Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 1985-1986

Rijksbegroting voor het jaar 1986

19200 Hoofdstuk XVI Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (Onderdeel Volksgezondheid)

Nr.71

NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG Ontvangen 5 december 1985 Inhoudsopgave Blz. Hoofdstuk 1. Algemeen

3

§2.

Ontwikkelingen

3

2.1. 2 3.

Demografische ontwikkelingen Financiële ontwikkeling

3 3

§3.

Samenhang in beleid

3

3.1.

Welzijn — Volksgezondheid

3

§4.

Algemene onderwerpen

6

4.1. 4.2. 4.3. 4.6.

Werkgelegenheid en arbeidsvoorwaarden Bestuurlijke aangelegenheden Emancipatiebeleid Grote operaties

6 6 7 7

Hoofdstuk II. Welzijn

8

§2.

Maatschappelijke dienstverlening

8

2.4.

Gehandicapten

8

Hoofdstuk I I I . Volksgezondheid

9

Inleiding

9

§1.

Gezondheidsbescherming

11

1.1.

Voedings-en Veterinaire aangelegenheden en Produktveiligheid Geneesmiddelen en medische hulpmiddelen Stralingsbescherming

11 14 16

§2.

Leefwijze

16

2.1.

Beleid met betrekking tot alcohol en druggebruik

16

§3.

Eerstelijnszorg, Preventie en Basisgezondheidsdiensten

16

3.1. 3.2. 3.5.

Eerstelijnsgezondheidszorg Preventie en Basisgezondheidsdiensten Sportgezondheidszorg

16 19 21

1.2. 1.3.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19 200 hoofdstuk XVI, nr. 71

1

§4.

Geestelijke gezondheidszorg

21

4.1. 4.2.

21

4.5. 4.7.

Algemeen Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG's) Patiëntenbeleid AGGZ en vrouwenhulpverlening

§ 5.

Tweedelijnsgezondheidszorg

23

5.1 .

5.4.

Uitvoering Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) Bouwbeleid in de intramurale gezondheidszorg Herstructurering en sluiting

24 25

§ 6.

Civiele verdediging en vredescalamiteiten

§7.

Beroepsuitoefening en opleiding

7.1 .

Beroepskrachtenplanning in de gezondheidszorg Medische beroepen Verplegende en verzorgende beroepen Wetsvoorstel Beroepen in de individuele gezondheidszorg Alternatieve geneeswijzen Abortuswetgeving

5.3.

7.3. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. § 8.

Hoofdstuk IV. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne

35

Artikelsgewijze toelichting

36

Financieel overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijk Welzijn 1986

40

Deel A. Financieel overzicht van de zorgsector

40 40 40 41 41 42

25

1. 2. 3. 4. 5. 6.

26

7.

21 22 23

23

Inleiding Financieel kader tot 1987 Financieel kader 1987-1990 Overzicht van de zorgsector 1981 - 1 9 9 0 Overzicht van de eerstelijnszorg 1981 - 1 9 8 6 Overzicht van de tweedelijnszorg 1981-1986 Overzicht van beleid, administratie, beheer en overig 1 9 8 1 - 1 9 8 6

42 43

26 28 29

Deel B. Financieel overzicht van de gezondheidszorg

44

Inleiding

44

29 29 29

Hoofdstuk 1. Overzicht van de kosten en de financiering van de gezondheidszorg 1979-1986

52

Hoofdstuk 2. De intramurale gezondheidszorg

55

Hoofdstuk 3. De specialistische hulp

59

Hoofdstuk 4. Geneesmiddelen en kunst- en hulpmiddelen

62

Beleidsontwikkeling van gezondheid, gezondheidszorg en beleidsonderbouwend onderzoek

30

8.1. 8.2. 8.3. 8.5.

Algemeen Lange-termijnbeleid Invoering WVG en ontwikkeling WGfVl Medische technologie

30 30 30 31

§ 9.

Financiering

31

9.2. 9.3.

Verstrekkingen en erkenningen Tarieven, prijzen, honoraria en arbeidsvoorwaarden

31

Hoofdstuk 5. Extramurale gezondheidszorg

63

Hoofdstuk 6. De collectieve preventieve zorg

66

Hoofdstuk 7. Beleid, administratie, beheer, ambulancediensten en overige gezondheidszorg

67

32

§11.

Volksgezondheid in internationaal verband

34

11.1.

Algemeen

34

Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986,19 200 hoofdstuk XVI, nr. 71

2

HOOFDSTUK I. ALGEMEEN §2. Ontwikkelingen 2.1. Demografische

ontwikkelingen

1. Het SCP is vertegenwoordigd in de ambtelijke werkgroep «heroverweging gevolgen van de demografische ontwikkeling voor de beheersing van de collectieve sector». In deze werkgroep wordt samen met andere bij deze materie betrokken departementen aan de in de vraag geschetste problematiek aandacht geschonken en worden kostenramingen gemaakt welke de genoemde uitgangspunten mede in beschouwing nemen. In overleg met het SCP is overeengekomen dat door hen geen afzonderlijke berekening zal worden opgesteld. Overigens wijs ik erop dat in het kader van de Nota 2000 die naar verwachting nog deze kabinetsperiode zal worden gepubliceerd eveneens een kostenraming wordt gemaakt welke de genoemde uitgangspunten mee in beschouwing neemt. 2. In het algemeen geldt dat bij gelijkblijvende overige omstandigheden (en dus ook bij gelijkblijvende financiële ruimte), gegeven een bevolkingsgroei zoals door het CBS wordt geraamd, de beschikbare financiële ruimte per hoofd van de bevolking zal dalen en zal leiden tot een aantasting van het voorzieningenniveau per hoofd van de relevante bevolkingsgroep. Voor de volksgezondheid is berekend dat op grond van bevolkinqsgroei en veranderende bevolkingssamenstelling minimaal 1% volumegroei nodig is om het voorzieningenniveau te handhaven. Vanaf 1987 is een dergelijke groei in het financieel kader van het FOGM opgenomen. 3. Uitde vraagstelling leid ik af dat gedoeld wordt op de bejaardenoorden. Sinds de wijziging van de WBO per 1 januari 1985 en de met die wijziging ingevoerde decentrale financiering ligt eveneens de beleidsverantwoordelijkheid voor de bejaardenoorden in handen van de provincies en de vier grote gemeenten. Het zijn dus de provincies en de vier grote gemeenten die binnen de omvang van de voor hen vastgestelde specifieke uitkering aan het beleid vorm geven. De omvang van deze specifieke uitkeringen wordt (mede) bepaald door het bedrag dat voor de bejaardenoorden op de WVC-beqroting is opgenomen. 4. Het is niet mogelijk een duidelijke conclusie te verbinden aan de in de jaarlijkse enquêtecijfers gebleken stijging in 1983. Ten opzichte van 1983 blijkt in 1984 opnieuw een dalende tendens. De recente ontwikkeling van deze gegevens wordt nauwlettend in het oog gehouden. 2.3. Financiële ontwikkeling 5. Het bedrag van de verlaagde volumegroei voor het kruiswerk en de RIAGG's in 1986 ad f 22,5 min. welk bedrag volgens het regeerakkoord anders door bezuinigingen in het budget van het AMW had moeten worden opgebracht, wordt verkregen door een lagere rijksbijdrage aan het Algemene Fonds Bijzondere Ziektekosten. §3. Samenhang in beleid 3.1.

Welzijn-Volksgezondheid

6 t/m 8 b. Het organisatieschema van WVC wordt hierbij overgelegd. Hieruit zijn niet zonder meer alle verbanden af te lezen, welke tussen de directoraten-generaal Welzijn en Volksgezondheid sinds 1982 zijn gelegd.


3

Er zijn op verschillende niveaus met betrekking tot de verschillende onderwerpen gezamenlijk project,- dan wel werkgroepen ingevoerd om tot integratie te komen voor wat betreft het gezamenlijke beleid met betrekking tot dat onderwerp. Er zijn vaste werkgemeenschappen gevormd met betrekking tot: a. Wetgeving (WVG, WGM, Welzijnswet, Wet jeugdhulpverlening) (vaste stuurgroep); b. Ouderenbeleid (vaste stuurgroep); c. Verslavingszorg (gemeenschappelijk begrotingsartikel, werkoverleg); d. Gehandicaptenbeleid (vaste intradepartementale commissie); e. Wetenschappelijk onderzoek (vast werkoverleg); f. Financiering gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (vast werkoverleg, met CD FEZ). Met betrekking tot interdepartementale stuurgroepen en commissies kan het volgende worden opgemerkt. a. De saneringsoperatie met betrekking tot dit onderwerp is in gang gezet. Naar de desbetreffende stukken wordt verwezen. b. Er is naar gestreefd om één WVC-vertegenwoordiging tot stand te brengen in de verschillende stuurgroepen. Op een goede en evenwichtige taakverdeling wordt door de departementsleiding gelet. De verbindingen tussen de verschillende hoofdgroepen worden bewaakt door middel van de gereedliggende gremia zoals die er al zijn: overleg met IPO en VNG; met de andere ministeries via het mechanisme van de vertegenwoordiging in interdepartementale stuurgroepen zoals hierboven beschreven. 9. De onderscheiden disciplines in de eerstelijnzorg worden op verschillende wijze en uit verschillende bronnen gefinancierd. Dit is van invloed op de totstandkoming van de 24-uurs bereikbaarheids" en beschikbaarheidsdiensten, waarvan de oprichting en opbouw voor ieder van de eerstelijnsvoorzieningen mogelijk wordt gemaakt door middel van prioriteitstelling en voorwaarden verbonden aan de besteding van de ter beschikking gestelde middelen uit die verschillende financieringsbronnen. Voor zover mogelijk wordt in de genoemde voorwaarden gesteld dat deze diensten zoveel mogelijk in samenhang en samenwerking met andere eerstelijnsvoorzieningen moeten worden opgezet, terwijl daarnaast ook op andere wijze samenhang en samenwerking wordt bevorderd. 10. Ten behoeve van de invoering van de WVG in de integrale invoeringsprojecten zijn thans in voorbereiding richtlijnen voor de planning en kwaliteitseisen voor alle voorzieningen voor gezondheidszorg, die voorwerp van planning zullen zijn. Daarnaast zijn richtlijnen en kwaliteitseisen in voorbereiding voor de met de gezondheidszorg functioneel samenhangende voorzieningen voor maatschappelijke dienstverlening. In deze richtlijnen en kwaliteitseisen wordt de nodige aandacht besteed aan de afstemming tussen de voorzieningen. Ook binnen de - ten behoeve van de invoering van de WVG in de integrale invoeringsprojecten - in voorbereiding zijnde richtlijnen en kwaliteitseisen voor de eerstelijnszorg zelf, wordt aandacht besteed aan afstemming tussen deze voorzieningen onderling en met andere voorzieningen. Het is de bedoeling dat deze richtlijnen en kwaliteitseisen tegelijkertijd met de inwerkingtreding van de invoerings-algemene maatregel van bestuur van kracht worden. Getracht wordt dit eind 1986 gerealiseerd te hebben. Naar aanleiding van de aldaar opgedane ervaring zal worden bezien op welke wijze een sectorale invoering van de WVG die voor het gehele land zal gelden voor wat betreft de eerstelijnszorg gestalte dient te krijgen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986,19200 hoofdstuk XVI, nr. 71

4

11. Zoals in de nota eerstelijnszorg is aangegeven, hecht ik grote waarde aan de samenwerking binnen de eerstelijnszorg. De samenhang en de afstemming tussen voorzieningen in de eerstelijnszorg dient bevorderd te worden om een zo adequaat mogelijk hulpaanbod te realiseren. De samenwerking op uitvoerend niveau dient gestimuleerd te worden ten einde de doelmatigheid van de hulpverlening voor problemen waarvoor een monodisciplinair hulpaanbod onvoldoende is, te vergroten. Het bovenstaande geldt met name voor de samenwerking tussen de vier kernvoorzieningen. Recentelijk hebben de vier organisaties van de eerstelijns kernvoorzieningen na een langdurige periode van voorbereiding besloten hun intentie tot samenwerking gestalte te gaan geven. Deze samenwerking heeft betrekking op een gezamenlijke standpuntbepaling inzake: - de uitwerking en operationalisering van het algemeen thuiszorgconcept; - de ontwikkeling van een visie op de gewenste landelijke ondersteuningsstructuur; - een model ten behoeve van de gezamenlijke standpuntbepaling van de vier organisaties; - de ondersteuning van plaatselijke werkinhoudelijke afstemming en samenwerking binnen de vier kerndisciplines. Op bestuurlijk niveau zullen de vier organisaties ten behoeve van gezamenlijke beleidsvoorbereiding en afstemming gaan samenwerken door de instelling van een landelijk bestuurlijk overleg, een directeurenoverleg en een stafteam. Voor de ontwikkeling en ondersteuning van samenwerking in de eerstelijnszorg op uitvoerend niveau wordt door de vier organisaties per 1 januari 1986 een vereniging opgericht. Een concrete invulling van de werkzaamheden van de diverse organen is op korte termijn aangekondigd. Het belang van deze samenwerking tussen de vier organisaties wordt door mij onderschreven. 12. Nieuwe beleidsvoornemens voor het komend begrotingsjaar zijn inmiddels vermeld in verschillende hoofdstukken van de Rijksbegroting 1986. Tevens zij verwezen naar het antwoord op vraag 2 ter voorbereiding van de uitgebreide commissievergadering over de voortgangsnotitie gehandicaptenbeleid (kamerstuk 14406, nr. 102). 13. De noodzaak om een restrictief beleid te voeren ten aanzien van de voorzieningen dient met name te worden bezien in samenhang met het regeerakkoord. In aanmerking nemend het beleid ten aanzien van de stelselwijziging ziektekosten alsmede ten aanzien van de budgettering zou dit restrictieve beleid thans in zekere zin kunnen worden verlaten. Dit betekent overigens niet dat ontwikkelingen op het terrein van de verstrekkingen in het kader van de Ziekenfondswet dan wel de AWBZ aanleiding mogen geven tot meerkosten voor de sociale ziektekostenverzekeringen in hun geheel. Uitgangspunt blijft voorts dat eventuele aanpassingen dienen te passen binnen het beleid dat erop is gericht verschuiving van intramurale naar semimurale onderscheidenlijk ambulante voorzieningen. 14. Deze vraag vereist enige toelichting op de problemen die CARA-patiënten (zgn. luchtgehandicapten) kunnen ervaren in het binnenmilieu. Bij een langdurig verblijf in een ruimte ondervinden CARA-patiënten allergische of overgevoelige reacties indien bepaalde stoffen en prikkels aanwezig zijn. Publiekstoegankelijke ruimten, waar men kortstondig verblijft, vragen geen speciale voorzieningen, al dragen een gelijkmatige verwarming en goede ventilatie bij aan een aangenaam klimaat. Het rookvrij houden van ruimten is daarentegen wel een vereiste. Bij stembureaus - waar men slechts korte tijd aanwezig is - zou men voor CARA-patiënten kunnen volstaan met een rookverbod. Het voorontwerp Algemene Herziening Kieswet bevat de bepaling (art. i.4, 2e lid) dat «Burgemeester en Wethouders er zorg voor dragen dat zo veel mogelijk

Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19200 hoofdstuk XVI, nr. 71

5

stemlokalen zodanig zijn gelegen en ingericht dat zij geschikt zijn voor kiezers met lichamelijke gebreken». Bij ruimten waarin kamer-, staten- en gemeenteraadsbijeenkomsten worden gehouden is daarnaast toepassing van anti-allergische stoffering en eventuele aanpassing van verwarming en ventilatie noodzakelijk. Het is een zaak van eigenaars/beheerders van ruimten, c.q. gebruikers hieraan gevolg te geven. 15. De voorlopige agenda voor de bijeenkomst, die van 30 september tot en met 2 oktober 1986 in Dublin zal worden gehouden, luidt: Thema I: Europese samenwerking op het gebied van de sport. Thema II: Onderwerpen van actueel politiek belang. i. Financiële aspecten van sportontwikkeling, ii. Andere aspecten van sportontwikkeling. Onder thema I komt onder andere aan de orde de uitwisseling van informatie over discriminatoire praktijken in de sport, inclusief apartheid. Onder thema II i valt onder andere het economisch belang van sport, alsmede de opbrengsten en de kosten van sportdeelneming voor de gezondheid. Thema II ii bevat onder andere veiligheid van sportaccommodaties, supportersgeweld en vraagstukken rond internationale competities. De Kamer zal wanneer mogelijk over de in de vraag bedoelde gespreksresultaten van de vijfde ministersconferentie te Dublin worden geïnformeerd. §4. Algemene onderwerpen 4.1. Werkgelegenheid en arbeidsvoorwaarden 16. In beide wetsontwerpen is inderdaad het juridisch instrumentarium ingebouwd, op grond waarvan de bedoelde voorzieningen na de inwerkingtreding van deze wetten van werkgelegenheidsmaatregelen kunnen profiteren. Wat betreft het vervolg-terugploegprogramma moet erop gewezen worden dat op dit moment nog aan de projectmatige invulling wordt gewerkt. De realisatie van het WVC-leerlingenplan zal ook na de inwerkingtreding van de Welzijnswet en de WGM onverminderd doorgang vinden. 4.2. Bestuurlijke aangelegenheden 17. Deze regeling omvat de navolgende werksoorten: Op het terrein van de maatschappelijke dienstverlening (en jeugdhulpverlening): - Gezinsverzorging - Algemeen Maatschappelijk Werk - Sociaal raadslieden - MAI-bureaus - Telefonische hulpdiensten - FIOM-bureaus - Drugshulpverlening - Boddaertcentra - Thuislozen - Blijf-van-m'n-Lijfhuizen - Bejaardenpensions - Algemene opvangcentra - Kindertelefoons - Jongerenadviescentra - Vrijwilligerscentrales Op het terrein van de gezondheidszorg: - Openbare geestelijke gezondheidszorg.


6

18. Op basis van de Financieringsregeling Welzijnsovereenkomst vier grote gemeenten hebben de besturen van deze gemeenten een grote mate van beleidsvrijheid met betrekking tot de in deze regeling opgenomen beleidsterreinen. In deze regeling zijn algemene voorwaarden geformuleerd met betrekking tot plan en programma, inspraak en doelmatig en democratisch functioneren. In artikel 5, tweede lid, is in relatie tot de positie van het particulier initiatief het volgende bepaald: «Bij de vaststelling van het programma wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de pluriformiteit van de samenleving, waarbij de gemeenteraad met inachtneming van waarborgen voor deugdelijkheid, doelmatigheid en democratisch functioneren, eigen initiatief en verantwoordelijkheid van de burgers bevordert.» De plannen die de gemeenten ontwikkelen hebben betrekking op de terreinen die in de regeling zijn opgenomen en dienen voor 1 januari 1986 te worden ingediend. Het in de toelichting genoemde projectplan heeft betrekking op de uitwerking van de invoeringsstrategie, zoals overeengekomen is in de Welzijnsovereenkomst, en beoogt de afspraken om te komen tot een samenhangende planning op de terreinen van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening mogelijk te maken. 4.3. Emancipatiebeleid 19. Zoals ook gezegd is bij de beantwoording van de schriftelijke vragen uit het voorlopig verslag op de WVC-begroting voor 1986 zullen er onderzoeksvoorstellen worden geformuleerd door KNMG en WVC om te bezien welke knelpunten voor artsen optreden bij het werken in deeltijd. Deze onderzoeksvoorstellen zullen zich met name richten op de knelpunten bij de opleidingen voor de verschillende specialismen. Een termijn is nog niet aangegeven. 4.6. Grofe operaties 20. De door de Minister van Justitie op 2 mei jl. aan de Tweede Kamer aangeboden voortgangsrapportage inzake deregulering, waarin mede de stand van zaken betreffende deregulering van wetgeving op het terrein van de volksgezondheid wordt weergegeven, wordt op 9 december a.s. in een UCV van de bijzondere commissie voor deregulering van de Tweede Kamer behandeld. 21. Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar het antwoord op vraag 83 van het verslag van de vaste Commissie voor Welzijn en Cultuur, dat als volgt luidt: De taakstelling voor 1983 en 1984 in het kader van de 4x2% personeelsreductie is volledig gerealiseerd. Een drietal plaatsen daarvan zijn thans nog bezet; via blokkade van vacatures wordt compensatie geboden. De besluitvorming over 1985-1986 is op 45,5 plaats na afgerond. De voorstellen voor de concrete invulling van deze 45,5 plaats moeten nog aan de Bijzondere Commissie worden voorgelegd. Ik ga er overigens van uit dat ook de taakstelling 1985-1986 zal worden gerealiseerd. 22. Besluitvorming vindt plaats na afronding van het privatiseringsonderzoek en nadat hierover adviesorganen zijn geraadpleegd. Voor de voorbereiding van de besluitvorming over het privatiseringsonderzoek Opleidingsaspect Academische Ziekenhuizen is de Minister van Onderwijs en Wetenschappen als eerste verantwoordelijk. 23. Het is gebruik de rapporten van de privatiseringsonderzoeken aan de Kamer aan te bieden te zamen met een standpuntbepaling van de regering. Overigens wijs ik op het antwoord op vraag 22.


7

HOOFDSTUK II. WELZIJN §2. Maatschappelijke dienstverlening 2.4. Gehandicapten 24. Het betreft de volgende begrotingsposten: Artikel 91. Decentralisatie maatschappelijke dienstverlening Hierin zijn de Sociaal-Pedagogische Zorg-projecten gezinsbegeleiding en de provinciaal maatschappelijk werk adviseurs voor de revalidatie opgenomen voor f42 600 000. Artikel 98. Subsidies voor maatschappelijke dienstverlening gehandicapten Het gehele bedrag ad f 20177 000 is bestemd voor gehandicaptenbeleid. Artikel 99 Voorzieningen voor gehandicapten, thuislozen en overigen Hierin is een bedrag opgenomen vanf 61 400000 voor voornamelijk gezinsvervangende tehuizen (zie ook tabel 6.7 uit deel C van het FOGM). 25. De verdeling van de middelen voor praktische pedagogische gezinsbegeleiding over de provincies vindt plaats op basis van het inwoneraantal. De f2,5 min. (uit f 4 min. ingevolge het amendement-Cornelissen/Worrell) die met ingang van 1985 voor dit doel beschikbaar is gekomen, is daartoe zodanig over de provincies verdeeld dat, te zamen met eerdere verhogingen van de rijksbijdragen aan de provincies op ad hoe-basis, deze objectieve verdeelsleutel kon worden gehanteerd. Het resultaat van een en ander is als volgt. Verhoogde rijksbijdrage ingevolge de Rijksbijdrageregeling maatschappelijke dienstverlening fase I ten behoeve van PPG per 1 januari 1986 Groningen Friesland Drenthe Overijssel Gelderland Utrecht Noord-Holland Zuid Holland Zeeland Noord-Brabant Limburg

f f f f f f f f f f f

159 759,56 169 922,39 121 547,35 296 347,90 493913,17 264 233,38 656 518,33 893 108,84 100815,19 598 386,98 308 136,77

Nederland

f

4 062 689,86

Het is niet duidelijk wat met het tweede deel van de vraag wordt bedoeld of waaraan daarmee gerefereerd wordt. 26. De gesprekken, waaraan ook wordt gerefereerd in de Voortgangsnota Gehandicaptenbeleid (Tweede Kamer, 1984-1985, 14406, nr. 99, blz. 9) en in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijk Welzijn 1986 (Tweede Kamer, 1985--1986, 19 246, nrs. 1-2, blz. 203), zijn over het algemeen probleemstellend van karakter geweest. Wel is door de Gehandicaptenraad, de Nationale Kruisvereniging en de Centrale Raad voor de Gezinsverzorging bij deze gelegenheden de bereidheid uitgesproken tot samenwerking en medewerking. Op 19 november jl. is door de Gehandicaptenraad - daarbij wellicht gesecondeerd door de Nationale Kruisvereniging en de Centrale Raad


8

Gezinsverzorging - met WVC gesproken over een concretisering van de uitgesproken intenties. Aan de orde was daarbij een projectvoorstel met drie elementen, nl. een landelijk coördinator (fondsen zijn bereid daarvoor de financiering op zich te nemen), een onderzoek naar het functioneren van de eerste-lijns-organisaties ten behoeve van lichamelijk gehandicapten, en een aantal praktische projecten waarmee de aandacht van uitvoerende instellingen nadrukkelijk wordt gericht op lichamelijk gehandicapten. Als aangegeven in het FOGM zouden de laatste twee elementen bekostigd kunnen worden vanuit het beschikbare bedrag voor gezinsbegeleiding (amendement-Cornelissen-Worrell). Ik acht het wenselijk dat de drie genoemde organisaties zich alle drie met de opzet kunnen verenigen, opdat men op deze wijze in beginsel medeverantwoordelijk is voor de implicaties van het project.

HOOFDSTUK III. VOLKSGEZONDHEID Inleiding 27. Momenteel wordt getracht zo spoedig mogelijk een vestigingsregeling voor huisartsen van kracht te doen worden. De desbetreffende regeling is onlangs - conform artikel 2, zesde lid, van de Wet voorzieningen gezondheidszorg - overgelegd aan de beide Kamers der Staten-Generaal. 28. Het Generaal Akkoord met de LSV, het Convenant met de LHV en de intentieverklaring op het terrein van de geneesmiddelen zijn voor wat betreft hun financiële aspecten in zijn geheel meegenomen in de beleidslijnen zoals deze zijn weergegeven in het FOGM. Inzake het Generaal Akkoord richt de aandacht zich vooral op de invulling van de nog resterende afbouw bovennorminkomens problematiek van f 165 min. In het Convenant is overeengekomen hoe de goodwillproblematiek zal worden opgelost en in welke mate praktijkverkleining kan worden gerealiseerd. Met de intentieverklaring wordt beoogd het economisch en medisch verantwoord voorschrijven van geneesmiddelen te bevorderen. Hiermee kunnen dan de besparingen worden gerealiseerd die in het FOGM voor deze sector zijn verwerkt. Omtrent de nadere verwerking op onderdelen van deze agreements in het FOGM en de exacte uitwerking van de details zij verwezen naar de betreffende hoofdstukken in het FOGM. 29. Het verplaatsen van verantwoordelijkheden, zoals in dit tekstonderdeel van de memorie van toelichting wordt bedoeld, impliceert dat de rijksoverheid bepaalde taken met betrekking tot de beleidsvorming op het terrein van de volksgezondheid zal overdragen aan de lagere overheden. Bij de toelichting op het «verplaatsen van verantwoordelijkheden» is gewezen op de voorbereiding en verdere uitwerking van wetten en wetsvoorstellen. De inhoud van deze voorstellen betreft in essentie het overdragen van planningsverantwoordelijkheden naar lagere overheden binnen door de rijksoverheid te stellen randvoorwaarden. De provincies en gemeenten worden op basis van een door de rijksoverheid vastgestelde of vast te stellen taakverdeling verantwoordelijk voor de planmatige ontwikkeling van het voorzieningenpakket op het terrein van de volksgezondheid. De accentverschuiving in de richting van preventie zal - voor zover daar door de overheid aan bijgedragen kan worden - vooral moeten plaatsvinden door gerichte inspanningen van provincies en gemeenten. Op rijksniveau zullen de voorwaarden geschapen moeten worden zodat provincies en gemeenten ook daadwerkelijk bedoelde accentverschuivingen kunnen realiseren. Op basis van evaluatie-onderzoek naar het functioneren van weten regelgeving op het terrein van de volksgezondheid zouden wellicht


9

onnodige belemmeringen voor het tot stand brengen van deze accentverschuivingen kunnen worden weggenomen. De in deze vraag genoemde adviesorganen zullen een belangrijke rol blijven spelen bij de verdere ontwikkeling van het beleid. Het ligt voor de hand, dat bij de periodieke evaluatie van adviesorganen, zoals die is beschreven in het regeringsstandpunt met betrekking tot het rapport van de projectgroep «Externe advisering», aan de consequenties van de herstructurering in de gezondheidszorg voor het eigen functioneren aandacht zal worden besteed. Als gevolg van de invoering van de WVG zal de advisering van de Ziekenfondsraad over erkenningen bij voorbeeld niet langer aan het Rijk plaatsvinden maar aan de daarvoor verantwoordelijke lagere overheden. Over de noodzaak tot het realiseren van de bedoelde accentverschuivingen in de zorg lijkt binnen genoemde adviesorganen in grote lijnen overeenstemming te bestaan. Verwacht mag worden dat bij de advisering over uiteenlopende onderwerpen op het terrein van de volksgezondheid de wenselijkheid van accentverschuivingen mede bepalend zal zijn voor de inhoud van de adviezen. De positie van het Staatstoezicht blijft in principe ongewijzigd. Wel ligt het in de lijn der verwachting dat meer dan nu reeds het geval is met de lagere overheden contact wordt onderhouden over de kwaliteit en de verdere ontwikkeling van het voorzieningenstelsel. Voor wat betreft de VNZ en het KLOZ kan gesteld worden dat deze organisaties in hoge mate autonoom zijn voor wat betreft hun eigen beleidsontwikkeling. Verwacht mag worden dat van deze zijde, zowel uit het oogpunt van kwaliteitshandhaving als van kostenbeheersing, steun wordt gegeven aan de door ons beschreven accentverschuivingen. Ook het NIVEL, het NIK, de SWOAD en de SOOM kunnen bijdragen aan het verschuiven van verantwoordelijkheden door het verrichten van onderzoeks- en ontwikkelingswerk. De Gehandicaptenraad en ook andere «patiënten»-organisaties zullen een zeer belangrijke rol kunnen spelen bij deze ontwikkelingen. Verwacht mag worden, dat door een gezamenlijke inspanning van alle in deze vraag genoende organisaties de beleidsmatige betrokkenheid van de Gehandicaptenraad en andere «patiënten»-organisaties zal worden vergroot. De versterkte betrokkenheid van patiënten- en consumenten-organisaties zou op zijn beurt een goede stimulans kunnen vormen voor het realiseren van de door ons beoogde accentverschuiving. De taken van de diverse bij WVC betrokken rijksdiensten en rijksinstituten zullen als gevolg van bedoelde accentverschuivingen geen belangrijke wijzigingen ondergaan.

30. De hierbedoelde taken zullen niet in extenso worden weergegeven in de Nota 2000. Het accent in deze nota ligt daar niet op. Ten aanzien van het tijdstip van verschijnen moge worden verwezen naar het antwoord op vraag 32. 31. In het licht van de antwoorden op vragen 29 en 30 behoeft deze vraag thans nog geen beantwoording. 32. Binnen de Nota 2000 wordt bij de heroriëntatie van het gezondheidszorgbeleid naar het gezondheidsbeleid ook het vraagstuk over de grenzen aan de zorg gesignaleerd. Op zeer korte termijn zal de Nationale Raad voor de Volksgezondheid met een interimadvies over dit onderwerp komen. Op basis van dat advies en het advies van de Gezondheidsraad zal ik over de «grenzen van de zorg» een eerste standpunt bepalen. De verzameling en verwerking van relevante gegevens die voorheen nog niet beschikbaar waren en het opstellen van gezondheidsstatistieken als


10

aangrijpingspunt voor nieuw beleid nemen meer tijd in beslag dan oorspronkelijk gedacht werd. §1. Gezondheidsbescherming 1.1. Voedings- en Veterinaire aangelegenheden en Produktveiligheid 33. In de eerste zinnen van § 1.1 onder «Algemeen» wordt met «structurele organisatorische maatregelen» gedoeld op de instelling enkele jaren geleden van de Directie Voedings- en Veterinaire aangelegenheden en Produktveiligheid. Dit onderdeel «Algemeen» bevat tevens een uitvoerig overzicht van hetgeen sinds de oprichting van deze directie tot stand is gekomen. Daarmee moge de vraag naar de resultaten van bedoelde maatregelen als beantwoord worden beschouwd. 34. Door de Voedingsraad en de Gezondheidsraad is in verscheidene adviezen aangegeven welke relatie er bestaat tussen voeding en gezondheid, bij voorbeeld in de adviezen «voeding in relatie tot coronaire hartziekten», «voeding en tandcariës», «advies inzake hypertensie». De in deze adviezen aanbevolen samenstelling van de voeding vormt het uitgangspunt voor wat onder gezonde voedingsgewoonten wordt verstaan. De deskundigen verschillen daarbij hooguit op ondergeschikte onderdelen van mening. Er moge voorts op gewezen worden dat de in november 1983 uitgebrachte nota Voedingsbeleid (kamerstuk nr. 18156) nog steeds actuele informatie terzake geeft. Ter aanvulling kan nog wel worden opgemerkt dat de Voedingsraad wellicht nog dit jaar, maar in ieder geval in het voorjaar van 1986 een uitvoerig advies «richtlijnen goede voeding» zal uitbrengen, waarin voorgaande adviezen alsmede het binnenkort te verwachten advies «voeding en kanker» zullen zijn vervat. Deze richtlijnen zullen aangeven hoe de voeding van de Nederlandse bevolking gemiddeld zou moeten zijn samengesteld om een zo groot mogelijke bijdrage te kunnen leveren aan de gezondheid van de bevolking. De richtlijnen zullen de basis vormen voor de voortzetting van het beleid inzake gezonde voedingsgewoonten. 35. Het in de toelichting op de begroting genoemde voedingspeilingssysteem zal gegevens verzamelen over een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking. Hierin zullen de «minima», maar ook andere sociaal-economische categorieën, evenals bij voorbeeld leeftijdscategorieën, apart worden bekeken. Over de vraag hoe zo'n peiling en de rapportage hierover er op onderdelen uit zou kunnen zien zal spoedig door de Voedingsraad worden geadviseerd. 36. De inhoud van het rapport «Rondkomen of tekortkomen» is mij bekend. In het in het rapport vermelde onderzoek is nagegaan welk bedrag het huishouden aan voeding besteedt. Het blijkt dat de bedragen besteed aan voeding per persoon lager zijn naarmate het huidhouden uit meer personen bestaat. Daarnaast blijkt dat 41 % van de huishoudens minder aan voeding besteden dan door het Voorlichtingsbureau voor de Voeding en het Nationaal Instituut Budgetvoorlichting wordt geadviseerd. Uit het aan voeding bestede bedrag zijn echter op zich zelf geen conclusies met betrekking tot de nutriëntenvoorziening, en in verband hiermee de voedingstoestand, af te leiden. Daarnaast is het door het VoVo en het NIBUD genoemde bedrag een richtbedrag en geen absoluut minimum. Het voornemen is overigens dat in het voorjaar van 1986 door de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Konsumenten Aangelegenheden (SWOKA) een nader onderzoek naar de voeding van de minima zal worden uitgevoerd. Dit onderzoek zal hopelijk verdergaand zicht geven op de voedselconsumptie van deze groep.


11

Met de Voedingsraad ten slotte is afgesproken dat deze raad «de vinger aan de pols zal houden» inzake de invloed van de economische recessie op het voedingsgedrag. Tot nu toe heeft de raad geen aanleiding gezien tot het nemen van (beleids)maatregelen te adviseren. 37. Door de GHIV is inderdaad in samenspraak met het NIPG en CIVO-TNO een onderzoeksvoorstel opgesteld waarin de voeding en de voedingstoestand van jeugdigen in het licht van de economische recessie zouden worden onderzocht. Het in de toelichting op de begroting vermelde onderzoek betreft een, nog door de Voedingsraad te adviseren, periodiek onderzoek naar de voedselconsumptie van een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking. Gegevens over jeugdigen zullen hierin ook worden verzameld. 38. Het betreft hier een drukfout. Er had moeten staan L en V, dat wil dus zeggen met het Ministerie van Landbouw en Visserij. 39. Ter zake kan het volgende worden medegedeeld. - Publikatie van het Besluit draagbaar klimmaterieel in het Staatsblad is in januari 1986 te verwachten. - Zoals eerder aan de Tweede Kamer is medegedeeld, zijn enige strengere veiligheidseisen aan vuurwerk reeds in de gewijzigde «Lijst van vuurwerken» (Wet Gevaarlijke Stoffen) opgenomen. Met de voorgenomen splitsing van laatstgenoemde wet in de Wet Vervoer Gevaarlijke Stoffen en de Wet Milieugevaarlijke Stoffen (WMS) is een nieuwe situatie ontstaan, waardoor behalve de reeds voorgenomen uitbreiding van het Vuurwerkbesluit (Warenwet) ook een (nieuwe) regeling voorde leeftijdsgrens van de koper, alsmede de verkoop- en gebruikstermijn van vuurwerk, krachtens de WMS nodig is. Uit oogpunt van eenvoud van wetgeving bestaat het voornemen om zowel de huidige als de voorgenomen Warenwetregeling inzake vuurwerk in de WMS onder te brengen. Een en ander wordt momenteel in een interdepartementale werkgroep voorbereid. Getracht wordt om medio 1986 de desbetreffende ontwerp-regeling in de Staatscourant te publiceren. - De voorbereiding van een Warenwetbesluit inzake de brandbaarheid van kledingtextiel wacht nog op de afronding van het onderzoek van het TNO-Centrum voor Brandveiligheid, hetgeen voorzien is in februari 1986. Dit onderzoek strekt tot de noodzakelijke technische onderbouwing van de te nemen maatregelen. Het zal naar verwachting ongeveer medio 1986 mogelijk zijn een adviesaanvrage dienaangaande aan de Adviescommissie Warenwet voor te leggen. - Het ontwerp-Kinderbedden en -boxenbesluit zal naar verwachting binnen enkele maanden ter goedkeuring aan de ministerraad kunnen worden aangeboden. - Het ligt in de verwachting dat de Regeling contactlensvloeistoffen en oogwassingen medio 1986 in de Staatscourant kan worden gepubliceerd. 40. Het overleg heeft inmiddels geleid tot een aantal voorstellen om binnen de Keuringsdiensten van Waren verdere werkzaamheden te gaan verrichten op het non-food terrein. Realisatie van een deel van deze voorstellen wordt evenwel thans nog in de weg gestaan door het op dit moment nog niet volledig afgerond zijn van het reorganisatieproces en van de met ingang van 1 januari 1986 op te richten Rijkskeuringsdienst van Waren. Op dit aspect werd overigens al eerder geduid, namelijk in de lijst van antwoorden (vraag nr. 50) ter voorbereiding van de UCV inzake de beleidsnota Veiligheid in de privésfeer (Tweede Kamer, vergaderjaar 19841985, 18 453, nr. 4). Tot op heden is op het non-food terrein één van bovenbedoelde voorstellen gerealiseerd, te weten de verdere versterking van de Keuringsdienst van Waren te Alkmaar met het oog op de specialisatie van de brandbaarheid van textiel. Hiertoe is deze dienst toegestaan twee


12

mensen aan te stellen alsmede een budget aan te houden voor het zelf of door derden laten verrichten van keuring en onderzoek ter zake. In samenhang met de totstandkoming van de Rijkskeuringsdienst van Waren zal verdere besluitvorming plaatsvinden over de implementatie van de beleidsvoornemens op het non-food terrein. Voor de verdere materiële uitwerking van een en ander is een stuurgroep ingesteld, waarin de drie meest betrokken Keuringsdiensten van Waren, de betrokken beleids- en staatstoezichtonderdelen van WVC, alsmede de Stichting Consument en Veiligheid zitting hebben. De stellige verwachting bestaat dat deze stuurgroep voor de verdere ontwikkeling van bedoeld non-food gebeuren een concreet kader zal kunnen uitstippelen. 41. Verontreiniging van de binnenlucht wordt doorgaans veroorzaakt door bronnen binnen de woning. Hierbij kan onder meer worden gewezen op emissies van stoffen uit bouwmaterialen, meubilair en dergelijke alsmede bewonersgedrag (roken, ventileren). Het Nederlandse beleid ten aanzien van de oorzaken van verontreiniging richt zich uiteraard primair op de situatie in Nederland. Indien dit beleid resulteert in aan produkten te stellen eisen, dient een dergelijke ontwerp-maatregel te worden genotificeerd aan de Commissie van de EG, ten einde de Commissie en de overige EG-lid-staten in de gelegenheid te stellen om ter zake te kunnen reageren. Dit kan eventueel aanleiding zijn voor maatregelen op EG-niveau. Los van deze «verplichte» internationale inkadering van het onderhavige beleid, vindt internationale uitwisseling van informatie met betrekking tot de binnenluchtverontreiniging plaats, bij voorbeeld in het kader van de International Conferences on Indoor Air Quality and Climate. 42. Aan de verontreiniging van de binnenlucht met radon, afkomstig uit bepaalde bouwmaterialen, wordt aandacht besteed. Onderzoek op dit gebied wordt in opdracht van het ministerie van VROM verricht in het kader van het zogenaamde SAWORA-project (Stralingsaspecten woonhygiëne en verwante radio-ecologische problemen). Genoemd project verkeert momenteel in de eindfase. Op grond van de resultaten ervan zal, mede aan de hand van het eerder dit jaar door de Gezondheidsraad uitgebrachte advies «Radiologische consequenties van het voorkomen van radionucliden in bouwmaterialen, met name afvalgips, en de eventuele gevolgen voor de bevolkings- en individuele dosis», worden bezien of eventueel maatregelen met betrekking tot radon-emitterende bouwmaterialen noodzakelijk zijn. 43. Ja. Op het gebied van speelgelegenheden heeft de Werkgroep Inrichtingsnormen voor Speelruimten van de Stichting Consument en Veiligheid een eerste uitgave samengesteld van het «Handboek veiligheid van speelgelegenheden». Dit handboek, dat onder meer technische aanbevelingen voor speeltoestellen, beschermende bodems en speelgelegenheden bevat, is tijdens het publiekscongres «Veiligheid speelgelegenheden» op 7 november jl. voor het publiek beschikbaar gekomen. Op het gebied van kermissen heeft de Stuurgroep Kermisveiligheid van de Hinderwet" en Bouwtoezichtvereniging onlangs haar inventarisatieonderzoek afgerond. Het eindrapport hiervan, getiteld «Inventarisatie van knelpunten met betrekking tot de veiligheid van kermissen in Nederland», is op 8 oktober jl. aan WVC aangeboden. In dit rapport wordt gesteld dat uniforme veiligheidsvoorschriften noodzakelijk zijn en dat het voor de ontwikkeling hiervan onder meer nodig is dat een nadere risico-analyse en een studie worden gemaakt van regelgeving terzake in West-Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. Inmiddels is aan TNO opdracht verleend hiertoe een eerste onderzoek te doen. Aan de hand van het genoemde inventariserend rapport wordt ten behoeve van voorgenomen overleg met betrokkenen thans een voorlopig standpunt over attractieveiligheid voorbereid.


13

1.2. Geneesmiddelen en medische hulpmiddelen 44 t/m 46. De stand van zaken met betrekking tot de door de Geneesmiddelencommissie uitgebrachte adviezen is als volgt. Voorbereid wordt een nadere uitwerking van het bepaalde ten aanzien van gebruikersinformatie in het Besluit bereiding en aflevering farmaceutische produkten (Stb. 1977, 538). Conform het advies van de Geneesmiddelencommissie zal in dat kader een richtsnoer voor de vorm en inhoud van patiëntenbijsluiters worden gehanteerd. De adviezen inzake homeopatische en antroposofische farmaceutische produkten respectievelijk zelfmedicatie zijn nog niet vertaald in concreet beleid. Hiertoe is wetswijziging vereist. Derhalve zal een definitief beleidsstandpunt hieromtrent eerst zijn vorm krijgen in het aangekondigde ontwerp tot wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Hierop vooruitlopend heb ik voor wat betreft het zelfmedicatiebeleid het voornemen in te gaan op de suggestie van de Geneesmiddelencommissie om desgevraagd het geneesmiddelenbestand aan de hand van schadelijkheidscriteria door te lichten en op grond hiervan aan te geven welke geneesmiddelen voor zelfmedicatie in aanmerking zouden kunnen komen. Naar de mening van de Geneesmiddelencommissie komen die geneesmiddelen in aanmerking die als regel: 1. bij gebruik volgens de voorschriften vermeld in de bijsluiter geen ernstige bijwerkingen veroorzaken, 2. geen gevaarlijke interactieverschijnselen opleveren (in het bijzonder met geneesmiddelen die eveneens buiten de apotheek verkrijgbaar zijn) alsmede 3. bij een twee- a drievoudige overschrijding van de aanbevolen dosering geen ernstige toxische effecten opleveren. 47. De aanwijzing van recept-geneesmiddelen geschiedt bij ministerieel besluit, welk besluit tot stand komt en gewijzigd wordt op advies van het College ter beoordeling van geneesmiddelen. Met deze procedure gerekend vanaf het tijdstip van ontvangst van het advies tot de datum van publikatie in de Nederlandse Staatscourant is ongeveer een maand gemoeid. Een geneesmiddel dat niet of niet meer onder het UR-regime valt is vrij verkrijgbaar, tenzij het ingevolge het Besluit UA-geneesmiddelen uitsluitend vanuit een apotheek mag worden afgeleverd. De aanwijzing tot UA-geneesmiddel geschiedt bij algemene maatregel van bestuur, welke tot stand komt en gewijzigd wordt nadat de Geneesmiddelencommissie is gehoord en het ontwerp van de algemene maatregel van bestuur gedurende een maand heeft voorgehangen in de Nederlandse Staatscourant, dit laatste ten einde belanghebbenden in de gelegenheid te stellen hun eventuele bezwaren tegen de voorgenomen maatregel kenbaar te maken. De totstandkoming van de algemene maatregel van bestuur vergt een termijn van ongeveer zes maanden. Naar aanleiding van het door de Geneesmiddelencommissie uitgebrachte advies inzake een beleidslijn voor zelfmedicatie zijn bovengenoemde regelingen in heroverweging. 48 en 49. De reorganisatie van het College is gaande en geschiedt op basis van het beleidsstandpunt, dat ter zake van het rapport door de secretaris-generaal van WVC is ingenomen. Het College, alsmede de Dienstcommissie van WVC hebben zich zeer positief ten aanzien van dit beleidsstandpunt opgesteld. Gestreefd wordt naar afronding van het reorganisatieproces vóór de zomervakantie van 1986. Het rapport-Anderson, het beleidsstandpunt van de secretaris-generaal, alsmede de reacties van College en Dienstcommissie zullen ter vertrouwelijke kennisname van de leden der Kamer aan de griffie worden toegezonden.


14

50. De suggesties van dr. Offerhaus zijn door mij opgevat als een pleidooi voor een slagvaardiger toelatingsbeleid van overheidswege, waarin ook revisie van eerdere beslissingen een belangrijker plaats krijgt toebedeeld. De in gang gezette reorganisatie van het College ter beoordeling van geneesmiddelen is gericht op het tot stand brengen van een nieuwe en efficiënte structuur, die zulks mede mogelijk moet maken. 51. Publikatie van het verslag van de werkzaamheden van het College ter beoordeling van geneesmiddelen over de jaren 1971 tot 1981 heeft plaatsgevonden in de reeks Verslagen, Adviezen en Rapporten (VAR 1982, nr. 71). Jaarverslagen van latere datum zijn evenwel niet uitgebracht. 52. De ambtelijke voorbereiding van het desbetreffende wetsvoorstel tot wijziging van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is getemporiseerd als gevolg van de noodzaak om voorrang te geven aan het tot stand brengen van andere wetgeving binnen hetzelfde beleidsterrein, namelijk ter zake van het bloedtransfusiegebeuren en van de positie van apotheekhoudende artsen respectievelijk apothekers. De voortgang wordt verder vertraagd door externe ontwikkelingen, zoals de onlangs tot stand gekomen EG-richtlijn betreffende de harmonisatie van apothekersdiploma's en de vorig jaar aangekondigde maar vertraagde EG-richtlijn voor bio-technologische geneesmiddelen, die verdere aanpassing van de wet vereisen. Indiening van het wetsvoorstel bij de ministerraad is dan ook op zijn vroegst eind 1986 te verwachten. 53. De termijn waarbinnen bedoeld voorstel tot wijziging van de Wet op de medische hulpmiddelen aan het parlement zal worden aangeboden, is thans niet goed aan te geven. Allereerst wordt nog onderzocht hoe de ervaringen van de Amerikaanse overheid zijn circa één jaar na introductie van een wettelijke meldingsplicht voor het bedrijfsleven. Voorts wordt nagegaan in hoeverre een eventuele meldingsplicht - anders dan het verschaffen van een basis voor een adequaat recall-beleid - een bijdrage kan leveren aan de veilige toepassing van medische hulpmiddelen en instrumenten in ziekenhuizen. Het recent uitgebrachte advies van de Gezondheidsraad inzake kwaliteitsbeheer medische hulpmiddelen kent geen aanbeveling ter zake van het invoeren van meldingsplicht.

54 en 56. Het advies van de Gezondheidsraad inzake kwaliteitsbeheer medische hulpmiddelen - in feite een antwoord op de vraag welke hulpmiddelen in aanmerking zouden dienen te komen voor een regeling op basis van de Wet op de medische hulpmiddelen - geeft duidelijk aan dat niet kan worden volstaan met het stellen van kwaliteitseisen en/of het treffen van maatregelen gericht op aanschaf en onderhoud. Van minstens even groot belang als de technische staat van het medische hulpmiddel is namelijk de kwaliteit van het (medisch) handelen, die in het geding is. Ook in het kader moet het veiligheidsbesef worden versterkt. Een ander belangrijk gegeven uit het advies is dat uit de praktijk blijkt dat het opstellen van een afzonderlijke regeling per produkt-categorie geen adequate weg is om tot kwaliteitsbeheer te geraken. In verband hiermee wordt de eerder aangekondigde adviesaanvrage met betrekking tot te stellen kwaliteitseisen aan kunstmatige hartkleppen, welke was aangehouden in afwachting van het uitbrengen van bovengenoemd advies, heroverwogen. Alhoewel de concrete aanbevelingen in het Gezondheidsraadadvies inzake kwaliteitsbeheer medische hulpmiddelen zonder twijfel in meer of mindere mate hun betekenis zullen hebben voor het terugdringen van de risico's voor de gezondheid van patiënten en bedienend personeel, geeft het advies zelf onvoldoende grond voor een duidelijk waarde-oordeel. Het


15

geschetste probleemgebied is zo omvangrijk en complex dat een verantwoorde beleidsontwikkeling mijns inziens slechts kan geschieden aan de hand van duidelijke prioriteitenstelling, terwijl het accent tevens ware te verschuiven van de technische staat van medische hulpmiddelen naar kwaliteitswaarborgen bij de toepassing. Op dat punt schiet het inzicht vooralsnog tekort. Een negatieve reactie op enige aanbeveling uit het advies van de Gezondheidsraad is derhalve niet aan de orde. 55. De richtlijn 84/539/EEG betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der lid-staten inzake de elektrische apparaten die worden gebruikt bij de uitoefening van de menselijke geneeskunde of de diergeneeskunde verplicht de lid-staten erop toe te zien dat fabrikanten en importeurs de merktekens en verklaringen van conformiteit met de technische voorschriften waaraan de apparatuur, vermeld in een bij de richtlijn behorende bijlage, moet voldoen, terecht afgeven. Voorts dienen de lid-staten voor afdoende controle op de fabricage van vermelde apparatuur zorg te dragen. Aan de richtlijn zal uitvoering worden gegeven in een algemene maatregel van bestuur op basis van de Wet op de medische hulpmiddelen, voor zover het elektro-medische apparatuur betreft die in de humane geneeskunde wordt gebruikt. 1.3.

Stralingsbescherming

57. Binnen het Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid is de Hoofdafdeling Radioactiviteit en Stralingstoepassingen geplaatst onder de Hoofddirecteur Gezondheidsbescherming. Per 1 januari 1986 zal de in principe geprojecteerde personele bezetting van 6 plus secretariële ondersteuning voor 5 plaatsen zijn ingevuld. 58. De ICRP houdt in haar aanbevelingen nadrukkelijk rekening met de stralingsgevoeligheid van de ongeboren vrucht. Dit staat vermeld in ICRP-26 en wordt in ICRP-34 nader uitgewerkt voor de radiodiagnostiek. §2. Leefwijze 2.1. Beleid met betrekking tot alcohol en druggebruik 59. Eind 1985 zullen alle reacties op de ontwerp-Nota «Alcohol en samenleving» zijn verzameld. Daarna zal een definitief regeringsstandpunt worden voorbereid. De verwachting is dat in de eerste helft van 1986 een definitieve beleidsnota zal verschijnen. 60. De aanbevelingen van het congres «Local Authoritiesand Drugpolicy» zijn door de algemeen rapporteur op persoonlijke titel gedaan. In het algemeen kan met de aanbevelingen worden ingestemd omdat zij aansluiten op het Nederlandse drugbeleid. De belangrijkste uitzonderingen hierop vormen de uitspraak over de conventie, welke nog in bespreking is, alsmede de aanbeveling om uit de opbrengsten van de tabaks- en alcoholaccijnzen en uit de in beslag genomen winsten van de drugshandel voorzieningen voor hulpverlening en preventie te financieren. 61. In 1984 is een aantal projecten gestart, die pas in 1985 volledig operationeel is geworden. Hierdoor is in 1984 een incidentele onderuitputting ontstaan; structureel gezien is echter geen sprake van onderbesteding. § 3. Eerstelijnszorg, Preventie en Basisgezondheidsdiensten 3.1.

Eerstelijnsgezondheidszorg

62. In het licht van de voortzetting, zij het misschien niet in S-1-verband, van de ontwikkelingsen ondersteuningsactiviteiten van het S-1-project


16

heeft in de afgelopen periode overleg plaatsgevonden met de meest betrokken eerstelijnsorganisaties over de toedeling van de ontwikkelingsen ondersteuningsactiviteiten aan de onderscheiden niveaus, te weten landelijk, regionaal en/of lokaal. Een aandachtspunt uit dit overleg is met name de huidige, enigszins beperkte betrokkenheid bij verschillende ROP's van de lokale c.q. regionale monodisciplinaire eerstelijnsorganisaties. Afronding van dit overleg en formulering van een takenpakket voor de ROP's dient in de komende periode plaats te vinden. Hierbij zal ik tevens de noodzaak van een specifieke stimuleringsregeling voor ROP's overwegen. 63. Met betrekking tot de concrete regeling voor genoemde functionaris met managementbevoegdheden ten behoeve van gezondheidscentra wordt momenteel nog een studie verricht. Hierin wordt aandacht geschonken aan de omschrijving van de taakinhoud van deze functionaris, de te verlenen bevoegdheden ten opzichte van bestuur en hulpverleners van het centrum alsmede de nadere invulling van de relatie tussen het aantal hulpverleners en de omvang van de aanstelling bij een centrum. De resultaten hiervan zullen naar verwachting aan het einde van het jaar beschikbaar komen. 64. Het ligt in mijn bedoeling deze vereenvoudigde regeling voor licht-gestructureerde samenwerkingsverbanden per 1 januari 1986 in werking te laten treden. 65. Zoals bekend zal zijn, hebben de Ziekenfondsraad en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid recentelijk de gevraagde adviezen inzake thuisverpleging uitgebracht. De voorbereiding van een standpunt met betrekking tot die adviezen is nagenoeg afgerond. Het ligt in het voornemen van het kabinet om het standpunt ter zake mee te delen in de nota welke de Kamer zal worden gezonden naar aanleiding van de motie-Terpstra inzake de opstelling van een geriatrisch structuurplan (kamerstukken II, 1984-1985, 18600, nr. 98). 66. Ten aanzien van de eerste praktijkverkleiningsstap per 1 oktober jl. van een normpraktijk van 2500 naar 2400 patiënten wordt momentee! een evaluatie van beperkte opzet voorbereid. De te meten effecten zullen betrekking hebben op twee activiteiten waarover reeds gegevens in de ziekenfondssector geregistreerd worden, te weten het landelijk verwijscijfer, onderscheiden naar een aantal relevante specialismen, en het landelijk cijfer inzake twee EHBO-verrichtingen in ziekenhuizen, die ook door de huisarts uitgevoerd kunnen worden. Ten aanzien van een effectmeting van ontwikkelingen op het terrein van overleg en samenwerking binnen de eerste lijn en met de tweede lijn wordt nog nagegaan of en op welke wijze hierover betrouwbare gegevens te verzamelen zijn. Met betrekking tot het vraagstuk van de samenhang tussen gerichte praktijkverkleining en kwaliteitsverbetering van de huisartsenzorg heb ik, gelet op het ontbreken van inzicht in de te onderzoeken factoren en de mogelijkheden tot het formuleren van dergelijk onderzoek, een adviescommissie ingesteld. Deze adviescommissie heeft de opdracht gekregen mij vóór 1 juli 1986 een voorstel voor te leggen omtrent de te construeren meet- en controlepunten en meetmethoden, waarmee vastgesteld kan worden of het door de LHV aangeboden takenpakket in voldoende omvang en kwaliteit door de huisartsen wordt uitgevoerd. Het voorstel van deze adviescommissie kan de basis vormen voor het onderzoek naar de effecten van de volgende praktijkverkleiningsstap. 67. Op dit moment is nog nergens een wettelijk vestigingsbeleid voor huisartsen van kracht. Het gevraagde overzicht kan derhalve niet worden gegeven. Wel heb ik een vestigingsregeling voor huisartsen, gebaseerd op de WVG, welke zal gelden voor geheel Nederland - conform artikel 2, zesde lid, van de WVG - aan beide Kamers der Staten-Generaal overgelegd. Het


17

ligt in de bedoeling deze maatregel zo spoedig mogelijk in werking te laten treden. Absoluut en relatief aantal apotheekhoudende zelfstandig gevestigde huisartsen (vergunninghouders) Absoluut

% van de totale beroepsgroep

1980 1981 1982 1983 1984

1160 1087 1025 1001 960

22,1 20,2 18,7 17,9 16,7

1985

cijfers nog niet beschikbaar

Bron: N I V E L , cijfers uit de registratie van beroepen in de eerstelijnsgezondheidszorg, januari 1985.

68. Dieetadvisering en voedingsvoorlichting vormen een prioriteit bij de invulling van de volumegroei. De verhouding tussen direct en indirect werkende krachten in het kruiswerk volgt uit het overzicht hieronder. De formatieplaatsen vanwege de herbezetting in verband met arbeidsduurverkorting 1984 en 1985 zijn hier niet in begrepen. Verder berusten de in dit overzicht verwerkte formatieplaatsen voor 1985 op volumeplannen van lid-instellingen van de Nationale Kruisvereniging, waarover in een aantal gevallen nog geen overeenstemming bestaat met het betrokken AWBZ-verbindingskantoor. De definitieve invulling van de volumegroei kan daarom wellicht enigszins afwijken van dit overzicht. Functie

Aantal formatieplaatsen

Directe patiëntenzorg

7403

Directie en staf (incl. verpleegkundigen in alg. dienst en artsen) Administratieve functies Overige functies Totaal

Percentage 76,9%

384

4,0%

1198

12,4%

643

6,7%

9628

100,0%

69. Onderstaand overzicht heeft betrekking op de personeelsbezetting van het kruiswerk ultimo 1984. Betrouwbare cijfers per functiecategorie zijn voor 1985 nog niet voorhanden. Functie

Toegestane formatie

Hoofdwijkverpleegkundigen Wijkverpleegkundigen Wijkziekenverzorgenden Diëtisten Districtsverpleegkundigen Verpleegkundigen in algemene dienst Artsen Beleid en administratie Technisch/huishoudelijk personeel

490 4660 1200 145 210 38 48 1295 528

Vanwege de vermindering van de volumegroei kruiswerk tot 2% is in de procedure tot vaststelling van het volumeverdeelplan 1986 vertraging


18

opgetreden. Momenteel vindt nog overleg plaats over de invulling van het verdeelplan. Een en ander zal in een COTG-richtlijn worden verwerkt. 70. Betere relaties tussen huisartsen en specialisten hebben tot doel de kwaliteit van de verwijzingen te verbeteren, alsmede bij gelijkblijvende kwaliteit van zorg, het voorkomen van onnodige verwijzingen en opnames, en het voorkomen dat patiënten onnodig lang in de tweedelijnsgezondheidszorg verkeren. Voorgenoemde doelen zijn verschillende initiatieven in het land ontplooid. Bij initiatieven in de vorm van (onderzoeks-)projecten is in een aantal gevallen de rijksoverheid betrokken, onder andere door het verstrekken van subsidies. Aan verschillende universitaire huisartseninstituten is, mede door WVC gesubsidieerd, onderzoek gaande betreffende de relatieverbetering tussen huisarts en specialist. In 1986 zal een project van start gaan, uit te voeren door de Stichting Nederlands Ontwikkelings- en Ondersteuningsinstituut voor huisarts en eerstelijnszorg, dat tot doel heeft het ontwikkelen van verschillende modellen van samenwerking tussen huisarts en specialist en, daarna, het bieden van begeleiding aan deze samenwerkingsverbanden. Tevens kan in dit verband melding worden gemaakt van afspraken in het kader van het convenant tussen overheid en LHV over meetpunten met betrekking tot de normpraktijkverkleining naar 2400. Afgesproken is onder andere dat het aantal verwijzingen naar bepaalde specialisten, alsmede het aantal EHBO-verrichtingen in ziekenhuizen met 4% in 1986 zullen dalen. Verwacht mag worden dat in dit verband de contacten tussen huisartsen en specialisten uit afstemmings- en kwaliteitsoverwegingen intensiever zullen worden. De bovengenoemde activiteiten vergen een bedrag van circa 1 min. 71. Als belangrijke conclusie uit de experimenten met diagnostische centra is naar voren gekomen dat het beschikbaar stellen van uitgebreide diagnostische faciliteiten voor huisartsen alleen tot een doelmatig gebruik lijkt te leiden indien dit plaatsvindt in het kader van werkafspraken over diagnostisch onderzoek dan wel behandelingsprotocollen en indien regelmatige terugkoppeling en evaluatie van het diagnostisch onderzoek voor de huisarts kan plaatsvinden. Op grond hiervan gaat mijn aandacht vooral uit naar het bevorderen van de ontwikkeling van methodisch werken, intercollegiale toetsing en behandelingsprotocollen op het terrein van de huisartsgeneeskunde ten behoeve van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Door de universitaire huisartseninstituten, het O&O-instituut voor huisarts en eerstelijnszorg en het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt hieraan veel aandacht geschonken. Daarnaast wordt, vooral door genoemde organisaties, met financiële ondersteuning van het ministerie, aandacht geschonken aan de communicatieen besluitvormingsmechanismen in de verwijsrelatie tussen huisartsen en specialisten. Voorts is bij het O&O-instituut een project in voorbereiding, dat beoogt de verschillende vormen van vruchtbare samenwerking tussen huisarts en specialist systematisch te beschrijven ter stimulering van een brede acceptatie van dergelijke samenwerking door huisartsen en specialisten. 3.2. Preventie en Basisgezondheidsdiensten 72. Onderzoeksregistratie is een functie van het Landelijk Centrum Dienstverlening GVO; het Centrum verricht geen zelfstandig empirisch onderzoek. Tweemaal per jaar geeft het Centrum in samenwerking met het SWIDOC te Amsterdam een catalogus uit van lopend onderzoek dat relevant is voor gvo. Eenmaal per jaar verschijnt een overzicht van afgesloten gvo-onderzoek. Tevens worden op deelterreinen literatuurstudies uitgevoerd, bij voorbeeld naar effecten van gvo en aspecten van patiëntenvoorlichting.


19

De afdeling Onderzoek van het Landelijk Centrum heeft momenteel een vaste formatie van één wetenschappelijk medewerker en een halftime secretaresse. Daarnaast zijn momenteel op projectbasis in het kader van het door WVC voor drie jaar gesubsidieerde project patiëntenvoorlichting twee academisch geschoolde medewerkers in dienst. Een kostentoedeling naar afzonderlijke activiteiten is op dit moment nog niet mogelijk. 73. De werkgroep Beleidsontwikkeling Patiëntenvoorlichting is samengesteld uit vertegenwoordigers van: - het Beterschap - het Landelijk Patiënten en Consumentenplatform - de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunde - de Nationale Kruisvereniging - de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg - de Nationale Ziekenhuisraad - het Nationaal Ziekenhuisinstituut. Het voorzitterschap berust bij het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur; het Landelijk Centrum Dienstverlening GVO voert het secretariaat. 74. Er zijn op dit moment 66 basisgezondheidsdiensten in Nederland. Verspreid over 57 van de 61 regio's worden met uit herallocatie verkregen middelen momenteel 36 basisgezondheidsdiensten gefinancierd ten behoeve van in de Stimuleringsregeling vastgestelde taken en kwaliteitsnormen. Wat de overige diensten betreft wordt in een aantal regio's tussen de diensten onderling of tussen diensten en omringende gemeenten overleg gevoerd om door middel van fusie of door uitbreiding van het zorggebied aan kwaliteitseisen te kunnen voldoen. Voorts is in 4 regio's, waar nog geen basisgezondheidsdienst is, overleg gaande om te komen tot de oprichting daarvan. In bijna alle gevallen wordt het intergemeentelijk overleg financieel vanuit het departement ondersteund eveneens met middelen verkregen uit herallocatie. Gezien deze stand van zaken bestaat de verwachting dat medio 1987 in het geheie land basisgezondheidsdiensten met aaneengesloten werkgebieden en met het door de Stimuleringsregeling voorgeschreven takenpakket zullen functioneren. 75. De Gezondheidsraad zal naar verwachting in de loop van 1987 advies kunnen uitbrengen over de wenselijkheid van bevolkingsonderzoek op borstkanker. De raad zal echter geen advies uitbrengen over bevoikingsonderzoek in het algemeen. 76. De relatie tussen de beleidsmatige aandacht en het patiëntgebonden onderzoek is met name gelegen in het gemeenschappelijk uitgangspunt, namelijk de bevordering van de kwaliteit van het leven. Zowel beleid als onderzoek zal zich in de komende tijd in versterkte mate, in onderlinge wisselwerking, dienen te richten op lacunes en tekortkomingen in het systeem voor preventieve en curatieve zorgverlening op het terrein vandechronischeziekten. Materiaal aangedragen vanuit de onderzoekssfeer zal in de beleidssfeer vertaald worden in beleidsmaatregelen op het voorwaardenscheppende vlak. Patiëntgebonden onderzoek zal vervolgens in niet onbelangrijke mate in onderling overleg vanuit de beleidssfeer bijsturing kunnen ondergaan. 77. Gezien de tijd die door mij benaderde instanties nodig blijken te hebben voor het berichten over knelpunten en over daarop te richten


20

beleidsmaatregelen, en gezien het brede scala van onderwerpen welke in de tot nu toe ontvangen reacties aan de orde is gesteld, zal mede in verband met het noodzakelijk beraad tussen de diverse beleidssectoren de reuma-beleidsnotitie niet voor het eind van 1986 aan de Kamer aangeboden kunnen worden. 78. Op dit moment is dat nog niet mogelijk. In verband met het brede scala van chronische aandoeningen zal eerst nader bezien moeten worden op basis van welke criteria de beleidsmatige aandacht op bepaalde aspecten of op bepaalde specifieke aandoeningen gericht moet worden. De aandacht zal in eerste instantie hierop worden gericht en op het opstellen van een beleidsnotitie inzake de reumaproblematiek. 3.5.

Sportgezondheidszorg

79. Het eerste deel van bedoelde inventariserende literatuurstudie handelt over algemene preventieve maatregelen welke betrekking hebben op sporten in het algemeen; dit deel is onlangs in concept aan het ministerie aangeboden. In het tweede deel van het literatuuronderzoek worden bijzondere maatregelen aangegeven met betrekking tot een tiental specifieke sporttakken; deze deelstudies, verricht op basis van materiaal uit binnen- en buitenland, zullen omstreeks de jaarwisseling worden voltooid. De resultaten van de rapportages zullen begin volgend jaar aan de bibliotheek van de Kamer worden gezonden. § 4. Geestelijke gezondheidszorg 4.1. Algemeen 80. Bij de GIGV zijn thans in voorbereiding referentiekaders voor RIAGG, CAD en APZ. Bij de totstandkoming ervan wordt rekening gehouden met aan-, op- en bemerkingen van het veld, daaronder ook gerekend de patiëntenorganisaties. 81. Veldonderzoekteams van de regionale inspecties zijn door uitblijvende personeelsuitbreidingen niet tot stand gekomen. In experimentele zin wordt thans de werkwijze van veldonderzoekteams geoperationaliseerd. De rapporten daarvan worden niet ter inzage aan derden gegeven. 82. Het voornemen is per 1 januari bij ministerieel besluit een Register voor Psychotherapeuten in te stellen, waarbij de hoofdinspecteur opgedragen zal worden de registratie te voeren. Ook de toelatingseisen tot het register worden bij het MB vastgesteld. 83. Het toezicht van de inspectie op vrijgevestigde psychiaters wordt uitgeoefend door een inspectie-onderzoek of -controle, wanneer klachten of bezwaren over het functioneren van deze beroepsbeoefenaars de inspectie direct of indirect bereiken. 84. Ik ben voornemens om de Kamer te informeren over de uitvoering van het ECT-beleid nadat de jaarregistratiegegevens over 1985 zijn uitgewerkt. Dit zal waarschijnlijk in april/mei 1986 het geval zijn. 4.2. Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg 85 en 87. Op dit ogenblik is in drie RIAGG's nog geen 7 x 24-uursbereikbaarheid gerealiseerd. In één van deze RIAGG's zal per 1 januari een dergelijke dienst gaan functioneren. De tweede RIAGG is nog maar in 1984 tot stand gebracht en is derhalve nog in opbouw. In het derde geval gaat


21

het om een RIAGG, die nog in discussie is met het COTG over vraagstukken met betrekking tot een compensatieregeling in relatie tot het gestelde in de c.a.o.-AGGZ. Het betreft hier achtereenvolgens de RIAGG Veluwe Vallei, Flevoland en Gooi- en Vechtstreek. In die RIAGG's die wel een 7 x 24-uursbereikbaarheid hebben gerealiseerd is men in staat acute hulp in crisissituaties te bieden. 86. In alle RIAGG's wordt op dit ogenblik de psychotherapiefunctie uitgeoefend. In een gering aantal RIAGG's is de desbetreffende formatie nog niet geheel geëffectueerd. Wanneer ten gevolge daarvan voor een RIAGG problemen zijn ontstaan, wordt over het algemeen gestreefd naar een samenwerkingsverband met een naburig RIAGG. Met betrekking tot de problematiek van de wachtlijsten, wachttijden en de daarmee samenhangende problematiek kan worden medegedeeld dat ter zake door het staatstoezicht op dit ogenblik een onderzoek wordt verricht. Eerst na het beschikbaar komen van de resultaten daarvan kan een met concrete gegevens onderbouwd antwoord op de gestelde vragen worden gegeven. 4.5. Patiëntenbeleid 88. Participatie: De Vereniging Verbetering Verpleeghuizen start met ingang van 1 januari 1986 een project, dat tot doel heeft de instelling van bewoners- en/of familieraden te bevorderen. Het Werkverband van verenigingen van ouders rond internaten (WOI) is in september 1985 gestart met een project dat tot doel heeft ouderparticipatie in instellingen voor zwakzinnigen verder te ontwikkelen. Deze verenigingen zullen gedurende vijf jaar door het Ministerie van WVC worden ondersteund met een subsidie van f100 000, respectievelijk f 150 000 per jaar. Ten laste van de Rijksbegroting, artikel 160 ten behoeve van Geestelijke Gezondheidszorg, komt f 100 000 per jaar voor de Vereniging Verbetering Verpleeghuizen en f100000 per jaar voor het WOI; de resterende f 50 000 komt ten laste van artikel 107 ten behoeve van gehandicaptenzorg. Klachtenbehandeling: De Nationale Ziekenhuisraad heeft in samenwerking met het Centraal Orgaan Samenwerkende Bonden van Ouderen (COSBO), de Vereniging Verbetering Verpleeghuizen, de Stichting Nederlandse Gehandicaptenraad, de Nederlandse Federatie voor Voorzieningencentra voor Lichamelijk Gehandicapten een model ontwikkeld voor een interne klachtenregeling voor verpleeghuizen. Het model wordt beschouwd als een groeimodel, waaruit in de loop van een experimentele fase van twee jaar een definitieve regeling ontwikkeld zal worden door middel van een evaluatief onderzoek. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door het Nationaal Ziekenhuis Instituut. Het Ministerie van WVC draagt bij in de helft van de kosten van het onderzoek, deels uit het onderzoeksbudget, deels uit het begrotingsartikel 160 ten behoeve van Geestelijke Gezondheidszorg. Voor de intramurale zwakzinnigenzorg wordt door een gemengde werkgroep onder auspiciën van de Nationale Ziekenhuisraad een interne klachtenregeling ontwikkeld; de werkgroep verwacht in de loop van de komende maanden haar werkzaamheden te voltooien. In januari 1985 is een modelprocedure voor klachtenbehandeling aan de RIAGG's toegestuurd. Halverwege 1986 zal middels een enquête worden bezien of het voorgestelde model voor deze instellingen passend is. Zoals bekend zal ook het patiëntenvertrouwenswerk worden geëvalueerd. Met ingang van 1 januari 1986 zal bij het Nederlands centrum geestelijke volksgezondheid een onderzoek ter zake van start gaan.


22

89. Met ingang van 2 september 1985 is door het Werkverband van verenigingen van ouders rond internaten (WOI) een medewerker in dienst genomen, die de ouderparticipatie in de intramurale zwakzinnigenzorg, met name op provinciaal niveau, zal ontwikkelen en coördineren. Tevens zal in 1986 met kadertraining gestart worden ten behoeve van de aangesloten lid-verenigingen. 90. Het wetsvoorstel inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst verkeert in een laatste stadium van afronding en zal begin volgend jaar het ministerie verlaten. Ten aanzien van het wetsvoorstel inzake bescherming proefpersonen bij experimenten wordt thans een lichtere variant voorbereid dan aangegeven in de Voortgangsnota Patiëntenbeleid. Zoals uit het actieprogramma van het kabinet voor het begrotingsjaar 1986 blijkt is het streven erop gericht de beide wetsvoorstellen uiterlijk 1 mei 1986 bij de Tweede Kamer in te dienen. In mei 1986 zal aan de Kamer een notitie toegezonden worden over de functie van een patiëntenvertrouwenspersoon buiten de psychiatrische ziekenhuizen, met name in de beschermende woonvormen. 4.7. AGGZ en

vrouwenhulpverlening

91. De projectgroep «Vrouwenhulpverlening» omschrijft de vrouwenhulpverlening als een andere wijze van benaderen van klachten en problemen van vrouwen. In de bestaande gezondheidszorgvoorzieningen, waar veelal mannelijke hulpverleners werkzaam zijn, wordt volgens deze visie niet voldoende onderkend dat er specifieke vrouwenproblemen in de gezondheidszorg bestaan. De hulpverlening zou daardoor onvoldoende hierop afgestemd zijn en sluit veelal niet aan op achterliggende moeilijkheden. Als zodanig is de vrouwenhulpverlening nog niet geïntegreerd in de bestaande voorzieningen. 92. Het bevorderen van de consultatieve functie van medische specialisten naar werkers in de eerstelijnszorg maakt deel uit van de initiatieven gericht op het verbeteren van de relatie tussen huisartsen en specialisten, als genoemd in het antwoord op vraag 70. Belemmerende factor ten aanzien van het consultatie-geven door medische specialisten is gelegen in het ontbreken van een honorering van deze taak. De mogelijke totstandkoming van een z.g. advieskaart zal in het nader overleg over de uitwerking van het Generaal Akkoord, waar dit betrekking heeft op herziening van de tariefstructuur, aan de orde komen. Voor de versterking van de consultatieve functie van medische specialisten, met name gericht op de hulpverlening aan vrouwen en meisjes, bestaan geen concrete voornemens. 93. In het voorjaar van 1986 zal de betreffende projectgroep haar eindadvies uitbrengen aan de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en aan mij. In dezelfde periode zullen de experimenten door het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid worden geëvalueerd. In de begroting van WVC zijn geen middelen gereserveerd voor het structureel subsidiëren van vrouwenhulpverlening in experimentele vorm. § 5. Tweedelijnsgezondheidszorg 5.1. Uitvoering Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) 94 en 95. In antwoord op een met betrekking tot het FOGM 1986 op dat punt gestelde vraag heb ik meegedeeld dat het nog niet in mijn voornemen ligt om de balans op te maken met betrekking tot de bedreductie.


23

De verwachting dat de definitieve beslissingen in de loop van het kalenderjaar 1986 zullen zijn genomen, is gebaseerd op de tijdstippen waarop mij de ter zake van de bedreductie door de provinciale besturen uit te brengen advisering naar aanleiding van mijn voornemen tot reductie (artikel 18a WZV) hebben bereikt, c.q. zullen bereiken. De resultaten van de bedreductiemaatregel zijn thans nog beperkt. Dat komt enerzijds doordat nog niet voor alle gezondheidsregio's de definitieve beslissing is genomen. Anderzijds moet worden bedacht dat effectuering van de reductie eerst plaatsvindt na verloop van - afhankelijk van de situatie in de desbetreffende gezondheidsregio - kortere of langere tijd. Die tijd is noodzakelijk om de betrokken ziekenhuisbesturen de gelegenheid te geven om op verantwoorde wijze naar de gevolgen van de reductie toe te werken. Zo wordt onder meer een sociaal plan gevraagd. De feitelijke reductie, zowel in kwantiteit als in tijd gezien, wordt ook beïnvloed door het feit dat in een aantal gevallen waarin de definitieve reductiebeslissingen bekend zijn gemaakt, de desbetreffende ziekenhuizen beroep op de Kroon hebben ingesteld. 96. Per regio wordt een raming opgesteld van de via de beddenreductie te bereiken besparing ten opzichte van een bepaalde uitgangssituatie; meestal ultimo 1981. Deze raming wordt, uiteraard ten opzichte van dezelfde uitgangssituatie, in de artikel 18a beslissing als taakstelling aan de regio gegeven. Aan de betrokken provincie(s) wordt verzocht in overleg met de betrokken instellingen een voorstel voor een verdeling over de instellingen te doen. Alleen in de regio Den Haag, subregio's Den Haag en Delft, is in de artikel 18a-beslissing tevens een te besparen bedrag per instelling genoemd. De te besparen bedragen per instelling, inclusief de daarbij betrokken fasering, vormen het uitgangspunt voor het jaarlijkse overleg over de vaststelling van het instellingsbudget in het kader van de Wet tarieven gezondheidszorg. Gerealiseerde besparingen, rekening houdend met de generieke budgetkortingen, die in de periode tussen de uitgangssituatie en de budgetvaststelling reeds zijn gerealiseerd, kunnen uiteraard op de taakstelling in mindering worden gebracht. Bij dit alles wordt geabstraheerd van kostenverhogingen die voortvloeien uit bouwinitiatieven die sinds de uitgangssituatie zijn gerealiseerd, momenteel worden gerealiseerd of in de toekomst zullen worden gerealiseerd. 97. In 1984 is met het Besluit bijzondere functies Wet ziekenhuisvoorzieningen het aantal artikel 18-functies tot in totaal tien uitgebreid. Deze «aanwijzing» van nieuwe artikel 18-functies zal thans moeten leiden tot de vaststelling van planningsbesluiten. Met deze planningsbesluiten wordt per functie de behoefte in ons land voor de komende jaren vastgesteld, alsmede hoe in deze behoefte zal worden voorzien door middel van voorzieningen. Ik streef ernaar in de loop van 1986 alle planningsbesluiten vast te stellen, nadat daar eerst door de adviesorganen over is geadviseerd. Op basis van deze planningsbesluiten zullen aanvragen om een vergunning voor de toepassing van de desbetreffende artikel 18-functies, alsmede voor de aanschaf van daarmee samenhangende apparatuur, kunnen worden getoetst. Ook voor de reeds eerder onder artikel 18 gebrachte functies worden thans nieuwe planningsbesluiten voorbereid, welke in de plaats zullen komen van tijdelijke, dan wel verouderde planningsregelingen. 5.3. Bouwbeleid in de intramurale gezondheidszorg 98. Ja. Er wordt echter naar gestreefd deze achterstand nog in de jaren 1985 respectievelijk 1986 in te lopen.


