Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1995–1996

23 619

Curatieve zorg

24 404

Financieel Overzicht Zorg 1996

Nr. 7

VERSLAG VAN EEN NOTA-OVERLEG Vastgesteld 20 november 1995 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op maandag 13 november 1995 overleg gevoerd met de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het Financieel Overzicht Zorg 1996 en de nota «Modernisering curatieve zorg». Van het overleg brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag uit. De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Van Nieuwenhoven De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Nava

1

Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M. M. H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), SwildensRozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Essers (VVD), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66) en Van Blerck-Woerdman (VVD). Plv. leden: Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Lilipaly (PvdA), Esselink (CDA), Rijpstra (VVD), Vouˆte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), Vreeman (PvdA), Rouvoet (RPF), Boogaard (groepNijpels), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Passtoors (VVD), Kalsbeek-Jasperse (PvdA), J. M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66) en Cornielje (VVD).

5K3397 ISSN 0921 - 7371 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat ’s-Gravenhage 1995

Tweede Kamer, vergaderjaar 1995–1996, 23 619 en 24 404, nr. 7

1

Stenografisch verslag van een nota-overleg van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Voorzitter: Van Nieuwenhoven Aanwezig zijn 13 leden der Kamer, te weten: Van Nieuwenhoven, Schutte, Oudkerk, Van Blerck-Woerdman, Fermina, Oedayraj Singh Varma, Van Dijke, Lansink, Van Boxtel, Marijnissen, M.M.H. Kamp, Nijpels-Hezemans en Van der Vlies, alsmede mevrouw Borst-Eilers, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en mevrouw Terpstra, staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die vergezeld zijn van enige ambtenaren van hun ministerie. Aan de orde is de behandeling van: - het Financieel Overzicht Zorg 1996 (24404); - de nota ’’Modernisering curatieve zorg’’ (23619, nrs. 3 en 4). De voorzitter: Ik heet de minister en de staatssecretaris en hun medewerkers van harte welkom, alsmede de collega’s en alle andere aanwezigen. Van de spreektijdverdeling zijn de leden op de hoogte. Omdat het Financieel overzicht zorg maar ook de andere nota veel te maken hebben met de begroting, wil ik voor de sprekersvolgorde die van de begrotingsbehandeling aanhouden. Misschien moet daar later, vanwege een ordeprobleem, nog een wijziging in komen maar dat zien we dan wel. De heer Lansink (CDA): Mevrouw de voorzitter! U zei al dat wij twee agendapunten hebben en omdat historisch gezien de nota van de commissie-Biesheuvel over de modernisering van de curatieve zorg

ouder is dan het nieuwe Financieel overzicht zorg wil ik daarmee beginnen. Bovendien is het aardig om iets meer aandacht aan zorginhoud dan aan geld te besteden. Het advies van de commissieBiesheuvel over die modernisering kreeg destijds vrijwel overal een goed onthaal. Alleen de medisch specialisten hadden kritiek. De Kamer reageerde positief. Bij de behandeling van het rapport van de commissie-Willems, het parlementair onderzoek naar de stelselwijziging gezondheidszorg, stemden vrijwel alle fracties in met de aanbeveling van Biesheuvel. Er werd zelfs bijna een motie aangenomen. Het kabinet wist zich dus breed gesteund, ook door de CDA-fractie. Bij de instemming met de beleidsvoornemens, die ik nu als het ware op voorhand toeken, passen wel enkele kritische kanttekeningen. Waarom wordt op voorhand meegedeeld dat de nota geen blauwdruk van de curatieve zorg is? Ik weet dat de minister wars is van blauwdrukken maar toch krijg ik hier graag een antwoord op. Ontbreekt de visie op de ordening of wordt de ontwikkeling bewust overgelaten aan het spel van vrije krachten? Kwaliteit en toegang tot zorg tegen aanvaardbare kosten vergen zicht op een doelgerichte ordening van de zorg met de daarbij te hanteren instrumenten en de in de komende tijd te bewandelen weg. Biesheuvel biedt een goede aanzet: een samenhangend continuu¨m van zorg zonder schotten met de huisarts als poortwachter. Korter kan het haast niet. Bij de hoorzitting bleek dat het kabinet op medewerking van vrijwel alle partijen kan rekenen. Het Platform curatieve zorg heeft goede

Maandag 13 november 1995 Aanvang 11.15 uur

diensten bewezen. De te verwachten uitzondering betreft de specialisten die nog steeds grote moeite hebben, dan wel onoverkomelijke bezwaren hebben, tegen een aantal punten: - de dienstverbanden of de daarmee gelijk te stellen overeenkomsten; - volledige inpassing in de organisatie van de ziekenhuizen; - de consequenties van die inpassing; - de gedachte van een basishonorarium. Welke pogingen heeft de minister ondernomen om de medisch specialisten te overtuigen van de noodzaak van een ordening zoals is voorgesteld door de commissieBiesheuvel? Een andere prealabele kwestie betreft de status en voortgang van de experimenten die vooruitlopend op de invoering van het rapport van de commissie-Biesheuvel op heel wat plaatsen lopen. De regionale spreiding van de tot nu toe bereikte resultaten roept andersoortige vragen op dan de effecten op het welslagen van de hele operatie. De schriftelijke antwoorden leveren meer informatie over de voortgang en de wisselwerking met de eigenlijke beleidsvoornemens, maar de vraag naar de afstand tussen de experimenten en het model van Biesheuvel blijft overeind. De informatie van de LSV biedt trouwens een rooskleuriger beeld dan de cijfers van Zorgverzekeraars Nederland. Kan de minister op dat punt ingaan? Ik kom nu bij de randvoorwaarden. De stelling dat de vraag naar zorg van de patie¨nt maar beperkt te beı¨nvloeden is, vergt nadere toelichting. Natuurlijk zijn de wensen van de patie¨nt en de professionele verantwoordelijkheid van de


3

zorgverlener erkende randvoorwaarden, maar het vraagstuk van de grenzen van de zorg staat niet voor niets al jaren op de agenda. Ik herinner aan de commissie-Dunning en aan de vergroting van de eigen verantwoordelijkheid van verzekerden. Waarom wordt het verzekeringssysteem als een gegeven beschouwd, terwijl het kabinet in 1994 nog wel ambities had? Waarom houdt het kabinet hardnekkig vast aan de groei van 1,3% – ik kom straks op dat punt terug – terwijl al jaren duidelijk is dat die lijn niet haal- en houdbaar is? De LSV wijst in haar brief van 1 oktober op dit punt. Hoe beoordeelt de minister het verzoek van LSV om meer verrichtingen over te hevelen naar het derde compartiment van de zorg, de particuliere bijverzekering? Voorzitter! Een randvoorwaarde die al gold bij de instelling van de commissie-Biesheuvel is de medesturing door de verzekeraars die blijkens de nota voldoende financieel belang moeten hebben bij kostenbewust gedrag. Komt die veronderstelde onderlinge economische mededinging nu wel of niet in zicht? Waarom wordt geen melding gemaakt van de eigen verantwoordelijkheid van de zorgvragenden en van de daarbij te hanteren financie¨le prikkels? Voorzitter! Dan kom ik bij de organisatie van de curatieve zorg. Via voorbeelden leert de minister ons dat generalistische en specialistische zorg inmiddels tot samenwerking veroordeeld zijn. Huisartsen, specialisten en ziekenhuizen maar ook thuiszorg vormen onmisbare schakels in de ongebroken keten van optimale zorgverlening. Het pleidooi van Biesheuvel voor een zorgcontinuu¨m zonder schotten, met de huisartsen als poortwachter, verdient daarom krachtige steun. Het complexe bouwwerk met zijn organisatorische en financie¨le compartimenten is aan een grondige renovatie toe. Nieuwe begrippen zoals transmurale zorg of duurzame ontwikkeling zijn mooi. Ik vind ze op zichzelf wel goed. Zij blijven echter loos, wanneer de zorgcultuur niet verandert, de organisatorische belemmeringen voor een integrale aanpak niet worden weggenomen en financie¨le schotten niet worden afgebroken. Tegen die achtergrond stel ik dat het hoofdstuk over werkwijze en organisatie te

beschrijvend en dus weinig operationeel is. Het kabinet besteedt terecht aandacht aan de decentrale ordening van zorg, die overigens belemmerd kan worden door de steeds grotere concentratie van verzekeraars. Toch wordt niet gekozen voor de toewijzing van een formele coo¨rdinatietaak aan een bestuurlijk orgaan, vooralsnog terecht. Zelfordening binnen gestelde financie¨le kaders geeft zorgverleners, verzekeraars en ook de patie¨nten ruimte voor een eigen invulling. Maar de vraag blijft wat er moet gebeuren wanneer die decentrale zelfordening niet blijkt te werken. Voor een goed voorbeeld van hoe het wel kan, verwijs ik naar Amsterdam. Dan kom ik bij de huisartsen. De poortwachter is sinds Biesheuvel een begrip in de zorg: de huisarts met alle ramen open, binnen en buiten de poort, terwijl het poortgebouw zelf ruimte biedt voor zorgverlening. Verdere verbetering van de kwaliteit is inderdaad een goede doelstelling. De CDA-fractie onderschrijft de intercollegiale toetsing aan de hand van huisarts-geneeskundige standaarden, de ontwikkelingsfunctie voor de huisartsenzorg en de veranderingen in de praktijkvoering, niet alleen in de zin van groepspraktijken. Erkend zij wel dat de versterking implicaties heeft voor de opleiding van huisartsen, terwijl ook de vraag naar de te beperkte financie¨le ondersteuning telt. Tijdens de hoorzitting is het aangekondigde rapport van de Paritaire werkgroep huisartsenzorg – waarin de verzekeraars, LHV en zelfs VWS participeren – uitgebracht. Ik leid uit de deelname van het ministerie af dat de minister het rapport onderschrijft en de aanbevelingen overneemt. Of was het departement slechts waarnemer? Opvallend is wel dat gemeld wordt dat geen adequaat inzicht in de kostencijfers bestaat. Dat geeft te denken en te doen, omdat het aanvaardbaar kostenniveau is vastgelegd en wel tot op 1 mln. nauwkeurig, namelijk 2276 mln. Wat bedoelt de minister met de zin dat de inzet gericht op het behoud vanaf 1997 van een budgettair kader voor de huisartsenzorg gehandhaafd moet worden? En waarom wordt niet meer druk gezet op de invoering van een nieuwe honorariumstructuur? 1

januari 1997 is kennelijk slechts een streefdatum. Het rapport ’’Poortwachter in de praktijk’’ bevat heel wat conclusies over een reeks van onderwerpen, van voorschrijven op stofnaam via verdieping van de zorg tot aan het onvermijdelijke punt van de honoraria. Oude en nieuwe punten spreken meestal voor zichzelf. Dat geldt niet voor de honoreringsstructuur. Daarom stel ik de volgende vragen. Dekken gedifferentieerde abonnementen, aangevuld met specifieke modules, het kabinetsstandpunt inzake een gemengd systeem van abonnementen en toeslagen? Is invoering van een gemengd abonnementssysteem voor de particuliere praktijk nu wel of niet mogelijk en ook haalbaar? Is snellere realisering via de tarieven dan 1 januari 1998 mogelijk? De verplichte verwijsfunctie van de huisarts moet ook gaan gelden voor de particuliere verzekeringen. Verzekeraars zijn echter alleen bereid dat op vrijwillige basis te regelen, waarmee opnieuw duidelijk wordt dat een wettelijke regeling van de convergentie geboden is. Ik kom hierover nog te spreken. Voorzitter! Dan kom ik bij de specialisten. Het uitgangspunt van het kabinet dat een organisatorische en financie¨le integratie van specialistenmaatschappen en het ziekenhuis wenselijk is, klinkt overtuigend. Maar uit nadere analyse blijkt dat het doel, de geı¨ntegreerde organisatie van medischspecialistische zorg, nog te veel voeten in de te rulle aarde heeft. Te billijken is dat invulling primair een zaak is van de betrokken partijen. Terecht echter signaleert de NVZ een te voorzichtige, zo niet terughoudende opstelling van het kabinet op de punten die door Biesheuvel als wezenlijk voor het ziekenhuisnieuwe-stijl worden gezien: de eenduidige leiding van het ziekenhuis, het landelijk bepaalde basishonorarium en de afschaffing van de goodwill. De overheid stimuleert en faciliteert, maar hoe? Welke veranderingen in wetgeving zijn nodig? De passage ’’inzet voor de komende jaren’’ doet vrezen dat opnieuw kostbare tijd verloren gaat. Ook de beschouwing over de sturing van het ziekenhuis-nieuwestijl is terughoudend, ook al wordt voor de topklinische zorg wel wijziging van artikel 18 WZV aangekondigd. Die lijn is eerder


4

genoemd, ook los van Biesheuvel. Zowel voor de reguliere als voor de topklinische zorg is de door Biesheuvel bepleite ordening wenselijk. Wat doet het kabinet wanneer zelfordening uitblijft? Wanneer bij de instellingen meer verantwoordelijkheden worden gelegd – ik noem de thema’s bouwen en toetsing – wordt die integrale ziekenhuisorganisatie nog belangrijker. Mevrouw de voorzitter! Lokale initiatieven krijgen terecht ondersteuning. Verandering en vernieuwing van onderaf hebben ook mijn voorkeur, maar de initiatieven moeten wel aansluiten bij of passen in het concept-Biesheuvel. Worden alle initiatieven tijdig beoordeeld? Enkele dagen geleden kreeg ik van de ziektekostenverzekeraars een lijst aangereikt en daaruit blijkt dat er nogal wat initiatieven een voorlopige goedkeuring hebben gekregen. Sommige zijn zelfs afgewezen. Opvallend is trouwens dat honorering afhankelijk van de produktie een optie blijft, ondanks de wens om het verrichtingensysteem vaarwel te zeggen. Wanneer het geı¨ntegreerde overleg naast bundeling van afspraken met verzekeraars, de enige toetsing is, is eigenlijk alleen maar sprake van een procedurele toetsing en dat is toch te weinig. De beschouwing over bekostigingsstromen, produktprijzen en de aan te brengen vereenvoudigingen is al even voorzichtig als het standpunt over de nieuwe ordening. Aan de ene kant houden we hoofdlijnen, zoals de terechte stelling dat integratie van bekostigingsstromen voorwaarde is voor financiering op basis van produktprijzen en aan de andere kant is er het openhouden van de zelfstandige verzending van rekeningen door specialisten en rechtstreekse betaling door particulier verzekerden. Wijziging van de Ziekenfondswet en WTZ – ik doel op het befaamde punt: aanspraak op hulp vanwege een geı¨ntegreerde organisatie van specialistische zorg – maar ook vrijheid voor de particuliere ziektekostenverzekeraars: over convergentie gesproken. Voorzitter! Ronduit teleurstellend is het standpunt van het kabinet over punten die al ver voor ’’Biesheuvel’’ in discussie waren en die dat kennelijk nog heel lang zullen blijven: het niet uitspreken van een voorkeur

voor dienstverbanden of varianten daarop, het uitblijven van uitspraken over het basishonorarium en het weer niet regelen van de goodwillproblematiek. Indien nodig wil het kabinet wel meewerken aan een landelijke regeling voor de afschaffing van de goodwill-kwesties, maar niet aangegeven wordt op welke wijze een oplossing kan worden gevonden. Voorzitter! Wat de opleidingen betreft wordt terecht gewezen op het belangrijke punt. De primaire verantwoordelijkheid van de beroepsgroep voor inhoud en kwaliteit van de opleidingen staat vast, maar de betrokkenheid van andere partijen, ook van de overheid, staat buiten kijf. De oprichting van een landelijk opleidingsfonds is kennelijk geen discussiepunt meer, maar wel is dat de vulling en het beheer van het fonds. Is de uiteindelijke financiering door verzekeraars de enige weg? Heeft de overheid geen rol bij de financiering van vervolgopleidingen? Is een gemengde constructie denkbaar waarbij ook gelden uit het niet collectief gefinancierde deel een weg naar het fonds kunnen vinden? Opvallend is wel, dat capaciteitsbepaling van vervolgopleidingen een afzonderlijk landelijk orgaan vergt, los van het fonds dus. Wanneer de overheid uiteindelijk de capaciteit vaststelt, moet de overheid voor een deel ook betrokken zijn bij de financiering. De AWBZ is dan, gelet op de werking voor de care-sector, niet het beste instrument. De nota is voorts niet duidelijk, omdat de rol van de overheid kennelijk afneemt wanneer verzekeraarsbudgettering slaagt en een macrobudgetkader wordt bedoeld en niet de capaciteit van de beroepskrachtenplanning. Voorzitter! De commissieBiesheuvel besteedde destijds terecht aandacht aan de kwaliteit van de zorg en in relatie daarmee aan het belang van optimale informatievoorziening. Verdere ontwikkeling van standaarden is net zo van belangrijk als implementatie en voortgangsrapportages. Tijdens een recent werkbezoek van onze vaste commissie aan het district Utrecht is weer gebleken, dat verzameling en uitwisseling van informatie essentieel is, niet alleen voor de kwaliteit van de zorg, maar ook voor de doelmatigheid. Ik vraag de minister dat proces verder te bevorderen.

Wat dat laatste betreft, merk ik, voordat ik overstap naar het financieel overzicht, nog het volgende op. De geschiedenis leert, dat rekening gehouden moet worden met een langdurig veranderingsproces omdat een cultuuromslag nodig lijkt om tot een nieuwe ordening te komen en omdat de professionele verantwoordelijkheid in de arts/patie¨ntrelatie overheerst. Natuurlijk moet ook rekening gehouden worden met een langdurig veranderingsproces omdat relatief grote financie¨le belangen in het geding zijn en omdat alle partijen tot nu toe, misschien met uitzondering van de ziekenhuizen, het veranderingsproces vanuit een eigen invalshoek zien. Daarom heb ik wel enig begrip voor de terughoudende beschouwing over het veranderingsproces, maar belangrijk is toch dat ’’Biesheuvel’’ een geweldig draagvlak voor verandering tot stand bracht. Dat bleek ook eerder uit de discussie in de Kamer. Ik vind dat dat draagvlak het kabinet verplicht tot een stevige inzet. Als wij daarbij met kameruitspraken een handje moeten helpen, wil ik dat wel proberen. Sommige ministers vragen daar overigens om, maar anderen helemaal niet. Toen ik vorige week in de grote zaal zat en naar de heer Pronk luisterde, viel mij dat namelijk op. Voorzitter! Ik wil vervolgens iets zeggen over het Financieel overzicht zorg. Wie gedurende een lange reeks van jaren de inhoud en de vorm aan dat FOZ heeft bijgehouden – vroeger heette dat FOG en het heeft ook nog even FOGM geheten – heeft naast de conservatieve opvattingen over de financie¨le ruimte en de toegestane groei van 1,3% ongetwijfeld de nieuwigheden ontdekt. Nu is dat de nadruk die op de eerste pagina op economie wordt gelegd. Verder wordt nadruk gelegd op de economische dynamiek, de bedrijvigheid, de marktwerking, werk en op de budgetdiscipline. Daarbij worden nieuwe begrippen gehanteerd, zoals: budgettair kader, zorg en de ijklijnzorg. Nieuw is eigenlijk ook dat de FOZ-uitgaven weliswaar een overzicht blijven bieden van alle kosten, voor zover te achterhalen, maar geen beleidsmatige betekenis meer hebben. Waarom nog geklaagd, zo vraagt menig onbevooroordeeld buitenstaander zich af. Welnu, Het BKZ biedt de zorgsector te weinig echte ruimte. Er is veel


5

plaats voor kritiek, echte en onechte. Heeft het wegnemen van de beleidsmatige betekenis geen andere negatieve gevolgen? Anders gezegd, vergroting van een dergelijk compartiment van de puur particuliere uitgaven, kan een uitlaatklep zoeken en vinden in looneisen en dus in hogere arbeidskosten. Omdat in het antwoord op vraag 19 gesteld wordt dat bij overheveling van zorg naar het derde compartiment de kencijfers nauwlettend gevolgd moeten worden, klemt opnieuw de vraag naar de status en functie van het FOZ-nieuwe-stijl. Ik keer terug naar het budgettair kader en de ijklijn. Wat is eigenlijk de toegevoegde waarde van die ijklijn? Blijkens bijlage 9 wordt voor de vaststelling van ijklijnen een sleutelbenadering gevolgd. De sleutels betreffen de verhouding tussen de netto collectief gefinancierde uitgaven en het netto budgettair kader. De consequenties van een andere financieringsverhouding, collectief en niet collectief, zijn niet aangeduid. Is het eigenlijk wel mogelijk om het niet-collectieve deel in de loop van de tijd te volgen? De zorgaanbieders hebben natuurlijk weinig moeite met overhevelingen, zolang zij de posten vergoed krijgen. De verzekeraars doen ook niet moeilijk, zolang zij zelf geen eigen risico’s dragen. De patie¨nten/consumenten zullen anders ervaren, zoals inmiddels is gebleken bij de overheveling van delen van de tandheelkunde en fysiotherapie. Een ander knelpunt is het verschil tussen de prijsontwikkeling in de zorg en die in het bruto binnenlands produkt. Kan meer helderheid gegeven worden over de verder te volgen weg? Wordt gekozen voor een sectorspecifieke of voor een algemene nominale ontwikkeling? Het antwoord op die vraag is van belang om te kunnen beoordelen of het totaal van volume en nominale ontwikkelingen de zorgsector een toereikende ruimte blijft bieden. Volgens de sector zelf is dat niet het geval, maar wij zullen het wel horen. Wanneer ik het rapport van de commissie-Willems over de besluitvorming inzake de stelselwijziging gezondheidszorg en over de betekenis van het FOZ leg naast het overzicht dat wij nu bespreken, dan valt opnieuw op dat een samenhangende visie op de problematiek van kwaliteitsbehoud en kostenbeheersing ontbreekt. Het

FOZ 1996 grijpt weliswaar terug op het regeerakkoord, in het bijzonder op het pittige financie¨le kader, maar onzeker blijft of en, zo ja, in hoeverre de combinatie van verantwoorde ombuigingsmaatregelen en een fundamentele stelselwijziging de doelstellingen binnen bereik brengt. Het tegen elkaar wegstrepen van beleidslijnen die voor de coalitiepartners omstreden zijn – ik denk aan het eigen risico voor de PvdA en de convergentiewet voor de VVD – veroorzaakt naar alle waarschijnlijkheid een beleidsvacuu¨m, met als gevolg dat vrijwel geen van de doelstellingen wordt gerealiseerd, althans die kans zit er dik in. Het stokken van de stelselwijziging kan het kabinet duur komen te staan, letterlijk en figuurlijk. Mijn fractie heeft geen overwegende bezwaren tegen de overigens wel erg lange lijst van compensatiemaatregelen in tabel 1.2, zij het dat daarop enkele PM-posten prijken. Dat geeft te denken. De raming van de opbrengst lijkt mij ook te optimistisch. Een bedrag van 988 mln. in 1996, oplopend tot maar liefst ruim 1,5 mld. in 1998, is echt te veel van het slechte. Voorts teken ik op voorhand bezwaar aan tegen de budgetkorting gehandicaptenzorg ad 15 mln., het af- en uitstel van sommige delen van de verpleeghuiszorg ad 13 mln. en de te hoge opbrengst in de sector van de geneesmiddelen. Ik voeg er nog het punt van de SPD’s aan toe. Voorzitter! Ik maak nog een algemene opmerking, voordat ik op enkele specifieke punten inga. De toenemende aandacht voor het individu, de forse privatisering in de zorg en de te stellige verwachting dat een groot aantal mensen in staat is zichzelf te redden, vergroten het risico op twee- en driedelingen in de zorg. Een heldere stellingname van het kabinet is nodig. Mevrouw Borst en mevrouw Terpstra trekken soms verschillende lijnen, zelfs binnen twee uur. Ik verwijs naar de twee ongelijksoortige bijdragen tijdens het nationaal debat gezondheidszorg, waar de staatssecretaris veel nadruk op zelfredzaamheid legde, terwijl de minister meer oog leek te hebben voor het sociale karakter van de zorg. De staatssecretaris was zelf niet aanwezig, maar de heer Pennekamp zei duidelijk dat hij haar verhaal uitsprak en niet zijn eigen verhaal. Mevrouw Borst nam bij die gelegenheid terecht afstand van de

uitspraken van VVD-voorman Bolkestein, die op termijn de Ziekenfondswet wil laten verdwijnen. Ik ben benieuwd of de minister haar afwijzing vandaag in krachtige bewoordingen wil herhalen, opdat het voor later vastligt, althans voor morgen en overmorgen. Het FOZ 1996 oogt, afgezien van de forse financie¨le ombuigingstaakstelling, op het eerste gezicht niet slecht. Nadere analyse leert echter dat het beleid op drijfzand lijkt gebouwd. De kwijtschelding van de overschrijdingen voor 1995 ten bedrage van 700 mln. is een teken aan de wand, de budgetdiscipline en de Zalm-doctrine eigenlijk onwaardig. Natuurlijk is het mooi dat de meevallers in de sfeer van de sociale zekerheid ruimte voor externe compensatie boden, maar wat zou zijn gedaan als dat niet het geval zou zijn geweest? De beleidsmaatregelen zijn niet hard, gezien de voornemens met betrekking tot de curatieve zorg, de rooskleurige inboeking van eigen bijdragen en de onzekerheid over de opbrengst van de prijzenwet geneesmiddelen. Ik vind het ook te betreuren dat de bewindslieden zich schuldig maken aan window-dressing, om het woord misleiding maar te vermijden, door in het persbericht van Prinsjesdag te suggereren dat het kabinet 1 mld. extra uittrekt voor de zorg. Bij de presentatie van ’’Gezondheidszorg in tel 3’’ op 31 oktober sprak de minister ook een zin uit die window-dressing is. Zij zei: dit kabinet dat nu 1,3% groei mogelijk maakt. En dit, terwijl dit cijfer al jarenlang telt en te laag is. Ik begrijp dat niet. Window-dressing om ombuigingsbeleid te maskeren tast de geloofwaardigheid aan. Over die 1,3% gesproken: een fundamentele heroverweging van het budgettaire kader is nodig. Betere cijfers en realistischer ramingen moeten politiek en veld verlossen van de structurele tekortkomingen die vervolgens weer tot overschrijdingen leiden, tot optimistische compensatiemaatregelen en dan weer tot nieuwe overschrijdingen. Een heldere afstemming van uitgangspunten, aannames en berekeningsgrondslagen tussen CPB, Sociaal en cultureel planbureau en het departement is nodig voor de onderbouwing van het beleid, voor de controle achteraf en niet te vergeten voor het draagvlak voor beleidsmaatregelen. Cijferdiscussies


6

verlammen te veel het eigenlijke werk. Ik verwijs opnieuw naar het rapport-Willems en naar de eerdere bijdragen van CDA en D66 bij de behandeling van eerdere financie¨le overzichten zorg tussen 1991 en 1994. Bijstelling van het groeipercentage is zo langzamerhand geboden. Ik verwijs naar het rapport van het Sociaal en cultureel planbureau. Ik verwijs ook naar ’’Gezondheidszorg in tel’’, het nieuwste rapport van professor Van der Zwam, opgesteld voor de NZF, en het Financieel overzicht zorg zelf, ook in vergelijking met de voorgangers ervan. De zorgkloof van circa 0,4% moet gedicht worden. De angst voor onterechte opvulling van die groeinorm is een slechte raadgever, omdat nu overschrijdingen achteraf gemakkelijk worden aanvaard. De toegelaten groeicijfers per sector verschillen van elkaar wat betreft de norm. Dat is niet bezwaarlijk, omdat geleidelijke aanpassingen naar boven of naar beneden mogelijk moeten blijven. Ik bepleit daarom een nieuwe norm van 1,7%, conform het NZF-rapport. Dat geldt dan voor alle uitgaven, dus niet alleen voor de collectief gefinancierde kosten. De heer Van Boxtel (D66): Waarom vindt de heer Lansink nu al dat dit percentage moet worden verhoogd, terwijl de inspanningsverplichting er nog gewoon ligt en wij pas volgend jaar kunnen zien of wij het doel met alle genomen maatregelen ook halen? De heer Lansink (CDA): Ik pleit daar nu voor, trouwens niet voor de eerste keer, omdat wij al jaren achter de feiten aan lopen, omdat steeds weer opnieuw blijkt dat de beleidsmaatregelen daardoor weinig effect sorteren en omdat het kabinet het bij de stelselwijziging helemaal laat afweten. Bij een verhoging van de groeinorm naar 1,7%, die dan natuurlijk wordt aangevuld met de nominale component van ruim 2%, ontstaat een totale ruimte van circa 4% waaruit de volume-ontwikkeling, de prijsstijging, inclusief de arbeidsvoorwaardenontwikkeling, en de zorgvernieuwing moeten worden bekostigd. Aangezien ook naar het oordeel van de CDA-fractie de collectieve lasten niet mogen stijgen, moet ruimte worden gevonden door realiseerbare ombuigingsmaat-

regelen, door pakketverkleining conform Dunning en door vergroting van de eigen betalingen, zij het uiteraard op een verantwoorde wijze. Ik behoef niet te herhalen wat daarover eerder is gezegd. Daarmee is de cirkel rond, in die zin dat het kabinet de voorgenomen stelselwijziging niet op haar beloop mag laten. Is de aankondiging van het onderzoek naar een IZA-systematiek in de Ziekenfondswet serieus bedoeld? Dan wordt alsnog de motie die ik in juni 1995 indiende, uitgevoerd. Blijkens het antwoord op vraag 2 wordt in november 1995 het onderzoek door de VB-groep te Nieuwegein afgerond. Ik vraag de minister of de resultaten daarvan direct naar de Kamer kunnen worden gezonden, opdat wij daar bij de begrotingsbehandeling wellicht nog wat mee kunnen doen. Los van de voor de curatieve zorg te kiezen systematiek, blijft uitvoering van het regeerakkoord op het punt van de stelselwijziging geboden. Een convergentiewet is nodig om binnen redelijk tijdsbestek de ziekenfondsen en de particuliere ziektekostenverzekeringen naar elkaar toe te laten groeien. Mevrouw Kamp (VVD): Het is interessant om dat VB-rapport te krijgen, maar is het niet interessanter om het regeringsstandpunt te ontvangen? De heer Lansink (CDA): Maar ik heb al vaker gemerkt dat dit zo lang duurt. Ik wil dan zelf standpunten formuleren aan de hand van die cijfers. Mevrouw Kamp (VVD): Ik neem aan dat u over dit punt geen standpunt meer behoeft te formuleren. U bent een groot aanhanger van het IZA-model. Ik kan mij niet voorstellen wat u verder dan nog wilt formuleren. De voorzitter: Interrupties zijn bedoeld om mensen iets te vragen. Mijnheer Lansink, gaat u verder met uw betoog. De heer Lansink (CDA): Mevrouw de voorzitter! Ik vond dat ik een redelijk antwoord gaf. Die zaak loopt natuurlijk al heel erg lang. In de tijd van Simons is al eens een notitie geschreven over de IZA-systematiek. Het kan ook best zijn dat er hier en daar een bezwaar in te onderkennen

is, als je het verder bekijkt. Als dat zo is, moet je dat zien op te vangen. Ik wil gewoon verder. Ik waarschuw het kabinet hier alleen maar voor. Mevrouw Kamp heeft jaren hele toestanden gemaakt van de verplichte eigen risico’s. Nu gaat zij er echter zo mee akkoord dat alles wegloopt. Als iemand zichzelf een aantal pittige vragen mag stellen, dan is het mevrouw Kamp dus wel. Mevrouw Kamp (VVD): Ik heb straks nog een termijn. Het kabinetsstandpunt is dat een alternatief nu wordt bestudeerd en dat, als dit tot niets leidt, wij weer terugkomen bij het verplichte eigen risico. De heer Van Boxtel (D66): Voorzitter! Ik vind het plezierig dat de heer Lansink aan zijn motie van het voorjaar herinnert. Ik hoop echter wel dat hij, als hij gaat reageren, dan ook nog even de inbreng van het CDA bij de algemene beschouwingen over het eigen risico meeneemt. De heer Lansink (CDA): Natuurlijk, er gaan wel eens dingen verkeerd hier. Dat gebeurt in alle openheid. Ik heb liever dat dit in openheid gebeurt dan dat er hele forse stellingnames met het grootste gemak van de wereld tegen elkaar worden weggestreept en de stelselwijziging dus op haar beloop wordt gelaten. De heer Van Boxtel zou nog eens moeten nalezen wat de heer Kohnstamm altijd verteld heeft bij de behandeling van het Financieel overzicht zorg. Je moet dus een beetje of zelfs zeer geloofwaardig, consistent enzovoort zijn. Daarom vraag ik alleen maar of wij tijdig kennis kunnen nemen van het onderzoek, als dat er eenmaal is. Dan kunnen wij namelijk gelijk oplopend met het kabinet tot een standpunt komen. De heer Van Boxtel (D66): Daar sluit ik mij van harte bij aan. De heer Lansink (CDA): Kijk eens aan; dan heeft het toch nog wat opgeleverd. Voorzitter! Ik meen dus dat de koerswijziging die in het voorjaar van 1995 in de stukken tot stand is gebracht, wel eens funest zou kunnen uitpakken voor de kostenbeheersing en daardoor op termijn ook voor het kwaliteitsbehoud en voor de handhaving van het toekomstige en vernieuwende


7

zorgstelsel. Nogmaals, ik beluister soms wat verschillen van opvatting tussen de minister en de staatssecretaris op het punt van zelfredzaamheid. En daar moet toch iets achter zitten. Er is sprake van ad hoc eigen bijdragen en miskenning van de positie van ouderen, chronisch zieken en mensen in achterstandssituaties. Daarom is het dus de vraag waarom de gedachte van de convergentiewet is losgelaten. Uit het FOZ kan immers worden opgemaakt dat het driecompartimentenmodel wel overeind blijft en dat de verschillende verzekeringen die wij kennen, naar elkaar toe moeten groeien. Waarom is er dan sprake van terughoudendheid? De CDA-fractie heeft al eerder kenbaar gemaakt, in te stemmen met het terughevelen van de geneesmiddelen van de AWBZ naar de Ziekenfondswet. Die instemming was en is gebonden aan de convergentie en de nieuw indeling van langdurige zorg, curatieve zorg en niet essentie¨le zorg, de drie compartimenten dus. De vormgeving van de overheveling en het loslaten van de convergentie doet wel de vraag rijzen naar de gevolgen op termijn van dit ad hoc beleid. Verwezen zij naar het kritische commentaar van de FNV. Zolang de convergentie niet op een structurele manier vorm krijgt met waarborgen voor een solidaire financieringsstructuur, met een verantwoord stelsel van eigen bijdragen aan de voet en met een goede regeling van de overgangssituatie, blijven de AWBZ en de Ziekenfondswet noodzakelijk als wettelijk kader voor een sociaal stelsel van ziektekostenverzekeringen. Forse ingrepen in de Ziekenfondswet, zoals de verlaging van de loongrens of het opheffen van de Ziekenfondswet, zijn dus uit den boze. Ik kom nog op enkele andere thema’s. De CDA-fractie spreekt waardering uit voor de wijze waarop de vele en soms ook gedetailleerde schriftelijke vragen zijn beantwoord. Die antwoorden laten geen ander licht schijnen op de in mijn algemene deel genoemde kernpunten van kritiek, de betekenis van het FOZ, het groeipercentage en de convergentiewet. Niettemin is een groot aantal antwoorden bevredigend; ik hecht eraan om dat op te merken. Ik noem ter illustratie datgene wat is opgemerkt over de

deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen en het beleid inzake de kleinere ziekenhuizen. Wat het laatste betreft, ben ik wel benieuwd naar de uitwerking van de globale normen. De ... van 60.000 potentie¨le patie¨nten lijkt voor de intramurale zorg bruikbaar, maar behoeft dat niet te zijn, wanneer transmurale concepten gaan doorwerken. In het tweede deel van mijn bijdrage wil ik nog ingaan op enkele thema’s die blijkens de commentaren veel aandacht hebben getrokken. Bovenaan de lijst van crisispunten prijkt het zorgvernieuwingsfonds. Waarom wordt dat instrument ingevoerd en wordt het oude gewijzigd? Ik wil dit graag van beide bewindslieden horen, omdat de bestaande instrumenten, zoals de 4% marge-regeling, heel behoorlijk functioneren. Waarom komt er toch die door de NZF terecht bekritiseerde regulering? Ik verwijs terzijde trouwens naar discussies over de regels bij het persoonsgebonden budget. Elders wordt juist deregulering bepleit. Ik vraag het kabinet om nog eens te bezien of een alternatieve benadering mogelijk is conform die 4% marge-regeling of een bonus/malusregeling van een ander type, gekoppeld aan het normale budget van de instelling. Voorts vraag ik aandacht voor het beheer van de zorgvernieuwingsfondsen. De inbreng van de verzekeraars lijkt daar te groot in vergelijking met die van de andere partijen in het veld. De heer Van Boxtel (D66): Voorzitter! Hoe ziet de heer Lansink dat? De heer Lansink (CDA): Wij zouden tot een gemengde constructie kunnen komen, naar analogie van de manier, waarop het in Amsterdam bij het ZHO werkt. Daar heeft men een soort convenant gesloten tussen aanbieders, zorgverzekeraars en andere instellingen. Zij zouden gezamenlijk gestalte kunnen geven aan de zorgvernieuwing en dat proces verder kunnen begeleiden. Dat geldt ook voor een punt dat op 16 november aanstaande aan de orde komt, namelijk de modernisering van de ouderenzorg. Wij moeten af van die discussies over regiovisies en dat soort zaken. Wij moeten constructief bekijken of tot het sluiten van convenanten kan worden gekomen. Aangezien de Kamer kort geleden met de minister heeft overlegd heeft

over de nota Zorg om werk, ga ik niet uitgebreid in op een tweetal punten, dat nochtans voor de sector van groot belang is. Ik doel ten eerste op de macrodoelmatigheid, waarbij ik wel aandacht vraag voor de handhaving en waar mogelijk de uitbreiding van de eigen beleidsruimte van de instellingen. De aanvaarding van de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel is daarbij evenzeer een punt als de sociale marktwerking in de sector. Ten tweede noem ik het arbeidsvoorwaardenbeleid. Ik wijs in dat kader op de consequenties van de ruimte die al aan ambtenaren is gegeven. Hoe denken de bewindslieden invulling te geven aan hun verantwoordelijkheid in het befaamde post-WAGGS-tijdperk of -model? Ik stel die vraag ook tegen de achtergrond van het nieuwe budgettaire kader. De beoordeling van het bouwbeleid blijft een hachelijke opgave, vanwege de strijdigheid met en soms de tegenstrijdigheid van meer belangen. Ik noem de erkenning van de noodzaak van kostenbeheersing en volumebeleid en anderzijds het belang van een gezonde marktwerking, maar daar tegenover het thema van de grenzen van de zorg en aan de andere kant de noodzaak van vernieuwing, ook in materie¨le zin. Daarbij voegt zich ook nog het punt van de al lopende procedures, de door de overheid gewekte verwachtingen en de kosten van een tijdelijke bouwstop. Ik zou een aantal concrete voorbeelden kunnen noemen van intramurale voorzieningen, die door een te generieke bouwstop onevenredig lijken te zijn getroffen. Bij uitzondering, omdat ik in Gelderland woon, noem ik Barneveld, maar er zijn meer voorbeelden. Waar de bewindslieden zelf spreken over een selectief beleid verzoek ik hen de bouwstop te heroverwegen en te vervangen door een selectieve benadering. Of is dat intussen al praktijk als ik de stukken goed lees? Als dat zo is, dan is deze vraag overbodig. Bij het algemeen overleg over het gehandicaptenbeleid is de CDAfractie al ingegaan op de positie van de ambulante zorg voor verstandelijk gehandicapten via de SPD’s. Ondanks de adviezen van de Ziekenfondsraad blijft een regeling als verstrekking in de AWBZ uit. Welke argumenten heeft de minister


8

om een beslissing almaar weg te schuiven? De thuiszorg wordt ook met een pittige korting geconfronteerd. Ik herinner de bewindslieden aan het eerdere pleidooi van de CDA-fractie om de thuiszorg meer ruimte te geven. Voorwaarde daarbij moet wel zijn dat substitutie zichtbaar wordt. Voorwaarde mag ook zijn dat de eigen-bijdrageregelingen goed worden geharmoniseerd. Moet werkelijk gewacht worden op de partie¨le overheveling naar het tweede compartiment, of is een eerdere verruiming van middelen mogelijk? Dan de aanwijzingen aan het COTG, via de brief van 3 november jongstleden. Deze moeten structureel in de tarieven worden verwerkt. Het gaat daarbij om een geweldig hoog bedrag van 496 mln., bijna 270 mln. voor de ziekenfondsen en 227 mln. in de particuliere sector. De zorgverzekeraars in Nederland pleiten voor een andere verdeling, namelijk 163 mln. voor de ziekenfondsen en 333 mln. voor de particuliere sector, om de tarieven niet verder uit elkaar te laten lopen. Zou men de tarieven naar elkaar willen brengen, dan is een nog forsere aanpassing nodig. Hoe beoordeelt de minister dit verzoek, gelet op het belang van de nog steeds beleden convergentie? Aparte aandacht vergt ook de mogelijke weglek door een grotere dan de aanvankelijk geraamde deelname van medisch specialisten aan de zogenaamde lokale initiatieven. Het in de antwoorden vermelde percentage van 75 kan hoger uitpakken. Als ik de brief met de informatie over de goedkeuringen lees, dan kan het overigens ook wel weer lager zijn. Stel even dat het zo gaat als de specialisten verwachten. Dan komt de minister opnieuw geld te kort. Hoe wordt dat geregeld? Ik merk wel op dat steeds sprake is van een zekere strijdigheid tussen de informatie van de Zorgverzekeraars Nederland en die van de specialistenwereld. De wens is daar waarschijnlijk ook de vader van de gedachte, zoals dat hier ook vaak het geval is. Ik ga niet meer in op het punt van de informatievoorziening. Toen wij met de vaste commissie bij het SIG op bezoek waren, heb ik een geweldig goede indruk gekregen van wat er allemaal kan op dit terrein. Het moet toch mogelijk zijn om de informatievoorziening zo te regelen

dat sprake is van een betere onderbouwing. Voorzitter! Ik rond af met een bondige opsomming van de kernpunten. Eigenlijk komen die allemaal in aanmerking voor een kameruitspraak, maar wij moeten op dat punt natuurlijk ook niet te veel doen. Wellicht kan het antwoord zodanig gegeven worden dat dit niet nodig is. In de eerste plaats noem ik helderheid van de nieuwe status van het FOZ. Dan doel ik vooral op de beı¨nvloeding van het niet-collectieve deel en de informatievoorziening daarover. Een volgend punt is de vergroting van de groeiruimte van 1,3% naar 1,7%, zonder daarmee de collectieve uitgaven te belasten, derhalve met versterking van de eigen verantwoordelijkheid. Mijn derde punt betreft het alsnog indienen van een convergentiewet, conform de tekst van het regeerakkoord en het CDA-verkiezingsprogramma dat nog steeds geldt. De heer Van Dijke (RPF): U meent echt dat dit nog geldt? De heer Lansink (CDA): Ja hoor, zeker de passages over de gezondheidszorg. Die zijn geweldig goed en die zijn ook niet voor niets overgenomen in het regeerakkoord? De heer Van Boxtel (D66): Geldt dat ook ten aanzien van de alternatieve begroting zoals die is ingediend bij de algemene beschouwingen. De heer Lansink (CDA): Niemand is te oud om te leren, ik zeker niet. Dus daar geldt het ook voor. Het plan van aanpak heeft een heel goed onthaal gekregen behalve van degenen voor wie het bestemd was. Mevrouw Kamp (VVD): Het leert snel, oppositie voeren. De heer Lansink (CDA): Ik moet ook constateren dat snel dingen worden vergeten. Ik zat laatst de Kamer voor en ik hoorde bij die gelegenheid een VVD-woordvoerder bij de behandeling van de landbouwbegroting zeggen: dat kan helemaal, het steeds maar terugkomen op een plan van aanpak. Welnu, de VVD heeft jarenlang bij elke begroting hetzelfde gedaan. Dus men vergeet snel de eigen oude rollen. Voorzitter! Verder pleit mijn fractie voor deregulering van het zorg-

vernieuwingsfonds dan wel de keuze voor een andere vormgeving van het financie¨le kader voor de zorgvernieuwing. Verder zouden wij graag de generieke bouwstop vervangen willen zien door een selectieve. In ieder geval moet sprake zijn van goedkeuring van de initiatieven die gelet op de procedure op goedkeuring hadden mogen rekenen. Ten slotte vraag ik om heroverweging van budgetkortingen op gehandicaptenbeleid en verpleeghuiszorg. De voorzitter: Vanwege het feit dat er drie fractievoorzitters in ons midden zijn die het woord willen voeren maar straks een andere verplichting hebben die volgens hen ook heel belangrijk is, lijkt het mij goed om hen nu eerst het woord te laten voeren. Ik constateer dat de commissie hiermee instemt. De heer Van Dijke (RPF): Voorzitter! Ik dank de fracties voor hun welwillendheid dat ze wat betreft de sprekersvolgorde voor ons aan de kant willen gaan. De functie die het FOZ had om alle kosten in beeld te brengen, is verlaten. Alle FOZ-uitgaven zoals die gerapporteerd worden, zijn niet langer relevant voor het kabinetsbeleid. Alleen het deel dat valt onder het beleidskader zorg is budgettair of beleidsmatig belangrijk, zo staat in het FOZ 1996. Gelet op deze opschoning die heeft plaatsgevonden, rijst de vraag in hoeverre in de toekomst het FOZ de kosten van de zorgsector, voor zover vallend onder het derde compartiment, nog in beeld blijft brengen. De minister geeft aan dat in principe alleen de uitgaven voor het eerste en het tweede compartiment tot de FOZ-uitgaven behoren. Tegelijkertijd wordt gesteld dat bij de overheveling naar het derde compartiment de ontwikkeling van de tarieven, vraag en aanbod nauwlettend gevolgd moeten worden. Het lijkt mij derhalve gewenst dat meer duidelijkheid ontstaat over de toekomst en de functie van een totaaloverzicht van de kosten van de zorg. Mijnheer de voorzitter! De toenemende vraag naar de geestelijke gezondheidszorg blijft het grootste vraagstuk. Rond 2000 zal naar verwachting een op de vier personen met ernstige psychische problemen in aanraking komen met


9

GGZ. Een zorgwekkende ontwikkeling. Ik waardeer het dat de minister in dezen bereid is om de huisarts de poortwachtersfunctie te geven. Hulde voor het geven van prioriteiten aan een verbetering van de hulpverlening aan de meest kwetsbare en moeilijk te behandelen patie¨nten. Dat is prima, maar dit weerhoudt mij er niet van om op enkele punten kritiek te leveren. Wat het FOZ niet in kaart brengt betreft het huidige tekort aan capaciteit bij de TBS. De uitbreiding die is voorzien, zal onzes inziens reeds op korte termijn onvoldoende soelaas bieden. Dit betekent een groeiende druk op de TBSinrichtingen en vervolgvoorzieningen in de GGZ. Zullen VWS en Justitie op korte termijn in dit tekort voorzien en welke middelen stellen zij hiervoor beschikbaar? Ik heb nog een aanvullende vraag: hoe staat de minister tegenover een TBSinrichting voor met name psychisch zieke delinquenten? Ik hoorde daar zeer recent van en wil daar een reactie op hebben. Een tweede punt is dat het opvalt dat in het FOZ geen aandacht wordt besteed aan de doorstroming naar de ambulante GGZ, in casu de RIAGG’s. Deze instellingen worden in toenemende mate aangesproken op het uitvoeren van taken die voorheen voor rekening van Justitie in een ander kader plaatsvonden. Frappant is dat Justitie probeert meer taken over te hevelen naar de RIAGG’s zonder financie¨le middelen daarbij ter beschikking te stellen. De rek is er bij de RIAGG’s toch wel uit. De overheveling van justitietaken komt ten laste van andere reguliere RIAGG-taken. Gelet op het justitie¨le aspect wordt bovendien van de RIAGG’s verwacht dat zij prioriteit leggen bij de uitvoering van deze taken. Deelt de minister onze opvatting dat het rechtvaardig zou zijn dat haar collega van Justitie financie¨le middelen ter beschikking zou moeten stellen aan de RIAGG’s? Mijnheer de voorzitter! In het verleden heeft de RPF-fractie de problematiek van de dakloze jongeren aan de orde gesteld. Ik wil dat nu opnieuw doen, zeker omdat hun aantal niet afneemt. Integendeel, zou ik zeggen. Dat geldt zeker ook voor het aantal dak- en thuislozen met een psychiatrische achtergrond. Het ministerie heeft voor deze groep een intensief beleid gevoerd. Mijn compliment daarvoor. Ik waardeer

het dat de minister erkent dat de intensieve psychiatrische thuiszorg een middel is om te voorkomen dat deze groep verder afglijdt. Is reeds meer bekend over het toegezegde onderzoek naar de vormen van intensieve psychiatrische thuiszorg? Is het toch niet zo dat intramuraal voor een grote groep echt onvermijdelijk blijft en dat dit misschien nog wel voor een grotere groep onvermijdelijk zou moeten zijn? Mijnheer de voorzitter! de hulpverlening aan... De voorzitter: Mijnheer Van Dijke, dit is de derde keer dat u mij ’’mijnheer de voorzitter’’ noemt. Misschien kunt even kijken wie de voorzitter is. De heer Van Dijke (RPF): Ik bied u daarvoor mijn zeer welgemeende excuses aan. Het is allerminst een Freudiaanse verspreking, laat dat in elk geval duidelijk zijn. De voorzitter: Al sinds 1922 zitten vrouwen in de Kamer, dus ik vind het wel tijd worden. De heer Van Dijke (RPF): Mevrouw de voorzitter! Nogmaals mijn excuses. Ik zal erop letten. De hulpverlening aan Molukse verslaafden is tot nu toe door de reorganisaties van overheidswege altijd het slachtoffer geweest van bezuinigingen, zodanig dat op dit moment nauwelijks meer autonome Molukse instellingen zijn overgebleven die hulpverlening aan Molukse verslaafden kunnen verzorgen. Tegelijkertijd zien wij dat vanuit de gereorganiseerde algemene kaders onvoldoende wordt voorzien in de behoefte aan hulpverlening aan Molukkers. Nu de decategoralisering voor de Molukse drugshulpverleningsinstellingen bijna een feit is, moet dan niet worden gevreesd dat de zorg en de aandacht voor de Molukkers met name in de praktijk op de achtergrond worden geplaatst? Moet er niet minstens sprake zijn van oormerking van gelden ten behoeve van hulpverlening aan Molukse en andere allochtone verslaafden? Heeft de stichting Tjandu hier niet een belangrijke taak? Ten slotte heb ik nog een paar korte puntjes. Allereerst wijs ik op de lange wachtlijsten bij dotter- en bypass-operaties. Ik vind het belangrijk dat deze wachtlijsten zo snel mogelijk worden weggewerkt.

Dat voorkomt immers nog zwaardere operaties in de toekomst. Daar hangt toch ook een prijskaartje aan? Welke voornemens heeft de minister? Een ander punt is de thuiszorg. Over het persoonsgebonden budget is in oktober reeds gesproken. De instelling van een vereniging van budgethouders vindt de staatssecretaris een conditio sine qua non voor het persoonsgebonden budget. Waarom kunnen thuiszorgorganisaties de administratie van de inkopers niet zelf verzorgen als vorm van dienstverlening? Het persoonsgebonden budget bevordert ook de concurrentie tussen de particuliere en de reguliere thuiszorgorganisaties. Het monopolie van kruisverenigingen, bijvoorbeeld als het gaat om de indicatie, moet ons inziens doorbroken worden. Mijn laatste puntje heeft betrekking op het gewijzigde bouwbeleid. Ik begrijp dat wij daar nog over komen te spreken. Deze maand zou dit beleid aan de Kamer worden voorgelegd. Daarom vind ik het nogal voorbarig om vanaf september een ministerie¨le regeling van kracht te laten zijn, die de mogelijkheid geeft om de beslissingstermijnen op te schorten tot maart 1996. De heer Van der Vlies (SGP): Mevrouw de voorzitter! Ik sluit mij graag aan bij de woorden van dank aan de collega’s die al door collega Van Dijke zijn gesproken. In het FOZ wordt gesteld dat de sector van gezondheidszorg en welzijn bijna 1 mld. meer mag uitgeven dan vorig jaar. De totale uitgaven blijven binnen de door het kabinet vastgestelde ijklijn. Dat is op zichzelf helder. Door de nieuwe systematiek raken niet-collectieve uitgaven voor de zorg echter wel buiten beeld. Daarmee wordt de informatie wat vertekend. Hoe willen de bewindslieden helder blijven houden wat de totale uitgaven in Nederland voor de totale zorgsector zijn? Recent is de derde editie van Gezondheidszorg in tel gepresenteerd. De minister heeft bij die presentatie laten weten eigenlijk niet zo onder de indruk te zijn van de door de zorgaanbieder gesignaleerde zorgkloof. De cijfers lijken echter heldere taal te spreken. Overigens is ons zoe¨ven een brief d.d. 8 november van de minister ter hand gesteld, waarin zij nog eens aangeeft, dat een bepaalde inzet over het hoofd zou zijn gezien. Ik ben het eens met de


10

groeibeheersing en het zo goed mogelijk beantwoorden van de behoefte in de zorgsector. Dat alles moet gebeuren met kwaliteit en doelmatigheid. Voorwaar een behoorlijke spanning. Nu wordt een nadere analyse van het thema produktiviteit in het vooruitzicht gesteld. Dat is zeer gewenst. Over feiten moet je het in dit land toch eens kunnen worden. Vervolgens is de vraag aan de orde of de zorgaanbieders over een voldoende instrumentarium beschikken om binnen de opgelegde taakstellingen voldoende noodzakelijke zorg te leveren die voldoet aan de kwalitatieve maatstaven. Ik denk in dit verband aan de voorgenomen deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Ik heb hiervoor eerder aandacht gevraagd. Ik moet helaas constateren dat er tot nu toe weinig voortgang is gemaakt. Voortvarendheid is hoogst nodig, terwijl besluiten ook zorgvuldig moeten worden uitgevoerd. Kan de minister mededelen hoe zij concreet verder gaat met de deregulering op dit punt? De bewindslieden hebben lopende procedures in de geestelijke gezondheidszorg, ouderen- en gehandicaptenzorg opgeschort. Zeer onlangs kregen wij een brief over de selectieve heroverweging in het kader van het voorgenomen bouwbeleid. De beschikking heeft nogal wat onrust veroorzaakt, omdat een aantal initiatieven die in een eindfase zitten wederom sterke vertraging ondervinden. Willen de bewindslieden bevorderen, dat de draad zo snel mogelijk wordt opgepakt om te voorkomen dat de wachtlijsten voor bepaalde voorzieningen nog veel langer blijven bestaan? Ik sluit mij aan bij het door collega Lansink genoemde voorbeeld van het beoogde verpleegtehuis in Barneveld. Mevrouw de voorzitter! Wat de geestelijke gezondheidszorg en de knelpunten die zich daar zorginhoudelijk voordoen, lettend op de hulpvraag die helaas nog fel toeneemt en de daarbij niet op maat gesneden capaciteit betreft, sluit ik mij aan bij wat collega Van Dijke daarover heeft gezegd. Ieder jaar vraagt de fractie van de SGP aandacht voor de ambulante hulpverlening in de gehandicaptenzorg. Steeds weer moet worden vastgesteld, dat eigenlijk onvoldoende tegemoet kan worden

gekomen aan de zorgvraag. Door daaraan tegemoet te komen zou voorkomen kunnen worden, dat patie¨nten en clie¨nten moeten worden opgenomen in intramurale voorzieningen. Dat is toch een spanningsveld, waaraan in de stukken toch te weinig tegemoet gekomen wordt. Kan de staatssecretaris haar keuze in het FOG nader motiveren? Wat de SPD’s betreft sluit ik mij aan bij wat collega Lansink daarover heeft gezegd. Ik wil nog graag duidelijkheid over het bedrag van 3,5 mln. ter zake van de arbeidsintegratie dat als intensivering was bedoeld. Zie tabel 5.2. In 1992 is hierin door de Kamer voorzien. De decentralisatie ziekenvervoer wordt overwogen. Nu hebben wij allerlei vervoer van overheidswege gedecentraliseerd. Ik denk aan het leerlingenvervoer en het gehandicaptenvervoer in het kader van de Wet voorzieningen gehandicapten. Daar doen zich toch problemen voor. Wij moeten hier heel voorzichtig te werk gaan. Ik hoor hierover graag een intentie van de bewindslieden. Voorzitter! Een laatste opmerking betreft de modernisering van de curatieve zorg. De SGP-fractie heeft waardering voor de door de regering gekozen route. De tariefkortingen die eerder in het vooruitzicht waren gesteld, worden voor een groot deel teniet gedaan door de lokale initiatieven die door de minister worden getoetst. Op welke wijze wil de minister bevorderen, dat bedoelde initiatieven voor de gehele sector uitmonden in aanvaarde afspraken tussen partijen? De minister heeft eind september een rapport over de poortwachtersfunctie van de huisarts in ontvangst genomen. Kan zij hierop nu al een reactie geven, mede in relatie tot het op gang gebrachte traject in de curatieve zorg? De heer Schutte (GPV): Mevrouw de voorzitter! Mijn erkentelijkheid in de richting van mijn collega’s van de grotere fracties wil ik verwoorden door kort en bondig te formuleren. De visie van het kabinet op de toekomst van de zorg, zoals die in het regeerakkoord is neergelegd krijgt hoe langer hoe meer gestalte. Het beleid staat grotendeels in de steigers. Veel zal nu aankomen op de uitwerking en de uitvoering in de praktijk, en daarvoor is een breed

draagvlak nodig. Terecht houdt het kabinet in dit stadium vast aan de doelstelling, dat de volumegroei niet groter mag zijn dan 1,3%. Dat dit de nodige weerstand oproept in het veld is begrijpelijk, maar het is nog te vroeg om al conclusies te trekken. Het is een goede zaak dat het kabinet in grote lijnen het advies van de commissie-Biesheuvel overneemt. De huisarts zal als poortwachter een spilfunctie krijgen. Dat zal veel van de huisarts vragen. Het is van groot belang dat hij daartoe ook voldoende is toegerust. Kan een en ander wel zonder additionele investeringen bereikt worden? De belasting van de huisarts zal immers toenemen. Ook zullen samenwerkingsverbanden van de grond moeten komen. Van groot belang is niet alleen dat de zorgvraag zo efficie¨nt mogelijk wordt gereguleerd, ook zal de zorgvraag zoveel mogelijk moeten worden afgeremd. Het instrumentarium daarvoor schiet echter nog te kort. Het is zaak dat een IZA-achtig model zo snel mogelijk wordt ingevoerd. Op welke invoeringsdatum mikt het kabinet? Ook het persoonsgebonden budget kan een rol spelen bij een efficie¨nte vraagsturing, mits er een goede, onafhankelijke indicatiestelling plaatsvindt. Politiek bestaat er een groot draagvlak voor invoering daarvan, maar is dat draagvlak ook in voldoende mate aanwezig in het veld? De huisarts als poortwachter heeft tot gevolg dat de patie¨nt uitsluitend met toestemming van de huisarts toegang heeft tot de tweedelijnszorg. Dit uitgangspunt lijkt mij juist. Toch zouden er, indien er meningsverschillen zijn tussen arts en patie¨nt, alternatieve mogelijkheden moeten zijn voor een toegang tot de tweede lijn. Gedacht kan worden aan een verwijzing door een andere arts na een second opinion of aan het voorstel dat de NPCF doet, namelijk dat een patie¨nt na herhaald overleg met de huisarts tegen vooruitbetaling toegang krijgt tot de tweede lijn. Gestreefd wordt naar geı¨ntegreerde organisatie van de medischspecialistische zorg. Daartoe wordt door de regering een scenario geschetst. In hoeverre is hier sprake van een einddoel? Er zijn immers 74 lokale projecten voor een geı¨ntegreerde medisch-specialistische zorg goedgekeurd. Kunnen de uitkomsten van deze projecten tot aanpassing van het einddoel aanleiding geven,


11

of gaat het hier slechts om een tussenstap? Opmerkelijk is de sterk toenemende vraag in het kader van de geestelijke gezondheidszorg. Over de oorzaak wordt niets gezegd. Wel wordt opgemerkt dat in het kader van de preventie door de diverse overheden onderkend dient te worden op welke wijze politieke en maatschappelijke ontwikkelingen uitwerken op de psychische gezondheid. Dit is een zeer terecht opmerking. Ik zou hieraan wel de vraag willen koppelen, waaraan in concrete gevallen gedacht wordt. De politieke en maatschappelijke ontwikkelingen worden momenteel onder meer gekenmerkt door een nadruk op individualisering en functieverlies van sociale verbanden. Ik heb de indruk dat er een verband ligt tussen deze ontwikkelingen en de toenemende vraag in de geestelijke gezondheidszorg. Moet een actief en gericht preventiebeleid in dit licht niet ook worden opgevat als een beleid dat gericht is op het goed functioneren van gezinnen en sociale verbanden? Juist in verband met de sterk toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg is de maatschappelijke opvang van groot belang. Daartoe wordt weliswaar 10 mln. geoormerkt beschikbaar gesteld, maar het is de vraag of dit, gezien het aantal aanvragen voor sociale pensions dat in 1995 is gedaan, voldoende is. Kunnen additionele middelen beschikbaar worden gesteld? De heer Oudkerk (PvdA): Voorzitter! Vorig jaar verzochten collega Van Boxtel en ik bij de behandeling van het FOZ 1995 om het FOZ om te vormen tot een JOZ, een jaaroverzicht zorg, waarin zorgvraag, zorgaanbod en financiering veel meer op elkaar zouden aansluiten. Toen wij nog lang niet in de Kamer zaten, deden anderen dat verzoek ook al, zo heb ik begrepen. De minister wil het nu daadwerkelijk gaan invoeren, getuige een brief, gekoppeld aan het FOZ, die zij ons daarover stuurde en dat vinden wij grote winst. Bovendien verdienen de thema’s waarover volgend jaar in het JOZ zal worden gerapporteerd, alle hulde. Het gaat dan immers om de effecten van eigen bijdragen en van verandering in het verzekeringspakket of de premiestelling. Ook gaat

het om de effecten van het bouwbeleid op zorgconsumptie en gezondheidstoestand en om die van substitutie. Zelfs over de doelmatigheid van het stelsel zal worden gerapporteerd en evaluatie van nieuw beleid zal niet worden geschuwd. Dat alles bij elkaar is volgens ons geen misselijke opgave. Wij wensen de minister dus op voorhand veel succes. Wij kijken reikhalzend uit naar een echt JOZ over de curatieve zorg en de geneesmiddelen in 1997, dat ons inmiddels is toegezegd. Betekent dit overigens dat ook de hoofdstukken van het oude FOZ zullen worden ontschot? Dat moet toch bijna wel, gezien de definitie? Tot zover het vreugdevolle nieuws over het JOZ. Dit jaar is het dus nog niet gelukt. De neiging bestaat zelfs om te concluderen dat het met het FOZ 1996 juist een andere kant opgaat dan naar het jaaroverzicht zorg, dat wij eigenlijk zouden willen hebben. Ik laat mij graag overtuigen door de argumenten die de minister vandaag zal aanvoeren, maar uit het nieuwe begrip ’’budgettair kader zorg’’ wordt onmiskenbaar duidelijk dat wij voor nog veel strakkere budgetdiscipline kiezen dan ooit het geval was. Niet alleen de volumestijging zit erin maar ook de prijsontwikkeling, en incidentele overschrijdingen moeten gecompenseerd worden. De richting lijkt dus meer die naar het FOZ, met de nadruk op de ’’F’’, dan naar het JOZ. Het budgettair kader zorg, met al zijn kenmerken, is zo’n technocratische rekenmeestertruc om toch vooral binnen het befaamde groeikader van 1,3% te kunnen blijven. Maar of die systematiek de zorg voor zieke mensen ten goede komt, is nog maar zeer de vraag. Zo’n intertemporele budgetdiscipline – alleen de term al; ik had zelf ook even tijd nodig om precies te begrijpen wat het was – betekent de facto dat een bedrag van 200 mln. overschrijding, even in markttermen gesproken, drie keer over de kop gaat en dat er dus in eéń kabinetsperiode voor zo’n 600 mln. moet worden omgebogen. Dat betekent dat ongetwijfeld extreme bezuinigingen. En ik kan wel raden welke schouders die lasten mogen gaan dragen. Dat is gewoon de burger en/of de patie¨nt. Nu sta ik gelukkig niet alleen in mijn vrees, want de minister zegt zelf in het Financieele Dagblad van eind oktober: ’’Ik vrees de dag dat er een

paar honderd miljoen overschrijding blijkt te zijn, want dan zijn wij in de gezondheidszorg echt in de aap gelogeerd met deze vorm van budgetdiscipline.’’ De oplossing lijkt natuurlijk simpel. Als je binnen de uitgavenkaders blijft, ben je er. Maar ga daar maar aan staan met een volumegroei van 2,3% de afgelopen jaren. Vandaar dat ik een paar technische vragen heb aan de minister over de nieuwe budgetdiscipline, waarbij ik in de beantwoording graag hoor wat alle technische Zalm-snufjes voor gevolgen kunnen hebben op de zorg zelf. De eerste vraag lijkt niet technisch, maar is het wel: Wat bedoelt de minister precies met ’’in de aap gelogeerd’’? Ik ken dat hotel niet, maar ik zou zo graag horen wie daar gaan logeren en dergelijke! Maar goed, de vraag is serieus bedoeld, alhoewel dat niet zo lijkt. De tweede vraag luidt: wat is precies de toegevoegde waarde van de ijklijn zorg ten opzichte van het budgettair kader? Wat zijn straks de consequenties van een andere financieringsverhouding tussen enerzijds collectief en anderzijds niet collectief gefinancierde uitgaven dan het FOZ nu aangeeft? Met andere woorden: wordt er dan pardoes een financieringsverschuiving van collectief naar privaat aangebracht, met alle gevolgen van dien voor de burger? Hoe krijg je eigenlijk dat niet-collectief gefinancierde deel van het BKZ in beeld? Welke garanties heb je dat particuliere verzekeraars de door hen gemaakte kosten in het tweede compartiment ook daadwerkelijk zullen aanleveren? Verzekeraars – ik haal er maar eéń aan – zien een interessante groeimarkt in de privatisering van Ziektewet en WAO. Het verzekeren van zorg voor werkenden – ik haal verder aan – met als uitgangspunt ’’hoe houden wij werkenden aan het werk’’ wordt daarmee een interessante commercie¨le activiteit. Dat betekent wellicht dat de kosten van die geleverde zorg niet meer zo maar zullen worden aangeleverd, want je zou wel gek zijn als het om een commercie¨le groeimarkt gaat. Enkele collega’s, onder wie de heer Lansink, hebben daar al over gepraat. Daaraan gekoppeld is de vraag hoe wij, als het FOZ alleen nog maar het eerst en tweede compartiment betreft, een totaaloverzicht houden op alle kosten van de zorg.


12

Een andere vraag die met het BKZ te maken heeft en die in de schriftelijke beantwoording helaas niet beantwoord is, is de vraag wat volgens de minister noodzakelijke volumegroei is. Volumegroei is mij wel bekend, maar het gaat mij om het begrip ’’noodzakelijk’’. Kan de minister meer helderheid geven over de gevolgen van de intertemporele compensatie ten aanzien van de overschrijdingen per sector? Het is mij in elk geval ook na de beantwoording van de schriftelijke vragen nog niet duidelijk hoe de jojoeffecten in de budgetontwikkeling van de instellingen kunnen worden voorkomen. Ook graag een duidelijk antwoord op de vraag of tegenvallende eigen bijdragen ten gevolge van bijvoorbeeld verkeerde ramingen in de vorm van kortingen of hogere eigen bijdragen moeten worden gecompenseerd. De nieuwe budgetdiscipline laat toe dat overschrijdingen van VWS ook elders gecompenseerd kunnen worden. Dat is mooi, maar dat roept natuurlijk wel een vraag op, gezien de gang van zaken dit jaar. Is nu nauwkeurig in beeld gebracht wat de werkelijke oorzaken van die overschrijding zijn en zijn zij voldoende met bestrijdingsmiddelen bespoten om herhaling te voorkomen? Iedereen in de sector kijkt immers anders aan tegen de hoofdoorzaken van kostenoverschrijdingen. En consensus over de oorzaak is wat ons betreft van het grootste belang. Zit het in de prijs, zit het in het volume of zit het in de ondoelmatigheden? Leidt de budgetdiscipline nu werkelijk tot kostenbeheersing van de totale zorg, dus van de gehele gezondheidszorg in de ware zin des woords? Kun je met die systematiek eigenlijk onderscheid maken tussen kosten ten gevolge van volumestijging, bijvoorbeeld omdat er meer ouderen zijn of meer zieken in een bepaald traject, en kosten door ondoelmatige zorgverlening? In het ene geval is een budgetdiscipline bij die ondoelmatigheid zeer gericht en moet die ook onmiddellijk worden ingezet. In het andere geval kun je daar wat genuanceerder over denken. Is het niet zo dat met die budgetdiscipline, met deze kostenbeheersingssystematiek, het uiteindelijk de kant van kostenverschuivingen op gaat, die uiteindelijk gewoon op de schouders van de burgers terechtkomen? Een

echte kostenbeheersingssystematiek is lastig. Wij zijn ons daar zeer van bewust. Mijn fractie is bezig met het opstellen van voorstellen daarvoor. Dat lukt ook aardig, maar het duurt altijd wat langer dan je zelf wilt. Maar dat hebben wij van het kabinet ook al gemerkt, toen de nota Zuinig met zorg even op zich liet wachten. Dit jaar lukt het dus nog niet met het JOZ. De vraag is of dat een wonder is. De brief van de minister over het toekomstige jaaroverzicht zorg geeft een mooie aanzet voor de kant die het op moet, maar alles staat of valt met de waarborg op de kwaliteit van de gegevensverzameling; het is vanmorgen al gezegd. Anders gezegd: hoe krijg je de feiten op tafel? Ik heb de forumdiscussie op 31 oktober niet kunnen bijwonen, omdat ik toen zelf ziek was, maar ik heb begrepen dat de minister daar in drievoud heeft verzucht: ’’Het gaat om feiten, feiten, feiten.’’ Ik heb de brief van 8 november nog niet gelezen, maar het rapport spreekt van 2,5% groei en er staat in dat er jaarlijks 315 mln. bij moet in de sector. De reactie van de minister is dat zij iedere maand andere getallen ziet. Dat is ook zo. Zo ongeveer iedereen in de zorg gebruikt zijn eigen getallen en daar is moeilijk beleid op te maken. Hoe is het nu op te lossen? De minister kiest voor een platform. Volgens haar brief is het een absoluut vereiste dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars meewerken. Kennis is macht, schrijft de minister, en kennis en macht worden niet vanzelf verdeeld. Zo is het ook volgens ons. Is een platform echter afdoende om de spreiding van kennis en macht te bewerkstelligen? Met alle respect, ik denk van niet. Het vreemde is dat aanpassing van wetgeving op het gebied van gegevensverzameling en transparantie oorspronkelijk wel door de Nationale raad voor de volksgezondheid geadviseerd werd, maar dat de minister dit advies niet overneemt. Ondertussen klaagt zij wel steeds over verschillende getallen en niet eenduidig materiaal over de wachtlijsten, zoals blijkt uit de schriftelijke beantwoording van de vragen die wij over het FOZ hebben gesteld. Kortom, de minister kent de feiten niet. Dit neem ik haar niet kwalijk, maar het is blijkbaar moeilijk om ze boven tafel te krijgen. Als wij al jaren tegen al deze ellende aanlopen, ligt scherpere regelgeving

voor de hand. De minister is naar onze mening in dezen wat inconsequent en wellicht ook een tikkeltje naıëf. Als zij echt een mooi JOZ wil maken, of hoe je het ook wilt noemen, heeft zij feiten, feiten en feiten nodig. Deze krijgt zij echt niet vrijwillig los, door de grote vaak tegengestelde belangen. Dat huisartsen recentelijk met succes de cijfers over 1993 in het FOZ 1995 hebben bestreden, moet tot nadenken stemmen. Het CBS gaat nu bekijken wat wel de echte cijfers zijn. De minister denkt niet dat dit een precedent schept, maar voorzichtigjes schrijft zij in de beantwoording van onze vragen: ’’De overige kaders van het FOZ zijn vooralsnog niet aan twijfel onderhevig.’’ Blijven wij nu tobben of gaan wij er echt iets aan doen? Naar mijn overtuiging kan alleen de minister een einde maken aan de kermis van informatiebronnen in Nederland. Zij is de enige die echt belang daarbij heeft. Als je de informatievoorziening niet keihard reguleert, is het een nagel aan de doodkist van het bijna overleden FOZ of het net geboren JOZ, of wat dan ook. Alles staat of valt met gelijkluidende gegevensverzameling. Daarom vragen wij de minister een scherper omschreven plan voor informatie, weten regelgeving dan omschreven in haar brief van 23 oktober. Anders moeten wij volgend jaar misschien weer met ons allen constateren dat het nog niet helemaal of helemaal niet gelukt is met dat JOZ. De heer Lansink (CDA): Dit is een geweldig belangrijke beschouwing, die ik qua strekking helemaal deel. Lopen wij door aan een JOZ en apart daarvan aan een budgettair kader zorg te werken, niet het risico dat wij andere spanningen in de informatievoorziening oproepen? Dit staat nog los van de onzekerheid over het derde compartiment. Met andere woorden: door de goed bedoelde pogingen om een jaaroverzicht zorg te maken, kan de financie¨le informatie wel eens achterblijven, tenzij het budgettaire kader de hoofdzaak wordt. De heer Oudkerk (PvdA): Die vrees deel ik vooralsnog niet. Het zou inderdaad kunnen, als je niet met wat strengere weten regelgeving ervoor zorgt dat instellingen, beroepsbeoefenaren en anderen in de collectieve sector daadwerkelijk


13

de informatie aanleveren. Het gaat niet om de verkoop van ondergoed op de Albert-Cuypmarkt of elders. Het gaat om een collectieve sector. Vooralsnog deel ik dus uw vrees niet en ik hoop dat ik haar in de toekomst niet hoef te delen. Daarom vraag ik er ook naar bij de minister. Los van de problemen met de informatievoorziening hebben wij zeer grote waardering voor het voornemen van de minister om ons de komende jaren drie documenten over de beleidsinformatie te sturen. Het eerste document betreft de staat van de volksgezondheid, dus de volksgezondheidssituatie van de burgers, de werkelijke noden. Het tweede betreft de staat van de gezondheidszorg, dus de kwaliteit, wachtlijsten, discrepantie tussen vraag en aanbod. Het derde betreft de staat van het stelsel, de toegankelijkheid en de kostenbeheersing. Het aan elkaar koppelen van deze documenten zal het beleid zeker ten goede komen. Wij geven onze complimenten aan de minister voor deze onderverdeling. Als voorschot op het JOZ 1997 hebben wij het FOZ 1996 dan maar volgens deze criteria beoordeeld. Daar zal de minister niets op tegen hebben, want het is haar eigen idee. Het kabinet heeft de mond vol over accentuering van de care ten opzichte van de cure. Nu zijn dat wat ouderwetse termen, maar laten we dan zeggen: meer thuiszorg, meer ouderenzorg, meer de nadruk op langdurige zorg of – het zijn de woorden van de minister – meer kijken luistergeld, minder verrichtingengeld en noem maar op. Kijken we in het FOZ – ik meen dat het op blz. 23 staat – naar de ontwikkelingen per compartiment, dan zien we dat er macro in 1996 ten opzichte van 1995 financieel helemaal geen jota verandert. Het hele verhaal van accentuering van de care, de langdurige zorg, krijgt daarmee een bizar tintje. Gebeurt er nu echt niets? Ik denk dat er wel iets gebeurt en ik kom dan even terug op mijn inbreng van het vorige jaar toen ik het volgende zei. In het FOZ worden in feite alle regionale successen en verbeteringen van de zorg macro weer teniet gedaan door regionaal falen en niet succesvol beleid. Is het in het nieuwe JOZ niet mogelijk om juist de regionale factoren, effecten en verschillen te verdisconteren en daadwerkelijk aan het papier toe te vertrouwen?

Als wij kijken naar de onzes inziens noodzakelijke ontwikkelingen in het budget en de volumeontwikkeling in de ouderenzorg, dan zien wij sinds 1973 eerder een neerwaartse trend dan een opwaartse, en dat terwijl de vergrijzing toeneemt. Maar ik wil niet op het debat van aanstaande donderdag vooruitlopen, want dan zullen wij uitgebreid op die trend terugkomen. Misschien heb ik het mis, want er is heel wat papier naar ons toegestuurd in de afgelopen dagen, maar klopt het dat de 30 mln. die dit jaar niet gebruikt wordt voor het persoonsgebonden zorgbudget, terug vloeit naar de algemene kas? Zo ja, kan dit dan niet gebruikt worden om het persoonsgebonden budget voor het komend jaar van extra impulsen te voorzien? Mevrouw de voorzitter! Ik wil nog een enkele opmerking maken over de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg. De analyse voor een knip in de GGZ, zo schrijft de minister, is nog gaande. De minister wil op korte termijn bepaalde ambulante zorgvragen uit de AWBZ halen, maar zij geeft aan dat zij problemen ziet bij de indicatiestelling. Ik deel die zorg wel, maar is het in het kader van de uitvoering van de aanbevelingen van de Paritaire werkgroep huisartsen niet mogelijk, die indicatiestelling door de huisarts en een eenmalige second opinion van een RIAGG of een vrij gevestigde te laten verrichten en vervolgens op die grond te knippen? Of zitten daar wettelijke barrie`res in de weg? Hoe denkt de minister over verruiming van de substitutiebepalingen van artikel 13 van de Ziekenfondswet en artikel 14 van de AWBZ in dezen? Dat geeft immers verdergaande bevoegdheden aan verzekeraars om te proberen, die knip in ieder geval meer pragmatisch aan te brengen. De inspectie van de volksgezondheid wijst ons op grote problemen ten aanzien van de psychogeriatrische patie¨nten. Veel patie¨nten hebben intramuraal een plek zonder enige privacy, waarbij nog niet eens een klerenkastje aanwezig is. Officieel heet dit in onze Haagse termen ’’slechte kwaliteit van woonaccommodatie. Daar zitten de echte noden. Daar is de staat van de gezondheidszorg, dus de kwaliteit, slecht. Nu begrijp ik uit het FOZ dat er weliswaar 1200 bedden bij komen, maar volgens mijn fractie gaat het

om het verbeteren van de situatie rondom de 17.000 bestaande bedden. Kan de minister precies uitleggen hoe die problematiek zich verhoudt met de selectieve heroverweging van bouwinitiatieven en met de brief die wij afgelopen vrijdag ontvingen over de uitzonderingspositie van de GGZ- en de gehandicaptensector inzake de ombouw en de deconcentratie? Hoe zit het met de uitvoering van de afspraken over de bovenregionale taken van de RIAGG inzake bijvoorbeeld de psychosociale hulpverlening aan doven? De laatste vraag in dit verband stel ik namens mijn collega Mieke Sterk. De uitgavenoverschrijding in de dagverblijven van verstandelijk gehandicapten was in 1993 3,5 mln. en in 1994 8 mln. Als ik het goed begrepen heb, schrijft het kabinet dat de korting over 1994 wordt aangehouden tot nader onderzoek maar dat de korting voor 1993 wordt omgezet in een structurele. Kan de staatssecretaris de overschrijding van 1993 niet tevens betrekken bij het COTG-onderzoek? Ik wil nog enkele opmerkingen maken over het hoofdstukje preventieve gezondheidszorg. Ik kom weer terug bij de inspectie. Zij schrijft ons in haar jaarverslag: het terugdringen van het roken vereist een veel krachtiger aanpak teneinde te kunnen spreken van een geloofwaardig preventiebeleid. Tevens schrijft zij: een zeer grote impact is er op de volksgezondheid van beleidsterreinen buiten de gezondheidszorg. Het achterwege blijven van beleidsinspanningen op het gebied van lifestyle, zoals roken en drinken, betekent voor de volksgezondheid – ik citeer de hoofdinspecteur – hetzelfde als het verwaarlozen van de dijken. Waarvan akte. Kijken wij naar die beleidsinspanningen, vertaald in actie en financie¨le steun, dan is het papier weer eens geduldiger dan de realiteit: 2 mln. intensivering voor het tabaksbeleid is toch niet echt in lijn met de staat van de volksgezondheid in dezen? Ik wil het nu niet hebben over een al dan niet verbod op de tabaksreclame, want daar gaan we volgende week wel een robbertje over vechten. De toegezegde nota tabaksbeleid, die ons nog voor de Kerst zal bereiken, moet toch wel zeer substantieel worden. Het tabaksgebruik levert, zoals bekend, heel wat schade op. En als de drugsnota uitgaat van het


14

volksgezondheidsbelang, moet het beleid van het kabinet ten aanzien van roken daar toch zeker van uitgaan. Hetzelfde geldt overigens ten aanzien van alcoholgebruik en verslaving. 3 mln. intensivering voor een campagne is niet veel. Mijn vraag aan de minister is dus: is preventie e`cht een speerpunt of meer een papieren tijger? Als je de getallen van alle intensiveringen per sector bij elkaar legt, is 14 mln. intensivering voor preventie ten opzichte van de andere sectoren heel weinig. Ook het facetbeleid, waar de inspectie naar verwijst, komt in het FOZ mager tot uiting, om het eufemistisch uit te drukken. Ten aanzien daarvan heeft mijn fractie, na eerdere kamervragen in dezen, een concreet voorstel. Dat voorstel kost maar ƒ 400.000. Dat is 0,000005% van alle kosten van de volksgezondheid. Dus dat kan geen probleem opleveren, denk ik. Onderzoek van de GGD-Amstelland heeft uitgewezen dat er in de omgeving van Schiphol met luchtwegproblemen wordt gekampt, vooral door kinderen. De GGDAmstelland zegt terecht dat vervolgonderzoek moet uitwijzen waar het door komt. Je hebt de neiging om te zeggen: het zal wel door Schiphol komen. Maar het kan ook door iets anders komen. De minister is groot voorstander van facetbeleid. Zij wil dat echt handen en voeten geven. Er zijn echter geen middelen voor vrijgemaakt. Dat is echt het eéń zeggen en het a`nder doen. Wil de minister vandaag of in ieder geval voor de begrotingsbehandeling laten weten of zij in staat is, dit onderzoek toch te laten verrichten volgens de joint-ventureformule? Het lijkt ons namelijk een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat, VWS en Schiphol zelf. Wij hebben een brief van de afdeling voorlichting van Schiphol. Als de minister er prijs op stelt, zal ik haar deze brief overhandigen. Maar in die brief staat dat zo’n onderzoek van harte wordt ondersteund. Nu weet ik niet of ’’van harte’’ ook in geld wordt uitgedrukt. Dat kan er misschien van worden gemaakt. Voorzitter! Ik kom te spreken over de extramurale gezondheidszorg. Wij hebben veel waardering voor het feit dat de minister nu al een standpunt heeft weten te formuleren over de

voorstellen van de Paritaire werkgroep huisartsenzorg over de huisartsenzorg. Dat ging overigens heel wat sneller dan de totstandkoming van het standpunt naar aanleiding van het platform curatieve zorg. Daarop kom ik straks nog terug. Ik wil eerst nog op de volgende punten wijzen. Het op stofnaam voorschrijven door 7000 huisartsen wordt gefaciliteerd met een bedrag van ruim 3 mln. over vier jaar. Tevens lees ik dat de Stichting doelmatigheid geneesmiddelengebruik een subsidie van 6,5 mln., dus samen 10 mln., krijgt die – ik citeer – voornamelijk tot doel heeft de implementatie van het voorschrijven op stofnaam te bevorderen met instructiemateriaal, voorlichting en andere zaken zoals training. Omdat ik vanochtend hierheen moest, kon ik niet meer langs mijn eigen praktijk rijden. Ik heb het daarom maar getekend en zal het nu aan de minister laten zien: een briefje met links de merknaam en rechts de stofnaam. Het lijkt mij niet nodig dat er 7000 huisartsen getraind moeten worden om dat te kunnen lezen! Kortom, niks training! De minister mag ons verantwoorden wat nu precies de bedoeling is van ruim 10 mln. aan uitgaven. Het wordt nog bonter als je in het FOZ leest dat 1500 apothekers, dat is nog niet eens een vierde van de 7000 huisartsen, maar liefst 69 mln. per jaar krijgen als stimulans voor het op stofnaam afleveren. Is een en ander, als je het bij elkaar optelt, niet wat scheef en overdone, om het eens eufemistisch uit te drukken? Is de minister bereid om met die stichting, die er niet voor niks is, mogelijkheden te bekijken om de stimulans op het goedkoop voorschrijven, afleveren en slikken – misschien moet je ook wel een stimulans voor patie¨nten inbouwen – niet wat te doelmatiger te besteden? Of staan hier wettelijke barrie`res in de weg? Want een percentage van ruim 33 die de apotheker in de zak mag steken van het prijsverschil tussen dure en goedkope middelen, vind ik wat duur betaald. Het gaat om een bedrag van ƒ 50.000 per apotheker exclusief bonussen en kortingen. Ik vind, eerlijk gezegd, de 10 mln. voor de huisartsen net zo duur betaald. Kortom, eigenlijk vind ik beide onzin. Ik hoor graag de mening van de minister hierover. Mijn volgende opmerking over de extramurale gezondheidszorg betreft

de lening die aspirant-huisartsen wel en niet moesten terugbetalen aan het ministerie van VWS, de zogenaamde inverdienregeling. Vrouwelijke huisartsen die destijds hun opleiding genoten, al weer tien a` twaalf jaar geleden, en naast hun gage van ƒ 750 geld konden lenen van het ministerie, werken nu veelal parttime als huisarts. Zij die parttime werken, moeten hun lening volledig terugbetalen, terwijl hun meestal mannelijke collega’s die fulltime werken die lening niet hoeven terug te betalen. De vraag is dus of hier geen sprake is van rechtsongelijkheid. De brief van 17 augustus ter zake overtuigt ons eigenlijk niet van het feit dat de minister de uitspraken van de commissie gelijke behandeling en de rechter op hun waarde heeft geschat. Graag hoor ik hierover de mening van de minister. Misschien kan de regeling op dit punt aangepast worden, want het gaat om een uitstervend probleem. Tegenwoordig wordt namelijk gewoon een assistentenloon betaald. Mij is ook geworden dat de instroom van huisartsen in opleiding misschien enigszins zou kunnen worden geremd, omdat het assistentenloon voor een huisarts in opleiding ƒ 2880 zou zijn terwijl dat van een specialist in opleiding ƒ 4880 zou bedragen. Werkt dat niet bepaalde keuzen van de basisarts in de hand? Graag hoor ik ook op dit punt de mening van de minister. Mevrouw de voorzitter! Over de farmaceutische hulpverlening is al gesproken. Het is ons nog steeds niet duidelijk – graag zie ik dat de minister op dit punt een uitspraak doet – waar de minister de aanname vandaan haalt, dat na overheveling van de geneesmiddelen – daar zijn wij voor – een consumptieverlaging in de particuliere sector van 20% plaatsvindt. We hebben het dan over 300 mln. Toen de geneesmiddelen in andere richting werden overgeheveld, was er geen consumptiestijging. Dat is, althans volgens ons, een feit. Wat gebeurt er als die 300 mln. niet tevoorschijn komt? In haar antwoord op schriftelijke vragen geeft de minister ook geen uitsluitsel over de opbouw en de verantwoording van het bedrag dat de prijzenwet zou moeten opleveren. Collega Lansink, die nu weg is, heeft het daarover ook al gehad. Toch staan wij vandaag voor de beoordeling van het financie¨le plaatje voor de komende jaren. Het is nogal een


15

hap uit de dekking van VWS voor de overschrijdingen. Dus de Kamer moet er wel zeker van zijn, dat de hoogte van het bedrag goed onderbouwd is. Graag krijg ik daarom vandaag op dit punt een toelichting en dus niet bij de behandeling van de prijzenwet. Ik begrijp dat de minister in haar toelichting niet erg gedetailleerd kan zijn, maar zij kan een globale uiteenzetting geven. Mevrouw de voorzitter! Op dit moment worden 2 miljoen Nederlanders ingee¨nt tegen de griep. Het is mooi dat geld gereserveerd is om die griepprik op een structurele, geprogrammeerde wijze jaarlijks te gaan geven. Daarvoor hulde! Vorig jaar vroeg ik bij de behandeling van het FOZ aan de minister wat de meest doelmatige en goedkope manier is om risicogroepen te vaccineren. Welnu, in 1995 kost een en ander 36,5 mln. Het vaccin kost 13,5 mln., huisartsenhonorering 13 mln. en apothekershonorering 10 mln. Volgens de minister is de gekozen weg – daarbij haalt de patie¨nt het recept bij de huisarts, snelt naar de apotheek, die levert af en de huisarts spuit weer in – de meest goedkope en doelmatige manier met inachtneming van de gehanteerde kwaliteitscriteria. Volgens mij is dat onzin. De minister schrijft dat op grond van kwaliteitsoverwegingen zowel de beroepenscheiding als het kanalisatiebeginsel van toepassing is. Rechtstreekse verstrekking door de huisarts acht de minister uit kwaliteitsoverwegingen niet wenselijk. Maar om welke kwaliteitscriteria gaat het dan? Zit de minister niet gewoon vast aan de Wet op de sera en vaccins? Als dat zo is, zeg dat dan. Laat echter die wet geen ruimte om goedkoper, doelmatiger en patie¨ntvriendelijker te werk te gaan? Die spuiten kunnen toch gewoon per gros of dozijn bij een huisarts worden afgeleverd! Ik heb dat even laten nakijken: artikel 13 van de genoemde wet laat dat toe. Bij of krachtens AMvB kunnen regelen worden gesteld voor het vervoer en de aflevering alsmede voor het toezicht op de naleving van de voorschriften. Dat staat in artikel 3 van dezelfde wet. Hier staat dus een wet doelmatigheid en in feite kostenbeheersing in de weg. De wet zit hier als een beschermende schil rondom ondoelmatige kostenverhoging. Centrale inkoop door verzekeraars en vervolgens afleveren

en meteen injecteren bij de huisarts versterkt niet alleen de poortwachtersfunctie, dit is volgens mij ook patie¨ntvriendelijker en je krijgt er minder griep van. Op deze manier hoef je namelijk niet door weer en wind met je receptje naar de apotheek en worden een hoop kosten bespaard, volgens onze fractie ongeveer 15 mln. Graag wil ik dat de minister voor de begrotingsbehandeling – maar zij hoeft dit echt niet vandaag te doen – een en ander op zijn merites bekijkt. Mevrouw Kamp (VVD): Voorzitter! De meeste patie¨nten zijn nu al ingee¨nt. De heer Oudkerk (PvdA): Ja, nu is het te laat. Dat geef ik toe, maar de verbetering kan voor volgend jaar aangebracht worden. Het gaat mij ook niet zozeer om de begroting op zichzelf en ik verlang ook niet van de minister dat zij nu iets wat nog niet helemaal duidelijk is, zeer gedetailleerd behandelt. Voorzitter! Ik kom vervolgens te spreken over de curatieve zorg. Qua geld gaat het hierbij om een grote hap van het FOZ. In de behandeling van vandaag is het een enigszins ondergeschoven onderwerp. Wij prijzen ons in ieder geval gelukkig dat wij een hoogleraar economie in onze fractie hebben die al dan niet toevallig lid is geweest van de commissie-Biesheuvel. Hij heeft geadviseerd over de modernisering van de curatieve zorg. De heer Van Boxtel (D66): Voorzitter! Adviseert die hoogleraar ook voor de stellingname van de heer Oudkerk op het punt van het ziekenfonds? De heer Oudkerk (PvdA): Ja, wij laten ons over alles adviseren. Zoals men weet is de mening van de heer Van der Ploeg heel veel waard. Straks kom ik daar nog wel op terug. Eerst wil ik iets over het volgende zeggen. Hoe zit het nu met de letter en de geest van het rapport als men een vergelijking maakt met het regeringsstandpunt ter zake? De rode draad van het rapport-Biesheuvel was: meer samenhang in de zorg, meer doelmatigheid, specialisten in ziekenhuizen in een geı¨ntegreerd medisch bedrijf, het verrichtingensysteem afschaffen, de huisartsenfunctie versterken en aan dit alles –

en dat is belangrijk – wordt centrale sturing gegeven. Het lijkt erop, dat het kabinet de adviezen opvolgt, maar als je goed kijkt, blijkt dat het met een zachtfluwelen handschoen regeert. Op zichzelf is daar niets op tegen, maar hierdoor worden de effecten wat mistig. Hoe staat de vlag er nu bij? Laten wij er maar geen doekjes om winden: de specialisten zijn niet echt blij. Vertegenwoordigers van die beroepsgroep zitten hier trouwens ook op de tribune. Huisartsen zijn redelijk positief, ziekenhuizen willen dolgraag de plannen verwezenlijkt zien, en de verzekeraars kijken de kat een beetje uit de boom. De budgettering vinden zij eigenlijk maar niks of een beetje niks en de output-pricing is prima, maar eerst zien en dan geloven. Een kabinet wordt natuurlijk beoordeeld op wat het doet en niet op wat het zegt. Dat geldt overigens ook voor het parlement. En de hoofdpunten van de kabinetsplannen, met name de actieplannen, beloven veel. Maar toch lijkt het erop – ik laat mij door de minister overigens graag overtuigen van het tegendeel – dat de kool en de geit enigszins worden gespaard. De adviezen van Biesheuvel worden toch niet keihard opgevolgd. Het kabinet wil het liefst dat het veld alles zelf regelt: een gezamenlijke aanpak met slechts stimulering van de overheid. Wie zou daar nou tegen zijn? Ik in ieder geval niet. Belooft het feit – maar wat zijn feiten, mevrouw de minister – dat op zo grote schaal lokale initiatieven van de grond zijn gekomen om specialisten en ziekenhuizen dichterbij elkaar te brengen niet heel veel? Je zou bijna geneigd zijn, ervoor te vallen. Het sprookje lijkt zo mooi. Het rapport-Biesheuvel is echter gemaakt omdat het veld het de afgelopen twintig jaar niet zelf heeft kunnen regelen. Kan men het nu opeens wel? Wil met het nu opeens wel? Heeft men opeens het licht gezien? Wat houden die afspraken op lokaal niveau nu eigenlijk in? Ik ben in de gelukkige of, zo u wilt, ongelukkige omstandigheid geweest er vele te mogen lezen. Het moet gezegd dat er fantastische overeenkomsten bij zitten. Petje af! Het merendeel stemt mij echter niet heel erg optimistisch. De letter van de overeenkomst wel, maar de geest laat zoveel ruimte voor zaken die niet of minder gewenst zijn. Het lijkt de


16

reclamecode voor tabak wel, zo zou ik bijna zeggen. Ook op lokaal niveau zijn er belangentegenstellingen. Als niemand echt stuurt, zal het schip echt niet fors van koers veranderen en dat is toch wat het kabinet wil. Het rapport-Biesheuvel opteert voor centrale sturing. Mijns inziens moet dat op regionaal niveau door de verzekeraars gebeuren. Wat is het standpunt van de minister over deze sturing? Het rapport-Biesheuvel doet er duidelijke uitspraken over. Dat gebeurt ook over maatschappelijk aanvaardbare inkomensniveaus. Het kabinet doet dat niet. Specialisten en zelfs de KNMG hanteren allerlei argumenten, zoals de aantasting van de professionele autonomie en het ontbreken van het recht op vrije artsenkeuze, om dat waar het om draait, tegen te gaan. Zij willen in feite vrije ondernemer blijven. Eigenlijk willen zij dus geen wijziging in de Ziekenfondswet en de WTZ. Wie zou er geen vrije ondernemer willen blijven in zo’n situatie? Het gaat hier om ondernemers zonder enig risico, om met collega Van der Ploeg te spreken. Zolang er ziektes zijn, is de klandizie gegarandeerd. Wat ons betreft is het echter o`f koopman o`f zorgverlener. De facto heeft het kabinet er erg veel geld voor over om ziekenhuizen en specialisten te laten integreren. Als je alle tariefoverschrijdingen die niet hoeven te worden terugbetaald bij elkaar optelt, is het 10% a` 12% bovenop het totale budget dat specialisten al hebben. Collega Lansink had het al over de weglek als iedereen meedoet. Ja, dat geld moet ook weer ergens vandaan komen. Ik denk aan de miljoenen die teloorgaan als meer dan 75% van de specialisten meedoet. Hoe je er ook over denkt, voor mijn fractie staat keihard vast dat je moet weten wat je koopt als je zo’n forse som geld investeert. Koop je een kat in de zak, een droom of een echte verbetering van de zorg? De lokale initiatieven moeten uiteindelijk leiden tot kostenbesparing. Over de omvang daarvan op lange termijn tasten wij in ieder geval in het duister. Wat zal er zo direct gebeuren met al die lokale initiatieven als de boter echt bij de vis moet? Ik denk aan vragen als wel of geen dienstverband, wel of geen basishonorarium, hoe gaat het met de goodwill, hoe gaat het met de ondergeschiktheid aan het

ziekenhuismanagement, enz. De uitvoering van datgene wat op papier staat, zou best nog eens kunnen tegenvallen. Uiteindelijk zou het veld wel eens niet zo meegaand kunnen zijn als de minister hoopt en denkt. Dan geldt, om in de terminologie van de gezondheidszorg te blijven: zachte heelmeesters maken stinkende wonden. Vandaar eéń cruciale vraag: welk instrumentarium zal worden gehanteerd als het lokaal toch niet lukt en op welke termijn zal dat gebeuren? Wat is voor het kabinet ’’niet lukken’’? Wat wordt precies beoogd? Wat moet volgens het kabinet het eindplaatje zijn? Wenst de minister onverkort vast te houden aan de wettelijke integratie van ziekenhuizen en specialisten? Ik denk aan de bekende aanspraak op ziekenhuisverpleging. Ik denk aan de geı¨ntegreerde verstrekking per 1 januari 1997, waar de specialisten psychologisch zo ontzettend veel moeite mee hebben. Ik vraag dat omdat directeur-generaal Sangster onlangs in Bergen op Zoom, naar ik aanneem namens de minister, het volgende zei: Het is denkbaar dat de resultaten van de lokale initiatieven zo goed zijn, dat wij op een dag tot de conclusie komen dat er de facto al sprake is van een geı¨ntegreerde medisch-specialistische zorg die de toets der kritiek kan ontstaan. Betekent dat dat geanticipeerd wordt op het niet doorgaan van een wetswijziging? Wat is die toets der kritiek? Het gaat dan niet om de beoordeling van de lokale initiatieven sec. De heer Lansink (CDA): Met een grote mate van welsprekendheid laat de heer Oudkerk zien dat de adviezen die de heer Van der Ploeg uitbracht voordat hij kamerlid werd, beter waren dan die welke hij nu ten tonele voert. De heer Oudkerk (PvdA): Dat is voor uw rekening. De heer Lansink (CDA): Maar het is merkwaardig. Als iemand afhankelijk wordt... De voorzitter: Stelt u gewoon uw vraag, want daar zijn interrupties voor bedoeld. De heer Lansink (CDA): Maar hij heeft natuurlijk gefunctioneerd onder leiding van Biesheuvel, en dat wil

ook wat zeggen. Ik deel de beschouwing van de heer Oudkerk op dit punt. Maar uit de voorliggende nota kunnen wij toch al vaststellen dat de minister zeer terughoudend is en de aanbevelingen van Biesheuvel over het basishonorarium, het dienstverband en wetgeving in feite afwijst. Deelt de heer Oudkerk die opvatting? De heer Oudkerk (PvdA): Ik deel absoluut niet de mening, dat de minister de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel zou afwijzen. Er wordt wel een andere nuancering aan gegeven, zoals dat in politiek jargon heet. Die nuancering is nogal breed. Misschien moet ik het maar even populair zeggen. Het middel zal mij een zorg zijn als uiteindelijk maar het doel wordt bereikt. Ik ga er nu wat uitgebreider op in, omdat ik toch wat mistige gevoelens heb, om het maar parlementair uit te drukken, over de vraag of het doel met deze middelen wordt bewerkstelligd. Vandaar dat ik de minister die vraag stelde. Mijn oordeel laat ik onder andere afhangen van de beantwoording van de minister. Dat is vanzelfsprekend, want het is hoor en wederhoor. Het lijkt alsof het regeringsstandpunt over het rapport-Biesheuvel slechts om medische specialisten draait. Maar niets zou minder waar zijn en ook moeten zijn. Mijn fractie vindt het systeem van produktprijzen zeer interessant. Dat werkt namelijk verhelderend als het gaat om inzicht in de kosten. ’’Value for money’’ heet dat in Van der Ploeg-termen. Hij blijft natuurlijk een Engelsman; dat kan ik ook niet helpen. Het kabinet ondersteunt een project in dezen, maar dat is volgens ons wat mager. Hoe wordt nu verder invulling gegeven of stimulans gegeven aan de output-pricing, om het Engels maar te handhaven? Transmurale zorgexperimenten met verdergaande flexibilisering van financieringsstromen zijn, wat ons betreft, opportuun om het continuu¨m van de zorg en de doelmatigheid te dienen. De minister heeft daar zelf een keer op een congres over gesproken. Daarbij kwam het Maastrichtse initiatief naar voren van de ’’huisarts en specialist onder eéń dak’’, die dan samen spreekuur houden. Dat verdient natuurlijk enorm veel navolging, niet alleen wat betreft de inhoud van de zorg maar ook wat betreft de doelmatigheid en de kostenbeheersing. Het


17

opzetten van dat soort zorg kan op z’n minst voor een deel worden gezien als het starten van een nieuw soort bedrijf. Iedereen wordt toch enigszins gestimuleerd via de achterzak, zo denk ik altijd. Wij vragen de minister daarom om dit soort samenwerkingsprojecten, willen zij niet weer een wat jammerlijke dood sterven, fiscaal als startende ondernemingen te zien en daarover in overleg met haar collega Vermeend te treden. Op die manier kunnen zij mogelijk worden gestimuleerd. De heer Van Boxtel (D66): Denkt de heer Oudkerk dan bijvoorbeeld aan een maatschap van specialisten en een huisarts? De heer Oudkerk (PvdA): Ik zou dat zeer toejuichen, maar dat is natuurlijk niet een-twee-drie gerealiseerd. Maar dat zou het einddoel moeten zijn van echte implementatie van de voorstellen van Biesheuvel voor een continuu¨m van zorg. Of dat dan via een maatschap gebeurt of in een andere constructie, is mij om het even. Het gaat niet om het middel, maar om het doel. De heer Van Boxtel (D66): Ik heb haast de neiging om te zeggen: en daarna moeten zij allemaal in loondienst van de instelling. De heer Oudkerk (PvdA): U heeft mij gelukkig nog niet horen zeggen dat iedereen in loondienst moet. Het transmuraal werken zou, wat ons betreft, gefaciliteerd kunnen worden via de opleiding. In de driejarige huisartsopleiding dient men nu een vol jaar stage in het ziekenhuis te lopen. Ik vraag de minister of het niet op z’n minst aanbevelenswaardig is om met de beroepsgroep van specialisten te overleggen over een stage van een paar maanden in de huisartsenpraktijk gedurende de zesjarige opleiding, opdat specialisten ook leren verrichtingen te laten in plaats van leren te doen. Dat zou misschien een aardig idee zijn. Ik krijg daarop graag haar reactie. Over de wachtlijstproblematiek stelde de minister dat er geen duidelijkheid bestaat over wat, wie, waar en hoe. Die gegevens ontbreken. Maar daar waar er wachtlijsten zijn, is dat slecht voor de patie¨nt en slecht voor de economie.

