Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1988-1989

18 386

Besluit afbreking zwangerschap

Nr. 31

VERSLAG V A N EEN MONDELING OVERLEG Vastgesteld 5 april 1989 De vaste Commissie voor de Volksgezondheid 1 heeft op 23 februari 1989 mondeling overleg gevoerd met de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over het verslag van de geneeskundig hoofdinspecteur van de volksgezondheid inzake de W e t afbreking zwangerschap over het jaar 1986 (18 386, nrs. 28 t/m 30). De commissie brengt van het gevoerde overleg als volgt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie

1

Samenstelling: Leden: Nypels (D66), Haas-Berger (PvdA), voorzitter, Müller-van Ast (PvdA), E Terpstra (VVD), Wöltgens (PvdA), Lansink (CDA), ondervoorzitter. Borgman (CDA), Leerling (RPF), De Pree (PvdA), Van der Heijden (CDA), Franssen (VVD), Laning-Boersema (CDA), Kamp (VVD), Nijhuis (VVD), De Kok (CDA), Janmaat-Abee (CDA), Huys (PvdA), Vriens Auerbach (CDA), Tuinstra (CDA), Van Otterloo (PvdA), Hageman (PvdA) en Netelenbos (PvdA) Plv. leden: Eisma (D66), Ter Beek (PvdA), Jabaaij (PvdA), Hermans (VVD), Beckers-de Bruijn (PPR), Oomen Ruijten (CDA), Esselink (CDA), Van der Vlies (SGP), Moor (PvdA), Vreugdenhil (CDA), Rempt-Halmmans de Jongh (VVD), Frissen (CDA), Linschoten (VVD), Van Es (PSP), Schutte (GPV), Gerritse (CDA), Buurmeijer (PvdA), Weijers (CDA), Beinema (CDA), Van Nieuwenhoven (PvdA), Ter Veld (PvdA) en Vermeend (PvdA).

912804F ISSN 0921 7371 SDU uitgeverij 's-Gravenhage 1989

Mevrouw Laning-Boersema (CDA.) achtte het duidelijk dat de inspectie niet bij machte is te controleren of exact volgens de bedoeling van de wet wordt gehandeld. Ook op schriftelijke vragen over het vóórkomen van selectieve abortus of abortus op genetische indicatie wordt via de controle op de uitvoering van de Wet afbreking zwangerschap (WAZ) geen antwoord gegeven. Mevrouw Laning betreurde dit onvermogen, omdat het zicht op wat zich op dit terrein precies afspeelt, zodoende ontbreekt. Ziet de minister mogelijkheden op dit punt nadere informatie te verschaffen? Wanneer kunnen de verslagen over 1987 en 1988 worden verwacht? Heeft de personeelsproblematiek bij de inspectie gevolgen voor de controle en de gegevensverwerking in het kader van de WAZ? Nog steeds bestaat het probleem dat de wet het begrip «zwangerschap» niet definieert. In december 1986 heeft de minister na overleg met zijn collega van Justitie en na bestudering van de wetsgeschiedenis de politieke belissing genomen dat het begrip beperkt wordt tot «zwangerschap vanaf 16 dagen overtijd». In antwoord 45 noemt hij dit «als het ware een afgeleide wettelijke definitie». Mevrouw Laning erkende het definitieprobleem, maar zij was van mening dat met deze constructie juridisch noch medisch te werken valt. Medisch deugt zij niet omdat elke arts weet dat vóór 16 dagen overtijd de innesteling al lang heeft plaatsgevonden. Werkt deze afgeleide definitie ook door in de rest van de wet? Is de termijn van 13 weken, genoemd in artikel 15, juridisch ook berekend vanaf 16 dagen overtijd? In de praktijk is het werken met deze definitie riskant, niet alleen voor het beleid maar vooral voor de

Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 18 386, nr. 31

vrouw. Met deze afgeleide definitie voegen de bewindslieden nieuwe wetsgeschiedenis toe. Zij doen dit om niet in problemen te geraken bij het kunstmatig afbreken van zeer jonge zwangerschappen, eufemistisch «overtijdbehandeling» genoemd. Deze uitwerking is niet in overeenstemming met wat minister Van Trier indertijd bij de behandeling van het wetsvoorstel in de Eerste Kamer heeft gezegd; hierdoor wordt grote onduidelijkheid en zelfs een leemte in de wet geschapen met betrekking tot de periode tot 16 dagen overtijd. De CD.A-fractie beoogt niet de overtijdbehandeling onder alle regels van de WAZ te brengen, omdat bij het afbreken van zeer jonge zwangerschap de wachttijd problemen kan opleveren voor de aard van de behandeling; anderzijds wil zij evenmin dat het handelen op dit terrein ongereguleerd verloopt en zich kwalitatief en kwantitatief aan het zicht onttrekt. De kwaliteit van de behandeling moet ook in die periode gegarandeerd kunnen worden, hetgeen inhoudt dat overtijdbehandelingen via vergunninghoudende en dus controleerbare instellingen moeten worden geregeld. Om beleid gericht op preventie van ongewenste zwangerschap te kunnen voeren, zullen melding en, eventueel vrijwillige, registratie nodig zijn. Afbreking van jonge zwangerschappen, ook al noemt men ze overtijdbehandeling, dient niet in de plaats te komen van goede anticonceptie. Als inzicht en controle moeten worden geregeld betreffende het materiaal, de embryo's afkomstig van zwangerschapsafbrekingen, moet niet een deel van het gebied uit het gezicht verdwijnen. Regelgeving achtte mevrouw Laning ook noodzakelijk om aan te geven wie geautoriseerd is tot het uitvoeren van overtijdbehandelingen. Zonder die regelgeving is het niet onmogelijk dat overtijdbehandeling zich ongestraft buiten de sfeer van de medische beroepsbeoefening afspeelt. Mevrouw Laning meende dat artikel 296 van het Wetboek van strafrecht volledig van toepassing is op deze behandeling (zie ook het artikel van mevrouw Rood-de Boer in Medisch Contact van 29 mei 1987). Immers, artikel 296 vult het tekort aan definiëringsmogelijkheden aan en garandeert dat de vrouw een behandeling ondergaat op zorgvuldige en verantwoorde wijze. Desgevraagd, verklaarde mevrouw Laning er aanwijzingen voor te hebben dat in een enkel geval een arts zonder vergunning buiten de kliniek om een zwangerschap afbrak, waarbij de 16-dagentermijn al gepasseerd was. De veiligheid van de vrouw is in het geding, waar buiten de kliniek niet gecontroleerd kan worden dat een dergelijke «overtijdbehandeling» nog binnen de 16-dagentermijn valt. Als de minister deze stelling onderschrijft, moet de problematiek zodanig worden geregeld dat de vrouw op verantwoorde en zorgvuldige wijze wordt behandeld, inclusief registratie en melding, waardoor gegevens voor beleid beschikbaar komen. Bovendien dient controle op embryonaal materiaal mogelijk te zijn. In artikel 296 WvS kan voldoende steun worden gevonden om het middel mifepristone, de z.g. abortuspil, alleen via een vergunninghouder ter beschikking te doen komen, temeer omdat, in tegenstelling tot wel wordt beweerd, dit middel ook gebruikt kan worden gedurende een periode na 16 dagen overtijd. Daarnaast zal ook instrumentele behandeling onder de verantwoordelijkheid van vergunninghouders moeten komen. Het minste wat de minister zou moeten toezeggen, is een notitie waarin onder andere de juridische aspecten worden uiteengezet. Het ging mevrouw Laning er in het bijzonder om hoe het vermoeden van zwangerschap moet worden geïnterpreteerd in het kader van artikel 296 WvS. Wat nu rond de afgeleide definitie gebeurt, is juridisch gegoochel en struisvogelpolitiek. Verder vond mevrouw Laning dat behandelingen waarbij embryoreductie wordt toegepast, binnen de WAZ behoren te geschieden. De vraag is of in alle gevallen vooraf het kunnen geraken in deze noodsituatie door de vruchtbaarheidsbehandeling met de vrouw en haar partner is besproken. Het moet mogelijk zijn zo te handelen dat het ontstaan van een risicovolle meerlingschap wordt voorkomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 18386, nr. 31

2

De heer Van der Vlies (S.G.P.) deelde in de eerste plaats mede dat hij in dit mondeling overleg mede namens de fractie van het G.P.V. zou spreken. Hij stelde vast, dat de schriftelijke antwoorden op de vele gestelde vragen weinig aan het verslag zelf toevoegen. De minister weet soms erg weinig en dit is zeer te betreuren omdat het om een fundamentele aangelegenheid gaat, met belangrijke discussiepunten. Zo kan blijkens het antwoord op de vragen 3 en 4 slechts een zeer globale indruk worden verkregen van de redenen die tot abortus leiden. Is het niet mogelijk daarover op grond van geanonimiseerde gegevens te rapporteren? Immers, dan zou de vraag of abortus provocatus nog de enige weg is dan wel of er goede alternatieven zijn en hoe die zijn aangereikt, beter zijn te behandelen. De heer Van der Vlies vroeg de minister een precies overzicht te geven van de ziekenhuizen en klinieken die een beperkte dan wel een uitgebreide vergunning in het kader van de WAZ hebben en om in het verslag niet te volstaan met anonieme aantallen per provincie (zie tabel 1). Naar aanleiding van de beantwoording van schriftelijke vragen van de heer Leerling over de abortuspil betoogde de heer Van der Vlies dat zijns inziens de abortuspil niet als «geneesmiddel» kan worden geregistreerd, aangezien deze pil een dodende werking heeft. Hoewel de minister het verstrekken van deze pil terecht bindt aan een vergunning ex artikel 2, moet toch gevreesd worden dat, als dit ongeclausuleerd gebeurt, zulks tot uitholling van de WAZ leidt, doordat controlemogelijkheden feitelijk ontbreken. De heer Van der Vlies had er ernstig bezwaar tegen dat de overtijdbehandeling formeel niet onder de werking van de wet valt en dat er mitsdien geen gegevens over beschikbaar komen. Ook vervalt hierdoor de facto de in de wet vereiste zorgvuldigheid ten aanzien van de beslissing tot abortus. In antwoord nr. 45 is volgens hem sprake van een onwaarachtige scheiding tussen de medische en de «afgeleide» wettelijke definitie van zwangerschap, dit in het licht van de principiële overtuiging van de S.G.P. inzake de beschermwaardigheid van menselijk leven vanaf de conceptie. Waarom behoeft overtijdbehandeling niet plaats te vinden in een inrichting met vergunning? Wil de minister de laatste zin van antwoord nr. 28 verduidelijken? Onverminderd zijn principiële standpunt, sloot de heer Van der Vlies zich overigens bij mevrouw Laning aan, die ervoor pleitte onduidelijkheden in dezen op te heffen. Houdt de stijging van het aantal 2e-trimesterbehandelingen wellicht verband met het doen van erfelijkheidsonderzoek? Kan hieruit worden afgeleid dat selectieve abortus op sluipende wijze zijn intrede doet, zonder dat de vereisten van de WAZ in acht genomen worden? De heer Van der Vlies drong erop aan dat ook hierbij de regelgeving ten volle wordt gehandhaafd. Voorts stond hij op het standpunt dat, ondanks de in antwoord nr. 36 aangevoerde toegenomen mondigheid van minderjarigen, de arts zich óók bij 16- en 17-jarigen steeds blijft verzekeren van de expliciete toestemming van de ouder(s) of voogd. Uit de sector van de hulpverlening hadden de heer Van der Vlies signalen bereikt die erop duiden dat aan nazorg bij vrouwen die abortus provocatus hebben ondergaan, grote behoefte bestaat. Is de minister bereid, hiernaar een onderzoek te laten verrichten? Afrondend, zei de heer Van der Vlies dat zijn pleidooi voor het verstrekken van meer kwantitatieve en kwalitatieve gegevens, is ingegeven door de wens een goede controle mogelijk te maken op wat er echt gebeurt, mede gelet op sommige ontwikkelingen, zoals de experimenten met materiaal, ontleend aan door abortus provocatus vrijkomende embryo's, waar hij principieel tegen is.


3

Mevrouw Terpstra (V.V.D.) herinnerde allereerst aan de verheugende, door de minister onderschreven conclusie van het verslag, namelijk dat de kwaliteit van het medisch-technisch handelen nagenoeg zonder uitzondering aan de te stellen eisen voldoet. Hoe men ook over abortus denkt, de kwaliteit van het medisch handelen, juist in het belang van de vrouw, dient voorop te staan. Verschillende schriftelijke vragen konden niet beantwoord worden omdat de registratie van de individuele aantekeningen conform de letter en de geest van de wet is geanonimiseerd. Dit geldt ook voor de aantekeningen van de arts betreffende zijn afweging of aan de vereisten van zorgvuldigheid is voldaan. De wet stelt registratie verplicht, waarbij de anonimiteit van de vrouw is gewaarborgd. Mevrouw Terpstra kon zich niet aan de indruk onttrekken dat sommige schriftelijke vragen in feite niet beantwoord kunnen worden zonder dat die anonimiteit wordt opgeheven. Zij wilde namens de V.V.D.-fractie elke wijziging van de registratieplicht die tot de individu te herleiden gegevens zou opleveren, met kracht van de hand wijzen. Kan de minister bevestigen dat de anonimiteit van de registratie uitsluitend via wetswijziging kan worden opgeheven? Ook wijst de V.V.D.-fractie het onder de werkingssfeer van de WAZ brengen van de z.g. overtijdbehandeling met kracht af, in het bijzonder omdat dan de facto óók de 5-dagentermijn zou moeten gelden. Voor veel vrouwen is het van essentiële betekenis dat een zwangerschapsafbreking in een zo vroeg mogelijk stadium wordt uitgevoerd. De overtijdbehandeling is in medisch-technisch opzicht een zeer lichte ingreep (zie hiervoor een recent onderzoek van de STIMEZO), met een geringere kans op complicaties dan bij een behandeling waarbij dilatatie van de baarmoederhals wordt toegepast. Principieel belangrijker nog is het voorkomen van onnodige handelingen aan de baarmoedermond en -hals; juist de wachttijd zou hierin verschil brengen. Door het STIMEZOonderzoek is tevens duidelijk komen vast te staan dat het idee dat overtijdbehandeling als anticonceptie achteraf wordt gebruikt, in het licht van de feiten vrij onwaarschijnlijk is. Mevrouw Terpstra meende dat dit onderzoek in feite de conclusie rechtvaardigt dat de zeer vroeg uitgevoerde zwangerschapsafbreking, c.q. overtijdbehandeling een aparte status blijft verdienen, welke eveneens alléén aangetast kan worden via wetswijziging. Mevrouw Laning wees er bij interruptie op dat de formulering van artikel 296 WvS onzekerheden uitsluit. Zij was dan ook bereid op grond hiervan overtijdbehandeling een aparte status, zonder wachttijd, te geven. Mevrouw Terpstra was het slechts in zoverre met mevrouw Laning eens, dat iedere medische handeling kwalitatief zo goed mogelijk dient te zijn. Heeft de minister overigens de indruk dat overtijdbehandelingen op grote schaal buiten de abortusklinieken en ziekenhuizen plaatsvinden? Voorts onderschreef zij de door de minister gegeven antwoorden op de schriftelijke vragen van de heer Leerling over de abortuspil. De V.V.D.-fractie is van oordeel dat medicamenteuze beëindiging van vroege zwangerschappen in een ziekenhuis of een kliniek moet geschieden, zonder wachttijd en na een echo-onderzoek naar de duur van de zwangerschap. Tevens is zij voorstandster van het slechts op recept verkrijgbaar stellen van de abortuspil. Het antwoord op vraag 36 had mevrouw Terpstra hooglijk verbaasd. Zij meende dat uit de wetsgeschiedenis blijkt (zie blz. 25 van de memorie van antwoord WAZ) dat de bewindslieden het ten tijde van de behandeling van het wetsvoorstel ongeraden achtten om overleg met de


4

partner of de ouders verplicht te stellen in gevallen waarin het contact tussen de vrouw en haar partner, respectievelijk haar ouders, niet goed is, althans gevallen waarin de vrouw (dus ook die van 16 en 17 jaar) er ernstige bezwaren tegen heeft om de partner of haar ouders deelgenoot van haar moeilijkheden te maken. Hier geldt, aldus de toenmalige bewindslieden, dat de vrouw en arts in elk individueel geval in het besef van hun verantwoordelijkheid zullen moeten handelen en besluiten. Gaat het antwoord op vraag 36 in feite niet in tegen de letter en de geest van de WAZ? De heer Leerling (R.P.F.) vond de in het verslag voorkomende cijfers over het aantal in 1986 afgebroken zwangerschappen schokkend. Daarbij komt dat het verslag onvoldoende inzicht biedt in de huidige functie van de WAZ. Kan het tempo van rapportage niet worden verhoogd? Welke zijn precies de vraagpunten die de minister hebben genoopt het verslag over 1986 enkele maanden onder zich te houden? Helaas onttrekt de uitvoering van de WAZ zich door de beperkingen van de verplichte registratie gedeeltelijk aan politieke controle, terwijl evenmin inzicht kan worden verkregen in de redenen voor zwangerschapsafbreking. Wil de minister pogen verbetering te brengen in de politieke controlemogelijkheden, ook al zou hiertoe wetswijziging nodig zijn? De heer Leerling vond dit des te urgenter, omdat de analyse van de cijfers zorgen baart. Er is sprake van een stijging van het aantal 2e-trimesterbehandelingen. Hebben de betrokken vrouwen echt niet eerder beseft dat hun zwangerschap ongewenst was? Is de noodsituatie in deze gevallen plotseling na drie maanden zwangerschap opgetreden? Ten einde het doel van de wet, namelijk een zorgvuldige en nauwkeurige indicatiestelling, te honoreren, moet nagegaan kunnen worden welke motieven tot afbreking van de zwangerschap hebben geleid. Kan de minister een verklaring geven voor het feit dat in bijvoorbeeld de noordelijke provincies minder zwangerschappen als ongewenst worden ervaren? Waarom zouden zich hier verhoudingsgewijs minder noodsituaties voordoen? Speelt het verwijzingspatroon van huisartsen hierbij wellicht een rol en, zo ja, valt hiervan iets te leren voor de situatie in de randstad? Ook de verschuiving van anticonceptie naar overtijdbehandeling baarde de heer Leerling zorgen, omdat hij de overtijdbehandeling als abortus provocatus blijft beschouwen. Deze ontwikkeling wordt wellicht mede in de hand gewerkt door de onduidelijkheid over de plaats van de overtijdbehandeling in de WAZ. De heer Leerling was van mening dat de registratie van de overtijdbehandelingen en de rapportage verplicht moeten blijven en hij vroeg de minister dan ook maatregelen op dit punt te nemen. Eveneens zorgwekkend is het feit dat de mogelijkheden tot medicamenteuze overtijdbehandeling buiten ziekenhuizen en klinieken toenemen. Indien de abortuspil onder de WAZ komt te vallen, zal dit ongetwijfeld leiden tot groei van het aantal overtijdbehandelingen. Abortus langs deze weg zal dan een vorm van anticonceptie kunnen worden. Op deze wijze komt het normbesef opnieuw onder druk te staan en neemt het aantal gedode kinderen alleen maar toe. Wat de nazorg betreft, gaat het verslag uitsluitend in op de medische factoren. Bestaat er inzicht in de psychische problemen die bij nazorg een rol spelen, in het bijzonder bij de groep vrouwen, jonger dan 25 jaar? Kan het verslag in de toekomst ook op deze aspecten ingaan? De heer Leerling bleef het verschijnsel van abortus provocatus als een groot kwaad zien, temeer nu langzamerhand blijkt welke gevolgen de wet heeft: de noodzaak van een euthanasiewet, de problemen rond de meerlingzwangerschappen en de selectieve abortus en het experimenteren met menselijke embryo's. Hier worden grenzen overschreden. Hij was blij met het antwoord op vraag 36, zij het dat hij mevrouw


5

Terpstra moest nageven dat het niet klopt met hetgeen bij de behandeling van de wet is gezegd. Het zou de heer Leerling een lief ding waard zijn als het toepassen van abortus provocatus op minderjarigen de onvoorwaardelijke toestemming van de ouders behoeft. De beantwoording door de minister van zijnerzijds gestelde schriftelijke vragen over de mogelijke introductie van de abortuspil, gaf de heer Leerling aanleiding tot de volgende nadere vragen. Waarom heeft die beantwoording zo lang geduurd? Was het uitstel nodig, omdat in de tussentijd politiek overleg met andere fracties is gevoerd? Is het waar dat hierover ook de KNMP is geconsulteerd? In apothekerskringen schijnt men over de introductie van de abortuspil zeer bezorgd te zijn, in het bijzonder omdat door de erkenning van de pil als «geneesmiddel» de definitie van «geneesmiddel» in de Wet op de geneesmiddelenvoorziening geweld zou worden aangedaan. Het argument dat het hier slechts zou gaan om een middel dat gericht is op het wijzigen van het functioneren van organen bij de mens, in casu de baarmoeder, kan toch nauwelijks meer dan een juridisch argument zijn, in het bijzonder omdat een belangrijk wettelijk toetsingscriterium voor het College voor de geneesmiddelenvoorziening de beoogde werking van het middel is. Wat is op dit punt de opvatting van de minister? Welk therapeutisch doel kan met de abortuspil worden nagestreefd? Op welke schaal hebben in Nederland experimenten met de twee tot nu toe bekende middelen plaatsgevonden? Wanneer zal het college beslissen over de aanvraag tot toelating van de Franse abortuspil? De heer Leerling sprak de hoop uit dat het college zich van een oordeel zou onthouden, gelet op het feit dat het hier niet gaat om een geneesmiddel in de zin van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening en omdat de nog nauwelijks op gang gekomen discussie over de ethische aspecten van dergelijke preparaten en mogelijk toekomstige euthanatica nog moet worden afgerond. Overigens sprak hij zijn waardering ervoor uit dat de minister de eventuele toekomstige verkrijgbaarheid beperkt heeft. De Wet op de geneesmiddelen geeft de minister echter ook de bevoegdheid, indien het belang van de volksgezondheid dit vordert, een middel te verbieden. Waarom heeft de minister deze bevoegdheid niet gebruikt? De heer Nypels (D66) aanvaardde het standpunt van de minister met betrekking tot de overtijdbehandeling, namelijk dat deze binnen 16 dagen overtijd niet valt onder de WAZ, zodat daarbij dan ook niet de 5-dagentermijn geldt. Het jaarverslag geeft aan dat het goed loopt op het terrein van de WAZ en het gaf de heer Nypels dan ook geen aanleiding tot nadere vragen. De STIMEZO pleit met betrekking tot de abortuspil, mede in verband met het hoge faalpercentage, voor toepassing uitsluitend in een instelling. De heer Nypels was het eens met het feitelijk overnemen van dit standpunt door de minister, hetgeen blijkt uit de beantwoording van de schriftelijke vragen van de heer Leerling. Voorts meende de heer Nypels dat door mevrouw Terpstra terecht is gesignaleerd dat het antwoord op vraag 36 met btrekking tot het toestemmingsvereiste niet overeenkomt met de wetsgeschiedenis. Is hier sprake van nieuw beleid ten opzichte van de 16- en 17-jarigen? Zo ja, op grond waarvan is daartoe overgegaan? Hoe is dit te rijmen met bestaande wettelijke bepalingen, alsmede met het in voorbereiding zijnde wetsvoorstel met betrekking tot de geneeskundige behandelingsovereenkomst? Het antwoord van de minister De Minister besefte dat de gewisselde stukken en zijn nog te geven


6

antwoord niet de ideologische dimensie hebben, die sommigen daarin graag zouden zien. Het gaat hier immers om de uitvoering van een wet, zoals die na langdurig gemeen overleg tot stand is gekomen. Ondanks de hier en daar voortlevende meningsverschillen, die hij op zichzelf respecteerde, meende hij te mogen constateren dat het ten aanzien van een actueel onderwerp als de abortuspil wel degelijk mogelijk is in goed overleg met de sector in al zijn geledingen tot een oplossing te geraken welke deze potentiële tegenstellingen overbrugt. Hij had zich grote moeite getroost een praktische oplossing te vinden, die recht doet aan het belang van een medisch zorgvuldige en veilige behandeling. Dat is ook de reden waarom het beantwoorden van schriftelijke vragen van de heer Leerling dienaangaande zo lang heeft geduurd. Naar aanleiding van de nadere vragen die deze nu heeft gesteld, zei de minister te hopen dat de heer Leerling wilde accepteren dat hij oprecht naar een zorgvuldige oplossing had gestreefd. Inderdaad had hij geprobeerd zich daarbij te vergewissen van het standpunt dienaangaande van geestverwante fracties in de Kamer. Ook is overleg gevoerd met het College voor de geneesmiddelenvoorziening, maar de vraag of het middel werkelijk op de Nederlandse markt zal komen, kon de minister nog niet beantwoorden, omdat de producent nog geen aanvrage heeft gedaan. Ook beschikte hij niet over gegevens aangaande de schaal waarop in Nederland onderzoeken met de twee thans bekende middelen zijn of worden gedaan. Indien het College voor de geneesmiddelenvoorziening over die gegevens beschikt, is er geen bezwaar tegen deze in geanonimiseerde vorm over te leggen. De minister was niet bij machte een afdoend juridisch antwoord te geven op de vraag in hoeverre artikel 296 van het Wetboek van strafrecht van toepassing is op de overtijdbehandeling in het algemeen. Hij wilde zich hierover eerst met zijn collega van Justitie verstaan, alvorens hierover de Kamer schriftelijk te informeren. Wèl wilde hij ingaan op de zuiver medische aspecten van de overtijdbehandeling. In de eerste plaats merkte hij op dat geen gevallen bekend zijn waarin huisartsen instrumentele overtijdbehandeling toepassen. Toegegeven moet worden dat de opsporing, zowel van instrumentele als medicamenteuze behandeling, een probleem vormt. Het Openbaar Ministerie kan ook pas optreden, indien het de duidelijke aanwijzing heeft dat in een individueel geval de regels verkeerd gehanteerd zijn. De minister zag, gelet op het feit dat geen gevallen bekend zijn waarin huisartsen instrumentele overtijdbehandeling toepassen, geen redenen om op dit punt aanvullende maatregelen te nemen. Indien dat op enig moment wèl opportuun zou worden, kan zich uit een oogpunt van medische zorgvuldigheid de vraag voordoen, of niet via de inspecties aan de medische stand de aanbeveling zou moeten uitgaan dat een dergelijke behandeling uitsluitend in een kliniek of een ziekenhuis wordt verricht. Mevrouw Laning kende een geval, waarin onder de benaming «overtijdbehandeling» en als zodanig dus buiten de WAZ om, abortus werd gepleegd buiten een kliniek of een ziekenhuis met vergunning. Het zojuist door de minister gegeven antwoord, opent als het ware de deur voor zo'n handelwijze. Naar haar mening dient de minister er expliciet voor te zorgen dat overtijdbehandeling niet buiten het ziekenhuis of een kliniek plaatsvindt. De Minister stelde vast dat het begrip «overtijdbehandeling» in juridische zin iets anders wordt beoordeeld dan enkele jaren geleden, kennelijk als gevolg van de huidige stand van de medische techniek. Over de juridische implicaties wilde hij zich, zoals gezegd, verstaan met de minister van Justitie. Vervolgens doet zich het probleem van de opsporingstechniek voor in gevallen als door mevrouw Laning aangeduid; dit is


7

een zaak voor de inspectie en eventueel het OM. Wat de medische zorgvuldigheid betreft, kon de minister niet anders doen dan herhalen dat, voor zover kan worden nagegaan, in de praktijk de overtijdbehandelingen in klinieken of ziekenhuizen plaatsvinden. Indien ervoor gepleit wordt dat als zodanig ook voor te schrijven dan zou daarmee een deel van de overtijdbehandelingen, namelijk de instrumentele behandeling, formeel toch weer onder de WAZ worden gebracht. Waar in de praktijk de instrumentele overtijdbehandeling al in de instellingen blijkt plaats te vinden en de minister eerder reeds had toegezegd te zullen bevorderen dat de medicamenteuze overtijdbehandeling eveneens in de klinieken en ziekenhuizen plaatsvindt, leek het hem dat er materieel geen reden is voor de bezorgdheid die mevrouw Laning heeft geuit. Daar komt nog bij dat kwalitatieve en juridische toetsing van het medisch handelen niet uitsluitend is gewaarborgd als op een medische behandeling de WAZ van toepassing is. Immers, ook overigens bestaat daarvoor de nodige regelgeving. Op het punt van de registratie kent de WAZ een heel gedetailleerde geschiedenis, die dient te worden gerespecteerd. In overleg met de instellingen wordt een geanonimiseerd registratiesysteem gehanteerd, waarin de privacy gewaarborgd is. Binnen deze randvoorwaarde wilde de minister bezien in hoeverre nog nadere gegevens, waarom zijdens de Kamer is gevraagd, kunnen worden verstrekt, indien deze administratief beschikbaar zouden kunnen komen. Intern had de minister reeds erop aangedrongen dat met het vervaardigen van volgende jaarverslagen meer spoed zou worden betracht. Hij had begrepen dat inmiddels voor het probleem van de administratieve verwerking der gegevens een oplossing is gevonden. Hij hoopte in de komende maanden het jaarverslag over 1987 te kunnen uitbrengen. Ingaande op de opmerkingen over de selectieve abortus, merkte de minister op dat dit begrip voor uiteenlopende gevallen wordt gebruikt. In de eerste plaats moet worden gedacht aan embryoreductie bij meerlingzwangerschappen. De minister stond nog steeds op het standpunt dat volgens de bedoeling van de WAZ een dergelijke behandeling onder de WAZ valt. Het behoort vanzelfsprekend tot de goede informatie aan de patiënte dat zij tevoren uitvoerig op de hoogte wordt gesteld van de mogelijke consequenties van hormoonstimulatie. Het kwam de minister voor dat de 5-dagentermijn in zo'n serie van gesprekken, het inzetten van therapie daarbij inbegrepen, bij de eventuele besluitvorming over het vervolg van de behandeling als het ware vanzelf ingebouwd is. De belangrijkste taak die voor de arts in het kader van de WAZ dan nog overblijft, is de registratie en het aantekenen van zijn bevindingen. Op het punt van de ethische kant van de zaak zijn in meer wetenschappelijke zin nog betrekkelijk weinig gegevens voorhanden. In de internationale literatuur is pas het laatste halfjaar enige aandacht voor dit onderwerp te vinden. De ethische commissies en de overheid in Nederland lopen dus bepaald niet achter bij de internationale ontwikkelingen op dit punt. Met betrekking tot de experimenten met embryonaal materiaal verwees de minister naar het wetsvoorstel inzake de medische experimenten. Mevrouw Laning wees er bij interruptie op dat, indien instrumentele behandeling buiten de instellingen mag plaatsvinden, het gevaar bestaat dat men zich embryonaal materiaal verwerft op een wijze die zich aan controle onttrekt. De Minister gaf er de voorkeur de discussie over dit aspect bij de behandeling van het wetsvoorstel inzake de medische experimenten voort te zetten. Hij zegde toe in het volgende jaarverslag een totaaloverzicht te zullen geven van de vergunninghoudende instellingen, zowel die met een volledige als die met een beperkte licentie.


8

Op de vragen over de positie van de minderjaren ging de minister als volgt in. Wat betreft de groep onder 16 jaar wordt in de praktijk steeds toestemming gevraagd. Ten aanzien van de 1 6- en 17-jarigen wordt gehandeld conform de geldende medische praktijk, waarbij de ouders meestal wél maar in bijzondere gevallen niet worden ingeschakeld. Deze praktijk zal worden bevestigd in het wetsvoorstel inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomsten. Vanzelfsprekend achtte ook de minister medeweten en toestemming van de ouders zeer belangrijk, maar soms is sprake van verstorende factoren in de verhouding tussen ouders en kinderen die het nodig maken alléén met de minderjarige tot een besluit te komen. Die probleemstelling doet zich ook op andere terreinen van de hulpverlening voor en hierop is dan ook mede de wens gestoeld de meer algemene positie van minderjarigen te regelen. Al met al meende de minister dat het antwoord op vraag 36 geen inperking inhoudt van hetgeen daarover is gezegd en geschreven bij de totstandkoming van de WAZ. Dat antwoord schetst de gang van zaken zoals die zich meestal in de praktijk voordoet. Mevrouw Terpstra zei bij interruptie dat de zin «Voor minderjarigen beneden de 16 jaar zal de arts zich steeds moeten verzekeren van de toestemming van de ouder(s) of voogd» op zijn minst op gespannen voet staat met de wetsgeschiedenis. Dat geldt in nog sterkere mate voor wat overigens in antwoord nr. 36 wordt gezegd. De Minister gaf toe dat, hoewel met de geciteerde zin wordt geduid op de geldende beroepspraktijk, dit aanleiding tot misverstanden kan geven en mede daarom herhaalde hij zijn standpunt dat deze kwestie meer in het algemeen, dus niet uitsluitend wat de WAZ betreft, zou moeten worden geregeld in het wetsvoorstel inzake de medische behandelingsovereenkomsten. Hij had bij het formuleren van antwoord nr. 36 overigens in genen dele de juridische intentie gehad de wetsgeschiedenis opzij te zetten. De minister kon zich echter niet goed voorstellen dat de toenmalige bewindsman voor volksgezondheid niet het oog heeft gehad op de toen al geldende beroepspraktijk, waarin een arts zich bij dit soort medische vraagstukken bij 14- of 15-jarige meisjes oriënteert op de verhouding van de patiënte met haar ouders. De minister gaf nogmaals de verzekering dat de stukken betreffende het wetsvoorstel inzake de medische behandelingsovereenkomsten in detail ingaan op de verhouding tussen ouders en kinderen. De nazorg achtte de minister een belangrijk punt. Hij had zich voorgenomen in goed overleg met de FIOM, de VBOK en de STIMEZO een onderzoek naar dit aspect te laten doen. Naar de door de heer Leerling gevraagde verklaring van de kwantitatieve verschillen tussen de randstad en overig Nederland kan slechts worden gegist. Nadere discussie Mevrouw Laning hechtte erg veel belang aan de door de minister toegezegde notitie over de juridische aspecten, mede omdat na 1992 de abortuspil in geheel Europa beschikbaar zou kunnen komen. Alle tekenen wijzen erop dat de verslagen over 1987 en 1988 een grote daling van het aantal abortussen te zien zullen geven, omdat de overtijdbehandelingen niet meer geregistreerd behoeven te worden, terwijl het aantal afbrekingen van jonge zwangerschappen in de praktijk vermoedelijk sterk zal stijgen. Wellicht wil de minister het verzoek doen uitgaan of men in afwachting van de nadere besluitvorming aan de hand van genoemde juridische notitie wil doorgaan met de vrijwillige registratie op de wijze


9

waarom eind 1986 via de inspectie is gevraagd. Het beleid dient in de eerste plaats te zijn gericht op goede anticonceptie, opdat men niet terugvalt op methoden die gemakkelijk ter beschikking komen. Ten slotte deed mevrouw Laning de suggestie om de administratieve verwerking van de registratiegegevens uit te besteden aan de SIG. De heer Van der Vlies had begrepen dat de abortuspil niet is gebracht onder de WAZ, maar wel uitsluitend verstrekt wordt via instellingen die via de WAZ erkend worden voor die verstrekking. Is dit niet te mager? Verwacht de minister dat aan zijn oproep om op vrijwillige basis de overtijdbehandelingen te blijven registreren overal zal worden voldaan? Hij drong er nogmaals op aan de redenen die tot abortus leiden, in geanonimiseerde vorm in volgende verslagen te verwerken, opdat hieraan eventueel (beleids-)conclusies kunnen worden verbonden. Met betrekking tot de experimenten met embryonaal materiaal herinnerde de heer Van der Vlies aan de door de Kamer aangenomen motie, die het stand-still-principe bepleitte totdat het wetsvoorstel inzake de medische experimenten is behandeld. Wat betreft antwoord nr. 36 over de minderjarigheid, wenste de heer Van der Vlies zeker niet dat men zich nog verder zou verwijderen van het beginsel dat ouders van minderjarige kinderen toestemming moeten geven voor een zeer ingrijpende medische behandeling. Kan de minister alsnog ingaan op de in eerste termijn gestelde vraag omtrent de financiering van de overtijdbehandelingen? Ten slotte zei de heer Van der Vlies vurig te hopen dat de WAZ op enig moment zal worden ingetrokken. Mevrouw Terpstra stelde met vreugde vast dat de minister heeft onderstreept dat hij te maken heeft met de uitvoering van een wet, zoals die na langdurig gemeen overleg tot stand is gekomen, alsmede met de daarbij behorende wetsgeschiedenis. Zij was het eens met de praktische oplossing die de minister ten aanzien van de abortuspil heeft gevonden op grond van artikel 4, lid 5, van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Op grond daarvan was zij er huiverig voor, hierop artikel 296 van het Wetboek van strafrecht te gaan toepassen. Zij meende voorts dat het afbreken van zeer jonge zwangerschappen niet onder de werkingssfeer van de WAZ dient te vallen. De heer Leerling erkende de wettelijke beperkingen voor de registratieplicht, maar achtte het niettemin gewenst dat de medewetgever meer inzicht krijgt in de redenen die leiden tot het afbreken van zwangerschap. Kan hierover in volgende rapportages meer worden gezegd? Kan daarbij ook worden ingegaan op de achtergrond van de gesignaleerde toeneming van het aantal 2e-trimesterbehandelingen? Ook zou de heer Leerling het op prijs stellen als het saillante verschil tussen de randstad en overig Nederland op enigerlei wijze verklaard kon worden. De zeer betreurenswaardige ontwikkelingen als uitvloeisel van de WAZ op het gebied van embryoreductie en selectieve abortus duiden op een hartverscheurend probleem, waarover echter slechts in versluierende termen wordt gesproken. De heer Leerling was uitermate teleurgesteld over het feit dat de minister deze ontwikkelingen op hun beloop laat, zeker omdat naar zijn indruk selectieve abortus uitsluitend op grond van sociale of psychologische overwegingen geschiedt. Aan deze ontwikkelingen dient paal en perk te worden gesteld. Hoever zijn de voorbereidingen gevorderd voor het wetsvoorstel inzake de medische experimenten? De heer Nypels sloot zich met betrekking tot het toestemmingsvereiste voor 16- en 17-jarigen aan bij het standpunt van mevrouw Terpstra.


10

De Minister wilde zich nader oriënteren op de Europese dimensies die het verkrijgbaar zijn van de abortuspil zou kunnen hebben. Met betrekking tot de redenen die tot abortus leiden, beschikt de inspectie niet over de door de heer Leerling gevraagde gegevens, aangezien de wettelijke registratie uitgaat van geaccumuleerde gegevens. Wel heeft STIMEZO gegevens over geanonimiseerde individuele verslagen. Over de mogelijkheid deze gegevens eventueel beschikbaar te stellen zal met de STIMEZO overleg worden gevoerd. Tot op heden geschiedt de registratie van overtijdbehandelingen op vrijwillige basis. De minister wilde zich beraden over de mogelijkheid deze registratie, eventueel ook die van de STIMEZO, statistisch inzichtelijk te maken. De STIMEZO-registratie gebeurt door de SIG. De minister was bereid met de STIMEZO en de SIG overleg te voeren over de mogelijkheden om dubbel werk te voorkomen. Verder was de minister bereid de notitie omtrent de nazorg met enige voorrang te doen behandelen en dit punt met enige nadruk onder de aandacht van de instellingen te brengen. Met betrekking tot de financiering van de overtijdbehandeling had hij niets toe te voegen aan hetgeen in antwoord nr. 26 is vermeld. Wat betreft de stijging van het aantal 2e-trimesterbehandelingen beschikt het ministerie niet over een statistische analyse van de diagnoses, zodat hij het antwoord op de desbetreffende vraag schuldig moest blijven. Over de verschillen tussen de diverse landsdelen kan slechts worden gezegd, dat in bepaalde delen van het land kennelijk meer zwangerschappen als ongewenst worden ervaren. De meerlingreductie is niet per definitie geïndiceerd door andere dan medische redenen (gevaren voor vrouw en vruchten). Ongewenste medische gevolgen van een hormonale behandeling spelen dikwijls een rol. De wetgeving op het gebied van experimenten achtte de minister dermate belangrijk, dat hij er sterk aan hechtte als nog dit jaar de behandeling van wetsvoorstellen op dit gebied zou kunnen plaatsvinden. Inmiddels heeft de commissie-Hirsch Ballin zich over de conceptwetsvoorstellen gebogen; binnenkort zal de Raad van State om advies worden gevraagd. De voorzitter van de commissie, Haas-Berger De griffier van de commissie, De Gier


11

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents