LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 55 I p MK 05 I 20 1 TENTANG TARIF LAYAN AN BADAN LAYANAN •
UMUM RUMAH SAKIT DR.
R.
·
D.
4
UMUM PUSAT PROP.
KANDOU
MANADO
PADA
KEMENTERIAN KESEHATAN
MENTEHI I<EUANGAN F�EPUBLIK
INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LA.YANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II Jenis Layan an_
No. A.
Satuan
Tarif (Rp)
Tarif Rawat Inap 1.
Registrasi/Administrasi
Sekali selama
20.000,-
dirawat
B.
C.
Per hari
95.000,-
Per tinclalcan
10.000,-
2.
Extra Bed
3.
Tindalcan Keperawatan
4.
Konsultasi
Per kunjungan
23.000,- s.d 35.000,-
5.
Jasa Visite
Per kunjungan
30.000,- s.cl 45.000,-
6.
Rawat Inap
Per hari
40.000,- s.cl 350.000,-
Tarif Tindalcan Medis Non Operatif 1.
Seclerhana
Per tinclalcan
80.000,- s.cl 100.000,-
2.
Kecil
Per tinclalcan
35.000,- s.cl 390.000,-
3.
Sedang
Per tinclalcan
220.000,- s.cl 800.000,-
4.
Besa:r
Per tinclakan
135.000,- s.cl 9 10.000,-
5.
Khusus
Per tinclalzan
26.000,- s.d 1.600.000,-
Ta:rif Tinclakan Medis Operatif 1.
Beclah Kecil eli luar kamar operasi
2.
3.
a.
Seclerhana
Per tinclalcan
125.000,- s.cl 325.000,-
b.
Kecil
Per tinclalcan
125.000,- s.cl 195.000,-
c.
Seclang
Per tinclalcan
155.000,- s.cl 1.090.000,-
d.
Besa:r
Per tinclakan
300.000,- s.d 1.980.000,-
e.
Khusus
Per tinclalcan
547.000,- s.cl 3.250.000,-
Dalam Kamar Ope:rasi
·._
a.
Kecil
Per tinclalcan
1.300.000,- s.cl 2.860.000,-
b.
Seclang
Per tinclalcan
3.250.000,- s.cl 4.680.000,-
c.
Besar
Per tinclakan
5.850.000,- s.cl 7.000.000,-
d.
Khusus
Per tinclalcan
9.000.000,- s.cl 12.000.000,-
Per tinclakan
10.000.000,- s.cl 70.000.000,-
Per tinclakan
3. 190.000,- s.cl 98.350.000,-
Tinclakan_ Meclis Operasi Jantung a.
Operasi Jantung "A" (Coronary By Pass)
b.
Operasi Jantung "B" (By Pass Graf, V S S D, TV,
M S, MI, clan lain-lain)
d..
�
MENTER! KEUANGAN I�EPUBLIK INDONESIA
- 2No.
i
c.
Jenis Layanan Operasi Jantung .
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
4.314.000,- s.cl 41.510.000,-
Tertutup D.
Tarif Penunjang Meclis 1.
Layanan Rehabilitasi Medis a.
b.
2.
3.
Non Ortotik/Prostetik 1)
Seelerhana
Per tindakan
50.000,-
2)
Sedang
Per tindakan
55.000,- s.d 65.000,-
3)
Canggih
Per tindakan
150.000,- s.cl 275.000,-
Ortotik j Prostetik 1)
Seclerhana
Per tindakan
260.000,-
2)
Sedang
Per tindakan
520.000 s.d 1.050.000,-
3)
Canggih
Per tindakan
5.500.000,-
Laboratorium Klinik a.
Sederhana
Per pemeriksaan
15.000,- s.d 41.000,-
b.
Seclang
Per pemeriksaan
35.000,- s.cl 190.000,-
c.
Canggih
Per pemeriksaan
30.000,- s.d 380.000,-
Per pemeriksaan
95.000,- s.cl 350.000,-
Per tinclakan
85.000,- s.d 100.000,-
Laboratorium Patologi Anatomi
4.
a.
Pemeriksaan Terencana
b.
Tindakan Terencana
Pemeriksaan Radio Diagnostik Computer Rad iographi ( CR)
5.
a.
Sederhana
Per tindakan
143.000,- s.d 154.000,-
b.
Sedang
Per tinclakan
200.000,- s.cl 300.000,-
c.
Besar
Per tindakan
650.000,-
d.
Cru'lggih
Per tindakan
799.000,- s.d 920.000,-
Pemeriksaru'l Radio Diagnostik
6.
a.
Sederhana
Per tinclakan
126.000,- s.cl 146.000,-
b.
Seclang
Per tinclakan
181.500,- s.d 220.000,-
c.
Besar
Per tinclakan
450.000,- s.cl 571.000,-
d.
Canggih
Per tinclakan
792.000,-
Pemeriksaru'l Diagnostik Elektromeclik a.
Seclerhana
Per tinclakan
30.000,- s.cl 77.000,-
b.
Seclru'lg
Per tinclakan
40.000,- s.cl 425.000,-
c.
Besru-
Per tinclakan
40.000,- s.d 425.000,-
�
·.
�
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDOi'JESIA
- 3Jenis Layan an
No. d. 7.
Satuan
Can.ggih
Tarif (Rp)
Per tinclakan
110.000,- s.d 750.000,-
Per pemeriksaan
700.000,- s.d 875.000,-
Pemeriksaan clan Tindakan Diagnostik Khusus a.
CT-Scan Tanpa Kontras
b.
Tindakan. Diagnostik
Per tinclakan
450.000,- s.cl 35.000.000,-
Khusus 8.
CT- Scan Pemeriksaan
Per pemeriksaan
750.000,- s.d 1.294.000,-
Per pemeriksaa11
639.000 s.d 862.000,-
Denga11 Kon tras 9. 10.
Divisi Gastro Hepatologi Pelaya11at1 Kedoktera11
Per tinclakan
180.000,- s.cl 210.000,-
Kelauta11 11.
Pemeriksaa11 Analisa Gas
Per pemeriksaan
75.000,- s.d 158.000,-
Dru·al1 (AGD) clatl Elektrolit Pasien Rawat eli ICCU 12. 13.
Konsultasi Cito
Per kunjungan
50.000,- s.d 70.000,-
Ta1·if Tindal<:atl Medis Radio Terapi
14.
a.
Sedru1g
Per tindal<:811
365.000,- s.d 750.000,-
b.
Ca11ggih
Per tinclal<:811
1.100.000,- s.d 2.300.000,-
Per tinclalmn
250.000,-
Tarif Tindal<:811 Chemotherapy (Non-Obat)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 55/PMK.05/20 1 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT DR.
R.
·
D.
4
.
UMUM PUSAT PROF
KANDOU
MANADO
PADA
KEMENTERIAN KESEl-lATAN
MENTEHI I<EUANGAN REPUBLH< INDONESIA
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LI:'\YANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO PADA KEMENTERIAN KESEHATAN Jenis Layanan
No A.
C.
Keterangan
Tarif (Rp)
Tarif Rawat Jalan 1.
Tarif Pendaftaran Poliklinik Urnurn
Per kunjungan
9.000,- s.d 20.000,-
2.
Tarif Penclaftaran Instalasi Rawat Darurat
Per kunjungan
16.000,- s.cl 20.000,-
3.
Kartu Iclentitas Pasien
4.
Rekam Medis Pasien
Per kartu
7.500,-
a.
Kartu Rekam Meclis Poliklinik
Per kartu
2.500,-
b.
Status Catatan Medis Rawat !nap
Per map
19.500,-
c.
Kartu Jaga
Per kartu
3.500,-
5.
Pemeriksaan Dolder
Per pemeriksaan
6.
Konsultasi
7.
One Day Care
8. B.
Satuan
Per konsultasi
7.000,- s.cl 25.000,12.500,- s.d 35.000,-
a.
Akomodasi
Per hari
b.
Konsultasi
Per konsultasi
25.000,- s.d 35.000,-
Per surat
10.000,- s.cl 12.500,-
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan
160.000,-
Tarif Tinclakan Meclis Non Operatif 1.
Seclerhana
Per tinclakan
45.000,- s.cl 100.000,-
2.
Kecil
Per tinclakan
30.000,- s.cl 390.000,-
3.
Sedang
Per tindakan
90.000,- s.d 800.000,-
4.
Besar
Per tindakan
90.000,- s.d 910.000,-
5.
Khusus
Per tindakan
20.000,- s.cl 7.800.000,-
Tarif Tindakan Medis Operatif 1.
2.
Beclah Kecil eli luar kamar operasi a.
Seclerhana
Per tinclakan
100.000,- s.cl 325.000,-
b.
Kecil
Per tinclakan
100.000,- s.cl 450.000,-
c.
Seclang
Per tinclakan
110.000,- s.cl 1.800.000,-
cl.
Besar
Per tinclakan
150.000,- s.d 1.980.000,-
e.
Khusus
Per tindakan
421.000,- s.cl 3.250.000,-
Dalam Kamar Operasi a.
Jasa Tindakan Anaesthesi
1)
Operasi Kecil
Per tinclakan
470.000,-
2)
Operasi Sed ang
Per tindakan
936.000,-
3)
Operasi Besar
Per tindakan
1.200.000,-
MENTEF�I
KEUANGAN
HEPU8l:_II21�DONESIA No
1
b.
3.
4.
Jenis Layanan
Satuan
Keterangan
Tarif (Rp)
4)
Operasi Sectio Caisaria
Per tindakan
795.000,-
5)
Operasi Khusus
Per tindakan
1.880.000,-
Tindakan Operasi 1)
Kecil
1.300.000,- s.d 2.860.000,-
2)
Sedang
3.250.000,- s.d 4.680.000,-
3)
Besar
5.850.000,- s.cl 7.000.000,-
4)
Khusus
9.000.000,- s.cl 12.000.000,-
Jantung (Paket) a.
Tindakan beclah
Per tindakan
41.510.000,- s.cl 98.350.000,-
b.
Jasa Anesthesi
Per tinclakan
3.190.000,- s.cl 10.000.000,-
Per tindakan
750.000,- s.cl 35.000.000,-
Kateterisasi Jantung
D. Tarif Penunjang Meclis 1.
2.
3.
4.
5.
Laboratorium Klinik a.
Sederhana
Per pemeriksaan
12.000,- s.d 41.000,-
b.
Sedang
Per pemeriksaan
25.000,- s.d 190.000,-
c.
Canggih
Per pemeriksaan
30.000,- s.cl 380.000,-
Per pemeriksaan
95.000,- s.cl 350.000,-
Per tinclakan
85.000,- s.d 100.000,-
Laboratorium Patologi Anatomi a.
Pemeriksaan Terencana
b.
Tindakan Terencana
Pemeriksaan Radio Diagnostik Computer Radiographi (CR) a.
Sederhana
Per tindakan
130.000,- s.d 154.000,-
b.
Seclang
Per tinclakan
190.000,- s.cl 300.000,-
c.
Besar
Per tindakan
575.000,- s.d 650.000,-
d.
Canggih
Per tindakan
727.000,- s.cl 920.000,-
Pemeriksaan Radio Diagnostik a.
Sederhana
Per tindakan
113.500,- s.d 146.000,-
b.
Sedang
Per tindakan
165.000,- s.d 220.000,-
c.
Besar
Per tindakan
450.000,- s.cl 571.000,-
cl.
Canggih
Per tinclakan
713.000,- s.cl 792.000,-
Pemeriksaan Diagnostik Elektromeclik a.
Sederb. ana
Per tinclakan
26.000,- s.d 77.000,-
b.
Seclang
Per tindakan
35.000,- s.cl 425.000,-
c.
Besar
Per tinclakan
35. 000,-
cl.
Canggih
Per tindakan
s.cl
425.000,-
100.000,- s.cl 750.000,-
MENTET�I KEUANGAN
HEPUBLIJ<jNJ)ONESIA
Jenis Layanan
No 6.
Satuan
Keterangan
Tarif (Rp)
Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus Per pemeriksaan
500.000,- s.d 875.000,-
a.
CT-Scan Tanpa Kontras
b.
Tindakan Diagnostik Khusus
Per tindakan
7.
CT- Scan Pemeriksaan Dengan Kontras
Per pemeriksaan
750.000,- s.d 1.294.000,-
8.
Divisi Gastro 1-Iepatologi
Per pemeriksaan
411.000 s.cl 862.000,-
9.
Hemodialisa
10.
Tindakan Medis Radio Terapi
11.
450.000,- s.d 35.000.000,-
Per tindakan
125.000,- s.cl 738.000,-
a.
Sedang
Per tinclakan
336.000,- s.cl 750.000,-
b.
Canggih
Per tinclakan
1.000.000,- s.cl 2.300.000,-
Layanan Rehabilitasi Medis a.
b.
Non Ortotik/Prostetik 1)
Sederhana
Per tinclakan
45.000,- s.d 275.000,-
2)
Seclang
Per tindakan
50.000,- s.cl 65.000,-
3)
Canggih
Per tinclakan
135.000,- s.cl 275.000,-
Ortotik/ Prostetik 1)
Sederhana
Per tindakan
250.000,- s.cl 260.000,-
2)
Seclang
Per tindakan
500.000,- s.d 1.050.000,-
3)
Canggih
Per tinclakan
5.000.000,- s.d 5.500.000,-
12.
Tarif Unit Layanan Urology
Per paket
13.
Tarif Klinik Kanker Anak Estella
14.
Home Visit
15.
Tarif Forensik Klinik dan Unit Layanan Perempuan dan Anak
16.
Layanan Medikolegal
17.
a.
Surat Keterangan Meclis
b.
Konsultasi dan Pendampingan
Per tindakan Per kunjungan Per tinclakan
Per surat Per konsultasi
3.500.000;- s.cl 15.000.000,35.000,- s.d 637.000,45.000,15.000,- s.d 200.000,-
15.000,500.000,- s.cl 2.000.000,-
Layanan Khusus Jantung ICC (One Day Care) a.
Intervensi Kardiologi
Per paket
28.602.000,-
b.
Angiografi
Per paket
11.053.000,- s.d 1 1.057.000,-
Sten + ballon clibeli sendiri oleh pasien
IVIEN-rEI�I �<EUANGAN REPUBLI!
Jenis Layanan
No
Satuan
Keterangan
Tarif (Rp)
Pennanent Pace Maker (PPM)
Per paket
13.000.000,-
d.
Temporwy Pace Maker (TPM)
Per paket
9.751.000,-
e.
Pericardial Tapping
Per paket
9.750.000,-
f.
Penyaclapan
Per paket
13.001.000,-
g.
Layanan CVCU :
c.
1)
Pericardiocentesis
Per pemeriksaan
5.500.000,-
Per pemeriksaan
200.000,-
clengan Guilding (Fluoroscopy) clan tanpa Guilding 2)
CVP/Pemasangan Vena Dalam
3)
ESMR (Extracorporeal Shockwave Myocardial Revascularization) 9x tinclakan
Per paket
46.000.000,-
4)
ESST (Extracorporeal Shock Waves For Sexual Therapy) - 9x tindakan
Per paket
25.000.000,-
5)
Carotis Massage
Per pemeriksaan
60.000,-
6)
Saturasi Oksigen
Per pemeriksaan
100.000,-
7)
Penclampingan Operasi Cito Maupun Elektif
Per pemeriksaan
400.000,-
h.
Tinclakan cloopler Vaskuler
Per tinclakan
955.000,-
i.
Trans Ecophagoal Echo (TEE)
Per tinclakan
1.500.000,-
j.
Bubble Stress Echo
Per tinclakan
750.000,-
k.
Dobutamin Stress Echo
Per tinclakan
955.000,-
18.
Layanan Keclokteran Kelautan
19.
Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan Elektrolit Pasien Rawat eli ICCU
20.
Pemakaian Darah
21.
Konsultasi Cito
22.
Tarif Layanan Jenazah
Per tinclakan Per pemeriksaan
Per kantong Per kunjungan
160.000,- s.d 210.000,75.000,- s. d 158.000,-
250.000,50.000,- s.d 70.000,-
a.
Perawatan Jenazah
Per jenazah
230.000,- s.d 350.000,-
b.
Konservasi Jenazah
Per jenazah
570.000,- s.d 980.000,-
c.
Bedah MayatjVisum
Per jenazah
750.000,- s.d 800.000,-
Pace maker clibeli sencliri oleh pasien
IIJIENTEI"{I I<EUJ\NGAN REPUBLI!< §-J!J ONESIA
Jenis Layanan
No d. 23.
24.
25.
26.
E.
F.
Penyimpanan Jenazah
Satuan Per jenazah
Keterangan
Tarif (Rp) 50.000,- s.d 125.000,-
Tarif Pemakaian Alat Medis a.
Pemakaian Oksigen
Per liter
50,-
b.
Pemakaian N20
Per liter
1.000,-
Tarif Pemeriksaan Medis Terpadu a.
Pengujian Kesehatan Pegawai Negeri Sipil
Per pemeriksaan
15.000,- s.d 25.000,-
b.
Mendaftar Sekolah, Melamar Pekerjaan, SIM dan lain-lain
Per pemeriksaan
15.000,- s.d 25.000,-
c.
Medical Check Up
d.
Pengujian Kesehatan
Per paket Per pemeriksaan
340.000,- s.cl 2.800.000,10.000,-
Tarif Instalasi Perawatan Intensif a.
Jasa Visite Kelas III, II, I, VIP, dan Super VIP
Per kunjungan
b.
Tarif Akomodasi Intensif
Per hari
c.
Konsultasi
Per konsultasi
30.000,- s.d 45.000,350.000,25.000,- s.d 35.000,-
Tarif Poliklinik Bedah Eksekutif a.
Operasi Kecil
Per paket
1.400.000,- s.d 3.100.000,-
b.
Operasi Sedang
Per paket
3.100.000,- s.d 5.100.000,-
c.
Operasi Besar
Per paket
5.100.000,- s.d 8.100.000,-
d.
Operasi Khusus
Per paket
7.600.000,- s.d 25.100.000,-
Tarif Penggunaan Sarana dan Prasarana 1.
Pemakaian ruangan Aula untuk pelatihan
Per hari
300.000,-
2.
Pemakaian LCD
Per hari
150.000,- s.d 225.000,-
3.
Tarif Ambulance a.
Tarif Dasar
b.
Tarif Tambahan
Per 13 km Per km
100.000,5.000,-
Tarif Pendidikan dan Pelatihan 1.
2.
Praktek Ke1ja Lapangan (PKL) a.
Institusi Negeri
Per orang
25.000,- s.d 120.000,-
b.
Institusi Swasta
Per orang
35.000,- s.d 135.000,-
Magang Perorangan/Institusi a.
Institusi Negeri
Per orang/ bulan
735.000,-
b.
Institusi Swasta
Per orang/ bulan
1.117.000,-
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 6Satuan
: Jenis Layanan
No
3.
Seminar
4.
Penelitian
5.
6.
Keterangan
Tarif (Rp)
Per orang/ bulan
150.000,- s.cl 270.000,-
a.
In.stitusi Negeri
Per orang/ bulan
225.000,- s.d 480.000,-
b.
lnstitusi Swasta
Per orang/ bulan
285.000,- s.d 675.000,-
Pengambilan Data a.
lnstitusi Negeri .
Per orang/ bulan
125.000,- s.d 210.000,-
b.
Institusi Swasta
Per orang/ bulan
185.000,- s.d 315.000,-
Stucli Banding lnstitusi/Organisasi
(1
s.d
40
orang/tim)
7.
a.
Institusi Negeri
Per tim
720.000,-
b.
Institusi Swasta
Per tim
1.080.000,-
Nosolcomial, Patient Safety bagi
Pelatihan BHD, dan
Mahasiswa Pra PKL
Per orang/
250.000,- s.d 375.000,-
hari
Keperawatan, Kebidanan, & Kedokteran Pelatihan Nosokomial &
Patient Safety
bagi Non-Medis
8.
Orientasi SiswajMahasiswa PKL s/d
9.
Per paket
2.500.000,- s.cl 3.600.000,-
Per orang
2.500.000,- s.cl 3.600.000,-
150 orang
Orientasi Peserta PPDS I
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttcl.
MUHAMAD CHATIB BASRI
