TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

LAMPIRAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

157/PMK.OS/2014

TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN

MENTEI<.I KEUANGAN

BADAN

LAYANAN

SURABAYA

UMUM

PADA

POLITEKNIK

KEMENTERIAN

KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

1.

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Ban.1

2.

Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan Angkatan 2013 I 2014 ke atas a. Program Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) Program Studi D-Ill Kebidanan 3) Program Studi Lingkungan 4) Program Studi Kesehatan 5) Program Studi Elektromedik 6) Program_ Studi Gigi

D-Ill Kesehatan D-III Analis D-III Teknik D-Ill Kesehatan

7) Program Studi D-III Gizi

8) Program Studi D-IV Keperawatan 9) Program Studi D-IV Keperawatan 0 tahun 10) Program Studi D-IV Kebidanan 11) Program Studi D-IV Kebidanan 0 tahun 12) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 13) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 0 tahun 14) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 15) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 0 tahun 16) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 1 7) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 0 tahun 18) Program Stucli D-IV Kesehatan Gigi 19) Program Studi D-IV Kesehatan · 0 tahun

Per calon mahasiswa

Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester

1.800.000,2.400.000,1.200.000,1.800.000,1.500.000,1.500.000,1.500.000,2.550.000,2.550.000,3.180.000,3.180.000,2.550.000,2.550.000,2.550.000,2.550.000,2.550.000,2.550.000,2. 550.000'-

2.550.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBUI< INDONESIA

-2-

b. Program Non Reguler 1) Program Studi D-Ill Keperawatan 2) Program Studi D-Ill Kebidanan 3) Program Studi D-Ill Kesehatan Lingkungan 4) Program Studi D-Ill Analis Kesehatan 5) Program Studi D-Ill Teknik Elektromedik

Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester

2.400.000,3.000.000,1.500.000,2.400.000,1.800.000,-

Per mahasiswa/ semester

1.800.000,-

1.800.000,-

3) Program Studi D-Ill Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester

4) Program Studi D-Ill Analis Kesehatan 5) Program Studi D-III Teknik Elektromedik 6) Program Studi D-Ill Kesehatan Gigi

Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester

7) Program Studi D-III Gizi

Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswa/ semester Per mahasiswaj semester

6) Program Studi D-Ill Kesehatan Gigi Angkatan 2012/2013 a. Program Reguler 1) Program Studi D-Ill Keperawatan 2) Program Studi D-Ill Kebidanan

8) Program Studi D-IV Keperawatan 9) Program Studi D-IV Kebidanan 10) Program Stucli Lingkungan 11) Program Studi Kesehatan 12) Program Studi Elektromedik 13) Program Studi Gigi

D-IV Kesehatan D-IV Analis D-IV Teknik D-IV Kesehatan

2.400.000,1.200.000,1.800.000,1.500.000,1.500.000,1.500.000,2.550.000,3.180.000,2.550.000,2.550.000,2.550.000,2.550.000'-

IVIENTERI 1-<EUANGAN REPUBLH< INDONESIA

-3-

b. Program Non Reguler

3) Program Studi D-Ill Kesehatan Lingkungan 4) Program Studi D-III Analis Kesehatan

Per mahasiswa/ semester

2.400.000,-

5) Program Stueli D-III Teknik Elektromedik

Per mahasiswa/ semester

1.800.000,-

6) Program Studi D-Ill Kesehatan Gigi

Per mahasiswaj semester

1.800.000,-

Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa

4.500.000,5.500.000,3.000.000,-

Per mahasiswa Per mahasiswa

3. 500.000'4.000.000,-

Per Per Per Per

mahasiswa mahasiswa mahasiswa mahasiswa

3.000.000,3.000.000,4.000.000,4.000.000,-

Per mahasiswa Per mahasiswa

5.000.000,5.500.000,-

Per mahasiswa

3. 500.000'-

Per mahasiswa

3. 500.000'-

Per mahasiswa Per mahasiswa

3.500.000,3.500.000,-

Per mahasiswa

3.500.000,-

Per mahasiswa

4.000.000,-

Per mahasiswa

3.500.000,-

2) Program Studi D-Ill Kebidanan

3.

2.400.000,-

Per mahasiswaj semester Per mahasiswaj semester Per mahasiswa/ semester

1) Program Studi D-Ill Keperawatan

Dana Pengembangan Pendidikan Angkatan 2013 / 2014 ke atas a. Program Studi D-Ill Keperawatan b. Program Studi D-Ill Kebidanan c. Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan d. Program Studi D-Ill Analis Kesehatan e. Program Studi D-Ill Teknik Elektromedik f. Program Studi D-Ill Kesehatan Gigi g. Program Studi D-III Gizi h. Program Studi D-IV Keperawatan 1. Program Studi D-IV Keperawatan 0 tahun J. Program Studi D-IV Kebidanan k. Program Studi D-IV Kebiclanan 0 tahun 1. Program Stucli D-IV Kesehatan Lingkungan m. Program Stucli D-IV Kesehatan Lingkungan 0 tahun n. Program Stu eli D-IV Analis Kesehatan 0. Program Stucli D-IV Analis Kesehatan 0 tahun p. Program Stucli D-IV Teknik Elektromeclik q. Program Stu eli D-IV Teknik Elektromeclik 0 tahun r. Program Stucli D-IV Kesehatan Gigi

3.000.000,1.500.000,-

MENTER! �<EUANGAN REPUBLIK INDONESIA

-4-

4.

Per mahasiswa

3.000.000,-

s. Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 0 tahun Penunjang Layanan Pendidikan a. Tes Kesehatan

Per calon mahasiswa

100.000,-

b. Tes Psikologi

Per calon mahasiswa

100.000,-

c. Pengenalan Program Studi Mahasiswa 1) Jurusan Keperawatan

Per mahasiswa

2.350.000,-

2) Jurusan Kebidanan

Per mahasiswa

2.250.000,-

3) Jurusan Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa

1.950.000,-

4) Jurusan Analis Kesehatan

Per mahasiswa

1.800.000,-

5) Jurusan Teknik Elektromedik

Per mahasiswa

1.800.000,-

6) Jurusan Kesehatan Gigi

Per mahasiswa

1.800.000,-

7) Jurusan Gizi

Per mahasiswa

2.050.000,-

Per mahasiswa

20.000,-

1) Program Diploma Dalam Kota

Per mahasiswa

208.000,-

2) Program Diploma Luar Kota

Per mahasiswa

230.000,-

Per mahasiswaj mata kuliah Per mahasiswajSKS

200.000,-

d. Kartu Tanda Mahasiswa e. Ucap Janji

f.

Matrikulasi

g. Semester Pendek h. Penatausahaan Ijazah

Per mahasiswa

65.000,-

Per mahasiswa

550.000,-

1) TOEFL untuk Mahasiswa

Per mahasiswajkegiatan

260.000,-

2) fELTS untuk Mahasiswa

Per mahasiswajkegiatan

260.000,-

1.

Wisuda

J.

Bahasa Inggris

k. Inten1.et 1.

200.000,-

Perpustakaan

m. Legalisir Ijazah n. Legalisir Transkrip 0. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa

Per mahasiswajtahun

30.000,-

Per mahasiswajtahun

30.000,-

Per lembar Per lembar Per mahasiswajtahun

1.500,1.500,30.000,-

IVIENTERI I<EUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 5-

Per mahasiswajbulan

100.000,-

Per mahasiswa/bulan

500. 000,-

a) Uji Mikrobakterium

Per 1.1jijpemeriksaan

15. 000,-

b) Uji Pembiakan Balcteri

Per ujijpemeriksaan

65. 000,-

c) Pemeriksaan Golongan Darah

Per orang/ pemeriksaan

17.000,-

d) Pemeriksaan I-IBsAg

Per orang/pemeriksaan

27. 000,-

e) Pemeriksaan HBsAb

Per orang/pemeriksaan

31. 000,-

Per orang/pemeriksaan

17.000,-

Per orang/pemeriksaan

22. 000,-

p. Penggunaan Kamar Asrama Mahasiswa q.

5.

Layanan Makan Mahasiswa Asrama

Laboratorium a. Pelayanan Laboratorium Terpadu 1) Analisis Kesehatan

f)

Pemeriksaan Tes Kehamilan

g) Pemeriksaan Urine 2) Kesehatan Lingkungan a) Penyediaan Biota Uji Dewasa Nyamuk

Per ekorjkegiatan

250,-

b) Penyecliaan Biota Uji Telur Nyamuk

Per ekorjkegiatan

3. 400,-

c) Penyecliaan Biota Uji Larva Nyamuk

Per ekorjkegiatan

3. 400,-

d) Penyediaan Biota Uji Dewasa Lalat

Per ekor/kegiatan

200,-

e) Penyediaan Biota Uji Dewasa Kecoak

Per ekor/kegiatan

300,-

b. Pelayarian Laboratorium Bahasa

6.

1)

General English untuk Karyawan

Per peserta

175. 000,-

2)

TOEFL untuk Karyawan

Per peserta

451.000,-

3)

IELTS untuk Kary1;1.wan

Per peserta

451.000,-

4) 5)

General English untuk Umum

Per peserta

451. 000,-

TOEFL untuk Umum

Per peserta

550.000,-

6)

JELTS untuk Umum

Per peserta

550.000,-

Klinik a. Klinik Kesehatan Gigi 1) Karcis clan Pemeriksaan

Per pasienjkunjungan

6.000,-

'-

MENTERIKEUANGAN REPUBLII{ INDONESIA

- 6-

2) Tumpatan Amalgam Kelas

Per pasienltumpatan

26.000,-

3) Tumpatan Composit

Per pasienltumpatan

38.000,-

4) Pulpotomi dengan Trimix

Per pasien I tindakan

39.000,-

5) Pulp Caping

Per pasien I tindakan

29.000,-

6) Deuitalisasi Pulpa

Per pasien I tindakan

27.000,-

7) Tumpatan Sementara

Per pasienltumpatan

16.000,-

8) Fissure Sealant

Per pasien I tindakan

23.000,-

9)

Per pasien I tindakan

25.000,-

10) Oclusal Grinding

Per pasien I tindakan

17.000,-

11) Eugenol Cauit

Per pasien I tindakan

18.000,-

12) Seedling per Rahang

Per pasien I tindakan

52.000,-

13) Topical Aplikasi per Rahang

Per pasien I tindakan

35.000,-

14) Root Planning

Per pasienltindakan

35.000,-

15) Pencabutan Gigi Sulung dengan Chloretyl

Per pasien I gigi

25.000,-

16) Pencabutan Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anaesthesi

Per pasien I gigi

37.000,-

17) Pencabutan Gigi Permanen Akar Tunggal

Per pasien I gigi

39.000,-

18) Pencabutan Gigi Permanen Akar Dua

Per pasienlgigi

39.000,-

19) Pencabutan Gigi Permanen Akar Tiga

Per pasienl gigi

40.000,-

20) Pencabutan Gigi Permanen dengan Komplikasi

Per pasien I gigi

61.000,-

21) Incisi Abses 22) Penanganan Dry Socket 23) Gigi Tiruan Lengkap Bahan Acrilic 24) Gigi Tiruan Lengkap Bahan Valplast

Per pasien I tindakan Per pasien I tindakan Per pasienltindakan

46.000,33.000,1.966.000,-

Per pasien I tindakan

2.153.000,-

25) Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Bahan Acrilic

Per pas�nltindakan

559.000,-

26) Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Bahan Vaplast

Per pas�nltindakan

829.000,-

27) Reparasi Penambalan Gigi

Per pasienltinclakan

95.000,-

Open Blur

til

MHJTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 7-

28) Reparasi Plat (rebasing clan cleaning)

Per pasien/ tinclakan

323.000,-

29) Metal Frame 1 Gigi 1 Plat

Per pasien/tinclakan

840.000,-

30) Metal Frame 1 Rahang

Per pasien/tinclakan

1.884.000,-

31) Mahkota Gigi 1 Unit Bahan Porcelain

Per pasien/ tinclakan

872.000,-

32) Pembongkaran Jembatan Gigi

Per pasienjtinclakan

121.000,-

1) Pelayanan KB Implant

Per orang/ pemeriksaan

275.000,-

2) Pelayanan KB IUD

Per orang/pemeriksaan

372.000,-

Pelayanan KB Pil

Per orang/ pemeriksaan

27.000,-

4) Pelayanan KB Suntik

Per orang/ pemeriksaan

22.000,-

5) Pelayanan Klinik INC

Per orang/pemeriksaan

330.000,-

6) Pelayanan Klinik PNC

Per orang/ pemeriksaan

11.000,-

7) Pelayanan Klinik ANC

Per orang/ pemeriksaan

27.000,-

b. Klinik Kebiclanan

3)

c.

Klinik Keperawatan 1) Pelayanan Home Care Rawat Luka

Per orang/ tinclakan

154.000,-

2) Pelayanan Home Care Angkat Jahitan

Per orang/ tinclakan

149.000,-

3) Pelayanan Home Care Nebulizer

Per orang/ tinclakan

165.000,-

Per orangjkunjungan

165.000,-

4) Pelayanan Home Care Penanganan Nyeri 5) Pelayanan Nursing Center Rawat Luka

Per orang/ pemeriksaan

44.000,-

6) Pelayanan Nursing Center Angkat Jahitan

Per orang/ pemeriksaan

39.000,-

7) Pelayanan Nursing Center Nebulizer

Per orang/ pemeriksaan

55.000,-

Pelayanan Nursing Center Penanganan Nyeri

Per orang/ pemeriksaan

55.000,-

9) Pelayanan Nursing Center DM

Per orang/ pemeriksaan

28.000,-

10) Pelayanan Klinik Keperawatan Pemantauan DM dan I-Iipertensi

Per orang/ pemeriksaan

33.000,-

11) Pelayanan Klinik Penanganan Nyeri

Per orang/ pemeriksaan

55.000,-

8)

MENTERIKEUANGAN P.EPUBLIK INDOf\JESIA

- 8Satuan

Jenis Layanan

No.

Per orang/ pemeriksaan

38.000,-

13) Pelayanan Klinik Angkat Jahitan

Per orang/ pemeriksaan

38.000,-

14) Pelayanan Klinik Rawat Luka

Per orang/ pemeriksaan

44. 000,-

15) Pemeriksaan EKG

Per orang/ pemeriksaan

23. 000,-

16) Pemeriksaan

Per orang/ pemeriksaan

54.000,-

12) Pelayanan Klinik

Nebulizer

Nail Ekstraction

17) Pelayanan Ijeksi

Intra Vena

Per orang/ pemeriksaan

19.000,-

18) Pelayanan ljeksi

Intra Muscular

Per orang/ pemeriksaan

14.000,-

19) Pelayanan Sirkumsisi 20) Pengelolaan Klinik Perawatan Anak Sehat d.

Tarif (Rp)

Photo Rontgen

Per orang/ tindakan

384.000,-

Per anak j bulan

440.000,-

Per orang/ photo

77.000,-

rontgen

7.

Tarif Penggunaan Sm-ana dan Prasarana a. Jasa Penggunaan Auditorium

Per 4 Jam

8.000.000,-

b. Jasa Penggunaan Aula Laboratorium Terpadu

Per 4 Jam

2.000.000,-

Per hari

1.500.000,-

Per hari

600.000,-

c.

Penggunaan Bis Sedang

d. Penggunaan Minibus e. Jasa Penggunaan Laboratorium Terpadu

Per orang/ 8 Jam

15.000,-

Per orang/ bulan

100.000,-

f. Jasa Penggunaan Lapangan Bulu Tangkis

1)

Member

2)

Visitor

Per orang/jam

g. Penyediaan Sm-ana dan Fasilitas Uji Kompetensi

Per kegiatanjpaket

15.000,2.900.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI