Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1984-1985

18463

Geestelijke volksgezondheid

Nr. 5

LIJST VAN ANTWOORDEN Ontvangen 10 april 1985 Algemeen 1 Het eerste deel van de vraag kan ten dele bevestigend worden beantwoord. De nota is enerzijds een «raamnota», waarin beleidsvoornemens niet gedetailleerd zijn geoperationaliseerd. Anderzijds zijn de voorgenomen verschuivingen in operationele zin beschreven. Gewezen kan worden op de beleidsvoornemens met betrekking tot versterking van de ELZ (blz. 50-52), op de overheveling van een deel van de hulpverlening van de RIAGG naar de ELZ (blz. 67) en op de substitutie van APZ-capaciteit (blz. 74-78 en blz. 94/5). Het tweede deel van de vraag kan bevestigend worden beantwoord. Hoofdstuk I 2 Ja. Hoofdstuk II 3 a. Omdat ik de Kamer reeds had toegezegd vóór de zomer van 1984 een beleidsnota over het gehele gebied van de geestelijke volksgezondheid te sturen. Uiteraard behoort in een dergelijke nota een - globale - begripsomschrijving. b. De desbetreffende commissie van de Gezondheidsraad is ver gevorderd met haar arbeid. Naar verwachting zal ze dit jaar haar arbeid voltooid hebben. Spoedig daarna mag het rapport tegemoet worden gezien. 4 De in de nota genoemde opsomming van factoren is bedoeld om te wijzen op de biologische, psychische en sociale aspecten van de psychische gezondheid van het individu. Daarmee zijn de algemeen gehanteerde aspecten genoemd. Uiteraard zouden deze met vele voorbeelden ingevuld kunnen worden. Zulks is echter, meen ik, niet de bedoeling van een dergelijke beleidsnota.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1984-1985, 18463, nr. 5

1

5 Omdat hierdoor de onjuiste indruk gewekt zou kunnen worden dat de overheid zich afzijdig zou mogen houden ten aanzien van ziekmakende factoren. In genoemde passage is sprake van biologische, psychische en sociale factoren. De biologische en psychische factoren beïnvloedt de overheid indirect door curatie en preventie te bevorderen en daarvoor beleid te ontwikkelen. Hetzelfde geldt voor interventie ten aanzien van sociale factoren, hoewel ten aanzien van deze factoren en principes naast indirecte ook directe overheidsmaatregelen denkbaar zijn (vgl. uitgangspunt 1.2opblz. 12). 6 Toegegeven kan worden dat dit in de praktijk lastig is en dat een en ander soms ook van de individuele hulpverleners kan afhangen. Hier staat tegenover dat op dit moment door eerstelijnswerkers ook een onderscheid wordt gehanteerd, waarbij de eerstelijnswerker, veelal in overleg met de cliënt, een beslissing over verwijzing naar de GGZ neemt. Het in de nota gehanteerde onderscheid maakt de afbakening gemakkelijker omdat het de verschillende problemen van «lichte» en «ernstige» aard meer expliciet maakt, waarmee een uitgangspunt wordt gegeven waarmee eerstelijnswerkers kunnen opereren. Wel kan worden gesteld dat het onderscheid verdere uitwerking behoeft en dat eerstelijnswerkers een grotere vaardigheid zouden moeten ontwikkelen in onder meer het onderkennen van psychische stoornissen (zie ook blz. 50/1). 7 Geïndiceerde psychotherapie is als zodanig een onderdeel van de verstrekking van hulp door of vanwege een RIAGG. Of het stimuleren van groeimogelijkheden bij in principe gezonde mensen een psychotherapieindicatie is, is aan de ter zake deskundigen ter beoordeling. 8 De indeling sluit aan bij de bestaande indelingen van gezondheidszorg en welzijnszorg en is relevant voor het onderwerp van de nota. De vertaling naar de beleidsvoornemens is in de nota te vinden voor zover het om de eerste twee zorg- en beleidsterreinen gaat. 9 De term GGZ op blz. 10 heeft betrekking op de feitelijke hulpverlening. 10 Uit onderzoek (S. ten Horn. Nazorg geeft kopzorg. Groningen, 1982 en J. A. Jenner. Opnamevoorkomende strategieën. Dordrecht, 1985) blijkt dat de RIAGG's in het algemeen te weinig aan voor- en nazorg van patiënten met ernstige psychische problematiek aandacht besteden. Aangezien het beleid er op gericht is RIAGG's een grote rol toe te kennen bij de extramuralisatie van de GGZ, versterkt dit gegeven de in de vraag weergegeven stelling. 11 Hoewel de mogelijk positieve effecten van de opvoeding voor ontwikkelingen van een probleemoplossend vermogen niet ontkend kunnen worden (zij het moeilijk traceerbaar en onderzoekbaar), gaat het mij in dit geval te ver om te spreken van een pleidooi voor een «herwaardering van het gezin». Andere samenlevingsvormen kunnen dezelfde effecten in zich dragen, alsook contacten met vrienden, kennissen, buren enz. 12 In de betekenis en context waarin van «het probleemoplossend vermogen van mensen» in de nota sprake is, is juist gedacht aan een vermogen dat ontwikkeld wordt in de opvoeding (zie vraag 11), het onderwijs, het


2

verenigingsleven, zelfzorg, mantelzorg en - zoals in de nota staat - «eventueel met hulp vanuit de eerstelijnszorg». In consultatieve zin zal hierbij ondersteuning kunnen plaatsvinden vanuit de RIAGG's (dienstverlening en preventie). Uiteraard is, maar dat geheel los van het bovenstaande, één van de doelen van de behandeling door een psychiater: het vergroten van het probleemoplossend vermogen van zijn cliënt. 13a en b Bij het opstellen van de nota is overwogen dat op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jeugdigen reeds een nota kinderen jeugdpsychiatrie aan de Kamer is toegezegd. Voor het brede terrein van de jeugdhulpverlening is rekening gehouden met het verschijnen in augustus 1984 van de eindrapporten van de beide interdepartementale werkgroepen op het terrein van de ambulante, preventieve en residentiële voorzieningen voor jeugdigen (IWAPV en IWRV). Ten aanzien van de verslaafdenzorg is vanwege de vele aspecten die bij dit beleidsterrein zijn betrokken het standpunt ingenomen de discussie hierover niet bij de behandeling van de nota geestelijke volksgezondheid aan te gaan. De psychogeriatrische verpleegtehuizen zullen aan de orde komen in de nota met betrekking tot de structuur van de geriatrie, die ten departemente naar aanleiding van de tijdens de laatste begrotingsbehandeling aangenomen motie-Terpstra wordt voorbereid. Op accommodatievraagstukken in engere zin is niet diepgaand ingegaan, omdat de nota geschreven is vanuit een overwegend zorginhoudelijke optiek. 14 In bijna de helft van het aantal RIGG's functioneert een werkgroep verslaafdenzorg. De mate waarin deze werkgroepactiviteiten al geleid hebben tot afspraken over intake, verwijzing en nazorg verschilt per regio. Bovendien verschilt de inhoud van de afspraken ook per regio. Het is dan ook niet mogelijk om alle concrete afspraken zoals die gemaakt zijn hier weer te geven. 15 Het ligt in mijn bedoeling de nota Kinder- en Jeugdpsychiatrie nog dit jaar naar de Kamer te zenden. Ik acht het echter niet waarschijnlijk dat dit nog zal lukken vóór de behandeling door de Kamer van de nota. 16a In het beleid ten aanzien van de gezondheidszorg is altijd het principe gehanteerd dat categoriale zorg ongewenst is. De nota bevindt zich in de lijn van dat beleid door het zorgveld van de geestelijke gezondheidszorg als een integraal systeem te presenteren. Ten aanzien van het brede terrein, van de zorg voor het welzijn kan bijzondere aandacht voor categoriale aspecten van belang zijn. In het wetsontwerp van de Wet op de jeugdhulpverlening wil ik onder meer de samenhang tussen een aantal voorzieningen voor jeugdigen die thans in verschillende wettelijke systemen zijn ondergebracht met het oog daarop regelen. De bezwaren van de Ziekenfondsraad richten zich tegen een situatie, zoals die zou ontstaan wanneer de financiering van sommige delen van de geestelijke gezondheidszorg die voor jeugdigen werkzaam zijn, verschillend van de overige geestelijke gezondheidszorg zou worden geregeld. De raad wijst in dit verband op de gevolgen daarvan voor de AWBZ, de aanspraken van verzekerden en de wijziging van het financieringsregime voor instellingen. In zo'n situatie signaleert de raad het probleem dat binnen één instelling verschillende financieringsvormen met wellicht verschillende aanspraken zullen ontstaan. Het is mijn voornemen om bij de uitwerking van de jeugdhulpverlening de gesignaleerde consequenties te vermijden. In het definitieve regeringsstandpunt ter zake van de rapporten IWRV/IWAPV, dat binnenkort aan de Kamer zal worden toegestuurd, zal hierop nader worden ingegaan.


3

16b In de beleidsvoorstellen van de nota wordt aan het proces van extramuralisatie prioriteit gegeven. De RIAGG wordt hierbij een sleutelrol toegekend. De taken van de RIAGG met betrekking tot bejaarden worden op dit moment nog niet volledig uitgevoerd grotendeels omdat de benodigde capaciteit en deskundigheid nog moeten worden ontwikkeld. In de lijn van de nota is het de bedoeling dat de RIAGG zich in de zorg voor bejaarden zal richten op klachten van complexe aard die tot disfunctioneren leiden. De RIAGG dient bij het diagnosticeren in het bijzonder aandacht te besteden aan het ziekteverschijnsel in relatie tot de sociale context, zodat uitstotingsprocessen kunnen worden tegengegaan en deze mensen niet te snel in een (psychogeriatrisch) verpleeghuis worden opgenomen. In de visie van de nota zal de inbreng van de RIAGG ertoe moeten leiden dat de bejaarde langer in de eerstelijnszorg in behandeling kan blijven. Voor de jeugdzorg van de RIAGG geldt dat de centrale plaats, die de RIAGG in het voorzieningenpakket inneemt, gevoegd bij de groeiende bekendheid bij verwijzers tot een grote werkdruk zal leiden. Ook de RIAGGjeugdzorg staat daarom voor de opgave de gelimiteerde capaciteit ten goede te doen komen aan degenen die de geboden hulp het meest behoeven. In de lijn van de nota zal daartoe zowel het probleemoplossend vermogen van de eerstelijnszorg als de ambulante hulpverlening door het vergroten van de sociaal-psychiatrische inbreng in de RIAGG-jeugdzorg en functionele afstemming tussen de RIAGG en de in de regio aanwezige poliklinische capaciteit en zelfstandig gevestigden moeten worden versterkt. Plaats en functie van de RIAGG-jeugdzorg in het totaal van de jeugdhulpverlening komen overigens meer specifiek aan de orde in het kader van de voorgenomen wetgeving inzake de jeugdhulpverlening. 17 De integratie van - ook de - MOB's in de RIAGG vormde het sluitstuk van een lange ontwikkeling van integratie en regionalisatie van instellingen op het terrein van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. De in sommige gevallen aanzienlijke overlap in hulpaanbod met Jeugdpsychiatrische Diensten en Bureau's voor Levens- en Gezinsvragen vormde mede het motief de MOB's hierbij te betrekken. Het voornemen om te komen tot een wettelijke regeling ten aanzien van een aantal voorzieningen op het terrein van de jeugdhulpverlening doet niets af aan de beweegredenen die destijds tot de oprichting van RIAGG's deden besluiten. 18 Zorg voor de geestelijke gezondheidheid en gezondheidszorg behoort, zoals bekend, tot vele beleidsterreinen. Een bekend voorbeeld wordt gevormd door die delen van de GGZ die op het beleidsterrein van de Minister van Justitie liggen, met name de zorg voor psychisch gestoorde delinquenten en een enkel onderdeel van de kinderbescherming. Deze terreinen komen aan de orde in andere beleidskaders, waar dit departement overigens wel bij betrokken is. Om deze reden is geen aanvullende nota bij de stukken gevoegd. 19 In de nota is dit uitgangspunt slechts in beperkte zin uitgewerkt, nl. daar waar geschreven wordt over gezondheidsbevordering en -preventie (blz. 20 en 46/7). Naar deze passages wordt verwezen. De maatregelen welke de overheid treft liggen op dit moment vooral in de voorwaardenscheppende sfeer, i.c. het stimuleren, bevorderen en/of financieren van preventieve activiteiten door instellingen voor gezondheidszorg. Het gaat hier niet alleen om RIAGG's maar ook om de eerstelijnszorg en de basisgezondheidsdiensten. In dit verband zij gewezen op de preventieprojecten die gericht zijn op bij voorbeeld werklozen, WAO'ers, mensen met schoolproblemen en gescheidenen en alleenstaanden; deze laatste twee categorieën uiteraard slechts, voor zover deze tenminste als risicogroep (zouden) zijn aan te merken.


4

20 Verwezen zij naar hoofdstuk III van de nota dat is gewijd aan de behoefte aan GGZ in kwantitatieve en kwalitatieve zin. Hierbij moet worden aangetekend dat het vaststellen van «objectieve maatstaven» een discutabele zaak is, omdat het begrip «geestelijke gezondheid» niet vast te omlijnen is. In de toekomst zal echter aan deze kwestie grotere aandacht moeten worden geschonken. 21 Naast vormen van alternatieve hulpverlening die zijn ontstaan als gevolg van een onvoldoende toegankelijkheid van de reguliere hulpverlening, zoals vrouwenhulpverlening, de hulpverlening aan minderheden, zijn er ook andere vormen van alternatieve hulpverlening denkbaar. Ik doel in casu op hulpverleningsvormen die worden georganiseerd vanuit een bepaalde levensbeschouwing en die niet of slechts zeer moeilijk (vanwege de geringe incidentie) zijn in te passen in de reguliere hulpverlening. Aangaande de vrouwenhulpverlening en de hulpverlening aan minderheden zij nog opgemerkt dat hieraan bij de invulling van de volumegroei van de RIAGG's een zekere prioriteit wordt toegekend opdat met name in die regio's waar zich problemen voordoen bij de reguliere hulpverlening ten aanzien van deze vormen van hulpvragen het hulpaanbod sneller op het benodige peil kan worden gebracht. Het tweede deel van de vraag is niet in zijn algemeenheid te beantwoorden: zolang er bij bepaalde groepen van de bevolking behoeften bestaan aan andere vormen van hulpverlening, zie ook hierboven, dan kunnen deze afhankelijk uiteraard van daartoe beschikbare geldmiddelen en prioriteitenkeuze door de overheid voor kortere of langere tijd worden gesubsidieerd. Mijn beleid is er over het algemeen op gericht dit soort vormen van categoriale hulpverlening in de reguliere te integreren door middel van aanpassingen binnen de reguliere hulpverlening. Overigens suggereert de vraag een beslissingsmogelijkheid bij mij ten aanzien van het voortbestaan van alternatieve hulpverlening, die ik niet altijd heb. 22 Beide. Zowel «inhoud» als «organisatie» zijn relevant voor de behoeften van de bevolking. 23 Omdat daarmee wordt uitgedrukt dat de zorg gericht dient te zijn op de gehele bevolking binnen een bepaald gebied en niet alleen op hen die als cliënt resp. patiënt zijn aangemeld. 24 Onder «zelfbeschikking» wordt in de gegeven context - waarin naar de verklaring van Alma Ata wordt verwezen - verstaan het recht om zelf te beslissen of men een behandeling zal ondergaan, dan wel weigeren of afbreken. Steeds meer valt te beluisteren dat velen menen dat tot het recht op zelfbeschikking ook het recht op vrijwillige euthanasie moet worden gerekend. Het valt buiten het kader van de nota om een dergelijke specifieke en ethische vraag te behandelen. Het antwoord op de aangehaalde vragen over de Stichting Patiënten Vertrouwenspersoon geeft naar mijn mening geen aanleiding tot de veronderstelling die aan deze vraag ten grondslag ligt. 25 Pastorale hulpverlening kan uiteraard elementen bevatten van psychosociale hulpverlening, maar behoort noch inhoudelijk, noch organisatorisch tot de GGZ. In de beleving van betrokkenen zal dit echter wel veelal als «adequate GGZ» worden omschreven.


5

26 Bedoeld is, dat in de eerste lijn zo mogelijk behandeld wordt en dat slechts als dit noodzakelijk is wordt verwezen. De «reguliere» huisarts moet de behandeling van psycho-sociale problematiek, die veelal meer tijd vraagt dan puur somatische ziektebeelden in de hem totaal ter beschikking staande tijd verrichten. Hij zal daar gezien de huidige praktijkgrootte niet steeds voldoende tijd voor hebben. De «alternatieve» huisartsenpraktijk heeft veelal een geringere omvang en deze artsen geven soms prioriteit aan deze hulpvragen. 27 In kwantitatief opzicht moet duidelijk zijn dat de vraag voldoende groot is om een hulpaanbod te organiseren. In kwalitatief opzicht moet gebleken zijn dat er sprake is van, eventueel ernstige, geestelijke gezondheidsproblemen waar de bestaande hulpverlening geen of onvoldoende hulpaanbod voor heeft. Bovendien moet duidelijk zijn dat de bestaande hulpverlening niet onmiddellijk kan inspelen op de (nieuwe) vragen. 28 Er wordt slechts in feitelijke zin over die circuits gesproken. Voor het overige zij verwezen naar het antwoord op vraag 21. 29 Het ontstaan van alternatieve hulpverleningscircuits geeft op zich reeds aan dat er bij vrouwen behoefte is aan speciale aandacht en hulp voor hun problematiek. Door de bestaande voorzieningen wordt hieraan niet of te weinig tegemoet gekomen. Soms ten gevolge van capaciteitsproblemen, soms omdat maatschappelijk gegroeide inzichten niet tijdig met gelijkheid door de hulpverlenende instellingen worden overgenomen. Een duidelijk voorbeeld is (seksuele) vrouwenmishandeling binnen het gezin. Door het rolpatroon van de vrouw als huisvrouw en moeder, die dienstbaar behoort te zijn in haar gezin en afhankelijk van de man, rust een taboe op mishandeling/misbruik, de problematiek werd door de hulpverleners niet onderkend en hulp werd niet geboden. Nu door de emancipatie van de vrouw het rolpatroon zich wijzigt, komt de behoefte van de vrouw naar hulpverlening bij haar specifieke problemen sterk naar voren. In de hulpverlening, die vooral berust op normen en waarden, door mannen daaraan toegekend, bestaan tekortkomingen, die moeten worden opgeheven. 30 Dit beginsel behoort tot de uitgangspunten die in 4.4 en 4.5 van paragraaf 3 genoemd staan, nl. zorg die aansluit aan de behoefte van de bevolking en die toegankelijk is. Identiteitsgebonden (hier opgevat als gebonden aan de levensbeschouwelijke signatuur) hulpverlening dient derhalve mogelijk te zijn, zij het dat hiervoor geen aparte organisaties behoeven te ontstaan omdat een dergelijke hulpverlening kan plaatsvinden in het kader van de bestaande hulpverlening. 31 en 32 Voorop dient te worden gesteld dat het niet om 90 maar om 35 personen gaat ( zie de opgave van errata bij deze antwoorden). Over de opbouw van deze groep personen is eigenlijk slechts één Nederlands onderzoek voorhanden (R. Giel, C. P. J. Ie Nobel. Psychische stoornissen in een Nederlands dorp. Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 115, 1971, 950-954). Bij dit onderzoek kwam vast te staan dat de hier bedoelde personen bepaald niet onbekend waren bij de huisartsen, maar niet als lijdend aan een psychisch probleem (in de zin van de onderzoekers) werden gezien. Het betrof, naar het oordeel van de huisartsen, mensen die a vereenzaamd waren of een teruggetrokken leven leidden; b vage lichamelijke klachten hadden; c crisisachtige conflicten hadden met buren, gezinsleden e.d.


6

Door post-academisch onderwijs kan worden bevorderd dat huisartsen bovenomschreven groep beter gaan onderkennen (zie blz. 50/1 van de nota). Daarnaast kan gedacht worden aan consultatie vanuit de RIAGG's. Succesvol blijkt in dit verband het organiseren van regelmatige gevalsbesprekingen met groepen huisartsen. Tevens zij het experimentele project in de eerste lijn vermeld (blz. 51 van de nota). Ten slotte kan gewezen worden op een thans lopend project bij de afdeling Soc. Psychiatrie van de RU Limburg, dat is gericht op het vergroten van de interview-vaardigheden en behandelvaardigheden van huisartsen met betrekking tot het ontdekken van psychische problemen. In dit verband zijn observatielijsten ontwikkeld en zijn cursussen in voorbereiding. Afgewacht moet worden of de verschillende thans lopende en nog te entameren projecten succes zullen hebben in de zin van het voorgenomen beleid. 33 Bedoeld is dat door middel van maatschappelijke ontwikkelingen een bepaalde categorie uit de bevolking tot een risicogroep kan gaan behoren. In dit geval is sprake van een bewustwording bij sommige vrouwen van hun relatief achtergebleven positie. De spanning die dit kan opleveren, kan tot psychische klachten leiden. Vooral in het verleden werd een tamelijk groot verschil gemaakt in de opvoeding van jongens en meisjes. Dit wordt bedoeld met rolgebonden opvoeding. In dat patroon paste dat meisjes eerder hun emoties mochten tonen (bijvoorbeeld door te huilen) dan jongens. Jongens kwamen er eerder toe emoties te verdringen dan meisjes (bron: D. Baudoin, Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid nr. 6-7-1980 en P. van Lieshout, ondersteunend stuk NNGV, gegevens over de vraag aan hulp. blz. 12-14). 34 Deze cijfers zijn niet te verstrekken, mede omdat de bedoelde discrepantie tussen emancipatiewens en verwezenlijking niet geregistreerd wordt. 35 Voor de rechtspositie van de psychiatrische patiënt is het van belang het onderscheid vrijwillig—onvrijwillig te maken. De onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënt. Deze patiënten zijn opgenomen in psychiatrische ziekenhuizen (intramuraal) op grond van de Krankzinnigenwet van 1884. Het is de bedoeling dat deze wet te zijner tijd zal worden vervangen door de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). In het ontwerp-BOPZ zijn bepalingen met betrekking tot de rechtspositie van deze patiënten opgenomen. Zoals u bekend is, ligt dit ontwerp ter behandeling in de Eerste Kamer. De vrijwillig behandelde psychiatrische patiënt. Deze groep psychiatrische patiënten is zowel bij extramurale als intramurale instellingen in behandeling. De rechtspositie van deze groep patiënten zal in de toegezegde wettelijke regeling inzake de rechtspositie van de p3tiënt worden geregeld. In deze regeling zal een aantal fundamentele rechten, zoals toestemming, recht op informatie en inzage en de bescherming van de privacy worden vastgelegd. Het ligt in de bedoeling het voorstel van wet inzake de rechtspositie van de patiënt in het voorjaar 1985 nog in de ministerraad te bespreken. Op dit moment wordt de rechtspositie van de vrijwillige patiënt bepaald door wat er tussen hem en de hulpverlener hierover is afgesproken en bij ontbreken daarvan door wat gebruikelijk is. Wel kan in dit verband worden gewezen op de erkenningsnormen en -voorwaarden voor bij voorbeeld RIAGG's en de ziekenhuizen waaronder APZ'en, die bepalingen bevatten die beogen de rechtspositie van de cliënt/patiënt in die voorziening nu reeds te beschermen.


7

36 In de komende wetgeving inzake de rechtspositie van de patiënt wordt van een overeenkomst tussen hulpverlener en patiënt uitgegaan. Hiermede wordt bij de huidige situatie aangesloten, zij het dat de voornaamste rechten van de patiënt dan duidelijk vastgelegd zijn. Wanneer een patiënt op vrijwillige basis in een psychiatrisch ziekenhuis wordt opgenomen zal met de patiënt een behandelplan moeten worden overeengekomen. Is het in het kader van de behandeling van de patiënt noodzakelijk zijn bewegingsvrijheid (tijdelijk) te beperken, dan zal dit in het behandelplan moeten worden opgenomen. Dit laat onverlet de huisregels die niet zonder meer tot doel hebben de bewegingsvrijheid van de patiënten te beperken maar een goede gang van zaken in het ziekenhuis te waarborgen. Mocht de patiënt zijn toestemming weigeren, dan moet dat worden gerespecteerd. Het spreekt voor zich dat, wanneer de patiënt niet te overtuigen is, eerst gezochtzal moeten worden naar mogelijke alternatieven (zie voortgangsnota Patiëntenbeleid, Tweede Kamer, zitting 1982/1983,16771, nr. 14, blz. 28). Wanneer de patiënt echter blijft weigeren, dan zal ontslag onvermijdelijk zijn, de instelling zal dus wel moeten trachten te bemiddelen ten behoeve van de verdere behandeling van de betrokken patiënt. Mocht de patiënt onmiddellijk gevaar voor zichzelf of diens omgeving opleveren, dan zal ter afwending hiervan de patiënt met inbewaringstelling dan wel met een rechterlijke machtiging strekkende tot gedwongen opneming of voortgezet verblijf, en begeleid door de bij of krachtens de wet (huidige Krankzinnigenwet, in de toekomst wet BOPZ) gestelde waarborgen, worden opgenomen. Voor de noodzakelijke duidelijkheid zal ook hier gewacht moeten worden op de komende wetgeving. Deze regelgeving zal de waarborgen moeten verschaffen voor de patiënten die weinig bewegingsvrijheid hebben. Deze beperkingen moeten immers met de patiënt worden overeengekomen; zoals hiervoor reeds vermeld, kan de patiënt zijn toestemming intrekken. Naast het vastleggen van de rechtspositie is eveneens van belang de ontwikkeling van de patiëntenraden waardoor de patiënten formeel betrokken worden bij de dagelijkse gang van zaken binnen het ziekenhuis en de patiëntenvertrouwenspersoon. Deze beide instituten geven waarborgen voor een goede behartiging van de belangen van de intramuraal opgenomen patiënten. 37 Het is een goede zaak wanneer de hulpverlener zich bewust is van het door hem al of niet impliciet gehanteerde mensbeeld. In dit geval is er geen sprake van een door de wet afdwingbare plicht maar van een morele plicht voor de hulpverlener. In een goede hulpverleningssituatie is dit dus bespreekbaar. 38 De overheid acht het van groot belang dat de levensovertuiging van de patiënt wordt gerespecteerd door de hulpverleners en de hulpverlenende instellingen. Hoofdstuk III

39 In de nota wordt gesteld dat van de patiëntenbewegingen wordt verwacht dat zij participeren in overlegsituaties met betrekking tot de beleidsvoorbereiding op diverse niveaus en het zich kritisch opstellen ten aanzien van de gang van zaken in de geestelijke gezondheidszorg en dit te signaleren. Het daadwerkelijk gestalte geven aan de participatie van patiëntenorganisaties moge uit het volgende blijken. In de eerste plaats is het patiëntenbeleid erop gericht patiëntenorganisaties te steunen en participatie te stimuleren. De patiëntenorganisaties worden


8

financieel gesteund. Op deze wijze moet het mogelijk zijn dat na verloop van tijd deze organisaties op basis van gelijkwaardigheid kunnen overleggen met andere organisaties, bij voorbeeld koepels en organisaties van beroepsbeoefenaren. De participatie binnen instellingen wordt gestimuleerd door het steunen van de ontwikkeling van patiëntenraden in APZ'en. Het voorstel van wet democratisch en doelmatig functioneren zal te zijner tijd aan deze patiëntenraden een wettelijke basis geven. Ten tweede zijn aan de gebruikers een aantal zetels gegeven binnen de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Hierdoor zijn de gebruikers in staat hun inbreng te hebben bij het adviseren aan de regering. Ook op lokaal niveau worden patiëntenbewegingen betrokken bij de beleidsvoorbereiding. Bij voorbeeld in de Stimuleringsregeling RIGG is een bepaling opgenomen om patiëntenorganisaties te betrekken bij de RIGG-vorming. Ten slotte is het van belang te vermelden dat ik periodiek overleg heb met patiëntenorganisaties uit de GGZ. In deze contacten wordt het GGZbeleid aan de orde gesteld. De ruimte die aan de gebruikers wordt gelaten is enerzijds deze beweging te betrekken bij de beleidsvoorbereiding terwijl anderzijds geaccepteerd wordt dat deze bewegingen zich kritisch opstellen ten opzichte van de gang van zaken in de GGZ. 40 Neen. Hoofdstuk IV 41 Neen, in de samenvatting wordt onderscheid gemaakt tussen preventie van psychosociale en ernstige psychische problemen. Alleen ten aanzien van de laatste soort wordt opgemerkt dat preventie (nog) nagenoeg onmogelijk is. De eerste vorm is tot nu toe de taak van de RIAGG's geweest; bij deze vorm behoeft niet te worden aangenomen dat ze geen zin heeft. Verwezen zij naar het ondersteunende stuk van H. Hagendoorn. Voor de beleidsvoornemens ten aanzien van preventie verwijs ik naar blz. 46-49. 42 Omdat ervan kan worden uitgegaan dat het honoreringssysteem bij de goed functionerende huisarts in dergelijke gevallen geen rol speelt. Gepoogd is aan te geven dat andere factoren, zoals genoemd op blz. 22 van de nota, een rol spelen. 43 Dat gezinsverzorging geconfronteerd wordt met overspannenheid juist bij huisvrouwen is te verklaren uit het feit, dat de gezinsverzorging, gezien haartaakstelling (o.a. het tijdelijk waarnemen of aanvullen van de verzorging in het gezin) ook in veel gevallen te hulp wordt geroepen, wanneer degene die in hoofdzaak de verzorgende functie in het gezin vervult, door omstandigheden overspannen is geraakt. In de meeste gevallen gaat het hier om de huisvrouw. 44 De in deze paragrafen genoemde instellingen respectievelijk hulpverleners zijn niet in de vorm van een limitatieve opstelling in de nota gepresenteerd. Het is mij bekend dat meer instellingen of personen soms in belangrijke mate geconfronteerd worden met psychosociale problemen, waaronder bedrijfsgezondheidsdiensten, maar bij voorbeeld ook pastorale werkers. In dit deel van de nota zijn die instellingen en hulpverleners behandeld, die in het kader van de algemene gezondheidszorg in directe zin bijdragen aan de behandeling van patiënten/cliënten. 45 In de vraag wordt een bepaalde bevolkingscategorie in verband gebracht met een aantal psychische klachten, hetgeen in de nota niet zo wordt bedoeld. Dit soort klachten komt immers in alle lagen van de bevolking


9

voor. De bedoeling van deze passage in de nota was aan te geven, dat de desbetreffende eerstelijnspsychologen in het desbetreffende project in overwegende mate worden geconfronteerd met hulpvragers uit de «lagere» sociaal-economische milieu's met dit soort klachten. 46 De tijdsbesteding van RIAGG's aan de drie kerntaken is per RIAGG verschillend. Door het ontbreken van een uniform landelijk registratiesysteem voor de ambulante geestelijke gezondheidszorg kan deze vraag op dit ogenblik niet op basis van objectieve gegevens worden beantwoord. De Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg heeft een dergelijk systeem in ontwikkeling. Naar verwachting zal het systeem in 1986 landelijk zijn ingevoerd. Nog in 1985 zal hiermede een begin worden gemaakt. Tevens is in dit verband het binnenkort te starten onderzoek naar de effectiviteit en efficiency van de RIAGG-hulpverlening vermeldenswaard. De vraag naar de verhouding tussen dezelfde kerntaken in de eerste lijn kan niet worden beantwoord, omdat deze onderverdeling daar niet van toepassing is. 47 De taken van de RIAGG ten aanzien van de extramurale psycho-geriatrische hulpverlening in het verstrekkingenbesluit kunnen momenteel nog niet geheel worden uitgevoerd. Door middel van de prioriteitenstelling in het kader van de FOGM wordt deze achterstand in versneld tempo ongedaan gemaakt. Wanneer voldoende hulpverleningscapaciteit ten behoeve van ouderen aanwezig is, zal de RIAGG de condities dienen te scheppen waarbij ouderen langer dan nu het geval is ambulant kunnen worden behandeld. In het kader van het structuurplan Geriatrische gezondheidszorg dat ik de Kamer heb toegezegd te zullen sturen, zal daarop overigens nader worden ingegaan. 48 en 49 Uit gegevens van de NVAGG blijkt, dat de gemiddelde duur van een contact 1,1 uur bedraagt. Het gemiddeld aantal contacten per cliëntsysteem bedroeg in 1983 10,4. Dit betekent dat de gemiddelde behandeltijd 11,44 uur is. Dit gemiddelde is inclusief advisering en doorverwijzing. Uit dezelfde gegevens kan worden opgemaakt, dat in 1983 34,9% van de cliëntensystemen binnen een maand is uitbehandeld. Het gaat hier met name om bemiddeling bij opname, verwijzing, advisering of behandelingen, waarbij de cliënt zelf het contact verbreekt. 50 Het feit dat bij de RIAGG's wachtlijsten voorkomen is bekend. Overigens is dit niet bij alle RIAGG's het geval. Representatieve gegevens over de gemiddelde omvang van wachtlijsten bij alle RIAGG's en wachttijden zijn niet beschikbaar. Uit een onderzoek verricht bij 10 RIAGG's, waarin de RIAGG's in de grote steden overigens waren ondervertegenwoordigd, is gebleken dat de lengte van wachttijden tussen de RIAGG's onderling nogal kan verschillen. Dit onderzoek levert het volgende beeld op: Voor kinderen en jeugdigen bedraagt de wachttijd doorgaans niet meer dan 10 werkdagen. Wat de volwassenenzorg betreft dient een onderscheid gemaakt te worden tussen sociaal-psychiatrische zorg en psychotherapie. Exclusief de acute hulpverlening bedraagt de wachttijd voor sociaal-psychiatrische zorg doorgaans ten minste 10 werkdagen. Voor psychotherapie ten minste 50 werkdagen. Met betrekking tot de sociale psychogeriatrie dient uitgegaan te worden van een wachttijd van minimaal 5 werkdagen. Over de vrijgevestigde psychiaters en de poli's van APZ'en en PAAZ'en kan worden vermeld dat vrijwel geen sprake is van wachtlijsten en lange wachttijden. Wat betreft de vraag over de percentuele verhouding tussen overlegtijd en behandelingstijd kan worden verwezen naar het antwoord op de vragen 48 en 49.


10

51 en 114 Met de 7 x 24-uurs bereikbaarheidsfunctie wordt enerzijds beoogd bij crisissituaties zoveel mogelijk onnodige opnamen te voorkomen en anderzijds, indien opname geïndiceerd is, een en ander op zo effectief mogelijke wijze te realiseren. Tegen deze achtergrond is in het Besluit erkenningsnormen en -voorwaarden voor de erkenning van RIAGG's voorgeschreven dat elke RIAGG dient te beschikken over een 7 x 24-uurs bereikbaarheidsdienst. In 1985 zullen alle RIAGG's de 7 x 24-uurs bereikbaarheidsdienst gerealiseerd dienen te hebben. Uit informatie van de NVAGG blijkt dat thans 53 RIAGG's buiten kantooruren zowel telefonisch bereikbaar zijn als «outreaching» hulp bij acute crisissituaties kunnen verlenen. Daarnaast is bij 2 RIAGG's sprake van een beperkte bereikbaarheid, namelijk alleen voor telefonische consultatie en advisering. Wanneer «outreaching» hulp in acute crisissituaties nodig is, kan de desbetreffende RIAGG-hulpverlener over het algemeen genomen binnen één uur ter plekke zijn. Slechts in incidentele gevallen kan het door geografische omstandigheden voorkomen dat daarvoor meer tijd nodig is. 52 Door het op dit ogenblik nog ontbreken van een landelijk registratiesysteem kan geen actueel inzicht geboden worden in het percentage terugverwijzingen van de RIAGG naar de voorzieningen in de eerstelijnszorg. Uit een door het Nederlands Huisartsen Instituut opgesteld rapport blijkt, dat in 1981 dit percentage nog zeer gering was (1,3%). Uit de in de nota geformuleerde beleidsvoornemens valt op te maken, dat een toename van het aantal terugverwijzingen van daartoe geschikte klachten naar de eerste lijn met een gericht behandelingsadvies gewenst is. Het vaststellen van een streefpercentage is, voordat duidelijkheid is ontstaan over de vraag of het onderscheid tussen «lichte» en «zware» problematiek een voor de praktijk werkbaar onderscheid is, niet mogelijk. Zoals in de nota is aangegeven, is het de bedoeling, dat deze duidelijkheid in het overleg met de desbetreffende landelijke organisatie en - eventueel na een gehouden onderzoek wordt verkregen. 53 Het is inderdaad juist dat een goede verwijsprocedure ertoe kan bijdragen dat de hulpvraag bij de daarvoor het meest in aanmerking komende voorziening wordt neergelegd. Uit de registratiegegevens van de NVAGG, die een beeld geven van 87% van de instellingen op het gebied van de ambulante geestelijke gezondheidszorg, blijkt dat sedert 1979 sprake is van een aanzienlijke toename van het percentage verwijzingen door huisartsen naar de AGGZ. In 1979 bedroeg dit percentage nog 30,7, in 1981 32,2, in 1982 39 en in 1983 was het percentage opgelopen tot 42,2. 54 Uit de eerder genoemde registratiegegevens van de NVAGG komt naar voren dat het totale percentage verwijzingen van de eerstelijnszorg naar de AGGZ de afgelopen jaren is toegenomen van 33,1% in 1979 tot 41,7% in 1982.' Volgens dezelfde gegevens van de NVAGG is het percentage verwijzingen van de RIAGG naar de intramurale sector sedert 1979 (10,1%) aan een lichte daling onderhevig. In 1982 bedroeg dit percentage 9,5. Het rapport «Samenhang in de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen» van het Sociaal-Cultureel Planbureau bevestigt deze tendens. Uit dit zelfde rappo. t blijkt, dat het percentage verwijzingen van het APZ naar de AGGZ sedert 1977 (37%) is teruggelopen tot 20% in 1982. Recentere gegevens zijn 1 Deze percentages omvatten eveneens het verwijzingenaandeel van het algemeen maatschappelijk werk naar de AGGZ, dat in 1981 2,6% bedroeg en in 1983 3,3%, gerekend

over het totaal aantal afgesloten huipverienin gen in dat jaar.

helaas nog niet beschikbaar. cc

0 0

Wat het eerste gedeelte van de vraag betreft kan verwezen worden naar het antwoord op vraag 46.


11

In het Besluit erkenningsnormen en «voorwaarden voor de erkenning van RIAGG's is voorgeschreven dat de RIAGG zorg draagt voor dienstverlening aan instanties en personen, die in het werkgebied betrokken zijn bij of werkzaam zijn in de zorg voor de geestelijke gezondheid. Hieraan zijn geen concrete normen verbonden, mede gelet op het feit dat een en ander per situatie kan verschillen. In verband met de knelpunten, die zich op dit ogenblik in de praktijk nog voordoen, is een verhoogde aandacht van RIAGG's ter zake noodzakelijk. In het kader van het toezicht op de naleving van de erkenningsnormen en -voorwaarden zal een en ander de nodige aandacht krijgen. 56 Ja. 57 Hieromtrent zijn geen registratiegegevens bekend. 58 Deze informatie is over de genoemde peiljaren helaas niet aanwezig, met uitzondering van 1982. In het kader van het in de nota geciteerde onderzoek is per gezondheidsregio het aantal psychiaters (vrijgevestigd en dienstverband) geteld. Zie onderstaande tabel. Hierbij dient te worden aangetekend dat, over het gehele land gerekend, ongeveer 20% van de psychiaters een privé-praktijk heeft en dat de telling heeft plaatsgevonden naar woonplaats en niet naar praktijkplaats. Hoe die verhouding per gezondheidsregio is, is onbekend. Over de andere genoemde peiljaren is, ook bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, geen informatie voorhanden. Aantal psychiaters per gezondheidsregio (1982) Regio

Absoluut

Per 100 000 Te verwachinwoners ten aantal o.g.v. landelijk ge middelde

Mate van overschrijding v.h. landelijk gemiddelde

1. Groningen—Drenthe 2. Friesland 3. Zwolle 4. Twente 5. Stedendriehoek 6. Arnhem 7. Nijmegen 8. Amersfoort 9. Utrecht 10. Gooi-Flevoland 11. Alkmaar 12. Kennemerland 13. Amsterdam 14. Leiden 15. Den Haag 16. Gouda 17. Rijnmond 18. Dordrecht 19. Zeeland 20. Breda 2 1 . Tilburg 22. Den Bosch 23. Eindhoven 24. Noord-Limburg 25. Zuid-Limburg

120 25 20 20 45 65 25 55 125 20 25 90 200 70 105 5 65 15 10 30 5 35 25 25 40

13 3 4 3 10 9 6 13 16 6 5 20 19 16 12 3 6 4 3 5 2 8 4 6 6

83 52 41 50 40 66 36 36 71 27 45 42 99 38 82 18 104 32 29 54 32 41 57 37 58

1,4 0,4 0,5 0,5 1,1 1,0 0,7 1,5 1,8 0,7 0,6 2,2 2,0 1,8 1,3 0,3 0,6 0,5 0,3 0,6 0,2 0,9 0,4 0,7 0,7

50

9

50

1,0

Gemiddeld per regio

Bron: Schnabel, P. De psychiater in beeld; een onderzoek in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht, NcGv, 1982.


12

59 Ik verwacht dit niet en heb derhalve geen maatregelen op het oog. 60 Mij is niet bekend dat deze factor een rol zou spelen. Wel kan in dit verband een rol spelen dat nog niet alle RIAGG's op volle personeelssterkte zijn, zowel kwalitatief als kwantitatief gezien. 61 Een dergelijke eenvoudige afleiding kan niet worden gemaakt. Zoals bekend spelen in de genoemde relatie ook andere factoren een belangrijke rol. 62 Aan de misstanden waarop in de vraag wordt gedoeld is inmiddels in die zin het hoofd geboden dat van de zijde van de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid overleg is gevoerd met de NVAGG en de Werkgeversorganisatie in de aggz (WAGG), dat erin heeft geresulteerd dat de WAGG zal bevorderen dat een regeling wordt getroffen in het kader van de arbeidsovereenkomst. 63 De door de WES uitgebrachte nota is een nadere uitwerking van de nota «Bestrijding van seksueel geweld tegen vrouwen en meisjes» van de staatssecretaris voor de coördinatie van het emancipatiebeleid. In de WES-nota ligt het accent op de verdere uitwerking van het beleid op het terrein van de bestrijding van seksueel geweld door middel van nieuwe of experimentele zaken, projecten enzovoort. De WES-nota geeft aan welke bestaande voorzieningen van volksgezondheid en maatschappelijke dienstverlening een rol (zouden moeten) vervullen op het gebied van de bestrijding van seksueel geweld en verbetering van hulp- en dienstverlening aan de slachtoffers. Het gaat hierbij om voorlichting over het vóórkomen van deze problematiek en het aangeven van de symptomen, het bevorderen van specifieke deskundigheid bij de hulpverleners binnen de reguliere voorzieningen en het bevorderen van samenwerking tussen de algemene en de specifieke voorzieningen. Het is de bedoeling de door de specifieke voorzieningen zoals de Blijf van mijn Lijf-huizen opgedane kennis en ervaring in te brengen in de reguliere voorzieningen, zoals deze aan de orde zijn in de nota GGZ. Bij de uitwerking van de beleidsvoornemens van de nota GGZ zal aan een en ander aandacht worden geschonken. 64 De door het College voor Ziekenhuisvoorzieningen met betrekking tot de bestaande beschermde woonvormen uitgevoerde inventarisatie had een beschrijvend karakter. Hiermee werd beoogd nader inzicht te krijgen in de kwaliteit van de destijds in gebruik zijnde accommodaties. Deze informatie was nodig voor de beoordeling van de financiële consequenties van financiering van deze woonvormen via de AWBZ. 65 Het is mij bekend dat zorginhoudelijk gezien de meningen van psychiatrische behandelaars over de plaatsing van chronische patiënten in beschermende woonvormen uiteenlopen. Binnen het huidige onderzoeksprogramma wordt getracht meer inzicht te verkrijgen in de ontslagbelemmerende factoren onder langdurig opgenomen psychiatrische patiënten en in de chroniciteit in het algemeen. Het is echter duidelijk dat het plaatsen van patiënten in dergelijke woonvormen ten behoeve van hun resocialisatie steeds zorgvuldig dient te worden afgewogen. De mate van zelfredzaamheid is een belangrijke factor bij het nemen van deze beslissing.


13

66 Van de destijds door APZ'en ingediende initiatieven voor de oprichting van sociowoningen zijn intussen ca. 300 plaatsen gerealiseerd. 67 De in de nota beoogde crisisinterventiefunctie dient zich met name te richten op de ernstige acute psychische problematiek door middel van observatie, diagnosestelling en kortdurende intensieve behandeling. Na de crisisinterventie kan psychosociale hulp door andere bestaande, daartoe geëigende voorzieningen worden verleend, doch ook kan alsnog besloten moeten worden tot een psychiatrische opname of dagbehandeling. 68 Voor zover mij bekend is, wordt de problematiek van weggelopen, met name jeugdige ex-psychiatrische patiënten zoveel mogelijk ondervangen in de bestaande jeugdhulpverleningsvoorzieningen. Ook vervullen in dit verband de zogenaamde wegloophuizen een rol. 69 De financiering van de crisisinterventie vindt, voor zover deze ambulant in het kader van een RIAGG geschiedt, plaats ten laste van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Voor zover de crisisinterventie gepaard gaat met een opname in een APZ, een PAAZ, dan wel GAAZ, vindt de financiering plaats ten laste van de ziekenfondsverzekering, een ziektekostenregeling, dan wel particuliere ziektekostenverzekeringen. Veelal hebben de bij de crisisinterventie betrokken instellingen (APZ, RIAGG en PAAZ) op regionaal niveau afspraken gemaakt over de behartiging van deze functie en over de onderlinge verwijzingen. Bij het maken van die afspraken vormen, voor zover mij bekend, de verschillen in financieringsbron geen factor van betekenis. 70 Ter bevordering van de continuïteit in de hulpverlening, alsmede de nodige samenhang in de geestelijke gezondheidszorg dient de functie crisisinterventie m.i. te worden uitgeoefend door bestaande instellingen. Aangezien men ten behoeve van deze functie onder meer dient te beschikken over residentiële capaciteit komt het APZ hiervoor in aanmerking. Dit geldt zowel voor de grootstedelijke agglomeraties als daarbuiten. Zoals in paragraaf 7.4 is aangegeven, dient de behandeling in een crisiscentrum een gezamenlijke verantwoordelijkheid te zijn van APZ, PAAZ en RIAGG. Dit om ervoor zorg te dragen dat de behandeling na de crisisinterventie in de juiste voorziening, c.q. setting plaatsvindt. 71 De erkenning van het specialisme geriatrie door het Centraal College voor Erkenningen en Registratie van Medische Specialisten (november 1980) is destijds aanleiding geweest voor de «adviesaanvraag inzake opzet en functie van de geriatrie in algemene ziekenhuizen» van de toenmalige Minister van Volksgezondheid. Naar verwachting zal dat ertoe leiden dat de uitoefening van de functie geriatrie zich verder ontwikkelt, voornamelijk binnen de algemene ziekenhuizen, te meer daar het Centraal College voor de Erkenningen en Registratie van Medische Specialisten op 1 januari 1983 de opleidingseisen heeft vastgesteld als volgt: de 2-jarige opleiding in de inwendige geneeskunde gevolgd door een 3-jarige opleiding in de geriatrie. In de adviesaanvraag GAAZ (aan het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid) is gevraagd om tot een verantwoorde opzet, organisatie en spreiding van de functie geriatrie in algemene ziekenhuizen te komen. De vraagstellingen behelzen samengevat: - geriatrie als functie met of zonder bedden - spreiding van geriatrische afdelingen


14

- welke eisen te stellen aan algemene ziekenhuizen en de samenhang met bij voorbeeld de PAAZ en andere specialismen - de observatiefunctie van geriatrische afdelingen - de personele consequenties - de relaties van geriatrische afdelingen met o.a. de eerstelijnsvoorzieningen en de dagbehandeling in verpleeghuizen. Omdat bij de invulling van het specialisme geriatrie nog vele vragen beantwoord moeten worden, is aangestuurd op een geleidelijke ontwikkeling en uitbouw van dit specialisme. Het op voorhand op geruime schaal opnemen van de functie geriatrie in het functiepakket van algemene ziekenhuizen werd ongewenst geacht. Veel meer is gedacht aan het opzetten van enkele experimenten waardoor inzicht kan worden verkregen in de functie van de geriatrie (als klinisch specialisme) binnen het functiepakket van algemene ziekenhuizen. In de Richtlijnen WZV ex artikel 3 is derhalve aangegeven dat de ontwikkeling van de GAAZ'en vooralsnog niet wordt gestimuleerd. Inmiddels hebben het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid over de adviesaanvraag GAAZ interimadviezen uitgebracht. In deze interimadviezen is aangegeven dat nader onderzoek op een aantal lokaties naar de functie geriatrie in het algemeen ziekenhuis wenselijk werd geacht. In overleg met de Nationale Ziekenfondsraad (NZR) en het Nationaal Zieken huisinstituut (NZI) is een onderzoek «geriatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen» ontwikkeld. Aan het NZI is inmiddels opdracht verleend om dit onderzoek uit te voeren. Daaruit zal aanvullende informatie beschikbaar komen ten behoeve van de eindrapportage van CvZ en NR. Het onderzoek gaat ook in op de verschillende verschijningsvormen van de functie geriatrie in het algemeen ziekenhuis. Bij het onderzoek zijn zeven ziekenhuizen betrokken. Bij deze lokaties is ervan uitgegaan dat hiermee een volledig en representatief beeld wordt gegeven. Naast de ontwikkeling van de functie geriatrie in algemene ziekenhuizen dient melding te worden gemaakt van het feit dat een aantal (ca. 15) algemene psychiatrische ziekenhuizen beschikt over een afdeling voor observatie van bejaarden. Het werkterrein omvat doorgaans in hoofdzaak personen met psychogeriatrische stoornissen. Ook de ervaringen met deze afdelingen zullen betrokken worden bij de verdere ontwikkeling van de functie geriatrie. Voorts dient in dit verband melding te worden gemaakt van het evaluatie-onderzoek sociale psychogeriatrie, dat op dit ogenblik binnen een aantal RIAGG's wordt gehouden. In afwachting van de verdere beleidsvorming met betrekking tot observatie van bejaarden die aan de orde zal komen in het door mij aan de Kamer toegezegde Structuurplan geriatrische gezondheidszorg is bij de planning het beleid voorshands gericht op stabilisatie van het aantal observatie-afdelingen verbonden aan psychiatrische ziekenhuizen. 72 Alleen deze PAAZ'en voldoen in beginsel - vanwege de in antwoord 73 aangegeven relatie tussen de aanwijzing ex artikel 7 Krankzinnigenwet en de modelbeschrijving, opgenomen in het «Rapport van de NZR-commissie normering PAAZ» - aan de kwaliteit en organisatorische minimumeisen uit dat rapport. 73 Het COTG heeft voor de aangewezen PAAZ'en aparte normen vastgesteld die hoger kunnen liggen dan de op de algemene ziekenhuizen van toepassing zijnde richtlijnen. Voor de toepassing van de PAAZ-normen gelden twee voorwaarden, te weten: a. de PAAZ moet zijn aangewezen op grond van artikel 7 KZW; b. de PAAZ moet functioneren volgens het model, zoals is uitgewerkt in het «Rapport van de NZR-commissie normering PAAZ», hetgeen wil zeggen dat de PAAZ de in dit rapport omschreven functies en taken vervult.


15

Dit zal onder meer blijken uit een opnameduur van gemiddeld 6 tot 8 weken, een a-select opnamebeleid en een bepaalde polikliniek" en consultatiefunctie. Indien een PAAZ niet voldoet aan het model van het NZR-rapport, dan gelden de normale richtlijnen voor het COTG, zoals die ook gelden voor de andere activiteiten (verpleegdagen, polikliniekbezoek, e.d.) van het algemeen ziekenhuis. 74 Voorlopig zal, zoals in mijn nota is aangegeven, het advies van de Werkgroep Intramurale Psychiatrische Voorzieningen van de Ziekenfondsraad ten aanzien van de polikliniekfunctie worden gevolgd. Alvorens landelijke richtlijnen te kunnen vaststellen met betrekking tot de functieomschrijving van psychiatrische poliklinieken in relatie tot de door mij beoogde functies van de RIAGG's zal overleg moeten plaatsvinden tussen de NZR en de NVAGG op basis van mijn beleidsvoornemens in de nota. 75 Bij onderzoeken naar de effecten van psychotherapie blijken de gangbare methoden van effect-studie niet erg bruikbaar te zijn. Het onderzoek dat momenteel naar aanleiding van de motie-Beckers-de Bruijn wordt uitgevoerd richt zich daarom meer op de vraag onder welke voorwaarden sprake is van het verantwoord verrichten van psychotherapie. Om het cliëntgebonden karakter van psychotherapie toch mee te wegen maakt een cliënt-satisfactiestudie deel uit van dit onderzoek. Het op blz. 68 van de nota vermelde efficiency-onderzoek van de RIAGG heeft betrekking op de effecten van de RIAGG-verstrekking. Dit onderzoek staat in het teken van organisatieverbetering en kent als zodanig niet de methodische problemen van een cliëntgebonden onderzoek. 76 Gedoeld wordt op het COOP. 77 In het kader van de voorzieningenplanning vervullen normen met betrekking tot de kwaliteit een belangrijke rol. De normen hebben immers betrekking op zaken als personeelsbezetting, bouw etc. Deze kwaliteitsnormen zijn aan veranderingen onderhevig door wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen. Het aanpassen van kwaliteitsnormen aan nieuwe situaties kan leiden tot aanpassing van planningsnormen. Een dergelijk continu evaluatieproces zal tot gevolg hebben dat de planningsnormen actueel blijven en dat de eisen die aan de ingediende plannen worden gesteld een adequate zorgverlening waarborgen. 78 Zowel de Ziekenfondsraad als de adviserend geneeskundige zijn betrokken bij het proces van kwaliteitsbewaking. Ik wil in dit verband bij wijze van voorbeeld slechts wijzen op de rol van de Ziekenfondsraad bij de advisering over (verlenging van) erkenningen alsmede bij de totstandkoming, toetsing en evaluatie van erkenningsnormen en de rol van de adviserend geneeskundige bij de (toetsing van de) indicatiestelling, alsmede op zijn inbreng in het geregeld overleg tussen instelling en uitvoerend orgaan.

79 Het staat nog niet vast hoe de toekomstige RIG-structuur er uit zal zien: «Het RIGG-beleid is experimenteel, dit betekent dat er geen star eindplaatje gepresenteerd kan worden» (blz. 78 en 79 van de nota). Het is inderdaad noodzakelijk dat verpleeghuizen (met afdelingen) voor psychogeriatrische patiënten als lid vertegenwoordigd zijn in het RIGG-bestuur. Aan dat bestuur neemt de rechtspersoon verpleeghuis deel. In dit verband wordt erop gewezen dat thans reeds binnen 10 van de 17 gesubsidieerde (pré-)RIGG's een werkgroep psychogeriatrie functioneert. Hierin participeren over het algemeen genomen de werkers.


16

80 De RIGG-stimuleringsregeling is in de eerste plaats bedoeld om de diverse geledingen van de geestelijke gezondheidszorg nader tot elkaar te brengen. Dit neemt niet weg dat de relatie GGZ-eerstelijnszorg zeer belangrijk is. Daarom staat in de toelichting bij artikel 6b van de stimuleringsregeling ook dat een RIGG vertegenwoordigers van onder meer de eerstelijnsgezondheidszorg kan uitnodigen, afhankelijk van haar concrete plannen en activiteiten. In het binnenkort te verschijnen eerste voortgangsverslag RIGG zal de RIGG's worden aangeraden om werkgroepen voor de leeftijdscategorieën kinderen en jeugd, volwassenen en ouderen en voor de categorie verslaafden in te stellen. Tevens zal gesteld worden dat het aan te bevelen is om in deze werkgroepen de voorzieningen uit de zorgsector die raakvlakken vertonen met de betreffende gezondheidszorgvoorzieningen als lid uitte nodigen. 81 In opdracht van het ministerie vindt momenteel bij het Nederlands Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid een onderzoek plaats dat tot doel heeft een methodiek te ontwikkelen om regionale functionele samenhang te bevorderen. Naar verwachting zal de eindrapportage tegen de zomer van dit jaar plaatsvinden. Na ontvangst hiervan zal ik mij beraden op de beleidsconsequenties van dit onderzoek. Hoofdstuk V 82 De gedachte dat de overheid een «individualiseringsbeleid» zou voeren wijs ik van de hand. Het overheidsbeleid, zeker waar het gaat om de gezondheidszorg, volgt over het algemeen genomen de ontwikkelingen in de samenleving en formaliseert die desgewenst. De toename van alleenstaanden en gescheidenen moet worden beschouwd als een autonome ontwikkeling. 83 Hierop is geen algemeen geldend antwoord te geven. De wenselijkheid en mogelijkheden van sturend optreden van de overheid verschillen van ontwikkeling tot ontwikkeling. Mij beperkend tot de beleidsruimte met betrekking tot de volksgezondheid, moet ik opmerken dat, zoals in de nota staat, mijn mogelijkheden gering zijn om preventief op te treden. Alleen ten aanzien van de derde in de nota (blz. 46) vermelde trendmatige ontwikkeling, in casu overmatig alcoholgebruik en gebruik van illegale drugs, voer ik een beleid gericht op onder meer preventie. 84 Bedoeld in de nota is een landelijk beleidsplan voor de preventie GGZ (en niet alleen AGGZ). Zoals is aangegeven in hoofdstuk V, par. 2.4, zal ik advies vragen aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid met betrekking tot de ontwikkeling van preventie in de GGZ. Die adviesaanvraag zal spoedig worden verzonden. Gezien de gecompliceerdheid van de vraagstelling lijkt mij een periode van 1 a 2 jaar alvorens een rapport beschikbaar is, niet onredelijk. Nadien zal ik mijn beleid nog moeten vaststellen. 85 Over vele ernstige ziekten, vooral de chronische psychosen, is op zich veel bekend. Het probleem is dat nauwelijks bekend is hoe deze ziekten zijn te voorkomen. 86 In de tekst op de aangehaalde blz. 49 is nergens sprake van «behouden» noch van «versterken» van de preventietaak van de RIAGG's. De zin «Preventiewerkers verbonden aan RIAGG's kunnen hierbij een ondersteu-


17

nende rol spelen» impliceert overigens inderdaad dat de preventietaak van de RIAGG's behouden blijft. Uit de rest van deze paragraaf kan verder worden afgeleid dat de inhoud van de preventietaak van RIAGG's zich geleidelijk zal moeten aanpassen. 87 Het maatschappelijk werk zou hierbij zeker een belangrijke taak kunnen vervullen met name ten aanzien van de verschillende aspecten van het psychosociale functioneren. 88 Omdat preventie-activiteiten qua kennis en vaardigheden een aparte deskundigheid vereisen, zijn er aparte functionarissen voor aangesteld. Ik wijs u op het groepsgerichte resp. massacommunicatieve karakter van preventie in tegenstelling tot het veelal individueel gerichte curatieve werk. Daarnaast vergt preventie kennis van epidemiologie en sociaal-wetenschappelijk onderzoek. Ten slotte zij gewezen op de projectmatige aanpak van preventie welke is voorgeschreven in de Normen en Voorwaarden ex AWBZ, art. 3 Bijzonder Deel (Nederlandse Staatscourant, 17 juli 1984). Een zodanige aanpak vergt relatief veel tijd, wetenschappelijke onderbouwing, overleg met andere organisaties/instellingen en, zoals gezegd, specifieke deskundigheden welke niet tot de hulpverlening kunnen worden gerekend. Het bovenstaande sluit niet uit dat ook curatieve werkers als een integraal deel een bijdrage aan preventie kunnen leveren, nl. daar waar binnen het preventieproject activiteiten zijn opgenomen die de inzet van curatieve werkers vergen. Gedacht kan worden aan consultatieve werkzaamheden gericht op andere gezondheids- en welzijnswerkers en projecten gericht op secundaire preventie. 89 Volgens het in deze nota gevolgde onderscheid dient de eerstelijnszorg zich te richten op behandeling van psychosociale problemen, ook aangeduid als levensproblemen, zonder expliciet te onderkennen psychische stoornissen. Psychotherapie dient derhalve niet in de eerste lijn plaats te vinden. Voor wat betreft de taken van de huisarts wordt gedacht aan probleemverheldering, het ingaan op de mogelijke samenhang van lichamelijke klachten en psychosociale problemen en het - met mate! - voorschrijven van medicamenten. Het maatschappelijk werk heeft als taken het bieden van procesmatige hulpverlening, dat wil zeggen hulp waarbij de hulpvrager sociale vaardigheden ontwikkelt waardoor de persoon de eigen verantwoordelijkheid voor zijn situatie beter aan kan of deze situatie kan wijzigen. Verder ook het geven van begeleiding, individueel of groepsgewijze, advisering en bemiddeling, het geven van informatie.

90 In dit verband kan gewezen worden op het gestelde op blz. 67, onder punt 3a van de nota. 91 De stelling van de JOINT over een aanvulling met ca. 600 formatieplaatsen is gebaseerd op een hypothetische toename van het aantal hulpvragen aan het einde van de periode van zes jaar, die ik mij voor deze operatie heb voorgesteld. Op dit moment heb ik daar geen oordeel over. Ik zal echter met betrekking tot de eerdergenoemde, eventuele overheveling van capaciteit van de AGGZ naar het AMW een zeer zorgvuldig beleid voeren.

92 Aangaande de reeds werkzame artsen is er in feite sprake van vrijwilligheid om al dan niet deel te nemen aan post-academisch onderwijs, zij het dat de beroepsvereniging, in casu de LHV, de leden wel stimuleert om deel te


18

nemen aan post-academisch onderwijs. Voor de in opleiding zijnde artsen speelt de eventuele verlenging van de huisartsenopleiding van één naar twee jaar in dit verband een rol. Veel meer dan tot op heden het geval is, zal in de (verlengde) huisartsenopleiding aandacht worden besteed aan het diagnostiseren van psychosociale/psychische problemen, vroegtijdige onderkenning, behandelingsmogelijkheden, alsmede inzicht in de deskundigheden en mogelijkheden van andere hulpverleners en instellingen op dit terrein.

93 Het voornemen om op experimentele basis een aantal klinisch-psychologen in de eerste lijn werkzaam te doen zijn dient gezien te worden tegen de achtergrond van het beleidsuitgangspunt de kwaliteit van de eerstelijnszorg te verbeteren en de hulpverlening ten behoeve van «lichtere» problematiek geleidelijk van de RIAGG naar de eerstelijnszorg over te hevelen. Een en ander zal een verzwaring betekenen van het beroep dat met name op de diagnostische vaardigheden in de eerste lijn wordt gedaan. Het maken van een verantwoorde selectie tussen in de eerstelijnszorg behandelbare problemen en problemen die naar voorzieningen van de geestelijke gezondheidszorg dienen te worden verwezen, zal in de beoogde situatie nogal eens een beroep doen op specifieke diagnostische deskundigheden en vaardigheden waarop de opleiding van de in de eerstelijnszorg werkzame hulpverleners niet in het bijzonder is toegesneden. De opleiding klinische psychologie is in tegenstelling tot de opleiding tot sociaal-psychiatrische verpleegkundige en maatschappelijk werkende in belangrijke mate gericht op de ontwikkeling van deze deskundigheid en vaardigheden; gelet op de risico's bij het stellen van diagnoses is een wetenschappelijke ondergrond dan ook geboden. Terecht wordt gesteld, dat de RIAGG's in dit verband een belangrijke taak hebben. Voorkomen dient echter te worden, dat een te groot beroep op de consultatie- en dienstverleningstaken van de RIAGG's wordt gedaan, hetgeen immers ten koste kan gaan van het beschikbare aantal hulpverleningsuren. De consultatie- en dienstverleningstaken van de RIAGG's dienen zich - in de lijn van het gestelde in de Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezondheid - dan ook vooral toe te spitsen op de zwaardere problematiek. Met het aanstellen van de klinisch-psycholoog wordt niet beoogd de behandelcapaciteit in de eerste lijn in kwantitatieve zin te vergroten. De klinisch-psycholoog zal immers vooral een staffunctie bekleden. De soms gehoorde suggestie dat dit experimenteel beleid zou zijn gebaseerd op het hoge aanbod van psychologen wijs ik van de hand. De discussie over de vraag of aanstelling van psychologen in de eerste lijn kan bijdragen tot een kwalitatieve verbetering van de eerstelijnszorg is al enige jaren gaande. Het entameren van dit experimentele beleid dient mede geplaatst te worden tegen de achtergrond van de in de nota aangekondigde inhoudelijke ombuiging van het RIAGG-beleid en de consequenties daarvan voor de eerstelijnszorg. Genoemde functionarissen zullen op een aantal alternatieve werkplekken worden aangesteld. Gedacht wordt hierbij met name aan Stichtingen Maatschappelijke Dienstverlening, Algemeen Maatschappelijk Werk en gezondheidscentra. De gedane suggestie om bij RIAGG's aan te stellen psychologen te detacheren bij instellingen voor de eerstelijnszorg zal in het experiment worden verwerkt. Uit het bovenstaande blijkt ten slotte dat geen sprake zal kunnen zijn van het ontstaan van een nieuw psychotherapeutisch circuit. 94, 95, 96 en 161 Uit de feitelijke opsomming van taken die de klinisch-psychologen uit hoofde van het experiment in de eerste lijn zullen gaan verrichten blijkt reeds dat het experiment juist bedoeld is om de belangstelling van de huisarts voor psychosociale problematiek te vergroten. Het is niet de


19

bedoeling dat de huisartsen bepaalde taken die tot hun basistakenpakket behoren gaan overdragen, c.q. overlaten aan de klinisch-psychologen, doch veeleer dat deze psychologen de huisartsen en de andere disciplines in de eerste lijn gaan ondersteunen bij diagnosestelling, behandeling en doorverwijzing. In hoeverre deze doelstelling haalbaar zal blijken te zijn dient uit evaluatie van het experiment naar voren te komen. Uit deze evaluatie hoop ik ook te kunnen destilleren in hoeverre de communicatie tussen de eerstelijnszorg en de RIAGG's zal zijn verbeterd; ik doel hierbij dan met name op een vermindering van het aantal verwijzingen door de eerstelijnszorg naar de specialistische somatische en geestelijke gezondheidszorg. Ook dit laatste wordt met het experiment beoogd. Wellicht ten overvloede zij vermeld dat het experiment zich zal uitstrekken tot mensen in alle leeftijdscategorieën. Ten slotte merk ik op dat de resultaten van eerder onderzoek op dit terrein meegenomen zullen worden bij de opzet van de experimenten zoals in de nota geschetst.

97 Het uit de nota aangehaalde citaat laat zien dat het antwoord op de vraag alleen maar ontkennend kan zijn. Het is dan ook tegen deze achtergrond dat aan de beleidsvoornemens met betrekking tot de verbetering van de kwaliteit van het diagnostisch vermogen door mij zoveel waarde wordt gehecht. Doch tevens moet worden vastgesteld dat het vaak een gespecialiseerde deskundigheid vraagt om het onderscheid tussen de diverse vormen van crisis te stellen. Deze deskundigheid is in de tweede lijn georganiseerd. Het is niet mogelijk nog los van de wenselijkheid om alle deskundigheid ter zake in de eerste lijn te realiseren. Zie overigens ook het antwoord op vraag 93. 98 Deze conclusie is vooral gebaseerd op enkele passages (en bijbehorende literatuurverwijzing) over recente ontwikkelingen binnen de huidige GGZ-voorzieningen in hoofdstuk IV. Bovendien moet hierbij worden opgemerkt dat met name ook een verbetering van de kwaliteit van zorg, c.q. een intensivering van de behandeling binnen het APZ kan leiden tot een verkorting van de verpleegduur. In dit kader zal ik een experimenteel onderzoek laten verrichten naar de effecten van een zowel kwantitatief als kwalitatief geoptimaliseerd behandelingsprogramma voor patiënten die chronisch dreigen te worden.

99 Gelet op het feit dat de WGM in voorbereiding is, is hier nog geen sprake van een mij ten dienste staand instrument. Vermelding van de WGM in het kader van de in de vraag genoemde paragraaf heb ik dan ook bewust achterwege gelaten. 100 Ja. 101 Bij de beoordeling van bouwinitiatieven zal stringente toetsing worden toegepast met betrekking tot: - de mogelijkheden van deconcentratie (kleinere eenheden op afzonderlijke lokaties) - de mogelijkheden van oprichting van resocialisatie-eenheden, resp. sociowoningen, gelegen in een naburige woonwijk - beperking van verdere bouw op de hoofdlokatie van APZ'en - de mogelijkheden van huisvesting van patiënten in aangepaste woningen op deze hoofdlokaties - de vorming van relatief kleine groepen bij paviljoenbouw - de mogelijkheden van plaatsing van personen in beschermende woonvormen (eveneens gelegen in een woonwijk).


20

Bij deze ontwikkelingen wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van woningen welke worden gehuurd van woningbouwcorporaties. In dit verband zal tevens worden beoordeeld of de personeelsbehoefte welke samenhangt met de voorgenomen opzet blijft binnen de beschikbare financiële ruimte. 102 Het ligt in de beoordeling het aantal patiëntenvertrouwenspersonen (p.v.p.) uit te bouwen tot 26 in 1986 (zie brief hierover Handelingen II, 1983-1984, 18 108, nr. 20 inzake de verdere uitbouw van het instituut patiëntenvertrouwenspersoon). Niet in ieder APZ zal een full-time patiëntenvertrouwenspersoon nodig zijn. Aangezien er met part-time functies wordt gewerkt, zal het aantal instellingen met een p.v.p. meer bedragen dan het aantal toegestane p.v.p.'en. Naar het functioneren van de p.v.p.'en is een onderzoek voorgesteld dat momenteel wordt voorbereid. Van de uitkomsten van dit onderzoek zal mede afhangen in hoeverre verdere uitbouw zal plaatsvinden.

103 Het ligt zeker in de bedoeling om in andere GGZ-instellingen vergelijkbare mogelijkheden te scheppen. Gelet op de beperkte financiële middelen zullen er prioriteiten gesteld moeten worden. De verschillende soorten instellingen stellen hun eisen aan de vorm waarin en de wijze waarop gestalte gegeven moet worden aan deze mogelijkheden. Gelet op het voorgaande ben ik van plan door middel van experimenten in de diverse categorieën van instellingen te zoeken naar de juiste oplossing. Voor het stimuleren van klachtbemiddeling en participatie in verpleeghuizen en instellingen voor geestelijk gehandicapten hebben mij reeds van een tweetal verenigingen subsidieverzoeken bereikt. Ten departemente wordt momenteel bezien op welke wijze uitvoering gegeven kan worden aan deze verzoeken. Hierbij wordt rekening gehouden met hetgeen in het voorontwerp van wet inzake het democratisch functioneren van instellingen is vermeld. 104 Het vraagstuk van de verhouding tussen de hoofdinspecteur en regionale inspecteur regardeert het gehele staatstoezicht. Het aanbrengen van een hiërarchische verhouding betekent een wijziging van de Gezondheidswet. Overleg over dit onderwerp is op ambtelijk niveau gaande. Het is mij niet mogelijk thans een uitspraak te doen over het moment waarop ik mijn standpunt kan bepalen. Overigens ben ik van mening dat een hiërarchische verhouding niet onontbeerlijk is voor het werken vanuit een integrale beleidsvisie.

105 De instelling van veldonderzoeken veronderstelt een personeelsuitbreiding van de regionale inspecties. Gelet op de reductie van het aantal ambtenaren (4 x 2%), hetgeen ook voor de GHIGV geldt, ligt een spoedige realisering niet in de rede. Een kwaliteitscontrole van de inspectie zal zeker alle geledingen dienen te betreffen. Overigens is de opvatting dat de inspecteur niet verder komt dan de directie niet in overeenstemming met de vigerende praktijk. 106 Sedert enkele jaren is de verhouding hoofdinspecteur-regionale inspecteurs geregeld door een reglement, dat gebaseerd is op de wettelijke positie van het staatstoezicht. Dit reglement blijkt in de praktijk goed te voldoen. Het ligt niet in mijn voornemen de bevoegdheden van de inspectie uit te breiden. Door de GIGV wordt dit standpunt gedeeld. De GIGV telt 5 regionale inspecties, ledere inspectie bestaat uit één inspecteur, 2 adjunct-inspecteurs en enig administratief personeel. Alleen de inspectie Noord-Holland/Utrecht beschikt sinds kort over een derde adjunct-inspecteur, verkregen door overplaatsing van een GHIGV-medewerker.


21

107 Totdat mogelijkheden om het personeelsbestand van de GIGV uit te breiden zijn ontstaan, ontbreken middelen van betekenis om een verbetering te bereiken. 108 In voorkomende gevallen zal de overheid na ingewonnen advies van de Gezondheidsraad of een ander advieslichaam zeker bepaalde behandelingen ter discussie stellen dan wel afremmen. Voor het verbieden van behandelingen, die in kringen van beroepsbeoefenaren aanvaard zijn, staan mij geen wettelijke mogelijkheden ter beschikking. Uiteraard behoort het tot de taak van het staatstoezicht ongewenste of schadelijke behandelingen terug te dringen dan wel de desbetreffende beroepsbeoefenaren ter verantwoording te roepen. 109 Hoewel het in beginsel niet absoluut noodzakelijk genoemd kan worden dat hulpverleners in de bedoelde gevallen in Nederland zijn opgeleid, is het uit een oogpunt van kwaliteitsbewaking wel noodzakelijk dat zij voldoen aan de hier te lande geldende criteria met betrekking tot opleiding en deskundigheid op dit gebied. Het probleem dat zich hierbij voordoet is dat het vaak buitengewoon moeilijk, zo niet onmogelijk blijkt in het «land van herkomst» gevolgde opleidingen en verworven deskundigheid te wegen en te toetsen aan de in Nederland gestelde eisen ter zake. Overigens gelden in dit verband de EEG-bepalingen onverkort. 110 Het beleid ten aanzien van de vrouwenhulpverlening binnen de RIAGG's is erop gericht deze hulpverlening te integreren in de bestaande voorzieningen. Dit is een groeiproces, dat ondersteund wordt door de resultaten van onderzoek naar de meer op de behoeften van vrouwen afgestemde hulpverlening naar knelpunten in de hulpverlening, het ontwikkelen van methodieken en het ontwikkelen van preventie-activiteiten. Door de NVAGG zijn studiedagen georganiseerd om speciale aandacht voor vrouwenproblematiek binnen de RIAGG te bevorderen. Daarnaast is binnen de projectgroep Vrouwenhulpverlening een werkcongres over de toekomst van de vrouwenhulpverlening georganiseerd. De nodige activiteiten vinden plaats en worden financieel door de rijksoverheid ondersteund. Deze projectgroep is voornemens eind 1985 advies over de integratie van vrouwenhulpverlening uit te brengen. De aldus opgedane kennis en ervaring zal worden gebruikt voor het opzetten van deskundigheidsbevorderende programma's en voorlichting ten aanzien van vrouwenhulpverlening. 111 De financiële consequenties hiervan bedragen ca. f500000. De Ministeries van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Justitie zullen deze kosten gezamenlijk financieren. In mijn begroting 1985 is naast de financiering van bovenbedoelde kosten nog een bedrag van f500000 beschikbaar voor de uitbreiding van de bureaus. 112a De functionele en organisatorische aspecten van de MFE staan, in globale zin, in deze subparagraaf beschreven. Samengevat komt het er op neer dat een APZ in een MFE ten behoeve van een bepaald gebied van beperkte omvang enkele functies huisvest (bij voorbeeld polikliniek, crisisinterventie, deeltijdbehandeling, observatie en kortdurende residentiële behandeling). Dit past in het deconcentratiebeleid met betrekking tot APZ'en. In de MFE wordt verder eveneens door de RIAGG een deel van haar activiteiten gehuisvest; gedacht kan worden in de eerste plaats aan de


22

functies acute hulpverlening en nazorg. Een MFE is vooralsnog geen nieuwe rechtspersoon, maar een vorm van samenwerking tussen APZ en RIAGG ten behoeve van een beperkt gebied. De huisvesting van zowel APZals RIAGG-functies in één ruimtelijk kader heeft als doel de continuïteit van de zorg optimaal te waarborgen en residentiële behandeling zoveel mogelijk te voorkomen. 112b In de nota staat dat MFE'en vooralsnog geen nieuwe rechtspersonen naast de bestaande instellingen worden. De beheersstructuur heeft betrekking op de gezamenlijke huisvesting en gezamenlijke beleidsregie ten aanzien van de gebieden die in de nota zijn genoemd. De RIGG, als overleg- en beleidsplatform in het desbetreffende gebied, kan optreden als stimulator en organisator. Kort samengevat is derhalve de hoofdfunctie van de RIGG: overleg en beleidsvorming, en die van de MFE: uitvoering door middel van samenwerking tussen APZ en RIAGG. 112c Integendeel. De functies van APZ en PAAZ blijven onaangetast door de oprichting van MFE's. Een MFE is immers geen zelfstandige instelling, doch een vorm van samenwerking tussen APZ en RIAGG, waarbij een deel van de activiteiten van deze instellingen wordt gehuisvest in één ruimtelijk kader. Van «verdringen» is derhalve geen sprake, wel van «verplaatsen». 112d De functies welke een PAAZ vervult en die welke een MFE vervult overlappen elkaar in zekere mate. In verband hiermee dient bij de planning van deze voorzieningen de onderlinge samenhang in regionaal verband te worden beoordeeld. In het algemeen verdient het geen aanbeveling een MFE te vestigen op korte afstand van een PAAZ, resp. in een stad van relatief kleine omvang waarin reeds een PAAZ gevestigd is. 112e Dat hangt af van te ontwikkelen initiatieven door de instellingen zelf, op basis van regionale planningen door provinciale besturen en/of RIGG's. Overigens, dat zal duidelijk zijn uit de tekst, is hetgeen over de MFE wordt geschreven geen afgerond organisatiemodel. 112f De totstandkoming van MFE's zal niet mogen leiden tot meerkosten. Het gaat hier immers om het onder één dak brengen van delen van de bestaande zorg. 112g De vorming van MFE's past in het kader van het reeds lang genoemde regionalisatie" en deconcentratiebeleid. In de afgelopen jaren is reeds op ruime schaal ervaring opgedaan met betrekking tot de huisvesting van een deel van de APZ-activiteiten buiten de hoofdlokatie. De vorming van MFE's dient te worden gezien in het verlengde van deze ontwikkeling. Dat (een deel van) de RIAGG-activiteiten erbij betrokken worden ligt voor de hand, aangezien de RIAGG's meer sociaal-psychiatrisch georiënteerde activiteiten gaan vervullen. Voor de MFE wordt geen strak model aangehouden. In de praktijk komt vrij veel variatie voor. Het is echter van belang dat een MFE een zo a-select mogelijk opnamebeleid voert. Dit stelt eisen aan de minimumomvang. 113en 128 In mijn nota Eerstelijnszorg heb ik vier categorieën activiteiten onderscheiden: geneeskundigen paramedisch handelen, maatschappelijk werk, verpleging en verzorging, en daarbij de vier kernvoorzieningen aangegeven.


23

De permanente bereiken/of beschikbaarheid van deze kernvoorzieningen is naar de aard van dit onderscheid niet onderling uitwisselbaar en dient gerealiseerd te zijn in de mate waarin een acute hulpvraag bestaat. De huisarts dient ten behoeve van geneeskundige hulp permanent en gemakkelijk bereikbaar en beschikbaar te zijn; daarvoor is een sluitende waarnemingsregeling sinds lang verplicht. Het kruiswerk dient ten behoeve van plotseling opkomende hulpvragen van urgente aard op het terrein van de verpleging bereikbaar te zijn, terwijl ontwikkeling van avondhulp bij ernstige ziekte gestimuleerd wordt. De gezinsverzorging dient ten behoeve van de verzorgende handelingen van korte duur op wisselende tijdstippen bereikbaar en beschikbaar te zijn. Aangaande het algemeen maatschappelijk werk (AMW) merk ik het volgende op. Het is op verzoek van de Kamer geweest om ook het AMW, de vierde van de hier genoemde kerndisciplines in de eerste lijn, 7 x 24 uur per dag bereikbaar te doen zijn. Hiertoe is tijdens de behandeling van de begroting van dit departement voor het dienstjaar 1985 in de Tweede Kamer een amendement aangenomen, ertoe strekkende dat f 4 min. wordt geëxtraheerd uit de volumegroei van de RIAGG's ten gunste van het AMW. Een volledig inzicht in de wijze waarop het amendement zal worden uitgevoerd is op dit ogenblik nog niet te geven. Er wordt nog overleg gepleegd met de meest-betrokkenen. Het merendeel van de middelen zal nodig zijn voor het nakomen van arbeidsrechtelijke verplichtingen die met de uitbreiding van de werktijden c.q. compensatie van niet gewerkte uren samenhangen. Daarnaast zal enig geld gemoeid zijn met voorbereiding, stimulering, advisering en organisatie van 7 x 24-uursdiensten, alsmede voor deskundigheidsbevordering voor diegenen die eraan gaan deelnemen. Wat de realisatie betreft van de 7 x 24-uursdiensten staat mij geen uniform model voor ogen. Daarvoor zijn de lokale situaties te uiteenlopend. Hoofdlijnen voor de lokale 7 x 24-uursdienst zijn, dat het algemeen maatschappelijk werk en de SOS/telefonische hulpdiensten een spilfunctie vervullen, waarbij relaties worden gelegd naar soortgelijke diensten van huisartsen, kruiswerk, gezinsverzorging en opvangvoorzieningen en dat nauwgezette afstemming plaatsvindt met de 7 x 24-uursdienst van de RIAGG's. Door deze afstemming dienen «dubbel-functies» te worden voorkomen. Ik zie de 7 x 24-uursbereikbaarheid in de eerste lijn in het licht van de Nota Geestelijke Volksgezondheid, waarin een zo duidelijk mogelijke afbakening van taken tussen eerste en tweede lijn wordt voorgesteld. Deze afbakening geldt ook de 7 x 24-uursdiensten in de eerste en tweede lijn. 114 Zie antwoord op vraag 51. 115 Uit het rapport «Samenhang in de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen» van het Sociaal en Cultureel Planbureau blijkt dat het percentage verwijzingen door de huisarts naar het APZ in 1982 24% bedroeg. 116 Aangenomen wordt dat hier het evaluatie-onderzoek sociale psychogeriatrie wordt bedoeld. De planning van de uitvoering van het onderzoek is erop gericht eind 1988 de onderzoeksgegevens te kunnen presenteren. 117 Als wordt bedoeld het beleid van de RIAGG's met betrekking tot aanmelding, «intake» en oordeelsvorming, indicatiestelling en het opstellen van een hulpverleningsplan, dan kan worden opgemerkt dat elke RIAGG binnen de in het Besluit Erkenningsnormen en -voorwaarden voor de erkenning van RIAGG's gestelde marges in principe vrij is in dit verband zijn eigen strategie te bepalen.


24

Als wordt bedoeld de wijze waarop de besluitvorming binnen RIAGG's plaatsvindt over doorverwijzingen naar het APZ, dan kan op deze vraag geen eenduidig antwoord worden gegeven. Een en ander is afhankelijk van de ernst van de problematiek, alsmede van de behandelmogelijkheden van RIAGG en APZ. Per RIAGG kan sprake zijn van een verschillend beeld. 118 Zoals in het regeringsstandpunt inzake beschermende woonvormen wordt aangegeven onderhoudt de RIBW een geformaliseerde samenwerkingsrelatie met de RIAGG. In dit verband zullen hulpverleners van de RIAGG binnen een in te stellen indicatiecommissie betrokken zijn bij het opstellen van hulpverleningsplannen voor de individuele bewoners van de beschermende woonvormen en tevens een rol vervullen in de verdere extramurale behandeling van daartoe geïndiceerde patiënten. Bovendien zullen in het bestuur van de RIBW, naast een vertegenwoordiger van het voor het werkgebied functionerende APZ, vertegenwoordigers van de plaatselijke RIAGG's, werkzaam in het desbetreffende werkgebied, opgenomen moeten zijn. In de erkenningsnormen en -voorwaarden van de RIBW en de RIAGG zal de relatie te gelegener tijd nader worden omschreven. 119 Op dit ogenblik kan nog niet worden voorzien welke extra menskracht vereist is voor de behartiging van nieuwe taken door de RIAGG, respectievelijk het verleggen van accenten in de hulpverlening zoals in de nota tot uitdrukking is gebracht. Voorlopig wordt ervan uitgegaan dat de taakverzwaring van de RIAGG's met behulp van de volumegroei en, vanaf 1988, via een geringe uitbreiding ten laste van APZ-bedden op adequate wijze kan worden gecompenseerd. In dit verband kan verwezen worden naar het schema op blz. 95 van de nota. 120 De inrichting en organisatie van de gezondheidszorg, alsmede de weten regelgeving op dit gebied, leiden ertoe dat er, vaak om zorginhoudelijke redenen en ter toetsing van de kwaliteit, altijd wel sprake zal moeten zijn van enige mate van bureaucratie. Een en ander dient echter tot een aanvaardbaar minimum te worden beperkt. De indruk bestaat, dat bepaalde taken efficiënter kunnen worden vervuld dan thans soms het geval is. De uitkomsten van het «effectiviteits- en efficiency-onderzoek RIAGG's» zullen in dit verband kunnen leiden tot een verhoging van het inzicht in deze problematiek, op basis waarvan beleidsmaatregelen zouden kunnen worden getroffen. 121 Datgene wat onder 2b op blz. 67 is vermeld, is een beleidsuitgangspunt. De vragensteller heeft gelijk dat het desbetreffende onderscheid in de praktijk niet altijd gemakkelijk te maken is. Het uitgangspunt echter: overheveling van lichtere problematiek naar de ELZ is legitiem en noodzakelijk (in verband met het extramuralisatiebeleid van de GGZ en verbetering van de ELZ). In de nota zijn verschillende concretiseringen opgenomen om het bovengenoemde beleidsuitgangspunt te realiseren. De resultaten van deze maatregelen zullen moeten leren in hoeverre van een echte overdracht sprake kan zijn. Het betreft hier een proces dat jaren in beslag zal nemen. 122 Een antwoord op deze vraag kan op dit ogenblik nog niet met zekerheid worden gegeven, omdat nog onvoldoende duidelijk is van welke omvang de overheveling van taken van de tweede naar de eerste lijn zal zijn. Overigens zal over de vraag of de eerstelijnszorg zal moeten worden versterkt overleg met de desbetreffende landelijke organisaties worden


25

gevoerd. Dit overleg dient tevens te resulteren in een antwoord op de vraag welke eerstelijnsdiscipline in kwalitatief en kwantitatief opzicht zou moeten worden versterkt, alsmede in welke mate een en ander dan zal moeten worden geëffectueerd. 123 Het ligt in mijn bedoeling nog dit jaar een begin te maken met de evaluatie van de erkenningsnormen en -voorwaarden voor de RIAGG's. In dat kader zal ook bezien worden in hoeverre deze normen en voorwaarden aangepast moeten worden aan de in de nieuwe nota verwoorde beleidsvoomemens. 124 Dit is niet mogelijk omdat nooit van tevoren kan worden vastgesteld welk percentage van het GGZ-cliëntenbestand met welk soort klachten zich in de toekomst bij de zorg zullen aanmelden. 125 Voor het antwoord op deze vraag zij verwezen naar het antwoord op vraag 1. 126 Zie antwoord op vraag 138. 127 Bij de voorbereiding en de totstandkoming van het Besluit «Hulp door of vanwege een RIAGG» bestond er in het veld onvoldoende eenduidigheid over de vraag, of tot de sociaal-psychiatrische hulpverlening binnen de RIAGG ook het voorschrijven van medicijnen door een aan de RIAGG verbonden arts begrepen kon worden. Nu - enkele jaren later - blijkt daarover meer eenduidigheid te bestaan. Ik heb dan ook onlangs het standpunt ingenomen dat de RIAGG-arts de mogelijkheid moet hebben om medicamenten op recept te kunnen voorschrijven, dit ongeacht de wijze waarop de cliënt is verzekerd. Dat is dan ook de reden dat ik onlangs aan de Ziekenfondsraad advies heb gevraagd over een regeling van dit onderwerp. 129 Voor een eenduidige beantwoording van de vraag in hoeverre de functionerende 7 x 24-uurdiensten daadwerkelijk opname-voorkomend werken zijn op dit moment onvoldoende betrouwbare en generaliseerbare gegevens beschikbaar. Eén van de grootste knelpunten is een tekort aan sociaal psychiaters en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen bij een groot aantal RIAGG's. Hierdoor is het nog niet altijd mogelijk een adequate voorc.q. achterwacht op te zetten. Aan de desbetreffende hulpverleners worden overigens extra eisen gesteld, variërend van ervaring met crisisopvang overdag, kennis van psychiatrische toestandsbeelden, SPD-ervaring tot «in-service-training». 130 Voor het realiseren van deze doelstelling worden de volgende mogelijkheden gebruikt: - prioriteitstelling in het kader van het FOGM; - aanwijzingsbeleid krachtens de WTG; - normering in het kader van de erkenningsnormen RIAGG's; - uitvoering van het RIAGG-erkenningenbeleid. 131 Gelet op de gecompliceerdheid van de onderhavige problematiek moet worden aangenomen dat de eerste resultaten van dit onderzoek eerst in de loop van 1986 beschikbaar zullen komen.


26

132 Uit het antwoord op vraag 93 blijkt, dat dit één van de alternatieven betreft, die zullen worden onderzocht. 133 De hulpverleners uit de eerstelijnszorg met wie de RIAGG's samenwerkingsafspraken zullen moeten realiseren zijn vooral de huisartsen en maatschappelijk werkers maar ook de wijkverpleegkundigen. Het gaat daarbij in het algemeen over specifieke samenwerkingsafspraken tussen de RIAGG's met hulpverleners in de eerstelijnszorg, mede gebaseerd op de lokale situatie. Mijn beleid ten aanzien van de bevordering van samenwerking in de eerstelijnszorg, zoals neergelegd in de Nota Eerstelijnszorg, zal gecontinueerd worden. 134 Zoals in de nota op blz. 70 onderaan is aangegeven, zal eerst moeten worden bezien of het de voorkeur verdient om, in afwachting van het te voeren vestigingsbeleid ex WVG, een vestigingsbeleid op grond van artikel 47 van de Ziekenfondswet te gaan voeren; ik heb hierover nog geen definitieve beslissing genomen. Gelet hierop heb ik het dan ook niet opportuun geacht in de nota reeds een aanzet te geven voor het vestigingsbeleid ex Ziekenfondswet. 135 Zoals op blz. 71 en 93 aangegeven, ligt het in mijn voornemen om aan de Ziekenfondsraad advies te vragen over de wenselijkheid om op den duur een AWBZ-verstrekking voor zelfstandig gevestigde psychiaters in te voeren. Van een voornemen om op korte termijn tot invoering van een dergelijke verstrekking over te gaan is geen sprake. 136 Voor de omschrijving van een «ondersteunend milieu» wil ik verwijzen naar blz. 5 van het regeringsstandpunt inzake beschermende woonvormen. 137 In de Richtlijn ingevolge de Wet ziekenhuisvoorzieningen is voor psychiatrische deeltijdbehandeling een afzonderlijke sub-norm opgenomen, nl. 0,2 plaats per 1000 inwoners. Dit komt overeen met ca. 3000 plaatsen voor geheel Nederland. Per plaats kan als regel meer dan één patiënt worden behandeld. De capaciteit voor deeltijdbehandeling is de afgelopen jaren sterk gegroeid, nl. van 1200 plaatsen in het jaar 1982 naar ca. 1850 plaatsen thans. Verder is een aantal aanvragen voor verdere uitbreiding van de capaciteit nog in behandeling. Uitbreiding van de capaciteit voor deeltijdbehandeling dient als regel gepaard te gaan met vermindering van residentiële APZ-capaóiteit (resp. PAAZ). Bij de prioriteitenstelling wordt voorrang gegeven aan initiatieven betreffend uitbreiding van deeltijdbehandeling. De laatste jaren is de belangstelling voor de mogelijkheden van deeltijdbehandeling sterk toegenomen. Het in de afgelopen jaren met betrekking tot deeltijdbehandeling gevoerde stimulerende beleid zal onverminderd worden voortgezet. De in de Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezondheid opgenomen groei van de capaciteit voor deeltijdbehandeling met 50 plaatsen per jaar ingaande 1986 dient te worden gezien als een minimum. 138 De opnamepreventie is één van de kerntaken van de RIAGG's. Hoewel registratiegegevens die pas over enige tijd beschikbaar komen inzicht zullen kunnen bieden in de mate waarin de opnamepreventie eventueel dient te worden aangescherpt, acht ik het op dit moment niet opportuun de RIAGG's nu reeds meer verantwoordelijkheid ter zake toe te delen. Immers,


27

binnen het kader van regionale afspraken die tussen RIAGG's, PAAZ'en en APZ'en zullen worden - of reeds zijn - gemaakt ter zake van - onder meer het opnamebeleid in de brede zin van het woord, wordt hieraan aandacht besteed. Met het verleggen of aanscherpen van verantwoordelijkheden wordt aan deze afspraken mijns inziens afbreuk gedaan. Indien uit de over enige tijd beschikbaar komende registratiegegevens mocht blijken dat de opnamepreventie door de RIAGG's verbetering behoeft, zal ik hierover met de NVAGG overleggen. 139 Zoals ik in de nota heb aangegeven zal er onder meer een netwerk van beschermende woonvormen tot stand worden gebracht ten koste van APZ-bedden. Deze verschuiving biedt tevens vanaf 1986 financiële ruimte voor deeltijdbehandeling en vanaf 1988 eveneens voor versterking van de ambulante hulpverlening. De toename van de werkbelasting die mogelijk als gevolg van deze operatie ontstaat kan naar mijn mening vooralsnog worden opgevangen met de hiermede beschikbare middelen (zie berekening op blz. 95 van de nota), alsmede, wat de ambulante geestelijke gezondheidszorg betreft, met de voor die sector toegestane volumegroei. 140 en 173 De uitbreiding van het aantal plaatsen in beschermende woonvormen zal, zoals bekend, dienen plaats te vinden door substitutie van residentiële capaciteit van APZ'en. Als uitgangspunt geldt dat deze uitbreiding van plaatsen een deel van de functie van de langdurige verblijfsafdelingen van APZ'en moet gaan vervangen, waarin regelmatig nieuwe chronische patiënten worden opgenomen. De opvang en begeleiding van deze categorie bewoners met ernstiger problematiek dan het huidige bewonersbestand zal in kwalitatief opzicht moeten worden gegarandeerd. Het ligt dan ook in de rede er vanuit te gaan dat uitbreiding van beschermende woonvormen mede door en vanuit de APZ'en moet worden voorbereid en opgezet. Dit houdt in dat een substitutiemodel zal worden ontwikkeld, waarin de mogelijkheid wordt geschapen dat in ieder geval een deel van de sociowoningen en hostels te zijner tijd door de RIBW's kan worden overgenomen. Gelet op bovenstaande is het de bedoeling, zoals ook in het regeringsstandpunt aangegeven, dat, nadat de erkenningsnormen en -voorwaarden voor de RIBW zijn geformuleerd, de op dat moment bestaande buitenvoorzieningen van de APZ'en worden getoetst. Daartoe zal advies worden gevraagd aan de Ziekenfondsraad, alsmede aan de Geneeskundig Hoofdinspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid. Indien mocht blijken dat dergelijke voorzieningen naar aard van de populatie en naar aard van de dienstverlening overeenkomen met beschermende woonvormen, dan zal via het bestaande erkennings- en planningsinstrumentarium overdracht van deze voorzieningen naar de RIBW moeten plaatsvinden. 141 Ja. 142 Psychotherapie is ook een functie van een polikliniek van de APZ, zij het dat vanwege een ander verstrekkingensysteem dan de AWBZ-gefinancierde RIAGG's de nadruk meer zal liggen op korterdurende psychotherapie. Aangezien thans nog van een overlapping kan worden gesproken ter zake van de psychotherapeutische hulpverlening die wordt verleend door de poliklinieken van de APZ'en enerzijds en de RIAGG's anderzijds, dit wordt ook gesignaleerd in het rapport van het Sociaal-Cultureel Planbureau «Samenhang in de GGZ voor volwassenen» (1985), dient een keuze te worden gemaakt. Hierbij is een onderscheid tussen kortdurende en langerdurende psychotherapie nuttig. Voor het overige wil ik graag verwijzen naar het antwoord op vraag 145.


28

143 Het in de vraag genoemde registratie-onderzoek is mij niet bekend. 144 Ik heb besloten om voorshands het advies van de Werkgroep Intramurale Psychiatrische Voorzieningen van de Ziekenfondsraad te volgen (zie ook antwoord op vraag 74). Daarnaast zal door middel van overleg en onderzoek worden vastgesteld waar, globaal gesproken, de grens ligt tussen de nabehandeling uitgaande van polikliniek van het APZ en de nazorg van de RIAGG, een grens die overigens niet in alle regio's dezelfde zal zijn. Zoals beschreven zal dit mede in RIGG-verband moeten worden vastgesteld. 145 De psychiatrische polikliniek vormt zowel nu als in de toekomst één van de basisfuncties van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis, van de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, alsmede - in beginsel van het categoriaal psychiatrisch ziekenhuis. Op dit moment beschikken vrijwel alle APZ'en en PAAZ'en over een psychiatrische polikliniek. Het takenpakket van de polikliniek van het APZ moet worden gezien in relatie tot overige voorzieningen voor GGZ in de regio. In de nota is als beleidslijn aangegeven, dat het takenpakket van de psychiatrische polikliniek (op middellange termijn) anderssoortig zal moeten zijn dan op dit moment; een en ander in relatie tot het takenpakket van de RIAGG. In de eerstkomende periode zijn de poliklinieken met het brede pakket echter nog onmisbaar in de geestelijke gezondheidszorg. Dit hangt samen met de fase van ontwikkeling van de RIAGG's, de ongelijke spreiding van psychotherapeutische hulpverleningsmogelijkheden voor Nederland en het noodzakelijke herstructureringsproces van de geestelijke gezondheidszorg. Zie ook het antwoord op vraag 142. 146 Op dit moment bereidt de Ziekenfondsraad op mijn verzoek een advies voor omtrent erkenningsnormen en «voorwaarden voor (onder meer) de APZ'en. Het ligt in de bedoeling in deze normen en voorwaarden aan te geven welke disciplines in welke omvang minimaal in een APZ aanwezig dienen te zijn, wil er van het verlenen van een verstrekking van voldoende kwaliteit sprake zijn. In dit verband vervullen de in de vraag genoemde disciplines ook een rol. 147 De regelgeving ten aanzien van de RIAGG's betreft uitsluitend de «tijdelijke stimuleringsregeling regionale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg» (Staatscourant 29 augustus 1983, nr. 166). Op basis van deze regeling kan aan RIGG's in oprichting een subsidie worden toegekend. Bij de toekenning van een dergelijke subsidie wordt mede gelet op het opvullen van «witte plekken» in de landelijke spreiding van de RIGG's. Gegeven het tijdelijke en globale karakter van de regeling zie ik hier geen strijdigheid met de uitgangspunten ten aanzien van deregulering. 148 «De ongewenste situatie» slaat niet op het feit dat «een vergroot aantal cliënten in de extramurale zorg afkomstig is van lagere echelons» maar met name op het feit dat er geen sprake is van een vermindering van de opnames in de intramurale sector. 149 Zoals in de nota wordt aangegeven, is uitgangspunt van beleid de bevordering van een geïntegreerde benadering binnen de GGZ. Gaat het om een stelsel van afspraken, dan denk ik daarbij aan het RIGG, terwijl voor wat betreft de hulpverlening de MFE het toekomstige kader zou kunnen gaan vormen. Beide organisatiestructuren, ieder vanuit hun eigen


29

doelstelling, dienen te bevorderen dat een gezamenlijk opname- en ontslagbeleid in de regio van de grond komt. In afwachting hiervan trachten de in een regio aanwezige AGGZ en GGZ-voorzieningen op dit moment reeds een gezamenlijk opname- en ontslagbeleid te voeren door middel van het maken van regionale samenwerkingsafspraken. 150 Op 15 januari jl. is een uitnodiging verzonden aan de volgende organisaties: Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, Federatie van Instellingen voor Alcohol en Drugs, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische Tussenvoorzieningen, Nationale Ziekenhuisraad, Vereniging Nederlandse Ziekenfondsen en de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg. Nader bezien zal worden in hoeverre ook andere instanties bij de stuurgroep betrokken zouden moeten zijn, waarbij onder meer gedacht kan worden aan de Stuurgroep Harmonisatie Beleidsontwikkeling en het RIGG-functionarissenoverleg. Naast bovengenoemde organisaties zullen aan de stuurgroep deelnemen het Ministerie van WVC en de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. De instelling van de stuurgroep zal na deze eerste bijeenkomst kunnen plaatsvinden. Hoofdstuk VI 151 Neen, hier wordt bedoeld dat de wijze van financiering géén belemmering mag vormen voor de planning. 152 De in de vraag genoemde integrale zorgverlening kan op dit moment in principe worden bereikt met de vigerende regelgeving. Wel zal, om het de intra-, semi- en extramurale GGZ-voorzieningen mogelijk te maken tot een gezamenlijke aanpak in de regio te komen waarbij het verlenen van geïntegreerde zorgverlening voorop staat, het noodzakelijk zijn om het erkenningsnormen- en -voorwaardensysteem te stroomlijnen. Het rapport van de Werkgroep Intramurale Psychiatrische Voorzieningen van de Ziekenfondsraad heeft hiertoe nuttige suggesties opgeleverd. Bij de planning krachtens de WVG zal, zoals meermalen opgemerkt, worden uitgegaan van globale richtlijnen van de plannende overheid. Overigens zal, zoals in de nota reeds wordt opgemerkt, rekening worden gehouden met opmerkingen van de commissie-Geelhoed over het wetgevingscomplex Volksgezondheid. Ik ben van oordeel dat de uitgebreide weten regelgeving hierdoor kan worden vermeden. 153 Het plan van het Deltaziekenhuis bevat inderdaad een aantal elementen die passen in een op innovatie gericht beleid. 154 De procedures ter voorbereiding van de realisering van bouwinitiatieven nemen inderdaad veel tijd in beslag. De laatste jaren zijn deze proceduretermijnen in ongunstige zin beïnvloed door de heroverweging bouwbeleid (nieuwe criteria), alsmede de nieuwe werkwijze voor de prioriteitenstelling (via provinciale besturen). De onzekerheid die hieruit voortvloeit vormt inderdaad een belemmering voor een gericht beleid, c.q. planning. 155 Deze nota zal in het najaar worden uitgebracht.


30

156 Het advies van het COTG inzake de budgettering van de extramurale sector, waaronder begrepen de RIAGG's, heb ik op 30 oktober jl. ontvangen. Dit advies gaf mij aanleiding een nader advies van het COTG te vragen. Wanneer de nadere advisering is afgerond, zal ik deze aan u toesturen. 157 Over de opzet, organisatie en uitvoering van dit onderzoek vindt op dit ogenblik intensief overleg plaats met de NVAGG en het NcGv. Het onderzoek zal via de begroting van dit departement worden gefinancierd. 158 Zoals bekend is in 1984 op de psychiatrische ziekenhuizen niet bezuinigd. Of de budgetteringen in 1985 en 1986 gevolgen zullen hebben voor long-stay patiënten is niet aan te geven. De budgetkorting wordt toegepast nadat het totaal budget op basis van COTG-richtlijnen is vastgesteld. Bovendien bestaat voor de instelling de mogelijkheid van substitutie tussen een groot deel van de kostensoorten. 159 Gegeven het herstructureringsproces binnen de geestelijke gezondheidszorg, waarvan de onderlinge positiebepaling van psychiatrische poliklinieken, RIAGG's en vrijgevestigde psychiaters een belangrijk onderdeel uitmaakt, leek het niet opportuun om op dit moment tot het invoeren van een dergelijke verstrekking over te gaan. Factor van belang daarbij was ook het advies van de Ziekenfondsraad van 26 januari 1984, waarin de invoering van een dergelijke verstrekking niet noodzakelijk werd geacht. 160 In erkenningscriteria zijn de (minimale) normen en voorwaarden vastgelegd, waaraan een instelling moet voldoen, wil het voor erkenning in aanmerking komen. Met deze normen en voorwaarden wordt beoogd te garanderen, dat de instelling een verstrekking levert van een voldoende kwalitatief niveau. Daarnaast wordt via dit instrument voorkomen, dat er tussen instellingen (te) grote kwaliteitsverschillen ontstaan. Aan verzekerden wordt op die wijze gegarandeerd, dat zij een verstrekking kunnen ontvangen, welke in ieder geval aan minimale kwaliteitseisen voldoet. Toetsing van het functioneren van een instelling aan deze erkenningscriteria vindt plaats bij de beslissing omtrent het al of niet verlenen van de erkenning; nadien vindt periodiek toetsing plaats, aan de hand waarvan de erkenning al of niet wordt verlengd. Zowel de Ziekenfondswet als de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten biedt de mogelijkheid de erkenning onder beperkingen te verlenen, dan wel voorschriften aan de erkenning te verbinden. Ook na het verlenen van de erkenning kunnen daaraan beperkingen worden gesteld of voorschriften worden verbonden. In de praktijk blijken deze sanctiemogelijkheden in het algemeen voldoende, zeker wanneer deze gekoppeld worden met een verlening/verlenging van de erkenning voor beperkte duur en een verplichting tot rapportage. Deze wetten kennen daarnaast als sanctiemogelijkheid: de intrekking van de erkenning. Toepassing van dit instrument zal alleen dan aan de orde kunnen komen, als de ernst van de situatie daartoe aanleiding geeft. Ter zake van het centralistisch karakter van de erkenningsnormen kan worden opgemerkt dat, zodra de WVG operationeel zal zijn voor de GGZ, de beslissingsbevoegdheid voor het afgeven en intrekken van erkenningen zal komen te liggen bij de lagere overheden. Hoofdstuk VII 162 De voorgenomen substitutie van APZ-bedden door extra- en semimurale plaatsen leidt tot een afname van het aantal arbeidsplaatsen in met name de verplegende en verzorgende beroepen. Tot en met 1990 gaat het per


31

saldo om een verlies van circa 600 arbeidsplaatsen. Bezien echter zal worden of deze arbeidsplaatsen kunnen worden gebruikt voor kwaliteitsverbetering van de zorg. Verder zij verwezen naar hetgeen op blz. 78 van de nota ten aanzien van de verschuivingen in het personeelsbestand is gesteld. 163 Bij de algemene ziekenhuizen is het bedrag van f30000 per bed een netto-besparing, dus wat er overblijft na aftrek van kosten voor alternatieve zorg. De besparing bij APZ'en van f50000 per bed is berekend op basis van wat er resteert voor aanwendiging ten behoeve van de alternatieve zorg zoals bij voorbeeld beschermende woonvormen en deeltijdbehandeling. 164 Ten behoeve van deRIAGG's is sinds 1982 de hiernavolgende volumegroei toegestaan.

1982 1983 1984 1985

Totale volumegroei

Groei t.o.v. van vorige jaar

f f f f

f f f

21,7 35,4 50,2 61,45

min. min. min. min.

13,7 min. 14,8 min. 11,25mln.

Deze groei wordt door middel van door het COTG vastgestelde richtlijnen over de instellingen verdeeld. Ten gevolge van hieronder aan te geven oorzaken is de realisatie in de jaren 1982 en 1983 beperkt gebleven. Ook over het jaar 1984 zijn nog geen gegevens voorhanden. Het achterblijven van de realisatie in voornoemde jaren is als volgt te verklaren: Aanloopperikelen Op 7 februari 1982 is de Wet Tarieven Gezondheidszorg volledig in werking getreden waardoor onder meer de RIAGG's hun begroting door het COTG moeten laten toetsen. Ten behoeve van deze toetsing diende het COTG richtlijnen te ontwerpen. Het ontwerpen hiervan heeft enige tijd gevergd zodat de volumegroei 1982 pas in januari 1983 effectief kon worden vrijgegeven. Voorts is uit de ruimte van 1983 met mijn instemming een bedrag van f6,85 min. gereserveerd voor het opvangen van de gevolgen van de zogenaamde «structurele salariskosten richtlijn RIAGG's». Deze gereserveerde ruimte is in juni 1984 vrijgegeven. Sollicita tietermijnen Op het moment dat de volumegroei daadwerkelijk is vrijgegeven, moet ook rekening worden gehouden met de tijd die de sollicitatieprocedures vergen. Tevens zijn er vacatures in deze sector die moeilijk vervulbaar zijn. Het gaat in dit verband met name om sociaal-psychiaters en sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen. Ramingsvoorstellingen Bij het ramen van de kosten van de RIAAG's is uitgegaan van een bepaalde verhouding tussen personele en materiële kosten. Deze blijkt feitelijk anders te zijn. 165 De voorgenomen substitutie van APZ-bedden door extramurale en semimurale plaatsen leidt tot een afname van het aantal arbeidsplaatsen in met name de verplegende en verzorgende beroepen. Tot en met 1990 gaat het per saldo om een verlies van circa 600 arbeidsplaatsen. Gelet op zowel het relatief gering aantal arbeidsplaatsen als het natuurlijk verloop ligt het niet in de bedoeling om tot gedwongen ontslagen over te gaan. Voor het overige zij verwezen naar hetgeen op blz. 78 van de nota ten aanzien van de verschuivingen in het personeelsbestand is gesteld.


32

166 Zoals in mijn nota is aangegeven, zal de accentverschuiving de eerste jaren zeer geleidelijk plaatsvinden. Indien een en ander volgens plan verloopt, zal de verschuiving zich vanaf 1986 inderdaad budgettair neutraal voltrekken. Bijlage 3 167 Zoals ik in mijn brief aan de Tweede Kamer van 26 april 1984 (17394, nr. 22) heb uiteengezet, zal voorlopig worden volstaan met het oprichten van drie SGA-afdelingen. Deze drie afdelingen zullen het gehele land, met uitzondering van de provincie Limburg, als verantwoordelijkheidsgebied hebben. Ten aanzien van de SGA-problematiek zal in de provincie Limburg een experiment worden uitgevoerd (zie mijn brief van 26 april 1984) waarvan de aanvrage op dit moment in behandeling is. Aan de drie aangewezen APZ'en (RPI, Santpoort en Bloemendaal) zullen extra financiële middelen ter beschikking worden gesteld voor de opvang en behandeling van z.g. SGA-patiënten. De meerkosten van een SGA-afdeling van 24 bedden zijn overigens nog niet bekend omdat de verstrekking nog niet is afgebakend. Het COTG is van de voortgang hieromtrent op de hoogte en zal, zodra er meer duidelijkheid bestaat ten aanzien van de te formuleren verstrekking, hiervoor richtlijnen ontwikkelen. In afwachting hiervan is voor 1985 aan de RPI reeds ± f2,5 min. ter beschikking gesteld. De overige APZ'en kunnen vanaf 1986 gefaseerd op een dergelijk bedrag aanspraak maken. Regeringsstandpunt ten aanzien van de beschermende woonvormen (stuk 18463, nr. 3) 168 Er is geen ruimte indien bedoeld is te vragen of de provincies ten laste van de AWBZ «woonvormen» kunnen creëren welke een andere verstrekking zullen verlenen dan de in het regeringsstandpunt bedoelde verstrekking «Hulp door of vanwege een RIBW». Er is uiteraard wel speelruimte, indien de vraag doelt op de mogelijkheid om in de toekomst het huidige aantal plaatsen in beschermende woonvormen uit te breiden. Dit immers zal juist in het kader van de provinciale planning moeten worden gerealiseerd. Verwezen zij naar blz. 95 van de nota, daar waar het met name gaat om de capaciteitsverschuiving tussen intramuraal enerzijds en semi- en extramuraal anderzijds. 169 De thans met betrekking tot beschermende woonvormen beschikbare capaciteit kan per provincie als volgt worden weergegeven (in aantal bedden): Groningen Friesland Drenthe Overijssel Gelderland Utrecht Noord-Holland Zuid-Holland Zeeland Noord-Brabant Limburg Totaal

221 116 166 162 459 325 432 666 138 257 30 2972


33

Omtrent de verdeling van de voorgenomen uitbreiding van de capaciteit van de beschermende woonvormen over de verschillende provincies kan nu nog geen informatie worden verstrekt. De hiervoor benodigde plannen, resp. initiatieven zullen eerst moeten worden ontwikkeld en vastgesteld. 170 Het regeringsstandpunt gaat uit van een twee-stappen-model: eerst, gedurende een overgangsperiode, financiering krachtens artikel 52, eerste lid, onder e AWBZ (het «experimenteerartikel»), vervolgens als reguliere AWBZ-verstrekking. De overdracht van de TSMD-financiering naar de financiering krachtens artikel 52 AWBZ zal betrekking hebben op alle op dat moment bestaande voorzieningen, welke voldoen aan de door de Ziekenfondsraad te stellen voorwaarden. Aan de Ziekenfondsraad is voorgesteld deze subsidievoorwaarden zoveel mogelijk te doen aansluiten bij de TSMD-voorschriften. Het vraagstuk van de erkenning komt pas na deze overgangsperiode aan de orde wanneer zowel de verstrekking als de erkenningsnormen en -voorwaarden zijn geformaliseerd. Het ligt voorshands in de bedoeling alsdan een overgangsbeleid te voeren, zoals dit ook indertijd bij de RIAGG's is gebeurd. Dat wil zeggen instellingen welke (nog) niet voldoen aan de erkenningsnormen worden voor een beperkte periode erkend onder de voorwaarde, dat zij in die periode aan de gestelde voorschriften zullen voldoen. Zijn de instellingen daartoe niet bereid, dan zal vervolgens de intrekking van de (voorlopige) erkenning van een dergelijke instelling worden bevorderd. 171 Neen. 172 De beleidsnorm (1,92 °/oo) vormt vooralsnog het maximum 173 Zie het antwoord op vraag 140. 174 Op basis van de mij tot nu toe bekende gegevens neem ik aan dat de overgang van de TSMD naar de AWBZ voor de bewoners in het algemeen geen grote wijziging in het inkomen tot gevolg zal hebben. Voor zover tot nu toe bekend zal alleen de wijziging van de eigen-bijdrageregeling een, zij het beperkt, effect kunnen hebben. Ik heb de Ziekenfondsraad gevraagd om in zijn advies ook aan dit punt aandacht te willen besteden. 175 De technische adviesaanvraag is medio januari 1985 verzonden. Van een afwikkeling voor 1 januari 1985 kon dan ook geen sprake zijn. Er is een overgangsregeling voorzien. 176 De instelling van RIBW'en zal niet leiden tot onnodige bureaucratisering van deze voorzieningen. De RIBW dient juist mede om dit te voorkomen. De organisatievorm en omvang van de RIBW zal zodanig worden opgezet, dat op centraal niveau de administratie en financiële zaken, alsook de personeelsformatie, registratie en kwaliteitsbewaking van de instelling in zijn geheel worden behartigd. Op deze wijze kan op het niveau van de beschermende woonvormen c.q. de woonvoorziening zélf, de noodzakelijke aandacht aan de hulpverlening en de begeleiding van de bewoners worden gegarandeerd.


34

177 De beschermende woonfunctie dient de psychosociale kwetsbaarheid van de bewoners te verkleinen door psychorevaliderende hulpverlening. Voor een summiere beschrijving van deze hulpverleningsvorm verwijs ik naar blz. 4 en 5 van het betreffende regeringsstandpunt. Niettemin blijft ten aanzien van de behandeling van psychiatrische en psychosociale problematiek het uitgangspunt gelden, dat de bewoners van beschermende woonvormen in principe gebruik maken van externe instanties of personen. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, J. P. van der Reijden


35

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents