Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP Holek R., Vaňková E., Nagyová G., Kovaříková D. Neurologie JIP, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava
CMP • CMP – akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu se subjektivními a objektivními příznaky – dle postihu CNS • Urgentní stav • Světová úmrtnost: 2. - 3. místo • Invalidita nad 60 let: 1.místo
Dělení CMP • Hemoragické: 20 – 25 % • Ischemické: 75 – 80% – Obstrukční – Aterosklerotickým plátem, embolem – Neobstrukční – pokles, zvýšení TK, změna viskozity krve
Symptomy • Varovné: – Pocity mravenčení, slabost HK, DK – Poruchy artikulace řeči
• Rozvinuté: – – – – – –
Poruchy vědomí: somnolence, sopor, koma Poruchy hybnosti končetin: paréza, plegie Dysfazie, dysartrie, agrafie, akalkulie Poruchy hlavových nervů: lícní, okohybný Hemianopsie, bolest hlavy, zvracení, nauzea, vertigo Poruchy paměti a chování: neklid, agrese
Možnosti léčby • Léčebný postup indikovaný u iCMP: – i.v trombolýza – od roku 2004 (USA 1996) • rtPA: rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu
• Sonotrombotrypsie – narušení trombu ultrazvukem
• Endovaskulární výkony cerebrálních tepen: – Intraaortální trombolýza do 6 hodin, (0,4mg/kg) – Mechaniké rozrušení Merci katetrem – Stent PTA karotid
Indikace k i.v. trombolýze • Ischemická CMP • Středně těžké až těžké neurologické poškození – Hodnocení dle NIHSS škály
• Zahájení léčby: – do 3 hodin od počátku obtíží i.v. - systémová – do 6ti hodin i.a.
• Věk 18 – 80 let
NIHSS škála
Kontraindikace i.v. trombolýzy • • • • • • • • •
Podání antikoagulans – compliance? Manifestní nebo silné krvácení v minulosti, koagulopatie Nedávná KPR, porod, punkce velkých cév, AIM VCHGDN – v 3 měsících, jícnové varixy, tepenná aneurisma, cévní malformace TK nad 185/110; Glykemie pod 2,7, nad 22,2 mmol/l Postih CNS v anamnéze: Ca, aneurysma, chirurgický intrakraniální výkon Podezření na intrakraniální krvácení Lehké nebo velmi těžké CMP Vždy zvážit celkové riziko krvácení x prospěch pro konkrétního pacienta
Intraarteriální trombolýza Uzávěr ACM l.dx.
Za 75 minut
FOTO: archív CVI
Merci katetr Dle studie MERCI: účinná metoda do 8 hodin od příznaků (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
FOTO: Neurologie pro praxi, 2007, 8, strana 301
Počet i.v. trombolýz v ČR
Zdroj: www.sits.ucr.uu.se/sits/report_recover.jsp (cit .23.1.2008)
Počet pacientů s CMP ve VN a.s. 2007
Zdroj: statistika VN a.s.
Počet i.v. trombolýz 2007
Zdroj: www.sits.ucr.uu.se/sits/report_recover.jsp (cit .23.1.2008)
Postup • Nemocný CTV ZZS CTV • Vstupní vyšetření: EKG, TK,
JIP, UP…
– Odběry: biochemie, KO, aPTT, Quick, FW
• Zajištění PŽK, NGS, PMK… • Neurologické vyšetření, CT, CTa, duplexní UZ karotid, PAG • Podání Actilysy: 0,9mg/kg – 10% bolus – 2 minuty – 90% v 60 minutách
Priority v PNP • Zajistit základní VF: dýchání, dostatečná perfúze • Zajištění PŽK – 20G • Zahájit korekci závažných zdravotních komplikací majících vliv na CMP: glykemie, poruchy rytmu, hypertenze • Anamnestické údaje i extracerebrální: VCHGDN, Ca, operace, koagulopatie, krvácivé projevy… • Získat kontakt na příbuzné
Monitoring a opatření • Sledování FF a neurologického deficitu: • 2 hodiny á 15´ • 3 – 6 hodina á 30´ • Do 24 hodin á 1 hodinu
• Sledování projevů krvácení: • v místě vpichu, moč, stolice, zvratky, dásně, epistaxe…
• 60´po aplikaci nic i.m. • 24 hodin se nesmí provádět: • arteriální punkce, zavádět CVK, NGS, PMK…
• TK držet v rozhraní 185/100
Kazuistika • Pacient XY, 62 let • Anamnéza: běžná onemocnění + recidivující TIA s levostrannou symptomatologií, stenóza ACI dx 50 – 69% • Přivezen RZP pro druhý den hemiparestezie a slabost levých končetin, necitlivost levé tváře, lehká dysartrie – CT: čerstvé změny nediferencovány
2. den • Ráno při snídani: akutní oslabení pravostranných končetin, dysartrie • CT: norma, • CT Wilissova okruhu: akutní uzávěr ACM vlevo • Terapie: – Systémová trombolýza 65mg, – Sonotrombotrypsie – Mechanická trombektomie embolu z ACM l. sin. Merci katetrem
Propuštění • Hospitalizace 13 dnů, z toho 8 na JIP • Chůze samostatná, Ming. bez poklesu • NIHSS 5 bodů • Přetrvávající smíšená afázie s převahou v expresi
Zdroje: • www.neurologiepropraxi.cz (SOLEN_neu200705-0010.pdf) cit. 10.4.2008 • Doporučení ČLS – JEP, Neurovaskulární sekce, České neurologické společnosti • Sestra a akutní stavy od A do Z, Grada 1999 (ISBN 80-7169-893-8) • Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie ročník 71/104/2008 (ISSN 1210-7859)
Děkuji za pozornost
