Tussen wil en wet ligt De weg naar integrale jeugdgezondheidszorg

Aanbevelingen voor gemeenten, GGD’en en thuiszorgorganisaties

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Tussen wil en wet ligt… De weg naar integrale jeugdgezondheidszorg

TASK FORCE

jgz

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Eindrapportage Task Force Jeugdgezondheidszorg November 2005

Inhoud De knip is eruit!

2

1.

Integrale jeugdgezondheidszorg: wat een verandering!

3

2.

Regisseren en geregisseerd worden: hoe doet u dat?

9

3.

Succesvol samenwerken in de integrale JGZ

4.

Van beleid naar uitvoering: belemmeringen op macro- en microniveau 23

16

5.

Samenvatting en aanbevelingen

29

Bijlage: Voorbeeld competentieprofiel voor een projectleider

31

Taskforce JGZ

32

Integraal “We werken momenteel aan integrale jeugdgezondheidszorg. Maar wat verstaan we onder integraal? Als ik de startnotities en beleidsstukken lees die overal gemaakt zijn, kom ik allerlei definities tegen. Voor de één is een integrale JGZ het samensmelten in één organisatie, voor de ander is het het ineenvoegen van het primaire proces, de knip eruit, een goede overdracht naar een volgende instantie. Of afstemming tussen het maatwerk en de uniforme taken. Voor weer een ander betekent integraal dat de gemeenten de regie krijgen. Mijn ervaring is dat het hanteren van verschillende definities een goede samenwerking belemmert en daarmee veel tijd kost. Anders gezegd: om succesvol samen te werken, is het nodig dat je eerst helderheid hebt over wat integrale jeugdgezondheidszorg inhoudt. Waar werken we naar toe? Wat integreren we eigenlijk? Het samen eens worden hierover is natuurlijk een begin. Maar zoals we in Nederland zeggen: een goed begin…”

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Lineke Jonkers (uit: nieuwsbrief Task Force, mei 2003)

TASK FORCE

jgz

1

De knip is eruit!

Durf

Vanaf 1 januari 2003 wordt in Nederland gewerkt aan de integrale

“Durven gemeenten de regie over de JGZ op zich te nemen?

jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. De ‘knip’ qua leeftijd is eruit

Soms vraag ik me dat wel eens af. Er zijn gemeenten, vooral de

gehaald. Doel: zoveel mogelijk kinderen bereiken en elk kind de

kleinere, die niet altijd goed weten hoe ze om moeten gaan met

zorg geven die het nodig heeft. Gemeenten hebben de regie

die regierol. Je ziet dan dat andere partijen, de thuiszorg of GGD,

gekregen over de integrale jeugdgezondheidszorg (JGZ). Zij hebben

de leiding overnemen. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. De

immers goed zicht op de lokale situatie en kunnen vanuit die

gemeenten hebben de regie gekregen en daarbij het budget om

voorsprong de integrale jeugdgezondheidszorg zo goed mogelijk

de JGZ uit te voeren. Dat betekent dat gemeenten de regierol zelf

regisseren. Maar is dat ook zo? Wat betekent dat voor de andere

op moeten pakken. Hoe? Regie begint met weten wat je moet

partijen die zich bezig houden met de jeugdgezondheidszorg: de

doen en weten wat je wilt doen. Een eigen visie bepalen, is

GGD’en en thuiszorgorganisaties? En wat betekent het handelen

belangrijk. Vervolgens kun je afspraken maken met de thuiszorg

van de GGD en thuiszorg voor gemeenten?

en GGD. Veel thuiszorgorganisaties hebben moeite met de

Op 1 juni 2003 is de Task Force Jeugdgezondheidszorg – kortweg

regierol van de gemeente. Ze hebben immers geen historische

Task Force JFZ - ingesteld om voor een periode van twee jaar de

band met gemeenten. Des te belangrijker is het om te zorgen

invoering van de integrale jeugdgezondheidszorg te begeleiden.

voor goede samenwerkingsrelaties, maar daarbij wel met een

Niet als scheidsrechter, maar als ‘oliemannetje’ dat praktische

scherp oog voor ieders positie. Het is ook belangrijk dat je als

oplossingen aandraagt om de uitvoering van het basistakenpakket

gemeente zegt dat je uiteindelijk de lead hebt. In mijn ogen

gesmeerd te kunnen laten verlopen.

heeft regie daarom ook met durf te maken.”

Met dit boekje rondt de Task Force Jeugdgezondheidszorg haar

Sandra Korthuis (nieuwsbrief Task Force JGZ, april 2004)

opdracht af. Deze rapportage is gemaakt voor gemeenten, GGD’en en thuiszorgorganisaties die bezig zijn met de invoering. U vindt hierin aanbevelingen voor de implementatie in de lokale praktijk, gebaseerd op datgene wat de Task Force afgelopen twee jaar is tegengekomen. Hoe verloopt zo’n proces, wat kunt u verwachten, waar liggen hobbels en waar dreigen valkuilen? De ervaringen kunnen desgewenst ook voor andere beleidsterreinen worden gebruikt.

Het soepel laten verlopen van de processen, dat was de opdracht. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Nu, twee jaar later, concludeert de Task Force Jeugdgezondheidszorg dat er van soepelheid nog zelden sprake is. In deze eindrapportage worden daarom, naast de procesmatige aanbevelingen, enkele inhoudelijke aanbevelingen gegeven.

2

TASK FORCE

jgz

1. Integrale jeugdgezondheidszorg: wat een verandering! Lineke Jonkers Veranderen is een kunst Haal de knip uit de jeugdgezondheidszorg. Het klinkt eenvoudig,

Effectieve verandering vraagt om een gevoel van urgentie, een

maar in de praktijk betekent deze opdracht een ingrijpende

heldere visie en doelstellingen, verandervermogen van de betrok-

verandering voor alle partijen. GGD en thuiszorgorganisaties

ken organisaties en een duidelijk actieplan. Als één van deze

moeten hun aanbod voortaan geïntegreerd leveren. En gemeenten

elementen ontbreekt, is de kans dat de integratie slaagt, kleiner.

krijgen er ineens een regietaak bij. In dit hoofdstuk staan aanbevelingen om de implementatie effectief op te pakken.

• Het gevoel van urgentie wordt in het geval van de JGZ sterk bepaald door externe factoren, zoals de wet- en regelgeving en

Gezamenlijk optrekken = gezamenlijk stilstaan

veranderende financieringsstromen. Succesvolle verandering is

De implementatie van de integrale jeugdgezondheidszorg betekent

echter het beste gebaat bij zowel externe als interne druk. Als de

in de praktijk een nieuwe manier van kijken naar het eigen werk,

noodzaak van een integrale jeugdgezondheidszorg op de

een nieuwe manier van werken en een nieuwe manier van kijken

werkvloer sterker gevoeld wordt, is de bereidheid om mee te

naar klanten (‘de gemeente is ook klant’). Niet altijd zijn de

doen groter. Als er geen gevoel van urgentie is, verdwijnen de

betrokken partijen zich van deze nieuwe verhoudingen bewust,

plannen in de la.

merkte de Task Force JGZ afgelopen periode. Dit heeft tot gevolg dat de voorbereiding op de integratie vaak onvoldoende zorgvuldig is

• Een heldere visie bepaalt de richting van het veranderings-

verlopen. Het blijkt in de voorbereiding van groot belang om eerst

proces. Het ontbreken van een visie, en vooral een door alle

gezamenlijk met elkaar stil te staan bij twee vragen:

partijen gedeelde visie, heeft op veel plaatsen de implementatie van een integrale JGZ belemmerd. Men is vaak aan de slag

1 Wat wordt er nu eigenlijk van ons verwacht?

gegaan onder de noemer ‘er moet niet gepraat worden maar er

2 Wat betekent dat voor ieders positie, taken en

moet iets gebeuren’. De Task Force heeft echter ervaren dat er zonder visie stuurloos wordt rondgedobberd. Terwijl visie-

verantwoordelijkheden?

ontwikkeling niet veel tijd hoeft te kosten. Het besluit om de jeugdgezondheidszorg voortaan integraal aan te bieden, is op z’n zachts gezegd even wennen. Het werk op routine uitvoeren (‘zo doen we dat allang en dat gaat goed’) gaat niet meer. GGD en thuiszorg moeten de handen ineen slaan en gezamenlijk ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

optrekken richting gemeenten. Ook wennen, vooral voor de thuiszorg: de resultaten van het werk moeten voortaan input geven voor lokale maatregelen en interventies. En gemeenten gaan vragen stellen, inhoudelijke vragen die soms de grenzen van de professionele of organisatorische autonomie lijken te overschrijden.

TASK FORCE

jgz

3

• Het verandervermogen van de betrokken organisaties maakt het

basistakenpakket keurig wordt uitgevoerd.

mogelijk daadwerkelijk geïntegreerd te gaan werken, gezamen-

Anderen hebben het juist over de samenhang met het lokale

lijk problemen te bespreken en bijvoorbeeld epidemiologisch

jeugdbeleid. Het niet uitspreken van die verschillende definities is

onderzoek uit te voeren. De systemen van een organisatie

een belemmerende factor voor de integratie. Daarbij kan onder-

moeten daarvoor toegerust zijn. En het personeel moet bereid en

scheid worden gemaakt tussen de visie op integrale jeugd-

in staat zijn de veranderingen in het dagelijks handelen te

gezondheidszorg als aanbod, op het beleid, op de vereiste kwaliteit

integreren.

van het aanbod, op de regie door de gemeenten en op de samenwerking of fusie tussen partijen.

• Tot slot is een actieplan nodig om de intenties en plannen in daden om te zetten. In dit actieplan staan mijlpalen, rollen,

Voor integrale JGZ is eerst een missie nodig

taken, bevoegdheden en een tijdpad.

Om die integratie tot een succes te maken, is het nodig om eerst de missie, de toegevoegde waarde, van de JGZ vast te stellen. Wat

Je kunt pas verbouwen als je gereedschap hebt

maakt de JGZ uniek, waarin onderscheidt de JGZ zich van alle

Als je beleid maakt – als rijksoverheid of als gemeente – is het van

andere voorzieningen en activiteiten in de volksgezondheid? Het

belang dat al het gereedschap in de kist zit voordat men aan de slag

platform JGZ formuleert het zo: ‘Het uitgangspunt voor de missie

moet. Het instrumentarium dat het veld meekrijgt van de landelijke

van de JGZ is dat ieder kind recht heeft op een zo gezond mogelijke

overheid lijkt groot, maar gedurende het proces blijkt dat er ook

ontwikkeling en op bescherming en hulp als die gezonde ontwikke-

een aantal zaken ontbreekt. Zo is er geen sprake van eenduidige

ling wordt bedreigd (conform de rechten van het kind). De integrale

interpretatie van de regelgeving ten aanzien van de financiering, er

jeugdgezondheidszorg voorziet in een professioneel, gecoördineerd

is geen helder implementatieplan en geen centrale regie op de

en preventief aanbod voor een zo gezond mogelijke ontwikkeling

invoering van de verandering. Het veld moet zelf aan de slag, zelf

van alle jeugdigen van –9 maanden naar 19 jaar’.

het wiel uitvinden en eigen instrumenten ontwikkelen: van een productbegroting en convenanten tot samenwerkingsafspraken.

Elementen voor de visie en missie:

Voor het belangrijkste instrument dat de integratie tot een succes

• Het belang van de jeugdige staat centraal.

kan maken, het elektronisch dossier, bestaat geen landelijk plan en

• Maatschappelijke verantwoordelijkheid (van ouders en opvoe-

zijn onvoldoende middelen beschikbaar.

ders tot instanties en voorzieningen) voor bescherming en bewaking van de ontwikkeling van de jeugd.

Integrale jeugdgezondheidszorg is voor meerdere uitleg vatbaar

• Een samenhangend, afgestemd en gecoördineerd aanbod.