De informatievoorziening moet verbeteren. De specialisten mogen dit jaar 1% meer omzetten dan vorig jaar. Dat levert problemen op. Het blijkt, als ik de LSV en andere partijen hoor, dat vraag en aanbod niet goed op elkaar zijn afgestemd. Juist hier wreekt zich het feit dat er geen definitie is van een basispakket noodzakelijke zorg. Daarmee kom ik op een voor ons cruciaal laatste punt. Noodzakelijke, efficie¨nte en werkzame zorg – noem het gepaste zorg – moet gedefinieerd worden in richtlijnen, protocollen en standaarden. De minister stelt in het FOZ voor, daarvoor 3 mln. te reserveren in het kader van de zogenaamde intensivering van het kwaliteitsbeleid. De voorzitter van de LSV heeft de afgelopen maanden meermalen gezegd dat het volgende eéń van zijn prioriteiten is: protocollen, standaarden en richtlijnen maken, invoeren en sanctioneren. Dat is dus het maken van kwaliteitsbeleid. Dat is, wat ons betreft, zo mogelijk nog belangrijker dan de lokale initiatieven van ziekenhuizen en specialisten. Huisartsen zijn op dit punt veel verder; via standaarden maken zij vaak al een onderscheid tussen nuttige en onnuttige en nodige en onnodige zorg. Willen wij op het terrein van de medische specialisten ook zo ver komen, dan moeten de specialistenrichtlijnen afgestemd worden op die van de huisartsen. De kop van De Telegraaf op 28 oktober was toch niet mis te verstaan. Daar stond op pagina 1: huisartsen laks met cholesterol, duizenden doden per jaar. Afgezien van de vraag of dat zo is, zie ik hier een zeker verschil tussen de cholesterolrichtlijn van de specialisten en de cholesterolrichtlijn van de huisartsen. Afstemming lijkt mij dus hard nodig; over continuu¨m gesproken. Zo’n kop in De Telegraaf geeft natuurlijk ook paniek. Ik heb begrepen dat De Telegraaf op zaterdag door 4 miljoen mensen wordt gelezen. De heer Van Boxtel (D66): Voorzitter! Deelt de heer Oudkerk mijn opvatting dat dit bericht, achteraf gezien, blijkt te stoelen op uiterst dubieuze informatiebronnen? De heer Oudkerk (PvdA): Ik zal het u nog sterker vertellen; ik vind dat u het heel parlementair uitdrukt. Mij is gebleken dat degene die het bericht naar voren heeft gebracht – dat is

dus niet de verslaggever – weliswaar niet bij de desbetreffende farmaceutische industrie op de loonlijst stond, maar daar wel verbindingen mee had. Bovendien is het middel dat het cholesterolgehalte moet verlagen een middel dat de desbetreffende industrie maakt. De generieke stofnaam is mij even ontschoten; daar heb ik een lijstje voor. Tja, je moet toch echt getraind worden. Ik geloof dat het synvastatine is. Dat middel verlaagt inderdaad het cholesterolgehalte; ik was daar dus helemaal niet zo’n voorstander van. Belangrijker vind ik echter dat er niet zozeer paniek, maar wel onrust kan ontstaan onder de bevolking. Dat is gewoon een slechte zaak. De heer Van Boxtel (D66): Ik dacht dat het ook wel goed was om dat bericht hier in de Kamer even te ontzenuwen. De heer Oudkerk (PvdA): Bij dezen is dat dus gebeurd. Wat ons betreft, is er voor het kwaliteitsbeleid in ieder geval infrastructuur voor de richtlijnen nodig. Daarvoor is 3 mln. te weinig. Kenners zeggen dat het zo’n 20 mln. zal kosten. De PvdA heeft het volgende voorstel aan de minister en hoort graag haar reactie daarop. Is het mogelijk om het geld dat op dit moment aan het CBO wordt gegeven om kwaliteitsbeleid te stimuleren, zo integraal mogelijk en binnen een tijdspanne van zo’n twee jaar vrij te maken voor daadwerkelijk produktgerichte output, dus om specialistenrichtlijnen conform de evidence based medicine, de bewezen werking van de geneeskunde, te gaan maken? Mijns inziens willen de wetenschappelijke verenigingen van specialisten niets liever. Het lijkt ons trouwens ook hier redelijk om een joint venture met de beroepsgroep en ziekenhuizen aan te gaan. Naast de geldstroom van de overheid kan mogelijk ook een deel van het geld worden vrijgemaakt uit het ziekenhuisbuget en kan een deel van de overschrijdingen van medisch specialisten door henzelf worden terugbetaald in de eigen richtlijneninfrastructuur. De voorzitter van de LSV liet ons overigens nog even schrikken. Voor een warme hand, een gesprek of begeleiding na een hartinfarct moet de patie¨nt zich maar aanvullend en vrijwillig verzekeren, zo zei hij kort geleden in de Volkskrant. Ik ken hem


18

een beetje en ik hoop dus maar dat het een zetfout was. Anders belooft het niet veel voor de toekomstige definie¨ring van noodzakelijk geachte zorg. Mevrouw de voorzitter! Het lijkt wel de tijd van de gouden handdrukken. Naar verluidt, zouden er in de verstandelijk-gehandicaptenzorg regelingen bestaan ten aanzien van het doorbetalen van salaris of handdrukken na het ontslag van directeuren en staffunctionarissen. Is dit waar en, zo ja, om welke bedragen gaat het dan en waaruit worden die gefinancierd? Ik hoor hier graag een antwoord op van de staatssecretaris. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks): Mevrouw de voorzitter! Ik begin met de modernisering van de curatieve zorg. Wij delen de uitgangspunten van het kabinet waar het gaat om de totstandkoming van een ziekenhuis nieuwe stijl met geı¨ntegreerde financie¨le stromen, de wijziging van de honoreringsstructuur van de specialisten en de huisartsen, de poortwachtersfunctie van de huisarts en de samenwerking tussen specialisten en huisartsen. Ten aanzien van de realisering van de uitgangspunten is het kabinetsstandpunt veel te voorzichtig. Het kabinet wil een groot deel van de doelstellingen door partijen zelf laten realiseren. Gezien de opstelling van met name de landelijke organisaties van medisch specialisten en de tot nu toe vruchteloze pogingen om die organisaties op andere gedachten te brengen, is een dwingender opstelling van de rijksoverheid gewenst. Waar de commissieBiesheuvel op een aantal onderdelen van het honoreringssysteem voor specialisten en huisartsen centrale regelgeving voorstelt, wil het kabinet eerst het veld tot overeenstemming laten komen. Wij vragen van deze minister een daadkrachtiger opstelling. De tijd van kousevoeten is voorbij. Te voorzichtig beleid kan inhouden dat er niets verandert, omdat er altijd belangengroeperingen zullen blijven die de verandering blokkeren. Het is leuk om iedereen te laten meepraten, maar tot consensus zal het nooit komen. De commissieWillems heeft afdoende aangetoond dat veranderingen in de zorg niet tot stand komen, omdat belangentegenstellingen dat stelselmatig verhinderen.

Behalve het kousevoetenbeleid bij het in dienst nemen van specialisten door het ziekenhuis, zie ik ook een kousevoetenbeleid bij de afschaffing van het goodwill-systeem. Ik vraag de minister waarom zij op dat punt zoveel aarzelingen heeft. Wij onderschrijven de positie van de huisarts als poortwachter. Wel moet worden gewaarborgd dat als patie¨nten specialistische hulp willen, zij die ook kunnen krijgen, ook als de huisarts een andere mening is toegedaan. De patie¨nt moet dus minimaal recht krijgen op een second opinion. Dan het FOZ-beleid. GroenLinks plaatst het beleid op dit punt in twee stellingen. De toegankelijkheid van de noodzakelijke voorzieningen moet pertinent behouden blijven. Verder is de zorgsector er voor de burgers en niet andersom. Die twee stellingen zijn voor ons van groot belang, want die betekenen dat geen enkele groep, welke dan ook, ooit buiten de boot valt en dat men absoluut gebruik kan maken van de voorzieningen. Daarom is het ook van belang om in het FOZ aan te geven dat jaarlijks een rapportage zal verschijnen van de commissie-Albeda. Ik vraag wel wat er met die rapportages gebeurt. Als er knelpunten naar voren komen of als blijkt dat op sommige kwesties aanscherping nodig is, wordt daar dan aandacht aan besteed en worden correcties aangebracht? Worden de rapportages daarvoor gebruikt? Als dat namelijk niet zo is, dan kunnen wij verder niets met die rapportages. Het debat over de financiering van de gezondheidszorg zal in 1996 voornamelijk gaan over de vraag of de in het regeerakkoord afgesproken jaarlijkse stijging van 1,3% al of niet wordt gehaald. In 1996 geeft Nederland 60 mld. uit aan de zorg. De uitgaven voor de gezondheidszorg groeien elk jaar. De laatste jaren stegen de kosten met meer dan 2% per jaar. Het kabinet wil die kosten de komende jaren omlaag brengen, tot een groei van 1,3%. Het is echter de vraag of het kabinet strikt vasthoudt aan dat percentage. De minister heeft eerder gezegd dat een nieuwe politieke afweging aan de orde is als blijkt dat de noodzakelijke volumegroei, ondanks alle maatregelen, op een hoger niveau terechtkomt. Wanneer is het zover? Hoe strak wordt het percentage gehanteerd?

Dan kom ik op de twee verzekeringssystemen. In het regeerakkoord beloofde het kabinet met een wettelijke regeling te komen op dit punt. Die zou ertoe leiden dat de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering naar elkaar toe zouden groeien. Er zou eenzelfde pakket voor ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden in het verplichte deel van de ziektekostenverzekeringen tot stand moeten komen en op den duur eenzelfde wijze van premieheffing. Het kabinet heeft hiervan afgezien. De convergentie moet nu op vrijwillige basis gebeuren. De geschiedenis en de commissie-Willems leren ons echter dat van het nemen van vrijwillige maatregelen in de particuliere verzekeringswereld doorgaans niets terechtkomt. Wij dringen er bij de minister op aan om dit belangrijke instrument niet uit handen te geven. Als zij de regie uit handen geeft, dan zal die ene solidaire verzekering nooit tot stand komen. Dan het ziekenfonds en het ziekenfondspakket. Er zijn van verschillende kanten voorstellen gelanceerd. Deze moeten leiden tot forse ingrepen in de Ziekenfondswet: een verlaging van de loongrens, het verwijderen van goed verdienende tweeverdieners uit het ziekenfonds en zelfs het opheffen van het ziekenfonds. Een ziektekostenverzekering met een premie naar draagkracht garandeert een goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen. Met een verlaging van de loongrens wordt het ziekenfonds steeds meer een vangnet voor arme mensen. Een forse verhoging van de premie is het onvermijdelijke gevolg. Mensen met een loon, net boven die lage grens, worden gedwongen om zich voor een veel hogere premie particulier te verzekeren. Bij particuliere verzekeraars bestaan grote verschillen in premie tussen gezonde en ongezonde mensen, jong en oud. Het idee dat de premies omlaag zullen gaan door de concurrentie tussen de verzekeraars is allang ontzenuwd. Door de onderlinge afspraken blijven de premies hoog. GroenLinks keert zich tegen een verlaging van de loongrens en tegen een verdere uitkleding van het ziekenfonds. Het heffen van premie naar draagkracht in de Ziekenfondswet is een groot goed, dat niet verder verminderd, dan wel afgeschaft mag worden. Is de minister dit met ons eens? Ik hoor


19

daar graag een uitgebreide reactie van de regering op. Als het kan, dan krijg ik ook graag een reactie van mijn collega van D66. De heer Oudkerk had beloofd in zijn inleiding dat hij er ook een reactie op zou geven. Die heb ik niet gehoord. De heer Van Boxtel (D66): Voorzitter! Ik beloof mevrouw Varma dat ik er in mijn verhaal op terug kom. De heer Oudkerk (PvdA): Ik beloof mevrouw Varma dat ik erop terugkom in de vijf minuten die mij resten. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks): Ik hecht erg veel waarde aan uw mening. Het ziekenfonds is voor GroenLinks heilig en derhalve wil zij daar niet aan tornen. De heer Van Boxtel (D66): Waarom vraagt mevrouw Varma zo selectief naar de mening van twee woordvoerders? Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks): Omdat juist hun partijen in de pers over dit punt opmerkingen hebben gemaakt en andere partijen niet. Ik weet wel dat de heer Bolkestein iets heeft gezegd over afschaffing van het ziekenfonds. Ook het PvdA-fractielid Rick van der Ploeg heeft onlangs zijn mening hierover gegeven, omkleed overigens met een heleboel mitsen. Ik zou graag willen weten wat collega Oudkerk daarvan vindt. De heer Lansink (CDA): Zou het trouwens niet aardig zijn om ook mevrouw Kamp te vragen wat zij er van vindt? De heer Van Boxtel (D66): Dat zou dan ook voor u kunnen gelden. De heer Lansink (CDA): Ik heb er een heel goed en aardig artikel over geschreven, waaruit ook blijkt dat de heer Bolkestein volledig fout zit. Het artikel is gepubliceerd in de Gelderlander. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks): Daar zou ik dan ook heel graag over willen beschikken. Voorzitter! Het eigen risico van ƒ 200 is gelukkig van de baan. Daarvoor in de plaats moet per 1 januari 1997 een systeem worden ingevoerd dat een eigen betaling

vraagt voor zorg waarbij verzekerden kunnen kiezen of ze er al dan niet gebruik van zullen maken. Dit systeem kent een inkomensgebonden maximum. Het laatste is zeker een verbetering ten opzichte van een eigen risico van ƒ 200. Hoe het systeem er uiteindelijk uit gaat zien, weten wij in de loop van 1996. Nu al zijn wij van mening dat voor de huisarts in elk geval geen eigen bijdrage gevraagd mag worden. Wij zijn het niet eens met het kabinetsvoorstel om geen wijzigingen aan te brengen in de wet-Van Otterloo. Bij de behandeling van dit voorstel komen wij daarop terug. Het wetsvoorstel inzake de geneesmiddelen is inmiddels naar de Kamer. Wij zijn positief over dit wetsvoorstel waarbij de minister de mogelijkheid krijgt een maximumprijs vast te stellen voor relatief dure geneesmiddelen. Met deze maatregel wordt de aanbodzijde van de gezondheidszorg gedwongen tot prijsbeheersing. Dat mag ook wel na de vele maatregelen die ten koste gingen van de consument in de zorg. Dan de ambulante zorg voor gehandicapten als verstrekking. In de algemene overleggen over het persoonsgebonden budget en over de notitie ’’De perken te buiten’’ hebben wij gepleit voor het wettelijk vastleggen van het recht op zorg door de sociale pedagogische dienst. Die zorg moet een aparte verstrekking worden, zoals ook door de Ziekenfondsraad bepleit. Mijn laatste vraag betreft de arbeidsvoorwaarden voor het personeel. In het FOZ staat dat er in 1996 een banengroei zal plaatsvinden van 10.000, met name banen voor langdurig werklozen. Ik vraag mij af hoe zich dat verhoudt met het tekort in de gezondheidszorg, zoals de thuiszorg, aan mensen met een goede opleiding. Gaat het kabinet er ook rekening mee houden dat in de gezondheidszorg behalve aan banen aan de onderkant ook behoefte is aan banen voor goed opgeleiden? Is het niet bang dat door deze ontwikkeling verdringing ontstaat waar het mensen betreft met een goede opleiding? De vergadering wordt van 13.00 uur tot 13.45 uur geschorst. Mevrouw Kamp (VVD): Mevrouw de voorzitter! Het FOZ 1996 is het eerste FOZ waarin het kabinetsbeleid met betrekking tot de zorgsector integraal

is verwerkt. Dat betekent: nieuwe budgettaire kaders voor 1996 maar ook al voor de verdere jaren, die aansluiten bij de nieuwe budgettaire normen die het kabinet toepast. Er is sprake van een strak regime voor de zorgsector, waarbij de introductie van die nieuwe budgetdiscipline grote gevolgen zal hebben voor de zorgsector. Kan de minister ons bevestigen dat deze budgetdiscipline niet zal leiden tot een jojo-beleid of tot zeer grote correcties in vergelijking met de oude budgetsystematiek? Er zijn drie belangrijke wijzigingen. De incidentele overschrijdingen moeten worden omgebogen. Dat geldt ook voor de overschrijdingen in de nominale sfeer. Voorts vallen eigen betalingen en eigen risico’s binnen de regels van de budgetdiscipline. Dat brengt mij op de vraag of de minister ons kan vertellen hoe zij dit kabinetsbeleid aan het veld heeft toegelicht. Ik voeg daaraan toe: aan de hand van welke stukken? Ik weet best dat onze minister primair geı¨nteresseerd is in de inhoud. Dat siert haar. In het FOZ gaat het dan ook allemaal over de inhoud. Het verbaast mijn fractie zeer dat de passages over het geld in de bijlage zijn gezet. De meest essentie¨le stukken over de financie¨n staan in de bijlagen. Kan de minister dat toelichten? Ik begin met bijlage A9. Daarin staat uiteindelijk de hele lijn van het kabinet tot en met 1998. Ik sluit mij aan bij de vraag van de heer Lansink over die ijklijn. Wat is daarvan eigenlijk de toegevoegde waarde? Het zou ook aardig zijn als de minister dat kan uitleggen in een taal die voor niet-economen te begrijpen is. De tweede vraag in het kader van bijlage A9 gaat over de sleutelbenadering bij die ijklijn. Wat gebeurt er eigenlijk met die sleutel als er verschuivingen optreden tussen het collectief en het nietcollectief gefinancierde deel? Hoe is de minister dan in staat, het niet-collectief gefinancierde deel van het BKZ te volgen? Ook de verwerking van de prijsontwikkelingen verdient een nadere toelichting, zowel in het algemeen als sectorspecifiek. Waarom wordt bij de problemen in de prijsontwikkeling met lopende prijzen gerekend, terwijl bij de opbrengst van de maatregelen met vaste prijzen wordt gerekend?


20

Waar een taakstellende verlaging van het BKZ in verband met de relatief hoge sectorspecifieke prijsontwikkeling – die loopt al op tot de 400 mln. – in mindering wordt gebracht, moet uit bijlage B1 worden geconcludeerd dat de nominale taakstelling in dezen is gekoppeld aan het TVK-rapport. TVK staat voor task force volumebeheersing en kostenbeperking. In hoeverre moet die budgettaire problematiek twee keer met dezelfde maatregelen worden opgelost? Is die besparingsopbrengst immers niet al verwerkt? Is hier op een of andere manier sprake van een dubbeltelling? Voorts is het althans mij onduidelijk hoe die 400 mln. wordt opgebracht. Welke maatregelen zijn dat? Er staat een bedrag, maar wat daarvoor is gebeurd of zal gebeuren, is ook niet duidelijk. Mevrouw de voorzitter! Wij zien dat de eigen betalingen een functie hebben binnen het BKZ. Ook tegenvallers in die eigen betalingen, ook als gevolg van verkeerde ramingen, moeten worden gecompenseerd. Er wordt nu reeds een opbrengst ingeboekt van een verplicht eigen risico ofte wel eigen betalingen. De besluitvorming over het kabinetsbeleid is opgeschort, maar het bedrag van 1 mld. wordt wel alvast ingeboekt met ingang van 1997. Mijn fractie heeft op grond daarvan grote zorgen, te meer daar de maatregelen die de bewindslieden willen nemen in de ombuigingsdossiers, ook samenhangen met de TVK. In het TVK-rapport wordt een aantal van die maatregelen geboekt onder het noemertje ’’geen bedrag, p.m. nader onderzoek is gewenst’’. Dit brengt natuurlijk toch een zeer grote onzekerheid mee over die concrete opbrengsten. Dan heb ik het nog niet eens over de opbrengst van de prijzenwet geneesmiddelen. Ook mijn collega’s vroegen hier al naar, niet alleen naar de onderbouwing maar ook naar het feit dat die wet het Staatsblad nog niet heeft bereikt. Het was ook niet onze prioriteit dat die wet er kwam, maar wij zitten nu nog in de fase van de nota naar aanleiding van het verslag. Die moeten wij zelfs nog ontvangen. Ook over de uitdunning van het geneesmiddelenpakket moet nog een regeringsstandpunt komen. Ook is onduidelijk wat onder structuurverbeterende maatregelen moet worden verstaan. Het kabinet rekent alvast een opbrengst van 153

mln. in 1998. Ik sluit mij aan bij de vraag van collega’s over de onderschatting van het consumptieremmend effect als gevolg van de overheveling van de geneesmiddelen. Het een hangt natuurlijk samen met het ander en het zou wat opbrengen als wij het verplicht eigen risico hadden ingevoerd. Dit staat in de ziekenfondssfeer ter discussie. Het is de vraag in hoeverre de particulier verzekeraar het eigen risico aan de verzekerde aanbiedt. Ik hoor graag een toelichting op de onderbouwing van de cijfers van de ombuigingen alsmede een antwoord op de vraag of het ook wenselijk is aanspraak ter zake van de hulpmiddelen door te lichten. Wellicht moet beter worden gekeken naar het pakket van hulpmiddelen in het kader van het tweede compartiment met die van de Wet voorzieningen gezondheidszorg. Mevrouw de voorzitter! Daarbij komt dat hoe meer medisch specialisten bij de lokale initiatieven zijn betrokken hoe minder de tariefskorting van 72 mln. gee¨ffectueerd kan worden. Het kabinet neemt dat in de antwoorden in het kader van de modernisering zorg voor lief, maar bij wie komt het terecht? Al met al is sprake van een ombuigingstaakstelling van 1 mld. Mijn fractie maakt er zich zorgen over of dat allemaal wel wordt gerealiseerd. Daar staat tegenover het zeer optimistische persbericht van VWS over 1996, met de prachtige kop: Bijna 1 mld. extra voor de zorg. Prachtig is beschreven in antwoord nr. 12 hoe met het huishoudboekje moet worden omgegaan. Zo moet je het eigenlijk ook doen met je eigen portemonnee. Hebben de bewindslieden overwogen of ter zake van de beleidsintensiveringen – iedere minister wil nieuw beleid of accentverschuivingen – getemporiseerd moet worden, eventueel gefaseerd in de tijd? Is overwogen om bij een aantal activiteiten een eigen bijdrage te heffen? Ik denk in het bijzonder aan de preventie-activiteiten als borstkankeronderzoek, de griepprik. Het budgettaire kader zou er dan wat gunstiger uit kunnen zien. Ik sluit mij aan bij de opmerking van collega Oudkerk over het interview in het Financieele Dagblad: de minister die de dag niet zou prijzen als overschrijdingen worden geconstateerd en het in de aap gelogeerd zijn. Mevrouw de voorzitter! Beleidskeuzen maken betekent dat men

moet beschikken over de juiste informatie. De afgelopen tijd zijn veel energie en tijd gestoken in verbetering van de informatie. Door de invoering van de nieuwe budgetdiscipline worden daaraan nog eens extra eisen gesteld. Wij hebben de nota inzake de informatievoorziening ontvangen. Kan uiteengezet worden hoe die versnelling tot stand kan worden gebracht? Ter zake van het JOZ moeten wij niet achter de feiten aan lopen, ook in het licht van het beginsel, dat de uitgaven voor het eerste en tweede compartiment van belang zijn. Bij de overheveling naar het derde compartiment zullen de ontwikkelingen van de tarieven en van vraag en aanbod nauwlettend worden gevolgd. Ik vertel geen nieuws als ik zeg, dat het derde compartiment – de vrijwillig aanvullende verzekering – in de ogen van mijn fractie op den duur los gezien moet worden van het tweede compartiment. In het derde compartiment moet consumentensoevereiniteit vooropstaan. Ook de voorwaarden waaronder de aanspraken geldig gemaakt kunnen worden en de prijzen die ervoor betaald moeten worden moeten los staan van het eerste en tweede compartiment. Kan de minister nu eens uitleggen hoe het gaat? Wij hebben fysiotherapie beperkt. Stel dat een verzekerde aanspraak maakt op fysiotherapie in het tweede compartiment en zich heeft bijverzekerd in het derde compartiment. Hoe werkt dat in de praktijk? De heer Lansink (CDA): Enige tijd geleden hebben wij een discussie gehad over de vraag of de aanvullende verzekering een verplicht dan wel een vrijwillig karakter kan hebben. Nu komt de vraag aan de orde over de status van het derde compartiment. Als je kiest voor knipvarianten, zoals bij de fysiotherapie en de tandheelkunde, dan rijst de vraag of daar wel zaken vanuit de knipgedachte in kunnen komen. Je hebt altijd met substitutie te maken. Hoe ziet mevrouw Kamp dit vraagstuk? Mevrouw Kamp (VVD): Ik zie het derde compartiment als losstaand. De heer Lansink (CDA): Maar dan kan er heel weinig in. Mevrouw Kamp (VVD): Nee, in het tweede compartiment komt de


21

noodzakelijke zorg en het derde, met consumentensoevereiniteit, is vrijwillig. Met belangstelling heb ik de speech gelezen die de voorzitter van de Nederlandse zorgfederatie, de heer Knol, hield tijdens het derde nationale debat. Ik steun de waarderende woorden die volgens hem toekomen aan zorgaanbieders en instellingen die gewerkt hebben aan verhoging van de produktiviteit, waardoor de zorgkloof iets kleiner is geworden. Zij roepen niet direct om meer geld voor de sector maar dragen ook oplossingen aan. Hoe denkt het kabinet over de gedane voorstellen? Het voorstel, eerder gedaan door professor Van Montfoort, om private financiering mogelijk te maken, spreekt mijn fractie aan. Welke belemmeringen in regels en wetgeving maken dit onmogelijk en zijn wij bereid om die weg te nemen? Een verwante vraag is, of deze ontwikkeling niet al gaande is, bijvoorbeeld in de thuiszorg. Ik ben blij met de toezegging dat wij binnenkort een beleidsnotitie over die thuiszorg zullen ontvangen. Voor mijn fractie is het daarbij essentieel dat er een knip wordt aangebracht in de thuiszorg, waarbij onzerzijds wordt gedacht aan het tijdscriterium. Ook kijken wij naar de wijze waarop in het tweede compartiment ziekenhuisverpleging, revalidatie enzovoort zijn verzekerd. Op de onlangs gehouden hoorzitting over de modernisering van de ouderenzorg bleek nog eens hoe heftig de LVT zich tegen deze knip verzet. Ik neem dan ook aan dat het kabinet primair met verzekeraars spreekt over deze knip, en niet direct met de LVT. Met de kalkoen praat je immers niet over het kerstdiner. Mevrouw de voorzitter! Mijn fractie vindt het een serieuze overweging waard om met betrekking tot de mogelijkheden van groei in de zorgsector te zijner tijd te denken aan de inzet van gelden uit de sociale zekerheid. Afname van wachttijden in de zorg is cruciaal voor verlaging van het ziekteverzuim. Ik kreeg cijfers over Akzo Nederland aangereikt, die als voorbeeld kunnen dienen. Het bedrijf telt 20.000 werknemers. In 1993 was het aan gezondheidskosten 40 mln. kwijt, maar aan afwezigheidskosten, waaronder ziekteverzuim, 170 mln. Staatssecretaris Ter Veld heeft zich in het kabinet-Lubbers III heftig

verzet tegen het idee om uit de sociale zekerheid mede de gezondheidszorg te financieren. Het accent werd toen gelegd op de verbetering van de communicatie tussen de curatieve zorg en de sociaalmedische begeleiding vanuit de sociale zekerheid. En natuurlijk is betere communicatie prima, maar de ontwikkelingen in dezen staan niet stil, gelukkig maar. Dat geldt zelfs voor mevrouw Ter Veld. Als adviseur van een van de grootste verzekeringsmaatschappijen pleit zij er nu voor dat er samenhang komt tussen het zorgpakket, het schadepakket en het invaliditeitspakket. De privatisering van de Ziektewet zal dit proces zeer zeker bespoedigen. Ook bij het hoofdlijnendebat is al aandacht voor deze ontwikkelingen gevraagd. Uit antwoord 2 inzake de nota curatieve zorg wordt gesproken over een eerste, verkennende conferentie over dit vraagstuk in de eerste helft van 1996. Ik hoop van harte dat de discussie en de besluitvorming in dezen een zeer praktische insteek krijgen, en wel door nadruk te leggen op de voordelen. De capaciteit van de zorg wordt niet alleen vergroot maar ook beter benut. Het aanbod wordt flexibeler. Dure investeringen worden intensiever gebruikt en zorgaanbieders worden geprikkeld om zorg op maat te bieden. De wachttijden en de wachtlijst kunnen worden verkort, waardoor in feite iedereen wordt geholpen. Ik wil niet het accent leggen op het vraagstuk of de werkende voó´r de niet-werkende gaat. Daarover wordt vaak een prachtige, juridische en ethische discussie gevoerd, maar als de werkende op een andere tijd en een andere plaats wordt geholpen, wordt iedereen eerder geholpen. Degene die op nummer acht van de wachtlijst stond, staat dan immers op nummer zeven. Wij hebben al die apparatuur; al die investeringen zijn gedaan; maar hebben wij straks wel het geschikte personeel? Uiteindelijk wordt 70% van de kosten in de zorg gevormd door personeelskosten. Over het vraagstuk van het personeel hebben wij onlangs met de minister en de staatssecretaris gesproken. Hoe staat het nu met hun beleid in dezen, als het gaat om het post-WAGGS-model voor 1996 in relatie tot de budgetdiscipline? Het is wel waar dat de efficiencykorting is ingezet voor produktiviteitsverhoging, maar dan is

er voor het post-WAGGS-model misschien geen geld. Ik ontvang hier gaarne een toelichting op. De laatste dagen kregen wij een groot aantal beleidsnotities. Ik begin met de nota Prijsbeleid. Wij staan positief tegenover het kabinetsbeleid om de zorgverzekeraar in het kader van de ziekenfondswetgeving risicodragend te maken met ingang van 1998. Vereveningen en nacalculatie worden stapsgewijs afgeschaft en het ziekenfondsbudget wordt hierbij gesplitst in een deel ziekenhuisverpleging en een deel overige verstrekkingen. Dit brengt mij op de vraag of er dynamiek in de ziekenfondsverzekering mogelijk is. Ik stel deze vraag omdat vormen van zorg die afwijken van de wettelijk geregelde verstrekkingen, nu niet voor vergoeding in aanmerking komen. Ben ik goed geı¨nformeerd, als ik zeg dat de zorgverzekeraars de minister hebben voorgesteld om een experimenteerartikel in de Ziekenfondswet op te nemen, waardoor zij een behandeling kunnen vergoeden die in de gegeven omstandigheden doelmatiger is en waardoor onnodige uitgaven kunnen worden voorkomen? Graag uw visie in dezen. Mij spreekt het aan dat wij overgaan tot een experimenteerartikel in de Ziekenfondswet, omdat dit de mogelijkheid van substitutie bevordert. De heer Lansink (CDA): Zou zo’n experimenteerartikel ook kunnen leiden tot een vergroting van de zorgvraag? Ik vind het een aardig idee, maar wij moeten even oppassen hoe het uitpakt. Dus daarom even de vraag of erover nagedacht is. Mevrouw Kamp (VVD): Uit de berichtgeving van de zorgverzekeraars die ons over dit punt uitvoerig hebben geı¨nformeerd, blijkt juist niet dat het tot vergroting zal leiden, maar dat het doelmatiger en dus goedkoper zal zijn. Men kan dus een goedkoper middel, een goedkopere behandeling inzetten die buiten het verstrekkingenpakket zal vallen. De heer Lansink (CDA): Ja, maar als het aantal mensen toeneemt, kan het per saldo meer kosten. Mevrouw Kamp (VVD): Men was geı¨ndiceerd voor deze behandeling. Het ging dus niet om nieuwe


22

verzekerden, maar om een andere verstrekking binnen het pakket voor die verzekerden. Uit de brief van de Ziekenfondsraad inzake budgettering ziektekostenverzekeraars meen ik te mogen afleiden dat de minister ook wel iets in die wetgeving ziet. Ook de financie¨le dynamiek in het stelsel zal dan veel meer tot uitdrukking kunnen komen in de nominale premies tussen de ziekenfondsen. Als wij de beheerskosten en het verstrekkingenpakket met ingang van 1 januari 1997 bij elkaar voegen, wordt die mogelijkheid voor een flexibele financie¨le dynamiek natuurlijk ook vergroot. Waardering hebben wij voor de inzet van het kabinet en de verzekeraars om zonder wetgeving tot convergentie te komen. Over convergentie hebben wij de opvatting dat het stelsel zich moet bewegen richting particuliere sector en natuurlijk niet richting ziekenfondssfeer, dus juist richting die particuliere sector. Risicodragende zorgverzekeraars en natuurlijk verdere nominalisering van de premies zijn dan stappen op weg in die goede richting. Ook het risico dragen op de maatschappijpolissen voor bejaarde verzekerden komt gelukkig weer in beeld. Maar kan de minister het bericht van hedenmorgen inzake de ziektekostenverzekering voor zelfstandigen nader toelichten? Ineens gaat zij weer de andere kant op. De wens van mijn fractie gaat in de richting van de particuliere sfeer. Hoe wil zij de mensen uit de particuliere sfeer nu in de collectieve sfeer brengen? Dus gaarne een toelichting. Is het een gedachte van de minister zelf? Is dit in het kabinet besproken? Is het een losse flodder? Als het een losse flodder is, vind ik het onaangenaam. Voor de mensen is het op dit moment niet te begrijpen. In hetzelfde bericht staat dat het kabinet niet de bejaarden extra naar het ziekenfonds wil. Dat wetsvoorstel is deze week aan de orde. Dit is toch voor het volk niet te begrijpen? Wij begrijpen het misschien, omdat wij weten wat de persoon X of de persoon Y kost. Ik vind dit een zeer ongelukkige berichtgeving. Nogmaals, het is niet de richting die mijn fractie voorstelt. Mijn vraag is of dit een kabinetsbesluit is. De heer Van Boxtel (D66): Wil mevrouw Kamp in dezelfde termen

de beeldvorming van de heer Bolkestein betitelen, die a` fonds perdu in de krant zette dat het ziekenfonds wel weg kan? Mevrouw Kamp (VVD): De heer Bolkestein spreekt niet in de krant. De heer Bolkestein heeft een speech gehouden ter gelegenheid van een congres. Daarin heeft hij weergegeven hoe hij ongeveer zag wat over 25 jaar bereikt zou worden. Ik kan aangeven wat hij heeft gezegd, gebaseerd op het verkiezingsprogramma van de VVD voor 1994-1998; essentie is 1. het herstel van de AWBZ voor onverzekerbare risico’s, waar we mee bezig zijn; 2. integratie op termijn van de ziekenfondsverzekerden in de particuliere verzekeringssector, die dan als normale verzekeraar gaat functioneren. Ik noem de verplichting om iedereen via de particuliere ziektekostenverzekeraar te laten verzekeren met een bepaald pakket, met zodanige premies dat zij betaald kunnen worden. Ons verhaal was dat een individuele zorgsubsidie, vergelijkbaar met de individuele huursubsidie, mogelijk is. Deze is gebaseerd op de motie-Bolkestein, door het CDA ondersteund en in de Kamer aangenomen, waarin staat dat premies kostendekkend moeten worden vastgesteld en dat in de sociale zekerheid en de volksgezondheid geen inkomenspolitiek gevoerd moet worden. De heer Oudkerk (PvdA): Het spreekt mij aan dat u spreekt van integratie van beide systemen, ziekenfonds en particuliere verzekering. Moet ik hieruit begrijpen dat de heer Bolkestein misschien het verschil tussen integratie en opheffing niet helemaal goed begrepen heeft? Mevrouw Kamp (VVD): Het gaat om integratie, maar die hangt dan nog af van de richting die je uitgaat. De richting die mijn fractie voorstaat, zoals ook in ons verkiezingsprogramma is te lezen, is die van de particuliere verzekering. Wij zetten daarvoor stappen zoals een iets hogere nominalisering van de ziekenfondspremie. Dit gaat de VVD te langzaam, maar wij zijn ermee bezig. De heer Oudkerk (PvdA): Spreekt u nu over integratie, over het naar elkaar toegroeien van beide

systemen? Daarbij kunt u natuurlijk een voorstel uitspreken voor de richting waarin die moet gaan. Of is het niets anders dan dat het ziekenfonds langzaam wordt uitgekleed, waardoor wij uiteindelijk bij een particulier systeem terechtkomen? Zo hoor ik het de hele tijd. Misschien heb ik selectieve oren. Mevrouw Kamp (VVD): Ik denk dat het het laatste is, want in uw fractie is niet iedereen eensluidend over de visie die de heer Bolkestein heeft verwoord. Ik geef aan, zoals exact in ons verkiezingsprogramma staat, dat wij toegroeien naar integratie, naar een omschrijving van het pakket zoals het dan moet zijn. De richting die wij uit willen, is die van de particuliere verzekering, met nominale premies en tegemoetkoming via het fiscale stelsel. De heer Lansink (CDA): Bij integratie vloeien de systemen ineen, maar convergentie zit daar niet ver van af. De coalitiepartners zijn nu al onderling in discussie; dat belooft wat voor de toekomst. Zij hebben in het regeerakkoord afgesproken dat zij zullen convergeren. Dan is er per definitie geen voorkeur voor een van beide richtingen denkbaar. Ik dacht dat dit uit het beraad van de VVD met D66 en de PvdA is gekomen. Daarin past niet de gedachte van opheffing van het ziekenfonds, te meer omdat bovendien is aangegeven hoe de mensen zich moeten redden die zich niet meer in zo’n verzekering thuisvoelen. Ik heb zonet niet voor niets de vraag gesteld hoe het met het derde compartiment zit. Is dat een verplichte verzekering? Nee, dat is helemaal vrij, terwijl in het regeerakkoord wordt gesproken van een verplichte particuliere verzekering. Dat is waarschijnlijk het tweede compartiment. Het betekent wel weer dat bij knipvarianten de substitutie volledig van tafel is. Er is nog heel wat op te lossen. Misschien kan men eerst in de coalitie zelf proberen, weer op het convergentiespoor te komen. Als dit niet lukt, kan ik ook daarbij wel een handje helpen. Mevrouw Kamp (VVD): Het lijkt mij dat de vraag naar de convergentie en de vraag waarom de wet niet komt, aan het kabinet ter beantwoording zijn. Ook bij de convergentie en de wijze van financiering hechten wij


23

natuurlijk aan de richting die ik aangaf, en niet aan de richting van procentuele premies. Wij willen dat ook in de convergentiewet de financiering meer nominaal wordt. De heer Van Boxtel (D66): Ik suggereer mevrouw Kamp, niet meer het woord integratie, maar het woord assimilatie te gebruiken. Dat doet echt recht aan het beeld dat zij schetst. Mevrouw Kamp (VVD): Ik dank u voor uw suggestie, maar wij kiezen in ons verkiezingsprogramma de woorden die wij als partij wensen. Wordt, als de verzekeraars straks volledig risicodragend zijn, het verbod opgeheven om eigen instellingen te exploiteren? Wat zijn hiervan de voor- en de nadelen? Wij zien met belangstelling de nota over de rol van de verbindingskantoren binnen de AWBZ en het beheer van de zorgvernieuwingsfondsen tegemoet. Op welke termijn komt deze nota? Ook het bevorderen van marktwerking en mededinging heeft onze volledige instemming. Gaarne krijgen wij een reactie van de minister op de visie van de zorgverzekeraars, die de overgang van budgetbewaking van aanvaardbare kosten naar financieringsstromen technisch niet voldragen vinden, hetgeen gevolgen kan hebben voor de macroverstrekking AWBZ en Ziekenfondswet. Bovendien voorziet Zorgverzekeraars Nederland dat de flexibilisering en de deregulering van de WTG onderuit worden gehaald doordat op individuele situaties toegespitste richtlijnen nu worden vervangen door generieke overheidsregelgeving. Is dat waar en wat is dan eigenlijk de visie van de regering? Wij hebben waardering voor de aanpak van de rentelasten. Het is toch zonde dat deze in 1994 1,9 mld. bedroegen. Ik begrijp dat er uit de sector en van het COTG kritiek is op het voornemen om een waarborgfonds op te richten. Wat is nu de stand van zaken? Over de voorgenomen wijzigingen in de WZV ten aanzien van het bouwbeleid wil ik de volgende vraag stellen. Is het voorgenomen beleid voldoende doordacht? Van de minister kregen wij zaterdag een brief dat dit al in gang wordt gezet. Zou zij kunnen toelichten waarom er zo’n haast gemaakt wordt, te meer

omdat ik zie dat het kabinetsbeleid fundamenteel afwijkt van de adviezen van de adviescolleges? Ik wijs vooral op het feit dat het geld voor het instandhoudingsbeleid gedecentraliseerd wordt. Om de impact van die besluitvorming te kunnen beoordelen, zou ik graag een paar voorbeelden van de minister krijgen. Het college voor ziekenhuisvoorzieningen had als advies, de scheidslijn bij een bepaald bedrag te leggen. Dan kun je er nog over discussie¨ren hoe hoog dat bedrag moet zijn. Maar de minister kiest voor instandhouding of nieuwbouw. Als ik goed ben geı¨nformeerd is het Radboudziekenhuis voor 600 mln. gerenoveerd en die beslissing zou, in de visie van het kabinet, totaal aan de instelling zijn overgelaten. Is dat wat wij voor ogen hebben? Ik was het juist met het advies van het college eens, dat het criterium van het investeringsbedrag had genoemd. Wij ontvingen het bericht dat de verkorte meldingsprocedure in omvang zal toenemen. Dat kan toch niet de bedoeling zijn? Wij hebben die procedure net verkort waardoor er gedereguleerd moet worden en nu vernemen wij dat die verkorte procedure uiteindelijk leidt tot veel meer regelgeving. Voorts ontvingen wij een brief inzake de selectieve heroverwegingen voor bouwinitiatieven. Graag krijg ik een toelichting op de strekking daarvan, want na lezing van die brief is het mij niet helemaal duidelijk of hier sprake is van een generieke bouwstop. Wil zij in haar antwoord dan ook ingaan op de inhoud, het gekozen tijdpad en de rechtszekerheid? Kan iemand eigenlijk beroep aantekenen? Dat punt is heel erg onduidelijk. In antwoord 109 kunnen wij lezen dat de regering voornemens is om pas in het voorjaar van 1996 met een standpunt te komen op de vraag hoe wij de intramurale voorzieningen kunnen opbouwen tot die kleinschaligheid. Ook bij de nota inzake het gehandicaptenbeleid is dat aan de orde geweest. Bestaat er de mogelijkheid dat wij gaan voorfinancieren of moeten wij wachten op het kabinetsstandpunt? In dat geval kan er pas in 1997 mee begonnen worden. Of zit er nog ergens ruimte? Dit laatste brengt mij tot de volgende vraag. In de tabel wordt 22 mln. uitgetrokken voor facilitering van TVK-maatregelen in

1996. Ik kan niet uit de stukken opmaken over welke maatregelen het concreet gaat. In de hele nota wordt niet eéń voorbeeld gegeven waaraan dit geld besteed wordt. Op de evaluatie van de WVG komen wij bij de begrotingsbehandeling van Sociale Zaken terug. Voorzitter! Ik kom nu bij de aanwijzingen ex. WTG van 3 november 1995. Ik wil beginnen met de vraag of het, als we het op deze manier gaan doen, afgelopen is in de toekomst met de voorhangprocedures of dat die nog blijven bestaan. Vervolgens krijg ik graag een toelichting bij de geestelijke gezondheidszorg. De minister heeft in 1994, lopende het jaar, 10 mln. extra gegeven voor de psychotherapeuten en nu moet er in de aanwijzing weer 10 mln. af. Dat lijkt mij moeilijk uit te leggen aan de mensen. Kan de minister ook uitleggen waarom herstellingsoorden ineens aangemerkt moeten worden als een APZ-verstrekking? Mensen rusten daar soms uit en ik vind het vaak meer een hotel dan een oord met een APZ-verstrekking. Betekent die aanwijzing materieel dat een psychiater straks ƒ 75 krijgt per zitting en de psychotherapeut of de psycholoog ƒ 108? Kan de minister die aanwijzing nog verder toelichting. Ik ben verheugd over het feit dat de Zorgverzekeraars Nederland geen voorstanders zijn voor invoering van een geı¨ntegreerde verstrekking GGZ. Bij het hoofdlijnendebat heb ik de minister zodanig overtuigd dat zij die geı¨ntegreerde verstrekking ook niet meer wilde en dat zij eigenlijk wel iets ging zien in de knip in de geestelijke volksgezondheid. Uit de H.C. Ru¨mke groep heb ik materiaal aangedragen gekregen, waardoor het mij duidelijk is geworden dat die knip in de geestelijke volksgezondheid prima kan, juist over de drie compartimenten: de forensische psychiatrische patie¨nten langduriger in de AWBZ en acute psychiatrische zorg in de tweede compartiment. Daarbij kun je ook de zorg inkaderen. Dat doen wij ook in de cure-sector: bijvoorbeeld opnameduur tot drie maanden en behandelduur tot een jaar. In de aanvullende verzekering kan de psychotherapie worden opgenomen. Ik vergelijk het even met de fysiotherapie. Het zou dan kunnen gaan om meer dan tien behandelingen psychotherapie. De genoemde groep heeft veel materiaal


24

aangedragen. Is het kabinet bereid om serieus naar deze zaak te kijken? Wanneer mogen wij die nota tegemoet zien? Dan kom ik te spreken over de verstandelijk gehandicapten. Ik sluit mij aan bij de vraag van de collega’s over de incidentele korting. De staatssecretaris zou nog in gesprek zijn met FIAD/WDT. Ook wij vernemen graag een toelichting op dit punt. Is het gezien het beleid van het kabinet om fysiotherapie te beperken in het tweede compartiment wel reeël om de aanwijzing te laten slaan op de gehele particuliere sector? Ook op dit punt krijgen wij graag een toelichting. Met betrekking tot de kruisorganisaties en de gesloten raamovereenkomst thuiszorg is het interessant dat de minister met betrekking tot deze overeenkomst een voorbehoud maakt ten aanzien van instemming van de Tweede Kamer. Ik heb geen mening, want de inhoud van de raamovereenkomst is ons niet gemeld. Wat is er waar van een bericht in de Volkskrant van 28 oktober jongstleden waarin uiteen wordt gezet hoe een zorgverzekeraar met vijf reguliere thuisorganisaties zodanige afspraken heeft gemaakt dat particuliere bureaus van de markt worden geweerd? Men houdt dan eigenlijk een monopoliepositie overeind. Is dat juist? En wat het persoonsgebonden budget betreft vraag ik nog of er geld over is dat als extra kan worden overgeheveld naar het jaar 1996. Of is het in natura verstrekt? Wat de topzorg en het aanhouden van de budgetkorting voor academische ziekenhuizen betreft vraag ik het volgende. Topzorg wordt niet slechts in academische ziekenhuizen aangeboden maar ook in reguliere ziekenhuizen. Hoe staat het hier met het aanhouden van de korting? Ook dat is mij uit de aanwijzing niet duidelijk geworden. Voorzitter! Wij komen donderdag expliciet te spreken over het ouderenbeleid. Hoe valt het antwoord op vraag 45 uit te leggen? De voorzieningen voor ouderen moeten het doen met respectievelijk 0,5% en inclusief bouwgelden met 0,9%. Andere voorzieningen krijgen relatief meer. Kan de minister dit uitleggen? De wijzigingen die in 1996 op stapel staan, zijn zeer ingrijpend voor aanbieders en financiers, maar ook

voor de verzekerden. Het gaat dan om de hele overheveling van de verstrekkingen uit de AWBZ. Bij het hoofdlijnendebat deelde de minister de visie van de VVD-fractie dat voorlichting over deze maatregelen niet alleen een zorg is van de verzekeraars. Het gaat hier ook om kabinetsbeleid. Wat is de stand van zaken ten aanzien van de informatie en de voorlichting in dezen. Over zes weken is het 1 januari 1996! De Nederlandse burger heeft recht op die informatie. Dan kom ik te spreken over de modernisering van de curatieve zorg. Bij de opstelling van het regeerakkoord heeft de VVD-fractie zich uitgesproken voor invoering van het rapport van de commissieBiesheuvel, niet vanuit de overweging dat het allemaal niet deugde in de ziekenhuiszorg en/of bij de medisch-specialisten maar meer vanuit de overweging dat ook de gezondheidszorg in de ziekenhuizen moet inspelen op nieuwe ontwikkelingen. Het kunnen bereiken van zorginhoudelijke verbeteringen in de organisatie, in de bekostiging en in de capaciteitsplanning en opleidingen specialisten en huisartsen is een na te streven doel. Daar kwam bovendien bij dat het opdelen van de gezondheidszorg in verschillende echelons een achterhaald concept bleek. Transmurale zorg, het aanbieden van een continuu¨m zorg is in feite wat de patie¨nt vraagt. Als je bovendien tot je laat doordringen dat er sinds 1980 problemen zijn over de specialistenhonoraria dan deel ik de visie die de minister in een interview naar voren bracht dat je niet kunt zeggen: het loop wel zo lekker en zo moet het de komende tien jaar blijven. Overigens wordt dit bevestigd in bijlage 2 bij de beantwoording van de FOZ-vragen, waarin de uitspraak van het college van beroep voor het bedrijfsleven wordt gemeld. Daarmee wordt nog eens inzicht gegeven in de warwinkel waarin men terecht gekomen is. Daarom kan mijn fractie ook in beginsel instemmen met het doorbreken van de relatie tussen inkomen en het aantal verrichtingen. Of dit zou moeten leiden tot datgene wat het kabinet voorstaat, namelijk eéń geı¨ntegreerde verstrekking, is een chapiter apart en over dat chapiter zal ik straks nog een opmerking maken. Juist om de collectieve gezondheidszorg

toegankelijk en betaalbaar te houden, is het goed dat iedereen werkt aan de verbetering van de doelmatigheid, want dat zal de kwaliteit ten goede komen. Doelmatigheid kent natuurlijk twee aspecten. Enerzijds gaat het daarbij om het zelf handelen en anderzijds om samenwerking met anderen. Daarbij is bovendien aan de orde de taakverdeling tussen de verschillende beroepsbeoefenaren. In dit verband moet mij van het hart, dat zowel het advies van de commissie-Biesheuvel als het regeringsstandpunt zich concentreert op de relatie of de as huisartsspecialist-ziekenhuis. In het ziekenhuis denkt men dan nog aan de directie of het management. Zien wij in de huisartsengeneeskunde juist niet ontwikkelingen waarbij sprake is van taakdifferentiatie tussen huisartsen onderling en de inschakeling van doktersassistenten en waarbij in de praktijk van huisartsen zelfs verpleegkundigen worden ingeschakeld? Ook wordt samengewerkt met werkers in de eerste lijn. De zorg in het ziekenhuis – nogmaals de medische verantwoordelijkheid blijft mij de medische specialist – is toch ook een combinatie van samenwerken met collega’s, maar ook met andere professionele beroepsbeoefenaren: paramedici en vooral de mensen uit de verpleegkundige sector. Ik wil de minister uitnodigen hierop eens haar visie te geven. Ik vraag haar ook te zeggen hoe zij in dit continuu¨m van zorg de geneesmiddelenverstrekking ziet. Het kabinet geeft de voorkeur aan het voorschrijven op stofnaam. Dat heeft onze instemming. We hebben de motie-Oudkerk medeondertekend. Nu proberen wij dit systeem bij de huisartsen gestalte te geven, maar hoe zal het vorm krijgen bij de specialisten? Het kabinet heeft ervoor gekozen geen blauwdruk te presenteren, maar om zowel voorwaardenscheppend bezig te zijn als financie¨le stimulansen te geven teneinde initiatieven van onderop ten aanzien van kwaliteit en doelmatigheidsverbetering een kans te geven. Daarom is er de vrijwaring van de effecten van de tariefverlagingen voor de specialisten die meedoen aan dat lokale initiatief. Nu bestaat daarvoor grote belangstelling. Wat gebeurt er echter met de weglekeffecten? Wie moet als uiteindelijk iedereen meedoet de rekening


25

betalen? Hoe zal de minister de ombuiging realiseren? Wordt na toetsing van lokale initiatieven door de overheid uitgesloten, dat een lokaal initiatief kan mislukken? Wat zou eventueel de financie¨le consequentie zijn? Wordt bij die toetsing ook gelet op de adherentie? De ziekenhuizen hebben alle een iets andere adherentie. We hoeven maar te denken aan het Vinex-beleid. Door dat beleid krijgen wij in bepaalde gebieden grote wooncomplexen. Uit de stukken kon ik niet opmaken of op het adherentieniveau was gelet. Het antwoord op vraag 39 is belangrijk. Het kabinet wil, als iedereen meedoet, een bepaalde prijs betalen. Maar nogmaals: wie moet het gelag betalen voor die 72 mln. aan ombuigingen? Is rekening gehouden met de verschuiving in kosten tussen ziekenfonds en particulier als gevolg van de lokale initiatieven? Wij waarderen het zeer, dat het kabinet zich inzet voor opschoning van het verstrekkingenpakket. Het accent wordt gelegd op de AWBZ. Met ingang van 1 januari is al een groot pakket gerealiseerd. Ik meen ook dat de minister de handschoen oppakt als het gaat om het tweede compartiment. Ten aanzien van de fysiotherapie en de geneesmiddelen wordt al iets gedaan, maar ziet de minister ook mogelijkheden om samen met ziekenhuizen en specialisten te spreken over de mogelijkheid om de noodzakelijke zorg in het tweede compartiment te kunnen beperken? Daardoor zou een aantal dingen naar het derde compartiment kunnen. De minister zegt dat ze met de genade mee moet werken, maar hoe denkt zij dat te doen als de partijen deze richting wel op willen? Is op dit punt ook geen taak weggelegd voor de wetenschappelijke verenigingen die naast beoordeling en acceptatie van het kwaliteitsbeleid door onder andere visitatierondes de discussie moeten openen over de noodzakelijke zorg? Op een bepaald punten is het begrippenkader verwarrend. Ik denk nu aan het gebruik van de woorden: vrij beroep, zelfstandig ondernemerschap en professionele autonomie. Volgens mij is er ook verwarring als men de begrippen gebruikt: geı¨ntegreerd bedrijf en geı¨ntegreerde verstrekking. Als ik het goed begrijp wil de regering dat laatste, dus de geı¨ntegreerde verstrekking, zien als aanspraak in het kader van de

verzekeringswetgeving. Kan de minister op dit punt nog eens een duidelijke uiteenzetting geven? Voor mijn fractie is het nu al opteren voor een geı¨ntegreerde verstrekking van de medisch-specialistische ziekenhuiszorg een stap te ver. De voorzitter: Mevrouw Kamp, ik wijs erop dat u bijna uw gehele spreektijd verbruikt hebt. Mevrouw Kamp (VVD): Dank u, ik zal niet lang meer spreken. Wij zien dat wij bij de geı¨ntegreerde verstrekkingen in de geestelijke gezondheidszorg juist weer een vraagteken plaatsen. Waarom zouden wij dit dan nu al moeten invoeren bij de ziekenhuiszorg? Wij zijn nog in de weer met produktdefinie¨ring, output-pricing, standaardisatie, etcetera. Nogmaals, wij weten niet hoe de ontwikkeling verder zal gaan. Het blijft toch wel mogelijk dat bepaalde behandelingen overblijven zonder het hele gedoe van de ziekenhuisorganisatie? Betekent deze keuze dat je in feite als kabinet zegt: weg met prive´klinieken, weg met bedrijvenpoli, weg met poliklinieken? Nogmaals, ons gaat dat een stap te ver. Wij horen van lokale initiatieven, maar wij hadden ook vijf experimenten. Juist die experimenten moesten aangeven hoe de verhoudingen het beste zouden zijn tussen de medische discipline, de andere disciplines en de directie in de ziekenhuizen. Ik hoor graag hoe nu de verhouding ligt tussen de lokale initiatieven en de vijf experimenten. Stel dat een ziekenhuis een vacature heeft voor een medisch specialisme en dat er iemand is die die baan graag wil. Een van de problemen die men zelf moet oplossen, is de goodwillproblematiek. Nu is er iemand die de baan wel, maar de maatschap niet wil. Hoe kan dit opgelost worden? Volgens mij zijn dit de praktische problemen die zich in de komende tijd gaan voordoen. Wij krijgen in de toekomst veel meer vrouwelijke medici. Is al eens goed in kaart gebracht wat de behoeften en perspectieven zijn? De opleidingsplaatsen moeten hierop afgestemd zijn. Ik sluit mij aan bij de opmerking van mijn collega’s of het wel goed is om die opleidingen te financieren uit de AWBZ. Dat lijkt mij niet juist. Het hoort in wezen thuis in de cure-sector.

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels): Voorzitter! De minister heeft vanochtend via de voorpagina van De Telegraaf blijk gegeven van een enorm groot rechtvaardigheidsgevoel ten aanzien van zelfstandigen met een laag inkomen. Zij vindt dat deze mensen de mogelijkheid moeten krijgen om tot het ziekenfonds toe te treden. Later deze week komen wij nog te spreken over onder andere de evaluatie van de wet-Van Otterloo. Ik vraag de minister nu reeds, het rechtvaardigheidsgevoel nog even te koesteren, zeker als het straks gaat om de toetreding van ouderen tot het ziekenfonds. Het verbaast mij telkens weer dat het kennelijk niet mogelijk is, de kosten van de gezondheidszorg enigszins realistisch te ramen. Het kan mijns inziens dan ook geen dommigheid zijn. Het lijkt opzet of, vriendelijker geformuleerd, wishfull thinking. De door het kabinet in het regeerakkoord vastgelegde volumegroei van 1,3% wordt nu niet en waarschijnlijk nooit gehaald. De Nederlandse zorgfederatie heeft ons onlangs nog eens met de neus op de feiten gedrukt. Wij mogen blij zijn als wij de 2,5% halen. Vindt de minister het geen tijd worden, de realiteit onder ogen te zien en daar het beleid op te baseren? Ik heb de brief die hedenmorgen is uitgereikt wel gelezen, maar ik stel de vraag desondanks. Achtereenvolgende kabinetten komen met bezuinigingsmaatregelen die vervolgens voor een groot deel politiek onhaalbaar bleken. Ook dit kabinet bezondigt zich daaraan. Maatregelen waarvan een remmend effect op het gebruik van de gezondheidszorg moet uitgaan, blijken niet te werken. Mensen willen gewoon de beste zorg die er is. Nieuwe technieken en behandelwijzen worden gelukkig nog steeds ontwikkeld en het is niet zo verwonderlijk dat mensen daar gebruik van willen maken. De commercie en de media laten ook dagelijks zien wat er op het gebied van de gezondheidszorg allemaal te koop is. Natuurlijk is duur en vaak en veel niet altijd noodzakelijk. Het ontbreekt echter aan goede voorlichting over noodzakelijke en effectieve zorg en dus wil iedereen alles. Voor arm en rijk geldt immers: een goede gezondheid is het belangrijkste bezit.


26

Bovendien is het, de trechter van Dunning ten spijt, nauwelijks te omschrijven wat noodzakelijke zorg is. Wat mag de minister achteraf blij zijn dat de Kamer zo verstandig was, de pil in het ziekenfondspakket te laten en niet vrij verkrijgbaar bij de drogist te geven. Dan hadden wij nu een behoorlijk probleem gehad met de recent geconstateerde risico’s van enkele merken. Wat gaat de minister daarmee doen? De heer Van Boxtel (D66): Is die vraag nu serieus bedoeld? Ik dacht immers dat wij al lang geı¨nformeerd waren, dat dit niet zo’n groot risico heeft. Nu lift u weer mee op de veronderstellingen die in de pers gesuggereerd zijn. Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels): Ik baseer mij ook op maatregelen die in andere landen genomen zijn. Ik denk dat daar niet alleen maar onverstandige mensen zitten. Ik kan mij voorstellen dat men zich ook in Nederland daar iets van aantrekt of dat men zich op z’n minst daarover informeert. De beperking van de tandheelkundige zorg en van de fysiotherapie is voor mijn fractie nog steeds een ernstig punt van zorg. Het treft relatief veel ouderen, maar ook kinderen die fysiotherapie nodig hebben. Aangezien ons verontrustende berichten bereiken, wil ik van de minister vernemen hoe de kinderfysiotherapie nu uiteindelijk geregeld is. Volstrekt overtrokken en overdreven wordt zowel in het FOZ als in de nota ’’Modernisering curatieve zorg’’ gesteld dat het de ouderen en de vergrijzing zijn die de hoge kosten in de gezondheidszorg veroorzaken. Het lijkt wel of ook het kabinet denkt dat iedereen van boven de 75 jaar in een of andere instelling zit, terwijl dat in werkelijkheid maar een klein percentage is. Blijkbaar is het beeld zo. Bovendien is onlangs gebleken dat de hoogste kosten veroorzaakt worden door de 37/38-jarigen. Er zijn ook weinig ouderen drugsverslaafd, zij hebben weinig sportblessures, zij zijn niet de grootste categorie verkeersslachtoffers en zij veroorzaken geen kosten door ziekteverzuim. En van vergrijzing is overigens op dit moment nog nauwelijks sprake. Ik dring er bij de bewindslieden op aan om deze onterechte formuleringen in het vervolg eens te heroverwegen.

Zoals ook in ’’Gezondheidszorg in tel’’ wordt geconstateerd, is er al veel gedaan aan doelmatigheidsverbetering en kunnen met een beetje meer geld veel meer mensen geholpen worden. Er wordt mijns inziens terecht gewezen op het gevaar dat, als steeds maar gedacht wordt dat via doelmatigheidsverbetering nog veel te besparen valt, de kwaliteit wel eens ernstig in het gedrang zou kunnen komen. Hoe denkt de minister hierover? Onderkent zij dat gevaar ook? Vorig jaar heb ik bepleit om apothekers het recht te geven generiek af te leveren. Ik wil dat pleidooi herhalen, zeker nu de heer Oudkerk vanmorgen zijn verontwaardiging uitsprak over het feit dat artsen geld krijgen om te leren op stofnaam voor te schrijven en apothekers om generiek af te leveren. De 33% van het prijsverschil, wat ooit 20% was maar door de overheid zelf is verhoogd, is overigens door de overheid bepaald, omdat het apothekers en personeel nogal wat tijd kost om zowel artsen als patie¨nten te overtuigen van het feit dat een generiek geneesmiddel hetzelfde werkt als een merkgeneesmiddel. Als apothekers het recht krijgen om generiek af te leveren, zou dat waarschijnlijk een goed instrument zijn om die stimulans te verminderen dan wel af te schaffen. Bij het overleg met de minister over de overheveling van de geneesmiddelen van de AWBZ naar het ziekenfonds heb ik al gewezen op enkele onduidelijkheden die ook financie¨le consequenties hebben. Ik wil nogmaals een poging wagen om duidelijkheid te krijgen; als dat niet vandaag kan, dan toch graag voor de begrotingsbehandeling. In artikel 9, lid 2b, van het besluit van 8 september wordt aangegeven dat de farmaceutische hulp onder andere magistrale receptuur omvat. Deze wordt niet, zoals bij geregistreerde geneesmiddelen, bij ministerie¨le regeling aangewezen. Anders dan in de AWBZ zijn de magistrale bereidingen van bijvoorbeeld hoestmiddelen en neusdruppels na de overheveling naar het ziekenfondspakket niet meer uitgesloten op grond van artikel 9, lid 2a. Kan de minister aangeven hoeveel de kosten van de geneesmiddelenvoorziening hierdoor in 1996 zullen stijgen. Nu ik het toch over geneesmiddelen heb: gaat de tijd voor de

prijzenwet niet een beetje dringen? Ik heb sterk de indruk dat de lobby van de farmaceutische industrie zwaar drukt op de mening van een enkele fractie en wellicht ook op die van de minister van Economische Zaken. Is de minister van VWS er nog steeds van overtuigd dat de wet per 1 januari 1996 kan worden ingevoerd? Zo niet, hoe gaan wij dan de 700 mln. realiseren? Of schrijven wij het tekort maar weer bij op het lijstje ’’politiek onhaalbare voorstellen’’? Tijdens de hoorzittingen over ’’Modernisering curatieve zorg’’ is mij vooral opgevallen dat er veel over geld werd gesproken, en dan in relatie tot het eigen inkomen van de beroepsgroep. De wil om bijvoorbeeld tot overeenstemming te komen over een vorm van dienstverband voor medische specialisten ontbreekt grotendeels. Een duidelijk voorstel voor de goodwill-problematiek doet het kabinet niet. Het probleem van de lange wachtlijsten voor sommige specialismen blijft zorgwekkend. De gevolgen daarvan zijn bekend. Ten aanzien van de ouderenzorg houd ik mijn kruit nog even droog tot aanstaande donderdag. Ik wil wel kwijt dat ook met betrekking tot de modernisering van de ouderenzorg de raming van de kosten dan wel de raming van de volumegroei te laag zal blijken te zijn. De bezuinigingen op de thuiszorg en de gehandicaptenzorg komen dan ook wel heel ongelukkig en hard aan. Voorzitter! De verslavingszorg ten behoeve van allochtonen komt onzes inziens in gevaar, als bijvoorbeeld de stichting Tjandu daarvoor niet meer voldoende middelen heeft. Ik hoor hier graag een reactie op. De heer Van Boxtel (D66): Mevrouw de voorzitter! Eeń ding kan deze bewindslieden en hun departement niet worden ontzegd en dat is slagvaardigheid. In de afgelopen weken zijn wij werkelijk overspoeld met beleidsnota’s en brieven. Het waren er zoveel dat ik soms door de bomen het bos niet meer zag, maar misschien lag dat aan mij. Die nota’s en brieven betroffen het FOZ, de beleidsvoornemens voor de zorgsector, de verbetering van de informatievoorziening, de prijs die zorg verdient, de WZV- en WTGmaatregelen enzovoort. Daar komen dan weer reacties op van het veld. De patie¨nten lijken onder te sneeuwen in de macro-economische sores van de rijksoverheid. Het


27

verwijt dat medici weleens gemaakt wordt, namelijk dat zij te veel oog hebben voor de techniek van het vak en te weinig voor de patie¨ntenzorg, lijkt ook hier op te gaan. En toch kom ook ik er niet onderuit om bij dit FOZ vooral de techniek en de financie¨le stromen te bespreken. Ik doe dit echter wel in het belang van met name de verzekerden. Er is niet alleen sprake van een aantal majeure stappen, maar daarenboven ook van een ware stortvloed van instrumentele wijzigingen in de bouw, de budgetten, de erkenningen enzovoort. De vraag is of er nog wel voldoende technisch overzicht en samenhang blijft bestaan. De voorstellen voor de wijziging van de bekostiging van gebouwen, de deregulering WZV, behelzen in totaal ongeveer 40 mld. aan vervangingswaarde. Dat is politiek niet niets. Het is te vergelijken met de hele Londo-operatie in het onderwijs of de brutering in de volkshuisvesting. Ik zou graag zien dat wij daar nog een keer apart over kunnen doorpraten, mede gelet op alle andere vragen die hier gesteld zijn. Ik hoop dat de bewindslieden hiermee instemmen. Mijn rode draad zal lopen langs de rol van de verzekeraars in het veranderende stelsel van de gezondheidszorg. Maar eerst wijd ik nog een woord aan de nu in alle hevigheid opgelaaide discussie over de samenstelling van de verschillende zorgverzekeringen. Hierbij kom ik ook toe aan de vraag van GroenLinks. In het regeerakkoord is no-regret afgesproken. D66 houdt zich daaraan. In toenemende mate ontstaat echter ook bij mij de behoefte om inzicht te krijgen in de populatie van de Ziekenfondswet en particuliere zorgverzekeringen. Alle maatregelen die wij nemen, en koopkrachtplaatjes die wij maken, kennen namelijk hun weerslag op de verschillende groepen verzekerden. Reeds in mei vroeg ik een nadere uitleg van de effecten van het inkomensbegrip in de Ziekenfondswet en de loongrens. Vervolgens voegde de heer Bolkestein zich in het debat over de toekomst van het ziekenfonds en stelde de VVD bij de algemene beschouwingen geı¨soleerd de tweeverdieners in de Ziekenfondswet ter discussie. Inmiddels zijn de Ziekenfondsraad en Zorgverzekeraars Nederland bezig een en ander uit te zoeken. Dat duurt echter lang. Waarom neemt het departement van

VWS niet zijn eigen verantwoordelijkheid, te zamen met het ministerie van Financie¨n, het CBS, het CPB en anderen die over hele of halve informaties beschikken? De belangentegenstellingen in de Ziekenfondsraad vertragen misschien de voortgang. De eenzijdige belangenpositie van Zorgverzekeraars Nederland is eveneens bekend. Daarom vraag ik de minister om zelf met een rapport te komen, liefst op zo kort mogelijke termijn. D66 wil op weg naar de volgende regeerperiode op tijd de vragen kunnen stellen. De beantwoording zal veel nader onderzoek vergen. En dat is de reden waarom ik die vragen nu stel. Interessant is de suggestie van minister Borst vanochtend in een bekend landelijk ochtendblad om zelfstandigen met een laag inkomen op termijn eventueel naar het ziekenfonds te brengen. Is het mogelijk om hier medio volgend jaar een inhoudelijk en samenhangend debat over te voeren, wanneer het populatie-onderzoek en het VB-onderzoek naar het eigen risico van ƒ 200 en het IZA-systeem, inclusief de door de D66-fractie neergelegde variant, bekend zijn? Dat lijkt mij beter dan het nu per deelonderwerp te bespreken. De heer Lansink (CDA): Voorzitter! Waarom heeft de heer Van Boxtel zo gemakkelijk ingestemd met het afzien van de indiening van het wetsvoorstel inzake de convergentie? In het kader van dat wetsvoorstel hadden nu juist al die punten aan de orde kunnen komen. Hij stemt nu in met uitstel tot volgend jaar van de nota. Ik kan hem, terugkijkend, verzekeren dat er in 1998 dus weer niets zal zijn. De heer Van Boxtel (D66): Mevrouw de voorzitter! De vraag van de heer Lansink kan ik snel beantwoorden. Ik heb daarmee ingestemd. In de rest van mijn betoog zal ik nog zeer veel kritische kanttekeningen plaatsen bij dat proces van vrijwillige overeenstemming. Wij behoeven echter niet a` la minute om te slaan door te zeggen dat er nu een wet moet komen. Je kunt ook je heil zoeken in de toepassing van een geheel ander instrumentarium. Ik kom daar zo op terug. De heer Lansink (CDA): Ook D66 heeft van harte meegewerkt aan het

onderzoek van de heer Willems en zijn lotgenoten. Zij hebben een parlementair onderzoek ingesteld naar de besluitvorming met betrekking tot de volksgezondheid. Ook mevrouw Kamp heeft daaraan meegedaan. In dat rapport staat wat wij moeten doen om eruit te komen. Vorig jaar, toen het regeerakkoord werd opgeschreven, was dat ook bekend. Daarom was ik blij met het gestelde daarin over de convergentie, maar nu laat men dat allemaal weer schieten! Dat is toch raar, als je het rapport-Willems en alles wat daarin staat over inkomenspolitiek en andere zaken nog eens bekijkt! De heer Van Boxtel (D66): De heer Lansink gooit deze vraag steeds in het midden. Hij komt zelf met een voorstel over de eigen betalingen en wellicht de inkomensafhankelijkheid daarvan. Ik wacht een en ander gewoon af. Het onderzoek komt in november uit. Als de inhoud daarvan bekend is en als wij inzicht hebben in de samenstelling van de verschillende verzekeringen – dat is wat anders dan waar de heer Lansink op doelt – dan pas kun je inhoudelijk bekijken, mede op grond van deugdelijk feitenmateriaal, of de status van de Ziekenfondswet als werknemersverzekering nog wel houdbaar is, op grond van de huidige indeling. Wellicht zijn wij dan van mening dat het vooral zo moet blijven, maar ik wil dat niet ad hoc doen op het moment dat iemand een keer een stuk in de krant zet. Ik wil dat doen op grond van het echte materiaal. Daar vraag ik om. Mevrouw Kamp (VVD): Voorzitter! Zet D66 haar eigen alternatief via deze vraag weer in de ijskast? De heer Van Boxtel (D66): Neen, integendeel! Mevrouw Kamp (VVD): Mijn tweede vraag luidt of het D66 bekend is dat vroeger een ziekenfonds voor kleine zelfstandigen bestond. Wij hadden ook een ziekenfonds voor bejaarden. In 1986 gingen deze echter failliet. Toen hebben wij iets anders bedacht, meer in de richting van de particuliere sfeer. Wat hebben wij geleerd van het verleden? De heer Van Boxtel (D66): Een heleboel, ook dat wij anno nu nog steeds te maken hebben met allerlei onzorgvuldigheden of ongelijkheden


28

in het verzekeringssysteem, zoals dat nu voorligt. Het gaat mij erom dat wij dat durven benoemen. Op het moment dat wij steeds geı¨soleerd per onderdeel een maatregel nemen, bestendigen wij fouten in dat verzekeringssysteem, of zien wij die over het hoofd. Donderdagavond praten wij over de wet-Van Otterloo. Die heeft ook een aantal effecten te weeg gebracht. Wij zijn bezig met een discussie, door de fractie van de VVD zelf naar voren gebracht, over de tweeverdieners in de Ziekenfondswet. Laten wij nu niet doen alsof ik alleen boter op mijn hoofd heb. Iedereen mengt zich in dat debat. Ik vind het dan wat simpel om te vragen of ik mijn oude ideee¨n of mijn oude variant verloochen. Integendeel, maar ik vind het te vroeg om nu al inhoudelijk te praten over hoe wij dat op elkaar willen afstemmen en hoe wij tot inzichtelijke oplossingen willen komen. Ik ga die discussie graag aan op weg naar de volgende regeerperiode, maar dan op basis van al het materiaal. Dat hebben wij nu niet. De heer Lansink (CDA): Dan is het verbazingwekkend dat de heer Van Boxtel geen afstand neemt van de mededeling van de minister in De Telegraaf van vanochtend, die ik overigens nog niet heb gelezen. In die mededeling gaat de minister weer een heel andere kant op. Dat is zo vreemd aan alles. Verder geeft de heer Van Boxtel een beschouwing, waardoor de heer Bolkestein zich ook nog getroost kan voelen. Ik begrijp dus niet waar D66 heen wil als het gaat om de toekomst van het stelsel. Vorig jaar heeft ook D66 ’’convergentie’’ opgeschreven. Ik zou daar maar aan vasthouden. Dat lijkt mij veel verstandiger dan weer een nieuwe nota afwachten en nieuwe ideee¨n inbrengen. De heer Van Boxtel (D66): De heer Lansink moet geen dingen door elkaar halen. Convergentie betekent dat je een zodanig systeem wilt maken dat iedereen op een gelijke manier toegang tot de zorg heeft. De heer Bolkestein heeft een opmerking gemaakt over het afschaffen van het ziekenfonds op termijn. Mevrouw Borst heeft vanochtend in De Telegraaf gezegd – haar eigen reactie daarop heb ik nog niet gehoord en daarom vroeg ik daar zojuist naar – dat het niet onmogelijk is dat kleine zelfstandigen ooit een vorm van een

ziekenfondsverzekerde-aanspraak kunnen krijgen. Het gaat mij echter om het inhoudelijke probleem. In dit land hebben wij kleine zelfstandigen, middenstanders met een uiterst laag inkomen. Zij zitten op of rond het minimumniveau. Zij moeten een heel hoge particuliere premie betalen, maar ze kunnen niet in het ziekenfonds. Tegelijkertijd zitten er mensen in het ziekenfonds, waarvan wij allemaal vinden dat ze er niet thuis horen. Het gaat dan ofwel om mensen met hoge lijfrenteinkomsten, ofwel om mensen met dubbele banen. Dat is een vraagstuk waar de politiek uiteindelijk niet omheen kan. Die vraag heb ik hier gesteld. Ik vind het uiterst merkwaardig dat ik de vraag terug krijg waar ik naar toe wil. Ik wil, ook in de aanloop naar de volgende periode, zorgen dat er goed feitenmateriaal op tafel komt, om vervolgens een inhoudelijke discussie te kunnen voeren over de toekomst van het verzekeringssysteem. Voorzitter! Vorig jaar bij het FOZ hebben meerdere collega’s in deze Kamer geklaagd over het oude FOZ, dat in de loop der jaren verworden is tot een taakstellend budget. Is het FOZ 1996 er nu beter op geworden? Het antwoord hierop kan niet overtuigend met ’’ja’’ worden beantwoord. Alle task forcemaatregelen zijn ingeboekt. Dat is goed, maar al te goed is buurmans gek. We moeten hopen dat de geformuleerde taakstellingen worden gehaald. Als alle plannen slagen dan lukt het, als alles tegen zou zitten dan hebben we straks een grote budgetoverschrijding. ’’Optimist tot in de kist’’, zegt mijn vader altijd, dus daar houd ik het voorlopig maar op. Het FOZ blijft in 1996 datzelfde macrokader, zonder zicht op regionalisering, maar tegelijkertijd zijn de FOZ-uitgaven als zodanig niet langer relevant voor het kabinetsbeleid. De nieuwe budgetafspraken, het Budgettair Kader Zorg (BKZ), roept vele vragen op. Hoe werkt het systeem van intertemporele compensaties? De zorgsector wordt nu verantwoordelijk voor de loonontwikkeling door de relatie met het bruto binnenlands produkt. Hetzelfde geldt voor de relatie met de prijsstijgingen. Het zijn min of meer exogene factoren en toch kunnen de instellingen er straks voor opdraaien. Dat zal een wissel trekken op de CAO’s in de zorg. In de zorg is zo’n 70% loonkosten, in tegenstelling

tot het bedrijfsleven en de industrie waar ze rond de 50% uitmaken. Een klein verschil in de feiten ten opzichte van de raming tikt dus hard door. Overigens kan zich ook het omgekeerde voordoen: pakken de lonen lager uit, dan krijgt de zorg plotseling honderden miljoenen extra. Vanuit de bedrijfsvoering geredeneerd kan door de gekozen systematiek het volgende optreden: instellingen die conservatief of bangerig gaan begroten, kunnen in de verleiding komen om mensen te ontslaan, want 70% van de kosten zijn personeelskosten, waarna ze later in het jaar weer geld toe krijgen dat vervolgens in de ’’reserves aanvaardbare kosten’’ verdwijnt. Het financie¨le huishoudboekje klopt dan – de instellingen worden vermogender – maar volume en kwaliteit van de zorg worden dan mogelijk de dupe. Kan met de NZf eens besproken worden op welke wijze reservevorming en kwaliteitsbeleid met elkaar in verband kunnen worden gebracht? Hoe staat het in dit verband met de vorderingen rondom het vormen van een waarborgfonds? De nieuwe BKZ-systematiek roept nog andere vragen op, waarop D66 graag een antwoord krijgt van de minister. Onder regie van minister Zalm is het Budgettair Kader Zorg tot stand gekomen. Het derde compartiment, aanvullende verzekering, valt geheel buiten het BKZ. Toch is dat link. Er is dan geen zicht meer op maatschappelijke zorgkosten. En ook in het tweede compartiment lijkt het zicht op onderdelen van de zorgkosten uit beeld te raken. D66 vraagt de minister of zij de risico’s hiervan mede onderschrijft. De minister schrijft zelf in de nota Volksgezondheidsbeleid 1995-1998 als kritiek op het FOZ: ’’lacunes hebben betrekking op eigen betalingen (aard, omvang en gevolgen voor zorgconsumptie), verzekeringsvoorwaarden particulier verzekerden (premies, eigen risico’s, collectieve contracten), en de wachttijden’’. D66 kan instemmen met het BKZ. Het zorgt ervoor dat niet alleen de collectief gefinancierde zorg aan budgetten gebonden is, maar ook de particulier gefinancierde zorg. Daarmee zijn ziekenfonds en particulier verzekerden gelijk. Op welke wijze die zorg wordt gefinancierd, is voor het krijgen van de zorg minder relevant. Uitgangspunt voor D66 is dat iedereen gelijke toegang


29

tot de zorg heeft. Het BKZ geldt voor de zorg die de overheid als noodzakelijk ziet. Noodzakelijk betekent voor D66 dat voor die zorg een collectieve verantwoordelijkheid geldt. De overige zorg, het derde compartiment, is in de eerste plaats een individuele verantwoordelijkheid. Maar dat is niet hetzelfde als ’’dat interesseert D66 niet meer’’. Inzicht in de lastenontwikkeling en lastenverdeling is voor ons belangrijk. Daarom zou het FOZ, naast een kostenoverzicht, ook een monitor moeten zijn van de kostenontwikkeling in de hele gezondheidszorg. Kan de minister toezeggen dat het JOZ volgend jaar aan deze wens gaat voldoen? Mevrouw Kamp (VVD): Ik zeg dat er sprake moet zijn van consumentensoevereiniteit en dat de mensen met betrekking tot het derde compartiment de vrije keuze moet hebben. Waarom en hoe moet dat allemaal bijgehouden worden? De heer Van Boxtel (D66): Ik vind dat de maatschappelijke kosten die verbonden zijn aan zorg ook in beeld moeten blijven. Om het extreme voorbeeld van de situatie in de VS te schetsen; daar wordt geweldig veel geld uitgegeven aan de zorg zonder dat iedereen precies weet wie wat waaraan uitgeeft. Daardoor dreigt een groot deel weg te vallen. In Nederland hebben wij tot nu toe de traditie gehad dat wij alle zorgkosten in beeld houden. Aan hetgeen voor consumentensoevereiniteit in aanmerking komt, doe ik geen afbreuk. Eigen verantwoordelijkheid dus, maar ik wil wel graag het totale beeld blijven houden. Mevrouw Kamp (VVD): Wilt u dan ook in beeld blijven houden wat mensen aan zelfzorgartikelen nemen? In de toekomst zullen meer medicijnen gekocht kunnen worden bij de drogist. Moet dat allemaal geregistreerd blijven worden? De heer Van Boxtel (D66): Ik vind dat wij dat moeten doen. Ik kom daar zo direct op terug als het gaat om de relatie naar de verzekeraars. Houdt de overheid voldoende regie op de zorg? Welke sturings- en beheersingsmechanismen heeft de overheid ter beschikking om de markt in bedwang te houden? Veel verzekeraars blinken vandaag de dag

slechts uit in gewiekst en soms onheus adverteren. Hoe krijgt de Kamer de ontwikkeling van het niet-collectief gefinancierde deel van het BKZ in beeld? Hoe krijgen wij nauwkeurige, betrouwbare en transparante informatie van de particuliere verzekeraars over de door hen gemaakte kosten voor voorzieningen in het tweede compartiment? Hoe wordt met de premiestelling omgesprongen? Dit is niet terug te vinden in het FOZ. Toch is het relevant, aangezien dezelfde verzekeraars straks bepalen welke premie nodig is en hoe de premielast verdeeld wordt over de verschillende categoriee¨n verzekerden, bijvoorbeeld onderscheiden naar leeftijd. Volgend jaar krijgen wij dat JOZ. Ik hoop dat wij het daar dan inzichtelijk in krijgen. D66 is voorstander van een gezonde financiering van de gezondheidszorg. Wie niet? Daar horen ook reserves bij. Die reserves zijn echter geen doel op zichzelf. Er moet evenwicht zijn tussen toekomstige risico’s en de benodigde financie¨le weerstand in een bedrijf. Dat geldt zowel voor de sociale als voor de particuliere verzekeraars. De kassen van de AWBZ en het ziekenfonds kennen een enorm dekkingstekort van 3,4 mld. Tegelijkertijd zien wij de vermogenspositie van de ziekenfondsen enorm oplopen: 1,1 mld. Wij hebben die reservevorming gewild om de onderlinge concurrentie te vergroten. Maar schieten wij niet een beetje te ver door? Hoe hoog moet de solvabiliteit zijn in relatie tot de afbouw of de beeïndiging van de verevening en de nacalculatie? Kan de hoogte van de benodigde reserves niet aan een maximum worden gebonden, zodat investeren in de kwaliteit van zorg wordt gegarandeerd? Ik hoor graag een reactie van de minister hierop. Een zelfde benadering in de richting van de particuliere verzekeraars moet mijns inziens dus overwogen worden. Het gaat toch uiteindelijk om publieke middelen. Zorgverzekeraars moeten geen bankiers gaan worden; zij moeten met het vermogen ondernemen in de zorg en nieuwe produkten ontwikkelen. Zolang zorgverzekeraars UA zijn – uitgesloten aansprakelijkheid – moeten de reserves voor de zorg blijven. Maar ik zie niet graag gebeuren, ook niet in de toekomst,

dat creatieve geesten overschotten zouden kunnen gaan overhevelen naar schade-onderdelen. Bepaalde groepen mogen niet in het gedrang komen door uit de hand gelopen marktwerking. Ik heb het al vaker gezegd: de meeste ziekenfondsen zijn inmiddels ook gelieerd aan particuliere verzekeraars en banken. Er is geen zicht op wat er in de sector gebeurt. En toch moet daar greep op gehouden worden. Wat moet er gebeuren om de regie, de overheidsverantwoordelijkheid, waar te kunnen blijven maken? Een betere samenhang op regionaal niveau wordt mogelijk bemoeilijkt door landelijke schadeverzekeraars. Hoe kijkt het kabinet daartegen aan? Is het kabinet nog van zins, de bestuurlijke rol van de overheid op het middenniveau nader vorm te geven? Hoe loopt het bestuurlijk overleg tussen de minister en de Zorgverzekeraars Nederland? Zijn er definitieve afspraken over het acceptatiebeleid in het vooruitzicht? Zien de verzekeraars de aanstaande overheveling van de geneesmiddelen en de revalidatie als een wettelijke regeling, waardoor de interne acceptatie terzijde zou kunnen worden geschoven? Komt in dat bestuurlijk overleg ook het benodigde beheersen sturingsinstrumentarium aan de orde? Ik vraag de minister, de Tweede Kamer een samenhangende notitie te sturen met daarin de bestaande beheersen controlemechanismen op de zorgverzekeraars. Daarin moet tevens de vraag worden beantwoord of het bestaande instrumentarium ook voldoende is. Ik wil voorkomen dat wij over enkele jaren de vraag moeten gaan onderzoeken: wie runt wie? Het vermogen van de SUO schijnt inmiddels ook opgelopen te zijn tot circa 1 mld. Dat is genoeg om het naijleffect van een eventuele sluiting van de WTZ op te vangen. Kan de minister daar iets over meedelen? Hoe staat het met de voortgang van de bestuurlijke betrokkenheid van de overheid bij de SUO? Het is namelijk nog steeds een club van particuliere verzekeraars voor particuliere verzekeraars. D66 ziet het belang van betrokkenheid van de burger bij de uitgaven in de zorg. Die zorg is niet gratis. Een nominale premie, ooit bedoeld als instrument ter bevordering van de


30

doelmatigheid van zorgverstrekking, zorgt ervoor dat dit voor de burger duidelijk is. Maar die burger moet het wel kunnen betalen. Die afweging hoort in de Kamer thuis en niet zonder meer bij de individuele verzekeraars. In het FOZ of het JOZ moet dan ook duidelijk zijn tussen welke bandbreedtes die nominale premie zich gaat bewegen. Daarbij doe ik niets af aan de individuele verantwoordelijkheid van de verzekeraars, maar D66 begint het idee te krijgen dat de inkomensplaatjes van augustus theorie worden en dat de werkelijke koopkracht in januari mede door de verzekeraars wordt bepaald. Dat kan toch niet de bedoeling zijn! De nominale premie wordt in het FOZ geraamd op ƒ 297 per jaar. Inmiddels blijkt dat deze premie komt te liggen op zo’n ƒ 330 tot ƒ 335. In hoeverre kunnen vermogende zorgverzekeraars of verzekeraars met een jong klantenbestand die nominale premie straks veel lager dan ƒ 330 houden, waardoor sommige zorgverzekeraars uit de markt gedrukt zullen worden? De concentratie wordt hierdoor bevorderd en dat was precies wat wij niet wilden. De overlevers kunnen dan na het binnenhalen van veel jonge verzekerden de premie omhoog brengen en de paradox is dat wij geen bandbreedtediscussie willen om juist die concurrentie weer mogelijk te maken. De vraag aan de minister is hoe deze paradox kan worden doorbroken. Is het de minister bekend dat de stijging van de nominale premie deels wordt verklaard door het grote kastekort in de algemene kas van het ziekenfonds? Is het ook bekend dat de zorgverzekeraars waarschijnlijk ƒ 6,50 gaan inbouwen ter verhoging van hun solvabiliteitsmarge, dus andermaal die reserve-opbouw te vergroten? Is dit nodig en in hoeverre kan een onderscheid gemaakt worden tussen de benodigde solvabiliteit enerzijds en de overige reserveringen mogelijk in allerhande BV’s die het bedrijfseconomisch weerstandsvermogen bepalen anderzijds? Kan door de Ziekenfondsraad voldoende controle worden uitgeoefend en in hoeverre neemt de Algemene Rekenkamer in het onlangs aangekondigde onderzoek naar de negen representatieve zorgverzekeraars dit aspect mee?

Mevrouw de voorzitter! Hoe gaan de verzekeraars de premies vaststellen tengevolge van de overheveling van geneesmiddelen en revalidatie? Is het zo, dat de gemiddelde premiestijging van 20% gelijkelijk verdeeld wordt over de leeftijdscategoriee¨n of wordt bij de jonge verzekerden maar 5 of 10% opslag berekend en bij de groep van bijvoorbeeld boven de 45 of 50 jaar 30 tot 40%? Als dat laatste zou kloppen dan dreigt er een probleem, want ouderen kunnen niet gemakkelijk van verzekeraar switchen in verband met risicoselectie en acceptatiebeleid. Is al bekend of de particuliere verzekeraars de overgehevelde zaken in aparte modules gaan onderbrengen of worden ze ingevlochten in bestaande polissen? Als het aparte modules worden, dreigt dan niet de kans dat mensen onverzekerd kunnen raken omdat zij bijvoorbeeld geen module voor geneesmiddelen willen nemen? D66 ziet dat soort tweedeling niet zo graag. Hoe staat het overigens met de public relations naar de burgers over de op handen zijnde premiestijging ziektekosten en daling tarief eerste schijf? Het is ongeveer vijf voor twaalf. Welke afspraken zijn er gemaakt tussen het departement en Zorgverzekeraars Nederland om die informatiecampagne ook gezamenlijk uit te voeren? Ten slotte iets over het FOZ. Ik ken een gezin waar beide ouders werken. Pa moest helaas dit jaar meer uitgeven dan hij binnen kreeg omdat de thuiswonende kinderen meer zorg nodig hadden dan voorzien. Pa betaalt de dokter. Ma hield over omdat twee kinderen zelfstandig zijn gaan wonen. Ma betaalt volgens afspraak de huishoudkosten. Pa vraagt nu aan ma een gedeelte van de haar overgeschoten inkomsten om zijn schulden aan de zorgkosten te kunnen aflossen. Ma doet dit met tegenzin en zegt dat het maar eenmalig moet zijn. Hoe zou men dit gedrag noemen? Niet erg sociaal, zeg ik eufemistisch. En toch komt dit gedrag in de beste kringen voor. Zo hoorde ik eind september iemand in de Tweede Kamer zeggen: ’’Eenmalig is besloten om ongeveer de helft van wat dit jaar niet hoefde te worden uitgegeven in de ene sector te gebruiken om de overschrijding in de andere sector te betalen. Ik wind er geen doekjes om. Dat is wat ons betreft niet voor herhaling vatbaar.’’

Het lijkt mij dat wij zo niet getrouwd kunnen zijn. Ook dit kabinet draagt het gezin een warm hart toe. Indien of pa of ma krap komt te zitten en de ander ruimer, dan is het een zwaktebod om te roepen: ik houd het lekker voor mijzelf. Als blijkt dat deze minister er alles aan doet om de 1,3% te halen en desondanks in dat streven zou gaan falen door allerhande niet geheel beheersbare effecten en haar collega-minister een forse meevaller krijgt, dan moet wat D66 betreft de meerderheid blijven bestaan, zoals afgesproken in het regeerakkoord om elkaar over de brug te helpen, in het belang van de patie¨nten en de volksgezondheid. De heer Schutte (GPV): Ik krijg de indruk dat de vergelijking die de heer Van Boxtel maakt eerder opgaat bij een LAT-relatie dan bij een gezin. De heer Van Boxtel (D66): Het is maar hoe men het wil noemen. Wat ons betreft zijn het beide zeer deugdelijke vormen om een goede samenleving tot stand te brengen. De heer Schutte (GPV): U weet het verschil in de praktijk nu. Mevrouw Kamp (VVD): Moet dat gezin in de visie van D66 wel in de EMU? De heer Van Boxtel (D66): Uiteraard, maar dat doet hier niets aan af. De heer Oudkerk (PvdA): Ik meende gehoord te hebben, zonder bronvermelding, dat de heer Van Boxtel mijn fractievoorzitter citeerde. Ik heb geen moeite met wat hij zegt. Ik meen dat de een voor de ander moet opkomen. Dat lijkt mij zeer sociaal. Je moet je echter altijd de vraag stellen hoe die meevaller precies tot stand is gekomen. Met andere woorden: worden niet ergens in het land mensen de dupe om andere mensen minder de dupe te laten worden? De heer Van Boxtel (D66): Ik ben het van harte eens met die opmerking. Ik weet in ieder geval dat een kwalitatief goede zorg tot nu toe voor alle mensen in Nederland de hoogste prioriteit heeft, vooral ook voor de oudere chronisch zieken en voor mensen met weinig inkomsten. Als er over en weer iets moet worden gecompenseerd, gaat het


31

wat mij betreft ook op die titel. Die afspraak wil ik graag maken. Mevrouw de voorzitter! Ik kom te spreken over de notitie ’’Modernisering curatieve zorg’’. Mensen gaan naar het ziekenhuis voor de dokter en niet voor de directeur, aldus minister Borst in het blad Ziekenhuis van juni 1995. Wij onderschrijven die stelling geheel. Van de specialisten is de afgelopen maanden veel gevraagd en hiervoor verdienen zij dan ook een compliment. Alle besprekingen over een lokaal initiatief vergen veel tijd en energie. Hoe strak worden de randvoorwaarden van VWS nu eigenlijk gehanteerd bij de lokale initiatieven? In de regio waar ik woon, is het experiment voorlopig goedgekeurd omdat er eéń specialist op meer dan 250 specialisten niet meedoet. Is dat niet een beetje overdreven? En wat bedoelt VWS met de zin in de toegestuurde contracten: ’’mocht in de toekomst blijken dat aan een of meer randvoorwaarden toch niet of niet meer wordt voldaan, dan vervalt de goedkeuring en daarmee de status van het lokale initiatief met terugwerkende kracht tot de start ervan’’? Kan de minister eens aangeven, gelet op deze pittige toon, aan welke aspecten zij dan denkt? In antwoord op de schriftelijke vraag 40 schrijft zij dat de overheid zelf overigens geen partij is in dit lokale initiatief. Hoe ziet het vervolgtraject eruit? In antwoord op vraag 41 schrijft de minister: ’’een belangrijke stap op weg naar verregaande integratie van medisch-specialistische en ziekenhuiszorg’’. Worden nu in 1997 het Verstrekkingenbesluit medischspecialistische hulp en de ziekenhuisverpleging geı¨ntegreerd of is dat niet de bedoeling? Wordt bij specialisten die niet meedoen aan een lokaal initiatief overwogen om het restitutietarief van toepassing te verklaren? En hebben partijen inmiddels ten aanzien van de hoogte van het restitutietarief voorstellen gedaan? Werken alle representatieve organisaties daaraan constructief mee? Inkomensharmonisatie bij de specialisten lijkt via de lokale initiatieven nog niet te worden bereikt. Op welke wijze denkt de minister die toch te bevorderen? Ik hoop dat de lokale initiatieven daadwerkelijk gaan bijdragen tot de transmurale zorg. Kan de minister aangeven of bij de al ingediende

lokale initiatieven dat aspect ook voldoende aandacht heeft gekregen? Andere vragen zijn al gesteld over de goodwill-problematiek en over de financieringsproblemen die ontstaan doordat er zo veel mensen meedoen. Ik ben het, ten slotte, van harte eens met de suggestie van de heer Oudkerk, mijn collega van de PvdA-fractie, dat er wat meer geld vrijgemaakt zou kunnen worden voor het investeren in protocollen en standaarden, ook in het medischspecialistische bedrijf. De heer Fermina (D66): Voorzitter! Om u niet helemaal in verwarring te brengen, meld ik dat Roger en ik het samen doen. Ik behandel de maatschappelijke opvang en de GGZ. Bij de behandeling van de VWS-begroting 1995 is het geoormerkte deel voor de opvang verruimd met 10 mln. Na een relatief grote onderbesteding in 1994 is de vraag naar financie¨le middelen op het terrein van maatschappelijke opvang in 1995 aanmerkelijk groter gebleken dan het beschikbaar gestelde bedrag van 10 mln. In het lopende jaar is voor een bedrag van circa 18 mln. aangevraagd. Klopt het dat de onderuitputting in 1994 ongeveer 1,6 mln. bedroeg? Is dit bedrag geoormerkt voor maatschappelijke opvang? Is het mogelijk dit bedrag alsnog eenmalig te besteden voor dit werkterrein? Uitgaande van de gebleken vraag, zouden de middelen voor de maatschappelijke opvang in de lijn van de beslissingen over de begroting 1995 weer verruimd dienen te worden. Een bedrag van 10 mln. is immers niet toereikend om alle aanvragen te honoreren. Wanneer er geen extra geld beschikbaar komt, zijn vooral de sociale pensions daarvan de dupe. De meeste aanvragen van de sociale pensions in 1995 zijn niet gehonoreerd, omdat deze voorzieningen te laat in het jaar konden starten. Wanneer het budget voor 1996 gelijk blijft, zullen deze aanvragen opnieuw niet kunnen worden gehonoreerd. Dit zou te betreuren zijn, niet alleen vanwege de energie die achteraf tevergeefs blijkt, maar ook omdat de toezegging tot medefinanciering door gemeenten blijft liggen. Daarom stel ik de volgende vragen. Is de regering bereid de subsidieregeling ten behoeve van de maatschappelijke opvang onverkort voort te zetten? Kan de regeling

opnieuw worden verruimd, waardoor een deel van de geplande sociale pensions alsnog van de grond kan komen? Ik wijs nog eens op het capaciteitstekort en op de zware en complexe problematiek van clie¨nten in de maatschappelijke opvang. Ik heb begrepen dat de aanvragen vanuit maatschappelijke opvang op het algemene deel van het fonds zorgvernieuwing in de praktijk maar mondjesmaat worden gehonoreerd. Is dit inderdaad zo? Hebben de aanvragen, waarover ik het zoe¨ven had, vrijwel niet geleid tot werkelijke uitbreiding van opvangcapaciteiten? Ik ontvang graag een reactie van de bewindsvrouw op deze vragen. Wat de dagverblijven in de semi-murale sector betreft is mijn vraag of met ingang van 1 januari 1996 op het budget van de dagverblijven een bedrag van 10,5 mln. gekort zal worden. Welke produktie-afspraken zijn gemaakt? Is gesproken over mogelijke financie¨le ruimte voor de groei naar 100% benutting? Kan de korting leiden tot groei van de wachtlijsten? De logeeropvang. Voor mensen met een lichamelijke handicap is geen tijdelijke opvang en crisisopvang beschikbaar. De kosten zijn geraamd op 10 mln. Voorlopig is slechts 0,5 mln. beschikbaar. Waarom nog wachten op evaluatie van de proefprojecten, wanneer in ’’De perken te buiten’’ al is gezegd dat tijdelijke opvang voor mensen met een lichamelijke handicap er moet komen? Ik kom bij de GGZ. Hoe staat de minister tegenover het voorstel om via de WTG mogelijkheden te openen om met ingang van 1 januari 1996 volgens het concept van een geı¨ntegreerd zorgaanbod te gaan werken? Daardoor zou worden voorkomen dat 1996 een verloren jaar wordt, indien eerst de vele noodzakelijke aanpassingen van de regelgeving zouden moeten worden gerealiseerd. Kan uitgelegd worden hoe het ministerie de meerkosten heeft berekend van BOPZ-plaatsingen in de kinderen jeugdpsychiatrie? Hoe kan het ministerie uitkomen op 50% van de meerkosten die de organisaties hadden berekend? Wil de minister, gezien de adviesaanvraag aan het College voor ziekenhuisvoorzieningen, de uitbreiding die nu voor de KJP-BOPZ is toegestaan ten laste laten komen van de reguliere GGZ-capaciteit?


32

De minister stelt een selectieve heroverweging van bouwinitiatieven in het chronisch circuit voor. Op basis van welke criteria en welke berekeningen komt de minister uit op een opbrengst van 17 mln.? Hoe verhoudt dit voornemen zich tot een eerdere uitspraak over de slechte kwaliteit van de woonaccommodatie in de APZ? De SPD ontvangt sinds 1992 3,5 mln. per jaar voor consulenten arbeidsintegratie. In het FOZ komt dit bedrag terug op verschillende plaatsen. Onduidelijk is hoe het nu precies zit. Op blz. 133 van deel II van het FOZ, staat dat 3,5 mln. wordt ondergebracht in de AWBZ. Op blz. 92 van deel I van het FOZ staat dat de SPD in 1996 3,5 mln. ontvangt uit de VWS-begroting. Graag een verduidelijking. Ik wil mij aansluiten bij de vorige sprekers die gesproken hebben over de SPD en verstrekkingen. Ik hoop ook dat, zoals beloofd, wij binnenkort om de tafel zitten om hierover te spreken, dat er het komende jaar niets gebeurt en dat wij daarna met elkaar bespreken hoe wij het verder zullen invullen. De minister deelde in het FOZ mee dat onder regie van het ministerie wordt gewerkt aan een nadere uitwerking van de door de koepels voorgestelde verstrekking geı¨ntegreerde GGZ. Kan de minister meedelen hoe het staat met dit overleg en op welke termijn de Kamer daarover voorstellen tegemoet kan zien? In het FOZ, op de bladzijden 66 en 67, staat dat de minister voornemens is het PAAZ-budget los te maken uit het budget van de algemene ziekenhuizen en toe te voegen aan het GGZ-kader. Kan de minister aangeven welke financie¨le middelen thans omgaan in de PAAZ en of het bedrag dat zij op het oog heeft, voldoende is om de PAAZ-functie in de toekomst te betalen? Bij de bespreking van ’’De perken,te buiten’’ heb ik opgemerkt dat er geld moet komen voor de invoering van kleinschalige woonvormen. Zijn er middelen te vinden voor de kleinschalige woonvormen? Ik heb begrepen dat de VVD een zelfde vraag had. Mij is ter ore gekomen dat 10 mln. van de task force nog niet zou zijn vastgelegd. Is het mogelijk dat deze 10 mln. als het ware gereserveerd wordt voor later, als wij de invoering van de kleinschalige woonvormen moeten invullen?

Ten slotte heb ik nog twee vragen. De eerste heeft betrekking op de ontwikkelingen van psychotherapie. Wat zijn de voornemens in de toekomst met psychotherapie? De VVD heeft ook al vragen gesteld over de ontwikkeling op dit moment. Ik sluit mij daarbij aan. De tweede vraag heeft betrekking op de verenigingen van budgethouders. Worden deze bekostigd uit het PGB-budget? Ook ik stel vragen over de intensieve psychiatrische thuiszorg. In Groningen zijn er experimenten intensieve psychiatrische zorg gehouden. Hoe gaat het daarmee en is de minister van plan deze zorg als het ware over te nemen? Mevrouw Kamp (VVD): Ik wijs de heer Fermina op een inconsistentie in zijn betoog over de geestelijke volksgezondheid. Hij steunt mij in mijn opmerking dat ambulante psychotherapie eventueel eruit kon. Dan kan hij toch niet tegelijkertijd pleiten voor een geı¨ntegreerde verstrekking GGZ? De heer Fermina (D66): Ik heb niet gepleit voor een geı¨ntegreerde verstrekking van de GGZ. Ik zal mijn vraag aan de minister voor u herhalen. Ik heb gezegd dat er experimenten gaande zijn en vroeg de minister hoe zij deze zaak zal aanpakken na de uitslag van de experimenten. Mevrouw Kamp (VVD): Wij pleiten voor een knip in de geestelijke volksgezondheid en ik hoop dat u mij daarin steunt. Een geı¨ntegreerde verstrekking is dan niet mogelijk. De heer Fermina (D66): Ik steun u niet in de knip. Ik heb gezegd dat ik de reactie van de minister op de experimenten wil afwachten om te zien welke weg wij moeten inslaan. Dat hoor ik nog van de minister. Mevrouw Kamp (VVD): De minister heeft mij in het hoofdlijnendebat gezegd dat zij gevoelig is voor mijn argumenten voor een knip. Wij zien ook dat de Zorgverzekeraars Nederland geen geı¨ntegreerde verstrekking voorstaan. De heer Fermina (D66): U hebt mijn betoog begrepen. Ik wacht even de experimenten af. Is dat duidelijk? De voorzitter: Eerst zal de minister

antwoorden; dan kunt u het later uitvechten. De heer Marijnissen (SP): Voorzitter! In de inleiding van het Financieel overzicht zorg geeft de minister een expliciete loyaliteitsverklaring aan het kabinet en het regeerakkoord af. Het is even wennen wanneer je als eerste zin van een nota van de hand van de minister van VWS leest: ’’Het kabinet streeft naar een nieuw evenwicht tussen economische dynamiek en bescherming.’’ De minister voelt zich zelfs geroepen om nog eens duidelijk te stellen dat het kabinet heeft besloten tot een forse lastenverlichting voor burgers en bedrijven om zo een bijdrage te leveren aan de groei van de werkgelegenheid. Het feit dat juist die lastenverlichting maakt dat er slechts een groei van 1,3% is toegestaan, vermeldt het stuk niet. Nee, de lastenverlichting en de rechtstreeks hieruit voortkomende te geringe financie¨le ruimte voor de zorg worden op voorhand gerechtvaardigd met de mededeling dat het hebben van werk gezondheidsproblemen en sociaal isolement kunnen voorkomen. Dat is allemaal heel mooi gevonden en op het eerste gezicht zou je zeggen dat de minister hier een goed punt heeft, maar de werkelijkheid is anders. Juist op het terrein van VWS worden wij aanhoudend geconfronteerd met maatregelen die niet primair met het bevorderen van gezondheid te maken hebben, maar die weer geld kunnen opleveren zodat de lastenverlichting kan worden opgebracht. Dit staat los van het feit dat het inderdaad beter is dat meer mensen aan de slag komen. Trouwens, de kwaliteit van het werk en de beloning die ervoor wordt gegeven, zijn vaak dusdanig dat velen er ziek van worden. De zorgbehoeften van de burger dienen het aanbod van de zorg te bepalen, aldus de minister een bladzijde verder in het FOZ. Dat is terecht, maar zoals gezegd begrenst het kabinet deze zorgbehoefte door een financie¨le taakstelling van 1,3%. Het realiteitsgehalte hiervan wordt door vrijwel iedereen uit de gezondheidszorg betwijfeld. Er is al eerder gewezen op Gezondheidszorg in tel 3; het KNMG heeft zich in soortgelijke zin uitgelaten. Evenals de heer Oudkerk en mevrouw Kamp heb ik het stuk in Het Financieele Dagblad gelezen.


33

Ook ik vond het een buitengewoon treffende uitspraak. Was het door het ongebruikelijke woordgebruik dat de uitspraak in het oog sprong, of was het om wat erachter zit? Voor de duidelijkheid: ik spreek over de opmerking van de minister dat zij de dag vreest dat er een paar honderd miljoen overschrijding blijkt te zijn, want dan zijn we echt in de aap gelogeerd met de gezondheidszorg. Ik denk dat de minister de gesel van de minister van Financie¨n vreest. Daarvoor hoeft zij als goede vakminister echter helemaal niet bang te zijn. Als zij voor een goede gezondheidszorg staat, weet zij vrijwel de gehele bevolking achter zich. Moed, durf en lef, dat zijn de zaken waar het om gaat in de strijd om het behoud van wat goed is. De huidige trend zal de kloof tussen vraag en aanbod in de zorg alleen maar verder vergroten. Vanuit vrijwel alle sectoren worden nu reeds groeiende wachtlijsten en/of knelpunten gemeld. De fractie van de SP heeft ernstige bezwaren tegen kostenbeheersing door middel van invoering van financie¨le drempels in de zorg, via eigen bijdragen en pakketuitdunning. Ik noem twee punten. Bij de bezuinigingen op de fysiotherapie wegen financie¨le overwegingen zwaarder dan inhoudelijke. Op verzoek van enkele fracties is met de Hartstichting en de kinderfysiotherapie opnieuw overleg geweest. Welke voorstellen zijn er gedaan en welke wil de minister overnemen? In de tandzorg wordt het steeds duidelijker dat met de bezuinigingen grote risico’s zijn genomen. Uit de evaluatie van de Ziekenfondsraad blijkt dat 2 miljoen mensen niet verzekerd zijn. Er is sprake van een risicoselectie en er zijn zeer hoge eigen bijdragen voor prothesen. Twee belangrijke vragen zijn in de evaluatie nog niet beantwoord. Zo zijn er duidelijke aanwijzingen dat herverzekeren van het zogenaamde tandgat, veel duurder uitpakt. Juist mensen met lage inkomens en veelal ook een slechter gebit, zien af van herverzekeren en tandzorg, hetgeen leidt tot uitstel van de behandeling, meer getrokken tanden en zelfs afzien van prothesen. Is het niet vreemd dat het kabinet nu ook de achttienjarigen wil uitsluiten van de tandzorg, terwijl de Ziekenfondsraad het onderzoek nog moet afronden? De fractie van de SP maakt zich hier

ernstige zorgen over. Wij stonden en staan nog steeds op het standpunt dat de tandzorg in zijn geheel thuishoort in het ziekenfonds. Ik overweeg om hierover in tweede termijn een motie in te dienen. De Dunning-criteria zijn toe aan een kritische heroverweging. Behalve dat de zorg vermindert, is ook de kans groot dat de bestaande gezondheidsverschillen verder toenemen. De behoefte aan tandzorg en fysiotherapie is het grootst onder de mensen met lage inkomens en de toegankelijkheid wordt juist voor deze mensen in gevaar gebracht. Voorzieningen die dienen ter preventie of genezing van gezondheidsproblemen die in bepaalde groepen veel meer voorkomen dan gemiddeld, moeten in elk geval opgenomen zijn in het ziekenfondspakket. In Medisch Contact van 27 oktober jongstleden stond hierover een buitengewoon interessant artikel van de hand van onder anderen mevrouw Stronks. Eigenlijk ligt deze opvatting ook meer in de lijn met datgene wat in de nota ’’Gezond en wel’’ als prioriteit wordt genoemd, namelijk het verkleinen van de gezondheidsverschillen. Uit een trendanalyse van het CBS blijkt, dat de gezondheidsverschillen eerder groter dan kleiner worden. Wij weten dat de oorzaken voor deze verschillen vooral op sociaal-economisch terrein liggen. Toch vraag ik de minister of de gezondheidszorg niet moet worden ingezet om deze bestaande ongelijkheid in kansen op gezondheid, althans zoveel mogelijk recht te trekken en dreigende ongelijke kansen te voorkomen. Mevrouw de voorzitter! Tot slot wil ik nog een opmerking maken over de modernisering van de curatieve zorg. Het zal u niet verbazen dat de fractie van de SP die toejuicht. Echter, door de voorzichtigheid van de minister ben ik bang dat de ontwikkelingen uiteindelijk in goede bedoelingen zullen blijven steken en dat wij in ieder geval nog ver af zijn van de situatie waarin specialisten in loondienst komen met een maatschappelijk aanvaardbaar honorarium, zoals ook de commissieBiesheuvel voorstelde. De vergadering wordt van 15.20 uur tot 15.40 uur geschorst. Minister Borst-Eilers: Mevrouw de voorzitter! Ik heb natuurlijk met heel

veel belangstelling en aandacht naar de inbreng van alle sprekers geluisterd. Al met al is men lang aan het woord geweest. Dat was ook te verwachten. Dit betekent dat ook mijn antwoord de nodige tijd in beslag zal nemen. Als ik mij samen met de staatssecretaris aan de helft van de spreektijd van de commissie houd, zal ik nog niet alles kunnen beantwoorden. Ik zal dan ook af en toe iets schriftelijk moeten toezeggen. Ik zal proberen thematisch te antwoorden. Ik begin met enkele algemene opmerkingen over het FOZ 1996, het eerste FOZ waarvoor de staatssecretaris en ik de hele verantwoordelijkheid dragen. Het vorige FOZ was immers nog voor een belangrijk deel het gevolg van beleid van het vorige kabinet en was ook door het vorige kabinet voorbereid. Nu ligt er dus een FOZ voor ons waarin staatssecretaris Terpstra en ik voor een belangrijk deel eigen beleid laten zien. Dat geldt onder andere voor de capaciteitsuitbreiding van ruim 200 mln. en voor de intensivering van 200 mln. Ik zal hiervan straks enkele voorbeelden noemen. Dit nieuwe FOZ is gesplitst in twee delen: een tekstdeel dat is toegespitst op het beleid voor de komende jaren en een bijlagedeel dat meer technisch van aard is. In het bijlagedeel kan men veranderingen aantreffen. De bijlagen 1 en 2 bevatten veel informatie over de opbouw van de cijfers. Wij realiseren ons dat het behoorlijk moeilijk is om ook voor de betere informatievoorziening en het leggen van een relatie tussen de inhoud van de zorg en de cijfers een produkt te realiseren waar je zelf 100% tevreden over bent. Wij zullen dan ook ieder jaar proberen een beter overzicht aan de Kamer voor te leggen, dat dan ook JOZ (jaaroverzicht zorg) zal heten. Ik streef er met name naar om de ramingen beter te laten kloppen met de realisaties. Voor goede ramingen heb je betrouwbare informatie nodig. Bovendien wil ik inzichtelijk maken hoe de inhoud en de cijfers met elkaar corresponderen. Het is een geleidelijk proces. Dat heb ik ook aangegeven in de brief over het informatiebeleid die ik aan de Kamer heb gestuurd. Ik wil de druk op ons zelf bewust opvoeren door nog eens duidelijk te zeggen dat wij volgend jaar willen komen met een jaaroverzicht zorg. Daarin willen wij meer inzicht bieden


34

in de inhoudelijke prestaties en de ontwikkelingen daarin. Ook moet in zo’n jaaroverzicht zorg systematisch aandacht komen voor beleidsevaluaties. Wat zijn de effecten van het beleid? Tegelijkertijd moet het JOZ wel het hele financie¨le overzicht blijven bieden dat nu in het FOZ staat. Want ook al gaan wij het rapport anders noemen, de financie¨le uitgangspunten van het kabinet en de budgetdiscipline veranderen niet. Wij zullen dus ook blijven vasthouden aan de 1,3% groei die wij nu in het FOZ 1996 hebben opgenomen. Sommigen hebben daar uitgebreid aandacht aan besteed in het nationale zorgdebat. Er is gesproken over de zorgkloof en over het feit dat de groei in feite groter is dan 1,3%. Iedereen die zegt dat de groei hoger is en dat 1,3% irreeël is, heeft het naar mijn mening over groei bij ongewijzigd beleid. Men moet echter onze opstelling begrijpen. Sommigen vinden onze opstelling niet zo verstandig. Zij vragen zich af waarom wij aan de 1,3% vasthouden, terwijl heel Nederland weet dat dat te weinig is. Ik wijs erop dat wij belangrijke beleidswijzigingen hebben ingezet. Die beleidswijzigingen moeten naar onze beste inschatting en berekening leiden tot een groeibeheersing waardoor het geheel op het niveau van 1,3% komt. Ik ben het dus geheel met de heer Schutte eens, dat het nog te vroeg is om reeds nu te zeggen of het percentage wel of niet hoog genoeg is. We kunnen dat pas zeggen wanneer wij goed in beeld hebben hoe de ontwikkelingen in 1996 zich zullen voltrekken. Pas als wij kunnen vaststellen dat het, ondanks doorgevoerde beleidswijzigingen die voor zover enigszins mogelijk opbrengsten hebben, de groei de pan uit rijst, zal in het kabinet een gesprek over dit onderwerp mogelijk zijn. Daarbij kan worden gesproken over de vraag of niet meer uitgetrokken zou moeten worden, maar nogmaals: niet eerder dan dan. Het kabinet zal zich dus vooralsnog tot het uiterste blijven inspannen om de zorgvraag op te vangen binnen de financie¨le kaders die nu zijn aangegeven. De heer Marijnissen (SP): Voorzitter! Wat bedoelde de minister te zeggen toen zij sprak over ’’in de aap gelogeerd’’? Minister Borst-Eilers: Daarover kom

ik straks te spreken. Dat had alles te maken met het karakter van de budgetdiscipline en de intertemporele compensatie. Voor de systematiek van mijn antwoord is het beter dat ik straks uitgebreid op dit onderwerp terugkom. Nu ben ik nog aan het vooruitkijken. Zodra we over overschrijdingen praten, hebben we het over iets wat achter ons ligt. De reden voor de beheerste kostenontwikkeling is allen bekend. Alleen met beheersing van de kosten kun je op de lange termijn ook de toegankelijkheid van noodzakelijke zorg waarborgen. Die twee woorden, toegankelijk en noodzakelijk, zijn eigenlijk de sleutelbegrippen en de doelstellingen van ons beleid. Veel leden hebben gesproken over de analyse van de Nederlandse zorgfederatie. De NZF laat in de analyse een bedrag van 1 mld., dat beschikbaar is voor de zorgsector, helemaal buiten beschouwing. De NZF veronderstelt dat het uittrekken van een bedrag van 335 mln. voor de zorgvernieuwingsfondsen en de persoonsgebonden budgetten geen enkele bijdrage levert aan het dempen van de zorgkloof, ook niet de 700 mln. die het kabinet voor de sector beschikbaar heeft gemaakt in de vorm van de zogenaamde Melkert-banen. Bij elkaar wordt dus ruim 1 mld. beschikbaar gesteld. Deze gelden kunnen echter wel degelijk helpen om de kloof in het zorgvolume te overbruggen. Verder is de aanname van de produktiviteitsontwikkeling natuurlijk van groot belang bij het bepalen van de zorgkloof. De NZF rekent voor dat bij een produktiviteitsontwikkeling van 0,75% per jaar de geraamde kloof al zo’n 300 mln. lager uitkomt. Ten slotte wijs ik erop, dat ook bij de NZF-raming gebruik wordt gemaakt van de ontwikkelingen die zijn opgetreden in het verleden. Daarmee ontstaat al snel het gevaar dat de in het verleden gerealiseerde kwaliteitsverbeteringen ook in de toekomst aanwezig worden geacht. Er is een nadere beoordeling nodig om te kunnen zeggen of dat ook opportuun is. Dit zijn slechts een paar factoren uit de analyse. Naar mijn mening is het te vroeg om te zeggen dat 1,3% niet genoeg zou zijn. Tegen de heer Lansink zeg ik ook dat het nu te vroeg is om voor een ander percentage te kiezen. Hij kiest voor 1,7%. Ook dat percentage is niet met harde cijfers onderbouwd.

De heer Lansink (CDA): Voorzitter! Ik heb mij bij het noemen van dat percentage gebaseerd op de cijfers uit Gezondheid in tel, die van onze aannames en op de ervaringen hier. Drie jaar geleden hebben we hier een debat gehad over de 1,8%. Verder heb ik mijn opmerkingen gebaseerd op cijfers van het Sociaal en cultureel planbureau en op de gegevens van allerlei ontwikkelingen. Bovendien: het feit dat steeds sprake is van een grote overschrijding betekent genoeg. We hebben toch voldoende leergeld betaald. Ik erken dat ik een andere gedachtengang volg. Ik geloof dat als je van ree¨le cijfers zou uitgaan, je gemakkelijker een draagvlak zou vinden voor de beleidsmaatregelen die nodig zijn. Nu zal iedereen zeggen: er vindt toch wel compensatie plaats. Die was er ook dit jaar met 500 mln. Mevrouw Kamp (VVD): Voorzitter! Wat was dan het plan van aanpak van de CDA-fractie? Wat de heer Lansink nu doet, is mooi weer spelen. In het CDA-plan bij de Miljoenennota had men maar ietsje meer over voor de thuiszorg en de verpleeghuissector, maar dacht men niet aan een groei naar 1,7%. De heer Lansink (CDA): Voorzitter! Deze interruptie slaat echt nergens op. Dit is een andere zaak. Wij hebben ook de ombuigingen in verband met de IZA-systematiek en allerlei andere zaken in de plannen verwerkt. Hierop komen wij bij de behandeling van de begroting wel terug. We hebben ook een andere ombuigingstaakstelling gerealiseerd. Dat is het verschil. De ombuigingstaakstelling van de regering en die van ons zijn verschillend. Dat heeft niets te maken met de discussie over een percentage van 1,3 of 1,7. Ik denk in de systematiek. Je kunt kiezen voor de benadering van de regering. Indertijd hebben wij er ook met staatssecretaris Simons over gesproken of het niet beter is, van ree¨le zaken uit te gaan en daarbij harde beleidsmaatregelen te treffen, dan steeds maar weer achter de werkelijkheid aan te lopen. Minister Borst-Eilers: Ik blijf bij de redenering die het kabinet volgt. Ook het CPB trekt trends uit het verleden door naar de toekomst, zonder een groot aantal maatregelen op die groeicurve te zetten die er allemaal op gericht zijn om de uitgaven te


35

drukken. Het kan gaan om het naar beneden brengen van de uitgaven voor geneesmiddelen met 700 mln. Het kan gaan om een bezuiniging op de hulpmiddelen ad 200 mln. Er is een verschil tussen ongewijzigd beleid en gewijzigd beleid. Hoe het uiteindelijk uitpakt, hangt in belangrijke mate af van de vraag of de maatregelen precies datgene opbrengen wat wij geschat hebben. Wij denken dat de schattingen heel reeël zijn. Ik zou dat best kunnen verdedigen, maar dat hebben de leden allemaal kunnen lezen. Als het een klein beetje anders uitpakt, is het belangrijk om dat tijdig te signaleren. Hoe eerder wij een overschrijding bemerken, hoe eerder wij kunnen voorkomen dat wij achteraf opeens ontdekken dat de budgetten met honderden miljoenen zijn overschreden, waarop dan weer intertemporeel moet worden gecompenseerd. Ook daar pleit ik weer voor een betere informatievoorziening. Alle mensen die zeggen dat het niet genoeg is, gaan te veel uit van het ongewijzigd doortrekken van trends uit het verleden. De heer Lansink (CDA): Stel dat ik mijn verhaal opzout tot volgend jaar en dat wij volgend jaar vaststellen dat de minister 400 mln. tekort komt. Is zij dan bereid, het percentage wel op te hogen? Minister Borst-Eilers: Ik ben niet het enige lid van het kabinet. Ik zou dat wel eens wensen, maar wij zitten er met zijn veertienen. Ik weet dat al mijn collega’s op zo’n moment ten volle bereid zijn, het probleem gezamenlijk onder ogen te zien. Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels): De minister zegt dat te veel wordt uitgegaan van ongewijzigd beleid. De in gang gezette beleidswijzigingen zullen zich later vertalen in betere cijfers. Ook vorige kabinetten hadden echter allerlei beleidsvoornemens. Die bleken op een zeker moment toch niet dat politieke en maatschappelijke draagvlak te hebben dat de toenmalige kabinetten aanwezig achtten. Dat is een van de redenen waarom het regelmatig tot overschrijdingen en tot het niet halen van doelstellingen komt. Wat beweegt de minister om te denken dat de beleidswijzigingen die zij voor ogen heeft, wel allemaal gerealiseerd zullen kunnen worden? Immers, bij

het minste of geringste staat het hele maatschappelijke veld op zijn kop. Minister Borst-Eilers: Het cruciale woord dat mevrouw Nijpels hier gebruikt, is ’’draagvlak’’. Ik vind het verheugend en hoopgevend dat zo langzamerhand alle partijen in de gezondheidszorg echt overtuigd blijken te zijn van de noodzaak om de groei te beheersen. Er wordt zo langzamerhand door iedereen constructief meegedacht. Ik heb regelmatig bestuurlijk overleg met alle partijen, met de instellingen, met de huisartsen, met de specialisten, met de apothekers, met de fysiotherapeuten, met de zorgverzekeraars, en allemaal zijn ze tot onze grote vreugde bereid om te erkennen dat de groei trager moet en dat daar samen aan gewerkt moet worden. Het gaat niet om lege woorden. De KNMG en de medisch specialisten in het bijzonder hebben heel concrete plannen om via richtlijnen en protocollen de doelmatigheid te bevorderen. Zij zeggen ook allemaal: wij hebben de deskundigheid, want wij weten hoe het in de praktijk werkt. De trechter van Dunning staat op het bureau van alle artsen in alle spreekkamers in Nederland. Als daar niet zuinig en zinnig gewerkt wordt, dan kunnen wij hier in Den Haag roepen wat wij willen, maar dan wordt het toch niks. Ik constateer dat men de problemen begrijpt en wil meewerken aan een oplossing ervan. Men wil de gegevens daarvoor aanleveren. De staatssecretaris en ik hebben de indruk dat er op dit ogenblik een goed draagvlak is. Wij willen dat graag zo houden en proberen de verstandhouding goed te houden, maar onderwijl wel stevig aan onze lijnen vasthouden. Dit geeft ons het vertrouwen dat de situatie langzamerhand inderdaad misschien een tikje anders is geworden, dat in de hele gezondheidszorg de geesten rijp zijn geworden om daaraan mee te werken. De heer Van der Vlies (SGP): Voorzitter! De ontwikkelingen die de minister schetst, moeten inderdaad voor een belangrijk deel worden afgewacht. Toch heeft zij in samenspraak met de NZF aanleiding gezien om accountants te laten kijken naar het thema produktiviteit. Wat is het tijdpad van die nadere exercitie? Is erin voorzien dat de uitkomsten daarvan worden meegenomen bij de voorbereiding van de begrotings-

stukken voor 1997, want dat begint natuurlijk ook alweer over een paar maanden? Minister Borst-Eilers: Dat begint meestal de dag na dit nota-overleg. Dan begint de voorbereiding van het JOZ 1997. Het is belangrijk dat wij ree¨le gegevens over de produktiviteitsstijging in beeld hebben voor het voorjaar, als het hele post-WAGGS-systeem weer gaat werken, als over de CAO’s gesproken moet worden en als de rijksbijdrage aan de arbeidsvoorwaardenontwikkeling moet worden vastgesteld. Daar is inderdaad aan begonnen. Ik kan het niet exact zeggen, maar ik hoop wel dat dit in een maand of twee bekeken is. Ik trek daar dan wel de kerstvakantie af, anders beloof ik weer te veel. Wij komen straks nog uitgebreid over het advies van de commissie-Biesheuvel en het kabinetsstandpunt ter zake te spreken. Dat is ook een typisch voorbeeld van het constructief meewerken van specialisten en ziekenhuisdirecties aan deze vernieuwingen. De Paritaire werkgroep huisartsenzorg is een produkt dat aangeeft dat het mogelijk was om tussen huisartsen en overheid wederzijdse afspraken te maken. Dat betreft afspraken over het macrokader 1996, die door de huisartsen zijn aanvaard. Het gaat ook om een aantal maatregelen van hun kant, zoals het overgaan tot het generiek voorschrijven, het blijven werken met standaarden en protocollen en daar nog weer eens een schepje bovenop doen. Recent onderzoek in het zuiden van het land toonde aan dat 70% van de huisartsen daar al met die standaarden werkt. Ik vind dat een prima cijfer. Van onze kant hebben wij toegezegd dat, als men zich volgend jaar door vergroting van de doelmatigheid aan het macrokader houdt, er dan ook ruimte is om de kostenknik in het ziekenfonds, de Van Otterlo-effecten en de problemen in de achterstandswijken aan te pakken. Kortom, met de huisartsen is een reeks afspraken gemaakt. Die zijn ook naar de Kamer gestuurd. Een andere partij waarmee een akkoord is bereikt, zijn de academische ziekenhuizen. Daar is sprake van enerzijds een groeien anderzijds een krimpscenario. Volumegroei bij de topzorg is toegestaan en gedetailleerd in het FOZ opgenomen. Dat wordt dan gecombineerd met de


36

toezegging van de academische ziekenhuizen, dat de concentratie en taakverdeling op het gebied van de topzorg krachtiger ter hand zullen worden genomen. Dat gebeurt dan niet alleen tussen de academische ziekenhuizen zelf, maar ook met de andere ziekenhuizen. Het begrip ’’topzorg’’ speelt immers niet alleen in academische ziekenhuizen, want er zijn ook andere, grotere, algemene ziekenhuizen die topzorg leveren. De prijsvorming van geneesmiddelen is ook een belangrijk thema. Bij de Kamer is het wetsvoorstel prijzenwet geneesmiddelen ingediend. Wij hebben het verslag van de Kamer ontvangen. De nota naar aanleiding van het verslag zal de Kamer nog deze week bereiken. Ik hoop dat het mogelijk is dat de Kamer het wetsvoorstel tijdig behandelt. Het gaat om een ingrijpend wetsvoorstel, maar ik denk dat de analyse van de prijzen van de geneesmiddelen in de landen om ons heen en in Nederland geen andere keuze toelaat. Juist in het licht van alle ombuigingsmaatregelen gaat het ook niet aan om mensen in Nederland voor geneesmiddelen een gemiddeld 20% hogere prijs te laten betalen dan in de ons omringende landen het geval is. Het was natuurlijk prettiger geweest, wanneer de markt zelf had gezorgd voor meer dynamiek en daardoor voor een prijsdaling via marktwerking. Als dat alsnog gebeurt en wij kunnen dat constateren, dan kan dat betekenen dat de wet niet meer toegepast behoeft te worden. Dat is door minister Wijers en mij ook van het begin af aan gezegd. Nu hoop ik dat de wet in ieder geval op 1 januari een politiek feit is, zodat deze belangrijke opbrengst inderdaad gehaald kan worden. De heer Lansink (CDA): De opbrengst van 550 mln. in het eerste jaar, 1996, is volledig ingeboekt. Later loopt die op naar 700 mln. Dit betekent evenwel dat die wet op 1 januari in het Staatsblad moet staan, nog even los van de invoeringsperikelen. Bent u er zo zeker van dat wij en de Eerste Kamer dat voor het kerstreces voor elkaar krijgen? Minister Borst-Eilers: Ik ben er nog niet zeker van dat u iets voor elkaar krijgt. Ik hoop echter... De heer Lansink (CDA): Ik denk hierbij aan de bedenkingen die hier

en daar geuit kunnen worden tegen het wetsvoorstel. Minister Borst-Eilers: Ik heb er vertrouwen in dat de meerderheid van de Kamer het wetsvoorstel zal steunen en dat dit in de Eerste Kamer ook het geval zal zijn. Dat er 550 mln. is ingeboekt voor het eerste jaar, is er niet in gelegen dat wij grote aanloopproblemen verwachten. Ik noem echter een klein praktisch punt: er is natuurlijk sprake van voorraadvorming in de apotheken voor oude prijzen. De nieuwe prijzen kunnen dus eigenlijk pas ingaan, als er nieuw is ingekocht. De heer Lansink (CDA): Dat zou ik maar niet te hard zeggen; dat is bijna uitlokking. Wij hebben hier ooit een hele toestand met de WIR beleefd. Minister Borst-Eilers: Ik had het net al over bestuurlijke overleggen. Dit punt is in het bestuurlijk overleg dat ik regelmatig met de KNMP heb, door de KNMP zelf opgebracht. Men heeft gevraagd of er van onze kant enig begrip kon zijn voor dat verschijnsel. En ’’enig begrip’’ heb ik toegezegd. Mevrouw Kamp (VVD): De prijzenwet kent alleen een kan-bepaling. Dat is de essentie van de wet. Stel dat wij die wet door dit huis krijgen, ligt dan alles al klaar om de prijzen per 1 januari 1996 te labelen? Minister Borst-Eilers: De hele systematiek ligt klaar. Er zijn contacten met het buitenland gelegd. Wij weten precies hoe wij aan de prijzen van Duitsland, Engeland enzovoort kunnen komen. Het hele stramien ligt dus klaar. Op 1 januari moet men beginnen met het invullen. Dit zal een kleine aanloop vergen. Daarom is er voor het eerste jaar ook geen 700 mln., maar 550 mln. ingeboekt. Mevrouw Kamp (VVD): Bent u nog in gesprek met de partijen over een alternatief? Minister Borst-Eilers: Door verschillende farmaceutische industriee¨n is belet gevraagd bij het ministerie om te praten over mogelijke alternatieven. Die mensen zijn ontvangen. Tegen allen is hetzelfde gezegd, namelijk dat zij er toch van moeten uitgaan dat de prijzenwet per 1 januari een politiek

feit is. Als zij de wet goed lezen, kunnen zij echter ook zien dat er een kan-bepaling in zit. Er staat: de minister kan, als zij constateert dat ... Stel nu dat de minister constateert dat de prijzen al op Europees niveau liggen, doordat de farmaceutische industriee¨n zelf aan de gang zijn gegaan door de markt op te schudden en er eens wat geneesmiddelen tegen lagere prijzen in te schieten, zoals zij dat zelf noemen, dan zou ik kunnen constateren dat ik de wet niet behoef toe te passen. Met die boodschap gaat men dan heen; zo gaat dat dan. Mevrouw de voorzitter! De heer Oudkerk heeft nog iets gevraagd over de terugheveling van geneesmiddelen. Dit heeft verder niets te maken met die wet, maar wel met het onderwerp geneesmiddelen. De heer Oudkerk heeft gevraagd wat ik doe, als de geschatte opbrengst van de volumebeperking van 300 mln. niet gehaald wordt. Ik zal natuurlijk heel zorgvuldig volgen hoe een en ander gaat. In de NIPO-enqueˆte van vorige week viel het mij op dat er nogal eens geantwoord werd: als het binnen mijn eigen risico valt, dan is het eerste waar ik als gebruiker op ga bezuinigen, geneesmiddelen; als mijn huisarts zegt dat het niet nodig is om geneesmiddelen te gebruiken en dat het zo ook wel overgaat, dan zal ik mij daar iets van aantrekken. Het hoogste percentage gaf dit antwoord. En dat gaf mij weer wat moed in verband met die opbrengst. Gelet op de oorsprong van de becijfering zal ik, als het onverhoopt niet of te weinig optreedt, hiervoor de aandacht vragen bij de bron, namelijk bij mijn collega van Financie¨n en vervolgens bij het gehele kabinet. Op een gegeven moment is het zo ingeschat. Wij moeten even afwachten of het zo gaat functioneren. Er zal zeker wel iets gebeuren, maar het gaat dan meer om de hoogte van het bedrag. Wij zijn echter zover nog niet. De heer Oudkerk (PvdA): Voorzitter! Ik heb een vraag naar aanleiding van de prijzenwet en de overheveling. Als je alles bij elkaar optelt, dan gaat het bij het gewijzigde beleid om 550 mln. en om 300 mln. De minister heeft zojuist over die 300 mln. gesproken, maar waar lees ik nu, aan de hand van feiten, dat het echt om 550 mln. gaat? Ik voer ook wel een gesprek met de farmaceutische industriee¨n. Zij vertellen mij dat zij


37

via allerlei bochten en u-bochten, linksom en rechtsom – ik weet natuurlijk niet wat daarvan waar is – dat percentage weer naar beneden kunnen krijgen, dus door te husselen met allerlei geneesmiddelen. Waar ligt die garantie dus, want in dit opzicht is sprake van een enorme hoeveelheid van wat wij moeten bezuinigen om die 1,3% te halen. Minister Borst-Eilers: Eigenlijk is sprake van een rekenkundige redenering. De geneesmiddelen zet je alles bij elkaar op 5 mld. Een prijsdaling van 20% is 1 mld. Dat zou theoretisch de opbrengst zijn. Dat is echter al te mooi om waar te zijn, dus daar maken wij in overleg 700 mln. van. Met de aanloop van het eerste jaar wordt dat weer 550 mln. Zo is de redenering opgebouwd. Bovendien is er nog wel meer dan de prijzenwet. De opbrengst heeft niet alleen met de prijzenwet te maken, maar ook met de maatregelen van de interdepartementale werkgroep geneesmiddelen, de IWG. Er zijn stappen gezet om die eerste maatregelen mogelijk te maken. Daar verwachten wij ook iets van. Ik denk overigens niet dat wij aan de hoge kant zitten. Als je het scherp berekent, dan mag je er nog een groter getal bij zetten. Hoe groter echter het getal, hoe groter de kans dat je het niet haalt. De heer Oudkerk (PvdA): Dat is absoluut waar. Minister Borst-Eilers: Voorzitter! Na deze algemene vogelvlucht ga ik nu wat dieper op een aantal onderwerpen in. Verschillende sprekers hebben het gehad over de informatievoorziening FOZ/JOZ. Dit FOZ geeft al meer gedetailleerde informatie dan de vorige. Wij werken nog steeds aan verdere verbetering. Het gaat daarbij om een verbreding van de onderwerpen, maar ook om een verdergaande integratie in het inhoudelijke en het financie¨le beleid. Daarnaast – dat is het begin van alle wijsheid – gaat het om een verbetering van de kwaliteit van de gegevens. Daartoe is de zogenaamde TIFOZ opgericht, de task force informatievoorziening FOZ, waarin VWS samen met de leveranciers van de informatie – de vaste commissie heeft laatst het SIG bezocht – wordt gewerkt aan de verbetering van het cijfermateriaal. Op het ogenblik zijn wij in dit kader

bezig met een pilot-FOZ. Daarin wordt onderzocht of en in hoeverre het Centraal bureau voor de statistiek de financie¨le werkelijkheid beter in beeld kan krijgen. Ik zal de commissie nader informeren over de resultaten van deze pilot. Het gaat daarbij over 1996. Dan heeft men de werkelijkheid bij de hand en dan kan controle plaatsvinden. Dan kan men bekijken of een systematiek is te ontwikkelen die de werkelijkheid ook beter te pakken krijgt. Het blijft een heel complex proces. Het kan ook niet met grote sprongen tegelijk. Het zal stap voor stap gaan. Ik streef ernaar om in 1996 te starten met een JOZ, waarbij met name voor de sector curatieve zorg en de sector geneesmiddelenvoorziening een meer gedetailleerde informatieverstrekking aan de orde zal zijn. Onder anderen de heren Lansink, Van Dijke en Oudkerk hebben gevraagd naar de informatievoorziening over het derde compartiment. Hoe houden wij zicht op wat daarin omgaat? De informatie over de gezondheidszorg in het derde compartiment blijft globaal van belang. Wij moeten sowieso al toezicht houden op de kwaliteit, want de kwaliteit van de zorg is een heel ander verhaal dan het budgettaire kader. Die blijft over de volle breedte van belang, ongeacht de verzekeringsvorm. Dan is er natuurlijk nog de kwestie van de tandheelkunde. Dat is tot dusverre het enige voorbeeld waarbij een bepaalde hoeveelheid noodzakelijke zorg is overgeheveld van het tweede naar het derde compartiment op grond van het vierde Dunningcriterium, in de zin dat het voor eigen rekening en verantwoording moeten komen. Juist omdat het behoort tot noodzakelijke zorgvoorziening, is het natuurlijk ook van belang om te zien hoe het zit met de toegankelijkheid. Dan is er nog het probleem van de afwenteling tussen compartimenten. Dat is ook nog een reden om te proberen dat derde compartiment globaal in de gaten te houden. De vraag is dan wel of er voldoende informatie over voorhanden is. Via patie¨nten- en consumentenorganisaties kunnen wij natuurlijk al heel veel horen over de manier waarop men zich voor zorg in het derde compartiment verzekeren kan. De consumentenbond houdt dat voor iedereen heel nauwkeurig bij. Verder is er ten behoeve van de kwaliteit de

inspectie gezondheidszorg. Bovendien zijn er nog allerlei statistieken over verzekeringen en zorgconsumptie die bijvoorbeeld worden bijgehouden door het informatieinstituut voor de verzekeraars en door het CBS. In het kader van het TIFOZ-project werken die verschillende clubs ook heel goed met elkaar samen. Ik zeg dus graag toe dat wij ons echt zullen inzetten om het derde compartiment ook zo goed mogelijk te blijven volgen. Het is een echte inspanningsverplichting – voor de tandheelkunde moet het ook meer zijn dan dat – waarbij het mogelijk is dat ons hier en daar bepaalde zaken ontgaan. Naar ik hoop zijn dat dan geen echt belangrijke zaken. De heer Oudkerk heeft gevraagd waarom er geen aparte wetgeving voor de informatievoorziening komt. De huidige wetgeving ter zake kent al een informatieverplichting. Dus nieuwe wetgeving voegt daar niets aan toe. Verder is natuurlijk altijd het probleem bij wettelijke verplichtstelling hoe je aan de goede informatie komt. Wij weten allemaal hoe gemakkelijk het is om een enqueˆte even in te vullen en hoe moeilijk het is om die echt zorgvuldig en juist in te vullen. Ook hierbij is draagvlak bij het veld nodig, want daar komt alle informatie uiteindelijk vandaan. Het veld laat zich niet dwingen; het moet er iets in zien. Wij moeten er ook voor zorgen dat de informatie zodanig aangeleverd wordt dat die werkbaar is. De mensen werken al hard genoeg in de gezondheidszorg. Als ze ook nog informatie moeten leveren, moet dat een beetje handig kunnen. Nu zijn er tegenwoordig prachtige technologische ontwikkelingen voor, maar ook daarvoor geldt dat de implementatie en de gewenning tijd kosten. Er is een platform informatiebeleid in het kader waarvan afspraken worden gemaakt over de aard en de kwaliteit van de informatie, waarbij ook de standaardisatie een heel belangrijk punt is. Het NRV-advies pleit voor aparte wetgeving om zo’n platform op te richten – dat platform wordt in ieder geval opgericht – en om de minister te verplichten te onderbouwen waarom zij informatie wil. Ik denk dat dit laatste ook zonder wetgeving kan. Hoewel ik meen dat de NRV wel verstandige dingen heeft gezegd, zie ik niet de noodzaak het in wetgeving vast te leggen.


38

De heer Oudkerk (PvdA): Dat er al wetgeving is, weet ook ik. U heeft het gehad over het invullen van enqueˆtes; daar kan ook enigszins mee gesjoemeld worden. Ik meen dat wij in 1995 al zo ver zijn dat het mogelijk moet zijn om via computers en elektronische snelwegen heel snel gegevens aan te leveren. Het is mijns inziens ook meer een kwestie van niet willen dan niet kunnen. Ik noem apothekers en huisartsen die in de meerderheid van de gevallen niet op elkaar zijn aangesloten. Misschien verbaal en qua persoon wel, maar niet qua computer. Kortom, de gehele informatietechnologie is er wel. Het is dus meer een kwestie van niet willen dan van niet kunnen. Zonder scherpe wetten te maken, lijkt het mij goed om er iets meer druk achter te zetten dan nu. Minister Borst-Eilers: Ik wil graag toezeggen dat ik in de overleggen met al die verschillende clubs dit onderwerp weer eens op de agenda zet om te bezien wat men er zelf aan doet en welke garantie dat geeft dat er ook goed wordt meegewerkt. De heer Van Boxtel (D66): Dan zou ik de minister de suggestie voor willen houden om contact op te nemen met het ministerie van Binnenlandse Zaken. De parallel is hier namelijk heel groot met de gemeentelijke basisadministratie. Er is jarenlang gedacht dat gemeenten een centraal register zouden kunnen maken. Daar is men toen gelukkig van afgestapt. Wat men wel gedaan heeft, is eenzelfde taak ontwikkeld. Dus inderdaad uniformering en standaardisatie van het begrippenkader. Dan kan iedereen blijven werken volgens zijn eigen systemen, maar dan is de taal die over die systemen heen gaat, dezelfde. Volgens mij mankeert het daar nog aan. Minister Borst-Eilers: Dat is een heel goede suggestie. Ik zal daar eens met staatssecretaris Van de Vondervoort over praten. Voorzitter! Ik kom te spreken over het onderwerp status FOZ en budgetdiscipline. De nieuwe budgetdiscipline verandert de status van het FOZ niet, maar datgene waarvoor het kabinet financieel verantwoordelijk is, wordt wel scherper geformuleerd. De kern wordt dus gevormd door het al veel door de Kamer genoemde BKZ, het

Budgettair kader zorg. Ik wil graag proberen om het nog een keer kort uit te leggen. Mevrouw Kamp vroeg mij om dat zo duidelijk te doen dat iedereen het ook meteen helemaal in de vingers heeft. Dat durf ik niet te garanderen. Het werkt als volgt. Er is een FOZ-kader. Dat zijn dus alle uitgaven die in de zorg gedaan worden. Dat wordt opgeschoond voor een aantal zaken die wij buiten dat budgettair kader plaatsen. Ik denk aan rijksbijdragen, aan bijdragen van gemeenten en dat soort dingen. Dan resteert een bruto-BKZ. Deze eerste stap is dus eigenlijk een zorginhoudelijke benadering. Die kijkt dus niet naar de wijze van financiering. Het gaat gewoon om de vraag: wat gebeurt er in de zorg? Van dat bruto-BKZ worden de ontvangsten weer afgetrokken. Dat zijn bijvoorbeeld eigen betalingen van burgers. Dan resteert een netto Budgettair kader zorg. Dan moeten wij nog naar de ijklijn. Die ijklijn geldt binnen het Budgettair kader zorg voor de collectieve uitgaven. Die is van belang bij al die situaties waarin de regering besluit om generale problematiek te versleutelen over bijvoorbeeld het totaal van de collectieve uitgaven, te weten de rijksbegroting, de sociale zekerheid en de zorg. Die sleutel is 86%. Ik hoop dat de Kamer mij niet vraagt om voor te rekenen hoe wij daaraan gekomen zijn, want dan zal ik dat schriftelijk moeten toezeggen. Maar via het netto Budgettair kader zorg van 53,9 mld. komen wij tot een ijklijn van 46,5 mld. De kern is dus dat netto-BKZ. Op dat uitgavenkader wordt de zorgsector in principe afgerekend. De ijklijn legt voor de minister van Financie¨n de relatie met de collectieve uitgaven. Het is dus eigenlijk niet meer dan een technisch hulpmiddel bij een eventuele versleuteling als er een taakstelling moet plaatsvinden. Ik wil nog iets zeggen over de regels met betrekking tot de budgetdiscipline. Die zijn voor de zorg gelijkgeschakeld met de regels in beide andere compartimenten, namelijk de rijksbegroting en de sociale zekerheid. Op twee plaatsen is er voor de zorg echter een uitzondering gemaakt. Dat geldt zowel nominaal als het volume. Nominaal is het prijsontwikkeling BBP plus 0,5%. Bij het volume is er een groei toegestaan van 1,3% met

bovendien de eventuele ontsnappingsmogelijkheid die in het regeerakkoord beschreven is. Juist door die twee uitzonderingen is het ook verantwoord dat het kabinet in principe een gelijkschakeling hanteert voor die drie compartimenten. Het is natuurlijk moeilijk en even wennen om ook met inbegrip van nominaal met dat Budgettair kader zorg te werken, vooral om erbinnen te blijven. Dat is de reden dat wij bijvoorbeeld in de AWBZ besloten hebben om van tevoren ook macrokaders af te geven, juist om weer dat drama van die intertemporale compensatie te voorkomen. In de sfeer van nominale problemen is er ook gesproken door de heer Van Boxtel, mevrouw Van Kamp en de heer Lansink. Er zijn vragen gesteld over die stijging van de loonkostenontwikkeling. Hoe zit dat nu met de relatie tussen de loonkostenontwikkeling en de stijging of daling van de prijsontwikkeling van het BBP? De Nationale zorgfederatie heeft in het rapport ’’Zorg in tel 3’’ ook aandacht gevraagd voor dit probleem. Die prijsontwikkeling van het BBP is dus maar eéń indicator, terwijl de nominale ontwikkeling in de zorgsector waarmee die prijsontwikkeling dus idealiter zou moeten corresponderen, door een veelheid aan indicatoren wordt beı¨nvloed. Ik denk aan de rente, de bouwkosten, de materie¨le uitgaven en de lonen. De ontwikkeling van al die verschillende componenten kan uiteenlopen. De heren Van Boxtel en Lansink hebben er terecht op gewezen dat de factor loon in de zorgsector veruit de meest gewichtige indicator is. Ongeveer 65% van de uitgaven van de zorg is loongevoelig. In het bedrijfsleven is dat lager. Daar zit het onder de 50%. Dus minder dan 50% van het totale BBP is loongevoelig en in ons stukje is het meer dan 65%. Dat kan ertoe leiden dat bij een loonontwikkeling die afwijkt van de CPB-ramingen het verschil harder aankomt in de zorgsector dan elders in de markt. Daarbij speelt ook nog de factor van de produktiviteitsontwikkeling die doorgaans in de zorgsector lager is dan in de Nederlandse economie als geheel. Het kabinet vindt wel, anders dan de NZF, dat de produktiviteitsontwikkeling die wel optreedt – en die is volgens Gezondheidszorg in tel zelfs vrij


39

aanzienlijk – betrokken moet worden bij de financiering van de loonontwikkeling. De produktiviteitsontwikkeling kan een bijdrage leveren aan de loonruimte die gehanteerd kan worden bij het afsluiten van de CAO’s. Dat is ook verwerkt in het post-WAGGS-model, dat met de werkgevers is afgesproken. De heer Van Boxtel (D66): Ik heb alle begrip voor het nieuwe model, maar is de minister het met mij eens, dat deze systematiek een enorme wissel gaat trekken op de CAO’s? Dat betekent rechte ruggen bij werkgevers- en werknemersorganisaties in de zorg. Verder vraagt het een enorme kwaliteitsimpuls van het management om niet te conservatief te gaan begroten, niet meteen mensen de deur uit te gooien. Wij kunnen het wel repareren met tijdelijke Melkert-banen, maar dan komt van het concept Meer handen aan het bed niet veel terecht. Het risico is aanwezig dat de reguliere krachten als gevolg van deze systematiek versneld de deur uitgaan en het wordt opgelapt met tijdelijke Melkert-banen. Minister Borst-Eilers: Dat zou inderdaad een zeer slechte ontwikkeling zijn. Het moet en-en zijn. Mensen in de zogenoemde Melkertbanen zijn welkome handen aan bed. De gezondheidszorg, in het bijzonder de cure-sector, drijft op echt professioneel opgeleide mensen. Als die de deur uit worden gestuurd, is dat fataal voor de kwaliteit als geheel. Nogmaals, het is een ingewikkeld geheel. Desondanks zullen wij daarmee moeten leren leven. De kwaliteit van het management is altijd heel essentieel geweest in de gehele zorgsector. Ik ben het eens met de heer Van Boxtel, dat de kwaliteit van het management nog belangrijker wordt dan die ooit is geweest. Dit is natuurlijk niet de enige verandering die optreedt. Met het oog op de wat langere termijn willen wij te zamen met het ministerie van Financie¨n de relatie tussen de prijsontwikkeling van de Nederlandse economie als geheel en de prijsontwikkeling in de zorgsector nader analyseren. Het is allemaal wat snel opgeschreven en theoretisch klopt het ook wel, maar gelukkig is de minister van Financie¨n van

mening, dat er alle reden is om er nog eens goed naar te kijken. De heer Van Boxtel (D66): Betrekt de minister ook de NZF erbij? Zij vervult daarbij een cruciale rol. Minister Borst-Eilers: Ja. Ik kom te spreken over de kwestie van de taakstellende beperking van de nominale kostengroei. In 1996 gaat het om een bedrag van 200 mln. en het loopt in deze regeerperiode uiteindelijk op tot 400 mln. Het is in het FOZ 1996 verwerkt als een aftrekpost op de beschikbare bedragen voor de loon- en prijsbijstellingen. Het impliceert dat in het bedrag dat voor 1996 beschikbaar is voor loon- en prijsbijstellingen op voorhand een korting is verwerkt van 200 mln. Dan heb ik het niet alleen over prijzen, maar ook over lonen. Dat heeft weer een relatie met het post-WAGGS-model en de arbeidsvoorwaarden. Ik zeg in alle duidelijkheid dat het uitgangspunt is en blijft het handhaven van de afspraken, gemaakt met de werkgevers. Over de vaststelling van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling wordt allereerst overleg gevoerd met de werkgevers. In dat overleg zal van onze kant moeten worden nagegaan in hoeverre de vaststelling van de overheidsbijdrage kan bijdragen aan de invulling van die taakstelling. Het is een ingewikkelde zaak, maar aan de andere kant blijft voor het hele post-WAGGS-model natuurlijk gelden dat wij in principe uitgaan van een marktconforme loonontwikkeling in de zorgsector. De werkgevers en de werknemers in die sector vinden het misschien belangrijk dat het hier nog eens duidelijk gesteld wordt. Niettemin is het een heel gepuzzel en gereken. In reactie op opmerkingen van de heer Lansink wil ik nog iets zeggen over het onderwerp post-WAGGS als zodanig en versluiering. Er is jaren lang een wettelijke regeling geweest ter bepaling van de arbeidsvoorwaardenruimte die werkgevers ter beschikking werd gesteld. De minister van Sociale Zaken was toen, in het WAGGStijdperk, verantwoordelijk. Voor 1995 is het veranderd, want wij wilden verdergaande normalisering van de arbeidsverhoudingen, ook in dit deel van de collectieve sector. Wij voeren nu overleg met de werkgeversorganisaties aan de hand van een model, en het uitgangspunt is, zoals gezegd,

dat de deelnemers aan het overleg gelijkwaardig zijn. In dat overleg stellen wij een financie¨le bijdrage vast, waarmee een arbeidsconforme CAO redelijkerwijs mogelijk moet zijn. De heer Lansink (CDA): Ik heb speciaal gevraagd of de ontwikkelingen bij Binnenlandse Zaken u niet in de weg zitten. Als daar een voorschot van bijvoorbeeld 1% of 0,5% wordt genomen, raakt u dan niet mede door dit model in moeilijkheden? Minister Borst-Eilers: Ook dat zal de tijd moeten leren. De overheidsbijdrage voor 1995 was dus vastgesteld op 0,95%, en dat zit al heel dicht bij een vol procent. Nogmaals, er moet sprake zijn van een marktconforme loonontwikkeling. Het hele kabinet vindt dat de zorgsector moet kunnen concurreren op de arbeidsmarkt. Er wordt misschien minder gekeken naar de ambtenaren dan naar de markt, bijvoorbeeld naar de dienstensector in het algemeen. De overheidsbijdrage wordt samengesteld volgens een systematiek met referentiepunten, die volstrekt transparant is. Ik wil niet zeggen dat ze eenvoudig is, maar ze is wel helder. Daarover zijn de werkgevers het ook met ons eens. Uiteindelijk stelt het kabinet die overheidsbijdrage vast. Nadat de referentiewaarde gewoon uitgerekend is, maakt het kabinet dus nog een politieke afweging. Als de werkgevers niet kunnen leven met de overheidsbijdrage en zij menen echt goede argumenten te hebben om daar bezwaar tegen aan te tekenen, kunnen zij naar een adviescommissie, die ik onlangs heb ingesteld, een soort commissie-Albeda voor de zorgsector. In ons geval is dat de commissie-Van Voorden. In 1995 is er al een werkgeversorganisatie naar de adviescommissie gestapt, namelijk de FW, waar de thuiszorg onder andere onder valt. Ik wil het volgende zeggen over de voorbereiding voor 1996. In 1995 is rekening gehouden met 0,7% produktiviteitsstijging. Het ministerie en de NZF zijn een onderzoek begonnen om de produktiviteit zo vast te stellen dat wij het er over eens zijn. Eind november zullen wij daarmee klaar zijn en dan hopen wij de uitkomst daarvan te hebben. Dat zal een belangrijke basis zijn om


40

verder te gaan met de voorbereidingen voor het arbeidsvoorwaardenoverleg in 1996. De minister van OCW en ik hebben afgesproken dat de academische ziekenhuizen in principe dezelfde overheidsbijdrage zullen krijgen als vergelijkbare instellingen. In december zal er met de academische ziekenhuizen een convenant worden getekend, waarin de Vereniging van academische ziekenhuizen als werkgeversorganisatie vergaand verantwoordelijk wordt voor de CAO in de eigen sector. Dat is dan een convenant binnen het acht-sectorenmodel voor de ambtenaren. Dan nog even over het begrip ’’versluiering’’. In het FOZ is voor de beschikbare middelen voor de arbeidskostenontwikkeling een stelpost voor het totaal van alle sectoren opgenomen. De overheidsbijdrage aan de arbeidskostenontwikkeling wordt conform het overlegmodel in het voorjaar van 1996 bepaald en aan de werkgevers meegegeven in een gesloten enveloppe. Wij noemen dat de versluiering van de overheidsbijdrage. Dat is een afspraak in het post-WAGGS-model, bedoeld om de onderhandelingen van de CAOpartners niet te belasten met een bodem in het bod van de werkgevers. En nu maar hopen dat niemand die enveloppen met ro¨ntgenstralen gaat onderzoeken, in het kader van 100 jaar ro¨ntgen. Een heel belangrijk thema is geweest de kwestie van de verzekeraars, de verzekeraarsbudgettering en de flexibilisering in de Ziekenfondswet. De heer Oudkerk (PvdA): Misschien mag ik nog vragen waar die gelogeerde aap uit de mouw komt. Daar heeft de minister nog geen antwoord op gegeven. Minister Borst-Eilers: Het was een verzuchting die gebaseerd was op enerzijds de vurige wens dat er geen overschrijdingen meer zullen optreden, omdat wij allerlei beheersingsmechanismen in het systeem hebben ingebouwd. Anderzijds – soms herhaalt de historie zich in geringe mate – hebben wij toch een beetje de vrees dat er op een gegeven moment misschien toch wel een overschrijding geconstateerd wordt en dat je dan de intertemporele compensatie-

systematiek volgt en eigenlijk dus drie keer moet compenseren, omdat men normaliter pas in het jaar t+2 constateert dat in het jaar t een overschrijding heeft plaatsgevonden. Wij zullen proberen met die betere informatievoorziening die 2 tot 1 terug te brengen. Maar goed, dan zie je bijvoorbeeld in 1997 pas dat er in 1996 overschreden is. Dan moet je in elk geval nog tweemaal compenseren. Als je het bekijkt in alle redelijkheid, zou je wel kunnen zeggen dat de bedoeling van het compenseren van een overschrijding is, ervoor te zorgen dat er volgend jaar niet opnieuw overschreden wordt. Dus als ik die maatregel genomen heb en er volgend jaar geen overschrijding is, heb ik toch gedaan wat ik doen moest. De intertemporele compensatieregel uit de budgetdiscipline, die is gebaseerd op de rijksbegrotingssystematiek, zegt echter dat er het vorige jaar uit de schatkist te veel is gehaald en dat ook nog een keer moet worden teruggestort. Maar wat is nu bij ons de schatkist? De schatkist is voor ons de verzekeraars. Als de verzekeraars op een gegeven moment, linksom of rechtsom, met die premies redelijk uitgekomen zijn, is het wel een hard gelag om weer te moeten bezuinigen op de zorg. Dat gaat natuurlijk op een gegeven moment ook betekenen bezuinigen op kwaliteit en bezuinigen op de diensten aan patie¨nten, om dubbel te compenseren vanwege die spelregel. Als voor de zorgsector onverkort dat systeem gehandhaafd wordt, ben je inderdaad in problemen. Ik dacht dat ’’in de aap gelogeerd’’ alleen betekent dat je in de problemen bent. Nu is er natuurlijk wel in de budgetdiscipline enige regel. De drie compartimenten, de rijksbegroting, de sociale zekerheid en de zorgsector, moeten enerzijds de eigen broek ophouden, zoals dat in het jargon heet, maar het is ook zo – dat staat ook in de bijlage bij de Miljoenennota heel duidelijk – dat een onderschrijding in de ene sector mag dienen om een overschrijding in de andere sector te compenseren. Dat is dus een intersectorale compensatie. Die heeft nu een keer plaatsgevonden. Ik denk ook dat dit niet onredelijk is. Ten eerste omdat wij niet te maken hebben met de schatkist, maar met een iets andere systematiek. Als wij dan wel dezelfde regels hanteren, denk ik dat onderschrijdingen en overschrijdin-

gen wel gecompenseerd mogen worden. Hetzelfde geldt trouwens voor de sociale zekerheid. De heer Oudkerk (PvdA): Ik kom toch nog even terug bij die aap. U zei twee belangrijke dingen. U sprak over de kwaliteit van de zorgverlening en de diensten aan patie¨nten, die misschien onder druk komen te staan als dat getal drie keer over de kop gaat. Wij blijven binnen het zorgkader, maar stel nu dat het niet lukt en er inderdaad 200 of 300 mln. overheen gaat. Hoe gaat u dan naar het kabinet? U heeft natuurlijk zelf gezegd dat het drie keer over de kop gaat. Als u nu zegt dat dit misschien consequenties heeft voor de kwaliteit van de zorgverlening en de diensten aan patie¨nten, vind ik dat toch wel een uitspraak. Minister Borst-Eilers: Ik kom dan natuurlijk op voor de belangen van de zorgsector. Daarvoor ben ik tenslotte minister van volksgezondheid. Ik zal dan proberen uit te leggen dat er voor het jaar daarop bezuinigingsmaatregelen moeten worden ingevoerd die tweemaal zo hoog zijn, om overschrijding in de toekomst te voorkomen. Dan moeten wij maar eens bekijken wat wij ervan vinden. De heer Van Boxtel (D66): In dit licht is het interessant dat de CTSV net dit weekend bekend maakte dat wij misschien 300 mln. tot 1 mld. overhouden in de sociale zekerheid. Het is wel aardig om dat in het achterhoofd te hebben. De heer Schutte (GPV): Ik vraag mij af of de minister wel sterk staat als zij onverhoopt in die situatie terechtkomt. Zij heeft nu een keur van argumenten aangevoerd waarom het onredelijk is dat deze regel toegepast wordt in deze sector. Dat wist zij echter op het moment dat zij akkoord ging met het toepassen van deze regel. Minister Borst-Eilers: Wij hebben die regels met elkaar afgesproken en daarbij gezegd dat wij de hele collectieve sector hierbij als communicerende vaten beschouwen. Dit kan in sommige situaties een lichtpunt zijn. Misschien is nu iedereen er echt van overtuigd hoe belangrijk het is om het beleid op voorhand te richten op het voorko-


41

men of tot het uiterste beperken van overschrijdingen, omdat zij nu een veel grotere consequentie hebben dan zij ooit gehad hebben. Er is dus per 1 januari sprake van een splitsingsmodel. De ziekenfondsen worden gedeeltelijk gebudgetteerd door vermindering van de verevening en de nacalculatie. Het verstrekkingenbudget wordt hiertoe gesplitst, eerst in een deel ziekenhuis en een deel overige, en het deel ziekenhuis vervolgens in vaste en variabele kosten. Dan is de hele zaak gesplitst in beı¨nvloedbare, door de verzekeraar te beı¨nvloeden en niet te beı¨nvloeden kosten. Nogmaals, bij de te beı¨nvloeden kosten vindt een afbouw van de verevening van 90% tot 60% en van de nacalculatie van 75% naar 50% plaats. Om dit systeem goed te kunnen invoeren in 1996 zijn die afspraken gemaakt. Dat is dus verder geen punt, maar men heeft kunnen lezen dat het de bedoeling is dat wij er de komende jaren mee doorgaan. De budgettering wordt almaar verder aangescherpt. Het is dan natuurlijk heel belangrijk voor de ziekenfondsen dat er dan ook algemeen aanvaarde verdeelcriteria zijn. De verdeelcriteria leeftijd en geslacht zijn hard en makkelijk vast te stellen. Daar heeft men dan ook geen moeite mee. Er zijn twee andere bij gekomen: regio en arbeidsongeschiktheid. Er is in modellen al mee gee¨xperimenteerd en het blijken heel behoorlijk voorspellende criteria voor het uiteindelijke budget te zijn. Aan de verfijning van de verdeelcriteria wordt nu verder gewerkt. Wij hebben met Zorgverzekeraars Nederland afgesproken dat wij het in de loop van 1996 hierover eens worden en dat wij op grond van die bevindingen kunnen besluiten hoe het in 1997 verder gaat met de budgettering. De heer Van Boxtel (D66): Betekent dit dat de budgettering voor 1996 eventueel achteraf aangepast wordt? Ik heb begrepen dat de factoren regio en arbeidsongeschiktheid nogal aan discussie onderhevig zijn. Ik noem het IOO-rapport en het BMG-rapport. Het is dus mogelijk dat er voor 1996 een wat lastig en vertekend beeld uit komt. Minister Borst-Eilers: Nee, wij hebben met Zorgverzekeraars Nederland overeenstemming over 1996 bereikt. Daarop komen wij niet

terug, met eéń uitzondering, namelijk calamiteiten. Stel dat er nog eens een influenza-epidemie komt zoals in 1918. Dat is echt een calamiteit. Dat geeft aan waaraan wij dan denken. In dat geval zullen wij wel achteraf bijstellen, anders niet. De verzekeraars hebben gezegd dat zij, als zij in 1997 nog verder moeten gaan met de budgettering, dan ook graag tot flexibilisering komen. Zij willen dan mogelijkheden hebben, bijvoorbeeld om binnen het tweede compartiment te substitueren en doelmatiger zorg te contracteren. Op die manier kunnen zij echt goed iets aan het beheersen van de kosten doen. Wij zijn het erover eens dat het in principe moet kunnen gebeuren. Een heel voor de hand liggende vorm van substitutie en flexibilisering is bijvoorbeeld het geval dat iemand een indicatie heeft voor een ziekenhuisopname omdat er een ingreep moet plaatsvinden, waarbij je kunt afspreken dat de opname in het ziekenhuis na de ingreep korter kan duren en dat daarna ziekenhuisgerelateerde thuiszorg kan plaatsvinden die van afzienbare tijdsduur is. Dat kan de goedkopere vorm van zorg worden. Dat betekent dat wij besloten hebben om ook een knip in de thuiszorg aan te brengen, vooral om de flexibilisering in de Ziekenfondswet mogelijk te maken. Dat zal een knip zijn waarbij er sprake is van ziekenhuisgerelateerde thuiszorg die in het tweede compartiment terechtkomt. De heer Lansink (CDA): Voorzitter! Op zichzelf is dit een goede gedachte, maar die thuiszorg moet ook wel aan termijnen worden gebonden. Ik geef een voorbeeld. Als iemand na drie dagen uit het ziekenhuis ontslagen worden maar vervolgens twee weken intensieve thuiszorg nodig heeft, dan kan het slechter uitpakken dan vijf of zes dagen ziekenhuis. Wordt dat dan allemaal weer geregeld? Je krijgt natuurlijk ook weer een sterkere regulering om het te controleren, enzovoorts. Minister Borst-Eilers: Ik denk dat het in alle redelijkheid door partijen kan worden ingevuld. Wij hebben nu het principe met elkaar afgesproken – we hebben het over het jaar 1997 – en het overleg zal plaatsvinden tussen allen die erbij betrokken zijn. Ik denk dat wij er wel uitkomen. Maar u maakt wel een goed punt.

Met deze afspraken komen wij steeds dichter bij de situatie dat de kostenbeheersing in het tweede compartiment voor een groot deel de taak wordt van de verzekeraars die wij ook de mogelijkheden daarvoor moeten geven. Ik meen dat ook hier een stap-voor-stap-benadering is aangewezen. Indien zou blijken dat de kostenbeheersing in het tweede compartiment door verzekeraars toch niet zo gaat functioneren als volgens ons zou moeten, dan kunnen wij in het uiterste geval, als je toch maar een kleine stap gezet hebt, natuurlijk ook weer teruggaan naar een strikte aanbodregulering. Ik heb geen enkele indruk dat dit ook het geval zal zijn. Maar in antwoord op de nadrukkelijke vraag hoe het zal gaan met de kostenbeheersing door verzekeraars en welke garanties er gegeven kunnen worden, zeg ik dat wij ook hier eenvoudig op weg moeten gaan met het systeem dat, als je er goed over nadenkt, gewoon moet werken. Mocht het in de praktijk iets anders uitpakken, dan is er geen man over boord. Ik blijf nog even in de sfeer van de verzekeraars en de ziekenfondsen. De heer Van Boxtel sprak over de reserves van de ziekenfondsen. Hij vroeg of die niet gebonden zouden kunnen worden aan een maximum. Ziekenfondsen moeten geen bankiers worden en reserves moeten voor de zorg beschikbaar blijven, aldus de heer Van Boxtel. Hij zei ook, de indruk te hebben dat de reserves van de ziekenfondsen gigantisch zijn opgelopen tot 1,1 mld. Hij ziet aanleiding om nogmaals te pleiten voor maximering. Ik meen dat enige nuancering hier op zijn plaats is. Het bedrag van 1,1 mld. is de optelsom van de reserves in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ en 300 mln. van dit totaal is gevormde reserve in het kader van de AWBZ. Nu de budgettering in het kader van de AWBZ beeïndigd zal worden met ingang van 1 januari 1996, zullen die reserves in ieder geval niet meer nodig zijn. De Kamer behandelt binnenkort een wetsvoorstel om de nominale AWBZ-premie te laten vervallen en de budgettering in de AWBZ te beeïndigen. In dat wetsvoorstel wordt ook de bestemming geregeld van de AWBZreserves van 300 mln. Die zullen volgens het wetsvoorstel terugvloeien in het AFBZ, het Algemeen fonds bijzondere ziektekosten. Dan resteert er dus een reserve van 700


42

mln. De vraag is of je dat gigantisch moet noemen of niet. Gerelateerd aan het risico dat de ziekenfondsen de afgelopen jaren hebben gelopen, kun je inderdaad zeggen dat er sprake is van vrij hoge reserves. De minimaal verplichte solvabiliteitsmarge was tot nu toe vrij laag, dankzij de hoge mate van nacalculatie. De komende jaren wordt dat natuurlijk wel gans anders. Als de kabinetsvoornemens worden uitgevoerd – nacalculatie in drie jaar afbouwen tot nul – neemt de verplichte solvabiliteitsmarge zodanig toe dat de reserves die nu aanwezig zijn straks misschien de minimaal vereiste marge zullen zijn. De heer Van Boxtel (D66): De verplichte solvabiliteitsmarge blijft volgens mij hetzelfde. Het gaat erom dat wij de verzekeraars in de afgelopen jaren geholpen hebben met het opbouwen van een financie¨le buffer om daaraan te gaan voldoen. Dat dit bedrag netto in de komende jaren oploopt naarmate de vereveningen en nacalculatie afnemen, is evident. Maar mijn vraag is: waar ligt de grens? Ik kan dat niet afleiden uit alle stukken. Ik zie wel allerlei brieven van de verzekeraars. Die lees ik serieus, maar toch vanuit een bepaalde invalshoek. Het gaat erom dat de overheid in dit verband een eigen verantwoordelijkheid moet nemen. Immers, wij sluizen veel geld naar de verzekeraars toe. Bovendien gaan bij hen alle publieke middelen door de handen. Daaraan wordt de vraag gekoppeld om kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren. Ik zie echter op dit moment alleen maar concurrentie op premie. Ik zie geen investering in kwaliteit, althans nog veel te weinig. De voorzitter: U spreekt nu al langer dat de tijd die u nog in tweede termijn resteert. Ik verzoek u om slechts kort en bondig te interrumperen, anders loopt het uit de hand. De heer Van Boxtel (D66): Mijn slotvraag is: vindt de minister niet dat de overheid op dit punt haar eigen verantwoordelijkheid moet nemen? Minister Borst-Eilers: Voorzitter! Wij moeten het nog even aanzien. Wij moeten bijvoorbeeld bezien hoe de concurrentie eventueel haar werk

gaat doen als de ziekenfondsen meer risico gaan lopen. De heer Van Boxtel was, meen ik, niet zo blij met het fenomeen dat een ziekenfonds zijn reserves niet oppot maar gebruikt om een lagere premie te rekenen. Ik kreeg de indruk dat hij het gevoelen had dat het geen gunstige ontwikkeling was. Maar dan zie je de markt echt werken. Ik denk dat wij dat mechanisme even in de gaten moeten houden. De heer Van Boxtel (D66): Die mening deel ik van harte, voorzitter. Het probleem dat ik op dit moment in de praktijk zie, is dat de verzekeraars met een groot financieel weerstandsvermogen die premie kunnen drukken en dat andere verzekeraars dat niet kunnen. Hierdoor krijg je, ongewild, concentratie in plaats van concurrentie. Minister Borst-Eilers: Wij zullen het goed in de gaten houden. Het jaar 1996 is een prachtig proefjaar, denk ik. In de particuliere markt gelden de Europese schaderichtlijnen en de daarop gebaseerde wet Toezicht schadeverzekeringsbedrijven. Die regelingen maken het onmogelijk om voorschriften te geven voor maximale reserves. Dus ook op dat punt kan ik niets anders zeggen dan dat de markt haar werk moet doen. De heer Van Boxtel heeft gevraagd naar de SUO-reserves. De meest recente stand van de voorziening – wij spreken van een voorziening, omdat de systematiek van de WTZ dat tot een betere term maakt – is 727 mln. Die stand is ook aan de Kamer gemeld. Er zal binnenkort een kwartaalrapportage van de SUO komen, die ik ook aan de Kamer bekend zal maken. Wij hebben van de SUO begrepen dat men niet denkt dat de voorziening heel sterk zal zijn opgelopen. Ik denk dat wij ook die rapportage moeten afwachten. De heer Van Boxtel sprak over de nominale ziekenfondspremie. De rekenpremie is de laatste jaren ƒ 171 geweest. In werkelijkheid hebben de ziekenfondsen ƒ 198 geheven. Dat is een verschil van ƒ 27. Deze marge is er vanwege de risico’s. Waarschijnlijk zullen door de ontwikkelingen in de budgetteringen in 1996 voor het eerst verschillen tussen ziekenfondsen ontstaan in de hoogte van de nominale premie, maar ik verwacht dat alle ziekenfond-

sen op de nominale rekenpremie van ƒ 267 weer een ’’kop’’ zullen zetten. Enerzijds zullen zij rekening houden met het nieuwe budgetteringsmodel en de onzekerheden die het met zich brengt. Anderzijds zullen zij rekening houden met de onzekerheden ten aanzien van de raming in het ZFW-macrobudget. Het is bekend dat er nogal wat verschillen zijn in de ramingen van de partijen. Verder wordt natuurlijk gedacht aan de marktpositie. De ziekenfondsen moeten een afweging maken en het is nog niet helemaal duidelijk wat het resultaat zal zijn. Ik ben heel erg benieuwd of er sprake zal zijn van premiedifferentiatie. De heer Van Boxtel (D66): Voorzitter! Weet de minister al hoe hoog de kop op de nominale premie zal zijn? Volgens mijn informatie zal die ƒ 70 belopen. Minister Borst-Eilers: Ik heb daar geen informatie over. Dit lijkt mij een erg hoog bedrag. Mevrouw Kamp (VVD): De minister sprak zojuist van een rekenkundige premie van ƒ 267. In de sociale nota werd gezegd dat wij juist de nominale AWBZ-premie zouden afschaffen en dat een overeenkomstig bedrag bij de nominale premie Ziekenfonds zou komen. Nu wordt echter een ander bedrag genoemd. Minister Borst-Eilers: Was de nominale AWBZ-premie ƒ 198? Mevrouw Kamp (VVD): De nominale premie AWBZ wordt door dit kabinet afgeschaft, maar dat bedrag komt natuurlijk minimaal bij de nominale premie in de ziekenfondssfeer. Dan komt men natuurlijk niet uit op ƒ 167. Minister Borst-Eilers: Nee, ik had het over ƒ 267 rekenpremie en een margeopslag van ƒ 27. Dat was nog niet gemeld, maar dat wilde ik nu zeggen. Je komt dan uit op een totaal van ƒ 294 en dat klopt ongeveer wel. Dat is namelijk ongeveer 198 plus 100. Is bekend dat ƒ 6,50 is opgenomen voor opbouw van solvabiliteitsmarge, vroeg de heer Van Boxtel. Nee, dit is mij niet bekend, maar dat is niet onbegrijpelijk gelet op alles wat de nieuwe systematiek met zich brengt.


43

Vervolgens wil ik iets zeggen over de pakketoverheveling per 1 januari aanstaande. Met die pakketoverheveling wordt veel geld verschoven. Er wordt fors minder uitgegeven via de AWBZ. Dus de AWBZ-premie kan flink omlaag. De daling leidt natuurlijk tot voordelen. De nominale AWBZ-premie vervalt, maar natuurlijk staat daar een stijging van ziekenfondspremie en particuliere premie tegenover. De ziekenfondspremie zou zonder nadere ingrepen stijgen met 2,1 procentpunt. Dat zou tot nadelige koopkrachteffecten leiden en daarom is de rijksbijdrage met 2,7 mld. verhoogd. Wij verwachten dat bij de particuliere verzekeringen het totaalbeeld zeer evenwichtig is. De dalingen en de stijgingen zullen elkaar compenseren. Wij verwachten dat per saldo op grond van de overheveling geen enkele particulier verzekerde er op achteruit zal gaan. Ik wil hier duidelijk zeggen, dat er sprake kan zijn van een schrikeffect eind november, begin december. Dan krijgt men de rekening van de particuliere ziektekostenverzekeraars en het premiebericht. Men ziet dan dat de premie hoger is geworden. Men moet zich dan wel goed realiseren dat daar in januari compensaties tegenover staan. Het is goed paniek te voorkomen. Wij zijn dan ook bezig te doen wat sommige leden hebben gevraagd, namelijk het uitzetten van een voorlichtingstraject. De Zorgverzekeraars Nederland geven vooral informatie over hun eigen premie en zij zullen, naar ik hoop, terloops vermelden dat de AWBZ-premie daalt. Voor de algemene publieksvoorlichting hebben wij aan de Ziekenfondsraad gevraagd een plan te maken. Er is ook een PR-bureau ingeschakeld. VWS, de Ziekenfondsraad en dat bureau werken samen. Gisteren heb ik de paginagrote advertentie gezien die zal worden geplaatst. Daarmee wordt uitgelegd wat in hoofdlijnen gebeurt en er wordt verwezen naar een brochure die men kan bestellen. Die brochure ziet er ook goed uit. Daarin wordt alles duidelijk uitgelegd. Ik meen dat dit een goede manier is om de bevolking op deze wijzigingen voor te bereiden. De heer Lansink (CDA): Voorzitter! Wij hebben eerder een staatssecretaris meegemaakt die dacht dat zoiets goed zou lopen, maar dat pakte

anders uit. Dat was trouwens het begin van de ellende; dankzij de heer Rinnooy Kan en anderen. Misschien was die ook aan ons te danken. Heeft de minister echt overleg gepleegd met de zorgverzekeraars in de particuliere sector, dat zij zeker weet dat er een evenwichtig beeld uitkomt? Wij moeten later niet voor verrassingen komen te staan. Minister Borst-Eilers: In de koopkrachtbeelden voor 1996 is ermee gerekend dat de particuliere verzekeraars de schadelast helemaal in de premie omslaan, zonder met een eigen risico rekening te houden. Ik denk dat zij een deel zullen verwerken in het aanbieden van een hoger eigen risico. De feitelijke premiestijging zal dan minder zijn dan die waarmee wij in de koopkrachtplaatjes rekening hebben gehouden. Alles afwegende zijn wij ervan overtuigd, dat er een goed, evenwichtig verhaal uitkomt. Wij hebben er herhaaldelijk met Zorgverzekeraars Nederland over gesproken. Aan de eigen verzekerden zullen zij goede voorlichting geven. Verscheidene zorgverzekeraars hebben al gezegd dat zij, op het moment dat het premiebericht uitgaat, twintig mensen bij de telefoon zetten. Iedere verzekerde die dan belt, krijgt telefonisch uitleg. De premies zijn gestegen, maar men krijgt in het AWBZ-compartiment met een daling te maken. Alles afwegende zal het ongeveer op nul uitkomen. Men doet zijn best om de voorlichting goed te laten verlopen. Mevrouw Kamp (VVD): Hoe zijn deze uitspraken van de minister te rijmen met haar uitspraken in De Telegraaf van vanochtend? Minister Borst-Eilers: Op dat punt wil ik straks graag apart terugkomen. De heer Van Boxtel (D66): De particuliere premies zullen plusminus 20% stijgen. Hoe zal dit worden doorvertaald naar leeftijdsgroepen? Hebben de verzekeraars de vrijheid om bijvoorbeeld de premies voor jonge gezinnen een klein beetje te verhogen en de premies voor ouderen veel sterker te verhogen? Het lijkt mij voor de burgers interessant om te weten of daar een beleid op wordt gevoerd. Mevrouw Kamp (VVD): De ouderen zitten allemaal in de WTZ.

Minister Borst-Eilers: Ik heb dit punt aan de orde gesteld in mijn overleg met ZN. Van de voorzitter heb ik gehoord, dat in de brochure aan de leden staat dat ZN ervan uitgaan dat men een gelijke premieverhoging berekent voor alle leeftijdscategoriee¨n. De verzekeraars waarvan de informatie al binnen is, zijn dat ook van plan. Het ziet ernaar uit, dat het heel rustig gaat verlopen, zoals het ook moet. De heer Lansink heeft gesproken over de aanwijzing medisch specialisten naar aanleiding van het verzoek van ZN om het huidige verschil in tariefhoogte tussen ziekenfonds en particulier niet verder te vergroten. Ik ben bereid, partijen zelf de gelegenheid te geven om daar voorstellen over te doen in het COTG. Ik zou de aanwijzing daarop kunnen aanvullen. Ik denk dat het een zaak van partijen is om daarin een initiatief te nemen. Mevrouw Kamp heeft gevraagd naar de tarieven van de psychiater en de psychotherapeut voor psychotherapie. De aanwijzing is mede als gevolg van het advies van het COTG inderdaad bijgesteld. Het bedrag van ƒ 72 geldt niet meer. Het tarief voor psychotherapie door psychiaters zal substantieel hoger worden. Er was langzamerhand sprake van vreemde verhoudingen. Verder kunnen psychiaters deelnemen aan een lokaal initiatief, ook als zij niet hun hoofdtaak of taak in het ziekenhuis hebben. Langs die weg kunnen zij dus van tariefkortingen op grond van overschrijdingen worden gevrijwaard. De heer Schutte vroeg of de groeiende vraag in de geestelijke gezondheidszorg niet te maken had met het functieverlies van sociale verbanden en de hele individualiseringstrend. Deze vraag ligt voor de hand. Het antwoord zou ook best eens ’’ja’’ kunnen zijn, maar wie zal dat echt bewijzen? De ervaring leert wel dat, als er sprake is van sociale desintegratie, bijvoorbeeld in bepaalde wijken of bij bepaalde groepen, problemen ontstaan in de gezondheid, niet alleen lichamelijk maar met name ook psychisch. Hoe langer hoe meer wordt ook aangetoond dat, als zulke processen plaatsvinden, mensen psychische problemen kunnen ondervinden. Het wordt met andere woorden langzamerhand ook met onderzoek onderbouwd. De in de jaren zeventig en tachtig ingezette en


44

verder ingeslepen individualisering van onze samenleving zal ook correlaties vertonen met de achterstandsproblematiek. Er zal meer onderzoek moeten worden gedaan om te bezien waar in dat verband dan eigenlijk het draaipunt ligt. Je kunt dit soort verbanden wel signaleren en constateren, maar je zult ook moeten proberen om een aangrijpingspunt te vinden voor correctie. Hetzelfde geldt ook voor de sociaal-economische gezondheidsverschillen, waarover de heer Marijnissen heeft gesproken. De commissie-Albeda is thans aan het werk. Zij moet aanbevelingen doen over interventies, het effect van interventies proberen vast te leggen en monitoren hoe het met de sociaal-economische gezondheidsverschillen gaat. In beide gevallen gaat het om belangrijke onderwerpen die steeds onze aandacht moeten hebben en houden. Het zijn echter verbanden die niet makkelijk te omschrijven zijn. Je kunt niet makkelijk zeggen: als je dat doet, gaat het weer de goede kant op. Het zijn wel belangrijke signalen. De heer Marijnissen (SP): Voorzitter! Ik denk dat wij niet te lang hoeven uit te weiden over de oorzaken van de sociaal-economische gezondheidsverschillen. Iedereen is er immers wel van overtuigd dat die met name op sociaal-economisch terrein liggen. Ik vroeg de minister echter of de gezondheidszorg in algemene zin niet tevens een poging moet inhouden om de eenmaal bestaande gezondheidsverschillen zoveel mogelijk te corrigeren. Dat acht ik persoonlijk strijdig met bijvoorbeeld een maatregel op het gebied van de tandzorg. Minister Borst-Eilers: Ik denk dat ik op het eerste deel van die vraag wel ’’ja’’ wil zeggen. Over het onderwerp van de tandzorg hebben wij al eens eerder mogen debatteren. Dat blijft naar mijn opvatting voorlopig een kwestie van in de gaten houden hoe het gaat. Wij hebben ook met de tandartsen afgesproken, dat zij over de mondgezondheidstoestand moeten rapporteren. Er zijn ook andere landen in Europa waar volwassenen de mondgezondheidszorg voor eigen rekening moeten nemen, maar waar in het algemeen geen sprake is van een slechte gebitshygie¨ne of van een

slechte gezondheidstoestand op dat punt. Ik wil niet een-twee-drie aannemen dat Nederlanders daar niet goed voor kunnen opkomen. Ik weet dat driekwart van de mensen een aanvullende verzekering heeft gesloten. Dat wil niet zeggen dat het resterende kwart dat niet heeft gedaan, omdat zij dat niet zouden kunnen betalen. Ik ken ook diverse mensen die een zo uitstekend gebit hebben dat zij zeggen: ik neem liever het risico dat, als er eens wat is, ik dat maar gewoon direct uit eigen zak betaal, want dat pakt in mijn geval voordeliger uit. Beleidsmaatregelen moet je toch even de tijd geven om te settelen. Dan moet je goed naar het effect kijken. Ik heb al eerder gezegd: als wij constateren dat de gebitstoestand bij de bevolking of bij bepaalde groepen echt onrustbarend achteruitgaat, dan moeten wij ons op de maatregel herbezinnen. De maatregel is weloverwogen genomen, maar moet wel worden gee¨valueerd. De eerste opmerking van de heer Marijnissen slaat op het feit dat je in de gezondheidszorg ook naar achterstandsgroepen moet zoeken en daar speciaal beleid op moet richten. Daar wordt natuurlijk het nodige aan gedaan op het punt van preventie. Ik noem de GGD’en. Zo’n afspraak als die met de huisartsen over de huisartsenzorg in de achterstandswijken, is er ook echt op gericht om te proberen daar ondersteuning van de eerstelijnszorg voor elkaar te krijgen. Op die manier kan geprobeerd worden om in specifieke moeilijke groepen van de bevolking het gezondheidsniveau een beetje op te krikken. Ik denk dat dit voor een belangrijk deel door preventieve activiteiten moet gebeuren. Ik wil echter nog eéń keer zeggen dat facetbeleid ook belangrijk is. Onderwijs, werkgelegenheid, huisvesting en goede scholen zijn allemaal dingen die bijdragen aan het corrigeren van die sociaaleconomische verschillen die op hun beurt weer tot gezondheidsverschillen leiden. De heer Marijnissen (SP): Het laatste wat de minister zegt, is mij natuurlijk uit het hart gegrepen. Ik zou willen dat zij als kamerlid lid was van de vaste commissie voor Sociale Zaken; dan kon zij mij een handje helpen op dit punt. Helaas gaat het daar nu niet om. Dat is ook mijn persoonlijke frustratie.

Ik wil nog wel eéń ding over de tandzorg opmerken. De minister zegt dat wij een en ander zullen moeten evalueren. Vooruitlopend op de definitieve rapportages van de Ziekenfondsraad over de gevolgen van de tandzorgmaatregel, komt zij echter toch met het voorstel om die leeftijd te verlagen. Ik begrijp dat niet helemaal. Ik acht dat strijdig met elkaar. Minister Borst-Eilers: Dat zat al van het begin af aan in de maatregel. Er is gezegd dat men hier bij het bereiken van de 18-jarige leeftijd zelf voor kan zorgen. Er is een overgangsjaar gecreeërd, waarin het even 19 was. Het kan dus geen verrassing geweest zijn; het zat van meet af aan in het plan. Je kunt natuurlijk over iedere leeftijd strijden, maar 18 jaar is de leeftijd waarop men geacht wordt om hier zelf voor te kunnen opkomen. De heer Marijnissen (SP): Aan de indicaties die wij nu hebben van de gevolgen van de maatregel – u sprak zelf over een kwart, maar er zijn ook onderzoeken die hogere getallen laten zien – ontleent u niet een dusdanige twijfel aan de tandzorgmaatregel dat u zegt dat de maatregel nog maar eens een poosje opgerekt moet worden? Minister Borst-Eilers: Ik denk dat wij de maatregel, zoals die van het begin af aan op papier gestaan heeft, gewoon door moeten zetten. Op de achttiende verjaardag begint de eigen verantwoordelijkheid. Ik blijf nog even bij de heer Marijnissen. Zijn laatste vragen betroffen de kinderfysiotherapie en de hartaandoeningen. Ik kan hier kort over zijn. Er is nader overleg over gevoerd en het is nader bekeken. Bij de kinderfysiotherapie is er inderdaad sprake van een verlenging tot 18 zittingen. Voor een bepaald aantal chronische kinderaandoeningen is er gewoon een onbeperkte mogelijkheid. Ook zonder dat is er dus een uitbreiding van de mogelijkheden opgetreden. Wat de hartaandoeningen betreft, kan ik zeggen dat ook de hartrevalidatie op de lijst terechtgekomen is. Ik denk dat het goed is om nog even in te gaan op een punt dat de heer Lansink genoemd heeft. Hij vroeg aldoor hoe het met de convergentie zat, waarom wij daar niet snel naar toe gingen en of het


45

allemaal wel goed liep. Ik denk dat wij voor deze kabinetsperiode een heel duidelijke marsroute voor ogen hebben. De eindsituatie in 1998 is ook duidelijk met een zorgsysteem in drie compartimenten. In ieder compartiment is sprake van veel zorgvernieuwing en substitutiemogelijkheden. Ieder compartiment kent ook zijn eigen kostenbeheersingssystematiek. Wat de convergentie betreft, is het natuurlijk de vraag wat nu precies de bedoeling is. De bedoeling is vooral dat iedereen toegang heeft tot eenzelfde pakket van noodzakelijke voorzieningen. Als er in het ziekenfondspakket beperkingen worden aangebracht, moeten de particuliere verzekeraars dat volgen. Op beide punten hebben wij zwart op wit een toezegging van de verzekeraars. In beide verzekeringen is ook sprake van eigen betalingen door de consument: bij de particuliere verzekering in de vorm van een eigen risico en bij de ziekenfondsverzekering in de vorm van een IZA-achtige systematiek van eigen bijdragen. Ik heb van VB Nieuwegein gehoord dat het eindrapport zeer binnenkort uitkomt, in ieder geval deze maand. Natuurlijk zal de commissie daar kennis van nemen, maar ik ben het met mevrouw Kamp eens dat het voor de commissie wellicht nog interessanter is om het kabinetsstandpunt er zo snel mogelijk overheen te krijgen. Wij hebben in het kabinet een tijdpad daarvoor uitgezet. De heer Schutte (GPV): En dat luidt? Minister Borst-Eilers: Dat heb ik momenteel niet helemaal bij de hand, maar snelheid is de overheersende indruk die je krijgt als je het leest. De heer Van Boxtel (D66): Mag dat zorgvuldigheid zijn? Minister Borst-Eilers: Mag ook. Dit brengt mij trouwens op het rapport van de Ziekenfondsraad over de verschillende categoriee¨n die ziekenfondsverzekerd zijn, dan wel particulier en wat betreft de ziekenfondsverzekerden welke categoriee¨n en op grond van welke criteria. Het zou mij een lief ding waard zijn – ik zal daarover nog deze week met de voorzitter van de Ziekenfondsraad spreken – te weten wanneer dat rapport komt, want dat

is allemaal input voor een discussie die wij in het voorjaar van 1996 met elkaar moeten voeren. Er is gesproken over medio dit jaar, maar dat lijkt mij te laat. Uit deze discussie blijkt ook al dat het gewoon nodig is om daar nader naar te kijken. Dan kunnen wij over het gehele beeld zeggen of wij daar al of niet tevreden over zijn. Ik ben van mening – dat staat ook in het regeerakkoord – dat er geen enkel bezwaar tegen is om, in het tweede compartiment, een ziekenfondsverzekering en een particuliere verzekering naast elkaar te laten bestaan in deze regeerperiode; wat mij betreft ook nog daarna. Je kunt natuurlijk wel alles in schoonheid willen oplossen en zeggen dat heel Nederland eéń ziekenfonds moet worden of, aan de andere kant van de politieke lijn, dat het ziekenfonds weg moet. Kijk dan echter naar wat andere landen op dit gebied hebben beleefd. Engeland is begonnen met eéń National health service, een staatsgerund ziekenfonds, maar heeft daarna een particulier verzekeringsstelsel gekregen. Amerika is met een vrije markt begonnen, met particuliere verzekeringen, maar ziet zich vervolgens genoodzaakt om daarnaast een ziekenfonds in te stellen. Zo gaat het in welk land je kijkt. Men komt altijd uit op het dubbele systeem naast elkaar. Ik denk dat wij in de gezegende omstandigheid zijn dat wij ze allebei al hebben. Wat mij betreft moeten wij ze ook allebei houden. Ooit was het ziekenfonds een verzekering voor werknemers onder een bepaalde loongrens. Als je nu kijkt naar wie er wel en wie er niet in het ziekenfonds zitten, respectievelijk in een particuliere verzekering, dan vind ik dat de rafels er hier en daar behoorlijk bij hangen. Enerzijds zitten mensen met een hoog gezinsinkomen in het ziekenfonds voor een prikje, terwijl anderzijds de bekende kleine zelfstandige in de particuliere verzekering zit. Als vervolgens bepaalde groeperingen van mening zijn, ook in de Kamer, dat er nog meer mensen in het ziekenfonds moeten komen, meer ouderen met name – daarover hebben wij het donderdagavond – dan gaat de MOOZ-bijdrage weer omhoog. Wie moet daar weer voor opdraaien?: de particulier verzekerde, waaronder de kleine zelfstandige. Het kabinet zegt tegen mensen, als ze in loondienst

zijn en als het ze niet bevalt, of als ze een uitkering hebben: neem eens initiatief, begin een leuk, klein bedrijfje voor jezelf! Dat is de oproep van het kabinet en van minister Wijers in het bijzonder. Als die mensen dan echter gaan rekenen hoe dat allemaal uitpakt, dan komen ze tot de ontdekking dat zij zich particulier tegen ziektekosten moeten verzekeren en dat dit een lieve slok meer gaat kosten. Als wij mensen die aanmoediging toe roepen, dan moeten wij er ook voor zorgen dat dit financieel te doen is. Ik wil nu dus geen conclusies trekken. De koppen in de krant hadden betrekking op datgene waarover ik hardop aan het mijmeren was. Dat werd opeens in ferme besluiten weergegeven, maar zo gaat dat met nieuws. Dat geeft ook niet. Dat weet je van te voren als je een interview afgeeft. Die gedachten heb ik inderdaad, op de manier zoals ik ze nu aangeef, daar geuit. Ik vind dat wij daar met elkaar over moeten spreken, want een beetje meer rechtvaardigheid vind ik minstens zo belangrijk, misschien nog wel belangrijker, als een beetje meer convergentie. De heer Lansink (CDA): Dat is juist de reden waarom vorig jaar in het regeerakkoord is vastgelegd – ik heb dat ondersteund – dat via een wettelijke regeling van de convergentie en het vastleggen van bepaalde stappen de fondsen en de particuliere ziektekostenverzekering niet worden geı¨ntegreerd, in die zin dat ze eenzelfde pakket aanbieden. Dan lossen deze problemen zich op. Daarom blijf ik aandringen op die convergentie. Uit het interview, dat overigens best aardig is, begrijp ik dat u al een standpunt heeft over de IZA-achtige benadering etcetera. Ik vraag mij dan ook af waarom wij niet met z’n allen kunnen bereiken dat wij de zaak eindelijk eens doorbreken en tot iets komen. Dat kan volgens mij via het systeem van de convergentie, zoals dat aanvankelijk in het regeerakkoord is vastgelegd. Minister Borst-Eilers: Het zou ook wel eens een lijdensweg hebben kunnen worden. Ik ben echt overtuigd van de genade van het meewerken van het veld van de gezondheidszorg, waaronder de verzekeraars. Ik denk dat het zo ook uiteindelijk sneller zal gaan. Ik weet ook nog niet zo zeker hoe het zou


46

zijn afgelopen met de convergentiewet bij het Europese Hof. Vervolgens kom ik te spreken over de vragen die zijn gesteld op het gebied van de modernisering van de curatieve zorg en het kabinetsstandpunt daarover. De heren Lansink en Oudkerk vroegen ook naar de transmurale zorg. Die zorg is natuurlijk een prima manier om meer zorg op maat te leveren. Eigenlijk wordt dat langs twee sporen bevorderd. In de eerste plaats door middel van het honoreren van lokale initiatieven in het kader van de Biesheuvel-operatie, waarbij in het kwaliteitsproject die transmurale zorg gedeeltelijk is betrokken. Het tweede spoor betreft het programma van projecten, experimenten en onderzoek, te weten de PEOorganisatie. De suggestie over de fiscale mogelijkheden zal ik verder uitzoeken. Ik zal er vervolgens schriftelijk op terugkomen. Ten aanzien van de paritaire werkgroep zijn afspraken gemaakt op grond van het rapport ter zake. Een kopie daarvan heb ik de Kamer reeds gestuurd. De heer Oudkerk heeft een vraag gesteld over de inverdienregeling huisartsen in het kader van de modernisering curatieve zorg en naar aanleiding van het groeiend aantal vrouwen. Dat is een vraag waarop ik liever schriftelijk wil antwoorden, gelet op de juridische aspecten die er aan vastzitten. Het probleem is mij in ieder geval bekend en, naar ik hoop, zal het antwoord duidelijk zijn. Vervolgens kom ik te spreken over de lokale initiatieven. Het is verheugend dat er zoveel lokale initiatieven op touw zijn gezet. Het feit dat op 2 november ongeveer de helft van die initiatieven definitief is goedgekeurd, heeft, naar ik begrepen, nogal wat teleurstelling in het veld veroorzaakt. Het voorbeeld was mij ook bekend van een regio waar in verschillende ziekenhuizen 250 specialisten werken die als het ware een plan maken, waarbij een specialist niet mee wil doen. De initiatieven die nog niet definitief zijn goedgekeurd en waarvoor de tijdlimiet geldt van 1 december, zijn allemaal initiatieven die op een of meer onderdelen niet aan de criteria voldoen. Dan kun je natuurlijk soepel zijn en ze allemaal goedkeuren, maar bij degenen die wel aan alle criteria voldaan hebben, is het vaak gepaard gegaan met een heleboel moeite en

spanningen. Ze hebben toch hun uiterste best gedaan om het helemaal netjes te doen. Als die dan constateren dat ook degenen die zich wellicht wat minder hebben ingespannen toestemming krijgen, dan kunnen ze gaan denken: dan had ik ook beter mijn hakken in het zand kunnen zetten. De datum van 1 december is echt een uiterste. Als men deze maand nog echt van alles geprobeerd heeft – dat wordt heel nauwkeurig door mijn ambtenaren gevolgd die er bijzonder veel tijd en energie in steken – en het op een van de onderdelen niet lukt, dan moeten wij niet al te kinderachtig zijn. Het grote voordeel dat je hebt, is dat straks zo’n 100 ziekenhuizen en 80% van alle medische specialisten eigenlijk een eerste belangrijke stap gezet hebben naar dat Biesheuvelsysteem, dus het werken met een lump sum, een geı¨ntegreerd aanbod van zorg. Ik vind dat je dat zeker moet honoreren. Er is gevraagd naar de overgang van de initiatieven naar de eindsituatie. De eindsituatie is dat er sprake is van een geı¨ntegreerd aanbod van specialistische ziekenhuiszorg. Daarin kunnen noch het ziekenhuis noch de specialisten zelf rechtstreeks declareren, maar moeten zij samen optrekken. Zij zijn gelijkwaardig maar het moet wel samen. Zo’n initiatief gaat dus eigenlijk geruisloos over in de eindsituatie van het advies van de commissie-Biesheuvel. Daarbij staat voor ons inderdaad voorop dat het doel het belangrijkste is en dat de middelen in grote mate vrij kunnen worden gelaten. Hoe men dus gaat werken met het feit dat er eéń geldstroom van de verzekeraar komt, waar men die geldstroom gaat verdelen en hoe men de relatie tussen ziekenhuis en specialist vorm geeft – een dienstverband of een overeenkomst – mag men allemaal zelf uitzoeken mits voldaan wordt aan de principes van de ene lumpsum, de produktieafspraak en het binnen dat budget blijven werken. Ik hoop dat de allerlaatsten ook nog over de brug komen, maar dat zal dan pas in de loop van volgend jaar kunnen zijn. Het is natuurlijk wel zo dat voor degenen die niet in zo’n initiatief meedraaien, de oude regel van overschrijdingen en compensaties gewoon doorgaat. De heer Oudkerk, mevrouw Kamp en de heer Van Boxtel hebben

gesproken over wetgeving op het punt van de medisch-specialistische zorg. Mevrouw Kamp heeft gevraagd waarom wetgeving nodig is. De Ziekenfondswet en de uitvoeringsregelingen regelen de aanspraken van verzekerden ten opzichte van verzekeraars, de erkenning van instellingen en de overeenkomst tussen zorgaanbieders en de verzekeraars. Een ziekenfonds mag zonder aanspraak, erkenning en overeenkomst de zorg niet bekostigen. Zonder aanspraak kan er geen erkenning zijn en ook geen overeenkomst. Er komt dus een nieuwe aanspraak, want wij gaan naar die integratie toe. Er komt een aanspraak op hulp vanwege een geı¨ntegreerde organisatie. De instelling waar deze hulp verstrekt wordt, moet dus ook een erkenning hebben. Tussen die instelling en de verzekeraar moet een overeenkomst bestaan. Wat eigenlijk op den duur vervalt, zijn de zelfstandige aanspraken op ziekenhuiszorg en de zelfstandige aanspraken op specialistische zorg. Die nieuwe situatie zal toch via wetgeving geregeld moeten worden. De heer Oudkerk (PvdA): Is ’’op den duur’’ 1 januari 1997 of later? Minister Borst-Eilers: ’’Op den duur’’ is inderdaad 1 januari 1997. Dit proces is nu goed op gang gekomen. Ik denk dat wij de vaart erin moeten houden en dat wij ervoor moeten zorgen dat wij op 1 januari 1997 in die eindsituatie zijn. Er zijn mensen bezig met de produkttypering en de ’’output pricing’’. Het is de bedoeling dat zij het op een zodanig moment in 1996 afronden, dat het ook op 1 januari 1997 kan worden ingevoerd. Dan zitten wij dus eigenlijk helemaal in het Biesheuvel-model. ’’Optimist tot in de kist’’, zou ik hier nog eens willen onderstrepen. Mevrouw Kamp (VVD): Wat is de relatie tussen de lokale initiatieven en die vijf goedgekeurde experimenten? De minister zegt dat zij wetgeving voorstaat, terwijl wij alles nog moeten evalueren. Minister Borst-Eilers: De vijf experimenten vormen onderdeel van de initiatieven. De experimenten tel ik gewoon bij elkaar op. Daar werkt men op de nieuwe manier.


47

Mevrouw Kamp (VVD): Die moeten toch zicht geven op de eventuele verhoudingen tussen aan de ene kant het medisch-specialistisch bedrijf en aan de andere kant de organisatie van het ziekenhuis? Anders hoef je immers niet te experimenteren. Minister Borst-Eilers: Daar zul je verschillende invullingen zien. Dat is het experimentele eraan. Die verhouding, die hele situatie, wordt op de ene plaats wat anders vorm gegeven dan op de andere plaats. Als het toch voldoet aan de criteria en aan de systematiek, als het doel wordt bereikt, dan zij dat dus even zovele vormen die toegestaan kunnen worden. Mevrouw Kamp (VVD): Het gaat dus bij wijze van spreken om betere verhoudingen. Hoe kan de minister dan nu al zeggen dat de wetgeving uiteindelijk veranderd moet worden? Hoe weet zij dat nu al, terwijl wij nog in de fase van experimenten zitten? Minister Borst-Eilers: Omdat het duidelijk is dat de aanspraak straks alleen nog maar kan gelden op het geı¨ntegreerde produkt. Mevrouw Kamp (VVD): Betekent dit voor u dat poliklinieken, prive´klinieken niet meer kunnen bestaan en er geen sprake meer is van een afzonderlijke medische behandeling? Minister Borst-Eilers: Ook voor een prive´-kliniek kan dat gelden. Als ik spreek over aanspraken, gaat het om de rechten van verzekerden. Zij hebben recht op ziekenhuisverpleging – het staat in de wet – en op specialistische zorg. Straks krijgen zij recht op het geı¨ntegreerde produkt. Dat wordt hun nieuwe aanspraak. De heer Van Boxtel (D66): Kunnen wij voó´r de zomer een voortgangsrapportage van het ministerie krijgen over het verloop van de lokale initiatieven? Ik kan mij voorstellen dat in de aanloop naar verdere stappen de Kamer daarover wil praten. Minister Borst-Eilers: Ik ben dat absoluut met u eens. Wij moeten het ook van maand tot maand volgen. Wij moeten signalen uit het veld opvangen. Anders kunnen wij nooit per 1 januari 1997 tot een afronding

komen. Alles wat wij weten kunnen wij aan de Kamer laten weten. Ik wil nog een opmerking maken over de extramuraal werkende specialisten, waarover mevrouw Kamp sprak. Wij verdiepen ons in dit aspect. Het is in die zin een probleem, dat er extramuraal werkende specialisten zijn die niet een of andere relatie met een instelling hebben. Als je overgaat tot het definie¨ren van produkten, kun je je afvragen of bepaalde extramurale specialistische zorg niet tot produkt moet worden verklaard. Op die manier kan het in het systeem worden meegenomen. Mevrouw Kamp sprak ook nog over de geı¨ntegreerde GGZverstrekking, maar dat is een ander verhaal. Bedoeld wordt verschillende GGZ-verstrekkingen. Het is een vorm van flexibilisering in de GGZ. Wij hadden de benadering van het zorgvernieuwingsfonds. De GGZ-koepels die tot mijn grote vreugde met elkaar samenwerken, samen brieven schrijven en zelfs gaan fuseren, voelden meer voor de benadering geı¨ntegreerde GGZverstrekking: al die verschillende zorgvormen worden eéń verstrekking en daarbinnen kan worden geflexibiliseerd. Wij zijn daarover met hen in gesprek. Wij zijn al zover, dat zij ook de benadering van het zorgvernieuwingsfonds zo langzamerhand hebben aanvaard. Mevrouw Kamp (VVD): Ik heb de minister suggesties gegeven voor de knip in de geestelijke volksgezondheid. Tijdens het hoofdlijnendebat heb ik de minister ervan overtuigd dat dit een goede gedachte is. Minister Borst-Eilers: Wij komen tot elkaar. Dat is de boodschap. Mevrouw Kamp (VVD): Wanneer? Als het gaat over de knip in de thuiszorg, geeft de minister een antwoord. Daarover krijgen wij een nota. Minister Borst-Eilers: Een knip in de GGZ is wat anders dan de geı¨ntegreerde GGZ-verstrekking. Mevrouw Kamp sprak over contracten met de Ru¨mke-groep en zei dat die daarover goede ideee¨n heeft. Ik heb er met veel belangstelling naar geluisterd. Ook in de GGZ moet een knip komen: iets in het curatieve en het tweede compartiment. Als deskundigen zeggen dat dit heel goed kan, is

dat reden voor ons om daarover snel contact op te nemen. De heer Lansink vroeg naar een aanvaardbaar honorarium specialisten. Waarom doen wij daarover geen uitspraak? Dit kabinet voelt zich niet geroepen om op deze manier inkomenspolitiek voor medisch specialisten te gaan uitvoeren. Ik onderschrijf wel het probleem van de grote verschillen tussen verschillende specialismen. He is heel bemoedigend om te merken, dat de LSV het daar ook regelmatig over heeft. In twee van de eerste lokale experimenten, namelijk Alkmaar en Emmen wordt op het ogenblik gekeken naar de vraag hoe je in de Biesheuvel-systematiek heel geleidelijk tot een inkomensharmonisatie kunt komen. De heer Lansink (CDA): Als je de aanbevelingen van Biesheuvel bekijkt en zegt dat het gaat om het doel en niet de middelen, dan blijft staan dat de afbouw van de goodwill-sommen – ik hoop dat de minister daarover nog iets wil zeggen – en het basishonorarium forse middelen waren en nog zijn in de beleving van een goede aanpak. Het verbaast mij daarom enigszins dat er wordt gezegd: wij nemen de hoofdlijnen wel over maar niet de instrumenten die de commissie-Biesheuvel aanreikt. En dat geldt ook voor de afbouw van de goodwill-sommen. Minister Borst-Eilers: Met de goodwill zijn inderdaad grote sommen gemoeid. Zo langzamerhand gaat het bij elkaar om bijna 2 mld., meen ik. Je moet hierbij in elk geval de weg van de geleidelijkheid volgen. Misschien is het mogelijk om nieuwe specialisten ieder afzonderlijk, als zij dat willen, een verband met een ziekenhuis te laten sluiten, waardoor de goodwill-kwestie geleidelijk wordt opgelost. Er zal iets moeten gebeuren en het is niet zo dat de overheid er niet aan mee wil werken. De overheid wil wel proberen om dat op een of andere manier te faciliteren, maar wij hebben de beroepsgroep voorgehouden dat ze zelf met voorstellen moet komen. Het is haar problematiek. Ze kan zelf het best beoordelen hoe ze die opgelost wil zien en daar voorstellen over doen. Ik ben in afwachting van die voorstellen. De heer Van Boxtel (D66): Ik ondersteun deze woorden van harte.


48

De signalen die ik uit het veld krijg, luiden dat een jonge arts, die van de opleiding af komt en voor een dienstverband wil kiezen, een vacature in een maatschap niet ka`n aanvaarden. Die blokkade moet echt actief worden doorbroken, want anders blijven wij in het stramien zitten dat jonge artsen niet kunnen kiezen, omdat de gelegenheid daarvoor ontbreekt. Minister Borst-Eilers: Ik hoop dat de specialisten in Nederland op dit moment goed naar u luisteren. Als er vanuit die groep geen enkele beweging komt die wijst op bereidheid om het probleem op te lossen, ga ik daar niet aan trekken en het in haar plaats oplossen. Mevrouw Kamp (VVD): Maar wat betekent voor u dan het woord ’’faciliteren’’? Minister Borst-Eilers: Ik weet zelf ook nooit precies wat dat woord betekent. Het kan van alles betekenen. Mevrouw Kamp (VVD): Nu luisteren de specialisten naar u. Minister Borst-Eilers: U hebt gelijk, het is een flauw antwoord. Het is duidelijk dat er nergens 2 mld. ligt, ook niet gespreid over tien jaar. Het is een heel groot financieel probleem en de commissie-Biesheuvel heeft er voorstellen over gedaan. Een ingroeimodel biedt misschien een oplossing. Om een plaats in een maatschap over te nemen, moet je aflossen. Je hebt dan wel een hoog bruto inkomen maar een veel lager besteedbaar inkomen. Je maakt een soort groei door en ik heb het dan ook nooit een slecht systeem gevonden. Een dergelijke oplossing zou voorgesteld moeten worden. Nogmaals, wij willen naar vermogen helpen aan een oplossing, maar ik weet niet met welke voorstellen men komt, dus ik doe op dit moment geen enkele toezegging. Inzake het opleidingsfonds heb ik gehoord dat er op dit ogenblik bewegingen zijn, in de zin dat de mensen die daarmee bezig waren, een verschil van mening hebben. Als zij daar niet binnenkort uit komen, zal ik mij er actief mee bemoeien. De komende week meld ik de Kamer schriftelijk hoe de stand van zaken is, want op dit moment is het, zoals gezegd, een zeer dynamisch dossier.

De heer Oudkerk heeft gevraagd of er gelden van het CBO vrijgemaakt kunnen worden voor het kwaliteitsbeleid van de specialisten. Het bedrag van 3 mln. dat voor 1996 beschikbaar is, is bestemd voor de visitaties in het kader van het kwaliteitsbeleid. Er is dus maar 1,2 mln. voor het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen. Ook daar is van de zijde van de LSV en van de voorzitter van de wetenschappelijke verenigingen aan mij gemeld, dat men er heel graag harder aan wil trekken, maar dat daarbij enige ondersteuning nodig is. Ik wil graag met het CBO praten om te bezien of het niet in plaats van de huidige systematiek op een misschien wat meer NHG-achtige manier in een wat hoger tempo en in samenspraak met de wetenschappelijke vereniging richtlijnen en protocollen kan ontwikkelen. De CBO heeft een staf, die gewend is om met dit soort dingen te werken. In de huisartsengeneeskunde is het immers een succes; dat kan zonder meer worden gezegd.

zo. Natuurlijk is het belangrijk. Of het nu 3 mln. kost, of 2 mln. of 4 mln., het gaat uiteindelijk om het doel en niet het middel. Maar het gaat om het vervolg van de visitatie. Je hebt gevisiteerd, je ziet dat het niet allemaal loopt zoals het zou moeten en vervolgens moet het dus anders. Dus visitatie is eéń, maar protocollen, richtlijnen, standaard en hoe het beter moet, is twee.

De heer Oudkerk (PvdA): U hebt het over de 3 mln. die is vrijgemaakt voor het CBO ten behoeve van visitaties. Om een puur Hollandse vraag te stellen: mag het een onsje minder met die visitaties? Ze zijn heel belangrijk maar niet direct outputgericht, als het gaat om de zo belangrijke protocollen die uiteindelijk de basis moeten vormen voor de noodzakelijke zorg en wellicht zelfs voor pakketomschrijvingen. Kortom, ik onderschrijf dat visitaties belangrijk zijn, maar 3 mln. lijkt mij wat veel.

De heer Oudkerk (PvdA): De heer Lansink zegt dat je de kip en het ei niet kunt omdraaien. Op zichzelf is het waar, maar het is natuurlijk een vicieuze cirkel en niet de vraag wat er het eerste is.

Minister Borst-Eilers: Visitaties zijn arbeidsintensief. De specialisten hebben een heel kwaliteitshandboek gemaakt, waarvan ik het eerste exemplaar heb mogen ontvangen. Daarin wordt ook helemaal beschreven hoe men die visitaties doet. Daar zit een enorme kwaliteitsimpuls in. Ik vind dat heel belangrijk. Daarin laat men dus toe dat collega’s komen kijken hoe je je praktijk uitoefent, wat je doet, wat je laat, hoe je resultaten zijn, wat de complicaties zijn. Daar gaat zo’n enorm stimulerend effect van uit. Ik vind dat heel belangrijk. Ik denk dat het die 3 mln. best waard is. Maar daarover verschillen wij misschien enigszins van mening. De heer Oudkerk (PvdA): Dat is ook

Minister Borst-Eilers: Daarmee ben ik het helemaal eens. Dat moet ook. Het totale bedrag dat het CBO ter beschikking heeft, is 6 mln. per jaar. Ik ga met het CBO praten om te vragen of wij niet een fors deel van die 6 mln. op uw wijze kunnen besteden. Ik hoop ten slotte dat ik nog enige ruimte voor de staatssecretaris heb overgelaten. De heer Van Boxtel (D66): De heer Oudkerk draaide net de kip en het ei om. Je hebt eerst protocol en standaard nodig en dan visitaties om die te controleren en niet andersom.

Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels): De minister heeft gezegd dat zij een aantal vragen schriftelijk zal beantwoorden. Zij heeft daarbij niet aangegeven welke dat zijn. De voorzitter: Daarvoor geldt wat altijd geldt in dit huis. Als u vindt dat bepaalde vragen niet beantwoord zijn, moet u daarop zo meteen terugkomen. Dan moet de minister kijken of zij daar wel of niet op kan antwoorden. Minister Borst-Eilers: Het punt van de magistrale bereiding en de kostenstijging is typisch een punt waar ik schriftelijk antwoord op wil geven. Staatssecretaris Terpstra: Mevrouw de voorzitter! De heer Lansink sprak over het goede samenspel tussen de minister en mij. Hij vermoedde toch enige tegenstelling tussen zelfredzaamheid aan de ene kant en ondersteuning aan de andere kant. Ik moet hem toch geruststellen. Het is


49

complementair aan elkaar. Sterker nog, het eéń sluit het ander niet uit. Het eéń heeft het ander nodig. De minister en ik zijn daar eigenlijk een voorbeeld van. Wij zijn beiden zelfredzaam, maar naar eigen vermogen. En wij zoeken ondersteuning bij elkaar en bij onze ambtenaren, waar nodig. En die ondersteuning krijgen wij dan ook. Ik hoop dat de heer Lansink wat dat betreft ervan overtuigd zal zijn dat er een voldoende goede samenwerking is en dat er geen licht is tussen hetgeen de minister en ik zeggen. En dat zult u ook nu weer merken. Ik zal proberen om in een heel korte tijd de vragen die op mijn terrein liggen, te beantwoorden en dat in de geest van de minister. De heer Oudkerk heeft gewezen op de vragen die er zijn naar aanleiding van een door hem mogelijk gesignaleerde neergaande trend in de uitgaven voor het ouderenbeleid. Feitelijk is dat niet waar. Als wij kijken naar de feiten, zien wij dat die 1% slechts een deel van de werkelijke groei is van de hele ouderenzorg. De werkelijke groei staat in feite niet alleen in het hoofdstuk ouderenbeleid, maar ook in alle andere hoofdstukken, waar ouderen inclusief in het beleid worden meegenomen. Buiten het hoofdstuk ouderenzorg delen ook ouderen mee in de groei van bijvoorbeeld de topzorg, de academische ziekenhuizen, de specialisten. Een deel van de ruimte voor genees- en hulpmiddelen wordt gebruikt voor ook de ouderen. Ook ouderen leggen daar dus een beslag op. Overigens moet de groei met 1% gevat worden in het beleid dat goed is voor alle burgers, inclusief ouderen. Ik ben het met mevrouw Nijpels eens als zij zegt dat wij van de ouderen geen karikatuur moeten maken. Zij zijn niet per definitie ziek, zwak of misselijk, integendeel. Er is sprake van grote alertheid of de groei wel voldoende is voor het bereik en de toegankelijkheid van het algemene beleid waarin ouderen passen, plus het additionele beleid. Ik heb de indruk dat de ouderenzorg in 1996 in totaliteit aan haar trekken komt. Aanstaande donderdag zal ik graag adstrueren dat het mogelijk is dat er in 1997 na de inwerkingtreding van bijvoorbeeld de overgang van de bejaardenoorden naar de AWBZ en het enthousiasme voor de vernieuwing in de zorg extra impulsen nodig

zijn. Die zullen er dan ook zeker komen. De heer Lansink vroeg of de thuiszorg niet meer ruimte moet krijgen. Vooralsnog zijn er geen signalen dat er op dit ogenblik werkelijk een schrijnend tekort is. De wachtlijsten zijn, zoals de Kamer weet, aan het afnemen, ook in de thuiszorg. De thuiszorg zal zich wel flexibeler moeten opstellen en de ruimte hiervoor krijgt zij doordat het persoonsgebonden budget voor thuiszorg een forse impuls krijgt. Ik kom hierop terug naar aanleiding van andere vragen. Voor het bevorderen van de substitutie van intramurale naar extramurale zorg zijn er middelen vanuit de verpleeghuissector aan het persoonsgebonden budget voor thuiszorg toegevoegd. Verder wordt de coo¨rdinatie van de vrijwillige thuiszorg extra gestimuleerd en extra gefinancierd. Wij hebben er op dit ogenblik geen echte signalen van dat de thuiszorg geweldig onder druk staat. Waar wel grote problemen zijn, is voornamelijk in de grote steden, waar voornamelijk vacatures voor knelpunten zorgen. In onze visie zal de groei van het volume van de thuiszorg met 0,5% in 1996 voldoende zijn. Dit is dus een extra groei bovenop de groei die er al is. In de voorbereiding van het FOZ 1997 zal ik vanzelfsprekend buitengewoon kritisch nagaan op welke wijze de middelen binnen de ouderen- en de thuiszorg moeten worden belegd voor een goede en doelmatige zorg aan ouderen in de thuissituatie. Mevrouw Kamp, de heer Oudkerk en anderen hebben gevraagd wat er met de 30 mln. moet gebeuren, voor zover dit deel van de beschikbare 40 mln. voor het persoonsgebonden budget in 1995 niet besteed wordt. Het is nu nog te vroeg om te analyseren of 30 mln. niet besteed zal worden. Er zijn nog veel aanvragen in behandeling, maar het ziet ernaar uit dat er een onderuitputting zal zijn. Deze heeft voor een deel te maken met het feit dat men nog aan de nieuwe mogelijkheden moet wennen, voor een deel met het feit dat de regeling erg ingewikkeld is en hierdoor mensen afstoot, en voor een deel met de mogelijkheid dat de voorlichting erover te kort is geschoten. Aan het laatste zullen wij de komende tijd iets moeten doen, willen wij er echt een succes van maken. En wij willen er een succes van maken. Voor een

deel heeft de onderuitputting ook te maken met het feit dat er nu eenmaal een aanloopperiode nodig is, waarbij veel van de PR voor een persoonsgebonden budget moet komen van thuiszorginstellingen, die er niet altijd even enthousiast op reageren, vanzelfsprekend. Een onderuitputting binnen de AWBZ wordt vanzelfsprekend aan het eind van het jaar weggestreept tegen de overschrijdingen. Bij het persoonsgebonden budget gaat het echter om een bijzondere situatie, door allerlei externe factoren zoals de aanloopproblemen. Hierin hebben wij voldoende aanleiding gezien om met Financie¨n te gaan praten. Wij zijn in overleg en de Kamer hoort hierover zeker van ons, nog voor de begrotingsbehandeling. De raamovereenkomst thuiszorg is een overeenkomst tussen de LVT, dus de Landelijke vereniging voor thuiszorg, en de Zorgverzekeraars Nederland. Wij hebben aan partijen laten weten dat wij de overeenkomst acceptabel vinden. Op basis hiervan zijn de minister en ik bereid om de procentuele afbouw van de budgetgarantie van de instellingen van thuiszorg te verzachten tot wat kleinere stappen dan wij eerst van plan waren. Maar wij blijven vanzelfsprekend vasthouden aan de afbouw en dat betekent dat wij in vijf jaar toch nog in totaal 35% van de garantie afbouwen. Dat is niet niks. Sterker nog, als dat de inzet zou zijn geweest, dan had iedereen gezegd dat wij het nooit zouden halen. Het betekent dat wij wel degelijk doorgaan met de afbouw van die garantie maar tussentijds komt er wel een evaluatie naar de effecten voor de instellingen en voor de zorgverlening. We willen immers niet zover gaan dat we brokken maken; we moeten het wel in alle redelijkheid doen. Over de marktafspraak tussen de zorgverzekeraar en vijf reguliere organisaties van thuiszorg hebben de minister en ik alleen maar iets in de krant gelezen. Dit bericht in de krant, dat deze verzekeraar daarbij een duidelijke afweging heeft gemaakt tussen de prijs en de kwaliteit, komt ons zeer legitiem voor. Dat is typisch de eigen verantwoordelijkheid van de verzekeraar als inkoper van de zorg voor zijn verzekerden. Aangezien de verzekeraar op de betrokken markt geen monopolist is, kan niet de conclusie worden getrokken dat


50

er sprake is van het weren van particuliere bureaus van de markt. Mevrouw Kamp (VVD): Als die 5% die u eraf doet, via het kartel weer terugkomt, waar kan de particulier er dan nog bij komen? Staatssecretaris Terpstra: De particulier zal samen met de gevestigde organisaties van thuiszorg moeten concurreren op die markt. Wanneer de particulieren dat verliezen vanwege een afweging tussen prijs en kwaliteit, dan komt dat door de marktwerking waar wij met elkaar naar toe gaan. De overheid zorgt er wel voor dat er geen monopolistische garantie is voor een budget. Dat monopolisme breken we af. Vervolgens moeten wij zien hoe de partijen op de markt met elkaar concurreren. Dit is nu een eerste voorbeeld waarbij in de concurrentie kennelijk de gevestigde organisaties van thuiszorg het hebben gewonnen van die marktpartij, de vrije partij. Dat is interessant. Mevrouw Kamp (VVD): Maar u heeft alleen maar het bericht in de krant. Dit is wel een punt voor EZ, de economische mededinging. Een particulier kan toch helemaal niet tussen zo’n kartel komen? Staatssecretaris Terpstra: Wij zullen EZ er zonder enige twijfel op inzetten. Het zal heel interessant zijn om te zien wat er uitkomt. De voorzitter: U laat de Kamer het resultaat ook weten? Staatssecretaris Terpstra: Ik zeg u toe, dat wij de minister van EZ zullen verzoeken om hiernaar te kijken. De heer Van Dijke (RPF): Maar kan de staatssecretaris nog iets zeggen over de indicatiestelling? Daarin hebben de particuliere organisaties toch een structurele achterstand op de kruisorganisaties? Staatssecretaris Terpstra: Wat zegt u? De heer Van Dijke (RPF): De indicatiestelling is niet overgegeven aan de markt. Staatssecretaris Terpstra: Nee, maar wij hebben met elkaar afgesproken dat er een onafhankelijke indicatie-

stelling zal komen. Daar houden wij natuurlijk aan vast. Ik kom nu bij de vragen van de heren Schutte en Van Dijke over het persoonsgebonden budget. De vraag waarom dat budget niet beheerd zou kunnen worden door de instellingen van thuiszorg in plaats van door de voorgestelde verenigingen van budgethouders, heeft hier in feite direct mee te maken, zij het via een omweg. Ook hier hebben wij immers juist de vereniging van budgethouders in het leven geroepen, afgezien van het feit dat het, zoals de Kamer weet, een conditio sine qua non was, om daarmee de positie van de budgethouder te versterken en niet afhankelijk te maken van de zorgaanbieder. Op het moment dat een instelling voor thuiszorg het budget beheert van degene aan wie ze de zorg aanbiedt, heeft de budgethouder niet direct die onafhankelijke positie die hij zich zou wensen. De heer Schutte (GPV): De staatssecretaris zegt nu: zoals de Kamer weet, was het een conditio sine qua non. Maar ik wil opmerken dat, zoals de staatssecretaris weet, de Kamer daar iets genuanceerder over dacht. Misschien kan zij nog even de actuele stand van zaken weergeven, want ik had de indruk dat het toen vooral ging om het ministerie van Financie¨n dat daarin een gerechtvaardigd belang had. Is dat nog steeds zo? Staatssecretaris Terpstra: De heer Schutte herinnert zich dat wij daar een heel debat over hebben gehad en dat in een motie, die overigens is afgewezen, is gevraagd om de mogelijkheid van iets anders dan alleen de vereniging van budgethouders. Ik heb vervolgens toegezegd dat ik zal bezien of er op een of andere manier een versoepeling kan plaatsvinden in de loop van de komende maanden dan wel na een evaluatie die ik naar voren heb gehaald. De huidige stand van zaken is dat wij vasthouden aan de evaluatie die naar voren wordt gehaald. Echter, de vereniging van budgethouders zal per 1 januari het instrument zijn waarmee het persoonsgebonden budget het traject kan gaan vervolgen. Ik zeg dit ook na suggesties van anderen, bijvoorbeeld om toch maar eéń verbindingskantoor aan te wijzen. Ook deze suggestie nemen wij niet over. Wij

houden vast aan de oorspronkelijke afspraken ten aanzien van de vereniging van budgethouders. Vervolgens zullen wij de evaluatie, zoals beloofd, naar voren halen, zodat wij aan het einde van volgend jaar kunnen zien hoe het verder verloopt. Ik ben er ook van overtuigd dat de vereniging van budgethouders met de meeste verve, ook omdat zij er zelf belang bij heeft, de invoering van persoonsgebonden budgetten kan bevorderen en nieuwe impulsen kan geven. De heer Fermina vroeg hoe de vereniging van budgethouders wordt gefinancierd. Zij wordt inderdaad gefinancierd vanuit de gelden voor de persoonsgebonden budgetten. Dat is ook duidelijk. Uiteindelijk, op de langere termijn, zal de vereniging van budgethouders kunnen draaien op de contributie van de leden van de vereniging. Het spreek vanzelf dat wij de regelingen voor die vereniging zo eenvoudig maken dat de uitwerking zo goedkoop mogelijk kan zijn. De Ziekenfondsraad zal op korte termijn een erkenningsregeling voor deze vereniging opzetten. Duidelijk is dat wij een zo beperkt mogelijk aantal verenigingen van budgethouders willen financieren. Mevrouw Kamp (VVD): Heeft de Ziekenfondsraad niet het advies gegeven om met eéń verbindingskantoor te komen? Staatssecretaris Terpstra: De Ziekenfondsraad zit midden in de procedure – een proces van besluitvorming, dat getrapt plaatsvindt – en heeft de suggestie gedaan om eéń verbindingskantoor daarvoor te benoemen. Ik heb de raad vandaag laten weten dat ik daar niet voor ben en dat wij vasthouden aan ons verzoek om te komen tot een erkenningsregeling voor de vereniging van budgethouders. Ik ben ervan overtuigd dat de Ziekenfondsraad die regeling op de korte termijn zal maken. Voorzitter! Dan kom ik bij het bouwbeleid en het FOZ. Op het gebied van de planning en de bouw zijn enkele heel concrete maatregelen afgekondigd. Dat geldt in de eerste plaats voor de selectieve heroverwegingen en in de tweede plaats voor de uitbreiding van de zogeheten meldingsregeling. De heer Lansink merkte terecht op: ik meen dat het niet zozeer gaat om een generieke bouwstop maar om een


51

selectieve heroverweging. Wij hebben dit de Kamer bij brief laten weten. Op 3 november hebben wij een brief gestuurd over de criteria van de selectieve heroverwegingen. In de brief van 9 november hebben wij de Kamer op de hoogte gesteld van de concrete maatregelen, onder andere de uitbreiding van de zogeheten meldingsregeling. Laat ik het eerst hebben over de selectieve heroverweging bouw. In de gehandicaptenzorg, in de ouderenzorg en in een gedeelte van de geestelijke gezondheidszorg hebben wij te maken met een soort trendbreuk. Ik kijk dan naar de geleidelijke deconcentratie, naar het feit dat minder traditionele verpleeghuiszorg gewenst is. Als het toch tot verpleeghuiszorg komt, moet er meer privacy zijn en moet er ook een verschuiving zijn naar andere vormen van verpleeghuiszorg buiten die muren. Ik kijk ook naar de geestelijke gezondheidszorg met een extra stimulans voor doorstroming, voor meer zelfstandige vormen dan alleen de intramurale zorg. Dan hebben wij te maken met trendbreuken, met het feit dat bouwprioriteiten, zelfs als die op de bouwplannen voorkomen, vaak al een heel lang traject hebben gevolgd waardoor de bouwplannen soms niet meer sporen met de vernieuwingsgedachte die aanvankelijk op papier was gezet en die ook met het veld was besproken. Het is niet zozeer de bedoeling van de selectieve heroverweging om opnieuw te bekijken of er knelpunten zijn, maar of de indertijd gekozen oplossingen nog wel de juiste zijn. Mogelijk zijn er betere oplossingen. Daarover willen we met elkaar praten voordat we beginnen te bouwen. Misschien werken wij aan iets wat al achterhaald is. Daaraan moeten wij dan wat doen voordat de eerste paal de grond in gaat. Met nadruk zeg ik nog een keer dat die selectieve heroverweging niet zozeer een besparing oplevert, maar wel betere oplossingen voor geconstateerde problemen. We zouden dom zijn als wij de heroverweging nu niet zouden doen. Men bouwt namelijk voor een lange reeks van jaren en je zou als het ware in de verkeerde stenen kunnen investeren. Misschien wil je in menskracht of in andere vormen van ondersteuning investeren. Het zal duidelijk zijn dat de heroverweging niet op alle initiatie-

ven en alle sectoren betrekking heeft. Initiatieven waarvan op voorhand duidelijk was en is, dat zij aan de moderne visies voldoen, worden niet heroverwogen. Op 3 november hebben wij in het kader van de heroverweging in de sectoren gehandicaptenzorg en ouderenzorg een limitatieve lijst verstuurd. Vanzelfsprekend hoeven wij niet tot maart te wachten. Wij proberen de zaken die wel heroverwogen worden nu zo snel mogelijk de lijn te laten passeren. Dat doen wij tranchegewijs. Als er sprake is van heroverweging van simpele projecten, kan in december al uitsluitsel worden gegeven. Wanneer meer tijd nodig is, proberen wij toch zo snel mogelijk tot afhandeling te komen. Het is echter niet te bedoeling de zaak te vertragen. Laat staan dat we bewust mensen in onzekerheid laten. De heer Van der Vlies (SGP): Voorzitter! Het woord ’’bouwstop’’ is dus niet aan de orde. Staatssecretaris Terpstra: Dat is niet aan de orde. De heer Van der Vlies (SGP): Dat stel ik uitdrukkelijk vast. Elk initiatief dat past bij de voorgenomen capaciteit, het dekkingsplan enzovoorts en dat is afgestemd op de zorginhoudelijke visies, kan dus zeer binnenkort het groene licht krijgen. Kan ik de woorden van de staatssecretaris zo samenvatten? Voor bepaalde initiatiefnemers is het namelijk heel erg belangrijk dat zij dit weten. Staatssecretaris Terpstra: Uw formulering is wat grofmazig, maar zij spoort met de criteria. De heer Van der Vlies (SGP): Mijn formulering was doelgericht. Staatssecretaris Terpstra: Dat begrijp ik. De mijne was ook doelgericht. Op het moment dat ik tegen u ’’ja’’ zeg, word ik daarop aangesproken. Er kan echter sprake zijn van een kleine nuance. Mijn antwoord is daarom ook doelgericht. Ik wijs op het volgende. De criteria waaraan getoetst wordt, zijn neergelegd in de brief van 3 november. U heeft volstrekt gelijk: een bouwstop is nooit aan de orde geweest. Dat woord is door ons ook nooit gebruikt. Het veld heeft echter

die vertaling aan de woorden gegeven. De heer Van Dijke (RPF): U zei dat de limitatieve lijst op 3 november is verzonden, maar die is aan mijn aandacht ontsnapt. Staatssecretaris Terpstra: Het is een doorwrochte lijst. We waren opgelucht toen wij die naar u toe konden zenden. Vanzelfsprekend is zij tegelijkertijd naar de betrokkenen gegaan. Ik wil in dit verband het voorbeeld van Barneveld noemen. Waarover gaat het daarbij? Het gaat in Barneveld om het gecombineerd verpleeghuis Noorschoten. De heren Lansink en Van der Vlies hebben er vragen over gesteld. De geplande bouw van het verpleeghuis Noorschoten in oprichting – het is er dus nog niet – zal 90 bedden tellen. De bouw van dit huis past bij de zorgvisie en gaat dus gewoon door. Alleen, er was gevraagd om 30 bedden extra. Voor die extra 30 bedden is nooit geld gereserveerd op de prioriteitenlijst. Dat betekent dat de realisering ervan u¨berhaupt niet doorgaat. Dat komt dus doordat zij niet op de prioriteitenlijst stonden. Zij worden ook niet betrokken bij de heroverweging. In Barneveld mag men echter gerust zijn wat de 90 bedden betreft. Daarvoor was wel geld gereserveerd. De heroverweging heeft ervoor plaatsgevonden en die leverde geen probleem op. Men heeft voor Barneveld het groene licht gekregen en men kan doorgaan met de bouw. Echter, zij hadden zich met die 30 bedden rijk gerekend, maar daarvoor was geen geld en de realisering van die 30 bedden gaat dus niet door. Althans, vooralsnog niet. De heer Van der Vlies (SGP): Tot maart niet. Staatssecretaris Terpstra: Nee, er moet daarvoor eerst geld gereserveerd worden. Eerst is vermelding op de prioriteitenlijst nodig en dan geldt de bouwtranche. Echter, de realisering van de 90 bedden gaat door. Daarover was men erg ongerust. Voorzitter! Dan hebben we te maken met de tweede concrete maatregel: de uitbreiding van de melding WZV, de verkorte procedure waarover wij de Kamer op 9 november een brief hebben


52

gestuurd. Kern van die brief, kern van die maatregel is dat wij graag de verantwoordelijkheid voor de instandhoudingsbouw geleidelijk willen overbrengen naar de instellingen zelf. In de uitwerking wordt onderscheid gemaakt tussen de sectoren. In de sectoren van de gehandicaptenzorg en de psychiatrie gaat de opbouw wat trager dan in de andere sectoren. Doel ervan is om de bouwkundige deconcentratie in de gehandicapteninstellingen en de psychiatrie voort te zetten en gericht te stimuleren. Het lijkt desondanks goed, het budgettaire ingroeitraject na een aantal jaren te evalueren. Wij kunnen dan bezien of aanpassingen nodig zijn. De NZF zou graag een verder gaand voorstel zien, zonder nieuwe regels. Wij verwachten dat wij daar geleidelijk aan naartoe zullen gaan, maar wij vinden dat de huidige aanpak een redelijk evenwicht te zien geeft, een evenwicht tussen degenen die langzamer willen en degenen die sneller willen. Op de vraag van mevrouw Kamp over de juridische vormgeving kan ik antwoorden dat wij door de nu gekozen vorm principieel – ik zeg dat met nadruk – kiezen voor deregulering, die vervolgens kan plaatsvinden door een ministerieel besluit. Dat wil niet zeggen dat wij ondertussen geen haast maken met de herziening van de WZV zelf, integendeel, dat doen wij wel. Wij hebben er op het ministerie keihard aan gewerkt. Wij hebben adviezen ontvangen en bereiden een definitief standpunt voor, ter doorgeleiding aan de Raad van State. De heer Van Boxtel (D66): Stel dat wij dit laten passeren. Is daarmee de hele deregulering WZV akkoord of hebben wij nog de gelegenheid om hierover een keer te praten? Uit het veld krijg ik signalen dat het allemaal niet zo eenvoudig is als het lijkt. Wellicht kunnen wij de vergelijking maken met de Londo-operatie. Ik denk aan de vervangingswaarde en noem maar op. Staatssecretaris Terpstra: Die laatste vergelijking vind ik niet terecht. Het is een wetsvoorstel dat te zijner tijd in de Kamer ter sprake zal komen. Mevrouw Kamp (VVD): Volgens mij gaf u antwoord op twee vragen. Het ging om het instandhoudingsbeleid

en om de verkorte meldingsprocedure. Staatssecretaris Terpstra: Ik heb die twee vragen ook uit elkaar gehaald. Mevrouw Kamp (VVD): Over het instandhoudingsbeleid heb ik een vraag gesteld. Neem het Radboudziekenhuis. Dat is gerenoveerd voor 600 mln. De heer Lansink (CDA): Ze zijn net pas een parkeergarage aan het bouwen. Verder is er nog helemaal niets gebeurd. Staatssecretaris Terpstra: Het Radboud is een slecht voorbeeld, want de academische ziekenhuizen vallen erbuiten. Er zijn natuurlijk ook andere grote ziekenhuizen. Ieder groot ziekenhuis moet reserveren voor zijn eigen renovatie. Wij kiezen niet voor de hoogte van de investering, want dan kom je op een zeephelling terecht. Wij hebben gekozen voor het principe om vast te houden aan de deregulering. In bepaalde sectoren doen wij dat geleidelijker dan in andere. Wij werken het uit in goed overleg met het COTG. Aan het principe blijven wij vasthouden, ook als er heel welluidende voorbeelden kunnen worden gegeven. Mevrouw Kamp (VVD): Het zou prettig zijn om van de regering een aantal voorbeelden te krijgen van de manier waarop dit uitwerkt. Kan dat? Staatssecretaris Terpstra: Natuurlijk kan dat, maar... De voorzitter: Misschien kunt u het gewoon toezeggen. Staatssecretaris Terpstra: Ik zal het nog een keer uitleggen in de schriftelijke beantwoording. De Kamer kan er dan op terugkomen als zij dat wil. De heer Van Boxtel heeft een vraag gesteld over het waarborgfonds. Ik kan hem meedelen dat, gegeven ons streven naar kostenbeheersing, door de ambtelijke task force volumebeheersing en kostenbeperking voorgesteld is om te komen tot de beperking van de rentekosten van de intramurale sector. In dat verband is nu een ambtelijke werkgroep bezig met de uitwerking van de ideee¨n over dat waarborgfonds, passend bij de

nieuwe constellatie, zodat wij dat dan ter hand kunnen nemen. Overigens doen wij dat wel, zo benadruk ik, met een werkgroep die tripartiet is samengesteld uit vertegenwoordigers van het ministerie van VWS, van het ministerie van Financie¨n en van de Nederlandse zorgfederatie. Er wordt gestreefd naar rapportage begin volgend jaar. Ik kom dan op het gehandicaptenbeleid. De heer Fermina vroeg om extra geld voor logeermogelijkheden voor lichamelijk gehandicapten. Voordat ik daarop antwoord, zet ik er een kader omheen. De afgelopen anderhalf jaar hebben de minister en ik geprobeerd om het gehandicaptenbeleid op een goede manier aan zijn trekken te laten komen. Vorig jaar hebben wij bij de aanwending van de intensiveringsmiddelen bijna 10,5 mln. hiervoor uitgetrokken. Dit jaar is daarbovenop sprake van een extra intensivering van 55,3 mln. voor persoonsgebonden budgetfinanciering, bijzondere zorgplannen ernstig probleemgedrag, maatregelen jeugdige licht verstandelijk gehandicapten, gezinsbegeleiding auditieve gehandicapte kinderen, arbeidsintegratie, chronische ademhalingsondersteuning, landelijke functies blinden/Het Loo Erf en experimenten met autisten St. Marie. Dat is niet niks. Ik vind dat wij daar samen met het veld heel constructief bezig zijn. De heer Fermina mist dan nog extra geld voor logeermogelijkheden voor lichamelijk gehandicapten, met name lichamelijk gehandicapte kinderen. Daarover kan ik hem het volgende meedelen. Op blz. 84 van het FOZ staat dat de volumegroei voor de woonvormen en activiteitencentra voor lichamelijk gehandicapten voor 1996 wordt gecontinueerd ten bedrage van 10 mln. Als je dat over de provincies verdeelt, is dat niet veel, maar het is nog niet allemaal belegd. De woonvormen en activiteitencentra zouden met substitutieregelingen wat kunnen doen ten aanzien van de logeermogelijkheden, maar dan moeten zij zichzelf flexibel opstellen. Er is echter nog een andere mogelijkheid: de aanwending van het persoonsgebonden budget. Niets weerhoudt ouders van gehandicapte kinderen ervan om een deel van het persoonsgebonden budget voor de begeleiding thuis in te zetten voor een gezamenlijk project voor bijvoorbeeld het


53

opzetten van logeerhuizen. Dat zal naar mijn stellige verwachting ook gebeuren. De heer Fermina vroeg om hiervoor nog eens 10 mln. extra ter beschikking te stellen, maar dat heb ik niet. Ik zie echter wel mogelijkheden... De heer Fermina (D66): Ik dacht juist dat het persoonsgebonden budget niet daarvoor zou worden bestemd. Staatssecretaris Terpstra: Iedereen kan het persoonsgebonden budget inzetten voor zaken die men goed vindt voor de eigen begeleiding. Het kan dus wel daarvoor worden ingezet, bijvoorbeeld als men dat met andere ouders doet. Daarvoor is een vereniging van budgethouders handig, want daarin kan men elkaar dan vinden. De heer Fermina (D66): Ik wilde u er alleen maar aan helpen herinneren, dat u zelf vier jaar geleden, toen u nog kamerlid was, bent begonnen met te spreken over die logeermogelijkheden. Daar zag u toen andere mogelijkheden voor. Staatssecretaris Terpstra: Zeker, maar dat is ook voor een groot deel gedaan. Ik noemde al de intensivering voor het gehandicaptenbeleid van meer dan 55 mln. Nog afgezien van wat ik dadelijk ga antwoorden op de vragen over de dagverblijven voor ouderen, merk ik op dat wij het zodanig hebben verdeeld dat de uitbreiding van logeermogelijkheden nu moet worden gevonden uit flexibilisering, substitutie vanuit de wooncentra, dan wel uit het aanwenden van het persoonsgebonden budget. De heer Van Boxtel (D66): Het is prima dat dit persoonsgebonden budget flexibel is. Maar ik hoor u nu in feite zeggen dat het ook mag worden aangewend om een instelling te runnen. Of heb ik het dan verkeerd begrepen? Staatssecretaris Terpstra: Nee, om een logeerplek in te kopen voor jouw kind. Als je dat met elkaar doet, dan kun je daarmee een logeermogelijkheid cree¨ren. Ik begrijp uw probleem dus niet. Misschien dat wij volgend jaar om deze tijd al zien welke mooie bloemen er bloeien. Voorzitter! Na alles wat ik al gezegd heb over de intensivering van het gehandicaptenbeleid, geef ik

nog een reactie op een opmerking van de heer Van der Vlies. Hij zei: ik vind het wel goed dat je het allemaal opschrijft, maar die 3,5 mln. voor arbeidsintegratie van de SPD heb je op het lijstje van intensiveringen heb gezet; dat was echter al eerder zo; dat is dus geen intensivering. Dat is niet helemaal waar. Die 3,5 mln. was in het verleden inderdaad al gevoteerd. Toen ging het echter om een experiment; het was dus niet blijvend. Voor 1996 was het niet meer voorzien; het stond er dus ook niet meer op. Het was dus afgelopen. Via deze dekking in het FOZ hebben wij dit weer opgevoerd en veiliggesteld. Dat betekent dat het wel degelijk een intensivering is. De heer Van der Vlies (SGP): Mevrouw de voorzitter! Toen die 3,5 mln. hiervoor werd gevoteerd, was het de intentie van de Kamer om dit te stimuleren en het uiteraard structureel te maken. Intensivering betekent voor mij dat er nog iets bij moet, zodra daar behoefte aan is. En dat heb ik willen signaleren. Staatssecretaris Terpstra: Als je 3,5 mln. boven niets zet, dan noemen wij dat een intensivering. Dan komt er namelijk iets meer bij niets. Ik begrijp dat u dit een beetje semantiek vindt. Het feit was daar dat het niet structureel in het FOZ was verwerkt. Dat is nu wel het geval. Omdat je het toch ergens onder moet schuiven en omdat het een intensivering is, omdat het op nul kwam te staan, hebben wij het onder het lijstje van intensiveringen gezet. Laten wij echter wel zijn: wij zijn met elkaar blij dat wij hier nu een redelijke dekking voor hebben kunnen vinden. Dan heb ik nog een vraag over de problemen bij de dagverblijven voor ouderen. Die problemen doen zich in de FIAD-sector voor. Er is een overschrijding geconstateerd. Volgens het FOZ 1996 zou je die overschrijding moeten terugdraaien. Het gaat om een overschrijding van alles bij elkaar 14 mln., waarvan 13 mln. van de DVO’s en nog iets van de verpleeghuizen. Ik heb hier overleg over gevoerd met FIAD/WDT. Toen is mij gebleken dat een bedrag van 9 mln. terug te voeren was op eerdere expliciete afspraken met de staatssecretaris van toen nog WVC. Aangezien de minister en ik vinden dat wij behoorlijk bestuur moeten voeren, hebben wij besloten om die

9 mln. voorlopig op te schorten en daar dus geen korting meer op toe te passen. Er wordt onderzoek naar gedaan en er zal een aanwijzing over worden gegeven aan het COTG. Wij vinden dat netjes; zo hoor je gewoon met elkaar om te gaan. Het andere bedrag van 3,5 mln. dat overigens maar 2,5 mln. is – dat is echter een rekenkundige toestand – dateert van voor die expliciete afspraak met Simons. Dat is dus een wat andere situatie. Mevrouw Kamp (VVD): Waarbij rekenkundige dingen ook wel eens de andere kant op rollen? Staatssecretaris Terpstra: Neen, dat gebeurt zelden. Als er eéń iemand is die weet dat, als het niet in het FOZ staat, het er dan dus ook niet is, dan bent u dat wel. Dit is dus al verwerkt. Dat betekent dat het blijft staan. Hetzelfde geldt overigens voor de verpleeghuizen. De laatste vraag over het gehandicaptenbeleid betreft die van de heer Oudkerk over de gouden handdruk in de gehandicaptenzorg. Daar is ons niets van bekend. In het algemeen geldt dat voor werknemers die onder een CAO vallen, de regeling van de CAO in werking treedt. Directieleden die niet onder de CAO-regeling vallen, hebben een contract dat in werking treedt ingeval partijen niet verder kunnen of willen. De Vereniging directeuren in de gezondheidszorg geeft een standaard uit voor haar leden. Die standaard biedt zeker geen regeling als die waar de heer Oudkerk naar heeft gevraagd. Ik ken de heer Oudkerk echter goed genoeg om te weten dat hij die vraag niet zo maar stelt. Wij zijn dus zeer geı¨nteresseerd in zijn nadere gegevens. Als hij zo vriendelijk wil zijn om die aan ons te geven, dan zullen wij daar zeker nog specifiek op terugkomen. Dan de maatschappelijke opvang, de sociale pensions en dak- en thuislozen. Veel woordvoerders hebben aandacht gevraagd voor de maatschappelijke opvang, met name de heer Fermina, die daar een flink deel van zijn betoog aan heeft gewijd. Evenals op andere terreinen zal ook voor de geestelijke volksgezondheid een zorgvernieuwingsfonds gaan fungeren. Binnen dat kader zal ruimte moeten worden gevonden voor die nieuwe vragen. De 10 mln., waarmee wij nu als intensivering zijn gekomen – dank voor het compli-


54

ment daarvoor – is ook naar onze opvatting hoogstwaarschijnlijk niet genoeg. Wij zijn overigens geen voorstander van allerlei nieuwe subregelingen voor subsectoren en subproblemen. Wij willen komen tot samenwerking met het hele AWBZ-circuit, het grote-stedenbeleid, waarbij deze problematiek zich het meest voordoet, en andere impulsen, bijvoorbeeld via regelingen van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, waar de heer Marijnissen op doelde. Die 10 mln. is op zichzelf een behoorlijke impuls, maar gelukkig zijn er nog extra mogelijkheden via andere sectoren, via samenwerking in het kader van de AWBZ, maar ook via de Melkert-banen. In de vier grote steden zullen 200 Melkertbanen worden gesitueerd en in de vijftien ’’aanvullende’’ steden nog een keer 200. Alleen al daarvoor zal 16 mln. extra beschikbaar zijn. Dit staat niet als extra geoormerkt voor alleen maar de sociale pensions, maar het biedt wel mogelijkheden. De commissie hoort daar nog van, want met alle woordvoerders ben ik zeer begaan met de dak- en thuislozen. Anno 1995/1996 mag deze kwestie niet onopgelost blijven. Ik ga ook regelmatig naar dit soort instellingen toe om te kijken waar de knelpunten liggen, want het probleem is zeer schrijnend. De vraag over de onderuitputting in 1994: dat was incidenteel. Dat bedrag kan helaas niet meer structureel worden ingezet. Er is ook gevraagd naar het nog niet definitief beslissen over de post positionering van de SPD’s. De heer Lansink verwees daarbij naar het advies van de Ziekenfondsraad in 1994, waarover wij al eerder met elkaar hebben gediscussieerd. Ik merk allereerst op dat het advies van de Ziekenfondsraad gedateerd is. Het advies is uitgebracht, voordat het regeerakkoord was vastgesteld. De Ziekenfondsraad kon daar dus geen rekening mee houden, noch met de beleidsnota’s die inmiddels, als uitwerking van het regeerakkoord, naar de Tweede Kamer zijn gestuurd. Dat is van belang, omdat in dat zorgvernieuwingsfonds voor de sector van de verstandelijk gehandicapten ook de activiteiten van de SPD’s, gericht op zorgvernieuwing en substitutie, kunnen passen. Het principebesluit om dat te doen, hebben wij inmiddels genomen, maar daar moet zoveel voor worden geregeld en overlegd dat wij hebben

besloten om voor volgend jaar niets te veranderen aan de situatie, zoals die op dit ogenblik is. Ik neem de suggestie van de heer Fermina om nu ook geen andere beslissing te nemen dankbaar over. Mevrouw Varma stelt dat wel voor, maar dat zou een beetje tegendraads zijn. Wij werken eerst de voorgestelde regelingen uit. Die leggen wij vervolgens aan de Kamer voor en dan gaan wij erover praten. Dat kan zonder enige twijfel in bijvoorbeeld de voortgangsrapportage over de nota De perken te buiten. Die komt in het voorjaar van 1996, zoals wij dat hebben voorgesteld. Ik zou het echt op prijs stellen als wij nu geen overhaaste beslissingen nemen. Wij moeten nu met elkaar zeggen: in 1996 verandert er niets voor de SPD’s. Het traject verloopt verder procesmatig. Voorzitter! Er is nog een aantal vragen gesteld over het zorgvernieuwingsfonds. Aangezien ik de Kamer heb beloofd dat wij nog voor het eind van het jaar daarover verder met elkaar komen te spreken, zonder overigens de illusie te hebben dat daarover dan het laatste woord zal zijn gevallen, denk ik dat ik op die vragen nu niet behoef in te gaan. De voorzitter: Dan zijn wij nu toe aan de tweede termijn. Ik constateer dat nogal wat collega’s eigenlijk minuten spreektijd moeten inleveren, gelet op hun bijdrage in eerste termijn. Dat geldt overigens niet voor de heren Lansink, Oudkerk en Van Boxtel. Als iedereen het heel kort houdt, behoeft deze tweede termijn niet lang te zijn. De heer Lansink (CDA): Voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor hun beantwoording, waarbij ze zijn ingegaan op een groot aantal punten hoewel er nog wel enkele zijn blijven liggen. In de stukken en vandaag tijdens deze bespreking is een paar keer de term ’’intertemporele compensatie’’ gevallen, een term die ik overigens niet gebruikt heb. Ik vertaal die term nu maar als een kruising van ’’in de aap gelogeerd zijn’’ en ’’apen uit de mouw laten komen’’. Volgend jaar zal wel blijken hoe het verder gaat met de twee- tot drievoudige dekking, niet van apen uiteraard maar van andere zaken. De heer Van Boxtel (D66): Het is in ieder geval monkey-business.

De heer Lansink (CDA): Op grond van de interrupties, ook onderling, moet ik vaststellen dat het beleid op z’n minst onzeker oogt. Dat geldt zeker het geneesmiddelenbeleid. Of de desbetreffende wet tijdig in het Staatsblad komt en tijdig ingevoerd kan worden, moet ik nog zien. Als dat wel zou lukken, is het nog de vraag of de opbrengst wordt gehaald. Hetzelfde geldt voor de 300 mln. inzake de terugheveling. Er is een taakstelling voor een jaar ten bedrage van een kleine 1 mld. Ik denk dat het knap lastig wordt die te halen. Dan zal de minister toch volgend jaar bij haar collega Zalm te biecht moeten gaan. Een tweede punt waaruit blijkt dat het beleid uitermate onzeker dreigt te worden en op drijfzand is gebouwd, is de stelselwijziging zelf. Dat blijkt ook uit de opwinding die zo’n interview tot stand kan brengen. Verder zijn er nog de verschillende opvattingen van de collega’s ter linker en ter rechter zijde over de vraag of je de zelfstandigen nu wel of niet onder moet brengen in het ziekenfonds. Alles leidt mij tot de bevinding dat het goed zou zijn om aan de convergentie vast te houden en die een wettelijke grondslag te geven. Dat wil niet zeggen dat wij dan binnen vier jaar eéń verzekering hebben, maar wel dat je een model hebt waarin je naar rechtvaardigheid kunt oordelen over de pakketten, de premies enz. Nu zou ik daarover natuurlijk een kameruitspraak kunnen vragen, maar het lijkt mij beter om even te wachten totdat het VB-rapport over het IZA-systeem is gepresenteerd en de discussie daarover is gevoerd. Uit de woorden van mevrouw Kamp heb ik begrepen dat zij nog even afwacht om vervolgens weer met de verplichte eigen risico’s te komen. Mevrouw Kamp (VVD): Het kabinet moet nog apart bespreken of dat alternatief een begaanbare weg is. Als dat niet het geval is, vallen wij terug op het eigen risico. De heer Lansink (CDA): Daarom wil ik nu ook geen uitspraak vragen over de convergentiewet. Ik kondig alvast aan dat het van belang is om dat wel te doen als blijkt dat er te weinig gebeurt vanuit het kabinet en de coalitie. Het antwoord van de minister over de curatieve zorg is teleurstellend. Er wordt met heel veel mooie woorden


55

beleden dat het systeem-Biesheuvel wordt gevolgd, maar eigenlijk wordt heel veel aan het spel van de vrije krachten overgelaten. Dat geldt in ieder geval voor de afbouw van de goodwill. Het geldt tevens voor de basishonoraria. Die behoeven hier niet precies vastgesteld te worden, maar het moet toch mogelijk zijn om te streven naar iets wat beter is dan wij nu hebben. Ik noem de dienstverbanden daar niet bij, omdat ik er ook wel alternatieven voor zie. Een onderwerp is wel terecht aangeraakt, te weten de functionele aanspraken waarover de specialisten overigens nog een hartig woordje willen spreken. Het lijkt mij goed dit punt, vast te leggen. Vandaar dat ik de volgende motie indien. Motie De Kamer, gehoord de beraadslaging, overwegende, dat het kabinet de aanbevelingen van de commissie Modernisering curatieve zorg in hoofdlijnen zegt te volgen; van oordeel, dat de nota Modernisering curatieve zorg terughoudend is over de inpassing van de medische specialistische zorg in de nieuwe ordening van de ziekenhuizen; verzoekt de regering uitvoering te geven aan de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel, met name inzake functionele aanspraken, basishonoraria en regeling van de goodwill-problematiek, en gaat over tot de orde van de dag. De voorzitter: Deze motie is voorgesteld door het lid Lansink. Naar mij blijkt, wordt zij voldoende ondersteund. Zij krijgt nr. 9 (24404). De heer Lansink (CDA): Er is nog een tweede punt waarop ik de beantwoording niet in alle opzichten bevredigend vond. Dat doe ik overigens met de erkenning dat het noemen van eéń voorbeeld altijd een linke kant kan hebben. Ik heb Barneveld genoemd, maar ik had misschien ook andere voorbeelden kunnen noemen. Toen ik vannacht nog een keer in de stukken zat te kijken, had ik al in de gaten dat het

woord ’’generieke bouwstop’’ niet geldt, maar dat het toch wel selectief is. Ik vind echter dat de overheid zich zoveel mogelijk moet houden aan gemaakte afspraken. Het is mij nog niet helemaal duidelijk. Ik zal derhalve de brief nog een keer goed bestuderen. Om een handje te helpen, wil ik de Kamer de volgende uitspraak voorleggen. Motie De Kamer, gehoord de beraadslaging, constaterende, dat geen beslissingen genomen worden over bouwinitiatieven voordat over de voorgenomen nieuwe normen kan worden beschikt; overwegende, dat bij reeds ingediende aanvragen de initiatiefnemers zich moesten baseren op het vigerende toetsingskader; voorts overwegende, dat door de selectieve bouwstop bestaande knelpunten niet of pas op lange termijn opgelost worden; van oordeel, dat een betrouwbare overheid zich moet houden aan gemaakte afspraken; verzoekt de regering hiermee zoveel mogelijk rekening te houden, en gaat over tot de orde van de dag. De voorzitter: Deze motie is voorgesteld door het lid Lansink. Naar mij blijkt, wordt zij voldoende ondersteund. Zij krijgt nr. 10 (24404). De heer Lansink (CDA): Een volgend punt is de kwestie van de zorgvernieuwing. Ik heb er begrip voor dat de beantwoording nog even op zich laat wachten. Misschien kan een deel ook nog schriftelijk gebeuren. Dan kunnen wij daar nog een keer over spreken. Ik zal nu afzien van het vragen van een uitspraak daarover, maar ik koppel daar wel de volgende vraag aan. Is het nu echt nodig om het zorgvernieuwingsfonds ook daadwerkelijk conform de huidige voorstellen te realiseren? Kan dat niet beter gedereguleerd worden? Waarom zou je eigenlijk niet de regeling van 4% marge handhaven

en aanpassen en in ieder geval zodanig voortgaan met de zorgvernieuwing dat de instellingen kansen blijven houden? Misschien kan hier nu een antwoord op komen. Als dat later komt, dan moet dat maar. Wij zouden er natuurlijk ook bij de begrotingsbehandeling op terug kunnen komen. Ik houd een eventuele uitspraak daarover dus nog achter de hand. Ten slotte kom ik aan mijn laatste punt: de kwestie van de groei met 1,3% dan wel 1,7%. Als ik luister naar een ieder die hierover vandaag het woord heeft gevoerd, dan zijn wij eigenlijk met een heel merkwaardig proces bezig. Buiten deze Kamer is er overigens nog veel meer naar voren gebracht. De vraag is: welke route kun je nu het beste kiezen? Kiezen wij voor realistisch ramen, rekening houdend met het verleden, met de demografie en met alle andere zaken en nemen wij daarbij de passende beleidsmaatregelen om de zaak binnen de perken te houden? Of ga je toch stelselmatig aan de lage kant zitten, met ook weer de beleidsmaatregelen daarbij, en stel je dan steeds weer vast dat het niet gehaald wordt? Als ik daar nu een uitspraak over zou vragen, dan zou ik daar weinig mee bereiken. Ik beluister bij mijn collega’s, althans bij de coalitie, dat zo’n motie het niet zou halen. Ik wacht daar dus nog maar even mee. Ik verzeker de minister wel het volgende. Wanneer over een half jaar zal blijken, bijvoorbeeld via de prijsontwikkeling bij de geneesmiddelen en het volumebeleid, dat het niet lukt, dan kunnen er twee dingen gebeuren: de minister zegt zelf tegen minister Zalm dat het niet gelukt is en dat naar 1,7% of 1,8% moet worden gegaan, dus dat realistisch moet worden geraamd, dan wel de Kamer doet een dergelijke uitspraak. Wij zien elkaar verder op dat moment. De heer Oudkerk (PvdA): Voorzitter! Ik dank de staatssecretaris en de minister voor de beantwoording. Tijdens dit langdurige overleg bekroop mij toch een soort ’’de´ja` ećoute´’’-gevoel. Dat komt misschien ook omdat ik altijd heel graag naar de minister luister. Als je naar haar ’’optimist tot in de kist’’levensfilosofie luistert, dan denk je: nou ja, het komt toch allemaal uiteindelijk wel goed, dus laten wij ons maar niet te druk maken.


56

Ik ben zeer tevreden over een aantal aspecten van de beantwoording. Sommige toezeggingen krijg je wel en andere niet, maar ’’that’s life’’. De minister heeft echter toch een aantal concrete dingen achterwege gelaten, terwijl dat nu net de dingen zijn waarvan ik dacht: als je over financiering spreekt, dan is het misschien leuk om dat dan ook maar heel concreet te maken. Dan gaat het om een aantal dingen ten aanzien van de farmaceutische hulpverlening en het generiek voorschrijven. Ik heb aan de minister een duidelijke vraag gesteld over die 10,5 mln. die nu aan de huisartsen wordt gegeven. Ik heb ook nog even met het lijstje gewapperd met betrekking tot het op stofnaam en op merknaam voorschrijven. Waar geeft zij dat nu eigenlijk aan uit? Ik heb een beetje badinerend gedaan over training en dat soort dingen, want je kunt zo lijstje toch ook op je bureau leggen. Een tweede concrete vraag ging over de stimulansregeling voor apothekers. Daarvoor staat in het FOZ 69 mln. Waar wordt dat nu eigenlijk aan uitgegeven? Een derde vraag ging over de griep. Zoals de heer Van Boxtel terecht zei, hebben wij die nu al achter de rug, althans de vaccinatie. Dat geldt voor de griep waarschijnlijk niet. Ik zeg het dan maar voor volgend jaar. Ik vind dus dat het niet doelmatig gaat. Ik zie dat de wet een beschermende schil legt over de doelmatigheid van de griepvaccinatie. Ik heb aan de minister gevraagd of het niet wat doelmatiger kan en of dat voó´r de behandeling van de begroting op zijn waarde kan worden geschat. Wij hebben berekend dat er 15 mln. in zit. Het enige goedkope dat ik heb voorgesteld betreft de ƒ 400.000 voor het facetbeleid ten aanzien van Schiphol. Gebeurt daar nog iets aan onderzoek naar de effecten op de luchtwegklachten van kinderen in de omgeving van Schiphol? Ik heb daarop geen antwoord gehad. Ik wil ook nog een antwoord op de vraag inzake de consequenties van een ander financieringskader dan het FOZ als het gaat om collectief en niet-collectief. Ik heb gevraagd of er dan een financieringsverschuiving van collectief naar privaat wordt aangebracht. Dat is het verschil tussen de ijklijn en het budgettair kader zorg. Ook is geen antwoord gekomen op de vraag – misschien heb ik het

gemist – of tegenvallende eigen bijdragen tengevolge van verkeerde ramingen in de vorm van kortingen of hogere eigen bijdragen moeten worden gecompenseerd. Zijn de oorzaken van de overschrijding van het afgelopen jaar van ruim 500 mln. wel voldoende in kaart gebracht? Overschrijding is eéń, compensatie is twee. Als niet iedereen het eens is over de oorzaken, dan loop je de volgende jaren tegen dezelfde lampen aan. De staatssecretaris heeft eéń vraag laten liggen, namelijk hoe het zit met de uitvoering van de afspraken over de bovenregionale taken van het RIAGG, psycho-sociale hulpverlening voor doven. Het is mogelijk dat die vraag wel beantwoord is, want ik ben even weg geweest. Nog een enkele opmerking over het artikel op de voorpagina van De Telegraaf van hedenochtend. Ik heb de mijmeringen van de minister aldus begrepen, dat de minister vindt dat aan de rafels ten aanzien van de Ziekenfondswet, de rechtvaardigheid daarin als het gaat om tweeverdieners, kleine zelfstandigen, ouderen of zelfs miljonairs die gewoon in het ziekenfonds kunnen zitten zo spoedig mogelijk iets moet worden gedaan. In die zin heb ik het wat breder gezien dan de kop suggereert. Wat betreft optimist tot in de kist, hoop ik niet dat wij dat mee zullen maken. Misschien moet ik daar een alternatief voor schetsen. Mijd de kist, maar Tom Poes Borst, verzin nog maar eens een list, want anders zou je er nog wel eens in terecht kunnen komen. Mevrouw Kamp (VVD): Mevrouw de voorzitter! Ik dank de regering voor de antwoorden. Ik zie best in, dat beide bewindslieden zich inzetten om de ombuigingen te halen. De zorg dat ze het niet halen is bij mij niet helemaal weggenomen. Ik sprak over eventuele fasering van voorgenomen maatregelen. Wat het interview van de minister over de ziekenfondswetgeving betreft, betreur ik dit. De minister is in discussie met de verzekeraars. In de Ziekenfondsraad is ook een discussie aan de gang over inkomensgrens en loongrens. De werknemersverzekering is een zeer principieel punt in de Ziekenfondsraad. Het kabinet neemt zelf een aantal maatregelen ter zake van de koopkracht. Het perspectief voor iedereen in 1996 wordt geschilderd.

Ik vind de opmerking van vanmorgen wel wat voorbarig. Het heeft voor de bevolking grote implicaties. Ik vond de opmerking van de heer Van Boxtel veel verstandiger: wij moeten eerst alles in beeld hebben. De richting die mijn fractie wil is duidelijk. Ik vind het jammer, dat de minister niet is ingegaan op de relatie tussen sociale zekerheid en volksgezondheid. Ik heb het voorbeeld van Akzo Nederland geschetst. Daaraan zitten vele positieve kanten. De heer Van Boxtel (D66): Ik wijs mevrouw Kamp erop dat de bedrijvenpoli niet in zijn eentje de winst voor zijn rekening kan nemen. Ik vind het zeer twijfelachtig of die voor de gehele regio opengesteld moet worden. Mevrouw Kamp (VVD): Er waren altijd problemen vanuit het kabinet en daar is men aan tegemoet gekomen. Wij zien bij Akzo zelfs een positieve uitstroom uit de WAO. Dat brengt mij op de vraag of de regering al dergelijke initiatieven in kaart wil brengen, opdat wij begin volgend jaar aan de hand van een beleidsnota daarover verder kunnen discussie¨ren. Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels): Voorzitter! Ik wil best geloven dat het kabinet niet denkt dat alle ouderen ziek, zwak en misselijk zijn, maar ik heb iets anders gevraagd. Ik zou het zeer op prijs stellen als juist deze bewindslieden het beeld dat vooral de ouderen de hoge kosten in de gezondheidszorg zouden veroorzaken, willen ombuigen en bijstellen. Voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor hun uitvoerige beantwoording van de meeste vragen. Op een paar vragen heb ik geen antwoord gehad. Ik hoor graag iets meer over de verslavingszorg voor allochtonen in relatie tot het bezuinigen op de subsidiegelden aan de stichting Tjandu. Ik meen dat de heer Van Dijke er in eerste termijn ook een vraag over gesteld heeft. In aansluiting op opmerkingen van de heer Oudkerk over het generiek voorschrijven heb ik eerder gesproken over het generieke afleveren, ook in relatie met die stimulans. Ik ontvang daar graag nog een reactie op. De wachtlijstenproblematiek is door iedereen gesignaleerd, maar ook daarop


57

hebben de bewindslieden niet gereageerd. Voorzitter! Omwille van de tijd en in mijn eigen belang – ik moet ook weg – laat ik het hierbij. De heer Van Boxtel (D66): Mevrouw de voorzitter! Niet geschoten is altijd mis. Ik vind het loffelijk dat het kabinet vasthoudt aan het streven om de taakstelling van 1,3% te realiseren en haar niet al op voorhand opgeeft. Maar ik wijs nog eens op het gevaar van het inbakken van de loon- en prijselementen in het budgettair kader zorg. Ik hecht er echt sterk aan dat de minister in overleg met de minister van Financie¨n en de aanbieders van de zorg daar nog goed overleg over voert, want het is een valkuil. Ik heb geen antwoord ontvangen op de vraag of de Kamer een overzicht kan krijgen van alle beheersen sturingsinstrumenten gericht op de zorgverzekeraars. Ook daar hecht ik sterk aan, niet omdat ik hen niet vertrouw, maar omdat ik vind dat de Kamer in haar functie van controleur moet weten wat zij naar de markt brengt en of het toezicht en de controle voldoende blijven. Dat geldt voor de premiestelling, de reservevorming en de bestuurlijke constructies. Ik ontvang hier graag een toezegging over. De minister heeft gezegd dat zij een oplossing van de goodwillproblematiek zal faciliteren. Dat lijkt mij prima, maar ik kan mij ook voorstellen dat het haar niet alleen om het geld gaat en dat zij het initiatief neemt om met de specialisten daarover te praten. Ik geef de minister op een briefje: als u het initiatief niet neemt, zullen zij het beslist niet zelf doen. Daar geloof ik niet in. Tot slot dank ik beide bewindslieden zeer hartelijk voor hun uitvoerige en zorgvuldige beantwoording. De heer Van der Vlies (SGP): Voorzitter! Bij die laatste woorden sluit ik mij heel graag aan. De minister heeft inzake de groeicijferproblematiek en de pakketoverheveling lijnen uitgezet waar ik mij op dit moment wel in kan vinden. En dan maar hopen dat het ook allemaal zal uitkomen! Dat geldt ook voor de politieke wil om de geneesmiddelenprijzenwet inderdaad voor 1 januari 1996 in het Staatsblad te publiceren. Dat moet nog maar blijken, dunkt mij.

De staatssecretaris is ingegaan op de onderuitputting op titel van de invoering van een persoonsgebonden budget. De balans moet natuurlijk wel tijdig worden opgemaakt, anders kun je het geld nog niet wegzetten. De tijd begint te dringen. Wat het bouwbeleid betreft, komt er een brief over de selectieve heroverweging. Die wacht ik uiteraard af. Er is vanmiddag niet erg veel gezegd over de meldingsregeling. Ik heb die in het kader van de deregulering bepleit, maar het moet natuurlijk wel zorgvuldig gebeuren. Hoe staat het met het overleg daarover met de andere actoren in het veld? Ik benadruk wat de minister heeft gezegd over de dak- en thuislozen: het kan niet zo zijn dat wij het probleem niet snel gaan oplossen. Daar ben ik het, ook emotioneel, heel erg mee eens. Ik stem ook in met het traject dat is ingezet voor de positionering van de SPD’s voor 1996. De heer Marijnissen (SP): Mevrouw de voorzitter! Ik ben verheugd dat de minister zegt dat de gezondheidszorg behalve het bevorderen van de gezondheid, zodat normaal functioneren van mensen mogelijk is, ook een taak heeft waar het gaat om het recht zetten van bestaande ongelijkheid in kansen op gezondheid. Alleen vind ik dit ten enenmale volledig strijdig met de tandzorgmaatregelen. Ik heb dat meer dan eens betoogd. Voor mij is het dan ook haast het stereotiepe voorbeeld hoe ik de politiek met betrekking tot de gezondheidszorg zie. Bij de begrotingsbehandeling over twee weken zal ik hopelijk uitvoerig kunnen stilstaan bij alle ontwikkelingen die naar mijn idee maatschappelijk onaanvaardbaar zijn. Zoals gezegd, eéń daarvan – en ik beschouw dat als het begin van het einde van een fatsoenlijke gezondheidszorg – is die afbraak van die voor iedereen toegankelijke tandzorg. Daarom wil ik de volgende motie indienen. Motie De Kamer, gehoord de beraadslaging,

overwegende, dat bij de maatregel tot beperking van de tandzorg uitgegaan wordt van een goede preventieve jeugdtandzorg; overwegende, dat de Ziekenfondsraad onderzoek uitvoert naar de gevolgen van de beperkende maatregelen tandzorg op de toegankelijkheid van de zorg en de mondgezondheid; verzoekt de regering de maatregelen om de leeftijdsgrens van het jeugdpakket tandzorg te verlagen van 19 tot 18 jaar uit te stellen tot de gevolgen van de beperkende maatregel op de toegankelijkheid van tandzorg in de mondgezondheid bekend zijn, en gaat over tot de orde van de dag. De voorzitter: Deze motie is voorgesteld door het lid Marijnissen. Naar mij blijkt, wordt zij voldoende ondersteund. Zij krijgt nr. 11 (24404). Minister Borst-Eilers: Mevrouw de voorzitter! De heer Lansink heeft nog eens opmerkingen gemaakt over de convergentie. Hij heeft gezegd dat het toch verstandig is om daaraan vast te houden. Ik antwoord maar heel kort: naar mijn mening is er sprake van materie¨le convergentie. Iedereen toegang tot een gelijk pakket en de pakketuitdunningen in beide verzekeringsvormen lopen gelijk op. Ik denk dat het in deze coalitie voor deze kabinetsperiode iets is waar wij gewoon tevreden mee moeten zijn en dat wij het daarbij zouden kunnen laten. De heer Lansink heeft een motie ingediend over de modernisering van de curatieve zorg. Hij vraagt in die motie om uitvoering te geven aan de aanbevelingen van de commissie inzake functionele aanspraken – op dit moment doen wij dat ook al, maar dat heeft de heer Lansink ook al gezegd – basishonoraria en regeling van de goodwill-problematiek. Ik denk dat deze motie voorbarig is. Het is nog te vroeg om nu al een opinie te vormen over hoe het zal gaan en of men bijvoorbeeld toch nog tot iets komt, al of niet nog door mij gestimuleerd. Ik ben overigens best bereid – dit in de richting van de heer Van Boxtel – nog even met de betrokkenen daarover te praten en te zeggen dat ik de Kamer heb


58

gehoord, die toch ook graag wil dat er wat mee gebeurt en om te zeggen dat men er dus iets aan moet doen. Maar goed, wij zullen kijken hoe dit loopt. Hetzelfde geldt ook voor de honorariumkwestie. Men is nu op twee plaatsen aan het kijken of die honoraria niet geharmoniseerd kunnen worden. Laten wij dit alsjeblieft dus afwachten. Als het over een jaar niet de goede kant uit gaat, zou ik zo’n motie tijdig vinden. Maar ik vind haar nu voorbarig. De heer Oudkerk heeft mij nog even herinnerd aan vragen van hem inzake dat generiek voorschrijven en de stimuleringsregeling apothekers. Die laatste kwestie, van die 69 mln., is een beslissing van het vorige kabinet. Dat heeft met de apothekers daarover een afspraak gemaakt en een toezegging gedaan, waar de apothekers de regering verder natuurlijk aan wensen te houden. De afspraak van de 10 mln. komt wel voor mijn rekening. U doet het generiek voorschrijven heel eenvoudig voorkomen. Toch heeft in het overleg met de Landelijke Huisartsen Vereniging het bestuur mij wel duidelijk weten te maken dat dit toch, ook als wij straks overgaan tot een beperking van de geneesmiddelenlijst in het pakket, wel iets meer is dan dat iedereen zelf even een papiertje maakt. Daar blijft hij met zijn eigen bestuur iets over van mening verschillen. Ik heb dus, hun argumenten gehoord, dat bedrag toch maar geaccordeerd voor die activiteit. De griepvaccinatie is inderdaad niet doelmatig, maar de wet schrijft het inderdaad wel zo voor. Ik ben ertoe bereid, voor de begrotingsbehandeling nog eens schriftelijk uit te leggen hoe het precies zit. De heer Oudkerk (PvdA): Ik adviseer u naar de artikelen 13 en 3 te kijken. Volgens mij zit daar ruimte in. Minister Borst-Eilers: Dat zullen wij bestuderen. De heer Oudkerk (PvdA): Als ik in het bestuur van de Landelijke huisartsenvereniging zou zitten, zou ik ook zeggen: doet u mij maar 10 mln., want het is veel lastiger dan u allemaal denkt. Dat is echter niet aan de orde, want wij praten niet met het bestuur van de Landelijke huisartsenvereniging, maar met de minister. De heer Van Boxtel zei net al dat wij de controleur van het uitgavenkader

zijn. Juist omdat wij iedere stuiver moeten omdraaien om binnen die 1,3% te blijven, vraag ik u wat wij voor die 10 mln. inkopen. Misschien is het voor de ene huisarts wat moeilijker dan voor de ander, maar ik wil gewoon weten wat wij ervoor inkopen. Minister Borst-Eilers: Het heeft iets te maken met het geneesmiddelenbeleid in iets bredere zin. Laat ik maar toezeggen dat ik voor u even op schrift zet wat wij voor die 10 mln. krijgen. Het onderzoek Schiphol/ Amstelland zou een aanpassing van de begroting vergen. De heer Oudkerk kan bij de begrotingsbehandeling met een voorstel hiervoor komen, graag met een dekking erbij. Ik weet ook niet wat de concrete kosten zijn. Hij sprak van vier ton en wilde Verkeer en Waterstaat en VROM een rol hierbij laten spelen. De heer Oudkerk (PvdA): Ik wilde er een joint venture van maken. Schiphol schijnt zo’n onderzoek leuk te vinden, want daar denkt men dat het niet aan Schiphol legt. Verkeer en Waterstaat vindt het prima en VWS vindt het prima. Het komt dan op ƒ 133.333,33 per partij. Minister Borst-Eilers: Laten wij bij de begrotingsbehandeling erop terugkomen. Ik zal voor die tijd bij mijn collega’s sonderen of zij ƒ 133.000 en nog wat hebben liggen. Hoe moeten tegenvallende eigen bijdragen gecompenseerd worden? Wij zullen niet de eigen bijdragen in dezelfde sector weer verhogen wanneer zij tegenvallen. Ik denk dat wij dit wat breder moeten bekijken. Mevrouw Kamp (VVD): De minister deed net de toezegging dat wij nog voor de begroting een stuk krijgen. Kan daarin ook vermeld worden wat het vorige kabinet precies heeft afgesproken? De minister beroept zich erop dat zij daardoor iets niet kan veranderen. Volgens mij hangt het samen met het smeergeld van het GVS. De heer Oudkerk (PvdA): Het gaat om de stimulansregeling die met apothekers is afgesproken voor het afleveren van generieke geneesmiddelen. Minister Borst-Eilers: Ook dat zullen

wij de Kamer nog schriftelijk uit de doeken doen. Ik meen dat de oorzaken van de overschrijding van 500 mln. in bijlage B1 van het FOZ staan. Meer dan dat weten wij er niet van, maar dat is toch een betrekkelijk uitvoerige opbouw van dat bedrag, met een uitsplitsing in onderdelen. Ik ben er vereerd over dat de heer Oudkerk mij met Tom Poes vergelijkt. Hij is dan zelf in de rol van de heer Bommel. Later zei mevrouw Kamp dat de heer Bommel een stuk verstandiger is dan Tom Poes. In de verhalen heb ik daar wel eens een andere indruk van. Mevrouw Kamp betreurt de uitspraak in het interview in De Telegraaf. Ik loop natuurlijk niet naar de krant om ervoor te zorgen dat die kop erin komt. Ik heb een interview gegeven. De journalist zei dat er aanstaande donderdagavond overleg over Van Otterloo is, met voorstellen om het aantal ziekenfondsverzekerden onder de ouderen uit te brengen, en vroeg mij wat ik hiervan vind. Toen kwam ik met de reactie dat ik denk dat andere mensen daarvoor dan geld zullen moeten opbrengen en dat wij het veel breder moeten bekijken. Het gaat er niet alleen om of er meer ouderen in het ziekenfonds moeten, maar wij moeten dan de hele kwestie wie hoe verzekerd is, eens goed onder de loep nemen. Wij moeten niet steeds eéń ding eruit pakken. Zo is het dus tot stand gekomen. Over de bedrijfspoli van AKZO wil ik best een brief toezeggen. Een beleidsnota is misschien een wat zwaar woord voor een uiteenzetting van de gedachten van het kabinet hierover. Als er iets voor werkenden moet, kan er opeens van alles. Dan vliegen de wachtlijsten weg en willen specialisten opeens op zaterdag werken. Als dit voor werkenden kan, moet dit ook voor niet-werkenden kunnen. Mevrouw Kamp (VVD): U hebt nog wel een conferentie in het begin van het volgende jaar; dat staat allemaal in de stukken. Daarom lijkt het mij zeer zinvol om het standpunt van het kabinet hierover te horen. Minister Borst-Eilers: Na die conferentie wil ik u graag nog eens rapporteren in een beleidsbrief. De heer Van Boxtel (D66): Mag ik de minister vragen om in verband met


59

dit punt te kijken wat er in de regio Arnhem in feite aan de gang is met betrekking tot de bedrijvenpoli? Minister Borst-Eilers: Wij zullen daar zeker precies naar kijken. Mevrouw Nijpels wil graag dat de beeldvorming verdwijnt dat de ouderen de hoogste kosten veroorzaken. De hoogste kosten in de gezondheidszorg veroorzaken wij allemaal kort voor wij overlijden in de laatste levensfase. Aangezien wij gelukkig bijna allemaal op hoge leeftijd overlijden vallen, linksom of rechtsom, de kosten dus toch in de oudere leeftijd. Dat zegt niets over de ouderen maar over onze uitstekende gezondheidszorg. Ik denk dat de vraag over de bezuiniging op de stichting Tjandu een onderwerp is voor de begrotingsbehandeling. Ik zou mevrouw Nijpels dan ook willen vragen om er bij de begrotingsbehandeling op terug te komen, want het is geen FOZ-punt. Wat mevrouw Nijpels wilde horen over de wachtlijst is mij niet helemaal duidelijk geworden. Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels): Een aantal collega’s heeft de wachtlijstproblematiek aan de orde gesteld. De oorzaken worden uitvoerig aangegeven, maar oplossingsrichtingen of manieren waarop het zou kunnen verbeteren, worden niet vermeld. Er wordt slechts geconstateerd dat er bij bepaalde specialismen wachtlijsten zijn en dat dit kwalijke gevolgen kan hebben voor latere kosten van de betreffende patie¨nt. Minister Borst-Eilers: Ik kan u een kort antwoord sturen, want het zou erg ver voeren om nu te vertellen hoe bij een paar specialismen, oogheelkunde en orthopedie, de wachtlijsten hetzij landelijk, hetzij lokaal met succes zijn aangepakt. Er is ook gesproken over de dotterwachtlijst door een van de andere afgevaardigden. Daarvoor is uit een groot onderzoek gebleken dat de indicatiestelling hiervoor in Nederland aan de erg ruime kant is. In eerste termijn heeft mevrouw Nijpels mij ook een vraag gesteld over de pil. Zij vroeg of ik wel een zorgvuldig standpunt had ingenomen. Ik blijf van mening dat het om heel kleine risico’s gaat. Het klinkt natuurlijk alarmerend wanneer een heel klein risico van 1 op de 10.000

verdubbelt, maar dan is het nog steeds een risico van 2 op de 10.000. De risico’s die er zijn voor vaatproblemen bij het gebruik van de pil, staan allemaal in de bijsluiter. Iedereen weet dat en huisartsen lichten mensen voor en men vraagt er ook naar. Ik denk dat wij hier heel laconiek op kunnen reageren. Eigenlijk is er niets nieuws. Ik heb mij er echt wel enige tijd mee beziggehouden. Ik heb de inspectie gesproken en ik heb zelf het Engelse rapport nog even doorgekeken en de ambtenaren hebben mij erover geı¨nformeerd. Ik sta volledig achter die conclusie. Het is gewoon veilig om de pil te gebruiken zoals de huisarts dat heeft geadviseerd. Ik wil daar niets aan afdoen. Ik wil de heer Van Boxtel toezeggen dat wij hem het beheersen sturingsinstrumentarium dat er is, schriftelijk zullen zenden. Het gaat dan om de kostenbeheersing en de garantie die wij daarvoor hebben en om de vraag welke instrumenten er zijn om de activiteiten van verzekeraars te sturen. Hij vraagt naar de instrumenten die de minister heeft omdat de Kamer de minister controleert. Dat is een juiste gang van zaken. Maar aan de andere kant kent hij ook de theoriee¨n over de partijen in het veld. Nogmaals, wij zullen er naar vermogen iets over opschrijven. Ik zeg de heer Van Boxtel tevens toe dat wij met de betrokkenen zullen gaan praten om de boodschap van heden met betrekking tot de goodwill aan hen over te brengen. De heer Marijnissen heeft nog iets over de tandzorg gezegd en hij heeft dat onderbouwd met een motie. Ik heb al eerder gezegd, dat het beleid per 1 januari 1996 gewoon een vervolg is van wat wij vorig jaar met elkaar besproken hebben. Ik weet niet of de heer Marijnissen ook een dekking voor ogen heeft om deze maatregel in verband met de leeftijdsverschuiving van negentien jaar naar achttien jaar per 1 januari terug te schuiven. Hij lacht mij nu vriendelijk toe. De heer Marijnissen (SP): Ja, want u zegt impliciet dat u sympathiek tegenover de motie staat. Als u daarmee wilt beginnen, wil ik wel een dekking aangeven. Minister Borst-Eilers: Nee, ik heb in eerste termijn zo overduidelijk gezegd, dat ik van mening ben dat

wij die maatregel voor achttien jaar gewoon moeten handhaven. Ik vroeg eigenlijk uit nieuwsgierigheid naar de dekking. Ik zou de Kamer deze motie willen ontraden. Wij hebben voor een systematiek gekozen: op de achttiende verjaardag is het de eigen verantwoordelijkheid geworden. Wij zullen evalueren of het echt onaanvaardbare gevolgen heeft. Zolang wij dat niet weten, gaan wij door met ons beleid. Staatssecretaris Terpstra: Mevrouw de voorzitter! De heer Oudkerk heeft gevraagd of ik zijn vraag over de psychosociale hulpverlening aan doven nog wil beantwoorden. Ik heb de Kamer een brief gestuurd d.d. 9 november. Ik heb er begrip voor als het nog niet allemaal is doorgekomen, want het was een gigantische hoeveelheid. Die brief betrof een voortgang van de commissiebehandeling van ’’De perken te buiten’’. Daarin worden alle vragen beantwoord die nog waren open gebleven. Eeń van de vragen betrof de psychosociale hulpverlening aan doven. Bij dezen zeg ik nogmaals toe dat ik bereid ben om in 1996 op projectbasis de bekostiging van het platform psychosociale hulpverlening aan doven te continueren. Ook ik vind dat platform van groot belang. De heer Van der Vlies heeft gezegd dat de onderuitputting van de persoonsgebonden budgetten tijdig moet worden opgemerkt. Wij zijn daar natuurlijk al mee bezig. Dat is duidelijk. Maar ik wilde ook mijn optimisme laten horen. Het beeld is nog ietsje gunstiger dan de 30 mln. onderuitputting waarover nu wordt gesproken. Wij zijn ermee bezig. De Kamer krijgt binnenkort bericht over de resultaten van de onderhandelingen met Financie¨n. De heer Van der Vlies heeft vervolgens gevraagd naar het overleg met het veld over de modernisering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Wij hebben vanzelfsprekend bestuurlijk overleg gevoerd met de NZF. De NZF is verheugd dat de deregulering na een aantal jaren van discussie echt vorm gaat krijgen per 1 januari 1996. Ook de differentiatie spreekt de NZF aan. En daar ben ik verheugd over. Alleen houdt men wel de vrees dat men onvoldoende middelen krijgt om gestalte te geven aan de nieuwe verantwoordelijkheid. Daar heb ik dan wel weer begrip voor. Ik kan mij ook voorstellen dat de NZF het moeilijk vindt om tot een oordeel te


60

komen over de financie¨le consequenties. Ik meen overigens dat wij een verantwoorde inzet hebben gekozen. Het lijkt mij desondanks goed om na een aantal jaren de budgettaire ingroeitrajecten te evalueren en om dan te bezien of aanpassingen nodig zijn. Ook hierbij geldt dat wij weliswaar voortgang willen hebben, maar dat wij geen brokken willen maken. Die evaluatie zullen wij dan ook integer voeren. Dat mag duidelijk zijn. Ik dank de heer Van der Vlies voor zijn instemming met het traject inzake de SPD. Ik zal zeker nog uitvoerig over deze hele problematiek komen te spreken. Dan kom ik bij de heer Lansink. Ik dank hem voor zijn dank voor de antwoorden! Ik ben geneigd om over het zorgvernieuwingsfonds een bevlogen verhaal te houden. Laat ik dat echter maar niet doen, gezien de tijd. Wij komen er nog over te spreken. Ik wil er nu slechts het volgende over zeggen. De 4% vrije-marge-regeling, die in onze optiek in het zorgvernieuwingsfonds moet komen, moet eigenlijk worden gezien als een soort eéńrichtingverkeer. Het gaat door een sluis. Het kan in ieder geval niet meer terug, waar het gaat om zorgvernieuwingsprojecten, succesvolle zorgvernieuwingsprojecten. 80%, dus geen 100%, van de 4% vrije-margeregeling is belegd in zorgvernieuwingsprojecten. Vanzelfsprekend moet je die niet de nek omdraaien. Ik zeg dan ook toe dat er zeker voor het eerste jaar een garantie, een waarborg zal zijn voor de continuering. Daarna zal het in het hele veld van zorgvernieuwing een plaats moeten hebben gevonden. Zo niet, dan moet er sprake zijn van inzet voor andere zorgvernieuwing. In ieder geval moet het geld niet terugvloeien naar het budget van de instellingen die het weer zouden kunnen gebruiken voor institutionele zorg. Wel blijft voor het instellingenbudget de substitutieregeling gelden. Dat betekent dat de instellingen zelf met hun eigen budget en onder hun eigen regie hun budget flexibel kunnen inzetten en dat dus ook kunnen gebruiken voor zorgvernieuwing, ook voor zorgvernieuwing buiten hun eigen muren. Dat kunnen zij allemaal doen onder hun eigen regie. Dit blijft dus zo. De Kamer zal vanzelfsprekend de toegezegde notitie hierover krijgen en daarover zullen wij in december nog met elkaar spreken.

Ik ben een beetje teleurgesteld over het indienen van de bouwmotie. Misschien heb ik door de haast de argumenten onvoldoende kunnen overbrengen. Er is absoluut geen sprake van een bouwstop, maar van een selectieve bouwheroverweging. In de motie wordt gesproken van een bouwstop en daarom is de motie de facto al onjuist. Waar gaat het om? Alle projecten die er op dit ogenblik zijn willen wij, zeker nu er een trendbreuk is, in heroverweging nemen. Dat betekent dat wij met de betrokken mensen willen overleggen en daarbij willen wij nagaan of met de voorgenomen bouw nog wel sprake is van datgene wat men aan het begin van het hele besluitvormingsproces op de rails heeft gezet. Toen was bijvoorbeeld nog niet bekend dat de bejaardenoorden over zouden gaan naar de AWBZ. Het is zeer wel mogelijk dat sommige mensen over een project dat na tien, twaalf jaar zijn eindstadium bereikt, nu heel anders denken. Dat kan doordat men beseft dat de bejaardenoorden en verpleeghuizen geı¨ntegreerde zorg kunnen bieden. Daarom wil men misschien nu iets anders doen. Een bouwproces is eigenlijk te beschouwen als een rijdende trein en daar zit men als het ware in. Ons idee is nu om eventjes te stoppen en om even te heroverwegen. Daarbij kunnen we bezien of de oplossingen die zijn gevonden ook de juiste zijn. De heer Lansink (CDA): U mag het woord ’’bouwstop’’ vervangen door ’’heroverwegen’’ en u weet welke betekenis ’’heroverwegen’’ in het politieke taalgebruik heeft. Staatssecretaris Terpstra: Ik kan geen ander woord vinden dan ’’selectieve heroverweging’’. Het gaat namelijk om een heroverweging van projecten die nog een keer bekeken worden met de ogen van de zorgvernieuwers en aan de hand van de huidige visies. Naar mijn mening zouden die ook door u gedeeld moeten worden. U kunt toch niet verlangen dat omdat iets...

Lansink, in de motie staat: van oordeel, dat een betrouwbare overheid zich moet houden aan gemaakte afspraken; verzoekt het kabinet hiermee zoveel mogelijk rekening te houden. Als ik dat lees, denk ik: neem me niet kwalijk, dat is een open deur. De voorzitter: Kortom, u raadt de motie af en mijnheer Lansink heeft haar ingediend. Staatssecretaris Terpstra: Maar mijnheer Lansink heeft haar ingediend terwijl hij de brief van 3 november niet had gelezen. Als hij die nog eens leest, misschien dat hij dan... De heer Lansink (CDA): Die had ik wel gelezen en ik wil die nog een keer bekijken. Als de motie overbodig is, ben ik de eerste om haar in te trekken. Vannacht heb ik de tekst nog eens zitten lezen en toen dacht ik: het generieke is er af, maar zij is nog wel selectief. Het blijft gaan om een heroverweging en dat kan betekenen dat een heleboel niet doorgaat, terwijl sommige projecten wel door moeten gaan. De voorzitter: Door degene die naast mij zit, wordt gezegd dat u de enige bent die de motie kan intrekken. De heer Lansink (CDA): Dat doet die open deur dicht. De voorzitter: Over de moties zal op een later tijdstip en in de plenaire vergadering worden gestemd. Ik dank de bewindspersonen en de hen vergezellende medewerkers voor het vele werk dat zij vandaag hebben verricht. Sluiting 19.10 uur.

De heer Lansink (CDA): Er staat in het dictum ook ’’zoveel mogelijk’’. Daarmee doelde ik op het feit dat in sommige gevallen aangetoond is dat er knelpunten zijn, dat er afspraken zijn gemaakt enzovoorts. Staatssecretaris Terpstra: Mijnheer


61

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents