THEMA DIABETES EN ZWANGERSCHAP. november jaargang 8 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

32 november 2009 jaargang 8 ISSN 1570-0313

THEMA DIABETES EN ZWANGERSCHAP

Gerard Visser “Continue glucosesensor wijst ons de weg“

Praktische behandeling diabetes type 1 en type 2 tijdens de zwangerschap

Lottie Beemer: “Mijn zoon is gezond dankzij pomp en goede zorg“

DEZE UITGAVE WORDT MOGELIJK GEMAAKT DOOR NOVO NORDISK B.V. | WWW.DIABETESPECIALIST.NL

Wietske Wits: “Het gaat om het leven en de toekomst van mijn kind“

DS | COLOFON

DS | REDACTIONEEL

Diabetes en zwangerschap: het blijft een lastig dilemma

DiabeteSpecialist is een uitgave van Novo Nordisk B.V. www.novonordisk.nl DiabeteSpecialist is ook online: via www.diabetespecialist.nl kunt u alle uitgaven vanaf december 2001 bekijken en zoeken op onderwerp en auteur. DiabeteSpecialist wordt samengesteld door een onafhankelijke redactie. De in deze uitgave geventileerde meningen hoeven niet overeen te komen met die van de uitgever of de redactie. Doelgroep DiabeteSpecialist verschijnt viermaal per jaar en richt zich op internisten, kinderartsen, huisartsen met speciale belangstelling voor diabetes mellitus, diabetesverpleegkundigen en praktijkverpleegkundigen. Diëtisten van een diabetesteam komen in aanmerking voor een abonnement, uitsluitend op het adres van het ziekenhuis waar zij werkzaam zijn. Abonnement schriftelijk aanvragen Een abonnement op DiabeteSpecialist is gratis. Onder vermelding van uw adresgegevens en uw functie schriftelijk aan te vragen bij: Novo Nordisk B.V. secretariaat DiabeteSpecialist postbus 443, 2400 AK Alphen a/d Rijn fax (0172) 42 47 29 e-mail [email protected] Redactiecommissie • dr. Bob Michels, internist/eindredacteur • dr. Simon Verhoeven, huisarts/eindredacteur • Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige Redactie-adres en productie Herbschleb & Slebos postbus 28011, 3828 ZG Hoogland telefoon (033) 480 57 09 fax (033) 480 91 45 e-mail [email protected] Fotografie Pagina 1-16, 19-32, 35-38 Herbschleb & Slebos Pagina 18, 33 (boven) Ronald Hoogendoorn (Kilimanjaro) Druk Drukkerij Groen ISSN 1570-0313

D

eze DiabeteSpecialist heeft als thema Diabetes en Zwangerschap en fungeert tevens als syllabus bij het gelijknamige symposium dat op 4 november 2009 in Apeldoorn werd gehouden. Door dit symposium, dat vooral bedoeld was voor professionals in de tweedelijn, is mogelijk weer een steentje bijgedragen aan een net nog iets betere diabeteszorg. Want juist de zorg voor de zwangere vrouw met diabetes is een behandeling op het scherpst van de snede. Gerard Visser wijst erop dat het lastige dilemma bij diabetes en zwangerschap nog altijd bestaat. Aan de ene kant zijn een zeer scherpe diabetesregulatie en een laag HbA1c van groot belang om complicaties van de vrucht te voorkómen. Aan de andere kant leiden frequente ernstige hypoglykemieën tot tal van maternale problemen, zo zegt Visser in het DS-interview. Dankzij insulinepomptherapie en de continue glucosesensor is een scherpe diabetesregeling mogelijk. Maar terwijl deze ontwikkelingen inmiddels veel bijdragen aan een verbeterde zorgkwaliteit, doemen ook nieuwe problemen op. Zoals Harold de Valk en Nel Geelhoed in hun artikelen stellen, gaat het nog niet optimaal met de groeiende groep vrouwen met diabetes mellitus type 2 die zwanger (willen) worden. Vaak zijn dat mensen van allochtone herkomst die aanvankelijk behandeld worden in de eerstelijn. Deze patiënten zullen daar gezien worden door de praktijkondersteuner en (in mindere mate) door de huisarts. Maar zijn deze zorgverleners zich er voldoende van bewust wat de risico’s zijn? Immers, ook preconceptioneel moet zwangerschap en diabetes zowel in de eerste- als in de tweedelijn een punt van grote aandacht zijn. Ook als de wens tot of de kans op zwangerschap bij deze groep vrouwen niet geheel duidelijk is. Want niet zelden worden vrouwen, met diabetes type 2 en vaak van allochtone afkomst, met orale medicatie zwanger. Het symposium van 4 november, dat met name voor de tweedelijn was bedoeld, verdient daarom een vertaling naar de eerstelijn. Gelukkig wordt DiabeteSpecialist ook uitstekend in de eerstelijn gelezen, zo bleek uit de lezersenquête. Laat dus ook deze groep zorgprofessionals hun voordeel met dit nummer doen. Tot slot kunnen in een uitgave over diabetes en zwangerschap ook de vrouwen zélf natuurlijk niet ontbreken, voor wie wij het allemaal doen. De ervaringen van Wietske Wits tijdens haar twee zwangerschappen zijn indrukwekkend en laten op overtuigende wijze het grote dilemma zien. Door haar streven naar perfectie en een bijzonder laag HbA1c kreeg zij te maken met ernstige hypoglykemieën, die grote impact hadden op Wietske zelf en op haar omgeving. Maar haar twee kinderen kwamen gezond ter wereld! En ook Lottie Beemer kreeg een wolk van een zoon dankzij haar motivatie, de insulinepomp en de uitstekende begeleiding in het ziekenhuis. Met deze voorbeelden uit de praktijk blijkt dat er zeker goede resultaten te behalen zijn, waar het gaat om diabetes en zwangerschap. Veel leesplezier! Namens de redactie, Simon Verhoeven

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR [email protected]

2 | NOVEMBER 2009 | DiabeteSpecialist 32

DS | INHOUD


8 | Preconceptionele voorbereiding bij diabetes Harold de Valk, internist-endocrinoloog te Utrecht: “Zwangerschap is een avontuur voor twee, maar de glucoseregulatie en de zorgen daarover belasten vooral de vrouw. En hoe méér gemeten wordt, hoe vaker er een waarde niet helemaal goed is en dan kunnen onrust en angst toeslaan. Wanneer dergelijke waarden tijdens de zwangerschap gezien worden, is er grote onrust en ook schuldgevoel. Overigens is de streefwaarde een compromis en geen keiharde biologische grens.”

12 | Praktische behandeling van diabetes

4 | DS interview Gerard Visser, hoogleraar Obstetrie te Utrecht: “In ons land krijgen mensen met diabetes véél aandacht. Petje af voor de behandelaars dus, maar is het voldoende? Neen, het moet nóg beter. Diabeteszorgverleners zouden meer geïnteresseerd kunnen zijn in de uitkomsten van zwangerschappen, want daaruit is af te lezen hoe goed de behandeling is. Een belangrijk hulpmiddel daarbij is de continue glucosesensor. Zwangere vrouwen kunnen zo hun lichaam beter leren kennen en sneller inspelen op veranderingen in de bloedglucosespiegel.”

Verder in dit nummer 10 | DESG-educatieprijs 2009 11 | Lottie Beemer: gezonde zoon dankzij insulinepomp en goede zorg • Guus Herbschleb 16 | Protocol Diagnostiek en Begeleiding bij Zwangerschapsdiabetes • J.A.H. Kip, H.J.G. Bilo, G.D. Mantel 18 | Atlas Diabetes Challenge 2010 19 | Zwangerschap en diabetes: behandelingsopties met nieuwe perspectieven • A. Kooy 21 | Nieuwe opleiding voor diabetespodotherapeut 24 | Indruk van EASD-congres Wenen 28 september t/m 2 oktober 2009 • S. Verhoeven 28 | PRISMA: uw volgende stap in diabeteseducatie voor type 2 diabetespatiënten? 28 | Website Bas van de Goor Foundation vernieuwd 29 | Langerhans® Insulinedag op 8 april 2010 in Ede 29 | Congres Diabetes en leefstijl op 8 en 10 juni 2010 30 | Bestellen uit de boekenkast van DiabeteSpecialist 31 | Oproep kandidaten voor achtste EADV-Award 32 | Nieuws van Novo Nordisk

Nel Geelhoed-Duijvestijn, internist te Den Haag: “Bij diabetes type 1 en zwangerschap is insulinepomptherapie de meest ideale optie, al zijn er soms vooral technische redenen om uit te wijken naar een meermaal daags injectieschema. In dat laatste geval is helaas de NPH-insuline verre van ideaal. Diabetes type 2 en zwangerschap heeft als grootste praktische probleem dat deze patiënten vooral bekend zijn bij de huisarts en de POH. Zij moeten tijdig een eventuele zwangerschapswens bij deze groep vrouwen herkennen.”

14 | Muisjes met een staartje Jolanda Hensbergen, diabetes- en obstetrieverpleegkundige te Amsterdam: “Aan aandacht voor de zorg aan zwangere vrouwen met diabetes is in Nederland geen gebrek. Maar... na de beschuit met muisjes wordt het veelal stil. Ten onrechte, want helaas hebben de muisjes voor de vrouwen met diabetes nogal eens een staartje, zeker als zij borstvoeding willen geven. Moedermelk lijkt een beschermende werking te hebben tegen het ontstaan van diabetes mellitus type 1 bij het kind en het ontstaan van obesitas op kinderleeftijd.”

22 | Twee heftige zwangerschappen Wietske Wits, trotse moeder van Jits en Rijk: “Ik wilde per se dat mijn bloedglucosewaarden zo laag mogelijk waren en zo kwam ik uit op een prachtig HbA1c van 5,1 procent. Dat is natuurlijk perfect voor de baby, maar het risico van hypo’s is dan erg groot. Ik dacht steeds: het gaat om het leven en de toekomst van mijn kind en die hypo’s zijn maar tijdelijk, daar kom ik wel weer overheen. Achteraf zie ik in dat ik wel erg krampachtig het braafste meisje van de klas heb willen zijn.”

26 | Diabeteszorg voor jongvolwassenen Anneloes van Staa, projectleider/onderzoeker Instituut voor Gezondheidszorg, Hogeschool Rotterdam: “Van alle leeftijdsgroepen hebben adolescenten de slechtste diabetesregulatie. De levenswijze en de ontwikkeling in deze levensfase staan op gespannen voet met het hebben van diabetes. Niet alleen voor jongeren, maar ook voor ouders en zorgverleners is dit een lastige periode. Zij moeten de regie over de behandeling overdragen aan de jongere én zorgen voor een soepele transitie in zorg naar de internist.”

Volgende DiabeteSpecialist over psychologische aspecten Het decembernummer van DiabeteSpecialist heeft als thema de psychologische aspecten van diabetes. Onderwerpen zijn onder meer de praktische aanpak van een depressie, de invloed van diabetes type 1 op het brein, depressies bij jongeren met diabetes, het PRISMA zelf-management model, motivational interviewing en ervaringen met een burn-out programma.

DiabeteSpecialist 32 | NOVEMBER 2009 | 3

DS | INTERVIEW

Gerard Visser, gynaecoloog: “Continue glucosesensor wijst ons de weg tussen Scylla en Charybdis” INTERVIEW | GUUS HERBSCHLEB

De foto's op de cover van deze DiabeteSpecialist en bij dit interview kwamen tot stand met medewerking van Nicole Snel, haar man Roel en zoon Jesse. Twee dagen na het onderzoek door Gerard Visser werd haar zoon Bram geboren. Moeder en kind maken het prima.


Het dilemma bij diabetes mellitus en zwangerschap is nog altijd onverminderd groot. Aan de ene kant zijn een zeer scherpe diabetesregulatie en een laag HbA1c van groot belang om complicaties van de vrucht te voorkómen. Aan de andere kant leiden frequente ernstige hypoglykemieën tot tal van maternale problemen: in het ergste geval kan de vrouw als gevolg van een hypoglykemisch coma overlijden. Dus: dan tóch maar iets minder scherp instellen? Om de juiste weg te vinden tussen deze Scylla en Charybdis is het consequent gebruik van de continue glucosesensor tijdens de zwangerschap van cruciaal belang, vindt prof.dr. Gerard Visser, sinds 1991 hoogleraar Obstetrie in het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

betreft voldoende kennis, zeker dankzij de voorlichting van hun internist, de diabetesverpleegkundige en de Diabetesvereniging Nederland. Ze zijn vaak goed opgeleid en zeer gemotiveerd om een goede diabetesregulatie te bereiken. Bij diabetes mellitus type 2 ligt dat toch wat anders, het zijn vaak vrouwen van allochtone afkomst en daardoor soms moeilijker bereikbaar. Als er een campagne zou moeten komen, dan zou die zich moeten richten op diabetes type 2 en op overgewicht, want dat is altijd een risicofactor. Overigens neemt het aantal zwangere vrouwen met diabetes type 2 sterk toe, de groep is nu al even groot als de groep met diabetes type 1. En de risico’s voor het kind zijn gelijk: evenveel dikke kinderen en evenveel kinderen die voortijdig overlijden. Daarnaast is er nog de zwangerschapsdiabetes, die tijdens de zwangerschap ontstaat. Ook in deze groep zie je veel problemen, zoals macrosome baby’s. Natuurlijk wel minder aangeboren afwijkingen, omdat deze vrouwen aan het begin van de zwangerschap nog geen diabetes hadden. Hoewel ik vind dat wij moeten streven naar de beste zorg en de scherpste diabetesregulatie tijdens een zwangerschap, ben ik de laatste jaren toch ook wel iets ‘milder’ geworden, zeker als wij niet beschikken over de juiste

‘Consultatiebureaus en kinderartsen moeten ouders op het hart drukken:

A

l in het begin van de jaren tachtig toonde de jonge gynaecoloog Gerard Visser zich in Groningen bijzonder geïnteresseerd in de zwangerschap van vrouwen met diabetes. Samen met internist Evert van Ballegooie vormde hij het eerste Nederlandse duo dat de problemen te lijf ging. De insulinepomp deed zijn intrede en bleek toen al een belangrijk hulpmiddel voor vrouwen met diabetes tijdens hun zwangerschap. Van Ballegooie en Visser reisden samen door het land om het succes van hun samenwerking en een optimale behandeling te presenteren, waarbij zij een ietwat rebelse toon niet schuwden. Bijna dertig jaar later is Gerard Visser (63) nog altijd dezelfde gedreven persoon, die dag en nacht in touw is in het belang van de zwangere vrouw, met of zonder diabetes. Terwijl andere mannen van zijn leeftijd op zondag de tuin aan het schoffelen zijn, beantwoordt Visser de talloze e-mails en bereidt hij zijn lezingen voor die hij moet houden in Palermo, Buenos Aires of Apeldoorn... Vanwaar die grote passie? “Als het gaat om zwangerschap bij vrouwen met diabetes, is de beste zorg niet goed genoeg!”, zegt Gerard Visser. “Nog altijd is de helft van deze kinderen bij de geboorte te zwaar. En daarmee hebben zij een grotere kans om later zelf diabetes mellitus type 2 te krijgen.” Zijn vrouwen met diabetes zich voldoende bewust van de zwangerschapsrisico’s voor moeder en kind? “Vrouwen met diabetes mellitus type 1 hebben wat dit

“Let op, dat kind van jou mag niet te dik worden, laat hem buiten spelen en voetballen, om te voorkómen dat het later diabetes type 2 krijgt!”.’ instrumenten om dat doel te bereiken. Ook wanneer een vrouw nagenoeg normale bloedglucosewaarden heeft, is er nog steeds kans op aangeboren afwijkingen en macrosomie van de baby. Als de diabetesinstelling van de vrouw iets slechter is, worden de risico’s voor de vrucht wel groter, maar eigenlijk niet eens zo gek veel. Té scherp ingesteld zijn levert weer gevaren op voor de moeder, zoals een hypoglykemisch coma. Dan zeg ik: liever een HbA1c van 7,4 dan 6,8 procent, wanneer je daarmee de risico’s voor de vrouw kunt verkleinen. Het blijft echter een groot dilemma: voor de vrucht streef je naar een uiterst scherpe diabetesregeling, maar voor de vrouw kan dat grote maternale risico’s met zich mee brengen.” De continue glucosesensor is dan toch een goed hulpmiddel om de vrouw tijdens de zwangerschap scherp in te stellen, met minder risico’s van hypoglykemie? “De continue glucosesensor heeft overtuigend laten zien dat onze werkwijze in de afgelopen tachtig jaar – met alleen bloedglucosecontroles op een paar momenten – vol-


DS | INTERVIEW

strekt onvoldoende is geweest. Vrouwen met diabetes krijgen vaak te dikke baby’s, ook als de dagelijkse bloedglucosemetingen en hun HbA1c tijdens de zwangerschap prima lijken. Er moet dus meer aan de hand zijn, alleen weten we niet wát. De continue glucosesensor geeft ons een vollediger beeld van de diabetesregulatie. Anneloes Kerssen heeft hiermee bijvoorbeeld aangetoond dat de bloedglucosecurven van een patiënt op twee geheel vergelijkbare dagen enorm van elkaar kunnen verschillen, zeker bij de helft van de onderzochte personen. De ene dag verloopt dus heel anders dan de andere, zonder dat er direct een oorzaak is aan te wijzen. Ik kijk maar naar mezelf: vaak word ik wakker vol energie, maar soms voel ik me als een dweil als ik uit bed kom... Psychologische factoren spelen waarschijnlijk dus ook een grote rol. Je zou dus standaard iedere zwangere vrouw een sensor moeten geven, al is het maar een paar keer in die periode. Vrouwen die in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap af en toe een sensor gebruiken, leren hun lichaam beter kennen en kunnen meteen bijsturen. Dat leidt – zonder risico van ernstige hypo’s – tot lagere bloedglucosewaarden, een gunstiger HbA1c en uiteindelijk een lager geboortegewicht van de baby. Naarmate een vrouw moeilijker instelbaar is, zijn de resultaten van de sensor natuurlijk alleen maar beter. Overigens zou ik ook niet aanraden dat iedereen altijd die sensor draagt, want je kunt ook wel weer gek worden van dat gepiep. Op dit moment doen wij in Utrecht een onderzoek door de sensor te combineren met elektrodes op de buik van de vrouw om de hartslag van het kind te monitoren. Je krijgt dan een beeld van de eventuele invloed van de hoogte van de bloedglucosewaarde op de hartactiviteit van het kind. Als het kind zich niets aantrekt van de verhoogde bloedsuikers, heeft het blijkbaar voldoende zuurstof en heeft de placenta voldoende capaciteit. Als het kind zuurstofproblemen heeft, zie je afwijkende hartactiviteit. Op 35 kinderen hebben wij dat nu bij één baby meegemaakt. Je kunt op dat moment strakker begeleiden en het kind eventueel ook eerder geboren laten worden. Helaas is de financiering van de continue glucosesensor nog een struikelblok. Sommige mensen kunnen daardoor de sensor niet gebruiken, of ze moeten hem zelf betalen. Verzekeraars zouden zich natuurlijk moeten realiseren dat


die vijftienhonderd euro voor de sensor tijdens een zwangerschap heel veel kosten later kan uitsparen, wanneer uiteindelijk de baby zich op een gezonde manier ontwikkelt tot volwassene.” Hoe gaat het nu met de baby’s van de vrouwen met diabetes type 1, die jullie in 1999-2000 hebben onderzocht en die jullie de komende jaren blijven volgen? “Onze arts-onderzoeker Inge Evers is dat onderzoek gestart in 1999 en zij promoveerde hierop in 2002. Belangrijke conclusie was toen dat driekwart van de ruim driehonderd zwangere vrouwen met diabetes type 1 goed was ingesteld, met een HbA1c onder de zeven procent. Toch had ook deze goed gereguleerde groep een ruim drie keer zo grote kans op een kind met aangeboren afwijkingen vergeleken met vrouwen zonder diabetes (6,4 procent versus 2 procent). Ook was de helft van de neonaten bij de geboorte te zwaar. Hieruit blijkt dus overduidelijk: een op het eerste gezicht goede diabetesregulatie is nog niet goed genoeg! Maarten Rijpert doet voor zijn promotie nu het vervolgonderzoek en heeft een bezoek gebracht aan 240 van deze groep kinderen, die inmiddels gemiddeld zeven jaar oud waren. Hij deed bij hen bloedonderzoek en controleerde hun bloeddruk en gewicht. De conclusie is dat kinderen die bij hun geboorte een normaal gewicht hadden, op zevenjarige leeftijd niet zijn te onderscheiden van andere kinderen. Met hen gaat het dus gewoon goed. Kinderen van vrouwen met diabetes type 1 die bij de geboorte te zwaar waren (toch altijd de helft van de populatie), blijken op zevenjarige leeftijd een 2,5 keer zo grote kans te hebben om te dik te zijn: normaal is tien procent te dik, in deze groep bleek 25 procent te dik. Daarmee hebben zij ook meer kans op insulineresistentie en de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2. Overigens blijkt ook uit ons onderzoek dat alle te dik geboren kinderen in het eerste levensjaar terug gaan tot een bijna normaal gewicht. Daarna blijven sommigen een normaal gewicht houden, anderen ontwikkelen tot hun zevende jaar opnieuw overgewicht. Het is dus van belang juist bij de groep macrosomen een gewichtsstijging in de eerste levensjaren te voorkómen. Dit betekent dus dat je in die periode juist heel veel aan preventie kunt doen. Consultatiebureaus en kinderartsen moeten ouders op het hart drukken: “Let op, dat kind van jou mag niet te dik worden, laat hem buiten spelen en voetballen, om te voorkómen dat het later diabetes type 2 krijgt!” Overigens geldt dit advies niet alleen voor kinderen van vrouwen met diabetes, maar voor álle kinderen. Hiermee zou je weleens een enorme slag kunnen slaan bij het voorkómen van diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd.” Als de begeleiding van zwangere vrouwen met diabetes zo arbeidsintensief en lastig is, kan dat waarschijnlijk het beste gebeuren in enkele gespecialiseerde Nederlandse centra? “Zeker, want de gemiddelde internist en gynaecoloog zien er per jaar gewoon te weinig om voldoende ervaring op te bouwen. Uitgaande van jaarlijks driehonderd zwangere

vrouwen met diabetes type 1 zijn dat dus drie vrouwen per ziekenhuis per jaar. Tegenwoordig komt daar nog eens eenzelfde groep vrouwen bij met diabetes type 2. Voor een internist en een diabetesverpleegkundige biedt een zwangere vrouw met diabetes trouwens wel een bijzondere mogelijkheid om op een korte termijn het resultaat te zien van hun behandeling. Met goede diabeteszorg probeert de behandelaar in het algemeen complicaties over twintig jaar te voorkómen. Maar bij een zwangerschap zie je al na negen maanden of de diabeteszorg toereikend is geweest. Er zijn in Nederland op enkele plaatsen gespecialiseerde centra voor diabetes en zwangerschap. Hier in het UMC Utrecht houden wij iedere dinsdag voor vrouwen met diabetes een zwangerenspreekuur op één locatie, waar internist, gynaecoloog, diabetesverpleegkundige en diëtist intensief samenwerken. Gemiddeld komt een vrouw eenmaal in de twee weken. Het kost haar wel even wat tijd, maar als ze naar huis gaat, heeft ze wel iedereen gesproken. Per jaar hebben wij zo’n 140 zwangerschappen, dat is wel tweemaal zoveel als vier jaar geleden. Je merkt dat vrouwen uit de wijde omgeving het UMC Utrecht weten te vinden. Voor ons als zorgverleners is zo’n gecombineerd spreekuur bijzonder handig, je hebt snel onderling contact, kunt makkelijk even ‘stiekem meekijken’ en je hoeft niet eindeloos overdrachtsbrieven te schrijven. Ook kunnen wij dankzij de grote groep vrouwen gemakkelijker wetenschappelijk onderzoek uitvoeren. Landelijk gezien gaat nog steeds één op de vijftig baby’s van vrouwen met diabetes type 1 in de baarmoeder dood, vooral na 34 weken. Je weet alleen niet wélke baby dat zal zijn. Je moet echt wel veel ervaring opdoen om vast te stellen welke baby je op welk moment geboren laat worden. En dat kan natuurlijk het beste in een gespecialiseerd centrum. We hebben dan ook beduidend minder sterfte dan het landelijk gemiddelde, hoewel wij in 1991 nog twee doden hadden op dertig baby’s. Nu is onze vuistregel: als een kind vier kilo is, gaat ie eruit, ongeacht de duur van de zwangerschap. Dat kan wel betekenen dat een kind zes weken te vroeg wordt geboren.” In Utrecht zijn veel Nederlanders van allochtone afkomst. Is er sprake van een andere benadering van deze groep vrouwen? “Er doen vaak verhalen de ronde dat vrouwelijke patiënten van allochtone afkomst geen mannelijke arts zouden willen hebben. Maar in de praktijk valt dat erg mee, zeker bij de vrouwen die

in Nederland zijn geboren. Het is wel een risicopopulatie: veel van deze vrouwen zijn te dik, zitten meestal thuis en bewegen te weinig. Je ziet hen niet zo gauw op de tennis baan. Je kunt met allochtone vrouwen met diabetes type 1 prima praten over hun wensen van zwangerschap en zo samen werken aan verbetering van hun diabetesregulatie. Vrouwen met diabetes type 2 zijn wat moeilijker te bereiken. Zij komen niet zo vaak naar het ziekenhuis en overleggen minder met hun arts of verpleegkundige over een gewenste zwangerschap. Bij hen is het dus lastiger te streven naar een goede bloedglucose al vóór de conceptie.

‘In ons land krijgen mensen met diabetes véél aandacht. Ook mensen met diabetes type 1 zijn goed ingesteld. Petje af voor de behandelaars dus, maar is het voldoende? Neen, het moet nóg beter.’ Vaak komen ze op ons spreekuur, als ze al zwanger zijn. En dan zijn er nog de taalproblemen die de communicatie in de weg kunnen staan. Overigens is de algemene babysterfte in achterstandswijken groter bij de Nederlandse populatie dan bij mensen van allochtone afkomst. Wat dat betreft doen de allochtonen het dus ietsje beter.” Hoe zou je de zorg voor zwangere vrouwen met diabetes willen samenvatten? “In ons land krijgen mensen met diabetes véél aandacht. Ook mensen met diabetes type 1 zijn goed ingesteld. Petje af voor de behandelaars dus, maar is het voldoende? Neen, het moet nóg beter. Diabeteszorgverleners zouden meer geïnteresseerd kunnen zijn in de uitkomsten van zwangerschappen, want daaruit is af te lezen hoe goed de behandeling is. Die behandeling is hartstikke goed, maar het kan beter. Een belangrijk hulpmiddel daarbij is de continue glucosesensor. Zwangere vrouwen kunnen zo hun lichaam beter leren kennen en sneller inspelen op veranderingen in de bloedglucosespiegel. Dat scheelt zo een punt in het HbA1c, zonder de gevreesde hypo risico’s. Verder ligt de uitdaging in het goed begeleiden van vrouwen met diabetes type 2 en te dikke vrouwen, die daarmee kans hebben om zwangerschapsdiabetes te ontwikkelen. Dat is vaak een wat lastige groep, qua op leiding en motivatie. Maar ook deze groep moet beseffen dat hun toekomstige baby dezelfde risico’s loopt als die van vrouwen met diabetes mellitus type 1.” <



DS THEMA | DIABETES EN ZWANGERSCHAP

Zwangerschap is een avontuur voor twee, maar de glucoseregulatie en de zorgen daarover belasten vooral de vrouw.

Een goed begin: preconceptionele voorbereiding bij diabetes Een consult van een patiënt met diabetes mellitus type 1 die zwanger wil worden, kan soms als volgt beginnen: “Mag Pim vandaag meekomen?” Maar het kan ook gaan om een vrouw met diabetes type 2 die bij u komt en vraagt: “Een derde kind, zou dat kunnen?” Het is ondoenlijk een overzicht te geven van alles wat besproken moet worden bij een zwanger schapswens van vrouwen met een bestaande (preconceptionele) diabetes. Niettemin enkele tips en suggesties. AUTEUR | H.W. DE VALK, INTERNIST-ENDOCRINOLOOG UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM UTRECHT

E

en paar algemene, maar ook specifieke zaken wil ik in dit artikel de revue laten passeren. In de laatste richtlijn Diabetes en Zwangerschap 2006 is een lange lijst met (in theorie) te bespreken onderwerpen opgenomen (zie tabel 1).

Tabel 1 Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner Invloed van de diabetes op de zwangerschap Risico van een spontane abortus Risico van aangeboren afwijkingen

Preconceptionele diabetes en medicatie Er is veel discussie over de veiligheid van analoge insulines tijdens de zwangerschap. Uiteindelijk zijn het ‘veranderde’ insulines en men kan zich in zo’n geval afvragen of zij misschien schadelijk zijn voor het kind. Dit geldt met name in de eerste drie maanden tijdens de ontwikkeling van het embryo. Er is op dit punt geen discussie over passage door de placenta in die periode, omdat er simpelweg nog geen ontwikkelde placenta is. Het lijkt verder ook tegenstrijdig dat wij patiënten, wanneer er geen zwangerschap speelt, met analoge insulines zo goed mogelijk proberen in te stellen ter voorkoming van acute en chronische complicaties, terwijl wij juist deze middelen niet zouden inzetten op het moment dat goede regulatie nog belangrijker is: vóór en tijdens een zwangerschap. Het is ‘the devil you know’ (slechtere regulatie) tegenover ‘the devil you don’t know’ (het mogelijke schadelijke effect van veranderde insuline). Voor de langwerkende analoge insuline is er nog geen hard bewijs van veiligheid. Een multinationale studie met insuline aspart heeft laten zien dat deze insuline wel veilig


Rol van prenatale diagnostiek Risico van pre-eclampsie Risico van macrosomie Risico van vroeggeboorte Risico van kunstverlossing of sectio caesarea Rol van de glucoseregulatie Glucoseverlagende medicatie en co-medicatie Invloed van de zwangerschap op de diabetes Invloed van zwangerschap op ontwikkeling en beloop van nefropathie Invloed van zwangerschap op ontwikkeling en beloop van retinopathie Overige aspekten Schildklierafwijkingen Risico’s van zwangerschap bij pre-existente macro-angiopathie

is tijdens zwangerschap.1 Ook uit data van observationeel onderzoek is niet gebleken dat insuline lispro schadelijk is. Maar ook op het vlak van orale medicatie zijn er problemen. Een aantal middelen tegen hoge bloeddruk bijvoorbeeld

is niet veilig. De voorkeur bij bloeddrukbehandeling gaat daarom uit naar lang beproefde middelen als methyldopa (Aldomet) of bètablokkers. Deze laatste middelen kunnen echter een verminderde awareness voor hypo’s geven; hypo’s die juist in het eerste trimester veel voorkomen. Daarentegen zijn wel ACE-remmers toxisch voor embryo en foetus en moeten idealiter voor de conceptie worden gestopt.2 Ook statines zijn niet bewezen veilig en moeten worden gestaakt; er zal in deze gevallen bij een fors verhoogd cholesterol een dieetadvies worden gegeven.

Preconceptionele begeleiding Het is niet altijd even makkelijk de do’s en don’t’s bij de voorbereiding van een zwangerschap bij preconceptionele diabetes type 1 of 2 te bespreken en de risico’s te vertellen. Zorgvuldige keuze van de woorden is belangrijk en het is niet de bedoeling om de zwangerschap van alle blijde aspecten te ontdoen. Zwangerschap is een avontuur voor twee, maar de glucoseregulatie en de zorgen daarover belasten vooral de vrouw. En hoe meer gemeten wordt, hoe vaker er een waarde niet helemaal goed is en dan kunnen onrust en angst toeslaan. Wanneer dergelijke waarden tijdens de zwangerschap gezien worden, is er grote onrust en ook schuldgevoel. Maak het vooraf bespreekbaar en vertel dat er geen directe relatie is tussen uitgerekend die ene afwijkende glucosewaarde en een afwijkende zwangerschapsuitkomst. De streefwaarde voor de HbA1c-waarde is in de laatste richtlijn op maximaal 7,0% (of 4 standaarddeviaties boven het gemiddelde van de assay in het eigen ziekenhuis) gesteld. Het is een compromis tussen het wenselijke (hoe lager het HbA1c, hoe beter; het liefst in de normale range, binnen 2 standaarddeviaties boven het gemiddelde) en het veilige (hoe lager het HbA1c, hoe groter de kans op een ernstige hypoglykemie). De streefwaarde is dus een compromis en geen keiharde biologische grens. Het kan uiteindelijk beter zijn een HbA1c van 7,3% te accepteren zonder ernstige hypo’s, dan een HbA1c van 6,5% met deze hypo’s. En wat betreft de hypo’s: controleer of er glucagon in huis is, dat de glucagon niet over de houdbaarheids datum is en dat de omgeving weet wat te doen.

als oud zijn te betitelen. In het UMC Utrecht werden in het begin van de jaren negentig één tot twee patiënten per jaar met een preconceptionele diabetes type 2 gezien. Nu zien wij meer vrouwen met preconceptionele diabetes type 2 dan met diabetes type 1. De situatie bij diabetes type 2 kan om verschillende redenen wat gecompliceerder liggen dan bij type 1. Een deel van de patiënten met diabetes type 2 zal onder behandeling zijn bij de huisarts met zijn diabetesverpleegkundige en/ of praktijkondersteuner. Geldt voor type 1 dat bij patiënten in de vruchtbare leeftijd minimaal eenmaal de kwestie van zwangerschap besproken moet worden op een opportuun moment en ruim op tijd voor de conceptie, dan geldt dit ook voor patiënten met diabetes type 2. Ook wanneer de wens tot, of de kans op zwangerschap klein geacht wordt. Niet zelden worden ook vrouwen, vooral van allochtone afkomst, met orale medicatie zwanger. Het gebruik van orale bloedglucoseverlagende medicatie vormt een extra probleem bij deze groep vrouwen. Metformine, sulfonylureumderivaten, thiazolidinederivaten en de andere (nieuwere) middelen zijn niet geregistreerd voor gebruik tijdens de zwangerschap en worden dan ook als niet gewenst beschouwd. De vrouw moet hierover geïnformeerd worden. Sulfonylureumderivaten zijn in verband gebracht met aangeboren afwijkingen; thiazolidinederivaten werden in het embryo aangetroffen. Metformine wordt op dit moment als niet-teratogeen beschouwd, hoewel het farmacotherapeutisch kompas nog een contraindicatie aangeeft. Uit studies is echter ook gebleken dat bijna geen enkele zwangere vrouw met diabetes type 2 met metformine alleen afdoende behandeld kan worden.3 Daarom is het devies dat patiënten met diabetes type 2 idealiter voor de bevruchting overgezet worden op een intensief insulineschema. Over de keuze welke insulines werd al eerder gesproken. In het algemeen kan, zeker wanneer patiënten moeilijk instelbaar zijn met hoge doses insuline, naar recente inzichten metformine worden bijgevoegd. 

De meeste zwangere vrouwen hebben een drukke baan. Vertel hun dat het bijna niet mogelijk is, laat staan wenselijk, om op het gebruikelijke tijdstip met verlof te gaan. Een eerder zwangerschapsverlof is eigenlijk altijd geboden. Het is handig dit bijvoorbeeld na het eind van het eerste trimester al aan de werkgever duidelijk te maken. Uiteraard is het van belang bij alle aspecten die ertoe doen, de partner samen met de vrouw te begeleiden, want deze is vaak de eerste die de klappen opvangt.

Diabetes mellitus type 2 Diabetes mellitus type 2 heet geheel ten onrechte in de volksmond ‘ouderdomssuikerziekte’. In de huidige epidemie zijn er vele patiënten met diabetes type 2 die onmogelijk



Een heel belangrijke groep is die van vrouwen die in een vorige zwangerschap een zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt. Binnen vijf tot zeven jaar ontwikkelt 50% van deze vrouwen diabetes type 2 en de logische gevolgtrekking is dat alle vrouwen met een zwangerschapsdiabetes in het verleden, gezien moeten worden voorafgaande aan een nieuwe zwangerschap. Dat betekent goed voorlichten op het juiste moment. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes bevallen altijd in het ziekenhuis, dus hier ligt een taak voor de begeleidend internist, diabetesverpleegkundige en gynaecoloog. Maar in een later stadium ook voor de huisarts. Een hoog percentage van vrouwen met een polycysteus ovarium syndroom (PCO) heeft een biochemisch lichte diabetes type 2, waarvan de gevolgen even groot kunnen zijn als een ‘gewone’ diabetes type 2.

Tot slot Als alles gezegd is en de doelen behaald of zo goed mogelijk benaderd, dan staat uw duo optima forma aan de startstreep van een groot avontuur. En mocht een vrouw onverwacht niet-optimaal geregeld zwanger geworden zijn: niemand kan de uitkomst van een zwan gerschap voorspellen, wat wij doen is risicoreductie. Ten slotte: wanneer zij niet binnen zes maanden zwanger wordt, wacht dan niet verder af en regel een consult bij de fertiliteitspolikliniek. < Referenties 1. Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel SA et al. Maternal glycemic control and hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: a randomized trial of insulin apsart versus human insulin in 322 pregnant women. Diabetes Care 2007; 30: 771-6. 2. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG et al. Major congenital malformations after firsttrimester exposure to ACE inhibitors. New Engl J Med 2006; 354: 2443-51. 3. Hughes RCE, Rowan A. Pregnancy in women with type 2 diabetes: who takes metformin and what is the outcome? Diabet Med 2006; 23: 318-22.


Zeven diabetesprojecten voor DESG-educatieprijs 2009 Zeven diabetesprojecten zijn genomineerd om in aanmerking te komen voor de DESG-educatieprijs 2009, die eind november tijdens de algemene ledenvergadering van de EADV wordt uitgereikt. Begin november neemt de jury een beslissing. In 2007 ging de prijs naar Langerhans wegens het vele baanbrekende en vernieuwende werk. De DESG-educatieprijs is een initiatief van de Stichting Diabetes Education Study Group (DESG) Nederland om projecten, groepen of instellingen (dus geen individuen) te eren die zich op uitzonderlijke wijze hebben onderscheiden op het gebied van diabeteseducatie. De prijs wordt elke twee jaar uitgereikt. De DESG Nederland werd in 1982 opgericht met als doel scholing van diabetesprofessionals te initiëren en verder uit te bouwen, om aldus de kwaliteit van de begeleiding van mensen met diabetes mellitus te verbeteren. Hiertoe worden studie bijeenkomsten en nascholingscursussen georganiseerd voor medische en paramedische beroepsgroepen. De DESG-educatieprijs bestaat uit een geldbedrag van vijfduizend euro, een oorkonde en een beeldje van Isabel Ruys-Dudok van Heel. Om voor de prijs in aanmerking te komen moet worden voldaan aan de volgende criteria: • Verbetering: het gaat om structurele verbetering van diabeteseducatie. • Verbreding en verdieping: de centrale rol van educatie in de behandeling van diabetes komt op bijzondere wijze tot uitdrukking. Het kan hierbij gaan om educatie van patiënten – individueel of in groepsverband – of ‘education permanente’ van beroepsgroepen. • Vernieuwing: de educatie-activiteit heeft een blijvende invloed op de diabeteszorg, of heeft een sterke potentie om dat te bereiken. In 2007 werd de DESG-educatieprijs toegekend aan Langerhans, opgericht in 2004 door een aantal enthousiaste artsen met als doel het ontwikkelen en aanbieden van een breed scala aan onderwijsproducten voor diabetesprofessionals. Volgens het DESG-bestuur is het opvallend hoe Langerhans in relatief korte tijd een herkenbare plaats heeft weten te veroveren in de Nederlandse diabeteszorg. Met een goed ontwikkeld gevoel voor marketing speelt Langerhans adequaat in op wensen en behoeften van professionals. Bekend zijn de geaccrediteerde bij- en nascholing en het grote jaarlijkse Langerhans Symposium. De Langerhans boeken worden in eigen beheer ontwikkeld en uitgegeven.



Lottie Beemer: gezonde zoon dankzij pomp en goede zorg INTERVIEW | GUUS HERBSCHLEB

Op 30 augustus 2009 kreeg Lottie Beemer (28) haar gezonde zoon Loet, die bij de geboorte 3225 gram woog. Lottie heeft diabetes sinds 2001 en gebruikt de insulinepomp vanaf oktober 2008, het moment dat zij en haar vriend Marijn besloten dat ze graag een kind wilden. Hoe kijkt Lottie terug op haar zwangerschap? Heb je ook overwogen om niet aan kinderen te beginnen? “Nee, dat heb ik nooit overwogen. Toen ik in 2001 de diagnose diabetes kreeg, was het wel één van de eerste vragen die ik stelde aan mijn diabetesverpleegkundige.” Hoe heb jij je voorbereid op de zwangerschap? “Op het moment dat onze zwanger schapswens serieus ging spelen, zijn we gaan overleggen met onze internist. Om mijn diabetes scherper te regelen ben ik toen meteen gestart met de insulinepomp. Al snel bracht dat zoveel verbetering, dat ik ook zwanger ‘mocht’ worden.” Hoe verliep jouw zwangerschap? “Eigenlijk beter dan verwacht. Het is vooraf natuurlijk moeilijk een voorstelling te hebben van wat je allemaal te wachten staat. Om je heen hoor je nogal wat ‘doemscenario’s’. Het vergt ontzettend veel van jezelf, je bent 24 uur per dag bezig met het optimaliseren van de diabetesregeling. Koolhydraten tellen, bloedsuikers analyseren, bolus- en basaalstanden aanpassen. En dan ook nog proberen ‘gewoon zwanger te zijn’. Maar al deze aandacht werpt dan ook wel z’n vruchten af. In de beginperiode heb ik extreem veel

hypo’s gehad, waar ik ook maar moeizaam uit kwam. Langzaamaan, tegen de 20ste week van mijn zwangerschap, nam mijn insulinebehoefte steeds meer toe, tot wel honderd procent. Vanaf de 32ste week begonnen de hypo’s weer op te spelen en dus daalde mijn insulinebehoefte.” Wat vond je van de medische begeleiding? “Ik voel me erg bevoorrecht om in het WKZ in Utrecht begeleid te worden door gynaecoloog dr. Gerard Visser, internist dr. Harold de Valk en diabetesverpleegkundige Irene IJgosse. Iedere twee weken kwam ik bij hen, met daarnaast natuurlijk het bloedprikken, bloeddruk meten en af en toe een gesprek bij de polikliniekverpleegkundige. Het inzicht dat ik heb verkregen in het analyseren van mijn bloedsuikers en de gehele zwangerschap, is voor mij echt van onschatbare waarde. Bijzonder vind ik ook dat ik daadwerkelijk goede adviezen kreeg over diabetes in mijn dagelijks leven. Ik heb ook geleerd mijn zwangerschap in te passen in mijn drukke leven.”

De keerzijde is dat hoe méér je weet, hoe méér je van jezelf zult vragen. En dat vergt – naast de gewone zwangerschapskwaaltjes – heel veel energie. Maar daarmee bereik je wel echt het allerbeste resultaat, een zo goed mogelijke zwangerschap en een gezond kind. Toen ik begon met de insulinepomp, vond ik dat eerst verschrikkelijk. Ik zag mezelf als jonge, drukke meid niet constant met een ‘infuus’ rondlopen. Maar de insulinepomp is me echt honderd procent meegevallen. De pomp is een hulpmiddel dat gewoon bij je hoort, vooral met zo’n belangrijk doel voor ogen!” <


Wat raad je andere vrouwen met diabetes aan die zwanger willen worden? “Zorg dat je – vóór de zwangerschap – de meest optimale begeleiding krijgt.



Praktische behandeling Diabetes mellitus type 1 en type 2 bij zwangerschap Niets is zo kwetsbaar als een zwangerschap, maar ook weer zo mooi als de geboorte van een gezond kind. De wetenschap dat de kans op een kind met een aangeboren afwijking groter is en complicaties gedurende de zwangerschap en bevalling bij diabetes vaker optreden en dat een niet goed gereguleerde diabetes dit risico doet toenemen, maakt dat zowel arts als patiënt zeer gemotiveerd zijn om er alles aan te doen om dit te voorkomen. Zoals Evert van Ballegooie zei: “Vrouwen met diabetes kunnen maar beter altijd zwanger zijn, dan is hun diabetes in ieder geval goed ingesteld!” AUTEUR | P.H.L.M. GEELHOED-DUIJVESTIJN, INTERNIST MEDISCH CENTRUM HAAGLANDEN, DEN HAAG

> Diabetes mellitus type 1 Een goede diabetesinstelling vóór de zwangerschap is van het grootste belang. Iedereen weet dat dit geen sinecure is. We hebben immers niet de juiste middelen om het insulinetekort op een fysiologische manier te behandelen. Het meest in de buurt komt continue subcutane insulineinfusie, ofwel insulinepomptherapie. Maar niet iedere vrouw wil deze behandeling en er zijn ook nadelen aan verbonden. Als er katheterproblemen zijn, kan de diabetes snel uit de hand lopen en soms is het moeilijk om aan het eind van de zwangerschap nog een plekje te vinden waar de insuline goed wordt opgenomen. Het alternatief is vier of meer injecties per dag. Sinds de komst van de langwerkende insuline analogen is het bereiken van een normale nuchtere glucose zonder veel en ernstige nachtelijke hypoglykemiëen beter binnen bereik gekomen. Maar deze langwerkende analogen zijn niet getest in de zwangerschap en het lijkt ook niet logisch dat deze studie er gaat komen. Een dergelijke studie is er overigens ook nooit geweest met de NPH-insulines, of de kortwerkende humane insulines, die wel gebruikt worden,


omdat er nu eenmaal geen alternatief is. De snelwerkende insuline aspart kan op grond van studies en registratie wél worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Het is een dilemma om bij mensen met diabetes type 1 terug te gaan naar NPH-insuline als pomptherapie geen optie is. Toch staat dit in de CBO-Consensus Diabetes en Zwangerschap. Wat we hierbij vergeten is dat, als de NPH-insuline in de huidige tijd voor registratie aangeboden zou worden bij het College voor Beoordeling van Geneesmiddelen, deze de toets niet zou doorstaan. Immers, een medicament dat de ene dag acht, de volgende dag twaalf, vijftien of achttien uur werkt, zou niet meer voor registratie geaccepteerd worden. Net als bij de kortwerkende insuline analogen, die aanvankelijk ook niet in de zwangerschap gebruikt mochten worden, kan het niet anders dat ook hier de praktijk door postmarketing studies inzicht zal moeten geven. Geruststellend is mogelijk het feit dat insuline de placenta niet passeert en dat de verschillende insulines tot op heden niet schadelijk zijn gebleken voor het kind. Dat het voor iemand met diabetes niet weggelegd is om onbezorgd zwanger te zijn, is duidelijk. Zoals een patiënt van mij het eens

omschreef: “Het lijkt wel een heel gevaarlijke ziekte; ik moet bijna wekelijks op controle komen!” Alleen al de extra controles bij de oogarts, zoals nu vastgelegd in de richtlijn, geven weliswaar geruststelling als er geen afwijkingen zijn, maar ook angst dat er een verslechtering kan optreden. Om te zorgen voor een optimaal verloop zonder al te veel extra stress bij de patiënt is een goede communicatie tussen een internist, diabetesverpleegkundige en gynaecoloog die ervaring hebben in het begeleiden van diabetes vóór en tijdens de zwangerschap van het grootste belang. Een spreekuur op een vast moment in de week, waarbij internist en gynaecoloog samen spreekuur doen en de diabetesverpleegkundige en diëtist geoormerkte tijd beschikbaar hebben, werkt het best. De gynaecoloog krijgt inzicht in de manier waarop de internist naar de glucosewaarden kijkt en de internist leert over de begeleiding in zwangerschap en bevalling door de gynaecoloog. Ook kunnen op deze manier gezamenlijk afspraken gemaakt worden over het beste moment van bevalling. Het zorgt er tevens voor dat zo efficiënt mogelijk afspraken gemaakt kunnen worden en extra polikliniek bezoek zo veel mogelijk wordt voorkomen. Frequente zelfcontrole van de glucose is essentieel. De continue glucosemeting kan hierbij van groot nut zijn, bijvoorbeeld voor het signaleren van stijgende of dalende glucosewaarden en het op tijd waarschuwen voor hypo’s. Dit zou een duidelijke reden moeten zijn voor zorgverzekeraars bij zwangerschap(swens) deze monitoring altijd te vergoeden. De kosten zijn maar iets hoger dan bij tien tot twaalf keer per dag via een vingerprik meten en de voordelen voor moeder en kind zijn groot, vooral op het gebied van kwaliteit van leven.

> Diabetes mellitus type 2 De groep mensen met diabetes type 2 is vaak niet vóór de zwangerschap bij de internist bekend. In mijn ervaring is er in de huisartsenpraktijk nog te weinig aandacht voor het feit dat er onder deze groep vrouwen nog een behoorlijk aantal is dat zwanger kan worden. Het feit dat de allochtone bevolkingsgroep hierin oververtegenwoordigd is, maakt het nog gecompliceerder. Juist omdat er meestal sprake is van een metabool syndroom en zij cholesterolverlagers, ACE-remmers of AII-antagonisten gebruiken die absoluut gecontraïndiceerd zijn in de zwangerschap, maakt het herkennen van deze groep en het belang van een goede voorlichting zo groot. Het is de taak van de huisarts

en POH’er om hierin de regie te nemen. Omdat over het gebruik van orale medicatie in het eerste trimester van de zwangerschap geen gegevens zijn, anders dan die afkomstig van onbewust doorgebruik, worden deze vrouwen vóór de conceptie ingesteld op insuline. Indien het HbA1c nog duidelijk verhoogd is, heeft het de voorkeur eerst nog een serieuze poging tot gewichtsverlies te ondernemen. In de praktijk blijkt namelijk het voedingspatroon nog verre van ideaal! De uitleg dat bij gebruik van insuline de kans op gewichtstoename sterk toeneemt, helpt mee aan de motivatie om nog eens serieus naar de voeding te kijken. Daarnaast blijkt voor een aantal vrouwen de informatie over wat zij ervoor moeten over hebben om de kans op een ongecompliceerde zwangerschap zo klein mogelijk te maken, voldoende om van een zwangerschap af te zien, vooral als men al kinderen heeft. Als op insuline wordt overgegaan, moet een keuze gemaakt worden welke insulinesoort het beste is. In tegenstelling tot bij diabetes type 1 is het gebruik van langwerkende NPHinsulines veel minder een probleem. Men maakt immers zelf nog (soms zelfs zeer veel!) insuline en is in staat de eigen insulineproductie te verminderen bij dreigende hypoglykemie. Het aantal hypo’s (en vooral de ernst ervan) is beduidend minder dan bij diabetes type 1 vanwege de aanwezige insulineresistentie. Omdat inmiddels duidelijk is dat in de zwangerschap vooral de postprandiale glucosewaarde van belang is, hebben de kortwerkende insuline analogen, nu zij zijn toegestaan in de zwangerschap, de voorkeur. De zelfcontrole is vooral gericht op de postprandiale en nuchtere glucosewaarden. Het dagelijks meten van meer dan vijf glucosewaarden is zelden nodig, in tegenstelling tot bij diabetes type 1.

Samenvattend Bij diabetes type 1 en zwangerschap is insulinepomp therapie de meest ideale optie, al zijn er soms vooral technische redenen om uit te wijken naar een meermaal daags injectieschema. In dat laatste geval is helaas de NPH-insuline verre van ideaal. Diabetes type 2 en zwangerschap heeft als grootste praktische probleem dat deze patiënten vooral bij de huisarts en POH bekend zijn. Zij moeten tijdig een eventuele zwangerschapswens bij deze groep vrouwen – nogal eens van allochtone afkomst – herkennen. <




De ‘vergeten periode’ bij diabetes en zwangerschap Muisjes met een staartje: problemen in het kraambed Aan aandacht voor de zorg aan zwangere vrouwen met diabetes is in Nederland geen gebrek. Maar... na de beschuit met muisjes wordt het veelal stil. Ten onrechte, want helaas hebben de muisjes voor de vrouwen met diabetes nogal eens een staartje, zeker als zij borstvoeding willen geven. AUTEUR J.F. HENSBERGEN, DIABETES- EN OBSTETRIEVERPLEEGKUNDIGE VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM

S

teeds meer ziekenhuizen richten multidisciplinaire spreekuren in met nauw op elkaar afgestemde, protocollair vastgelegde zorg. Deze zorg concentreert zich op de preconceptionele periode, de poliklinische begeleiding tijdens de zwangerschap en het beleid rondom de bevalling. Uit een inventarisatie in de Nederlandse ziekenhuizen weten wij dat er voor vrouwen met diabetes type 1 nog veel winst te behalen valt ter verbetering van de zwangerschapsuitkomsten voor moeder en kind. Maar hoe staat het ervoor in de periode ná de bevalling?

Frequentie van borstvoeding Tot een halve eeuw geleden werd borstvoeding afgeraden bij vrouwen met diabetes. Het krijgen van een gezond kind was al een zegen, het kraambed verliep over het algemeen niet ongestoord en het kind moest niet worden blootgesteld aan het grote gevaar van infecties. Inmiddels is de frequentie van vrouwen met diabetes die borstvoeding geven in de meeste landen nog steeds lager dan onder vrouwen die geen diabetes hebben. In een Duits onderzoek waarbij populaties vergeleken zijn op onder andere de frequentie


waarmee borstvoeding wordt gegeven en aantal maanden dat borstvoeding wordt gegeven, blijken vrouwen met diabetes mellitus type 1 slechter te scoren. Ook is de periode van borstvoeding bij vrouwen met diabetes korter en wordt er sneller deels borst-, deels flesvoeding gegeven. Daarbij gaan meer vrouwen over op volledige flesvoeding binnen vier maanden na de bevalling.

Belang voor het kind Veel onderzoeken wijzen uit dat borstvoeding op allerlei fronten voordelen biedt voor het nageslacht. Moedermelk lijkt een beschermende werking te hebben tegen het ontstaan van diabetes mellitus type 1 bij het kind en het ontstaan van obesitas op kinderleeftijd. Daarbij geldt: hoe langer borstvoeding, hoe sterker het effect. Ook bij kinderen van vrouwen met diabetes gravidarum, bij wie een grotere kans op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 en overgewicht bestaat, verlaagt moedermelk de risico’s. Door het geven van borstvoeding heeft deze groep vrouwen een kleinere kans om in de directe toekomst zelf metabole stoornissen te ontwikkelen.

Complicerende factoren voor succesvol voeden Hoewel de intentie om borstvoeding te gaan geven bij vrouwen met diabetes net zo groot is als bij vrouwen zonder diabetes, ligt het succespercentage van borstvoeding lager. Complicerende factoren voor succesvol borstvoeding geven lijken bij vrouwen met diabetes oververtegenwoordigd. Dat zijn bijvoorbeeld: > Bijvoeden – kinderen worden, vanwege hun gemiddeld hogere geboortegewicht en de kans op lage bloedglucosewaarden bij de pasgeborene, vaker en sneller bijgevoed. > Vertraging in de eerste keer aanleggen – een algemeen advies luidt om binnen een uur na de geboorte de eerste keer een bloedglucose te bepalen bij kinderen van vrouwen met diabetes, en wel voordat er gevoed is. Dat betekent dat een eerste keer aanleggen officieel pas na ruim een uur kan plaatsvinden. > Scheiding van moeder en kind – een hoog percentage vrouwen met diabetes krijgt een sectio en veel kinderen worden opgenomen op een couveuseafdeling vanwege neonatale hypoglykemie. Er zal vaker afgekolfd moeten worden. > Prematuriteit – vrouwen met diabetes bevallen vaker prematuur. > Diabetes maakt gevoeliger voor infecties – vaker treedt candida op met alle narigheid van spruw, pijn en af moeten kolven.

Impact voor moeder met diabetes Daarnaast is er het probleem van de diabetes zelf. In het kraambed begint een nieuwe fase waarin het streven naar scherpe waarden vaak even wordt losgelaten. Direct na de bevalling verandert de insulinebehoefte bij de meeste vrouwen die gedurende hun zwangerschap insuline hebben gebruikt en moet, in de drukte van het kraambed, opnieuw een balans gevonden worden. Met het geven van borstvoeding neemt de insulinebehoefte nog eens extra af ten opzichte van vrouwen met diabetes die flesvoeding geven. De toegenomen insulinegevoeligheid zorgt voor een groter risico om ook in het kraambed weer hypo’s te krijgen. Deze hypo’s blijven ongewenst, kunnen de toeschietreflex en de melkproductie tegenhouden en kunnen gevaarlijk zijn tijdens de kindverzorging.

zorgverleners rondom de bevalling en in de periode erna. Naast het belang voor moeder en kind op korte termijn zou het voorkómen van overgewicht en metabole stoornissen voor het kind op latere leeftijd voor zorgverleners een belangrijke prikkel moeten zijn om er alles aan te doen borstvoeding te laten slagen. Denk hierbij aan hulp bij snel aanleggen na de geboorte, begeleiding in de bloedglucoseregulatie, in acht nemen van extra hygiëne om infecties te voorkomen, actief ondersteunen in afkolven indien noodzakelijk en alert zijn op hypo’s. Mogelijk is de belangrijkste oorzaak waarom borstvoeding bij vrouwen met diabetes niet slaagt het actief bijvoeden van kinderen van vrouwen die tijdens de zwangerschap insuline hebben gebruikt. Snel naar een flesje grijpen geeft een vrouw de angst en onzekerheid dat haar borstvoeding niet goed genoeg en onvoldoende is. Het gevoel het kind tekort te doen sluipt er gemakkelijk in en kan zeer hardnekkig zijn. Frequent meten en bijvoeden is echter algemeen gebruik bij deze pasgeborenen, waardoor borstvoeding als de norm uit het zicht verdwijnt, en daarmee alle gezondheidsbevorderende effecten op langere termijn. Zo krijgen de muizen wel heel lange staarten... Nader onderzoek naar bijvoorbeeld het bloedglucoseverhogend effect van de eerste moedermelk voor de baby, het effect van bijvoeding op de glucoseregulatie en de duur van hyperinsulinemie bij de pasgeborene zou interessant zijn om te bepalen of het huidige bijvoedingsbeleid in deze vorm noodzakelijk is.

Conclusie Ook voor vrouwen met diabetes is borstvoeding de eerst aangewezen voeding. Er zijn echter complicerende factoren die de kans op succesvolle borstvoeding in de weg kunnen staan. Een goede voorbereiding, voorlich ting en actieve, motiverende begeleiding zijn gewenst om de kans op succesvol voeden te vergroten en daar mee allerlei metabole stoornissen op termijn bij het nageslacht te voorkómen. <

@ | WILT U REAGEREN OF REFERENTIES OPVRAGEN, E-MAIL NAAR [email protected]

Hoe de diabetesregulatie moet worden aangepast op de borstvoeding, is lastig vast te stellen. Advies zou kunnen zijn om – in overleg met een diëtist – extra koolhydraten te gebruiken op geleide van het patroon van bloedglucosewaarden. Ook een aanpassing van basale en maaltijd insuline lijkt logisch. Geadviseerd wordt te starten met 0,21 eenheden per kilogram lichaamsgewicht per dag in plaats van ‘normaal’ bij moeders zonder borstvoeding 0,33 eenheden per kilogram.

Taak voor zorgverleners Het slagen of falen van borstvoeding voor vrouwen met diabetes die graag borstvoeding willen geven, hangt voor een belangrijk deel af van de inzet en motivatie van



Protocol Diagnostiek en Begeleiding bij Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes wordt gedefinieerd als ‘elke vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk of deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt’. Zwangerschapsdiabetes geldt als belangrijke risicofactor voor een verhoogd geboortegewicht, dat tot extra problemen rond de geboorte kan leiden. Daarnaast kunnen malformaties optreden. Dit alles leidt ertoe dat de perinatale morbiditeit en mortaliteit bij zwangerschapsdiabetes duidelijk is verhoogd. Om die reden is het belangrijk dat de diagnose tijdens de zwangerschap tijdig en op correcte wijze wordt gesteld en daarna correct wordt behandeld. AUTEURs

J.A.H. KIP, DIABETESVERPLEEGKUNDIGE H.J.G. BILO, INTERNIST-DIABETOLOOG G.D. MANTEL, GYNAECOLOOG ISALA KLINIEKEN, ZWOLLE

Wanneer vindt onderzoek op zwangerschapsdiabetes plaats? Het onderzoek op het bestaan van zwangerschapsdiabetes gebeurt alleen, indien bij de zwangere hierop verhoogd risico bestaat. Er is een verhoogd risico, wanneer sprake is van één of meer van de volgende criteria: 1. BMI >30 kg/m2 vóór de zwangerschap. 2. Familiehistorie met diabetes type 1 en/of type 2, of zwangerschapsdiabetes in de eerste graad, of met etnische afkomst met verhoogde prevalentie van diabetes (Hindoestaanse, Marrokaanse of Turkse afkomst). 3. Zwangerschapsdiabetes in eigen voorgeschiedenis. 4. Uitkomst van eerdere zwangerschap een kind met een te hoog geboortegewicht (>4.000 gram), onverklaarde recidiverende miskramen, intra-uteriene vruchtdood, onverklaarde doodgeboorte, of polyhydramnion. 5. Polyhydramnion en/of macrosomie tijdens echografie bij huidige zwangerschap.


Wanneer wordt de diagnose gesteld? De diagnose zwangerschapsdiabetes kan alleen worden gesteld indien: 1. In het laboratorium gemeten bloedglucosewaarden voldoen aan het criterium diabetes mellitus (nuchter >7,0 mmol/l, niet-nuchter >11,1 mmol/l). 2. In het laboratorium gemeten bloedglucosewaarden voldoen aan het criterium gestoorde nuchtere bloedglucose (nuchter tussen 6,1 en 6,9 mmol/l). Als bij de hierna uitgevoerde orale glucosebelastingstest een glucosewaarde >7,8 mmol/l wordt gevonden (volgens WHO-criteria) wordt de diagnose bevestigd.

Hoe wordt in de praktijk gehandeld? Welke test? Om praktische redenen kan tijdens het bezoek aan de polikliniek door gynaecoloog of internist (eventueel via een diabetesverpleegkundige) gekozen worden voor een

Glucose Provocatie Test Kan zonder voorbereiding direct worden uitgevoerd. Hierbij wordt een waarde vóór en één uur na inname van een 75 gram glucose-oplossing gemeten.

Uitvoering 1. Prik patiënt en laat glucose cito bepalen. 2. Is patiënt nuchter en uitslag >7,0 mmol/l: zwangerschapsdiabetes staat vast. Is de patiënt niet nuchter en de uitslag >7,8 mmol/l: zwangerschapsdiabetes staat vast. 3. In andere gevallen verstrek 75 gram glucose-oplossing en ga op uitslag af. 4. Uitslag >7,8 mmol/l: zwangerschapsdiabetes staat vast. Uitslag tussen 7,2 en 7,8 mmol/l: doe een Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT). Uitslag <7,2 mmol/l: geen zwangerschapsdiabetes.

Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT) Na minimaal een dag normaal eten (geen koolhydraat beperking, dan wel er is minimaal 150 gram koolhydraten gebruikt in de voeding, gedurende de drie voorgaande etmalen*) en na minimaal 8 uur en niet langer dan 16 uur vasten wordt in het laboratorium een nuchtere bloedglucose bepaald. Hierna wordt een vaste dosering glucose-oplossing ingenomen (75 gram). Vervolgens wordt 2 uur na inname een bloedglucose bepaald. Indien tijdens de test de nuchtere waarde >7,0 mmol/l is, ligt het voor de hand de test niet door te voeren, omdat dan de diagnose eigenlijk wel vaststaat. * Mogelijk volstaat het om met patiënt door te nemen of ze dit normaal al gebruikt.

Uitvoering 1. Prik patiënt nuchter en laat cito glucose bepalen.

test, waarvoor men niet nuchter hoeft te zijn, te weten de glucose provocatie test, die direct kan worden verricht (zie kader). Hierbij geldt dat bij een meting een uur na inname van de glucose-oplossing een bloedglucose waarde >7,8 mmol/l vrijwel gelijk staat aan de diagnose. Een waarde van >7,2 mmol/l geeft aanleiding tot ernstig vermoeden, maar dit vermoeden kan eventueel met een echte OGTT (zie kader) bevestigd dan wel ontkracht worden. Bij het duidelijk bestaan van een of meerdere van de eerder besproken risicofactoren en dus een sterke verdenking, kan het verstandig zijn om toch – ondanks het bestaan van een normale nuchtere bloedglucosewaarde – een OGTT te verrichten. Wanneer testen en hoe? Bij een duidelijk hoog risico kan de provocatietest reeds bij het eerste contact worden verricht; in andere gevallen is het redelijk dit te doen in de 24-28e week van de zwanger schap, omdat omstreeks deze tijd de insulinegevoeligheid afneemt ten gevolge van de placentaire hormonen. Indien een test bij het eerste contact negatief was, is het aangewezen het onderzoek te herhalen in de aangegeven periode van de 24-28e week. Bij eerder doorgemaakte zwangerschapsdiabetes wordt de diagnostiek bij een zwangerschapsduur van 16-18 weken gedaan en wordt dit herhaald bij 28 weken, wanneer de uitkomst van de eerste test normaal is gebleken. Hoe gaat het na een afwijkende uitslag? Een positieve uitslag is reden tot een afspraak met een arts en diabetesverpleegkundige op de kortst mogelijke termijn. Een fors verhoogde bloedglucosewaarde is indicatief voor contact op dezelfde dag. De diabetesverpleegkundige verstrekt een persoonlijke bloedglucosemeter en instrueert de zwangere wat betreft het meten van nuchtere en post-

2. Indien uitslag >7,8 mmol/l: zwangerschapsdiabetes staat vast. 3. In andere gevallen verstrek 75 gram glucose-oplossing en ga op de uitslag af. 4. Uitslag >7,8 mmol/l: zwangerschapsdiabetes staat vast; uitslag <7,2 mmol/l: geen zwangerschapsdiabetes. prandiale waarden. Duidelijke verhoogde waarden vereisen direct instructie voor het gebruik van insuline. Op korte termijn wordt een consult en afspraak met een diëtist geregeld. In principe worden altijd het dieet en problemen met het dieet aan de orde gesteld. Nadrukkelijk wordt niet in eerste plaats een advies gegeven, waaruit de zwangere zou kunnen concluderen dat minder eten het probleem oplost. Tijdens de educatie bij de eerste contacten is aandacht voor: 1. Doel van de glucoseregulatie tijdens de zwangerschap. 2. Adviezen met betrekking tot de glucoseregulatie tijdens de partus. 3. Adviezen met betrekking tot de controle van de glucosemetingen post partum. 4. Adviezen met betrekking tot controle bij een eventuele volgende zwangerschap. 5. Adviezen met betrekking tot risicovermijding en vervolgcontroles gericht op de verhoogde kans op het ontstaan van diabetes na het doorgemaakt hebben van een zwangerschapsdiabetes. Glucosregulatie na het eerste consult Bij de zwangere met zwangerschapsdiabetes wordt normoglykemie gerealiseerd. Wanneer de diagnose zwanger-



schapsdiabetes is gesteld, moet behandeling volgen. Deze behandeling bestaat in eerste instantie uit een dieetadvies door de diëtist. Wanneer dit niet binnen 2 tot uiterlijk 4 weken leidt tot een verbetering van de glucoseregulatie met bereiken van de streefwaarden, moet glucoseverlagende medicatie worden voorgeschreven. Behandeling gebeurt met behulp van een meermaal daags insulineregime; afhankelijk van de insulinebehoefte met ultrakortwerkende insuline en zo nodig (middel)langwerkende insuline. De zwangere vrouw maakt met behulp van de eigen bloedglucosemeter dagcurven, in eerste instantie gericht op het meten van de momenten waarop de hoogste bloedglucose waarden worden verwacht, naast de nuchtere waarde. Praktisch betekent dit dat de nadruk ligt op het meten van postprandiale waarden. Het is bij aanvang van de behandeling zinvol om ten minste twee dagen een volledige 7-punts-curve te laten maken. De praktijk geeft aan in hoeverre het zinvol is dit te blijven doen. Wel dient men bij het maken van individuele afspraken hierover rekening te houden met het typische verloop van de insulinebehoefte gedurende de zwangerschap. De begeleiding is erop gericht dat de zwangere zelf op een doelmatige manier beslissingen kan nemen ten behoeve van de glucoseregulatie, omdat zij de enige is die continu de ontwikkelingen ervan kan volgen. Met betrekking tot het risico van hypoglykemie moet de nodige relativering worden betracht, aangezien te snel en te veel actie op een hypo het risico van hyperglykemie in zich draagt. De scherpe regulatie tijdens de zwangerschap leidt op zich al tot een verhoogd risico regelmatig bloedglucosewaarden tegen de ondergrens uit te lokken. Bij waarden tussen 3,5 en 4,0 mmol/l dient per moment besloten te worden of hierop gehandeld dient te worden, dan wel met een bescheidener hoeveelheid koolhydraten dan het reguliere hypoprotocol voorschrijft. Bij waarden <3,5 mmol/l dienen de gebruikelijke maatregelen te worden genomen; soms wordt hiervan op individuele basis afgeweken. In de meeste gevallen zal het regulatieschema effectief toegepast kunnen worden, het is echter aan de gebruik(st)ers van dit protocol om de grenzen ervan in te zien. < Referenties • Richtlijn Diabetes en Zwangerschap, NIV (Nederlandsche Internisten Vereeniging): http://www.internisten.nl/home/richtlijnen/niv2 • Richtlijn (in wording) Gyneacologie/Obstetrie (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie): http://www.nvog.nl/professionals/home • Richtlijn KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen): http://www.knov.nl/home/40Kwaliteit/11Richtlijnen_gedragscodes_en_ werkafspraken/95KNOV-richtlijnen/


Atlas Diabetes Challenge 2010: nieuwe uitdaging voor mensen met diabetes mellitus type 2 De Bas van de Goor Foundation organiseert in september 2010 een nieuwe uitdaging voor mensen met diabetes mellitus type 2. Doel van de Atlas Diabetes Challenge 2010 is het bereiken van de top van de 4167 meter hoge Jbel Toubkal in het Marokkaanse Atlasgebergte. De inschrijving van deelnemers is inmiddels gesloten. Het avontuur in 2010 wordt een vervolg op de Kilimanjaro Challenge 2008, waarbij acht deelnemers met diabetes mellitus type 1 de top van de 5895 meter hoge berg in Tanzania bereikten. Korte tijd daarna ontstond het idee om een vergelijkbare uitdaging aan te gaan voor mensen met diabetes type 2. Tijdens de beklimming van de hoogste berg van NoordAfrika begeleidt een team van medische experts de twaalf beklimmers. Het begeleidingsteam voert dan verschillende wetenschappelijke onderzoeken uit. De Atlas Diabetes Challenge 2010 heeft als doel te laten zien dat mensen met diabetes type 2 prima topprestaties kunnen neerzetten. Het wil mensen met diabetes type 2 inspireren in beweging te komen en de effecten van beweging op hun diabetes te laten ervaren. Immers, een actieve en gezonde leefstijl helpt om diabetes beter onder controle te houden. De onderzoeken die tijdens de Atlas Challenge worden uitgevoerd, geven inzicht in de effecten van beweging op diabetes type 2, om daarmee de toekomst en het dagelijks leven van deze mensen positief te veranderen. Novo Nordisk heeft zich als partner verbonden aan de Bas van de Goor Foundation en aan de Atlas Diabetes Challenge 2010, omdat het goed past binnen de filosofie van Changing Diabetes. Changing Diabetes bestaat uit een groot aantal initiatieven waarmee Novo Nordisk beoogt het leven en de toekomst van mensen met diabetes te verbeteren. Meer informatie op de website. W | meer weten? Kijk op

www.atlaschallenge.nl


Behandeling van zwangerschapsdiabetes met leefstijl, dieet en eventueel insuline verbetert de zwangerschapsuitkomst. Foto met dank aan Verloskundigenpraktijk ’s-Hertogenbosch.

Zwangerschap en diabetes: behandelingsopties met nieuwe perspectieven Vijftig jaar geleden eindigde meer dan 25% van de zwangerschappen bij een vrouw met diabetes in een vruchtdood. Dankzij belangrijke vorderingen in de diabetologie, obstetrie en pediatrie is de prognose van deze zwangerschappen aanzienlijk verbeterd, hoewel de perinatale mortaliteit van het kind (2-4%) nog altijd hoger is dan normaal (<1%). Ook treden nog steeds congenitale malformaties en complicaties op, zoals macrosomie met schouderdystocie, die deels kunnen worden voorkomen door een goede glucoseregulatie al vanaf de periode vóór de conceptie tot in het kraambed.1 AUTEUR A. KOOY, INTERNIST-VASCULAIR GENEESKUNDIGE, BETHESDA DIABETES RESEARCH CENTRUM EN ZIEKENHUIS BETHESDA HOOGEVEEN

B

ij de keuze van een behandelingsoptie zijn twee factoren cruciaal: de effectiviteit van de glucoseregulatie en de veiligheid voor de ongeboren vrucht. Tot recent waren we beperkt tot een klein arsenaal: streng dieet en intensieve insulinetherapie, weliswaar met steeds meer geavanceerde behandelmethoden, zoals de insulinepomp. Op dit moment echter dienen zich nieuwe opties aan met steeds duidelijker wordende bewijsvoering op basis van (zeer) recente studies.

Bestaande behandelingsstrategieën bij diabetes en zwangerschap Bij de behandeling van diabetes tijdens de zwangerschap dient de glucoseregulatie optimaal te zijn gedurende de volledige zwangerschapsduur. Onderscheid wordt gemaakt tussen zwangerschapsdiabetes en pre-existente diabetes met zwangerschap. Bij pre-existente diabetes type 1 wordt al bij de zwangerschapswens naar intensivering van de insulinetherapie gestreefd, waarbij in toenemende mate gebruik wordt gemaakt van een geavanceerde insulinepomp, ondersteund door een nauwgezette glucosemonitoring. Bij pre-existente diabetes type 2 wordt bij zwangerschap

veelal met insulinetherapie gestart, dan wel deze geïntensiveerd, meestal zonder continueren van orale bloedglucoseverlagende medicatie. Bij een echte zwangerschapsdiabetes blijkt een diabetesdieet doorgaans ontoereikend en wordt de behandeling geïntensiveerd met strikte insulinetoediening, eventueel via het basaal-bolus regime (viermaal daags) of met de insulinepomp. De vraag is echter: behandelen wij met insulinetherapie wel via het optimale aangrijpingspunt, als we bedenken dat zwangerschapsdiabetes een vorm is van diabetes type 2 met insulineresistentie die op zich ook kan leiden tot negatieve effecten voor de vrucht? Is behandeling met metformine dan niet meer op zijn plaats, al of niet in combinatie met insuline en wat is daarvoor eigenlijk de ‘evidence’?

Nieuwe inzichten en behandelingsstrategieën bij zwangerschapsdiabetes Actuele ontwikkelingen bieden vooral nieuwe inzichten voor de behandeling van zwangerschapsdiabetes en daarmee indirect ook van diabetes type 2. Dit artikel gaat dan



ook met name over zwangerschapsdiabetes en over zwangerschap bij pre-existente diabetes type 2.

Tabel 1 Metformine monotherapie versus insuline monotherapie bij zwangerschapsdiabetes in een ‘case control’ studie 7 Metforminegroep (n=100)

Insulinegroep (n=100)

p-waarde

Wanneer is behandeling van zwangerschapsKenmerken zwangere diabetes geïndiceerd? De indicatie tot nauwgezette glucose• Leeftijd (jaren) 34,2 ± 5,2 33,9 ± 5,0 regulatie bij zwangerschapsdiabetes • BMI bij begin zwangerschap (kg/m2) 30,4 ± 6,4 30,5 ± 6,8 staat onomstotelijk vast. Echter, bij milde zwangerschapsdiabetes met een • HbA1c bij inclusie (%) 5,5 ± 0,7 5,7 ± 0,9 nuchtere bloedglucose <5,3 mmol/l • Zwangerschapsduur bij inclusie (weken, med) 32 30 en een gestoorde glucosetolerantieUitkomsten moeder test was tot voor kort onzeker of een intensieve interventie in de glucose• Zwangerschapshypertensie (%) 6 7 1,00 regulatie (dieet + glucosemonitoring • Pre-eclampsie (%) 2 9 0,06 + eventueel insuline) meerwaarde heeft. In de New England Journal of • Proteïnurie (%) 9 11 0,80 Medicine van 1 oktober 2009 toonden • Gewichtstoename vanaf inclusie tot aan bevalling (kg) 0,94 ± 0,3 2,72 ± 0,4 < 0,01 Landon en collega’s in hun RCT aan dat genoemde actieve behande• Premature bevalling (< 37 weken, %) 0 10 < 0,01 ling (versus gebruikelijke adviezen • Nuchtere bloedglucose (mmol/l) 4,7 (4,5-5,1) 5,0 (4,5-5,4) < 0,01 bij zwangerschap) in deze vaak niet Uitkomsten kind onderkende ‘milde’ groep (n=958) van zwangerschapsdiabetes al leidt tot een • Geboortegewicht (g) 3372 ± 474 3511 ± 511 0,07 niet onbelangrijke risicoreductie van • Geboortegewicht: centiel voor zwangerschapsduur 44,6 ± 3,09 56,1 ± 3,31 < 0,01 de volgende fenomenen2: (gemiddelde ± SD) 1. de geboorte van een te zwaar kind, • Geelzucht (%) 8 30 < 0,01 te weten zwaarder dan 4.000 gram (5,9% versus 14,3%), • Hypoglycemie (%) 9 18 0,09 2. het optreden van schouderdystocie • Intensieve neonatale zorg nodig (%) 6 19 < 0,01 (1,5% versus 4,0%), 3. de noodzaak tot keizersnede (26,9% versus 33,8%), 4. het optreden van pre-eclampsie of zwangerschapsnele ondersteuning voor de educatie en begeleiding). Een hypertensie (8,6% versus 13,6%). veilig en effectief oraal bloedglucoseverlagend middel zou Bovendien toonde de in 2008 gepubliceerde HAPO-studie meerwaarde kunnen hebben, vooral ook als het aangrijpt (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) aan op de onderliggende insulineresistentie. Want daarin dat hyperglykemie onder de diagnostische niveaus voor de schuilen ook mechanismen (gestoorde fibrinolyse en diagnose diabetes al gepaard gaat met een verhoogd neiging tot hypertensie) die de zwangerschapsuitkomst risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten.3 negatief zouden kunnen beïnvloeden, onafhankelijk van de glucoseregulatie, gewichtsontwikkeling of insulinebehoefte. Maar welke behandelingsstrategie bij zwangerschapsdiabetes is Metformine, een biguanide die de insulineresistentie aaneffectief, veilig en het meest gunstig voor de zwangerschapsuitkomst? pakt en inderdaad ook de fibrinolyse verbetert, is een Behandeling van zwangerschapsdiabetes met leefstijl, dieet en eventueel humane insuline verbetert de zwangerschaps- rationele kandidaat voor toepassing bij zwangerschapsdiabetes, los nog van het feit dat het al succesvol wordt uitkomst. Ook analoge insulinepreparaten zijn gaandeweg toegepast bij patiënten met een zogenaamd polycysteus onderzocht bij gebruik tijdens zwangerschap met goede ovarium (PCO)syndroom met onvervulde zwangerschapseffectiviteit, een minimaal transport over de placenta, zonwens. Toepassing van metformine in deze laatstgenoemde der aanwijzingen voor teratogeniciteit. Hiervan zijn met groep heeft al geleid tot (onbedoelde) voortzetting van dit name de gegevens over insuline aspart bekend vanuit twee middel bij zwangerschap met gunstige zwangerschapsgerandomiseerde studies, terwijl de gegevens van insuline uitkomsten – veelal retrospectief geëvalueerd. In de proslispro berusten op observationeel onderzoek.4,5 Bovendien pectieve MiG studie (Metformin in Gestational Diabetes) verbeteren deze analoge kortwerkende preparaten (versus bleek metformine – vergeleken met insuline – niet gepaard de humane preparaten) de postprandiale glucose-excursies te gaan met een toename van perinatale morbiditeit.6 In met minder late postprandiale hypoglykemieën. september 2009 toonde de prospectieve studie van Balani Insuline heeft echter ook meerdere (relatieve) nadelen: et al. zelfs een meerwaarde van metformine vergeleken met het spuiten op zich, het risico op hypoglykemie, de extra insulinetherapie in zwangerschapsuitkomsten. gewichtstoename en de extra kosten (ook die van de perso- Dit is samengevat in Tabel 1.7


Hoewel gunstige effecten worden gezien voor moeder en kind, heeft deze studie ook zijn beperkingen. De relatief late start van metformine (bij 27-34 weken) zegt weinig over de veiligheid van dit middel vroeg in de zwangerschap. Maar ook in andere studies lijkt het vroeger inzetten van metformine bij zwangere vrouwen met hyperinsulinemie en een gestoorde OGTT te resulteren in betere metabole parameters en gunstigere zwangerschapsuitkomsten.8,9

Consequenties voor de praktijk? Recent is duidelijker geworden dat al in het grijze gebied van een licht gestoorde glucosetolerantie met goede nuchtere bloedglucosewaarden aanscherping van de glucoseregulatie meerwaarde kan hebben voor moeder en kind. De drempel kan bij zwangerschapsdiabetes niet laag genoeg zijn om de glucoseregulatie te optimaliseren. Daarbij hebben de kortwerkende analoge insulines een gunstig en veilig metabool profiel; van insuline aspart zijn wat dat betreft de meeste gegevens bekend. De plaats van metformine is zich aan het uitkristalliseren. Actuele ontwikkelingen zijn daarbij gunstig. Het daadwerkelijk voorschrijven van metformine tijdens zwangerschapdiabetes kan worden overwogen, maar dient evenwel plaats te vinden onder nauwgezette monitoring, vooralsnog liefst in onderzoeksverband in daartoe geoutilleerde centra. < Referenties 1. Kooy A. Diabetes en zwangerschap. In: Diabetes Mellitus – diagnostiek, complicaties en behandeling. Kooy A. Houten, Prelum Uitgevers, 2008: 154-161. ISBN: 978 90 8562 024 2. 2. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 1339-48. 3. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002. 4. Insulin Aspart Pregnancy Study Group. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 332 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 186-187. 5. Lapolla A, Dalfra MG, Spezia R. Outcome of pregnancy in type 1 diabetic patients treated with insulin lispro or regular insulin: an Italian experience. Acta Diabetol 2008; 45: 61-66. 6. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP for the MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2003-2015. 7. Balani J, Hyer SL, Rodin DA, Shehata H. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes treated with metformin or insulin: a case-control study. Diabet Med 2009; 26: 798802. 8. Reeze EA, Leguizamon G, Wiznitzer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. The Lancet 2009; 373: 1789-1797. 9. Todorova KN, Konova EI, Emin AL. Pregnancy outcomes in women with hyperinsulinaemia with impaired glucose tolerance prophylactically treated with metformin. A case control Study. EASD, 45th Annual Meeting, Vienna 2009. Diabetologia 2009; 52: S47, Abstract no. 101.


Nieuwe Post-Bachelor opleiding voor diabetespodotherapeut Fontys Hogescholen Eindhoven is dit voorjaar gestart met de PostBachelor opleiding diabetespodotherapeut. De eerste specialisten studeren in 2011 af. Deze opleiding is alleen toegankelijk voor paramedici met de beschermde titel podotherapeut en een Bacheloropleiding met als titel Bachelor of Science. Er is voldoende wetenschappelijk bewijs dat multidisciplinaire voetenteams zowel preventief als curatief effectief zijn: de incidentie van voet- en beenamputaties bij diabetespatiënten is gedaald en ook de kosten voor behandeling van de diabetische voet zijn afgenomen. Podotherapeuten zijn vaak de spin in het web in deze voetenteams en dienen dan ook met voldoende kennis en vaardigheden te worden toegerust. De podotherapeut werkt zowel in de eerste- als in de tweedelijn. De Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) hanteert strenge regels als het gaat om kwaliteit. Iedere podotherapeut wordt regelmatig gecontroleerd op kwaliteit, veiligheid, hygiëne, patiëntenvoorlichting en samenwerking met collega’s. Ook zijn podotherapeuten verplicht regelmatig bij- en nascholingen te volgen. Om die kwaliteit zichtbaar te maken is een speciaal kwaliteitsregister opengesteld voor deze professionals binnen de gezondheidszorg: het Kwaliteitsregister Paramedici. Binnen de NVvP is ook een speciale projectgroep Verzekeringen opgericht, die de contacten onderhoudt met alle zorgverzekeraars. Het doel is ervoor te zorgen dat diabetespatiënten een zo optimaal mogelijke vergoeding en behandeling kunnen krijgen voor hun voetproblemen. De NVvP is lid van de Fédération International des Podologues (FIP): dit is een wereldwijde organisatie van professionals op het gebied van de podotherapeutische zorg. In mei 2010 wordt in de RAI te Amsterdam het ‘20th FIP World Congress of Podiatry’ gehouden. W | meer weten? Kijk op

www.podotherapie.nl




Wietske Wits, trotse moeder: “Twee heftige zwangerschappen met prachtig HbA1c, maar ook zware hypo’s” Zij is de trotse moeder van twee supergezonde kerels, Jits en Rijk. Maar de prijs die zij zelf voor haar zonen heeft moeten betalen, was hoog, héél hoog! Wietske Wits spreekt van twee bijzonder ‘heftige zwangerschappen’. Zij streefde naar superlage bloedglucosewaarden, waardoor ernstige hypoglykemieën meer regel dan uitzondering waren. Zeker vijftien keer was de assistentie van een ambulance nodig om Wietske weer bij kennis te brengen. INTERVIEW | GUUS HERBSCHLEB

N

u Wietske Wits (32) terugkijkt op haar twee zwangerschappen, moet zij toegeven dat zij wel héél erg streng voor zichzelf is geweest: “Ik wilde per se dat mijn bloedglucosewaarden zo laag mogelijk waren en zo kwam ik uit op een prachtig HbA1c van 5,1 procent. Dat is natuurlijk perfect voor de baby, maar het risico van hypo’s is dan erg groot. Ik dacht steeds: het gaat om het leven en de toekomst van mijn kind en die hypo’s zijn maar tijdelijk, daar kom ik wel weer overheen. Achteraf zie ik in dat ik wel erg krampachtig het braafste meisje van de klas heb willen zijn. Je kunt tijdens een zwangerschap best eens een bloedglucose hebben van tien, mits dat maar heel kort duurt. Als maatschappelijk werkster in Tergooiziekenhuizen in Blaricum begeleid ik veel tienermeiden met diabetes, dus heb ik waarschijnlijk het idee gehad voortdurend het goede voorbeeld te moeten geven.”

voor kinderen, dan door dan het dilemma van de diabetes. Toen Jits was geboren na een zeer heftige zwangerschap, zeiden we tegen elkaar: als we dit allemaal hadden geweten, waren wij er nooit aan begonnen. Maar ja..., nummer twee is nu toch ook gekomen! Het eindresultaat telt en dat is wel ernstig leuk.”

Keus voor kinderen

Toen Wietske voor de eerste keer zwanger wilde worden, streefde zij aanvankelijk naar een HbA1c van 6,5 procent om ‘groen licht’ te krijgen van haar internist: “Helaas duurde het daarna nog wel anderhalf jaar, voordat ik zwanger werd. De kunst is om dan toch steeds je HbA1c goed te houden, maar daar ben ik gelukkig wel in geslaagd. Tijdens de zwangerschap ging mijn HbA1c nog verder omlaag, tot wel 5,1 procent. Zolang het goed ging met mijn kindje, had ik de hypo’s er wel voor over. Het gevolg was dat ik de controle over mijn lijf compleet kwijt raakte. Ik kreeg last van heel zware hypo’s, die ik totaal niet voelde aankomen.”

Wietske kreeg in 1983 diabetes, het begin van een onstuimige periode. Haar hoogste HbA1c in de puberteit was zestien procent. Maar sinds zij twaalf jaar geleden overstapte op de insulinepomp, zijn haar HbA1c-waarden nooit meer hoger geweest dan 7,5 procent. Wietske woont samen met haar vriend Simon Baaijens in Amsterdam-Oost. Wanneer begon de kinderwens? “Het krijgen van kinderen heeft nooit een heel grote rol gespeeld in mijn leven. Je hebt meisjes van veertien die al precies weten dat zij later moeder willen worden. Dat gevoel heb ik nooit gehad. Simon wilde in elk geval heel graag kinderen en ik kreeg het advies om er vóór mijn dertigste aan te beginnen. Uiteindelijk hebben wij ons meer laten leiden door onze keus

“Talloze malen ben ik door Simon of door buren bewusteloos op de grond aangetroffen. Tijdens de eerste zwangerschap is er wel tien keer een ambulance gebeld, die mij met een glucose-infuus weer op de been bracht. Het was een zware tijd en door mijn streven naar heel lage bloedglucosewaarden heb ik eigenlijk te weinig rekening gehouden met alle lieve mensen om mij heen. Mijn ouders, Simon en mijn vrienden zijn er bijna aan onderdoor gegaan. Als ik weer eens de telefoon niet oppakte, was het een dráma! Mensen werden dan uiteraard erg ongerust en stuurden de buren naar me toe om gauw even te kijken. De zwangerschap ging ten koste van mijzelf, maar misschien nog wel meer te koste van mijn omgeving. De vele hypo’s en coma’s waren


sprake van een vertraging in de meting, zodat ik tóch nog veel hypo’s en coma’s had. Uiteindelijk moest er tijdens deze zwangerschap vijf keer een ambulance komen. Ook de continue glucosesensor is dus helaas geen waterdicht controlesysteem.”

Zwanger worden? Gewoon doen! Wietske is bijzonder positief over de medische begeleiding die zij kreeg vóór en tijdens haar beide zwangerschappen: “Dankzij de diabetescarrousel in het ziekenhuis kun je op één middag alle zorgverleners spreken, dat is dus heel efficiënt. En omdat het met mijzelf niet zo goed ging, was het des te fijner te horen dat met mijn kindje wél alles in orde was. Ik weet zelf heel veel van diabetes, dus is het prettig te merken dat je behandelaars ook gemotiveerd zijn om een optimale begeleiding te bieden.”

voor iedereen heel erg eng. Direct na de geboorte van Jits kwam mijn gevoel voor naderende hypo’s weer terug en waren de problemen voorbij.”

Continue glucosesensor Ondanks de ernstige problemen tijdens de eerste zwangerschap kozen Wietske en Simon toch voor een vervolg: “De tweede zwangerschap verliep eigenlijk even moeilijk, maar wel een stukje veiliger. Op mijn vrije dagen thuis zorgden we steeds voor ‘oppas’, zodat ik niet alleen met Jits was. Voor hem zou het natuurlijk verschrikkelijk zijn, als ik plotseling een ernstige hypo zou krijgen. Ik heb mijzelf ook wat meer ruimte gegeven om iets hogere bloedglucosewaarden te mogen hebben. Daarnaast gebruikte ik tijdens mijn tweede zwangerschap de continue glucosesensor. De zorgverzekeraar wilde die niet vergoeden, ook niet toen ik zei dat er tijdens mijn eerste zwangerschap tien keer een ambulance moest komen. ‘Dat komt uit een ander potje’, was de reactie van de verzekeraar. Gelukkig heb ik toen wat kunnen regelen via het ziekenhuis waar ik werk.” “De continue glucosesensor heb ik tijdens de hele zwangerschap gedragen. Mijn ervaring is dat je wel moet leren ermee om te gaan. Soms reageer je te sterk op een hoge bloedglucose, waardoor je daarna toch weer in een hypo belandt. Mijn advies is dus: oefen eerst een maand vóór de zwangerschap om de glucosesensor op de juiste wijze te kunnen gebruiken. Tijdens mijn eerste zwangerschap moest ik wel vijftien keer per dag bloed prikken. Met de sensor doe je dat veel minder, omdat je vertrouwt op het apparaatje. Zolang je geen alarm hoort, ga je ervan uit dat alles in orde is. Maar ook bij de glucosesensor is er

En wat zegt Wietske tegen jonge vrouwen met diabetes die nog aarzelen om zwanger te worden? “Niemand weet precies hoe het is om zwanger te zijn, of hoe het voelt om kinderen te hebben. Ik zou tegen alle vrouwen willen zeggen: gewoon doen! Het ‘eindproduct’ is het meer dan waard! Zorg ervoor dat je een goede band hebt met het diabetesteam in het ziekenhuis en instrueer de mensen om je heen. Weet wel dat je lichaam tijdens die negen maanden een beetje met je aan de haal gaat, het is moeilijk je daarop voor te bereiden. Simon en ik zijn nu ‘klaar’ en superblij met twee gezonde kerels, zeker na de zo moeilijke perioden. En... mocht er ooit nog een derde zwangerschap komen, dan weet ik niet of ik het anders zou doen. Kan ik minder streng worden voor mijzelf? Gedragsverandering is bijzonder moeilijk, en vooral als je Wietske Wits heet... Ik ben nu eenmaal iemand die alles graag zelf wil regelen.” <


Videodagboek van Wietske Wits Wietske Wits is coördinator van de groep Young Voices, een aantal enthousiaste jongeren die in Nederland aandacht vragen voor diabetes op jeugdige leeftijd. De Young Voices vertellen via verschillende communicatiemiddelen over hun leven met diabetes, bijvoorbeeld via online video's. Na de geboorte van hun zoon Jits in september 2007 maakten Wietske Wits en haar vriend Simon Baaijens een videodagboek, waarin zij terugkijken op de zwangerschap en de komst van hun eerste gezonde zoon. De video laat zien dat de zwangerschap bijzonder heftig verliep. Toch zeggen de jonge ouders aan het eind van de film graag nog een tweede kind te willen. Na opnieuw een moeilijke periode van negen maanden werd in augustus 2009 hun tweede zoon Rijk geboren. Het videodagboek ‘Diabetes en zwangerschap’ duurt tien minuten en is te bekijken op de website van Changing Diabetes. Klik hiertoe achtereenvolgens op ‘Young Voices’, ‘Even voorstellen’, ‘Wietske Wits’ en ‘Bekijk haar video Diabetes en zwangerschap’. W | meer weten? Kijk op

www.changingdiabetes.nl


DS | ACTUELE ONTWIKKELINGEN

Bij ouderen boven de zeventig jaar hoeft niet te worden gestreefd naar een HbA1c onder de zeven procent. Foto met dank aan Gezondheidscentrum-Noord ’s-Hertogenbosch.

Indruk van EASD-congres Wenen 28 september t/m 2 oktober 2009 De aftrap van het jaarlijkse EASD-congres werd gegeven door de Minkowski Lezing van Prof. Perseghin uit Italië, die uitvoerig verslag deed van de betekenis van ectopisch vet in spieren en lever, pericard en zelfs myocard. In zijn onderzoek met behulp van MRI-technieken kon hij de relatie tussen ectopisch vet als marker en insulineresistentie aannemelijk maken. Een modulerend effect zowel van fysieke inspanning als van een laag-calorie dieet op dit ectopisch vet lijkt daarbij vrij zeker een rol te spelen. AUTEUR | S. VERHOEVEN, ARTS APELDOORN EN EINDREDACTEUR VAN DIABETESPECIALIST

S

tudies met GLP-1 analogen leverden interessante gegevens op. Zo bleek uit studies naar de postprandiale bètacelfunctie exenatide een beter effect op de insulinegevoeligheid te hebben dan glargine. Dit effect op de insulinegevoeligheid bleek bij exenatide in tegenstelling tot glargine nog tot vijf weken na het stoppen van de medicatie waarneembaar. Uit de LEAD-6 Studie, waarbij eenmaal daags liraglutide (1,8 mg) werd vergeleken met tweemaal daags exenatide 10 microgram, kwamen interessante gegevens naar voren. Zo bleek na switch van exenatide naar liraglutide nog een verdere daling van het HbA1c op te treden van 0,32%. Relevant daarbij was dat de bijwerking hypoglykemie zeer weinig voorkwam, terwijl de aanvankelijk frequent voorkomende bijwerking misselijkheid (28%) na 40 weken nog maar bij 1.5% van de patiënten voorkwam. Tweejaarscijfers uit de LEAD-2-studie lieten zien dat ook na 2 jaar een combinatie van liraglutide met metformine wat HbA1c betreft even effectief was als de combinatie van metformine met glimepiride. Een interessant gegeven leverde een Deense presentatie van Vadstrup op. Haar onderzoeksgroep vergeleek multidisciplinaire groepseducatie op het gebied van educatie,


sport en dieet bij diabetes type 2 in de eerstelijn met klassieke face-to-face educatie. In tegenstelling tot wat verwacht werd, bleek de groepseducatie niet effectiever. Zwols onderzoek van Hans van Hateren e.a. leverde resultaten op die te denken geven. In zijn onderzoek bleek dat boven de 75 jaar er een omgekeerde relatie bestond tussen een verhoogde bloeddruk en mortaliteit. Deze gegevens, die verdere interpretatie behoeven, kunnen voor de praktijk vergaande consequenties hebben. In de afwisseling tussen praktisch-klinische studies en meer basaal wetenschappelijk onderzoek sprong zeker de Camillo Golgi Lezing van Groop eruit. Kernvraag in zijn fundamenteel onderzoek is waarom maar ongeveer tien procent van alle patiënten met diabetes type 1 uiteindelijk ernstige nefropathie krijgt. In fundamenteel onderzoek naar chromosoomlokaties blijkt dit zeer waarschijnlijk een genetische basis te hebben. Daarnaast blijken (ook bij diabetes type 1!) activiteit en energie-intake een niet geheel onbelangrijke rol te spelen.

Nieuwe geneesmiddelen Het bijzondere van het EASD-congres werd de tweede dag duidelijk door een aantal indringende presentaties over de

behoefte aan nieuwe geneesmiddelen. Buse stelde in zijn presentatie de ADA/EASD-richtlijnen in een verhelderend daglicht. Bij diabetes type 2 zijn daarin lifestyle en met formine de basis. Daarna zouden naar zijn opinie kunnen volgen: behandeling metformine + basaal insuline (de meest effectieve), of metformine + SU-derivaat (de goedkoopste behandeling), of metformine + TZD (de behandeling met de minste kans op een hypoglykemie). Een nieuw alternatief zou metformine met GLP-1 medicatie kunnen zijn. Hiervan is op dit moment echter de onderbouwing (nog) minder dan de klassiekere combinaties op dit moment. Hoewel volgens Buse behoefte is aan het ontwikkelen van nieuwe medicatie voor diabetes type 2, waarbij vooral gelet wordt op het heterogene aspect van diabetes type 2, waagde Gale hierbij toch enkele kanttekeningen te plaatsen. Zeker, medicatie voor primaire preventie, behandeling van obesitas, secundaire en zelfs tertiaire preventie kan zinvol zijn. Maar er zijn naar zijn mening toch enkele zaken die over het hoofd worden gezien. Ten eerste is in de diverse grote studies nog steeds niet bewezen dat een daling van het HbA1c van 8% naar 7% bij de groep boven de 65-70 jaar enige betekenis heeft. Iemand die boven deze leeftijd nog geen retino- of nefropathie heeft, zal deze ook nauwelijks meer ontwikkelen. Dus is een wat minder scherpe glucoseregeling te verdedigen bij deze groep. Temeer daar juist bij deze populatie het risico van hypoglykemie en verminderde kwaliteit van leven zouden moeten tellen. Aan het eind van de tweede congresdag vond een aantal presentaties plaats die zeer veel belangstelling trokken. En terecht, want door recente publicaties in Diabetologia over de mogelijke rol van insulines en in het bijzonder glargine bij het ontwikkelen van maligniteiten, was onrust ontstaan in de diabeteswereld. Het is goed dat hieraan uitvoerig aandacht werd besteed middels een op het laatste moment ingelast programma. Ik geef hierbij de belangrijkste feiten weer. Ten eerste is er een zeer complexe relatie tussen diabetes, obesitas en carcinoom. Bij een BMI >35-40 kg/m2 is het relatief risico (RR) op een maligniteit 1,6-1,8. Diabetes op zich geeft evenzo een verhoogd risico op maligniteiten; de RR voor pancreascarcinoom is bijvoorbeeld 1,8, voor endometriumcarcinoom zelfs 2,1, maar voor een prostaatcarcinoom daarentegen 0,8.

Wat betreft de discussie over de veiligheid van glargine, kwam naar voren dat beseft moet worden dat de Schotse en Zweedse analyses retrospectief zijn en niet worden bevestigd door andere studies (o.a. een Duitse database). Een zeer recente analyse van Pocock in de Lancet brengt echter hierover ook geen duidelijkheid. Voor detemir bleken in de analyse van de database, in vergelijking met NPH-insuline en ook glargine, geen aanwijzing te bestaan voor een relatie tussen dit middel en maligniteit. In de slotconclusie wordt er wel voor alle (nieuwe) insulines aangedrongen op een alert volgen van gegevens toegespitst op de relatie insuline en maligniteit.

Postprandiale glucose Op de laatste dag werd in het Michael Berger Debat uitgebreid ingegaan op twee thema’s: de rol van het postprandiale glucose en de streefwaarde van het HbA1c. Wat het eerste betreft: epidemiologisch en ook in een interventiestudie (de Stop-NIDDM Trial) zijn er mogelijk aanwijzingen voor een rol van postprandiale waarden in relatie tot het cardiovasculaire risico. Deze relatie blijkt echter in andere onderzoeken, zoals de ADAG Studie, totaal niet terug te komen. Een grote 10-jarige trial zou (theoretisch) gewenst zijn om dit dilemma op te lossen. Een onbesliste discussie dus! In feite levert de discussie over de streefwaarde van het HbA1c (6,5% of 7,0%) eenzelfde uitslag op. Weliswaar leverde de ACCORD-studie aanwijzingen op voor oversterfte bij scherpe regulering, maar toch zijn er volgens Hirsch gegevens die erop wijzen dat de oversterfte juist viel in de groep uit de ACCORD-studie met een HbA1c boven de 7,0%. Zijn tegenstander Siebenhofer stelde daarentegen dat er zeker bij de groep boven de 70 jaar (ongeveer de helft van de populatie!) geen enkel bewijs is voor een scherpe bloedglucoseregeling. Als compromis stelde zij voor om, evenals Gale de dag tevoren stelde, bij de patiënt onder de 70 jaar te streven naar een waarde onder de 7%, maar zeker niet bij de patiënt boven die leeftijd die streefwaarde aan te houden. Concluderend: een congres met debat dat ertoe doet! <


Wat betreft de medicatie voor diabetes gelden op grond van meta-analyse de volgende cijfers: SU-derivaten: RR 1,3, TZD’s RR 0,7-0,9, terwijl metformine een zeer duidelijk verlaagd risico geeft, althans als het een colonof pancreascarcinoom betreft. Zeer recente gegevens wijzen daarnaast op een sterk verbeterde respons op chemotherapie bij mammacarcinoom, indien metformine aan de behandeling wordt toegevoegd. Insuline daaren tegen blijkt in alle gevallen het risico op een maligniteit te vergroten. Waarschijnlijk niet zozeer als directe oorzaak, maar meer als stimulator van de groei. Insuline is uiteindelijk een groeihormoon en bindt zich in een aantal gevallen ook aan de IGF-receptor (Insulinelike Growth Factor).


DS | DIABETESZORG VOOR JONGVOLWASSENEN

Van zorgstandaard naar zorgpraktijk: goede adolescentenzorg in de transitiefase

Ouders hebben hun eigen zorgen: kan hun kind de verwachte zelfstandigheid en grotere verantwoordelijkheid wel aan? Foto met dank aan Diabeter, Rotterdam.

AUTEUR ANNELOES VAN STAA, PROJECTLEIDER/ONDERZOEKER INSTITUUT VOOR GEZONDHEIDSZORG, KENNISKRING TRANSITIES IN ZORG, HOGESCHOOL ROTTERDAM

E

r is veel interesse bij diabetesteams om hun zorg aan adoles centen te verbeteren: zowel in betere aansluiting op behoeftes van jongeren en ouders, als op het terrein van organisatie rondom de overdracht. Het nieuwe Actieprogramma Op Eigen Benen Vooruit! ondersteunt teams bij het ontwikkelen en implementeren van interventies om een goede transitie te garanderen en de zelfredzaamheid van jongeren te versterken.


Van alle leeftijdsgroepen hebben adolescenten de slechtste diabetesregulatie. De levenswijze en de ontwikkeling in deze levensfase staan op gespannen voet met het hebben van diabetes. Niet alleen voor jongeren, maar ook voor ouders en zorgverleners is dit een lastige periode. Zij moeten de regie over de behandeling overdragen aan de jongere én zorgen voor een soepele transitie in zorg naar de internist. De adolescentie is een periode van losmaken en experimenteren: ontwikkelingsopgaven die zich niet goed verhouden met diabetes. Hoewel er ook jongeren met diabetes zijn bij wie het goed gaat, is de diabetesregulatie in deze levensfase in het algemeen slecht. Extra aandacht voor de adolescent met diabetes is noodzakelijk, want voor jongeren met diabetes is het extra lastig om zelfstandig te worden. Diabetesteams moeten hun begeleiding dus meer richten op

de jongere zelf op een moment dat deze minder interesse heeft in zijn behandeling, soms therapiemoe is en met zichzelf en ouders overhoop ligt, of gewoon met andere dingen bezig is. En juist in die fase moeten jongeren de vertrouwde behandelaars verlaten om de overstap te maken naar de internist. Dat gaat niet altijd goed: in de ISPAD Practice Guidelines wordt vastgesteld dat dit gepaard gaat met verslechtering van HbA1c-waarden, slechtere follow-up en toename van

risicogedrag. Naast een grotere kans op acute ontregeling is er ook kans op chronische complicaties. Jongeren zelf, zo blijkt uit ons onderzoek, vinden zichzelf te groot voor de kinderarts en willen best overstappen naar de internist, maar moeten wel erg wennen aan de nieuwe behandelaars en werkwijzen. Ouders hebben hun eigen zorgen: kan hun kind de verwachte zelfstandigheid en grotere verantwoordelijkheid wel aan? Twee centrale thema’s overheersen in de zorg voor adolescenten, naast een optimale metabole controle: verschuiving van de verantwoordelijkheid voor de zelfzorg van ouder naar kind én een soepele overdracht van de behandeling van kinderdiabetesteam naar de volwassenenzorg. De zorgverleners die wij in 2008 raadpleegden in een webenquête over zorg aan jongeren met chronische aandoeningen zijn sterk overtuigd van de noodzaak om deze prioriteiten aan te pakken. Maar dat zijn wél voornamelijk kinderteams.

NDF-Zorgstandaard De zorg voor jongeren met diabetes is echter niet alleen de verantwoordelijkheid van de kinderarts, maar óók van de internist. Het goede voorbeeld wordt gegeven in de nieuwe NDFZorgstandaard, waarin beide addenda over Diabetes type 1 hetzelfde hoofdstuk bevatten over de adolescent met diabetes en de transitiefase. Er wordt aanbevolen dat gedurende een jaar de jongere zowel door kinderarts als door internist behandeld wordt. In een bijlage wordt een raamwerk voor een transitieprotocol gegeven. Toch blijkt het in de praktijk erg moeilijk om een transitieprogramma aan beide kanten van de zorg te implementeren door cultuurverschillen, andere prioriteiten en onbekendheid met elkaar. Er is een wereld van verschil in werkwijzen: waar de kinderarts geïntegreerde gezinsgerichte zorg verleent, is de internist meer gefocust op het individu en het gezondheidsprobleem. Ook als het gaat om het versterken van de eigen regie en zelfmanagement bij jongeren en de veranderende rol

van ouders is de praktijk weerbarstig: het vraagt om een andere manier van consultvoering. Maar hoe?

Interventies Op dit moment wordt een groot verbeterprogramma op het gebied van transitie uitgevoerd: het Actie programma Op Eigen Benen Vooruit! In 2009 testen negen enthousiaste verbeterteams interventies, opdat jongeren in de leeftijd van 12-25 jaar beter worden voorbereid op hun rol als zelfstandig zorggebruiker. Vanaf 2010 gaan teams uit het hele land in diverse rondes aan de slag met een toolkit van interventies, zoals een transitiecoördinator, een jongerenpoli, het maken van gemeenschappelijk beleid of werken met een gemeenschappelijk dossier, een protocol voor de transitiefase of een individueel transitieplan. Dat laatste is een stappenplan waarin de jongere en ouders zelf doelen voor het bereiken van zelfstandigheid vaststellen. Door regelmatig te evalueren of de doelen zijn bereikt, wordt systematisch gewerkt aan zelfredzaamheid. In het Actieprogramma ontmoeten teams van verschillende chronische aandoeningen uit ziekenhuizen en revalidatiecentra elkaar. Deelname is niet alleen goed voor de teambuilding van het eigen team, maar door de structuur van actieperiodes en metingen van de voortgang helpt het ook om bij de les te blijven en de veranderingen daadwerkelijk te realiseren.

Diabetestestteams Binnen het Actieprogramma stellen teams hun eigen prioriteiten en kiezen voor die vernieuwingen die het beste bij hun situatie passen. In de testfase doen diabetesteams uit

drie ziekenhuizen mee: het Meander Medisch Centrum (Amersfoort), het Catharinaziekenhuis (Eindhoven) en het Amphia ziekenhuis (Breda). De diabetesteams hebben samen een individueel transitieplan opgesteld. Van elke jongere wordt (liefst digitaal in het EPD) bijgehouden welke stappen zijn bereikt op weg naar zelfstandigheid. In het Catharinaziekenhuis wordt gezamenlijke zorg in de transitiefase geboden door een transitiecoördinator. Roel Odink, kinderarts Eindhoven, hoopt dat deze gezamenlijke zorg van kinderarts en internist in de DBC-onderhandelingen meegenomen kan worden. < W | meer weten? Kijk op

www.opeigenbenen.nu


De internist meekrijgen* Waarom meedoen met het Actieprogramma? Paul van Mossevelde (kinderarts, Amphia Ziekenhuis) vertelt: “We zagen dat de overgang van kinderarts naar internist niet goed verliep. Kinderen viel de overgang soms zo tegen, dat ze niet meer naar de specialist kwamen. Internisten lieten zich opmerkingen ontvallen in de trant ‘wat voor ongemotiveerde puber stuur je op me af’. Volgens ons moest en kon deze overstap van kinder- naar volwassenenzorg beter, dus toen we de kans kregen om te participeren in dit landelijke project, grepen we die met beide handen aan.” Het Bredase diabetesteam denkt dat er nog een wereld te winnen valt in het wederzijdse begrip en waardering: “Misschien moeten zowel de internist als de kinderarts andere vaardigheden aanleren. Kinderartsen hebben een neiging tot pamperen, de internist is vaak vrij zakelijk. Wij kunnen leren de jongeren op bepaald vlak praktischer te benaderen, de internist kan leren dat een jongere meer is dan zijn ziekte en interesse tonen voor de manier waarop de jongere de ziekte in zijn leven inpast.” De belangstelling van de internisten is gewekt, maar “we zijn er nog niet”. * Met dank aan Jolanda Hamers voor toestemming voor overname uit Transitie in Zorg: FWG Wetenswaardigheden maart/april 2009.


DS | DIVERS NIEUWS

PRISMA: uw volgende stap in diabeteseducatie voor type 2 diabetespatiënten? Er zijn nog plaatsen beschikbaar voor het symposium ‘PRISMA: uw volgende stap in diabeteseducatie voor type 2 diabetespatiënten?’, dat plaatsvindt op 24 november 2009 in het VU medisch centrum te Amsterdam. PRISMA is een door het VUmc ontwikkeld groepseducatieprogramma dat deelnemers aanzet tot zelfregulatie en geschikt is voor toepassing in de eerste- en de tweedelijn. Het symposium is gericht op diabetesverpleegkundigen, diëtisten, praktijkondersteuners, huisartsen, internisten en psychologen. Als hulpverleners willen wij mensen met diabetes ondersteunen bij het (leren) zelf reguleren van de ziekte om zo een optimale gezondheid en kwaliteit van leven te bereiken. Zelfmanagement-educatie (ZME) is hierbij onmisbaar, maar hoe pas je ZME toe in de praktijk? Het symposium gaat in op de achtergronden,

doelstelling, werkwijze en effecten van PRISMA, dat staat voor PRo-actieve Interdisciplinaire Self-MAnagement educatie. PRISMA is een gestructureerd ZME-programma, afgeleid van het Engelse DESMOND (Diabetes Education for Self-Management in Ongoing and Newly Diagnosed). Op het symposium zal ook inbreng zijn van het DESMOND-team uit Engeland. Daarnaast wordt informatie gegeven over de mogelijkheden tot train-de-trainers in PRISMA.

een diabetesverpleegkundige. Zowel ‘nieuwe’ als ‘ervaren’ mensen met diabetes mellitus type 2 kunnen deelnemen. Een groep bestaat uit maximaal tien patiënten en hun eventuele partners. Wie de PRISMA-cursus heeft gevolgd, heeft één tot drie individuele reguliere consulten minder nodig. Voor andere organisaties in de eersteof de tweedelijn die PRISMA voor hun type 2 diabetespatiënten willen aanbieden, organiseert het VUmc een tweedaagse train-de-trainer cursus.

Wat is PRISMA?

Het symposium wordt georganiseerd door het diabetesteam van het VU medisch centrum in samenwerking met PAOG cursus- en congresorganisatie van het VUmc, website www.paog.info. Informatie over het symposium via e-mail [email protected].

Het groepseducatieprogramma PRISMA wil mensen met diabetes mellitus type 2 vooral stimuleren tot zelfzorg. Het programma beslaat twee dagdelen en wordt verzorgd door een koppel van twee trainers, bijvoorbeeld een diëtist, een diabetesverpleegkundige, een arts en/of een psycholoog. In het VUmc in Amsterdam wordt de cursus aangeboden door een diëtist en

W | Meer weten? Kijk op

www.paog.info


Vernieuwde website voor Bas van de Goor Foundation De Bas van de Goor Foundation, die de kwaliteit van leven van mensen met diabetes wil verbeteren door middel van sport, heeft sinds begin oktober een nieuwe website met meer mogelijkheden en een actiever en dynamischer uiterlijk. Het idee voor een nieuwe website kwam voort uit het groeiend aantal vragen over hulp bij uitdagingen op het gebied van sport en medische zaken. Door de vernieuwde website is de interactie met de doelgroep sterk verbetert.

De meest opvallende toevoeging op de nieuwe website is Mijn Challenge, waarop bezoekers hun profiel kunnen aanmaken en met elkaar in contact kunnen komen om steun, hulp of tips te vragen bij eigen challenges. Naast Mijn Challenge beschikt de nieuwe website over een medisch panel, bestaande uit artsen, diabetesverpleegkundigen en diëtisten, die vragen kunnen beantwoorden op het gebied van diabetes en sport.

van leven van mensen met diabetes te verbeteren door middel van sport. De Bas van de Goor Foundation organiseert sinds 2006 sportactiviteiten in de vorm van bijvoorbeeld clinics, sportdagen, sportkampen en challenges voor mensen met diabetes. De Bas van de Goor Foundation heeft inmiddels twaalf ambassadeurs die allemaal hun persoonlijke verhaal inzetten om samen de missie van de foundation te verwezenlijken.

De Bas van de Goor Foundation is opgericht door oud-topvolleyballer Bas van de Goor, die tijdens zijn actieve sportcarrière zelf diabetes 1 kreeg en de voordelen van sport op zijn diabetes ondervond. De foundation heeft dan ook als missie om de kwaliteit

“Onze doelgroep groeit, nu we naast mensen met diabetes type 1 ook mensen met diabetes type 2 willen laten zien en ervaren hoe sport hun leven met diabetes verbetert”, aldus Bas van de Goor. “En onze nieuwe website is nu ook echt een verlengstuk van onze sportdagen, waar mensen elkaar ontmoeten, van onze ambassadeurs kunnen leren en hun vragen kunnen stellen aan medisch experts.”

Bas van de Goor tijdens het EADV-congres op 14 november 2008, kort nadat hij de Leonardprijs 2008 in ontvangst had genomen.



www.bvdgf.org

DS | ACTIVITEITEN LANGERHANS

Langerhans® Insulinedag op 8 april 2010 in Ede Op donderdag 8 april 2010 is er in de Reehorst te Ede de Langerhans® Insulinedag, bedoeld voor huisartsen, verpleeghuisartsen, praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen en diabetesverpleegkundigen. Insulinetherapie is inmiddels niet meer weg te denken uit de eerstelijn, maar blijft nog steeds vragen en discussie opleveren. Al meer dan zes jaar is Langerhans een begrip onder professionals: zeker vijfduizend forumvragen zijn gesteld en beantwoord. Daarnaast zijn er de landelijke insulinecursussen, die bestaan uit vier dagdelen en voorzien in een grote behoefte. De Langerhans Insulinedag begint met drie plenaire sessies, waarin een aantal actuele zaken aan de orde komt: • Diabetes als voorbeeld van het chronisch ziekenbeleid. • Standpunt NHG over nieuwe ontwikkelingen: wachten tot een nieuwe standaard? • Behandeling van diabetes mellitus type 2: tijdig beginnen en niet dralen. Daarnaast behandelen docenten in workshopvorm aan de hand van interactieve casuïstiek problemen op het gebied van insulinetherapie: • Acute vragen: verkeerde insuline gespoten, insuline vergeten, misselijkheid en braken, etc. • Wat is er aan de hand? Ik begrijp de dagcurve niet: een hoge nuchtere

bloedglucosewaarde en toch een goed HbA1c? Nu eens een hoge, dan weer een lage bloedglucosewaarde? • Is basaalbolusschema iets voor mij? Wanneer wel en wanneer geen basaalboluschema in de eerstelijn? • Hoogbejaarden en insuline: kwaliteit van leven, risico’s en fouten. • Wat doe ik met een BMI >35? Heeft insuline zin, welke dosering? Dagvoorzitters zijn internist prof.dr. Henk Bilo en huisarts dr. Simon Verhoeven. Accreditatie is aangevraagd bij de KNMG, EADV,

NVVA, V&VN, NVvPO. Tijdens de Langerhans Insulinedag is er een grote informatiemarkt, waarop toonaangevende bedrijven en instellingen in de diabeteszorg zich presenteren. De toegangsprijs bedraagt 95 euro. In dit bedrag zijn inbegrepen: koffie/ thee, lunch, congrestas en een gratis exemplaar van het boek Casuïstiek Diabetes Mellitus. Uitsluitend online aanmelden via de website van Langerhans. W | Meer weten? Kijk op

www.langerhans.com

Diabetes en leefstijl: dweilen met de kraan open? Het 6e Langerhans® Symposium heeft als thema ‘Diabetes en leefstijl: dweilen met de kraan open?’ en wordt gehouden op dinsdag 8 juni en donderdag 10 juni 2010. Net als in 2009 gaat het om twee identieke dagen in Utrecht (8 juni) en Zwolle (10 juni), zodat zoveel mogelijk belangstellenden het programma kunnen volgen.

Dagvoorzitters zijn dr. Bas Houweling, huisarts, en prof.dr. Cees Tack, internist. Reserveer vast deze data in uw agenda. De komende weken komt meer informatie beschikbaar op de website van Langerhans. W | Meer weten? Kijk op

www.langerhans.com


DS | DIABETES UITGAVEN

Bestellen uit de boekenkast

[email protected]

Lezers van DiabeteSpecialist kunnen ieder kwartaal op een e envoudige manier een actuele publicatie bestellen, of een abonnement nemen. De hieronder genoemde uitgaven zijn met de bijgaande antwoordkaart of via e-mail kosteloos aan te vragen (zo lang de voorraad strekt).

Insulinetherapie in de eerste lijn S. Verhoeven, N. Kleefstra, E. van Ballegooie, H.J.G. Bilo, S.T. Houweling Deze uitgave van Langerhans® is een gedetailleerde uitwerking gebaseerd op de herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Insulinetherapie in de eerste lijn maakt een stormachtige ontwikkeling door, waardoor de vraag naar nascholing over dit onderwerp sterk is toegenomen. Het boek bevat naast de theoretische ondergrond veel praktische adviezen. Nieuw in deze derde herziene uitgave onder meer: EADV-richtlijnen voor peninstructie, protocol voor diabetes bij diagnostisch onderzoek of een kleine ingreep (waarbij de patiënt nuchter moet blijven) en adviezen bij sport.

Effectief zoeken en beoordelen van medische literatuur, editie 2008/2009 S.T. Houweling, N. Kleefstra, G.S. Mijnhout, J.O.M. Zaat, H.J.G. Bilo Evidence based medicine is vandaag de dag nauwelijks weg te denken uit de medische wereld. Het vinden van de juiste informatie op basis waarvan beslissingen kunnen worden genomen, is een essentiële voorwaarde. In dit boek van Langerhans wordt duidelijk gemaakt hoe een klinische vraag kan worden omgezet in een beantwoordbare vraag. Bedoeld voor iedereen werkzaam in de zorg, maar ook geschikt voor opleidingen, waarbij het vinden en interpreteren van medisch onderzoek van belang is.

O jee, ik moet gaan spuiten! Samengesteld door professionals en diabetespatiënten Mensen met diabetes type 2 krijgen doorgaans eerst orale medicatie om hun bloedglucosewaarden te reguleren. Als deze tabletten niet meer voldoende werken, wordt het tijd om ook insuline te injecteren. Voor hen heeft Novo Nordisk een brochure samengesteld die informatie geeft over het injecteren van insuline. Het boekje, geschreven door professionals, is aangevuld met ervaringen van mensen met diabetes type 2, die zelf zijn overgestapt op insuline. De informatie kan voor andere patiënten een steun in de rug zijn bij deze overstap.

s

dia be te pe cia lis t 31

MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

32 november 2009

S MELLITU THEMA DIABETE

S BIJ OUDERE

N

jaargang 8 ISSN 1570-0313


Gerard Visser “Continue glucosesensor wijst ons de weg“

Praktische behandeling diabetes type 1 en type 2 tijdens de zwangerschap

Lottie Beemer: “Mijn zoon is gezond dankzij pomp en goede zorg“

Wietske Wits: “Het gaat om het leven en de toekomst van mijn kind“

DEZE UITGAVE WORDT MOGELIJK GEMAAKT DOOR NOVO NORDISK B.V. | WWW.DIABETESPECIALIST.NL

DS-32-15.indd 1

14-10-2009 16:51:39

Het Insuline Formularium K. Hoogenberg, M.G.J. Willink

DiabeteSpecialist Magazine voor en door diabetesteams in Nederland

DiabeteSpecialist ook online Dé website voor en door diabetesteams in Nederland

Het Insuline Formularium biedt een compact overzicht van de huidige insulinebehandeling in de eerstelijn. De inhoud van deze uitgave is in overeenstemming met de NHGStandaard Diabetes mellitus type 2. Genoemd worden o.a. beschikbare insulinesoorten, gangbare doseerschema’s en praktische tips bij insulinegebruik. Ook is er aandacht voor de educatie van de diabetespatiënt als een wezenlijk onderdeel van de therapie. Gedragsverandering staat hierbij centraal. De combinatie van het juiste gebruik van insuline én een individueel afgestemde educatie vormt de meest succesvolle weg naar een goede diabetesbehandeling.

Het magazine DiabeteSpecial ist bestaat inmiddels acht jaar en heeft een vaste en overtuigende plaats verworven binnen de Nederlandse diabeteszorg. Ieder kwartaal worden ruim vijfduizend exemplaren verzonden naar professionals, zoals internisten, kinderartsen, huisartsen, praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, onderzoekers en beleidsmakers. Bijna alle respondenten van een evaluatie in het voorjaar van 2007 geven aan dat zij het blad “altijd” lezen. De helft van de respondenten ziet DS als “wetenschappelijk”, e veneens de helft zegt DS voldoende “objectief” te vinden.

Het kwartaalblad DiabeteSpecialist heeft ook zijn eigen website: www.diabetespecialist.nl. Hier zijn alle verschenen nummers (vanaf december 2001) gemakkelijk te raadplegen. Er kan worden gezocht op onderwerp en/of auteur. Via e-mail kunnen belangstellenden op de hoogte blijven van nieuwe informatie op de website. Het magazine DiabeteSpecialist is een podium voor vernieuwende initiatieven in Nederland, met als belangrijkste doel optimale zorg voor mensen met diabetes.



www.diabetespecialist.nl

DS | ONDERSCHEIDING DIABETESVERPLEEGKUNDIGE

Oproep kandidaten voor achtste EADV-Award De achtste EADV-Award wordt uitgereikt tijdens het komende landelijke EADV-congres op 17 maart 2011, de vijfentwintigste verjaardag van deze beroepsorganisatie. Het is mogelijk kandidaten voor te dragen voor deze prestigieuze prijs, die iedere twee jaar wordt toegekend. De EADV-Award is bedoeld voor een diabetesverpleegkundige die zich op een bijzondere manier verdienstelijk heeft gemaakt binnen de diabeteszorg.

O

m in aanmerking te komen voor de EADV-Award moet de aanvraag schriftelijk (maximaal drie A4-tjes) worden ingediend, voorzien van twee referenten en een duidelijk omschreven motivatie. Kandidaten kunnen worden voorgedragen door collega’s, artsen, diabetesteams, mensen met diabetes, hoofden van afdelingen etc. De kandidaat dient een geregistreerd lid te zijn van de EADV en de activiteiten van de voorgedragen diabetesverpleegkundige: • leveren een duidelijke bijdrage aan het vak van diabetesverpleegkundige; • zijn aantoonbaar innovatief binnen de diabeteszorg; • dienen toepasbaar te zijn in heel Nederland.

De EADV-Award commissie selecteert maximaal drie kandidaten die worden genomineerd. De voorzitter van de commissie is Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige in de Gelre Ziekenhuizen locatie Zutphen en redacteur van DiabeteSpecialist. De andere commissieleden zijn Jan Brouwer (namens de DVN), dr. Lammy Elving (internistdiabetoloog), Pieter Stehouwer (Novo Nordisk B.V.) en Yvonne Wils (namens de EADV). De prijs wordt beschik-

baar gesteld door Novo Nordisk B.V. en bestaat uit een geldbedrag van twaalfhonderd euro, te besteden aan de diabeteszorg. Tevens ontvangen de winnaar en de genomineerden een certificaat.

Eerdere winnaars Op 14 november 2008 ging de EADV-Award naar Winnie van El, die als nurse practitioner in het Universitair Medisch Centrum Groningen baanbrekend werk verzet, onder meer op het gebied van diabetes en nierfalen. De twee andere genomineerden in 2008 waren Anneke Goedhart (Zevenaar) en Anita van Linde-Koning (Zwolle). In de jaren daarvoor werd de EADV-Award overhandigd aan Paula Boelen-van Dulken (Heemstede, 2000), Marianne van de Wetering (Leiden, 2001), Harma Israël-Bultman (Zwolle, 2002), Ineke van der Meché-van Holsteijn (Den Haag, 2003), Géke Hems (Eindhoven, 2004) en Hanneke Hortensius (Rotterdam, 2005). Vanaf 2007 wordt de EADVAward niet langer jaarlijks, maar eenmaal per twee jaar toegekend. “De EADV-Award draagt zeker bij aan de professionalisering van het vak

Winnie van El, nurse practitioner in het Universitair Medisch Centrum Groningen, kreeg in 2008 de eervolle EADV-Award.

van diabetesverpleegkundige. Dankzij deze prijs en alle publiciteit wordt het vak van diabetesverpleegkundige stevig op de kaart gezet”, aldus commissievoorzitter Ida Wijsman. “De diabeteszorg en daarmee ook het vak van de diabetesverpleegkundige hebben zich de laatste jaren in een snel tempo ontwikkeld. Binnen de beroepsgroep zijn er verpleegkundigen die hierin een voortrekkersrol hebben. Wij willen de werkzaamheden van deze verpleegkundigen toegankelijker maken voor de collega’s en de verpleegkundigen zelf eens op een feestelijke manier in het zonnetje zetten.” <


Kandidaat voordragen? Kandidaten voor de EADV-Award kunnen worden voorgedragen bij de voorzitter van de EADV-Award commissie, e-mail [email protected]. Of per brief aan Ida Wijsman-van Hummel, p/a Gelre Ziekenhuizen, locatie Zutphen, postbus 9020, 7200 GZ Zutphen. Voor nadere informatie kunt u ook contact opnemen met Ida Wijsman, telefoon (0575) 592365.


NIEUWS | NOVO NORDISK

Twintig jaar Novo Nordisk in Nederland

AUTEUR | MASCHA WELLING

I

n de jaren twintig ontdekten de twee Canadese onderzoekers Banting en Best dat diabetes behandeld kon worden met insuline. De Deense professor August Krogh kreeg vervolgens de kennis en de toestemming om het medicijn te produceren. Samen met dr. Hagedorn, specialist in bloedglucoseregulatie, richtte hij het bedrijf Nordisk Gentofte A/S op. Vrij snel hierna vond er een afsplitsing plaats en ontstond het concurrerende Novo Terapeutisk Laboratorium. Decennialang bestond er een grote rivaliteit tussen de twee bedrijven en wisselden de twee elkaar af met belangrijke doorbraken op het gebied van diabetesbehandeling.

Fusie De concurrentiestrijd werd in de jaren tachtig beëindigd, toen de twee Deense bedrijven elkaars toegevoegde waarde zagen en in 1989 fuseerden tot Novo Nordisk. Na de fusie bleef het farmaceutische bedrijf onverminderd doorzoeken naar mogelijkheden om het leven van mensen met diabetes te verbeteren, wat goed tot uiting komt in de nationale en internationale Changing Diabetes initiatieven die Novo Nordisk onderneemt. Deze initiatieven richten zich met name op communicatie met en voorlichting aan mensen met diabetes en alle andere betrokkenen. Novo Nordisk doet dit bijvoorbeeld door middel van educatie en nascholing van zorgprofessionals met de live web classes


Afgelopen zomer was het alweer twintig jaar geleden dat de twee Deense bedrijven Nordisk Gentofte A/S (1923) en Novo Industri A/S (1925) besloten samen verder te gaan als Novo Nordisk. Door deze fusie ontstond wereldwijd een grote speler op het gebied van geneesmiddelen en insulinetoedieningssystemen voor de behandeling van diabetes. De afgelopen twee decennia is Novo Nordisk verder gegaan op de weg die de afzonderlijke bedrijven al waren ingeslagen om de toekomst van diabetes te veranderen. In die jaren is de diabeteszorg en de ontwikkeling van behandelingsmethoden in een stroomversnelling gekomen. Hoog tijd om terug en vooral vooruit te blikken. en traditionele fysieke nascholing. Maar ook initiatieven die tot doel hebben zorgpraktijken en zorgprofessionals te ondersteunen om de zorg te reguleren. Daarnaast zijn er in de afgelopen twintig jaar grote stappen gezet op het gebied van diabetesbehandeling met moderne insulines. In 1999 werd de snelwerkende insuline NovoRapid® geïntroduceerd. De jaren daarna volgde de introductie van NovoMix® (mixinsuline) en Levemir® (langwerkende insuline). Ook is de ontwikkeling van verschillende insulinepennen belangrijk geweest. Het Deense bedrijf neemt ook zeker haar verantwoordelijkheid op het gebied van maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO).

Maatschappelijk verantwoord Een goed voorbeeld hiervan is de World Diabetes Foundation (WDF). Deze onafhankelijke en non-profit organisatie werd in 2001 opgericht door Novo Nordisk A/S. Het doel van de foundation is om de diabeteszorg in ontwikkelingslanden te verbeteren. Novo Nordisk stelde vele miljoenen euro’s beschikbaar om de WDF de mogelijkheid te geven om lokale en regionale projecten op het gebied van diabetes te ondersteunen, maar ook hulp te bieden aan het bouwen van gezondheidscentra, het vergroten van kennis onder behandelaren en het distribueren en verschaffen van medicijnen.

Bewustwording bij diabetes In Nederland werkt Novo Nordisk sinds lange tijd aan de bewustwording omtrent diabetes. In dit kader werden verschillende projecten opgezet. Zo zette Novo Nordisk het diabetes-jongerenpanel Young Voices op, dat jongeren met diabetes een stem geeft. Eind 2007 startte Novo Nordisk met het online kookprogramma Koken in Beeld. Andere in het oog springende aspecten zijn bijvoorbeeld de samenwerking met de Bas van de Goor Foundation, die onder andere leidde tot de expedities naar de Kilimanjaro (2008) en het Atlasgebergte (2010).

Niek Sniekers: dertien jaar general manager Niek Sniekers was van 1989 tot 2002 de eerste general manager en aansprekend boegbeeld van Novo Nordisk in Nederland. Hij had altijd oog voor twee centrale thema’s: de zorg voor de mens met diabetes en het maatschappelijk verantwoord ondernemen. Overal waar hij kwam, was hij nadrukkelijk aanwezig met zijn scherpe analyses en zijn geestige humor. In 1994 ontving Sniekers de Deense Prins Henrik Medal of Honour en de Onderscheiding van de Vereniging van Deense ondernemers. Daarnaast werd hij binnen het wereldwijde concern van Novo Nordisk (45 landen) uitgeroepen tot manager van het jaar. In 2001 werd hij in Nederland benoemd tot Ridder in de orde van Oranje Nassau, onder meer voor zijn ‘actieve en stimulerende bijdrage aan het verbeteren van de diabeteszorg in Nederland’. Niek Sniekers overleed in maart 2008 op 69-jarige leeftijd.

Young Voices lid Roy Derks was een van de jongeren met diabetes type 1 die in 2008 de Kilimanjaro beklommen.

Logo Novo Nordisk De stier in het logo van Novo Nordisk wordt al toegepast sinds de oprichting van Nordisk. Het logo is een gestileerde reproductie van een bronzen beeldje van de heilige Apis Stier. Dit werd tussen 664 en 332 voor onze jaartelling vervaardigd en verklaart de achterliggende filosofie en missie van Novo Nordisk. In het oude Egypte werd de Apis stier als één van de meest heilige van de goddelijke dieren beschouwd. De oude priesters geloofden dat zij aan de manier van voortbewegen van dit dier konden zien wat de toekomst in het verschiet had. Bewijs van een gegronde motivatie voor de keuze van dit logo bestaat niet meer, al is terugkijkend de keuze voor een stier zeker niet onlogisch. Dit aangezien vroeger de alvleesklier van kalveren en stieren gebruikt werd om insuline te maken.

WDF via hun salarisstrook, maar TakeAction! biedt ook de mogelijkheid om concreet bij te dragen aan projecten door op de plek zelf hun handen uit de mouwen te steken.

Nieuwste ontwikkelingen

Karen Vink, medewerker van Novo Nordisk, te midden van de inwoners van Bangladesh, in het kader van het project TakeAction!

In het verlengde hiervan bestaat er binnen Novo Nordisk een initiatief, genaamd TakeAction!, dat medewerkers stimuleert om zich in te zetten voor een goed doel. Medewerkers kunnen bijvoorbeeld geld doneren aan het

Onlangs kreeg Novo Nordisk de Europese registratie voor Victoza® (liraglutide) een nieuwe behandelmethode voor diabetes type 2 dat gebaseerd is op het lichaamseigen hormoon Glucagon-Like Peptide-1. Liraglutide stimuleert de aanmaak van insuline op het moment dat de bloedglucose hoog is. Als de bloedglucose daalt, stopt het effect op de insulinesecretie. Het risico op het krijgen van een hypoglykemie is hierdoor klein. Daarnaast remt liraglutide de eetlust, onder andere doordat het de maagontlediging vertraagt en gebruikers sneller een verzadigd gevoel hebben. Dit kan bijdragen aan een vermindering van het lichaamsgewicht, wat op zich weer positieve gevolgen kan hebben voor de gezondheid. Novo Nordisk verwacht liraglutide begin 2010 in Nederland te introduceren en zet hiermee weer een nieuwe stap richting de bedrijfsmissie om de toekomst van diabetes te veranderen. Een missie die volgens de oprichters van het Deense bedrijf pas geslaagd is op het moment dat diabetes verslagen is. < W | meer weten? Kijk op

www.changingdiabetes.nl



EASD 2009: 40-60 procent minder diabetes door lifestyle interventie

Het 45ste congres van de European Association for the Study of Diabetes (EASD) werd gehouden in de nieuwe Messe te Wenen, Oostenrijk. Elk jaar mag dit congres zich verheugen in meer bezoekers. Dit jaar waren er tussen de 17.000 en 18.000 professionals, afkomstig uit alle denkbare landen van de wereld.

AUTEUR | P.S. VAN DER WAL, MEDISCH DIRECTEUR NOVO NORDISK B.V.

D

oor Novo Nordisk was, voorafgaand aan het congres, een groot satellietsymposium georganiseerd, waarvan hier enkele highlights worden behandeld. Uitgebreid werd ingegaan op de vroege preventie van type 2 diabetes, GLP-1 als nieuwe therapeutische optie (zie ook artikel op pagina 24 en 25) en de balans tussen het streven naar een goede glykemische regulatie enerzijds en het voorkomen van het risico op overlijden als gevolg van de behandeling anderzijds. Bij dat laatste werd gedoeld op de bevindingen van de ACCORD, ADVANCE en VADT studies. In deze studies bleek dat het risico op cardiovasculaire ziekten niet verminderde met meer agressieve glucoseverlaging, maar dat mogelijk zelfs daardoor het risico op overlijden toenam. De ACCORD studie werd om die reden dan ook vroegtijdig gestopt. De sprekers op het satellietsymposium stonden stil bij mogelijke verklaringen voor deze toegenomen sterfte. Gesuggereerd werd dat het vaker optreden van hypoglykemie een oorzaak zou kunnen zijn, mogelijk via een mechanisme van ischemie, verstoorde stolling en ritmestoornissen bij te lage bloedglucosewaarden. Analyse van dit mechanisme levert echter niet eenduidige conclusies op. Prof. Heller stelde in een andere mogelijke hypothese dat glucoseverlagende therapie vaak te laat wordt gestart om een zichtbaar effect op een reductie van hart- en vaatziekten te geven. Heller refereerde hierbij aan de UKPDS, waarin van het begin af gestart werd met intensieve therapie.

Koekje per dag minder Professor Tuomilehto gaf een prachtige overzichtspresentatie van een aantal grote studies naar strategieën ter preventie van het ontstaan van type 2 diabetes. Studies in Finland, de Verenigde Staten, China en India hebben allemaal dezelfde conclusie: lifestyle interventie kan de kans op het ontstaan van diabetes met 40-60% reduceren! Dat geeft aan hoe belangrijk het is om aan gezonde leefstijl met voldoende lichaamsbeweging en gezonde voeding veel


aandacht te besteden, vooral als mensen nog geen diabetes ontwikkeld hebben. Hieraan moet in de huisartspraktijk bij mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes, meer aandacht worden besteed. Professor Tuomilehto rekende de aanwezigen voor dat het eten van 1 koekje per dag minder (ca. 50 calorieën) op jaarbasis leidt tot een vermindering van ca. 18.000 cal. voedselinname. Dat komt overeen met ongeveer 2,5 kg lichaamsgewicht. Als mensen daarnaast ook dagelijks nog 1 km lopen (ook 50 cal), kan nog eens 2,5 kg gewichtstoename voorkomen worden. Eenvoudige maatregelen dus om het ontstaan van diabetes te verminderen, maar misschien niet voor iedereen even gemakkelijk realiseerbaar. En misschien helpt caloriereductie om het risico op het ontstaan van diabetes terug te dringen niet voor alle patiënten evenveel. Maar toch: in een maatschappij van voedseloveraanbod en bewegingstekort, blijft veel aandacht voor deze maatregelen altijd belangrijk!

Gunstig effect Naast lifestyle interventie kan farmacologische interventie om diabetes te voorkomen ook een rol spelen bij mensen met een verhoogd risico op het ontstaan van diabetes, aldus professor Nattrass. Van geneesmiddelen als metformine (Diabetes Prevention Program), alfaglucosidase remmers (STOP-NIDDM studie) en rosiglitazon (DREAM studie) is in grote studies een gunstig effect aangetoond op het ontstaan van type 2 diabetes in de orde van grootte van 11-40%. Deze reductie van het ontstaan van diabetes leidt echter niet tot een totaal voorkómen van diabetes. De gegevens uit bovengenoemde studies laten zien dat bij de meeste patiënten er bovendien weliswaar uitstel is, maar dat van afstel van diabetes geen sprake is. In het algemeen ontstaat diabetes 2-3 jaar later meestal toch nog. De genetische factoren die de kans op het krijgen van type 2 diabetes bepalen, blijven blijkbaar een belangrijke rol spelen.

Een gezonde leefstijl met voldoende lichaamsbeweging en gezonde voeding is belangrijk. Foto genomen op de Novo Nordisk Stranddag 2007 in Den Haag.

Highlights EASD Voor meer informatie van het EASD-congres kunt u ook de web class ‘Highlights van de EASD 2009’ bekijken op www. diabetesbehandelaar.nl. Als u de toetsvragen invult, zijn ook na de live uitzending van 15 oktober 2009 nog accreditatiepunten te behalen. W | meer weten? Kijk op

www.diabetesbehandelaar.nl

Professor Holman gaf een overzicht van de nieuwe resultaten uit de UKPDS post-trial monitoring studie. Patiënten die in het verleden hadden deelgenomen aan de UKPDS studie (1977-1997) werden met behulp van vragenlijsten jaarlijks gevolgd. Bekend is dat binnen 1 jaar na staken van de UKPDS studie (1997) het verschil verdween van ca. 1% in HbA1c-waarde tussen de conventioneel en intensief behandelde groepen. Toch bleken 10 jaar later, bij de met sulfonylureumderivaten en insuline behandelde patiënten, alle voordelen van intensieve therapie behouden te zijn gebleven. Het voortbestaan op lange termijn, van het gunstige effect van een intensieve behandeling aan het begin van de ziekte, wordt wel aangeduid als “legacy effect”. Dat wil zeggen dat de patiënten die in de UKPDS studie intensief behandeld werden toch, ondanks de wat hogere HbA1c-waarde in de 10 jaar na de UKPDS studie, in de totaal 20 jaar follow-up nog een geringer aantal complicaties hadden ontwikkeld dan de aanvankelijk conservatief behandelde patiënten.

Verschil in risico van hartinfarct Een ander resultaat van de 20-jaars analyse van de UKPDS is dat er – naast het blijvend effect op microvasculaire eindpunten – ook een effect van intensieve behandeling werd aangetoond op macrovasculaire eindpunten. Aan het einde van de UKPDS studie in 1997 was dit verschil tussen de patiënten die tijdens de studie intensief vs. conventioneel waren behandeld, net niet statistisch significant. De langere follow-up duur was blijkbaar nodig om het verschil in risico op hartinfarct te kunnen aantonen. Ook in de groep patiënten die metformine had gekregen in de UKPDS studie bleken de bekende voordelen te blijven bestaan, met eveneens een significante afname van het risico van het ontwikkelen van een hartinfarct. Het bekende voordeel van metformine bij mensen met overgewicht bleef evenzo onverminderd bestaan. Deze resultaten bevestigen eens te meer dat goede glucoseregulatie met een

intensieve behandelstrategie op lange termijn gunstig is voor het voorkómen van zowel micro- als macrovasculaire complicaties. Het handhaven van een HbA1c <7,0% is dus onverminderd van groot belang. Op het EASD-congres zelf werd ten slotte uitvoerig aandacht besteed aan de bevinding dat de diagnose diabetes type 2 gepaard gaat met een verhoogd risico van het ontwikkelen van diverse soorten maligniteiten. Een mogelijke verklaring hiervoor wordt gezocht in het bestaan van insulineresistentie. Dit kan als volgt worden verklaard. Binding van insuline aan de insulinereceptor leidt tot stimulatie van twee intracellulaire processen: enerzijds glucoseopname en anderzijds celgroei. Bij insulineresistentie is er echter sprake van een defect in het doorgeven van het signaal dat moet leiden tot glucoseopname. In reactie daarop gaat het lichaam meer insuline produceren. Binding van insuline aan de receptor is daarentegen niet gestoord. Als er nu meer insuline aanwezig is, en dus de insulinereceptoren meer en langer gestimuleerd worden, kan dit leiden tot een overstimulatie van de celgroei, zeker in situaties waar al sprake is van een maligne ontregeling van de cel. Een onderwerp dat in dit kader aan de orde kwam, is het gunstige effect van metformine en wellicht ook TZD’s op het voorkómen van maligniteiten; eventueel zouden deze middelen zelfs een rol bij de behandeling hiervan kunnen spelen. Diverse studies hebben aangetoond dat metformine de groei van bepaalde maligniteiten (bijvoorbeeld mammacarcinoom) kan (helpen) remmen. De komende tijd zal veel nader onderzoek nodig zijn om dit gunstige effect van metformine te exploreren, zowel bij mensen met als zonder diabetes. Een interessante ontwikkeling! <




Om huisartsenpraktijken en zorggroepen te ondersteunen en te adviseren bij bijvoorbeeld de implementatie van de NDF-zorgstandaard begon Novo Nordisk onlangs met het nieuwe team van Verpleegkundig Consulenten Diabetes.

Verpleegkundig Consulent Diabetes biedt ondersteuning bij diabeteszorg

Tjitske Eland (links) komt als Verpleegkundig Consulent Diabetes op bezoek bij praktijkondersteuner José Franken van huisartspraktijk Van Osta in Roosendaal.

AUTEUR | MASCHA WELLING

D

e zorgsector is de afgelopen jaren continu in beweging. De diabeteszorg voor diabetes type 2 is grotendeels verschoven naar de eerstelijn. De huisartsen in de eerstelijn organiseren zich in zorggroepen en de integrale bekostiging van zorg voor mensen met een chronische ziekte, zoals diabetes, is geïntroduceerd. Volgens Novo Nordisk leiden deze ontwikkelingen tot vernieuwingen in de zorg, die ook om een andere benadering vragen vanuit de eerstelijnszorg. Al vanaf de oprichting streeft Novo Nordisk ernaar om de toekomst van diabetes te veranderen, met als uiteindelijke doel diabetes te overwinnen. Het van oorsprong Deense bedrijf heeft de afgelopen jaren een uitgebreid programma opgezet om deze missie te verwezenlijken. Eén van de pijlers van dit programma is een groot aanbod van geaccrediteerde opleidingen en educatieprojecten voor zorgprofessionals binnen de diabeteszorg. Daarnaast adviseert en ondersteunt Novo Nordisk zorgprofessionals en organisaties van zorgprofessionals actief bij de implementatie van de zorgstandaard, die de Nederlandse Diabetes Federatie in 2003 publiceerde en in 2007 actualiseerde. In dit kader heeft Novo Nordisk bijvoorbeeld een team van Diabetes Care Coördinatoren (DCC-ers) dat huisartsenpraktijken en zorggroepen op organisatorisch en zorginhoudelijk vlak ondersteunt en helpt bij het signaleren van knelpunten op het gebied van diabeteszorg. Daarnaast ondersteunt en faciliteert Novo Nordisk het Diabetes Implementatie Traject (DIT), dat een zorggroep of huisartsen-


praktijk op een actieve manier ondersteuning biedt bij de implementatie van organisatorische veranderingen. Novo Nordisk is bovendien initiatiefnemer en organisator van een Farmaceutisch Patiënten Zorgproject (FPZ), waarmee apothekers en huisartsen worden ondersteund bij het optimaliseren van de medicamenteuze zorg.

Verpleegkundig Consulent Diabetes Maar met de veranderingen die de afgelopen tijd binnen de zorgsector plaatsvonden, zag Novo Nordisk binnen huisartsenpraktijken en zorggroepen een behoefte ontstaan aan verdergaande ondersteuning. Veel huisartsenpraktijken beschikken nog niet over voldoende kennis over diabetes, doordat de zorg hiervoor jarenlang bij de tweedelijn lag. Natuurlijk zijn er veel aanbieders van nascholingen op het gebied van diabetes, maar daarmee is de opgedane kennis nog niet zomaar toegepast in de praktijk. Daarnaast behoeft diabeteszorg een pro-actieve aanpak, waarvoor verregaande organisatie van de zorg noodzakelijk is. Veel praktijken hebben behoefte aan ondersteuning om de diabeteszorg goed te implementeren en er zeker van te zijn dat mensen met diabetes de best mogelijke zorg ontvangen. Om in deze behoefte te voorzien heeft Novo Nordisk dit najaar een team van Verpleegkundig Consulenten Diabetes opgericht. Dit team bestaat uit een groep vakinhoudelijke experts, die allen jarenlange ervaring hebben als diabetesverpleegkundige en bij Novo Nordisk extra opgeleid zijn om in

Tjitske Eland: diabeteszorg op een hoger niveau Na tien jaar als diabetesverpleegkundige te hebben gewerkt trad Tjitske Eland op 1 januari 2008 in dienst bij Novo Nordisk als Rayon Manager. In de anderhalf jaar dat zij in die functie bij huisartsen en praktijkondersteuners over de vloer kwam, werd er vaak door hen een beroep gedaan op haar kennis op het gebied van diabeteszorg. Ze merkte dat de rol van huisarts veranderde, doordat deze er steeds meer managementtaken bij kreeg. Door de groeiende diversiteit van disciplines binnen de eerstelijn, zoals de komst van de praktijkondersteuner, staan huisartsen tegenwoordig aan het roer van hun eigen bedrijf, wat om een andere benadering vraagt en waarover Eland ook veel vragen kreeg. Sinds kort is Tjitske Eland werkzaam als Verpleegkundig Consulent Diabetes en zij is heel blij met haar nieuwe functie, omdat ze

praktijken knelpunten te signaleren en daar actief op te reageren. Zij zijn dan ook volledig op de hoogte van de ontwikkelingen en uitdagingen binnen de eerstelijns diabeteszorg en kennen de behoeften van zowel zorg verleners als mensen met diabetes. De Verpleegkundig Consulenten Diabetes verlenen zelf geen zorg, maar richten zich volledig op het bieden van ondersteuning en coaching, zowel op zorginhoudelijk als op organisatorisch vlak. Doordat ze gesprekken voeren met en een analyse maken van de praktijk en deze van binnenuit leren kennen, kunnen ze dieper op zaken ingaan en samen met de zorgverlener duurzame veranderingen doorvoeren. In principe kan een Verpleegkundig Consulent Diabetes inspringen en helpen bij alle diabetesvragen van een huisartsenpraktijk, van het implementeren van geprotocolleerde zorg tot het goed uitvoeren en registreren van voetcontrole, maar bijvoorbeeld ook het aanleren van methodieken die praktijkondersteuners kunnen inzetten om mensen met diabetes te stimuleren hun ziekte en behandeling serieus te nemen.

Niet volgens een standaard protocol Centraal binnen het werk van een Verpleegkundig Consulent Diabetes staat dat huisartsen zelf aangeven wat de behoeftes van de zorggroep of de praktijk zijn. Iedere organisatie is immers uniek en heeft haar eigen sterke en zwakke punten. Een Verpleegkundig Consulent Diabetes werkt dan ook niet volgens een standaard protocol, maar

hierin al haar ervaring en kennis kwijt kan: “Als Verpleegkundig Consulent Diabetes gaan we voor het verbeteren van het kwaliteitsniveau in huisartsenpraktijken door de praktijkondersteuners en huisartsen te ondersteunen op het gebied van kennis en organisatie. We leveren maatwerk voor elke praktijk, gebaseerd op de behoefte van de behandelaar. Door de zorgverleners het zelf te laten ontdekken en uitvoeren, streven wij naar een blijvend resultaat, waardoor de diabeteszorg op een hoger niveau getild wordt.”

speelt steeds in op de behoeftes van de huisarts of de praktijkondersteuner en spiegelt die aan de NDF-zorg standaard, zodat mensen met diabetes die zorg krijgen waar ze recht op hebben. Voor een consulent is het dan ook van belang om signalen te kunnen herkennen en goed met de zorgverleners te kunnen overleggen om te bepalen op welke deelgebieden ondersteuning gewenst is. Vervolgens helpt de consulent bij het bepalen van de doelstellingen, het ontwikkelen en realiseren van een plan van aanpak, het meten van de resultaten en de benodigde follow-up. Er wordt dus een volledige kwaliteitscirkel doorlopen. Het team van Verpleegkundig Consulenten Diabetes werkt in heel Nederland en zal, afhankelijk van de behoefte, een bepaalde tijd ondersteuning bieden aan de praktijk of zorggroep. Samen met de zorgverleners stellen zij doelstellingen op om uiteindelijk zonder de hulp van de consulent de best mogelijke en goed georganiseerde zorg te kunnen bieden. Met dit nieuwe team beoogt Novo Nordisk met name een verhoging van de kwaliteit van diabeteszorg binnen de eerstelijnszorgverlening, zodat mensen met diabetes verzekerd zijn van optimale zorg en hun kwaliteit van leven wordt verbeterd. < W | meer weten? Kijk op

www.novonordisk.nl



Goede aanvulling op traditionele fysieke nascholing

Live web class biedt veel voordelen voor drukke zorgprofessional AUTEUR | MASCHA WELLING

Het veranderen van de toekomst van diabetes, dat is de bedrijfsmissie van Novo Nordisk. Een belangrijk middel om dit te bereiken is educatie om de zorg en behandeling van mensen met diabetes te verbeteren. Daarom is Novo Nordisk ingesprongen op de mogelijkheden van het internet en biedt het bedrijf sinds twee jaar naast de klassikale en online nascholingen, ook geaccrediteerde live web classes aan als onderdeel van de educatie.

M

et de toenemende verantwoordelijkheden voor zorgprofessionals, de vele files en de beperkte tijd waar deze zorgprofessionals over beschikken, komt er steeds meer behoefte aan alternatieven voor de traditionele fysieke nascholing. Dankzij het gebruik van de mogelijkheden van het internet kunnen zorgprofessionals van achter hun eigen computer jaarlijks een deel van de verplichte veertig accreditatie punten halen. Uiteraard biedt deze nieuwste vorm van nascholing meer voordelen dan alleen tijdsbesparing en het omzeilen van files. Een live web class is voor zorgprofessionals een kosteloze manier van nascholing, waarmee kennis direct vergroot kan worden.

Inspringen op actualiteiten De onderwerpen worden per half jaar ingepland. Dankzij de relatief korte voorbereiding en het feit dat


de web classes één keer live worden gegeven, kan het programma beter inspringen op de actualiteiten. Dit in tegenstelling tot de beperking van keuzes voor docenten van traditionele nascholing, doordat deze veelal meerdere keren in dezelfde vorm en opzet wordt gegeven. De actuele aard van de onderwerpen heeft als positief resultaat dat de deelnemers van web classes direct op de hoogte zijn van de nieuwste ontwikkelingen. Er wordt bijvoorbeeld ook vaak ingegaan op nieuwe inzichten van grote internationale congressen, zoals ADA en EASD. Hiernaast biedt ook het landelijke bereik van de web classes voordelen voor zorgprofessionals. Een traditionele nascholing wordt regionaal opgezet en vaak komen dan ook dezelfde deelnemers elkaar tegen. Het referentiekader is en blijft hierdoor relatief beperkt, waar bij een live web class zorgprofessionals vanuit het hele land van elkaar kunnen leren. Dankzij

het interactieve karakter van de web classes kunnen de zorgprofessionals namelijk tijdens de uitzending altijd vragen stellen aan de presentator of expert in de studio, die ook live behandeld en beantwoord worden. Op dit moment biedt Novo Nordisk ongeveer tien verschillende web classes aan die verspreid over het jaar live worden uitgezonden. Dat houdt in dat zorgprofessionals in het optimale geval dus een kwart van de jaarlijks vereiste accreditatiepunten kunnen behalen. En voorlopig zal dat het maximum blijven, want ondanks alle voordelen ten opzichte van de traditionele fysieke nascholingen, blijven deze volgens Novo Nordisk ook zeker noodzakelijk. Tegen de toegevoegde waarde van af en toe persoonlijk contact met collega’s, kan internet niet op. < W | meer weten? Kijk op

www.diabetesbehandelaar.nl

Hoe het werkt Een live web class is een live televisieuitzending via het internet. Op de website www.diabetesbehandelaar. nl staan per half jaar data en onder werpen aangekondigd. Geïnteresseerde zorgprofessionals kunnen zich vooraf online aanmelden voor de gewenste web class. Voor aanvang van de web class loggen deelnemers in om actief deel te kunnen nemen aan de nascholing. De live web class start met een pre-toets die ingevuld moet worden. Tijdens de uitzending moeten deelnemers reageren op minimaal vijf stellingen en achteraf volgt een post-toets. Deze interactieve elementen zijn noodzakelijk om de accreditatiepunten te behalen. Daarna zijn de web classes op de website on-demand beschikbaar, indien een zorgprofessional wellicht de uitzending nogmaals wil zien.

Live web class 19 november: Darmhormoon & Diabetes In 2009 wordt door Novo Nordisk nog één live web class aangeboden. De uitzending die op 19 november 2009 plaatsvindt, behandelt het onderwerp: Darmhormoon & Diabetes. De behandeling van diabetes mellitus type 2 op basis van het darmhormoon GLP-1 is relatief nieuw. Eenmaaldaags Victoza® stimuleert de insulinesecretie op een glucoseafhankelijke manier. Wilt u meer weten over de belofte van GLP-1 therapie en wat dit kan betekenen in de dagelijkse praktijk? Meld u dan nu aan voor deze live web class via de website, www.diabetesbehandelaar.nl/aanmelden.

022831_VT_bijsl_90x132.indd 1

10:16:06 DiabeteSpecialist 32 | NOVEMBER 2009 |28-09-2009 39

Nieuw

®

Vo oor men nsen n me et diabe etes type 2:

Doe meerr dan blo oedglucose e verla age en

Eenmaaldaags Victoza® (humane GLP-1 analoog): Significante en duurzame HbA1c-verlaging1 Blijvende gewichtsafname1 Verlaging van de systolische bloeddruk1 Verbetering van de bètacelfunctie1*

THEMA DIABETES EN ZWANGERSCHAP. november jaargang 8 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

Recommend Documents