Op een conferentie van de Task force JGZ zei een deelnemer: “Wat

• Professionele (ook op wetenschappelijke kennis gebaseerde) ondersteuning van de jeugdige en zijn omgeving, gericht op het

definitie integraal’. Er blijken verschillende definities in omloop van

versterken van de eigen kracht van de jeugdige en zijn omgeving.

wat integrale JGZ is. Ook blijkt dat die verschillende definities niet

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

een onzin om van integrale JGZ te spreken, de JGZ is toch per

altijd uitgesproken worden. Sommigen spreken alleen van integraal

Missie en visie moet je lokaal vertalen

als de hele JGZ in één organisatie wordt uitgevoerd of als het

Hoe kom je nu van zo’n visie en missie voor de JGZ tot een hanteer-

4

TASK FORCE

jgz

baar aanbod voor de lokale en regionale situatie? Dit is minder

Raamwerk uit West-Brabant

makkelijk dan het misschien klinkt. Het gaat meestal direct om de

Visie op de jeugdgezondheidszorg in West-Brabant

beschikbare middelen. Er zijn lokale politici die beweren dat het

Motto: In het belang van het kind en de samenleving.

budget in eerste instantie altijd richtinggevend is voor wat er 1. Visie op het beleid

uitgevoerd moet worden.

De jeugdgezondheidszorg draagt bij aan het realiseren van In het tweede hoofdstuk van dit boekje over regie kunt u lezen hoe

integrale gezondheid, welzijn en sociaal beleid van de ge-

regisseur en geregisseerde elkaar kunnen helpen om ieders rol op

meente. Centraal daarbij staat het kind in de context van het

een juiste manier te spelen in het lokale beleid.

gezin, de school en de wijk.

Ieder invoeringstraject voor de integrale JGZ op lokaal en regionaal

Het algemene integrale beleid is erop gericht dat iedere inwoner

niveau zal moeten beginnen met een discussie over de visie. Dit is

zonder beperkende factoren onbelemmerd moet kunnen

nodig om het lokaal te kunnen vertalen. De volgende vragen zijn

participeren in de samenleving. Dit betekent dat elk kind zo

daarbij richtinggevend:

onbelemmerd mogelijk moet kunnen opgroeien en zich lichamelijk, psychisch en sociaal moet kunnen ontwikkelen.

• Wat moet de JGZ opleveren?

De JGZ moet hier een bijdrage aan leveren:

• Welke problemen leven er bij de doelgroep, welke problemen

• De gemeente kan geen garanties bieden voor gezondheid

moet de JGZ voorkomen of oplossen? • Bij welke lokaal beleid sluit de JGZ aan: lokaal jeugdbeleid of lokaal gezondheidsbeleid?

maar is wel verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van het preventieve aanbod voor de 0-19 jarigen, namelijk zorgen dat tijdig gesignaleerd wordt welke belemmerende en bevorderende factoren belangrijk zijn voor het ‘gezond’ kunnen opgroeien van de jeugd en zorgen dat er de

Gemeente / Stad

noodzakelijke preventieve activiteiten plaatsvinden. Wijk

• De gemeente is niet verantwoordelijk voor de organisatie van

Buurt

de curatieve zorg en opvang maar kan en moet wel bevordeGezin / Kind

ren dat deze voorzieningen er zijn en dat de inwoners gebruik maken van de voorzieningen.

Onderwijs Arbeid

• Gemeenten bepalen op grond van deels eigen beleid en deels gezamenlijk beleid en op grond van wettelijke bepalingen wat

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

het aanbod is dat nodig is voor de realisering van het beleid.

TASK FORCE

jgz

• Daarvoor voeren zij onderhandelingen met de uitvoerende organisaties en maken heldere afspraken over prestaties, kosten en verantwoording.

5

• De uitvoerende organisaties geven daarbij duidelijk aan wat zij bieden, met welke inzet en welk resultaat voor welke prijs, zonodig in vergelijking met organisaties in andere regio´s.

bestaand aanbod. • Inbedding in en aansluiting op lokale netwerken en lokaal beleid, lokale herkenning en erkenning is van groot belang, laagdrempelig.

2. Visie op het aanbod • Het JGZ-aanbod moet voldoen aan de wettelijke vastgestelde eisen en voorwaarden (basistakenpakket d.w.z. uniform en maatwerk jeugdgezondheidszorg). • De jeugdgezondheidszorg moet leiden tot een sluitende

• Uitvoering moet gedaan worden door professionals met de juiste opleiding en juiste competenties. • Uitvoering moet gedaan worden met de daarvoor beschikbare middelen, conform de afspraken die gemaakt zijn met het Rijk en met de gemeenten onderling. De basis voor goede

aanpak voor de jeugd, er moet sprake zijn van een door-

afspraken over financiering zijn heldere

gaande lijn.

productbeschrijvingen en een transparante begroting.

• Door monitoring en epidemiologisch onderzoek moeten trends zichtbaar gemaakt worden. Over de frequentie en

• Uitvoering moet gedaan worden met de juiste/geschikte rapportagesystemen.

doelgroepen van onderzoek worden meerjarenafspraken gemaakt. • Er wordt een actieve adviesrol van de uitvoerende organisaties verwacht. • Maatwerk wordt ook vastgesteld op grond van signalen en trends.

4. Visie op samenwerking tussen gemeenten Wat moet elke gemeente zelf? • Lokaal beleid (gezondheidsbeleid en jeugdbeleid, eigen prioriteiten). Wat lokaal kan, lokaal doen; wat regionaal moet, regionaal doen.

• Na signalering en beleidsadvisering wordt effectieve actie verwacht. • Het in elkaar vlechten van de individuele benadering

Wat willen/kunnen de gemeenten samen? • Uitwisselen over de uitvoering van het uniforme pakket.

(kenmerk OKZ) en de collectieve en epidemiologische

• Uitwisselen hoe het maatwerkdeel ingevuld kan worden.

benadering (kenmerk GGD) is een kenmerk van integrale JGZ.

• Benoemen van kaderstellende thema’s. • Een visie ontwikkelen en gemeenschappelijkheid vaststellen.

3. Visie op de kwaliteit van het aanbod

• Een aanspreekpunt creëren voor de uitvoerende organisaties.

• Bij voorkeur HKZ-gecertificeerd.

• Efficiënter werken, in ambtelijk vooroverleg en/of ander

• Efficiency. • Standaardisatie en uniformering.

overleg, praktische zaken verdelen. • Gezamenlijk beoordelen van de aangeleverde informatie.

• Variatie in het maatwerkaanbod. Deze visie vormt het uitgangspunt voor het vormgeven van de

• Epidemiologische gegevens en registratie, elektronisch

integrale JGZ in West-Brabant. Deze visie is niet statisch, maar

cliëntendossier als meest gewenst. • Behouden van goede ervaringen/kwaliteit en continuïteit van

6

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

• Samenhang met cure en care.

wordt eens in de twee à drie jaar geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.

TASK FORCE

jgz

Integratie is nog lang niet klaar

Horizontale integratie blijkt in de regio’s goed te realiseren als er uitgegaan wordt van de vijf functies van gemeenten op het terrein

Verticale integratie

van opvoedingsondersteuning en psychosociale problematiek:

Verticale integratie wil zeggen: ‘de continuïteit in de preventieve

• Informatie en advies

zorg voor de jeugdige van 0 (misschien zelfs al vanaf –9 maanden)

• Signalering

tot 19 jaar op het gebied van lichamelijke, geestelijke en sociale

• Beoordeling en toeleiding

gezondheid’. Dat betekent dat uitvoeringsorganisaties de opdracht

• Licht pedagogische hulp

krijgen om de uitvoering te doen op grond van één visie, helder

• Coördinatie van zorg

beleid over risicokinderen, één registratiesysteem, gezamenlijke scholing etc.

Aanbevelingen voor gemeenten

De Task Force ontkomt niet aan het idee dat er op dit terrein nog te

• Zorg voor een helder implementatieplan waarin de rollen,

weinig is gerealiseerd. In veel regio´s zijn wel inhoudelijke

taken en bevoegdheden duidelijk zijn weergegeven.

projectgroepen gestart en wordt het basistakenpakket voor het

• Instrumenteer de implementatie adequaat.

grootste deel uitgevoerd. Maar de werkelijke longitudinale

• Zorg voor draagvlak voor de urgentie van de verandering.

bewaking van de gezondheidssituatie van de jeugdigen, zowel op

• Organiseer de succesfactoren voor verandering: goede

uniforme wijze als met behulp van maatwerk, is nog niet goed

bestuurlijke argumenten, een goed projectplan, een compe-

ingevoerd. Het proces is nog in volle gang. Verder heeft er nog geen

tente projectleider.

evaluatie plaatsgevonden over wat de klanten van het aanbod vinden, of de preventieve zorg beter is geworden en of er doelmati-

• Organiseer in het begin een visiediscussie en gezamenlijke visieontwikkeling.

ger wordt gewerkt.

Horizontale integratie Onder horizontale integratie wordt verstaan: ‘afstemming met alle lokale en regionale voorzieningen die bij de ontwikkeling van de jeugdige een rol spelen’. Denk aan medische en psychosociale zorg, onderwijs, vrijetijdsbesteding, sport, welzijn en werk. Het gaat om afstemming die erop gericht is om tijdig signalen op te kunnen vangen van jeugdigen die risico’s lopen, zodat zij optimale steun of hulp krijgen. Horizontale integratie is zelden gerealiseerd. Er is onvoldoende regie van gemeenten op dit punt. Hier en daar zijn wel ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

enkele goede voorbeelden van lokale initiatieven, zoals opvoedwinkels en de ouder- en kindcentra in Amsterdam, Rotterdam en Almere.

TASK FORCE

jgz

7

Afstemming

Hans van Scheyen, directeur Icare: “Ik wil sneller.”

“Er is momenteel veel aandacht voor de jeugd. Overgewicht bij

“Het beste moment? De visiebijeenkomst met portefeuille-

kinderen, kindermishandeling, lastige jongeren… Het risico is

houders op het stadhuis van Zwolle. Aan het eind van deze

dat iedere betrokken partij prioriteiten gaat stellen, zonder dat

bijeenkomst was ineens duidelijk dat iedereen bereid was om

die worden afgestemd met de andere partijen. Dat kan weer tot

samen te werken. Dat vond ik een mijlpaal. Wat ik echt lastig

gevolg hebben dat iets dubbel wordt gedaan of dat er juist iets

heb gevonden en nog steeds lastig vind, is het cultuurverschil

tussen wal en schip valt. Dat is niet efficiënt. Ik denk dat zowel

tussen onze organisatie en de gemeente. Soms wil je snelheid

de gemeente als de provincie op beleidsniveau moeten

maken maar dan loop je tegen de verschillende vormen van

overleggen, samen met uitvoerende instanties, om te kijken: wat

besluitvorming aan waardoor er vertraging optreedt. Wat ik zou

doen we, wat moeten we doen en hoe? Neem de JGZ. Mensen

doen als ik wethouder was van een gemeente? Ik zou meer

die in de JGZ werken, zien heel veel kinderen. Zij moeten weten

formaliseren. Bij het portefeuillehoudersoverleg merk ik dat het

waar ze hun signalen beleidsmatig neer kunnen leggen.

allemaal omzichtig wordt benaderd. Maak duidelijke keuzes,

Andersom is het voor beleidsmakers handig om hen bepaalde

denk ik dan, dan heb je meer rendement.”

aandachtspunten vanuit het beleid mee te geven. Als je dit goed organiseert, heeft iedereen daar voordeel van, óók de jeugd. En daar gaat het uiteindelijk om.”

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Sandra Korthuis (nieuwsbrief Task Force JGZ, april 2005)

8

TASK FORCE

jgz

2. Regisseren en geregisseerd worden: hoe doet u dat? rende visie. De gemeente is als regisseur de grondlegger van die

Sandra Korthuis

visie. Bij de totstandkoming van die visie kan de gemeente goed Dit hoofdstuk biedt tips voor het hanteren van zowel de rol van

gebruikmaken van de inbreng van betrokken partijen. Een interac-

regisseur als van geregisseerde. Deze handreiking is in principe

tieve beleidsvorming – mits zorgvuldig gedaan – kan bijdragen aan

toepasbaar op elk inhoudelijk vraagstuk. Het uitgangspunt bij het

een succesvol regietraject. Let wel, bij zo’n interactieve beleids-

voeren van regie is immers: voortdurend bouwen aan vertrouwen.

vorming is het van belang dat de betrokken partijen zich bewust zijn van het feit dat zij wel input kunnen leveren, maar uiteindelijk

Regisseren betekent leiding nemen

niet beslissen. Dat doet de gemeenteraad.

Regisseren is kort en goed het sturend handelen omtrent een afgebakend onderwerp of beleidsterrein. Daar hoort ook bij: het

Regisseren is meer dan organiseren

stimuleren van samenwerking met een gerichte doelstelling.

Bij het invullen van de regierol is het verstandig om de verschil-

Gemeenten krijgen steeds vaker de rol van regisseur. Recente

lende functies goed te onderscheiden:

voorbeelden zijn de integrale jeugdgezondheidszorg en de Wet

1. De interventiefunctie: het organiseren van de keten van

maatschappelijke ondersteuning. Soms trekken gemeenten de regierol naar zich toe zonder dat daar een wettelijke opdracht aan verbonden is, zoals bij buurtbeheer en veiligheidsbeleid. De regierol houdt voor gemeenten in dat zij beleidsvorming en beleidsuitvoering tot stand laten komen. Zij brengen partijen bij

betrokken organisaties en een goed (nieuw) aanbod creëren. 2. De controlefunctie: toezien op de uitvoering en het organiseren van de verantwoording. 3. De financieringsfunctie: het effectief en efficiënt inzetten van de beschikbare middelen.

elkaar en hebben daar een leidende, stimulerende rol in, uiteraard met respect voor de positie en rol van de verschillende betrokken partijen. De Task Force JGZ merkte afgelopen twee jaar dat de interactie tussen regisseur en geregisseerde niet altijd voorspoedig verloopt. Een regisseur krijgt op het toneel soms te maken met onwillige, veeleisende en eigenwijze acteurs. Aan de andere kant zien acteurs dat hun regisseur steken laat vallen door wispelturig gedrag. Beide situaties kwam de Task Force in de praktijk tegen.

Door die drie functies te onderscheiden en daar ook duidelijk over te zijn, wordt bijgedragen aan transparantie in het proces en kunnen misverstanden worden voorkomen.

Zowel gemeenten als thuiszorgorganisaties en GGD’en hebben soms moeite om met de regierol om te gaan.

Overigens kan het nog

Regie begint met visie

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ingewikkelder worden als

De inhoud dient bij de regisseur voorop te staan. Op basis van de inhoud worden de beleidsdoelen bepaald, inclusief een bijbeho-

TASK FORCE

jgz

de gemeente binnen hetzelfde traject ook een opdrachtgevende rol heeft.

9

Een goed regisseur kent het krachtenveld

partij – die het doel niet ziet of de rol en (wettelijke) positie van de

De regierol kan door de gemeente alleen succesvol worden vervuld

gemeente niet erkent – over de streep te trekken. Dat kan met name

als de volgende zaken helder zijn:

optreden als er geen historische relatie is tussen deze partij en de gemeente.

1. De inhoud: waarover gaat het? 2. De taak: wat moet er gedaan worden?

Tip

3. Visie: welke visie wordt als uitgangspunt genomen?

Voor de betrokken partijen kan het om grote belangen gaan. Als

4. Doelstellingen en resultaat: wat moet er bereikt worden?

het proces door een partij op voorhand als bedreigend wordt

5. Partijen: wie zijn van belang?

gezien, vraagt dit extra aandacht van de gemeente. Het kan

6. Proces: is er voldoende duidelijkheid hierover?

voorkomen dat een partij er uiteindelijk toch voor kiest om mee te doen, niet van harte, maar omdat ze geen andere keuze denkt

Als de gemeente start met de regie, moeten deze zes vragen eerst

te hebben. Dit negatieve uitgangspunt vraagt in het proces extra

worden beantwoord. Tegelijk is het van belang om een omgevings-

alertheid van de gemeente, niet om toe te geven maar om tijdig

analyse te maken van alle betrokken partijen en hun belangen.

te kunnen onderkennen dat er verstoringen in het proces

Daarmee krijgt de gemeente zicht op het krachtenveld. Op basis

optreden.

hiervan kunnen partijen worden aangezocht en wordt ieders plek en verantwoordelijkheid afgebakend.

De regisseur is als een springveer In het hele proces van regisseren moet de gemeente faciliteren en

Tip

randvoorwaarden scheppen. Als door de gemeente de ideale

Houd rekening met autonome posities, belangen en strategieën

omstandigheden zijn gecreëerd, zullen betrokken partijen ook

van betrokken partijen. Dit betekent niet dat in het proces aan

zelfstandig willen investeren in het proces. Dat investeren kan in

alle verlangens tegemoet moet worden gekomen. Dat is een

financiële middelen, maar ook in menskracht of in een combinatie

utopie, zeker als er sprake is van tegengestelde belangen.

van beiden.

Onderkenning van de autonome posities en belangen kan echter wel bijdragen aan de acceptatie van zaken die voor die partij

Het regieproces heeft een eigen dynamiek: onverwachte ontwikke-

niet direct van belang zijn.

lingen en wentelingen kunnen zich voordoen en nieuwe inzichten kunnen naar voren komen. Ruimte voor flexibiliteit inbouwen is noodzakelijk. De regisseur

Alvorens tot samenwerking te kunnen komen, zullen partijen

moet actief inspelen op de ontwikkelingen in het proces. Dit

gemobiliseerd moeten worden en worden samengebracht. In deze

betekent dat er tijdens het proces verschillende houdingen

fase van het proces is overtuigingskracht nodig. Zonder steun van

aangenomen moeten worden: soms wel en soms niet op de

de verschillende partijen voor het doel en de koers is het namelijk

voorgrond tredend, soms door anderen boodschappen te laten

niet haalbaar een proces met goed gevolg te beëindigen.

uitzenden, soms motiverend, dan weer dempend.

Overtuigingskracht is ook handig om een voor het proces essentiële

10

TASK FORCE

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Zonder overtuigingskracht komt een gemeente er niet

jgz

Tip

oog en aandacht voor is. Dezelfde taal spreken is belangrijk.

Er kunnen in het proces spanningen optreden. Dat is inherent

Investeren in het kennen van elkaars cultuur, gebruiken en

aan de totstandkoming van samenwerkingsverbanden. De

gewoonten is daarnaast een goede zaak.

belangen kunnen immers tegengesteld zijn. Onderken dat er spanningen zijn en probeer die bespreekbaar te maken.

Een regisseur is een regelaar Het vervullen van de regietaak is niet eenvoudig. Er wordt veel van

Voor wat, hoort wat

de gemeente gevraagd. Om de regietaak goed te kunnen vervullen,

Regisseren is ook strategisch handelen. Een strategie is een plan

moet aan een aantal randvoorwaarden in organisatorische zin zijn

dat beleid en acties integreert tot een samenhangend geheel met

voldaan. Allereerst dient er voldoende bestuurlijke dekking te zijn.

het oog op het behalen van de vastgestelde doelen. Per fase in het

De tweede belangrijke voorwaarde is dat er vanuit de gemeente

totale proces kunnen deelstrategieën noodzakelijk zijn om het doel

voldoende kwalitatieve en kwantitatieve capaciteit beschikbaar is.

te verwezenlijken. Maak onderscheid tussen deze deelstrategieën.

Regisseren is, net als bij de film, een taak die om voortdurende

Het is trouwens geenszins een schande om gebruik te maken van

aandacht vraagt. Het proces en de daarin actieve partijen dienen

het ‘voor wat, hoort wat’-principe. Dat is immers een kenmerk van

continu in de gaten te worden gehouden. Dat klinkt alsof regisseren

wederkerige samenwerking. In de processen waar het hier om gaat,

bestaat uit regelen. Dat is het ook: alleen door voortdurend de

zijn het juist wederkerige processen.

actieve betrokkenheid van de gemeente als regisseur te laten zien, met een op alle fronten pro-actieve houding, kan de regie daadwer-

Professionals en regisseur doen het samen

kelijk in handen worden gehouden. Let wel: de gemeente moet

In de rol van regisseur krijgt de gemeente te maken met professio-

vanuit haar regisseursrol ook het goede voorbeeld geven. Het is

nals. Mensen die veel verstand van hun vak hebben en daarbij ook

zaak dat de gemeente het eigen huis op orde heeft voordat in een

grote betrokkenheid tonen. Het is verstandig om gebruik te maken

regieproces aan partijen inzet en offers wordt gevraagd. Heeft de

van de kennis en kunde van professionals zonder op de stoel van de

gemeente de zaken zelf niet goed geregeld, dan werkt dat

professionals te gaan zitten. Tegelijkertijd is er ook een valkuil. De

demotiverend voor andere partijen en kan dat een argument zijn om

gemeente kan te horen krijgen: ‘Wij zijn de professional en wij

af te haken of minder actief mee te doen.

weten wat goed is’. Hiermee kan een regieproces onder druk Voldoende ambtelijke capaciteit is nodig

aan te geven wat er inhoudelijk belangrijk wordt gevonden en welke

Het is redelijk dat de gemeente vanuit haar regierol kwalitatieve en

taken met welk resultaat uitgevoerd moeten worden. Het is

kwantitatieve voorwaarden stelt aan de door de partijen te leveren

vervolgens aan de professional om aan te geven of dat mogelijk is

producten. De gemeente vraagt de partners in het proces het eigen

en welke middelen daarvoor nodig zijn.

huis op orde te hebben. Daartegenover staat dat vervolgens ook

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

komen. Daarom is het van belang om aan professionals duidelijk

van de gemeente verwacht mag worden de eigen huishouding goed

Feit is dat tussen gemeentelijke organisaties en professionele

georganiseerd te hebben. Dat betekent dat er voldoende adequate

uitvoeringsorganisaties grote cultuurverschillen kunnen bestaan.

ambtelijke capaciteit beschikbaar is om het regieproces te

Deze cultuurverschillen zijn in de praktijk te overbruggen, mits er

ondersteunen. Tevens moeten ook de bevoegdheidsverdelingen

TASK FORCE

jgz

11

binnen de gemeente geregeld zijn. Wordt niet aan deze randvoor-

Tip

waarde voldaan bij de start van een proces, dan zet de gemeente

De Task Force heeft meerdere keren gemerkt dat gemeenten hun

zich daarmee op voorhand op achterstand.

regierol, inclusief de beantwoording van de inhoudelijke, taaken visievragen, overdragen aan de GGD. Daarmee krijgt de GGD

De gemeente kan een regierol delegeren

een dubbele positie: die van regisseur en die van geregisseerde.

Moet een gemeente de regie altijd zelf doen? Overdracht van de

Zo wordt een positie gecreëerd waarvan andere betrokken

regietaak aan een derde (niet betrokken) partij zou kunnen, maar is

partijen terecht kunnen zeggen dat de GGD een dubbele pet

meestal niet gewenst. Het is eigenlijk alleen een optie bij regionale

heeft. Er ontstaat dan onnodige druk op het proces. Dit kan

samenwerking tussen meerdere gemeenten. Indien ervoor gekozen

voorkomen worden als de gemeente de verantwoordelijkheid op

wordt, dienen in ieder geval de volgende zaken helder te zijn

zich neemt.

geformuleerd en bestuurlijk te worden afgedekt: • De inhoud: waarover gaat het?

Ambtenaren zijn dienaren van B&W

• De taak: wat moet er gedaan worden?

Tot nu toe is steeds gesproken over ‘de gemeente’. Binnen de

• Visie: welke visie wordt als uitgangspunt genomen?

gemeente zijn natuurlijk verschillende spelers actief met verschil-

• Doelstellingen en resultaat: wat moet er bereikt worden?

lende posities en taken. Een proces van gemeentelijke regie kan

• Partijen: wie zijn van belang?

alleen slagen als binnen de gemeente bij de verschillende actoren

• Proces: is er voldoende duidelijkheid hierover?

helderheid bestaat over de te behalen doelen en de daaraan ten

Is die helderheid er niet en ontbreekt de bestuurlijke afdekking,

grondslag liggende visie. Het college van B&W heeft de bestuurlijke

dan is het begin van een regieproces niet goed afgerond en is het

lead, al dan niet op basis van door de gemeenteraad vastgestelde

niet verstandig de regietaak aan een derde partij over te dragen.

kaders. Ambtenaren zijn dienaren van het bestuur. In het regieproces hebben ambtenaren verschillende rollen en posities te vervullen.

Overdracht van de regietaak kan alleen aan de orde zijn als er

Ook hier geldt dat het van belang is per activiteit de rol en positie

sprake is van overdracht van de regietaak aan een andere gemeente

bewust te bekijken. Dat is mede een garantie voor succes. Het is

of aan een hoger liggend bestuursorgaan in de regio of provincie. In

daarnaast belangrijk dat de bestuurder definieert wat de ruimte van

een dergelijke situatie dienen de bevoegdheden van de uitvoerend

het ambtelijk apparaat is om te kunnen handelen. Het is niet

regisseur goed te zijn vastgelegd. Dit geldt ook voor de momenten

efficiënt als voor iedere kleine tussenstap terugkoppeling moet

waarop terugkoppeling en aanvullende besluitvorming plaats

plaatsvinden naar de bestuurlijke tafel. Nog een tip: waak ervoor

dienen te vinden. Overdracht van de regierol naar één van de andere

dat de angstcultuur toeslaat. Als angst het handelen gaat domine-

betrokken (te regisseren) partijen gaat fout. Indien daarvoor wordt

ren, is het proces ten dode opgeschreven. Daarom is het essentieel

gekozen, zal dat tot gevolg hebben dat de verhoudingen tussen

dat er helderheid is over taken en bevoegdheden. Consequentie in

partijen worden vertroebeld en dat er geen sprake meer kan zijn

het handelen, zowel van bestuurder als van ambtenaar, is essen-

van een zuiver proces.

tieel. Ook hier geldt dat een vertrouwensrelatie de basis is.

12

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Overdracht van de regierol naar een betrokken partij gaat fout

TASK FORCE

jgz

Geld en inhoud zijn in evenwicht

ineens met de gemeentelijke regie worden geconfronteerd. Dan

In het hele proces gaat het om het vinden van evenwicht. Evenwicht

blijkt de gemeente een onbekende grootheid te zijn en onbekend-

tussen inhoud en financiën, evenwicht in de belangen van de

heid levert onzekerheid op. Het is zaak deze onbekendheid zo snel

verschillende partijen, evenwicht in inbreng etc. Met name het

mogelijk te elimineren. Kennen en gekend worden is het adagium.

evenwicht tussen de inhoud en de financiën is niet altijd eenvoudig

Naast het kennen van de regisseur is het van belang te weten wat

te vinden. Of de inhoud domineert, waardoor het risico bestaat dat

de doelstelling van de regisseur is. Weet wat de regisseur wil, maar

er een financieel niet gezonde situatie ontstaat. Of de financiën

ken ook de interne verhoudingen en de procedures van de ge-

domineren en op basis van de (beperkt) beschikbare middelen

meente. De vraag: ‘wie gaat waarover en wanneer’ is in dit verband

worden inhoudelijke beslissingen genomen. In een evenwichtig

dus essentieel.

proces is het aan te bevelen om eerst te bepalen wat inhoudelijk minimaal noodzakelijk is en wat daarenboven wenselijk is. Door daar vervolgens de beschikbare budgetten naast te leggen, kan worden toegewerkt naar een evenwichtige besluitvorming.

Kansen voor geregisseerden • Door de intensievere samenwerking wordt meer reële aandacht voor het betreffende beleidsdoel gerealiseerd. • Het doorbreken van schotten. • Het vinden van nieuwe partners die ook voor andere

Aanbevelingen voor gemeenten • Wees duidelijk over de rol die bij de verschillende handelin-

onderwerpen en processen van belang kunnen zijn. • Het combineren van dossiers.

gen wordt vervuld: de rol van regisseur (geef aan vanuit welke functie) of de rol van opdrachtgever. • Maak gebruik van de kennis en kunde van professionals,

Een geregisseerde gaat niet tot het gaatje De rol van geregisseerde betekent niet dat er lijdzaam moet worden

spreek professionals aan op hun kwaliteiten, maar ga niet op

afgewacht totdat er iets gebeurt. Integendeel, pro-actief handelen

hun stoel zitten.

kan juist heel positief werken. Op deze wijze wordt betrokkenheid

• Draag de regietaak nooit over aan een andere geregiseerde partij.

getoond en is er een natuurlijke gelegenheid gecreëerd om de eigen visie in te brengen. Verder is het zaak dat de goede verhou-

• Zorg voor kwalitatief en kwantitatief voldoende menskracht en middelen in eigen huis.

dingen niet onnodig op het spel worden gezet, ook als een partij niet direct een positief belang heeft. In de toekomst zullen

• Zorg dat het eigen huis op orde is.

gemeente en de betrokken partij weer met elkaar te maken hebben. Het is jammer als in een nieuw proces eerst de scherven uit het

Ook voor de geregisseerde partij geldt een aantal spelregels. Deze

verleden opgeruimd moeten

spelregels zijn nodig om het proces goed en open te laten verlopen.

worden. Dat is ook een reden om

Voor de geregisseerde is het allereerst van belang de regisseur te

in het gehele proces helder te zijn

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Een slimme geregisseerde kent en erkent de regisseur

kennen en diens rol te accepteren. Dat laatste is geen vanzelfspre-

over wat wel en wat niet door de

kendheid. Indien er binnen een beleidsterrein forse veranderingen

gemeente verwacht mag worden

in verantwoordelijkheden hebben plaatsgehad, zijn er partijen die

van de geregisseerde.

TASK FORCE

jgz

13

Angst is een slechte raadgever

Valkuilen

Voor de geregisseerde is de uitkomst van het proces niet altijd

• De inhoud wordt op de verkeerde momenten ter discussie

vooraf helder. Er kan bovendien sprake zijn van een bedreigende situatie. Het is verstandig om toch niet uit angst te handelen. Financieringsstromen kunnen op het spel staan, maar dat kan ook

gesteld. • Het JGZ-dossier en de onderlinge relaties worden gedomineerd door het geld.

een maatschappelijke realiteit zijn. Juist dan is het zaak om dit alles

• De vraag: ‘wie krijgt wat?’ beheerst het proces.

vroegtijdig te onderkennen en daar pro-actief op te reageren.

• Partijen gaan op elkaars stoel zitten. • Er zijn dubbele agenda’s.

Goede omgangsvormen zijn essentieel

• Inhoudelijke strategische discussies worden niet gevoerd.

Zoals gezegd: regisseren is bouwen aan vertrouwen. Dat bouwen

• Angst als raadgever is nooit productief.

aan vertrouwen mag van alle betrokken partijen gevraagd worden. Daarvoor zijn goede omgangsvormen essentieel. Dit lijkt logisch,

Gezondheidsnota

maar al te vaak gebeurt het dat er misverstanden tussen partijen

Sinds 2002 maakt iedere gemeente een gezondheidsnota. Op

ontstaan omdat er zaken worden vergeten, informatie niet wordt

zich is het een goede zaak dat gemeenten de regie hebben

gedeeld of afspraken niet worden nagekomen. Daarom is het goed

gekregen: de gezondheid van alle burgers moet iedere ge-

om een aantal omgangsvormen of spelregels met elkaar af te

meente ter harte gaan. Maar maken gemeenten zich druk om de

spreken:

jongste burgers?

• Afspraak = afspraak.

Als Task Force hebben wij regelmatig gesprekken met gemeen-

• Wees duidelijk over de doelstellingen.

ten. Wat mij opvalt, is dat de regietaak van de gemeenten weinig

• Wees duidelijk in de bedoelingen en wensen.

oplevert voor de jeugdgezondheidszorg. Regie betekent

• Spreek heldere verantwoordingskaders af, die voor zoveel mogelijk

aansturen, maar de meeste gemeenten beperken zich tot

betrokken partijen gelijk zijn en zo mogelijk meerjarig zijn. • De gemeente gaat niet op de stoel van de uitvoerder zitten en de uitvoerder biedt inzicht in de geleverde producten/prestaties en

financiële aansturing. Inhoudelijk wordt er nauwelijks aangestuurd. De ontwikkeling van kinderen is een taak die wordt overgelaten aan de professionals.

kosten. • Ga niet invullen voor een ander.

Ik denk dat dit een bedreiging is voor de jeugdgezondheidszorg

• Durf u kwetsbaar op te stellen.

en eigenlijk voor de totale jeugdzorg. Ouders zijn niet verplicht

• Ken uw eigen rol/positie en cultuur alsmede die van de andere

om met hun baby naar het consultatiebureau te gaan. Dat

partners.

betekent dat een gemeente ervoor moet zorgen dat ouders meedoen. Daar is inhoudelijke betrokkenheid voor nodig. En dat

• Ken elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden.

wil ik teruglezen in gezondheidsnota’s. Wie durft?

• Zoek het betere bij de ander. • Als er iets is: maak het bespreekbaar.

14

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

• Ken elkaar en elkaars interne procedures.

Ad van Helvoort (nieuwsbrief Task Force JGZ, december 2004)

TASK FORCE

jgz

3. Succesvol samenwerken in de integrale JGZ Voor succesvolle samenwerking is een projectmatige aanpak nodig

Lineke Jonkers

Een projectmatige aanpak levert meer rendement op dan ad hoc Het vormgeven van de integrale jeugdgezondheidszorg is een

handelen. Door doelen en gewenste uitkomsten te stellen, rollen en

boeiend, intensief en ook ingewikkeld proces. In veel regio´s loopt

taken te bepalen en mijlpalen te formuleren (inclusief tijdpad)

de samenwerking redelijk tot goed. Maar er zijn gebieden waar de

worden inspanningen beloond en gewenste resultaten neergezet.

samenwerking nog niet goed op gang is gekomen of nog niet veel

Cruciale besluitvorming moet nadrukkelijk gepland worden, ‘go/no

effect heeft opgeleverd.

go’-beslissingen hebben voorbereidingstijd nodig en besluiten moeten duidelijk gemarkeerd worden. Projectmatig werken is niet

Experimenteren is niet nieuw

hetzelfde als tijdelijk ergens aan werken. Het is een planmatige

Het proces van samenwerking in de jeugdgezondheidszorg is op

gestructureerde manier van werken die erop gericht is resultaten te

veel plaatsen al jaren geleden ingezet in de vorm van overdracht

bereiken op afgesproken momenten. Het is een manier van werken

van dossiers, besprekingen over signalen en ‘zorggevallen’ en

die goed bruikbaar is om een structureel programma uit te voeren.

samenwerken in netwerken. Gemeenten, thuiszorgorganisaties en GGD’en zitten al ruim drie jaar aan tafel. Eerst vanwege de Tijdelijke

Succesfactoren voor samenwerking

regeling vroegsignalering, sinds 2003 vanwege de implementatie

• Een gezamenlijk (helder, eenduidig en gezamenlijk gedeeld)

van de integrale JGZ. Het tempo van samenwerking is versneld toen de integrale jeugdgezondheidszorg om de hoek kwam kijken. Samenwerking was een must geworden, alleen al om de financiële

doel. • Elkaar kunnen vinden en het met elkaar kunnen vinden: managers en medewerkers op de werkvloer en bestuurders.

middelen binnen te kunnen halen. Met relatief weinig centrale

• Duidelijkheid over financiële randvoorwaarden.

regie, veel onhelderheid over de interpretatie van de regelgeving en

• Planmatige en systematische aanpak, evaluatie en bijstelling

minimale faciliteiten, is het proces gestart. Het ministerie geeft vier experimenteerregio´s de gelegenheid om met de samenwerking te experimenteren.

als noodzakelijk onderdeel. • Een werksfeer waarin zaken open besproken worden en gezamenlijk naar oplossingen van problemen gezocht wordt.

Resultaten uit deze gebieden zijn bedoeld voor de overige regio´s om van te leren. In de praktijk hebben die andere regio´s niet op de uitkomsten van deze pilots gewacht, maar zijn ze meteen aan de slag gegaan om de regelgeving te implementeren.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Op het gebied van horizontale integratie – afstemming met alle lokale en regionale voorzieningen – zijn initiatieven genomen, maar feit is dat de regie nog geen vaste plek gekregen heeft.

TASK FORCE

jgz

15

Tips voor het organiseren van implementatieprojecten

• Maak een projectbegroting waarin de extra inzet van de medewerkers serieus wordt meegeteld. Samenwerking vergt

• Besteed aandacht aan een zorgvuldige fasering van het

extra tijd. Actief bezig zijn in werkgroepen en werken aan

project. Benoem per fase de resultaten die behaald moeten

integratie kan er niet zomaar even bij worden gedaan. Het

worden en de partijen die verantwoordelijk zijn.

‘going concern’ is minstens zo belangrijk.

• Er is een gedeelde visie nodig op de integrale JGZ: wat wordt er geïntegreerd, welke keuzen worden gemaakt, hoe ver wil

• Voer de integratie in met ondersteuning van een onafhankelijke competente projectleider (zie bijlage).

men gaan? Staat iedereen achter de keuzen en verstaat iedereen hetzelfde onder de visie?

• Voorwaarden voor succesvol samenwerken zijn: - Eén kostprijs systematiek (een offertesystematiek die voor

• Er is een gedeelde visie nodig op de besturingsfilosofie van

alle partijen geldt).

de organisatie en met name de aansturing van het primaire

- Elkaars cultuur leren kennen (dat betekent ook de thuiszorg

proces.

de tijd geven om te wennen aan de politiek bestuurlijke

- Wat wordt er gemeentelijk/subregionaal/regionaal of op

context).

wijkniveau uitgevoerd?

- Eén visie op de toekomst.

- Welke functies moeten centraal en welke decentraal worden

- Samen één beleidsplan maken.

uitgevoerd?

- Wat betreft de financieringsovergang: eerst schotten zetten

- In hoeverre worden de principes van integraal management

en dan via semi-permanente wandjes de schotten weghalen.

gehanteerd en systematisch doorgevoerd?

- Aandacht voor de positie van de wethouders en de ambtena-

- De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten

ren. Deze moeten een duidelijke plek hebben die recht doet

op alle niveaus helder zijn en niet voor meerdere interpreta-

aan hun rol (de gemeenten hebben immers de regie).

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ties vatbaar.

16

TASK FORCE

jgz

Als de financiën domineren, komt de inhoud in de knel

De Task Force heeft gemerkt dat de proceskant van de

In veel gevallen blijkt het een belemmering in de samenwerking dat

implementatie van grote importantie is voor het succes. Vorm volgt

er niet een eenduidige, door de partijen gedragen financierings-

inhoud moet in principe het adagium zijn, hoewel ook als de inhoud

systematiek/methode voor kostprijsberekening is ontwikkeld.

voorop staat regelmatig getoetst moet worden of een bepaalde

Sommige regio’s – meestal de draagkrachtige - hebben geïnves-

structuur, een bepaald model, haalbaar en betaalbaar is. De Task

teerd in de ontwikkeling van zo’n systematiek. In de meeste regio’s

Force heeft zelf een duidelijke voorkeur voor één uitvoerings-

heeft dit echter tijd gekost omdat men wachtte op modellen vanuit

organisatie. De weg daar naar toe is er een van geleidelijkheid en

de koepelorganisaties. Ook belemmerend zijn de interpretatie-

blijkt niet te forceren.

verschillen over de financiële regelgeving. Tot slot speelt een rol dat meerdere gemeenten en regio´s niet uitkomen met het beschikbare

Omgangsvormen zijn medebepalend voor het succes van de

geld. De Task Force merkte dat in sommige regio´s de discussie over

implementatie

het geld zodanig domineert dat de integratie in de knel komt.

Onder omgangsvormen verstaan we al die zaken die te maken

Overigens ligt soms ook het gevaar van het omgekeerde op de loer:

hebben met vertrouwen, respect en gelijkwaardigheid/partnership.

als de inhoud domineert, komen de financiën in de knel.

Als de condities hiervoor niet aanwezig zijn, vergt het een geweldige inspanning om de samenwerking te laten groeien. Vaak is er

Als de vorm domineert, komt de inhoud in de knel

sprake van (ver)oordeling van de mening en het standpunt van de

De overgrote meerderheid van de gemeenten en regio´s heeft

ander. Ook is er wantrouwen over de goede bedoelingen. Beelden

pragmatisch gekozen voor de organisatievorm van de JGZ: eerst de

die organisaties van elkaar hebben, spelen daarbij een rol.

inhoud, dan volgt het organisatiemodel vanzelf. In de praktijk

Bijvoorbeeld de gemeentelijke stroperigheid, de politieke waan van

betekent dit dat de huidige uitvoerders ook in de nabije toekomst

de dag, arrogantie van de thuiszorg, gebrek aan transparantie bij de

de uitvoerende organisaties zullen blijven. In een beperkt aantal

GGD.

regio´s is al wel vroegtijdig de keuze gemaakt voor een andere

Beelden en wantrouwen veroorzaken spanning en conflicten. Om

optie, namelijk voor één uitvoeringsorganisatie voor de JGZ. Dat

daar uit te komen, is het van belang steeds te analyseren wat er aan

betekent een fusie tussen de uitvoerende organisaties ofwel een

de hand is, procesmatig te werk te gaan, uitermate veel aandacht te

integratie in de GGD van de ouder- en kindzorg. Deze keuze wordt

besteden aan communicatie en last but not least simpelweg te

vaak niet op inhoudelijke gronden gemaakt, maar op grond van

accepteren dat het tijd kost om draagvlak te krijgen voor integrale

motieven van bedrijfsmatige aard of uit oogpunt van sentimenten

jeugdgezondheidszorg.

en eerdere ervaringen. Een dergelijke keuze op voorhand, en veelal zonder alle partijen erbij te betrekken, heeft in een aantal regio´s tot conflicten geleid en negatief uitgewerkt voor de samenwerking. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Slechts in drie regio’s is deze keuze ook daadwerkelijk gerealiseerd: in Nijmegen, Gooi en Vechtstreek en Amstelland en Meerlanden. Elders kiezen de partijen eieren voor hun geld en is een ander samenwerkingmodel gerealiseerd.

TASK FORCE

jgz

17

Samengaan of samendoen vraagt om zorgvuldige afweging

5. Definitieve keuze voor samendoen of samengaan

De keuze voor een definitieve organisatievorm is in veel regio´s nog

Deze keuze zal bepaald moeten worden door de resultaten van een

niet gemaakt. Wat er ook gekozen wordt, het is raadzaam de

evaluatie aan het eind van het project. Een evaluatie op grond van

volgende vijf stappen zorgvuldig te doorlopen:

de van tevoren gestelde doelen. In welke vorm heeft de integrale jeugdgezondheidszorg de meeste kans van slagen in deze regio?

1. Strategiebepaling door de afzonderlijke organisaties

Naarmate een van de organisaties meer opteert voor zelfstandig-

Zorg eerst voor helderheid of de samenwerking past binnen de

heid, voor eigen identiteit, voor eigen cultuur en ook over de

doelen en uitgezette koers. Dit betekent een strategische

middelen beschikt om zelf risico´s af te dekken, zal samendoen de

oriëntatie door zowel de gemeenten en de thuiszorg als de GGD.

voorkeur hebben boven samengaan. Samen gaan is eerder aan de

2. Oriëntatie op de gezamenlijkheid

orde als een steviger positie op de markt nodig is, als

Wat is de gezamenlijke visie op de integrale jeugd-

bedrijfsrisico´s te groot worden, als integratie van bedrijfs-

gezondheidszorg? Wat is het gezamenlijke idee over de samen-

processen nodig is, als afzonderlijke investering in kwaliteit teveel

werking? Een haalbaarheidsonderzoek ligt voor de hand: een

kost en als schaalvoordelen behaald kunnen worden.

toets op wat er mogelijk is, plus de voor- en nadelen en de randvoorwaarden voor de samenwerking. Is er sprake van een

Factoren die samenwerken beïnvloeden

‘fit’ en zo ja welke? Kan die in een intentieverklaring omgezet

1. Samenwerking is mensenwerk, mensen bepalen hoe ze met

worden? 3. Ontwerpen en uitwerken van de plannen

elkaar om willen gaan in het streven naar samenwerking. 2. Het samenwerkingsproces is primair een sociaal-psychologisch

Wat is de doelstelling van de samenwerking? Formuleer de

proces. Overeenkomsten en contracten zijn hoogstens formele

plannen in heldere en meetbare doelen. Zet een globale

sluitstukken van de samenwerking. Dus is het nodig om:

samenwerkingsvorm op met een globale begroting. Gedurende de

a.

Elkaar te leren kennen

planontwikkeling worden ideeën uitgewisseld, wordt er onderhan-

b.

Elkaar en elkaars belangen te begrijpen

deld over belangen en wordt draagvlak gecreëerd. Het plan krijgt

c.

Vertrouwen te winnen

vorm in een projectstructuur. Veel regio’s hebben een project voor

d.

Elkaar te respecteren

één of twee jaar opgezet en kiezen te vroeg voor het opheffen van

e.

Gemeenschappelijke doelen helder te krijgen.

een projectvorm. Terwijl die vorm het vaak mogelijk maakt om naast het gewone werk toch iets nieuws te ontwikkelen. 4. Projectmatig invoeren van de gekozen samenwerkingsvorm

3. Win/win-situaties creëren. Het is belangrijk om elkaar te leren kennen en te proberen bij te dragen aan de belangen van de ander. Steun de gemeenten in de zoektocht naar de beste manier om regie te voeren. Respecteer het belang van de GGD die het

kiezen. De medewerkers van het primaire proces (de professio-

aandeel van de JGZ in de bedrijfsvoering niet kan missen.

nals die het echte werk doen) zijn degenen die nieuwe werkwij-

Waardeer op een positieve manier het standpunt van de

zen en taakverdelingen aan de lijve ondervinden. Van hen

thuiszorgorganisaties dat zij een rol willen spelen in de openbare

worden veranderingen gevraagd.

gezondheidszorg en garanties willen voor behoud van de kwaliteit van de jeugdgezondheidszorg.

18

TASK FORCE

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Voor een succesvolle invoering is het van belang de lijn te

jgz

4. Vertrouwen ontwikkelen. Terwijl elke organisatie vanzelfspre-

De kans op succesvolle integratie is het grootst als de JGZ

kend een eigen belang heeft, is het toch zaak om het vertrouwen

uitgevoerd wordt vanuit één organisatie

te verdienen. Dit wordt niet zomaar gegeven. Een open relatie

De Task Force heeft op verschillende momenten in deze

zonder verborgen agenda’s heeft de meeste kans op succes.

eindrapportage aangegeven welke voorkeur bestaat voor een

Interactie en openheid over doelen en motieven helpen.

organisatievorm. Hieronder volgen de verschillende keuzes die

5. Gelijkwaardigheid in de samenwerking. Doelen, belangen en

gemaakt kunnen worden.

motieven van de ander zijn evenveel waard. Dit is vaak moeilijk te accepteren. Het betekent niet dat iedereen het met elkaar

Model 1: de GGD als uitvoerder

eens moet zijn, maar dat iedereen tijd en gelegenheid moet

Voordelen:

krijgen om de doelen en belangen en motieven uit te leggen.

• Eenduidigheid naar gemeenten en klanten en andere financiers.

Informatie en beeldvorming dienen vooraf te gaan aan oordeel-

• Gemeenten meer grip op integrale JGZ.

vorming en vervolgens definitieve besluitvorming.

• Bestuurlijke verankering eenvoudig.

6. Informatie voor en door de juiste mensen op het juiste moment moment. Vooral in het begin van een samenwerkingstraject gaat de

• Relatie met totale openbare gezondheidszorg en lokaal jeugd- en gezondheidsbeleid vanzelfsprekend.

aandacht sterk uit naar het bestuurlijke niveau. Medewerkers, de

• Integratie eenvoudiger.

ondernemingsraad en de cliëntenraad worden vaak te laat

• Epidemiologie en GVO direct bij de hand.

geïnformeerd en betrokken. Zowel de medewerkers als de

• Gezamenlijk personeelsbeleid mogelijk.

bestuurders moeten tijdig, helder en regelmatig geïnformeerd

• Aansturing van en samenhang in de uitvoering efficiënt en effectief.

worden.

• Implementatie van producten die integrale JGZ betreffen, stuiten

7. Een door alle partijen geaccepteerde trekker van de samenwer-

minder op weerstand.

king king. In samenwerking moet voortdurend geïnvesteerd worden,

Nadelen:

verwachtingen gemanaged, afspraken bewaakt, doelen gehaald

• Frictiekosten en fusiekosten.

en vertrouwen getoetst. Dat kan niet iedereen. Te vaak wordt

• Verandering rechtspositie.

iemand vanzelfsprekend vanuit een formele positie of vanuit een

• Afbreukrisico bestaande infrastructuur en kwaliteit.

van de organisaties benoemd als trekker. Terwijl een zorgvuldige

• Afbreuk van huidig lokaal circuit van de thuiszorg.

afweging van welke competenties nodig zijn voor zo’n functie

Kritische succesfactoren:

gepast is. Een verkeerde keus kan zowel de samenwerking als de

• Vermijden van de knipdiscussie.

persoon zelf schade toebrengen.

• De gevolgen voor de medewerkers betrekken in de overwegin-

8. Een gedeelde strategie voor de samenwerking. Er is een gedeelde visie nodig op de inhoud van de zorg en dienstverle○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ning en de maatschappelijke functie op lokaal niveau.

TASK FORCE

jgz

gen en besluitvorming. • De interne communicatie gelijk laten verlopen in de betreffende organisaties. • Aandacht voor cultuurverschillen. • Tijd inruimen voor de fusieactiviteiten naast het gewone werk van de medewerkers.

19

Model 2: de thuiszorg als uitvoerder

Model 3: thuiszorg en GGD blijven uitvoerder, integraal aanbod

Voordelen:

wordt gezamenlijk aangeboden

• Van oudsher herkenbare organisatie, dus laagdrempelig.

Voordelen:

• Eenduidigheid en grote herkenbaarheid en vertrouwdheid naar

• Maximaal benutten van huidige kracht en expertise van beide

klant. • Minder omslachtige besluitvorming. • Bevordert integratie.

organisaties. • Groei en ontwikkeling integrale JGZ via de geleidelijke weg mogelijk.

• Kwaliteit goed gewaarborgd.

• Nauwelijks reorganisatieproblemen.

• Dezelfde voordelen als bij de GGD als het gaat om

• Beide organisaties herkenbaar voor publiek/klanten.

personeelsbeleid, mogelijkheid voor aansturing en de kans op

• De inhoud staat centraal.

implementatie van nieuwe producten.

• Ruimte en tijd om het meest gewenste toekomstscenario te

Nadelen:

ontwikkelen.

• Fusiekosten en frictiekosten.

Nadelen:

• Grotere (onbekendheid met) afstand tot gemeenten.

• Veel samenwerkingsafspraken tussen gemeenten en GGD en

• Verandering rechtspositie (frictiekosten). • GGD verliest kerntaak en soms tot circa 60 procent van de Wcpv-inkomsten.

thuiszorg. Dit kost tijd en energie en dus ook geld. • Integratie wordt in principe niet bevorderd door gescheiden organisaties tenzij…

• Relatie met OGZ en lokaal jeugdbeleid minder vanzelfsprekend.

• Verschillende begrotings/beleidscycli.

• Epidemiologie en preventiedeskundigheid niet direct bij de

• Relatie met OGZ en lokaal beleid moet goed geregeld worden.

hand.

• Tweemaal investeren in integratieactiviteiten. Kritieke succesfactoren:

Model 1 is in meer of minder gevorderde fase gerealiseerd in drie

• Sturing aan het samenwerkingsproces.

regio’s: Nijmegen, Gooi en Vechtstreek en Amstelland en Meer-

• Heldere afspraken over taken, bevoegdheden en verantwoorde-

landen. Voor model 2 is tot nu toe nergens gekozen. De Task Force

lijkheden.

heeft een sterke voorkeur voor de uitvoering van de JGZ vanuit één

• Helderheid over financiën.

organisatie vanwege:

• Eenvoudig werkbaar model kiezen zonder knip in de leeftijden.

• de resultaten uit de experimenteerregio’s Nijmegen en Almere

• Evaluatie van het samenwerkingsmodel inbouwen met scherpe

• de ervaringen van twintig hoofden JGZ en ouder- en kindzorg in

criteria. • Vertrouwen( gedragsregels tijdens het proces).

overleg met de NSPOH.

• Frictie en integratiekosten. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

een leergang, georganiseerd door de Erasmus Universiteit in

Indien de tijd nog niet rijp is voor organisatorische integratie, de voorwaarden niet aanwezig zijn en de belangen teveel uiteen lopen, zal gekozen worden voor de ‘second best’ organisatievorm.

20

TASK FORCE

jgz

Vertrouwen

Arco Hofland, oud-wethouder gemeente Dalfsen (inmiddels

“Iedere gemeente heeft de opdracht gekregen om de JGZ

burgemeester Zwartewaterland): “Ik mis een trekker.”

integraal te maken. Logisch, zo kun je JGZ en jeugdbeleid dichter bij elkaar brengen. Goede communicatie is hierbij dé factor.

“Een cruciaal moment was voor mij het bezoek aan de consulta-

Zeker als je bedenkt dat de ene partij iets ‘verliest’ en de andere

tiebureaus. Ik heb gesproken met medewerkers en zag met

partij iets ‘wint’. Wat mij opvalt? Dat het succes voor een groot

eigen ogen hoe er wordt gewerkt en wat de problemen zijn. Op

deel zit in de betrokkenheid van de bestuurders. In regio’s waar

dat moment besefte ik wat een verantwoordelijkheid je als

het niet vlot loopt, zie je vaak dat de professionals elkaar wel

gemeente heb. Wat ik lastig vind aan dit hele traject? Dat er

vinden. Maar op bestuurlijk niveau loopt men niet hard. Er is

regionaal niet één bestuurlijk iemand verantwoordelijk is, ik mis

echter nog een succesfactor. Ik heb in het verleden heel wat

soms iemand die de mensen meetrekt. Daardoor blijft een

fusies begeleid. Dan zie je dat, als de persoonlijke verhoudingen

overleg soms vaag.”

goed zijn, het samenwerkingsproces ook goed verloopt. Omgedraaid in termen van de JGZ: als er in het verleden ervaringen zijn opgedaan die het vertrouwen hebben geschaad, vergt het extra veel inzet om de fusie goed te laten verlopen. Maar het kan wel, is mijn ervaring. Met goede communicatie!”

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Ad van Helvoort (nieuwsbrief Task Force JGZ, december 2003)

TASK FORCE

jgz

21

4. Van beleid naar uitvoering: belemmeringen op macro- en microniveau Robert Schaafsma

Vier experimenten De daadwerkelijke implementatie van de integrale JGZ vond - los

In dit hoofdstuk vindt u aanbevelingen voor het organiseren en

van de TRV- en RSU-gelden - nagenoeg plaats zonder aanvul-

structureren van de integrale JGZ. De tips zijn gebaseerd op de

lende middelen. Wel zijn voorafgaand aan de start van de

vragen die afgelopen twee jaar aan de Task Force zijn gesteld.

integrale JGZ vier experimenten gefinancierd. Het doel van de experimenten was om de diverse mogelijkheden rond samen-

Zonder implementatie geen integratie

werking te verkennen. De overdracht van de resultaten werd

In processen waarbij decentralisatie en overdracht van middelen

volledig aan de experimenteerregio’s zelf overgelaten. Van een

centraal staan, is de afronding van het bestuurlijke proces vaak de

systematische onderlinge afstemming en coördinatie was weinig

belangrijkste mijlpaal. De implementatie van die besluitvorming in

te merken. Het gevolg hiervan was dat, toen de resultaten van

de praktijk is echter net zo belangrijk. De manier waarop landelijk

de experimenten JGZ bekend waren, ze alweer achterhaald

en lokaal hierin wordt geïnvesteerd (inhoudelijk en financieel),

waren waardoor er weinig van kon worden geleerd.

varieert. Een uniforme productbegroting Bij de totstandkoming van de integrale JGZ wordt veel aan veld-

is een voorwaarde voor implementatie

partijen overgelaten. Er is vooral gekeken naar het voltooien van de

Kort na de start van het implementatieproces in 2003 bleek er

inhoudelijke en financiële processen en beperkt naar de daadwer-

behoefte te bestaan aan een modelsystematiek voor een

kelijke praktische uitvoering. Vooral in situaties waar de overdracht

productbegroting JGZ waarmee de gemeenten op uniforme wijze de

van verantwoordelijkheden naar gemeenten in het geding is, is dit

begrotingen van GGD’en en thuiszorginstellingen zouden kunnen

zichtbaar. Het Jeugdgezondheidszorg Overleg (JGO) volgt op

vergelijken. Zowel Z-org (voorheen de LVT) als GGD Nederland

landelijk niveau de voortgang van de landelijke implementatie van

pakten de handschoen op en ontwikkelden ieder voor zich een

het basistakenpakket en stuurt zonodig het proces bij.1 Met deze

productbegroting. Pas in oktober 2003 namen beide organisaties

keuze wordt de verantwoordelijkheid voor het oplossen van

het besluit de productbegrotingen op elkaar af te stemmen. Een

knelpunten in de praktijk bij partijen in het veld gelaten, zelfs als de

gezamenlijke werkgroep van GGD Nederland en Z-org werkt

knelpunten bovenregionaal of zelfs landelijk zijn. Heeft deze

sindsdien toe naar één gezamenlijk model voor JGZ 0-19 jaar.

structuur voldoende bestuurlijke daadkracht om knelpunten Een eerste opzet voor een uniforme productbegroting JGZ 0-19 jaar

Het is aan de gemeenten om te tonen dat zij voldoende slagkracht

is inmiddels beschikbaar. Deze zit in de validatiefase. Dit betekent

hebben om tot implementatie over te gaan en niet te wachten tot

dat de productbegroting wordt getoetst bij JGZ-instellingen en

alles op landelijk niveau geregeld is. Het proces zal gaandeweg

gemeenten en dat het rekenmodel verder wordt uitgewerkt.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

effectief op te lossen?

immers vorm krijgen. Dat kan de regio zelf.

22

TASK FORCE

jgz

Een elektronisch cliëntendossier is in het belang van alle kinderen

Aanbeveling

De jeugdgezondheidszorg heeft meer dan 5,4 miljoen dossiers van

Procesondersteunende experimenten moeten een duidelijke

kinderen. Deze dossiers bestaan grotendeels uit papier. Dit kost tijd

plaats in het traject hebben en goed geëvalueerd worden. Bij

en geld en maakt de jeugdgezondheidszorg minder efficiënt. Door

voorkeur moeten de ondersteunende projecten afgerond zijn

informatisering kan dit probleem worden opgelost en de signalering

voordat tot invoering wordt overgegaan. Als dit niet mogelijk

van risicokinderen worden verbeterd. Het ministerie van VWS heeft

blijkt, is een strakke regie, ook op lokaal niveau, onontbeerlijk.

eind 2004 met Z-org, GGD Nederland en de VNG de afspraak gemaakt om de jeugdgezondheidszorg te informatiseren. De eerste

De financieringssystematiek moet worden aangepast

stap is in juni 2005 gezet: het vaststellen van de standaarden in de

Wijziging van het systeem van financiering en de verdeling van de

basisgegevensset voor de jeugdgezondheidszorg. Deze basisset

middelen stond centraal in de totstandkoming van de integrale JGZ.

bestaat uit een verzameling van gegevens rondom een kind die

Voorafgaand aan de besluitvorming is een gedetailleerde bereke-

minimaal nodig is om de gezondheid van het kind goed te kunnen

ning gemaakt van de consequenties van de nieuwe financierings-

bewaken. Door standaardisering kunnen de gegevens gemakkelijk

systematiek. Vanaf het begin hebben veel gemeenten al aangege-

tussen jeugdgezondheidszorginstellingen uitgewisseld worden,

ven dat ze te weinig of te veel middelen voor de uitvoering van het

evenals met andere zorgverleners zoals huisartsen en verloskundi-

uniforme deel ontvangen. Het grote aantal vragen dat in de

gen. De gegevensset is door het zorgveld en onder regie van NICTIZ

afgelopen twee jaar aan het ministerie VWS en aan de Task Force

gerealiseerd. De set zal eerst worden getest door ‘koplopers’ in de

over de verdeling van de middelen is gesteld, geeft aan dat

JGZ (Amsterdam, Rotterdam, Vlaardingen en Den Haag) die al enige

getwijfeld kan worden aan de gekozen verdelingsmechanismen. Het

tijd geleden begonnen zijn met de invoering van het elektronisch

lijkt erop dat de berekeningen die de basis vormen voor de

cliëntendossier. De verwachting is dat aan het eind van het

verdeling onvoldoende aansluiten bij de praktijk. Dit heeft niet

programma in 2007 een groot deel van de JGZ ‘geïnformatiseerd’ is.

zozeer te maken met het feit dat er op macroniveau te weinig

Het ministerie van VWS heeft onlangs (september 2005) 25 miljoen

middelen beschikbaar worden gesteld, maar is terug te leiden naar:

extra beschikbaar gesteld. Dit betekent dat de positieve effecten

a

De verdeelsystematiek van het Gemeentefonds (deze kent geen categorie 0-4 jarigen).

van de informatisering binnen afzienbare tijd volledig benut kunnen worden.

b

Tips

c

De JGZ voor 0-4 jarigen: deze is beduidend duurder dan de JGZ voor 4-19 jarigen.

• Spreek met elkaar over wat er in het elektronisch cliënten-

De peildatum van het aantal 0-19 jarigen: deze is gebaseerd op het voorgaande jaar (t-1).2

dossier komt en werk mee aan het ‘vullen’ van het dossier. • Wacht niet tot het dossier volledig is, maar maak tussendoor ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

al afspraken over het gebruik ervan. • Zorg dat het niet bij signaleren blijft, maar maak afspraken over wie wanneer actie onderneemt (en welke actie).

TASK FORCE

jgz

Een oplossing hiervoor is nog niet gevonden. De consequentie kan zijn dat de betrokken gemeenten zelf prioriteiten stellen om de uitgaven in evenwicht te brengen met de inkomsten. Het hoeft geen betoog dat dit consequenties heeft voor de omvang van het pakket (inhoud volgt geld).

23

Het JGO is terughoudend om vooruitlopend op de evaluatie

Het uniforme deel van het basistakenpakket omvat ongeveer

daadwerkelijk aan deze gesignaleerde problemen tegemoet te

negentig procent van het totale overgehevelde budget van de RSU.

komen. Dit is te verklaren, maar het doet naar de mening van de

Voor tien procent van het budget kan de gemeente derhalve invloed

Task Force geen recht aan de problemen die het lokale niveau

uitoefenen. De stelling dat gemeenten maar beperkt zeggenschap

ondervindt. Financiële knelpunten mogen voor de uitvoerende

over de inhoud van het JGZ-pakket hebben, lijkt vanuit dit oogpunt

organisaties geen aanleiding zijn om het basistakenpakket niet

terecht. De financiële consequenties van de integrale JGZ zijn voor

volledig uit te voeren. Met het oog op de evaluatie van de integratie

veel gemeenten leading (inhoud volgt geld). Hiermee wordt de

in 2006 is het van belang dat er inzicht is in de echte kosten van de

financiële armslag van gemeenten toch bepalend voor de wijze van

uitvoering (geld volgt inhoud). Alleen dan zal er aanleiding zijn om

uitvoering van het basistakenpakket. Dit leidt ertoe dat er verschil-

de verdelingssystematiek aan te passen.

len in de kwaliteit van de uitvoering ontstaan. De gemeente en uitvoerders moeten zich realiseren dat de HKZ-certificering per 1 januari 2006 verplicht is.

Tip Registreer en formuleer de belemmeringen in de regelgeving en de financieringssystematiek in de eigen regio.

Naast het maatwerkdeel kunnen gemeenten aan thuiszorg en/of

Communiceer die bevindingen.

GGD’en een opdracht geven om ook andere diensten op het gebied van de JGZ aan te bieden. Deze activiteiten zijn ‘vrij beleid’ en

Gemeenten hebben zeggenschap over beleid en inhoud

kunnen per gemeente verschillen. Ze vallen immers niet onder het

Het basistakenpakket bestaat uit een uniform deel en een maat-

maatwerkdeel maar onder een ‘pluspakket’. Voor die activiteiten

werkdeel. Het hele basistakenpakket moet uitgevoerd worden,

stellen gemeenten een extra (niet-RSU) budget ter beschikking.

hierover bestaat geen enkele twijfel. Het pakket omvat zes productgroepen, 29 producten en 54 omschreven activiteiten. Het uniforme deel is nauwkeurig beschreven en kent geen beleidsvrijheid voor de gemeenten, terwijl met behulp van de uitkomsten van de activiteiten uit het basispakket de gemeenten wel degelijk beleid kunnen en moeten formuleren. De gemeenten hebben wel vrijheid als het gaat om de maatwerkproducten. Maar ook hier geldt dat zij verplicht zijn het gehele maatwerkdeel (elf producten) uit te voeren. Voor alle jeugdigen en alle groepen jeugdigen waarvan op basis van het uniforme deel is vastgesteld dat zij ‘zorg op maat’ nodig hebben, moet een aanbod zijn. Een gemeente die geen budget ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

voor de uitvoering van het maatwerkdeel ter beschikking stelt, is in overtreding met de wet. Tijdens de regionale conferenties van de Task Force kwam naar voren dat gemeenten deze uitleg onvoldoende beseffen en om budgettaire redenen hier vanaf wijken.

24

TASK FORCE

jgz

De gemeente moet de regie niet aan de GGD geven

Aanbeveling

De aanname bij de regiefunctie integrale JGZ 0-19 jaar is dat

Leg vast dat de GGD wel als adviseur van de gemeente kan

gemeenten deze taak oppakken. Dit kan natuurlijk alleen als

optreden, maar dat de regiefunctie niet overgedragen mag wordt

gemeenten voldoende capaciteit hebben om deze regietaak naar

aan de GGD. De regie moet altijd onder de directe verantwoorde-

behoren uit te voeren. Mogelijk blijkt uit de landelijke evaluatie dat

lijkheid van het gemeentelijk bestuur vallen. Bepaal ook of de

er een groei van de ambtelijke capaciteit bij gemeenten is te

ambtelijke capaciteit voor de integrale JGZ wel voldoende is

signaleren voor de JGZ. Maar met uitzondering van de grote

meegegroeid met de uitbreiding van het takenpakket.

gemeenten heeft de Task Force de indruk dat het nog maar sporadisch voorkomt dat er voldoende (kwantitatief en kwalitatief )

Als de regels afnemen, neemt de bureaucratie toe

geschoold personeel aanwezig is. Als gevolg hiervan komt het voor

Een veel gehoorde opmerking tijdens de regionale werkconferenties van

dat de gemeente de regietaak aan de GGD uitbesteedt en zich

de Task Force was dat, nu de financiële middelen zijn overgeheveld, er

alleen richt op de kosten van die uitvoering. De consequentie van

onevenredig veel tijd zit in de bureaucratie. Het management is veel tijd

deze keuze mag niet onderschat worden. Niet alleen is het naar de

kwijt aan het voldoen aan de vele vragen rond de omvang en de kosten

mening van de Task Force nagenoeg onmogelijk om de gemeente-

van het takenpakket. Uiteraard moet transparantie worden geboden en

lijke regie neer te leggen bij een regionale GGD, ook de samenwer-

moet ervan uitgegaan worden dat de toegenomen bureaucratie tijdelijk

king met de thuiszorgorganisaties kan hier ernstig onder lijden,

is. Na het proces van gewenning zal dit tot normale proporties moeten

zeker in regio’s waar overwogen wordt om de gehele JGZ bij de GGD

zijn teruggebracht. Het is zaak hier wel alert op te blijven. Als de

onder te brengen. De GGD is in die gevallen zowel adviseur van de

gewijzigde financieringssystematiek tot meer bureaucratie gaat leiden,

gemeente als regisseur, uitvoerder en concurrent van de thuiszorg-

dan zal dit ten koste gaan van de uitvoering van de JGZ. Dat zou een

organisatie. Deze dubbele pettenproblematiek komt op veel

onbedoeld neveneffect zijn van de overheveling. De overheveling moet

plaatsen voor en werkt zelden in het voordeel van de integrale JGZ.

immers ook leiden tot efficiencywinst.

Organisatorische tussenvormen mogen niet

1

Gemeenten hebben de regie over de organisatorische aansturing:

als opvolger van de Stuurgroep JGZ die belast was met de bewaking van de uitvoering van

wie doet wat binnen de integrale JGZ? Maar ook op dit punt is de

het Convenant JGZ. Hiermee is het JGO het gespreksgremium voor de belangrijkste

gemeente wel gebonden. De organisatorische onderbrenging is

bestuurlijke beslissingen. De Task Force heeft steeds periodiek zijn bevindingen aan het

immers wettelijk bepaald. Feitelijk heeft de gemeente de volgende

JGO gerapporteerd.

In het JGO participeren VWS, VNG, Z-org en GGD Nederland. Het JGO kan gezien worden

keuzes: laten zoals het is (0-4 jarigen bij de thuiszorg en 4-19 jarigen bij de GGD), alles bij de thuiszorgorganisatie onderbrengen

2

of alles bij de GGD. Tussenvormen (een nieuwe organisatie

groot negatief effect, door de t-1 financieringssystematiek (het negatieve naijleffect) in

oprichten die beide taken uitvoert) zijn niet toegestaan.

combinatie met grote aantallen jonge kinderen in de Vinexwijken.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

De gemeenten met Vinexlocaties hebben bovendien te maken met een onevenredig

TASK FORCE

jgz

25

Communicatie

Tip

“Voor de thuiszorg en gemeenten is goed communiceren een

• Maak helder wat u van elkaar verwacht. Bepaal als gemeente

heikel punt. Het lijkt soms wel of ze een andere taal spreken.

eerst wat uw beleidsdoelen zijn voor de JGZ of liever breder

Voor een deel kan ik dat begrijpen. De thuiszorg is een

voor het gemeentelijk jeugdbeleid (lokaal gezondheidsbeleid).

productgerichte organisatie: ‘dit is het pakket dat wij leveren’.

• Geef de uitvoerders (GGD en thuiszorg) de ruimte om aan te

Gemeenten zijn meer gericht op het beleid en het proces: ‘waar

geven hoe zij met hun activiteiten (inclusief het basistaken-

gaan we naartoe?’ In verschillende trajecten die we begeleiden,

pakket) een bijdrage aan dit beleid kunnen leveren en welke

valt het mij op dat het moeite kost om op hetzelfde niveau te

kosten hieraan verbonden zijn. Maak hierover afspraken en

komen. Er gaat veel tijd zitten in de communicatie.

monitor die.

Het is algemeen bekend dat goede communicatie een voorwaarde is voor goede samenwerking. Concreet betekent dit dat

Aanbeveling

(a) de boodschap helder verzonden moet worden en (b) de

Voor het aflopen van de RSU-regeling moet een adequate

boodschap moet aankomen. Het klinkt als een open deur, maar

verdelingssystematiek worden gecreëerd. Als er goed inzicht in

in de praktijk gebeurt dit niet altijd. Dan zegt bijvoorbeeld de

de uitvoering en de financiële consequenties op lokaal niveau

thuiszorg: ‘dit bieden wij’. De gemeente antwoordt: ‘maar wij

ontstaat (de lokale en regionale productbegrotingen worden

hebben andere ideeën’. Einde gesprek. Eigenlijk zou de

opgesteld), moet het mogelijk zijn de landelijke partijen te

thuiszorg moeten doorvragen: ‘wat voor ideeën hebben jullie en

overtuigen van de noodzaak tot aanpassing van de verdelings-

hoe zouden we die kunnen vormgeven?’ En de gemeente zou

systematiek.

zich kunnen inspannen om haar wensen helder te formuleren en te checken of die ook echt aankomen.”

Robert Schaafsma (Nieuwsbrief Task F orce JGZ, juli 2004) Vragen die de Task Force ontving (juni 2003 - mei 2005) 14 12 10

Inhoudelijk

8 6

Financieel

4

al ta

ta

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

8e

kw ar

al

al

ar kw 7e

6e

kw ar

ta

ta a

l

al 5e

kw

ar

ta

al ta

kw ar 4e

rta

3e

ta ar

kw a

kw 1e

2e

26

kw ar

al

al

2 0

TASK FORCE

jgz

5. Samenvatting en aanbevelingen Sinds 1 januari 2003 wordt in Nederland gewerkt aan de integrale

krijgen. Van horizontale integratie is nauwelijks sprake. Er is

jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. De ‘knip’ qua leeftijd is eruit

onvoldoende regie van gemeenten op dit punt. Hier en daar zijn wel

gehaald. Doel: zoveel mogelijk kinderen bereiken en daarbij elk

enkele goede voorbeelden van lokale initiatieven, zoals opvoed-

kind de zorg geven die het nodig heeft. Gemeenten hebben de regie

winkels en de ouder- en kindcentra in Amsterdam, Rotterdam en

gekregen over de integrale jeugdgezondheidszorg (JGZ). De Task

Almere.

Force Jeugdgezondheidszorg – kortweg Task Force JGZ – is ingesteld om voor een periode van twee jaar de invoering van de integrale

De Task Force JGZ concludeert dat de kans op succesvolle integratie

jeugdgezondheidszorg te begeleiden.

het grootst is als de JGZ wordt uitgevoerd door één organisatie. Dat kan de GGD zijn of de thuiszorg. In drie regio’s is medio 2005 sprake

De Task Force JGZ stelt vast dat de integratie nog niet voldoende

van uitvoering door één organisatie (GGD): Nijmegen, Gooi en

gerealiseerd is. Dit geldt zowel voor de verticale als de horizontale

Vechtstreek en Amstelland en Meerlanden.

integratie. Verticale integratie wil zeggen: de continuïteit in de preventieve zorg voor de jeugdige van 0 tot 19 jaar op het gebied

Concrete aanbevelingen

van lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid. Dat betekent

• Neem de tijd om een heldere (gedeelde) visie en missie te

dat uitvoeringsorganisaties de opdracht krijgen om de uitvoering te doen op grond van één visie, helder beleid over risicokinderen, één registratiesysteem, gezamenlijke scholing etc. Deze verticale

ontwikkelen en een gezamenlijk doel. Organiseer een visiediscussie en gezamenlijke visieontwikkeling (gemeenten). • Wees duidelijk over de rol die bij de verschillende handelingen

integratie is nog te weinig gerealiseerd. In veel regio´s zijn wel

wordt vervuld: de rol van regisseur (geef aan vanuit welke

inhoudelijke projectgroepen gestart en wordt het basistakenpakket

functie) of de rol van opdrachtgever.

voor het grootste deel uitgevoerd. Maar de werkelijke longitudinale bewaking van de gezondheidssituatie van de jeugdigen, zowel op uniforme wijze als met behulp van maatwerk, is nog niet goed ingevoerd. Het proces is nog in volle gang. Verder heeft er nog geen evaluatie plaatsgevonden over wat de klanten van het aanbod vinden, of de preventieve zorg beter is geworden en of er doelmati-

• Maak gebruik van de kennis en kunde van professionals, spreek professionals aan op hun kwaliteiten, maar ga niet op hun stoel zitten. • Draag de regietaak nooit over aan een andere partij (gemeenten). • Zorg voor kwalitatief en kwantitatief voldoende menskracht en middelen in eigen huis.

ger wordt gewerkt.

• Zorg voor een helder implementatieplan waarin de rollen, taken Ook horizontale integratie is zelden gerealiseerd. Hieronder wordt ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

verstaan: afstemming met alle lokale en regionale voorzieningen

en bevoegdheden duidelijk zijn weergegeven. • Spreek heldere verantwoordingskaders af, die voor zoveel

die bij de ontwikkeling van de jeugdige een rol spelen. Deze

mogelijk betrokken partijen gelijk zijn en zo mogelijk meerjarig

afstemming is erop gericht tijdig signalen op te kunnen vangen van

zijn.

jeugdigen die risico’s lopen, zodat zij optimale steun of hulp

TASK FORCE

jgz

• Instrumenteer de implementatie adequaat.

27

• Wees duidelijk over de financiële randvoorwaarden. Maak een

Twee sprekers tijdens de werkconferentie van de Task Force JGZ

projectbegroting waarin de extra inzet van medewerkers is meegeteld.

Waar bent u het meest tevreden over?

• Zorg voor draagvlak voor de urgentie van de verandering.

Lia Franken, wethouder Anna Paulowna: “Ik ben het meest

• Organiseer de succesfactoren voor verandering: goede bestuur-

tevreden over het feit dat de vertrouwensband met de thuiszorg

lijke argumenten, een goed projectplan, een competente

is hersteld.”

projectleider.

Ineke van der Zande, directeur GGD Amstelland-de Meerlanden:

• Besteed aandacht aan een zorgvuldige facering van het project. Benoem per fase de resultaten die behaald moeten worden en

“Ik ben tevreden dat het ons iedere keer weer lukt om de inhoud voorop te laten staan.”

de partijen die verantwoordelijk zijn. • Geef inzicht in de geleverde producten/prestaties en kosten (GGD/thuiszorg). • Ken uw eigen rol/positie en cultuur alsmede die van de andere partners.

Wat is lastig? Lia Franken: “Het was heel confronterend om te ontdekken dat we als regio onvoldoende sturing hebben gegeven aan de processen.”

• Ken elkaar en elkaars interne procedures.

Ineke van der Zande: “Het meest lastige was om zicht te krijgen

• Leer elkaar kennen, ontwikkel vertrouwen.

op de financiën. De financieringssystemen verschilden van elkaar. De thuiszorg hoeft op detailniveau deze informatie niet te hebben. Ik vond het een gouden greep dat wij een bureau hebben gevraagd de kosten op detailniveau uit te zoeken, voor beide partijen. Wij konden vervolgens allebei teruggrijpen op die cijfers.”

Handig, zo’n werkconferentie? Lia Franken: “Wat mij vandaag opvalt, is dat iedereen ontzettend betrokken is bij het product. Je leert heel veel in dit soort bijeenkomsten. Die betrokkenheid zie je trouwens niet alleen vandaag maar tijdens het hele proces.” Ineke van der Zande: “Iedereen zit vandaag op het puntje van zijn stoel. We hebben het over grote belangen, de gezondheid van kinderen. Ik ben vandaag opnieuw tot het besef gekomen ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

hoe belangrijk het is dat wethouders de regie op zich nemen.”

28

TASK FORCE

jgz

Bijlage

integrale Jeugdgezondheidszorg als aan het belang van de

Voorbeeld competentieprofiel voor een projectleider

betrokken organisaties. • De partijen achter een gezamenlijk belang krijgt.

Profiel Projectleider Integrale Jeugdgezondheidszorg

• Ontwikkelingen aanstuurt op een procesmatig niveau en de inbreng van de deelnemende partijen zodanig inspireert en beïnvloedt dat er resultaatgericht gewerkt wordt.

Functie-eisen • Academisch werk- en denkniveau. • Ervaring met het werkveld van de jeugdgezondheidszorg en

Toelichting

kennis van de actuele ontwikkelingen in de jeugd-

Dit profiel is gebaseerd op meerdere profielen. Per regio kunnen

gezondheidszorg.

andere accenten gelegd worden, afhankelijk van de specifieke

• Ervaring met het leiden van (meerdere) complexe, organisatieoverstijgende projecten.

opdracht die de projectleider krijgt. De opdracht wordt meestal (de meest gewenste situatie) gegeven door een stuurgroep integrale

• Ervaring in een politiek/bestuurlijke context.

JGZ, samengesteld uit bestuurders van de gemeenten en directies van de instellingen.

Competenties

De lokale/regionale context en de fase waarin de integratie zich

De projectleider:

daar bevindt, bepaalt de invulling van het project. Is de besluitvor-

• Is een taakgericht manager.

ming al rond bij de gemeenten? Moeten de plannen nog gemaakt

• Bevordert synergie.

worden, moet een bestaand plan uitgevoerd worden of is het

• Heeft oog voor groepsprocessen in een veranderingstraject.

project al gaande maar moet het weer vlot getrokken worden? Al deze omstandigheden bepalen mede wat de opdracht is voor een

Dat wil zeggen dat de projectleider:

projectleider.

• Op basis van de projectdoelstelling opdrachten formuleert en taken verdeelt. • In overleg taken en verantwoordelijkheden delegeert, expliciete instructies geeft over taken, doelen en planningen en afspraken maakt. • Zich op de hoogte stelt van resultaten, nagaat of anderen de opgedragen taken hebben uitgevoerd en mensen aanspreekt op het niet nakomen van afspraken en daarover heldere feedback geeft. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

• Adequaat terugkoppelt naar de opdrachtgever/de stuurgroep. • Conflicten oplost zonder te forceren tussen diverse partijen met verschillende belangen (gemeenten, thuiszorg, GGD). • Een oplossing zoekt die zowel voldoet aan het belang van de

TASK FORCE

jgz

29

Task Force JGZ Opdracht De Task Force Jeugdgezondheidszorg is op 1 juni 2003 ingesteld door de convenantpartijen in de jeugdgezondheidszorg: het ministerie van VWS, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg en GGD Nederland. Opdracht: de weg effenen voor een soepele invoering van het basispakket Integrale Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. Op 1 juni 2004 is deze opdracht met een jaar verlengd. Op 1 juni 2005 beëindigde de Task Force haar werkzaamheden.

Mr. Sandra Korthuis, op voordracht van de VNG Sandra Korthuis werkt als zelfstandig adviseur voor lokale overheden en (non)-profitorganisaties. Van 1998 tot 2002 was zij wethouder Financiën en Volksgezondheid in Rotterdam. Eerder zat ze in de gemeenteraad van Rotterdam en werkte ze bij de rijksoverheid en twee kleinere gemeenten.

Mr. Robert Schaafsma, op voordracht van het ministerie van VWS Robert Schaafsma is directeur van het Stimuleringsfonds Openbare Gezondheidszorg. Daarvoor werkte hij bij het ministerie van VWS, onder meer op het terrein van collectieve preventie en ziektebestrijding. Ook heeft hij als secretaris van ZonMw meegewerkt aan de uitvoering van het eerste preventieprogramma.

Drs. Lineke Jonkers-Kuiper, op voordracht van GGD Nederland Lineke Jonkers is organisatie-adviseur en begeleidt samenwerkings- en veranderingsprocessen van organisaties in de zorg. Ze werkte bijna tien jaar als directeur bij de GGD Zuid-Holland Noord. Daarvoor werkte ze bij

Drs. Ad van Helvoort, op voordracht van de LVT

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

het NIZW en in de thuiszorg als GVO-consulent, onder meer op het terrein van de JGZ.

Ad van Helvoort was tot 2001 directeur van Thuiszorg Eindhoven. Eerder werkte hij als directeur van de Provinciale Noord-Brabantse Kruisvereniging en als zelfstandig adviseur. Na een vervroegde uittreding vervult hij verschillende bestuursfuncties op het gebied van sport en gezondheidszorg.

30

TASK FORCE

jgz

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

TASK FORCE

jgz

colofon © Task Force JGZ, november 2005 Eindredactie: Tekstburo Gort, Diemen Vormgeving en druk: Drukkerij Kerkhove, Beilen

31

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

32

TASK FORCE

jgz

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

GGD Nederland

VNG

Z-org

Platform JGZ

Ministerie van VWS

Postbus 85300

Postbus 30435

Postbus 100

Helsinkilaan 4

Postbus 20350

3508 AH Utrecht

2500 GK Den Haag

3980 CC Bunnik

3446 AH Woerden

2500 EJ Den Haag

(030) 252 30 04

(070) 373 83 93

(030) 659 62 11

(0348) 43 55 10

(070) 340 79 11