2013, No.1348
7
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 161/PMK.05/2013 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA No A.
Jenis Layanan Poliklinik 1. Kartu Pasien Baru 2. Poliklinik Umum a. Pemeriksaan Dokter 3. Poliklinik Spesialis a. Pemeriksaan Dokter b. E K G 4. Poliklinik Gigi a. Premedikasi / Konsultasi b. Tumpatan tetap/Amalgam c. Tumpatan Tetap / GL d. Tumpatan Tetap / Tambalan Laser e. Tumpatan Sementara f. Pencabutan biasa g. Pencabutan Komplikasi/dengan penyulit h. Pencabutan Gigi Dewasa i. Pencabutan Gigi Sulung j. Operasi / Impaksi sedang k. Operasi / Impaksi berat l. Sinar/Light Curing m. Scaling / Rahang 1) Atas 2) Bawah n. RO Foto (Panoramik) o. Jasa Perawatan Luka p. Jasa Bedah Dento Alveolar q. Perawatan Sal Akar (dewasa) r. Perawatan Sal Akar (anak) s. Kuretase t. Jasa inggivectomy/Alveolectomy u. Odontectomy v. Jasa Hecting
Satuan
Tarif (Rp)
Per pasien
10.000,-
Per pemeriksaan
40.000,-
Per tindakan Per tindakan
60.000,60.000,-
Per Per Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
40.000,100.000,400.000,200.000,65.000,100.000,125.000,-
Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
100.000,100.000,250.000,325.000,175.000,-
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
100.000,100.000,75.000,50.000,500.000,250.000,200.000,100.000,500.000,150.000,50.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
No
8
Jenis Layanan w. Insisi Epulis x. Pulpa Capping y. Protesa z. Percetakan dengan alginat 5. Poliklinik Kandungan a. Konsul Dokter Spesialis b. Pemasangan IUD Oleh Dokter c. Pemasangan IUD Oleh Bidan d. Pap Smear e. Cabut IUD Oleh Dokter f. Cabut IUD Oleh Bidan
6.
7.
8.
9.
g. U S G h. Rawat Luka Kecil i. Rawat Luka Sedang j. Rawat Luka Besar Poliklinik Mata a. Konsul Dokter Spesialis b. Pemeriksaan Slit Lamp c. Pemeriksaan Funduskopi d. Pemeriksaan Tonometri e. Pemeriksaan Perimetri f. Pemeriksaan Refraksi g. Rawat Luka/Ganti Kassa h. Extirpasi Corpus Alienum i. Incisi Hordelum/Khalasion Poliklinik THT a. Konsul Dokter Spesialis b. T. Burowi c. T. Efedrin d. Ekstraksi 1) C. Alineum Hidung 2) C. Alineum Telinga 3) C. Alineum tenggorokan e. AFF Heckting Poliklinik KIA/KB a. Pemeriksaan Ibu Hamil (Kartu Baru) b. Pemeriksaan Umum c. Suntik KB d. Penimbangan Bayi Umum Poliklinik Kulit dan Kelamin a. Konsul Dokter Spesialis b. Lesi Luas c. Lesi Sedang d. Lesi Kecil e. Biopsi
Satuan
Tarif (Rp)
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
150.000,150.000,400.000,150.000,-
Per Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
60.000,100.000,75.000,100.000,100.000,75.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
100.000,25.000,35.000,50.000,-
Per Per Per Per Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
60.000,25.000,25.000,30.000,175.000,20.000,30.000,125.000,250.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
60.000,10.000,20.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
75.000,75.000,100.000,100.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
10.000,10.000,20.000,5.000,-
Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
60.000,400.000,300.000,250.000,250.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
9
No
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
10. Poliklinik Gizi
Konsul Dokter Spesialis
Per tindakan
40.000,-
a. Facial b. Peeling
Per tindakan Per tindakan
c. Microdermabrasi d. Meso Non Needle
Per tindakan Per tindakan
11. Poliklinik Kosmetik Medik
B.
C.
e. Lontoforesis 12. Tread Mill 13. Ekhocardiografi 14. USG Doppler
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
100.000,200.000,- s.d 400.000,400.000,250.000,- s.d 550.000,175.000,350.000,350.000,350.000,-
Instalasi Gawat Darurat 1. Pasang Infus 2. Pasang Kateter 3. Pasang Maag Slang 4. Kumbah Lambung 5. Nebulizer 6. Injeksi pasien 7. Rawat Luka Ringan 8. Rawat Luka Sedang 9. Rawat Luka Berat 10. E K G 11. Patient Monitor 12. Hecthing Luka 1 s.d 5 13. Hecthing Luka 6 s.d 10 14. Ekstraksi Kuku 15. Cros Insisi 16. Vena Secio 17. Skin Traksi 18. Pengeluaran Corpus Alienum 19. Sirkumsisi 20. Personal Hygine 21. Pasang O2 22. Observasi 23. Pelayanan IGD Non Tindakan
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per tindakan Per tindakan Per tindakan
30.000,35.000,50.000,100.000,40.000,5.000,20.000,30.000,40.000,60.000,100.000,10.000,150.000,75.000,35.000,150.000,200.000,50.000,350.000,70.000,10.000,10.000,40.000,-
Rawat Inap 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP 1 5. VIP 2 6. VIP Utama 7. Kamar Bayi
Per Per Per Per Per Per Per
hari hari hari hari hari hari hari
115.000,162.500,272.500,450.000,525.000,650.000,162.500,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
No
10
Jenis Layanan 8. I C U 9. Intermediate 10. Visite (Konsul dokter ahli)
D.
Tindakan Medis Operatif 1. Operasi Kecil Elektif a. Kelas 3 b. Kelas 2 c. Kelas 1 d. VIP
Satuan Per hari Per hari Per kunjungan
Per Per Per Per
Tarif (Rp) 475.000,375.000,75.000,-
tindakan tindakan tindakan tindakan
1.750.000,2.000.000,2.500.000,3.000.000,-
a. Kelas 3 b. Kelas 2
Per tindakan Per tindakan
1.365.000,2.340.000,-
c. Kelas 1 d. VIP
Per tindakan Per tindakan
3.510.000,4.290.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
2.000.000,2.500.000,3.000.000,4.000.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
3.000.000,3.700.000,5.625.000,6.750.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
3.000.000,3.750.000,4.500.000,5.000.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
4.500.000,5.625.000,6.750.000,7.500.000,-
a. Anak
Per tindakan
b. Digestif
Per tindakan
6.552.000,- s.d 18.564.000,6.552.000,- s.d 12.012.000,-
2. Operasi Kecil Cyto
3. Operasi Sedang Elektif
a. b. c. d.
Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP
4. Operasi Sedang Cyto
a. b. c. d.
Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP
5. Operasi Besar Elektif
a. b. c. d.
Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP
6. Operasi Besar Cyto
a. b. c. d.
Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP
7. Operasi Khusus Kelas VIP
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
11
No
Jenis Layanan
Satuan
c. Kebidanan
Per tindakan
d. Mata
Per tindakan
e. Onkologi
Per tindakan
f. Orthopedi
Per tindakan
g. Saraf
Per tindakan
h. THT i. Urologi
Per tindakan Per tindakan
j. Plastik
Per tindakan
Tarif (Rp) 5.460.000,- s.d 8.736.000,5.460.000,- s.d 10.920.000,6.552.000,- s.d 8.736.000,4.550.000,- s.d 10.920.000,8.190.000,- s.d 11.830.000,4.550.000,4.550.000,- s.d 6.370.000,4.550.000,- s.d 9.100.000,-
8. Operasi Khusus Kelas Non VIP
E.
a. Anak
Per tindakan
b. Digestif
Per tindakan
c. Kebidanan
Per tindakan
d. Mata
Per tindakan
e. Onkologi
Per tindakan
f. Orthopedy
Per tindakan
g. Saraf
Per tindakan
h. THT i. Urologi
Per tindakan Per tindakan
j. Plastik
Per tindakan
Tindakan Obsgin 1. Jasa Persalinan Normal tanpa Penyulit a. Kelas 3 b. Kelas 2 c. Kelas 1 d. VIP
Per Per Per Per
5.460.000,- s.d 15.470.000,5.460.000,- s.d 10.010.000,4.550.000,- s.d 7.280.000,4.550.000,- s.d 9.100.000,5.460.000,- s.d 7.280.000,5.460.000,- s.d 13.104.000,9.828.000,- s.d 14.196.000,5.460.000,5.460.000,- s.d 7.644.000,5.460.000,- s.d 10.920.000,-
tindakan tindakan tindakan tindakan
750.000,1.000.000,1.250.000,1.500.000,-
Per tindakan Per tindakan
1.250.000,1.500.000,-
2. Jasa Persalinan Pervaginam dengan
Penyulit a. Kelas 3 b. Kelas 2
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
No
12
Jenis Layanan c. Kelas 1 d. VIP
F.
G.
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan Per tindakan
1.750.000,2.000.000,-
Tindakan Keperawatan 1. Pasang Infus 2. Aff Infus 3. Pasang Kateter 4. Aff Kateter 5. Pasang O2 6. Rawat Luka Kecil 7. Rawat Luka Sedang 8. Rawat Luka Besar 9. Waslab 10. Residu Urin 11. Personal Hygiene 12. Oral Hygiene
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per hari
25.000,15.000,30.000,15.000,10.000,20.000,25.000,40.000,50.000,26.000,70.000,50.000,-
13. Injeksi 14. TTV 15. Nebulizer
Per tindakan Per hari Per tindakan
5.000,5.000,40.000,-
Tindakan Keperawatan Ruang ICU 1. Pasang O2 2. Pasang Mayo 3. Nasopharines 4. Intubasi 5. Ekstubasi 6. Kumbah Lambung 7. Ventilator 8. Nebulizer 9. Section 10. FT Napas 11. Oral Hygine 12. Patient Monitor 13. EKG 14. Pasang Infus 15. Pasang CVP/Maintenance 16. Pasang NGT 17. Balance Cairan 18. Pasang Collar Brace 19. Pasang Matras Decubitus 20. Pasang Kateter Urin 21. Residu Urin 22. Pasang SP 23. Pasang Oxymetri per Pasien 24. Personal Hygiene
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per tindakan Per hari Per hari Per hari Per hari Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per shift/hari Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per tindakan Per hari
15.000,25.000,20.000,800.000,50.000,100.000,800.000,40.000,40.000,20.000,50.000,100.000,60.000,30.000,800.000,50.000,10.000,40.000,60.000,35.000,26.000,35.000,20.000,70.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
13
No
H.
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
25. Injeksi per Hari 26. TTV 27. Rawat Luka kecil 28. Rawat Luka sedang 29. Rawat Luka besar 30. Sonde 31. RJPO 32. Jection Ress (Ambubag) 33. Masker ketat 34. Skin Traksi 35. Aff Epidural 36. Aff NGT 37. Aff O2 38. Aff Kateter 39. Aff Infus 40. Resusitasi Jantung Paru & Otak
Per tindakan Per hari Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per hari Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
25.000,5.000,30.000,40.000,50.000,7.500,300.000,50.000,200.000,200.000,40.000,20.000,10.000,15.000,20.000,300.000,-
Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urin Lengkap 3. Feses 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direx 6. Bilirubin Indirex 7. SGOT 8. SGPT 9. Alkaline Phosp 10. Ureum 11. Creatinin 12. Kolesterol Total 13. HDL 14. LDL 15. HIV/AIDS 16. Narkoba 1 Jenis 17. Elektrolit 18. Trigliserida 19. Uric Acid 20. Protein Total 21. Albumin 22. Globulin 23. Gula Darah 24. HBsAG 25. Anti HBsAg 26. Plano Test 27. Apusan Darah Tepi
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per
55.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,40.000,50.000,50.000,50.000,140.000,30.000,30.000,25.000,25.000,25.000,25.000,50.000,50.000,25.000,85.000,-
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
No
I.
14
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
28. WIDAL 29. Golongan Darah 30. Sampling 31. Reduksi 32. Albumin Urine 33. DDR
Per Per Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan
30.000,15.000,10.000,15.000,15.000,25.000,-
Radiologi 1. Pemeriksaan Sederhana I
Per tindakan
2. Pemeriksaan Sederhana II
Per tindakan
3. Pemeriksaan Sederhana III
Per tindakan
4. Pemeriksaan Khusus (+ Kontras)
Per tindakan
5. Pemeriksaan USG
Per tindakan
75.000,- s.d 150.000,150.000,- s.d 200.000,100.000,- s.d 300.000,550.000,- s.d 750.000,100.000,-
J. Fisiotherapi 1. Terapi Diathermi + Endomed + Exercise 2. Terapi Infra Merah + Exercise 3. Terapi Diathermi + Ultra Sound + Excercise 4. Traksi K. Medical Check Up 1. Surat Ket. Berbadan Sehat 2. Surat Ket. Bebas Narkoba 3. Surat Ket. Sehat Mental L. Perawatan Jenazah 1. Freezer (Kulkas) 2. Pemulasaraan Jenazah 3. Otopsi pada Jam Dinas 4. Otopsi di luar Jam Dinas 5. Imam (Pendoa), dkk 6. Pemeriksaan Visum Korban Hidup 7. Pemeriksaan Visum luar Korban Mati 8. Penggalian Kembali kuburan (dalam kota) 9. Paket Formalin Vema Sexiotion 10. Paket Formalin Injection / Suntik Rongga 11. Surat Keterangan Embalming 12. Panggilan Saksi ahli (dalam kota)
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
75.000,60.000,-
Per tindakan
75.000,35.000,-
Per orang Per orang Per orang
75.000,75.000,40.000,-
Per hari Per paket Per jenazah Per jenazah Per imam Per tindakan Per tindakan Per jenazah Per paket Per paket Per surat Per saksi
200.000,450.000,2.000.000,2.500.000,100.000,100.000,250.000,7.000.000,1.000.000,500.000,500.000,300.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.1348
15
No
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
13. Visitasi Dokter ahli Forensik 14. Rekonstruksi Wajah
Per tindakan
50.000,-
a. Kecil b. Sedang c. Besar 15. Sampling DNA 16. Kosmetik Jenazah 17. Rumah Duka 18. Paket Mumi 19. Penguburan
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per pasien Per tindakan Per hari Per paket Per jenazah
100.000,200.000,300.000,100.000,250.000,250.000,15.000.000,600.000,-
Per 10 Km Per kilometer
170.000,5.000,-
Per orang/minggu Per orang/minggu
100.000,-
Per orang/minggu Per orang/minggu
30.000,-
M. Ambulance 1. Tarif dasar 2. Tarif Tambahan N. Pendidikan dan Penelitian 1. Penelitian/magang S-2 2. Penelitian/magang S-1 3. Penelitian/magang D-III 4. Praktek SMK
O. Penggunaan Ruangan/Tempat untuk Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan 1. Kantin (133,08 m2) 2. Parkir (1.406 m2) 3. Primkoppol (24,1 m2) 4. Lahan untuk SMK/AKPER (1.021 m2)
Per Per Per Per
tahun tahun tahun tahun
50.000,-
25.000,-
64.313.000,40.402.000,1.438.000,36.410.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, MUHAMAD CHATIB BASRI
www.djpp.kemenkumham.go.id