24

99. Het is tot op heden naar mijn oordeel niet wel mogelijk gebleken om criteria voor het planningsmatig beoordelen van aanvragen voor de oprichting van instellingen op specifieke levensbeschouwelijke grondslag op een afgewogen en systematische wijze te formuleren. De gedachtenvorming hierover is recentelijk geactualiseerd ten gevolge van de besluitvorming over desbetreffende aanvragen. Mede gelet op het regeerakkoord ben ik van oordeel dat voor inrichtingen op specifieke levensbeschouwelijke grondslag in beperkte mate mogelijkheden moeten worden gegeven. Ik heb aan het College voor ziekenhuisvoorzieningen verklaard bereid te zijn tot verdere gedachtenwisseling over dit onderwerp. Het blijft evenwel de vraag of het mogelijk zal zijn om tot een generale formulering van beoordelingscriteria te komen. 5.4. Herstructurering en sluiting 100. De Commissie sanering ziekenhuisvoorzieningen heeft tot 1 november 1985 dertien verzoeken afgehandeld die hebben geleid tot een uitkering uit het AFBZ. Het betreft de volgende casus: - St. Ziekenhuisvoorziening Winterswijk - AZIVO 's-Gravenhage - St. Jacob Oudewater - Henricus Nijmegen - W.A. Scholten Haren - St. MKD Amsterdam - St. Christelijke Ziekenverpleging Amsterdam - Amstelland Uithoorn - De Lijster Bussum - Berkeleheem Horst - Kraamhotel Breda - Isselwaerde IJsselstein - Samenwerkende zkh. 's-Gravenhage Met deze liquidatieplannen is een totaal bedrag van ± f29 min. gemoeid. Daarnaast heeft de commissie een groot aantal verzoeken in behandeling die nog moeten worden afgerond. Tot op heden is in een zeer beperkt aantal van deze gevallen een gemachtigde aangewezen met onder meer als taak afstoting van het onroerend goed. Ik streef ernaar de commissie in sterkere mate te betrekken in gevallen waarbij de kwestie van het onroerend goed een belangrijke component is. Een nauwkeurige schatting van het aantal casus dat in 1986 kan worden afgewikkeld is moeilijk te geven. De verwachting is dat ongeveer een twintigtal verzoeken kan worden afgerond. § 6. Civiele verdediging en vredescalamiteiten 101. De directie Civiele Verdediging en Vredescalamiteiten ressorteert rechtstreeks onder de directeur-generaal van de Volksgezondheid, tevens loco-secretaris-generaal belast met de Civiele Verdediging van het departement en de Rampenbestrijding. De huidige formatie van de directie omvat 92 plaatsen. Voor een verdere specificatie hiervan kan worden verwezen naar bijlage ll-B van de memorie van toelichting. In het kader van de overdracht van verantwoordelijkheden met betrekking tot genees- en verbandmiddelen van het Ministerie van Economische Zaken naar het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is tevens overdracht van 1 formatieplaats voorzien. 102. In het kader van de Noodwet Geneeskundigen zijn op dit moment 35925 beroepsbeoefenaren geregistreerd. De onderverdeling per bevoegdheid is:


25

Artsen Tandartsen Verloskundigen Apothekers

:

26 5 1 2

688 513 668 056

Deze 35925 beroepsbeoefenaren vormen in principe 100% van het totaal aantal beroepsbeoefenaren. § 7. Beroepsuitoefening en opleiding 7.1. Beroepskrachtenplanning in de gezondheidszorg 103. Evenals over het AOG-rapport zal ook over het AOT-rapport een regeringsstandpunt worden opgesteld. Een apart regeringsstandpunt over het ABA-rapport zal niet worden uitgebracht. De uitkomsten van de ABA zullen worden verwerkt in de vervolgnota's over de beroepskrachtenplanning. 104. Er zijn nog geen definitieve stappen ondernomen om de beroepskrachtenplanning taakstellend te maken. Alvorens te kunnen aangeven, hoe de nota een taakstellend karakter kan krijgen, zal overleg dienen te worden gevoerd met de direct betrokkenen - beroepsgroepen, financiers en overheid - over de wijze waarop tot beheersing van de aantallen beroepsbeoefenaars kan worden gekomen. Onder andere zullen in deze afspraken de voorwaarden en procedures moeten worden aangegeven, die zullen worden gehanteerd bij de vaststelling van de aantallen arbeidsplaatsen en de aantallen op te leiden beroepsbeoefenaars. Op dit terrein is en wordt bij voorbeeld ambtelijk overleg gevoerd met de KNMG, de LBB en O&W over de wijze van plaatsing en over de procedure van vaststelling van het aantal basisartsen bij de toelating tot de voortgezette medische beroepsopleidingen. Ook zal in dit kader worden onderzocht welke informatie en instrumenten er nodig zijn om tot regionale beroepskrachtenplanning te komen. 105. Ad a. De WAGGS beoogt een kader aan te geven voor wat betreft de ontwikkeling van de arbeidsvoorwaarden. In die zin staat de wet de mogelijkheid van een eigen invulling van de personeelsbezetting niet in de weg. De consequenties van deze invulling voor de aantallen op te leiden beroepskrachten naar niveau en aard zullen meegenomen moeten worden bij de beroepskrachtenplanning. Als zodanig zullen de aantallen, die moeten worden toegelaten, om evenwicht te verkrijgen in vraag en aanbod als taakstelling in de nota kunnen worden opgenomen. Ad b. In de Machtigingswet wordt een relatie gelegd tussen de toelatingscapaciteit en de perspectieven op de arbeidsmarkt. Bij de toelatingscapaciteit zal tevens rekening dienen te worden gehouden met de continuïteit van onderwijs en onderzoeken. Op grond van de te verwachten vervangingsvraag, de eventuele uitbreidingsvraag en andere ontwikkelingen op de arbeidsmarkt zullen uitspraken kunnen worden gedaan over de behoefte aan nieuwe beroepsoefenaars. De hieruit af te leiden aantallen toe te laten eerstejaars zullen als taakstellend in de nota beroepskrachtenplanning kunnen worden opgenomen. 106. De afspraken met SoZaWe gaan zoals in de memorie van toelichting is aangegeven over de werkgelegenheid. In dit kader ontwikkelt zich een nauwe samenwerking op het gebied van het gezamenlijk onderzoek, vooral op regionaal niveau, van de werking van vraag en aanbod op de arbeidsmarkt. Voorts wordt gezamenlijk gestudeerd op knelpunten en mogelijke oplossingen op het gebied van herintreding van vrouwen, deeltijdarbeid en arbeidsbemiddeling. Ook vindt overleg plaats over ingediende banenplannen, zoals dat van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD).


26

Met betrekking tot het overleg met O&W kan worden opgemerkt dat wordt nagegaan welke mogelijkheden er zijn voor een betere aansluiting tussen onderwijs en arbeidsmarkt. Gelet op de relatief lange opleidingsduur bij de meeste opleidingen zijn op korte termijn nauwelijks resultaten te verwachten. Wat betreft Financiën bestaat er op korte termijn geen behoefte om aparte afspraken te maken over de beroepskrachtenplanning. 107. Op ambtelijk niveau is overleg gevoerd met de KNMG en de LBB over de wijze, waarop een zo rechtvaardig mogelijke verdeling van de beschikbare plaatsen kan worden gewaarborgd, daarbij in aanmerking nemend de wijze waarop de selectie thans geschiedt. 108. Een standpunt is door mij nog niet ingenomen. Overleg over de te volgen procedure en de te hanteren criteria en methoden bij de plaatsing van basisartsen in de voortgezette medische beroepsopleidingen vindt op ambtelijk niveau plaats met de KNMG, de Landelijke Belangenvereniging voor Basisartsen (LBB) en O&W. 109. Een definitieve besluitvorming heeft nog niet plaatsgevonden. 110. Het gemiddeld aantal bezette arbeidsplaatsen door verpleegkundigen in intramurale instellingen voor gezondheidszorg omvatte in 1984 een totaal van 55000. Dit aantal was 2300 groter dan in 1983 en 4600 groter dan in 1982. Bij een gemiddeld verlooppercentage van 9% per jaar zullen jaarlijks 4950 arbeidsplaatsen beschikbaar komen. Wanneer rekening wordt gehouden met 30% deeltijdarbeid én per verpleegkundige in deeltijd met een halve arbeidsplaats zullen jaarlijks 5700 personen vervangen moeten worden. Ten einde hierin te kunnen voorzien zullen, bij een rendement van 70%, circa 8100 nieuwe eerstejaars per jaar moeten worden toegelaten. In 1984 kwamen er bij de in-service-opleidingen in totaal 7074 nieuwe eerstejaarsleerlingen in opleiding, bij de HBO-V 1400 a 1500 en bij de MBO-V rond de 550. In totaal circa 9000. Op korte termijn behoeft, zeker wanneer ook rekening wordt gehouden met het huidig aantal werkzoekenden, niet voor tekorten aan verpleegkundigen te worden gevreesd. Het aantal werkloze verpleegkundigen bedroeg per 1 november 1985 in totaal 4837. 111. In het kader van het opheffen van het tekort aan verpleegkundigen heb ik onder andere het WVC-leerlingenplan gelanceerd dat per 1 september 1986 wordt ingevoerd. Tevens denk ik aan het veranderen van de intensivering van de werving onder jongeren, door middel van voorlichting en verbetering van het imago van het in-service-onderwijs. Ook wil ik de terugkeer van de gehuwde gediplomeerde verpleegkundige stimuleren door middel van «opfriscursussen». 112. De beslissing ten aanzien van de ombouw van het in-service-onderwijs zal genomen moeten worden na 1988. Dit moment is gekozen om de opleiding MDGO-Vp te kunnen evalueren. Deze evaluatie zal zowel de inhoud van de opleiding betreffen als het functioneren van de gediplomeerde van de MDGO-Vp in het veld van de gezondheidszorg. De evaluatie alsmede de financiële mogelijkheden tot beëindigen van het in-service-onderwijs ten behoeve van dagscholen zullen het beleid ten aanzien van bovengenoemde problematiek bepalen. Budgettering betekende ook voor wat betreft opleidingen een grotere verantwoordelijkheid voor de instellingen, zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin. Bij de ontwikkeling van een nieuw budgetsysteem wordt onder andere bezien in hoeverre dit voldoende recht doet aan de regionale beroepskrach-


27

tenbehoefte. Dit nieuwe budgetsysteem (functionele budgettering) wordt ontwikkeld door onder andere NZR, COTG en departement. Gestreefd wordt naar invoering in 1987. Kwaliteitsbewaking vindt plaats door toetsing aan opleidingseisen. Hogere kosten van nieuwe of gewijzigde opleidingen dienen bestreden te worden uit herallocatie van middelen in het FOGM of binnen de instellingen. 113. In het WVC-leerlingenplan is uitgegaan van een verhoging van de instroom van leerlingen met circa 5%. Voor de hand ligt derhalve een vergroting van de opleidingscapaciteit met een zelfde percentage. De realisering hiervan is echter mede afhankelijk van het beleid van de individuele instelling. Het plan wordt onder andere gefinancierd door het verlagen van de salarissen in verband met verkorting van de werkweek, verlaging van salarissen van leerlingen in overheidsziekenhuizen en een overheidsbijdrage van f 16,75 min. 114. In het overleg met mijn ambtgenoot van Onderwijs en Wetenschappen zal mijnerzijds worden ingebracht dat óf een vervangende voorziening door Onderwijs en Wetenschappen geboden dient te worden om docenten op te leiden óf de beslissing inzake afbouw van de docentenopleiding aangehouden wordt tot er een oplossing is gevonden voor de dagopleiding in de verpleging en de afbouw van het in-service-onderwijs. 115. Uitbreiding van nascholingsmogelijkheden vindt plaats binnen de hiervoor beschikbare middelen. De nascholingscursus voor de docenten centrale vakken van de opleiding tot radiologisch laborant is gericht op het vergroten van de deskundigheid op onderwijskundig gebied. De cursus duurt 1 jaar en hiermee gemoeide middelen bedragen f 100000. De uitbreiding betreft derhalve een nieuwe categorie van docenten. 116. Per 1 november 1985 waren er volgens gegevens van het Ministerie van SoZaWe 324 wijkverpleegkundigen werkloos. Gegevens over middenkader-functionarissen zijn niet beschikbaar. Gezien de opleidingscapaciteit bij onder meer de HBO-V, de kaderopleiding gezondheidszorg en de AGZ-opleiding worden in de komende jaren geen tekorten verwacht. 7.3. Medische beroepen 117. De Staatssecretaris van WVC staat in principe positief tegenover het richtlijnvoorstel van de Europese Commissie voor de aanvullende huisartsopleiding. Het belang van deze richtlijn die ten doel heeft te bewerkstelligen dat in alle EEG-lid-staten de aankomende huisartsen een specifieke opleiding in de huisartsgeneeskunde hebben gevolgd in aansluiting op de gemeenschappelijke erkende basisopleiding, is door de Nederlandse regering in Europees verband steeds benadrukt. 118. In oktober 1984 werd van de zijde van het College voor Huisartsgeneeskunde een concreet voorstel ontvangen voor een projectgroep ter ontwikkeling van het curriculum voor de verlengde huisartsenopleiding. Op basis van dit voorstel werd dezerzijds subsidie toegekend ten behoeve van het project «Curriculum-constructie beroepsopleiding tot huisarts» (CCBOH), welk project in april 1985 van start is gegaan, onder auspiciën van het College voor Huisartsgeneeskunde. Verwacht wordt dat de eindrapportage van het project omstreeks december 1986 kan worden tegemoet gezien.


28

7.5. Verplegende en verzorgende beroepen 119 Tabel 1. Aantal in-service-leerlingen, gemiddeld per jaar 1980

1981

1982

1983

Dipl. verpleegk. A Dipl. verpleegk. B Dipl. verpleegk. Z

20 204 4 087 6 458

19 583 4 076 6 446

19 066 4019 6 028

17 508 3 596 5 491

Totaal

30 749

30 105

29 113

26 595

1984

Bron: NZI (Statistiek Personeelssterkte).

7.6. Wetsvoorstel Beroepen in de individuele gezondheidszorg 120a. Er wordt naar gestreefd de indiening van het wetsvoorstel BIG bij het parlementte bevorderen in de loop van het parlementaire jaar 1985-1986. 120b. De grote omvang van het wetsvoorstel en de aanvankelijk niet voorziene dereguleringsoperatie waaraan het wetsvoorstel is onderworpen hebben de indiening vertraagd. De verkiezingen van mei 1986 zijn niet van invloed op de procedure met betrekking tot de indiening van het wetsvoorstel. 7.7. Alternatieve geneeswijzen 121. Het in de vraag bedoelde tussenrapport van de commissie Alternatieve Geneeswijzen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid inzake een inventariserend onderzoek onder beroepsorganisaties van alternatieve geneeswijzen zal naar verwachting omstreeks februari 1986 aan de staatssecretaris worden aangeboden. Het zal zo spoedig mogelijk daarop aan de Kamer worden overgelegd. 7.8.

Arbortuswetgeving

122. Op grond van de Gezondheidswet heeft het Staatstoezicht op de Volksgezondheid zowel een adviserende als een controlerende taak. Dit is uitgewerkt in een aantal bijzondere wetten, waaronder de Wet afbreking zwangerschap. Er is geen sprake van een onderschikking van een van beide taken aan de ander. 123. Aangezien de jaarcijfers over 1985 nog niet bekend zijn, kan nog geen betrouwbare vergelijking worden gemaakt tussen abortuscijfers voor en na de inwerkingtreding van de Wet afbreking zwangerschap. De indruk bestaat dat het aantal abortussen een enigszins dalende- trend vertoont. 124. Voor zover kan worden nagegaan hebben dertien algemene ziekenhuizen geen vergunning op grond van de Wet afbreking zwangerschap aangevraagd. Aangezien het niet-aanvragen van een vergunning niet per definitie leidt tot stappen bij de overheid, kan het ook niet bij het departement bekend zijn waarom door de betrokken ziekenhuizen geen aanvraag is ingediend. Er zij overigens op gewezen dat een ziekenhuisbestuur te allen tijde kan besluiten (alsnog) een aanvraag in te dienen.


29

c.- Ontwerp-Besluit Werkingssfeer Wet voorzieningen gezondheidszorg (sectorale invoering, art. 1, tweede lid WVG) - Ontwerp-Besluit financiële gevolgen sanering (art. 74, tweede lid WVG). Het besluit van 12 oktober 1985 houdende vestiging en praktijkomvang huisartsen (art. 52, 55,79 en 84 WVG) valt niet onder een van de categorieën a t/m c, maar is conform artikel 2, zesde lid, van de WVG aan beide Kamers der Staten-Generaal overgelegd. 8.5. Medische technologie 128. De Stuurgroep Aanschaffingenbeleid Gezondheidszorg is niet ingesteld bij de aanbieding van het rapport Heroverweging Collectieve Uitgaven, onderwerp: aanschaffingenbeleid Gezondheidszorg. Overeenkomstig één van de aanbevelingen van het rapport is de Staatssecretaris van WVC door de ministerraad gemachtigd initiatieven te ontwikkelen om een dergelijke stuurgroep in te stellen. Op een uitnodiging ter zake aan de meest betrokken partijen, te weten de NZR, de VNZ, het KLOZ en het RIB, is van NZR-zijde vooralsnog negatief gereageerd. De NZR wenste eerst de resultaten van een onderzoek in eigen kring omtrent een adviesfunctie voor de aangesloten instellingen af te wachten alvorens de instelling van voornoemde stuurgroep te bespreken. Onlangs heeft de NZR een stuurgroep Adviesfunctie Medische Apparatuur ingesteld. Het ligt in mijn voornemen op korte termijn partijen uit te nodigen voor een evaluatie, in het licht van de in het rapport gedane aanbevelingen van de huidige stand van zaken. Dan zal ook in de context van de huidige situatie de wenselijkheid van de oprichting van een stuurgroep aanschaffingenbeleid gezondheidszorg worden besproken. §9. Financiering 9.2. Verstrekkingen en erkenningen 129. In zijn interim-advies van 22 december inzake de grenzen aan de groei van het verstrekkingenpakket heeft de Ziekenfondsraad een voorlopige methode ontwikkeld, aan de hand waarvan nieuwe diagnostieken en therapieën kunnen worden beoordeeld in het licht van de vraag of deze nieuwe ontwikkelingen al dan niet in het ziekenfondspakket zouden kunnen worden opgenomen. Bij een toetsing in dat kader spelen onder meer de volgende vragen een rol: - bestaat er een zekere positieve consensus over medische en technische aspecten van de therapie; - zijn er geen onoverkomelijke maatschappelijke, politieke, ethische en/of juridische bezwaren. Voorts speelt een rol een kosten-effectiviteitstoetsing. Bij een dergelijke toetsing wordt uiteraard geen onderscheid gemaakt tussen de onderscheiden hulpverleningsmogelijkheden. 130. Buiten de ziekenhuizen en de centra die tandheelkundige hulp verlenen aan gehandicapten gelden nog voor 8 andere categorieën van instellingen erkenningseisen, te weten medische kindertehuizen, trombosediensten, kruisorganisaties, kraamcentra, kraaminrichtingen, RIAGG'S, dagverblijven voor gehandicapten en gezinsvervangende tehuizen voor gehandicapten. Voor een viertal instellingen zijn erkenningseisen in voorbereiding. Ten aanzien van de erkenningseisen voor psychiatrische voorzieningen verkeert deze voorbereiding in een vergevorderd stadium.


31

Het streven is erop gericht de erkenningseisen voor verpleeghuizen, na ontvangst van het advies van de Ziekenfondsraad, begin 1986 vast te stellen. Voorgestaan wordt een grondige herziening van de erkenningseisen voor de RIAGG's. De Ziekenfondsraad zal hierover om advies worden gevraagd. In voorbereiding zijn voorts erkenningseisen voor regionale instellingen voor beschermd wonen. Het is de bedoeling rond de jaarwisseling hierover een verzoek om advies naar de Ziekenfondsraad te laten uitgaan. Voor wat betreft de erkenningseisen voor zwakzinnigeninrichtingen, zal over een concept-Algemeen deel van de erkenningseisen binnenkort het advies van de Ziekenfondsraad worden gevraagd. Het Bijzonder deel (toegespitst op de categorie van instellingen) zal eerst later, na herziening van de verstrekking zwakzinnigenzorg, kunnen worden voorbereid. Binnenkort wordt ten slotte, in overleg met de koepelorganisaties, een aanvang gemaakt met het opstellen van erkenningseisen voor medische kleuterdagverblijven en de herziening van de erkenningseisen voor kraamcentra. 131. Hoewel in het Bijzonder deel van het Besluit eisen voor erkenning van ziekenhuizen bepalingen zijn opgenomen welke direct verband houden met de specialistische zorg in een ziekenhuis, hebben deze eisen geen betrekking op het aantal aan te trekken specialisten, doch zijn meer van algemene aard. Als voorbeelden van erkenningseisen kunnen worden genoemd het ingeschreven zijn in het specialistenregister van de Specialisten Registratie Commissie; een regeling, waarin rechten en verplichtingen voor ziekenhuis en specialist zijn neergelegd; organisatie in medische staf; stafreglement en het bijhouden van een ziektegeschiedenis door de specialist. Instroom van specialisten in het kader van substitutie (inschikking van werkzaamheden) geschiedt na het sluiten van het Generaal Akkoord via een meldingsprocedure. Hieromtrent is in het kader van de nadere detaillering van de erkenningsbeschikking op 26 juli 1984 een brief uitgegaan naar alle algemene en categorale ziekenhuizen. Sinds die datum zijn tot 1 november 1985 op basis van substitutie 59 medische specialisten ingestroomd. 9.3. Tarieven, prijzen, honoraria en arbeidsvoorwaarden 132. Zoals bij de behandeling van de motie is gesteld, wordt de strekking van de motie onderschreven, maar zal de uitvoering niet geëffectueerd worden zolang niet gebleken is dat het ingezette beleid ten aanzien van de ombuigingen in het kader van het Generaal Akkoord heeft gefaald. Bovendien zal de noodzaak van integratie moeten worden bezien in het licht van de budgettering van ziekenhuizen. Het is mij tot dusverre niet gebleken dat de integratie een noodzakelijke voorwaarde is voor het welslagen van dit budgetteringsproces. Er blijkt bij de medische staven over het algemeen een goede bereidheid te zijn tot overleg en medewerking aan de uitvoering van produktie-afspraken in het kader van de budgettering. 133. Thans kunnen met voldoende nauwkeurigheid prognoses van de hoogte van de budgetten van de intramurale voorzieningen vastgesteld worden. Instellingen en financiers kunnen nl. reeds over nagenoeg alle gegevens, waaronder de budgetkortingspercentages, beschikken die nodig zijn om het budget 1986 te berekenen. Indien zij zich houden aan de COTG-richtlijnen vormt de goedkeuring van het budget slechts een formaliteit. Bij invoering van budgettering in 1986 bij de thans nog niet gebudgetteerde extramurale instellingen zal het budget 1986 (= aanvaardbare kosten) nauwelijks afwijken van het aanvaardbaar kostenniveau 1985, c.q. 1984.


32

Men zal niet later dan anders behoeven te weten waaraan men bij benadering toe is. 134. De uitspraak dat geen sprake is van een wezenlijke aantasting van de kwaliteit van de zorg is gebaseerd op het ontbreken van een representatief aantal concrete klachten, waarvan de onderbouwing verband houdt met de invoering van budgettering. 135. In de toegezegde vervolgnotitie budgettering zal hieraan ruime aandacht worden besteed. 136. Het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI) publiceert jaarlijks ziekteverzuimstatistieken betreffende de intramurale gezondheidszorg. Aan NZI-gegevens is de volgende ziekteverzuimtabel ontleend. Ziekteverzuim intramurale sector

1980 1981 1982 1983 1984

Totaal

Gediplomeerd verpleegkundig/verzorgend/ opvoedkundig personeel

6,8% 6,7% 7,0% 6,8% 7,1%

7,1% 6,9% 7,1% 7,1% 7,4%

137. Op grond van de WTG kunnen individuele instellingen en plaatselijke financiers met elkaar in overleg treden over de hoogte van de tarieven (i.c. budgetten). Wanneer daarover overeenstemming ontstaat, dan kan aan het COTG worden verzocht het overeengekomen tarief voor de betreffende instelling goed te keuren. De WTG biedt het COTG geen mogelijkheid om zelfstandig verschuivingen tussen budgetten vast te stellen, omdat het COTG elk goedkeurings-/vaststellingsverzoek op zich zelf staand dient te beoordelen aan de hand van richtlijnen. In geval van afspraken binnen een regio over herverdeling van taken (binnen de vigerende erkenningen) kunnen gewenste budgetverschuivingen slechts tot stand komen als de betrokken instellingen en financiers dit overeenkomen. Het COTG heeft geen zelfstandige bevoegdheid om een budgetverlaging van de ene instelling te motiveren door een budgetverhoging van een andere instelling. 138. De systematiek van budgetvaststelling in de academische ziekenhuizen wijkt af van die in de algemene ziekenhuizen. De oorzaak hiervan is gelegen in het feit dat de academische ziekenhuizen pas bij de inwerkingtreding van de WTG (begin 1982) onder de reguliere tariefsbepalingssystematiek kwamen te vallen, zodat er nog een volledig richtlijnenstelsel moest worden ontwikkeld. Voorts speelt een belangrijke rol het gegeven dat er in de academische ziekenhuizen een verwevenheid bestaat tussen de kosten voor patiëntenzorg (waarvoor budgetten moeten worden vastgesteld) en de kosten voor onderwijs en onderzoek (die ten laste van de rijksbegroting komen). Bij de invoering van budgettering in de academische ziekenhuizen in 1983 werd als aanvaardbare kosten vastgesteld de feitelijke produktie uit 1982, vermenigvuldigd met de vigerende tarieven. De toedeling aan de individuele academische ziekenhuizen van het op die wijze bepaalde macro-budget werd in de loop der jaren omgezet in een toewijzing op basis van inmiddels ontwikkelde, individueel toepasbare richtlijnen. Ten einde hantering van de vast/variabelsystematiek mogelijk te maken is actualisering van de erkenningsbeschikkingen met betrekking tot het aantal bedden, alsmede vastlegging van het aantal specialisten noodzakelijk.


33

In overleg met het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen wordt ernaar gestreefd om dit per 1 januari 1986 of uiterlijk per 1 januari 1987 te realiseren. 139. Deze besluitvorming maakt onderdeel uit van de besluitvorming over de invoering van de WVG. De financiering volgt de planning zolang de planning zich beweegt binnen de financiële kaders. 140. In het particuliere ziekenhuiswezen zullen deze werknemers met ingang van 1 januari 1986 op basis van functiewaardering worden ingeschaald. Bij de overheidsziekenhuizen wordt in het algemeen al sinds langere tijd functiewaardering toegepast. 141. Het WVC-leerlingenplan bouwt voort op de basisgedachte van het plan-Hijzen. Deze gedachte houdt in, dat een verkorting van de werkweek van de leerling-verpleegkundige en "Ziekenverzorgende wordt gecombineerd met een wijziging van de opleidingsstructuur. In het WVC-leerlingenplan wordt met meer factoren rekening gehouden dan in het plan-Hijzen. Zo is de opleidingsinhoudelijke invulling van het plan tot stand gekomen in overleg tussen alle betrokkenen. Verder is de duur van de onbetaalde periode niet 1 jaar maar 7 maanden. Het werkgelegenheidseffect wordt niet geraamd op 8500, maar op 6500 arbeidsplaatsen. De financiële onderbouwing is nu sluitend, waar het plan-Hijzen geen oplossing bood voor de studiefinanciering in de onbetaalde periode. Ten slotte is het loonniveau van de overheidsleerlingen in het WVC-leerlingenplan aanmerkelijk lager dan in het plan-Hijzen. 142. Met fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar en Mensendieck en verloskundigen is overeenstemming bereikt over de invoering van het definitieve norminkomen in 1986. Met huisartsen is reeds in 1984 overeenstemming bereikt. Op korte termijn zullen voorgenomen besluiten op basis van de Tijdelijke Wet normering inkomens van vrije-beroepsbeoefenaars en voorgenomen aanwijzingen op basis van artikel 15 van de Wet tarieven gezondheidszorg waarin de definitieve norminkomens zijn opgenomen, aan de Staten-Generaal worden voorgelegd. Het streven is erop gericht om in de loop van de jaren 1986 en 1987 met de overige beroepsgroepen overeenstemming te bereiken over de hoogte van het definitieve norminkomen. Dit betreft apothekers, tandartsen, tandartsspecialisten, medische specialisten en logopedisten. Het overleg met deze beroepsgroepen verloopt langzaam, omdat bij deze groepen in het algemeen wordt uitgegaan van een verlaging van het definitieve norminkomen ten opzichte van het voorlopige norminkomen. Het probleem dat tariefovereenkomsten pas in een laat stadium tot stand komen als gevolg van het tegen het eind van het kalenderjaar geven van aanwijzingen aan het COTG (wat weer veroorzaakt wordt door het langdurig overleg in het kader van de TWN), is grotendeels ondervangen door een aanwijzing aan het COTG die het mogelijk heeft gemaakt dat op de inkomensontwikkeling wordt voorgecalculeerd. §11. Volksgezondheid in internationaal verband 11.1. Algemeen 133 en 145. Van 25 tot 29 november jl. is te Nairobi, Kenia, de «conference of experts on the rational use of drugs» gehouden. De Directeur-Generaal van de WHO heeft daartoe een aantal deskundigen uitgenodigd die op persoonlijke titel aan de conferentie deelnamen. Nationale overheden, waaronder de Nederlandse, waren daarentegen niet uitgenodigd.


34

De Directeur-Generaal van de WHO zal mede aan de hand van de resultaten van deze vergadering in mei 1986 aan de 39e Wereldgezondheidsvergadering (WHA) rapporteren. De werking van de IFPMA-code zal dan tevens aan de orde komen. 144. De Kamer zal voor 1 september 1986 worden ingelicht over de resultaten van de WHO-bijeenkomsten te Amsterdam en Nairobi, alsmede over de tijdens het Nederlandse EG-voorzitterschap genomen besluiten. 146. De agenda van de bijeenkomst van EEG-bewindslieden van volksgezondheid zal niet enkel afhangen van Nederlandse voorkeuren, doch ook van de wensen die de overige lid-staten en de Europese Commissie terzake hebben. Zodra hierover meer bekendheid bestaat, zal de Kamer een geannoteerde concept-agenda worden toegestuurd, op basis waarvan - indien de Kamer dit wenst - een gedachtenwisseling kan plaatsvinden. 147. De Europese Commissie is thans doende om in het kader van het 4e EEG-actieprogramma medisch onderzoek een voorstel op te stellen betreffende Europese coördinatie van het AIDS-onderzoek. Verwacht wordt dat dit voorstel vóór medio 1986 aan de raad ter goedkeuring zal worden voorgelegd, zodat besluitvorming naar verwachting in 1986 kan plaatsvinden. Daarnaast zal van Nederlandse zijde tijdens de bijeenkomst van EG-bewindslieden van volksgezondheid de bewindslieden een resolutie worden voorgelegd waarin wordt aangedrongen op verdere samenwerking binnen de EEG ten aanzien de AIDS-problematiek en waarin nadere voorstellen voor deze samenwerking worden gedaan. Voor wat betreft de tuberculose-problematiek staan op dit moment geen specifieke EG-activiteiten op stapel.

HOOFDSTUK V. RIJKSINSTITUUT VOOR VOLKSGEZONDHEID EN MILIEUHYGIËNE 148. Het Meerjaren Aktiviteiten Programma (MAP) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne wordt opgesteld in nauwe samenwerking en overleg met de opdrachtgevers, namelijk de beleidsdirecties van het Directoraat-Generaal van Volksgezondheid, het Directoraat-Generaal voor de Milieuhygiëne en het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Hieruit blijkt, dat alvorens ik kan toezeggen te zullen bevorderen dat de Kamer in het voorjaar van 1987 overleg kan plegen over het Meerjaren Aktiviteiten Programma 1985-1989 van het RIVM, overleg gevoerd moet worden met mijn collega van VROM. Ik ben bereid dit overleg te voeren en de Kamer daarover te berichten. 149. Het binnen het voormalige Rijksinstituut voor Drinkwatervoorziening verrichte drinkwateronderzoek is de afgelopen 5 jaar tot ongeveer 20% teruggebracht als gevolg van een aantal structurele ontwikkelingen. Allereerst is veel onderzoek voor de toekomstige drinkwatervoorziening gestaakt sinds de prognoses voor de toekomstige waterbehoefte in negatieve zin zijn bijgesteld. Projecten als Veluwe infiltratie, ontzouting en hergebruik van afvalwater kwamen te vervallen. Tevens zijn diverse vraagstukken op gezondheidsgebied zoals de betekenis van mutagene organische stoffen, de neveneffecten van chloring en de centrale ontharding voldoende onderzocht om een verantwoord beleid mogelijk te maken. Ten slotte zijn technische taken van het oude RID tegelijk met de fusie tot het RIVM deels ondergebracht bij de Rijksgebouwendienst. Naast deze teruggang in de onderzoeksbehoefte op rijksniveau en anderszins de sterke stijging in de behoefte van milieuonderzoek is duidelijk geworden dat handhaving van de wetgeving en het toezicht op de verant-


35

woorde bedrijfsvoering steeds meer aandacht vragen. De drinkwatertaak van het RIVM zal zich daarom de komende jaren vooral op deze aspecten richten.

ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING Artikel 135. Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten 150. Ja, op blz. 99 van de memorie van toelichting wordt dit reeds aangekondigd. 151. Het in de begroting opgenomen bedrag van f 8 min. voor de ondersteuning van huisartsen zal ten goede komen aan de Stichting Deskundigheidsbevordering en Ondersteuning Huisartsen, overkoepelend orgaan voor de Stichting Ondersteuning Huisartsen (f 5,6 min.) en de Stichting Deskundigheidsbevordering Huisartsen (f2,4 min.). Aanwending van de hierboven vermelde bedragen zal eerst kunnen worden vermeld nadat hiertoe door beide stichtingen het gevraagde werkplan voor het jaar 1986 is verstrekt. 152. Voor de landelijke ondersteuning van de eerstelijnsgezondheidszorg is voor 1986 een bedrag van f 1 875000 begroot. Dit bedrag is bestemd voor enerzijds de continuering van de landelijke ontwikkelingsen ondersteuningsfuncties, die het S-1-project tot het eind van dit jaar behartigt, anderzijds voor een aantal landelijke ontwikkelingsprojecten op het terrein van de eerstelijnsgezondheidszorg. Artikel 13. Verslaafdenzorg 153. Uit onderdeel 1 zullen aan circa 43 gemeenten vergoedingen worden verstrekt voor door mij goedgekeurde drughulpverleningsplannen krachtens de rijksbijdrageregeling maatschappelijke hulp-en dienstverlening aan jongeren en jongvolwassenen. Uit onderdeel 2 zullen de 17 Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs worden gefinancierd. Uit onderdeel 3 zullen met name de gemeentelijke methadonverstrekkingsprogramma's gefinancierd worden. Uit onderdeel 4 zullen diverse onderzoeken en experimenten worden gefinancierd, waaronder een evaluatie-onderzoek naar behandeling in klinische setting van mensen met verslavingsproblemen, een evaluatie-onderzoek van gezinstherapieprojecten, een evaluatieonderzoek van een samenwerkingsproject intramurale en ambulante hulpverlening, een gezinstherapieproject bij CAD en een RIAGG, voorlichtingsmateriaal ten behoeve van etnische minderheden, experimenten in de eerste lijn, projecten gericht op alcoholmatiging. Voorts zullen uit dit onderdeel de FZA te Bilthoven, de NCA te Utrecht, de Volksbond tegen Drankmisbruik en de SWOAD gefinancierd. Uit onderdeel 5 zal ten behoeve van etnische minderheden een bijdrage worden verstrekt aan het methadonprogramma in Amsterdam. Daarnaast zijn middelen bestemd voor enkele bij CAD's ondergebrachte medewerkers ten behoeve van de hulpverlening aan verslaafden afkomstig uit etnische minderheden. Artikel 99. Voorzieningen voor gehandicapten, thuislozen en overigen Dit artikel is als volgt te specificeren:


36

I.

Opvangvoorzieningen

1

118,6m n

II.

Voorzieningen voor gehandicapten

f

55,5 m n

III.

Dagcentra voor psycho-sociaal kwetsbare personen

f

2,2 in n

IV.

Niet te categoriseren instellingen

f

7,5 m n

V.

Reserveringen voor afrekeningen oude jaren

f

8,8 m n

(

192,6 m n

Totaal

Artikel 120. Beleidsonderbouwend onderzoek en ontwikkelingswerk Van het totale begrotingsbedrag is f 2 min. bestemd als bijdrage van het Ministerie van WVC in de door het Ministerie van O&W in overleg met WVC opgezette stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (zie discussienota Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek, welke op 4 juni 1985 aan de Kamer is toegezonden). Uit het resterende beschikbare bedrag worden kortlopende projecten van beleidsonderbouwend onderzoek gefinancierd. Deze middelen zullen met name worden aangewend ten behoeve van projecten op het gebied van de eerstelijnsgezondheidszorg, geestelijke gezondheidszorg, collectieve preventie en gezondheidsbescherming, intramurale zorg, beroepsuitoefening en opleidingen en categorale zorg (gehandicapten, minderheden). Artikel 126. Herstructurering en ontwikkeling voorzieningen gezondheidszorg Uit dit artikel zullen de volgende activiteiten worden gefinancierd: 1. Ontwikkelingswerk en onderzoek 2. Afwikkeling van de proefregio's, voorts enkele arbeidsplaatsenplannen ten behoeve van ISP- en PNL-gebieden 3. Plankostenvergoedingen aan provincies en gemeenten in het kader van deWet Ziekenhuisvoorzieningen en de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg. 4. lnnovatie- en toekomstverkenningen zoals onder meer door de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg worden verricht. Artikelen 134 en 135. Ziekenfondsverzekering resp. Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten Ten aanzien van het verzoek om een nadere onderbouwing van de in de artikelen 134 en 135 opgenomen bedragen kan naast de in de bijlage I gegeven splitsing het volgende worden medegedeeld. De bedragen in artikel 134 zijn maxima waarbinnen de rijksbijdrage aan de bejaarden- respectievelijk de vrijwillige ziekenfondsverzekering dient te blijven. De bedragen in artikel 135 hebben betrekking op de subsidie van de AWBZ ten aanzien van abortus en beschermende woonvormen. Artikel 140. Garanties van rente en aflossing van leningen voor bouw en verbouw, herstel en uitbreiding van inrichtingen voor gezondheidszorg Voor een nadere specificatie van dit artikel kan worden verwezen naar bijlage IV van de memorie van toelichting. Het daar vermelde bedrag van f750 min. voor te verlenen garanties vormt het garantieplafond voor 1986 voor wat betreft artikel 140. Artikel 141. Vernieuwingsprojecten zorg voor geestelijk gehandicapten Ten behoeve van dienstverlening aan geestelijk gehandicapten in nieuw perspectief in het kader van de uitvoering van de beleidsnota «Geestelijk


37

gehandicapten» is een afzonderlijk artikel gevormd. De desbetreffende gelden worden in hoofdzaak besteed aan: 1. begeleid wonen 2. praktische pedagogische thuishulp 3. kosten coördinatie. In 1985 was deze post verwerkt in het artikel «Geestelijke Volksgezondheid, onder 8». Artikel 142. Ontwikkeling en onderzoek huisartsenhulp en eerstelijnsgezondheidszorg 142.1 - Nivel: 142.2 - O&O 143.3 — Ondersteuning huisartsen; voor een specificatie van dit bedrag moge worden verwezen naar het antwoord op vraag 151

f f

4 242 600 1 575 400

f

8 000 000

f

13 818 000

Artikel 143. Zorg voor gehandicapten Voor wat betreft onder 143.6 - overige uitgaven ad f289400 - is f 70000 geraamd voor het Centraal Coördinatiepunt ter bevordering van Toegankelijkheid voor Gehandicapten, f 69 400 ten behoeve van het Landelijk Comité ter begeleiding van de ontwikkelingsprojecten in het kader van het EG-actieprogramma ten behoeve van de sociale en economische integratie van gehandicapten, f50 000 als bijdrage voor nieuwe huisvesting van de Nationale Gehandicaptenraad, terwijl f100 000 geraamd is voor lopende en te verwachten subsidieverzoeken. De beoogde aanwending van de resterende bedragen staat benoemd in de Toelichtende Staat van uitgaven. Artikel 148. Versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg a. b. c. d.

samenwerkingsverbanden ELGZ landelijke en regionale ondersteuning ELGZ samenwerking ELGZ met andere sectoren deskundigheidsbevordering ten aanzien van ELGZ-aspecten

f f f f

13819 100 5 314 900 2 300 000 1 800 000

f

23 234 000

Artikel 152. Geestelijke volksgezondheid Onderzoeksinstituten Zorg voor geestelijk gehandicapten Geestelijke gezondheidszoig voor jeugdigen Instellingen werkzaam op het gebied van de geestelijke volksgezondheidszorg voor slachtoffers van geweld Patiè'ntengroeperingen op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg RIGG-Vorming* Overige kosten, waaronder kosten arbeidsplaatsen

f f f

4 114 400 491 300 179 000

f

3 472 700

f f

820 700 5 493 000

f

2 571 900

f

17 143 000

* RIGG " Regionaal Instituut voor de Geestelijke Volksgezondheid.


38

Artikel 153. Subsidies ten behoeve van de gezondheidsvoorlichting a. b. c. d.

Stichting Landelijk Centrum Dienstverlening GVO Uitvoering Rookmemorandum Stimulering regionale samenwerkingsverbanden GVO Lopende en te verwachten subsidiever/oeken

f f f f f

2 454 586 5 597 1807

800 000 000 200

10 445 000

Artikel 158. Stagevergoedingen, inverdieningstoelagen en overige studietoelagen Het in dit artikel geraamde bedrag is hoofdzakelijk gereserveerd voor artsen, die de eenjarige opleiding tot huisarts volgen en gebruik maken van de regeling voor het verkrijgen van een renteloze lening en/of een stagevergoeding. Per 1 september 1984 is de stagevergoeding vastgesteld op f 9000 en de renteloze lening op f17 760 per jaar. De overige studietoelagen, waarvoor een bedrag is geraamd van f75000 betreffen tegemoetkoming in de kosten van levensonderhoud gedurende de cursusperiode voor de opleiding tot keurmeester van slachtdieren en van vlees. Artikel 161. Bevordering veligheid in de privésfeer Uit het artikel «Bevordering veiligheid in de privésfeer» zal hoofdzakelijk de Stichting Consument en Veiligheid gefinancierd worden. Daarnaast zal een klein deel van de middelen gereserveerd worden voor beleidsrelevante activiteiten van andere, mede op de preventie van ongevallen in de privésfeer gerichte, organisaties. Uiteraard zullen de voorstellen voor laatstbedoelde activiteiten bezien worden in het licht van de in de memorie van toelichting bij de begroting voor 1986 uiteengezette beleidsvoornemens, die op zich weer zijn geënt op de Beleidsnota Veiligheid in de privésfeer (TK 1983-1984, 18453, nrs. 1-2). Een belangrijk deel van de beleidsvoornemens op het gebied van de veiligheid in de privésfeer heeft betrekking op het bevorderen van de veiligheid van zogenaamde omgevingsfactoren. De hieruit voortvloeiende maatregelen zullen voornamelijk consumentenproduktgericht en preventief van karakter zijn. Gezien de noodzaak tot preventie zullen (onderzoeks)activiteiten uitmonden in (technische) voorschriften, ingebed in een wettelijk, certificatie- of normalisatiekader. Artikel 164. Dierproevenbeleid De geraamde bedragen zijn, ten opzichte van de toegestane bedragen voor 1985, aanzienlijk verhoogd. Deze extra middelen worden aangewend ter intensivering van de onderzoeksactiviteiten, welke zich zowel richten op de mogelijkheden tot vermindering van dierproeven als op de omstandigheden waarin proefdieren verkeren. 154. Er zal geen overschrijding plaatsvinden. Voor het overige zij verwezen naar het antwoord nr. 195 bij schriftelijke behandeling van het Welzijns- en Cultuur-gedeelte van de begroting. Artikel 36. Introductie, vorming en opleiding 155. Voor het antwoord op deze vraag kan worden verwezen naar het antwoord op vraag 198 in de nota naar aanleiding van het verslag van de vaste Commissie voor Welzijn en Cultuur, Tweede Kamer der Staten-Generaal, hoofdstuk XVI, Departement van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Rijksbegroting voor het dienstjaar 1986.


39

156. Doordat enkele projecten/experimenten met betrekking tot patiëntenvoorlichting en een aantal subsidieaanvragen in het kader van de ondersteuning van patiënten/cliëntenorganisaties niet meer in 1984 - mede door de werking van het kasstelsel - konden worden gerealiseerd, zijn de werkelijke uitgaven met een bedrag van f272 000 achtergebleven bij de oorspronkelijke begroting. De betreffende subsidieverzoeken zijn alsnog begin 1985 gehonoreerd. 157. De volgende budgettoewijzing is voorzien: 1.

Vereniging Cliëntenbond in de Geestelijke Gezondheidszorg

f

192 000

2. Stichting Pandora

f

263 000

3. Stichting Landelijke Patiënten-en Bewonersraden

f

165 700

4. Lopende en te verwachten subsidieverzoeken m.b.t. experimenten klachtprocedures

f

200 000

f

820 700

FINANCIEEL OVERZICHT GEZONDHEIDSZORG EN MAATSCHAPPELIJK WELZIJN 1986 Deel A. Financieel overzicht van de zorgsector 1. Inleiding 158. In deel A van het FOGM is een aantal samenvattende tabellen opgenomen over kosten, financiën en arbeidsplaatsen. Daarbij is een onderscheid gemaakt tussen eerstelijnszorg, tweedelijnszorg en beleid, administratie en beheer. Daarmee wordt in het kort een helder overzicht gegeven in een aantal kerngegevens. Het is me niet helder welke histogrammen en grafieken de vragenstellers daarvoor in de plaats willen hebben, dan wel daaraan toe zouden willen voegen. 159. De FOGM verliest vanwege tussentijdse bijstellingen niet haar taakstellend karakter omdat bijstellingen immers gemotiveerd en beleidsinhoudelijk worden onderbouwd. 160. Het FOG is opgebouwd uit een tweetal componenten. Deels bevat het FOG een evaluatie van het gevoerde beleid. Deze evaluatie vindt plaats aan de hand van gerealiseerde kostencijfers, personeelsaantallen die in relatie worden gebracht met het beleid dat werd beoogd. Voor een ander deel bestaat het FOG uit een meerjarenkader voor het te voeren beleid in de periode 1985-1990. De voor deze periode uitgestippelde beleidslijnen zullen te zijner tijd weer in het FOG worden geëvalueerd. De evaluatie die in het FOG is opgenomen is derhalve een belangrijk instrument om te kunnen toetsen of het voorgenomen beleid is gerealiseerd. 2. Financieel kader tot 1987 161. De aansluiting tussen beide tabellen is als volgt: Taakstelling '86 in FOGM '85 Additionele taakstelling WVC

Het in 1986 niet door middel van volumemaatregelen effectueren van de f 145 min.

f f

4536 min. 80 min.

f

4616 min.

7. f

145 min.

f

4471 min.


40

162. Zoals bekend wordt thans gewerkt aan een budgetteringsregeling voor de omroepsector. Ten aanzien van sectoren op het terrein van het Directoraat-Generaal Welzijn gelden op dit moment geen budgetteringssystemen die voldoen aan de criteria die de WAGGS stelt. Het is eveneens uitgesloten dat voor de betreffende sectoren vóór 1 januari 1986 zodanige budgetsystemen worden uitgewerkt. Ik sluit evenwel geenszins uit dat op een later tijdstip in overleg met de betrokken werkgeversorganisaties budgetteringsregelingen worden ontwikkeld die voldoen aan de criteria zodat voor de desbetreffende deelsector een aanwijzing in het kader van de WAGGS ongedaan kan worden gemaakt. Met betrekking tot hierboven niet genoemde WVC-sectoren moet gesteld worden dat het eventueel (na aanpassing) voldoen van financieringsregelingen aan bovengenoemde budgetteringscriteria nog onderzoek vereist. Het is niet te verwachten dat een en ander vóór 1 januari 1986 tot concrete resultaten leidt. 163. Voor het antwoord op deze vraag mag ik verwijzen naar het antwoord op vraag 92, welk antwoord te vinden is in de nota naar aanleiding van het eindverslag van de vaste Commissie voor Welzijn en Cultuur. 3. Financieel kader 1987-1990 164. Naar verwachting zal het rapport van de werkgroep rond de jaarwisseling gereed zijn en vervolgens aan het kabinet worden aangeboden. 165. Ja. Het lijkt mij overigens niet juist in dit stadium in te gaan op de inhoud van een rapport dat nog niet is vastgesteld en waarvan de regering - die er nog een standpunt over moet innemen - nog geen kennis draagt. 166. Op dit punt bestaat er geen verschil tussen het FOGM '85 en het FOGM '86. Zie verder in dit verband het antwoord op vraag 3. 4. Overzicht van de zorgsector 1981-1990 167. Met nominale aanpassingen wordt onder meer gedoeld op loon- en prijsstijgingen die achteraf hoger of lager blijken te zijn dan waarvan in de raming uit was gegaan. Het kader wordt voor deze nominale ontwikkelingen bijgesteld zoals onder meer blijkt uit de inleiding van het FOG (zie blz. 16). Tevens zij in dit verband gewezen op de antwoorden op de vragen 185 en 186. 168. Uit het FOG blijkt dat de cijfers voor de sector van de Volksgezondheid op basis van nominale elementen en statistische correcties met f 591 min. zijn bijgesteld. Op blz. 16 van het FOGM wordt deze bijstelling nader onderbouwd, terwijl een nadere uitsplitsing over de diverse sectoren wordt aangegeven in het antwoord op de vraag 185/186. 169. Voor wat betreft de maatregelen die voor 1985 zijn getroffen, kan deze vraag bevestigend worden beantwoord. 170. De nominale aanpassingen zoals genoemd in antwoord op vraag 169, worden op de reguliere wijze gefinancierd. De aanpassingen in het circuit van de rijksbegroting hebben plaatsgevonden door een toevoeging van middelen aan de begroting van WVC. De uitgaven in het circuit van de sociale verzekeringen zijn op gebruikelijke wijze verwerkt in het premiebeeld. 171. In het FOGM 1986 wordt voor het jaar 1985 het aantal arbeidsplaatsen in de zorgsector geraamd op 459669, ofwel een aantal dat ruim 14000 hoger ligt dan in het FOGM 1985.


41

Voor deze hogere raming zijn de volgende redenen aan te geven: - een positieve bijstelling van het aantal arbeidsplaatsen in 1984; - het verwerken van de herbezettingsgelden en het anciënniteitseffect in de werkgelegenheidsraming van het FOGM 1986. In het FOGM 1985 waren deze gelden nog als stelpost opgenomen; - het in de intramurale gezondheidszorg achterblijven van de feitelijke exploitatiekosten bij de aanvaardbare kosten 1984, hetgeen leidt tot een inhaal van de feitelijke exploitatiekosten en dus ook van het aantal arbeidsplaatsen in 1985. Ten slotte zij nog opgemerkt dat het aantal arbeidsplaatsen in 1985 nog steeds een raming betreft. 5. Overzicht van de eerstelijnszorg 1981-1986 172. De conclusie uit het KISG-jaarboek 1984 verwijst naar de uitkomsten van een onderzoek naar de invloed van het verzekerd zijn voor huisartsenhulp (het verzekeringseffect), waaruit een 15% lager gemiddeld kostenniveau voor particulier verzekerden die niet voor huisartsenhulp zijn verzekerd, is geconstateerd. Daaruit wordt door het KISG aangetoond geacht dat (volledig citaat) «versterking van de eerste lijn en het eventueel standaard meeverzekeren van huisartsenhulp, zeker niet zonder meer zullen leiden tot lagere kosten in andere sectoren van de gezondheidszorg». Naar mijn mening kan aan genoemde uitkomst inzake het verzekeringseffect alleen de conclusie aangaande het standaard meeverzekeren van huisartsenhulp verbonden worden. Versterking van de eerste lijn omvat echter aanzienlijk meer- én anderssoortige maatregelen dan een wijziging i.i het verzekeringspakket ten aanzien van huisartsenhulp. Op het terrein van de huisarts zijn bij voorbeeld te noemen: - de in het Convenant met de LHV afgesproken praktijkverkleining, gericht op vermindering van de verwijzing en toename van de EHBO-verrichtingen, betrokkenheid bij dagbehandeling en terminale thuiszorg en structurering van het overleg in de eerste lijn. Voorts kan in dit verband ook worden genoemd de: - verbetering van de beroepsopleiding tot huisarts door verlenging van de opleidingsduur naar 2 jaar volgens de EEG-richtlijn; - verbetering van de ondersteuningsstructuur voor huisartsen, onder andere gericht op een versterking van de deskundigheidsbevordering (naen bijscholing, toetsing, methodisch werken etc); - structurering van het overleg inzake de geneesmiddelenprescriptie tussen huisarts, apotheker en specialist. Het gaat hier derhalve om niet vergelijkbare stellingen. Ten slotte wil ik nog opmerken, dat het mij waarschijnlijk lijkt dat het verzekeringseffect evenzeer van toepassing isten aanzien van de verzekering voor tweedelijnsgezondheidszorg. 173. Neen, de totale kostengroei is circa 3% geweest. Deze kostenontwikkeling is uit de volume-ontwikkeling en prijsontwikkeling opgebouwd. Op blz. 105 wordt verklaard dat juist de volumegroei iets achtergebleven is op de raming. 6. Overzicht van de tweedelijnszorg 1981-1986 174. Het financieel kader 1984, zoals vermeld in het FOGM-1985, is gecorrigeerd voor de loon- en prijsontwikkeling in 1984 alsmede voor een aantal andere factoren, waaronder de effecten van herbezetting en anciënniteit. Dit gecorrigeerde kader 1984, zijnde f3520 min., dient te worden vergeleken met het totaal van de budgetten 1984 om te zien of dit kader is over- c.q. onderschreden. Het totaal van de budgetten 1984 van de verpleeghuizen is f3507 min., zodat er sprake is van een onderschrijding van het kader voor deze sector in 1984.


42

175. Dit verschil wordt goeddeels bepaald door een aantal bijstellingen die gedaan zijn op de cijfers van de intramurale gezondheidszorg. Voor een gedetailleerde uiteenzetting hierover zij verwezen naar de inleiding op het FOG (blz. 16) alsmede de antwoorden op de vragen 185 en 196. 176. Uit tabel 2.2 op blz. 40 van het FOGM-1986 blijkt dat de voor het jaar 1984 vastgestelde budgetten f9257 min. bedroegen, terwijl de feitelijke kosten f8915 min. beliepen, een onderschrijding derhalve van f342 min., oftewel 3,7%. Hoe de realisatie voor 1985, het eerste jaar waarin een korting op de budgetten is toegepast, zal zijn, is thans uiteraard nog niet bekend. Wel kan de verwachting worden geuit dat de onderschrijding in 1985 veel geringer zal zijn dan in 1984. Zoals in de toelichting op bovengenoemde tabel al is vermeld, gaat het hier om een incidenteel zich voordoend verschijnsel omdat: a. in de budgetten 1984 pas laat in het jaar een bedrag voor anciënniteiten is ingecalculeerd van in totaal f250 min., welk bedrag de instellingen in dat jaar niet meer konden besteden; b. de instellingen in 1984 (en in 1983) reeds hebben geanticipeerd op de budgetkortingen die voor 1985 en 1986 waren aangekondigd. 177. In het algemeen is hier bedoeld aan te geven, dat lichtere vormen van zorg dienen te worden gestimuleerd, als dit ook in het belang van de gehandicapte zelf is. De gedachte is hierbij om niet méér zorg te verlenen dan noodzakelijk is. Een lichtere vorm van zorg ten opzichte van het gezinsvervangend tehuis is - even afgezien van de dependances bij gezinsvervangende tehuizen begeleide kamerbewoning. Hierbij is sprake van zelfstandig wonen met begeleiding en ondersteuning vanuit de ambulante hulpverlening. Deze vorm van zorg stimuleer ik thans in de z.g. vernieuwingsprojecten. In die zin is er sprake van het thuis te laten wonen van gehandicapten met ambulante begeleiding. Tevens is het beleid met betrekking tot sociowoningen erop gericht om óók de geestelijke gehandicapten met inrichtingsindicatie zo veel mogelijk geïntegreerd in de maatschappij te laten wonen. Het is niet te verwachten, dat deze categorie geestelijk gehandicapten met behulp van ambulante begeleiding permanent in het gezinsmilieu zal kunnen verblijven. 7. Overzicht van beleid, administratie, beheer en overig 1981-1986 178. In het FOGM 1985 waren de anciënniteit" en herbezettingsgelden nog niet per sector verdeeld. Hiervoor bijgesteld komt het oorspronkelijk kader 1984 voor beleid, administratie en beheer op f 1538 min. De aanpassing van het oorspronkelijk kader 1984 naar het kader in het FOGM 1986 verloopt nu als volgt: Kader FOGM 1985 (voor 1984) — statistische correctie, zijnde een herziening van de wijze waarop de beheersbeleids- en administratiekosten gemaakt door het departement van Volksgezondheid door het CBS worden berekend — sanering ziekenhuizen — nominale aanpassing lonen bedrijfsleven, voortkomend uit het verschil tussen voorlopige en definitieve cijfers zoals opgegeven door het Centraal Plan Bureau — nog te verrekenen bedrag FOGM 1985, voortkomend uit het verschil tussen feitelijke en aanvaardbare kosten bij de beheerskosten van de ziekenfondsen Kader FOGM 1986 (voor 1984)

1538

+ +

78 18

+

37

+

35 1 706

Wordt het bijgestelde kader voor 1984 vergeleken met de realisatie ad f1722 min., dan resulteert een volume-overschrijding van f 16 min. voor 1984.


43

De bovenvermelde aanpassingen van het oorspronkelijke kader voor 1984 hebben geleid tot een bijstelling van de raming voor 1984 met circa f200 min. 179. Voornaamste reden is dat de gemeenten zelf geïnitieerde en gefinancierde activiteiten, waarop het Rijk geen invloed uitoefent en welke zijn ondergebracht in hoofdstuk 6 Collectieve preventie zorg van het FOGM zelf, verminderen. 180. Het betreft hier een bedrag uit 1983 voor de budgetten van de ziekenfondsen dat in 1984 structureel in de budgetten is verrekend. Deel B. Financieel overzicht van de gezondheidszorg Inleiding 181. Het in de vraag genoemde verschil ad f23 min. in bedragen opgenomen voor farmaceutische hulp voor het jaar 1983 in respectievelijk het FOGM 1986 en 1985 is onjuist. 182. De kosten voor academische ziekenhuizen zijn in 1983 gestegen van f1912 min. naar f2043 min. (zie ook tabel 2.1). In deze stijging is de f 44 min. mede begrepen. 183. De overige, in de kadertabel genoemde, posten waren reeds in de oorspronkelijke raming voor 1984 verwerkt en behoeven derhalve niet apart als stelpost te worden meegenomen. 184. In het oorspronkelijk financieel kader 1984 (FOGM 1985) zijn voor herbezetting en anciënniteit 1982/1983 respectievelijk f 135 min. en f290 min. opgenomen. Het was op dat moment niet mogelijk om deze bedragen naar sector toe te delen. In het FOGM 1986 is dit alsnog gebeurd en op de volgende manier: Anciënniteit 1982/1983

Herbezetting

Mln.gld. Algemene en cat. ziekenhuizen

176

Academische ziekenhuizen

27

Psychiatrische ziekenhuizen

24

Inrichting voor zwakzinnigen

11

Verpleeghuizen

39

Overige voorzieningen

27

Totaal

304

De bijstelling van de vergoeding van het anciënniteitseffect met f 14 min. komt omdat ten tijde van het FOGM 1985 voor academische ziekenhuizen nog geen gegevens beschikbaar waren. De bijstelling van het bedrag aan herbezettingsgelden met f 19 min. is de resultante van de verwerking van het in de CAO ziekenhuizen afgesproken spaarmodel (FOGM 1986, blz. 73) en het opnemen van de nog niet bestede herbezettingsgelden 1983 in de budgetten 1984 van die voorzieningen, die in 1984 op budgettering overgingen (psychiatrische ziekenhuizen, inrichting voor zwakzinnigen, verpleeghuizen, medische kindertehuizen en kleuterdagverblijven).


44

185 en 186. In het FOGM 1986, blz. 16 wordt een gecorrigeerd kader aangegeven. Het verschil tussen dit gecorrigeerd kader en het oorspronkelijk kader 1984 conform FOGM 1985 bedraagt f 591 min., waarvan f210 min. statistische correcties en f381 min. nominale aanpassingen. De toedeling naar (sub)sector is als volgt. Uitgangspunt is het oorspronkelijk kader 1984 conform het FOGM 1985, waarin de stelpost voor herbezetting en het anciënniteitseffect per (sub)sector zijn verwerkt. Oorspron-

kelijk kader 1984

Statistische correcties

Nominale aanpassingen

Gecorrigeerd kader

+

+

Mln.gld. Intramurale sector algemene en cat. zkhn. academische zkhn. psychiatrische zkhn. inr. voor zwakzinn. verpleeghuizen overig intramuraal Specialistische hulp Geneesmiddelen Extramurale sector Collectieve preventie Beleid, adm. beheer en overig

19 934 9 192 2018 2 022 2 084 3 508 1 110 1 911 3 288 5 379 782

Totaal

33 442

2 148

+ + +

-

43 19 51 4 0 1 6 36 77 60 5

74 73 36 14 3 11 37 45 47 67 3

20 051 9 246 2 033 2012 2 087 3 520 1 153 1 920 3 412 5 506 780

+

71

+ 113

2 332

+ 210

+ 349

34 001

-

+ + + +

-

+ +

— — —

+

+ + +

Het verschil tussen de in het FOGM 1986 opgenomen minale aanpassing van f381 min. en het totaalcijfer van f349 min., dat in de bovenstaande tabel staat aangegeven, is het gevolg van de verwerking van de stelposten voor herbezetting en het anciënniteitseffect (zie hiervoor verder beantwoording kamervraag 184). Over de statistische correcties kan het volgende worden opgemerkt. De positieve correctie voor academische ziekenhuizen is het gevolg van een hogere rijksbijdrage in 1983. Voor wat betreft de specialistische hulp is de schatting van de kosten particulier 1983 naar beneden bijgesteld. Dit op grond van gewijzigde informatie over de ontwikkeling van de particuliere tarieven. Voor een uiteenzetting over de statistische correcties op en nominale aanpassingen van de posten geneesmiddelen en beleid, beheer en administratie wordt verwezen naar de antwoorden op de kamervragen 181, 190, 283 respectievelijk 178. De statistische correctie van f60 min. op de post extramuraal is het gevolg van opnemen van trombosediensten onder de post huisartsenhulp, een nieuwe schatting van de particuliere verloskundige hulp en definitieve uitkomsten 1983 die iets hoger uitkomen voor de posten fysiotherapie, kruiswerk en ambulante geestelijke gezondheidszorg. Over de nominale aanpassing is het volgende op te merken. De positieve nominale aanpassing van de intramurale sector is enerzijds het gevolg van een hogere nominale ontwikkeling van de kosten voor afschrijvingen en rente. Anderzijds komt de specifieke loon- en prijsontwikkeling in 1984 (betaling vakantiegeld over de onregelmatigheidstoeslag, andere doorwerking verlaging inhoudingsheffing overheidsinstellingen, hogere prijsaanpassing materiële middelen) voor de gezondheidszorg hoger uit. De negatieve nominale aanpassingen voor academische ziekenhuizen houdt verband met een verlaging van de rijksbijdrage in 1984. De relatief grote nominale aanpassing van de post overig intramuraal kan toegeschreven worden aan de salarisherstructureringen die in 1984 zijn doorgevoerd in de dagverblijven voor gehandicapten, gezinsvervangende tehuizen en medische kindertehuizen. Deze herstructureringen zijn in het FOGM 1985 vermeld


45

maar konden nog niet in de raming worden opgenomen. Ten slotte zijn de tarieven van vrije-beroepsbeoefenaren in 1984 meer toegenomen/minder afgenomen dan op grond van de oorspronkelijke MEV-cijfers in het FOGM 1985 is geraamd. Enerzijds is dit te wijten aan het feit dat macro-gegevens over lonen en prijzen, zoals in de raming van het FOGM gehanteerd, slecht over een reeks van jaren als vergelijkingsmaatstaf kunnen dienen voor de tariefsontwikkeling, dit mede door de ingewikkelde opbouw van de tariefstelling. Anderzijds is geconstateerd dat de beoogde afbouw van de inkomens van medische specialisten niet is gerealiseerd. 187. Met ingang van 1983 is voor de algemene ziekenhuizen en met ingang van 1984 is voor de overige intramurale sectoren de budgettering van start gegaan. Vanaf dat moment is de hoogte van de budgetten het toetsingspunt voor het beleid en wordt derhalve in de tabellen uitgegaan van de aanvaardbare kosten. Bij de sector beleid, administratie en beheer zijn de ziekenfondsen sinds 1984 gebudgetteerd. Het verschil tussen de in het kader van het FOGM aanvaardbare kosten en de feitelijke kosten beliep in 1983 f 42 min. terwijl voor 1984 voorshands geen verschil tussen beide grootheden is vastgesteld. Dit geldt voorshands ook voor 1985 en 1986. 188. Zoals is weergegeven in de Financiële Overzichten Gezondheidszorg 1982 t/m 1986 is met betrekking tot de post specialistische hulp de volumeoverschrijding van het kader voor de jaren 1980 t/m 1984 respectievelijk f 17, 8, 20,14 en 33 min. Het cijfer voor 1984 is voorlopig. 189. De weergegeven interpretatie van mijn brief dd. 3 december 1984 is gedeeltelijk juist. De eventuele meerkosten verbonden aan de instroom van nieuwe specialisten mogen de f165 min. van het Generaal Akkoord niet overschrijden. Deze eventuele kostenverhoging van de met f 165 min. te verlagen kostenlijn dient bovendien slechts tijdelijk te zijn. Er is geen overschrijding van f 150 min. Het op blz. 16 van het FOGM 1986 genoemde bedrag van gerealiseerde kosten 1984 (f1953 min.) heeft namelijk niet alleen betrekking op de medische specialisten, maar ook op de tandartsspecialisten. 190. Neen, ook de Ziekenfondsraad heeft niet voorzien dat een dergelijke hoge verschuiving zou plaatsvinden. 191. De definitieve uitkomsten 1984 betreffende de specialistische hulpverlening en de geneesmiddelen zullen, indien bekend, zo spoedig mogelijk ter kennisneming aan de Kamer worden toegezonden. In hoeverre de toezending van beleidsplannen van bij voorbeeld de LSV, de KNMP en andere organisaties aan de Kamer een bijdrage zou kunnen leveren om de thans geconstateerde overschrijdingen in een eerder stadium te onderkennen zal mede afhankelijk zijn van de inhoud, en met name de financiële onderbouwing, van de desbetreffende beleidsplannen. Zelf acht ik de mogelijkheden hiertoe gering daar betrouwbaar cijfermateriaal veelal eerst later in het jaar beschikbaar komt, terwijl voorts de gebruikte methodieken ter bewerking van gepresenteerd cijfermateriaal nagenoeg identiek zullen moeten zijn aan de gehanteerde methodieken die ten behoeve van de onderbouwing van het FOGM worden gehanteerd ten einde onderlinge vergelijking mogelijk te maken. Ten aanzien van eventuele overschrijding van bij voorbeeld de post specialistische hulpverlening verwacht ik te dien aanzien meer resultaat van de procedure-afspraken, die in dit kader in het Generaal Akkoord zijn opgenomen. 192. De onderschrijdingen in de extramurale sector en de collectieve preventie zijn voor een belangrijk deel autonoom van karakter.


46

Bij de extramurale sector bij voorbeeld is de onderschrijding vooral gelokaliseerd bij de kraamzorg en is naast de doorwerking van beleidsmaatregelen mede een gevolg van een trendmatige daling van het aantal geboorten. Bij de collectieve preventie wordt de raming onderschreden doordat de bijdrage van de gemeenten aan de basisgezondheidsdiensten terugloopt. Daarnaast wordt gepoogd om door middel van gericht beleid op onderdelen de ontwikkelingen in de extramurale sector te sturen. In dit verband kunnen o.m. worden genoemd de stimuleringsregeling Basisgezondheidsdiensten, het Convenant met de LHV, de groei voor het kruiswerk en de RIAGG's, etc. 193. Het opstarten van nieuw beleid vergt enige tijd, zoals ook is aangegeven in het antwoord op vraag 92 van het eindverslag van de vaste Commissie voor Welzijn en Cultuur. Als gevolg daarvan zal het voor 1985 beschikbaar bedrag voor de 7 x 24 uurs-bereikbaarheid van het algemeen maatschappelijk werk niet geheel tot besteding komen. In antwoord op een mondeling gestelde vraag van mevrouw Andela-Baur tijdens de tweede termijn van de begrotingsbehandeling van Welzijn en Cultuur heb ik toegezegd te bezien in hoeverre het mogelijk is de niet bestede gelden binnen het maatschappelijk welzijn aan te wenden, mede lettend op de ingediende moties. 194. Deze ombuiging wordt gerekend tot de taakstelling van het huidige kabinet en zal verder worden ingevuld in 1987 en is als zodanig in de kaders meegenomen. 195. De collectieve lasten zullen bij een uitstel van de opheffing van de vrijwillige ziekenfondsverzekering hoger uitvallen dan geraamd. Dit leidt evenwel niet tot een budgetoverschrijding m e t f l mld. 196. Van de NZR is een differentiatievoorstel ontvangen omtrent de budgetkorting 1986 voor de intramurale instellingen. Dit voorstel houdt het volgende in: algemene ziekenhuizen psychiatrische ziekenhuizen zwakzinnigeninrichtingen verpleeghuizen

— — — —

2,5 % 1,6 % 1,35% 1,35%

Het COTG heeft inmiddels besloten het NZR-voorstel over te nemen. Voorts is besloten de voorgestelde kortingspercentages eveneens te laten gelden voor vergelijkbare categorieën van intra-en semimurale instellingen. In tegenstelling tot 1985 is bij de vaststelling van de kortingspercentages voor 1986 geen rekening gehouden met mogelijke opbrengsten van produktie-afspraken. De financiële effecten van de produktie-afspraken 1986 zijn immers thans nog niet bekend. Met de beslissing van het COTG die in de lijn ligt van de motie-Terpstra/ Cornelissen (nr. 97) kan worden ingestemd. Dit betekent tevens dat de instellingen voor 1 januari 1986 op de hoogte zijn van de voor hen geldende budgetkorting 1986. Een differentiatie van de 1% budgetkorting in 1987 is evenals voor 1985 en 1986 mogelijk, zowel tussen als binnen de te onderscheiden intramurale sectoren. 197. In de tabellen 2.2, 2.3 en 2.4 van het FOG-1986 worden voor de verschillende sectoren de gerealiseerde en aanvaardbare kosten naast elkaar gezet. 198. De definitieve vaststelling van de budgetten heeft in het verleden inderdaad in een vrij laat stadium plaatsgevonden. Dit hield onder meer


47

verband met het feit dat budgettering een nieuw fenomeen vormde in de gezondheidszorg, alsmede met de, als gevolg van de daaromtrent gevoerde discussies, late bekendmaking van de budgetkortingen. Dit feit op zich behoefde echter niet tot een overbodige voorzichtigheid van de ziekenhuizen te leiden, omdat de contouren van het vast te stellen budget al in een vrij vroeg stadium bekend waren. Overigens valt voor het budgetjaar 1986 te verwachten dat de definitieve richtlijnen voor de vaststelling van het budget tijdig bekend zijn. 199. Gegeven de substitutievrijheid van de instellingen moet de vraag op zich bevestigend worden beantwoord (indien de instellingen niet hadden gereserveerd, dan had men extra arbeidsplaatsen kunnen creëren), doch zoals reeds is uiteengezet in het FOGM 1986 (vide blz. 41) moeten de door de instellingen overde jaren 1983 en 1984 gerealiseerde reserveringen vooralsnog worden aangemerkt als een incidenteel verschijnsel. 200. Voor de verpleeghuizen is in 1984 sprake van een reservevorming van f51 min. en niet van f700 min. Deze f51 min. is het bedrag waarmee de feitelijke kosten in dat jaar lager waren dan de aanvaardbare kosten (= budgetten). Daarnaast is er in 1984 f 42 mn. via de verpleegtarieven meer betaald aan de verpleeghuizen dan het totaal van de budgetten. Dit als gevolg van een feitelijk hoger aantal verpleegdagen dan waarmee bij de budgetvaststelling (produktie-afspraken) is rekening gehouden. Door middel van een negatieve toeslag op het tarief zal dit bedrag weer terugvloeien naar de AWBZ. 201. Neen. Het bouwplafond 1984 dient uitgedrukt te worden in het prijspeil ultimo 1984 en bedraagt dan f 610 min. De geïndexeerde prijsstijging over 1984 bedraagt 0%. 202. Het volumedeel van het exploitatiekader voor planm'ng- en bouwbeslissingen wordt, evenals het nominale deel, uitgedrukt in het prijspeil van het jaar voorafgaande aan het lopende jaar, dus ultimo 1984. Dit om dubbeltellingen te voorkomen. De nominale kostenontwikkelingen in de intramurale gezondheidszorg, een samenstel van loonmutatie, prijsmutatie, anciënniteitseffect, samenstellingseffect, etc, waarmee het exploitatiekader jaarlijks wordt geïndexeerd, bedraagt over 1984 per saldo ca. 0%. Dit betekent dus dat het bedrag voor de volume-ontwikkeling ten opzichte van 1983 niet verandert. 203. Het in de vraag bedoelde bedrag van f 15 min. is niet bestemd om de uitkomsten van de produktie-uitspraken op te vangen, doch ter financiering van ontwikkelingen in het planningen bouwbeleid voor academische ziekenhuizen. Het systeem van produktie-afspraken is overigens nog niet ingevoerd in de academische ziekenhuizen. De hoogte van de budgetten in de academische ziekenhuizen is bepaald door het macro-kader, dat in de inleiding tot deel B van het FOGM 1986 in de tabel «Totale kosten 1984, mutaties 1985-1990» is opgenomen. Beoogd wordt om in 1986 de budget systematiek met produktie-afspraken ook van toepassing te doen laten zijn voor academische ziekenhuizen. 204. De strekking van de vraag is niet duidelijk. 205. De extra middelen ter versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg in Almere zullen worden aangewend voor uitbreiding van de dienstverlening van de eerstelijnsdiciplines, voor de versterking van de organisatiestructuur van de eerste lijn en voor ontwikkelingsprojecten ten behoeve van vernieuwingen in de hulpverlening. 206. Over de uitgangspunten voor een nieuw tariefstelsel heeft de overheid overleg gevoerd met KLOZ/KPZ, KNMP, LHV en VNZ. Omdat de


48

prijsvorming door industrie en farmaceutische groothandel geen onderwerp is van regelgeving op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg, komt het niet juist voor om hun representatieve organisaties formeel te betrekken bij de voorbereiding van de voorgenomen aanwijzing. Dit neemt niet weg, dat uiteraard met deze organisaties contacten over de onderhavige aangelegenheid worden onderhouden. De hoofdlijnen van een nieuw tariefstelsel zijn thans nog niet vastgesteld. Deze hoofdlijnen dienen als randvoorwaarde voor het farmacotherapiebeleid te fungeren door het financiële belang van aptheekhoudenden bij de aflevering van duurdere geneesmiddelen weg te nemen. Het is de bedoeling deze hoofdlijnen spoedig vast te stellen en het COTG daarover te horen, waarna de zakelijke inhoud van de voorgenomen aanwijzing ex artikel 14 WTG schriftelijk zal worden medegedeeld aan de Staten-Generaal. 207. Over de oorzaken van het toenemende gebruik van incontinentieen stomahulpmiddelen is thans nog weinig bekend zodat voorshands nog geen conclusies daaraan kunnen worden verbonden. 208. In de brief van 20 februari 1985 (kamerstukken II, 1984-1985, 18600, nr. 158) heeft de staatssecretaris de hoofdlijnen van het voorgenomen nieuwe farmacotherapiebeleid meegedeeld. Tijdens het mondeling overleg op 21 maart 1985 over de evaluatie van de eigen bijdragemaatregel bij de verstrekking van farmaceutische hulp voor ziekenfondsverzekerden is dat beleid vervolgens met de vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer besproken. Een van de hoofdpunten van het beleid betreft de regionalisatie van het farmacotherapiebeleid. Zoals bekend zal zijn heeft met het oog op het tot stand brengen hiervan op 26 april 1985 ondertekening plaatsgevonden van de intentieverklaring inzake afspraken met betrekking tot het medisch en economisch verantwoord voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen. 209. Er treedt geen hogere besparing op dan beoogd. Wel is de beoogde besparing eerder gerealiseerd dan beoogd. 210. Uit de vraag is mij niet duidelijk op welke «eerdere nota's» de vragensteller exact doelt. Ik neem echter aan dat hier wordt gerefereerd aan de conclusies die in de adviezen van de Gezondheidsraad zijn getrokken naar aanleiding van kosten/batenanalyses van niertransplantatie in vergelijking tot haemodialyse. In die kosten/batenanalyses kwam naar voren, dat de kosten van een transplantatie inclusief de nazorg van een nierpatiënt significant gunstig afsteken tegen de zeer hoge kosten van een jarenlange intensieve behandeling met een van de bestaande vormen van haemodialyse. Het overheidsbeleid op dit punt is dan ook steeds gericht geweest op het stimuleren van niertransplantatie als meest kosteneffectieve vorm van nierfunctievervangingHet aantal niertransplantaties heeft zich de afgelopen jaren gestabiliseerd op een niveau van circa 350-375 ingrepen; met het realiseren van dit aantal zijn dus reeds aanzienlijke besparingen bij de behandeling van nierpatiënten verwezenlijkt. Dit aantal schiet echter nog altijd tekort bij de streefgetallen in de planning van niertransplantaties, die uitgaan van een gewenst niveau van minimaal 400 ingrepen en een optimum van 600 ingrepen per jaar. Oorzaak van dit tekort schieten is een onvoldoende en thans zelfs stagnerend aanbod van donornieren. De keerzijde van de medaille is, dat het aantal patiënten dat voor nierfunctievervangende therapie in aanmerking komt gestaag toeneemt. Daarvoor zijn meerdere oorzaken aan te geven: enerzijds een verruimde indicatiestelling, waarbij leeftijd in principe geen beperkende factor meer is; verbeterde mogelijkheden van behandeling van nierpatiënten met


49

diabetes en ook een verhoging van de dialysefrequentie bij enkele specifieke aandoeningen. Anderzijds valt er een toename van het aantal nierpatiënten waar te nemen door de algemene vergrijzing van onze bevolking. De conclusie moet zijn dat - hoewel niertransplantatie nog steeds moet worden gezien als het meest wenselijke en kosteneffectieve alternatief voor haemodialyse - er tegelijkertijd een behoefte is aan handhaven en zelfs uitbreiden van dialysefaciliteiten als gevolg van een groeiend patiëntenaanbod en een stagnerend donoraanbod. De met transplantatie bereikte besparingen komen dus niet vrij voor andere sectoren van zorg. 211. Het definitieve bedrag van aanvaardbare beheerskosten die de ziekenfondsen maken in het kader van de uitvoering van de verplichte, de bejaarden- en de vrijwillige ziekenfondsverzekering zal voor 1985 worden vastgesteld op f 689,5 min. Voor 1986 zal dit bedrag voorlopig worden vastgesteld op f692,6 min. 212. De reallocatie ten behoeve van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid is bestemd om tegemoet te komen aan de financiële conseqenties van de taakverbreding van deze raad ten opzichte van de Centrale Raad. Bij de instelling van de NRV is destijds nog onvoldoende rekening gehouden met de financiële consequenties daarvan. Vergeleken met de voormalige Centrale Raad immers heeft de NRV: - een veel ruimere taak; - een grotere omvang door zijn bredere samenstelling; - meer suborganen, w.o. kamers; - een zwaarder secretariaat; - een grotere huisvestingsbehoefte. Verderzijn na de instelling van de NRV, nieuwe niet voorziene permanente adviestaken aan deze raad opgedragen, zonder hiervoor extra middelen aan de raad beschikbaar te stellen. Bedoeld wordt de advisering met betrekking tot: - de alternatieve geneeswijze; - de beroepskrachtenplanning; - de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding; - het vraagstuk van de grenzen van de zorg. Dit heeft ertoe geleid dat er voor 1986 extra middelen voor de raad zijn vrijgemaakt. 213. Vanaf 1983 ontvangen de instellingen in de vorm van aanpassing van de COTG-richtlijnen compensatie voor de ontwikkeling van de anciënniteit in de intramurale voorzieningen. De aanpassing van de richtlijnen in enig jaar is overeenkomstig de ontwikkeling van het anciënniteitseffect in het daaraan voorafgaande jaar. Het anciënniteitseffect 1983 bedroeg f 250 min. voor de gehele intramurale gezondheidszorg. Dit bedrag is in 1984 structureel in de budgetten van dat jaar verwerkt. Voor het jaar 1984 is dit effect door de NZI berekend op f45 min. Dit bedrag wordt structureel in de budgetten 1985 verdisconteerd. 214. De verdeling van de in 1984 beschikbare herbezettingsgelden naar sector is aangegeven bij de beantwoording van kamervraag 184. Voor de jaren 1985 tot en met 1987 zijn de volgende herbezettingsgelden beschikbaar (mutatie ten opzichte van voorafgaande jaar). 1935

1986

1987

280 32

-59a 0

Min. gld. CAO's Vrije-beroepsbeoefenaren a

In de integrale rnutatietabel (FOGM 1986, blz. 261 is dit bedrag door een

191 70

zetfout onder de post arbeidskosten opgenomen.


50

De gereserveerde herbezettingsgelden voor vrije-beroepsbeoefenaren zijn in het FOGM 1986 nog niet verdeeld naar sector. Bij de opbouw van het totaal bedrag is uitgegaan van een herbezettingspercentage van 60 voor die beroepsgroepen die aan de in het prijs-inkomensbeleid gestelde voorwaarden voldoen. Voor de resterende vrije-beroepsoefenaren geldt vooralsnog een lager percentage (25%). Voor de meeste c.a.o.-sectoren in de gezondheidszorg is over de gehele periode vanaf 1984 geld beschikbaar gesteld voor een herbezettingspercentage van 90. Alleen voor de sector beleid, administratie en beheer en voor de onder de gemeente vallende collectieve preventieve voorzieningen geldt een lager percentage (ca. 65%). Overigens is bij de genoemde herbezettingspercentages geen rekening gehouden met eventuele materiële meerkosten ten gevolge van herbezetting. De negatieve mutatie van de beschikbare herbezettingsgelden in 1987 is een direct gevolg van het in de sector van de CAO ziekenhuiswezen overeengekomen spaarmodel. Conform dit model komt door het opsparen van herbezettingsgelden in voorafgaande jaren een omvangrijk bedrag in 1986 beschikbaar waarmee de eind 1985 structureel doorgevoerde arbeidstijdverkorting tijdelijk volledig kan worden herbezet. In 1987 nemen de herbezettingsgelden echter weer met het in 1986 incidenteel uitgekeerde bedrag van de gevormde spaarpot af, zodat uiteindelijk net als voor de meeste andere c.a.o.-sectoren van de gezondheidszorg over de gehele periode vanaf 1984 3,3% van de loonsom beschikbaar is voor herbezetting. In het FOGM 1986 zijn de herbezettingsgelden 1985 en 1986 (excl. de gelden voor vrije-beroepsbeoefenaren) als volgt over de sectoren verdeeld (mutaties ten opzichte van voorafgaande jaren). 1985

1986

Min. Bid. Algemene en cat. ziekenhuizen Academische ziekenhuizen Psychiatrische ziekenhuizen Inr. voor zwakzinnigen Verpleeghuizen Overige voorzieningen Totaal

60 11 16 16 27 61

112 14 29 31 51 43

191

280

In de tabel wordt uitgegaan van de indeling naar voorzieningen conform het FOGM. In het algemeen wordt in de correspondentie over arbeidsduurverkorting en herbezetting uitgegaan van een indeling naar c.a.o.-sectoren. 215. Met ingang van 1987 zal f 13,4 min. beschikbaar worden gesteld. Dit bedrag stemt overeen met de kosten welke gemoeid zouden zijn met de wijziging van de A-opleiding als gevolg van wetgeving in Europees verband, die noodzakelijk zou zijn geweest, indien het WVC-leerlingenplan niet zou worden doorgevoerd. Dit bedrag is opgenomen in de kadertabel voor 1987. 216. Beoogd wordt een stabilisatie van de reële kosten op macro-schaal in 1986. Deze macro-stabilisatie leidt er per saldo toe dat er per hoofd van de bevolking reëel minder geld beschikbaar is. Anderzijds wordt gepoogd door herstructurering van de zorg naar de eerste lijn en de thuiszorg het niveau van de zorg te handhaven en zo mogelijk te verbeteren. 217. Ja, zie ook het antwoord op vraag 218. 218. Voor een specificatie naar sectoren van de posten herbezetting ca.o.'s en het nominaal planningen bouwkader wordt verwezen naar de


51

beantwoording van kamervraag 214 resp. tabel 2.34 in het FOGM 1986 (blz. 72). De posten herbezetting vrije- beroepsbeoefenaren, herallocatie 1986 en Almere en het leerlingenplan WVC zijn in het FOGM 1986 niet toegedeeld naar sector (zie beantwoording kamervraag 229). De post afbouw bovennorminkomens heeft betrekking op de specialistische hulp. De nominale effecten van salarisherstructureringen zijn conform onderstaande tabel verdeeld naar sector (voor toelichting hierop wordt verwezen naar de paragrafen over het arbeidsvoorwaardenbeleid in het FOGM 1985 en 1986). 1985

1986

Mln.gld. Medische kindertehuizen Gezinsvervangende behandelingen/ dagverblijven Sector CAO ziekenhuiswezen (FWG) Kruiswerk/kraamzorg RIAGG Ambulancediensten Tarief fysiotherapie Privatisering RPI

-

2

-

15 33

Totaal

-

0 0 0,3 0 0

50

0 0 23 7,2 7,2

0,15 15 4,8 57

Uitgangspunt voor de berekening van de gevolgen van loon- en prijsstijgingen (de post arbeidskosten en prijsaanpassingen) zijn de door het Centraal Planbureau in het kader van de Macro-Economische Verkenning opgegeven cijfers (FOGM 1986 tabel, blz. 26). Voorts is voor 1986 rekening gehouden met een incidentele loonruimte van 0,75%, hetgeen overeenkomt met de afspraken in het kader van de WAGGS. Exclusief de nog te nemen kostenposten resulteert dit in de volgende verdeling van het nominale gedeelte van de mutatietabel: 1985

1986

Min. gld. Intramuraal Specialistische hulp Geneesmiddelen Extramuraal Collectieve preventie Beleid, beheer en administratie Totaal

—

260 21 125 75 10 58 507

—

509 88 108 105 13 67 714

219. Ten tijde van het vaststellen van het FOGM-1986 was door de NZR nog niet aan het COTG het verzoek gericht om het anciënniteitseffect 1984 in de budgetten 1985 van de instellingen te verdisconteren. Intussen is dit gebeurt en door het COTG is dienovereenkomstig besloten. Hoofdstuk 1. Overzicht van de kosten en financiering van de gezondheidszorg 1979-1986 220. Dit hangt samen met het feit dat met ingang van 1983 de algemene ziekenhuizen zijn gebudgetteerd en daarom in de diverse tabellen niet meer wordt uitgegaan van de feitelijke kosten conform de opgave van het CBS maar van de aanvaardbare kosten conform de opgave van het COTG (zie ook antwoord op vraag 187). 221. In het FOGM 1986 zijn de totale kosten van de gezondheidszorg in 1979 omhoog bijgesteld met een bedrag van f8 min., namelijk van f25403


52

min. in het FOGM 1985 tot f 25411 min. Deze bijstelling is het gevolg van een hogere schatting van de post particuliere verloskundige hulp en is slechts statistisch-technisch van aard. In het algemeen zijn de kosten van vrije-beroepsbeoefenaren in de particuliere sector gebaseerd op schattingen. Bijstellingen van cijfers zijn hierdoor onvermijdelijk. 222. Nee, omdat statistische correcties in beperkte mate zich altijd zullen blijven voordoen. Op een kostentotaal van meer dan f34 mld. zullen dergelijke aanpassingen zich blijven voordoen, omdat de inzichten van onder andere het CBS verbeteren. 223. Er zijn een aantal redenen aan te geven waarom de in het FOGM gepresenteerde percentages, die de kosten van de gezondheidszorg belopen van het BNP tegen marktprijzen, afwijken van de door het CBS gepubliceerde cijfers in «Kosten en Financiering van de Gezondheidszorg» (KF). - het FOGM omvat enkele kostenposten die niet in de KF zijn opgenomen; - het FOGM verschijnt later in het jaar en is derhalve in enkele gevallen op recenter cijfermateriaal gebaseerd; - in het FOGM zijn (voor wat betreft de gebudgetteerde voorzieningen) de aanvaardbare kosten uitgangspunt. In de KF worden alleen de feitelijke exploitatiekosten gepubliceerd. In de jaren 1983 en 1984 is de laatstgenoemde reden verreweg het belangrijkste geweest. (FOGM 1986, blz. 40) 224. Deze conclusie zou getrokken kunnen worden en het gaat daarom niet zozeer om een rekenkundige interpretatie van de overschrijding maar om een beleidsmatige. In dit verband worden derhalve in het FOG de overschrijdingen bij de specialistische hulp en de geneesmiddelen naar voren gehaald omdat daar een duidelijk uit de cijfers afleidbare ontwikkeling aan de gang is die leidt tot overschrijdingen. Het ombuigingsbeleid komt daarmee niet op losse schroeven te staan omdat daarmee dermate substantiële bedragen zijn gemoeid (f3,7 ml.d) dat dit duidelijk (voorlopig) in de cijfers zijn weerslag zal vinden. 225. Volgens opgave van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid was per 1 november 1985 het aantal werkzoekenden 20450; per 1 november 1984 was dit aantal 21 255. Voor een meer specifieke opgave verwijs ik u naar de Nota «Beroepskrachtenplanning Volksgezondheid en Maatschappelijke Dienstverlening 1986» welke in januari 1986 zal worden uitgebracht. 226. Inderdaad. De tekst in de laatste alinea van blz. 39 van het FOGM is onjuist. 227. Het te verrekenen bedrag is niet fictief, eind 1984 hadden de instellingen nog het recht om per saldo f297 min. in rekening te brengen bij de financiers. Dit recht kan eerst worden geëffectueerd wanneer het in de vorm van een door het COTG goedgekeurde tarieftoeslag op de tarieven van latere jaren in rekening wordt gebracht. In de «vervolgnotitie budgettering» wordt hierop nader ingegaan. 228. Uit het antwoord op vraag 227 blijkt dat de tarieven tijdelijk verhoogd worden om het te verrekenen bedrag ook daadwerkelijk te verrekenen. Bedacht moet worden dat deze verhoging dient ter compensatie van een te laag tarief uit het verleden. Dat het tarief uit het verleden te laag was kan, gelet op het budgetteringssysteem, eerst achteraf worden vastgesteld. 229. De nog op te nemen kosten in de raming 1985-1986 kunnen als volgt worden gespecificeerd.


53

1985

1986

Herbezetting vrije-beroepsbeoefenaren Herallocatie 1986 Almere Leerlingenplan WVC

70 0 0 0

102 14,5 2 3,5

Totaal

70

122

Deze cumulatieve bedragen komen overeen met wat staat aangegeven in de kadertabel (onder de streep) op blz. 26. 230. Op de vraag kan het volgende antwoord worden gegeven. De aansluiting tussen het huidige en het vorige FOGM wordt op twee manieren gewaarborgd. Ten eerste worden in de inleiding van het FOGM verschillen tussen het oorspronkelijk kader 1984 en de gerealiseerde c.q. aanvaardbare kosten 1984 getoetst. Eventuele consequenties voor de raming worden aangegeven. Genoemde toetsing wordt nader toegelicht in de beantwoording van de kamervragen 185 en 186. Ten tweede wordt in elk FOGM in een mutatietabel (FOGM 1986, blz. 26 en 27) een integraal overzicht gegeven van het kader waarbinnen de kosten van de gezondheidszorg dienen te blijven. De tabel geeft niet alleen een overzicht per sector aan van de gevolgen van het volumebeleid boven de streep maar ook wordt de nominale component naar kostensoort uitgesplitst (onder de streep). Belangrijke veranderingen in de mutatietabel ten opzichte van het vorige FOGM worden in de inleiding genoemd en vervolgens in de sectorhoofdstukken nader uitgewerkt. Voor nadere informatie over de nominale component wordt verwezen naar de beantwoording van kamervraag 218. 231. Bij de raming van de kosten (tabel 1.4) is rekening gehouden met alle kostenmutaties zoals die zijn weergegeven in de integrale mutatietabel op de blz. 26 en 27 van het FOGM. Dit betekent dat zowel rekening is gehouden met de geschetste beleidslijnen ten aanzien van de volume-ontwikkeling als met bijstellingen in de nominale sfeer. Enkele posten, te weten de kosten verbonden aan herbezetting vrije beroepsbeoefenaren, herallocatie 1986 en Almere en het leerlingenplan WVC, zijn als stelpost opgenomen. Deze laatste posten zijn niet opgenomen in de raming van de financiering. Wel zijn in de financieringsraming de gevolgen van de stelselwijziging - met ingang van 1 januari 1986 - meegenomen. Voor de wijze waarop de verschillende maatregelen zijn verwerkt wordt verwezen naar de ramingsparagrafen van de sectorhoofdstukken (hoofdstuk 2 t/m 7). De gehanteerde loon- en prijsontwikkelingen staan aangegeven op blz. 28. 232. Hoewel het bekend is dat particulier verzekerden gemiddeld een lager consumptiepatroon hebben dan ziekenfondsverzekerden, bestaat er geen consensus over de oorzaak van dit verschil. Het wordt daarom niet wenselijk geacht om binnen het financiële kader reeds met dergelijke effecten rekening te houden. 233. De premies voor de ziekenfondsverzekeringen en de AWBZ alsmede die van andere sociale verzekeringen voor het jaar 1986 zijn nog niet vastgesteld. Op grond van de uitgebrachte adviezen worden de ramingen nog bezien en zonodig bijgesteld. Voorshands is er geen reden om aan te nemen dat afgeweken zal worden van de in de MEV vermelde premiepercentages. Het kabinet is voornemens eind november een beslissing in dezen te nemen.


54

Hoofdstuk 2. De intramurale gezondheidszorg 234. Uitgangspunt bij de invoering van de budgettering is geweest dat een eenmaal vastgesteld budget niet wordt gewijzigd - behoudens specifieke omstandigheden - voor wijzigingen in de produktie. Wel kan bij de vaststelling van het budget voor het nieuwe jaar rekening worden gehouden met de over het voorbije jaar geconstateerde wijzigingen. Een belangijk instrument daarvoor vormen de zogenaamde produktie-afspraken in het kader van de vast/variabelsystematiek. 235. Deze conslusie is juist, mede ook wanneer deze wordt gezien in het licht van de gegevens in tabel 2.15 en tabel 1.3. 236. Door het COTG zijn in september 1985 aan de instellingen de herbezettingsgelden die beschikbaar zijn in verband met de arbeidsduurverkorting per 1 augustus 1985, bekend gemaakt. 237. In het FOGM 1985, blz. 37, is voor het laatst de gevraagde uitsplitsing gegeven van de personeelsontwikkeling 1983 naar beleidslijn. In 1984 is voor vrijwel de gehele intramurale gezondheidszorg budgettering ingevoerd. De budgetsystematiek maakt het niet goed mogelijk om een uitsplitsing te geven van de personeelsontwikkeling naar beleidslijn. De besteding van gelden binnen het budget wordt immers overgelaten aan de directies van de instellingen zelf. 238. a. Spreiding van het aantal deeltijdwerkers over de verschillende beroepsgroepen in algemene ziekenhuizen in 1984 (bron: NZI): algemeen personeel (43%), gediplomeerd verpleegkundig, verzorgend en opvoedkundig personeel (39%), ander verpleegkundig, verzorgend en opvoedkundig personeel (55%), paramedisch en medisch hulppersoneel (32%) en medisch en sociaal-wetenschappelijke staf (14%). b. Zoals op blz. 45 is aangegeven, zijn mutaties van het personeel onder meer het gevolg van capaciteitsmutaties, budgetaanpassing en arbeidsduurverkorting. Dit zal per individuele instelling en per categorie van instellingen op verschillende wijze kunnen worden ingevuld. Een nadere uitsplitsing van het effect van elke factor op het uiteindelijke resultaat op macro-niveau is niet aan te geven. c. Wat betreft de ontwikkeling van het aantal bezette arbeidsplaatsen in algemene, academische en categorale ziekenhuizen wil ik het volgende opmerken. Het gemiddeld aantal bedden is in 1984 ten opzichte van 1983 rnet 1,0% en het aantal verpleegdagen met 4% afgenomen, terwijl het aantal personeelsleden, omgerekend in mensjaren, met 0,8% is afgenomen. De netto-afname van de categorie van verpleegkundig, verzorgend en opvoedkundig personeel is het resultaat van een toeneming met 783 bezette arbeidsplaatsen door gediplomeerden en een afneming met 1748 bezette arbeidsplaatsen door leerlingen. Hierbij zijn twee effecten te onderscheiden. Ten eerste zal er sprake zijn van substitutie van leerlingen door gediplomeerden, die een hogere productiviteit hebben en breder inzetbaar zijn. Ten tweede zal er aanpassing hebben plaatsgevonden aan de vermindering van het aantal bedden. De stijging van het paramedisch personeel en medisch hulppersoneel met 0,1% en van de categorie medisch en sociaal-wetenschappelijke staf met 2,3% is onder meer te verklaren door een toeneming van de activiteiten in de polikliniek en van de verrichtingen. 239. Per 1 januari 1985 waren de volgende aantallen dagbehandelingsplaatsen in het verpleeghuiswezen erkend: somatisch zieken: psychogeriatrische patiënten:

1324 1048


55

Het globaal gemiddelde bezettingspercentage ligt rond de 88. Tot op dit moment zijn in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen goedkeuringen afgegeven tot totaal 1550 plaatsen voor somatisch zieken en totaal 1250 plaatsen voor psycho-geriatrische patiënten. Deze aantallen liggen elk ruim 100 plaatsen lager dan op grond van de huidige Richtlijnen per 1990 toegestaan zijn. 240. In tabel 2.14 in het FOGM-1985 worden voor de jaren 1982 en 1983 de volgende beddenaantallen gegeven: 57 059 resp. 57 145. In het FOG-1986 zijn de aantallen voor de respectieve jaren 57 059 en 57 140. Het betreft derhalve een verschil van 5 bedden in 1983. Het gesignaleerde verschil is derhalve beperkt, maar om statistische redenen heeft voor 1983 deze geringe bijstelling plaatsgehad. 241. Door een toename van het personeelsverloop, die zich in alle intramurale sectoren in 1984 ten opzichte van 1983 heeft voorgedaan, is het anciënniteitseffect in 1984 lager geweest dan in 1983. 242. De f 290 min. anciënniteit heeft betrekking op de anciënniteit uit de jaren 1982/1983 die in 1984 in de budgetten is vergoed Daarnaast is de daadwerkelijke anciënniteit in 1984 circa 0,4% geweest. 243. Uit tabel 2.2 blijkt dat het nog te verrekenen bedrag f297 min. is. Inclusief de academische ziekenhuizen wordt dit bedrag f424 min. In de financieringstabel is abusievelijk nog uitgegaan van f420 min., omdat aldaar nog geen rekening is gehouden met de nog te verrekenen bedragen bij de MKO'en en MKT'en. 244. De realisatietermijn van de 3,7°/oo beddennorm is, enkele uitzonderingen daargelaten, inmiddels teruggebracht tot ultimo 1988. Hierdoor kan een verder uiteenlopen van beddenreductie en omvang verpleegdagen worden voorkomen. De beddenreductiemaatregelen worden jaarlijks meegenomen in de totale evaluatie van het financiële beleid zoals dat in het FOGM jaarlijks plaatsvindt. 245. Zoals in het FOGM onder meer op blz. 17 wordt aangegeven, bestaat er geen relatie tussen de normatieve overcapaciteit bij psychiatrische ziekenhuizen en de overschrijding van het financieel kader 1984. Tegenover genoemde beddenreductie bij psychiatrische ziekenhuizen staat een even grote kostentoename bij beschermende woonvormen respectievelijk dagbehandelingsplaatsen. Het gaat dus niet om beddenreductie op zich, maar om substitutie tussen voorzieningen. 246. De daling van het aantal verpleegdagen vertoont voor de meeste specialismen een verschillend beeld. Voor een indicatie hieromtrent is in de tabel op blz. 80 voor de grote specialismen onder meer de ontwikkeling van het aantal verpleegdagen opgenomen over de periode 1979-1983. 247. Het beleid is er op gericht dat in de komende jaren een deel van de chronische patiënten van psychiatrische ziekenhuizen wordt overgeplaatst naar Regionale Instellingen voor Beschermende Woonvormen. In dit verband kan verder worden opgemerkt, dat de laatste jaren een groeiend aantal chronische patiënten door psychatrische ziekenhuizen is gehuisvest in zogenaamde sociowoningen, gelegen in een woonwijk, op korte afstand van het psychiatrisch ziekenhuis. Een deel van deze sociowoningen zal te zijner tijd worden overgedragen aan Regionale Instellingen voor Beschermende Woonvormen 248. Het aantal personeelsleden in zwakzinnigeninrichtingen is, in arbeidsjaren uitgedrukt, toegenomen van 27 870 in 1983 naar 28 191 in


56

1984 ofwel met 1,2% (tabel 2.5, FOGM blz. 44). Het aantal verpleegdagen (x 1000) is toegenomen van 10 649 naar 10869, ofwel met 2,1% (tabel 2.24). Als daarbij nog gecorrigeerd wordt voor het schrikkeljaar 1984 betekent dit dat het aantal personeelsleden per bezet bed in zwakzinnigeninrichtingen van 1983 op 1984 is gedaald met 0,6%. Voor andere intramurale voorzieningen kunnen geringe stijgingspercentages worden vastgesteld van het aantal personeelsleden per bezet bed in 1984 ten opzichte van 1983. Uit dergelijke berekeningen mag geenszins worden geconcludeerd dat de zorgverlening is verminderd of vermeerderd. Niet alleen de ontwikkeling van het aantal personeelsleden is in dat verband van belang, maar zeker zo belangrijk is de samenstelling van het personeelsbestand. Uit gegevens blijkt dat de verhouding gediplomeerd - niet gediplomeerd in de zwakzinnigeninrichtingen van 1983 naar 1984 is gewijzigd van 62:38 naar 66:34. Dit betekent een kwalitatieve verbetering van de zorgverlening. Er dient in dit verband op te worden gewezen dat de produktiviteit van gediplomeerden hoger ligt dan die van de leerling verpleegkundigen/verzorgenden. 249. Uitgaande van het huidige bouwbeleid in de intramurale gezondheidszorg moet worden verwacht dat- als gevolg van de beperkte middelen het aantal voor 1990 beschikbaar te stellen bedden voor psycho-geriatrische patiënten naar verwachting in dat jaar zal worden bereikt. Voor nagenoeg de totale nog te realiseren capaciteit van 3000 bedden zijn inmiddels verklaringen ex artikel 7 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen afgegeven. 250. Het onderzoek naar de behoefte aan dagverblijven en gezinsvervangende tehuizen is primair een zaak van de provincies. Begin van dit jaar heb ik mij tot de provincies gericht met een schrijven, waarin wordt gevraagd de behoeften te onderzoeken voor de periode 1987 tot en met 1990. Ik kan dus thans de vraag niet in aantallen beantwoorden. Wel heb ik in genoemd schrijven als streefnorm voor de gezinsvervangende tehuizen 1°/oo van het aantal inwoners genoemd. Voor de dagverblijven voor ouderen ben ik vooralsnog uitgegaan van een norm van 0,75%o en voor kinderdagverblijven van 0,3%o. 251. De groei van de capaciteit in het verleden is weliswaar op het geheel van de intra- en semimurale sector voor de dagverblijven vrij omvangrijk geweest (circa 6,5% per jaar), doch is nog enigszins achtergebleven bij de hulpvraag. Derhalve wordt in het financiële kader voor deze sector nog een uitbreiding van het volume voorzien en worden tevens plannen ontwikkeld om het bestaande potentieel meer intensief te benutten. 252. De opzet van de produktie-afspraken, die een wezenlijk onderdeel uitmaken van de zogenaamde vast/variabelsystematiek, is dat het ziekenhuis in overleg met het betrokken ziekenfonds en de regiovertegenwoordiger van ziektekostenverzekeraars tot een raming (dus niet een bindende afspraak) komt van de aantallen opnames, verpleegdagen, dagbehandelingen en polikliniekbezoeken. Voor deze produktie-grootheden zijn financiële richtlijnen vastgesteld, hetgeen betekent dat, indien de raming voor het nieuwe jaar afwijkt van die voor het oude jaar, het budget ook wordt gewijzigd. Wanneer vervolgens het nieuwe budget op basis van de ramingen is vastgesteld, dan leiden daadwerkelijke afwijkingen van de ramingen niet meer tot een wijziging van het budget. Anders gezegd: de zogenaamde produktie-afspraken vormen een van de pijlers waarop het budget wordt vastgesteld. Heeft vaststelling plaatsgevonden, dan is het ziekenhuis gehouden voor dat budget die patiëntenzorg te leveren, die in dat jaar in het betreffende ziekenhuis nodig is, los van de vraag of de feitelijke produktie afwijkt van de geraamde. De plaatselijke overheid heeft geen invloed in deze procedure.


57

253. Het overleg over het budget betekent bepaald geen dictaat van de kant van de ziektekostenverzekeraar. De WTG, die de wettelijke basis vormt voor het onderhandelingstraject ten aanzien van de budgetten, kent aan beide partijen gelijke rechten toe. Mochten partijen niet tot overeenstemming kunnen komen, dan hebben zij beide het recht aan het COTG te verzoeken om een tarief (i.c. een budget) vast te stellen. 254. De bij de ontwikkeling betrokkenen richten zich op 1987. Dit onderwerp wordt behandeld in de «vervolgnotitie budgettering». 255. De financiële gevolgen van plannings- en bouwbeslissingen kunnen (gemiddeld) niet groter zijn dan de omvang van het bouwplafond en het exploitatiekostenplafond, aangezien dit de kaders zijn waarbinnen de uitvoering van het plannings- en bouwbeleid moet plaatsvinden. Een raming van de financiële consequenties van reeds genomen planningsbeslissingen heeft geen betekenis los van de realisatiemogelijkheden. 256. In het FOGM staat op blz. 24 vermeld welke bestemming aan de f 15 min. voor planningen bouwconsequenties bij de academische ziekenhuizen zal worden gegeven. Dit voor de academische ziekenhuizen vastgestelde exploitatieplafond van f 15 min. per jaar is onder meer bedoeld ter ondersteuning van de functie-ontwikkeling in deze ziekenhuizen. Deze functieontwikkeling omvat, naast de uitbreiding van de als «regulier» te beschouwen artikel 18-functies (welke uitbreiding met name is geïndiceerd door de behoefte vanuit de (bovenregionale gezondheidszorg) ook de zogenaamde «topreferentiefuncties» (de referentietaak van het academische ziekenhuis in de zin van hoogste verwijsadres ten behoeve van algemene specialistische functies) en voorts de pioniersfunctie, voor zover het daarbij gaat om medische ontwikkelingen die het zuiver experimentele stadium hebben verlaten en geacht worden klinisch toepasbaar te zijn. 257. Functie-uitbreidingen binnen academische ziekenhuizen moeten passen binnen het kader dat is afgesproken voor academische ziekenhuizen. De reden hiervoor is gelegen in het feit dat voor academische ziekenhuizen binnen het totaal van de ziekenhuissector en de hele intramurale sector een duidelijk afgestemd financieel kader beschikbaar moet zijn. 258. Aanvragen om functieverruiming van de zijde van de academische ziekenhuizen zijn in de periode 1 januari 1985-1 juli 1985 afgehandeld conform de WTG-procedure van overleg tussen academische ziekenhuizen, verzekeraars en COTG. Mede in aansluiting hierop hebben de academische ziekenhuizen medio 1985 verdere aanvragen om functieverruiming voor de jaren 1985 en 1986 bij de Minister van O&W ingediend. De raming van de initiatiefnemers bedraagt circa f35 min. in 1985 en f 27 min. in 1986. Op basis van deze aanvragen, aangevuld met daarna verstrekte toelichting van de zijde van de academische ziekenhuizen, en uitgaande van de financiële ruimte vindt thans overleg plaats tussen de Staatssecretaris van WVC en de Minister van O&W, waarbij ook de visie van de ziektekostenverzekeraars wordt meegenomen. Aangezien de prioriteitenstelling nog niet is afgerond, kan thans nog geen opsomming worden gegeven van de functieverruimingen en de daarmee gepaard gaande exploitatiegevolgen. Voor de bewindsman van WVC geldt bij de beoordeling van de gevraagde functieverruimingen met name het directe belang van de functie voor de (boven)regionale patiëntenzorg, waarbij onder meer de planningen met betrekking tot de artikel 18-functies als referentiepunten genomen worden. Voorts geldt met betrekking tot de aangevraagde uitbreiding van pioniersfuncties de overweging welk belang hiervan verwacht kan worden met het oog op de ontwikkeling en verbetering van de gezondheidszorg, waarbij de bewindsman zich baseert op onder meer adviezen van de Gezondheidsraad terzake.


58

259. Daartoe bestaan thans binnen de vastgestelde FOGM-ruimte géén mogelijkheden. 260. Ja, zie ook het antwoord op vraag 202. 261. In beginsel moeten alle beslissingen die financiële gevolgen hebben passen binnen het kader dat voor deze categorie van instellingen in het FOG is aangegeven. Dit geldt ook voor de reeds genomen planningsbeslissingen voor academische ziekenhuizen. Daarnaast is echter in het FOG op blz. 70 en 71 reeds aangegeven hoe en op welke wijze op een verhoogde doorwerking van in verleden genomen beslissingen zal worden ingespeeld. Het bedrag van f 15 min. is mede gebaseerd op het historisch traceerbare verloop van de kosten zoals dat zich in de achterliggende periode ongeveer in de academische ziekenhuizen heeft voorgedaan. 262. Indien wordt gedoeld op de exploitatiegevolgen van bouwbeslissingen is de reden gelegen in de toevallige omstandigheid dat er weinig (bouw)initiatieven in 1985 gereedkomen, die leiden tot kostenstijgingen in de volumesfeer. Een relatie met de gedaalde investeringen in 1983 is op deze wijze niet te leggen. 263. Deze verschuiving komt tot uitdrukking in het tarief dat tussen de betrokken instelling en het desbetreffende ziekenfonds wordt overeengekomen. Norm voor de bepaling van het tatief zijn de COTG-richtlijnen voor gezinsvervangende tehuizen en dagverblijven. Apart onderdeel in deze richtlijnen vormen de rente en afschrijving c.q. de huur van het gebouw. Lagere huur in vergelijking met rente en afschrijving bij koop leidt derhalve tot een lager tarief. Bovendien is veelal in de huur een aanzienlijk deel van het onderhoud begrepen. 264. Het anciënniteitseffect 1984 ad f45 min. wordt volledig in de budgetten verwerkt. Over het nog onbekende anciënniteitseffect 1985 wordt in 1986 besloten. Hoofdstuk 3. De specialistische hulp 265. In het kader van het FOGM maakt de Ziekenfondsraad geen schattingen van de volume-ontwikkeling van specialistische hulp. Wel wordt informatie over de nominale uitgaven van de ziekenfondsen aan specialistische hulp gegeven. Voorlopige schattingen van de nominale uitgaven in het jaar 1984 kwamen juni 1985 te beschikking. In het najaar worden in het premie-advies meer definitieve cijfers voor 1984 aangegeven. 266. In hoeverre de instroom oorzaak is van volumeoverschrijdingen zal niet exact kunnen worden vastgesteld. Slechts na verloop van enige jaren zullen wellicht indicaties mogelijk zijn. Ik acht het overigens minder relevant wat de exacte oorzaken zijn, omdat de taakstelling ten aanzien van het structurele kostenniveau hierdoor niet beïnvloed wordt. 267. De meerkosten ten gevolge van instroom zijn p.m. opgevoerd, omdat ze niet tevoren zijn te ramen. Ze zijn toch vermeld om aan te geven dat ze slechts tijdelijk acceptabel zijn; ze laten de structurele taakstelling onverlet. 268. Deze conclusie mag niet zonder meer getrokken worden. Voor een nadere motivatie hieromtrent alsmede ter beantwoording van het tweede gedeelte van deze vraag, verwijs ik u kortheidshalve naar de beantwoording van het eerste gedeelte van vraag 269.


59

269. Het ligt niet in de lijn van een afsprakenstelsel dat zich over meerdere jaren uitstrekt om per jaa*r een exacte balans met correctiemaatregelen op te stellen. Dit geldt te meer als het gaat om effecten op kasbasis. In 1986 zal voorzien moeten zijn in maatregelen die leiden tot een structurele ombuiging van f165 min. op het reële kostenniveau van 1983. De tariefdaling in de particuliere sector is pas op 1 november 1984 ingegaan, omdat de betrokken partijen - ziektekostenverzekeraars en beroepsgroep - het niet tijdig eens konden worden over de overeenkomst die aan het COTG moest worden voorgelegd. Er is geen sprake van een schenking. De structurele maatregelen over 1984 leveren het bedrag op dat op jaarbasis is voorzien in het Generaal Akkoord. 270. Het overleg tussen LSV en KLOZ over een centraal registratiesysteem voor de particuliere declaraties is nog gaande. Ik hoop en verwacht dat het systeem begin 1986 zal gaan werken. Zolang uit het systeem geen gegevens komen, zullen de tot dusverre gebruikte bronnen en berekeningsmethoden de basis zijn voor het bedoelde inzicht. De wens tot onderlinge vergelijkbaarheid is bij partijen bekend. Zoals uit het bovenstaande blijkt is het resultaat nog niet te beoordelen. 271. Het ontbreekt mij aan voldoende gegevens om een uitspraak te doen over de vraag of het cijfer over 1983 een trendbreuk betekent. Ik verwacht dat de vervolmaking van de methoden en procedures, waaronder de produktie-afspraken in het kader van het budgetteringsproces, zullen leiden tot een afvlakking van het stijgingstempo van therapeutische en diagnostische verrichtingen. 272. Deze vraag laat zich thans niet eenduidig beantwoorden. Theoretisch gezien zou de vraag bevestigend beantwoord kunnen worden doch of een dergelijke ontwikkeling zich ook de facto zou voordoen indien de specialistische hulpverlening in het ziekenhuisbudget zou worden opgenomen, is onder meer afhankelijk van de wijze waarop aan de substitutievrijheid binnen het budget gestalte wordt gegeven. 273. Er wordt hier slechts gewezen op het feit dat niet alleen de ontwikkeling van het aantal verrichtingen invloed heeft op de honorering van de specialist doch dat ook de mutaties in de verschillende tarieven van ongelijksoortige verrichtingen alsmede het aantal specialisten hierbij van belang zijn. Voor een compleet beeld van de omzetting van de kosten geef ik u hierbij de mutaties van 1983 ten opzichte van 1982 voor alle tariefgroepen alsmede de betreffende nominale bedragen. Omzet 1983

% mutatie t.o.v. 1982

Tariefgroep I Tariefgroep III Tariefgroep IV

f f f

287,7 min. 306,0 min. 92,3 min.

+ -

Totaal

f

686,0 min.

+ 0,1%

4,8% 5,0% 3,9%

Zoals uit bovenvermelde gegevens afkomstig van het Centraal Bureau voor de Specialistenhonorering blijkt, is er in totaliteit nauwelijk sprake van een verschil. 274. Deze vraag is mede beantwoord in vraag 275. 275. De Commissie Diagnostische Verrichtingen is ingesteld vanuit de zorg, die uit overwegingen van kwaliteit en doelmatigheid bestond over de grote toename in diagnostische verrichtingen.


60

De commissie diende na te gaan, welke ontwikkelingen daadwerkelijk hadden plaatsgevonden en welke voorstellen gedaan konden worden die een doelmatig gebruik van diagnostische verrichtingen kunnen bevorderen vooral in de lokale werksituatie. De complexe materie heeft niet tot een snelle voortgang van de werkzaamheden van de commissie geleid. Daarbij kwam dat in oktober 1984 de voorzitter van de commissie om redenen van lichamelijke aard zich uit de commissie terugtrok; begin 1985 nam de (ambtelijk) secretaris bij het ministerie ontslag. Deze ontwikkelingen en de stand van zaken met betrekking tot de werkzaamheden van de commissie hebben ertoe geleid, dat binnen het departemement overwogen is op welke wijze het meest effectief de beoogde beheersing op lokaal niveau kon worden nagestreefd. In dit kader werd van belang geacht een schrijven dd. 24 mei 1985 van de LSV en de NZR, waarin een projectvoorstel werd aangekondigd dat op korte termijn concreet gestalte wil geven aan een informatiebeleid, gericht op de huidige behoeften van management en professie in ziekenhuizen. Hetzelfde wordt beoogd door de Stichting BAZIS te Leiden met een experiment in een beperkt aantal ziekenhuizen met betrekking tot de Diagnosis Related Groups; dit als voortzetting van de indertijd in het Academisch Ziekenhuis Leiden door WVC gesubsidieerde pilotstudy met betrekking tot DRG's. Op dit moment wordt ambtelijk overleg gevoerd tussen het Ministerie van WVC en vertegenwoordigers van de Stichting BAZIS, het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, het Nationaal Ziekenhuis Instituut en de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg over een samenhangende aanpak van beide genoemde projectvoorstellen. Het is de bedoeling dat deze aanpak leidt tot een ziekenhuisinformatiebeleid gebaseerd op de behoeften van professie en ziekenhuismanagement, waardoor een geïntegreerde aanpak met betrekking tot professioneel en bedrijfsmatig handelen op lokaal niveau beter mogelijk wordt. Ik hoop begin 1986 hierover duidelijkheid te krijgen. 276. Voor de beantwoording van deze vraag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 273. 277. Op kasbasis was voor 1984 een afbouw beoogd van f27,5 min. 278. Waar die tariefsverschillen zich voordoen wordt ernaar gestreefd tot een geleidelijke convergentie te komen door een verlaging van particuliere tarieven. De geleidelijkheid is gemotiveerd omdat ook rekening moet worden gehouden met het beleid gericht op de collectieve sector. 279. Een centrale registratie is inderdaad noodzakelijk voor de invoering van het degressiesysteem. Betrokken partijen zijn daarover nog in overleg. Invoering van degressie zal dan ook niet meer in 1985 kunnen plaatsvinden. 280. Het standpunt van de regering en van de LSV ligt vast in het Generaal Akkoord: in 1986 zullen maatregelen moeten worden getroffen zodanig dat op jaarbasis in totaal f165 min. wordt omgebogen. 281. Het beleid met betrekking tot de specialistische hulpverlening is gericht op een stabilisatie van de kosten van het totale volume voor de specialistische hulp op het niveau van 1983. Daarnaast zijn in het kader van de afbouw van de boven-norminkomens de kosten voor de periode 1984 tot en met 1986, los van de trendmatige ontwikkelingen, met f 165 min. verlaagd. Gelet op de bepalingen, opgenomen in het Generaal Akkoord, die er mede op gericht zijn om voornoemd beleid daadwerkelijk gestalte te geven, ga ik er voorhands vanuit dat in goed overleg met de Landelijke


61

Specialisten Vereniging de doelstellingen van dit akkoord zullen kunnen worden gerealiseerd. 282. De daadwerkelijke opbrengst van degressie is moeilijk met zekerheid aan te geven. Dit ligt in de aard van het instrument, dat namelijk mede als een prikkel is bedoeld tot bevordering van instroom door herverdeling van werk bij vooral de grotere praktijken. De onzekerheid van de opbrengst wordt geaccepteerd ten gunste van de werkgelegenheidsdoelstelling. Op termijn dient uiteraard wel de gehele ombuiging ad f 165 min., waarvan de ex ante geraamde degressie-opbrengst een onderdeel is, te worden gerealiseerd. De opbrengst van tariefmaatregelen is met vrij grote zekerheid tevoren aan te geven. Hoofdstuk 4. Geneesmiddelen en kunst- en hulpmiddelen 283. Een dergelijke splitsing is helaas niet mogelijk. Momenteel wordt nagegaan of een splitsing in de toekomst mogelijk is. 284. Eveneens zijn er geen aanwijzingen dat de eigen bijdrage op recept-geneesmiddelen heeft geleid tot een stijging van de zelfmedicatie. Voor wat betreft de substitutie van de vrij verkoopbare geneesmiddelen door recept-geneesmiddelen, als een mogelijk gevolg van het niet langer vergoeden voor rekening van het ziekenfonds van de zogenaamde drogisterij-artikelen, is er geen duidelijke indicatie dat zulks feitelijk is opgetreden. Daarnaast moet worden opgemerkt, dat er nog nimmer een formele wijziging in het kader van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening van de status van recept-geneesmiddel (U.R.) naar zelfmedicatiemiddel is doorgevoerd. 285. Bedoelde modelovereenkomst zal zeer binnenkort aan de Ziekenfondsraad ter goedkeuring worden voorgelegd. Aangezien de zogenaamde «transactieprijs» een tariefaangelegenheid betreft, speelt deze in het kader van de modelovereenkomst geen rol. 286. Gezien het verschil in vergoedingensystematiek zijn de geneesmiddelenprijzen voor ziekenfonds en particulier verzekerden niet goed vergelijkbaar. Het ziekenfonds hanteert het abonnementssysteem, waarbij het aanvaardbaar inkomen van de apotheker en een deel van zijn praktijkkosten worden vergoed in het abonnement, terwijl het andere deel van de praktijkkosten samen met de inkoopprijs wordt vergoed via een bedrag per aflevering. In de particuliere sector wordt gewerkt met een verrichtingensysteem en worden het aanvaardbaar inkomen, de praktijkkosten en de inkoopvergoeding alle drie vergoed via een bedrag per aflevering. Een algemeen antwoord op de vraag is dan ook niet te geven. 287. Het is niet zozeer de neutrale houding van de apotheker ten opzichte van de inkoopprijs van geneesmiddelen die tot ongewenste winsten leidt. Veeleer is de forfaitaire vaststelling van de vergoedingenlijst aanleiding tot het ontstaan van oververgoedingen aan apothekers. Een belangrijk uitgangspunt voor de overheid bij het vaststellen van een nieuw tariefstelsel is dan ook het doorberekenen van behaalde inkoopvoordelen in de eindprijs. 288. Deze te constateren verschillen in 1984 in de tabellen 4.4 en 4.5 voor respectievelijk de apothekers en apotheekhoudende huisartsen zijn, gelet op de ontwikkeling van het aantal verzekerden zoals blijkt uit tabel 4.3 van respectievelijk + 0,6% en -4,6%, nagenoeg geheel het gevolg van het aantal ingeschreven patiënten. 289. Ik ga uit het taakstellend karakter van de aangegeven kostenontwikkeling van het geneesmiddelengebruik tot 1987.


62

Voor wat betreft de betekenis van het Farmacotherapeutisch Kompas wijs ik op de door partijen onderschreven intentieverklaring waarin wordt gesteld dat de erin vermelde adviezen richtinggevend zijn voor de soorten voor te schrijven en af te leveren geneesmiddelen. 290. Neen, de statistische gegevens stellen mij niet in staat inzicht in de geneesmiddelenconsumptie in de intramurale zorg te bieden. 291. De raming in tabel 1.4 op blz. 10 van het FOGM is uitgevoerd in constante lonen en prijzen. De raming op blz. 33 daarentegen is uitgevoerd in lopende prijzen; derhalve is daarin ook het substitutie-effect verwerkt. De groeicijfers voor 1986 zijn in verband met de overschrijding in 1984 zodanig bijgesteld dat thans een taakstelling van f75 min. resulteert. Met het in het FOGM geschetste beleid (regionale commissies en aanwijzing van het COTG) wordt beoogd deze taakstelling op te vangen. Hoofdstuk 5. Extramurale gezondheidszorg 292. De post verloskundigen is zo gering dat ze niet apart in tabel 5.1 is opgenomen. Een aparte weergave van de kosten vindt wel plaats in tabel 5.2. 293. Voor de jaren 1985 en 1986 is mede op grond van het advies van de Nationale Raad Volksgezondheid de volumegroei tandheelkundige hulp op 1,5% per jaar gesteld. De nominale kostenstijging wordt dan voor 1985 en 1986 geraamd op respectievelijk 2,7% en 2,8%. Voor de jaren daarna is geen exacte volumeveronderstelling opgenomen. 294. De toename van het aantal praktijkvoerende huisartsen kan worden toegeschreven aan een aantal factoren. Wanneer met concurrentie wordt bedoeld op het toegenomen aanbod van huisartsen op de arbeidsmarkt is dit onder meer één van die factoren. Daarnaast heeft de overheid een aantal financiële maatregelen genomen die praktijkverkleining en daarmee de instroom van huisartsen bevorderen. Als voorbeelden kunnen worden genoemd de verlaging van de reken-normpraktijk van 2600 naar 2500 patiënten en de daarmee samenhangende aanpassing van de normen in de «overeenkomst tot afbouw van grote praktijken» die tussen Landelijke Huisartsen Vereniging en Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen is gesloten. Het door de overheid en de Ziekenfondsraad uitgevoerde stimuleringsen subsidiebeleid heeft ook effect op het aantal huisartsen en de gemiddelde praktijkomvang. Het is echter niet exact aan te geven in welke mate die afzonderlijke factoren aan de toename van het aantal huisartsen bijdraagt. Uit cijfers van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg kan met betrekking tot de nieuwe vestigingen het volgende overzicht worden gegeven: Associaties Overnames Gesteunde vrije vestiging Niet gesteunde vrije vestiging

159 71 44 44

Totaal

318

Het aantal niet gesteunde vrije vestigingen kan waarschijnlijk worden toegeschreven aan de situatie op de arbeidsmarkt. De associaties kunnen wellicht worden toegeschreven aan het door de overheid gevoerde beleid. Het vestigingsbeleid op basis van de WVG, in combinatie met de afspraken omtrent de omvang van de praktijk die in het convenant zijn gemaakt, geven de (lagere) overheid in de toekomst meer sturingsmogelijkheden op dit punt.


63

295. Ten eerste is in tabel 5.4.B van het FOGM 1986 de loonontwikkeling van de trendvolgers opgenomen in plaats van de loonontwikkeling van het bedrijfsleven. Deze verandering wordt nader uiteengezet op blz. 103 van het FOGM 1986. Verdere afwijkingen in tabel 5.4.B ten opzichte van het vorige FOGM worden veroorzaakt door het feit dat het Centraal Planbureau dit jaar een specifiek voor de sector volksgezondheid aangepaste reeks voor de loonontwikkeling bij de overheid heeft samengesteld. 296. De invoering van een gemengd tariefsysteem zal niet beperkt moeten blijven tot de ziekenfondssector. Conform het Interimrapport van de z.g. WHH (de Werkgroep Honoreringsstructuur Huisartsen) zal een gemengd tariefsysteem betrekking moeten hebben op de gehele sector, dat wil zeggen ziekenfonds èn particulier. Over dit onderwerp hebben, voor zover bekend, tot op heden echter alleen onderhandelingen plaatsgevonden tussen KLOZ en LHV. Deze onderhandelingen hebben niet tot overeenstemming geleid, omdat naar de mening van het KLOZ de invoering van een abonnementtarief voorshands op verzekeringstechnische bezwaren stuit. Derhalve is op dit moment niet aan te geven op welke termijn een gemengd tariefsysteem zal kunnen worden ingevoerd. 297. Neen, er is sprake van een lichte tariefstijging zodat bij konstante kostenlijn er sprake is van een geringe volumedaling. 298. Onlangs de (bij brief van 31 oktober, DGVGZ/AGZ/ELGZ, nr. 26738) aan beide Kamers der Staten-Generaal, conform artikel 2, zesde lid, van de WVG, het Besluit vestiging en praktijkomvang overgelegd. In dit Besluit zijn onder meer bepalingen opgenomen met betrekking tot de afbouw van te grote huisartsenpraktijken. Daar komt nog bij dat de verlaging van de rekennormpraktijk zijn doorvertaling vindt in de z.g. «Overeenkomst afbouw grote praktijken» die tussen LHV en VNZ is gesloten. Van de verlaging van de reken-normpraktijk gaat eveneens een verkleinend effect op de praktijkomvang uit. 299. Hieronder volgt een overzicht van de personele groei in het kruiswerk vanaf 1S81 tot en met 1985. Hierin is overigens de herbezetting arbeidsduurverkorting 1984 en 1985 nog niet verwerkt, terwijl over een aantal volumeplannen 1985 van lid-instellingen van de Nationale Kruisvereniging nog geen overeenstemming bestaat met het AWBZ-verbindingskantoor. Functie

Groei van de toegestane formatie

Hoofdwijkverpleegkundigen

164

Wijkverpleegkundigen

582

Wijkziekenverzorgenden

436

Districtsverpleegkundigen

15

Diëtisten

82

Directie en staf (inclusief verpleegkundigen in algemene dienst en districts- en provinciale artsen)

75

Administratie

310

Overige functies

136

300. Neen, de ontwikkeling van het aantal verpleegdagen wordt door verschillende factoren bepaald zodat niet is aan te geven welk deel daarvan wordt bepaald door de verschuiving in de richting van de extramurale kraamzorg.


64

Het beleid blijft erop gericht de extramurale kraamzorg te versterken en de intramurale verzorgingen te beperken tot de klinisch noodzakelijke, waarbij - óók in de extramurale zorg - de professionele hulpverlening tot het noodzakelijke moet worden beperkt. Vanuit dit uitgangspunt is de gemiddelde duur van de thuiskraamzorg geleidelijk teruggebracht tot 8 dagen. 301. Neen, zie voorts het antwoord op vraag 300. 302. De ontwikkeling van de aantallen van de vier organisatievormen van huisartsenpraktijken gedurende de jaren 1979 t/m 1983 is als volgt weer te geven. 1

Solopraktijken huisartsen 5 Duopraktijkenhuisartsen' Groepspraktijken Gezondheidscentra

1979

1980

1981

1982

1983

1984

3491

3486

3493

3489

3508

3492

1175 73 81

1246 77 88

1333 77 97

1390 83 107

1411 93 120

1540 93 131

1 De peildatum in het aangegeven jaar is telkens 1 januari. 2 De gegevens betreffen het aantal huisartsen. ' De gegevens betreffend het aantal huisartsen werkzaam in duopraktijken. Gegevens over het aantal duopraktijken zijn niet voorhanden; verwacht mag worden dat dit aantal benaderd kan worden door het aantal huisartsen door twee te delen. De gegevens zijn afkomstig uit recent onderzoek van het N I V E L .

Na de totstandkoming van het FOGM hebben de onderhandelingen tot een wat ander resultaat geleid dan waarop in de betreffende passage wordt gepreludeerd. Per 1 oktober 1985 wordt de normpraktijkvan huisartsen verlaagd tot 2400 patiënten. Het geld dat voor arbeidsduurverkorting bij huisartsen beschikbaar was wordt gebruikt voor een verdere verkleining van de normpraktijk per 1 januari 1986, namelijk van 2400 naar 2350 patiënten. Arbeidsduurverkortingsgelden worden derhalve bij huisartsen gebruikt voor praktijkverkleining; de huisarts is daarmee zelf in staat zijn arbeidstijd aan te passen. 303. Zoals uit de begeleidende tekst van de tabel is aangegeven, is enige voorzichtigheid geboden bij het trekken van conclusies. Toch zijn er significante verschillen in sommige verrichtingen bij IZA en ziekenfondsverzekerden. Bij ziekenfondsverzekerden worden significant meer röntgenfoto's gemaakt dan bij IZA-verzekerden en bij IZA-verzekerden vinden significant meer wortelkanaalbehandelingen plaats. 304. a. Het aantal mogelijke nieuwe vestigingen zal per regio verschillen; dit is immers afhankelijk van het aantal huisartsen dat reeds in een gebied is gevestigd. Ervan uitgaande dat in plusminus de helft van het land het aantal van 1 huisarts op gemiddeld 2350 inwoners nog niet is bereikt, zullen 150 a 175 nieuwe vestigingen mogelijk zijn. De ontwikkeling in het aantal vestigingen zal, conform het convenant, middels de meet- en controlepunten worden geëvalueerd. b. Volgens de statistiek van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheid zijn er 610 werkzoekende huisartsen.


65

305. Het in de begroting opgenomen bedrag van f 8 min. voor de ondersteuning van huisartsen zal ten goede komen aan de Stichting Deskundigheidsbevordering en Ondersteuning Huisartsen, gevestigd te Utrecht, overkoepelend orgaan voor de Stichting Ondersteuning Huisartsen (f5,6 min.) en de Stichting Deskundigheidsbevordering Huisartsen (f2,4 min.), beide gevestigd te Utrecht. 306. Het tekort in de dekking van de functionele praktijkverkleining is voorshands gedekt met behulp van nog niet aangewende arbeidsduurverkortingsgelden. 307. De geraamde volumemutatie van 2% voor verloskundige hulp is gebaseerd op een verwachte toename van het aantal bevallingen geleid door verloskundigen. 308. Omtrent de exacte financiële doorwerking van de opheffing van de jeugdtandzorg-diensten is onder andere door de Ziekenfondsraad in 1984 een raming opgesteld (Advies Ziekenfondsraad 1984, nr. 262, tandheelkundige hulp voorzieningen). Hoe de opheffing van de jeugdtandzorg-diensten doorwerkt naar het totaal van de tandheelkunde in financiële zin is echter niet exact aan te geven. Dit is derhalve de reden dat een en ander niet expliciet in de raming van het FOG is meegenomen. Het totale effect zal te zijner tijd bij de evaluatie van het beleid voor de tandheelkunde worden betrokken. 309. Het voornemen bestaat de f 15 min. aan te wenden voorde invoering van een samenhangend pakket aan maatregelen. Dit pakket heeft betrekking op: - de invoering van het definitieve norminkomen - de invoering van arbeidstijdverkorting en herbezetting. Hiervoor is aanpassing van de normen in het ontheffingsbesluit op basis van art. 47, derde lid, ZFW noodzakelijk - wijziging van honoreringsstructuur en daarmee samenhangend een wijziging van de omschrijving van de verstrekking fysiotherapie. Op dit moment is ten behoeve van de effectuering van dit pakket een aantal maatregelen in het kader van de WTG en van de Ziekenfondswet in voorbereiding. De Kamer zal te zijner tijd nader over dit pakket worden geïnformeerd. Hoofdstuk 6. De collectieve preventieve zorg 310. Neen, dit is helaas niet mogelijk. Dit geldt voor zowel Rijk als gemeenten. Deze gegevens zijn niet voorhanden, omdat allerlei activiteiten van basisgezondheidsdiensten uit verschillende begrotingsartikelen worden betaald. Het is niet altijd bekend welke activiteiten door basisgezondheidsdiensten worden verzorgd en welke niet. Er zal, zoals aangegeven in hoofdstuk 6 in het FOGM 1986 op blz. 121, in de komende jaren worden gewerkt aan een verbetering van de systematiek van het hoofdstuk collectieve preventie, zodat in de toekomst wellicht betere gegevens voorhanden zullen zijn. 311. Voorde jaren 1985 en 1986 wordt de volgende ontwikkeling van de werkgelegenheid verwacht:


66

1984

1985

1986

arbeidsplaatsen Gezondheidsbescherming Basisgezondheidszorg Bedrij f sgezondheidszorg Totaal collectieve preventieve zorg

1985

1986

%-mutatie

2625 3267

2714 3319

2789 3423

3,4 1,6

2,8 3,1

2431

2480

2537

2,0

2,3

8323

8512

8749

2,3

2,8

Hoofdstuk 7. Beleid, administratie, beheer, ambulancediensten en overige gezondheidszorg 312. De gegevens over de kosten en de gegevens over het aantal arbeidsplaatsen van beleid, administratie en beheer zijn gebaseerd op cijfermateriaal, dat op onderdelen nog kon worden verbeterd. Derhalve is door het Centraal Bureau van de Statistiek voor de jaren 1983 en 1984 een aanpassing van de cijfers voorgesteld, waardoor een trendbreuk met het verleden is ontstaan (zie ook de beantwoording van vraag 178). Deze trendbreuk en het feit dat de kosten in lopende prijzen zijn uitgedrukt verklaren het verschil in groeipercentages. Binnen het raam van de jaarlijkse opstelling van het FOGM zal volgend jaar speciale aandacht worden besteed aan een verdere verbetering van de cijferopstelling voor wat betreft de post beleid, beheer en administratie. 313. Voor de jaren 1985 en 1986 wordt de volgende ontwikkeling van de werkgelegenheid verwacht: 1984

1985

1986

arbeidsplaatsen Beleid, administratie en beheer Ambulancediensten Overige gezondheidszorg Totaal

1985

1986

%-mutatie

14 069 2 630

14 086 2 730

14 008 2 816

0,1 3,8

-0,6 3,2

4 827

4 922

4 988

2,0

1,4

21526

21738

21812

1,0

0,3

314. Bij de beoordeling van de door de provincies op te stellen ontwerp regioplannen in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen wordt momenteel geen apart financieel kader gehanteerd, aangezien de in het verleden afgegeven kaders door de verlaging van het bouwplafond en de instelling van het exploitatiekostenplafond niet meer toepasbaar zijn. Ook voor de beoordeling van aanvragen om een verklaring voor artikel 18-voorzieningen wordt momenteel geen financieel kader gehanteerd. De mogelijkheid van realisatie van de initiatieven wordt echter getoetst aan de landelijke financiële kaders: het bouwplafond en exploitatiekostenplafond. Uit deze toetsing resulteert, via advisering door de provinciale besturen, het prioriteitenoverzicht (bouwinitiatieven). Een apart financieel kader is aanwezig voor aanvragen betreffende functie-uitbreiding in de academische ziekenhuizen, waaronder initiatieven met betrekking tot «bijzondere» functies. De prioriteitenstelling hierover vindt plaats in overleg met de Minister van Onderwijs en Wetenschappen. De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, L. C. Brinkman


67

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents