Tbc-s esetek sürgősségi ellátása *
Dr. Varga Imre 2006.
A tbc jellemzői
Hajdan „morbus hungaricus” Nagy mortalitás Manifeszt betegség Közismert volt Sok drámai eset Gyógyszerek: hatásosak Fő tényező: rossz szociális körülmények
Napjainkban nem népbetegség Kevés haláleset Lappangó, atípusos Kevesen ismerik fel Kevés a súlyos tünet Sok a polirezisztens Fő tényező: immunlaesio
Mikor kell a tbc-s beteget kórházban kezelni?
Fertőzőképessége miatt Compliance-problémák miatt Állapota miatt
A tbc-s beteg súlyos tünetei
Lázas, toxikus állapot Haemoptoe *** A gyógyszerelés súlyos mellékhatásai
Lázas, toxikus állapot
Miliaris tbc, súlyos cavernás tbc Mycobacteriaemia, láz Cachexia Anaemia Dyspnoe
Kétoldali, súlyos tbc
Haemoptoe 1. A vérzés forrása
Szubakut phthisis: felmart kisebb erek Meszes csomók: felmart nagyobb erek Rasmussen-aneurysma: cavernák falában képződött arteriás értágulat *** Nota bene: malignus transzformáció! Műtéti terület, varrat
Bal csúcsi caverna
Haemoptoe 2.
A vér: friss, piros, habos, törmelékes Testhelyzettől, mozdulattól függő lehet Sugárvérzés: 1 percen belül fatális Teendő (ha van): szisztémás vérzéscsillapítás, lokális vérzéscsillapítás, mesterséges embolisatio, transcatheteres ballonos occlusio, intézetbe utalás/szállítás, műtét
A haemoptoe jelentősége
Kis –és közepes vérmennyiség: a légzőfelület lefedődése (megfullad) → fontos a vérző oldal ismerete, erre fektetni, ha lehet: betamponálni, megoperálni, ha nem: vérzéscsillapítás Nagy vérmennyiség: keringés-összeomlás, csak akkor van esély, ha a vérzés alábbhagy vagy megáll
Köszönöm a figyelmet! Itt szeretnék lenni…
A haemoptoe differenciáldiagnosztikájának sürgősségi szempontjai Varga Imre dr. DE OEC Tüdőklinika 2006
Első kérdés: vér vagy nem vér?
Elkülönítendő: - emésztett vér - nem friss vér - vérnek tűnő gyomortartalom: vörösbor, meggylé, paradicsom
Második kérdés: köpi vagy hányja? Forrás:
GI traktus
Légutak
Haemoptoe
-
+
Haematemesis
+
- (+)
Közös aerodigest. +
- (+)
Kvalitás/eredet összefüggés Kvalitás
GI
Sötét, Szúrós, Friss, törmelé- savanyú piros kes + + - (+)
Alsó légutak
-(+)
- (+)
Közös aerodig.
-
-
+ +
Habos
+ - (+)
Harmadik kérdés: embolia/infarctus vagy egyéb? Kvalitás
Tüdőin farctus Más vérzés
Hirte- paO2↓ Emboli EKG, lenség paCO2 aforrás echo ↓ +
- (+)
++
-
+(-)
- (+)
+
- (+)
Ddimer, APTI, LDH ↑ +
- (+)
Véres köpet tüdőembolisatio után
Az összes esetnek csak 10%-ában Oka: vérzéses infarctus Véres pulmonalis folyadékgyülem Mennyisége ritkán nagy, inkább csökkenő Gyakran alvadékos Laborok, képalkotók alátámasztják
Ék alakú árnyék tüdőemboliát követő infarctusban
Kezelése
Heparin – LMWH
Megfontolás: paraneoplasiás embolia
A véres köpet egyéb eredete I. Infekciók
Bronchitis (60%!) Tbc Pneumonia Abscessus Mycosisok (Actinomycosis) Protozoon (Pneumocystis carinii) Helminthiasis (Ascaris)
Kétoldali bronchopneumonia
Kétoldali súlyos tbc (JFL lobitis)
Abscessus a j. rekesz felett (abscedáló tumor)
Kettős abscessus a bal hilus mellett (abscedáló pneumonia)
A véres köpet egyéb eredete II. Fejlődési rendellenességek és keringési okok
AVA: anteriovenosus anastomosis v. fistula Bronchiectasia Szív-és nagyérfejlődési rendellenességek (Eisenmenger) Balszívfél-elégtelenség (BP túlterhelés), fiziológiás shuntök megnyílása Tüdőoedema (nagyvérköri) Tensiokiugrás, hypertonia Primaer pulmonalis hypertonia
Kis-és nagyvérköri keringési elégtelenség (tüdőoedema és mellkasi folyadékgyülem)
A véres köpet egyéb eredete III. Daganatok
Tüdőrák: laphám, kissejtes › többi Metastasisok: csak ha áttör a hörgőrendszer felé (nyelőcsőrák) Benignus tumorok: histiocytoma Egyéb tumor: Hodgkin (-caverna), leukaemia Tumorszerű elváltozás: catamenialis haemoptysis: pulm. endometriosisban
Centralis típusú tüdőrák
Perifériás típusú tüdőrák
A véres köpet egyéb eredete IV. Sérülések
Sérülés: Külső: erőszakos cselekmények, balesetek, orvosi beavatkozások (mellkasi drainage): bordatörés, intercostalis áthatoló sérülés. Sérülés: Belső: Idegentestek (nyelőcső is!), orvosi beavatkozások (BF kimetszés)
Parciális ptx TTTB után
A véres köpet egyéb eredete V. Szisztémás és „multiorgan” betegségek
Haemosiderosis Thrombopenia DIC Goodpasture-sy (haemorrhagiás pulmorenalis sy.)
Negyedik kérdés: melyik vérkörből vérzik? Vérkör: Bronchitis Pneumonia Tbc Tumor Ectasia Sérülés Tüdőinfarctus AVA Tüdőoedema
Kisvérkör + + + + + + +
Nagyvérkör + + + + + + -
A tüdővérzés kezelése (az embolia/infarctus nélkül) I.
1.) Szisztémás megfontolások: Tensio: antitenzív szerek Alvadási paraméterek: antikoagulánsok Sugárkezelés: abbahagyni! 2. ) Szisztémás vérzéscsillapítás 3.) Lokális vérzéscsillapítás
A tüdővérzés kezelése 2. Szisztémás megfontolások
Nagyvérköri hipertónia: „fedő-effektus” Lehetőleg ne értágítót* kapjon! Vízhajtó, béta-blokkoló: jó. Tartós, nagydózisú antikoaguláns (posztop. intubált, lélegeztetett beteg!): lassú, masszív intrabronchialis vérzés, öntvénythrombus Aspirin, metoclopramid: figyelembe venni!
A tüdővérzés kezelése 3. Szisztémás gyógyszeres vérzéscsillapítás
Veszélyes! Elvileg két típusú: a.) érösszehúzó b.) koagulátor Ad a.) vazopresszin (POR-8), adrenalin Ad b.) epszilon-aminokapronsav, ethamsilat, Reptilase, C-vitamin, K-vitamin Köhögéscsillapító!
A tüdővérzés kezelése 4.)
Lokális gyógyszeres: vazokonstriktorok, koagulátorok (ethamsilat) Egyéb: mosás fiz sóval, laser, elektrokauter, tampon, műtét Megfontolás: a beteg elhelyezése, testhelyzete (ismerni kell a vérző oldalt!)
Sürgős diagnosztikus tennivalók indikálása
Vérgáz: azonnal Mrtg: azonnal Labor: alvadás, D-dimer, vérkép, LDH: mielőbb CT: mielőbb, ha a beteg mobilis (nem életmentő) Tüdőscan, angio: opcionális
Sürgős bronchoscopia indikálása
Minimális vérzés: 48 órán belül BF indikált Masszív vérzés: 200 ml/24 óránál több, de nem sugárvérzés: eseti megfontolást igényel (a bronchologus dönt) Sugárvérzés: a bronchoscopia eredménytelen, így értelmetlen
A tüdővérzés kiegészítő terápiája
Köhögéscsillapítók Antibiotikum
Köszönöm a figyelmet!
