Faculteit Psychologie en Educatiewetenschappen Vakgroep klinische en Levenslooppsychologie
Kortdurende thuisbegeleiding binnen de Bijzondere Jeugdbijstand (rapport 1): Beschrijvend en praktijkgericht onderzoek naar het aanbod, de aanbieders en het maatschappelijk en juridisch kader.
Tim Stroobants Prof. Dr. Johan Vanderfaeillie Prof. Dr. Caroline Andries
2013
INHOUDSOPGAVE
Lijst met tabellen .................................................................................................................. 4 Leeswijzer............................................................................................................................. 5 Hoofdstuk 1: Inleiding .......................................................................................................... 7 1
2
Context onderzoek ........................................................................................................ 7 1.1
Differentiatie en uitbreiding ........................................................................................ 7
1.2
Wetenschappelijk onderzoek en meer evidence-based werken......................................... 8
Situering Kortdurende Thuisbegeleidingsdiensten ............................................................... 9 2.1
Kortdurende thuisbegeleidingsdiensten binnen de bijzondere jeugdbijstand ....................... 9
2.1.1 Doel van de bijzondere jeugdbijstand ...................................................................... 9 2.1.2 Voorzieningen van de bijzondere jeugdbijstand ......................................................... 9 2.2
Kenmerken van (kortdurende) thuisbegeleidingsdiensten ..............................................10
2.2.1 Ontstaan en definiëring ........................................................................................10 2.2.2 Instroom, proces en uitstroom reguliere thuisbegeleiding ..........................................11 3
Methodisch handelen ....................................................................................................14 3.1
Interventie, methodiek, techniek en activiteit: begripsverduidelijking ..............................14
3.2
Beschrijving van het methodisch handelen ..................................................................15
3.2.1 Probleem en doelgroep .........................................................................................15 3.2.2 Doelstelling.........................................................................................................16 3.2.3 Opbouw interventie ..............................................................................................16 3.2.4 Inhoud interventie ...............................................................................................16 3.2.5 Theoretische onderbouwing ...................................................................................18 3.2.6 Organisatorische randvoorwaarden.........................................................................18 3.2.7 Onderzoek naar de uitvoering en/of effect van de interventie ..................................... 18
4
3.3
Algemene en specifieke behandelfactoren ...................................................................18
3.4
Methodische benaderingen ........................................................................................20
De effectladder ............................................................................................................22
Hoofdstuk 2: Opzet van het onderzoek ............................................................................... 23 1
Algemene doelstelling ...................................................................................................23
2
Onderzoeksvragen........................................................................................................23 2.1
Kenmerken van het aanbod ......................................................................................23
2.2
Kenmerken van de aanbieder ....................................................................................24
2.3
Maatschappelijk en juridisch kader .............................................................................24
3
Deelnemende kortdurende thuisbegeleidingsdiensten ........................................................25
4
Onderzoeksmethode .....................................................................................................25 4.1
Algemeen ...............................................................................................................25 1
4.2
Beschrijving van het eigen methodisch handelen ..........................................................25
4.2.1 Drie reeksen van vier workshops............................................................................25 4.2.2 Codering, analyse en doorlichting van de interventiebeschrijvingen ............................. 26 4.2.3 Tevredenheidsmeting ...........................................................................................27 4.3
Focusgroepen .........................................................................................................27
Hoofdstuk 3: Onderzoeksresultaten .................................................................................... 29 1
Interventiebeschrijvingen ..............................................................................................29 1.1
Inleiding ................................................................................................................29
1.2
Overzicht kenmerken interventiebeschrijvingen............................................................29
1.2.1 Doelgroep en -problemen .....................................................................................29 1.2.2 Doelstelling.........................................................................................................35 1.2.3 Opbouw van de interventie ...................................................................................40 1.2.4 Inhoud van de interventie .....................................................................................43 1.2.5 Theoretische onderbouwing ...................................................................................48 1.2.6 Organisatorische randvoorwaarden voor de uitvoering ..............................................49 1.2.7 Bestaand onderzoek naar de uitvoering en/of effectiviteit van de interventie ................ 52 1.3
De programma’s doorgelicht .....................................................................................56
1.3.1 Inleiding .............................................................................................................56 1.3.2 Eerste doorlichting van de interventiebeschrijvingen .................................................56 1.3.3 Tweede doorlichting van de interventiebeschrijvingen ...............................................59 1.4
Tevredenheidsmeting ...............................................................................................67
1.4.1 Het proces: vier workshops ...................................................................................67 1.4.2 Het resultaat: beschrijving van het eigen methodisch handelen .................................. 68 2
Standpunten kortdurende thuisbegeleidingsdiensten .........................................................70 2.1
Inleiding ................................................................................................................70
2.2
Regelgeving en financiële context ..............................................................................70
2.2.1 Regelgeving inzake de differentiatie tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleiding ... 71 2.2.2 Financiële middelen .............................................................................................72 2.2.3 Kwaliteitsbewaking ..............................................................................................73 2.2.4 Caseload ............................................................................................................73 2.2.5 Opnameplicht ......................................................................................................73 2.2.6 Andere ..............................................................................................................74 2.3
Bredere context ......................................................................................................74
2.3.1 Samenwerking met verwijzers ...............................................................................75 2.3.2 Samenwerking met andere diensten/instanties ........................................................75 2.3.3 Verhouding kortdurende thuisbegeleiding t.a.v. rechtstreeks en niet-rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp ................................................................................................76 2
2.4
Inhoudelijke vraagstukken ........................................................................................76
2.4.1 Uitstroom en/of doorstroom als finaliteit .................................................................76 2.4.2 Beoogde en bereikte doelgroep ..............................................................................77 Hoofdstuk 4: Discussie en besluit ....................................................................................... 79 1
Inleiding .....................................................................................................................79
2
Algemeen besluit..........................................................................................................79 2.1
Microniveau ............................................................................................................80
2.1.1 Instroom ............................................................................................................80 2.1.2 Proces ..............................................................................................................83 2.1.3 Uitstroom ...........................................................................................................86 2.2
Meso- en macroniveau .............................................................................................87
3
Beperkingen ................................................................................................................90
4
Aanbevelingen .............................................................................................................91
5
Eindbeschouwing..........................................................................................................92
Referentielijst ..................................................................................................................... 93 Bijlagen............................................................................................................................... 99 Bijlage 1: Deelnemende kortdurende thuisbegeleidingsdiensten per provincie ........................... 101 Bijlage 2: Format interventiebeschrijving ............................................................................. 105 Bijlage 3: Vragenlijst tevredenheidmeting ............................................................................ 111 Bijlage 4: Semi-gestructureerd interviewschema focusgroepen ............................................... 115 Bijlage 5: Evaluatieformat doorlichting interventiebeschrijvingen............................................. 119 Bijlage 6: Argumentatie beoordelingscriteria doorlichting interventiebeschrijvingen .................... 123 Bijlage 7: Mate van overeenkomst tussen beoordelaars m.b.t. de doorlichting van de programma’s ..................................................................................................................................... 133 Bijlage 8: Resultaten van de tevredenheidsmeting m.b.t. het beschrijven van het eigen methodisch handelen ........................................................................................................................ 137 Bijlage 9: Gevalideerd verslag focusgroep 1 ......................................................................... 145 Bijlage 10: Gevalideerd verslag focusgroep 2 ....................................................................... 153 Bijlage 11: Gevalideerd verslag focusgroep 3 ....................................................................... 161
3
Lijst met tabellen Tabel 1. Problemen aanwezig bij de minderjarige zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen .......31 Tabel 2. Problemen aanwezig in de opvoeding en het gezin zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen .......................................................................................................32 Tabel 3. Indicatiecriteria zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen .........................................33 Tabel 4. Contra-indicatiecriteria zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ...............................34 Tabel 5. Doelen gericht op minderjarigen zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ..................36 Tabel 6. Doelen gericht op ouder zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen .............................37 Tabel 7. Doelen gericht op opvoeding en gezin zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ...........38 Tabel 8. Contactfrequentie per begeleiding zoals vermeld in interventiebeschrijvingen ....................41 Tabel 9. Geprotocolleerde methodieken zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ....................44 Tabel 10. Mini-methodieken, therapeutische spelen en technieken zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen .......................................................................................................46 Tabel 11. Werkboeken zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ............................................48 Tabel 12. Caseload zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ................................................49 Tabel 13. Opleidingsniveau hulpverlener zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ...................50 Tabel 14. Bijscholingsmogelijkheden zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen ........................51 Tabel 15. Kwaliteitsbewaking zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen...................................52 Tabel 16. Resultaten van eerste doorlichting over 24 beschrijvingen en 35 evaluatiecriteria heen ....57 Tabel 17. Resultaten van eerste doorlichting per hoofdstuk en per criterium ..................................58 Tabel 18. Resultaten van tweede doorlichting over 24 beschrijvingen en 35 evaluatiecriteria heen ....59 Tabel 19. Resultaten van tweede doorlichting van doelgroep- en probleemomschrijvingen ..............60 Tabel 20. Resultaten van tweede doorlichting van doelstellingen .................................................61 Tabel 21. Resultaten van tweede doorlichting van opbouw van interventie ...................................61 Tabel 22. Resultaten van tweede doorlichting van inhoud van interventie .....................................62 Tabel 23. Resultaten van tweede doorlichting van theoretische onderbouwing...............................63 Tabel 24. Resultaten van tweede doorlichting van weergave bestaand onderzoek ..........................64 Tabel 25. Resultaten van tweede doorlichting van algemene en specifieke behandelfactoren ...........65 Tabel 26. Resultaten van tweede doorlichting per hoofdstuk .......................................................66 Tabel 27. Gecomprimeerde tevredenheidsscores m.b.t. het proces ...............................................68 Tabel 28. Gecomprimeerde tevredenheidsscores m.b.t. het resultaat ............................................69
4
Leeswijzer Dit rapport brengt verslag uit van een praktijkgestuurd onderzoek. Het is een onderzoek waarin onderzoekers en hulpverleners gezamenlijk optrekken, met als doel informatie te verzamelen waarmee de uitkomsten van het praktisch handelen van een voorziening of een groep van voorzieningen verhelderd en getoetst worden. Doel is het werk van de voorziening te verbeteren en ten opzichte van buitenstaanders te legitimeren. In voorliggend onderzoeksrapport staan de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten binnen de Bijzondere Jeugdbijstand centraal. De centrale doelstelling van huidig onderzoek is het aanbod, de aanbieders en het maatschappelijk en juridisch kader m.b.t. kortdurende thuisbegeleiding binnen de Bijzondere Jeugdbijstand weer te geven. Het rapport is opgedeeld in vier hoofdstukken. Er wordt gestart met een inleidend deel waarin de context van het onderzoek, kortdurende thuisbegeleidingsdiensten, methodisch handelen en de effectladder zijn gesitueerd. In het tweede hoofdstuk, opzet van het onderzoek, worden de algemene onderzoeksdoelstelling, onderzoeksvragen, deelnemende kortdurende thuisbegeleidingsdiensten en onderzoeksmethode uiteengezet. In het derde hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten gepresenteerd. Eerst worden de resultaten m.b.t. de bekomen interventiebeschrijvingen weergegeven. De inhoud en kwalitatieve doorlichting van de interventiebeschrijvingen en de tevredenheid van de deelnemende diensten met het beschrijvende proces worden hier weergegeven. Vervolgens komen de standpunten van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten over de regelgeving en financiële context, bredere context en enkele inhoudelijke vraagstukken aan bod. We willen opmerken dat sommige resultaten m.b.t. de interventiebeschrijvingen relatief gedetailleerd worden weergegeven in de tabellen. Een eerste argument is dat we niet zeker kunnen zijn dat een verdere aggregatie van gegevens overeenkomt met de visie van de diensten. Ten tweede wordt de rijkheid aan en verscheidenheid van informatie zo het best behouden. Daarentegen is het mogelijk dat de resultaten minder gestructureerd en onoverzichtelijker overkomen. Het laatste hoofdstuk, discussie en besluit, tracht de informatie uit voorgaande delen samen te brengen. In het algemeen besluit worden de belangrijkste conclusies verwoord. Vervolgens worden enkele kanttekeningen bij het onderzoek geformuleerd. We sluiten het hoofdstuk ten slotte af met enkele aanbevelingen voor beleid en praktijk en een eindbeschouwing. Huidig rapport is het eerste van twee rapporten over het onderzoek naar kortdurende thuisbegeleiding binnen de Bijzondere Jeugdbijstand. Dit eerste, beschrijvende deel is de basis van het praktijkgestuurd effectonderzoek dat zal leiden tot een tweede onderzoeksrapport. Het tweede deel zal trachten een antwoord te bieden op de vragen 1) Wat betekent de kortdurende interventie voor de cliënt in termen van doelrealisatie, probleemreductie, afronding van de begeleiding en tevredenheid? en 2) Welke effecten hebben deze kortdurende begeleidingen op de wachtlijsten en de uitstroom van cliënten?
5
6
Hoofdstuk 1: Inleiding Huidig rapport is het eerste van twee rapporten over het onderzoek naar kortdurende thuisbegeleiding binnen de Bijzondere Jeugdbijstand. Dit eerste, beschrijvende deel is de basis van het praktijkgestuurd effectonderzoek dat zal leiden tot een tweede onderzoeksrapport. Het tweede deel zal trachten een antwoord te bieden op de vragen 1) Wat betekent de kortdurende interventie voor de cliënt in termen van doelrealisatie, probleemreductie, afronding van de begeleiding en tevredenheid? en 2) Welke effecten hebben deze kortdurende begeleidingen op de wachtlijsten en de uitstroom van cliënten?
1 Context onderzoek In het Globaal Plan Jeugdzorg (Vervotte, 2006) werd een aantal problemen vastgesteld waarmee het hulpaanbod van de Bijzondere Jeugdzorg te kampen heeft. Er werd geconcludeerd dat: het private erkende en openbare hulpaanbod volledig dichtslibt, toeval een steeds grotere rol speelt bij de realisatie van de hulp, niet-geprogrammeerde capaciteit als noodoplossing wordt gebruikt, de kloof tussen geïndiceerde en gerealiseerde hulp groter wordt, het groeiritme van het aanbod de hulpvraag niet kan volgen, er een voortdurende stijging van de instroom is, en er groeiende wachtlijsten en wachttijden zijn. Daarnaast werden enkele problemen m.b.t. de systematiek en sturing in de jeugdhulpverlening vastgesteld. Als antwoord op deze problemen maakte de toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin zes beleidskeuzes. Voor de thuisbegeleidingsdiensten blijken twee van deze beleidskeuzes, nl. 1) differentie en uitbreiding en 2) wetenschappelijk onderzoek en meer evidence-based werken van groot belang.
1.1
Differentiatie en uitbreiding
Beleidskeuze drie uit het Globaal Plan Jeugdzorg betreft de differentiatie en uitbreiding van het aanbod opvoedingsondersteuning en van hulpverlening in problematische opvoedingssituaties (Vervotte, 2006). Dit tweesporenbeleid vertaalde zich voor de thuisbegeleidingsdiensten enerzijds in een versterking van het aanbod thuisbegeleiding en anderzijds in een opdeling tussen reguliere of langdurige (> zes maanden) en kortdurende begeleidingen (maximum zes maanden). De differentiatie zou tevens moeten focussen op het inzetten van een kortdurende aanklampende begeleiding aan jongeren en hun gezinnen met aandacht voor een verhoogde doorstroomsnelheid 1. In Perspectief! (Heeren, 2009) vond vervolgens een actualisering plaats van de probleemstelling en het antwoord zoals geschetst in het Globaal Plan Jeugdzorg. Opnieuw wordt gestreefd naar een versterking en differentiatie van het aanbod thuisbegeleiding waarmee de toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin een grotere garantie op rechtstreeks toegankelijke hulp wilde bereiken. Hiervoor werd het aanbod uitgebreid met ca. 100 plaatsen die vorm geven aan de gedifferentieerde kijk. Dit zou nogmaals een verhoogde doorstroomsnelheid moeten realiseren 2. Later in 2009 stelt Vlaams minister Vandeurzen (2009) in de beleidsnota 2009-2014 dat jeugdhulp een speerpunt is waarmee de minister naast het noodzakelijke uitbreidingsbeleid impulsen wil geven tot een meer flexibele en innovatieve jeugdhulp. In 2010 was het versterken van het aanbod mobiele jeugdhulp een prioriteit, waarbij de nadruk werd gelegd op kortdurende thuisbegeleiding die waar mogelijk nu ook uitstroombevorderend moet zijn. Andermaal werd het aanbod thuisbegeleiding uitgebreid met eerst ca. 150 plaatsen ingevuld door diensten die vorm geven aan de gedifferentieerde
1
Rondzendbrief betreffende globaal plan jeugdzorg van Steven Vanackere, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. 28 oktober 2008. 2 Rondzendbrief betreffende de uitbreiding van het private aanbod van de bijzondere jeugdbijstand van Veerle Heeren, Vlaams minster van Welzijn, Volkgezondheid en Gezin. 20 maart 2009.
7
kijk met een verhoogde doorstroomsnelheid 3 als doelstelling. Diensten die de uitstroom uit residentiële settings faciliteren 4, een vernieuwend profiel hebben en/of creativiteit in de omvorming van de bestaande erkenning aan de dag legden, kregen hierbij bijzondere aandacht 5. In de tweede helft van 2010 waren in totaal 26 thuisbegeleidingsdiensten met een aanbod kortdurende thuisbegeleiding erkend die 364 capaciteitseenheden kunnen begeleiden. In 2011 volgde een nieuwe uitbreiding van het aanbod kortdurende thuisbegeleiding. Hierbij werd ook naar regionale prioriteiten gekeken 6.
1.2
Wetenschappelijk onderzoek en meer evidence-based werken
Sinds enkele jaren zijn wetenschappelijk onderzoek en meer evidence-based werken in Vlaanderen sterker onder de aandacht gekomen. Zo wordt in het Globaal Plan Jeugdzorg aangegeven dat er in de Bijzondere Jeugdzorg duidelijke tekorten bestaan inzake systematiek en sturing (Vervotte, 2006). Er is vastgesteld dat de noden en aanbodtekorten in de sector maar moeilijk kunnen worden geschat, dat er geen duidelijke instrumenten zijn om het de verwijzers mogelijk te maken rekening te houden met de begrotings- en aanbodbeperkingen, en dat er geen systematische meting en monitoring van de resultaten van de jeugdhulpverlening is. Om een antwoord te bieden op deze problemen wordt via beleidskeuze zes opgeroepen om wetenschappelijk onderzoek te organiseren om de jeugdzorg om te buigen naar meer evidence-based werken. De toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin vestigde hiermee de aandacht op de nood aan wetenschappelijk gefundeerde methoden, protocollering van methodieken en wetenschappelijk onderzoek naar de efficiëntie en effectiviteit van de hulpverlening. Voor de thuisbegeleidingsdiensten betekende dit een eerste oproep vanuit de Vlaamse overheid naar ondersteunend effectonderzoek waarmee het modulair aanbod gericht verder zou moeten worden ontwikkeld. Ook in Perspectief! en de Beleidsnota 2009-2014 kreeg de vraag naar meer wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijk onderbouwd werken zijn gehoor (Heeren, 2009; Vandeurzen, 2009). De beleidsnota bevestigt het streven naar een optimale efficiëntie en effectiviteit. Het beleids- en praktijkniveau worden duidelijk aangespoord om het bestaande hulp- en begeleidingsaanbod stelselmatig te expliciteren, te evalueren, te monitoren en te optimaliseren. In rechtstreekse navolging hiervan voorzag de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin 5% van de voorziene middelen tot uitbreiding aan praktijkgestuurd onderzoek 7. Kortom, er wordt binnen de Bijzondere Jeugdbijstand duidelijk gestreefd naar het voeren van wetenschappelijk onderzoek en het toepassen van meer evidence-based werken om de efficiëntie en effectiviteit van de hulpverlening te verhogen.
3 4 5
Uitstroom en doorstroom lijken onbewust door elkaar te worden gebruikt. Uitstroom uit residentiële settings impliceert niet noodzakelijk uitstroom uit de Bijzondere Jeugdbijstand.
Rondzendbrief betreffende uitbreiding van het private aanbod van de bijzondere jeugdbijstand – categorie 5 de thuisbegeleidingsdiensten met ca. 150 plaatsen van Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. 28 mei 2010. 6 Rondzendbrief betreffende oproep mobiel uitbreidingsbeleid 2011 van Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. 15 juli 2011. 7 Rondzendbrief betreffende uitbreiding van het private aanbod van de bijzondere jeugdbijstand – categorie 5 de thuisbegeleidingsdiensten met ca. 150 plaatsen van Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. 28 mei 2010.
8
2 Situering Kortdurende Thuisbegeleidingsdiensten Kortdurende thuisbegeleidingsdiensten binnen de bijzondere jeugdbijstand
2.1
2.1.1
Doel van de bijzondere jeugdbijstand
Het decreet (7 maart 2008, art. 3) inzake de bijzondere jeugdbijstand bepaalt dat de bijzondere jeugdbijstand volgende doelen moet nastreven: •
• • •
hulp en bijstand organiseren of verlenen voor kinderen en jongeren in een problematische opvoedingssituatie of kinderen en jongeren die een als misdrijf omschreven feit hebben gepleegd en eventueel voor de personen die over hen het ouderlijk gezag uitoefenen; voorzieningen en projecten organiseren, erkennen of subsidiëren met het oog op de hulp- en bijstandsverlening; initiatieven opzetten, bevorderen, ondersteunen of coördineren om problematische opvoedingssituaties te voorkomen of te bestrijden; een beleid voeren, gericht op voorgaande doeleinden.
Hieruit kan een dubbele opdracht voor de bijzondere jeugdbijstand worden afgeleid (Bosmans, 2008; Grietens & Hellinckx, 2005). De eerste opdracht betreft preventie en houdt in dat factoren in de samenleving dienen te worden opgespoord die leiden tot problematische opvoedingssituaties en dat wordt gezocht naar mogelijkheden en oplossingen om de negatieve invloed van deze factoren te bestrijden. De tweede opdracht is gericht op hulpverlening daar waar zich problematische opvoedingssituaties voordoen. Kinderen of jongeren en hun gezinnen in een problematische opvoedingssituatie kunnen enkel in het kader van de bijzondere jeugdbijstand hulpverlening krijgen op voorwaarde dat een bevoegde verwijzende instantie daartoe beslist. De bevoegde instanties zijn het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg, de jeugdrechter en de Bemiddelingscommissie voor Bijzondere Jeugdbijstand. De term problematische opvoedingssituatie verwijst naar een toestand waarin de fysieke integriteit, de affectieve, morele, intellectuele of sociale ontplooiingskansen van minderjarigen in het gedrag komen, door bijzondere gebeurtenissen, door relationele conflicten, of door omstandigheden waarin zij leven 8. Deze definiëring geeft aan dat de problematiek noch uitsluitend bij het kind, noch uitsluitend bij de ouders gesitueerd kan worden, maar dat de opvoedingssituatie als dusdanig problematisch is. Het is de opvoedingssituatie die door de directe betrokkenen of door derden als perspectiefloos, zinloos en bedreigend wordt ervaren (Grietens & Hellinckx, 2005). De hulpverlening kan vrijwillig zijn of worden opgelegd (Grietens & Hellinckx, 2005). De vrijwillige jeugdbijstand berust op een vrijwillige medewerking van de betrokken partijen. Ze worden maximaal betrokken bij de hulp- en bijstandverlening 9. Opgelegde hulpverlening kan slechts door een jeugdrechtbank worden gedwongen onder bepaalde voorwaarden, zoals o.a. indien een doorverwijzing is gebeurd door de bemiddelingscommissie en indien het verlenen van hulp of bijstand op vrijwillige basis niet meteen mogelijk is 10.
2.1.2
Voorzieningen van de bijzondere jeugdbijstand
Tot de voorzieningen in het kader van de bijzondere jeugdbijstand kunnen het private hulpaanbod en de gemeenschapsinstellingen worden gerekend (Bosmans, 2008).
8 9
Decreet inzake bijzondere jeugdbijstand, 7 maart 2008, art. 2. Decreet inzake bijzondere jeugdbijstand, 7 maart 2008, art. 10.
10
Decreet inzake bijzondere jeugdbijstand, 7 maart 2008, art. 37.
9
De erkende voorzieningen zijn ingedeeld in negen categorieën 11. Een zelfde inrichtende macht kan voor verschillende categorieën worden erkend 12. De verschillende categorieën zijn: • • • • • • • • •
categorie categorie categorie categorie categorie categorie categorie categorie categorie
1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:
begeleidingstehuizen; gezinstehuizen; onthaal-, oriëntatie- en observatiecentra; dagcentra; thuisbegeleidingsdiensten; diensten voor begeleid zelfstandig wonen; diensten voor pleegzorg; diensten voor herstelgerichte en constructieve afhandeling; diensten voor crisishulp aan huis.
Om naadloos te schakelen tussen de verschillende vormen van hulp werden multifunctionele centra (MFC) in het leven geroepen 13. MFC worden gekenmerkt door een constante vraagverheldering en aangepast hulpaanbod binnen een duidelijke organisatievorm (Agentschap Jongerenwelzijn, 2009). Om die flexibele vraaggerichte hulpverlening te realiseren beschikt een MFC over een minimaal aanbod met een begeleidings-, dagbestedings- en verblijfsfunctie (Agenschap Jongerenwelzijn, 2009). Naast de erkende voorzieningen kunnen ook projecten en preventieve sociale acties tot het private aanbod worden gerekend (Grietens & Hellinckx, 2005). Projecten zijn bijzondere initiatieven (bv. timeout, onthemende projecten e.d.) met een tijdelijk karakter en richten zich op een specifieke doelgroep of probleemsituatie. Preventieve sociale acties zijn specifieke vormen van hulpverlening (bv. vakantiekamp, naschoolse opvang e.d.) die gericht zijn op het versterken van de draagkracht van gezinnen. Gemeenschapsinstellingen zijn voorzieningen die hoofdzakelijk residentiële opvang of hulpverlening in residentieel verband aanbieden 14. Er zijn zowel open als gesloten instellingen. De gemeenschapsinstellingen hebben een tweeledige doelstelling (Grietens & Hellinckx, 2005): een pedagogische en een vrijheidsbeperkende. De pedagogische finaliteit is gericht op integratie, de vrijheidsbeperkende op het waarborgen van de veiligheid van de jongere zelf en van de samenleving. Het doel is om de jongere na het verblijf in de instelling opnieuw naar huis te sturen of door te verwijzen naar een meer open setting in een private erkende voorziening (Grietens & Hellinckx, 2005). Gemeenschapsinstellingen moeten aanbod realiseren voor jongeren inzake opvang, oriëntatie, observatie en residentiële begeleiding 15.
2.2
2.2.1
Kenmerken van (kortdurende) thuisbegeleidingsdiensten Ontstaan en definiëring
Sedert het Globaal Plan Jeugdzorg wordt het onderscheid gemaakt tussen reguliere of langdurig (>zes maanden) en kortdurende thuisbegeleiding (maximum zes maanden) (Vervotte, 2006). De eerste kortdurende thuisbegeleidingsdienst (Crescendo/Intermezzo) ging van start in augustus 2009.
11 12
http://wvg.vlaanderen.be/jongerenwelzijn/professioneel/ikwilmeerinfo/iwmi_voorzieningen.htm
Besluit van de Vlaamse Regering van 13 juli 1994 inzake de erkenningsvoorwaarden en de subsidienormen voor de voorzieningen van de bijzonder jeugdbijstand (B.S. 10.XII.1994), art. 3. 13 http://wvg.vlaanderen.be/jongerenwelzijn/onze-hulpverlening/private-voorzieningen/categorieen/mfc/ 14 15
Decreet inzake bijzondere jeugdbijstand, 7 maart 2008, art. 2. Decreet inzake bijzondere jeugdbijstand, 7 maart 2008, art. 47.
10
Thuisbegeleidingsdiensten zijn diensten die uitsluitend minderjarigen en de gezinnen waartoe ze behoren ambulant/mobiel begeleiden 16. Minimaal eenmaal per week moet er een begeleiding plaatsvinden, in principe in het gezin waartoe de minderjarige behoort 17. Enkele elementen zoals de duur van en de benodigde aanwezigen tijdens een begeleidingscontact zijn niet door de overheid bepaald. Grietens en Hellinckx (2005) omschrijven thuisbegeleiding als: een vorm van hulp waarbij de ondersteuning die ten gevolge van een problematische opvoedingssituatie vereist is, ‘thuis’ gegeven wordt en waarbij de hulp intensiever is in vergelijking met andere vormen van ambulante hulpverlening. Een intensieve, aanklampende en integrale aanpak zouden de thuisbegeleidingsdiensten kenmerken (Grietens, Mercken, Vanderfaeillie, & Loots, 2007).
2.2.2
Instroom, proces en uitstroom reguliere thuisbegeleiding
De initiatie van effect- en effectiviteitsonderzoek binnen de bijzondere jeugdbijstand in Vlaanderen t.a.v. drie verschillende werkvormen, nl. de begeleidingstehuizen categorie 1bis, de thuisbegeleidingsdiensten en de projectmatig ondersteunde initiatieven tot Gestructureerde Intensieve Trajectbegeleiding, uitgevoerd door Grietens en collega’s (Grietens et al., 2007) levert heel wat informatie op m.b.t. reguliere thuisbegeleidingsdiensten. Op basis van interviews met sleutelfiguren, dossieranalyses, documentanalyses en groepsinterviews met verwijzers leveren zij onderzoeksgegevens aan inzake instroom, proces en uitstroom. De onderzochte groep van thuisbegeleidingsdiensten bestond uit een representatieve steekproef van alle reguliere thuisbegeleidingsdiensten. De steekproef omvatte 23 diensten wat overeenkomt met 50% van alle reguliere thuisbegeleidingsdiensten. De steekproef bestond louter uit reguliere thuisbegeleidingsdiensten waardoor de resultaten van het onderzoek slechts beperkt geldig zijn voor kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. De onderzoeksresultaten leveren desondanks vergelijkingsmogelijkheden op voor de kortdurende diensten. Hieronder worden de belangrijkste gegevens m.b.t. de instroom, het proces en de uitstroom van de reguliere thuisbegeleidingsdiensten gepresenteerd. Instroom Thuisbegeleiding beoogt hulp te bieden aan alle maatschappelijk kwetsbare groepen die met een problematische opvoedingssituatie te maken krijgen (Grietens et al., 2007). De meeste thuisbegeleidingsdiensten wensen de doelgroep niet verder af te bakenen en hanteren weinig contraindicatiecriteria. Het gehele cliëntsysteem wordt tot de doelgroep gerekend waardoor de problematische opvoedingssituatie meteen wordt gecontextualiseerd. Voorts rekenen ze alle kwetsbare gezinnen (cumulatie van vele risicofactoren) tot hun doelgroep. Geringe motivatie of bereidheid tot verandering, ernstige gedragsproblemen, psychiatrische problemen en druggebruik bij de jongere zijn geen initiële contra-indicatoren. Toch kunnen enkele grenzen van de thuisbegeleiding worden onderscheiden: gebrek aan bereidwilligheid of motivatie die na aanklampend werken niet verbetert; ernstige risico’s op kindermishandeling, feitelijke kindermishandeling, partnergeweld of ernstige agressie naar de begeleider toe; heel lage draagkracht van het gezin (ernstige individuele problemen bij de ouder(s), onvoldoende aanspreekbaar en/of geen verantwoordelijkheid opnemen); en praktische overwegingen zoals dakloosheid en afstand. Deze contra-indicaties worden vaak pas na verloop van tijd duidelijk. De bereikte doelgroep blijkt met problemen bij de aangemelde kinderen, in de opvoeding en het gezin van de aangemelde kinderen en bij de ouders van de aangemelde kinderen te kampen (Grietens et al.,
16
Besluit van de de voorzieningen 17 Besluit van de de voorzieningen
Vlaamse Regering van 13 juli 1994 inzake de erkenningsvoorwaarden en de subsidienormen voor van de bijzonder jeugdbijstand (B.S. 10.XII.1994), art. 8. Vlaamse Regering van 13 juli 1994 inzake de erkenningsvoorwaarden en de subsidienormen voor van de bijzonder jeugdbijstand (B.S. 10.XII.1994), art. 17.
11
2007). Inzake de problemen bij de aangemelde kinderen vallen de ernstige emotionele problemen (28.6%), agressieproblemen (27.7%), school- en leerproblemen (24.1%), problemen met vrije tijd (18.6%) en persoonlijkheidsproblemen op (16.8%). Bij de problemen in de opvoeding en het gezin van de aangemelde kinderen vielen volgende problemen op: problemen in de opvoeding van het aangemelde kind (52.7%), ernstige algemene opvoedingsproblemen (39.1%), materiële problemen (23.2%), problemen in het maatschappelijk adequaat functioneren (22.4%) en ernstige problematische opvoedingssituatie met kenmerken van mishandeling en verwaarlozing (16.4%). Daarnaast wordt opgemerkt dat in 37,7% van de dossiers geen algemene opvoedingsproblemen en in 10,9% van de dossiers geen opvoedingsproblemen met de verwezen minderjarigen worden genoemd. De problemen aanwezig bij de ouders van de aangemelde kinderen zijn bij 68,6% van de moeders en bij 50,5% van de vaders matig tot ernstig te noemen. Grietens en collega’s (2007) besluiten dat de bereikte doelgroep vrij goed overeen komt met de beoogde doelgroep. Thuisbegeleidingsdiensten bereikten alle vormen van kwetsbare groepen in de samenleving die in een problematische opvoedingssituatie verkeren. De problematieken die zich voordoen, zijn heterogeen en vaak vrij ernstig en wellicht ook chronisch. Proces De meeste diensten ervaren de caseload van acht gezinnen per voltijdse medewerker als te zwaar (Grietens et al., 2007). Zeven gezinnen per voltijds medewerker is draaglijk. Thuisbegeleidingsdiensten die deel uitmaken van een grotere voorziening hebben meestal meer flexibiliteit in hun handelen en organisatie. De bezettingsgraad is meestal erg hoog (tussen 90 en 100%). De wachtlijsten zijn vrij lang en tellen soms 40 tot 60 gezinnen waarbij gezinnen soms tot een jaar moeten wachten vooraleer zij hulp ontvangen. De meeste begeleidingen duren zes maanden tot twee jaar. Over het algemeen wordt deze duur toereikend bevonden. De interventiedoelen zijn heterogeen (Grietens et al., 2007). Dit is een weerspiegeling van de doelgroep en het contextuele denken. De interventiedoelen worden geconcretiseerd op initiatief van de verwijzers en op maat van en in overleg met de cliënt/het cliëntsysteem. Ze worden uitgewerkt in het handelingsplan, systematisch opgevolgd en getoetst, en indien wenselijk bijgesteld. Een brede waaier aan methodieken en interventiemiddelen zijn aanwezig (Grietens et al., 2007). Alle methodieken en middelen kunnen worden geclusterd in interventies t.a.v. de jongeren, het gezin, de ouder(s), de context van de minderjarige en zijn gezin, externe hulpverleners, en voorwaardelijke en afsluitende interventies. Uitstroom In 25% van de gevallen is sprake van voortijdige uitval (Grietens et al., 2007). In deze gezinnen deden zich bij de instroom meer materiële en huishoudelijke problemen voor. De redenen tot voortijdige stopzetting van de hulpverlening zijn divers. De voornaamste waren weerstand, geen medewerking of motivatie, situatie van onveiligheid, geen hulpvraag van het gezin, geen bereidheid tot verandering, interne personeelswisselingen, fugues en een zeer ernstige problematiek bij de ouders. Een vergelijking tussen de in- en uitstroomgegevens toont een daling van problemen in het functioneren van de minderjarige m.b.t. emotionele problemen, agressieve problemen, middelengebruik, school- en leerproblemen, vrijetijdsproblemen, persoonlijkheidsproblemen, psychosomatische problemen en gezondheidsproblemen (Grietens et al., 2007). Er zijn geen significante dalingen van antisociale problemen, psychiatrische problemen, verstandelijke en ontwikkelingsproblemen en seksuele problematiek. Voorts is vastgesteld dat vooral emotionele
12
problemen, agressie, school- en leerproblemen en persoonlijkheidsproblemen in min of meer ernstige mate blijven voorkomen bij uitstroom, ondanks de significante dalingen. Een vergelijking van in- en uitstroomgegevens inzake het gezinsfunctioneren toont een daling van algemene opvoedingsproblemen, opvoedingsproblemen met de verwezen minderjarige, situaties van mishandeling of verwaarlozing, problemen inzake maatschappelijk functioneren, materiële problemen, huishoudelijke problemen, problemen bij vader en problemen bij moeder (Grietens et al., 2007). Ondanks deze significante probleemreductie blijven toch op meerdere domeinen ernstige problemen bestaan bij de uitstroom. In meer dan een kwart van de dossiers wordt melding gemaakt van ernstige opvoedingsproblemen met de verwezen jongere (27.7%) of ernstige problemen bij de moeder (25.9%) bij de uitstroom. Doelrealisatiegegevens tonen tenslotte aan dat bij quasi alle problemen de score ‘deels bereikt’ wordt geregistreerd (Grietens et al., 2007). Alleen voor psychiatrische problemen wordt de categorie ‘niet bereikt’ het vaakst vermeld (50%). In absolute cijfers worden het vaakst doelen m.b.t. de school als bereikt aangegeven (ongeveer een derde van de gevallen). Een vergelijking van de doelrealisatie- en probleemreductiegegevens toont aan dat ze niet altijd met elkaar in overeenstemming zijn. De gepercipieerde probleemreductie is doorgaans groter dan de gepercipieerde doelrealisatie.
13
3 Methodisch handelen Heel wat onderzoek toonde aan dat een belangrijk aandeel van de cliënten in de traditionele jeugdhulpverlening geen of onvoldoende vooruitgang boekt (Warren, Nelson, Mondragon, Baldwin, & Burlingame, 2010; Weiss, Catron, & Harris, 2000; Weiss, Catron, Harris, & Phung, 1999; Weisz, 2004). Anderen schatten voorzichtig de effectiviteit van de dagelijkse praktijk rond d = 0.40 18 (Van Yperen, Van der Steege, Addink, & Boendermaker, 2010). Deze bevindingen onderstrepen het belang van bewijsvoering voor effectieve hulpverlening. Er zijn vele definities mogelijk over onderzoek inzake een evidence-based interventie. Over definities en disciplines heen worden meerdere criteria gedeeld (Weisz & Kazdin, 2010): • nauwkeurige omschrijving van de doelgroep • toevallige toewijzing van participanten aan condities • gebruik maken van een handleiding • meerdere uitkomstvariabelen • statistisch significante verschillen tussen behandeling- en controlegroep • replicatie van uitkomstmetingen, idealiter door verschillende onderzoekers of teams Het streven naar bewijsvoering voor interventies vereist een expliciteren van de interventie of het hulpverlenend handelen. Deze explicitering resulteert doorgaans in een protocol, handleiding of draaiboek dat bestaat uit allerhande richtlijnen. Geprotocolleerde interventies blijken het tevens beter te doen dan traditionele hulpverlening (Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Hulpverlening op basis van richtlijnen dwingt de hulpverlener tot een methodische werkwijze. Methodisch werken wordt gekenmerkt door een planmatige, systematische, doelgerichte en procesmatige aanpak (Bartelink, Ten Berge, & Van Yperen, 2010; Snellen, 2000). Een protocol kan worden omschreven als een draaiboek voor goed handelen dat zowel richtlijnen als ruimte voor flexibiliteit omvat (Braet, 2011; Kendall & Beidas, 2007). Braet (2011) stelt tevens dat een protocol ervoor moet zorgen dat de behandelprocedures duidelijk en repliceerbaar zijn. De richtlijnen moeten voldoende garanties met zich meebrengen voor een goede standaardisatie, overdraagbaarheid en herhaalbaarheid van de behandeling.
3.1
Interventie, methodiek, techniek en activiteit: begripsverduidelijking
Begrippen zoals interventie, methodiek e.d. kunnen op verschillende wijzen worden ingevuld. Ze worden ook vaak verward of door elkaar gebruikt. Wij opteren voor een invulling van de begrippen zoals gesuggereerd door van Yperen, Roosma en Veerman (2008): In de kern, op het meest concrete niveau, bestaat een interventie uit gedragingen van hulpverleners (de activiteiten), die op een hoger niveau een techniek vormen. Een verzameling technieken vormt op weer een hoger niveau de methodiek van de interventie. Samen met uitvoeringseisen als duur, frequentie en intensiteit vormt de methodiek het totale pakket van de interventie. Met een interventie bedoelen we het hoogste niveau waarop een voorziening zijn methodisch handelen organiseert. Het is de verzameling van activiteiten, technieken, methodiek(en) en uitvoeringseisen die als een samenhangend geheel worden georganiseerd. Het verschil tussen een interventie en een methodiek is niet altijd even eenduidig. Zo kan een bepaalde methodiek, bijvoorbeeld Triple P, als een interventie worden opgevat indien een organisatie deze integraal overneemt en uitvoert zoals beoogd (inclusief uitvoeringseisen). De methodiek wordt in deze situatie de interventie aangezien het de hele 18
‘d’ staat voor Cohen’s d. Het is een veelgebruikte index (niet de enige) voor effectgrootte. Voor de interpretatie worden volgende richtlijnen gebruikt (Cohen, 1992): d≥0.80 is een groot positief effect; d tussen 0.79 en 0.50 is een middelgroot positief effect; d tussen 0.49 en 0.20 is een klein positief effect; d tussen 0.19 en -0.19 is een verwaarloosbaar effect; d tussen -0.20 en -0.49 is een klein negatief effect; d tussen -0.50 en -0.79 is een middelgroot negatief effect; en d≤-0.80 is een groot negatief effect.
14
methodische werking van de methodiek inhoudt en dus het hoogste niveau, de interventie, vormt. Omgekeerd kan diezelfde methodiek een onderdeel van de interventie zijn. In deze situatie wordt een methodiek aangepast aan en/of gecombineerd in de interventie. De methodiek wordt in deze situatie een interventiemiddel en kan dus als een lager niveau dan de interventie worden opgevat.
3.2
Beschrijving van het methodisch handelen
Het expliciteren van het hulpverlenend handelen of een interventie impliceert dat een aantal elementen ervan wordt verduidelijkt. Een beschrijving van het doel, de doelgroep, de aanpak, de fasering, de randvoorwaarden en de theoretische onderbouwing kan aannemelijk maken dat een interventie werkt (Veerman & van Yperen, 2006). Foolen en collega’s (Foolen, Van der Steege, De Lange, De Graaf, & Prinsen, 2011) ontwikkelden een handleiding voor het beschrijven van het methodisch handelen. Zij geven richtlijnen mee voor het beschrijven van de onderdelen van een interventie. Op basis van hun handleiding en aanvullend literatuuronderzoek wordt hier een overzicht gegeven van belangrijke elementen per onderdeel.
3.2.1
Probleem en doelgroep
Een betere afstemming tussen cliënt en interventie kan ervoor zorgen dat cliënten effectief worden geholpen. Een goede omschrijving van de doelgroep van een interventie maakt daarbij kwaliteitsvolle indicatiestelling mogelijk. Een goede aansluiting tussen enerzijds het probleem en de hulpvraag en anderzijds de specifieke invulling van de interventie verhoogt de kans dat cliënten effectief zullen worden geholpen (Bartelink et al., 2010). Zo zal een kind met ADHD beter geholpen zijn met een medicamenteuze behandeling (in combinatie met gedragstraining) dan louter een gedragstherapie aan te bieden (Foolen, 2011). Een kind met een gedragsstoornis ten gevolge van een tekort aan opvoedingsvaardigheden bij de ouder(s) zal een andere aanpak vergen. In dat geval is een combinatie van training van de jongere met een training of therapie van de ouders het meest aangewezen (Boendermaker, 2010). De ernst van de problemen speelt eveneens een rol bij het bepalen van de meest geschikte interventie. Zo is de problematiek van jeugdigen die gebruik maken van residentiële hulpverlening intenser en complexer dan de problematiek van jeugdigen die gebruik maken van andere vormen van jeugdhulpverlening zoals ambulante/mobiele zorg en semi-residentiële zorg (Barth et al., 2007; Brookman-Frazee, Haine, Baker-Ericzén, Zoffness, & Garland, 2010; James, Roesch, & Zhang, 2011; Lee, Shaw, Gove, & Hwang, 2010; Preyde et al., 2010). Iedere interventie is gericht op een bepaald probleem dat men probeert op te lossen, hanteerbaar te maken, te verminderen of te voorkomen (Foolen et al., 2011). Een heldere probleemomschrijving impliceert dat de aard en ernst van de bedoelde problemen worden gespecifieerd. De aard van een probleem met bijhorende oorzakelijke, risico- en protectieve factoren geeft aanknopingspunten voor veranderingsmogelijkheden. Afbakening van de ernst bepaalt daarnaast mee het proces van een interventie. Zo blijkt dat hoe meer problemen aanwezig zijn en hoe complexer de problematiek is, hoe omvangrijker en langer de therapie moet zijn om een gunstig effect te bereiken (Morrison, Bradley, & Westen, 2003; Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). Onderzoek toonde eveneens aan dat de ernst en complexiteit (comorbiditeit) van de problemen bij de start van een interventie een impact hebben op de effectiviteit van de interventie (Liber et al., 2010). Een interventie kan desondanks effectief zijn bij complexe problematieken. In dit geval lijken betere resultaten te worden bereikt indien de behandeling gericht is op de primaire problematiek, zonder aandacht voor comorbide problemen (Craske et al., 2007). Braet (2011) adviseert behandelaars zich niet te laten afleiden door comorbide problematiek, maar op een eenvoudige en concrete wijze door te werken volgens het protocol aan de primaire stoornis, en er vertrouwen in te hebben dat de effecten generaliseren naar andere problematieken. Daarnaast blijkt dat hoe meer contra-indicatiecriteria worden gehanteerd hoe groter het effect van de interventie is (Westen & Morrison, 2001).
15
Op basis van bovenstaande argumenten kan worden geconcludeerd dat een interventie in het kader van een kortdurende thuisbegeleiding waarschijnlijk effectiever is indien men er in slaagt om de doelgroep ervan af te baken en te bewaken. (Contra-)indicatiecriteria zijn hiervoor uitermate geschikt. Voorts kan rekening houden met bepaalde kenmerken van de cliënt helpen om de doelgroep af te bakenen. Zo bepalen gedragingen en houdingen van de cliënt bij de start van de interventie zoals zelf hulp zoeken, nieuw gedrag testen en weerstand mee de uitkomst in termen van symptoomverandering (Schulte & Eifert, 2002).
3.2.2
Doelstelling
Een doel is afgestemd op de beginsituatie en geeft de gewenste situatie weer. De doelen van een interventie vloeien best logisch voort uit de probleemomschrijving. De doelen geven richting aan de interventie door te expliciteren welke situatie wordt beoogd. Een doelstelling geeft aan welke problematiek moet verminderen, welke vaardigheden worden gestimuleerd of welke factoren (determinanten) die bijdragen aan de problematiek worden weggenomen (Foolen et al., 2011). Een doel dient evalueerbaar te zijn. Er moet kunnen worden nagegaan wanneer een doel bereikt is en binnen welke tijd het doel behaald moet worden. Willen doelen evalueerbaar zijn dan dienen ze SMART te worden geformuleerd (Vanderfaeillie & Stroobants, 2012). De doelen van een interventie zijn vaak globaler van aard dan werkdoelen in de praktijk van de hulpverlening. Ze scheppen het kader waarin de werkdoelen zich zullen situeren.
3.2.3
Opbouw interventie
Een algemeen werkzame factor voor interventies is dat zij goed gestructureerd zijn (Foolen et al., 2011; Van Yperen, 2003a). De planning en fasering moeten helder zijn. Foolen en collega’s (2011) onderscheiden hierbij interventies met een vaste opbouw en meer gefaseerde interventies met een bepaalde frequentie van contacten. Bij interventies met een vaststaande opbouw is het van belang de afzonderlijke sessies duidelijk uit te schrijven. Voorbeelden van dergelijke interventies zijn Coping Cat (Kendall & Hedtke, 2006), Triple P, Level 3 (Sanders, 1999), Pak aan (Braet, De Cuyper, & De Backer, 1997) … Bij de opbouw van de interventie moeten in elk geval de volgende punten beschreven zijn: • • •
de duur van de gehele interventie en de duur van de afzonderlijke contactmomenten; de frequentie en locatie van de afzonderlijke contacten; de doelen van de afzonderlijke contactmomenten.
Daarnaast zijn er meer gefaseerde interventies. Voorbeelden van dergelijke interventies zijn De Versterking (Van der Steege, 2005a), Intensieve Orthopedagogische Gezinsondersteuning (Van der Steege, 2005b), Het Gezin Centraal (Bolt, 2011) … Bij meer gefaseerde interventies met een bepaalde frequentie van contacten is het van belang om volgende elementen te bespreken: • • • • •
3.2.4
welke fasering is te onderscheiden binnen de interventie; de duur van de gehele interventie en van de afzonderlijke fasen, de frequentie en locatie van de contacten en de doelen van de afzonderlijke fasen; wat er in de contacten met de cliënt gebeurt, wat de hulpverlener doet en welke middelen hij inzet; hoe de overgang van de ene naar de volgende fase verloopt; hoe de overgang wordt gecommuniceerd met de cliënt.
Inhoud interventie
In de opbouw van de interventie wordt de aanpak globaal beschreven. In de inhoud van de interventie is het de bedoeling om de verschillende elementen ervan diepgaander te duiden. Hoe concreter het 16
handelen kan worden beschreven hoe inzichtelijker en overdraagbaarder de interventie zal zijn. Het biedt een schat aan informatie en is interessant voor iedereen die in de praktijk staat, in het bijzonder voor hen die pas in de praktijk staan (Braet, 2011). Foolen en collega’s (2011) onderscheiden volgende elementen van belang: a) doelen In elke sessie of fase staan bepaalde doelen centraal. Deze doelen geven richting aan het soort informatie dat wordt verzameld en de in te zetten middelen. b) Houding of attitude Bij houding of attitude gaat het erom hoe de hulpverlener zich opstelt (bv.: sturend, instruerend, coachend, afwachtend e.d.). c)
Activiteit/middelen/technieken
De middelen, activiteiten of technieken moeten op het niveau van handelen worden beschreven. Dat betekent dat de beschrijving duidelijk maakt wat de hulpverlener doet of wat wordt ingezet om het doel te bereiken. Tevens is het van belang duidelijk te maken wanneer een bepaald middel in een bepaalde fase wordt ingezet. Richtlijnen voor het inzetten van een middel of methode ondersteunen de hulpverlener bij het maken van keuzes. De hulpverlener kan (mits goede argumentatie) en zal van deze richtlijnen afwijken en dit is niet noodzakelijk problematisch (Van Yperen, 2011). Wel moet duidelijk zijn welke de basisprincipes zijn waaraan niet mag worden getornd en waarmee wel flexibel mag worden omgesprongen (Forehand, Dorsey, Jones, Long, & McMahon, 2010; Mazzucchelli & Sanders, 2010). Ondersteuning bij het maken van de juiste keuzes is belangrijk. In de praktijk blijkt namelijk dat heel wat foute keuzes worden gemaakt m.b.t. het inzetten van methodes. Zo zouden hulpverleners hun technieken, theorieën e.d. te weinig correct laten variëren op basis van de noden en vooruitgang van de cliënt (Schulte & Eifert, 2002). Schulte en Eifert (2002) vonden dat de stemming van de hulpverlener veeleer bepaalt wat de hulpverlener inzet. Als hulpverleners ervaren dat hun cliënt hen niet graag heeft of hun kijk niet apprecieert, dan gaat hun stemming erop achteruit. Dit heeft een negatieve impact op de inschatting door hulpverleners van de vooruitgang van cliënten, wat resulteert in een (foute) aanpassing van de interventieaanpak. Schulte en Eifert (2002) besluiten dat hulpverleners hun procedures voornamelijk veranderen op basis van proces-georiënteerde argumenten (relatie therapeut-cliënt, vooruitgang patiënt e.d.) om voorondersteld falen te voorkomen. Echter, de indrukken van hulpverleners over de vooruitgang van de therapie zijn grotendeels onjuist omdat ze worden beïnvloed door hun emotionele reacties op de cliënten. Hulpverleners anticiperen te snel, te vaak en op de verkeerde momenten. Dergelijke resultaten worden bevestigd in ander onderzoek naar de samenhang tussen de inhoud van sessies in eclectische hulpverlening en de problemen en het functioneren van de cliënt. Zo vonden Amerikaanse onderzoekers (Kelley, De Andrade, Bickman, & Robin, 2012) dat bij gedrags- en emotionele problemen en problemen zoals alcoholmisbruik en (zelf)verwonding de inhoud van de sessies wel goed op het probleem wordt afgestemd maar dat dit niet het geval is bij de voortgang van het proces (m.b.t. de problemen en het functioneren van de cliënt), opvoedingsbelasting, sterktes van de jeugdige/opvoeder (hoop en verwachting) en algemeen werkzame behandelfactoren (Kelley et al., 2012). In ander observationeel onderzoek wordt eveneens besloten dat de variatie van technieken en strategieën vooral door de hulpverlener wordt bepaald (34%) en in mindere mate door de cliënt (11%) (Kelley, De Andrade, Sheffer, & Bickman, 2010; Weersing, Weisz, & Donenberg, 2002). Het is dus belangrijk om methodische richtlijnen te hebben waarvan bovendien slechts kan worden afgeweken op basis van relevante, goede argumentatie.
17
3.2.5
Theoretische onderbouwing
De basishypothese van alle interventies is dat onder de juiste condities de bedoelde interventie bij de beoogde doelgroep de gewenste (voorspelde) uitkomsten oplevert (Van Yperen, Bijl, & Veerman, 2008). Aan elke interventie liggen bepaalde theorieën en denkbeelden ten grondslag (Foolen et al., 2011). Deze geven uitdrukking aan een bepaald mensbeeld en/of bepaalde denkbeelden over de wijze waarop het gedrag van kinderen, jeugdigen en gezinnen ontstaat en hoe het kan worden beïnvloed. Deze uitgangspunten worden beïnvloed door maatschappelijke of politieke denkbeelden en door pedagogische en psychologische theorieën en wetenschappelijke kennis. Die achtergrond is als het ware de basis voor de interventie en biedt uitvoerende medewerkers houvast in het vormgeven van hun handelen (Foolen et al., 2011). De onderbouwing van de interventie geeft informatie over de keuze van die interventie als de meest geschikte ingreep voor een bepaalde doelgroep (Van Yperen, Bijl, et al., 2008). De theoretische onderbouwing kan zowel vanuit praktijkervaringen bedacht zijn als van sociaal-wetenschappelijke afkomst zijn (Van Yperen, Bijl, et al., 2008). Een combinatie van beide lijkt hierbij het sterkst te zijn, al krijgen sociaal-wetenschappelijke bronnen de voorkeur op eigen subjectieve ervaringen. In overeenstemming met de richtlijnen van Foolen en collega’s (2011) moeten de theoretische kaders en modellen waarop de interventie zich baseert bondig worden weergegeven. Hierin moeten aan de ene kant modellen aan de orde komen die aangeven hoe het probleemgedrag wordt veroorzaakt (op welke risico- en protectieve factoren richt de interventie zich?). Aan de andere kant moeten kaders en modellen aan bod komen die uitleg geven over hoe het gedrag of emoties te beïnvloeden zijn (hoe wordt de problematiek aangepakt?). Het is hier van belang een logische koppeling te maken tussen probleem, doelgroep, doel en aanpak. De theoretische achtergrond bevat dus niet een korte beschrijving van een aantal algemene theorieën. Er vindt een toespitsing plaats naar de betreffende interventie.
3.2.6
Organisatorische randvoorwaarden
Organisatorische randvoorwaarden zijn van belang voor een goede uitvoering van de interventie (Foolen et al., 2011). Zo dragen goede werkomstandigheden voor de behandelaar (bv. draaglijke caseload, goede begeleiding, goede opleiding en bijscholing, goede veiligheid, goede inbedding in de organisatie e.d.) bij aan een effectievere hulpverlening (Van Yperen, 2003a).
3.2.7
Onderzoek naar de uitvoering en/of effect van de interventie
Om een interventie zo geloofwaardig mogelijk te maken, doet men er goed aan te verwijzen naar uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek (Van Yperen, Bijl, et al., 2008). Wetenschappelijk onderzoek versterkt de aanname dat de interventie werkt door er harde bewijzen voor te leveren. Hierbij kan het onderscheid worden gemaakt tussen onderzoek naar de uitvoering van de interventie en naar het effect van de interventie.
3.3
Algemene en specifieke behandelfactoren
Bij effectieve hulpverlening nemen we vaak een aantal algemene kenmerken waar die bijdragen tot het resultaat ongeacht het soort behandeling en de doelgroep. Er kunnen een achttal algemene behandelfactoren worden onderscheiden (Van Yperen, 2003a, 2003b). Naast algemene behandelfactoren kunnen ook specifieke behandelfactoren worden onderscheiden. Deze specifieke factoren gelden slechts bij bepaalde doelgroepen. In de nationale en internationale onderzoeksliteratuur ontstaan langzaam de contouren van interventies die effectief zijn bij de aanpak van de ernstigere opvoedingsproblemen in gezinnen. Er kunnen zeven criteria genoemd worden (Hermanns, 2004). Tussen de acht door Van Yperen genoemde factoren en de zeven kenmerken genoemd door Hermanns overlappen twee factoren. Dit 18
brengt ons op een totaal van dertien algemene en specifieke behandelfactoren. Hieronder worden ze kort opgesomd en/of toegelicht: 1. 2.
3.
4.
5.
6. 7.
8.
9. 10.
11.
12.
13.
Een goede kwaliteit van de relatie cliënt-hulpverlener. Een goede motivatie van de cliënt. Een denkfout die nogal eens wordt gemaakt is dat een cliënt gemotiveerd moet zijn voordat met een interventie of hulp kan worden gestart. Maar de motivatie voor een behandeling is geen kwestie van wel of niet. Motivatie en de wens tot verandering kan worden ontwikkeld en aangemoedigd. Het gebruik van motiverende technieken door de hulpverlener. De motivatie van ouders kan worden vergroot door het bevorderen van het zelfvertrouwen van de ouder, de ouder verantwoordelijk te stellen voor zijn opvoedgedrag, de aantrekkelijkheid van de verandering te tonen en als hulpverlener voldoende betrokkenheid en deskundigheid uit te stralen. Het gebruik van overeengekomen concrete doelen. Hulpverleners formuleren doelen dikwijls zo abstract dat de cliënt nauwelijks begrijpt wat wordt bedoeld. Doelen moeten eigendom zijn van de cliënt. Wanneer doelen concreter worden geformuleerd vergroot de kans dat ze eigendom worden van de cliënt. Het werken vanuit of het willen bereiken van consensus tussen hulpverlener en cliënt (ten aanzien van vragen als: Wat is het probleem? Met welk doel wordt de hulp geboden? Wat is de beste aanpak?). Een gemeenschappelijk referentiekader (consensus tussen hulpverlener en cliënt) is wenselijk voor een goed functionerend behandelprogramma. Verschillen van mening tussen hulpverleners en cliënten kunnen leiden tot uitval. Een goede structurering van de interventie (duidelijke doelstelling, planning en fasering). Uitvoering van de interventie zoals beoogd (programma-integriteit). Hierbij gaat het om het vraagstuk of een interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Zeggen dat men een bepaalde methodiek gebruikt, impliceert niet dat hij wordt gebruikt en wordt toegepast zoals bedoeld. Met betrekking tot programma-integriteit blijkt de initiator van een behandelprogramma een cruciale rol te vervullen. Hoe langer een initiator betrokken blijft bij een programma, hoe meer het programma wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Goede werkomstandigheden voor de hulpverlener (zoals draaglijke caseload, goede ondersteuning). Daarnaast moet ook gedacht worden aan voldoende salariëring, tevredenheid met het werk, en te dragen spanning en stress door het werk. Professionaliteit (zowel een goede opleiding als in-service training) van de hulpverlener. Een evenwicht tussen de omvang van de problematiek en de intensiteit van de beschikbare inzet. Gezinnen met een zwaardere problematiek vereisen meer ondersteuning en dikwijls op meerdere vlakken. Gezinnen met minder zware problemen kunnen meestal met wat minder ondersteuning verder. De hulp is gericht op het weer grip krijgen op het eigen leven van ouders, kinderen en jongeren (herstel zelfregulatie). Hulpverleners moeten er over waken niet in de positie te worden gedwongen van de probleemoplossers maar ondersteunen cliënten bij het aanboren van hun probleemoplossende vaardigheden. De hulp is beschikbaar in de eigen leefsituatie van ouders, kinderen en jongeren. Mobiele hulp is in deze context effectiever dan residentiële hulp (waarbij niet wordt gezegd dat residentiële hulp niet effectief is en niet zinvol kan zijn). De hulp activeert de sociale netwerken rond ouders, kinderen en jongeren.
Over factoren 6 (structurering van de interventie) en 7 (programma-integriteit) bestaat enige controverse. Ondanks het belang van een duidelijke structuur en goede programma-integriteit voor de effectiviteit van de zorg blijkt de uitvoering in de praktijk problemen op te leveren. Veel gebruikte tegenargumenten zijn de beperking van de creativiteit van hulpverleners, innovatie, therapeutische relatie en dergelijke meer (Chorpita, Becker, & Daleiden, 2007; Chorpita, Daleiden, & Weisz, 2005; Kendall, Chu, Gifford, Hayes, & Nauta, 1998; Mazzucchelli & Sanders, 2010; McGuirk & Button, 2013). Heel wat hulpverleners wensen relatief zelfstandig en creatief hun kennis en competenties aan te 19
wenden. Het lijkt duidelijk dat hier een evenwicht moet worden gevonden tussen de sleutelcomponenten, regels en aanwijzingen en de mogelijkheid voor de hulpverlener om creatief en in functie van de noodwendigheden van het moment te kunnen afwijken van het protocol (Forehand et al., 2010). Belangrijk is dat op voorhand duidelijk is welke de basisprincipes zijn waaraan niet mag worden getornd en welke waarmee wel flexibel mag worden omgesprongen (Mazzucchelli & Sanders, 2010). Op basis van ervaring met de ontwikkeling en verspreiding van hun Positive Parenting Program (Triple P) geven Mazzuchelli en Sanders (2010) enkele richtlijnen mee om voldoende de programmaintegriteit te bewaken en flexibiliteit te promoten. Richtlijnen ter bewaking van programma-integriteit (Mazzucchelli & Sanders, 2010): • • • • • •
• • •
Voorzie kwaliteitsvolle training en accreditering: hulpverleners hebben nood aan instructies in zowel de theorie als de praktijk van een interventie. Informeer hulpverleners over bestaand onderzoek en bewijs van een interventie zodat de relevantie van de interventie voor de praktijk duidelijk wordt. Voorzie indien nodig probleem- en populatie specifieke varianten van de interventie. Voorzie binnen het protocol voldoende aandacht voor procesgerelateerde elementen. Het is belangrijk dat hulpverleners elementen zoals strategieën voor een goede werkrelatie inzetten. Voorzie begrijpbare en gebruiksvriendelijke programmamaterialen (o.a. handleiding voor hulpverleners, handleiding voor trainers, werkboeken, DVD’s, tipsheets …). Stimuleer het verzamelen van klinische uitkomstdata. Het individueel hulpverlenend handelen wordt zo sterker afgestemd op de uitkomst van de cliënt en het kan worden vergeleken met de uitkomst van andere cliënten. Stimuleer zelf- en cliëntevaluatie. Reflectie en supervisie zijn essentieel voor het leren en de professionele ontwikkeling. Voorzie post-training/ondersteuning zodat hulpverleners mee blijven met de best beschikbare informatie en hun vaardigheden worden geconsolideerd. Promoot organisatorische ondersteuning zodat de interventie door alle betrokkenen (directie, administratie en collega’s) wordt ondersteund.
Richtlijnen ter promotie van flexibiliteit (Mazzucchelli & Sanders, 2010): • • • • • • •
3.4
Deel de interventie op in componenten waarvan duidelijk is of ze essentieel zijn of niet. Nietessentiële elementen kunnen eventueel worden weggelaten. Train hulpverleners zowel in de basisprincipes als in flexibele aspecten. Voorzie praktijkgerichte en relevante voorbeelden van flexibele toepassingen. Gebruik zowel positieve als negatieve voorbeelden van flexibele toepassingen. Train hulpverleners in zelfregulerend gedrag en voorzie checklists m.b.t. de inhoud van interventies. Voorzie ongekunstelde en multicomponent trainingen. Faciliteer dialoog tussen wetenschap en praktijk.
Methodische benaderingen
Grosso modo kunnen twee categorieën van methodische benaderingen worden onderscheiden. De eerste benadering betreft de toepassing van één geprotocolleerde interventie. Veelal gaat het hierbij om het gebruik van een evidence-based interventie. Kenmerkend voor deze insteek is dat de interventie in zijn geheel wordt aangeboden aan de cliënt. De tweede benadering bestaat uit een (integratief) eclectische aanpak. Een eclectische benadering is een kiezende benadering: men beperkt zich niet tot één richting, stroming, theorie of methodiek. Men kiest elke keer opnieuw uit verschillende stromingen ofwel benaderingen (schooloverstijgend) (Snellen, 2000). De term eclectisch verwijst voornamelijk naar de act van het kiezen en bij elkaar halen
20
(bijeenharken) en de term integratief belicht de act van het tot-een-eenheid-smeden en systematiseren (Snellen, 2000). Norcross en Arkowitz (1992) wijzen op een samenloop van wetenschappelijke, professionele en socioeconomische omstandigheden die heeft gezorgd voor de recente belangstelling voor de eclectische aanpak: • de aanwas van het aantal psychotherapievormen • de ene therapie lijkt niet duidelijk beter dan de andere • besef dat geen enkele specifieke therapie altijd adequaat is • algemeen werkzame factoren • externe maatschappelijk-politieke ontwikkelingen: welke aanpak voor deze cliënt met deze problematiek? • groter belang van het professioneel netwerk: interesse in elkaars doen en laten • grote verscheidenheid aan cliënten en problematieken (Van den Bergh, 1998) De hulpverlener kan in de eclectische benadering variëren in zijn werkwijze. Hulpverleners die eclectisch te werk gaan, hebben veelal een heel arsenaal aan middelen ter beschikking. Soms wordt de vergelijking gemaakt met een soort gereedschapskist waarover de hulpverlener beschikt. Deze kist bestaat uit allerhande middelen, technieken en methodieken die de hulpverlener kan inzetten. Snellen (2000) onderscheidt twee bepalende factoren m.b.t. de keuze voor een werkwijze/middel. Inzet en variatie zijn ten eerste afhankelijk van de cliënt. Diens persoonlijkheid en/of problematiek zijn in dit geval bepalend. Ten tweede speelt de hulpverlener zelf een rol. Welke werkwijze de hulpverlener ook kiest, ze moet niet alleen bij de cliënt maar ook bij hemzelf passen. Van Dyck en Emmelkamp (in Van der Velden, 1989) geven een drietal andere argumenten voor de eclectische benadering: • pragmatische argumentatie: beperking tot één richting is ten nadele van cliënt, hulp op maat is nodig • theoretische argumentatie: alle bestaande theorieën schieten tekort • cognitieve argumentatie: hulpverlener is niet in staat om in één keer een totaaldiagnose te vormen Ook Grietens en collega’s (2007) halen enkele positieve elementen aan. Zo zou het getuigen van een open geest en een zoeken van de hulpverlener, is het te verantwoorden vanuit de toenemende complexiteit van problemen bij jongeren en gezinnen en zou men het kunnen duiden als het resultaat van een hulpverlening op maat. Daarnaast kunnen bij de eclectische benadering echter een aantal belangrijke bedenkingen worden geformuleerd. Ten eerste zijn theoretische kaders en modellen niet eindeloos te gebruiken naast elkaar en kan men zich de vraag stellen of er in de praktijk wel vanuit zoveel verschillende uitgangspunten tegelijkertijd kan worden gewerkt (Grietens et al., 2007). Ten tweede zou men de veelheid ook kunnen duiden als een gebrek aan methodiektrouw of als een teken van onzekerheid (Grietens et al., 2007). Ten derde kan men zich afvragen of gedeeltelijk geïmplementeerde programma’s nog wel effectief zijn en of men wel de meest werkzame elementen heeft geïmplementeerd en niet die elementen die het nauwst aansluiten bij de eigen visie en interventie (Grietens et al., 2007). Tenslotte kan ook het eerder aangehaald onderzoek van Schulte en Eifert (2002) als tegenargument worden gebruikt. Zij vonden dat hulpverleners hun technieken, theorieën e.d. te weinig correct laten variëren op basis van de noden en vooruitgang van de cliënt. Schulte en Eifert (2002) besluiten dat hulpverleners te snel, te vaak en op de verkeerde momenten anticiperen en dat zulke beslissingen een negatieve impact op de uitkomsten hebben.
21
4 De effectladder Praktijkgestuurd uitkomstenonderzoek gaat niet uit van één ideaal model. Effectonderzoek kan verschillende vormen aannemen. Elke vorm kan bijdragen aan de ontwikkeling van kennis over de effectiviteit van een interventie. Wel is het zo dat de bewijskracht van sommige vormen van onderzoek meer zekerheid biedt. Praktijkgestuurd uitkomstenonderzoek kent dan ook verschillende niveaus van zekerheid, die elk een bepaalde definitie van uitkomst of effect impliceren. Er kunnen een viertal niveaus van effectonderzoek onderscheiden worden: van potentieel, via veelbelovend en effectief naar werkzaam. Op elk hoger niveau kan met meer graden van zekerheid het effectbewijs geleverd worden (Veerman & van Yperen, 2006). Het startpunt, in feite niveau 0, is het gegeven dat we nog maar weinig weten van effecten van de honderden interventies die in de praktijk van alledag worden uitgevoerd. Het perspectief is dat we via onderzoek gaandeweg meer te weten kunnen komen. Op niveau 1 worden de onderdelen van de interventie gespecificeerd. Het betreft een nader omschrijven van het doel van de interventie, de doelgroep, de aanpak, de fasering en de randvoorwaarden. Deze specificatie laat toe de interventie te beoordelen in het licht van de wetenschappelijke en klinische kennis. Hoe meer de inhoud van een interventie de inzichten in het vakgebied weerspiegelt, en hoe duidelijker de interventie in een stappenplan of handleiding uiteengezet kan worden, hoe meer potentie hij in zich heeft om effectief te zijn. Deze potentie is op te vatten als een eerste minimale indicatie voor de effectiviteit van de interventie. Op niveau 2 wordt de werking van een interventie theoretisch onderbouwd. Er wordt aannemelijk gemaakt dat deze werkt: hoe wordt door het inzetten van de bedoelde interventie de gewenste uitkomst bij de beoogde doelgroep bereikt? Liefst wordt hierbij gerefereerd naar algemeen aanvaarde wetenschappelijke theorieën. Tevens wordt nagegaan welke rol de algemeen werkzame ingrediënten spelen om de doelen te bereiken en welke specifiek werkzame ingrediënten de interventie hieraan toevoegt? Het formuleren van zo een theorie is een verdere stap in de bewijsvoering voor effectiviteit. Het formuleren van een goede interventietheorie maakt een interventie veelbelovend. Op niveau 3 worden de gewenste veranderingen als gevolg van een interventie aangetoond. Een goede omschrijving (niveau 1) en onderbouwing (niveau 2) laten het wat en waarom van een interventie zien. Als vastgesteld kan worden dat de gewenste veranderingen bereikt zijn, en men bovendien heeft kunnen vaststellen dat de bedoelde interventies ook volgens plan verstrekt zijn aan de beoogde doelgroep, dan is de bewijsvoering van een effectieve interventie weer een stapje verder gebracht. Om dit allemaal te kunnen vaststellen moet er worden gemeten. Er wordt nagegaan of de interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld, of de gewenste uitkomsten worden behaald en of de beoogde doelgroep wordt bereikt. Het optimum van dit niveau wordt bereikt als het afnemen van de bedoelde meetinstrumenten volledig ingebed is in het hulpverlenend handelen. Dit kan de vorm aannemen van (1) het verrichten van voor- en nametingen om veranderingen op het spoor te komen (veranderingsonderzoek), (2) het evalueren van de mate waarin gestelde doelen worden bereikt (doelrealisatie-onderzoek) en (3) het vaststellen van tevredenheid van cliënten over de geboden hulp (cliënttevredenheidonderzoek). Op niveau 4 wordt de causaliteit van een interventie aangetoond. Vastgestelde gewenste veranderingen laten nog geen definitieve conclusies over de causaliteit van een interventie toe. Causaliteit impliceert een oorzakelijk verband, een bewijs dat de interventie en niet iets anders tot dit resultaat heeft geleid. Idealiter wordt bewezen dat de onderzochte interventie beter is dan ‘geen interventie’ of een ‘andere interventie’. Dit veronderstelt een vergelijking met een controlegroep die een ander aanbod heeft gehad of geen hulp heeft ontvangen. Is die controlegroep niet beschikbaar dan zouden positieve resultaten ook aan andere oorzaken kunnen worden toegeschreven zoals: het ‘ontgroeien’ van de problematiek, een nieuwe partner van moeder, een verhuizing van het gezin, of een andere school voor het kind enzovoort.
22
Hoofdstuk 2: Opzet van het onderzoek 1 Algemene doelstelling De centrale doelstelling van huidig onderzoek is het aanbod, de aanbieders en het maatschappelijk en juridisch kader m.b.t. kortdurende thuisbegeleiding binnen de Bijzondere Jeugdbijstand weer te geven. De opdrachtgever wenst een beschrijving van de verschillende interventies gebruikt door de diensten met een kortdurend thuisbegeleidingsaanbod. Bedoeling is de verscheidenheid in kaart te brengen met betrekking tot de doelgroep, het doel van de interventie, de aanpak en de context en overige randvoorwaarden voor de toepassing. Ook de ervaren knelpunten met betrekking tot de implementatie van de beschreven interventies moeten worden beschreven.
2 Onderzoeksvragen De onderzoeksvragen kunnen worden geordend in drie clusters. Een eerste cluster betreft factoren en elementen met betrekking tot het aanbod. Een tweede cluster heeft betrekking op kenmerken van de aanbieder. De derde cluster ten slotte heeft te maken met het maatschappelijk en juridisch kader waarbinnen de zorg wordt aangeboden en waaraan cliënten, zorgverleners en instellingen gebonden zijn.
2.1
Kenmerken van het aanbod 1.
2.
3.
4.
5.
Welke modules en interventies worden gehanteerd door diensten die kortdurende thuisbegeleiding aanbieden? Het betreft hier vragen naar een heldere beschrijving en explicitering van: (1) naam van de interventie, (2) het doel of beoogde uitkomsten, (3) de doelgroep (leeftijd, geslacht, etnische groep, risicofactoren, aanwezige problemen, …), (4) de aanpak (interventie: beschrijving activiteiten, fasering, aantal contacten, … en uitvoeringseisen: eisen m.b.t. de opleiding van de uitvoerders, supervisie en intervisie, kwaliteitsbewaking, …) en (5) de randvoorwaarden voor hun uitvoering (licencering, restricties inzake case-load, bejegeningaspecten, benodigdheden en apparatuur, …). Welke randvoorwaarden voor gezinnen zijn noodzakelijk om te kunnen instappen in een specifieke kortdurende thuisbegeleiding? Deze vraag kan worden begrepen als een vraag naar indicaties (welke kenmerken hebben cliënten die in aanmerking komen voor deze interventie) en naar contra-indicaties (welke kenmerken maken dat een cliëntsysteem weinig baat zal hebben bij het programma). Zijn deze interventies in Vlaanderen of in het buitenland reeds onderzocht op hun effectiviteit en welke zijn de resultaten ervan? Onderscheid kan hier worden gemaakt tussen directe en indirecte aanwijzingen voor effectiviteit. Directe aanwijzingen betreft resultaten van onderzoek over dezelfde interventie in zeer vergelijkbare omstandigheden. Daarnaast kunnen indirecte aanwijzingen van effectiviteit bestaan. Het gaat dan over onderzoek over dezelfde interventie maar uitgevoerd in lichtjes andere omstandigheden (zoals het buitenland), of onderzoek naar de effecten van soortgelijke interventies. Welke kenmerken zijn gemeenschappelijk of verschillend aan de verschillende interventies? Het betreft hier (1) een vraag naar de ‘groep’ waartoe deze interventie behoort en (2) de vraag naar gemeenschappelijke delers over verschillende interventies heen: welke elementen vinden we in meerdere aanpakken terug en welke kenmerken zijn specifiek voor een bepaalde aanpak. Deze laatste vraag betreft gemeenschappelijke elementen met betrekking tot o.a. het doel, doelgroep, aanpak, bejegeningaspecten en organisatorische randvoorwaarden. Gebruiken thuisbegeleidingsdiensten meerdere kortdurende methodieken en hoe worden deze ingezet? Dit kan worden vertaald in de vragen: (1) of er verschillende methodieken worden gebruikt en (2) indien ja, hoe wordt beslist welke methodiek voor welk cliëntensysteem wordt 23
ingezet. Het betreft hier vragen naar de indicering van de verschillende methodieken en vragen naar het bestaan en het gebruik van indicatie en de contra-indicaties voor een specifieke aanpak. Daarnaast betreft het ook een vraag naar de flexibiliteit van het aanbod.
2.2
2.3
Kenmerken van de aanbieder 6.
Op welke manier kunnen thuisbegeleidingsdiensten aan de slag met aspecten eigen aan de werkzaamheden van een geprotocolleerde interventie, zoals methodiekgetrouwheid, bewaking instroom, afstemming van de organisatie, en dergelijke? Hoe kunnen verschillende diensten kortdurende thuisbegeleiding hierbij partners van elkaar worden en gezamenlijk trajecten uitbouwen? Deze vraag bestaat uit twee delen. Het eerste deel is een vraag naar methoden en procedures gebruikt door de voorzieningen om aspecten als methodiektrouw, bewaking van de instroom e.d. te monitoren en te bewaken. Uit de literatuur blijkt immers dat interventies en methodieken effectiever zijn naarmate door de aanbieder de uitvoering van de methodiek en de doelgroep beter worden bewaakt (van Yperen, 2003b). Het tweede deel van deze vraag kan worden geïnterpreteerd als de vraag naar de mogelijkheid om met verschillende aanbieders gezamenlijk activiteiten te ontwikkelen (bv. het bespreken van het handelen bij een casus, de ontwikkeling van een registratiesysteem naar activiteiten en gebruikte technieken van de hulpverlener en/of naar relevante kenmerken van de doelgroep en de inbreng van deze gegevens in intervisie- of supervisiemomenten, …) met het oog op het bewaken van de therapietrouw, bewaken van de instroom e.d. Deze vraag appelleert sterk aan twee kenmerken van praktijkonderzoek: het onderzoek naar het effect is ingebed in de uitvoering van de interventie en de resultaten van het onderzoek worden benut voor een verbetering van het handelen in de praktijk (Veerman & van Yperen, 2006). 7. Welke omkadering inzake competentiemanagement en werkklimaat is noodzakelijk voor het welslagen van tijdelijke intensieve trajecten? Organiseren diensten zich op traditionele wijze of zijn er andere, vernieuwende organisatiestructuren wenselijk? Deze vraag betreft een vraag hoe organisaties er voor zorgen personeelsleden in huis te hebben met de gepaste opleiding, hoe zij de eigen personeelsleden bijscholen, … en hoe zij zichzelf structureren met het oog op een zo efficiënt mogelijk gebruik van de middelen.
Maatschappelijk en juridisch kader 8.
Welke knelpunten zijn er in de regelgeving om de interventies van kortdurende thuisbegeleiding probleemloos te kunnen toepassen? 9. Welke financiële knelpunten zijn er (aankoop materiaal, licenties, supervisie...)? 10. Hoe worden verwijzende instanties op de hoogte gebracht van de toegepaste interventie en hoe gebeurt toewijzing? Welke afspraken worden gemaakt?
24
3 Deelnemende kortdurende thuisbegeleidingsdiensten In totaal namen 23 van 27 thuisbegeleidingsdiensten met een kortdurend traject deel aan het onderzoek van augustus 2011 tot augustus 2012 (zie bijlage 1 voor een overzicht van alle deelnemende diensten per provincie). Samen hebben de deelnemende diensten een begeleidingscapaciteit van 309 plaatsen op 365. Tien diensten zijn gelegen in Antwerpen (capaciteit 112), vijf in Oost-Vlaanderen (capaciteit 56), drie in Vlaams-Brabant (capaciteit 56), drie in WestVlaanderen (capaciteit 45) en twee in Limburg (capaciteit 40). Van de 23 deelnemende diensten zijn zeven diensten ingebed in een multifunctioneel centrum. Diensten werden middels een brief van de opdrachtgever gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. 24 deelnemende diensten gingen hier spontaan op in. Eén dienst (Oïkonde Tielt) haakte later nog af omdat hun kortdurende traject te beperkt was (capaciteit 5) en niet tot de focus van hun dienst behoorde. Op vraag van de stuurgroep van het onderzoek werden twee kortdurende thuisbegeleidingsdiensten reeds vooraf uitgesloten. Deze twee diensten, NPT dienst Raïdho (vroeger De Grote Robijn) en MST Mechelen, werden te atypisch bevonden inzake de doelgroep en werkwijze.
4 Onderzoeksmethode Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is een praktijkgestuurd onderzoek opgezet met verschillende onderzoeksmethoden. Er is gestart met workshops waarin het kader is geschept voor de diensten om het eigen methodisch handelen te beschrijven. Vervolgens zijn de beschrijvingen gecodeerd, geanalyseerd en geëvalueerd. Tevens werd een tevredenheidmeting opgezet. Daarnaast vonden enkele focusgroepen plaats. Hieronder geven we aan welke methode is gebruikt bij welke vraag.
4.1
Algemeen
4.2
Beschrijving van het eigen methodisch handelen
Dit rapport brengt verslag uit van een praktijkgestuurd onderzoek. Het is een onderzoek waarin onderzoekers en hulpverleners gezamenlijk optrekken, met als doel informatie te verzamelen waarmee de uitkomsten van het praktisch handelen van een voorziening of een groep van voorzieningen verhelderd en getoetst worden. Doel is het werk van de voorziening te verbeteren en ten opzichte van buitenstaanders te legitimeren.
4.2.1
Drie reeksen van vier workshops
Alvorens de beschrijvende vragen (overkoepelend voor verschillende aanbieders) konden worden beantwoord, moest voor iedere individuele aanbieder helder zijn ‘wat ze doen, voor wie, onder welke voorwaarden en in welke omstandigheden’. Veel diensten hadden op bovenstaande vragen (vragen 1 tot en met 10 exclusief het tweede deel van vraag 6) geen expliciete antwoorden en de aanwezige impliciete kennis moest nog worden geëxpliciteerd. Dit werd gerealiseerd door het organiseren van drie reeksen van vier workshops (8 tot 9 diensten per reeks). De inhoud van de workshops was gebaseerd op het stappenplan te vinden in de handleiding ‘Beschrijven van methodisch handelen. Handreiking om te komen tot een overdraagbare interventie. (p. 18-20)’ (Foolen et al., 2011). Op basis van dat stappenplan is een format opgesteld waarin de diensten hun methodisch handelen hebben beschreven (zie bijlage 2 voor het format). Deelnemers (meestal 2 per voorziening, de pedagogisch verantwoordelijke en een praktijkwerker) werden gedurende de workshops bijkomend ondersteund door o.a.: • •
Het verschaffen van voorbeelden van uitgeschreven interventies Spontane en georganiseerde feedback door andere diensten op geschreven hoofdstukken
25
• • •
Mondelinge en schriftelijke feedback door de onderzoekers Wetenschappelijke literatuur Samen met de onderzoekers enkele casussen te analyseren
Elke workshop nam een hele dag in beslag waarop één of meerdere hoofdstukken centraal stonden. Er werd telkens ongeveer een maand voorzien tussen de verschillende workshops zodat de deelnemers de eigen schrijfsels verder konden herwerken, aanvullen en ter reflectie voorleggen aan de eigen achterban. Voor de laatste workshop konden de diensten een voorlopige versie opsturen naar de onderzoekers. Op deze versie werd schriftelijke feedback geformuleerd. Nadien kregen de diensten nog minstens een maand de tijd om een finale beschrijving van het eigen methodisch handelen af te leveren. Gedurende het proces werden volgende uitgangspunten gerespecteerd: •
•
•
De professional staat centraal: discussie over de tekst en intercollegiale toetsing was zeer belangrijk. Hierdoor is en blijft het eindproduct eigendom van de aanbieder en kan door diensten een breed professioneel draagvlak worden verkregen. Tijd en ruimte geven: de structuur van (vier) workshops maakt dat tijd werd voorbehouden om dit proces te doorlopen. Bij de deelnemende voorzieningen werd erop aangedrongen dat de deelnemers aan de workshops binnen de eigen werktijd ruimte kregen zowel voor dit proces als om de collega’s erbij te betrekken (zie vorig uitgangspunt). Verschillende inspiratiebronnen aanboren: de deelnemers konden elkaar helpen om de beschrijving van de eigen interventie scherper en helder te krijgen. Er werd hen gevraagd brochures, pedagogische profielen, protocollen, interne nota’s e.d. mee te brengen. Door de onderzoekers werd eveneens wetenschappelijke literatuur inzake kortdurende thuisbegeleiding, werkzame factoren, … ter beschikking gesteld. Hiermee kon praktijkkennis worden gekoppeld aan wetenschappelijke kennis. De onderzoekers deden eveneens een insteek met betrekking tot de taal/terminologie (met het oog op een gemakkelijkere vergelijking). Hiervoor is beroep gedaan op de moduletaal ontwikkeld voor IJH en de handleiding ‘Schrijven van modules en zorgprogramma’s in de jeugdzorg’ (De Ruyter, 2001). Er is door de onderzoekers ook een lijst van werkzame factoren ter beschikking gesteld.
Sommige diensten hadden reeds voor de workshops heel wat uitgeschreven documenten ter beschikking. Deze deelnemers hebben (1) de eigen interventie opnieuw kritisch aan een inhoudelijke analyse onderworpen, (2) meer aandacht besteed aan het theoretisch onderbouwen en het opzoeken van indirecte en directe aanwijzingen van effectiviteit in de literatuur en (3) andere deelnemers geholpen bij het beschrijven.
4.2.2
Codering, analyse en doorlichting van de interventiebeschrijvingen
Alle ingeleverde interventiebeschrijvingen werden inzake de inhoudelijke aspecten ervan per dienst door de onderzoekers gecodeerd in Excel. Per hoofdstuk zijn inhoudelijke aspecten eerst genoteerd en vervolgens voor alle beschrijvingen met aan- of afwezig (0/1) gescoord. De interventiebeschrijvingen zijn eveneens per dienst door de onderzoekers op kwalitatieve wijze geëvalueerd op basis van een vooraf opgesteld evaluatieformat (zie bijlage 5). Het evaluatieformat bevat beoordelingscriteria waarop alle beschrijvingen per hoofdstuk zijn doorgelicht. Een verduidelijking en beargumentering van de verschillende beoordelingscriteria is eveneens opgesteld (zie bijlage 6). In een eerste fase werden alle interventiebeschrijvingen door de eerste auteur van dit rapport gelezen en inhoudelijk geanalyseerd m.b.t. de beoordelingscriteria. De beoordelaar gaf een score ‘goed’ wanneer de bedoelde informatie duidelijk aanwezig was. Een score ‘voldoende‘ werd gegeven indien de bedoelde informatie slechts gedeeltelijk aanwezig was. Een score ‘onvoldoende‘ werd gegeven wanneer geen informatie werd teruggevonden of wanneer gemaakte opmerkingen overheersten.
26
Tevens maakte de beoordelaar een beknopte samenvatting van elk hoofdstuk uit de interventiebeschrijving. Vervolgens is per criterium een beknopte argumentatie ter onderbouwing van de beoordeling gegeven waarbij aandacht naar de positieve en negatieve elementen. Twee studenten uit de tweede master in de psychologie werden gevraagd om elk drie interventiebeschrijvingen op dezelfde wijze door te lichten als de beoordelaar met het oog op een inschatting van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Bedoeling was na te gaan in welke mate de beoordelingen al dan niet persoonsgebonden zijn. Tijdens een tweede fase ontvingen de diensten de voorlopige beoordeling van hun interventie. Alle diensten kregen de kans om binnen een afgesproken termijn op deze bevindingen te reageren en ze te becommentariëren. Op basis van deze reflecties en extra informatie werden in een derde fase de voorlopige resultaten gereviseerd. Op basis van de nieuwe informatie herbekeek de beoordelaar de verschillende criteria. Indien nodig werd de beoordeling aangepast met de nodige argumentatie ter verduidelijking.
4.2.3
Tevredenheidsmeting
Tijdens de laatste reeks workshops is gevraagd aan alle deelnemers een voor dit onderzoek ontwikkelde vragenlijst in te vullen m.b.t. hun ervaringen met de interventiebeschrijving (zie bijlage 3 voor de vragenlijst). Deze vragenlijst peilde naar hun tevredenheid t.a.v. het proces (workshops) en het resultaat. De deelnemers moesten de achttien items scoren a.d.h.v. een vijfpuntsschaal gaande van ‘helemaal mee eens’ tot ‘helemaal niet mee eens’.
4.3
Focusgroepen
Tijdens de laatste bijeenkomst van de vier workshops is aandacht besteed aan de vragen 7 tot 10 (kenmerken van de aanbieder en maatschappelijk en juridisch kader). Door middel van drie groepsdiscussies (1 per reeks van workshops) werd gepeild naar de meningen van de deelnemers i.v.m. de regelgeving en financiële context, de bredere context en enkele inhoudelijke vraagstukken m.b.t. kortdurende thuisbegeleiding. De groepsdiscussies hadden de vorm van een focusgroep en waren gebaseerd op een semi-gestructureerd interviewschema (zie bijlage 4 voor het interviewschema). Elke dienst kreeg het interviewschema op voorhand opgestuurd. Per dienst konden twee personen deelnemen aan een focusgroep. Meestal werden een pedagogisch verantwoordelijke of directielid en een praktijkmedewerker afgevaardigd. De drie focusgroepen werden audio opgenomen en resulteerden in een samenvattend verslag per focusgroep opgesteld door de onderzoekers. Dit verslag werd vervolgens teruggestuurd naar de diensten ter validatie. Het verslag werd door de onderzoekers aangepast aan de gemaakte opmerkingen. Per focusgroep keurden tenslotte alle diensten het vernieuwde verslag finaal goed. Er werd gekozen voor een focusgroep omwille van meerdere redenen. Een focusgroep wordt gedefinieerd als een kwalitatieve onderzoekstechniek waarbij data wordt verzameld met groepsinteractie over een bepaald onderwerp, bepaald door de onderzoeker (Morgan, 2011; Sim, 1998). Deze definitie bevat drie belangrijke elementen. Ten eerste wordt duidelijk gemaakt dat een focusgroep is bedoeld voor het verzamelen van informatie. Ten tweede lokaliseert de interactie zich in een groepsdiscussie die als bron van data fungeert. Ten derde wordt de rol van de onderzoeker erkend voor het creëren van de groepsdiscussie. Het idee achter de methode van focusgroepen is dat groepsprocessen kunnen helpen bij het exploreren en verduidelijken van verschillende perspectieven (Sim, 1998). Een focusgroep blijkt uitermate effectief voor het exploreren van en verschaffen van inzicht over complexe gedragingen en motivaties (Morgan, 2011).
27
28
Hoofdstuk 3: Onderzoeksresultaten In dit hoofdstuk komen de onderzoeksresultaten aan bod. Ten eerste worden de resultaten i.v.m. de interventiebeschrijvingen gepresenteerd. Zo worden de kenmerken aanwezig in de interventiebeschrijvingen en de evaluatie van de interventiebeschrijvingen weergeven. Ook de resultaten van de tevredenheidsmeting inzake het beschrijvend proces worden hier getoond. Ten tweede worden de resultaten afkomstig van de focusgroepen met medewerkers van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten gepresenteerd.
1 Interventiebeschrijvingen 1.1
Inleiding
1.2
Overzicht kenmerken interventiebeschrijvingen
Met behulp van drie reeksen van vier workshops hebben de 23 deelnemende diensten het eigen methodisch handelen beschreven. In totaal zijn op deze wijze 24 interventiebeschrijvingen bekomen. Eén dienst biedt twee interventies aan en heeft beide beschreven. We presenteren eerst een overzicht van de kenmerken aanwezig in de interventiebeschrijvingen per hoofdstuk. Vervolgens worden de resultaten van de inhoudelijke doorlichting op basis van een evaluatieformat van de interventiebeschrijvingen getoond. Ten slotte wordt weergegeven hoe de deelnemers aan de workshops het beschrijvend proces hebben ervaren en hoe zij het resultaat ervan beoordelen.
Elke interventiebeschrijving bevat informatie m.b.t. de doelgroep, doelstelling, opbouw van de interventie, inhoud van de interventie, theoretische onderbouwing, organisatorische randvoorwaarden en indien mogelijk bestaand onderzoek naar de uitvoering en/of effectiviteit van de interventie.
1.2.1
Doelgroep en -problemen
De kortdurende thuisbegeleidingsdiensten richten zich doorgaans op minderjarigen van nul tot achttien jaar en hun gezin. Vijf interventies richten zich op een specifieke leeftijdsgroep van minderjarigen. Zo richt een dienst zich op jongeren van elf tot zeventien jaar, richten twee diensten zich op jongeren van twaalf tot zeventien jaar, richt een dienst zich op jongeren van dertien tot zeventien jaar en richt een dienst zich op meisjes van drie tot zeventien jaar en op jongens vanaf zestien jaar. Alle beschrijvingen samen bevatten 263 doelproblemen met een gemiddelde van elf beoogde problemen per interventiebeschrijving (mediaan=7.5). Het aantal geïdentificeerde problemen per beschrijving varieert van twee tot en met negentien. De verschillen in aantal hebben meerdere oorzaken. Ten eerste wordt in een beperkt aantal interventiebeschrijvingen een zeer specifieke doelgroep beoogd. Zo richt een dienst met de methodiek Attachment Based Family Therapy zich op jongeren met een internaliserende problematiek (depressie en/of angststoornis) waarbij men de hechtingsrelatie tussen jongere en ouder(s) tracht te versterken. Zij perken hun doelgroep dus in m.b.t. de problemen. Ook een andere interventiebeschrijving is specifiek toegespitst op één probleemdomein, met name gedragsproblemen bij de minderjarige t.g.v. een echtscheiding en nieuw samengesteld gezin. In zo goed als alle andere interventiebeschrijvingen wordt een bredere doelgroep beoogd (vb. gedragsproblemen niet nader omschreven, internaliserende en externaliserende problemen …). In sommige van deze beschrijvingen wordt ook expliciet gefocust op nietorthopedagogische probleemdomeinen zoals problematische huisvesting en veiligheidsproblematiek. Ten tweede beschrijven sommige diensten de problemen op een concreet niveau terwijl anderen veeleer vaag blijven (bv. aanwezigheid van een problematische opvoedingssituatie). Zo geven 29
sommige diensten concreet aan waar de problemen zich (moeten) situeren, bv. verstoorde/ineffectieve communicatiepatronen, gebrekkige opvoedingsvaardigheden, e.d. De problemen die men beoogt aan te pakken met de interventies kunnen worden opgedeeld in drie domeinen: problemen bij de minderjarige, problemen bij de ouders en problemen in de opvoeding en het gezin. De meeste interventies focussen op de drie domeinen (zie ook tabellen 1 en 2). Doelproblemen bij de minderjarige In tabel 1 worden de doelproblemen van de minderjarige en de frequentie van voorkomen gerapporteerd. In totaal worden 91 problemen vermeld. Het meest worden gedragsproblemen bij de minderjarige aangehaald (in 12 beschrijvingen). In sommige beschrijvingen worden de gedragsproblemen verder verfijnd in subcategorieën zoals externaliserende problemen niet anders omschreven, agressie en delinquentie, depressie en suïcidale gedachten e.d. Daarnaast beogen sommige interventies andere probleemgebieden zoals ontwikkelingsproblemen, moreel-ethische problemen en veerkrachtproblemen bij de minderjarigen te behandelen. De problemen doen zich vaak voor thuis, op school en in de bredere context. Het aantal problemen bij de minderjarige dat per interventie wordt beschreven, verschilt sterk per interventie. Het aantal vermelde problemen varieert van nul tot zeven met een gemiddelde van 3,8 problemen per beschrijving (mediaan=4). Sommige diensten beschrijven de doelgroep met veeleer veelomvattende termen door enkel aan te geven dat het gedragsproblemen betreft. De meeste diensten verfijnen de doelproblemen verder. Nog andere diensten richten zich op een specifiek probleemdomein. Zo richt een bepaalde dienst zich op internaliserende problemen en meer bepaald op depressie en suïcidale gedachten van minderjarigen. Eén dienst vermeldt geen specifieke problemen bij de minderjarige. Deze dienst kiest bewust voor een wat vagere omschrijving op basis van een problematische opvoedingssituatie om geen cliënten uit te sluiten. Sommige diensten richten zich binnen de kindproblemen uitsluitend op gedragsproblemen bij de minderjarige terwijl anderen ook andere problemendomeinen zoals ontwikkelingsproblemen e.d. rapporteren.
30
Tabel 1. Problemen aanwezig bij de minderjarige zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Probleemomschrijving
n
Problemen met gedrag algemeen
Internaliserend algemeen
12 5
Depressie en suïcidale gedachten
4
Sociaal-emotioneel
8
Externaliserend algemeen
7
Agressie en delinquentie
4
Middelengebruik en –misbruik
3
Sociale vaardigheden
3
Problematisch functioneren
19
2
Problemen in de ontwikkeling
7
Problemen op moreel-ethisch vlak
1
Problemen inzake veerkracht
2
Problemen met zinvolle daginvulling
1
Problemen in vrije tijd
7
Problemen met vriendengroep Problemen met school Problemen met hulpverlening Problemen met bredere context
5 14 1 5 N = 91
Doelproblemen bij de ouders Enkele problemen van de ouders worden genoemd in de doelgroepbeschrijvingen. De meeste problemen kunnen worden onderverdeeld onder de noemer ‘problematisch functioneren of problematiek ouder belemmerend voor kind’ (aanwezig in 12 beschrijvingen). Het betreft persoonlijke problemen in het functioneren van de ouder. Problemen die hier worden vermeld zijn gebrekkige zinvolle daginvulling/vrijetijdsbesteding, psychisch lijden, trauma e.d. Daarnaast richten twee interventies zich ook op relationele problemen tussen ouders. De helft van de beschreven interventies (12) richt zicht dus ook op problemen die enkel de ouder betreffen (𝑥̅ =0.7%; mediaan=0.5). Doelproblemen in de opvoeding en het gezin In tabel 2 worden de problemen in de context van de opvoeding of het gezin en hun frequentie gerapporteerd. Met een totaal van 156 vermelde problemen over de beschrijvingen heen blijken kortdurende thuisbegeleidingsdiensten zich overwegend te richten op problemen m.b.t. de opvoeding en het gezin van de minderjarige. Het aantal genoemde problemen dat per interventie wordt beschreven, varieert sterk. Het aantal varieert van één tot veertien doelproblemen met een gemiddelde van 6,5 problemen per beschrijving (mediaan=5). De drie meest genoemde problemen zijn respectievelijk gebrekkige opvoedingsvaardigheden (n=18), problemen in de gezinscommunicatie (n=17) en problemen m.b.t. het sociaal netwerk (n=14). Andere doelproblemen zijn: interactieproblemen, onveilige thuissituatie, problemen t.g.v. een echtscheiding
19 Veelomvattend begrip dat verwijst naar het problematisch functioneren van de minderjarige en meerdere problemen van deze minderjarige zoals bv. handicap, fysische problemen, gedragsproblemen e.d.
31
en/of nieuw samengesteld gezin, onvoldoende pedagogische afstemming en problemen inzake de sociaal-economische situatie. Tabel 2. Problemen aanwezig in de opvoeding en het gezin zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Probleemomschrijving
n
Problematische opvoedingssituatie algemeen
11
Problemen inzake interactie ouder – kind (conflicten)
12
Verstoorde hechtingsrelatie Problemen inzake communicatie
1 17
Verstoorde gezinsstructuur
4
Verstoord gezinsklimaat
5
Onveilige opvoedingssituatie
5
Moeilijk lopend samenleven
1
Echtscheiding/nieuw samengesteld gezin, pleeg/adoptiegezin
10
Gebrekkige opvoedingsvaardigheden
18
Onvoldoende pedagogische afstemming
9
Gebrekkige kennis en opvattingen inzake opvoeding
4
Gebrekkige basiszorg – verzorging kind
3
Problematische samenwerking ouders inzake opvoeding
4
Problematisch functioneren sibling
2
Problematische gezinsgeschiedenis
2
Lage sociaal-economische situatie (werk, opleiding en inkomen)
7
Problemen met organisatie huishouden
3
Problemen met administratie of dagelijkse beslommering
6
Problemen inzake huisvesting
8
Verstoorde verhouding draaglast – draagkracht Problemen inzake sociaal netwerk
4 14
Problematische contacten met instanties
2
Problematische familierelaties
4 N = 156
(Contra-) indicatiecriteria Met behulp van (contra-)indicatiecriteria wordt gepoogd om de doelgroep verder af te bakenen. Hieronder worden de indicatiecriteria en contra-indicatiecriteria gepresenteerd. •
Indicatiecriteria
Tabel 3 geeft een overzicht van de indicatiecriteria en hun frequentie. In totaal zijn 111 indicatiecriteria geïdentificeerd. Enkel die indicatiecriteria die geen betrekking hebben op de probleemdefiniëring worden hier gepresenteerd. Gemiddeld zijn per interventiebeschrijving 4,6 criteria aangegeven (mediaan=5) en varieert het aantal van één tot acht. Het meest gehanteerde indicatiecriterium is de aanwezigheid van voldoende bereidheid of motivatie bij de cliënt (n=18). Daarmee samenhangend komen ook elementen als het hebben van een hulpvraag en probleeminzicht in een behoorlijk aantal gevallen voor. Opvallend is dat twee interventies zich richten op ongemotiveerde cliënten. Daarnaast wordt een terugkeer naar huis van de minderjarige (bv. na plaatsing) (n=14) veel gehanteerd. Eveneens vermeldingswaardig zijn de 32
indicatiecriteria m.b.t. de probleemafbakening. Zo wordt meermaals aangegeven dat best duidelijk afgelijnde problemen/doelen worden beoogd (n=10) en dat de problemen veranderbaar moeten zijn binnen zes maanden (n=11). Daarnaast worden zowel een recente aanmelding als de aanwezigheid van een hulpverleningsgeschiedenis gehanteerd. Ook worden soms doorstroomtrajecten beoogd terwijl eveneens uitstroommogelijkheden worden nagestreefd. Doorstroom en uitstroom komen bovendien voor in dezelfde interventiebeschrijving. Beide perspectieven komen dus binnen eenzelfde dienst voor. Ten slotte wordt in één interventie gestreefd naar Nederlandstalige cliënten terwijl een andere interventie gericht is op interculturele gezinnen (voornamelijk Arabisch). Tabel 3. Indicatiecriteria zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Indicatie
n
Doorstroom- of overbruggingstraject
4
Uitstroommogelijkheden
9
Terugkeer naar huis minderjarige
14
Voldoende bereidheid of motivatie
18
Gebrekkige bereidheid of motivatie Hulpvraag aanwezig
2 11
Probleeminzicht
5
Veiligheid van minderjarige gewaarborgd
4
Veiligheidsproblemen in gezin aanwezig
1
Stabiele woonsituatie
2
Vaste verzorger
1
Jong gezin
1
Recente aanmelding
2
Voldoende draagkracht/vaardigheden
5
IQ>70 minderjarige
1
Duidelijk afgelijnde/afgebakende problemen/doel
10
Verandering haalbaar in zes maanden
11
Combinatie van problemen aanwezig
4
Hulpverleningsgeschiedenis aanwezig
2
Rustige ruimte in huis beschikbaar of gezin is mobiel
1
Gezin is bereikbaar
1
Nederlandstalig onderwijs
1
Intercultureel gezin
1 N = 111
•
Contra-indicatiecriteria
Tabel 4 geeft de beschreven contra-indicatoren weer. In totaal zijn 131 contra-indicatiecriteria teruggevonden overheen de beschrijvingen. Gemiddeld worden 5,5 contra-indicatiecriteria (mediaan=5) beschreven met een variatie van nul tot twaalf. Er moet wel worden opgemerkt dat deze contra-indicatoren voldoende aanwezig moeten zijn om aanleiding te geven tot een niet opstarten van de begeleiding. De meest voorkomende contra-indicator betreft de veiligheid van het kind (en de begeleider) in het gezin (n=18). Wanneer deze onvoldoende is gegarandeerd zijn vele diensten niet bereid om te starten met de begeleiding. Daarnaast komen onvoldoende motivatie of bereidheid bij (n=11) en
33
onbegeleidbaarheid van (n=8) de cliënt vaak voor. Andere veel voorkomende contra-indicatiecriteria betreffen een zeer sterk op de voorgrond staande individuele problematiek van de minderjarige en/of ouders zoals verslavingsproblematieken, psychiatrische problematieken, e.d. Tabel 4. Contra-indicatiecriteria zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Contra-indicatie
n
Uithuisplaatsing (aangewezen of in aantocht)
4
Acute crisis
6
Overbruggingstraject Onvoldoende motivatie of bereidheid Onbegeleidbaar/weerstand Veiligheid kind/begeleider niet gegarandeerd
2 11 8 18
Verslavingsproblematiek minderjarige
8
Psychiatrische problematiek minderjarige
7
Mentale beperking minderjarige
5
Autismespectrumstoornis
1
Verslavingsproblematiek ouder(s)
12
Psychiatrische problematiek ouder(s)
11
Mentale beperking ouder(s)
6
Persoonlijkheidsproblematiek ouder(s)
1
Praktische, persoonlijke en relationele problemen gezin Onvoldoende leervermogen ouders/minderjarige
1
Onverwerkte traumata gezin
2
Huisvestingsproblemen
3
Financiële problemen
2
Problemen dagelijks leven
1
Geen ouderfiguur
1
Vechtscheiding
1
Generatiearmoede
2
Veel problemen aanwezig
1
Lange hulpverleningsgeschiedenis
2
Multiprobleemgezin
1
Nood aan specifieke aanpak
2
Vraag naar diagnostiek/observatie
3
Vraag naar coördinatie
1
Dubbele maatregel
1
Nederlands onmachtig
4
3
N = 131
34
1.2.2
Doelstelling
Elke interventiebeschrijving bevat informatie over de doelen die worden nagestreefd. De doelen vloeien in principe logisch voort uit de probleem- en doelgroepomschrijving. De beschreven doelen kunnen dan ook in drie domeinen worden onderverdeeld, nl. doelen gericht op de minderjarige, de ouders, en de opvoeding en het gezin. Doelen gericht op de minderjarige In tabel 5 worden de doelen gericht op de minderjarige gepresenteerd. In totaal worden 49 doelen vermeld. Het aantal doelen dat per interventie wordt beschreven, varieert van nul tot tien met een gemiddelde van 2,1 doelen per beschrijving (mediaan=1). Hieruit blijkt dat veeleer weinig doelen kunnen worden teruggevonden uitsluitend voor de minderjarige. Zo bevatten acht interventiebeschrijvingen geen enkel doel voor de minderjarige. Met de doelen gericht op de opvoeding en het gezin (zie verder) worden onrechtstreeks wel meer doelen op de minderjarige betrokken. De doelen hebben betrekking op heel wat domeinen. Sommige doelen zijn zeer algemeen geformuleerd. Voorbeelden hiervan zijn functioneren verbeterd, leeftijdsadequate ontwikkeling, gedragsproblemen algemeen verbeterd e.d. Andere doelen zijn concreter en hebben betrekking op externaliserende problemen (houdt zich aan regels en overlast t.a.v. omgeving verminderd), op internaliserende problemen (depressie/suïcidale gedachten verhelpen, praten over emoties e.d.), en op het aanleren van vaardigheden (probleemoplossend vermogen vergroot, sociale vaardigheden e.d.). Tenslotte hebben enkele doelen betrekking op de vrije tijd, school en bredere context van de minderjarige.
35
Tabel 5. Doelen gericht op minderjarigen zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Doel
n
Functioneren verbeterd
2
Leeftijdsadequate ontwikkeling
1
Gedragsproblemen algemeen verbeterd Externaliserende problemen algemeen verbeterd Houdt zich aan regels
6
Overlast t.a.v. omgeving verminderd Internaliserende problemen algemeen verbeterd Depressie/suïcidale gedachten verholpen Positieve omgang met eigen leefsituatie Praat over emoties
2 1 1 3 1 1 2
Ervaart zingeving
1
Ervaart controle en invloed
1
Gevoel van eigenwaarde Beschikt over humor en kan plezier maken Kan relativeren
1
Adequate copingmechanismen
1
1 1
Positief en realistisch zelfbeeld
1
Verwerking traumatische gebeurtenis of rouw
1
Recidive voorkomen
1
Verblijft in constructieve levenscontext
1
Probleemoplossend vermogen vergroot
2
Sociale vaardigheden
1
Sociaal weerbaar
1
Alternatief gedrag
1
Communiceert rechtstreeks en respectvol
1
Zinvolle vrijetijdsbesteding
2
School: Voldoen aan leerplicht
5
School: Gedragen onderwijstraject
1
School: In orde met huiswerk, taken en materiaal Bredere context: Voldoen aan maatschappelijke context Bredere context: Herstellen van breuken met en in leefcontext Bredere context: Functioneren op belangrijke integratiedomeinen Bredere context: Uitsluiting uit maatschappelijke structuren voorkomen
1 1 1 1 1 N = 49
36
Doelen gericht op de ouder In tabel 6 worden de doelen voor de ouder weergeven. Deze categorie bevat acht doelen. Het aantal doelen dat per interventie wordt beschreven, varieert van nul tot drie met een gemiddelde van 0,33 doelen per beschrijving (mediaan=0). Slecht vier diensten beschreven een doel in deze categorie. Tabel 6. Doelen gericht op ouder zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Doel
n
Functioneren verbeterd
2
Duidelijk voor gezinsleden hoe ouder(s) functioneert Kennis van specifieke situatie ouder
1
Weten wat te verwachten van deze ouder
1
Ouder kent zijn rol en neemt deze op Individuele problematiek van ouder kunnen hanteren Verwerking traumatische gebeurtenis of rouw
1
1
Inzicht in de eigen situatie en positie
1
1
N=8
Doelen gericht op de opvoeding en het gezin In tabel 7 worden de doelen gericht op de opvoeding en het gezin gepresenteerd. In totaal worden 277 doelen geformuleerd in deze categorie. Het aantal doelen dat per interventie wordt beschreven, varieert van één tot 32 met een gemiddelde van 11,6 doelen per beschrijving (mediaan=8). Een aantal doelen wordt in meer dan tien interventies beschreven: sociaal netwerk verbeterd (n=18), communicatie algemeen verbeterd (n=17), autonomie/zelfregulatie versterkt (n=15), ouderlijke opvoedingsvaardigheden algemeen verbeterd (n=14), vaardigheden/competenties vergroot (n=12) en geen vervolghulp nodig (n=11). Vele doelen zijn zeer algemeen geformuleerd. Het betreft doelen als gezin is geactiveerd, gezinsfunctioneren is verbeterd, optimale ontwikkelingskansen voor kind en/of gezinsleden, versterking autonomie, gezinsklimaat is verbeterd e.d. Een aantal van deze doelen wordt door sommige diensten specifieker geformuleerd. Zo specificeren bepaalde diensten welke opvoedingsvaardigheden moeten worden verbeterd, wanneer het gezinsklimaat is verbeterd e.d.
37
Tabel 7. Doelen gericht op opvoeding en gezin zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Doel
n
Gezin is geactiveerd
3
Gezin neemt pedagogische verantwoordelijkheid op
1
Vertrouwen in gezin van buitenaf verhoogd
1
Gezinsfunctioneren verbeterd
4
Kwaliteit van opvoeden is verstrekt
1
Gezin blijft samen
1
Optimale ontwikkelingskansen
8
Draagkracht versterkt, draaglast verminderd
6
Autonomie, zelfregulatie versterkt
15
Positief zelfbeeld en competentiegevoel
3
Bewust van eigen krachten en mogelijkheden
1
Welzijn gezinsleden verbeterd
2
Opvoedingsstress verminderd
1
Harmonie tussen mens, omgeving en natuur Ieder voelt zich goed in zijn vel en heeft leven weer op de rails Kind is gedragen in omgeving, deel van groter en veilig geheel Veiligheid aanwezig
1
Vaardigheden/competenties vergroot
1 1 7 12
Probleemoplossend vermogen vergroot
5
Praktische en sociale vaardigheden vergroot
1
Omgang met emoties en cognities
1
Re-integratie van kind na uithuisplaatsing
2
Reorganisatie na echtscheiding
4
Gezinsstructuur verbeterd algemeen
3
Gezinshiërarchie hersteld
2
Rol en positie van elkeen verbeterd
3
Gezinspatronen verbeterd
1
Afstand – nabijheid verbeterd
3
Gezinsklimaat (samenhang) verbeterd algemeen
4
Begrip voor elkaar
2
Erkennen van elkaars inzet
2
Vertrouwen en respect voor elkaar Genuanceerder beleving van verleden en heden Communicatie verbeterd algemeen
1 1 17
Gepaste taal aanleren en/of inzetten
1
Kunnen praten over moeilijke onderwerpen
1
Positieve communicatie
1
Kunnen luisteren naar elkaar Communicatie en onderhandelingsstrategieën Pedagogische afstemming verbeterd
1 2 4
38
Vervolg tabel 7 Ouderlijke opvoedingsvaardigheden verbeterd algemeen Actief luisteren
14 1
Inzicht
1
Positieve betrokkenheid
2
Sanctioneren
1
Verminderen dwingende/negatieve discipline
1
Belonen/positief bekrachtigen
3
Nodige verzorging bieden
4
Toezicht houden
2
Onderhandelen met pubers
1
Ontwikkelingstaken vorm geven
4
Hulpbron voor jongere
1
Gezag uitoefenen
1
Gedrag bijsturen
2
Probleemoplossende vaardigheden
1
Regels in gezin
1
Dagstructuur
2
Ouders op één lijn algemeen
4
Stellen gedeelde regels
1
Maken onderling afspraken over aanpak Kinderen ervaren dat ouders op één lijn zitten Ouders communiceren onderling constructief
1
Ouder – kind relatie verbeterd algemeen
1 1 1
Hechtingsrelatie verbeterd
2
Interactie verbeterd
4
Constructief t.o.v. elkaar
2
Adequate conflicthantering
1
Samenwerking met school verbeterd algemeen Verwachtingen betrokkenen helder Goede omgang met verwachtingen en verplichtingen school Kind op juiste school Constructieve samenwerking Sociaal netwerk verbeterd algemeen
3 1 1 1 1 18
Professioneel netwerk algemeen verbeterd
8
Ouders weten waar naartoe
1
Constructief overleg met diensten
4
Familiale ondersteuning
6
Ouders kunnen hulpbronnen aanspreken
4
Positie in buurt verbeterd
1
Voeling met buurt
1
Zicht op eigen aandeel Werk en opvoeding in evenwicht
1 1
39
Vervolg tabel 7 Zinvolle dagbesteding
1
Huisvestings- en financiële situatie verbeterd
2
Vervolghulp onnodig
11
Uithuisplaatsing voorkomen
5
Opstart vervolghulp algemeen
8
Voorbereid op vervolghulp
2
Begrip voor vervolghulp
2
Goede omgang met verwijzer
1
Besef van eigen aandeel
1
Ouders ondersteunen kind bij overgang
1 N = 277
1.2.3
Opbouw van de interventie
Op basis van de richtlijnen van Foolen en collega’s (2011) onderscheiden we volgende elementen m.b.t. tot de opbouw van de interventies: de totale duur van de interventie, de contactfrequentie en het aantal en de duur van de afzonderlijke fases. Totale duur In de meeste interventiebeschrijvingen (n=23) wordt een totale duur van zes maanden aangegeven. Eén interventie geeft aan dat de totale duur gemiddeld drie tot zes maanden is. Enkele interventiebeschrijvingen houden de mogelijkheid in om de begeleiding eenmalig met een bepaalde periode te verlengen. Ze bieden de mogelijkheid om de begeleiding met enkele contacten (n=2), met twee maanden (n=2) en met drie maanden (n=4) uit te breiden. Eén interventie bestaat uit begeleidingscycli van zes maanden die onbeperkt kunnen worden ingezet. De meeste interventiebeschrijvingen (n=15) maken geen melding van de mogelijkheid tot een verlenging. Het is onduidelijk of de afwezigheid van deze mogelijkheid betekent dat een verlenging wordt uitgesloten. Op gebied van regelgeving zouden alvast geen bezwaren aanwezig zijn. Contactfrequentie Tabel 8 geeft een overzicht van de gerapporteerde contactfrequenties 20 aanwezig in de interventiebeschrijvingen. De theoretische contactfrequentie varieert sterk per beschrijving. De spreiding ligt tussen 24 en 68 contacten per begeleiding. Gemiddeld vinden 37,4 begeleidingscontacten plaats tussen een hulpverlener en de cliënt in één begeleiding (mediaan=35.5).
20
De contactfrequentie verwijst naar de het aantal face-to-face begeleidingscontacten tussen een hulpverlener en een cliënt.
40
Tabel 8. Contactfrequentie per begeleiding zoals vermeld in interventiebeschrijvingen Contactfrequentie
n
24
3
25
2
28
3
30
1
31
3
33
1
35
1
36
2
39
1
40
3
41
1
44
1
50
1
68
1 N = 24
Afzonderlijke fases In bijna alle interventiebeschrijvingen (n=23) wordt gewag gemaakt van een fasering. In één beschrijving wordt aangegeven dat er geen fasering van toepassing is (al zijn er wel enkele vaste momenten aanwezig zoals handelingsplan, tussentijdse evaluatie e.d.). De meeste interventies (n=16) zijn opgedeeld in drie fasen, vijf interventies bestaan uit vier fasen en twee interventies bestaan uit vijf fasen 21. Daarnaast blijkt dat in de meeste interventies (n=15) een bepaalde vorm van nazorg wordt voorzien. Negen interventies voorzien geen nazorg. Ruwweg zijn in de beschrijvingen drie hoofdfasen aanwezig:
• • •
Fase 1: Periode tot en met handelingsplan Fase 2: Begeleidingsperiode na handelingsplan Fase 3: Afrondingsfase
Volgende figuur visualiseert hoe de verschillende faseringen aanwezig in de beschrijvingen zich tot deze drie hoofdfasen verhouden. De horizontale as representeert de verschillende fasen en hun duur (0%=0 maand, 50%=3 maand en 100%=6 maand). De verticale as duidt de fasering aanwezig in de interventiebeschrijvingen aan. Onderaan de figuur zijn alle faseringen ondergebracht in de drie hoofdfasen (All (n=23)). De periode tot en met het handelingsplan duurt gemiddeld 4,2 weken (gemiddelde contactfrequentie=1.9contacten/week), de begeleidingsperiode die daarop volgt duurt gemiddeld 15,9 weken (gemiddelde contactfrequentie=1.5contacten/week) en de afrondingsfase duurt gemiddeld 5,4 weken (gemiddelde contactfrequentie=0.9contacten/week). Vervolgens zijn de interventiebeschrijvingen opgedeeld volgens het feitelijk aantal vermelde fasen in de interventiebeschrijvingen. Hieruit blijkt dat in sommige interventiebeschrijvingen de eerste fase en/of de tweede fase verder wordt opgedeeld.
21
Aanmeldingsactiviteiten voorafgaand aan de interventie worden niet meegerekend. Sommige beschrijvingen beschrijven een dergelijke aanmeldingsfase. Deze activiteiten behoren echter niet tot de gesubsidieerde periode en dienen enkel een goede toewijzing.
41
Fase 1
5 fasen B (n=1) 5 fasen A (n=1) 4 fasen B (n=3) 4 fasen A (n=2) 3 fasen (n=16) All (n=23)
Fase 1bis Fase 2 Fase 2bis Fase 2tris Fase 3 0%
50%
100%
Bij de interventies die zijn opgedeeld in drie fasen (n=16) duurt de eerste fase (start tot en met handelingsplan) gemiddeld 4,5 weken en varieert het aantal van drie tot zeven weken. De gemiddelde contactfrequentie van deze fase is 1,9 contacten per week en varieert van één tot drie contacten per week afhankelijk van de interventiebeschrijving. Veel voorkomende doelen van deze fase hebben betrekking op kennismaking, informatieverzameling en analyse, werkrelatie, vraagverheldering en opstellen van begeleidingsdoelen en handelingsplan. De tweede fase na het handelingsplan duurt gemiddeld 14,4 weken en varieert van acht tot twintig weken per interventiebeschrijving. De gemiddelde contactfrequentie van deze fase is 1,5 contacten per week en varieert van één tot twee contacten per week 22. Een veel genoemd doel van deze fase is de realisatie van de begeleidingsdoelen. De derde fase (afrondingsfase) duurt gemiddeld 6,3 weken en varieert van vier tot twaalf weken per interventie. De gemiddelde contactfrequentie van deze fase is 0,9 contacten per week en varieert van één contact per twee weken tot twee à drie contacten per week. Veel voorkomende doelen in deze fase zijn bestendigen van de bereikte resultaten, evalueren van de hulp, afsluiten van de hulp, afbouwen van de werkrelatie, voorbereiden van vervolghulp, afscheid nemen e.d. Interventies (n=5) die bestaan uit vier fasen hebben een gelijkaardig stramien. In twee van deze interventiebeschrijvingen wordt de eerste fase (periode tot en met het handelingsplan) opgedeeld in twee subfases. Zo bestaat één interventie in de beschrijving uit een kennismakingsfase (1 week, contactfrequentie=2 per week), inventarisatie- en analysefase (4 weken, contactfrequentie=2 per week), interventiefase (16 weken, contactfrequentie=2 per week eerste deel en 1 per week tweede deel) en een afrondingsfase (6 weken, contactfrequentie=1 per 2 weken). De andere interventie is in de beschrijving opgedeeld in een inventarisatiefase (3 weken, contactfrequentie=2 per week), fase van analyse (1 week, contactfrequentie=2 per week), interventiefase (14 weken, contactfrequentie=2 per week eerste deel en 1 per week tweede deel) en afbouw- en evaluatiefase (8 weken, contactfrequentie=1 per 2 weken). Drie interventies delen de tweede fase (begeleidingsperiode na handelingsplan) op. Zo is in één interventie sprake van een exploratiefase (6 weken, contactfrequentie=1 tot 2 per week), actiefase (10 weken, contactfrequentie=1 tot 3 per week), verankeringsfase (5 weken, contactfrequentie=1 per week eerste helft en 1 per 2 weken tweede helft) en afrondingsfase (3 weken, contactfrequentie=1 22
Per interventie is eerst de gemiddelde contactfrequentie berekend. Sommige interventies hanteren namelijk verschillende frequenties in deze fase (vb. eerste deel 2 contacten per week en tweede deel 1 contact per 2 weken geeft over 8 weken een gemiddelde contactfrequentie van 1,2).
42
gesprek). Een tweede interventie bestaat uit een intakefase (4 weken, contactfrequentie=2 per week), veranderingsfase (11 weken, contactfrequentie=2 per week), integratiefase (7 weken, contactfrequentie=1 per week) en afrondingsfase (4 weken, contactfrequentie=1 per week). Een derde interventie bestaat uit een fase ‘intake en handelingsplan’ (4 weken, contactfrequentie=1 tot 2 per week), eerste begeleidingsperiode (8 weken, contactfrequentie=1 tot 2 per week), tweede begeleidingsperiode (8 weken, contactfrequentie=1 tot 2 per week) en eindfase (4 weken, contactfrequentie=1 per week). Twee interventies zijn opgedeeld in vijf fasen. Een eerste interventie bestaat uit een intakefase (1 week, contactfrequentie=1 tot 2 per week), exploratie- en planfase (4 weken, contactfrequentie=1 tot 3 per week), begeleidingsfase (9 weken, contactfrequentie=1 per week), bestendigingsfase (10 weken, contactfrequentie=1 per week) en afrondingsfase (2 weken, 1 contact). In deze interventie lijken de eerder genoemde eerste fase (periode tot en met handelingsplan) en tweede fase (begeleidingsperiode na handelingsplan) te zijn opgesplitst. Een tweede interventie bestaat uit de fases ‘kennismaking en probleemdefiniëring’ (minstens 1 gesprek), ‘reframe’ (minstens 1 gesprek), ‘vertrouwensband met jongere en met ouder(s)’ (gemiddeld 8 gesprekken), ‘re-attachment’ (minstens 1 gesprek) en ‘motiveren en werken aan competenties’ (gemiddeld 2 maanden, contactfrequentie=1 per week).
1.2.4
Inhoud van de interventie
Wat een hulpverlener doet en inzet tijdens de hulpverlening is door de thuisbegeleidingsdiensten beschreven in het hoofdstuk ‘Inhoud van de interventie’. De beschreven hulpverleningsmiddelen kunnen worden opgedeeld in (1) geprotocolleerde methodieken, (2) mini-methodieken, therapeutische spelen en technieken en (3) werkboeken. Geprotocolleerde methodieken Tabel 9 geeft een overzicht van de verschillende geprotocolleerde methodieken en hun frequentie van voorkomen. Met geprotocolleerde methodieken worden methodieken bedoeld die zijn geëxpliciteerd in een handleiding met allerhande methodische richtlijnen en die meerdere fasen en technieken omvatten. In de 24 beschrijvingen zijn veertien dergelijke geprotocolleerde methodieken teruggevonden. De meest voorkomende methodieken zijn: Het Gezin Centraal (n=11), Signs Of Safety (n=8), Triple P (n=7) en Video-hometraining (n=7). Drie beschrijvingen zijn een getrouwe en volledige overname van een bestaande interventie. Deze diensten brachten geen wijzigingen aan aan de bestaande interventie. Van de overige 21 beschrijvingen wordt in twintig beschrijvingen minstens één geprotocolleerde methodiek vermeld. Slechts elementen uit de methodiek worden gebruikt en/of de methodiek wordt gecombineerd met andere methoden. Het gemiddeld aantal vermelde methodieken in deze beschrijvingen (n=21) is 2,3 (mediaan=2) met een spreiding van nul tot vijf geprotocolleerde methodieken.
43
Tabel 9. Geprotocolleerde methodieken zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Geprotocolleerde methodiek
n
Attachment Based Family Therapy
2
De Versterking
1
Directieve Thuisbegeleiding
2
Eigen Kracht Conferentie
3
Families First
4
Functional Family Therapy
2
Het Gezin Centraal
11
Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling
2
Multisystem Therapy
1
Non Violent Resistance (Geweldloos Verzet)
4
Positieve Heroriëntatie Signs Of Safety (ook Signalen van Veiligheid/Welzijn) Triple P
2 8 7
Video-hometraining
7 N = 56
Mini-methodieken, therapeutische spelen en technieken 23 Heel wat mini-methodieken (geprotocolleerd maar niet gefaseerd en/of niet meerdere sessies omvattend), therapeutische spelen en technieken worden in de interventiebeschrijvingen weergegeven. Sommige van deze middelen zijn uitgeschreven, andere worden opgesomd met verwijzing naar een externe bron en nog andere worden opgesomd zonder verdere verwijzing. Een overzicht van de middelen 24 met de bijhorende frequentie van voorkomen is in tabel 10 te vinden. In de 21 interventiebeschrijvingen die zich niet tot één geprotocolleerde methodiek beperken, zijn 93 verschillende mini-methodieken, therapeutische spelen en technieken geïdentificeerd. Een aantal technieken zijn samengevoegd tot één middel. Zo zijn de therapeutische acties herkaderen, herbenoemen, erkenning geven, bevestigen, feedback geven, gebruik maken van stiltes e.d. samengevoegd tot de categorie componentgedragingen (De Fever, 1991). Ook bepaalde observatieen registratietechnieken zoals ABC-schema, anekdoterapportage, gevoelskalender e.d. zijn samengebracht. Een ander voorbeeld zijn de cognitief-gedragstherapeutische technieken zoals een beloningsschema, gedragskaart, storende en helpende gedachten, rationeel-emotieve therapie e.d. Over de beschrijvingen (n=21) heen zijn de 93 geïdentificeerde middelen 349 keer teruggevonden. Per beschrijving zijn 6 tot 36 middelen met een gemiddelde van 16,6 middelen per beschrijving herkend (mediaan=16). Een aantal middelen wordt zeer vaak beschreven. Het meest worden doelgerelateerde technieken vermeld (n=20). Het betreft technieken als doelenboom, doelenkader, doelenpijlen, schaalvragen e.d. Daarnaast worden componentgedragingen (n=18), activeren eigen sociaal netwerk 25 (n=18), oefenen 26 (n=16), Duplo (n=15), cognitief-gedragstherapeutische middelen (n=14), installeren niet-orthopedagogische dienstverlening en/of hulpverlening 27 (n=14), psycho-
23 24
Deze opdeling is deels arbitrair in die zin dat geen uitgebreide criteria zijn gehanteerd voor de opdeling.
De term middel wordt als verzamelnaam voor alle mini-methodieken, therapeutische spelen en technieken gehanteerd. 25 Bestaande uit betrekken van sociaal netwerk, familieberaad, netwerkoverleg, netwerkanalyse, netwerkcirkel e.d. 26 27
Bestaande uit modeling, model staan, rollenspel e.d. Bestaande uit OCMW, Kinderopvang, CLB, CAW e.d.
44
educatie 28 (n=14), uitzondering exploreren 29 (n=14), observatie- en registratietechnieken (n=13) en motiverende gespreksvoering 30 (n=12) in meer dan de helft van de beschrijvingen vermeld.
28 29 30
Bestaande uit advies/instructies geven, informerende boeken, uitleg geven e.d. Bestaande uit I wonder strategie, mirakelvraag, wondervraag e.d.
Bestaande uit balans opmaken, voordelen benoemen, motivationele gespreksvoering, fasen van gedragsverandering e.d.
45
Tabel 10. Mini-methodieken, therapeutische spelen en technieken zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Mini-methodiek, therapeutisch spel of techniek
n
3 Huizen
2
3 Gebeurtenissen
1
7 Stappendans
1
8 Stappendans
4
ABBA
4
Beertjes van Meichembaum
1
Circulaire vragen
6
Cirkelgesprek Cognitief-gedragstherapeutische technieken (ook: beloningsschema, gedragskaart,
2
rationeel-emotieve therapie en storende & helpende gedachten)
14
Communicatieregels (ook: geweldloze communicatie, Ik-boodschappen aanleren)
9
Competentieanalyse Componentgedragingen (bv.: attenderen, benoemen, bevestigen, confronteren, erkennen,
8
exploreren, feedback, herkaderen, holding, interpreteren, inzoomen, joinen, negeren, open vragen, parafraseren, reflecteren, samenvatten, sleutelwoorden echoën, stiltes gebruik)
18
Contactdoos
1
Creatieve technieken (ook: afscheidsboek/bundel/map, fotokader, therapeutisch tekenen)
8
Dagelijkse Routine Vragenlijst / Schema
5
Dagstructuur installeren
3
Definiërende ceremonie / getuigenpraktijk
1
Directieve gesprekstechnieken Doelgerelateerde technieken (Bv.: ecogram, doelenboom, doelenkader, doelenpijlen,
3
doelkaarten, driekollomentabel, genogram, schaalvragen, sociogram)
Doos vol gevoelens Duplo
20 1 15
Eigenwijsjes
1
Ervaringsleren
2
Externaliserende gesprekken
1
Familiespel
1
Flappenbord
2
Flitskaarten
1
Fotogram
1
Gevoelswereldspel
1
Gezinkaarten/collage/tekening
5
GGGG schema Groepsbijeenkomst (Ook: oudergroepwerking, NIET familieberaad, netwerkoverleg,
1
Herscheppende gesprekken Herstel/Bemiddelingsgericht werken (Ook: bemiddelingsmethodiek, conflictbemiddeling,
1
netwerkcirkel, ...)
onderhandelen)
1
4
Hink Stap Sprong
5
IBOETO methode
1
Intensief Pedagogische Thuishulp (Vraagkracht)
7
Kernkwadrantenspel
1
Knuffelkaarten
1 46
Vervolg tabel 10 Kofferschaap
1
Krachtig gezi(e)n
2
Kwaliteitenspel/kaarten
8
Levenslijn
2
Medicamenteuze behandeling voorzien
1
Mijn verhaal Motivationele gespreksvoering (Ook: balans opmaken, motivationele gesprekstechnieken) Niet-orthopedagogische dienstverlening/hulpverlening installeren (Bv.: Kinderopvang, CLB, OCMW, ...)
Observatie en registratie (Ook: ABC/SRC schema, anekdoterapportage, gevoelskalender, gevoelsthermometer en eerstehulp kaart)
Oefenen (Ook: modelling, model staan, rollenspel)
1 12 14 13 16
Ontwikkelingsschaal
1
Opvoedingsdriehoek
1
Opvoedingsspel (ook: Opvoeden, een uitdagende zoektocht)
3
PDCA Cyclus
1
Potlood en papieroefening
1
Praktische/materiële hulp (Ook: overnemen of verlichten van taken) Psycho-educatie/informeren (Bv.: advies geven, instructies geven, informerende boeken,
7
uitleg geven)
14
Reflecting team
2
Reglement (Bv.: huisreglement, leefreglement)
6
Relatiespel
1
Rememberingsgesprekken
1
Rots en Water
1
Rood-Oranje-Groen afspraken
1
Scaffoldingsgesprekken
1
Sculpting Sociaal netwerk activeren (Ook: familieberaad, netwerkanalyse, netwerkcirkel,
1
netwerkoverleg)
18
Sociale vaardigheidstraining
3
Socratisch dialoog
1
Spiegel Jezelf Spel
1
Spraakwaterval
1
Stappenplan (Ook: het zal me lukken plan)
5
Sterkte-zwakte analyse (Ook: vaststellen wat goed gaat en wat slecht gaat)
4
Stoplicht
1
Stop techniek
1
Symboliek/beeld geven
3
Therapeutisch Systemisch Opstellingswerk
1
Tijdslijn
1
Toverstaf wensvraag Uitzondering exploreren (Ook: I wonder strategie, mirakelvraag, wondervraag)
2 14
Vaardighedenspel
3
Veiligheidsplan Wraparound
1
Video-opnames
1
47
Vervolg tabel 10 Vlaggensysteem Sensoa
2
Voelsprieten
1
Vraag aan je oudere wijzere zelf
1
Vragenkaarten
1
Waardenspel
1
Wapenschild maken
1
Welkom in de wereld van Jan en Mieke
1
Wie-doe-wa spel
1
Word and picture
1
Zichzelf laten voorstellen
1
Zijn-voel-doe spelkaarten
1 N = 349
Werkboeken In de 21 interventies die zich niet tot één geprotocolleerde methodiek beperken worden enkele werkboeken beschreven (zie tabel 11). In totaal zijn in vier methodiekbeschrijvingen zeven unieke werkboeken herkend. Tabel 11. Werkboeken zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Werkboek
n
De ander en ik
1
De coole kikker
1
Echtscheidingswerkboek
2
Ho, tot hier en niet verder
1
Ik-boek
1
Spiegelbeeld
1
We gaan op reis en wie nemen we mee?
1 N=8
1.2.5
Theoretische onderbouwing
In alle interventiebeschrijvingen is aandacht besteed aan de theoretische onderbouwing van de interventie. Er kunnen grote verschillen worden opgemerkt in de onderbouwingen. Ten eerste is een verschil opgemerkt in de aard van de theoretische onderbouwingen. Zo bestaan sommige onderbouwingen uit een opsomming van theorieën, (impliciete) overtuigingen, menswaarden en – beelden, methodische insteken, methodieken en/of principes terwijl andere beschrijvingen dergelijke elementen hebben uitgewerkt en toegespitst op de eigen interventie. Nog andere theoretische onderbouwingen bestaan uit zelf ontwikkelde theoretische argumenten (bv. bepaalde risico- en/of beschermende factoren zoals verstoorde hechting, eenoudergezin e.d.) en dus niet zozeer uit bestaande theoretische modellen. Ten tweede kunnen verschillen worden opgemerkt in de opbouw van de theoretische onderbouwingen. In sommige beschrijvingen wordt het onderscheid tussen ontstaanstheorieën en behandeltheorieën zeer duidelijk gemaakt. Gehanteerde ontstaanstheorieën zijn bv. opvoedingsvaardigheden van Patterson, conceptueel schema van beschermende en bedreigende factoren van Rispens, Goudena en Groenendaal, opvoedingsmodel van Hellinckx e.d. Voorbeelden van behandelingstheorieën zijn 48
oplossingsgerichte benadering, competentiegerichte benadering, Brugs model van korte psychotherapie, specifieke methodieken (o.a. Directieve Thuisbegeleiding, Video-hometraining, Geweldloos Verzet) e.d. In andere beschrijvingen worden meer alomvattende theorieën gepresenteerd zoals systeemtheorie, communicatietheorie, contextuele theorie, leertheorie, algemeen werkzame factoren model e.d. Uit de bovenstaande verschillen blijkt eveneens dat er verschillen in de inhoud van de theoretische onderbouwingen bestaan. Bepaalde stromingen zoals de oplossingsgerichte benadering en systeemtheoretische principes worden vaker vermeld dan andere maar de meeste beschrijvingen leggen eigen accenten.
1.2.6
Organisatorische randvoorwaarden voor de uitvoering
In de richtlijnen tijdens de workshops werden volgende randvoorwaarden gesuggereerd 31: caseload, opleidingsniveau en benodigde scholing van uitvoerende hulpverleners, begeleiding uitvoerend hulpverleners, overlegstructuur, bereikbaarheid en beschikbaarheid medewerkers, en kwaliteitsbewaking. Caseload De caseload – zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen – varieert van vijf tot acht begeleidingen per begeleider met een gemiddelde van 6,7 begeleidingen (mediaan=7) over de interventies heen (zie ook tabel 12). In negen beschrijvingen wordt aangegeven dat de caseload bestaat uit een combinatie van kortdurende en reguliere thuisbegeleidingen. Tabel 12. Caseload zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Caseload
n
5
2
5–6
2
6
4
6–7
2
7
8
7–8
1
8
5 N = 24
Opleidingsniveau en benodigde scholing Tabel 13 geeft een overzicht van de minimale diplomavereisten. Voor de helft van de interventies (n=12) moet de hulpverlener in het bezit zijn van een professioneel bachelorsdiploma (of A1) in een menswetenschappelijke richting. In drie interventies wordt hierbij een bachelorsdiploma in een orthopedagogische, sociaal wetenschappelijke en/of criminologische richting toegevoegd. In één beschrijving wordt bijkomend ervaring van de hulpverlener geëist. Voor drie interventies blijkt het voldoende om een bachelorsniveau te hebben waarbij de richting ervan niet verder wordt gespecificeerd. In twee interventiebeschrijvingen is sprake van een bachelorsdiploma in de sociaal wetenschappen en in twee andere beschrijvingen van een bachelorsdiploma in de orthopedagogiek. Voor twee interventies wordt een professioneel bachelorsdiploma verwacht. In één interventiebeschrijving wordt geen opleidingsniveau aangegeven. De persoonlijkheid en de competenties van de kandidaat-hulpverlener zijn doorslaggevend. 31
Deze lijst van organisatorische randvoorwaarden is niet bedoeld exhaustief te zijn.
49
Tabel 13. Opleidingsniveau hulpverlener zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Opleidingsniveau Bachelor/A1 Bachelor/A1 menswetenschappelijke richting
n 3 12
Bachelor/A1 orthopedagogische richting
3
Bachelor/A1 criminologische richting
1
Bachelor/A1 sociaal wetenschappelijke richting Professionele bachelor menswetenschappelijke richting Professionele bachelor maatschappelijk werk
4
Professionele bachelor orthopedagogische richting
1
Persoonlijkheid en competenties
1
Ervaring
1
1 1
N = 28 De meeste diensten voorzien bijscholingsmogelijkheden voor hun hulpverleners (zie tabel 14). In totaal worden 39 opleidingsmogelijkheden vermeld in de beschrijvingen met een gemiddelde van 1,6 mogelijkheden per beschrijving (mediaan=1.5). In vier beschrijvingen is geen informatie over bijscholingsmogelijkheden teruggevonden en het maximum aantal mogelijkheden per dienst is vijf. Het vaakst komt voor dat hulpverleners de mogelijkheid wordt aangeboden om een specifieke vorming te volgen in overeenstemming met het aanbod van de dienst (n=8). Het hoge aantal vormingen in de Intensieve Pedagogische Thuisbegeleiding valt op (n=7). Deze opleiding wordt verzorgd door Vraagkracht in Nederland 32. De opleiding zou een fundament bieden voor het werken in gezinnen en bestaat uit een basismodule en een aantal vervolgmodules. De basismodule, werken in gezinnen, is algemeen van aard, de vervolgmodules leiden op in een specifieke methodiek. Daarnaast geven vijf diensten aan dat de hulpverlener de mogelijkheid heeft om vormingen te volgen zonder hierbij verdere richtlijnen te formuleren. Tenslotte zijn enkele specifieke opleidingsmogelijkheden aangehaald. Hierbij is opvallend dat niet alle eerder genoemde methodieken (zie inhoud van de interventies) voorkomen (bv. Signs Of Safety, Non Violent Resistance e.d.).
32
Voor meer informatie: http://www.vraagkracht.info/
50
Tabel 14. Bijscholingsmogelijkheden zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Bijscholingsmogelijkheden
n
Vorming algemeen
5
Specifieke vorming
8
Basisopleiding (ambulante) gezinsbegeleiding
2
Tweedaagse opleiding basishouding/weerstand
2
Werken met kinderen in thuisbegeleiding
1
Systeemgerichte basisopleiding
2
Oplossingsgericht werken
2
Studiedag narratieve begeleiding
1
Bemiddelingsgericht werken
1
Hergo
1
Intensieve Pedagogische Thuisbegeleiding
7
Studiedag Eigen Kracht Conferentie
1
Triple P
1
Video-hometraining
2
Directieve thuisbegeleiding
1
Functional Family Therapy
1
Positieve Heroriëntatie
1 N = 39
Begeleiding uitvoerend hulpverleners Met uitzondering van twee beschrijvingen worden in alle interventiebeschrijvingen teamvergaderingen als begeleidende structuur vermeld. De teamvergaderingen zouden wekelijks, tweewekelijks en/of driewekelijks plaatsvinden. Een andere veel vermelde begeleidingsvorm is de werkbegeleiding (n=14). Daarnaast worden co-begeleiders (n=4), supervisie door pedagogisch verantwoordelijke (n=2), supervisie door grondleggers van de methodiek (n=2), methodekamers (n=2), intervisiemodel van Raguse (n=1) en wetenschappelijke ondersteuning (n=1) aangehaald. Overlegstructuur De meeste van de geïdentificeerde overlegstructuren vinden plaats binnen de eigen organisatie. Het betreft overlegmomenten die de eigen dienst overstijgen maar in de eigen organisatie zijn ingebed. Voorbeelden van dergelijke structuren zijn beleidsteamvergadering (n=3), themaspecifieke werkgroepen (n=3), overleg met reguliere thuisbegeleidingsdiensten intern (n=1) en bepaalde inhoudelijke overlegmomenten algemeen (bv. tussen teamverantwoordelijken; n=10). Overlegstructuren die de eigen organisatie overstijgen lijken veeleer beperkt in aantal. Vier dergelijke structuren zijn gevonden: intervisie met diensten die Directieve Thuisbegeleiding toepassen (n=2), intervisie met diensten die Attachment Based Family Therapy gebruiken (n=1), intervisie tussen therapeuten geschoold in Functional Family Therapy (n=1) en overleg tussen thuisbegeleidingsdiensten binnen de regio (n=1). Kwaliteitsbewaking Meerdere elementen m.b.t. de kwaliteitsbewaking van het aanbod zijn beschreven (zie tabel 15 voor een overzicht). Het kwaliteitshandboek is het meest voorkomende element (n=7) in de interventiebeschrijvingen.
51
Tabel 15. Kwaliteitsbewaking zoals vermeld in de interventiebeschrijvingen Kwaliteitsbewaking
n
Functioneringsgesprekken
4
Kwaliteitscel
1
Kwaliteitscoördinator
2
Kwaliteitsdagen
2
Kwaliteitshandboek
7
Kwaliteitsoverleg
5
Kwaliteitsverslag
2
Methodiektrouwregistratie
1
Pedagogisch profiel
1
Resultatenregistratie
1
Tevredenheidsmeting
3
Scott Miller schalen
1
Tevredenheidsmeting
3
VTO-beleid
3 N=36
1.2.7
Bestaand onderzoek naar de uitvoering en/of effectiviteit van de interventie
In vijf interventiebeschrijvingen (=vijf diensten) wordt bestaand onderzoek naar de uitvoering en/of effectiviteit van de interventie gepresenteerd. Er wordt onderzoek getoond ter onderbouwing van Intensieve Pedagogische Thuishulp, De Versterking, Video-hometraining, Directieve Thuisbegeleiding, Geweldloos Verzet, Attachment Based Family Therapy en Functional Family Therapy. Intensieve Pedagogische Thuishulp Drie diensten halen een meta-analyse van zeventien methodieken voor intensieve pedagogische thuishulp in Nederland aan ter onderbouwing van de eigen interventie. Het onderzoek van Veerman en collega’s (Veerman, Janssens, & Delicat, 2004) levert indirect bewijs voor de effectiviteit van de zeventien geselecteerde methodieken. Tot de zeventien methodieken behoren o.a. Video-hometraining, De Versterking en Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling (methodiek die video-hometraining en Directieve Gezinsbegeleiding combineert). De resultaten tonen middelgrootte statistisch significante effectgroottes voor externaliserende problemen (ES=0.52) gemeten met de CBCL en opvoedingsbelasting (ES=0.55) gemeten met de NOSI. Verder blijkt dat de effectgroottes van de zeventien methodieken een homogene groep vormen. Dit betekent dat op basis van de geconstateerde effecten geen meer en minder succesvolle interventies zijn te onderscheiden. De Versterking In de beschrijving van De Versterking worden de resultaten samengevat van een evaluatieonderzoek (Monshouwer, Van der Haar, Ten Brink, & Veerman, 2001) uitgevoerd in Nederland naar deze methodiek 33. Volgende resultaten worden gepresenteerd: -
33
Bij afsluiting van de hulp woont 100% van de kinderen nog thuis, tijdens de follow-up 93%.
Het onderzoek is niet in het bezit van de onderzoekers.
52
-
Zowel de ouders als de hulpverleners zijn zeer tevreden over de verstrekte hulp. Inzake probleemgedrag van de jeugdige gemeten met de CBCL is de effectgrootte bij afsluiting van de hulp 0.47 (N=22, respons 48%) en bij follow-up 0.14 (N=11, respons 46%). Inzake ouderlijke stress gemeten met de NOSI is de effectgrootte bij afsluiting van de hulp 0.42 (N=26, respons 57%) en bij follow-up -0.26 (N=10, respons 42%). De meegemaakte stressvolle gebeurtenissen bij het kind gemeten met de VMG is hoog voor aanvang van De Versterking. Er is geen significante daling gevonden op het einde van de hulp, noch bij follow-up.
Video-hometraining en Directieve thuisbegeleiding Twee diensten zetten de methodieken Video-hometrainig en Directieve Thuisbegeleiding in. Beide diensten presenteren grotendeels dezelfde onderzoeken ter onderbouwing van de methodieken. Een eerste onderzoek dat wordt beschreven, is verschenen in 1990. Dit onderzoek (Verwaaijen, 1990) evalueert het Gezinsproject van Van Acker dat één van de methoden is waaruit Directieve Thuisbehandeling 34 is ontstaan 35. De onderzoekspopulatie bestond uit dertien adolescente meisjes. Volgende resultaten worden weergegeven: -
-
Probleemgedrag, gemeten met een zelf ontworpen vragenlijst, is tijdens de follow-up meting afgezakt naar weinig problemen voor het grootste deel van de gezinnen. De kwaliteit van de relatie tussen de meisjes en hun moeders, gemeten met de Relatie Vragen Lijst) evolueerde van negatief naar gemiddeld volgens zowel de meisjes als de moeders. De kwaliteit van de relatie tussen de meisjes en hun vaders, eveneens gemeten met de Relatie Vragen Lijst, verbeterde nauwelijks. De cohesie in de gezinnen lijkt enigszins hechter geworden bij de follow-upmeting en het aanpassingsvermogen minder chaotisch (gemeten met Gezins Dimensie Schalen).
Een tweede onderzoek (Bijl, Van den Bogaart, & Mesman Schultz, 1994) verscheen in 1994 36. Dit onderzoek ging de mogelijkheid en wenselijkheid na om Video-hometraining en Directieve Thuisbehandeling tot één methode van intensieve thuisbehandeling te combineren. De weergegeven resultaten van dit onderzoek tonen dat er na afloop van de gecombineerde inzet tamelijk veel verbeteringen in de gezinssituatie te constateren zijn. De aanpassing van de jeugdigen in de gezinnen is over het algemeen goed, zowel in algemeen als relationeel opzicht. De onderzoekers zouden de uitkomsten niet verder hebben gespecifieerd. Een derde onderzoek betreft een pilootstudie naar de effecten van Video-hometraining (Muris et al., 1994). Het onderzoeksmateriaal bestond uit dossier- en follow-upgegevens van 135 afgesloten Videohometrainingen en 38 vroegtijdig afgebroken begeleidingen (wegens ontoereikendheid van het aanbod). Uit de resultaten blijkt dat 66% van de aangemelde gezinnen baat had bij Videohometraining en dus één op drie niet. De moeilijk behandelbare gezinnen hadden in vergelijking met de behandelbare gezinnen volgende kenmerken: -
naast een gezagsproblematiek nog een ander specifiek probleem hulpverleningsgeschiedenis aanwezig bij het kind gebroken gezin kind ouder dan twaalf
Kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis bleken altijd moeilijk behandelbaar. Huilbaby’s bleken daarentegen in de meeste gevallen goed behandelbaar.
34 35 36
Directieve thuisbegeleiding is gebaseerd op Directieve Thuisbehandeling. Het onderzoek is niet in het bezit van de onderzoekers. Het onderzoek is niet in het bezit van de onderzoekers.
53
Bij de gezinnen die goed behandelbaar waren en waarbij de training met succes werd afgerond, bleek bij een follow-up van een jaar de problematische opvoedingssituatie in meer dan 80% te zijn verbeterd t.o.v. voor de behandeling. De gezinnen die terugvielen vertoonden vaker volgende kenmerken: -
kind ouder dan negen jaar gebroken gezin kind volgde speciaal onderwijs
Opvallend was bovendien dat de gezinnen met een terugval ruim een maand langer werden begeleid. Een vierde onderzoek is van De Meyer en Veerman (2004) 37. Het betreft een effectiviteitsstudie naar de Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling die is ontstaan uit de samenvoeging van Directieve Thuisbehandeling en Video-hometraining. De resultaten laten voor de vermindering van het probleemgedrag gemeten met de CBCL een klein effect zien (gemiddelde ES=.47; N varieert tussen 28 en 48 kinderen). De vermindering van de opvoedingsbelasting gemeten met de NOSI laat eveneens een klein effect zien (gemiddeld ES=.47; N varieert van 28 tot 48 kinderen). Een laatste onderzoek dat wordt gepresenteerd betreft het eerder vermelde meta-onderzoek naar de Intensieve Pedagogische Thuishulp (Veerman et al., 2004). Uit dit onderzoek worden de resultaten voor de Orthopedagogische Gezinsbehandeling en Video-hometraining gelicht. In feite worden dus de resultaten van aparte onderzoeken weergegeven die in de meta-analyse werden opgenomen. Het onderzoek naar de Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling levert volgende resultaten: -
vermindering van het externaliserend probleemgedrag van de jeugdigen (n=86) met een effectgrootte van 0.49 gemeten met de CBCL op het einde van de begeleiding vermindering van de opvoedingsbelasting ervaren door de ouders (n=85) met een effectgrootte van 0.52 gemeten met de NOSI op het einde van de begeleiding
Het onderzoek bij veertien jeugdigen naar de Video-hometraining levert volgende resultaten: -
vermindering van het externaliserend probleemgedrag van de jeugdigen met een effectgrootte van 0.22 gemeten met de CBCL op het einde van de begeleiding vermindering van de opvoedingsbelasting ervaren door de ouders met een effectgrootte van 0.20 gemeten met de NOSI op het einde van de begeleiding
Geweldloos Verzet Eén dienst presenteert in zijn interventiebeschrijving een onderzoek naar de effectiviteit van Geweldloos Verzet (Non Violent Resistance). In dit onderzoek van Weinblatt en Omer (2008) werden 41 gezinnen willekeurig toegewezen aan een behandelgroep (Geweldloos Verzet) en een controlegroep van gezinnen die op de wachtlijst voor behandeling staan. Op basis van voor-, na- en followupmetingen is gebleken dat in de behandelde gezinnen de ouders minder hulpeloos zijn (moeders: d=1.20; vaders: d=0.81), dat kinderen minder agressief en externaliserend probleemgedrag vertonen (respectievelijk d=0.76 en d=0.80) en dat moeders meer sociale steun ervaren (d=1.13). De moeders ervaren ook minder negatief gedrag van hun kinderen (agressief gedrag: d=0.76; externaliserend gedrag: d=0.80). Attachment Based Family Therapy Twee onderzoeken naar Attachment Based Family Therapy worden in een beschrijving weergegeven. Een eerste onderzoek (Diamond, Reis, Diamond, Siqueland, & Isaacs, 2002) poogde eerste effectiviteitsgegevens te bekomen over de methodiek Attachment Based Family Therapy bij adolescenten met een depressie. Over een periode van twee jaar werden 32 adolescenten, die 37
Het onderzoek is niet in het bezit van de onderzoekers.
54
voldeden aan de DSM-III-R criteria voor een majeure depressieve stoornis (MDD), willekeurig toegewezen aan een behandelgroep (12 weken) of een wachtlijst controlegroep (6 weken). Bij de nameting bleek 81% van de patiënten uit de behandelgroep niet meer te voldoen aan de criteria van MDD, t.o.v. 47% uit de controlegroep. De resultaten tonen daarnaast dat de adolescenten significant verbeteren inzake depressieve symptomen (ES=1.21) en angstsymptomen (ES=1.24). Eveneens is vastgesteld dat minder familieconflict (ES=1.21), suïcidale ideatie (ES=0.52) en gevoel van hopeloosheid (ES=0.78) en een hogere mate van hechting met moeder (ES=0.63) wordt bekomen. Van de vijftien behandelde casussen bij de follow-upmeting voldeden dertien patiënten (87%) aan de criteria van MDD. De tweede studie (Diamond et al., 2010) tracht na te gaan of Attachment Based Family Therapy effectiever is dan Enhanced Usual Care voor de reductie van suïcidale ideatie en depressieve symptomen bij adolescenten. Op basis van voor-, tussentijdse, na- en follow-upmetingen bij 66 adolescenten is vastgesteld dat Attachment Based Family Therapy effectiever is dan Enhanced Usual Care. De totale effectgrootte voor verminderde suïcidale ideatie is 0.97. Functional Family Therapy In één beschrijving wordt aandacht besteed aan bestaand onderzoek naar de effectiviteit van Functional Family Therapy. De referenties van vier onderzoeken en een website van de methodiek worden aangegeven zonder dat de resultaten worden vermeld.
55
1.3
1.3.1
De programma’s doorgelicht Inleiding
De finale interventiebeschrijvingen (N=24) zijn per dienst door de onderzoekers op kwalitatieve wijze geëvalueerd met een evaluatieformat (zie bijlagen 5 en 6). In totaal werden 35 criteria per beschrijving beoordeeld. In een eerste fase werden alle interventiebeschrijvingen door één beoordelaar gelezen en inhoudelijk geanalyseerd. Per hoofdstuk werden de criteria gescoord (onvoldoende, voldoende of goed) met argumentatie. Tijdens een tweede fase ontvingen de diensten de voorlopige beoordeling van hun interventie. Alle diensten kregen de kans om binnen een afgesproken termijn op deze bevindingen te reageren en ze te becommentariëren. Op basis van de verkregen feedback werden de voorlopige beoordelingsresultaten in een derde fase gereviseerd door de beoordelaar. Alle beoordelingen met een score onvoldoende en voldoende werden herbekeken, rekening houdend met de nieuwe informatie en indien nodig werden scores aangepast. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (mate van overeenkomst) na te gaan, hebben twee studenten uit de tweede master in de psychologie eveneens elk drie beschrijvingen doorgelicht (n=6)(zonder fasen 2 en 3). De resultaten van deze procedure (zie bijlage 7 voor een meer gedetailleerde weergave per criterium) tonen aan dat in 58,1 procent van de criteria de student dezelfde beoordeling bekwam als de onderzoeker en in 41,9 procent van de criteria de student een andere score gaf. Hieruit kan globaal worden geconcludeerd dat de beoordelaar een impact heeft op de uitkomst. Een diepgaandere analyse van de mate van overeenkomst tussen de beoordelaars leert dat over een aantal criteria geen of nauwelijks discussie bestaat. Zo is 100% overeenkomst bereikt voor de criteria organisatorische randvoorwaarden, onderzoek naar uitvoering interventie, onderzoek naar effectiviteit interventie en hulp in eigen leefsituatie. Voor 83.3% of 66.7% is overeenkomst bereikt voor de criteria omschrijving aard problemen, afbakening problemen, koppeling probleem – doel, doel: realistisch, doel: tijdsgebonden, omschrijving duur, fasering, contactfrequentie …, omschrijving doelen per fase, omschrijving houding/attitude, logische koppeling theoretische onderbouwing, overeengekomen concrete doelen, consensus cliënt – hulpverlener en goede werkomstandigheden. Voor sommige criteria is in de helft van de gevallen een overeenkomst bereikt tussen de beoordelaars (=50% overeenkomst: doel: meetbaar, omschrijving aanpak en middelen, richtlijnen m.b.t. inzet middelen, omschrijving behandelingstheorie, goede werkrelatie, goede motivatie cliënt, hulp gericht op zelfregulatie cliënt en professionaliteit hulpverlener). Daarentegen is het erg opvallend dat geen enkele overeenstemming is bereikt tussen de beoordelaars over het criterium doel: specifiek (doelstelling) en dat nauwelijks overeenstemming (=16.7% of 33.3%) is over de criteria ernst problemen, omschrijving aanpak en middelen, omschrijving overgang tussen fasen, omschrijving ontstaanstheorie, toespitsing theorie naar interventie, gebruik van motiverende technieken, goede structurering interventie, activering sociaal netwerk en programmaintegriteit. Voor de overige criteria is in de helft van de gevallen een overeenkomst bereikt tussen de beoordelaars (=50% overeenkomst: doel: meetbaar, omschrijving aanpak en middelen, richtlijnen m.b.t. inzet middelen, omschrijving behandelingstheorie, goede werkrelatie, goede motivatie cliënt, hulp gericht op zelfregulatie cliënt en professionaliteit hulpverlener).
1.3.2
Eerste doorlichting van de interventiebeschrijvingen
In totaal werden de 35 criteria per beschrijving een eerste maal beoordeeld. Over de 24 beschrijvingen en 35 evaluatiecriteria (N=840) heen werd 454 keer een score goed (54.0%), 297 keer een score voldoende (35.4%) en 89 keer een score onvoldoende (10.6%) toegekend. Onderstaande
56
tabel geeft een overzicht van de belangrijkste resultaten van de doorlichting over de beschrijvingen en evaluatiecriteria heen. Tabel 16. Resultaten van eerste doorlichting over 24 beschrijvingen en 35 evaluatiecriteria heen Som ruwe score
ruwe score
89
Voldoende
𝑥̅
St D %
ruwe score
3.7
10.6
2.6
297
12.4
35.4
3.2
Goed
454
18.9
54.0
4.2
N
840
Onvoldoende
In de volgende tabel worden de resultaten van de eerste doorlichting van de evaluatiecriteria eveneens per hoofdstuk en criterium gepresenteerd. Een meer diepgaande weergave van de resultaten vindt verder plaats (zie tweede doorlichting van de interventiebeschrijvingen).
57
Tabel 17. Resultaten van eerste doorlichting per hoofdstuk en per criterium Hoofdstuk met bijhorende criteria Doelgroep- en probleemomschrijving Aard problemen Ernst problemen Afbakening problemen Doelstelling Koppeling probleem - doel Specifiek Meetbaar Realistisch Tijdsgebonden Opbouw interventie Duur, fasering, contactfrequentie, locatie en doelen Aanpak en middelen Overgangen fasen Inhoud interventie Doelen per fase Houding/attitude hulpverlener Aanpak en middelen Richtlijnen m.b.t. inzet middelen Theoretische onderbouwing Ontstaanstheorie Behandelingstheorie Logische koppeling Toespitsing naar interventie Organisatorische randvoorwaarden Bestaand onderzoek uitvoering/effectiviteit Onderzoek naar uitvoering interventie Onderzoek naar effectiviteit interventie Algemene en specifieke behandelfactoren Goede werkrelatie Goede motivatie cliënt Gebruik motiverende technieken Evenwicht omvang probleem-hulp Overeengekomen, concrete doelen Consensus cliënt - hulpverlener Goede structurering interventie Activering sociaal netwerk Gericht op zelfregulatie Goede werkomstandigheden Programma - integriteit Professionaliteit hulpverlener Hulp in eigen leefsituatie
Percentage onvoldoende
Percentage voldoende
Percentage goed
𝑥̅ = 12.5
𝑥̅ = 59.7
𝑥̅ = 27.8
𝑥̅ = 10.0
𝑥̅ = 35.0
𝑥̅ = 55.0
𝑥̅ = 5.6 4.2
𝑥̅ = 32.0 16.7
𝑥̅ = 62.5
8.3 4.2
37.5 41.7
54.2 54.2
𝑥̅ = 5.2
𝑥̅ = 41.7
𝑥̅ = 53.1
𝑥̅ = 9.4
𝑥̅ = 54.2
𝑥̅ = 36.5
𝑥̅ = 4.2
𝑥̅ = 4.2
95.8
𝑥̅ = 8.4
𝑥̅ = 91.7
4.2
𝑥̅ = 2.1 0
83.3
12.5
4.2
𝑥̅ = 1.9
𝑥̅ = 29.5
𝑥̅ = 68.6
4.2 33.3 0 4.2 16.7 29.2 0 0
4.2 0 0 16.7 20.8 4.2 8.3 4.2
𝑥̅ = 89.6
0 0 0 0 0 0 4.2 8.3 0 4.2 0 8.3 0
91.7 41.7 45.8 29.2 58.3 70.8 16.7 0
20.8 37.5 62.5 45.8 66.7 70.8 33.3 45.8
12.5 8.3 16.7 45.8 8.3 8.3 25.0 25.0 12.5 91.7 83.3 45.8 0
4.2 25.0 54.2 66.7 25.0 0 83.3 100
79.2
75.0 62.5 37.5 37.5 12.5 25.0 58.3 50.0
87.5 91.7 83.3 54.2 91.7 91.7 70.8 66.7 87.5 4.2 16.7 45.8 100.0
58
1.3.3
Tweede doorlichting van de interventiebeschrijvingen
Alle diensten kregen de kans om binnen een afgesproken termijn op de bevindingen van de eerste evaluatie van de interventiebeschrijving te reageren. Op basis van de verkregen feedback werden de voorlopige beoordelingsresultaten gereviseerd door de beoordelaar. Hier worden de resultaten van deze tweede doorlichting gerapporteerd. Opnieuw werden scores bekomen voor de 35 criteria per beschrijving. Over de 24 beschrijvingen en 35 evaluatiecriteria (N=840) heen werd 485 keer een score goed (57.7%), 282 keer een score voldoende (33.6%) en 73 keer een score onvoldoende (8.7%) toegekend. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de belangrijkste resultaten van de doorlichting over de beschrijvingen en evaluatiecriteria heen. Tabel 18. Resultaten van tweede doorlichting over 24 beschrijvingen en 35 evaluatiecriteria heen Som ruwe score
ruwe score
73
Voldoende
𝑥̅
St D %
ruwe score
2.1
8.7
4.9
282
8.1
33.6
6.7
Goed
485
13.9
57.7
7.9
N
840
Onvoldoende
Doelgroep Drie criteria m.b.t. de doelgroep- en probleemomschrijving werden geëvalueerd: 1) Specifieke omschrijving van de aard van de beoogde problemen 2) Specifieke omschrijving van de ernst van de beoogde problemen 3) Afbakening van de problemen inzake hoeveelheid en complexiteit De resultaten tonen over de beschrijvingen heen aan dat de score voldoende het meeste is behaald (𝑥̅ =61.1 %), gevolgd door goed (𝑥̅ =30.6%) en onvoldoende (𝑥̅ =8.3%) (zie tabel 19). Per criterium valt ten eerste op dat de overgrote meerderheid van de beschrijvingen de aard van de problemen voldoende heeft beschreven. Veelal zijn de beoogde problemen (vb.: problematische opvoedingssituatie) geconcretiseerd in probleemdomeinen, en soms zelfs subdomeinen. Deze aangegeven problemen werden echter nog te weinig gedefinieerd of geoperationaliseerd (vaak is een opsomming van problemen gegeven). In één beschrijving is de problematische opvoedingssituatie niet verder geconcretiseerd waardoor een onvoldoende is gescoord. Ten tweede valt op dat bij de omschrijving van de ernst van de problemen op dat de scores meer verdeeld zijn. In ongeveer een vijfde van de beschrijvingen (20.8%) zijn geen ernstaanduidingen teruggevonden. In meer dan de helft van de beschrijvingen (54.2%) zijn gedeeltelijke ernstaanduidingen aanwezig. Beschrijvingen die een dergelijke score ontvingen, bezitten meestal een meer algemene ernstaanduiding van de doelgroep (vb.: uithuisplaatsing is niet aan de orde, gezinsleden stellen samenleven in vraag maar geven dit nog niet op e.d.) of maakten gebruik van veeleer vage ernstaanduidingen bij de beoogde problemen (vb.: matige tot ernstige gedragsproblemen, gebrekkige opvoedingsvaardigheden e.d.). Tenslotte werd bij een vierde van de beschrijvingen (25.0%) een score goed toegekend m.b.t. de ernstomschrijving. In deze beschrijvingen is een combinatie van enerzijds een meer algemene ernstaanduiding, waarbij vaak ook de context waarin de problemen zich voordoen is betrokken (vb. thuis, school, vrije tijd e.d.) met anderzijds
59
ernstaanduidingen per beschreven probleem aanwezig. Hier moet wel worden opgemerkt dat de ernstaanduidingen per probleem soms nog vaag zijn. Ten derde valt op dat in de meeste beschrijvingen (62.5%) een goede probleemafbakening aanwezig is. Dergelijke beschrijvingen hanteerden duidelijke (contra-)indicatiecriteria waarmee de beoogde doelgroep en problemen inzake complexiteit en hoeveelheid goed werd afgebakend. In minder dan vier op tien beschrijvingen (37.5%) zijn zowel positieve elementen als nog duidelijke verbeterpunten vastgesteld m.b.t. de afbakening. Tabel 19. Resultaten van tweede doorlichting van doelgroep- en probleemomschrijvingen
Aard problemen
Percentage onvoldoende 4.2
Percentage voldoende 91.7
Percentage goed 4.2
Ernst problemen
20.8
54.2
25.0
Evaluatiecriterium
Afbakening problemen
0
37.5
62.5
𝑥̅ = 8.3
𝑥̅ = 61.1
𝑥̅ = 30.6
Doelstelling Voor de omschrijving van de doelstelling van de interventie werden vijf evaluatiecriteria gehanteerd. Het criterium ‘acceptabel’ uit de SMART-richtlijnen werd niet meegenomen aangezien draagvlak het resultaat is van de mening van de bij de interventie betrokken personen. 1) Logische koppeling probleemomschrijving met doelstelling 2) SMART formulering doelstelling a. Specifiek: wat precies, bij wie? b. Meetbaar: concreet en controleerbaar? Acceptabel: is er draagvlak? c. Realistisch: veranderbaar? haalbaar in 6 maanden? d. Tijdgebonden: termijn? In tabel 20 worden de resultaten voor de verschillende criteria m.b.t. de doelstellingen gerapporteerd. Over de beschrijvingen en criteria heen werden voornamelijk goede scores bekomen (𝑥̅ =55.8%), gevolgd door 37.5 procent voldoende en 6.7 procent onvoldoende scores. Per criterium valt ten eerste op dat de meeste positieve scores zijn bekomen op de criteria ‘doel: tijdgebonden’ (duur van 6 maanden impliceert een tijdsafbakening) en ‘doel: realistisch’. In enkele doelbeschrijvingen zijn enkele twijfels geuit bij het realisme van de doelstelling (voldoende: 16.7%). Ten tweede is vastgesteld dat in de meeste beschrijvingen (66.7%) een goede koppeling tussen de probleemomschrijving en de doelen aanwezig is. In een derde van de beschrijvingen werden verschillen tussen beide hoofdstukken in de uitwerking vastgesteld. Ten derde blijkt dat bij de doelen het minst goede scores zijn gegeven voor de criteria m.b.t. de specifieke omschrijving en de meetbaarheid ervan. Hier valt op dat in zeventien van de 24 doelbeschrijvingen (fundamentele) bedenkingen konden worden gegeven bij de specificiteit van de beoogde doelen (58.3% voldoende en 12.5% onvoldoende). Verbetermogelijkheden situeren zich hier voornamelijk op het concreet maken van de doelstelling met doeldomeinen waarbij is aangeven hoe de gewenste situatie eruit ziet. In bijna een derde van de beschrijvingen (29.2%) is men hier wel goed in geslaagd. Daarnaast valt op dat in geen enkele beschrijving een goed meetbare doelomschrijving is teruggevonden. Dit betekent dat de doelen (te) weinig tot niet zijn geoperationaliseerd waarbij goed duidelijk is wanneer en hoe kan worden besloten of een doel al dan niet is bereikt. De meeste van de beschreven doelen (83.3%) bevatten wel een zekere mate van meetbaarheid omdat ze aangeven welke doeldomeinen van toepassing zijn (specifieke doelomschrijving). Het gegeven dat het hier 60
einddoelen van een interventie betreft en geen werkdoelen maakt het waarschijnlijk erg moeilijk om volledig meetbare doelformuleringen op te stellen. Tabel 20. Resultaten van tweede doorlichting van doelstellingen Percentage onvoldoende 4.2
Percentage voldoende 29.2
Percentage goed 66.7
Doel: specifiek
12.5
58.3
29.2
Doel: meetbaar
16.7
83.3
0
Doel: realistisch
0
16.7
83.3
Doel: tijdgebonden
0
0
100.0
𝑥̅ = 6.7
𝑥̅ = 37.5
𝑥̅ = 55.8
Evaluatiecriterium Koppeling probleem - doel
Opbouw van de interventie Drie criteria m.b.t. de opbouw van de interventie werden geëvalueerd: 1) Helderheid m.b.t. duur van de gehele interventie en van de afzonderlijke fasen, de frequentie en locatie van de contacten en de doelen van de afzonderlijke fasen 2) Helderheid m.b.t. wat in de contacten met de cliënt gebeurt, wat de hulpverlener doet en welke middelen hij inzet 3) Helderheid m.b.t. overgang van de ene naar de volgende fase De resultaten tonen over de beschrijvingen heen aan dat de score goed het meeste is behaald (𝑥̅ =73.6%), gevolgd door voldoende (𝑥̅ =22.2%) en onvoldoende (𝑥̅ =4.2%) (zie tabel 21). Deze overwegend positieve score is een afspiegeling van de overwegende goede scores die voor elk van de drie criteria werden bekomen. Inzake het criterium m.b.t. de helderheid van de duur, fasering, contactfrequentie, locatie en doelen is een score goed het meest gegeven. In bijna negen op tien beschrijvingen zijn al deze aspecten goed helder gemaakt (87.5%). In twee beschrijvingen (8.3%) ontbreken elementen of is er onduidelijkheid vastgesteld. In één beschrijving (4.2%) is bewust geen fasering aangegeven waardoor een onvoldoende werd gescoord. Daarnaast zijn bij zowel het criterium gericht op de aanpak en middelen als het criterium gericht op de overgangen tussen fasen grotendeels positieve beoordelingen gegeven (beide 66.7%). In de overige beschrijvingen ontbraken bepaalde elementen waardoor geen goede score kon worden toegekend. Zo is bijvoorbeeld de overgang tussen fase één en twee aangeduid maar niet tussen fase twee en drie of zijn de middelen in een bepaalde fase wel maar in een andere fase niet weergegeven. Tabel 21. Resultaten van tweede doorlichting van opbouw van interventie Evaluatiecriterium Omschrijving van duur, fasering, contactfrequentie, locatie en doelen Omschrijving van aanpak en middelen Omschrijving van overgang tussen fasen
Percentage onvoldoende
Percentage voldoende
Percentage goed
4.2
8.3
87.5
4.2
29.2
66.7
4.2
29.2
66.7
𝑥̅ = 4.2
𝑥̅ = 22.2
𝑥̅ = 73.6
61
Inhoud van de interventie De inhoudelijk diepgaandere beschrijving van de verschillende onderdelen van de interventie werd beoordeeld op basis van onderstaande criteria: 1) Helderheid m.b.t. de doelen van elke fase 2) Helderheid m.b.t. de houding of attitude van de hulpverlener 3) Aanpak en middelen: a. Helderheid m.b.t. welke aanpak en middelen kunnen worden ingezet b. Aanwezigheid van heldere richtlijnen m.b.t. de inzet van de aangegeven middelen De resultaten tonen over de beschrijvingen heen aan dat de score goed het meeste is behaald (𝑥̅ =56.3%), gevolgd door voldoende (𝑥̅ =39.6%) en onvoldoende (𝑥̅ =4.2%) (zie tabel 22). Deze overwegend positieve score is vooral een afspiegeling van de grotendeels goede scores op de eerste twee criteria en voldoende scores op de laatste twee criteria. In drie op vier beschrijvingen werd een goed heldere beschrijving gegeven van de doelen van elke fase. In ongeveer één op vijf beschrijvingen (20.8%) ontbrak dit onderdeel gedeeltelijk en in één beschrijving (4.2%) zijn geen doelen per fase aangegeven (t.g.v. gebrek aan fasering). In het merendeel van de beschrijvingen (62.5%) is de aan te nemen houding of attitude van de hulpverlener goed omschreven. Dit betekent dat in een dergelijke beschrijving de basishouding van de hulpverlener helder is omschreven en/of dat de beoogde houding van de hulpverlener per fase of zelfs middel is aangegeven. In 37,5 procent van de beschrijvingen is louter een opsomming van de beoogde houding aanwezig (=voldoende) en in geen enkele beschrijving ging geen aandacht naar de houding. De twee criteria m.b.t. de aanpak en middelen leverden voornamelijk voldoende scores op. In de meeste beschrijvingen (54.2%) wordt de aanpak en bijhorende middelen opsommend weergegeven (zonder verdere duiding of referentie). In iets minder dan de helft van de beschrijvingen (45.8%) is men er in geslaagd om de middelen verder uitgewerkt weer te geven (of met referentie naar te raadplegen bron). Daarnaast zijn in elf beschrijvingen (45.8%) in zekere mate richtlijnen aanwezig inzake de inzet van de aangegeven middelen (vb.: rangschikking van middelen per doel). In negen beschrijvingen (41.7%) zijn de richtlijnen als goed beoordeeld. In dergelijke beschrijvingen is beschreven hoe men tot de inzet van middelen komt en is per middel aangegeven wat het doel ervan is en voor wie het is bedoeld. In een minderheid van de beschrijvingen (12.5%) zijn richtlijnen volledig of grotendeels afwezig. Tabel 22. Resultaten van tweede doorlichting van inhoud van interventie Evaluatiecriterium Omschrijving doelen per fase
Percentage onvoldoende 4.2
Percentage voldoende 20.8
Percentage goed 75.0
Omschrijving houding/attitude
0
37.5
62.5
Omschrijving aanpak/middelen
0
54.2
45.8
Richtlijnen m.b.t. inzet middelen
12.5
45.8
41.7
𝑥̅ = 4.2
𝑥̅ = 39.6
𝑥̅ = 56.3
Theoretische onderbouwing De theoretische onderbouwingen van de interventies werden beoordeeld a.d.h.v. vier criteria: 1) Omschrijving ontstaanstheorie 2) Omschrijving behandelingstheorie 3) Logische koppeling tussen probleem, doelgroep, doel en aanpak 4) Toespitsing naar de interventie
62
In tabel 23 worden de resultaten m.b.t. de theoretische onderbouwing weergegeven. Overheen de verschillende criteria komt een score voldoende het meeste voor (𝑥̅ =53.1%). Een goede score werd in 38.5 procent en een onvoldoende is in 8.3 procent van de beoordelingen gegeven. Zowel voor de ontstaanstheorie als de behandelingstheorie zijn meestal voldoende scores gegeven (respectievelijk 70.8% en 66.7%). Dit betekent dat in de meeste beschrijvingen wordt aangegeven op welke theorieën, principes en denkbeelden men zich baseert voor het ontstaan van problemen en de aanpak ervan maar dat tegelijkertijd bedenkingen konden worden geformuleerd. De meeste bedenkingen hadden betrekking op een onvoldoende uitwerking van aangehaalde elementen/theorieën (=onduidelijkheid over precieze bijdrage), onduidelijkheid over de verhoudingen tussen de verschillende aangehaalde elementen onderling en het ontbreken van elementen (vb. belangrijke elementen inzake de doelgroep en –problemen werden niet onderbouwd). Voorts blijkt dat de beschrijvingen de behandelingstheorie iets beter weergeven dan de ontstaanstheorie (29.2% goede beoordelingen t.o.v. 12.5% en 4.2% onvoldoendes t.o.v. 16.7%). Het derde criterium heeft betrekking op de logische koppeling tussen probleem, doelgroep, doel en aanpak. Hier zijn overwegend goede beoordelingen gegeven (58.3%). In een derde van de beschrijvingen werd een voldoende en in 8,3 procent werd een onvoldoende toegekend. De belangrijkste gemaakte opmerkingen waren hier dat ofwel bepaalde elementen ontbreken waardoor een koppeling niet aanwezig kan zijn en dat onduidelijkheid aanwezig is. Het laatste evaluatiecriterium had als doel na te gaan in welke mate de gepresenteerde theorie is teruggekoppeld naar de eigen interventie. In iets meer dan de helft van de beschrijvingen is een goede toespitsing op de eigen interventie teruggevonden. In deze beschrijvingen wordt telkens (of overwegend) aangegeven op welke wijze de theorie zijn weerslag vindt in de eigen interventie. In de andere helft werd deze toespitsing slechts gedeeltelijk (41.7.8%) of helemaal niet (4.2%) teruggevonden. Tabel 23. Resultaten van tweede doorlichting van theoretische onderbouwing Evaluatiecriterium Omschrijving ontstaanstheorie
Percentage onvoldoende 16.7
Percentage voldoende 70.8
Percentage goed 12.5
Omschrijving behandelingstheorie
4.2
66.7
29.2
Logische koppeling
8.3
33.3
58.3
Toespitsing naar interventie
4.2
41.7
54.2
𝑥̅ = 8.3
𝑥̅ = 53.1
𝑥̅ = 38.5
Organisatorische randvoorwaarden voor de uitvoering Inzake de randvoorwaarden werd slechts één evaluatiecriterium opgesteld: meerdere randvoorwaarden aanwezig. In de beoordeling werden nauwelijks bedenkingen geformuleerd tenzij de voorwaarden te vaag (loutere opsomming) zijn weergegeven of ontbreken. De doorlichting van de randvoorwaarden leverde volgende resultaten op: -
score goed: aanwezig in 23 beschrijvingen (95.8%), score voldoende: aanwezig in 1 beschrijving (4.2%), en score onvoldoende: afwezig (0%).
Bestaand onderzoek naar de uitvoering en/of effectiviteit van de interventie Twee criteria m.b.t. het bestaande weergeven onderzoek naar de uitvoering en/of effectiviteit van de interventie werden geëvalueerd: 1) onderzoek naar de uitvoering van de interventie aanwezig en helder gepresenteerd, en 2) onderzoek naar de effectiviteit van de interventie aanwezig en helder gepresenteerd. 63
Onderstaande tabel bundelt de bekomen resultaten. Het grote percentage onvoldoende scores t.g.v. een gebrek aan bestaand onderzoek valt sterk op (𝑥̅ =87.5%). Daarnaast zijn in enkele beschrijvingen voldoendes toegekend (𝑥̅ =10.5%). In één beschrijving (4.2%) is beperkt onderzoek naar de uitvoering van de interventie gepresenteerd. In vijf beschrijvingen is onderzoek weergegeven naar de effectiviteit van de interventie. Het gepresenteerde onderzoek is echter meestal beperkt weergegeven of het omvat niet alle aspecten van de interventie (16.7%). Slechts één goede score is toegekend. Het betreft hier onderzoek naar de effectiviteit van de interventie waarbij de interventie in zijn geheel is onderzocht (in Nederland) en waarbij de resultaten helder zijn weergegeven (4.2%). Tabel 24. Resultaten van tweede doorlichting van weergave bestaand onderzoek Evaluatiecriterium Onderzoek naar uitvoering interventie Onderzoek naar effectiviteit interventie
Percentage onvoldoende
Percentage voldoende
Percentage goed
95.8
4.2
0
79.2
16.7
4.2
𝑥̅ = 87.5
𝑥̅ = 10.5
𝑥̅ = 2.1
Algemene en specifieke behandelfactoren In totaal zijn dertien algemene en specifieke behandelfactoren weerhouden waarvan kan worden aangenomen dat ze bijdragen tot het resultaat (van Yperen, 2003a; Hermanns, 2004). Voor elk van de volgende kenmerken 38 is nagegaan of de beschrijving hieraan tegemoet komt: 1) Goede kwaliteit van de relatie cliënt – hulpverlener 2) Goede motivatie van de cliënt 3) Gebruik van motiverende technieken door de hulpverlener 4) Evenwicht tussen omvang van het probleem en intensiteit van de hulp 39 5) Gebruik van overeengekomen, concrete doelen 6) Werken vanuit of willen bereiken van consensus tussen hulpverlener en cliënt 7) Goede structurering interventie 40 8) Hulp activeert het sociale netwerk 9) Hulp is gericht op zelfregulatie van de cliënt 10) Goede werkomstandigheden voor de hulpverlener 11) Uitvoering van de interventie zoals beoogd (programma-integriteit) 12) Professionaliteit van de hulpverlener 13) Hulp is beschikbaar in de eigen leefsituatie van de cliënt (mobiele hulp) Onderstaande tabel brengt de resultaten van de doorlichting van elk van deze algemene en specifieke behandelkenmerken samen. Over de behandelkenmerken heen zijn voornamelijk goede scores gegeven (𝑥̅ =73.1%). Daarentegen zijn bij ongeveer één op drie evaluaties nog verbetermogelijkheden vastgesteld.
38
Het laatste, dertiende kenmerk is niet meegenomen in de doorlichting zelf. Er wordt aangenomen dat alle diensten goed tegemoet komen aan dit criterium aangezien ze allen voornamelijk hulp thuis bij de cliënt voorzien. 39 De evaluatie van dit kenmerk, evenwicht tussen omvang probleem en intensiteit hulp, is gelijk aan deze van het derde criterium bij de doelgroep- en probleemomschrijving: afbakening van de problemen inzake complexiteit en hoeveelheid. 40 De evaluatie van dit kenmerk, goede structurering interventie, is gelijk aan de evaluatie van het hoofdstuk opbouw van de methodiek waarbij de scores op de drie criteria werden samengebracht (=gemiddelde eindscore).
64
De beste scores zijn bekomen voor de kenmerken hulp in eigen leefsituatie (100% goed), overeengekomen, concrete doelen (100% goed), goede motivatie cliënt (95.8% goed), consensus cliënt – hulpverlener (95.8%), goede werkrelatie (91.7% goed), gericht op zelfregulatie (87.5% goed) en gebruik van motiverende technieken (87.5% goed). Daarentegen zijn de meeste opmerkingen gemaakt bij de kenmerken goede werkomstandigheden (87.5% voldoende en 0% onvoldoende), programma-integriteit (83.3% voldoende, 0% onvoldoende), professionaliteit hulpverlener (54.2% voldoende en 0% onvoldoende), evenwicht omvang probleem en hulp (37.5% voldoende en 0%onvoldoende), activering sociaal netwerk (25% voldoende en 4.2% onvoldoende) en goede structurering interventie (12.5% voldoende, 4.2% onvoldoende). Tabel 25. Resultaten van tweede doorlichting van algemene en specifieke behandelfactoren Evaluatiecriterium Goede werkrelatie Goede motivatie cliënt
Percentage onvoldoende 0
Percentage voldoende 8.3
Percentage goed 91.7
0
4.2
95.8
Gebruik motiverende technieken
0
12.5
87.5
Evenwicht omvang probleem - hulp
0
37.5
62.5
Overeengekomen, concrete doelen
0
0
100
Consensus cliënt – hulpverlener
0
4.2
95.8
Goede structurering interventie
4.2
12.5
83.3
Activering sociaal netwerk
4.2
25.0
70.8
Gericht op zelfregulatie
0
12.5
87.5
Goede werkomstandigheden
0
87.5
12.5
Programma-integriteit
0
83.3
16.7
Professionaliteit hulpverlener
0
54.2
45.8
Hulp in eigen leefsituatie
0
0
100.0
𝑥̅ = 0.6
𝑥̅ = 26.3
𝑥̅ = 73.1
Samengevat De resultaten van de tweede doorlichting van de programma’s zijn meer overzichtelijk per hoofdstuk gebundeld (zie tabel 26). Deze bundeling toont aan dat over de 24 beschrijvingen heen de beste scores zijn behaald voor de hoofdstukken organisatorische randvoorwaarden voor de uitvoering (95.8% goed), opbouw van de interventie (73.6% goed) en algemene en specifieke behandelfactoren (73.1% goed). De minst goede scores zijn behaald voor de hoofdstukken bestaand onderzoek naar de uitvoering en/of effectiviteit van de interventie (87.5% onvoldoende, 10.5% voldoende), probleem- en doelgroepomschrijving (8.3% onvoldoende, 61.1% voldoende) en theoretische onderbouwing (8.3% onvoldoende, 53.1% voldoende). De scores voor de hoofdstukken doelstelling (55.8% goed) en inhoud van de interventie (56.3% goed) situeren zich tussenin.
65
Tabel 26. Resultaten van tweede doorlichting per hoofdstuk Percentage onvoldoende 8.3
Percentage voldoende 61.1
Percentage goed 30.6
Doelstelling
6.7
37.5
55.8
Opbouw
4.2
22.2
73.6
Inhoud
4.2
39.6
56.3
Theoretische onderbouwing
8.3
53.1
38.5
0
4.2
95.8
Hoofdstuk interventiebeschrijving Doelgroep
Randvoorwaarden Bestaand onderzoek
87.5
10.5
2.1
Werkzame factoren
0.6
26.3
73.1
66
Tevredenheidsmeting
1.4
De gehanteerde vragenlijst levert informatie op m.b.t. de ervaringen met en meningen over het proces (workshops) en het resultaat van de medewerkers van de deelnemende diensten. Per dienst vulden een tweetal medewerkers, meestal een pedagogisch verantwoordelijke of directielid en een praktijkwerker de vragenlijsten in. In totaal werden 41 personen bereikt.
1.4.1
Het proces: vier workshops
Onderstaande stellingen uit de vragenlijst hebben betrekking op het gehanteerde proces voor de beschrijving van het eigen methodisch handelen. De respondenten hebben de items gescoord a.d.h.v. een vijfpuntsschaal gaande van ‘helemaal mee eens’ tot ‘helemaal niet mee eens’. Tabel 25 geeft een overzicht van de bekomen scores. Een gedetailleerde weergave van de resultaten is in bijlage 8 terug te vinden. 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Dergelijke beschrijving van onze methodiek(en) uit de kortdurende thuisbegeleiding is nieuw Er is voldoende tijd en ruimte voorzien tijdens de workshops Er is voldoende tijd en ruimte voorzien tussen de workshops De doelstellingen van de workshops waren helder van bij de aanvang De doelstellingen van de workshops waren realistisch Het ‘werkblad methodiekbeschrijving’ en de bijhorende handleiding vormden een goede basis, houvast voor de beschrijving 7) Het contact met de collega’s was een goed hulpmiddel (intercollegiale toetsing, feedbackrondes, discussies, …) 8) De voorbeelden die ter beschikking zijn gesteld, waren een goed hulpmiddel 9) De onderzoekers gaven voldoende ondersteuning tijdens de workshops 10) De feedback van de onderzoekers op de afgewerkte interventiebeschrijving droeg bij aan de kwaliteit van het resultaat 11) Aan opstartende diensten zou ik een dergelijk beschrijvingsproces aanraden Er kan een overwegend positieve richting in de resultaten m.b.t. het proces worden vastgesteld. Op één uitzondering na tonen bijna alle items een overwegend positieve score. Per stelling is meer dan de helft van de deelnemers het dus eens of helemaal eens. Men is het minst positief over het realisme van de doelstellingen van de workshops (50.0%). Hieruit kan worden geconcludeerd dat de helft van de deelnemers vindt dat de doelstellingen van de workshops realistisch of haalbaar waren (het percentage negatieve antwoorden ligt wel veeleer laag). Het meest positief zijn de deelnemers over de feedback die ze kregen van de onderzoekers op de afgewerkte interventiebeschrijving (95.1%) en tijdens de workshops (90.2%). Daarnaast valt op dat net geen acht op de tien deelnemers het gehanteerde werkblad met bijhorende handleiding als goed beoordeelt, dat iets meer dan zeven op de tien deelnemers voldoende tijd tijdens de workshops ervaarde en dat net geen zeven op tien deelnemers een dergelijk beschrijvend proces zou aanraden aan een andere opstartende dienst. Eén negatief percentage springt eveneens in het oog. Zo blijkt dat iets meer dan drie op tien deelnemers vindt dat er onvoldoende tijd tussen de workshops is voorzien. Voorts zijn enkele negatieve percentages rond de vijftien percent zichtbaar op meerdere stellingen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat voor enkele deelnemers op deze items nog duidelijke aandachtspunten aanwezig zijn. De minst negatieve scores tenslotte zijn grotendeels omgekeerd evenredig aan de meest positieve scores.
67
Tabel 27. Gecomprimeerde tevredenheidsscores m.b.t. het proces
1) Interventiebeschrijving is nieuw
41
Percentage negatief 22.0
2) Voldoende tijd en ruimte tijdens workshops
41
14.6
Stelling m.b.t. het proces
n
Percentage neutraal 19.5
Percentage positief 58.0
14.6
70.7
3) Voldoende tijd en ruimte tussen workshops
41
31.7
9.8
58.5
4) Doelstellingen helder bij aanvang
41
12.2
26.8
61.0
5) Doelstellingen realistisch
40
10.0
40.0
50.0
6) Werkblad en handleiding goed hulpmiddel
41
0
22.0
78.0
7) Contact met collega’s goed hulpmiddel
40
17.5
27.5
55.0
8) Voorbeelden goed hulpmiddel 9) Voldoende ondersteuning door onderzoekers tijdens workshops 10) Feedback op afgewerkte interventiebeschrijving kwalitatieve meerwaarde 11) Aanrader voor opstartende diensten
39
15.4
25.6
58.9
41
0
9.8
90.2
41
2.4
2.4
95.1
41
14.6
17.1
68.3
De antwoordmogelijkheden ‘helemaal mee oneens’ en ‘mee oneens’; ‘noch eens, noch oneens’; en ‘helemaal mee eens’ en ‘mee eens’ zijn respectievelijk gecomprimeerd tot ‘negatief’, ‘neutraal’ en ‘positief’.
1.4.2
Het resultaat: beschrijving van het eigen methodisch handelen
Onderstaande stellingen uit de vragenlijst hebben betrekking op het gerealiseerde resultaat van de workshops, met name de interventiebeschrijvingen. De respondenten hebben de items gescoord a.d.h.v. een vijfpuntsschaal gaande van ‘helemaal mee eens’ tot ‘helemaal niet mee eens’. Tabel 26 geeft een overzicht van de bekomen scores. De antwoordmogelijkheden ‘helemaal mee oneens’ en ‘mee oneens’; ‘noch eens, noch oneens’; en ‘helemaal mee eens’ en ‘mee eens’ zijn in de tabel respectievelijk gecomprimeerd tot ‘negatief’, ‘neutraal’ en ‘positief’. Een gedetailleerde weergave van de resultaten is in bijlage 8 terug te vinden. 12) De interventiebeschrijving wordt gedragen door de eigen dienst 13) De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot meer eenheid in de uitvoering 14) De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot een betere overdraagbaarheid 15) De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot een duidelijker verhaal 16) De interventiebeschrijving geeft ons team meer inzicht in mijn handelen en in de beslissingen die ik neem 17) De interventiebeschrijving heeft hiaten aan het licht gebracht in onze werking 18) Door deel te nemen aan het beschrijvend proces wordt/is het hulpverlenend handelen van onze dienst bevorderd en aangescherpt De resultaten m.b.t. de gerealiseerde interventiebeschrijvingen overschouwend, kan een veeleer positieve indruk worden vastgesteld. Enerzijds omdat telkens meer dan 60 procent van de deelnemers een positief antwoord heeft gegeven en anderzijds omdat de negatieve percentages overwegend laag zijn. Het beschrijvend proces met de workshops blijkt dan ook heel wat op te leveren volgens een groot aantal deelnemers. Zo blijkt o.a. dat een door de dienst gedragen interventiebeschrijving is bekomen (82.9%), dat men met een duidelijker verhaal naar buiten kan/zal komen (82.5%) en dat een betere overdraagbaarheid aanwezig is/zal zijn (78.0%). Opvallend is dat iets meer dan zes op de tien betrokken van mening is dat het hulpverlenend handelen van de dienst is of zal worden bevorderd en aangescherpt. De meeste deelnemers ervaren of verwachten dus een rechtstreekse meerwaarde voor de cliënt door de interventiebeschrijvingen. Eén negatievere score valt op. Zo geeft 22 procent van de deelnemers te kennen dat de interventiebeschrijving geen hiaten in de eigen werking aan het licht heeft gebracht.
68
Tabel 28. Gecomprimeerde tevredenheidsscores m.b.t. het resultaat
12) Interventiebeschrijving gedragen door eigen dienst
41
Percentage negatief 9.8
13) Meer eenheid in uitvoering
41
4.9
31.7
63.4
14) Betere overdraagbaarheid
41
2.4
19.5
78.0
15) Duidelijker verhaal
40
2.5
15.0
82.5
Stelling m.b.t. het resultaat
n
Percentage neutraal 7.3
Percentage positief 82.9
16) Meer inzicht in eigen handelen en beslissingen
40
5.0
32.5
62.5
17) Hiaten aan het licht
41
22.0
17.1
61.0
18) Hulpverlenend handelen bevorderd en aangescherpt
40
10.0
27.5
62.5
69
2 Standpunten kortdurende thuisbegeleidingsdiensten In dit deel wordt informatie afkomstig van de focusgroepen met medewerkers van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten gepresenteerd. In de inleidende paragraaf hebben we aandacht voor de vragen die we hiermee trachten te beantwoorden. Vervolgens geven we een overzicht van de verkregen informatie m.b.t. de standpunten van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten inzake de regelgeving en financiële context (2.2), de bredere context (2.3) en enkele inhoudelijke vraagstukken (2.4). We willen er op wijzen dat deze resultaten enkel de standpunten van de vertegenwoordigers van kortdurende thuisbegeleidingsdiensten weergeven. Bij bepaalde onderwerpen wordt dieper ingegaan op de verwijzingen en verwijzers. De verwijzers zelf zijn echter niet betrokken. Bepaalde stellingen zijn gebaseerd op de individuele ervaringen van begeleiders met individuele verwijzers.
2.1
Inleiding
Volgende onderzoeksvragen gaven rechtstreeks aanleiding tot het organiseren van de focusgroepen: • • • •
Welke knelpunten zijn er in de regelgeving om de interventies van kortdurende thuisbegeleiding probleemloos te kunnen toepassen? Welke financiële knelpunten zijn er (aankoop materiaal, licenties, supervisie...)? Hoe worden verwijzende instanties op de hoogte gebracht van de toegepaste interventie en hoe gebeurt toewijzing? Welke afspraken worden gemaakt? Welke omkadering inzake competentiemanagement en werkklimaat is noodzakelijk voor het welslagen van tijdelijke intensieve trajecten? Organiseren diensten zich op traditionele wijze of zijn er andere, vernieuwende organisatiestructuren wenselijk? Deze vraag betreft een vraag hoe organisaties er voor zorgen personeelsleden in huis te hebben met de gepaste opleiding, hoe zij de eigen personeelsleden bijscholen, … en hoe zij zichzelf structureren met het oog op een zo efficiënt mogelijk gebruik van de middelen.
Om deze vragen te beantwoorden werd een semi-gestructureerd interviewschema gehanteerd tijdens de focusgroepen (zie bijlage 4). Dit interviewschema bevatte vragen gericht op bovenstaande onderzoeksvragen en enkele bijkomende vragen die relevant waren gebleken tijdens de workshops. Elke focusgroep (N=3) resulteerde in een door de deelnemers gevalideerd samenvattend verslag. Deze verslagen zijn in bijlagen 9 t.e.m. 11 terug te vinden. De resultaten worden hier samenvattend weergegeven. Het betreft een weergave van de gelijkenissen en verschillen tussen de focusgroepen en diensten. Elke focusgroep leverde informatie op m.b.t. drie overkoepelende categorieën: regelgeving en context, bredere context en inhoudelijke vraagstukken. De vraag m.b.t. de verhouding van kortdurende thuisbegeleiding in het continuüm van lichte tot zware hulpverlening is onvoldoende beantwoord. In slechts één focusgroep is dit onderwerp aangesneden en wordt hier dan ook niet weergegeven.
Regelgeving en financiële context
2.2
Vier hoofdvragen uit het interviewschema hadden betrekking op de regelgeving en financiële context van kortdurende thuisbegeleidingsdiensten: • •
• •
Staat de regelgeving voldoende differentiatie toe tussen de reguliere en de kortdurende thuisbegeleiding? Zijn er voldoende financiële middelen en hoe worden eventuele problemen opgelost? o Blijft er voldoende ruimte voor kwaliteitsbewaking? o Is de caseload realistisch? Hoe en in welke mate beïnvloedt de opnameplicht de kortdurende thuisbegeleidingen? Andere? 70
2.2.1
Regelgeving inzake de differentiatie tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleiding
Alle diensten zijn het eens dat er weinig regelgeving aanwezig is inzake de differentiatie tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. Doorgaans wordt hierbij aangegeven dat de verwachtingen vanuit de overheid onvoldoende duidelijk zijn m.b.t. de kortdurende thuisbegeleiding. Zo is de vraag gesteld wat het verschil is tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleiding (los van de duur). Het blijkt dat er verwarring bestaat over de bedoelde intensiteit van de kortdurende begeleidingen: is het bedoeld intensiever te zijn dan de reguliere begeleidingen of niet? Ook over de finaliteit van de kortdurende thuisbegeleiding blijkt verwarring te bestaan: doorstroom- of uitstroombevorderend (zie verder: inhoudelijke vraagstukken)? De diensten ervaren een nood aan duidelijkere regelgeving en differentiëring en meer duidelijkheid omtrent de verwachtingen van de overheid i.v.m. de kortdurende thuisbegeleiding. Dit zou kunnen resulteren in een sterkere profilering van de verschillende ambulante diensten met een differentiatie van het aanbod. Nu hebben de diensten voornamelijk zichzelf geprofileerd en gedifferentieerd. Ook een harmonisering tussen de regelgeving en de financiële tegemoetkoming wordt gevraagd 41. In de praktijk lijkt de onduidelijkheid en beperkte regelgeving zich te vertalen in (grote) verschillen tussen de diensten onderling. Een aantal diensten blijkt veel intensiever aan de slag te gaan dan anderen. Zo blijkt het aantal begeleidingscontacten per week en per cliënt sterk te verschillen tussen diensten onderling (van gemiddeld 1 tot gemiddeld 3 begeleidingscontacten per week, per cliënt). Ook de caseload varieert sterk tussen diensten onderling (zie verder). Sommige diensten geven aan dat het verschil tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleiding inzake de aanpak niet zo groot is. Dit is echter vaak tegengesteld aan de verwachtingen van de verwijzers die veeleer een intensievere aanpak verwachten. Zelfs wanneer diensten dezelfde intensiteit in begeleidingscontacten hanteren als in de reguliere thuisbegeleiding wordt kortdurende thuisbegeleiding op inhoudelijk en emotioneel vlak toch als intensiever ervaren (ook voor de gezinnen en verwijzers). Enkele factoren zouden hier een rol spelen. Zo is er een hogere turn-over, is er meer dynamiek aanwezig, ligt het tempo van veranderingen en bijsturen hoger, vindt er meer inter- en supervisie plaats en is de samenwerking met de verwijzers intensiever. Dit lijkt o.a. het gevolg te zijn van een meer gerichte focus, het werken met meer afgebakende doelstellingen en de aanwezigheid van meer motivatie bij de cliënten i.v.m. reguliere thuisbegeleiding. In alle focusgroepen is daarnaast aangegeven dat, rekening houdend met een aantal nuances en opmerkingen, kortdurende thuisbegeleiding een positieve invloed heeft op de reguliere thuisbegeleiding. Verschillende elementen dragen bij tot de positieve impact van kortdurende op reguliere thuisbegeleiding. Zo is er in kortdurende thuisbegeleiding een duidelijkere focus op doelstellingen, is er een strakkere fasering, wordt een context van vooruitgang gecreëerd, wordt er korter op de bal gespeeld en worden cliënten meer gestimuleerd om onafhankelijk van hulp te functioneren. Daarnaast zouden ook de nieuwe achtergronden en methoden eigen aan de kortdurende thuisbegeleiding de reguliere thuisbegeleiding positief hebben beïnvloed. Er vond een kruisbestuiving van dynamiek en methoden plaats. Hiermee wordt echter niet bedoeld dat reguliere thuisbegeleiding overbodig is geworden. Reguliere thuisbegeleiding heeft nog altijd zijn plaats bij multiprobleemgezinnen, problemen die moeilijk en langdurig zijn op te lossen e.d. Kortdurende thuisbegeleiding heeft er volgens de diensten 42 wel voor gezorgd dat nu ook in de reguliere thuisbegeleiding sneller vooruitgang wordt verwacht van de cliënten en dat beslissingen
41
Hiermee wordt bedoeld dat als het aanbod intensiever moet zijn er ook financiële middelen aan moeten worden gekoppeld. 42 Met uitzondering van een dienst die louter een positieve kruisbestuiving ervaart door middel van methoden maar niet door de komst van kortdurende thuisbegeleiding op zich. Binnen de organisatie waar deze dienst deel vanuit maakt, zouden de reguliere thuisbegeleidingen reeds lange tijd werken met specifieke methodieken waarbij begeleidingen reeds werden afgerond indien mogelijk.
71
sneller worden genomen. Daar waar vroeger in de reguliere thuisbegeleiding al eens te lang werd getalmd zou dit onder invloed van kortdurende thuisbegeleiding minder zijn. Eén dienst stelde bijvoorbeeld vast dat de gemiddelde duur van de reguliere thuisbegeleidingen is afgenomen sinds de start van de kortdurende thuisbegeleidingen. In één van de focusgroepen werd treffend besloten dat de reguliere thuisbegeleiding niet overbodig is geworden door de kortdurende maar dat de efficiëntie wordt bevorderd 43. De vraag of kortdurende thuisbegeleiding efficiënt en effectief is, moet echter nog worden beantwoord. Alle diensten hameren erop dat de reguliere thuisbegeleiding waardevol is en blijft. Bovenstaande mag daar geen afbreuk aan doen. Voor een groot aantal gezinnen blijft dat aanbod nodig. Dit blijkt o.a. uit stellingen als ‘de reguliere thuisbegeleiding, met een rustiger tempo en meer tegemoetkomende en integrale aanpak voor de doelgroep van multiprobleemgezinnen blijft nodig’, ‘sneller is niet beter voor iedereen’ en ‘wat voornamelijk van belang is, is dat de goede interventie wordt ingezet voor de goede cliënt of problematiek’.
2.2.2
Financiële middelen
Standpunten van de thuisbegeleidingsdiensten m.b.t. de voorziene financiële middelen zijn veeleer dezelfde. Zo zijn alle diensten het eens dat heel wat verschillen bestaan tussen de diensten onderling inzake de financiële mogelijkheden en financieringsmodellen. De financiële mogelijkheden bepalen tevens grotendeels het aanbod (intensiteit) van een dienst. Er wordt gezocht naar het beste aanbod binnen de eigen mogelijkheden. Over de focusgroepen heen wordt een aantal elementen met een impact op de financiële mogelijkheden van een dienst vermeld: a) Erkenningsronden Twee verschillende erkenningsronden met verschil in subsidiëring hadden plaats. Bij de eerste erkenningsronde mochten nieuwe diensten worden opgericht. Aan zulke nieuwe diensten werd dezelfde financiële en personele omkadering verbonden als van de reguliere thuisbegeleidingsdiensten (minimum capaciteit van 16). Concreet betekent dit dat evenveel middelen worden gegeven voor directie, administratie, logistiek, bijzondere functie en begeleiding. Bij de tweede erkenningsronde daarentegen was de specifieke opdracht dat een bestaande dienst de erkenning/uitbreiding moet aanvragen. Dit had als gevolg dat de bijkomende personele middelen zijn geïntegreerd in de bestaande middelen en dit impliceert minder middelen voor directie, administratie en logistiek (want die waren er al). De mogelijkheid voor diensten uit de eerste erkenningsronde om middelen voor omkadering over te hevelen naar begeleiding maakt dat zij gemakkelijker een intensiever aanbod kunnen inrichten. b) Begeleidingscapaciteit dienst Er doen zich vooral problemen voor bij diensten met een begeleidingscapaciteit van acht gezinnen. Deze diensten hebben in verhouding met de nodige investeringen minder middelen. Acht begeleidingen vormt een te klein aantal om voor voldoende begeleiders de vereiste investeringen in kwaliteit, opleiding en interventieontwikkeling te voorzien. Ook het voorzien in continuïteit van hulp (bij ziekte, verlof van begeleiders) in deze begeleidingen is een probleem. Daarnaast zouden de middelen niet gelijkaardig worden toebedeeld naar gelang de begeleidingscapaciteit. Hiermee wordt bedoeld dat naar gelang de begeleidingscapaciteit meer of minder middelen worden toegekend. Het lijkt aangewezen om minimaal een begeleidingscapaciteit van zestien gezinnen te hebben en/of een team bestaande uit minstens vier personen. c)
Overkoepelende organisatie
Thuisbegeleidingsdiensten ingebed in een grotere organisatie hebben de mogelijkheid om middelen uit andere diensten van hun organisatie over te hevelen naar de kortdurende thuisbegeleiding. Op deze wijze kan bijvoorbeeld een extra thuisbegeleider (of ondersteunende/coördinerende functie) worden 43
Eén dienst vond deze conclusie te kort door de bocht.
72
bekomen. Dit impliceert wel dat de organisatie keuzes maakt. De extra middelen die naar de dienst voor kortdurende begeleiding gaan zijn namelijk afkomstig van middelen die voor andere diensten waren bedoeld. d) Specifieke methodiek De keuze voor een bepaalde methodiek impliceert doorgaans een recurrente financiële investering. Zo moet blijvend worden geïnvesteerd in opleiding, certificering en accreditering. Dit is zeer duur.
2.2.3
Kwaliteitsbewaking
De resultaten van de focusgroepen verschillen deels van elkaar of zijn alvast minder eenduidig. In één focusgroep wordt de nadruk gelegd op de inspanningen die gebeuren inzake de kwaliteitsbewaking. Elementen die hierbij aan bod komen zijn: kwaliteitscoördinator, werkbegeleider, procesbegeleider, kwaliteitshandboek, supervisie, intervisie, teamdagen, teamvergaderingen, methodekamer, opleiding en tevredenheidsmetingen. Niet al deze elementen zijn bij iedereen aan de orde maar er blijkt wel veel gemeenschappelijk. Bepaalde diensten met een specifieke methodiek met licentievoorwaarden hebben daar bovenop nog opleiding en supervisie m.b.t. hun methodiek. In de overige twee focusgroepen zijn de meningen minder eenduidig. Op organisatieniveau lijkt alvast te weinig ruimte voor kwaliteitsbewaking aanwezig. Zo is er te weinig tijd voor de opleiding van nieuwe medewerkers of om een kwaliteitshandboek bij te stellen. Kortdurende thuisbegeleiding vraagt om veel overleg (meer in- en uitstroom van cliënten) en dat blijkt niet evident. In één van deze twee focusgroepen wordt gesteld dat op cliëntniveau wel veeleer voldoende kwaliteitsbewaking aanwezig is. Er zou voldoende aandacht gaan naar een doelgerichte aanpak en het opstellen van handelingsplannen. Er is het aanvoelen dat de middelen binnen de kortdurende thuisbegeleidingen voor de cliënt efficiënt worden ingezet.
2.2.4
Caseload
Een caseload van acht begeleidingen per hulpverlener wordt als weinig haalbaar en te zwaar opgevat voor kortdurende thuisbegeleiding. Indien een dienst een intensiever aanbod voorziet (wil voorzien) is deze caseload niet mogelijk. Er zijn dan ook grote verschillen in de gehanteerde caseload per dienst. De laagste caseload is vijf begeleidingen per begeleider terwijl sommige diensten een caseload van acht begeleidingen hanteren. Daarnaast hebben sommige diensten een werkweek van 36u terwijl andere diensten een 38u werkweek hebben. Dat een caseload van acht begeleidingen (te) zwaar is, wordt verklaard vanuit het intensievere aspect eigen aan kortdurende thuisbegeleiding (vb. meer turn-over e.d.; zie eerder). Tevens presteren hulpverleners meer avond- en overuren en doen zich problemen met verlofregelingen voor. Ook de verhoogde emotionele belasting voor de hulpverleners mag niet uit het oog worden verloren. Daarnaast vindt men het jammer dat geen rekening wordt gehouden met co-begeleidingen. De haalbaarheid van de caseload is daarnaast afhankelijk van heel wat elementen zoals de samenstelling van het gezin (vb.: nieuw samengestelde gezinnen), de grootte van de regio (duur verplaatsingen), de fase van de hulpverlening (start intensiever dan einde begeleiding), bijkomende taken (vb.: tevredenheidsmetingen, administratie e.d.) en de aanwezigheid van deeltijdse medewerkers. Bepaalde diensten nemen een aantal maatregels om de werklast te doen dalen. Sommige diensten kunnen hiervoor extra middelen aangespreken (vb. afkomstig uit grotere organisatie; zie eerder financiële middelen). Sommige diensten passen een systeem toe om te zorgen dat begeleiders niet te veel begeleidingen in de beginfase hebben.
2.2.5
Opnameplicht
Diensten kunnen geen begeleidingen weigeren. Toch worden weinig problemen ervaren met de opnameplicht. Verplichting tot opname zou weinig voorkomen en vaak is overleg mogelijk.
73
Enkele diensten ervaren wel problemen met de verwijzingen van de jeugdrechtbank. Jeugdrechters blijken eenzijdigere beslissingen te nemen waartegen niet of minder kan worden ingegaan. Meerdere diensten stellen vast dat verwijzers sinds de start van de kortdurende thuisbegeleiding contact met hen opnemen alvorens een cliënt op de wachtlijst te plaatsen. Dit wordt als positief ervaren. Sommige diensten deden hiervoor zelf inspanningen. Zij maakten afspraken met de verwijzers inzake de procedure van aanmelding. Bepaalde diensten geven echter aan dat dit reeds is verwaterd en/of dat vooral de wat jongere garde verwijzers voorafgaand contact opneemt. Wanneer verwijzers geen contact op voorhand opnemen wordt dit ervaren als een gemis. Zie ook verder: bredere context – samenwerking met verwijzers.
2.2.6
Andere
Tijdens de focusgroepen kwamen nog enkele elementen aan bod die eveneens onder de noemer regelgeving en financiële context te plaatsen zijn. Zo is ten eerste in de discussie inzake de regelgeving bijkomend aangegeven dat het werken met gemiddelde contacten per cliënt meer variatie tussen begeleidingen toestaat (gemeenschappelijk voor kortdurende en reguliere thuisbegeleiding). Daarnaast zijn er positieve ervaringen met de regelgeving inzake contactverplichtingen op dienstniveau. Het verlaten van de contactverplichting 44 per cliënt staat meer differentiatie toe tussen cliënten indien noodzakelijk (eveneens gemeenschappelijk voor kortdurende en reguliere thuisbegeleiding). Ten tweede rapporteren diensten dat momenteel in BINC niet kan worden aangeven of een thuisbegeleiding kortdurend dan wel regulier is 45. Men wil dit kunnen aangeven omdat het een andere doelgroep met andere doelstellingen en termijnen betreft. Ten derde kwam aan bod dat een gezinsbegeleider vaak te veel uren onderweg is naar de cliënt met als gevolg dat deze minder uren in een gezin aanwezig is. Twee oorzaken zijn hierbij aangegeven. Enerzijds zijn de regio’s waarin een dienst operatief is te groot en anderzijds wordt een gezin vaak niet begeleid door de dichtstbijzijnde dienst. Een cliënt wordt namelijk aangemeld bij die dienst waar een plaats vrij komt. Tenslotte wordt het gebrek aan sturing vanuit de overheid i.v.m. kwaliteitsbewaking en evidencebased werken aangekaart. Dit gebrek aan sturing is in tegenstelling tot de gestelde verwachtingen van de overheid bij de start van de kortdurende thuisbegeleiding. Nu is elke dienst zelf verantwoordelijk en vrij voor de implementatie van kwaliteitsbewaking en evidence-based werken.
Bredere context
2.3
De deelnemers werd vier vragen voorgelegd m.b.t. de bredere context van de kortdurende thuisbegeleiding: •
Hoe verloopt de samenwerking met de consulenten?
•
Hoe verloopt de samenwerking met andere diensten/instanties?
•
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich in het continuüm van lichte tot zware hulpverlening?
•
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich t.a.v. rechtstreekse en niet-rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp?
•
Andere?
44
Sinds kort is er op het vlak van de contactverplichting met de gezinnen differentiatie mogelijk. Er wordt niet meer gekeken op dossierniveau maar wel op dienstniveau. Een dienst met erkenningscapaciteit 16 moet gemiddeld op dienstniveau 16 wekelijkse contacten halen, niet noodzakelijk met ieder gezin. 45 Dit probleem zou volgens het Agentschap Jongerenwelzijn in oktober 2012 zijn opgelost.
74
2.3.1
Samenwerking met verwijzers
Algemeen wordt de samenwerking met verwijzers als goed beschouwd (zie ook eerder: regelgeving en financiële context – opnameplicht). Men vindt een goede samenwerking in het licht van een goede indicatiestelling belangrijk. De samenwerking blijkt wel per regio te verschillen. Bepaalde regio’s ervaren meer problemen dan andere en in bepaalde regio’s vond een voorstelling van de nieuwe werkvorm kortdurende thuisbegeleiding plaats en in andere niet. Specifiek zijn diensten uit een welbepaalde regio van mening dat een goede samenwerking aanwezig is. In deze regio is een overlegplatform tussen verwijzers en thuisbegeleidingsdiensten. Tevens is een beslisboom ontwikkeld ter ondersteuning van de verwijzers om de meeste geschikte kortdurende thuisbegeleidingsdienst te identificeren voor een cliënt. De beslisboom houdt rekening met de verschillen in het aanbod kortdurende thuisbegeleiding. Dit blijkt wel blijvende inspanningen te vragen. Ondanks de veeleer goede samenwerking worden ook enkele problemen aangehaald. Deze problemen hebben voornamelijk betrekking op de indicatiestelling/verwijzing. Een eerste probleem is dat verwijzers een situatie vaak beter voorstellen dan ze werkelijk is. Enerzijds smukken verwijzers de situatie soms op zodat diensten sneller geneigd zijn tot opname. Anderzijds zijn consulenten vaak onvoldoende op de hoogte van de situatie. Een tweede probleem is dat soms dubbele aanmeldingen worden gemaakt door verwijzers. Zo kan een cliënt bijvoorbeeld zowel voor reguliere als kortdurende thuisbegeleiding worden aangemeld. Een derde probleem is de vraag naar observatie en oriëntatie door verwijzers. Diensten gaan op deze vragen niet in maar kunnen het niet steeds op voorhand inschatten. Deze problemen hebben een aantal negatieve gevolgen. Zo wordt soms uitval in de hand gewerkt door een foute indicatiestelling met tijdsverlies voor alle betrokken als gevolg. Daarnaast brengt een foute verwijzing oneigenlijk gebruik van de kortdurende thuisbegeleiding met zich mee. Met oneigenlijk gebruik wordt bedoeld dat kortdurende thuisbegeleiding ontoereikend of ongeschikt is voor bepaalde cliënten. Zo kan de optimale hulp voor een cliënt niet altijd worden voorzien en kunnen sommige cliënten geen beroep doen op het aanbod terwijl zij er nood aan hebben. Oneigenlijk gebruik wordt niet ontkend en zou het gevolg zijn van zowel verwijzers als hulpverleners die geen cliënten in de kou willen laten staan. De redenering dat ‘minder geschikte hulp beter is dan geen hulp’ ligt hier aan de basis. Het probleem is echter dat deze redenering een vicieuze cirkel veroorzaakt of in stand houdt. De eigen verantwoordelijkheid wordt hier niet ontkend (zo blijkt uit een van de focusgroepen). Niets doen wordt immers nog slechter bevonden. Overheen de focusgroepen worden nog enkele redenen voor de problemen aangegeven zoals de overbelasting van de verwijzers, de lange wachtlijsten en het gebrek aan alternatieven. Een aantal oplossingen zijn mogelijk en worden toegepast. Een eerste is het (blijvend) investeren in de afstemming met de verwijzers. Bepaalde diensten merkten dat het loont. Daarnaast wordt het eerder vermeld overleg (zie opnameplicht) tussen verwijzer en diensten voorafgaand aan de plaatsing op de wachtlijst als deel van de oplossing gezien. Ook het gebruik van (contra-)indicatiecriteria wordt voorgesteld. Overige vermelde oplossingen zijn het nauw betrekken van de verwijzer bij de intake en begeleiding, het verlengen van de intakefase die samen met de verwijzer moet worden doorlopen en het slechts accepteren van een begeleiding na het intakegesprek. Tenslotte wordt ook het voorrang geven aan het aanbod reguliere thuisbegeleiding bij dubbele aanmeldingen als mogelijke oplossing aangegeven.
2.3.2
Samenwerking met andere diensten/instanties
Er bestaan een aantal samenwerkingsverbanden tussen (kortdurende) thuisbegeleidingsdiensten maar deze verschillen sterk per regio en dienst. Zo is slechts in een aantal regio’s systematisch overleg tussen thuisbegeleidingsdiensten voorzien. In andere regio’s organiseerden (kortdurende) thuisbegeleidingsdiensten met een grotendeels gelijkaardige werking eigen samenwerkingsverbanden. Samenwerking tussen uitsluitend kortdurende thuisbegeleidingsdiensten is veeleer beperkt. 75
Samenwerkingsverbanden tussen (kortdurende) thuisbegeleidingsdiensten richten zich voornamelijk op inhoudelijke aspecten op voorzieningenniveau. Zo gaat aandacht naar thema’s als profilering t.a.v. verwijzers en centrale wachtlijsten en wordt vorming, intervisie en coördinatorenoverleg georganiseerd. Het is veeleer bij wijze van uitzondering dat een samenwerkingsverband gericht is op het niveau van de casus. Opvallend is dat in een focusgroep werd gesteld dat er geen nood is aan structureel overleg tussen louter kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. De overige overlegmomenten kunnen gericht zijn op aspecten van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. Men vindt vooral dat er al veel overleg wordt gehouden en dat een bijkomend overlegmoment teveel bijkomende inspanningen zou vragen. Desondanks zou het voor bepaalde thema’s wel nuttig kunnen zijn (vb. omgang met pubers binnen de kortdurende thuisbegeleiding). Daarnaast is het overleg met andere, externe diensten beperkt. Slechts één dienst geeft expliciet aan een structureel samenwerkingsverband te hebben met een CAW. De overige diensten organiseren voornamelijk overleg in functie van de begeleidingen (vb. met school of CLB).
2.3.3
Verhouding kortdurende thuisbegeleiding t.a.v. rechtstreeks en niet-rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp
De conclusies in de drie focusgroepen lijken dezelfde te zijn: kortdurende thuisbegeleiding kan ook als rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp een meerwaarde betekenen op voorwaarde dat voldoende capaciteit achter de intersectorale toegangspoort behouden blijft. Een probleem dat wordt voorzien indien het aanbod louter voor de toegangspoort wordt gepositioneerd is dat het aanbod zal dichtslibben met gezinnen uit de middenklasse en dit ten nadele van cliënten die instromen via de toegangspoort. Een argument voor een bijkomend rechtstreeks toegankelijk aanbod is dat er momenteel reeds een doelgroep bediend wordt die baat zou hebben bij de laagdrempeligere hulp. De kortdurende thuisbegeleiding met zijn expertise (mobiele en aanklampende werking) zou een meerwaarde betekenen voor deze doelgroep. Het IPT-model in Nederland en de CKG’s en CAW’s in Vlaanderen worden als goede voorbeelden beschouwd. Het zou kunnen resulteren in een voorkomen van instroom in de Bijzondere Jeugdbijstand. Kortdurende thuisbegeleiding zou zo een preventieve functie hebben. Enkele argumenten tegen een rechtstreeks toegankelijk aanbod worden eveneens aangegeven. Zo zijn de verwijzers en het dwingende kader goede hulpmiddelen om voldoende motivatie bij de cliënt beter te garanderen. Daarnaast wordt opgemerkt dat tijdsverlies bij gebrek aan indicatiestelling mogelijk is als gevolg van een rechtstreeks toegankelijk aanbod. Het zou ook voor de cliënt zelf moeilijker worden om zijn weg naar het aanbod te vinden.
2.4
Inhoudelijke vraagstukken
Drie vragen gericht op een inhoudelijk vraagstuk werden gesteld: • • •
2.4.1
De kortdurende thuisbegeleiding is bedoeld uitstroom- en doorstroom te zijn. Is dit realistisch en/of gewenst? Welke cliënten worden best beoogd met de kortdurende thuisbegeleiding en welke cliënten worden in de praktijk bereikt? Andere?
Uitstroom en/of doorstroom als finaliteit
De definiëring van de begrippen wordt door alle diensten (met één uitzondering) gedeeld. Uitstroom wordt opgevat als de afronding van hulp naar geen of minder zware hulpverlening. Concreet betekent dit dat er geen maatregel meer geldig is binnen de Bijzondere Jeugdbijstand (Preventieve Sociale Acties kunnen uitzonderingen vormen) en dat buiten de Bijzondere Jeugdbijstand geen zwaardere hulp
76
van toepassing is (vb.: psychiatrie). Doorstroom houdt vervolghulp in die even zwaar of zwaarder is. Concreet gaat het om maatregelen binnen de Bijzondere Jeugdbijstand en zwaardere hulp erbuiten. De dienst die een andere definiëring hanteert beschrijft uitstroom als geen hulp na afronding, doorstroom als lichtere vervolghulp en overbruggingstrajecten als trajecten waarbij van bij de start zwaardere vervolghulp het doel is. In twee focusgroepen wordt aangegeven dat de verwachtingen vanuit de overheid omtrent de finaliteit van de kortdurende thuisbegeleiding onduidelijk zijn. Men geeft aan niet te weten of men van hen doorstroom- en/of uitstroombevorderend werken verwacht. Voor de meeste diensten blijkt het moeilijk om in te schatten hoeveel cliënten door- en uitstromen. In een focusgroep wordt geconcludeerd dat de verhoudingen per dienst verschillen, in een andere focusgroep schat men dat er voornamelijk uitstroom wordt bereikt. Twee diensten kennen hun gegevens m.b.t. door- en uitstroom. Bij de ene dienst stroomt ongeveer 50% uit, de overige 50% bevat doorstroom en uitval. Bij de andere dienst zou ongeveer een kwart uitstromen en driekwart doorstromen 46. Inzake uitstroom is het probleem dat bij gebrek aan follow-up niet zeker is dat het wel degelijk uitstroom betreft en geen nieuwe hulp wordt geïnstalleerd. De finaliteit die de diensten zichzelf opleggen is niet eenduidig. In één focusgroep wordt de nadruk gelegd op door- en uitstroom als waardevolle doelen van de interventie. Beide finaliteiten zijn belangrijk en gelijkwaardig. Zo is doorstroom goed bij zwaardere problematieken. In de andere twee focusgroepen kwam de nadruk meer op uitstroombevorderend werken te liggen. Uitstroom krijgt er duidelijker de voorkeur op doorstroom als doel van de begeleiding. Overbruggingstrajecten worden ook door de meeste diensten (niet alle) niet opgestart. Doorstroom lijkt pas te kunnen als blijkt dat uitstroom niet realistisch is. Tenslotte wordt nog gewezen op de belangrijke rol van de verwijzers inzake de finaliteit van de begeleidingen. Een probleem is hier voor diensten dat verwijzers kortdurende thuisbegeleiding teveel als doorstroombevorderend opvatten.
2.4.2
Beoogde en bereikte doelgroep
De focus lag tijdens de gesprekken voornamelijk op de bereikte doelgroep en meer bepaald op het verschil met de doelgroep van de reguliere thuisbegeleidingsdiensten. Gemeenschappelijk is dat de diensten een verschil in doelgroep merken. Toch kunnen twee verschillende opvattingen worden opgemerkt. Een eerste groep meent dat de doelgroep van kortdurende thuisbegeleiding verschillende eigenschappen heeft. Zo zouden gezinnen in de kortdurende thuisbegeleiding vaak een hogere sociaal-economische status hebben (meer werkende mensen, hogere opleiding, betere huisvesting, hoger sociaal functioneren e.d.). Daarnaast zouden minder (zware) multiprobleemgezinnen worden bereikt. Andere vermelde verschillen zijn meer gezinnen met tieners en meer jonge moeders met jonge kinderen. Een tweede groep ervaart deze verschillen in doelgroep niet. Volgens deze diensten is de doelgroep op zich dezelfde (multiprobleemgezinnen) maar zijn de verschillen veeleer te vinden in de mate waarin een duidelijke focus kan worden gehouden. Hiermee wordt bedoeld dat er wordt gewerkt met meer duidelijk afgelijnde/afgebakende en benoembare doelen. Tijdens één focusgroep wordt hierbij opgemerkt dat deze laatste differentiëring in doelgroep tussen kortdurende en reguliere thuisbegeleiding onvoldoende is en dat verdere verfijning van de doelgroep nodig is. In één focusgroep kwam naar voor dat een groot verschil tussen de doelgroep van de kortdurende en reguliere thuisbegeleiding is gelegen in de mate van motivatie aanwezig bij de cliënt. De cliënt in de kortdurende thuisbegeleiding is doorgaans gemotiveerder. De cliënt is meer bereid de hulp te accepteren en herkent de problemen meer.
46
Huidig onderzoek zal in een tweede onderzoeksluik door- en uitstroomresultaten verzamelen.
77
Er worden enkele verklaringen voor de verschillen tussen de diensten in opvattingen geponeerd. Ten eerste zou de specifieke interventie een rol spelen. Sommigen diensten hanteren een interventie die specifiek gericht is op multiprobleemgezinnen. Andere diensten zijn bv. specifiek gericht op vechtscheiding met een doelgroep met een hogere sociaal-economische status als gevolg. Ten tweede speelt de intensiteit van het aanbod een rol. Diensten die meer begeleidingscontacten voorzien, kunnen zich ook op multiprobleemgezinnen richten. Ten derde wordt de rol van verwijzers aangekaart. Indien meer problemen aanwezig zijn in een gezin zijn zij geneigd sneller naar reguliere thuisbegeleiding door te verwijzen.
78
Hoofdstuk 4: Discussie en besluit 1 Inleiding Voorliggend onderzoeksrapport zoomt in op de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten binnen de Bijzondere Jeugdbijstand. Het rapport is opgedeeld in vier delen. Er is gestart met een inleidend deel waarin de context van het onderzoek, kortdurende thuisbegeleidingsdiensten, methodisch handelen en de effectladder zijn gesitueerd. In het tweede deel, opzet van het onderzoek, zijn de algemene doelstelling, onderzoeksvragen, deelnemende diensten en onderzoeksmethode uiteengezet. In het derde deel zijn de onderzoeksresultaten m.b.t. de interventiebeschrijvingen en de focusgroepen gepresenteerd. Dit vierde deel, discussie en besluit, tracht de informatie uit voorgaande delen samen te brengen. In het algemeen besluit worden de belangrijkste conclusies verwoord. Vervolgens formuleren we enkele kanttekeningen bij het onderzoek. We sluiten dit deel ten slotte af met enkele aanbevelingen voor beleid en praktijk. Huidig rapport is het eerste van twee rapporten over het onderzoek naar kortdurende thuisbegeleiding binnen de Bijzondere Jeugdbijstand. Dit eerste, beschrijvende deel is de basis van het praktijkgestuurd effectonderzoek dat zal leiden tot een tweede onderzoeksrapport. Het tweede deel zal trachten een antwoord te bieden op de vragen 1) Wat betekent de kortdurende interventie voor de cliënt in termen van doelrealisatie, probleemreductie, afronding van de begeleiding en tevredenheid? en 2) Welke effecten hebben deze kortdurende begeleidingen op de wachtlijsten en de uitstroom van cliënten?
2 Algemeen besluit Het beschrijvend proces dat we als universitair onderzoeksinstituut samen met de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten zijn aangegaan, is uniek in Vlaanderen. De diensten werden met meerdere workshops en continue feedback ondersteund om hun eigen methodisch handelen te beschrijven. Er is gestreefd naar interventiebeschrijvingen die zo helder mogelijk duidelijk maken wat ze doen, voor wie en onder welke voorwaarden en omstandigheden. Ook de schaal waarop het proces plaatsvond is nieuw en bijzonder te noemen. 23 kortdurende thuisbegeleidingsdiensten werden bereid gevonden de uitdaging aan te gaan. Zoals het praktijkgestuurde karakter van huidig onderzoek voorschrijft, zou dit alles in dienst moeten staan van de verbetering van de werking van de deelnemende diensten. De tevredenheidsmeting toont aan dat we hier alvast gedeeltelijk in zijn geslaagd. Iets meer dan acht op tien deelnemers aan de workshops vindt dat het proces heeft geleid tot een duidelijker verhaal en/of dat de interventiebeschrijving resulteerde in een betere overdraagbaarheid. Daarnaast blijkt dat telkens iets meer dan zes op tien deelnemers vindt dat er meer eenheid in de uitvoering is, dat er meer inzicht is in het eigen handelen en de te nemen beslissingen, dat er hiaten in de werking aan het licht zijn gebracht en dat het eigen hulpverlenend handelen is bevorderd en aangescherpt. Kortom, het merendeel van de deelnemers lijkt alvast overtuigd van de waarde van het beschrijvend proces. Tegelijkertijd bereikten ons signalen dat het proces voor de diensten vaak als erg belastend en moeilijk werd ervaren. Op basis van diezelfde tevredenheidsmeting kan eveneens worden geconcludeerd dat er naast de sterktes ook nog verbetermogelijkheden zijn. Zo zijn bijvoorbeeld de tijd die tussen de workshops werd voorzien en het realisme van de doelen van de workshops het minst positief beoordeeld (respectievelijk 58.5% en 50.0% positieve scores). De 24 interventiebeschrijvingen zijn het voornaamste resultaat van het beschrijvend proces. De analyse en doorlichting van al deze documenten leverde heel wat informatie op. Het geheel overziend, kan worden vastgesteld dat bepaalde facetten succesvoller zijn beschreven dan andere. De meer 79
praktijkgerichte facetten worden het beste beschreven. Hiermee worden vooral de hoofdstukken ‘opbouw van de interventie’ en de ‘organisatorische randvoorwaarden’ bedoeld. Deze hoofdstukken kregen de beste scores. Ook de algemene en specifieke behandelfactoren ontvingen goede beoordelingen. Dit wijst erop dat heel wat praktische hulpverleningsinformatie helder in de interventiebeschrijving aanwezig was. De meer theoretische facetten blijken moeilijker. De hoofdstukken ‘bestaand onderzoek naar de uitvoering/effectiviteit van de interventie’, ‘theoretische onderbouwing’ en ‘doelgroepomschrijving’ kregen de laagste scores. Hieruit zou kunnen worden afgeleid dat voor de beschrijving van dergelijke meer theoretische aspecten meer ondersteuning en tijd nodig is dan werd voorzien in huidig onderzoek. Academische werkplaatsen bieden op dit vlak mogelijks meer mogelijkheden voor een diepgaandere uitwerking. Graag willen we nog opmerken dat huidige interventiebeschrijvingen geen eindstation zijn maar best worden opgevat als een onderdeel van een continu proces van het verder expliciteren van het eigen methodisch handelen. De conclusies worden verder opgedeeld in micro-, meso- en macroniveau (zie bv. Pijnenburg, 2010). Microniveau heeft betrekking op de directe invloedsfeer van samenwerkende cliënten en beroepskrachten. Dit kan als de essentie van de hulpverlening worden beschouwd. Mesoniveau betreft het samenspel van sociale en professionele instituten die in het dagelijkse leven van jeugdzorgcliënten een rol spelen. Macroniveau omvat het domein van beleidskaders en ontwikkelingen daarin, mede beïnvloed door maatschappelijke normen en veranderingen.
2.1
Microniveau
Op microniveau kan het onderscheid worden gemaakt tussen instroom (input), proces (throughput) en uitstroom (output) (Harder, Knorth, & Zandberg, 2006). De instroom verwijst hoofdzakelijk naar de doelgroep, het proces naar het eigenlijke hulpverleningsproces en de uitstroom naar de resultaten en de opbrengst.
2.1.1
Instroom
Uit de regelgeving kan worden afgeleid dat de doelgroep van kortdurende thuisbegeleidingsdiensten minderjarigen en hun gezinnen zijn die verkeren in een problematische opvoedingssituatie. Binnen dit brede kader kunnen de diensten hun doelgroep afbakenen. Op basis van de analyse van de interventiebeschrijvingen blijkt het merendeel van de diensten zich hier bij aan te sluiten. Zo richt het overgrote deel van de interventies zich op problemen die gericht zijn op de minderjarige en/of het gezin en de opvoeding. In de doelgroepomschrijvingen komen de problemen aanwezig in de opvoeding en het gezin het meeste voor (N=156). Het gezin in zijn geheel vormt de doelgroep van kortdurende thuisbegeleiding. De meest vermelde problematiek is gebrekkige opvoedingsvaardigheden. Ook problemen inzake gezinscommunicatie, sociaal netwerk van het gezin en interactie ouder – kind komen in meer dan de helft van de beschrijvingen terug. Ook niet-orthopedagogische domeinen zijn te onderscheiden in de genoemde problemen. Zo wordt in een aantal beschrijvingen problemen inzake huisvesting, sociaaleconomische status en administratie aangehaald. Dit kan er op wijzen dat een deel van de interventies zich richt op multiprobleemgezinnen. In de focusgroepen werd dit bevestigd. Daarnaast komen problemen aanwezig bij de minderjarige vaak aan bod (N=91). Veelal betreft het gedragsproblemen, al dan niet specifieker omschreven. De problemen doen zich voor in de thuissituatie en in contexten zoals de school, vriendengroep, bredere context en hulpverlening. Opvallend is dat in twee doelgroepbeschrijvingen het problematisch functioneren van het kind zeer ruim wordt ingevuld. Ook beperkingen van het kind kunnen hier onder worden verstaan. De vraag kan hier worden gesteld of andere diensten (of sectoren) niet meer expertise hebben om dergelijke problematieken te begeleiden. In ongeveer de helft van de beschrijvingen komen problemen aan bod die louter aan de ouder kunnen worden toegeschreven. De meeste van deze problemen vallen onder de noemer ‘problematisch 80
functioneren van de ouder(s) belemmerend voor kind’. Hierbij kan worden gedacht aan problematieken zoals depressie, psychisch lijden, trauma e.d. Hoewel de link naar het kind hierbij meestal duidelijk wordt gelegd (belemmerend voor de ontwikkeling), zijn deze problemen niet geheel te rijmen met de regelgeving waarin de minderjarige en zijn gezin de doelgroep uitmaken. In een aantal beschrijvingen worden dan ook (terecht) grenzen gesteld aan deze problematieken. Zo worden de aanwezigheid van een verslavingsproblematiek, mentale beperking, persoonlijkheidsproblematiek en praktische, persoonlijke en relationele problemen bij de ouder(s) in heel wat beschrijvingen als contra-indicatiecriteria gehanteerd. Het merendeel van de interventies richt zich op een brede waaier aan problemen. Er tekenen zich min of meer twee subgroepen af. Een eerste groep gebruikt veelomvattende termen die niet verder worden gespecificeerd. Zo werd door één dienst expliciet aangegeven dat het de doelgroep niet verder wenst af te bakenen dan minderjarigen en hun gezinnen die verkeren in een problematische opvoedingssituatie. Andere doelgroepbeschrijvingen geven meer richting maar hanteren nog steeds brede begrippen zoals gedragsproblemen, problematisch functioneren, gezinsklimaat, interactie ouderkind, onvoldoende pedagogische afstemming e.d. zonder dit verder te specificeren. Dergelijke beschrijvingen maken echter een goede aansluiting tussen het probleem en de specifieke invulling van de interventie moeilijker wat de kans op een effectieve uitkomst verlaagt (Bartelink et al., 2010). Diensten die meer brede begrippen naar voor schuiven doen dit vaak vanuit een maatschappelijk engagement om zoveel mogelijk cliënten te helpen. Het helder definiëren en operationaliseren van de beoogde probleemdomeinen hoeft een brede instroom echter niet in de weg te staan. Het vraagt wel om een heldere en goede omschrijving van alle beoogde probleemdomeinen van cliënten waarop men denkt een antwoord te kunnen bieden. Het vraagt eveneens om een goede argumentering indien men alsnog wenst een bepaalde cliënt die niet past binnen deze omschrijving te begeleiden. Een tweede groep beoogt een brede doelgroep maar beschrijft de probleemdomeinen toch specifieker. In zulke beschrijvingen is het bv. wel duidelijk welke opvoedingsvaardigheden de ouders tekort komen, wat onder problemen inzake communicatie wordt verstaan, enz. Dit maakt het makkelijker om een goede aansluiting tussen de doelgroep en de interventie te maken. Daarnaast richten enkele interventies zich op een specifieke, smallere doelgroep. Zo richt één interventie zich op depressieve klachten en suïcidale gedachten bij minderjarigen, richt één interventie zich louter op gezinsproblemen t.g.v. een echtscheiding en specialiseert één dienst zich in de hulpverlening aan interculturele gezinnen. Daarnaast richten vijf interventies zich op een specifieke leeftijdsgroep van minderjarigen. Drie van deze interventies worden in een multifunctioneel centrum aangeboden wat waarschijnlijk deze specificiteit voor een deel verklaart. De verschillende (contra-)indicatiecriteria geven verder inzicht in de doelgroep van de interventies van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. Bij de contra-indicatiecriteria moet worden opgemerkt dat deze voldoende aanwezig moeten zijn alvorens wordt besloten om een begeleiding niet op te starten. De criteria m.b.t. de bereidheid of motivatie van de cliënten vallen het meeste op. Zo wordt de aanwezigheid van voldoende bereidheid of motivatie in bijna vier op vijf beschrijvingen als indicatiecriterium gehanteerd. Dit is een positieve vaststelling aangezien een goede motivatie van de cliënt als een algemeen werkzame factor van interventies wordt beschouwd (Van Yperen, 2003a) en het lijkt in overeenstemming met de relatief beperkte duur van de interventies (6 maanden). Het is wel opvallend dat in twee beschrijvingen het tegenovergestelde is vastgesteld. Deze interventies richten zich op cliënten met een gebrekkige bereidheid of motivatie. Hoewel motivatie bij cliënten aangewakkerd kan worden, kan hier de vraag worden gesteld in welke mate deze interventies met een beperkte termijn voldoende tegemoet kunnen komen aan de problemen die zich stellen. Een ander veel voorkomend element betreft de veiligheid van de minderjarige (en de begeleider). Het overgrote merendeel van de interventies geeft aan dat wanneer de veiligheid niet is gegarandeerd dit een tegenindicatie vormt voor de begeleiding. Opvallend is dat in één interventiebeschrijving de aanwezigheid van milde veiligheidsproblemen als indicatiecriterium wordt gebruikt en in nog vier andere beschrijvingen wordt aangegeven dat in de doelgroep zich vaak een onveilige 81
opvoedingssituatie voordoet. De vraag die hier kan worden gesteld is of het belang van de ouders en/of de therapeutische hardnekkigheid niet boven het belang van het kind en zijn veiligheid wordt geplaatst. Van Rooijen en collega’s (Van Rooijen, Berg, & Bartelink, 2012) besluiten op basis van een literatuurstudie dat bij een verhoogd risico op of beginnende veiligheidsproblemen een flexibele duur belangrijk is. Dit zou variëren van enkele maanden tot vijf jaar maar algemeen geldt hier dat hoe langer (en multimodaler) de hulp is, hoe effectiever deze zal zijn. Bij de behandeling van kindermishandeling stellen de auteurs dat bij gezinsgerichte interventies de minste effectiviteit wordt bereikt wanneer deze minder dan zes maanden duurt. In het licht van deze bevindingen kan worden gesteld dat kortdurende thuisbegeleiding waarschijnlijk ontoereikend is bij veiligheidsproblemen. Daarnaast richten zich nog enkele contra-indicatiecriteria specifiek op de afbakening van de problemen waardoor men de doelgroep verder tracht in te perken. De eerder vermelde ouderproblematieken (bv. aanwezigheid verslavingsproblematiek) kunnen hier worden genoemd. Ook worden bij sommige interventies specifieke problemen bij het kind zoals verslavingsproblematiek, psychiatrische problematiek e.d. als contra-indicaties gebruikt. Zulke afbakeningen zijn positief omdat blijkt dat hoe meer problemen aanwezig zijn en hoe complexer de problematiek is, hoe omvangrijker en langer de therapie moet zijn om een gunstig effect te bereiken (Morrison et al., 2003; Westen et al., 2004). Interventies die geen gebruik maken van dergelijke contra-indicaties hebben dan ook een kleinere kans op gunstige resultaten. Diensten geven aan dat verschillende doelgroepen worden beoogd en bereikt. Een aantal diensten geeft te kennen dat multiprobleemgezinnen de doelgroep vormen (zoals in de reguliere thuisbegeleiding (zie Grietens et al., 2007)). Een belangrijk onderscheid dat hier moet worden gemaakt is dat bij kortdurende thuisbegeleiding vaak de focus meer op afgelijnde/afgebakende problemen ligt en dat vaak meer motivatie of bereidheid van de cliënt bij de start van de hulp wordt verwacht. Andere diensten stellen dat de doelgroep verschilt van de reguliere thuisbegeleiding. De doelgroep van kortdurende thuisbegeleiding zou minder kampen met problemen inzake sociaaleconomische status. Dit lijkt zich te vertalen in indicatiecriteria zoals stabiele woonsituatie, jong gezin, recente aanmelding, voldoende vaardigheden/draagkracht e.d. en contra-indicatiecriteria zoals huisvestingsproblemen, financiële problemen, generatiearmoede, lange hulpverleningsgeschiedenis, multiprobleemgezin e.d. Bijkomende verklaringen voor de geconstateerde verscheidenheid zijn het gebruik van een specifieke methodiek (bv. Attachment Based Family Therapy), de intensiteit van het aanbod (een intensiever aanbod maakt multiprobleemgezinnen aannemelijker en omgekeerd) en de rol van de verwijzers (multiprobleemgezinnen worden vooral naar reguliere thuisbegeleiding verwezen). Concluderend kunnen we stellen dat de doelgroepen over de interventies van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten heen erg verscheiden zijn. Dé doelgroep lijkt niet te bestaan. De focus ligt evenwel steeds op het gezin als interventiesysteem en veel aandacht gaat naar de opvoeding. Deze vaststelling komt grotendeels overeen met de conclusies van het initiatieonderzoek naar de reguliere thuisbegeleiding (Grietens et al., 2007). De doelgroep van reguliere thuisbegeleiding wordt er omschreven als heterogeen, ernstig en chronisch waarbij de focus op het gezin als geheel ligt. De auteurs wijzen er tevens op dat verschillen tussen werkvormen vooral betrekking hebben op de ernst van problemen en niet zozeer op de aard ervan (Grietens et al., 2007). Wanneer we de beoogde doelgroep van kortdurende met deze van reguliere thuisbegeleiding trachten te vergelijken herkennen we deze vaststellingen. Toch zien we ook enkele verschillen. Terwijl ook het merendeel van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten probeert een zo breed mogelijk doelpubliek aan te spreken, lijkt meer aandacht te gaan naar de afbakening van de problematieken in vergelijking met reguliere thuisbegeleiding. Problemen moeten immers kunnen worden opgelost in een periode van zes maanden. Ten eerste richt een aanzienlijk aantal diensten zich op minder ernstige problemen bij de cliënt. Ten tweede beoogt men cliënten waarbij de problemen zich op minder domeinen voordoen en de problemen meer afgebakend zijn. Dergelijke diensten beogen minder problemen in de sociaaleconomische sfeer te bereiken, profileren zich sterker voor bepaalde problematieken en ook contra82
indicaties krijgen er een sterkere plaats. Ten derde wordt in kortdurende thuisbegeleiding de nadruk sterker gelegd op de aanwezigheid van voldoende motivatie en bereidheid bij de cliënt (het cliëntsysteem).
2.1.2
Proces
In de regelgeving wordt aangegeven dat voorzieningen van de Bijzondere Jeugdbijstand met hulpverlening een problematische opvoedingssituatie moeten bestrijden (hulpverleningsluik). Binnen dit brede kader kunnen de diensten hun hulpverleningsdoelen bepalen. Elke interventiebeschrijving bevat informatie over de doelen die men tracht te realiseren. In overeenstemming met de doelgroepbeschrijvingen is het merendeel van de doelen hoofdzakelijk gericht op de minderjarige en/of het gezin en de opvoeding. Doelen m.b.t. de opvoeding en het gezin komen het meeste voor (N=277). Dit is beduidend meer dan de problemen m.b.t. de opvoeding en het gezin genoemd in de probleemomschrijving (N=156). Dit kan er op wijzen dat een aantal domeinen specifieker is uitgewerkt in de doelbeschrijvingen. De doeldomeinen zijn grotendeels in overeenstemming met de probleemdomeinen. Zo komen de domeinen gezinscommunicatie, sociaal netwerk van het gezin en interactie ouder – kind opnieuw veel voor. Daarnaast zijn veel vermelde doelen een versterkte autonomie of zelfregulatie, vergrote vaardigheden of competenties en geen vervolghulp nodig. Opvallend is dat, hoewel de meeste doeldomeinen ook in de probleemopmschrijving aanwezig zijn, enkele nieuwe domeinen zijn vastgesteld. Nieuwe domeinen zijn bv. probleemoplossend vermogen, opvoedingsstress, harmonie tussen mens, omgeving en natuur e.d. In tegenstelling tot de doelen gericht op het gezin en de opvoeding worden in vergelijking met de probleemomschrijvingen minder doelen geformuleerd voor de minderjarige (N=49 t.o.v. N=156) en de ouders (N=8 t.o.v. N=14). Dit toont nogmaals de focus van de diensten op het gezin in zijn geheel als interventiesysteem aan. De doelen voor de minderjarige focussen conform de probleemdomeinen voornamelijk op het probleemgedrag van de minderjarige, in verschillende contexten zoals thuis, op school en in de bredere context. De doelen gericht op de ouder(s) focussen op hun beurt grotendeels conform de probleembeschrijving met een focus op het problematisch functioneren van de ouder en op het gezinsgerelateerde aspect ervan (bv. gezinsleden weten wat te verwachten van moeder/vader). Daarnaast kan worden vastgesteld dat in bepaalde beschrijvingen sommige doelen zeer algemeen geformuleerd werden. Het betreft o.a. welzijn gezinsleden is verbeterd, communicatie is verbeterd, opvoedingsvaardigheden zijn verbeterd e.d. Zulke vagere doelen zijn wellicht onvoldoende specifiek om geëvalueerd te kunnen worden. Interventiebeschrijvingen waarbij de doelen worden gespecificeerd zijn op dat vlak sterker. Dat de doelen van de interventies grotendeels conform de probleembeschrijvingen zijn, is een positief gegeven. Het wijst er op dat de doelen logisch voortvloeien uit de probleemomschrijving. Gelijkaardig aan de probleemomschrijving kozen bepaalde diensten expliciet voor bredere begrippen en dit in tegenstelling tot het zo concreet en specifiek mogelijk omschrijven van de doelen. Deze keuze wordt vaak vanuit het principe van vraaggericht werken verklaard (en dit i.t.t. een aanbodgestuurde werking). Vraaggericht werken betekent dat het hulpverleningsplan aansluit bij de vraag van de cliënt en dat het aanbod afgestemd wordt op de vraag van de cliënt (Janssens, 2004). Een algemeen werkzame factor is het werken vanuit of willen bereiken van consensus tussen hulpverlener en cliënt (Van Yperen, 2003a). De consensus heeft betrekking op de probleemdefiniëring, beoogde doelen en aanpak. Het principe van vraaggericht werken wordt hier dan ook niet in vraag gesteld. Verschillen van mening tussen hulpverleners en cliënten kunnen leiden tot uitval. De bedoeling van een scherpere doelformulering in de interventiebeschrijvingen is er echter één van eigen profilering. De vraag hier van toepassing is: voor welke doelen hebben wij de beste mogelijkheden in huis? Hiermee wordt het hulpverleningskader verder afgestemd op de eigen kwaliteiten en krachten waardoor een betere afstemming tussen vraag en aanbod mogelijk wordt. Het voldoende specifiek omschrijven van de doelen is in deze context dan ook niet tegenstrijdig met het 83
vraaggerichte principe. Een scherpere doelomschrijving vraagt wel om, in overeenstemming met de beoogde doelgroep, een kader waarbinnen het vraaggerichte principe kan worden toegepast. Anders gezegd moeten de individuele werkdoelen die samen met cliënt worden opgesteld zo goed mogelijk passen binnen het interventiekader. De overweging om alsnog andere doelen op te nemen binnen een hulpverleningstraject vereist bijgevolg dat een heldere en goede argumentatie kan worden aangedragen door de betrokkenen. De finaliteit van kortdurende thuisbegeleiding kan zowel doorstroom als uitstroom van de cliënten zijn. De diensten vatten uitstroom op als de afronding van hulp naar geen of mindere zware hulp. Doorstroom houdt vervolghulp in die even zwaar of zwaarder is. Er blijk echter verwarring te bestaan. In de regelgeving worden de begrippen door elkaar gebruikt. Diensten weten hierdoor niet precies wat van hen wordt verwacht. De nagestreefde finaliteit is dan ook divers. Sommige diensten zijn van mening dat door- en uitstroom even waardevolle perspectieven van de interventie zijn. Andere diensten geven uitstroom de voorkeur. Doorstroom wordt slecht een finaliteit wanneer blijkt dat uitstroom niet realistisch is. Overbruggingstrajecten worden daarnaast door de meeste diensten (niet alle) niet opgestart. Voor de meeste diensten blijkt het tevens moeilijk om in te schatten hoeveel cliënten door- en uitstromen. Sommige diensten schatten veeleer doorstroom bij cliënten te bereiken terwijl andere diensten meer uitstroom zouden realiseren. Twee diensten die hun doorstroomuitstroom in kaart hebben, tonen de verschillen aan. De ene dienst realiseerde namelijk 50% doorstroom en 50% uitstroom terwijl de andere dienst driekwart doorstroom en een kwart uitstroom bereikte. De opbouw van de interventies omvat een aantal kenmerken zoals de totale duur, contactfrequentie, fasering e.d. Ook hier is diversiteit troef. De totale duur van de verschillende interventies varieert van drie tot zes maanden en drie weken. De meeste interventies hanteren een maximale duur van zes maanden. Opvallend is dat in iets meer dan de helft van de interventies geen verlenging mogelijk is terwijl andere diensten wel een verlenging van enkele contacten tot drie maanden of zelfs cycli van zes maanden aanbieden. De theoretische totale (face-to-face) contactfrequentie tussen de begeleider en de cliënt van één begeleiding varieert sterk overheen de interventies. Zo voorzien sommige interventies in totaal 24 contacten terwijl andere 50 tot 68 contacten inhouden 47. Bij bijna alle interventies is sprake van een zekere fasering. Bij slechts één interventie wordt geen fasering aangegeven. Het overgrote merendeel van de interventies is opgedeeld in drie fasen, sommige interventies in vier fasen en nog anderen in vijf fasen. Interventies die in drie fasen zijn ingedeeld, verlopen min of meer volgens een vast stramien: opstartfase, begeleidingsfase en afrondingsfase. De eerste fase loopt vanaf de start tot en met het handelingsplan. Deze fase duurt gemiddeld vier tot vijf weken (gaande van drie tot zeven weken) met een gemiddelde contactfrequentie van 1,9 contacten per week. Veel voorkomende doelen in deze fase hebben o.a. betrekking op kennismaking, werkrelatie, informatieverzameling en analyse, opstellen begeleidingsdoelen e.d. De tweede fase begint na het handelingsplan en duurt tot de afrondingsfase. Deze begeleidingsfase duurt gemiddeld veertien tot vijftien weken (gaande van acht tot twintig weken) met een gemiddelde contactfrequentie van 1,5 per week. Een veelgenoemd doel van deze fase is de realisatie van de begeleidingsdoelen. In de derde fase, afrondingsfase, met de veel genoemde doelen bestendigen van de bereikte resultaten, afsluiten van hulp, afbouwen werkrelatie, voorbereiden vervolghulp, afscheid nemen e.d. neemt de gemiddelde contactfrequentie sterk af (0.9 contacten per week). De afrondingsfase duurt gemiddeld een zestal weken en varieert van vier tot twaalf weken per interventie.
47
In het momenteel lopende effectonderzoek naar kortdurende thuisbegeleiding wordt de frequentie van de contacten nagegaan.
84
De interventies bestaande uit vier en vijf fasen delen bovenstaand stramien meestal verder op. Zo wordt bv. de opstartfase opgedeeld in een kennismakingsfase en een inventarisatie- en analysefase of wordt de begeleidingsfase opgedeeld in een actiefase en een bestendigingsfase. De meeste interventies hanteren een intensievere opstartfase waarbij de contactfrequentie per week afneemt naar het einde van de begeleiding. Zo start een bepaalde interventie met een gemiddelde frequentie van twee contacten per week, hanteert men in de tweede fase een gemiddelde van één contact per week en wordt geëindigd met één contact per twee weken. Enkele interventies blijven daarentegen continu erg intensief aan de slag gaan. Zo wordt in een bepaalde interventie steeds een gemiddelde frequentie van twee tot drie contacten per week gehanteerd. In de interventies wordt een brede waaier aan geprotocolleerde methodieken, mini-methodieken, therapeutische spelen, technieken en werkboeken ingezet. In totaal worden veertien geprotocolleerde methodieken zoals Triple P, Attachment Based Family Therapy, De Versterking e.d. ingezet. In 23 beschrijvingen wordt minstens één dergelijke methodiek vermeld. In de meeste gevallen worden deze geprotocolleerde methodieken slechts gedeeltelijk ingezet door de diensten. Dit betekent dat een aantal technieken of elementen ervan worden gebruikt. Het Gezin Centraal, Signs Of Safety, Triple P, en Video-Hometraining worden het meest vermeld. Slechts drie diensten stellen hun werking gelijk met het toepassen van één geprotocolleerde methodiek. Deze diensten passen de methodiek in zijn geheel en in overeenstemming met de bijhorende richtlijnen toe. Daar waar een methodiek slechts gedeeltelijk wordt ingezet, kunnen vragen worden gesteld over de effectiviteit. Behouden deze elementen hun werkzaamheid buiten de context van de gehele interventie? Zijn deze elementen op zichzelf werkzaam? Dit is onduidelijk. Daarnaast worden allerhande mini-methodieken, therapeutische spelen en technieken ingezet gedurende de begeleidingen (exclusief die interventies die één geprotocolleerde methodiek toepassen). In totaal zijn 93 dergelijke middelen geïdentificeerd. Enkele van deze middelen zijn een verzameling van meerdere technieken. Zo bestaat het middel ‘doelgerelateerde technieken’ uit technieken als ecogram, sociogram, doelenboom, schaalvragen e.d. Over de interventiebeschrijvingen heen zijn alle technieken samen 349 keer geïdentificeerd, met een gemiddelde van zestien middelen en gaande van zes tot 36 middelen per interventie. Veel voorkomende technieken zijn doelgerelateerde technieken, componentgedragingen (o.a. herkaderen, herbenoemen en erkenning geven), activeren van eigen sociaal netwerk (o.a. familieberaad en netwerkcirkel), oefenen (o.a. model staan en rollenspel), Duplo, cognitief-gedragstherapeutische middelen (o.a. beloningsschema en gedragskaart) en dergelijke meer. Opnieuw moeten we hier vaststellen dat diversiteit troef is. Dit kan te maken hebben met de heterogeniteit van de doelgroep. Ze noodzaakt een veelheid aan middelen en technieken. Het kan ook te maken hebben met voorkeuren van de begeleiders. Het is geweten dat begeleiders voorkeuren hebben voor middelen en dat dit moet passen bij zijn of haar persoonlijke begeleidingsstijl (Snellen, 2000). Er is echter ook geweten dat hulpverleners hun technieken en theorieën onvoldoende aanpassen aan de noden en vooruitgang van de cliënt (Kelley et al., 2012, 2010; Schulte & Eifert, 2002). Daarnaast is het ook mogelijk dat het beschrijvingsproces heeft aangezet tot het zoveel mogelijk noteren van middelen i.p.v. te focussen op de kern van het aanbod. De theoretische onderbouwingen van de interventies blijken erg verschillend. Ten eerste is een verschil opgemerkt in de aard van de theoretische onderbouwingen. Zo worden impliciete overtuigingen, menswaarden en theorieën, methodische insteken, methodieken, theoretische modellen en kaders en onderzoeksliteratuur aangehaald. Ten tweede zijn verschillen opgemerkt in de opbouw van de theoretische onderbouwingen. In sommige beschrijvingen wordt het onderscheid gemaakt tussen ontstaanstheorieën (o.a. opvoedingsvaardigheden van Patterson en conceptueel schema van beschermende en bedreigende factoren van Rispens, Goudena en Groennendaal) en behandeltheorieën (o.a. oplossingsgerichte benadering en specifieke methodieken). In andere beschrijvingen worden meer alomvattende theorieën gepresenteerd zoals systeemtheorieën, communicatietheorieën e.d. Tenslotte blijkt uit de voorgaande vaststellingen dat er verschil in de inhoud van de theoretische onderbouwingen bestaat. 85
We kunnen concluderen dat het in kaart gebrachte hulpverleningsproces van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten vooral is gebaseerd op een eclectisch werkmodel. Dit is in overeenstemming met de vaststelling gedaan bij reguliere thuisbegeleiding (Grietens et al., 2007) en de internationale onderzoeksliteratuur (Baumann, Kolko, Collins, & Herschell, 2006; Brookman-Frazee, Taylor, & Garland, 2010; Weersing et al., 2002). Het overgrote merendeel van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten hanteert een eclectische aanpak op het vlak van interventiemiddelen, methodieken en theorieën. Men beperkt zich niet tot één methodiek of theorie maar er wordt telkens opnieuw gevarieerd in werkwijze en gekozen uit een brede waaier aan technieken en middelen. Hoewel er argumenten voor een eclectische werkwijze zijn te formuleren zoals hulp op maat en tegemoetkomen aan de complexiteit van problemen, verliest men de beperkingen ervan best niet uit het oog. Zo kunnen theoretische modellen en kaders niet eindeloos naast elkaar worden gebruikt (Grietens et al., 2007) en kan men zich afvragen in welke mate hulpverleners het bos nog door de bomen kunnen zien (Lampropoulos, 2000). Een gebrekkige methodiektrouw is eveneens een belangrijk aandachtspunt. Wanneer men ervoor kiest om een methodiek slechts gedeeltelijk in te zetten, is niet langer geweten of deze nog wel de gewenste uitkomsten heeft en of men wel de meest werkzame elementen heeft geïmplementeerd en niet die elementen die het nauwst aansluiten bij de eigen visie en interventie (Grietens et al., 2007). Al deze gevaren in acht genomen, lijkt het aangewezen dat binnen de eclectische aanpak van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten verder wordt ingezet op het helder en duidelijk maken van de middelen en de richtlijnen voor het al dan niet inzetten ervan. Dit is geen gemakkelijke maar wel een noodzakelijke opdracht. Janssens (2012) pleitte voor een focus op de inzet van dergelijke specifieke technieken los van dure geprotocolleerde programma’s. Hij wenst een toekomst vol gereedschapskisten met technieken die bewezen effectief zijn (Janssens, 2012). Dit zou beter tegemoet kunnen komen aan de diversiteit en complexiteit van de doelgroep waarmee de gebruikelijke hulpverlening wordt geconfronteerd (Baker-Ericzén, Hurlburt, Brookman-Frazee, Jenkins, & Hough, 2010). Voor bovenstaande redenering valt iets te zeggen, zolang maar duidelijk blijft wat er concreet in die kist zit en wanneer er wat moet worden uitgehaald. Zo niet worden termen als een gereedschapskist en eclectisch werken nieuwe benamingen voor wat men vroeger de black box noemde (Van der Ploeg, 2012). De duur van de begeleidingen is een wezenlijk verschil tussen het hulpverleningsproces van kortdurende (maximum zes maanden) en reguliere thuisbegeleiding (gemiddeld zes maanden tot twee jaar). Dit heeft consequenties voor het hele hulpverleningsproces. In de focusgroepen gehouden met vertegenwoordigers van kortdurende thuisbegeleidingsdiensten werd duidelijk dat door de band genomen in kortdurende thuisbegeleiding een duidelijkere focus op doelstellingen is, er een strakkere fasering is, er meer en sneller vooruitgang wordt verwacht en cliënten er meer worden gestimuleerd om onafhankelijk van de hulp te functioneren. Deze elementen zouden volgens hen ook op de reguliere thuisbegeleiding een positieve impact hebben gehad. Zo zou nu in de reguliere thuisbegeleiding minder lang worden getalmd. Net zoals de diensten zelf willen we onderstrepen dat reguliere thuisbegeleiding niet minder kwalitatief of overbodig is geworden. Reguliere thuisbegeleiding is en blijft waardevol voor een groot aantal gezinnen. De differentiatie blijkt het positieve element te zijn waarbij kruisbestuiving heeft plaatsgevonden. Een goede indicatiestelling dringt zich bijgevolg verder op, waarbij ook de noodzaak van een duidelijke profilering van het aanbod door diensten niet onderschat kan worden.
2.1.3
Uitstroom
In de interventiebeschrijvingen is weinig bestaand onderzoek naar de uitkomst aanwezig. Uit de vijf beschrijvingen waarin onderzoek wordt gepresenteerd, blijkt dat voor vier interventies directe aanwijzingen voor de effectiviteit ervan worden aangetoond. Zo wordt onderzoek naar De Versterking, Attachment Based Family Therapy, Geweldloos Verzet en Video-Hometraining aangehaald. De meeste van deze methodieken hebben kleine tot middelgrote effecten. Sommigen hebben een groot effect
86
(Attachment Based Family en Geweldloos Verzet) maar het betreft een beperkt aantal onderzoeken met een beperkt aantal casussen. Wanneer de onderzoeken en bijhorende resultaten in het licht van de criteria voor evidence-based interventies worden gehouden (o.a. replicatie van uitkomstmetingen door verschillende onderzoekers, statisch significante verschillen tussen behandeling- en controlegroep en toevallige toewijzing van participanten aan condities) (Weisz & Kazdin, 2010) blijkt geen enkele interventie voldoende sterk te staan om de evaluatie te doorstaan. Attachment Based Family Therapy wordt onderzoeksmatig het best onderbouwd voor de reductie van depressieve symptomen en suïcidale ideatie (Diamond et al., 2010, 2002) maar de getoonde onderzoeken werden door eenzelfde onderzoeker uitgevoerd. In de beschrijving van Functional Family Therapy wordt louter naar onderzoeken gerefereerd en er worden dus geen resultaten weergegeven. In een overzichtsstudie van Waldron en Brody (2010) wordt wel besloten dat Functional Family Therapy effectief is voor de reductie van middelmisbruik bij adolescenten. Daarnaast is Functional Family Therapy effectief gebleken voor de reductie van ernstig delinquent en agressief gedrag en recidivisme bij adolescenten (Sexton, Gilman, & Johnson-Erickson, 2005). Met huidig beschrijvend onderzoek lijken de meeste diensten er wel in geslaagd om hun interventie(s) minstens naar het eerste niveau van de effectladder van Veerman en van Yperen (2006) te tillen. De onderdelen van de interventies zijn gespecificeerd. Dit geeft aanleiding om de interventies als potentieel effectief te beschouwen. Sommige interventies bevinden zich reeds op het tweede, derde of vierde niveau van de effectladder. De resultaten van de tevredenheidsmeting bij de deelnemers van het beschrijvend proces leveren tevens aanwijzingen dat het expliciteren van de interventie zelf heeft bijgedragen aan een betere effectiviteit ervan. Zo geeft telkens meer dan de helft van de deelnemers aan dat het beschrijvend proces heeft geleid tot meer eenheid in de uitvoering, een betere overdraagbaarheid, een duidelijker verhaal, meer inzicht in het eigen handelen en de beslissingen, een beter zicht op de hiaten in het aanbod en een bevordering en aanscherping van het hulpverlenend handelen. In vergelijking met reguliere thuisbegeleiding (Grietens et al., 2007) is bij kortdurende thuisbegeleiding nauwelijks informatie aanwezig over te verwachten uitkomsten. Er is niet geweten welke verandering van problemen er is, in welke mate doelen worden gerealiseerd en in welke mate uitval aanwezig is. Het praktijkgerichte effectonderzoek dat in navolging van huidig beschrijvend onderzoek met de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten is opgezet, zal hier een beter zicht op geven. Bedoeling is om een antwoord te bieden op de vragen 1) Wat betekent de kortdurende interventie voor de cliënt in termen van doelrealisatie, probleemreductie, afronding van de begeleiding en tevredenheid? en 2) Welke effecten hebben deze kortdurende begeleidingen op de wachtlijsten en de uitstroom van cliënten?
2.2
Meso- en macroniveau
Professionaliteit (zowel een goede opleiding als in-service training) van de hulpverlener is een belangrijke algemeen werkzame factor. Er is vastgesteld dat voor de meeste interventies minimaal een bachelorsdiploma is vereist. De richting van het diploma wordt veeleer breed gehouden. Zo worden o.a. menswetenschappen en sociale wetenschappen vermeld. Een mogelijks gevolg van deze brede omschrijving is dat hulpverleners de specifieke methodes eigen aan het aanbod van een dienst niet meteen onder knie hebben. Hierdoor lijkt het noodzakelijk om een goede interventietraining voor de hulpverleners te voorzien. Vanuit bepaalde kortdurende thuisbegeleidingsdiensten wordt echter aangegeven dat er te weinig tijd is voor opleiding van nieuwe medewerkers. Het is wel positief dat de meeste diensten bijscholingsmogelijkheden voorzien. Indien deze in het teken staan van het eigen aanbod kan dit de kwaliteit/professionaliteit van de hulpverlener verhogen. Een vijftal diensten voorziet bijscholingsmogelijkheden waarbij de keuze bij de hulpverlener zelf lijkt te worden gelegd. Onduidelijk is hier in welke mate dit bijdraagt aan het eigen aanbod. Tenslotte zijn er enkele diensten 87
die geen bijscholing lijken te voorzien. Dit heeft mogelijks een negatieve impact op de professionaliteit van de hulpverlener. Kortdurende thuisbegeleidingsdiensten blijken heel wat elementen inzake kwaliteitsbewaking in te zetten. Elementen die overheen de diensten en interventies worden vermeld zijn kwaliteitshandboek, kwaliteitscoördinator, werkbegeleider, procesbegeleider, teamdagen, methodekamers e.d. Of alle diensten op dit vlak even sterk voor de dag komen is moeilijker vast te stellen op basis van huidige onderzoeksresultaten. Toch wordt door enkele diensten aangegeven dat er te weinig tijd is voor kwaliteitsbewaking op organisatieniveau (vb. kwaliteitshandboek). Mogelijke verklaringen zijn: een te hoge caseload en/of weinig mogelijkheden om personele middelen flexibel in te zetten (in de nabije toekomst zou door de overheid hieraan tegemoet worden gekomen). Op cliëntniveau (vb. opstellen handelingsplan, teamvergaderingen e.d.) worden geen problemen gesignaleerd. Het aanvoelen bij de diensten heerst dat de middelen voor de cliënt efficiënt worden ingezet. Het meeste overleg vindt binnen de eigen organisatie plaats. Het betreft overlegmomenten die de eigen werking overstijgen maar in de eigen organisatie zijn ingebed. Voorbeelden van dergelijke structuren zijn beleidsteamvergaderingen en themaspecifieke werkgroepen. Op basis van de interventiebeschrijvingen is vastgesteld dat de overlegstructuren die de eigen organisatie overstijgen veeleer beperkt in aantal zijn. De diensten geven daarentegen zelf aan dat een aantal samenwerkingsverbanden bestaat tussen thuisbegeleidingsdiensten. Deze verschillen sterk per regio en dienst. Samenwerking tussen uitsluitende kortdurende thuisbegeleidingsdiensten is in ieder geval veeleer beperkt. Ook overleg gericht op casusniveau lijkt grotendeels afwezig. Opvallend is dat door sommige diensten is gesteld dat er geen nood is aan overleg tussen kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. Men vindt vooral dat er al veel wordt overlegd en dat een bijkomend overlegmoment teveel bijkomende inspanningen zou vragen. Desondanks zou het voor bepaalde thema’s wel nuttig kunnen zijn.
Diensten zijn het er over eens dat de regelgeving weinig helder is inzake de differentiatie tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. Diensten ervaren de nood aan meer duidelijkheid over de verwachtingen m.b.t. de kortdurende thuisbegeleiding (Intensiever dan reguliere? Doorstroom versus uitstroom?). Nu hebben de diensten zichzelf geprofileerd en gedifferentieerd. Dit resulteerde in grote verschillen in het aanbod. Zoals eerder vastgesteld zijn er bv. grote verschillen in de (theoretisch) gemiddelde contactfrequentie tussen de interventies van de diensten (gaande van 1 tot 3 contacten per week). Dit geeft aan dat een aantal diensten veel intensiever aan de slag gaat dan anderen. Ook de caseload van de begeleiders verschilt sterk per dienst (gaande van 5 tot 8). Daarnaast zijn grote verschillen tussen de financiële mogelijkheden en financieringsmodellen vastgesteld. Diensten geven aan dat de financiële middelen voor een groot deel hun aanbod hebben bepaald. Zo kon een aantal diensten intensiever gaan werken en andere niet. Meerdere oorzaken worden genoemd: verschillende erkenningsronden, begeleidingscapaciteit, overkoepelende organisatie en inzet van een specifieke methodiek. Er kan worden besloten dat de regelgeving en financiële context verschillen in het aanbod van de kortdurende diensten hebben mogelijk gemaakt. Naast de specifieke interventie die een dienst inzet, blijken dus heel wat andere elementen van belang wanneer men kortdurende thuisbegeleidingsdiensten evalueert. Zo zal het verschil in intensiteit van het aanbod een belangrijke rol spelen wanneer men zijn doelgroep en beoogde effecten definieert en evalueert. De diensten zelf erkennen dit en geven aan dat diensten die intensiever aan de slag kunnen gaan ook complexere problematieken (lees: multiprobleemgezinnen) beogen. De intensiteit van het aanbod kan ook niet los van de caseload van de begeleiders worden bekeken. Een caseload van acht begeleidingen per begeleider wordt als te zwaar beschouwd. Ook begeleiders uit reguliere thuisbegeleiding en andere werkvormen gaven reeds aan dat een caseload van acht gezinnen (te) zwaar is (Grietens et al., 2007). In de kortdurende thuisbegeleiding lijkt dit probleem 88
extra aandacht te vereisen. Kortdurende thuisbegeleiding wordt als inhoudelijk en emotioneel intensiever ervaren dan reguliere thuisbegeleiding. Enkele factoren kunnen hier een rol spelen. Zo is er een hogere turn-over, is er meer dynamiek aanwezig, ligt het tempo van veranderingen en bijsturen hoger, vindt er meer inter- en supervisie plaats en is de samenwerking met de verwijzers intensiever. Daarnaast is er een meer gerichte focus, wordt gewerkt met meer afgebakende doelstellingen en zijn cliënten van de kortdurende thuisbegeleiding gemotiveerder. Begeleiders moeten ook meer avond- en overuren presteren en elementen zoals de gezinssamenstelling, grootte van de regio, fase van hulpverlening e.d. hebben eveneens een impact op de haalbaarheid van de caseload. Een belangrijk aspect in de regelgeving bij (kortdurende) thuisbegeleiding is de opnameplicht en de bijhorende samenwerking tussen verwijzers en hulpverleners. Algemeen gesteld ervaren de diensten weinig problemen t.g.v. de opnameplicht. Verplichting tot opname zou weinig voorkomen en vaak is overleg mogelijk. Enkel met de verwijzers van de jeugdrechtbank worden weleens problemen ervaren. Deze zouden meer eenzijdige beslissingen nemen. Er moet worden opgemerkt dat de verwijzers in huidig onderzoek niet werden betrokken en dat beslissingen van een consulent geen individueel maar groepsbeslissingen zijn en methodisch tot stand komen. Uitspraken en conclusies die hier worden geformuleerd, zijn gebaseerd op de standpunten van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. De samenwerking met verwijzers wordt als algemeen goed beschouwd door kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. Dit is in het licht van een goede indicatiestelling belangrijk. Opvallend is dat meerdere diensten hebben vastgesteld dat verwijzers sinds de start van de kortdurende thuisbegeleiding contact met de dienst opnemen alvorens een cliënt op de wachtlijst te plaatsen. Dit vindt men een zeer positieve evolutie omdat het meer overleg en afstemming toelaat. Diensten die deze trend niet kennen, ervaren het als een gemis. Sommige diensten vinden het echter jammer dat dit eerste overleg reeds is verwaterd en/of dat vooral de wat jongere garde verwijzers voorafgaand contact opneemt. Het is tevens niet ondenkbaar dat verwijzers momenteel beter op de hoogte zijn van het vernieuwde aanbod en daardoor minder voorafgaand contact opnemen. De samenwerking met verwijzers blijkt wel per regio te verschillen. Zo blijkt dat in een bepaalde regio meer doorgedreven samenwerking d.m.v. een overlegplatform aanwezig. Dit resulteerde reeds in een beslisboom. Andere regio’s ervaren meer problemen in de samenwerking. Ondanks de veeleer positieve samenwerking zijn eveneens enkele problemen, voornamelijk m.b.t. de indicatiestelling/verwijzing, vastgesteld. Een eerste probleem dat wordt aangegeven is de positievere voorstelling van de cliënt door verwijzers. Daarnaast zijn de verwijzers wegens tijdgebrek soms onvoldoende op de hoogte van de situatie. Een derde en vierde probleem zijn dubbele aanmeldingen en vragen naar observatie en oriëntatie. De diensten geven aan dat dergelijke problemen negatieve gevolgen hebben. Een foute verwijzing werkt namelijk uitval, tijdsverlies en oneigenlijk gebruik van het aanbod in de hand. Hierdoor kunnen sommige cliënten geen gebruik maken van het voor hen optimale aanbod terwijl anderen ontoereikende hulp wordt aangeboden. Een goede aansluiting tussen enerzijds het probleem en de hulpvraag en anderzijds de specifieke invulling van de interventie verhoogt de kans dat cliënten effectief zullen worden geholpen (Bartelink et al., 2010). Dit betreft op een eerste niveau een goede match tussen cliënt en werkvorm (kortdurende thuisbegeleiding, reguliere thuisbegeleiding, begeleidingstehuis, dagcentra, …) en op een tweede niveau tussen cliënt en een concrete dienst. Zoals eerder aangekaart is ook een goede doelgroepomschrijving en afbakening ervan belangrijk voor een goede indicatiestelling. Wanneer door praktische redenen (wachtlijsten e.d.) en slechte indicatiestellingen geen rekening wordt gehouden met de beoogde doelgroep van een interventie, zal deze interventie waarschijnlijk minder goede resultaten opleveren. Diensten kunnen in dat geval het eigen aanbod nog zo sterk expliciteren als mogelijk, het zal door oneigenlijk gebruik worden teniet gedaan. Oneigenlijk gebruik van het aanbod is niet alleen de verantwoordelijkheid van de verwijzers. Ook de diensten zijn ervoor verantwoordelijk. Het gebeurt vanuit de overweging dat niet-optimale hulp beter is dan geen hulp voor bepaalde cliënten. Het probleem wordt hierdoor in stand gehouden.
89
Hiermee willen we niet de indruk wekken dat een goede uitkomst van de hulpverlening louter staat of valt met de indicatiestelling bij aanvang. Het kan er echter ook niet van worden losgekoppeld omdat de kans op een goede uitkomst bij juiste indicatiestelling groter wordt. Gedurende de begeleiding kunnen andere accenten op de voorgrond komen en kunnen zich bepaalde problemen manifesteren waarop een dienst moet inspelen. In deze pleiten we voor een heldere en transparante inzet van evidence-based methodieken en technieken. Een goede verwijzing lijkt tevens te worden bemoeilijkt door de grote verschillen in de beoogde doelgroep en het aanbod van de diensten kortdurende thuisbegeleiding. Daar waar de vraag is gesteld of hulpverleners door de eclectische werkwijze het bos nog door de bomen kunnen zien, kan men diezelfde vraag ook voor de verwijzers stellen. Hoewel in huidig onderzoek het standpunt van verwijzers niet is nagegaan, lijkt het aangewezen naar een goede afstemming te streven. Meer aandacht voor goede verwijzingen lijkt nodig. Vanuit de diensten worden nog enkele oplossingen naar voren geschoven. Zo wil men blijvend investeren in de afstemming met verwijzers, is het hanteren van (contra-)indicatiecriteria positief en helpt het nauw betrekken van de verwijzer bij de begeleiding. Tot slot willen we opmerken dat de overheid een belangrijke stimulerende rol heeft gespeeld voor kortdurende thuisbegeleiding op het vlak van wetenschappelijk onderzoek en meer evidence-based werken. Met huidig onderzoek, in opdracht van het Agentschap Jongerenwelzijn, is men de weg van bottom-up onderzoek ingeslagen met als doel informatie te verzamelen waarmee de uitkomsten van het praktisch handelen van een voorziening of een groep van voorzieningen verhelderd en getoetst worden. Doel is het werk van de voorziening te verbeteren en ten opzichte van buitenstaanders te legitimeren. Dit getuigt van vertrouwen in en respect voor de aanpak van kortdurende thuisbegeleiding vanuit de overheid. Aan thuisbegeleidingsdiensten is een duidelijke kans op versterking en legitimering van het huidige aanbod gegeven. De kloof tussen praktijk, overheid en wetenschap wordt hierdoor hopelijk verkleind. Andere pistes inzake wetenschappelijk onderzoek en meer evidence-based werken blijven niettemin open. Hierbij kan aan top-down onderzoek worden gedacht. Grietens en collega’s (2007) suggereerden reeds dat de overheid haar rol kan opnemen door werkzame methodieken naar het veld te brengen, haalbaarheidsstudies uit te besteden om de implementatiemogelijkheden van ‘evidence based’ methodieken en interventies (bv. multisysteemtherapie, eigen kracht conferenties) na te gaan in de Vlaamse context, en de implementatie van methodieken en interventies mee te bewaken. Dit hoeft echter niet tot een (volledige) protocollering van de jeugdzorg te leiden (Grietens et al., 2007).
3 Beperkingen In de gehanteerde onderzoeksmethoden zitten enkele beperkingen vervat. Zo blijkt uit de tevredenheidsmeting dat iets meer dan drie op tien deelnemers vindt dat er onvoldoende tijd tussen de workshops is voorzien. Voorts zijn enkele negatieve percentages rond de vijftien percent zichtbaar op meerdere stellingen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat voor enkele deelnemers op deze items nog duidelijke aandachtspunten aanwezig zijn. Ten tweede bevat de codering en analyse van de interventiebeschrijvingen mogelijks enkele beperkingen. Zo is het mogelijk dat ondanks herhaalde controle bepaalde elementen niet zijn herkend terwijl de informatie wel aanwezig is. Daarnaast kan de afwezigheid van informatie niet eenduidig worden geïnterpreteerd alsof het desbetreffende element ook in de praktijk ontbreekt. De interventiebeschrijvingen zijn slechts een gebrekkige weergave van de dagdagelijkse praktijk. Zo blijkt bv. op basis van de tevredenheidsmeting dat volgens één op tien deelnemers de interventiebeschrijving niet is gedragen door de eigen dienst. Ten derde bleek dat de onderzoeker een rol speelt bij doorlichting van de interventiebeschrijvingen. Ten vierde zijn de resultaten op basis van de focusgroepen mogelijks slechts beperkt representatief voor wat leeft binnen de diensten.
90
Huidig onderzoeksrapport brengt verslag uit van een beschrijvend luik. Er kunnen dan ook nauwelijks uitspraken worden gedaan over de effectiviteit van de hulpverlening. Hiervoor wordt in een tweede onderzoeksluik met o.a. vragenlijsten en doelrealisatiemetingen nagegaan welke de effecten van kortdurende thuisbegeleiding zijn voor de cliënt in termen van doelrealisatie, probleemreductie, afronding van de begeleiding en tevredenheid, en welke de effecten zijn op de wachtlijsten en de uitstroom van cliënten.
4 Aanbevelingen Op grond van de bevindingen en conclusies worden de volgende aanbevelingen gedaan: Interventiebeschrijving als continu proces: De 24 interventiebeschrijvingen zijn een mooi resultaat van huidig onderzoek. Ze worden best opgevat als een opstap naar het verder expliciteren van het eigen methodisch handelen. In de nabije toekomst zouden de aangekaarte verbetermogelijkheden vernieuwde aandacht verdienen. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan het verder definiëren en operationaliseren van de beoogde doelgroep en de doelstellingen, het opstellen van duidelijke richtlijnen voor het al dan niet inzetten van methodieken en/of technieken en dergelijke meer. Instroom en verwijzing: De diensten hebben zich met hun interventiebeschrijvingen geprofileerd door aan te geven op welke doelgroep ze zich richten en welke aanpak daarvoor wordt ingezet om de doelen te bereiken. Dit is noodzakelijk om goede verwijzingen mogelijk te maken. Er is echter vastgesteld dat een aantal diensten gebruik maakt van veelomvattende termen om de doelgroep af te bakenen. Dergelijke diensten zouden er goed aan doen om specifieker de beoogde doelgroep te bepalen. Daarnaast is vastgesteld dat de doelgroep en werkwijze van de verschillende interventies sterk kunnen verschillen. Hiervoor wordt aangeraden om het aanbod van de kortdurende thuisbegeleiding transparanter te maken naar verwijzers. Dit zal de kans verhogen dat het beste aanbod bij de juiste cliënt terecht komt. Doorstroom – uitstroom: Er blijkt bij de diensten verwarring te bestaan omtrent de finaliteit van de kortdurende thuisbegeleiding. Doorstroom en uitstroom worden in de regelgeving door elkaar gebruikt en diensten weten niet goed wat van hen wordt verwacht. Meer duidelijkheid hieromtrent vanuit de regelgeving en de diensten is nodig. Eclectische werkwijze: Bijna alle beschreven interventies bestaan uit een eclectische werkwijze waarbij telkens opnieuw wordt gekozen uit allerhande geprotocolleerde methodieken, mini-methodieken, therapeutische spelen, technieken en werkboeken. Men beperkt zich niet tot één interventiemiddel maar er wordt telkens opnieuw gevarieerd in werkwijze. Een dergelijke aanpak heeft enkele sterktes maar brengt ook gevaren met zich mee die diensten best niet uit het oog verliezen. Heldere richtlijnen in de interventiebeschrijvingen omtrent het al dan niet inzetten van alle interventiemiddelen lijkt genoodzaakt. Uitstroom: Er is weinig informatie beschikbaar over de resultaten van de kortdurende thuisbegeleidingen. Diensten lijken niet goed te weten wat hun interventie doorgaans oplevert op korte en langere termijn. Bovendien vond al het gepresenteerde uitkomstonderzoek in het buitenland plaats. Het onderzoek naar de kortdurende thuisbegeleidingen bevat nog progressiemarge. We raden dan ook meer meten en uitkomstonderzoek aan.
91
5 Eindbeschouwing Er kan worden besloten dat huidig onderzoek actief heeft bijgedragen aan een verheldering van het aanbod van kortdurende thuisbegeleiding binnen de Vlaamse Bijzondere Jeugdbijstand. Er is kennis geëxpliciteerd over ‘wat ze doen, voor wie, onder welke voorwaarden en in welke omstandigheden’. Hierbij is een grote diversiteit vastgesteld tussen de diensten. Kortdurende thuisbegeleiding is duidelijk de weg ingeslagen naar een transparant aanbod. Verdere stappen kunnen evenwel nog worden gezet. De weg naar meer kennis over en een verbetering van de effectiviteit van het aanbod ligt alvast open.
92
Referentielijst Agentschap Jongerenwelzijn (2009). Multifunctionele centra (MFC). Een sectoraal proefproject m.b.t. flexibele hulpverlening aan jongeren in de Bijzondere Jeugdbijstand (pp. 1–23). Brussel: Agentschap Jongerenwelzijn. Baker-Ericzén, M., Hurlburt, M. S., Brookman-Frazee, L., Jenkins, M. M., & Hough, R. (2010). Comparing child, parent and family characteristics in usual care and EST research samples for children with disruptive behavior disorders. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 18(2), 82–99. Bartelink, C., Ten Berge, I., & Van Yperen, T. (2010). Beslissen over effectieve hulp. Wat werkt in indicatiestelling? (pp. 1–134). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Barth, R. P., Greeson, J. K. P., Guo, S., Green, R. L., Hurley, S., & Sisson, J. (2007). Outcomes for youth receiving intensive in-home therapy or residential care: A comparison using propensity scores. American Journal of Orthopsychiatry, 77(4), 497–505. Baumann, B. L., Kolko, D. J., Collins, K., & Herschell, A. D. (2006). Understanding practitioners’ characteristics and perspectives prior to the dissemination of an evidence-based intervention. Child Abuse & Neglect, 30(7), 771–787. Bijl, B., Van den Bogaart, P. H. M., & Mesman Schultz, K. (1994). Videohometraining en Directieve Thuisbehandeling. Eerste fase van een onderzoek naar de mogelijkheid en wenselijkheid om twee methoden van intensieve thuisbehandeling te combineren. Leiden: Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening, Rijksuniversiteit Leiden. Boendermaker, L. (2010). Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Bolt, A. (2011). Het Gezin Centraal. Handboek voor ambulante hulpverleners. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Bosmans, J. (2008). IVA Jongerenwelzijn. In J. Mostinckx & F. Deven (Eds.), Welzijn en zorg in Vlaanderen. Wegwijzer voor de sociale sector 2008-2009. Mechelen: Wolters Kluwer Belgium. Braet, C. (2011). Protocollair behandelen in de kinderpsychotherapie. Klinische Psychologie, 41(3), 148–158. Braet, C., De Cuyper, S., & De Backer, V. (1997). Handleiding “Pak Aan”. Universiteit Gent: Ongepubliceerd manuscript. Brookman-Frazee, L., Haine, R. A., Baker-Ericzén, M., Zoffness, R., & Garland, A. F. (2010). Factors associated with use of evidence-based practice strategies in usual care youth psychotherapy. Administration and Policy in Mental Health, 37(3), 254–269. Brookman-Frazee, L., Taylor, R., & Garland, A. F. (2010). Characterizing community-based mental health services for children with autism spectrum disorders and disruptive behavior problems. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(10), 1188–1201. Chorpita, B. F., Becker, K. D., & Daleiden, E. L. (2007). Understanding the common elements of evidence-based practice: Misconceptions and clinical examples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(5), 647–652.
93
Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., & Weisz, J. R. (2005). Modularity in the design and application of therapeutic interventions. Applied and Preventive Psychology, 11(3), 141–156. Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155–159. Craske, M. G., Farchione, T. J., Allen, L. B., Barrios, V., Stoyanova, M., & Rose, R. (2007). Cognitive behavioral therapy for panic disorder and comorbidity: more of the same or less of more? Behaviour research and therapy, 45(6), 1095–109. De Fever, F. (1991). Achter de schermen van de gedragsmodificatie. Leuven/Apeldoorn: Garant. De Meyer, R. E., & Veerman, J. W. (2004). Resultaten Hulp aan Huis Groningen. Tabellenboek 2003. Nijmegen: Praktikon. De Ruyter, D. J. (2001). Schrijven van modules en zorgprogramma’s in de jeugdzorg handleiding. Handleiding. Utrecht: NIZW. Diamond, G. S., Reis, B. F., Diamond, G. M., Siqueland, L., & Isaacs, L. (2002). Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a treatment development study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(10), 1190–6. Diamond, G. S., Wintersteen, M. B., Brown, G. K., Diamond, G. M., Gallop, R., Shelef, K., & Levy, S. (2010). Attachment-Based Family Therapy for Adolescents with Suicidal Ideation: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(2), 122– 131. Foolen, N. (2011). Wat werkt bij jeugdigen met ADHD? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Foolen, N., Van der Steege, M., De Lange, M., De Graaf, M., & Prinsen, B. (2011). Beschrijven van methodisch handelen. Handreiking om te komen tot een overdraagbare interventie. (pp. 1–20). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Forehand, R., Dorsey, S., Jones, D. J., Long, N., & McMahon, R. J. (2010). Adherence and flexibility: They can (and do) coexist! Clinical Psychology: Science and Parctice, 17(3), 258–264. Grietens, H., & Hellinckx, W. (2005). De bijzondere jeugdbijstand: organisatie en actuele knelpunten. In H. Grietens, J. Vanderfaeillie, & W. Hellinckx (Eds.), Handboek orthopedagogische hulpverlening 2. Nieuwe ontwikkelingen in het zorgveld. Leuven/Voorburg: Acco. Grietens, H., Mercken, I., Vanderfaeillie, J., & Loots, G. (2007). Initiatie van effect- en effectiviteitsmeting van het private hulpaanbod binnen de bijzondere jeugdzorg. Centrum (pp. 1– 168). Leuven: Centrum voor Orthopedagogiek, Katholieke Universiteit Leuven. Harder, A., Knorth, E., & Zandberg, T. (2006). Residentiële jeugdzorg in beeld. Een overzichtsstudie naar de doelgroep, werkwijzen en uitkomsten. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Heeren, V. (2009). Perspectief! Evaluatie van het Globaal Plan Jeugdzorg. Visie op en toekomstperspectieven voor welzijn van kinderen en jongeren. Brussel: Vlaams Parlement. Hermanns, J. (2004). Van behandelingsplan naar opvoedingsarrangement. In G. M. van der Aalsvoort (Ed.), Naar een betere afstemming van jeugdzorg en onderwijs van jonge risicokinderen. (pp. 13–24). Leuven/Voorburg: Acco.
94
James, S., Roesch, S., & Zhang, J. J. (2011). Characteristics and behavioral outcomes for youth in group care and family-based care: A Propensity Score Matching approach using national data. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 20(3), 144–156. Janssens, J. M. A. M. (2012). Jeugdzorg en orthopedagogiek. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 51(10), 446–457. Janssens, M. (2004). Van vraaggericht werken naar doelgericht werken. Een beschrijving van de kerncompetenties doelgericht werken in de sociaal pedagogische hulpverlening. In M. Loeffen & I. Pasveer (Eds.), Babel voorbij. Krachten en kansen van intensieve pedagogische thuishulp. (pp. 28–35). Amsterdam: SWP. Kelley, S. D., De Andrade, A. R. V., Bickman, L., & Robin, A. V. (2012). The Session Report Form (SRF): Are clinicians addressing concerns reported by youth and caregivers? Administration and Policy in Mental Health, 39(1-2), 133–145. Kelley, S. D., De Andrade, A. R. V., Sheffer, E., & Bickman, L. (2010). Exploring the black box: Measuring youth treatment process and progress in usual care. Administration and Policy in Mental Health, 37(3), 287–300. Kendall, P. C., & Beidas, R. S. (2007). Smoothing the trail for dissemination of evidence-based practices for youth: Flexibility within fidelity. Professional Psychology: Research and Practice, 38(1), 13–20. Kendall, P. C., Chu, B., Gifford, A., Hayes, C., & Nauta, M. (1998). Breathing life into a manual: Flexibility and creativity with manual-based treatments. Cognitive and Behavioral Practice, 5(2), 177–198. Kendall, P. C., & Hedtke, K. (2006). The coping cat workbook (2nd ed.). Ardmore, PA: Workbook. Lampropoulos, G. K. (2000). Evolving psychotherapy integration: eclectic selection and prescriptive applications of common factors in therapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 37(4), 285–297. Lee, B. R., Shaw, T. V., Gove, B., & Hwang, J. (2010). Transitioning from group care to family care: Child welfare worker assessments. Children and Youth Services Review, 32(12), 1770–1777. Liber, J. M., Van Widenfelt, B. M., Van der Leeden, A. J. M., Goedhart, A. W., Utens, E. M. W. J., & Treffers, P. D. A. (2010). The relation of severity and comorbidity to treatment outcome with Cognitive Behavioral Therapy for childhood anxiety disorders. Journal of abnormal child psychology, 38(5), 683–94. Mazzucchelli, T. G., & Sanders, M. R. (2010). Facilitating practitioner flexibility within an empirically supported intervention: Lessons from a system of parenting support. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(3), 238–252. McGuirk, J., & Button, S. (2013). Commentary: Improving children’s services: Building partnerships between providers and researchers. Administration and Policy in Mental Health, 40(1), 42–45. Monshouwer, H., Van der Haar, A., Ten Brink, T., & Veerman, J. W. (2001). Evaluatieonderzoek De Versterking. Eindrapport. Duivendrecht: PI Research. Morgan, D. L. (2011). Focus groups. Annual Review of Sociology, 22, 129–152.
95
Morrison, K. H., Bradley, R., & Westen, D. (2003). The external validity of controlled clinical trials of psychotherapy for depression and anxiety: a naturalistic study. Psychology and psychotherapy, 76(2), 109–32. Muris, P., Vernaus, A., Van Hooren, M., Merckelbach, H., Heldens, H., Hochstenbach, P., Smeets, M., et al. (1994). Effecten van video-hometraining: een pilot-onderzoek. Gedragstherapie, 27(1). Pijnenburg, H. (2010). Zorgen dat het werkt. In H. Pijnenburg, J. Hermanns, T. Van Yperen, & G. Hutschemaekers (Eds.), Zorgen dat het werkt. Werkzame factoren in de zorg voor jeugd. (pp. 11–60). Amsterdam: Uitgeverij SWP. Preyde, M., Frensch, K., Cameron, G., White, S., Penny, R., & Lazure, K. (2010). Long-term outcomes of children and youth accessing residential or intensive home-based treatment: Three year follow up. Journal of Child and Family Studies, 20(5), 660–668. Sanders, M. R. (1999). Triple P-Positive Parenting Program: towards an empirically validated multilevel parenting and family support strategy for the prevention of behavior and emotional problems in children. Clinical child and family psychology review, 2(2), 71–90. Schulte, D., & Eifert, G. H. (2002). What to do when manuals fail? The dual model of psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 312–328. Sexton, T. L., Gilman, L., & Johnson-Erickson, C. (2005). Evidence-based practices. In T. P. Gulotta & G. R. Adams (Eds.), Handbook of adolescent behavioral problems. Evidence-based approaches to prevention and treatment. (pp. 101–128). New York: Springer Science+Business Media. Sim, J. (1998). Collecting and analysing qualitative data: issues raised by the focus group. Journal of advanced nursing, 28(2). Snellen, A. (2000). Basismodel voor methodisch hulpverlenen in het maatschappelijk werk. Bussum: Coutinho. Van den Bergh, R. (1998). Zonder omhaal: kortdurende hulpverlening in het algemeen maatschappelijk werk. Utrecht: NIZW. Van der Ploeg, J. (2012). De gereedschapskist van Jan Janssens. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 51(10), 458–459. Van der Steege, M. (2005a). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving ´De Versterking´. Utrecht: NIZW. Van der Steege, M. (2005b). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving ´Intensieve Orthopedagogische Gezinsondersteuning (IOG).’. Utrecht: NIZW. Van der Velden, K. (1989). Inleiding: ontwikkelingen in de directieve therapie. In K. Van der Velden (Ed.), Directieve therapie 3 (p. 28 e.v.). Deventer: Van Loghum Slaterus. Van Rooijen, K., Berg, T., & Bartelink, C. (2012). Wat werkt bij de aanpak van kindermishandeling? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Van Yperen, T. (2003a). Resultaten in de jeugdzorg: begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW Jeugd. Van Yperen, T. (2003b). Gaandeweg. Werken aan effectiviteit. Utrecht: NIZW. 96
Van Yperen, T. (2011). Flexibele programma-integriteit. Kind en Adolescent, 32(3), 173–179. Van Yperen, T., Bijl, B., & Veerman, J. W. (2008). Op weg naar veelbelovendheid. In T. Van Yperen & J. W. Veerman (Eds.), Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. (pp. 35–56). Delft: Eburon. Van Yperen, T., Roosma, D., & Veerman, J. W. (2008). Instrumenten voor het meten van uitkomsten en uitvoering van de zorg. In T. Van Yperen & J. W. Veerman (Eds.), Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgericht effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. Van Yperen, T., Van der Steege, M., Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg. Stand van de discussie. (Vol. 2010). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Vanderfaeillie, J., & Stroobants, T. (2012). Gebruik van diagnostisch materiaal in de hulpverlening : een inleiding. Brussel: Vrije Universiteit Brussel. Vandeurzen, J. (2009). Beleidsnota 2009-2014. Brussel: Vlaams Parlement. Veerman, J. W., Janssens, J. M. A. M., & Delicat, J. W. (2004). Opvoeden in onmacht , of …? Een meta-analyse van 17 methodieken voor intensieve pedagogische thuishulp bij normovertredend gedrag. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, ACSW/Praktikon. Veerman, J. W., & Van Yperen, T. (2006). Wat is praktijkgestuurd onderzoek? (T. van Yperen & J. W. Veerman, Eds.)Zicht op effectiviteit. Bronnenboek voor praktijkkestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Deel 1. (pp. 7–19). Utrecht: NIZW. Vervotte, I. (2006). Globaal Plan Jeugdzorg. De kwetsbaarheid voorbij... Opnieuw verbinding maken. Brussel: Vlaams Parlement. Verwaaijen, A. A. G. (1990). Therapist behaviour in process. Therapist behaviour in the treatment of families with adolescent girls at risk of placement. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen. Waldron, H. B., & Brody, J. L. (2010). Functional Family Therapy for adolescent substance use disorders. In J. R. Weisz & A. E. Kazdin (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. (pp. 401–415). New York: The Guilford Press. Warren, J. S., Nelson, P. L., Mondragon, S. A., Baldwin, S. A., & Burlingame, G. M. (2010). Youth psychotherapy change trajectories and outcomes in usual care: Community mental health versus managed care settings. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 144–155. Weersing, V. R., Weisz, J. R., & Donenberg, G. R. (2002). Development of the Therapy Procedures Checklist: A therapist-report measure of technique use in child and adolescent treatment. Journal of Clinical Child Psychology, 31(2), 168–180. Weinblatt, U., & Omer, H. (2008). Nonviolent Resitance: A treatment for parents of childrenwith acute behavior problems. Journal of Marital and Family Therapy, 34(1), 75–92. Weiss, B., Catron, T., & Harris, V. (2000). A 2-year follow-up of the effectiveness of traditional child psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(6), 1094–1101. Weiss, B., Catron, T., Harris, V., & Phung, T. M. (1999). The effectiveness of traditional Child psychotherapy. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 67(1), 82–94.
97
Weisz, J. R. (2004). Psychotherapy for children and adolescents. Evidence-based treatments and case examples. Cambridge: Cambridge University Press. Weisz, J. R., Jensen-Doss, A., & Hawley, K. M. (2006). Evidence-based youth psychotherapies versus usual clinical care: A meta-analysis of direct comparisons. The American Psychologist, 61(7), 671–689. Weisz, J. R., & Kazdin, A. E. (2010). Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York/London: The Guilford Press. Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of consulting and clinical psychology, 69(6), 875–899. Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological bulletin, 130(4), 631–63.
98
Bijlagen
99
100
Bijlage 1: Deelnemende kortdurende thuisbegeleidingsdiensten per provincie
101
102
Antwerpen (n=10): Aandacht (capaciteit 8) – VZW MFC De Waaiburg De Aanzet (capaciteit 8) – Jeugdzorg Emmaüs Antwerpen Elegast Gezinsbegeleiding (capaciteit 8) - VZW Elegast Humanistische Thuisbegeleidingsdienst Antwerpen (HTA) (capaciteit 8) – VZW Diensten- en begeleidingscentrum Openluchtopvoeding Intermezzo (capaciteit 16) – Jeugdzorg Emmaüs Antwerpen Joba (capaciteit 8) – VZW De Hand KorDaaT (capaciteit 16) - VZW Diensten- en begeleidingscentrum Openluchtopvoeding Ponte (capaciteit 16) – VZW Passerella Terra (capaciteit 8) – VZW De Touter Wingerdbloei Kortdurende thuisbegeleiding (capaciteit 16) – MFC Wingerdbloei Totale capaciteit Antwerpen: 112. Limburg (n=2): Zevensprong/Kristal (capaciteit 16) – MFC De Wiekslag Eigen Kracht (capaciteit 24) – Huize Sint Augustinus VZW Totale capaciteit Limburg: 40. Oost-Vlaanderen (n=5): ’t Vlot (capaciteit 8) – VZW Dageraad CAB Kortdurende thuisbegeleiding (capaciteit 8) – Centrum voor Ambulante Begeleiding VZW De Cocon Intensieve kortdurende thuisbegeleiding (capaciteit 16) – De Cocon VZW De Mee-ander (capaciteit 8) – Jeugdzorg De Brug Thuisbegeleiding Meetjesland (capaciteit 16) – Blij Leven VZW Totale capaciteit Oost-Vlaanderen: 56. Vlaams-Brabant (n=3): Dienst Thuisbegeleiding Leuven (DTL) (capaciteit 16) – Sporen VZW (deels MFC) TB25 (capaciteit 16) – Amber VZW De Pont (capaciteit 24) – VZW Tonuso Totale capaciteit Vlaams-Brabant: 56. West-Vlaanderen (n=3): De Loods (capaciteit 16) – Arcade VZW IKT Centrum Jongeren- en Gezinsbegeleiding (capaciteit 13) – Centrum Jongeren- en Gezinsbegeleiding Contextteam Oranjehuis (capaciteit 16) – VZW MFC Oranjehuis Totale capaciteit West-Vlaanderen: 45. Totale capaciteit over provincies heen: 309.
103
104
Bijlage 2: Format interventiebeschrijving
105
106
I. II.
Naam van de interventie Inleiding
Introductie op de interventie en eventueel een korte ontstaansgeschiedenis, in totaal niet meer dan twee pagina’s.
III.
Probleem, doelgroep en doelstelling
Probleem Iedere interventie is gericht op een bepaald probleem. De werkwijze beoogt dit probleem op te lossen, hanteerbaar te maken, te verminderen of te voorkomen. Beschrijf het probleem in termen van aard, ernst en mogelijke gevolgen bij niet ingrijpen. Doelgroep De cliënten waarop het probleem is gericht, hebben naast een probleem vaak ook andere kenmerken. Voorbeelden van kenmerken zijn: leeftijd, geslacht, etnische achtergrond, gezinsgrootte, taal, sociaaleconomische status en factoren die het probleem beïnvloeden. Dit dient vervolgens te worden vertaald in indicaties en contra-indicaties. Doelstelling In aansluiting op de beschrijving van de doelgroep wordt aangegeven wat het doel of de doelen van de interventie zijn. Deze doelen vloeien voort uit de beschrijving en het probleem van die doelgroep. De doelen geven aan welke problematiek moet verminderen, welke vaardigheden worden gestimuleerd of welke factoren die bijdragen aan de problematiek worden weggenomen. Doelen moeten zoveel mogelijk aan de SMART-eigenschappen voldoen.
IV.
Opbouw van de interventie
Een algemeen werkzame factor voor interventies is dat zij een heldere structuur en opbouw kennen. Sommige interventies hebben een vaststaande opbouw. Hierbij is het van belang de afzonderlijke sessies duidelijk uit te schrijven. Bij de opbouw van de interventie moeten in elk geval de volgende punten beschreven zijn: de duur van de gehele interventie en de duur van de afzonderlijke contactmomenten; de frequentie en locatie van de afzonderlijke contacten; de doelen van de afzonderlijke contactmomenten. Andere interventies zijn meer opgedeeld in fasen met een bepaalde frequentie van contacten. Globaal kent elke interventie een start-, midden- en eindfase (met eventuele subfasen). Daarnaast komt voor dat voorafgaand aan de daadwerkelijke start van de hulp, een aanmeldingsfase of instroomprocedure is omschreven. In een hoofdstuk over fasering wordt achtereenvolgens besproken: welke fasering is te onderscheiden binnen de interventie; de duur van de gehele interventie en van de afzonderlijke fasen, de frequentie en locatie van de contacten en de doelen van de afzonderlijke fasen; wat er in de contacten met de cliënt gebeurt, wat de hulpverlener doet en welke middelen hij inzet; hoe de overgang van de ene naar de volgende fase verloopt; hoe de overgang wordt gecommuniceerd met de cliënt. Bij voorkeur wordt afgesloten met een schematisch overzicht over de fasering. -
V.
Inhoud interventie
Nadat globaal de opbouw van de interventie is beschreven, wordt elke sessie, bijeenkomst, week of fase afzonderlijk beschreven. Onderdelen die hierbij aan de orde komen zijn: de doelen;
107
de aanpak in termen van houding/attitude, middelen, activiteiten of technieken. Doelen In elke sessie of fase staan bepaalde doelen centraal. Deze doelen geven richting aan het soort informatie dat verzameld wordt en de in te zetten middelen. Houding of attitude Bij houding of attitude gaat het erom hoe de hulpverlener zich opstelt (bv.: sturend, instruerend, coachend, afwachtend e.d.). Activiteit/middelen/technieken De middelen, activiteiten of technieken moeten op het niveau van handelen worden beschreven. Dat betekent dat de beschrijving duidelijk maakt wat de hulpverlener doet of wat wordt ingezet om het doel te bereiken. Om dit helder te krijgen, werkt het goed de activiteit op te delen in stappen. Van belang is ook duidelijk te maken waarom een bepaald middel in een bepaalde fase wordt ingezet.
VI.
Theoretische onderbouwing
Aan elke interventie liggen bepaalde theorieën en denkbeelden ten grondslag. Deze geven uitdrukking aan een bepaald mensbeeld en/of bepaalde denkbeelden over de wijze waarop het gedrag van kinderen, jeugdigen en gezinnen beïnvloed kan worden. Deze uitgangspunten worden beïnvloed door maatschappelijke of politieke denkbeelden en door pedagogische en psychologische theorieën en wetenschappelijke kennis. Die achtergrond vormt als het ware de grondlegger voor de interventie en biedt uitvoerend medewerkers houvast in het vormgeven van hun handelen. De theoretische kaders en modellen waarop de interventie zich baseert, moeten bondig worden weergegeven. Hierin moeten aan de ene kant modellen aan de orde komen die aangeven hoe het probleemgedrag wordt veroorzaakt (waar richt de interventie zich op?). Aan de andere kant moeten kaders en modellen aan bod komen die uitleg geven over hoe het gedrag of emoties te beïnvloeden zijn (hoe wordt de problematiek aangepakt?). Het is hier van belang een logische koppeling te maken tussen probleem, doelgroep, doel en aanpak. De theoretische achtergrond bevat dus niet een korte beschrijving van een aantal algemene theorieën. Er vindt een toespitsing plaats naar de betreffende interventie.
VII.
Randvoorwaarden voor de uitvoering
In dit deel komen kort de benodigde organisatorische randvoorwaarden aan de orde om de interventie te kunnen uitvoeren. Hierin kunnen de volgende onderwerpen aan bod komen: -
VIII.
opleidingsniveau en benodigde scholing van uitvoerende hulpverleners; begeleiding uitvoerend hulpverleners en frequentie; overlegstructuur; groepsgrootte; bereikbaarheid en beschikbaarheid medewerkers; kwaliteitsbewaking; caseload.
Onderzoek naar de uitvoering en/of effect van de interventie
Uitvoering van de interventie Beschrijf het onderzoek naar de interventie voor zover het geen effectonderzoek is. Volgende elementen komen best aan bod: het type onderzoek, het doel, de methode en de relevante uitkomsten. Hierbij kan aan volgende punten worden gedacht: -
de mate waarin activiteiten zijn uitgevoerd volgens plan; 108
-
beoordeling van activiteiten en materialen door gebruikers; bereik van de interventie; succes- en faalfactoren.
Effect van de interventie Beschrijf alle Vlaamse, Belgische en buitenlandse effectstudies, reviews of meta-analyses naar de interventie. Per studie komen best volgende elementen aan bod: -
IX.
auteur(s); publicatiejaar; onderzochte doelen; onderzoeksgroep; onderzoeksdesign: voormeting, nameting, follow-up aanwezigheid en type controleconditie aantal subjecten mate van relevantie of inbedding in de praktijk mate van uitval mate van implementatiegetrouwheid meetinstrumenten en de betrouwbaarheid ervan analyse met al dan niet adequate techniek resultaten.
Literatuur
Bronnenvermelding.
109
110
Bijlage 3: Vragenlijst tevredenheidmeting
111
112
A.
Helemaal niet mee eens
Niet mee eens
Noch eens, noch oneens
Mee eens
Kruis één van de antwoorden aan
Helemaal mee eens
Volgende uitspraken hebben allen betrekking op de interventiebeschrijving. Er wordt a.d.h.v. stellingen gepeild naar uw houding t.a.v. het proces (workshops) en het resultaat (interventie). Gelieve per stelling aan te duiden in welke mate u het eens of oneens bent.
Proces
1.
Dergelijke beschrijving van onze interventie(s) uit de kortdurende thuisbegeleiding is nieuw
2.
Er is voldoende tijd en ruimte voorzien tijdens de workshops
3.
Er is voldoende tijd en ruimte voorzien tussen de workshops
4.
De doelstellingen van de workshops waren helder van bij de aanvang
5.
De doelstellingen van de workshops waren realistisch
6.
Het ‘werkblad methodiekbeschrijving’ en de bijhorende handleiding vormden een goede basis, houvast voor de beschrijving
7.
Het contact met de collega’s was een goed hulpmiddel (intercollegiale toetsing, feedbackrondes, discussies, …)
8.
De voorbeelden die ter beschikking zijn gesteld, waren een goed hulpmiddel
9.
De onderzoekers gaven voldoende ondersteuning tijdens de workshops
10. De feedback van de onderzoekers op de afgewerkte interventiebeschrijving droeg bij aan de kwaliteit van het resultaat 11. Aan opstartende diensten zou ik een dergelijk beschrijvingsproces aanraden
113
B.
Resultaat
12. De interventiebeschrijving wordt gedragen door de eigen dienst 13. De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot meer eenheid in de uitvoering 14. De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot een betere overdraagbaarheid 15. De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot een duidelijker verhaal 16. De interventiebeschrijving geeft ons team meer inzicht in mijn handelen en in de beslissingen die ik neem 17. De interventiebeschrijving heeft hiaten aan het licht gebracht in onze werking 18. Door deel te nemen aan het beschrijvend proces wordt/is het hulpverlenend handelen van onze dienst bevorderd en aangescherpt
Indien u nog opmerkingen heeft m.b.t. het proces en het resultaat van de interventiebeschrijving, voel u dan zo vrij deze hier te noteren:
114
Bijlage 4: Semi-gestructureerd interviewschema focusgroepen
115
116
Regelgeving en financiële context 1.
Staat de regelgeving voldoende differentiatie toe tussen de reguliere en de kortdurende thuisbegeleiding?
2.
Zijn er voldoende financiële middelen en hoe worden eventuele problemen opgelost? a.
Blijft er voldoende ruimte voor kwaliteitsbewaking?
b.
Is de caseload realistisch?
3.
Hoe en in welke mate beïnvloedt de opnameplicht de kortdurende thuisbegeleidingen?
4.
Andere?
Bredere context 5.
Hoe verloopt de samenwerking met de consulenten?
6.
Hoe verloopt de samenwerking met andere diensten/instanties?
7.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich in het continuüm van lichte tot zware hulpverlening?
8.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich t.a.v. rechtstreekse en niet-rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp?
9.
Andere?
Inhoudelijke vraagstukken 10.
De kortdurende thuisbegeleiding is bedoeld uitstroom- en doorstroombevorderend te zijn. Is dit realistisch en/of gewenst?
11.
Welke cliënten worden best beoogd met de kortdurende thuisbegeleiding en welke cliënten worden in de praktijk bereikt?
12.
Andere?
117
118
Bijlage 5: Evaluatieformat doorlichting interventiebeschrijvingen
119
120
Doorheen de evaluatie zijn drie scores mogelijk: -
Goed (+): duidelijk aanwezig en geen (fundamentele) opmerkingen Voldoende (+/-): aanwezig maar met fundamentele opmerking(en) Onvoldoende (-): afwezig of overheersende opmerkingen
Probleem – doelgroep a) Evaluatie criterium: specifieke omschrijving problemen in termen van aard en ernst b) Evaluatie criterium: afbakening problemen inzake complexiteit en hoeveelheid
Doelstelling a) Evaluatie criterium: koppeling probleemomschrijving met doelstelling b) Evaluatie criterium: SMART formulering doelstelling o Specifiek: wat precies, bij wie? o Meetbaar: concreet en controleerbaar? o Acceptabel: is er draagvlak? o Realistisch: veranderbaar? haalbaar in 6 maanden? o Tijdgebonden: termijn?
Opbouw a) Evaluatie criterium: duur van de gehele interventie en van de afzonderlijke fasen, de frequentie en locatie van de contacten en de doelen van de afzonderlijke fasen b) Evaluatie criterium: wat in de contacten met de cliënt gebeurt, wat de hulpverlener doet en welke middelen hij inzet c) Evaluatie criterium: overgang van de ene naar de volgende fase; hoe de overgang wordt gecommuniceerd met de cliënt
Inhoud a) Evaluatie criterium: doelen b) Evaluatie criterium: houding of attitude hulpverlener c) Evaluatie criterium: activiteit/middelen/technieken
Theoretische onderbouwing a) b) c) d)
Evaluatie Evaluatie Evaluatie Evaluatie
criterium: criterium: criterium: criterium:
ontstaanstheorie behandelingstheorie koppeling tussen probleem, doelgroep, doel en aanpak toespitsing naar de interventie
Randvoorwaarden a) b) c) d) e) f)
Evaluatie Evaluatie Evaluatie Evaluatie Evaluatie Evaluatie
criterium: criterium: criterium: criterium: criterium: criterium:
opleidingsniveau en benodigde scholing van uitvoerende hulpverleners begeleiding uitvoerend hulpverleners en frequentie overlegstructuur bereikbaarheid en beschikbaarheid medewerkers kwaliteitsbewaking caseload
Onderzoek naar de uitvoering en/of effect van de interventie
121
a) Evaluatie criterium: onderzoek naar de uitvoering van de interventie b) Evaluatie criterium: onderzoek naar het effect van de interventie
Algemeen en specifiek werkzame factoren a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)
Goede werkrelatie Goede motivatie cliënt Gebruik motiverende technieken Evenwicht omvang probleem – intensiteit hulpverlening Consensus hulpverlener – cliënt Gebruik van overeengekomen, concrete doelen Goede structurering interventie Activeren sociaal netwerk Gericht op zelfregulatie Goede werkomstandigheden Programma-integriteit Professionaliteit hulpverlener
122
Bijlage 6: Argumentatie beoordelingscriteria doorlichting interventiebeschrijvingen
123
124
Argumentatie beoordelingscriteria Inleiding De voorbije maanden heeft elke thuisbegeleidingsdienst met een kortdurend traject het eigen methodisch handelen neergeschreven. Op basis van een format en gedurende vier workshops zijn de verschillende hoofdstukken beschreven. Alle beschrijvingen zouden de werking van het kortdurend traject van die dienst moeten representeren. Diensten die reeds een beschrijving hadden, werd gevraagd om deze te herwerken en aan te passen aan het format. Het expliciteren van het hulpverlenend handelen of een interventie impliceert dat een aantal elementen ervan worden verduidelijkt. Een beschrijving van het doel, de doelgroep, de aanpak, de fasering, de randvoorwaarden en de theoretische onderbouwing kan aannemelijk maken dat een interventie werkt (Veerman & van Yperen, 2006). Foolen en collega’s (Foolen et al., 2011) ontwikkelden een handleiding voor het beschrijven van het methodisch handelen. Zij geven richtlijnen mee voor het beschrijven van de onderdelen van een interventie. Op basis van hun handleiding en aanvullend literatuuronderzoek wordt hier een overzicht gegeven van belangrijke elementen per onderdeel. Hieronder volgt per hoofdstuk een argumentatie van de opgestelde beoordelingscriteria. Elke criterium wordt beoordeeld op een driepuntenschaal: onvoldoende (O), voldoende (V) en goed (G).
Probleem- en doelgroepomschrijving Een betere afstemming tussen cliënt en interventie kan ervoor zorgen dat cliënten effectief worden geholpen. Een goede omschrijving van de doelgroep van een interventie maakt daarbij kwaliteitsvolle indicatiestelling mogelijk. Een goede aansluiting tussen enerzijds het probleem en de hulpvraag en anderzijds de specifieke invulling van de interventie verhoogt de kans dat cliënten effectief zullen worden geholpen (Bartelink et al., 2010). Zo zal een kind met ADHD beter geholpen zijn met een medicamenteuze behandeling (in combinatie met gedragstraining) dan louter een gedragstherapie aan te bieden (Foolen, 2011). Een kind met een gedragsstoornis ten gevolge van een tekort aan opvoedingsvaardigheden bij de ouder(s) zal een andere aanpak vergen. In dat geval is een combinatie van training van de jongere met een training of therapie van de ouders het meest aangewezen (Boendermaker, 2010). De ernst van de problemen speelt eveneens een rol bij het bepalen van de meest geschikte interventie. Zo is de problematiek van jeugdigen die gebruik maken van residentiële hulpverlening intenser en complexer dan de problematiek van jeugdigen die gebruik maken van andere vormen van jeugdhulpverlening zoals ambulante/mobiele zorg en semi-residentiële zorg (Cornsweet, 1990; Handwerk, Friman, Mott, & Strairs, 1998; McDermott, McKelvey, Roberts, & Davies, 2002). Iedere interventie is gericht op een bepaald probleem dat men probeert op te lossen, hanteerbaar te maken, te verminderen of te voorkomen (Foolen et al., 2011). Een heldere probleemomschrijving impliceert dat de aard en ernst van de bedoelde problemen worden gespecifieerd. De aard van een probleem met bijhorende oorzakelijke, risico- en protectieve factoren geeft aanknopingspunten voor veranderingsmogelijkheden. Afbakening van de ernst bepaalt daarnaast mee het proces van een interventie. Zo blijkt dat hoe meer problemen aanwezig zijn en hoe complexer de problematiek is, hoe omvangrijker en langer de therapie moet zijn om een gunstig effect te bereiken (Morrison et al., 2003; Westen et al., 2004). Onderzoek toonde eveneens aan dat de ernst en complexiteit (comorbiditeit) van de problemen bij de start van een interventie een impact heeft op de effectiviteit van de interventie (Liber et al., 2010). Een interventie kan desondanks effectief zijn bij complexe problematieken. In dit geval lijken betere resultaten te worden bereikt indien de behandeling gericht is op de primaire problematiek, zonder aandacht voor comorbide problemen (Craske et al., 2007). Braet (2011) adviseert behandelaars zich niet te laten afleiden door comorbide problematiek, maar op een eenvoudige en concrete wijze door te werken volgens het protocol aan de primaire stoornis, en er vertrouwen in te hebben dat de effecten generaliseren naar andere problematieken. Daarnaast blijkt 125
dat hoe meer contra-indicatiecriteria worden gehanteerd hoe groter het effect van de interventie is (Westen & Morrison, 2001). Op basis van bovenstaande argumenten kan worden geconcludeerd dat een interventie in het kader van een kortdurende thuisbegeleiding waarschijnlijk effectiever is indien men er in slaagt om de doelgroep ervan af te baken en te bewaken. (Contra-)indicatiecriteria zijn hiervoor uitermate geschikt. Voorts kan rekening houden met bepaalde kenmerken van de cliënt helpen om de doelgroep af te bakenen. Zo bepalen gedragingen en houdingen van de cliënt bij de start van de interventie zoals zelf hulp zoeken, nieuw gedrag testen en weerstand mee de uitkomst in termen van symptoomverandering (Schulte & Eifert, 2002). De probleem- en doelgroepomschrijving werd volgens twee criteria beoordeeld: c) de problemen zijn specifiek omschreven in termen van aard en ernst d) de problemen zijn afgebakend in complexiteit en hoeveelheid
Doelstelling Een doel is afgestemd op de beginsituatie en geeft de gewenste situatie weer. De doelen van een interventie vloeien best logisch voort uit de probleemomschrijving. De doelen geven richting aan de interventie door te expliciteren welke situatie wordt beoogd. Een doelstelling geeft aan welke problematiek moet verminderen, welke vaardigheden worden gestimuleerd of welke factoren (determinanten) die bijdragen aan de problematiek worden weggenomen (Foolen et al., 2011). Een doel dient evalueerbaar te zijn. Er moet kunnen worden nagegaan wanneer een doel bereikt is en binnen welke tijd het doel behaald moet worden. Willen doelen evalueerbaar zijn dan dienen ze SMART te worden geformuleerd (Vanderfaeillie & Stroobants, 2012). De doelen van een interventie zijn vaak globaler van aard dan werkdoelen in de praktijk van de hulpverlening. Ze scheppen het kader waarin de werkdoelen zich zullen situeren. De beschrijving van de doelen van de interventie werd op basis van volgende criteria beoordeeld: e) de doelstelling vloeit logisch voor uit de probleemomschrijving f) de doelstelling is SMART geformuleerd o Specifiek: wat precies, bij wie? o Meetbaar: concreet en controleerbaar? o Acceptabel: is er draagvlak? (Niet te beoordelen op basis van beschrijving) o Realistisch: veranderbaar? haalbaar in 6 maanden? o Tijdgebonden: termijn?
Opbouw interventie Een algemeen werkzame factor voor interventies is dat zij goed gestructureerd zijn (Foolen et al., 2011; Van Yperen, 2003a). De planning en fasering moeten helder zijn. Foolen en collega’s (2011) onderscheiden hierbij interventies met een vaste opbouw en meer gefaseerde interventies met een bepaalde frequentie van contacten. Bij interventies met een vaststaande opbouw is het van belang de afzonderlijke sessies duidelijk uit te schrijven. Voorbeelden van dergelijke interventies zijn Coping Cat (Kendall & Hedtke, 2006), Triple P, Level 3 (Sanders, 1999), Pak aan (Braet et al., 1997), … Bij de opbouw van de interventie moeten in elk geval de volgende punten beschreven zijn: • • •
de duur van de gehele interventie en de duur van de afzonderlijke contactmomenten; de frequentie en locatie van de afzonderlijke contacten; de doelen van de afzonderlijke contactmomenten.
126
Daarnaast zijn er meer gefaseerde interventies. Voorbeelden van dergelijke interventies zijn De Versterking (Van der Steege, 2005a), Intensieve Orthopedagogische Gezinsondersteuning (Van der Steege, 2005b), Het Gezin Centraal (Bolt, 2011), … Bij meer gefaseerde interventies met een bepaalde frequentie van contacten is het van belang om volgende elementen te bespreken: • • • •
welke fasering is te onderscheiden binnen de interventie; de duur van de gehele interventie en van de afzonderlijke fasen, de frequentie en locatie van de contacten en de doelen van de afzonderlijke fasen; wat er in de contacten met de cliënt gebeurt, wat de hulpverlener doet en welke middelen hij inzet; hoe de overgang van de ene naar de volgende fase verloopt; hoe de overgang wordt gecommuniceerd met de cliënt.
Een algemeen werkzame factor voor interventies is dat zij goed gestructureerd zijn (Foolen et al., 2011; Van Yperen, 2003a). De planning en fasering moeten helder zijn. Foolen en collega’s (2011) onderscheiden hierbij interventies met een vaste opbouw en meer gefaseerde interventies met een bepaalde frequentie van contacten. Zij geven richtlijnen mee bij het beschrijven van de opbouw die hier worden overgenomen. De beschrijving van de opbouw van de interventies werd geëvalueerd op de aanwezigheid van de bovenstaande elementen.
Inhoud interventie In de opbouw van de interventie wordt de aanpak globaal beschreven. In de inhoud van de interventie is het de bedoeling om de verschillende elementen ervan diepgaander te duiden. Hoe concreter het handelen kan worden beschreven hoe inzichtelijker en overdraagbaarder de interventie zal zijn. Het biedt een schat aan informatie en is interessant voor iedereen die in de praktijk staat, in het bijzonder voor hen die pas in de praktijk staan (Braet, 2011). Foolen en collega’s (2011) onderscheiden volgende elementen van belang: g) doelen In elke sessie of fase staan bepaalde doelen centraal. Deze doelen geven richting aan het soort informatie dat wordt verzameld en de in te zetten middelen. h) Houding of attitude Bij houding of attitude gaat het erom hoe de hulpverlener zich opstelt (bv.: sturend, instruerend, coachend, afwachtend e.d.). i)
Activiteit/middelen/technieken
De middelen, activiteiten of technieken moeten op het niveau van handelen worden beschreven. Dat betekent dat de beschrijving duidelijk maakt wat de hulpverlener doet of wat wordt ingezet om het doel te bereiken. Tevens is het van belang duidelijk te maken wanneer een bepaald middel in een bepaalde fase wordt ingezet. Richtlijnen voor het inzetten van een middel of methode ondersteunen de hulpverlener bij het maken van keuzes. De hulpverlener kan (mits goede argumentatie) en zal van deze richtlijnen afwijken en dit is niet noodzakelijk problematisch (Van Yperen, 2011). Ondersteuning bij het maken van de juiste keuzes is belangrijk. In de praktijk blijkt namelijk dat heel wat foute keuzes worden gemaakt m.b.t. het inzetten van methodes. Zo zouden hulpverleners hun technieken, theorieën e.d. te weinig correct laten variëren op basis van de noden en vooruitgang van de cliënt (Schulte & Eifert, 2002). Schulte en Eifert (2002) vonden dat de stemming van de hulpverlener veeleer bepaalt wat de hulpverlener inzet. Als hulpverleners ervaren dat hun cliënt hen niet graag heeft of hun kijk niet apprecieert, dan gaat hun stemming erop achteruit. Dit heeft een negatieve impact op de inschatting 127
door hulpverleners van de vooruitgang van cliënten, wat resulteert in een (foute) aanpassing van de interventieaanpak. Schulte en Eifert (2002) besluiten dat hulpverleners hun procedures voornamelijk veranderen op basis van proces-georiënteerde argumenten (relatie therapeut-cliënt, vooruitgang patiënt e.d.) om verondersteld falen te voorkomen. Echter, de indrukken van hulpverleners over de vooruitgang van de therapie zijn grotendeels onjuist omdat ze worden beïnvloed door hun emotionele reacties op de cliënten. Hulpverleners anticiperen te snel, te vaak en op de verkeerde momenten. Zulke beslissingen hebben een negatieve impact op de uitkomsten. Het is dus belangrijk om methodische richtlijnen te hebben waarvan bovendien slechts kan worden afgeweken op basis van relevante, goede argumentatie. De beschrijving van de inhoud van de interventies werd geëvalueerd op de aanwezigheid van de bovenstaande elementen.
Theoretische onderbouwing De basishypothese van alle interventies is dat onder de juiste condities de bedoelde interventie bij de beoogde doelgroep de gewenste (voorspelde) uitkomsten oplevert (Van Yperen, Bijl, et al., 2008). Aan elke interventie liggen bepaalde theorieën en denkbeelden ten grondslag (Foolen et al., 2011). Deze geven uitdrukking aan een bepaald mensbeeld en/of bepaalde denkbeelden over de wijze waarop het gedrag van kinderen, jeugdigen en gezinnen ontstaat en hoe het kan worden beïnvloed. Deze uitgangspunten worden beïnvloed door maatschappelijke of politieke denkbeelden en door pedagogische en psychologische theorieën en wetenschappelijke kennis. Die achtergrond is als het ware de basis voor de interventie en biedt uitvoerende medewerkers houvast in het vormgeven van hun handelen (Foolen et al., 2011). De onderbouwing van de interventie geeft informatie over de keuze van die interventie als de meest geschikte ingreep voor een bepaalde doelgroep (Van Yperen, Bijl, et al., 2008). De theoretische onderbouwing kan zowel vanuit praktijkervaringen bedacht zijn als van sociaal-wetenschappelijke afkomst zijn (Van Yperen, Bijl, et al., 2008). Een combinatie van beide lijkt hierbij het sterkst te zijn, al krijgen sociaal-wetenschappelijke bronnen de voorkeur op eigen subjectieve ervaringen. In overeenstemming met de richtlijnen van Foolen en collega’s (2011) moeten de theoretische kaders en modellen waarop de interventie zich baseert bondig worden weergegeven. Hierin moeten aan de ene kant modellen aan de orde komen die aangeven hoe het probleemgedrag wordt veroorzaakt (op welke risico- en protectieve factoren richt de interventie zich?). Aan de andere kant moeten kaders en modellen aan bod komen die uitleg geven over hoe het gedrag of emoties te beïnvloeden zijn (hoe wordt de problematiek aangepakt?). Het is hier van belang een logische koppeling te maken tussen probleem, doelgroep, doel en aanpak. De theoretische achtergrond bevat dus niet een korte beschrijving van een aantal algemene theorieën. Er vindt een toespitsing plaats naar de betreffende interventie. De theoretische onderbouwing van de interventie werd beoordeeld op basis van volgende criteria: j) k) l) m)
het ontstaan van de problemen is theoretisch toegelicht (ontstaanstheorie) de aanpak is theoretisch toegelicht (behandelingstheorie) er is een logische koppeling gemaakt tussen probleem, doelgroep, doel en aanpak er vindt een toespitsing plaats naar de interventie
Randvoorwaarden voor de uitvoering Organisatorische randvoorwaarden zijn van belang voor een goede uitvoering van de interventie (Foolen et al., 2011). Zo dragen goede werkomstandigheden van de behandelaar (bv.: draaglijke caseload, goede ondersteuning, veiligheid van de hulpverlener, goede inbedding in de organisatie e.d.) bij aan een effectievere hulpverlening (Van Yperen, 2003a). De beschrijving van de randvoorwaarden is geëvalueerd op de aanwezigheid van voorwaarden m.b.t. volgende elementen: 128
n) o) p) q) r) s)
opleidingsniveau en benodigde scholing van uitvoerende hulpverleners begeleiding uitvoerend hulpverleners en frequentie overlegstructuur bereikbaarheid en beschikbaarheid medewerkers kwaliteitsbewaking caseload
Onderzoek naar de uitvoering en/of effect van de interventie Om een interventie zo geloofwaardig mogelijk te maken, doet men er goed aan te verwijzen naar uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek (Van Yperen, Bijl, et al., 2008). Wetenschappelijk onderzoek versterkt de aanname dat de interventie werkt door er harde bewijzen voor te leveren. Hierbij kan het onderscheid worden gemaakt tussen onderzoek naar de uitvoering van de interventie en naar het effect van de interventie. De beschrijving van het onderzoek werd beoordeeld op de aanwezigheid van deze twee typen onderzoek.
Algemene en specifieke behandelfactoren Bij effectieve hulpverlening nemen we vaak een aantal algemene kenmerken waar die bijdragen tot het resultaat ongeacht het soort behandeling en de doelgroep. Er kunnen een achttal algemene behandelfactoren worden onderscheiden (Van Yperen, 2003a, 2003b). Naast algemene behandelfactoren kunnen ook specifieke behandelfactoren worden onderscheiden. Deze specifieke factoren gelden slechts bij bepaalde doelgroepen. In de nationale en internationale onderzoeksliteratuur ontstaan langzaam de contouren van interventies die effectief zijn bij de aanpak van de ernstigere opvoedingsproblemen in gezinnen. Er kunnen zeven criteria genoemd worden (Hermanns, 2004). Tussen de acht door Van Yperen genoemde factoren en de zeven kenmerken genoemd door Hermanns overlappen twee factoren. Dit brengt ons op een totaal van dertien algemene en specifieke behandelfactoren. Hieronder worden ze kort opgesomd en/of toegelicht: 1. Een goede kwaliteit van de relatie cliënt-hulpverlener. 2. Een goede motivatie van de cliënt. Een denkfout die nogal eens wordt gemaakt is dat een cliënt gemotiveerd moet zijn voordat met een interventie of hulp kan worden gestart. De motivatie voor een behandeling is immers geen kwestie van wel of niet. Motivatie en de wens tot verandering kan worden ontwikkeld en aangemoedigd. 3. Het gebruik van motiverende technieken door de hulpverlener. De motivatie van ouders kan worden vergroot door het bevorderen van het zelfvertrouwen van de ouder, de ouder verantwoordelijk te stellen voor zijn opvoedgedrag, de aantrekkelijkheid van de verandering te tonen en als hulpverlener voldoende betrokkenheid en deskundigheid uit te stralen. 4. Het werken vanuit of het willen bereiken van consensus tussen hulpverlener en cliënt (ten aanzien van vragen als: Wat is het probleem? Met welk doel wordt de hulp geboden? Wat is de beste aanpak?). Een gemeenschappelijk referentiekader (consensus tussen hulpverlener en cliënt) is wenselijk voor een goed functionerend behandelprogramma. Verschillen van mening tussen hulpverleners en cliënten kunnen leiden tot uitval. 5. Een goede structurering van de interventie (duidelijke doelstelling, planning en fasering). Ondanks het belang hiervan voor de effectiviteit van de zorg blijkt de uitvoering in de praktijk toch wel problemen op te leveren. Planning en fasering worden door heel wat hulpverleners als beperkend ervaren. Ze wensen relatief zelfstandig en creatief hun kennis en competenties aan te wenden. Het lijkt duidelijk dat hier een evenwicht moet worden gevonden tussen de regels en aanwijzingen en de mogelijkheid voor de hulpverlener om creatief en in functie van de noodwendigheden van het moment te kunnen afwijken van het protocol. 6. Goede werkomstandigheden voor de hulpverlener (zoals draaglijke caseload, goede ondersteuning). Daarnaast moet ook gedacht worden aan voldoende salariëring, tevredenheid met het werk, en te dragen spanning en stress door het werk. 129
7.
8. 9.
10.
11.
12.
13.
Uitvoering van de interventie zoals beoogd (programma-integriteit). Hierbij gaat het om het vraagstuk of een interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Zeggen dat men een bepaalde methodiek gebruikt impliceert niet dat hij wordt gebruikt en wordt toegepast zoals bedoeld. Met betrekking tot programma-integriteit blijkt de initiator van een behandelprogramma een cruciale rol te vervullen. Hoe langer een initiator betrokken blijft bij een programma, hoe meer het programma wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Professionaliteit (zowel een goede opleiding als in-service training) van de hulpverlener. Een evenwicht tussen de omvang van de problematiek en de intensiteit van de beschikbare inzet. Gezinnen met een zwaardere problematiek vereisen meer ondersteuning en dikwijls op meerdere vlakken. Gezinnen met minder zware problemen kunnen meestal met wat minder ondersteuning verder. De hulp is gericht op het weer grip krijgen op het eigen leven van ouders, kinderen en jongeren (herstel zelfregulatie). Hulpverleners moeten er over waken niet in de positie te worden gedwongen van de probleemoplossers maar ondersteunen cliënten bij het aanboren van hun probleemoplossende vaardigheden. De hulp is beschikbaar in de eigen leefsituatie van ouders, kinderen en jongeren. Mobiele hulp is in deze context effectiever dan residentiële hulp (waarbij niet wordt gezegd dat residentiële hulp niet effectief is en niet zinvol kan zijn). Het gebruik van overeengekomen concrete doelen. Hulpverleners formuleren doelen dikwijls zo abstract dat de cliënt nauwelijks begrijpt wat wordt bedoeld. Doelen moeten eigendom zijn van de cliënt. Wanneer doelen concreter worden geformuleerd vergroot de kans dat ze eigendom worden van de cliënt. De hulp activeert de sociale netwerken rond ouders, kinderen en jongeren.
Er werd nagegaan in welke mate de werkzame factoren zijn terug te vinden in de interventiebeschrijving.
Literatuur Bartelink, C., Ten Berge, I., & Van Yperen, T. (2010). Beslissen over effectieve hulp. Wat werkt in indicatiestelling? (pp. 1–134). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Boendermaker, L. (2010). Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Bolt, A. (2011). Het Gezin Centraal. Handboek voor ambulante hulpverleners. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Braet, C. (2011). Protocollair behandelen in de kinderpsychotherapie. Klinische Psychologie, 41(3), 148–158. Braet, C., De Cuyper, S., & De Backer, V. (1997). Handleiding “Pak Aan”. Universiteit Gent: Ongepubliceerd manuscript. Cornsweet, C. (1990). A review of research on hospital treatment of children and adolescents. Bulletin of the Menninger Clinic, 54, 64–77. Craske, M. G., Farchione, T. J., Allen, L. B., Barrios, V., Stoyanova, M., & Rose, R. (2007). Cognitive behavioral therapy for panic disorder and comorbidity: more of the same or less of more? Behaviour research and therapy, 45(6), 1095–109.
130
Foolen, N., Van der Steege, M., De Lange, M., De Graaf, M., & Prinsen, B. (2011). Beschrijven van methodisch handelen. Handreiking om te komen tot een overdraagbare interventie. (pp. 1–20). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Handwerk, M. L., Friman, P. C., Mott, M. A., & Strairs, J. M. (1998). The relationship between program restrictiveness and youth behavior problems. Journal of emotional and behavioral disorders, 6, 170–180. Hermanns, J. (2004). Van behandelingsplan naar opvoedingsarrangement. In G. M. van der Aalsvoort (Ed.), Naar een betere afstemming van jeugdzorg en onderwijs van jonge risicokinderen. (pp. 13–24). Leuven/Voorburg: Acco. Kendall, P. C., & Hedtke, K. (2006). The coping cat workbook (2nd ed.). Ardmore, PA: Workbook. Liber, J. M., Van Widenfelt, B. M., Van der Leeden, A. J. M., Goedhart, A. W., Utens, E. M. W. J., & Treffers, P. D. A. (2010). The relation of severity and comorbidity to treatment outcome with Cognitive Behavioral Therapy for childhood anxiety disorders. Journal of abnormal child psychology, 38(5), 683–94. McDermott, B. M., McKelvey, R., Roberts, L., & Davies, L. (2002). Severity of children’ s psychopathology and impairment and its relationship to treatment setting. Psychiatric Services, 53(1), 57–62. Morrison, K. H., Bradley, R., & Westen, D. (2003). The external validity of controlled clinical trials of psychotherapy for depression and anxiety: a naturalistic study. Psychology and psychotherapy, 76(2), 109–32. Sanders, M. R. (1999). Triple P-Positive Parenting Program: towards an empirically validated multilevel parenting and family support strategy for the prevention of behavior and emotional problems in children. Clinical child and family psychology review, 2(2), 71–90. Schulte, D., & Eifert, G. H. (2002). What to do when manuals fail? The dual model of psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 312–328. Van der Steege, M. (2005a). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving ´De Versterking´. Utrecht: NIZW. Van der Steege, M. (2005b). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving ´Intensieve Orthopedagogische Gezinsondersteuning (IOG).’. Utrecht: NIZW. Van Yperen, T. (2003a). Resultaten in de jeugdzorg: begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW Jeugd. Van Yperen, T. (2003b). Gaandeweg. Werken aan effectiviteit. Utrecht: NIZW. Van Yperen, T. (2011). Flexibele programma-integriteit. Kind en Adolescent, 32(3), 173–179. Van Yperen, T., Bijl, B., & Veerman, J. W. (2008). Op weg naar veelbelovendheid. In T. Van Yperen & J. W. Veerman (Eds.), Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. (pp. 35–56). Delft: Eburon. Vanderfaeillie, J., & Stroobants, T. (2012). Gebruik van diagnostisch materiaal in de hulpverlening : een inleiding. Brussel: Vrije Universiteit Brussel.
131
Veerman, J. W., & Van Yperen, T. (2006). Wat is praktijkgestuurd onderzoek? (T. van Yperen & J. W. Veerman, Eds.)Zicht op effectiviteit. Bronnenboek voor praktijkkestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Deel 1. (pp. 7–19). Utrecht: NIZW. Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of consulting and clinical psychology, 69(6), 875–899. Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological bulletin, 130(4), 631–63.
132
Bijlage 7: Mate van overeenkomst tussen beoordelaars m.b.t. de doorlichting van de programma’s
133
134
Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (mate van overeenkomst) na te gaan, hebben twee studenten uit de tweede master in de psychologie eveneens elk drie beschrijvingen doorgelicht (n=6)(zonder fasen 2 en 3). De resultaten van deze procedure (zie onderstaande tabel) tonen aan dat in 58,1 procent van de criteria de student dezelfde beoordeling bekwam als de onderzoeker en in 41,9 procent van de criteria de student een andere score gaf. Hieruit kan globaal worden geconcludeerd dat de beoordelaar een impact heeft op de uitkomst. Een diepgaandere analyse van de mate van overeenkomst tussen de beoordelaars leert dat over een aantal criteria geen discussie (100% overeenkomst: organisatorische randvoorwaarden, onderzoek naar uitvoering interventie, onderzoek naar effectiviteit interventie en hulp in eigen leefsituatie) of nauwelijks discussie (83.3% of 66.7% overeenkomst: aard problemen, afbakening problemen, koppeling probleem – doel, doel: realistisch, doel: tijdsgebonden, omschrijving duur, fasering, contactfrequentie …, omschrijving doelen per fase, omschrijving houding/attitude, logische koppeling theoretische onderbouwing, overeengekomen, concrete doelen, consensus cliënt hulpverlener en goede werkomstandigheden) bestaat. Daarentegen is het erg opvallend dat geen enkele overeenstemming is bereikt tussen de beoordelaars over het criterium doel: specifiek (doelstelling) en dat nauwelijks overeenstemming (=16.7% of 33.3%) is over de criteria ernst problemen, omschrijving aanpak en middelen, omschrijving overgang tussen fasen, omschrijving ontstaanstheorie, toespitsing theorie naar interventie, gebruik van motiverende technieken, goede structurering interventie, activering sociaal netwerk en programma-integriteit. Voor de overige criteria is in de helft van de gevallen een overeenkomst bereikt tussen de beoordelaars (50% overeenkomst: doel: meetbaar, omschrijving aanpak en middelen, richtlijnen m.b.t. inzet middelen, omschrijving behandelingstheorie, goede werkrelatie, goede motivatie cliënt, hulp gericht op zelfregulatie cliënt en professionaliteit hulpverlener).
135
Hoofdstuk
Evaluatiecriterium
Probleem- en doelgroepomschrijving
Aard problemen Ernst problemen Afbakening problemen Koppeling probleem – doel Doel: specifiek Doel: meetbaar Doel: realistisch Doel: tijdsgebonden Omschrijving duur, fasering, contactfrequentie, locatie en doelen Omschrijving aanpak en middelen Omschrijving overgang tussen fasen Omschrijving doelen per fase Omschrijving houding/attitude Omschrijving aanpak/middelen Richtlijnen m.b.t. inzet middelen Omschrijving ontstaanstheorie Omschrijving behandelingstheorie Logische koppeling Toespitsing naar interventie
Doelstelling
Opbouw interventie
Inhoud van de interventie
Theoretische onderbouwing
Organisatorische randvoorwaarden Bestaand onderzoek Algemene en specifieke behandelfactoren
Percentage overeenkomst 83.3 16.7 83.3 83.3 0.0 50.0 66.7 83.3 66.7 33.3 33.3 83.3 66.7 50.0 50.0 33.3 50.0 66.7 16.7
Randvoorwaarden aanwezig
100.0
Onderzoek naar uitvoering interventie Onderzoek naar effectiviteit interventie Goede werkrelatie Goede motivatie cliënt Gebruik motiverende technieken Evenwicht omvang probleem – hulp Overeengekomen, concrete doelen Consensus cliënt – hulpverlener Goede structurering interventie Activering sociaal netwerk Gericht op zelfregulatie Goede werkomstandigheden Programma-integriteit Professionaliteit hulpverlener Hulp in eigen leefsituatie
100.0 100.0 50.0 50.0 16.7 100.0 66.7 66.7 33.3 16.7 50.0 83.3 33.3 50.0 100.0
136
Bijlage 8: Resultaten van de tevredenheidsmeting m.b.t. het beschrijven van het eigen methodisch handelen
137
138
A) Tevredenheid met het proces Elf stellingen uit de vragenlijst hebben betrekking op het gehanteerde proces voor de beschrijving van het eigen methodisch handelen. Stelling 1: Dergelijke beschrijving van onze interventie(en) uit de kortdurende thuisbegeleiding is nieuw. Voor meer dan de helft van de deelnemers is het beschrijvend proces nieuw voor de kortdurende thuisbegeleiding. Voor negen deelnemers was het niet nieuw (22%). Ongeveer een vijfde is het eens noch oneens. Dit lijkt te wijzen op een groep die reeds gedeeltelijk aan de slag was gegaan met het eigen methodisch handelen te beschrijven. Tabel 1. Dergelijke interventiebeschrijving is nieuw Helemaal mee eens
26.8% (11)
Mee eens
31.7% (13)
Noch eens, noch oneens Mee oneens
19.5% (8) 22% (9)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 2: Er is voldoende tijd en ruimte voorzien tijdens de workshops. De meeste deelnemers (58.5%) vinden dat er tijdens de workshops voldoende tijd ter beschikking was. Ongeveer een vijfde lijkt te twijfelen. 22% van de deelnemers vindt dat er te weinig tijd tijdens de workshops voorzien was. Tabel 2. Tijd en ruimte tijdens de workshops Helemaal mee eens
26.8% (11)
Mee eens
31.7% (13)
Noch eens, noch oneens Mee oneens
19.5% (8) 22% (9)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 3: Er is voldoende tijd en ruimte voorzien tussen de workshops. De grootste groep deelnemers (58.6%) is van mening dat voldoende tijd is gehouden tussen de vier workshops. Daarentegen vindt 29,3% dat er onvoldoende tijd was. Een kleine tien procent is het noch eens noch oneens met de stelling. Tabel 3. Tijd en ruimte tussen de workshops Helemaal mee eens Mee eens Noch eens, noch oneens Mee oneens Helemaal mee oneens Totaal
17.1% (7) 41.5% (17) 9.8% (4) 29.3% (12) 2.4% (1) 41
139
Stelling 4: De doelstellingen van de workshops waren helder van bij de aanvang. Iets meer dan zes op tien deelnemers vindt dat de doelstellingen van de workshops helder waren van bij de aanvang. Ruim een vierde lijkt te twijfelen. Vijf deelnemers vinden dat de doelstellingen niet helder waren in het begin. Tabel 4. Doelstellingen workshops helder bij aanvang Helemaal mee eens
9.8% (4)
Mee eens
51.2% (21)
Noch eens, noch oneens
26.8% (11)
Mee oneens
12.2% (5)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 5: De doelstellingen van de workshops waren realistisch. Bijna de helft van de deelnemers vindt dat de doelstellingen realistisch waren. 39% lijkt zich hierover niet echt te willen uitspreken of weet het niet goed. Tien procent geeft aan dat de verwachtingen niet realistisch waren. Eén antwoord ontbreekt. Tabel 5. Doelstellingen workshops realistisch Helemaal mee eens
2.5% (1)
Mee eens
47.5% (19)
Noch eens, noch oneens
40.0% (16)
Mee oneens
10.0% (4)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
40
Stelling 6: Het ‘werkblad methodiekbeschrijving’ en de bijhorende handleiding vormden een goede basis, houvast voor de beschrijving. Ruim drie op de vier deelnemers vindt dat het werkblad en de bijhorende handleiding een goede basis vormden om de beschrijving te volbrengen. 22% is het noch eens noch oneens met de stelling. Niemand van de deelnemers vindt de documenten onvoldoende als basis. Tabel 6. Werkblad en handleiding goede basis, houvast Helemaal mee eens Mee eens Noch eens, noch oneens
19.5% (8) 58.5% (24) 22% (9)
Mee oneens
0%
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 7: Het contact met de collega’s was een goed hulpmiddel (intercollegiale toetsing, feedbackrondes, discussies, …). Het merendeel van de deelnemers (55.0%) vond de contacten met de collega’s behulpzaam. Iets meer dan één op vier is het daarmee noch eens noch oneens. Zeven deelnemers vinden dat het intercollegiale contact geen goed hulpmiddel was. Eén deelnemer gaf geen antwoord. 140
Tabel 7. Contact met collega’s goed hulpmiddel Helemaal mee eens
15.0 % (6)
Mee eens
40.0% (16)
Noch eens, noch oneens
27.5% (11)
Mee oneens Helemaal mee oneens
15.0% (6) 2.5% (1)
Totaal
40
Stelling 8: De voorbeelden die ter beschikking zijn gesteld, waren een goed hulpmiddel. De meeste deelnemers vonden de voorgelegde voorbeelden een goed hulpmiddel tijdens het beschrijvend proces. Eén op vier is het daarmee noch eens noch oneens. Volgens zes deelnemers hebben de voorbeelden geen meerwaarde in het proces. Twee deelnemers gaven geen antwoord. Tabel 8. Voorbeelden goed hulpmiddel Helemaal mee eens
17.9% (7)
Mee eens
41.0% (16)
Noch eens, noch oneens
25.6% (10)
Mee oneens Helemaal mee oneens Totaal
12.8% (5) 2.6% (1) 39
Stelling 9: De onderzoekers gaven voldoende ondersteuning tijdens de workshops. Negen op tien deelnemers vindt de gekregen ondersteuning door de onderzoekers tijdens de workshops voldoende. Vier deelnemers zijn het daar noch mee eens noch mee oneens. Niemand zegt onvoldoende te zijn ondersteund door de onderzoekers tijdens de workshops. Tabel 9. Ondersteuning onderzoekers tijdens workshops Helemaal mee eens
29.3% (12)
Mee eens
61% (25)
Noch eens, noch oneens
9.8% (4)
Mee oneens
0%
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 10: De feedback van de onderzoekers op de afgewerkte interventiebeschrijving droeg bij aan de kwaliteit van het resultaat. 95,1% van de deelnemers vindt dat de feedback van de onderzoekers op de afgewerkte interventiebeschrijving een meerwaarde inhield voor de kwaliteit ervan. Eén deelnemer is het daarmee noch eens noch oneens. Eén deelnemer vindt dat de feedback geen meerwaarde betekende.
141
Tabel 10. Feedback onderzoekers op afgewerkte interventiebeschrijving Helemaal mee eens Mee eens
39% (16) 56.1% (23)
Noch eens, noch oneens
2.4% (1)
Mee oneens
2.4% (1)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 11: Aan opstartende diensten zou ik een dergelijk beschrijvingsproces aanraden. 68,3% zou een dergelijk proces aan opstartende diensten aanraden, 17,1% lijkt te twijfelen en 14,6% zou het niet aanraden. Mogelijks heeft het gegeven dat het opstartende diensten betreft een onbedoelde invloed uitgeoefend op de antwoorden. Tabel 11. Beschrijvingsproces aanraden aan opstartende diensten Helemaal mee eens Mee eens
39% (16) 29.3% (12)
Noch eens, noch oneens
17.1% (7)
Mee oneens
14.6% (6)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
A) Tevredenheid met het resultaat Zeven stellingen uit de vragenlijst hebben betrekking op de tevredenheid van de deelnemers over het bekomen resultaat. Centraal staat de vraag hoe tevreden zij zijn over de eigen beschrijving van hun methodisch handelen. Stelling 12: De interventiebeschrijving wordt gedragen door de eigen dienst. Ruim vier op vijf deelnemers geeft aan dat de eigen beschrijving is gedragen door de eigen kortdurende thuisbegeleidingsdienst. Drie deelnemers lijken het niet goed te weten. Vier deelnemers geven aan dat de beschrijving niet wordt gedragen door de eigen dienst. Tabel 12. Gedragen interventiebeschrijving Helemaal mee eens
41.5% (17)
Mee eens
41.3% (17)
Noch eens, noch oneens
7.3% (3)
Mee oneens
9.8% (4)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 13: De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot meer eenheid in de uitvoering. De meeste deelnemers zijn overtuigd of ervaren dat de interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot meer eenheid in de uitvoering van de interventie. Ruim één op drie is het daar noch mee eens noch mee oneens. Volgens een kleine vijf procent is dit niet het geval.
142
Tabel 13. Interventiebeschrijving en eenheid in uitvoering Helemaal mee eens
22% (9)
Mee eens
41.5% (17)
Noch eens, noch oneens
31.7% (13)
Mee oneens
4.9% (2)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 14: De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot een betere overdraagbaarheid. Ruim drie op vier deelnemers denken dat de interventiebeschrijving leidt tot een betere overdraagbaarheid van de interventie. Eén deelnemer is van mening dat dit niet het geval is. Ongeveer een vijfde is het noch eens noch oneens met de stelling. Tabel 14. Interventiebeschrijving en overdraagbaarheid Helemaal mee eens
34.1% (14)
Mee eens
43.9% (18)
Noch eens, noch oneens Mee oneens
19.5% (8) 2.4% (1)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
41
Stelling 15: De interventiebeschrijving zal leiden/leidt tot een duidelijker verhaal. 82,5% van de deelnemers verwacht dat de interventiebeschrijving leidt tot een duidelijker verhaal vanuit en/of in de dienst. Eén deelnemer denkt dat de beschrijving geen meerwaarde heeft op dit vlak. 15.0% is het noch eens noch oneens. Tabel 15. Interventiebeschrijving en een duidelijk verhaal Helemaal mee eens
30.0% (12)
Mee eens
52.5% (21)
Noch eens, noch oneens Mee oneens
15.0% (6) 2.5% (1)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
40
Stelling 16: De interventiebeschrijving geeft ons team meer inzicht in mijn handelen en in de beslissingen die ik neem. Volgens de meeste respondenten heeft de interventiebeschrijving een positieve impact op het inzicht in het eigen hulpverlenend handelen en de beslissingen die hij/zij neemt. 5.0% ervaart deze positieve invloed niet. Bijna een op drie deelnemers is het noch eens noch oneens.
143
Tabel 16. Interventiebeschrijving en inzicht in eigen handelen en beslissingen Helemaal mee eens
22.5% (9)
Mee eens
40.0% (16)
Noch eens, noch oneens
32.5% (13)
Mee oneens
5.0% (2)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
40
Stelling 17: De interventiebeschrijving heeft hiaten aan het licht gebracht in onze werking. Bij 25 deelnemers heeft de interventiebeschrijving hiaten in de eigen werking aan het licht gebracht. Zeven deelnemers zijn het noch eens noch oneens met de stelling. Negen deelnemers hebben geen hiaten in de eigen werking ontdekt. Tabel 17. Interventiebeschrijving en hiaten in de werking Helemaal mee eens Mee eens
19.5% (8) 41.5% (17)
Noch eens, noch oneens
17.1% (7)
Mee oneens
19.5% (8)
Helemaal mee oneens Totaal
2.4% (1) 41
Stelling 18: Door deel te nemen aan het beschrijvend proces wordt/is het hulpverlenend handelen van onze dienst bevorderd en aangescherpt. Meer dan zes op tien deelnemers (62.5%) is overtuigd dat het hulpverlenend handelen van de dienst wordt bevorderd en aangescherpt door de beschrijving. Ruim één op vier is het daarmee noch eens noch oneens. Eén op tien deelnemers denkt dat het hulpverlenend handelen niet is bevorderd of aangescherpt. Tabel 18. Beschrijvend proces en bevordering van het hulpverlenend handelen. Helemaal mee eens
25.0% (10)
Mee eens
37.5% (15)
Noch eens, noch oneens
27.5% (11)
Mee oneens
10.0% (4)
Helemaal mee oneens
0%
Totaal
40
144
Bijlage 9: Gevalideerd verslag focusgroep 1
145
146
Datum: december 2011 Aanwezige diensten: 9 kortdurende thuisbegeleidingsdiensten uit 4 provincies Moderator: Johan Vanderfaeillie Verslaggever: Tim Stroobants
I. 1.
Regelgeving en financiële context
Staat de regelgeving voldoende differentiatie toe tussen de reguliere en de kortdurende thuisbegeleiding?
Er bestaat onduidelijkheid over de verwachtingen omtrent de differentiatie tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleiding. Zo is het onduidelijk of en in welke mate de kortdurende thuisbegeleiding intensiever is bedoeld. De praktijk leerde tot dusver dat een aantal thuisbegeleidingsdiensten met een kortdurend traject intensiever aan de slag is gegaan inzake de frequentie van begeleidingscontacten. Andere thuisbegeleidingsdiensten met een kortdurend traject werken op dat vlak niet intensiever in vergelijking met de reguliere begeleidingen (caseload varieert van 8 tot 5; zie verder vraag 2 voor de oorzaak). Het onderscheid tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleiding lijkt hierdoor in heel wat gevallen niet zo groot te zijn (m.b.t. het aantal contacten en de personele middelen). De verwachtingen van de consulenten zijn daarentegen vaak dat kortdurende thuisbegeleiding meer contacten impliceert. Het is wel de ervaring dat alle kortdurende begeleidingen minstens inhoudelijk intensiever zijn dan de reguliere begeleidingen (ook voor de gezinnen). Zelfs indien de contactfrequentie met de cliënten niet hoger is dan bij de reguliere thuisbegeleiding, is het aanbod van de kortdurende intensiever te noemen. Enkele factoren spelen hier een rol. Zo is er vaak meer dynamiek aanwezig en ligt het tempo van bijsturen en veranderingen hoger. Dit is o.a. het gevolg van een meer gerichte focus, het werken met meer afgebakende doelstellingen en de aanwezigheid van een minimale motivatie bij de gezinnen. Tevens vinden er meer intervisie en supervisie momenten plaats. Ook de veelal intensievere samenwerking met de consulenten heeft een impact. De kortdurende thuisbegeleiding heeft tevens een positieve impact op de werking van de reguliere thuisbegeleidingen. Bij de reguliere thuisbegeleidingen werd vroeger soms te lang getalmd. Nu wordt ook daar meer gewerkt met concrete doelstellingen, uitgebreidere intakes en snellere en duidelijkere evaluaties, en wordt vaker sneller vooruitgang verwacht. Echter, dit betekent niet dat de reguliere thuisbegeleiding overbodig of minder kwaliteitsvol is. De reguliere thuisbegeleiding, met een rustiger tempo en meer tegemoetkomende en integrale aanpak voor de doelgroep van multi-problemgezinnen, blijft nodig. Sneller is niet voor iedereen beter. Een goede match tussen doelgroep en aanbod (indicatiestelling) is hierbij heel belangrijk (zie ook vraag 11). 2.
Zijn er voldoende financiële middelen en hoe worden eventuele problemen opgelost?
Enkele elementen hebben een belangrijke impact op de financiële mogelijkheden van een thuisbegeleidingsdienst. Ten eerste vonden verschillende erkenningsronden plaats. Ten tweede verschillen de diensten onderling inzake de begeleidingscapaciteit. Ten derde verschillende de diensten onderling inzake de overkoepelende organisatie. Tenslotte werkt iedere dienst ook nog eens met een eigen interventie.
147
-
Erkenningsronden:
Tot hiertoe vonden twee erkenningsronden plaats die verschillen inzake de subsidiëring. Bij de eerste erkenningsronde was de opdracht van de overheid dat een nieuwe dienst moet worden opgericht. Aan zulke nieuwe diensten werd dezelfde financiële en personele omkadering verbonden zoals bij de reguliere thuisbegeleidingsdiensten (minimum capaciteit van 16). Concreet betekent dit dat evenveel middelen worden gegeven voor directie, administratie, logistiek, bijzondere functie en begeleiding. Bij de tweede erkenningsronde daarentegen was de specifieke opdracht dat het geen nieuwe dienst zou mogen zijn, een bestaande dienst moest de erkenning/uitbreiding aanvragen. Dit heeft als gevolg dat de bijkomende personele middelen zijn geïntegreerd in de bestaande middelen. Dit betekent dat minder middelen worden gegeven voor directie, administratie en logistiek (want die waren er al). Er worden enkel middelen toegekend voor één begeleider en 0.25 bijzondere functie per acht dossiers. Naar gelang de erkenningsronden hebben de diensten gezocht naar het beste aanbod met de beschikbare middelen. De mogelijkheid van diensten uit de eerste erkenningsronde om middelen voor omkadering over te hevelen naar begeleiding, maakte dat zij gemakkelijker het aanbod intensiever konden inrichten. Diensten uit de tweede erkenningsronde zijn betreffende het aantal contacten niet intensiever aan de slag kunnen gaan in vergelijking met de reguliere thuisbegeleiding. -
Begeleidingscapaciteit:
Er doet zich een probleem voor bij die diensten met een begeleidingscapaciteit van acht. Deze diensten hebben in verhouding met de nodige investeringen minder middelen. Acht begeleidingen vormt een te klein aantal om voor voldoende begeleiders de vereiste investeringen in kwaliteit, opleiding en methodiekontwikkeling te kunnen voorzien. Ook het voorzien in continuïteit van hulp (bij ziekte, verlof van begeleiders) in deze begeleidingen vormt een probleem. Het lijkt aangewezen om minimaal een capaciteit van zestien te hebben. Dit betekent minstens twee voltijdse begeleiders (vaak 4 deeltijdse begeleiders). -
Overkoepelende organisatie:
Sommige diensten zijn ingebed in een overkoepelende organisatie, die extra middelen kan voorzien. Middelen worden m.a.w. overgeheveld naar de kortdurende thuisbegeleidingen.
Concluderend kan worden gesteld dat de financiering onvoldoende is voor een intensievere werking. Met de beschikbare middelen, afhankelijk van de erkenningsronde, begeleidingscapaciteit en de overkoepelende organisatie, wordt per dienst gezocht naar het beste aanbod. a. Blijft er voldoende ruimte voor kwaliteitsbewaking? Met kwaliteitsbewaking wordt onder meer gedoeld op intervisie, supervisie, ontwikkelingen van een kwaliteitshandboek, opleiding en tijd om te reflecteren. Algemeen gesteld blijft er veeleer weinig tijd over voor deze activiteiten. Zo is er te weinig tijd voor de opleiding van nieuwe medewerkers. De kortdurende thuisbegeleiding vergt bovendien meer intervisie en supervisie. Hiervoor kunnen meerdere redenen worden genoemd. Ten eerste zijn de doelstellingen in de kortdurende thuisbegeleiding meer afgebakend, de focus is nauwer. Ten tweede moeten steeds nieuwe mensen (cliënten) intensief worden ingewerkt in het protocol/de werkvorm. Ten derde ligt het aantal begeleidingen per jaar hoger. (Voor een dienst speelt nog een vierde factor een rol. Zij werken met een risicovolle doelgroep die veel tussentijds overleg en opvolging vraagt.) b. Is de caseload realistisch? Er blijkt heel wat verschil in caseload te bestaan tussen de verschillende diensten. Deze kan variëren van acht tot vijf. Sommigen hanteren een voltijdse werkweek van 36 uur en anderen van 38 uur.
148
De caseload is doorgaans (te) zwaar. Er moeten veel avond- en overuren worden gepresteerd. Een caseload van zeven (i.p.v. de vereiste 8) zou niet steeds een realistische oplossing bieden. Hiervoor zijn meerdere redenen te bedenken. Zo is de haalbaarheid mede afhankelijk van de samenstelling van het gezin (bv. nieuw samengestelde gezin 48), de grootte van de regio en de fase van de hulpverlening. Enkele diensten hanteren bepaalde regels of een bepaald systeem om te zorgen dat een begeleider niet teveel begeleidingen in de intensievere beginfase heeft (bv. niet meer dan 2 begeleidingen in de opstartfase of via een sterrensysteem). Een bijkomend element met een impact op de caseload is de aanwezigheid van deeltijdse begeleiders. Deze medewerkers moeten meer inspanningen leveren voor dezelfde prestaties t.g.v. overleg en de nood aan updates. De voltijdse medewerkers worden hierdoor eveneens zwaarder belast t.g.v. de extra inspanningen inzake telefoonpermanentie, crisisbegeleidingen en het geven van updates. Daarnaast is de caseload erg zwaar door het emotionele aspect van de kortdurende thuisbegeleiding en is het jammer dat geen rekening wordt gehouden met co-begeleidingen. Tenslotte zijn er heel wat bijkomende taken zoals overleg, toepassen BINC 49, administratie, tevredenheidmetingen e.d. waardoor de caseload te zwaar is. Concluderend kan worden gesteld dat een caseload van acht onrealistisch is. Er worden allerhande maatregelen genomen om deze naar beneden te halen. 3.
Hoe en in welke mate beïnvloedt de opnameplicht de kortdurende thuisbegeleidingen?
Het gebeurt zelden tot nooit dat een dienst verplicht wordt een gezin op te nemen als men aangeeft dit niet te willen. De kortdurende thuisbegeleiding dwingt hulpverleners tot een meer kritische analyse van de aanmelding. In overleg met de verwijzer kan een beslissing worden genomen over opname. Bij velen is het de ervaring dat sinds de opstart van de kortdurende thuisbegeleiding consulenten meer contact opnemen met de diensten alvorens een cliënt op de wachtlijst te plaatsen. Dit overleg is heel goed en wenselijk. Echter, volgens enkelen was dit voorafgaand overleg vooral in het begin aanwezig en is het reeds verwaterd. Voornamelijk de wat jongere garde onder de consulenten neemt sneller contact op. Vele diensten hebben tevens niet de ervaring dat consulenten meer op voorhand bellen. Een moeilijkheid die zich tijdens de opnameprocedure vaak voordoet, is dat heel wat consulenten de situatie beter voorstellen dan deze in werkelijkheid is. Enerzijds smukken consulenten de situatie soms bewust op zodat diensten sneller geneigd zijn tot opname. Anderzijds zijn consulenten soms onvoldoende op de hoogte van de situatie. Bepaalde opnames blijken vervolgens niet gepast voor het aanbod. Na een zekere periode wordt zo een begeleiding vaak stopgezet met veel tijdsverlies (voor de cliënt, de dienst en de consulent) als gevolg. Het betreft in wezen oneigenlijk gebruik van het aanbod, met gemiste kansen voor anderen als gevolg. Daarnaast worden soms cliënten aangemeld met de vraag van consulenten naar observatie en oriëntatie. Dit past niet en op deze vraag wordt niet ingegaan 50. Meerdere factoren spelen een rol bij de genoemde problemen. Zo redeneren heel wat consulenten dat minder geschikte hulp toch beter is dan geen hulp. Daarnaast zijn consulenten zwaar overbelast. De caseload en de verwachtingen zijn te groot. Ze doen heel veel maar hebben te weinig middelen. Tevens hebben de lange wachtlijsten een negatieve impact op een goede opname. Een goede indicatiestelling is van heel groot belang voor een goede werking. Er moet worden geïnvesteerd in een goede afstemming met de consulenten. Sommige diensten hebben zich bewust 48 49 50
Toevoeging door een dienst: Grote toename van deze gezinnen. Toevoeging door een dienst: Ariadne voor de organisaties uit Limburg. Toevoeging door een dienst: Soms wordt dit pas achteraf vastgesteld.
149
geprofileerd t.a.v. van de consulenten en dit lijkt te lonen. Het zou helpen indien de consulenten het aanbod beter kennen maar men kan niet verwachten dat ze elke methodiek grondig kennen. Daarnaast is een lijst met duidelijke (contra-)indicatiecriteria een goed hulpmiddel voor een goede indicatiestelling. Een vroegere controle van de aanmelding door de diensten zou eveneens kunnen bijdragen aan een betere indicatiestelling. Op deze wijze kan je als hulpverlener met de consulent overleggen alvorens een plaats vrij komt. Dit staat meer toe om extra informatie te vragen of om bij te sturen. Bepaalde diensten kunnen dit echter niet omdat vanuit de directie wordt opgelegd om de indicatiestelling niet in vraag te stellen voor de intake. 4.
Andere: verlofregeling
Binnen de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten doet zich vaak een probleem voor met de verlofregeling van begeleiders. Door de strakke fasering en de nood aan vooruitgang kan men het zich vaak niet permitteren om lang vrijaf te nemen. Nu wordt dit veelal opgelost via de co-begeleiders. 5.
Andere: BINC
Bij de diensten die in de tweede ronde een erkenning hebben gekregen staat BINC momenteel niet toe het verschil aan te geven tussen reguliere en kortdurende thuisbegeleidingen terwijl dit wenselijk is omdat het over een andere doelgroep met andere doelstellingen en termijn gaat.
II. 6.
Bredere context
Hoe verloopt de samenwerking met de consulenten?
Zie voornamelijk vraag 3 (opnameplicht). 7.
Hoe verloopt de samenwerking met andere diensten/instanties?
Ten eerste is er de samenwerking met de thuisbegeleidingsdiensten onderling. De aard, systematische organisatie en frequentie van de samenwerking verschilt per regio. Volgende samenwerkingsverbanden zijn mogelijk: vorming, intervisie en coördinatorenoverleg (meer op beleid gericht). In functie van specifieke methodieken kan meer systematisch overleg plaats vinden (bv. tweewekelijks) waarbij eveneens op casusniveau wordt gewerkt. Ten tweede is er samenwerking met externe diensten zoals scholen, CLB’s e.d. in functie van specifieke begeleidingen. 8.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich in het continuüm van lichte tot zware hulpverlening?
/ 9.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich t.a.v. rechtstreekse en nietrechtstreeks toegankelijke jeugdhulp?
De kortdurende thuisbegeleiding zou binnen integrale jeugdhulp niet-rechtstreeks toegankelijk worden (achter de intersectorale toegangspoort NRTJ) 51. Het lijkt mogelijk om het aanbod ook voor de toegangspoort te organiseren, naar analogie met IPT Vraagkracht in Nederland. Er zijn argumenten voor en tegen het idee om kortdurende thuisbegeleiding zowel voor als achter de toegangspoort te organiseren. Een argument voor is dat er momenteel een groep aanwezig is die
51
Dit betreft een veronderstelling van de focusgroep. Dit is nog niet bepaald.
150
rechtstreeks zou kunnen instromen, die het niet nodig heeft om via een consulent te worden doorverwezen. Argumenten tegen zijn dat de verwijzers en het dwingende kader een goed hulpmiddel vormen voor voldoende motivatie bij de cliënten, dat een goede verwijzing/opname moeilijker wordt (met heel wat tijdsverlies als gevolg) en dat cliënten moeilijk hun weg zullen kunnen vinden.
III. 10.
Inhoudelijke vraagstukken
De kortdurende thuisbegeleiding is bedoeld uitstroom- en doorstroombevorderend te zijn. Is dit realistisch en/of gewenst?
Allereerst is het belangrijk stil te staan bij de definiëring van uitstroom. Volgende omschrijving lijkt het meest aangewezen: afsluiten van de hulpverlening naar geen of minder zware hulpverlening. Een omschrijving van uitstroom gericht op de afronding van een dossier binnen de Bijzondere Jeugdbijstand geeft enkele problemen. Zo worden sommige dossiers niet afgerond ondanks dat er geen hulp meer wordt verkregen. Tevens kan bepaalde hulpverlening (vb. psychiatrie) buiten de Bijzondere Jeugdbijstand maar bezwaarlijk lichtere hulp worden genoemd. Er bestaat alvast onduidelijkheid over het doel van kortdurende thuisbegeleiding inzake doorstroom en uitstroom. De verwachtingen vanuit de overheid zijn niet duidelijk/eenduidig. Uit de praktijk blijkt dat het aanbod zowel doorstroom- als uitstroombevorderend werkt. Bij enkele diensten zou de meerderheid uitstromen, bij anderen doorstromen. Zowel een goede doorstroom als uitstroom zijn waardevolle doelen voor de kortdurende thuisbegeleiding. Beide zijn belangrijk en gelijkwaardig. Een cliënt met zwaardere problemen heeft veelal nood aan een goede doorstroom. De verwijzers spelen hierin eveneens een belangrijke rol. Zij aanschouwen de kortdurende thuisbegeleiding vaak als een goed middel voor een doorstroom naar andere hulp. 11.
Welke cliënten worden best beoogd met de kortdurende thuisbegeleiding en welke cliënten worden in de praktijk bereikt?
Er bestaat discussie over een verschil tussen de huidige doelgroep van de reguliere en kortdurende thuisbegeleiding. Volgens velen verschilt de doelgroep tussen beiden wel degelijk. Zo zouden in de kortdurende thuisbegeleiding minder (zware) multiprobleemgezinnen, meer werkende mensen, sociaal hoger functionerende mensen en minder problemen inzake huisvesting aanwezig zijn. Volgens anderen is er voornamelijk een verschil in focus, in de meer afgelijnde doelstellingen, en niet in de aanwezigheid van multiprobleemgezinnen. Er is wel eensgezindheid over het gegeven dat een groot verschil tussen de doelgroepen van de reguliere en kortdurende thuisbegeleidingen de mate van motivatie bij de cliënt is. Met de mate van motivatie wordt eveneens op bereidheid en probleemherkenning van de cliënt gedoeld. De doelgroep van de kortdurende thuisbegeleiding is doorgaans meer gemotiveerd.
151
152
Bijlage 10: Gevalideerd verslag focusgroep 2
153
154
Datum: november 2011 Aanwezige thuisbegeleidingsdiensten: 7 diensten uit 3 provincies Moderator: Johan Vanderfaeillie Verslaggever: Tim Stroobants
I. 1.
Regelgeving en financiële context Staat de regelgeving voldoende differentiatie toe tussen de reguliere en de kortdurende thuisbegeleiding?
Er is veeleer weinig differentiërende regelgeving voor de kortdurende thuisbegeleiding. De diensten hebben zichzelf moeten profileren en hebben bijgevolg zichzelf gedifferentieerd (zie ook volgende vraag). De nood aan duidelijke differentiëring vanuit de overheid en een harmonisering van de regelgeving t.o.v. de financiering wordt hierbij ervaren. Daarnaast blijkt een nood aan meer mogelijkheden tot schakelen tussen verschillende modules. De mogelijkheden die de MFC’s in deze hebben, kunnen hiervoor als een goed voorbeeld dienen. Meer continuïteit voor de cliënt is daarbij belangrijk. Momenteel kan men zeer moeilijk schakelen ten gevolge van de lange wachttijden bij consulenten, wachtlijsten e.d. . Een MFC behoudt ook zelf meer de regie over de hulp. Er zijn echter enkele risico’s verbonden aan het schakelen. Zo moet worden nagedacht over de richting waarin dit moet kunnen: van zwaar naar licht, omgekeerd of beide? Het werken met gemiddelde contacten per cliënt maakt dat de intensiteit van de begeleiding kan variëren indien noodzakelijk. Een nadeel hiervan is dat de latere begeleiding van deze cliënt minder intensief kan zijn of dat een andere cliënt minder intensief kan worden begeleid. De onvoorspelbaarheid ervan maakt dat je dit niet kan organiseren 52. 2.
Zijn er voldoende financiële middelen en hoe worden eventuele problemen opgelost?
Drie belangrijke elementen moeten in rekening worden gebracht wanneer men kijkt naar de financiële middelen van de diensten. Een eerste belangrijk element betreft de verschillende erkenningsronden die er zijn geweest. Ten tweede speelt de begeleidingscapaciteit van een dienst een rol. Ten derde heeft de grootte van (de overkoepelende organisatie van) de dienst een impact. -
Erkenningsronden:
Er vonden tot hiertoe twee erkenningsronden plaats die fundamenteel anders waren betreffende de subsidiëring. Bij de eerste erkenningsronde was de uitdrukkelijke opdracht van de overheid dat een nieuwe dienst moet worden opgericht. Aan zulke nieuwe diensten werden dezelfde financiële en personele omkadering verbonden zoals bij de reguliere thuisbegeleidingsdiensten (minimum capaciteit van 16). Concreet betekent dit dat middelen worden gegeven voor directie, administratie, logistiek en begeleiding en bijzondere functie. Bij de tweede erkenningsronde daarentegen was de specifieke opdracht dat het geen nieuwe dienst zou mogen zijn, een bestaande dienst moest de erkenning/uitbreiding aanvragen. Dit heeft als gevolg dat de bijkomende personele middelen zijn geïntegreerd in de bestaande middelen. Dit betekent dat minder middelen worden gegeven voor directie, administratie en logistiek (want die waren er al). Er worden enkel middelen toegekend voor één begeleider en 0.25 bijzondere functie per acht dossiers.
52
Toevoeging door een dienst: wij werken met een vaste afsprakenregeling per behandelfase.
155
Deze twee rondes staan in schril contrast met elkaar. De diensten uit de eerste erkenningsronden kunnen intensiever aan de slag (meerdere contacten per week/meer inzetbaar personeel, betere omkadering) dan deze uit de tweede erkenningsronde. De diensten uit de eerste ronde zetten namelijk een gedeelte van hun ‘extra’ middelen voor directie, administratie en logistiek om naar begeleidingsfuncties. De diensten uit de tweede ronde kunnen dit echter niet en kunnen met dezelfde middelen ook niet meer doen dan de reguliere thuisbegeleiding 53. Tevens is er onduidelijkheid over de verwachtingen vanuit de overheid inzake het intensieve aspect van de kortdurende thuisbegeleiding. Zo vatten de diensten uit de eerste erkenningsronde de kortdurende thuisbegeleiding veeleer op als een intensievere vorm (eigen methodologie, eigen begeleidingstraject / andere doelgroepen) dan de reguliere thuisbegeleiding terwijl de diensten uit de tweede erkenningsronde dit niet doen. Hieruit blijkt de nood aan meer duidelijkheid vanuit de overheid over de verwachtingen t.a.v. de kortdurende thuisbegeleidingen. Dit zou kunnen/moeten resulteren in een sterkere profilering van de verschillende ambulante diensten met een duidelijkere differentiatie van het aanbod. Tevens zou de financiering best op deze visie worden afgestemd. -
Begeleidingscapaciteit:
Naar gelang de begeleidingscapaciteit van de dienst (zoals aangevraagd bij de erkenning) heb je meer of minder middelen ter beschikking. De meest interessante optie was een aanvraag voor een capaciteit van 16. Een aanvraag voor een capaciteit van 32 was al wat minder interessant en een aanvraag voor een capaciteit van 8 was eigenlijk oninteressant. -
Grootte van (de overkoepelende organisatie van) de thuisbegeleidingsdienst:
Thuisbegeleidingsdiensten die ingebed zijn in een grotere organisatie hebben de mogelijkheid om eventueel middelen uit andere diensten van hun organisatie over te hevelen naar de diensten kortdurende thuisbegeleiding. Op deze wijze kan bijvoorbeeld een extra thuisbegeleider (of ondersteunende/coördinerende functie) worden bekomen. Dit impliceert wel dat de organisatie keuzes maakt, prioriteiten stelt. De extra middelen die naar de dienst voor kortdurende begeleiding gaan zijn namelijk afkomstig van middelen die voor andere diensten waren bedoeld.
Concluderend kan worden gesteld dat er verschillende financieringsmodellen bestaan die niet gelijkwaardig zijn, met verschillende verwachtingen i.v.m. het intensieve aspect van de kortdurende thuisbegeleiding als gevolg. De visie op de kortdurende thuisbegeleiding is dus voor een groot deel gebaseerd op financiële middelen. De middelen die momenteel worden toegekend zijn bovendien te krap. Er moeten prioriteiten worden gesteld met een bepaald verlies als gevolg. Ontevredenheid over de toegekende middelen is er evenwel niet omdat men als dienst op voorhand wist waarvoor men koos. Een klaagzang achteraf is dus niet op zijn plaats.
Voor de MFC’s is het veeleer onduidelijk van waar alle middelen komen voor de kortdurende thuisbegeleiding 54.
53
Toevoeging door een dienst: zij kunnen zelfs minder doen want zijn voor verschillende taken (algemeen management / administratie / personeelszaken / boekhouding / informatica / telefoonpermanentie) afhankelijk van de financiële mogelijkheden en prioriteiten van een overkoepelende organisatie. 54 Het betreft een uitspraak van een deelnemer aan de focusgroep.
156
a. Blijft er voldoende ruimte voor kwaliteitsbewaking? Met ruimte voor kwaliteitsbewaking worden volgende elementen bedoeld: tijd om te reflecteren over een casus, tijd om een handelingsplan op te stellen, tijd voor supervisie/intervisie, ruimte voor opleiding van medewerkers, tijd om het kwaliteitshandboek bij te werken … . Hierbij wordt tevens het onderscheid gemaakt tussen kwaliteitsbewaking op dossierniveau (individuele cliënt) en organisatieniveau (bv.: kwaliteitshandboek bijwerken). Op het niveau van de organisatie is het duidelijk dat er te weinig ruimte overblijft om de kwaliteit voldoende te bewaken. Dit blijkt onder meer wanneer je de kortdurende met de reguliere thuisbegeleiding vergelijkt. Kortdurende thuisbegeleiding impliceert meer instroom en uitstroom. Dit heeft grote effecten op de organisatie van de dienst en op de omkadering en ondersteuning van de begeleiders. Meer dossiers worden opgestart op jaarbasis en moeten voorbereid worden door bv een dienstverantwoordelijke, snellere opvolging van teambesprekingen, meer tussentijdse evaluaties met consulenten, meer afstemming. Op het niveau van de cliënt is het minder eenduidig. Afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek bij cliënten is het algemeen aanvoelen dat de middelen binnen de kortdurende thuisbegeleiding efficiënter worden ingezet dan binnen de reguliere thuisbegeleiding. Door de tijdsdruk wordt er minder getalmd (er wordt korter op de bal gespeeld) en wordt een context van vooruitgang gecreëerd. Cliënten worden gestimuleerd om onafhankelijk te functioneren. Dit lijkt tevens een positieve invloed uit te oefenen op de werking van heel wat reguliere thuisbegeleidingen waar nu sneller vooruitgang wordt verwacht en bepaalde beslissingen minder worden achteruitgeschoven (o.a. sneller afsluiten van hulp). Echter, voor een goot aantal gezinnen (bv. met nood aan erg aanklampende hulp) is het aanbod van de reguliere thuisbegeleiding echt nodig. De reguliere thuisbegeleiding is niet overbodig geworden door de kortdurende maar is er inzake efficiënte inzet van middelen, algemeen gesteld, wel door bevorderd 55. De vraag of kortdurende thuisbegeleiding efficiënt en effectief is, moet echter nog worden beantwoord. b. Is de caseload realistisch? Één begeleider per acht begeleidingen impliceert dat tijdens bepaalde dagen van de week meer dan twee huisbezoeken bij verschillende gezinnen plaatsvinden. Dit is niet aan te raden maar wel haalbaar 56. Een belangrijk gevolg van het kortdurende (en intensieve) aanbod binnen de thuisbegeleiding is dat meer avonduren dienen te worden gepresteerd. Dit levert moeilijkheden op voor de organisatie van de hulpverlening 57. 3.
Hoe en in welke mate beïnvloedt de opnameplicht de kortdurende thuisbegeleidingen?
Het is niet zo dat een dienst wordt geconfronteerd met situaties waarin de opnameplicht rechtstreeks speelt 58. Wanneer een consulent een cliënt aanmeldt en de dienst aangeeft deze cliënt niet te willen begeleiden, zal de consulent hier rekening mee houden. Het geniet de voorkeur om op voorhand met een consulent te overleggen om na te gaan of deze hulpverlening (het meest) geschikt is voor een cliënt. Echter, consulenten stellen de problemen van de
55
Toevoeging door een dienst: deze laatste stelling vind ik nogal kort door de bocht. Het zijn twee verschillende werkvormen met elk een eigen specificiteit. 56 Toevoeging door een dienst: caseload bij ons bedraagt zes begeleiding per gezinsbegeleider. 57 Toevoeging door een dienst: Kinderen kunnen enkel bezocht worden op woensdagnamiddag of na schooltijd. Ook als werkende ouders 2x per week worden bezocht, impliceert dit 2 avonden, die natuurlijk netjes verdeeld moeten worden in de week. 58 Toevoeging door een dienst: In enkele gevallen kregen wij de beschikking van de jeugdrechtbank, zonder enig voorafgaandelijk overleg.
157
cliënten vaak anders, lichter voor dan ze in werkelijkheid zijn. Zo worden bepaalde zaken soms overbelicht en andere helemaal niet belicht. Vrij snel blijkt dan dat kortdurende thuisbegeleiding niet de meest geschikte vorm is. Een ander probleem is dat een consulent vaak de situatie van de cliënt onvoldoende kent om een goede indicatiestelling te kunnen doen.
In bepaalde gevallen geeft een consulent reeds van bij de aanvang aan dat kortdurende thuisbegeleiding niet de meest geschikte vorm van hulp is maar dat er een gebrek aan alternatief is. Het betreft in deze vaak een overbruggingstraject naar zwaardere hulp (bv. een residentiële opvang) 59. Als thuisbegeleidingsdienst is het moeilijk om hiermee om te gaan. Het gebrek aan een alternatief maakt dat als de cliënt wordt geweigerd, er helemaal niets zal gebeuren. Niets doen is echter onverantwoord. Daarnaast is het toch de verantwoordelijkheid van een thuisbegeleidingsdienst om te signaleren dat het aanbod eigenlijk ontoereikend is voor zulke cliënten. Momenteel is het misschien zo dat de thuisbegeleidingsdiensten dit te weinig doen. Dat cliënten te gemakkelijk worden opgenomen omdat men redeneert vanuit de opnameplicht. Tevens wil men niet dat cliënten in de kou blijven staan. Het opstarten van een begeleiding bij zulke cliënten, waarvoor het aanbod ontoereikend is, is niet goed. Het is zelfs onverantwoord aangezien de optimale ontwikkeling of de veiligheid van een jongere (en zijn gezin) niet kan worden gegarandeerd. Zulke cliënten zijn vaak niet of minder geholpen met de hulp die ze krijgen. Bovendien gaan consulenten er dan te vaak vanuit dat de situatie is opgelost en wordt de meer geschikte hulpverlening te laat/nog later opgestart. Een ander mogelijk nadelig gevolg is dat een begeleiding aan een persoon die wel goed zou passen binnen de kortdurende thuisbegeleiding niet kan worden opgestart. Zo wordt de vicieuze cirkel in stand gehouden. Het alternatief, niets doen, is echter nog slechter. Er zijn verschillende manieren mogelijk om met deze situaties om te gaan. Ten eerste zal de reguliere thuisbegeleiding meestal voorrang krijgen op de kortdurende, al is ook dit niet correct. Ten tweede stellen enkelen bij een dergelijke begeleiding de voorwaarde dat de consulent nauw betrokken blijft. Ten derde kan het een oplossing zijn om expliciet door en samen met het gezin (en daarna met de consulent) helder te krijgen hoe de thuisbegeleiding voor hen toch een meerwaarde kan betekenen (d.m.v. één of meerdere intakegesprekken). Soms levert dit niets op en wordt geen begeleiding gestart. Vaak levert dit wel waardevolle hulpvragen/-doelen op die uit de gezinnen zelf afkomstig zijn. Een vierde mogelijke oplossing is om een begeleiding pas te accepteren na het intakegesprek. De registratie van het aantal overbruggingstrajecten gebeurt door de diensten zelf. Deze gegevens worden ook gerapporteerd en vrijgegeven. Het probleem is niet dat het niet geweten is. Ook de consulenten kennen en erkennen het probleem. Het probleem ligt veeleer bij de wachtlijsten en de overbelasting van de consulenten en het beperkt aantal beschikbare plaatsen in andere sectoren. 4.
Andere: aantal uren onderweg naar een cliënt
Een gezinsbegeleider is te veel uren onderweg naar de cliënt. Het gevolg is dat de begeleider minder uren in een gezin aanwezig kan zijn. Twee oorzaken zijn hierbij denkbaar. Enerzijds zijn de regio’s waarin een dienst operatief is te groot. Anderzijds wordt een gezin vaak niet begeleid door de dichtstbijzijnde dienst binnen de regio. Een cliënt wordt namelijk aangemeld bij die dienst waar een plaats vrij komt.
59
Toevoeging door een dienst: Hier stelt zich het probleem dat ook de vervolghulp niet gegarandeerd is. De jongere staat dan wel aangemeld voor een MPI of een OBC, maar uiteindelijk kunnen die ook beslissen om de jongere in laatste instantie niet op te nemen, zelfs als het mathematisch aan hem is; omdat dit kind blijkbaar niet zou passen in de bewuste autisme-groep waar er nu plaats is…). In het verleden werkten overbruggingstrajecten naar de kinder- en jeugdpsychiatrie wel.
158
II. 5.
Bredere context
Hoe verloopt de samenwerking met de consulenten?
Zie vraag over opnameplicht. Er is recent een concrete samenwerking geweest met de consulenten. In een overleg hebben de diensten zich verduidelijkt en geprofileerd naar de consulenten 6061. 6.
Hoe verloopt de samenwerking met andere diensten/instanties?
Er is onderlinge samenwerking tussen thuisbegeleidingsdiensten met een kortdurende traject, veelal binnen een bepaalde regio en met een gelijkaardige werking. Zo worden bijeenkomsten georganiseerd waarop bepaalde inhoudelijke zaken op elkaar worden afgestemd. Voorbeelden van elementen die worden besproken zijn: profilering t.a.v. consulenten, centrale wachtlijsten … . Op casusniveau hebben bepaalde thuisbegeleidingsdiensten onderling een samenwerking georganiseerd en anderen niet. 7.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich in het continuüm van lichte tot zware hulpverlening?
De kortdurende thuisbegeleiding is moeilijk te positioneren binnen een continuüm. Het is een specifieke categorie van hulp die naast de reguliere thuisbegeleiding en andere vormen van hulp kan staan. 8.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich t.a.v. rechtstreekse en nietrechtstreeks toegankelijke jeugdhulp?
Op voorwaarde dat er capaciteit voor wordt bij gecreëerd, zou ook een deel van het aanbod best voor de toegangspoort moeten komen. Er is een doelgroep aanwezig die gebaat zou zijn met een lagere drempel. Momenteel zijn de CKG’s en CAW’s de spelers die een soortgelijk aanbod kunnen doen. De thuisbegeleidingsdiensten hebben toch een zekere expertise die een meerwaarde zou zijn. Dit uit zich o.a. in de ambulante, aanklampende werking van de diensten. 9.
Andere: Communicatie overheid – verwijzers
Het is jammer dat bij de opstart van de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten geen communicatie heeft plaatsgevonden tussen de overheid en verwijzers. De diensten hebben nu zelf de verwijzers moeten inlichten 62.
III. 10.
Inhoudelijke vraagstukken
De kortdurende thuisbegeleiding is bedoeld uitstroom- en doorstroombevorderend te zijn. Is dit realistisch en/of gewenst?
In hoeverre het reeds mogelijk is hier een zicht op te hebben, lijkt de kortdurende thuisbegeleiding momenteel voornamelijk uitstroombevorderend te zijn (buiten de bijzondere jeugdbijstand). Uitstroombevorderend werken krijgt ook de voorkeur op doorstroom indien mogelijk. Slechts een 60
Toevoeging door een dienst: In onze provincie heeft een voorstellingsronde plaatsgevonden. Toevoeging door een dienst: Binnen de meeste regio’s is er structureel overleg voorzien tussen voorzieningen en de verwijzers. Binnen dit overleg werd de werking van de diensten toegelicht. 62 Toevoeging door een dienst: Dit klopt niet. In onze provincie is de verantwoordelijke van voorzieningenbeleid uit Brussel geweest om de discussie over kortdurend te faciliteren, weliswaar nadat de beslissing al was genomen door het agentschap om te focussen op kortdurende TB. Op dit gesprek waren de regio, alle thuisbegeleidingsdiensten en de leidend consulenten aanwezig. 61
159
minderheid van de cliënten zou doorstromen naar vervolghulp. Sommigen diensten hebben overbruggings-/doorstroomtrajecten (enkel indien op voorhand duidelijk is welke hulp zal volgen). Voor een dienst zijn de cijfers van de afgeronde begeleidingen van het voorbije jaar gekend. Van de 24 dossiers werden 13 dossiers positief afgerond (uitstroom), werden 2 gezinnen doorverwezen naar de reguliere thuisbegeleiding (2 hardnekkige vechtscheidingen), werden 3 overbruggingstrajecten positief afgerond (2 naar kinder- en jeugdpsychiatrie, 1 naar dagcentrum), werd 1 jongere geplaatst in een gemeenschapsinstelling, werd 1 jongere doorverwezen naar een internaat, en werden 4 dossiers vroegtijdig stopgezet. Het probleem is dat de uitstroom niet wordt gemeten. 11.
Welke cliënten worden best beoogd met de kortdurende thuisbegeleiding en welke cliënten worden in de praktijk bereikt?
Bij de meeste diensten wordt een verschil opgemerkt tussen de doelgroep van de kortdurende thuisbegeleiding in vergelijking met de reguliere thuisbegeleiding. Bij de kortdurende thuisbegeleiding zouden de gezinnen een hogere socio-economische status (meer tweeverdieners, hogere opleiding ouders, betere huisvesting …) hebben, en worden mogelijks ook meer pubers aangemeld. Daarentegen komen veel minder (zware) multiprobleemgezinnen terecht bij de kortdurende thuisbegeleidingen. Echter, een dienst ervaart deze differentiatie niet, of alvast veel minder. De ervaring bij hen is dat de doelgroep niet verschilt van andere hulpverleningsvormen zoals o.a. crisishulp aan huis. Meerdere verklaringen zijn mogelijk voor bovenstaande vaststellingen: -
Verschil in aanbod
Bepaalde diensten richten zich specifiek op (v)echtscheidingen wat een hogere socio-economische status als gevolg zou hebben 63. -
Intensiteit van het aanbod
Zoals eerder aangegeven zijn er verschillen tussen de diensten in intensiteit van het aanbod kortdurende thuisbegeleiding. Bepaalde diensten, die zeer intensief werken, zouden beter geschikt zijn voor multiprobleemgezinnen dan diensten die minder intensief begeleiden.
MFC: De problematieken van de instromende cliënten binnen de kortdurende thuisbegeleiding van een MFC is geëvolueerd. Recent stromen veeleer (te) zware problematieken in. Via de kortdurende thuisbegeleidingen tracht men te vaak cliënten binnen een MFC te krijgen.
63
Toevoeging door een dienst: In 2010 werden 13 nieuwe dossiers doorverwezen na vechtscheiding, 12 via jeugdrechtbank en 1 via comité. Scheidingen doen zich nu eenmaal voor in alle lagen van de bevolking. Wij merken wel op dat deze gezinnen enkel binnen BJB terecht komen omwille van het conflictueus ouderschap na vechtscheiding. Meestal is er al bemiddeling geweest, die maar niet lukte. Door de vechtscheiding en het onvermogen van de ouders om tot gezamenlijke afspraken te komen, kwamen deze kinderen in een POS-situatie terecht en zo onder toezicht van de jeugdrechter. Anders waren deze middenklasgezinnen waarschijnlijk nooit binnen BJB terecht gekomen.
160
Bijlage 11: Gevalideerd verslag focusgroep 3
161
162
Datum: januari 2012 Aanwezige thuisbegeleidingsdiensten: 8 diensten uit 4 provincies Moderator: Johan Vanderfaeillie Verslaggever: Tim Stroobants
I. 1.
Regelgeving en financiële context
Staat de regelgeving voldoende differentiatie toe tussen de reguliere en de kortdurende thuisbegeleiding?
Met uitzondering van de duur van de begeleiding is er weinig tot geen differentiatie in de regelgeving. Er is verwarring rond de verwachtingen vanuit de overheid inzake het doel van de kortdurende thuisbegeleiding: doorstroom- en/of uitstroombevorderend? (zie verder vraag 9.) Sinds kort is er op het vlak van de contactverplichting met de gezinnen wel differentiatie mogelijk omdat dit niet meer bekeken wordt op dossierniveau maar op dienstniveau. Een dienst met erkenningscapaciteit 16 moet gemiddeld op dienstniveau 16 wekelijkse contacten halen, verder zegt het niets over het individuele dossier. Deze wijziging is zowel voor de reguliere thuisbegeleiding als de kortdurende thuisbegeleiding. 2.
Zijn er voldoende financiële middelen en hoe worden eventuele problemen opgelost?
Meerdere elementen hebben een belangrijke impact op de financiële mogelijkheden van een thuisbegeleidingsdienst met een kortdurend traject. Ten eerste vonden verschillende erkenningsronden plaats. Ten tweede hanteren de diensten een verschillende begeleidingsfrequentie. Ten derde verschillen de diensten onderling inzake de begeleidingscapaciteit. Ten vierde verschillen de diensten onderling inzake de overkoepelende organisatie. Tenslotte speelt ook de specifieke methodiek een rol. -
Erkenningsronden:
Tot hiertoe vonden twee erkenningsronden plaats die verschillen inzake de subsidiëring. Bij de eerste erkenningsronde was de opdracht van de overheid dat een nieuwe dienst moet worden opgericht. Aan zulke nieuwe diensten werd dezelfde financiële en personele omkadering verbonden zoals bij de reguliere thuisbegeleidingsdiensten (minimum capaciteit van 16). Concreet betekent dit dat evenveel middelen worden gegeven voor directie, administratie, logistiek, bijzondere functie en begeleiding. Bij de tweede erkenningsronde daarentegen was de specifieke opdracht dat het geen nieuwe dienst mag zijn, een bestaande dienst moest de erkenning/uitbreiding aanvragen. Dit heeft als gevolg dat de bijkomende personele middelen zijn geïntegreerd in de bestaande middelen en dit impliceert minder middelen voor directie, administratie en logistiek (want die waren er al). Er worden enkel middelen toegekend voor één begeleider en 0.25 bijzondere functie per acht dossiers. Deze situatie zorgde voor verschillende financiële mogelijkheden tussen de diensten waardoor ook de methodiek of werkwijze kan verschillen 64. Er werd m.a.w. gezocht naar een methodiek of aanpak die past bij de beschikbare middelen. Er kan bijvoorbeeld worden beslist om niet mee te gaan naar scholen e.d.
64
Toevoeging door een dienst: Gezien deze middelen reeds aanwezig waren in de diensten, heeft elke dienst in totaal dezelfde middelen. Als je een halve dienst aanvraagt, krijg je ineens een volledige bijzondere functie. Dit is wel in de wetenschap dat als je deze dienst vervolledigt, er geen bijkomende bijzondere functie komt.
163
-
Begeleidingsfrequentie
De diensten verschillen onderling in het aantal begeleidingscontacten met de cliënt. Een dienst die meer dan één contact per week met de cliënt voorziet, is verplicht om extra middelen aan te spreken (middelen naast deze van de subsidiëring). -
Begeleidingscapaciteit:
Er doet zich een probleem voor bij diensten met een begeleidingscapaciteit van acht. De teamwerking is er kwetsbaar. Indien één persoon ziek wordt of op verlof wil gaan, levert dit problemen. Een team zou best minstens uit vier personen bestaan. Daarom lijkt een capaciteit van zestien een minimum. Het is van belang dat een team voldoende groot is zodat er dynamiek en steun kan ontstaan. -
Overkoepelende organisatie:
Sommige diensten zijn ingebed in een overkoepelende organisatie, die extra middelen kan voorzien. Middelen worden in een aantal van deze organisaties m.a.w. overgeheveld naar de kortdurende thuisbegeleidingen. Hierdoor is het gemakkelijker om intensiever aan de slag te gaan en/of investering in methodieken te doen. -
Specifieke methodiek
De keuze voor een bepaalde methodiek impliceert veelal een recurrente financiële investering. Zo moet blijvend worden geïnvesteerd in opleiding, certificering en accreditering. Dit is zeer duur.
Concluderend kan worden gesteld dat de financiering onvoldoende is voor een intensievere werking. Met de beschikbare middelen wordt per dienst gezocht naar het beste aanbod. De bovengenoemde elementen en de visie, werking en organisatie van een dienst bepalen in grote mate of er al dan niet intensiever aan de slag kan worden gegaan in vergelijking met de reguliere thuisbegeleiding. Dit impliceert dat de kortdurende thuisbegeleiding niet voor elke dienst ook intensief kortdurende thuisbegeleiding kan worden genoemd 65. a. Blijft er voldoende ruimte voor kwaliteitsbewaking? Er wordt heel wat gedaan om de kwaliteit van de hulpverlening voldoende goed te bewaken. Volgende elementen worden over de diensten heen vermeld: kwaliteitscoördinator, werkbegeleider, procesbegeleider, kwaliteitshandboek, supervisie, intervisie, teamdagen, teamvergaderingen, methodekamer, opleiding en tevredenheidmeting (van cliënt). Niet al deze elementen zijn bij iedereen aan de orde, maar er is wel veel gemeenschappelijk. Bepaalde diensten die een methodiek met verplichte licentie toepassen, hebben daar bovenop opleiding en supervisie georganiseerd door de ontwikkelaars/eigenaars van de methodiek. b. Is de caseload realistisch? De officiële caseload van acht is weinig leefbaar/haalbaar met de subsidiëring, zeker niet wanneer men intensief wil werken. De huidige caseload varieert over de diensten heen van vijf tot acht begeleidingen per begeleider. Twee elementen spelen bijkomend een rol. Ten eerste varieert de intensiteit van een begeleiding naar gelang de fase waarin men zich bevindt. De beginfase is intensiever dan de afrondingsperiode. Ten
65
Met de term intensief wordt verwezen naar meer begeleidingscontacten per week in vergelijking met de reguliere thuisbegeleiding. Reguliere thuisbegeleiding is daarnaast ook intensief te noemen: je komt aan huis, in mensen hun leefomgeving, 1x/week, …).
164
tweede speelt de grootte van de regio een rol. Hoe groter de regio waarin je operationeel bent, hoe langer de reistijden van de begeleider en hoe minder tijd over blijft voor begeleidingscontacten. 3.
Hoe en in welke mate beïnvloedt de opnameplicht de kortdurende thuisbegeleidingen?
De opnameplicht is er, waardoor je in de regel een opname niet kan weigeren. Desondanks worden opnames algemeen gesteld weinig verplicht. Het grootste probleem stelt zich in bepaalde regio’s indien de jeugdrechtbank doorverwijst. Sommige verwijzers van de jeugdrechtbank stellen dat zij zelf het best kunnen inschatten wie in aanmerking komt voor de kortdurende thuisbegeleiding, ondanks bedenkingen van de dienst zelf. De mate waarin de samenwerking met de verwijzers goed verloopt, varieert per regio. Algemeen gesteld, is de samenwerking vrij goed te noemen. Sommige diensten ervaren een betere samenwerking dan andere. Vanuit een dienst wordt opgemerkt dat de juiste doorverwijzing een bepalende factor is voor de verdere samenwerking doorheen de thuisbegeleiding. Heel wat diensten stellen vast 66 dat verwijzers met hen contact opnemen, alvorens ze een cliënt op de wachtlijst plaatsen. Dit is erg positief. Tijdens zo een overleg wordt afgetoetst of het aanbod kortdurende thuisbegeleiding geschikt is voor de cliënt. Niet alle verwijzers doen dit even consequent en sommige verwijzers doen dit helemaal niet. De diensten waar deze aftoetsing niet gebeurt, ervaren dit wel als een gemis. In een welbepaalde provincie is een goede samenwerking met de verwijzers aanwezig. Er is een overlegplatform tussen thuisbegeleidingsdiensten en verwijzers waaruit een beslissingsboom is voortgevloeid voor de kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. De beslissingsboom geeft de verschillen in het kortdurend aanbod weer en helpt verwijzers een inschatting te maken van het meest geschikte kortdurende aanbod voor een cliënt. Hier heb je wel het nadeel dat deze samenwerking blijvende inspanningen vraagt. Er zijn namelijk zeer veel consulenten met veel verloop. Ondanks de beslisboom blijf je ook afhankelijk van persoonlijke contacten met verwijzers en de wachtlijstverantwoordelijke. Een bijkomend probleem dat zich voordoet betreft dubbele aanmeldingen van cliënten door de verwijzers. Soms melden verwijzers een cliënt zowel bij de kortdurende als de reguliere thuisbegeleiding aan. Dit is een opportunistische houding die problemen oplevert. Het is aangewezen dat verwijzers de juiste keuze maken: kortdurende of reguliere thuisbegeleiding naargelang waar de cliënt het best mee gebaat is. 4.
Andere: Aansturing kwaliteitsbewaking en evidence-based werken
Er geen aansturing vanuit de overheid i.v.m. kwaliteitsbewaking en evidence-based werken van de diensten. Dit in tegenstelling tot de gestelde verwachtingen van de overheid bij de start van de kortdurende thuisbegeleiding. Zo is er geen regelgeving en worden geen middelen voorzien om aan deze verwachtingen tegemoet te komen. Nu is elke dienst zelf verantwoordelijk en vrij voor de implementatie van evidence-based werken en kwaliteitsbewaking.
II. 5.
Bredere context
Hoe verloopt de samenwerking met de consulenten?
Zie eerder: vraag 3. 6.
66
Hoe verloopt de samenwerking met andere diensten/instanties?
Toevoeging door een dienst: wij stelden dit niet vast, maar maakte hierrond een afspraak met de verwijzers.
165
De samenwerking tussen kortdurende thuisbegeleidingsdiensten verschilt per regio. Gemeenschappelijk is dat er geen overleg is tussen uitsluitend kortdurende thuisbegeleidingsdiensten, ondanks de oorspronkelijke vraag hiernaar van de overheid (met uitzondering van 2 diensten). Overleg wordt enkel georganiseerd samen met de reguliere thuisbegeleidingsdiensten. Het is daarbij mogelijk dat de agenda uitsluitend op de kortdurende thuisbegeleidingen is gericht. Er is niet echt nood aan een systematisch afgescheiden overleg tussen kortdurende thuisbegeleidingsdiensten. Hoewel er inhoudelijk wel enkele thema’s (vb. omgang met pubers binnen de kortdurende thuisbegeleiding) zouden kunnen worden besproken, is er niet echt een gemis. Er is al heel wat overleg, samen met de reguliere thuisbegeleidingsdiensten en een apart overleg zou te veel bijkomende inspanningen vragen. 2 diensten hebben een structurele samenwerking, bestaande uit overleg tussen coördinatoren en voor de teams gezamenlijke opleiding en intervisie. Beide diensten passen dezelfde methodiek toe. De samenwerking gaat verder dan overleg louter over de methodiek. Een dienst meldt dat er ook samenwerkingsverbanden zijn met andere organisaties. Zo is samenwerking met een CAW opgestart met het oog op betere uitstroommogelijkheden. Zulke verbanden zouden nog mogen worden uitgebreid. 7.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich in het continuüm van lichte tot zware hulpverlening?
/ 8.
Hoe verhoudt de kortdurende thuisbegeleiding zich t.a.v. rechtstreekse en nietrechtstreeks toegankelijke jeugdhulp?
Het meest aangewezen lijkt dat kortdurende thuisbegeleiding zowel voor als achter de toegangspoort wordt georganiseerd. Dit kan enkel wanneer extra capaciteit wordt gecreëerd. De capaciteit voor de poort mag namelijk niet ten koste gaan van de capaciteit achter de poort. Het belangrijkste argument om ook capaciteit voor de poort te creëren is dat op deze wijze instroom in de Bijzondere Jeugdbijstand kan worden voorkomen. Bepaalde gezinnen zouden ook sneller bij het aanbod geraken. Kortdurende thuisbegeleiding zou vanuit het preventieve perspectief een meerwaarde kunnen hebben. De motivatie zou bij zulke cliënten ook voldoende aanwezig zijn, wat het werkbaar maakt voor de diensten. Het is belangrijk om de huidige capaciteit ook achter de poort te behouden. Het aanbod zou anders dichtslibben met gezinnen voornamelijk uit de middenklasse. Gezinnen met zwaardere problemen zouden hierdoor geen gebruik meer kunnen maken van het aanbod.
166
III. 9.
Inhoudelijke vraagstukken
De kortdurende thuisbegeleiding is bedoeld uitstroom- en doorstroombevorderend te zijn. Is dit realistisch en/of gewenst?
Er is verwarring rond de verwachtingen hieromtrent vanuit de overheid. De communicatie rond het doel van kortdurende thuisbegeleiding bleef onduidelijk. Met uitstroombevorderend werken wordt gedoeld op begeleidingen die als doel hebben dat cliënten na de kortdurende thuisbegeleiding geen maatregel meer in de bijzondere jeugdbijstand hebben en geen zwaardere hulpverlening buiten de bijzondere jeugdbijstand ontvangen (zoals bijvoorbeeld psychiatrische opvang) 67. Doorstroombevorderend werken doelt op kortdurende thuisbegeleidingen die als doel hebben om een opstart of doorstart te zijn naar andere hulpverlening binnen de bijzondere jeugdbijstand of zwaardere hulpverlening buiten de bijzondere jeugdbijstand 68. Met uitzondering van een dienst (zie verder) beoogt iedereen duidelijk uitstroombevorderend te werken. Twee diensten beogen enkel uitstroombevorderend te werken. Doorstroombevorderend werken kan voor sommigen wel, maar pas als uitstroom niet realistisch blijkt tijdens de begeleiding 6970. Overbruggingstrajecten naar andere hulp binnen de bijzondere jeugdbijstand kunnen niet het doel zijn van de kortdurende thuisbegeleiding. Een dienst nuanceert hierbij dat in bepaalde gevallen een begeleiding toch wordt gestart terwijl een residentiële opvang dreigt, maar dat dit enkel gebeurt wanneer deze cliënt een eerlijke kans op uitstroom krijgt van de verwijzer. Een dienst bevindt zich in een specifieke situatie. Enerzijds moet de kortdurende thuisbegeleiding er nog van start gaan en anderzijds is de dienst ingebed in een MFC-werking. De directie beoogt vooral uistroombevorderende hulp maar indien het cliëntsysteem na zes maanden kortdurende begeleiding zelf nog om verdere hulp vraagt, dan zal dit in de driehoek met de consulent worden bekeken en kan eventueel een reguliere thuisbegeleiding nog een tijdje doorlopen. Volgens een dienst is het in hun regio mogelijk dat strategisch gedrag van consulenten de uitstroom bijkomend bemoeilijkt. Consulenten geven al eens aan dat indien te veel cliënten uitstromen uit de bijzondere jeugdbijstand, dit niet goed is voor hen (ze zouden in hun eigen vel kunnen snijden). Er zou volgens hen minstens afstemming tussen de regio’s moeten zijn wat betreft de verhouding doorstroom – uitstroom. Andere diensten erkennen dit niet.
Een dienst kent de verhouding tussen uitstroom en doorstroom zoals die zich in de praktijk nu bij hen voordoet (periode 2009 – 2011). Een kwart van de cliënten stroomt uit terwijl 3/4de van hen door stroomt.
67
Toevoeging door een dienst: Voor ons gaat het enkel over geen zwaardere hulpverlening binnen de BJB zoals uitplaatsing van het kind. Zwaardere hulpverlening buiten de BJB dient uiteraard te worden vermeden, maar het hoofddoel blijft uitstroom uit de BJB. 68 Toevoeging door een dienst: wij hanteren een andere definiëring. Doorstroom betreft andere, minder intensieve hulpverlening binnen de BJB (bv. dagcentrum) of buiten de BJB. Wanneer een cliënt bij de aanmelding op de wachtlijst staat voor (wordt doorverwezen naar) zwaardere hulp binnen de BJB (voornamelijk uithuisplaatsing), dan spreekt men over overbruggingstrajecten. We doen geen overbruggingstrajecten. 69 Toevoeging door een dienst: De cliënt staat hierbij centraal. Indien het niet verantwoord is om uit te stromen dan zal dit ook niet gebeuren. 70 Toevoeging door een dienst: Dit kan enkel indien dit tijdens de begeleiding blijkt nodig te zijn. Er wordt niet opgestart vanuit dit uitgangspunt.
167
10.
Welke cliënten worden best beoogd met de kortdurende thuisbegeleiding en welke cliënten worden in de praktijk bereikt?
In de praktijk worden gezinnen met zowel een hogere als lagere sociaal-economische situatie (SES) bereikt. Daarmee samenhangend worden ook multiprobleemgezinnen in de kortdurende thuisbegeleiding opgenomen. Sommige diensten ervaren een overwicht aan gezinnen met een hogere SES, zeker in vergelijking met de reguliere thuisbegeleiding. Andere diensten ervaren dit niet. De regio heeft hier een belangrijke impact, nl. het al dan niet aanwezig zijn van armoedeproblematiek. Nog twee bijkomende verschillen in doelgroep tussen kortdurende en reguliere thuisbegeleiding kunnen worden vastgesteld. Ten eerste worden meer gezinnen met tieners (16, 17 jaar) bereikt. Ten tweede worden substantieel meer jonge ouders (moeders, 18 – 20 jaar) met jongere kinderen aangemeld 71. Het gegeven dat sommige diensten meer gezinnen uit een hogere SES bereiken hangt mogelijks samen met de mate waarin verwijzers ongerust zijn over het gezin. Er kan worden verondersteld dat bij gezinnen waarbij op meerdere domeinen problemen aanwezig zijn (niet enkel in de opvoeding), verwijzers onvoldoende gerust zijn opdat het kortdurende aanbod voldoende is. Tevens speelt ook de methodiek van een dienst een rol. Sommige methodieken zijn meer gericht op multiprobleemgezinnen dan andere 72. Voor verwijzers kan dit verwarrend zijn. Enkele kortdurende thuisbegeleidingsdiensten differentiëren in doelgroep op basis van duidelijk afgebakende en benoembare doelen. Deze differentiëring is echter nog onvoldoende, verdere verfijning van de doelgroep is nog nodig. 11.
Andere: invloed van kortdurende op reguliere thuisbegeleiding
Met de nodige nuances in het achterhoofd (zie verder) kan algemeen worden gesteld dat de kortdurende thuisbegeleiding een positieve invloed heeft uitgeoefend op bepaalde reguliere thuisbegeleidingen. Dit mag echter niet de indruk wekken dat kortdurende thuisbegeleiding kwaliteitsvoller is dan reguliere thuisbegeleiding. Er is een bepaalde groep aanwezig die echt nood heeft aan hulpverlening waarbij de hulpverlener meer aanwezig, aanklampend en sturend is. Wat voornamelijk van belang is, is dat de goede methodiek (in dit geval kortdurende of reguliere) wordt ingezet voor de goede cliënt of problematiek. Er zijn verschillende redenen denkbaar waarom de kortdurende thuisbegeleiding een positieve invloed uitoefent. Zo is er de duidelijkere focus op doelstellingen en strakkere fasering waardoor een dynamiek is ontstaan die ook bepaalde reguliere thuisbegeleidingen efficiënter hebben gemaakt. Daarnaast heeft ook de specifieke werkwijze van de kortdurende thuisbegeleiding, met nieuwe achtergronden en methoden de reguliere thuisbegeleiding positief beïnvloed. Er heeft een soort kruisbestuiving van dynamiek en methoden plaatsgevonden tussen beiden. De positieve invloed op de reguliere thuisbegeleiding uit zich voornamelijk in een efficiëntere werking ervan. Zo wordt bij bepaalde cliënten minder getalmd dan vroeger. Een dienst heeft bijvoorbeeld
71
Toevoeging door een dienst: wij ervaren niet dat meer jonge moeders met jonge kinderen worden aangemeld. Wel meer eenoudergezinnen met pubers. 72 Toevoeging door een dienst: Naast de mate waarin verwijzers ongerust zijn en de methodiek is er nog een derde factor van belang: de intensiteit van de thuisbegeleiding. Hierbij wordt verondersteld dat de verwijzers mede kiezen tussen kortdurende en langdurige thuisbegeleiding op basis van de intensiteit van het aanbod. Bijvoorbeeld bij sommige van de gezinnen zouden verwijzers er vanuit gaan dat reguliere thuisbegeleiding niet intensief genoeg is en kiezen daarom voor het intensieve karakter van de kortdurende thuisbegeleiding (en dus niet voor het kortdurende aspect).
168
vastgesteld dat de gemiddelde duur van de reguliere thuisbegeleidingen is afgenomen sinds de start van de kortdurende begeleidingen. Er dient nog te worden opgemerkt dat een bepaalde dienst zich niet helemaal kan vinden in deze stellingen. Zij ervaren louter een kruisbestuiving door middel van methoden, maar niet door de nieuwe dynamiek of focus op bijvoorbeeld doelstellingen. Binnen hun organisatie zouden de reguliere thuisbegeleidingen reeds lange tijd werken met specifieke methodieken waarbij begeleidingen reeds werden afgerond indien mogelijk. 12.
Andere: stem van cliënt
Het lijkt interessant om na te gaan hoe de cliënt het kortdurende concept ervaart (met name de beperkte duur). Een dienst ziet het bijvoorbeeld als een mogelijke optie om kortdurende methodieken niet zo strikt te beperken in de tijd maar blijvend toe te passen zolang hij werkt. Twee diensten kunnen zich niet vinden in deze stelling: de tijdsfasering speelt volgens hen namelijk een belangrijke rol.
169
