Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2005–2006

30 492

Wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (voorwaardelijke machtiging en dwangbehandeling)

Nr. 6

VERSLAG Vastgesteld 23 mei 2006 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1, belast met het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, heeft de eer als volgt verslag uit te brengen van haar bevindingen. Onder het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en opmerkingen afdoende door de regering worden beantwoord acht de commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende voorbereid. Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4.

Algemeen De voorwaardelijke machtiging De uitbreiding van de mogelijkheden voor dwangbehandeling Artikelsgewijs

Blz. 1 4 8 11

1. Algemeen 1

Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Kalsbeek (PvdA), Buijs (CDA), Atsma (CDA), Arib (PvdA), Vendrik (GL), Kant (SP), Blok (VVD), Voorzitter, Smits (PvdA), Örgü (VVD), Verbeet (PvdA), Van Oerle-van der Horst (CDA), Ondervoorzitter, Vergeer (SP), Vietsch (CDA), Joldersma (CDA), Varela (LPF), Van Heteren (PvdA), Smilde (CDA), Nawijn (Groep Nawijn), Van Dijken (PvdA), Timmer (PvdA), Van Miltenburg (VVD), Kraneveldt (LPF), Schippers (VVD), Omtzigt (CDA), Azough (GL), Kos¸er Kaya (D66) en Van der Sande (VVD). Plv. leden: Rouvoet (CU), Verdaas (PvdA), Ferrier (CDA), C q örüz (CDA), Blom (PvdA), Halsema (GL), Gerkens (SP), Veenendaal (VVD), Hamer (PvdA), Weekers (VVD), TjonA-Ten (PvdA), Aasted Madsen-van Stiphout (CDA), Vacature (algemeen), Ormel (CDA), Koomen (CDA), Van As (LPF), Waalkens (PvdA), Mosterd (CDA), Bussemaker (PvdA), Heemskerk (PvdA), Oplaat (VVD), Hermans (LPF), Vacature (algemeen), Eski (CDA), Van Gent (GL), Bakker (D66) en Nijs (VVD).

De leden van de CDA-fractie hebben met grote belangstelling kennisgenomen van het wetsvoorstel. Het wordt hoog tijd dat instellingen meer mogelijkheden krijgen om patiënten die gedwongen zijn opgenomen ook gedwongen te behandelen. Hoe langer het duurt voordat dit wetsvoorstel in werking treedt, hoe langer behandelaars nog moeten toezien dat patiënten verder afglijden doordat zij hun medicijnen niet willen innemen en de behandelaars geen mogelijkheden hebben om in te grijpen. Hoe langer ook de familie moet toezien dat hoewel hun zieke familielid gedwongen is opgenomen, deze steeds zieker wordt. Deze leden hechten dan ook aan het voorliggende wetsvoorstel omdat zij hierin mogelijkheden zien de behandeling van patiënten met bepaalde ziektebeelden, zoals psychoses, dubbele diagnoses, en verslaafden te verbeteren. Dwangbehandeling zal altijd voorafgegaan moeten worden door alle mogelijke manieren van preventief ingrijpen, zoals bemoeizorg en andere vormen van drang. Ook de wijziging van de voorwaardelijke machtiging achten de leden van de CDA-fractie van belang, omdat de wet zo beter aansluit op de rechtspraktijk. De dreiging van een gedwongen opname werkt goed als stok achter de deur om zich toch aan de voorwaarden te houden. Dit is vooral

KST97753 0506tkkst30492-6 ISSN 0921 - 7371 Sdu Uitgevers ’s-Gravenhage 2006

Tweede Kamer, vergaderjaar 2005–2006, 30 492, nr. 6

1

van belang voor patiënten die zelf vinden dat zij niet ziek zijn en daarom ook niet van plan zijn een behandelingsplan te ondertekenen. Deze patiënten worden niet gedwongen tot het voldoen aan de voorwaarden, maar er wordt een sterke drang op hen uitgeoefend. De wijziging van de voorwaardelijke machtiging biedt de mogelijkheid om eerder in te grijpen en niet af te wachten totdat het nog slechter met de patiënt gaat. Deze leden vinden dat het beter is eerst de lichtere behandelinterventies uit te proberen voordat tot het zware middel van een gedwongen opname wordt overgegaan. Beide wetswijzigingen zorgen ervoor dat patiënten eerder en beter kunnen worden geholpen. Beide wetswijzigingen kunnen bijdragen aan een hersteld evenwicht tussen de autonomie van de patiënt en de noodzaak van behandeling. Daarbij is het van belang te waarborgen dat patiënt en familie er ook daadwerkelijk beter van worden. Deze leden zien nog veel te vaak dat behandelaars over de hoofden van betrokkenen heen beslissingen nemen waarbij onvoldoende rekening wordt gehouden met de ervaring en kennis van de patiënt en zijn familie. De leden van de CDA-fractie hebben nog wel een aantal vragen over de verruiming van de dwangbehandeling en de aanpassing van de voorwaardelijke machtiging in de praktijk en de rol van behandelaar, patiënt en familie daarbij. De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling het voorstel tot wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) bestudeerd. Deze leden vinden het jammer dat twee los van elkaar staande onderwerpen in dit wijzigingsvoorstel zijn gecombineerd. De wijziging van de voorwaardelijke machtiging verdient inderdaad de grootst mogelijke spoed, omdat de werking in de praktijk veel te sterk beperkt is door de uitspraak van de Hoge Raad. De wijziging ten aanzien van verruiming van de mogelijkheid tot dwangbehandeling ligt veel minder eenduidig en geeft meer reden voor fundamentele discussie, waardoor vertraging kan ontstaan. Deze leden vragen of is nagedacht over de mogelijkheid dat de discussie over de verruiming van de dwangbehandeling de voortgang van de wijziging van de voorwaardelijke machtiging kan belemmeren en waarom voor een combinatie van deze twee wijzigingen in één wetsvoorstel is gekozen. Op welke wijze kan ervoor worden gezorgd dat de wijziging ten aanzien van de voorwaardelijke machtiging zo snel mogelijk in de praktijk kan worden toegepast en welke inspanningen worden hiertoe verricht? Daarnaast voelen de leden van de PvdA-fractie zich door deze nieuwe aanpassing gesterkt in hun overtuiging dat er gewerkt moet worden aan een nieuwe behandelwet. De huidige Wet Bopz wordt steeds meer een lappendeken van maatregelen, die steeds verder afdrijft van de oorspronkelijke geest van de wet. Daarnaast ligt de nadruk veel te eenzijdig op opnames in een instelling, terwijl er juist een sterke behoefte bestaat aan een goed wettelijk kader voor ambulante behandeling, een wens die ook geuit wordt door de tijdelijke commissie onderzoek Tbs van de Tweede Kamer. De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Zij kunnen zich in grote lijnen vinden in de twee wijzigingen, mede omdat deze wijzigingen voortkomen uit een dringende behoefte uit de praktijk. De voorgestelde wijziging van de Wet Bopz doet bij deze leden wel een aantal vragen rijzen. Uit de praktijk bereiken deze leden berichten dat een fundamentele en systematische herziening van de Wet Bopz noodzakelijk is. Brancheorganisaties pleiten voor een wet die op een modernere leest is geschoeid dan de huidige Wet Bopz en die meer de nadruk op behandeling en begeleiding legt dan nu het geval is. Ziet de regering, evenals bijvoorbeeld GGZ Nederland, deze reparaties als interim-maatregelen in afwachting


2

van wetgeving die consistenter is en beter is afgestemd op de huidige praktijk en organisatie van de geestelijke gezondheidszorg? Zo ja, wanneer komt de regering met deze voorgestelde nieuwe wetgeving? Zo neen, waarom niet? De leden van de SP-fractie hebben met bijzondere interesse het wetsvoorstel ontvangen en gelezen. Zij staan positief tegenover deze verandering van de Wet Bopz maar blijven van oordeel dat de wet zwaar wordt opgetuigd. Deze leden kijken dan ook uit naar de derde evaluatie van de wet. Wanneer kan deze worden verwacht? Genoemde leden maken zich zorgen over wat er gebeurt als de wet nog zwaarder wordt opgetuigd om de gaten te dichten. Hoelang kan nog worden doorgegaan met het wijzigen van de wet? Wanneer is het moment aangebroken dat geconcludeerd wordt dat wijzigen niet meer de oplossing is, maar wel een nieuwe wet waarin de zaken gelijk goed en helder geregeld worden? De leden van de SP-fractie zouden graag zien dat voordat de Wet Bopz ineenstort er een traject wordt ingezet voor onderzoek naar een nieuwe wet die dan uitgaat van het welzijn van de patiënt. In de ons omringende landen is dit al een uitgangspunt. Deze leden vragen of er wel eens over de grens gekeken is naar de effecten van de andere zienswijze. Zo ja, wat zijn dan de conclusies? De Wet Bopz wordt in het veld ook wel een bewaarwet genoemd. Dwangopname is mogelijk maar dwangbehandeling niet. Met deze wetswijziging komt hierin wel enige verandering, maar de vraag is natuurlijk ook of het aantal mensen dat gesepareerd moet worden dan zal dalen. De leden van de SP-fractie blijven van mening dat separatie een noodgreep zou moeten zijn en niet zou mogen voortkomen uit een tekort aan personeel of te laag gekwalificeerd personeel. Durft de regering te stellen dat er geen mensen worden gesepareerd vanwege een tekort aan (gekwalificeerd) personeel? Zo niet, hoe beoordeelt de regering dan dat personeelstekort mogelijk leidt tot separatie, of de mogelijkheid tot separatie nu wel of niet is opgenomen in het behandelingsplan van de cliënt met een voorwaardelijke machtiging? In de ogen van deze leden moeten alle oneigenlijke factoren die leiden tot separatie worden weggenomen. Bij deze wetswijziging is een aantal organisaties betrokken. De leden van de SP-fractie vinden dit een goede zaak maar vragen op basis waarvan voor deze organisaties is gekozen en waarom bijvoorbeeld de patiëntenorganisatie Anoiksis niet om een mening is gevraagd. De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het wetsvoorstel inzake de wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Het wetsvoorstel introduceert een uitbreiding van de zogenaamde voorwaardelijke machtiging en een verruiming van de mogelijkheden van intramurale dwangbehandeling. Hoewel deze leden zich in grote lijnen kunnen vinden in hetgeen de regering voorstelt, hebben zij ook een aantal vragen die in het vervolg van het verslag aan de orde komen. Ook de leden van de ChristenUnie-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Het wetsvoorstel voorziet in een uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging en een verruiming van de mogelijkheden tot dwangbehandeling binnen psychiatrische ziekenhuizen. De leden van de ChristenUnie-fractie erkennen dat dwang in bepaalde gevallen nodig kan zijn, maar vinden dat daarmee zorgvuldig en terughoudend moet worden omgesprongen. Het wetsvoorstel vormt voor deze leden daarom aanleiding tot het stellen van een aantal vragen. De Wet Bopz is al een aantal keren gewijzigd. In de praktijk blijkt echter dat de naleving van de wet te wensen overlaat. Het ontbreekt behandelaars soms aan de nodige kennis waardoor wordt afgezien van een dwangop-


3

name, terwijl daar gezien de situatie wel aanleiding toe was en de wet daarvoor ook de mogelijkheden biedt. De leden van de ChristenUniefractie vragen de regering op welke manier behandelaars worden voorgelicht over de Wet Bopz en of de regering bereid is maatregelen te nemen om die voorlichting te verbeteren. 2. De voorwaardelijke machtiging De leden van de CDA-fractie vinden het terecht dat gekozen kan worden voor een voorwaardelijke machtiging ook als de patiënt zelf niet expliciet instemt met de voorwaarden, maar «redelijkerwijs verwacht mag worden» dat hij zich eraan zal houden. Zonder de voorliggende wetswijziging zou de patiënt direct gedwongen zijn opgenomen. Nu wordt hem eerst de mogelijkheid gegeven zich te houden aan de voorwaarden. Als de patiënt zich daar niet aan houdt, wordt hij alsnog gedwongen opgenomen. Deze leden willen wel graag een toelichting op wat «redelijkerwijs verwacht mag worden» nu is. Die toelichting is ook van belang voor de betrokken artsen. Wie is voor het gedrag van de patiënt verantwoordelijk en aansprakelijk als er iets ergs gebeurt in de periode dat redelijkerwijs mocht worden aangenomen dat de patiënt zich aan de voorwaarden zou houden? Is de betrokken arts daarvoor via de Wet Bopz of het tuchtrecht aansprakelijk te stellen? Deze leden achten het noodzakelijk dat er meer helderheid komt over wat «redelijkerwijs» is en in hoeverre daaraan voor de betrokkenen consequenties zijn verbonden. De leden van de CDA-fractie willen verder graag weten hoe wordt vastgesteld of redelijkerwijs mag worden verwacht dat de patiënt zich zal houden aan de voorwaarden ook als hij daarmee niet expliciet instemt. Deze leden vinden het terecht dat de behandelaar de inspanningsverplichting heeft vanuit goed hulpverlenerschap instemming te verwerven. In overleg moet serieus worden geprobeerd instemming te bereiken, en als dat niet lukt moet in het behandelingsplan worden vastgelegd waarom dat niet is gelukt. Zij vragen of in dat overleg – en in de vaststelling of redelijkerwijs mag worden verwacht dat de patiënt zich zal houden aan de voorwaarden – ook expliciet een rol voor de familie is weggelegd. De naaste familie weet immers uit dagelijkse ervaring hoe hun familielid functioneert en met afspraken en medicijnen omgaat. Genoemde leden willen verder graag meer helderheid over de gevallen waarin wel uitdrukkelijk instemming van de patiënt nodig is. Is het bijvoorbeeld mogelijk dat een patiënt in het behandelingsplan laat vastleggen dat hij alleen een voorwaardelijke machtiging wil krijgen wanneer hij daar uitdrukkelijk zelf mee instemt? Het is deze leden ook niet duidelijk waarom het instemmingsvereiste met het behandelingsplan opeens wel gaat gelden nadat de machtiging is verleend. Waarom zou de patiënt wel met het gewijzigde behandelingsplan gaan instemmen terwijl hij met het voorliggende behandelingsplan niet heeft ingestemd? Dit is des te meer aan de orde wanneer in het behandelingsplan de redenen worden weergegeven waarom redelijkerwijs mag worden verwacht dat de patiënt zich aan de voorwaarden zal houden. Het is weinig waarschijnlijk dat de patiënt die niet instemt met de voorwaarden, wel instemt met de weergave van redenen waarom verwacht mag worden dat hij zich aan de voorwaarden zal houden. Het is deze leden niet duidelijk of de regering nu wel of niet het instemmingsvereiste met het behandelingsplan generiek wil laten vervallen of daartoe uitzonderingen wil maken voor bepaalde categorieën patiënten, zoals verslaafden of patiënten die lijden aan anorexia nervosa. Als er dan gedwongen moet worden opgenomen, dan moet dat zo snel mogelijk kunnen. De leden van de CDA-fractie vinden het dan ook terecht dat de geneesheer-directeur de mogelijkheid heeft om, nadat de voorwaardelijke machtiging is afgegeven en blijkt dat de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, deze gedwongen op te nemen zonder extra onder-


4

zoek. Daarmee sluit de voorwaardelijke machtiging ook beter aan op de in de praktijk ontwikkelde paraplumachtiging die zij immers vervangt. Deze leden horen graag van de regering of de verandering in de voorwaardelijke machtiging ook consequenties heeft voor de criteria voor de gedwongen opname. Zij zien een overeenkomst tussen het afschaffen van de expliciete instemming bij de voorwaardelijke machtiging en de criteria voor een gedwongen opname. Immers bij de invoering van de Wet Bopz zijn de criteria voor gedwongen opname ten opzichte van de Krankzinnigenwet gewijzigd. De Krankzinnigenwet ging er nog van uit dat een gedwongen opname alleen nodig was wanneer de patiënt bezwaar maakte tegen opname. De Wet Bopz vindt een gedwongen opname ook nodig wanneer de patiënt geen bereidheid toont tot opname, maar ook geen verzet. Voor het laatste geval moet dus onder de Wet Bopz wel een machtiging worden aangevraagd, terwijl dat onder de Krankzinnigenwet niet nodig was. Graag horen deze leden of de regering vindt dat patiënten die niet expliciet instemmen met opname maar ook geen bezwaar maken, in de toekomst wel of niet gedwongen moeten worden opgenomen via de Wet Bopz. De leden van de CDA-fractie vinden het terecht dat bij de gedwongen opname op basis van een voorwaardelijke machtiging deze wordt omgezet in een voorlopige machtiging. Bij beëindiging van de gedwongen opname kan de voorwaardelijke machtiging dan niet herleven, maar wordt bijvoorbeeld gewerkt met ontslag onder voorwaarden. Deze leden vragen hoe vaak momenteel wordt gewerkt met ontslag onder voorwaarden. Zij hebben de indruk dat veel moeite moet worden gedaan om een patiënt gedwongen opgenomen te krijgen, maar dat het te eenvoudig is hem weer te ontslaan. Familieleden geven vaak aan dat ondanks de rechterlijke machtiging patiënten worden ontslagen uit de instelling zonder dat er nazorg is geregeld en het familielid binnen de kortste keren weer bij hen op de stoep staat. Deze leden willen graag meer informatie over de wijze waarop ontslag plaatsvindt na een gedwongen opname, wat de redenen voor ontslag zijn en hoe vaak dat ontslag onder voorwaarden plaatsvindt. De leden van de PvdA-fractie betreuren het feit dat binnen de huidige wet onvoldoende mogelijkheid bestaat voor het verlenen van een voorwaardelijke machtiging. Wanneer een patiënt een evenwicht heeft bereikt waarmee hij of zij veilig thuis kan leven op voorwaarde dat de patiënt periodiek gecontroleerd wordt en medicatie volgens voorschrift inneemt is dat voor de patiënt zelf en voor de familie en omgeving waardevol. Als een patiënt alleen een dergelijk evenwicht kan en wil bereiken wanneer er een rechterlijke machtiging ligt dan dient de wet dit mogelijk te maken. Deze leden zijn van mening dat de «spagaat», geen voorlopige machtiging gezien het evenwicht, maar zo goed als zekere terugval vanuit dat moeizaam verkregen evenwicht zonder machtiging, zo snel mogelijk dient te worden gecorrigeerd. Het zelfbeschikkingsrecht van patiënten dient gerespecteerd te worden, maar wanneer dit recht zich tegen het belang van de patiënt keert kan een voorwaardelijke machtiging een goed alternatief vormen voor een machtiging die zonder meer tot gedwongen opname leidt. Een goede behandeling buiten de muren van een instelling heeft een grote meerwaarde voor het maatschappelijk functioneren van betrokken cliënten. In de ogen van deze leden is de voorwaardelijke machtiging een van de middelen in de Wet Bopz om de, door hen zeer gewenste, ambulante behandelingen te faciliteren. De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre nu tegemoet wordt gekomen aan de bezwaren tegen het vervallen van het strikte vereiste van instemming van de patiënt. Deze leden vinden het juist dat in de wet wordt opgenomen dat alles in het werk gesteld moet worden om de instemming van de patiënt te verkrijgen. Zij vragen of de term «zo mogelijk» voldoende is. Genoemde leden lezen in de memorie van toelichting


5

dat wanneer geen instemming van de patiënt wordt verkregen in het behandelingsplan wordt vermeld waarom de patiënt niet instemt en dat de rechter kan toetsen welke inspanningen de behandelaar heeft geleverd om wel instemming van de patiënt te verkrijgen. Deze leden vinden dat een goede zaak maar vragen waar en in welke bewoordingen dit precies in de wet geregeld wordt. Zij vinden het essentieel dat hier «neen, tenzij» geldt, namelijk: er wordt niet behandeld zonder instemming, tenzij zonder behandeling gevaar of ernstig nadeel dreigt voor de patiënt of de omgeving en de beoogde behandeling absoluut noodzakelijk is en bewezen effectief in het afwenden van dit gevaar of ernstig nadeel. De leden van de PvdA-fractie gaan er van uit dat geen enkele wijziging in het behandelingsplan aangebracht kan worden na toetsing door de rechter, tenzij de patiënt daarmee instemt. De leden van de PvdA-fractie betuigen vervolgens hun instemming met het streven naar een in de praktijk werkbare toepassing van het instrument van de voorwaardelijke machtiging, ook wanneer betrokkene alsnog dient te worden opgenomen. Zij kunnen zich vinden in de keuze voor een verplichting voor de geneesheer-directeur om zich bij gedwongen opname op de hoogte te stellen van de actuele geestelijke gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij de geneesheer-directeur de vrijheid heeft om deze verplichting zelf in te vullen zolang deze invulling toetsbaar is door de rechter. Deze leden vragen waarom naast de actuele geestelijke gezondheidstoestand niet in de wet is opgenomen dat de geneesheerdirecteur zich ervan moet vergewissen dat het gevaar niet langer door de naleving van de voorwaarden kan worden afgewend of dat opname noodzakelijk is omdat de patiënt de voorwaarden niet naleeft of zelf opname wil. Deze leden kunnen zich ook vinden in de keuze voor «ontslag onder voorwaarden» na gedwongen opname in plaats van herleving van de voorwaardelijke machtiging omdat de voorwaarden in «ontslag onder voorwaarden» immers heel anders kunnen zijn dan de voorwaarden die zijn opgenomen in de voorwaardelijke machtiging. De leden van de PvdA-fractie ondersteunen de vraag van GGZ Nederland waarom niet wordt gesproken over een mogelijkheid van vrijwillige opname. Als een patiënt met een voorwaardelijke machtiging zich vrijwillig kan laten opnemen en deze mogelijkheid wordt opgenomen in het behandelingsplan betekent dit dat de patiënt de mogelijkheid heeft de regie te behouden. Deze leden vragen een reactie van de regering terzake. Door een aantal brancheorganisaties zijn enkele wijzigingen en suggesties voorgesteld met betrekking tot de voorwaardelijke machtiging. Die zullen in deze bijdrage van de leden van de VVD-fractie worden betrokken voorzover niet al meegenomen in de memorie van toelichting. In dit stadium willen deze leden de regering de mogelijkheid geven te reageren op deze voorstellen, daarbij aangevend wat de mogelijke voor- en nadelen zijn. De betreffende wijzigingen en suggesties zijn in het vervolg van het verslag, bij de artikelsgewijze behandeling, opgenomen. De leden van de SP-fractie constateren dat deze wetswijziging voortvloeit uit een uitspraak van de Hoge Raad. Begrijpen zij het goed dat met deze wijziging een uitdrukkelijke toestemming van de cliënt op het moment dat opname noodzakelijk lijkt te zijn niet meer nodig is? Wordt er dan gehandeld naar de afspraken die gemaakt zijn op het moment dat de cliënt in goede doen was? In een verder verleden was er sprake van een paraplumachtiging. Deze is, ondanks de positieve ervaring van de hulpverleners, nooit in de wet opgenomen. Genoemde leden zouden graag willen weten wat concreet nog de praktische verschillen zijn tussen de voorwaardelijke machtiging zoals deze nu voorligt en de paraplumachtiging. Waarom is er nooit voor gekozen om bijvoorbeeld de paraplumachtiging in de wet op te nemen?


6

Het is de leden van de SP-fractie ook nog niet duidelijk in hoeverre deze wijziging het mogelijk maakt mensen met een voorwaardelijke machtiging in een ambulante setting dwingend te behandelen. Is de regering van oordeel dat voor de hulpverleners met deze wijziging duidelijker wordt wanneer zij kunnen overgaan tot dwangopname? Is het per definitie ook mogelijk om over te gaan tot dwangbehandeling bij een dwangopname of moet dat dan opgenomen zijn in de overeenkomst tussen cliënt en behandelaar, een zogenaamd behandelingsplan? Deze leden vragen verder of er sprake kan zijn van een dwangbehandeling als iemand voor het eerst in aanraking komt met een dwangopname, en er dus nog geen behandelingsplan is. Ook de leden van de D66-fractie verwijzen naar de aanleiding van de voorgestelde wijziging op dit punt: de uitspraak van de Hoge Raad van 29 april 2005, waarin deze oordeelde dat de voorwaardelijke machtiging alleen van belang is voor die patiënten die enig ziekte-inzicht hebben en die in staat zijn te overzien dat alsnog een gedwongen opname volgt indien zij niet of niet meer bereid zijn de voorwaarden na te leven. Het gevolg is dat zonder wilsbekwame instemming met behandelingsplan en voorwaarden de rechter niet meer tot een voorwaardelijke machtiging kan besluiten. De reparatiewetgeving die op dit punt wordt voorgesteld behelst dat wanneer de bereidverklaring van de patiënt tot het naleven van voorwaarden niet kan worden verkregen het voldoende is dat redelijkerwijs is aan te nemen dat betrokkene zich aan de voorwaarden zal houden. De rechter zal daartoe een eigen inschatting moeten maken op grond van documenten en verklaringen. De leden van de D66-fractie vragen op welke documenten en verklaringen de rechter zijn inschatting moet baseren. Voorts vragen zij welke elementen, naast de in de toelichting genoemde ervaringen met de patiënt en het ziektebeeld van de betrokkene, een rol kunnen spelen bij de beantwoording van de vraag of redelijkerwijs kan worden aangenomen dat de betrokken patiënt zich aan de voorwaarden zal houden. Graag vernemen deze leden ook hoe de ervaringen met de voorwaardelijke machtiging de afgelopen twee jaar zijn geweest. Vervolgens gaan deze leden in op de positie van de patiënt. Wordt de rechtspositie van de patiënt door het vervallen van het instemmingsvereiste niet verzwakt en het zelfbeschikkingsrecht van de betrokkene niet uitgehold? Wordt de inspraak en invloed van de patiënt op de behandeling niet te veel ingeperkt? In hoeverre zal vrijwillige opname in een psychiatrisch ziekenhuis met de aanvaarding van dit wetsvoorstel worden bemoeilijkt? Voorts willen ook de leden van de D66-fractie graag een reactie op de vraag of met de uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging in feite niet ambulante dwangbehandeling in het leven wordt geroepen. Zou in dit opzicht niet beter gewerkt kunnen worden met zogenaamde zelfbindingsverklaringen? Personen met voldoende ziekte-inzicht maken dan in heldere periodes afspraken met behandelaars over hun bereidheid voorwaarden buiten de setting van een psychiatrisch ziekenhuis na te leven in geval van crisis. Zij zijn dan aan die verklaring gebonden, ook al verzetten zij zich daartegen in niet heldere tijden. Graag vernemen deze leden in hoeverre dergelijke zelfbindingsverklaringen van patiënten voor ambulante behandeling een alternatief kunnen zijn voor de voorgestelde verruiming van de voorwaardelijke machtiging. De leden van de ChristenUnie-fractie vragen de regering waarom niet expliciet in het wetsvoorstel is opgenomen dat de behandelaar er naar moet streven om de instemming van de patiënt met het behandelingsplan te verkrijgen. In de memorie van toelichting staat slechts dat het streven naar instemming al voortvloeit uit de eis van goed hulpverlenerschap. Is het gezien de ingrijpendheid van een dwangbehandeling en de risico’s die


7

daaraan verbonden zijn niet noodzakelijk om expliciet in de wet op te nemen dat de behandelaar moet streven naar instemming van de patiënt? 3. De uitbreiding van de mogelijkheden voor dwangbehandeling Bij de gedwongen behandeling speelt het behandelingsplan waarmee de patiënt heeft ingestemd een cruciale rol. Alleen de afgesproken behandelingen in het behandelingsplan mogen onder dwang worden toegepast. Dat brengt de leden van de CDA-fractie tot de vraag wat het instemmingsvereiste met het behandelingsplan in de praktijk eigenlijk inhoudt en hoe daarop wordt toegezien. Uit de tweede evaluatie van de Wet Bopz is gebleken dat de mate waarin de patiënt bij het behandelingsplan is betrokken, weet wat erin staat en waarmee hij instemt sterk verschilt. Van «informed consent» is lang niet altijd sprake. Deze leden willen graag weten wat er in het behandelingsplan wordt vastgelegd en hoe concreet de interventies worden omschreven. Wordt in het behandelingsplan vastgesteld dat medicatie wordt ingezet en zo ja, wordt dan ook aangegeven welke medicatie dat is? Betekent dat, dat als in het behandelingsplan geen medicamenteuze interventies zijn opgenomen, bij het toepassen van dwangbehandeling ook geen dwangmedicatie mag worden ingezet? Kan de regering dan nog eens uitleggen wat de verruiming van de mogelijkheden tot dwangbehandeling in de praktijk betekent? Worden hiermee de in de praktijk ervaren knelpunten voldoende opgelost? Betekent de verruiming uiteindelijk niets meer en niets minder dan als via het instemmingsvereiste de patiënt eerder heeft ingestemd met het behandelingsplan en later daar toch weer op terugkomt en een afgesproken behandeling weigert, deze behandeling dan alsnog kan worden doorgezet wanneer de patiënt voldoet aan de criteria voor dwangbehandeling? Welke mogelijkheden zijn er voor de behandelaars die dwangbehandeling willen toepassen welke niet zijn voorzien in het behandelingsplan en hoe vaak zal deze situatie in de praktijk zich voordoen? De leden van de CDA-fractie hechten eraan dat de mogelijkheden voor dwangmedicatie worden uitgebreid. Met name patiënten met (chronische) psychoses of schizofrenie kunnen geholpen zijn met dwangmedicatie. Tegelijkertijd is bekend dat antipsychotica ernstige bijwerkingen hebben en dat de bijwerkingen per patiënt verschillen. Ook Pandora heeft daarop gewezen. Vooral patiënten die eerder zijn geconfronteerd met ernstige bijwerkingen van medicijnen, bijvoorbeeld door een te hoge dosis van de antipsychotica, zijn vreselijk angstig geworden. Deze leden vragen in hoeverre bij de dwangbehandeling rekening wordt gehouden met de eerdere ervaringen van patiënten. Is het mogelijk dat patiënten kunnen aangeven dat ook wanneer er sprake is van dwangmedicatie zij bepaalde medicijnen niet of niet in een bepaalde dosis toegediend willen krijgen? Genoemde leden vinden dat in de behandeling veel beter rekening moet worden gehouden met de ervaringsdeskundigheid van patiënten en hun familie. Op welke manier denkt de regering te waarborgen dat rekening wordt gehouden met deze ervaringsdeskundigheid? Het wetsvoorstel breidt de mogelijkheden tot dwangbehandeling uit voor die patiënten die al gedwongen zijn opgenomen. De leden van de CDA-fractie vragen wat de mogelijkheden tot dwangbehandeling zijn voor patiënten die vrijwillig zijn opgenomen. Betekent dit dat de vrijwillige opname eerst moet worden omgezet in een gedwongen opname voordat dwangbehandeling mag worden toegepast? Is het voor de instelling ook mogelijk om voor vrijwillig opgenomen patiënten in dat geval van te voren een machtiging aan te vragen voor het geval dat de patiënt weigert zijn medicijnen in te nemen? Vervolgens willen de leden van de CDA-fractie graag weten waarom de regering heeft gekozen voor de formulering van het aanvullend criterium voor dwangbehandeling als: «voorzover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat betrokkene door een stoornis van de geestes-


8

vermogens doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen». Is bewust gekozen voor deze ruime formulering? Betekent deze formulering dat bijna elke behandelingsinterventie als dwangbehandeling kan worden toegepast wanneer de patiënt hiervan niet gediend is? Deze leden willen graag weten welke criteria in het buitenland zijn gekozen voor de dwangbehandeling en in hoeverre het Nederlandse criterium daarop is afgestemd. Ook willen zij graag weten waarom in het criterium geen link wordt gelegd met wilsonbekwaamheid. Heeft de wettelijke vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt de mogelijkheid om dwangbehandeling te vragen? Genoemde leden vinden het een goede zaak dat er een criterium voor dwangbehandeling is geformuleerd naast het bestaande gevaarscriterium. Wel vragen zij hoe het gekozen criterium zich verhoudt tot het criterium dat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wordt gehanteerd. Ook daar ontvangen zij graag een toelichting op. Tot slot willen deze leden graag weten of alle medicamenteuze interventies kunnen worden toegediend bij dwangbehandeling of dat «evidence-based» moet zijn aangetoond dat deze medicijnen een positief effect hebben op de geestesstoornis van de patiënt. De leden van de PvdA-fractie stemmen in met de opdracht voor de behandelaar dat deze alles moet doen om de instemming van de patiënt te verkrijgen voor een behandeling. Dit «alles» dient naar de mening van deze leden goed gedefinieerd en toetsbaar te zijn. Dwangbehandeling mag naar de mening van deze leden dan alleen als uiterste middel worden gebruikt, als er geen alternatief voorhanden is om de veiligheid of de zwaarwegende belangen van een patiënt te beschermen. De leden van de PvdA-fractie zijn van mening dat dwangbehandeling nodig kan zijn bij personen die juist door hun stoornis geen ziekte-inzicht hebben en bij wie de autonomie door hun ziekte ernstig aangetast wordt. Behandeling zou er op gericht moeten zijn de autonomie zo veel mogelijk te herstellen of op te bouwen. Deze leden vragen of met deze wetswijziging geregeld wordt dat een dwangbehandeling wettelijk alleen gerechtvaardigd is als de uit te voeren behandeling controleerbaar vastligt in het behandelingsplan, volgens de uitgangspunten van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Genoemde leden vragen waar deze criteria precies zijn verwoord in de wet. Zij vragen tevens of en hoe schriftelijk wordt vastgelegd dat aan deze criteria is voldaan voordat de behandeling wordt gestart. Wie toetst achteraf of aan deze criteria is voldaan? De leden van de PvdA-fractie vragen vervolgens op welke wijze er voor gezorgd wordt dat de beslissing tot dwangbehandeling op het juiste moment wordt genomen. Zij zouden zich kunnen voorstellen dat een patiënt in eerste instantie niets voelt voor een behandeling, maar na enige tijd kan de patiënt door de opname en de veranderingen die deze opname met zich meebrengen wellicht wél instemmen met behandeling. De patiënt moet de ruimte gegund worden om zijn inzicht te veranderen. Hoe wordt voorkomen dat de wens om een opname te bekorten ten grondslag gaat liggen aan de beslissing tot dwangbehandeling? Hoe kan ook dit criterium, dat pas dwangbehandeling plaatsvindt als ervan mag worden uitgegaan dat langere opname niet zal leiden tot instemming van de patiënt, toetsbaar worden vastgelegd? De leden van de PvdA-fractie vragen ook waarom het voorstel van de gezamenlijke zorgaanbieders om een commissie in te stellen die de beslissingen tot dwangbehandeling beoordeelt niet wordt overgenomen en wettelijk wordt geregeld. Het wetsvoorstel brengt geen wijziging in het opnemingskarakter van de Wet Bopz, stellen de leden van de VVD-fractie vast. Het aangrijpingspunt voor dwang is en blijft altijd de opneming. Eerder ingrijpen (voordat er


9

sprake is van dwangopneming) waardoor wellicht lichtere dwangmaatregelen kunnen worden genomen dan de nu in het kader van de opneming uitgeoefende dwang is juridisch niet mogelijk zolang deze systematiek gevolgd wordt. Dit zien deze leden als een beperking van de Wet Bopz. Waarom is er niet voor gekozen om het opnemingskarakter van de wet op dit punt aan te passen? Waarom wordt in de Wet Bopz geen onderscheid gemaakt tussen behandeling van een wilsbekwame en een wilsonbekwame patiënt? De leden van de VVD-fractie vragen of het klopt dat als de stoornis zelf niet te verbeteren is, dan het gevaar dat aanleiding vormde voor de dwangopname aangrijpingspunt kan zijn voor behandeling. Komt dit voort uit de wijziging van het karakter van het behandelingsplan? Wat zijn de voor- en nadelen van deze wijziging van het behandelingsplan? Zijn er andere vormen van gevaar denkbaar die kunnen optreden die tevens aanleiding kunnen zijn voor behandeling? De leden van de SP-fractie lezen met veel genoegen in de memorie van toelichting (blz. 10) de zinsnede dat dwang in veel situaties voorkomen kan worden. Is de regering genegen te onderzoeken welke rol personeelsbezetting hierin speelt en daar eventueel ook maatregelen voor te nemen zodat het budget geen belemmering meer is om voldoende personeel aan te stellen? Het is deze leden nog niet helemaal duidelijk of dwangbehandeling puur gekoppeld is aan het afwenden van gevaar binnen de instelling of dat het ook gaat om gevaar buiten de instelling? Dus de mogelijkheid om mensen gedwongen te behandelen, door bijvoorbeeld het geven van een depot, buiten de instelling om een opname te voorkomen. Wanneer dwangbehandeling buiten de instelling met deze wijziging nog niet mogelijk is wordt dan wel gekeken naar mogelijkheden daartoe? Zo niet, waarom niet? Welke bezwaren zijn er dan om dit mogelijk te maken? In de wetswijziging wordt voorgesteld om dwangbehandeling niet alleen toepasbaar te laten zijn op een patiënt die een direct gevaar is voor zichzelf of zijn omgeving, maar ook mogelijk te maken als voldoende vaststaat dat zonder die behandeling de betrokken patiënt onaanvaardbaar lang opgenomen moet blijven omdat het gevaar dat de stoornis veroorzaakt niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De leden van de D66-fractie hebben een discrepantie opgemerkt als het gaat om dwangbehandeling om de duur van het verblijf in het ziekenhuis te bekorten. In het algemeen deel van de memorie van toelichting (blz. 11) wordt gesteld dat de dwangbehandeling in overeenstemming is met artikel 8 van het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens (EVRM), dat burgers beschermt tegen ongerechtvaardigde inbreuken op hun privé-leven. Echter, in de artikelsgewijze toelichting (blz. 18) staat de stelling dat het element van redelijke termijn met zich meebrengt dat niet tot dwangbehandeling mag worden overgegaan als het doel daarvan alleen is gelegen in enige verkorting van verblijf van de patiënt in het ziekenhuis. Deze leden vragen hierover opheldering van de regering. De leden van de D66-fractie zouden graag meer inzicht krijgen in de vraag in hoeverre de groep patiënten die wél gedwongen opgenomen zijn, maar onder de huidige wetgeving niet gedwongen kunnen worden behandeld, nu met de voorgestelde regeling geholpen zijn. In hoeverre wordt het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt in dezen ingeperkt? Hoe groot is de kans op terugkeer naar het oude «bestwilcriterium», waarbij de behandelaar uitmaakt wat «het beste» is voor de patiënt? In artikel 11 van de Grondwet wordt het recht op lichamelijke integriteit geregeld. Echter, in de memorie van toelichting wordt de aanvaardbaarheid van de verruiming van dwangbehandeling niet nader toegelicht aan de hand van dit grondwetsartikel. Gezien de verstrekkende gevolgen van


10

deze wetswijziging lijkt dit de leden van de D66-fractie voor de hand liggend. Ook zouden deze leden graag zien uitgelegd in hoeverre met de voorgestelde regeling het recht om een behandeling te weigeren wordt aangetast. Voorts zouden zij willen vragen of er recent wetenschappelijk onderzoek bestaat naar de positieve effecten of de schadelijke bijwerkingen van dwangmedicatie. Tot slot gaan de leden van de D66-fractie in op de positie van adviescommissies. Zowel GGZ Nederland, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunst (KNMG) als de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) hebben gepleit voor de instelling van organen die per inrichting of per regio advies kunnen geven bij besluiten om over te gaan tot dwangbehandeling. Hoewel de instelling van dergelijke adviescommissies door de regering wordt toegejuicht, wordt ervan afgezien dit wettelijk te regelen. Graag vernemen deze leden een reactie hierop. Met de voorgestelde wetswijziging kan tot dwangbehandeling worden besloten, wanneer aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat betrokkene door een stoornis van de geestesvermogens doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De leden van de ChristenUnie-fractie vragen de regering wat precies moet worden verstaan onder «redelijke termijn». Deelt de regering de mening van deze leden dat iedere patiënt recht heeft op goede zorg en dat daarom niet de duur van een opname in een psychiatrisch ziekenhuis bepalend zou moeten zijn voor een beslissing om tot dwangbehandeling over te gaan maar het therapeutische belang van de patiënt? De verruiming van de mogelijkheden tot dwangbehandeling betekent een verschuiving van het criterium dat een patiënt een gevaar moet zijn voor zichzelf of anderen naar het criterium dat aannemelijk is dat zonder dwangbehandeling het herstel van de patiënt aanmerkelijk langer zal gaan duren. Deelt de regering de mening van de leden van de ChristenUniefractie dat dit criterium veel moeilijker objectiveerbaar is en daardoor voor de rechter veel moeilijker toetsbaar? 4. Artikelsgewijs

Artikel 14a De leden van de PvdA-fractie vragen op welke wijze er voor gezorgd wordt dat de behandelaar wettelijk verplicht is om pas zonder instemming van de patiënt te behandelen als hij zich tot het uiterste heeft ingespannen om deze instemming wel te verkrijgen. Deze leden vragen waarom deze inspanningsverplichting niet in de wet wordt opgenomen. Zij menen dat dat meer rechtsbescherming voor de patiënt biedt dan alleen het «goed behandelaarschap» en het begrip «verantwoorde zorg» en vragen de visie van de regering in dezen.

Artikel 14a, vijfde lid In de praktijk is de voorwaardelijke machtiging van grote waarde gebleken bij jonge meisjes die lijden aan anorexia nervosa. Zij hebben veel baat bij het expliciet instemmen met het behandelingsplan. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld de verslaafde psychiatrische patiënt. Wat is de consequentie van de vervanging van de woorden «met instemming van» door de woorden «na overleg met», zo vragen de leden van de VVD-fractie. Wordt hiermee tegemoetgekomen aan het belang dat genoemde categorieën patiënten hebben bij de mogelijkheid om expliciet met de behandeling in te kunnen stemmen? Zou het beter zijn om de woorden «of tenminste na overleg met» te bezigen? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet? Is het noodzakelijk om voor de genoemde categorieën patiënten expliciet in de wet te vermelden dat zo mogelijk instemming wordt verkregen?


11

Artikel 14b, eerste lid De leden van de VVD-fractie vragen of de regering het wenselijk vindt dat uit de tekst van de wet blijkt dat het voorkeur verdient om instemming van de patiënt te verkrijgen. Zo ja, is het nuttig om de tekst op dit punt op de volgende wijze aan te passen; zo «instemming» niet mogelijk is, moet worden toegevoegd dat tenminste «na overleg met» betrokkene het behandelingsplan kan worden gewijzigd?

Artikel 14d De leden van de VVD-fractie constateren dat het wetsvoorstel is gewijzigd naar aanleiding van adviezen op het punt dat onderzoek door een niet voor de behandeling verantwoordelijke psychiater gedaan moet worden. De geneesheer-directeur kan in het gewijzigde voorstel tot opname beslissen. Dit zou tijd moeten kunnen besparen, tijd die niet altijd voorhanden is. In een dergelijke spoedeisende situatie grijpt men tot nu toe naar het middel van de inbewaringstelling. Is dit volgens de regering de juiste procedure? Kan deze procedure versneld en geflexibiliseerd worden? Zo ja, op welke manier? Zo neen, waarom niet? Hieromtrent worden door brancheorganisaties de volgende wijzigingen voorgesteld: – een mogelijkheid te scheppen waardoor een conversie weer ongedaan kan worden gemaakt door de geneesheer-directeur opdat de patiënt na een dergelijke episode weer met de voorwaardelijke rechterlijke machtiging terug kan naar de maatschappij; – een mogelijkheid te scheppen tot vrijwillig verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis tijdens een lopende voorwaardelijke machtiging. De leden van de VVD-fractie vragen wat de regering vindt van deze voorgestelde wijzigingen? Wat zijn de voor- en nadelen hiervan?

Artikel 38a De leden van de PvdA-fractie merken op dat de behandelaar in het behandelingsplan moet aantekenen welke behandelingsvoorstellen hij heeft gedaan en waarom hij daarover geen overeenstemming met de patiënt kon verkrijgen. Deze leden kunnen zich voorstellen dat, juist wanneer geen overeenstemming wordt bereikt en er toch overgegaan wordt tot dwangbehandeling, andere criteria een belangrijke rol kunnen spelen in de beoordeling (achteraf) of terecht een dwangbehandeling is ingezet en of de gekozen dwangbehandeling de juiste was. Zij denken daarbij aan de wijze waarop de behandelaar een en ander met de patiënt besproken heeft, wanneer, waar, onder welke omstandigheden, welke reactie en bezwaren de patiënt naar voren heeft gebracht. Deze leden vragen de visie van de regering in dezen.

Artikel 38c De leden van de ChristenUnie-fractie vragen de regering waarom gekozen is voor een maximumtermijn van drie maanden voor een gedwongen behandeling. De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Blok Adjunct-griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Clemens


12

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents