpes simpleks. Deteksi DNA oleh PCR sangat sensitif (hampir 100%) dan spesifik dan sangat berguna pada spesimen yang tidak biasa atau kasus yang tidak khas.8 Penatalaksanaan
5
Pengobatan untuk herpes zoster terdiri dari dua cara yaitu, non farmakologi dan terapi obat. Banyak pasien hanya memerlukan dasar intervensi untuk mengurangi risiko infeksi dan meminimalkan rasa sakit. Orang lain mungkin memerlukan terapi antiviral oral atau intravena untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi rasa sakit. Untuk pasien dengan infeksi herpes zoster berat, dapat dipertimbangkan untuk rawat inap dan terapi dengan parenteral untuk terapi antivirus. Hal ini penting untuk pasien dengan okular atau visceral involment8,9 Terapi Non Farmakologi Beberapa intervensi dasar dapat mengurangi risiko infeksi dan meringankan gejala1,2,10. Pasien harus dianjurkan untuk:
Menjaga agar lesi bersih (sabun dan air) dan kering untuk mengurangi risiko superinfeksi bakteri.
Terapkan kompres (air, garam, larutan Burrow) dan ganti pelindung untuk mengurangi gejala-gejala.
Melindungi lesi dengan steril, oklusif, ganti nonadherent.
Kenakan pakaian longgar untuk meningkatkan kenyamanan.
Terapi Farmakologi Terapi antivirus mempercepat penyembuhan kulit lesi dan mengurangi durasi nyeri, mungkin dengan batas tingkat kerusakan dilakukan pada saraf sensorik oleh replikasi VZV dan dengan memperpendek durasi pembentukan lesi baru. Penggunaan krim topikal atau salep, temasuk kortikossteroid topikal, acyclovir atau famciclovir. Tiga obat antivirus oral yang disetujui FDA untuk pengobatan herpes zoster pada pasien imunokompeten: acyclovir, valacyclovir dan famciclovir. Valacyclovir dan Famciclovir disukai dalam praktek sehari hari karena memiliki cara pemberian dosis yang mudah dan meningkatkan farmakokinetik dibandingkan dengan Asiklovir. Valasiklovir dan Famsiklovir terapi ini setara untuk pengobatan herpes zoster ,Valacyclovir dengan biaya efektif10,11,12 Acyclovir
6
Acyclovir serum tiga sampai lima kali lipat lebih tinggi efektifitasnya daripada yang dicapai dengan Acyclovir oral. Dalam kontrol plasebo, Valacyclovir dan Acyclovir setara dalam hal mempercepat proses penyembuhan kulit pada pasien herpes zoster. Acyclovir ( 800 mg po 5 x/ hari ) selama 7-10 hari. Acyclovir efektif mengurangi durasi pelepasan virus, memperpendek pembentukan lesi baru, dan mempercepat peristiwa penyembuhan kulit. Banyak studi telah membuktikan bahwa terapi Asiklovir mengurangi frekuensi akhir inflamasi komplikasi okular dari 50% -60% menjadi 20% -30%. Sistemik terapi antivirus telah digantikan antivirus topikal persiapan untuk mengobati komplikasi okular dari herpes zoster ophthalmicus12,13 Valacyclovir Valacyclovir paling cepat memperpendek durasi nyeri zoster dan durasi postherpetic neuralgia pada orang dewasa. Perawatan dalam tujuh hari Valacyclovir (1 gr po tid) disarankan12,13 Famciclovir Famciclovir secara signifikan unggul dengan plasebo dalam mengurangi durasi pelepasan virus, membatasi durasi pembentukan lesi baru, mempercepat penyembuhan kulit dan, khususnya pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun, mengurangi durasi neuralgia postherpetik. Perawatan dalam tujuh hari Famsiklovir (500 mg po tid) disarankan, meskipun rejimen lainnya telah terbukti efektif sehubungan dengan penyembuhan kulit dan resolusi nyeri akut. Saraf kranial yang paling sering terkena herpes zoster adalah oftalmik dari trigem. Pasien dengan herpes zoster oftalmikus harus ditangani dengan terapi antivirus bahkan jika lesi selama lebih dari 72 jam. Dalam ketiadaan terapi antivirus apapun, sekitar 50% pasien dengan kondisi ini akan mengalami komplikasi ocular12,13 Analgesik narkotik Ketika nyeri neuralgia Herpes Zoster semakin parah dan pasien yang kulitnya terkena ruam relatif memiliki rasa sakit yang parah. Nyeri ini tidak boleh diabaikan dan harus segera diatasi. Upaya sedini mungkin untuk melemahkan nyeri akut dapat mencegah sakit dan mengurangi risiko post herpetic neuralgia12,13 7
Edukasi dan Prevensi untuk Pasien Imunisasi Saat ini vaksin untuk Herpes Zoster telah tersedia, pasien dengan imunokompeten yang berusia 60 tahun dan lebih tua harus diberi imunisasi. Mempersiapkan pasien secara psikologis untuk mengelola sakit kronis dan menyarankan mereka untuk menatalaksanai pengendalian nyeri yang adekuat12 Simpulan Insiden herpes zoster meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Insiden terjadinya komplikasi, seperti postherpetic neuralgia, juga meningkat seiring peningkatan umur. Herpes Zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster dan terjadi akibat reaktivasi virus yang dorman pada infeksi primer. Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis adanya lesi sesuai dermatome yang disertai nyeri dan didukung oleh pemeriksaan penunjang dengan pewarnaan tzanck, kultur VVZ, ataupun deteksi DNA dengan PCR. Penatalaksanaan herpes zoster dapat dilakukan dengan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Saat ini telah tersedia vaksin untuk herpes zoster untuk pasien imunokompeten yang berusia 60 tahun atau lebih. Daftar Pustaka: 1. Hasan T, Donald L.; Best Practice Guide Vaccination programmes in Older People. British Geriatrics Society. 2011. 2. American Geriatric Society. A Pocket Guide To Common Immunizations For The Older Adult
(
≥
65
years).
Available
at
:
http://www.americangeriatrics.
org/files/documents/AGS_PocketGuide.pdf. 2015. 3. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes Zoster. N Engl J Med 2012; 347(5): 340-346 4. Schmader K. Herpes Zoster in the Elderly: Issues Related to Geriatrics. Clin Infect Dis 1999; 28: 736-739 5. Roxas M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Diagnostic and Therapiutic Consideration. Altern Med Rev 2006; 11: 102-113.
8
6. Straus SE, Oxman MN. Varicella and herpes zoster. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006; 2427–50. 7. Cohen K, Salbu R, Frank J, Israel I. Presentation and Management of Herpes Zoster (Shingles) in the Geriatric Population. Pharmacy and Health Outcomes. 2008; 201:38;217-27. 8. Cohen JI. Herpes Zoster. Clinical Practice. 2013 9. Shaikh S, Ta CN. Evaluation and management of herpes zoster ophthalmicus. Am Fam Physician 2002;66:1723–1730 10. Greenberg S.A. Immunizations for Older Adults. Hartford Institute for Geriatric Nursing, New
York
University
College
of
Nursing.
Hardfordgin.
Available
at
:
http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_21.pdf. 2012 11. Opstelten W, van Essen G, Schellevis F, et al. Gender as an independent risk factor for herpes zoster: A population-based prospective study. Ann Epidemiol 2006;16:692–695 12. Straus SE, Oxman MN. Varicella and herpes zoster. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006; 2427–50. 13. Scheinfeld NS. Skin Disorders in Elderly Persons: Identifying Viral Infections. 2007.
Lampiran Kategori Histori dan Pemeriksaan Fisik untuk Penyakit Herpes Zoster13 Kategori Histori
Kategori Pemeriksaan Fisik
Catatan
Histori
varicella sebelumnya
Herpes zoster tidak dapat berkembang tanpa infeksi VZV primer sebelumnya. Proporsi orang dewasa Amerika yang seropositif untuk VZV mencapai 100%.
Namun, beberapa orang dewasa
seropositif tidak akan dapat memberikan riwayat varicella sebelumnya Histori
Gejala constitutional
Pasien mengeluh sakit kepala, fotofobia, dan malaise, tapi demam yang signifikan jarang terjadi
Histori
Nyeri
Pasien mengeluh gatal atau kesemutan ringan hingga parah yang mendahului perkembangan
9
lesi kulit dengan 1-5 hari (atau kadangkadang minggu) Pemeriksaan Fisik
Tanda vital: suhu
Pasien
dengan
demam
ringan,
herpes
zoster
peningkatan
menderita suhu
yang
signifikan biasa terjadi. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan kulit: bintil merah pada kulit
Perubahan kulit dimulai dengan eritematosa ruam makulopapular diikuti dengan munculnya vesikel secara jelas. Pembentukan vesikel baru biasanya terjadi selama 3-5 hari, diikuti oleh lesi pustulation dan scabbing. kulit lesi sembuh dalam 2-4 minggu, sering meninggalkan jaringan parut kulit
secara
permanen
serta
perubahan
pigmentasi. Bintil pada kulit, muncul disertai segmen dan dipersarafi oleh ganglion sensorik tunggal. Tumpang tindih lesi ke dermatom yang berdekatan terjadi di 20% dari pasien. Dermatom yang paling sering terlibat adalah dada, diikuti oleh tengkorak (terutama trigeminal), lumbar, dan serviks. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan kulit: selulitis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan HEENT
Superinfeksi bakteri dari lesi kulit terkadang dapat terjadi Sindrom berhubungan dengan herpes zoster dari saraf kranial termasuk herpes zoster oftalmikus
(divisi
trigeminal)
dan
pertama
dari
saraf
Sindrom Ramsay
Hunt
(ganglion geniculate dari CN VII, dengan vesikel telinga menyebabkan menurunnya rasa pada anterior dua pertiga dari lidah, dan ipsilateral kelumpuhan wajah). Vesikel di luar hidung (tanda Hutchinson) biasanya terlihat pada pasien dengan keratitis VZV Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan syaraf
Allodynia (nyeri yang dipicu oleh sentuhan ringan)
dapat
terjadi
pada
dermatom.
Berbagai komplikasi neurologis dapat terjadi selama
herpes
zoster
akut,
termasuk
vaskulopati, mielitis, tengkorak dan perifer palsi saraf, serta polyradiculitis
10
11
12
