Toelichting bij de collectieve hospitalisatieverzekering

Vlaamse Radio- en Televisieomroep directie HR

Toelichting bij de collectieve hospitalisatieverzekering voor de personeelsleden en gepensioneerden van de VRT en hun gezinsleden

Versie november 2010

Hospitalisatieverzekering VRT

1/12


INHOUD 1.

VOORWOORD

3

2.

VOORWERP

4

3.

DE GEDEKTE RISICO’S

4

3.1 3.2 3.3 3.4

HOOFDWAARBORG “HOSPITALISATIE” WAARBORG “PRE- EN POSTHOSPITALISATIE” KOSTEN VOOR AMBULANTE ZORGEN BIJ “ERNSTIGE ZIEKTEN” BEPERKINGEN EN VRIJSTELLING

4 5 5 5

4.

UITSLUITINGEN: WELKE RISICO’S ZIJN NIET GEDEKT?

6

5.

AANSLUITING: WIE EN HOE?

7

5.1 5.2 5.3 6. 6.1 6.2 7. 7.1 7.2 7.3 7.4 8. 8.1 8.2 8.3

PERSONEELSLEDEN GEZINSLEDEN PREMIES VOOR GEZINSLEDEN

7 7 8

BIJZONDERE GEVALLEN

9

WAT GEBEURT ER BIJ OPRUSTSTELLING, UITDIENSTTREDING OF OVERLIJDEN? WAT ALS IEMAND AL EEN ANDERE HOSPITALISATIEVERZEKERING HEEFT? INDIVIDUELE VOORTZETTING EN VOORFINANCIERING VOORWAARDEN TERMIJNEN DE INDIVIDUELE VERZEKERING VOORFINANCIERING FORMALITEITEN

10 10 10 10 11 11

AANSLUITING AANGIFTE VAN SCHADEGEVALLEN – DERDEBETALERSYSTEEM MEDI-LINK PRAKTISCHE GEGEVENS

Versie november 2010

9 9


11 11 11

2/12


1. Voorwoord Een opname in een ziekenhuis. Het overkomt de meeste van ons wel eens. Of het nu gaat om een kleine ingreep, een ernstige operatie, een ongeval of een bevalling, het gaat steeds gepaard met kosten. Kosten die soms hoog kunnen oplopen. Een hospitalisatieverzekering, die een financiële tussenkomst in de kosten garandeert, is in dergelijke omstandigheden dan ook welkom. De details komen in het verdere tekstverloop aan bod, maar hier mogen we toch al in de verf zetten dat: ➫ de vrijstellingsregeling bijzonder gunstig is, ➫ de periode van twee maanden vóór en zes maanden na een hospitalisatie die voor terugbetaling in aanmerking komt één van de langste is die men hanteert, ➫ de lijst van de “ernstige ziekten” één van de meest uitgebreide is op dit ogenblik, ➫ enz. En bovenal, de VRT betaalt de verzekeringspremie voor zijn personeelsleden helemaal zelf. Er wordt dus niets van je maandwedde afgehouden, tenzij je dat - voor de verzekering van je gezinsleden - expliciet wenst. En ook die premies zijn bijzonder voordelig ! De VRT kan geen waarborg geven voor de toekomst voor het behoud van de huidige tarieven aangezien de verzekeraar AXA de tarieven jaarlijks kan herzien. Lees deze tekst en overtuig je zelf.

Rudi Depraetere directeur HR a.i.

Versie januari 2010


3/12

2. Voorwerp De verzekering waarborgt de terugbetaling van de opleg bovenop de wettelijke terugbetaling door het ziekenfonds en eventuele terugbetalingen via andere verzekeringen bij opname in een ziekenhuis. De dekking geldt in de hele wereld (geen territoriale begrenzing). Er is ook voorzien in een begrensde aanvullende terugbetaling voor kosten die aan een opname voorafgaan of erop volgen. Indien het gaat om een “ernstige ziekte” wordt daarenboven de werkelijke opleg voor zogenaamde ambulante zorgen terugbetaald.

3. De gedekte risico’s Onder “terugbetaling” wordt steeds verstaan de terugbetaling van de opleg bovenop de wettelijke terugbetaling door het ziekenfonds.

3.1 Hoofdwaarborg “hospitalisatie” De verzekering betaalt alle kosten terug die tijdens de hospitalisatie door de verzekerde in de erkende verpleeginrichting werden gemaakt in het kader van een medisch noodzakelijke behandeling ingevolge ziekte, arbeidsongeval1, ongeval, zwangerschap of bevalling. De terugbetaling betreft kosten voor opname, verblijf (inclusief supplementen voor één- of tweepersoonskamer), doktershonoraria, onderzoeken, behandelingen en voor geneesmiddelen. Terugbetaling is ook mogelijk voor: ➫ verblijf van de ouder in de kamer van een gehospitaliseerd verzekerd kind tot 14 jaar ➫ vervoerkosten wegens dwingende medische reden ➫ verblijfkosten voor de orgaan- of weefseldonor bij medisch gerechtvaardigde transplantaties (max. 250 euro per verzekerde en per schadejaar2) ➫ kosten voor kraamhulp (maximum 12 dagen of maximum 500 euro, naargelang welke grens het eerst wordt bereikt) ➫ kosten voor palliatieve zorgen en overlijdenskosten met een maximum van 2.500 euro per verzekerde ➫ thuisbevalling, poliklinische bevalling en kraamhulp

1

enkel voor de supplementen die niet gedekt worden door de verzekeraar arbeidsongevallen

2

Een schadejaar is een periode van 365 dagen die begint op de eerste dag van de hospitalisatie.

Versie januari 2010


4/12

3.2 Waarborg “pre- en posthospitalisatie” Deze bijkomende waarborg dekt de kosten van medisch noodzakelijke, ambulante zorgen tijdens de twee maanden vóór en de zes maanden na de hospitalisatie. De verleende zorgen moeten opgenomen zijn in de nomenclatuur van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering en ze moeten steeds oorzakelijk verband houden met de hospitalisatie die via de hoofdwaarborg verzekerd is. ➫ Kosten voor geneesmiddelen worden enkel terugbetaald indien ze tijdens de verzekerde periode door de geneesheer voorgeschreven zijn; ➫ Vervoerkosten tijdens deze periode worden niet terugbetaald; ➫ Voor de toepassing van de vrijstelling worden de terugbetalingen in het kader van deze bijkomende waarborg bij die van de hoofdwaarborg gevoegd. Er is dus geen afzonderlijke vrijstelling voor deze bijkomende waarborg.

3.3 Kosten voor ambulante zorgen bij “ernstige ziekten” Bij een ernstige ziekte3 betalen de verzekeraars de kosten terug van de ambulante zorgen die werkelijk voor de behandeling zijn gemaakt. De kosten voor vervoer worden terugbetaald met een maximum van 124 EUR per verzekerde en per schadejaar.

3.4 Beperkingen en vrijstelling Per verzekerde en per prestatie bedraagt de maximale tussenkomst drie maal de wettelijk voorziene tussenkomst. Nieuwe medische technieken en materialen tijdens de hospitalisatie waarvoor geen tegemoetkoming is van het ziekenfonds worden terugbetaald aan 100% met een maximum van 2.500 EUR per verzekerde en per schadejaar. Tot deze kosten behoren ook de verbruikte geregistreerde geneesmiddelen zonder tegemoetkoming van het ziekenfonds. Medische kosten zonder tegemoetkoming binnen de waarborgen “pre- en posthospitalisatie” en “ernstige ziekten” worden terugbetaald aan 100% met een maximum van 2.500 EUR4 per verzekerde en per schadejaar. Tot deze kosten behoren: acupunctuur, homeopathie, chiropraxie, osteopathie en de verbruikte geneesmiddelen zonder tegemoetkoming van het ziekenfonds Met ingang van 01.01.2011 bedraagt de vrijstelling 275 EUR per verzekerde en per schadejaar.

3

Kanker, leukemie, multiple sclerose, amyotrofische lateraal sclerose, ziekte van Parkinson, tetanus, kinderverlamming, pokken, meningitis, buiktyfus en paratyfus, vlektyfus, cholera, tuberculose, besmettelijke hepatitis, ziekte van Hodgkin, diabetes, difterie, encefalitis, nierdialyse, AIDS, ziekte van Alzheimer, mucoviscidose, progressieve spierdystrofie, malaria, miltvuur, ziekte van Pompe, ziekte van Creuzfeldt-Jacob en de ziekte van Crohn worden als “ernstige ziekte” beschouwd.

4

Het maximum heeft betrekking op beide waarborgen samen.

Versie januari 2010


5/12

Deze vrijstelling wordt enkel toegepast bij vrijwillige opname ( = om niet-medische redenen) in een éénpersoonskamer. Men spreekt van een opname in een éénpersoonskamer wanneer er tenminste één ligdag is aangerekend in een éénpersoonskamer. Bij een bevalling is er slechts één vrijstelling voor moeder en kind. Bij een ononderbroken hospitalisatie over twee schadejaren wordt de vrijstelling ook maar één keer toegepast. Voor de waarborg “ernstige ziekten” is er geen vrijstelling.

4. uitsluitingen: welke risico’s zijn niet gedekt? Sommige kosten zijn uitgesloten van de verzekering. Deze uitsluitingen kunnen te maken hebben met de oorzaak - of met de aard van de behandelingen. Zijn uitgesloten op grond van de oorzaak de kosten die het gevolg zijn van: ➫ een oorlogsfeit ➫ burgerlijke onlusten of oproer, behalve wanneer de verzekerde er niet actief aan deelgenomen heeft ➫ de opzettelijke daad van de verzekerde (tenzij in het geval van een poging tot redding van personen of goederen) ➫ een zelfmoordpoging ➫ het niet therapeutische gebruik van verdovende middelen ➫ toxicomanie, alcoholisme en alcoholische intoxicatie Zijn uitgesloten omwille van hun aard de kosten die te maken hebben met: ➫ esthetische zorgen en schoonheidsbehandelingen (behalve voor plastische reparatieve geneeskunde) ➫ niet wetenschappelijk beproefde behandelingen ➫ de door de wettelijk verplichte verzekering niet gedekte kuurbehandelingen, badadditieven en cosmetische producten ➫ de bijstand, de oppas en het onderhoud van de verzekerde ➫ kosten in de privé sfeer (drank, telefoon, ...) ➫ sterilisatie- en fertilisatiebehandelingen ➫ de lopende hospitalisatie die begonnen is voor de aansluiting van de verzekerde

Versie januari 2010


6/12

➫ prothesen en implantaten, tandheelkundige zorgen en behandelingen zonder terugbetaling van het ziekenfonds.

5. aansluiting: wie en hoe? 5.1 Personeelsleden Alle personeelsleden in actieve dienst5 zijn automatisch aangesloten bij de verzekering. Voor hen neemt de VRT de verzekeringspremie integraal voor zijn rekening. Bij uitdiensttreding of bij pensionering kan de verzekering onder bepaalde voorwaarden ten persoonlijken titel voortgezet worden (zie punt 6.1). Bij de aansluiting zijn geen medische formaliteiten, geen wachttijden en eventueel bestaande medische aandoeningen zijn gedekt.

5.2 Gezinsleden Gezinsleden kunnen op verzoek van het personeelslid en tegen betaling van een voordelige premie dezelfde rechten genieten als het personeelslid. Gezinsleden zijn: ➫ de niet uit de echt gescheiden echtgenote of echtgenoot ➫ de partner die officieel met het personeelslid samenwoont en geen familieband met hem/haar heeft ➫ de kinderen van het personeelslid of van de (huwelijks)partner die kinderbijslag genieten ➫ de kinderen van het personeelslid of van de (huwelijks)partner die geen kinderbijslag genieten op voorwaarde dat zij niet gehuwd zijn en onder hetzelfde dak wonen als het personeelslid, of eventueel wegens studieredenen elders verblijven. ➫ de kinderen van gescheiden of van tafel en bed gescheiden ouders die ten laste zijn van het gezinslid op voorwaarde dat het personeelslid verplicht is om alimentatiegeld te betalen of in het geval van co-ouderschap. Het recht op aansluiting ontstaat op de dag van de eerste werkdag of op de eerste dag waarop een persoon voldoet aan de definitie van gezinslid maar ten vroegste op de dag van indiensttreding van het personeelslid. Concreet volgt daaruit dat de gezinsleden op het ogenblik van de indiensttreding onmiddellijk recht hebben om aan te sluiten bij de verzekering. Bij nieuwe gezinsleden ontstaat het recht bij het huwelijk, bij het officiële begin van het samenwonen, bij de geboorte of bij de adoptie van een kind. Bij een tijdige aansluiting, dit is een aansluiting binnen de drie maand volgend op het recht van aansluiting, zijn er geen medische formaliteiten, geen wachttijden en zijn eventuele bestaande medische aandoeningen gedekt.

5

Vormen van non-activiteit worden bepaald in het administratief personeel statuut

Versie januari 2010


7/12

Bij een laattijdige aansluiting, dit is een aansluiting na de drie maand volgend op het recht van aansluiting, zijn er wel medische formaliteiten. Er geldt een wachttijd van 12maand. De voorafbestaande aandoeningen zijn niet gedekt. Kosten met betrekking tot een hospitalisatie die begint tijdens een wachttijd zijn niet gedekt. Wanneer een persoon niet meer voldoet aan de definitie van gezinsleden stopt de verzekering onmiddellijk op dezelfde dag. Personeelsleden moeten wijzigingen in de gezinssamenstelling schriftelijk melden aan hun dossierbeheerder bij de personeelsadministratie die dit automatisch doorspeelt van het verzekeringskantoor. Verzekerden ten persoonlijke titel moeten dit voor deze hospitalisatieverzekering zelf melden aan het verzekeringskantoor. Een personeelslid kan met een aangetekend of voor ontvangst ondertekende aanvraag alle gezinsleden uit de polis laten schrappen. Opnieuw inschrijven kan dan evenwel niet meer.

5.3 Premies voor gezinsleden De jaarpremies voor gezinsleden en andere niet-personeelsleden die verzekerd zijn bedragen ( tarieven geldig vanaf 01 januari 2010 ):

Kinderen: ➫ jonger dan 25 jaar

44,52 euro

➫ vanaf 25 jaar

128,98 euro

Volwassenen partners persoonlijke titel:

of

verzekerden

ten

➫ tot en met 64 jaar

128,98 euro

➫ vanaf 65 tot en met 69 jaar

508,67 euro

➫ vanaf 70 jaar

634,98 euro

De premies worden betaald: ➫ via maandelijkse afhouding van het loon voor gezinsleden van personeelsleden ➫ via maandelijkse afhouding van het pensioen voor gepensioneerde statutaire personeelsleden of hun weduwen en kinderen. ➫ Via domiciliëring of bankoverschrijving op rekening van Vanbreda Risk & Benefits voor de gepensioneerde contractuele personeelsleden of hun weduwen en kinderen. ➫ Voor gepensioneerden met een laag inkomen kan de VZW Sociale Werken VRT, na onderzoek van het dossier, gedeeltelijk tegemoetkomen in de te betalen premie. Versie januari 2010


8/12

6. Bijzondere gevallen 6.1 Wat gebeurt er bij opruststelling, uitdiensttreding of overlijden? Bij opruststelling krijgt het personeelslid tijdig de keuze om op de bestaande VRT polis aangesloten te blijven. Ook voor de verzekerde gezinsleden kan deze keuze gemaakt worden. Het staat het personeelslid ook vrij om de polis te stoppen en/of over te stappen naar een hospitalisatieverzekering van zijn/haar keuze. Bij uitdiensttreding, anders dan opruststelling, kunnen personeelsleden die reeds 2 jaar of langer ononderbroken aangesloten geweest zijn bij een of meerdere opeenvolgende ziekteverzekeringsovereenkomsten (VRT plus vorige werkgever(s)) de voortzetting ten persoonlijke titel op een individuele polis met soortgelijke waarborgen aanvragen bij Vanbreda Risk & Benefits en dit binnen de 30 dagen na het einde van de dekking door de collectieve verzekeringspolis van de VRT. ( zie ook hieronder 7. –Individuele voortzetting en voorfinanciering) De premies van deze individuele hospitalisatieverzekeringen zijn doorgaans hoger dan de premies van de collectieve hospitalisatieverzekeringen. Daarom kan het personeelslid aan prefinanciering doen door tijdens de looptijd van de collectieve verzekering een bijkomende individuele premie te betalen. Bij de overstap naar de individuele polis zal dan een lagere premie aangerekend worden. Bij overlijden van het (gepensioneerde) personeelslid kan de dekking worden voortgezet voor de reeds aangesloten gezinsleden. Het overlevende gezinslid moet dit binnen de maand na het overlijden schriftelijk vragen Vanbreda Risk & Benefits. Als de aanvraag tijdig gebeurt kan de verzekeringsmaatschappij de vraag niet weigeren. Bij overlijden van een verzekerd gezinslid stopt de polis (voor dat gezinslid) onmiddellijk op datum van het overlijden.

6.2 Wat als iemand al een andere hospitalisatieverzekering heeft? De aansluiting bij de VRT-polis gebeurt automatisch tenzij een personeelslid uitdrukkelijk en schriftelijk de aansluiting weigert. Indien er een andere polis is waarvoor het personeelslid geen bijdragen betaalt mag deze behouden blijven. Wanneer zich een schadegeval voordoet kunt u dan kiezen voor de meest voordelige polis. De polissen kunnen niet gecumuleerd worden. Indien er een andere polis is waarvoor het personeelslid zelf bijdragen betaalt kan die in de meeste gevallen best zo vlug mogelijk opgezegd worden. Op aanvraag bij de personeelsadministratie kunnen de nodige attesten afgeleverd worden om ten onrechte betaalde bijdragen (voor de periode van dubbele verzekering) terug te vorderen. Gezinsleden die een andere polis hebben kunnen die opzeggen en binnen de drie maanden na het ontstaan van het recht zonder veel formaliteiten aansluiten bij de VRTpolis. Indien de gezinsleden zelf ingeschreven zijn voor een polis met automatische inschrijving begint de periode van drie maanden voor inschrijving slechts te lopen bij het einde van die aansluiting. Er wordt aan de gezinsleden wel gevraagd een attest m.b.t. de vervaldag van de polis van de andere verzekeringsmaatschappij te bezorgen.

Versie januari 2010


9/12

7. Individuele voortzetting en voorfinanciering Wanneer de verzekerde het recht op aansluiting bij deze collectieve verzekering verliest, kan hij zonder medische formaliteiten en wachttijden de verzekering individueel voortzetten indien aan een aantal voorwaarden wordt voldaan.

7.1 Voorwaarden Om de verzekering individueel voort te zetten zonder medische formaliteiten en wachttijden, moet de hoofdverzekerde gedurende minstens twee jaar die voorafgaan aan de datum van het verlies van de aansluiting ononderbroken aangesloten geweest zijn bij één of meerdere opeenvolgende verzekeringscontracten “hospitalisatie - medische kosten” gesloten bij een verzekeringsmaatschappij. Eventuele voorafbestaande aandoeningen die momenteel verzekerd zijn, blijven in dit geval ook gedekt.

7.2 Termijnen Uiterlijk binnen de dertig dagen na het verlies van het voordeel van deze polis door de hoofdverzekerde, zal de werkgever de hoofdverzekerde schriftelijk of elektronisch op de hoogte brengen van de mogelijkheid tot voortzetting. De hoofdverzekerde en, desgevallend de leden van zijn gezin, beschikken over een termijn van dertig dagen om de beheerder schriftelijk of elektronisch op de hoogte te brengen van hun intentie om de verzekering geheel of gedeeltelijk individueel voort te zetten. Deze termijn kan met dertig dagen verlengd worden op voorwaarde dat de beheerder daarvan schriftelijk of elektronisch in kennis wordt gesteld. De termijn begint te lopen vanaf de dag van ontvangst van de brief waarin de werkgever de hoofdverzekerde schriftelijk of elektronisch op de hoogte brengt van het verlies van het voordeel van de collectieve verzekering en de mogelijkheid tot individuele voortzetting. Deze termijn loopt in elk geval af na honderd en vijf dagen te rekenen vanaf de dag van het verlies van het voordeel van de dekking. Wanneer een lid van het gezin van de hoofdverzekerde het voordeel van de collectieve verzekering verliest om een andere reden dan het verlies van die verzekering door de hoofdverzekerde, beschikt dat lid over een termijn van honderd en vijf dagen om de beheerder schriftelijk of elektronisch ter kennis te brengen van zijn intentie om zijn recht op individuele voortzetting uit te oefenen. Deze termijn van honderd en vijf dagen vangt aan op het moment van het verlies van aansluiting op de collectieve verzekering.

7.3 De individuele verzekering De voorwaarden van het individuele contract zijn die van de individuele contracten die van kracht zijn bij de verzekeringsmaatschappij op het ogenblik van voortzetting, waarbij minstens waarborgen geboden worden die gelijksoortig zijn met de waarborgen van de collectieve verzekering. De tariefvoorwaarden zijn die die van kracht zijn op het ogenblik van het verlies van het voordeel van de collectieve verzekering. Het door de verzekerde aanvaarde individuele contract vangt aan op het ogenblik dat hij het voordeel van de collectieve verzekering verliest en is in principe levenslang.

Versie januari 2010


10/12

7.4 Voorfinanciering In vergelijking met de premies van collectieve verzekeringen, zijn de premies van deze individuele verzekeringen doorgaans een stuk duurder. Daarom voorziet de wet op de ziekteverzekeringen in een systeem van voorfinanciering. De mogelijkheid bestaat om individueel een bijkomende premie te betalen waardoor de premie in geval van individuele voortzetting berekend wordt rekening houdend met de bijkomende premies die betaald zijn. Dit gebeurt in een afzonderlijk contract, ook wachtpolis genoemd. Meer informatie kan u ook terugvinden op de website: www.wachtpolis.be

8. Formaliteiten 8.1 Aansluiting Voor de aansluiting van personeelsleden zijn er geen formaliteiten vereist. Dit gebeurt automatisch bij de indiensttreding. Indien de aanvraag voor gezinsleden gebeurt binnen de drie maanden na het ontstaan van hun aansluitingsrecht volstaat het invullen van een aansluitingsaanvraag (formulier vind je als bijlage 1).

8.2 Aangifte van Schadegevallen – DerdeBetalersysteem Medi-Link Vanaf 1 mei 2007 kan men in geval van hospitalisatie gebruik maken van het derde betalersysteem Medi-Link. Medi-Link zorgt ervoor dat de aangeslotene bij een opname in het ziekenhuis geen voorschot meer hoeft te betalen. Daarnaast voorziet Medi-Link ook in de rechtstreekse betaling van de hospitalisatiefactuur aan het ziekenhuis. De aangeslotene betaalt achteraf alleen de vrijstelling en de kosten die niet binnen de waarborg van de hospitalisatieverzekering vallen terug. Indien u via het derde betalersysteem wenst aangifte te doen van een hospitalisatie, volstaat het om te bellen naar het telefoonnummer 03-217 56 77. Wie geen gebruik maakt van het systeem Medi-Link, dient alle schadegevallen aan de hand van het standaardformulier te melden aan het verzekeringskantoor. Als de ingediende kosten in aanmerking komen voor terugbetaling, worden ze binnen de 20 dagen terugbetaald. Let op, wie niet via Medi-Link werkt, dient de originele hospitalisatiefactuur voor te leggen. De verzekerde moet de verzekeraar op aanvraag alle bijkomende inlichtingen verstrekken en zich eventueel door een controlegeneesheer laten onderzoeken. U bezorgt ook aan Vanbreda Risk & Benefits de originele kwijtschriften van de mutualiteit en/of apotheker en een kopie van de doktersrekeningen.

8.3 Praktische gegevens Vermeld in iedere briefwisseling uw werkgever (VRT), het polisnummer (07 2051) en het dossiernummer uit de bevestigingsbrief. Hou deze gegevens ook bij de hand als je telefonisch contact neemt.

Versie januari 2010


11/12

Neem indien mogelijk kopies van originele stukken die u opstuurt. Vragen met betrekking tot concrete schadedossiers kunt u stellen op het telefoonnummer 03-217 63 15. u kan ook schrijven naar Vanbreda Risk &Benefit, Health Care Claims - Postbus 34, B-2140 Antwerpen of u kan e-mailen naar [email protected] Voor informatie over de bij Medi-Link aangesloten ziekenhuizen kunt u terecht op de website van Vanbreda: www.vanbreda-riskbenefits.be waar u kan doorklikken naar Medi-Link. Wenst u meer informatie over Medi-Link, dan kan u bellen naar het telefoonnummer 03-217 56 77. U kan ook schrijven naar Medi-Link, postbus 34, 2140 Antwerpen of u kan e-mailen naar [email protected]

Versie januari 2010


12/12

Toelichting bij de collectieve hospitalisatieverzekering

Recommend Documents