7
2014, No.573
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 75/PMK.05/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Rawat Inap 1.
Akomodasi
Per hari
2.
NAPZA a. Rawat Inap Napza 1)
HCU Napza
Per orang/Paket
2)
Detoksifikasi
Per orang/Paket
3)
Hospice / Ruang Sakit Napza
(Maksimal 5 Mg)
b.
Kegiatan Napza (Outbond/Retret)
c.
Visite
d.
125.000,-
per orang/Paket
1)
Dokter Sub Spesialis
Per kunjungan
2)
Dokter Spesialis
Per kunjungan
3)
Dokter Umum
Per kunjungan
500.000,400.000,350.000,300.000,-
75.000,50.000,20.000,-
Asuhan Keperawatan 1)
Intensive Care
Per kegiatan
2)
Total Care
Per kegiatan
3)
Parsial Care
Per kegiatan
4)
Minimal Care
Per kegiatan
40.000,40.000,40.000,40.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, MUHAMAD CHATIB BASRI
www.djpp.kemenkumham.go.id
2014, No.573
8
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 75/PMK.05/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN No. A.
B.
Jenis Layanan Rawat Jalan 1. Rawat Jalan Reguler a. Registrasi 1) Pendaftaran 2) Administrasi Rekam Medis b. Konsultasi 1) Dokter Sub Spesialis 2) Dokter Spsialis 3) Dokter Umum 4) Dokter Gigi 5) Psikolog Klinis 6) Keperawatan 7) Gizi 8) Pekerja Sosial 2. Rawat Jalan Eksekutif a. Registrasi 1) Pendaftaran 2) Administrasi Rekam Medis b. Konsultasi 1) Dokter Sub Spesialis 2) Dokter Spsialis 3) Dokter Umum 4) Dokter Gigi 5) Psikolog Klinis 6) Keperawatan 7) Gizi 8) Pekerja Sosial Tindakan Medis Non Operatif 1. Psikoterapi Individual Dewasa 2. Gigi a. Kecil b. Sedang c. Besar d.
Khusus
Satuan
Tarif (Rp.)
Per pendaftaran
10.000,-
Per buku
15.000,-
Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi
100.000,90.000,50.000,50.000,50.000,40.000,40.000,20.000,-
Per pendaftaran
10.000,-
Per pendaftaran
25.000,-
Per pemeriksaan Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi
130.000,120.000,70.000,70.000,70.000,50.000,50.000,25.000,-
per kegiatan
110.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
65.000,95.000,125.000,200.000,- s.d 650.000,40.000,- s.d 175.000,-
Per tindakan
3.
Tindakan Khusus Fiksasi
Per tindakan
4.
Tindakan Kebidanan (Artus Normal)
Per tindakan
Keterangan
1.250.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
9
No.
Jenis Layanan
Satuan
5.
Psikiatri Anak & Remaja
Per terapi
6.
Psikoterapi Anak & Remaja
Per terapi
7. 8.
9. C.
2014, No.573
Psikiatrik Dewasa (Psiko Terapi Individual) Tindakan Psikologi a. Konseling Keluarga b. Psikoterapi Sederhana ECT (Electro Convulsive Therapy)
Per kegiatan Per test Per test Per pemeriksaan
Tarif (Rp.)
Keterangan
15.000,- s.d 45.000,90.000,- s.d 500.000,110.000,125.000,125.000,175.000,- s.d 400.000,-
Tindakan Medis Operatif 1.
Operasi Kecil
Per tindakan
2.
Operasi Sedang
Per tindakan
3.
Operasi Besar
Per tindakan
4.
Operasi Khusus
Per tindakan
D.
Unit Gawat Darurat
E.
Check Up Kesehatan Jiwa 1. Psikiater a. MCMI-III b. MMPI-2 DX 2. Psikolog a. Sederhana b. Sedang
F.
Day Care Rehabilitasi Psikososial
G.
Tarif Layanan Penunjang Medis 1. EKG 2. Elektromedik a. Brain Mapping b. EEG Konvensional 3. Radiologi a. Sederhana 1 b. Sederhana 2 c. Sedang d. Besar e. Khusus 4. Laboratorium
5.
Per tindakan
72.000,- s.d 125.000,-
Per tindakan Per tindakan
200.000,200.000,-
Per tindakan Per tindakan
100.000,150.000,-
Per kunjungan
90.000,-
Per tindakan
80.000,-
Per pemeriksaan Per pemeriksaan
550.000,280.000,-
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
75.000,97.500,137.500,162.500,345.000,-
a.
Sederhana
Per pemeriksaan
b.
Sedang
Per pemeriksaan
c.
Khusus
Per pemeriksaan
Rehabilitasi Psikiatri a. Terapi Koognitif
1.680.000,- s.d 2.040.000,3.120.000,- s.d 3.960.000,5.040.000,- s.d 6.000.000,9.480.000,- s.d 12.240.000,-
Per kegiatan
10.000,- s.d 40.000,20.000,- s.d 150.000,150.000,- s.d 200.000,30.000,- s.d
www.djpp.kemenkumham.go.id
2014, No.573
No.
Jenis Layanan
6. 7. 8.
9. 10. H.
10
Satuan
b.
Terapi Psikososial
Per kegiatan
c.
Terapi Okupasi
Per kegiatan
d.
Program Pilihan
Per kegiatan
Rehabilitasi Medik Terapi Aktivitas Kelompok (per orang) Surat Keterangan a. Kesehatan Jiwa b. Bebas Narkoba c. Visum et Repertum
Per pemeriksaan Per kegiatan Per surat Per surat Per pemeriksaan
Tes Psikometrik
Per test
Tes Psikologi
Per test
Tarif (Rp.)
Keterangan
40.000,20.000,- s.d 30.000,20.000,- s.d 30.000,100.000,- s.d 125.000,30.000,- s.d 40.000,10.000,130.000,130.000,400.000,235.000,- s.d 600.000,180.000,- s.d 275.000,-
Tarif Pendidikan dan Pelatihan 1. Pendidikan Kepaniteraan Medis
2.
a.
Program Dokter Spesialis
Per orang/paket
2.500.000,-
b.
Program Dokter/Co Ass
Per orang/paket
650.000,-
Per orang/ paket/5 hari Per orang/ paket/5 hari Per orang/ paket/5 hari
100.000,-
Per orang/ paket/5 hari Per orang/ paket/20 hari Per orang/ paket/3 bulan
110.000,-
Pendidikan Keperawatan a. Program Pendidikan D3: 1) Praktek Laboratorium 2) 3)
b.
4.
270.000,160.000,-
Program Pendidikan S1: 1)
Praktek Laboratorium
2)
Praktek Profesi Keperawatan/Nurse Magang Dosen
3) 3.
Praktek Klinik Keperawatan (PKK) Praktek UAP
(maksimal 3 Bulan) (maksimal 5 Minggu)
Pendidikan Psikologi Kuliah Kerja Lapangan (KKL) a. S1 b.
Magang S1
c.
Praktek Magister Profesi
Pendidikan Lain-lain a. Setara D3
Per orang/ paket/20 hari Per orang/ paket/40 hari Per orang/ paket/10 hari Per orang/
500.000,750.000,-
350.000,700.000,250.000,350.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
11
No.
Jenis Layanan
b. 5.
Magang a. Magang S1 Kedokteran b.
Magang D1 -D3
c.
Magang S1 Umum
d.
Magang S2
6.
Survey/Observasi Lapangan
7.
Studi Banding
8.
9.
10. I.
Setara S1
Kunjungan Institusi Pendidikan a. SMA dan sederajat b. D1 - S3 Penelitian : a. D1 - D3 b. D4 - S1 c. S2 d. S3 e. Institusional Komersial Sertifikat Kompetensi
Penggunaan Sarana Dan Prasarana 1. Penggunaan Auditorium 2. 3.
paket/20 hari Per orang/ paket/20 hari Per orang/Paket Per orang/ paket/10 hr Per orang/ paket/10 hr Per orang/ paket/10 hr Per orang/data Per orang/hari
Tarif (Rp.)
250.000,150.000,200.000,300.000,100.000,(termasuk 1 275.000,- (satu) kali makan siang)
Per kunjungan Per kunjungan
500.000,1.000.000,-
Per penelitian Per penelitian Per penelitian Per penelitian Per sample Per sertifikat
250.000,500.000,750.000,1.000.000,2.000.000,10.000,-
Per hari
2.500.000,8.150,-
Penggunaan Sarana Olah Raga a. Lapangan Sepakbola/Futsal b. Bulutangkis/Volley Ball c. Lapangan Tenis
Per jam Per jam Per jam
75.000,50.000,50.000,-
Penggunaan Lahan untuk ATM BRI Asrama Putri
Per bulan Per kamar/ hari/orang
Keterangan
410.000,-
Per m2/bulan
e.
5. 6.
Satuan
Penggunaan Lahan Rumah Sakit Tanah / lahan
d.
4.
2014, No.573
1.100.000,40.000,-
Wisma Diklat a.
Kamar Deluxe
b.
Kamar Standart
Perawatan Jenazah Ambulance a. Tarif Dasar per 25 KM b. Tarif Tambahan per KM
Per kamar/ hari/orang Per kamar/ hari/orang
45.000,-
per kegiatan
500.000,-
Per 25 Km Per Km
300.000,6.000,-
50.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2014, No.573
No.
Jenis Layanan 7.
Bus a. Dalam Kota (10 Jam) b. Luar Kota (paket)
12
Satuan
Tarif (Rp.)
Per hari Per hari
1.500.000,2.500.000,-
Keterangan
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, MUHAMAD CHATIB BASRI
www.djpp.kemenkumham.go.id
