LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT
100/PMK.OS/2014
UMUM PUSAT Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA
KEMENTERJAN
KESEHATAN
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF NON KELAS III
A.
Rawat Inap 1. Akomodasi Per hari
b. Kelas I c. Kelas VIP B
Per hari
350.000,-
Per hari Per hari
600.000,-
Per hari
1. 200. 000,-
695.000,-
d. Kelas VIP A e. Super VIP 2. Konsultasi Gizi a. Kelas II
Per konsultasi
16. 000,-
b. Kelas I
Per konsultasi
32. 000,-
Per konsultasi
53. 000,-
Per konsultasi
53.000,-
c.
Kelas VIP
d. Kelas Super VIP B.
250.000,-
a. Kelas II
Tindakan Medis Operatif 1. Bedah Orthopedi a. Sedang b. Besar
Per tindakan
3. 125. 000,- s.d 3. 614. 000,-
Per tindakan
3. 125. 000,- s.cl7. 500. 000,-
Khusus
Per tindakan
5. 625. 000,- s.d 22. 500. 000,-
c.
2.
3.
4.
Bedah Digestif a. Sedang
Per tindakan
3. 125.000,- s.d 4. 375. 000,-
b. Besar c. Khusus
Per tindakan
5.910.000,- s.d 10.000. 000,-
Per tindakan
2. 438. 000,- s.d 22. 500. 000,-
a. Sedang
Per tindakan
3. 125. 000,- s.cl3.427.000,-
b. Besar c. Khusus
Per tindakan Per tindakan
4.375. 000,- s.cl8. 750. 000,5. 625.000,- s.cl16. 875. 000,-
a. Sedang
Per tindakan
3. 125. 000,- s.cl4. 805. 000,-
b. Besar
Per tindakan
4. 782. 000,- s.cl7. 250. 000,-
Per tindakan
6.875. 000,- s.cl 22. 875. 000,-
Bedah Tumor
Bedah Plastik
c.
5.
6.
Bedah Saraf a. Sedang
Per tindakan
3.125.000,- s.cl3. 382. 000,-
b. Besar
Per tindakan
6.064. 000,- s.cl6. 237. 000,-
c. Khusus
Per tindakan
6.875. 000,- s.cl23.125. 000,-
Bedah Urologi a. Sedang
Per tindakan
2.927. 000,- s.cl 4. 375. 000,-
b. Besar
Per tindakan
4.375. 000,- s.d 10.625. 000,-
Per tindakan
6.250. 000,- s.d 18.750.000,-
Per tindakan
5. 509. 000,- s.d 5. 538. 000,-
c.
7.
Khusus
Khusus
Bedah Umum Besar
MENTER! KEUANGAN REPUBLU< INDONESIA
- 2 -
8. Bedah Kebidanan dan Kandungan a. Sedang
Per tindakan
3.061.000,- s.d 4. 375.000,-
b. Besar
Per tindakan
5.513.000,- s. d 8. 750.000,-
c. Khusus
Per tindakan
7. 500. 000,- s. d 13.375. 000,-
9. Bedah Mata a. Sedang
Per tindakan
b. Besar
Per tindakan
c. Khusus 10. C-ARM
3.125.000,- s. d 5.625.000,4.375.000,- s. d 10.000. 000,-
Per tindakan
5.625. 000,- s.d 23. 750.000,-
Per tindakan
457. 000,3.125.000,- s.d 5. 625. 000,-
11. Bedah THT a. Sedang b. Besar c. Khusus
Per tindakan Per tindakan
5.625.000,- s.cl6.105.000,-
Per tindakan
6. 875.000,- s. cl 16. 875.000,-
12. Bedah Mulut a. Sedang b. Besar
Per tindakan Per tindakan
3.125.000,- s. cl3.962.000,-
c. Khusus
Per tindakan
4. 375. 000,- s. cl5. 694. 000,1.535.000,- s. cl6.534.000,-
13. Bedah Thoraks a. Sedang
Per tindakan
6. 568.000,-
b. Besar
Per tindakan
12. 359. 000,-
c. Khusus
Per tindakan
7. 000.000,- s.cl16.176.000,-
Per tindakan
37.355.000,- s. d 73.100.000,-
14. Bedah Jantung C.
Tindakan Medis Non Operatif 1. Tindakan Medik dan Terapi Kebidanan dan Penyakit Kandungan 2. Tindakan Medik dan Terapi Anak 3. Tindakan Medik Keperawatan 4. Perawatan Stoma
29.000,- s. cl1. 737. 000,-
Per tindakan
14.000,- s. cl675. 000,-
Per tindakan
5.000,- s. cl675.000,-
Per tindakan
33.000,- s.cl 173.000,-
Per tindakan
29.000,- s. cl96.000. 000,-
a. Hematologi
Per tindakan
b. Klinik Kimia
Per tindakan
6.000,- s. cl563. 000,17. 000,- s. cl261.000,-
5. Tindakan Elektromedik D.
Per tindakan
Tindakan Penunjang Medis 1. Laboratorium Klinik
c. Serologi lmmunologi
Per tindakan
25. 000,- s. cl1. 900.000,-
Per tindakan
5.000,- s. cl281. 000.-
Per tindakan
13.000,- s.cl500.000,-
a. Histopatologi
Per tindakan
66.000,- s. cl1.240.000,-
b. Pengecatan khusus c. Sitologi
Per tindakan
40.000,- s.cl961.000,-
d. Urine, Feces dan Cairan Tubuh 2. Mikrobiologi Klinik 3. Patologi Anatomi
d. Pemeriksaan Khusus Patologi 4. Pelayanan Darah 5. Radiodiagnostik a. Radiologi
Per tindakan
96.000,- s. cl 750.000,-
Per tindakan
438.000,- s.cl3.125.000,-
Per tindakan
19. 000,- s.d 3. 519. 000,-
Per tindakan
19.000,- s. cl3.155.000,-
b. Radioterapi
Per tindakan
c. Planning Dengan Foto
Per tindakan
183.000,- s.cl258. 000,1. 075. 000,-
MENTERII<EUANGAN REPUBLJ/( INDONESIA
-3 No
' ·
Jenis Layanan
d. Paket Radioterapi
Tarif (Rp)
Satuan Per paket
e. Konsul j Kontrol
Per tindakan
f. Radiasi Eksterna
Per tindakan
g. Paket Brachytherapy h. Radiasi Interna
Keterangan
4.563.000,- s.d 6.438.000,150.000,2.500.000,- s.d 31.250.000,10.000.000,- s.d 23.000.000,-
Per paket Per tindakan
788.000,- s.d 919.000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPJRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
�����GlOO/PMK.OS/2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
A.
Tindakan Keperawatan Intensif Paket Tindakan Keperawatan Intensif 2. Tindakan Umum 3. Tindakan di NICU/PICU 4. Tindakan di ICU/ICCU 1.
B.
Instalasi Rawat Jalan Administrasi dan Konsultasi a. Administrasi b. Konsultasi 1) Dolder Umum 2) Dokter Spesialis 2. Poliklinik Bedah 3. Poliklinik Terpadu 4. Poliklinik Jiwa 5. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan 6. Poliklinik Kulit dan Kelamin 7. Poliklinik Gigi a. Perawatan Gigi Umum b. Tindakan Bedah Mulut c. Perawatan Gigi Kosmetik 8. Poliklinik Mata 9. Poliklinik THT 10. Poliklinik Pemeriksaan Fisik
1.200.000,-
Per paketfhari Per tindakan Per tindakan Per tindakan
15.000,-
675.000,-
25.000,-
675.000,-
s.d s.d 25.000,- s.d
350.000,-
1.
c.
Poliklinik Graha Spesialis Administrasi 2. Pemeriksaan dan Konsultasi a. Pemeriksaan 1) Dokter Spesialis 2) Dolder Gigi 1.
3)
Psikometri Calon Karyawan 4) Psikometri Pilkada b. Konsultasi 1) Psikologi 2) Gizi
Per kunjungan
18.000,-
Per kunjungan Per kunjungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
32.000,-
Per tindakan Per tindalni.n Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
Per kunjungan
62.000,17.000,-
s.d 244.000,s.d 92.000,26.000,- s.d 405.000,-, 10.000,- s.d 465.000,13.000,-
10.000,-
s. d
476.000,-
9.000,-
s.d 36.000,s.d 705.000,13.000,- s.d 863.000,9.000,- s.d 638.000,10.000,- s.d 248.000,7.000,- s. d 15.000,-
38.000,-
27.000,-
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
268.000,-
Per konsultasi Per konsultasi
53.000,-
100.000,40.000,218.000,-
45.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
3.
4.
5.
D.
E.
Tindakan a. Bedah b. Kebidanan dan Kandungan c. Penyakit Kulit dan Kelamin d. Gigi dan Mulut e. Mata f. THT g. Radiologi h. Ginekologi i. Rematologi
66.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
s.d 740.000,s.d 1.225.000,10.000,- s.d 1.075.000,40.000,- s.d 9.000.000,56.000,- s.d 2.297.000,66.000,- s.d 7 15.000,58.000,- s.d 527.000,140.000,- s.d 650.000,150.000,- s.d 750.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
1.36 1.000,-
20.000,-
Medical Check Up
a. Paket Premium b. Paket Prioritas c. Paket Platinum Laboratorium a. Hematologi b. Klinik Kimia c. Serologi Immunologi d. Mikrobiologi, Urine, Feces, dan Cairan Tubuh
Instalasi Gawat Darurat 1. Administrasi 2. Konsultasi a. Dolder Umum b. Dolder Spesialis 3. Tindakan a. Bedah Umum b. Kebidanan c. Bedah Mata d. Bedah THT Medis Non Operatif 1. Tindakan Operasi One Day Care a. Bedah b. Kebidanan dan Kandungan c. Mata d. THT e. Orthopedi 2. Tindakan One Day Care
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
883.000,-
2.39 1.000,-
10.000,-
s.d 563.000,s.d 239.000,24.000,- s.d 1.975.000,5.000,- s.d 28 1.000,15.000,-
Per kunj ungan
26.000,-
Per konsultasi Per konsultasi
50.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
5.000,-
15.000,63.000,9.000,58.000,-
s,d s.d s.d s.d
675.000,873.000,792.000,675.000,-
2.325.000,1.335.000,-
s.d 2.875.000,80.000,- s.d 3.350.000,325.000,- s.d 1.050.000,5.632.000,- s.d 1 1.225.000,-
Laparascopy
a. b. c. d.
Bedah Digestive Bedah Urologi Bedah Orthopedi Kebidanan dan Kandungan
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
5.850.000,3.333.000,4.725.000,3.29 1.000,-
s.d s.d s.d s.d
7.558.000,5.650.000,8. 125.000,7.600.000,-
MENTER! KEUANGAN REPUBU K INDONESIA
-3-
F.
G.
Penunjang Medis 1. Hemodialisa 2. Pelayanan Darah 3. Tindakan eli Rehabilitasi Medik a. Fisioterapi b. Terapi Okupasi c. Ortetik Prostetik d. Terapi Wicara e. Rehabilitasi Medik 4. Tindakan Perawatan Jenazah dan Visum Et Repertum a. Tindakan Perawatan Jenazah b. Penerbitan Visum Et Repertum dan Asuransi c. Penyimpanan Jenazah 1 ) Dari RSUP Dr.M.Hoesin Palembang 2 ) Dari Rumah Sakit Lain d. Peti Jenazah Standar 5. Administrasi Asuransi 6. Pengelolaan Limbah a. Limbah Padat Medis b. Limbah Padat Non Medis c. Limbah Padat Toxic Pendidilcan dan Penelitian 1. Orientasi dan Pembelcalan Mahasiswa (minimal 20 orang) 2. Pelatihan berdasarlcan Jam Pelajaran (minimal 20 orang) 3. Pelatihan (minimal 20 orang) 4. Praktelc Klinilc Untuk Mahasiswa 5. Praktek Klinik Untulc Karyawan 6. Uj ian Praktik 7. Penelitian 8. Perpustakaan a. Kartu Anggota b. E-Librmy
9.
H.
c. Denda Keterlambatan d. Karcis Bukan Anggota Studi Banding
Per tindakan Per tindalcan Per Per Per Per Per
tindalcan tindakan tindakan tindakan tindakan
Per tindakan Per surat
33.000,14.000,-
s.d s.d
1.08 1.000,3.5 19.000,-
27. 000,-
s.d 250.000,s.d 250.000,10.000,- s.d 4.250.000,32.000,- s.d 250.000,66.000,- s.d 250.000,32. 000,-
64. 000,-
s.d
2.737.000,30.000,-
Per hari
142.000,-
Per hari Per buah Per surat
170.000,3. 000.000,30.000,-
40.000,-
Per kg Per kg Per kg
Per paket/ orang
10. 000,50.000,-
250.000,-
s.d
500.000,-
Per paketj orang
500.000,-
s.d
1.000.000,-
Per orang Per orangj hari Per orang/ hari Per tindakan Per proposal
300.000,-
s.cl
5.000.000,-
Per orang Per jam Per hari Per kunjungan Per orang/ hari
7. 000,-
s.d 15. 000,s.cl 1. 000.000,50.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,-
200.000,-
75. 000,5. 000,1.000,2.000,150.000,-
Penggunaan Sarana dan Prasarana 1.
Ambulance
a. Tarif Dasar b. Tarif Tambahan c. Ambulance Event
Per 10 km Perkm Per hari
100.000,7.000,650.000,-
Belum termasuk Dokter dan perawat
MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA
- 4 No
'
'Jenis Layanan
.
Satuan
2.
Penggunaan Bus
3.
Aula Kecil (kapasitas 30 kursi)
Tarif (Rp)
· .
.
Keterangan
.
625.000,-
Per hari
1.200.000,-
Per 8 jam
4. Aula Sedang (kapasitas 50 kursi)
Per 8 jam
3.000.000,-
Aula Besar (kapasitas 200 kursi)
Per 8 jam
5.000.000,-
5.
6. ATM
Belurn termasuk BBM
20.000.000,-
Per unitjtahun
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO UMUM
