LAMPJRAN I PERATURAN MENTER! NOMOR TENTANG
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
58/PMK.OS/2014
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
I\IIENTEHI KEUANGAN F<EPUBLH{ INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II
A.
Tarif Rawat Inap - Rawat Inap Kelas II
B.
C.
Tarif Tindakan Medik Operatif 1. Bedah Digestif 2. Bedah Vaskuler 3. Bedah Orthopedi 4. Bedah Gigi Mulut
160.000,-
Per hari
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
3. 125. 000,- s.d 22. 250. 000,3. 125. 000,- s. d 24. 000. 000,4. 375. 000,- s.d 22. 500. 000,-
Per tindakan
3. 125. 000,- s. d 9. 000. 000,-
Per tindakan Per tindakan
3. 125. 000,- s.d 22. 500. 000,4. 375. 000,- s.d 13. 000. 000,-
5. 6. 7.
Bedah Urologi Bedah Onkologi Bedah Plastik
Per tindakan
3. 125. 000,- s.d 9. 000. 000,-
8.
Bedah Syaraf
Per tindakan
5. 625. 000,- s. d 22. 500. 000,-
9.
Bedah Thorax
10. 11. 12. 13. 14.
Bedah Anak Bedah Mata Bedah THT Bedah Obgyn Bedah Kulit dan Kelamin
Per Per Per Per Per
5. 625. 000,- s.d 13. 000. 000,3. 125. 000,- s.d 9. 000. 000,-
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
Per tindakan
3. 125. 000,- s. d 13. 000. 000,3. 125. 000,- s. d 13. 000. 000,3. 125. 000,- s. d 9. 000. 000,3. 125. 000,- s. d 9. 000. 000,-
Tarif Instalasi Penunjang 1.
Patologi Klinik a. Kimia darah b. Diabetes c. Fungsi hati d. Fungsi Ginjal e. Analis Lemak f. Hematologi
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
15. 000,- s. d 381.000,20. 000,- s.d 181.000,21. 500,- s:d 47. 000,26. 500,- s. d 47. 000,23. 000,- s.d 125.000,12. 500,- s. d 257. 000,-
g. Serologi
Per tindakan
46. 000,- s. d 451.000,-
h. Mikrobiologi
Per tindakan
17. 000 s.d 385.000,-
i. Urine
Per tindakan
7. 500,- s. d 36. 500,-
j. Horman k. Cairan Tubuh
Per tindakan Per ti'hdakan
73. 500,- s. d 294.000,47.000,- s. d 220.000,-
1.
Faeces
m. Drug Monitoring
n. Hemostasis o. Imu no logi p. Tumor Maker q.
2.
Per tindakan Per tindakan
Petanda Tulang
Per tindakan
21. 000,- s. d 63. 000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
388.500,23. 500,- s.d 582.000,26.000,- s. d 241.500,94. 500,- s. d 609.000,52. 000,- s. d 99. 000,126. 000,- s.d 1. 644. 000,120.000,-
r. Narkoba
Per tindakan
s. PCR t. Immunophenotyping flowcytometri
Per tindakan Per tindakan
Mikrobiologi
Per tindakan
216.000,-
30.000,-
s.d
250.000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 No
,,:.";.
> ;
3.
Patologi Anatomi a. Hispatologi ,
Per tindakan
190.000,- s.d 580. 000,-
b. Sitologi
Per tindakan
100.000,- s.d 580. 000,-
4. Diagnostik Terpadu a. Sederhana
Per tindakan
33. 000,- s.d 160. 000,-
b. Sedang
Per tindakan
180.000,- s.d 1. 050. 000,-
c. Canggih
Per tindakan
230. 000,- s.d 6. 500. 000,-
a. Kecil b. Sedang
Per tindakan Per tindakan
85. 000,- s.d 180.000,150. 000,- s.d 300. 000,-
c. Khusus
Per tindakan
90.000,- s.d 655. 000,-
d. Fluoroscopy e. USG
Per tindakan Per tindakan
225. 000,- s.d 2. 280. 000,-
f
CT Scan Sing le Slice
Per tindakan
540. 000,- s.d 2. 100. 000,-
g.
CT Scan Multi Slice
Per tindakan Per tindakan
875. 000,- s.d 2. 040. 000,1. 800. 000,- s. d. 3. 840. 000,-
Per tindakan Per tindakan ' Per tindakan
540.000,- s.d 2. 400.000,1. 800. 000,- s.d 4. 800. 000,840.000,- s.d 1. 800.000,-
Per tindakan
1. 920. 000,- s.d 3. 000. 000,-
Per tindakan
500. 000,- s.d 4. 500. 000,-
b. Diagnostik In Vitro
Per tindakan
50. 000,- s.d 7. 000. 000,-
7.
Pemeriksaan Intervensi Radiologi
Per tindakan
12. 000. 000,-
8.
Rehabilitasi Medik
5.
6.
Radiologi
h. MSCT Khusus Kedokteran Nuklir a. Diagnostik In Vivo 1) Pemeriksaan Kelenjar Tyroid 2) 3) 4) 5)
Pemeriksaan Fungsi jantung Pemeriksaan Fungsi Ginjal dan Saluran Pemeriksaan Fungsi Tulang Pemeriksaan Gastrointestinal
190.000,- s.d 550. 000,-
a. Dokter Rehabilitasi Medik
Per tindakan
40. 000,-
b. Fisioterapi
Per tindakan
18. 000,- s.d 40. 000,-
c. Terapi Wicara d. Okupasi Terapi e. Ortotik Prostetik
Per tindakan Per tindakan
30. 000,- s.d 35. 000,15. 000,- s.d 50. 000,35.000,- s.d 6. 230. 000,-
f. Pelayanan Psikologi
Per tindakan Per tindakan
18. 000,- s.d 48. 000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB B !.\.SRI Salinan sesuai dengan aslinya BIROL.H�:;:M�
KEPALA
LAMPIRAN
II
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG
58/PMK.OS/2014
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
itllEN'lERI KEUANGAN HEPUBUK U\lDONESIA
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
A.
Tarif Layanan Rawat Inap Khusus 1. Intensif (ICU,ICCU,PICU,NICU,Strolce
Per hari
3 00.000,
Per hari
250.000,-
-
Comer)
2. Intermediate Care (HCU,
Recovery
Room)
B.
Tarif Layanan Rawat Jalan 1. Pemeriksaan
33.000,-
3. Poli Penyakit Kebidanan dan Kandungan 4. Poli Bedah
Per tindakan Per tindakan
21.000,- s.d 1.560.000,-
5. Poli Bedah Syaraf
Per tindakan
35.000,- s.d 145.000,-
6. Poli Bedah Orthopedi
Per tindakan
75.000,- s.d 1.480.000,-
7. Poli Penyakit Dalam 8. Poli THT 9. Poli Kulit dan Kelamin 10. Poli Psikiatri 11. Poli Paru
Per tindakan
20.000,- s.d 1.800.000,30.000,- s.d 1.560.000,35.000,- s.d 2.400.000,25.000,- s.d 265.000,47.000,- s.d 2.750.000,22.000,- s.d 3.800.000,-
12. Poli Gigi dan Mulut 13. Poli Mata 14. Neurologi 15. Kardiologi C.
Per kunjungan· Per tindakan
10.000,- s.d 420.000,10.000,- s.d 860.000,-
2. Poli Penyakit Anak
Tarif layanan Rawat Darurat 1. Pemeriksaan 2. Konsultasi Dokter Spesialis 3. Tindakan Dasar 4. Tindakan Bedah a. Bedah Digestif 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus b. Bedah Vaskuler 1) Sedang
c.
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
Per kunjmi.gan Per kunjungan Per tindakan
20.000,- s.d 3.000.000,90.000,- s.d 320.00,35.000,- s.d 360.000,-
25.000,25.000,25.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
3.125.000,- s.d 4.375.000, 5.625.000,-
Per tindakan
9.000.000,- s.d 22.250.000,-
Per tindakan
3.125.000,- s.d 4.375.000,-
Per tindakan
-
2) Besar
Per tindakan
5.625.000,-
3) Khusus
Per tindakan
10.000.000,- s.d 24.000.000,-
Bedah Orthopedi 1) Sedang
Per tindakan
4.375.000,-
2) Besar 3) Khusus
Per tindakan
5.625.000,-
Per tindakan
9.000.000,- s.d 22.500.000,-
Per tindakan
3.125.000,- s.d 4.375.000,-
d. Bedah Gigi Mulut
1) Sedang
MENH�HI KEUAhlGAN !{EPUBUK INDONESIA
-2 -
2) Besar 3) Khusus e. Bedah Urologi 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus f. Bedah Onkologi
Per tindakan Per tindakan
5.625.000,9.000.000,-
Per tindakan
3.125.000,- s. d 4.375.000,-
Per tindakan
5.625.000,-
Per tindakan
9.000.000,- s. d 22.500.000,-
1) Sedang 2) Besar
Per tindakan
4.375.000,-
Per tindakan
5.625.000,- s. d 7.500.000,-
3) Khusus
Per tindakan
9.000.000,- s. d 13.000.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
3.125.000,5.625.000,9.000.000,-
Per tindakan Per tindakan
5.625.000,9.000.000,- s. d 22.500.000,-
1) Besar
Per tindakan
5.625.000,-
2) Khusus
Per tindakan
9.000.000,- s. d 13.000.000,-
Per tindakan
3.125.000,- s.d 4.375.00,5.625.000,9.000.000,-
g. Bedah Plastik 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus h. Bedah Syaraf 1) Besar 2) Khusus i. Bedah Thorax
J.
Bedah Anak
1) Sedang 2) Besar 3) Khusus k. Bedah Mata 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus 1. Bedah THT 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
3.125.000,5.625.000,9.000.00,- s. d 13.000.000,3.125.000,5.625.000,-
Per tindakan Per tindakan
9.000.000,- s. d 13.000.000,-
Per tindakan
3.125.000,- s. d 4.375.000,-
m. Bedah Obgyn
1) Sedang 2) Besar
Per tindakan
3) Khusus
5.625.000,9.000.000,-
n. Bedah Kulit dan Kelamin
1) Sedang 2) Besar 3) Khusus D.
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
3.125.000,- s. d 4.375.000,5.625.000,9.000.000,-
Tarif Tindakan Pelayanan Jantung 1. Echo Cardiography
Per tindakan
300.000,-
2. Pacu Jantung Temporer
Per tindakan
2.300.000,-
3. Angiography
Per tindakan
4. Arteriografi
Per tindakan
3.750.000,3.750.000,-
5. Diagnostik Cath Lab
Per tindakan
3.750.000,-
IVjENIERI KEUA.i'JGAN HEPUFJUK INDONESIA
-3-
6. Pericardia! Taping 7. PTCA (tanpa stent) 8. PTMCJBMV
E.
9. Penutupan PDA Tanpa Pembedahan
Per tindakan
17.500.000,-
Per tindakan
19.000.000,-
11. PTCA (dengan 1 stent) 12. ASO
Per tindakan Per tindakan
24.000.000,46.000.000,-.
13. CABG
Per tindakan
90.000.000,-
Per tindakan Per tindakan
25 . 000,-s . d 125.000,200.000,- s.d 6.380.000,-
Per tindakan Per tindakan
47.000,- s. d 111.000,131.000,-
Per tindakan Per tindakan
158.000,- s.d 230.000,163.000,-
Per tindakan Per tindakan
36.000,- s.d 55.000,96.000,- s.d 396.000,-
Per orang
10.000,- s.d 150.000,-
Per orang
25.000,-s.d 150.000,-
Per orang
100.000,- s.d 45.000.000,-
Tarif Penunjang Medik 1. Tarif Medical Check Up
f. Pemeriksaan Identifikasi Tarif Pendidikan dan Pelatihan 1. PKL Keperawatan Mahasiswa Keperawatan 2. PKL Umum 3. Magang Study Banding Pelatihan Khusus Pelatihan Umum Pengumpulan dan Pengolahan Data Penelitian
G.
4. 5. 6. 7. 8.
Per Per Per Per Per
orang orang orang orang orang
120.000,- s.d 250.000,1.500.000,- s.d 45.000.000,250.000,- s.d 13.800.000,40.000,- s.d 400.000,100.000,- s.d 1.781.000,-
Tarif Pembuatan Surat Keterangan 1. Sakit 2. Cuti Hamil
Per surat
7.000,-
Per surat
7.000,-
3. Dirawat
Per surat
7.000,-
4. Kelahiran
Per surat
7.000,-
5. Kematian
Per surat
7.000,-
6. Asuransi
Per surat Per surat
35.000,35.000,-
Per 15 km
150.000,-
7. Visum H.
3.750.000,14.500.000,15.700.000,-
10. Pacu Jantung Permanen
a. Paket Sederhana b. Paket Khusus 2. Tarif Pemulasaraan Jenazah a. Perawatan Jenazah b. Bedah Jenazah c. Konservasi d. Rekonstruksi Jenazah e. Penitipan Jenazah
F.
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
Tarif Penggunaan Sarana d�n Prasarana 1. Pemakaian Ambulance a. Tarif Dasar b. Tarif Tambahan 2. ATM ( 4m2)
3. Kantor Kas (12 m2) 4. Lahan Parkir ( 29.393 m2)
Per km Per unitjtahun Per tahun Per tahun
5.000,-
10.000.000,30.000.000,300.000.000,-
MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-4No
', ·
�
: � ,..:. �Je�is Lay��an .
.
. . '
'·•
.... �, '
.>:.,:
:
:
K��erangan
>�.::_�·
..
5. Lahan Kantin(252m2) 6. Lahan Kantin f\srama Perawat(1.168m2) 7. Lahan Mini Market(81m2)
Per tahun Per tahun
6.000.000,-
Per tahun
36.000.000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BI\SRI
GIART
