ŠTANDARD Invazívne meranie krvného tlaku u novorodenca
Novorodenecká klinika FNsP Nové Zámky
2 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ošetrovateľský štandard: MERANIE KRVNÉHO TLAKU U NOVORODENCA -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Podtéma: KONTINUÁLNE INVAZÍVNE MERANIE KRVNÉHO TLAKU Záväznosť: sestry pracujúce na Novorodeneckej klinike v Nových Zámkoch na úseku JRSN, JVSN
Skupina starostlivosti: novorodenci na úseku JRSN, JVSN: •
u ktorých je ordinované kontinuálne meranie krvného tlaku
•
u ktorých nie sú relevantné výsledky merania TK neinvazívne (edematózne, deti s hodnotou diastoly menej ako 20 Torr)
•
novorodenci u ktorých pri neinvazívnom meraní dochádza k traumatizácii (kože – ELBWI, negatívna reakcia na manipuláciu – PPHN)
Cieľ: získanie relevantných hodnôt krvného tlaku, bez arteficiálneho skreslenia a s minimalizáciou rizika pre dieťa
Kontrola: minimálne 2x ročne Zodpovedný: vrchná sestra, staničné sestry
Použité skratky: ELBWI – novorodenci s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou (pod 1000g) IBPM - invazívne meranie tlaku krvi JRSN – jednotka resuscitačnej starostlivosti o novorodencov JVSN – jednotka vysokošpecializovanej starostlivosti o novorodencov PPHN – perzistujúca pľúcna hypertenzia TK - tlak krvi
3
Kritériá štruktúry: Š1
Pracovníci: sestra pracujúca na novorodeneckej klinike na úseku JRSN / JVSN, zaučená do práce s monitorom Infinity Delta a Infinity Gama Dräger pri napájaní komôrky a kalibrácii je odporúčaná prítomnosť druhej - asistujúcej osoby
Š2.1 Prostredie: JRSN / JVSN Š2.2 Prostredie – priestorové kritériá: • v inkubátore, alebo na výhrevnom lôžku musí byť možnosť umiestniť meraciu komôrku pre IBPM do úrovne srdca dieťaťa • spojovací kábel musí byť pred miestom pripojenia na meraciu komôrku IBPM fixovaný proti posunu (nesmie voľne visieť, aby nedošlo k vytiahnutiu arteriálneho vstupu, fixuje sa o poličku, alebo o lôžko) Š3
Organizácia: a) pred pripojením IBPM musí byť lekárom zabezpečený arteriálny vstup; arteriálny vstup musí byť funkčný – je možné cez neho aspirovať krv b) arteriálny vstup nesmie poškodzovať pacienta (regionálne príznaky nedokrvenia: blednutie, vymiznutie pulzácie za vstupom v celej dĺžke, chladnejšia koža) c) dieťa má podľa ordinácie pripravenú infúziu s heparínovým roztokom v 50 ml injekčnej striekačke s predlžovacou hadicou v prostredí laminárneho boxu (Štandard: príprava TPN a infúznych roztokov) d) pripojenie IBPM a výmena infúzie s heparínovým roztokom sa robí vydezinfikovanými rukami za prísne aseptických podmienok e) kalibrácia komôrky sa robí: o pri inštalácii meracieho setu o minimálne 1x za 24 hodín, pri výmene infúzneho roztoku o pri výraznej zmene meraných hodnôt bez klinického dôvodu na takúto zmenu TK u dieťaťa o pri odvzdušnení systému (z komôrky alebo hadíc) o pri zanesení komôrky krvou o po výmene meracieho setu f) ak nie je kalibrácia úspešná a arteriálny vstup je funkčný, je potrebné merací set vymeniť
Š4
Pomôcky: • monitor pre IBPM: Infinity Delta, Infinity Gamma Dräger • set s komôrkou • kábel na invazívne meranie tlaku sa vyberá tak, že sestra vyhľadá akú máme k dispozícii komôrku (napr. Deltran II. a vyhľadá prislúchajúci kábel, ktorý je označený menom monitora a menom komôrky, teda na kábli musí byť napísané: monitor Dräger, komôrka: Deltran; ak máme meraciu komôrku od iného výrobcu, musí tam byť napísané meno druhej meracej komôrky)
4
• vstupný Y-rozdvojovací kábel do monitoInfinity Delta ra (ide o kábel, ktorý sa pripája na bočnej strane monitora do otvoru na invazívne meranie, tento kábel má tvar Y, pre možnosť dvoch meraní súčasne; bez tohto kábla sa NEDÁ pripojiť kábel, ktorý meria tlak a smeruje ku komôrke). Upozornenie: o pre monitor Infinity Delta (veľký monitor Infinity Dräger) má kábel oválny konektor pre Gamma pripojenie do monitora, o pre monitor Infinity Gamma (menší monitor Dräger) má kábel okrúhly konektor pre pripojenie do monitora) • trojcestný ventil • silikónová zátka • infúzny roztok s obsahom heparínu podľa ordinácie, v 50 ml injekčnej striekačke s dlhou predlžovacou hadicou • injekčná pumpa • náplasť na fixáciu kábla a komôrky • dezinfekčný roztok na ruky a na povrchy (podľa štandardu: Bariérová ošetrovateľská starostlivosť) • sterilná rúška • sterilné gázové štvorce Š5
Dokumentácia: • záznam vitálnych funkcií a ošetrovateľských intervencií • algoritmus kalibrácie
Kritériá procesu: P1
Príprava monitorovacej techniky: • sestra vydezinfikuje pretretím vlhkou látkou namočenou v dezinfekčnom roztoku kábel na meranie invazívneho tlaku a vstupný rozdvojovací kábel do monitora a nechá ich zaschnúť • sestra zapne monitor • sestra pripojí na ľavej bočnej strane monitoru rozdvojovací vstupný kábel: o na veľkom monitore Dräger InfinityDelta je to oválny vstup hore označený HemoMed, o na malom monitore Dräger InfinityGamma je to dolný okrúhly vstup označený IBP • k vstupnému Y-rozdvojovaciemu káblu pripojí do ktoréhokoľvek z jeho dvoch výstupov kábel na invazívne meranie tlaku
5 • sestra pripraví meraciu komôrku nasledovne: ak set obsahuje bežnú súpravu do infúznej fľaše, túto odpojí a odloží, nebude potrebná; na druhom konci setu medzi komôrkou a miestom, kde bude pripojený arteriálny katéter ponechá jednu nestlačiteľnú hadicu (postačí krátku, dlhú odstráni) P2
Pripojenie meracej komôrky: • sestra vydezinfikovanými rukami vloží koniec dlhej predlžovacej hadice s heparínovým roztokom do inkubátora • sestra vloží do inkubátora sterilnú rúšku, na rúšku položí vybalený set s komôrkou na IBPM • sestra prestrieka dezinfekčným roztokom vstup do artérie: a) pri UAC položí prestriekaný vstup na sterilnú rúšku b) pri a. radiális podloží vstup sterilným štvorcom tak, aby vytváral bariéru medzi ručičkou a ihlou • sestra pripojí kónus od predlžovacej k dieťaťu hadice s heparínovým roztokom ku komôrke na tej strane, kde z komôrky vystupuje aj kábel na meranie; na druhej strane komôrky musí byť nestlačiteľná predlžovacia hadica • na predlžovaciu hadičku, ktorá ide z komôrky k pacientovi sestra pripojí trojcestný ventil so silikónovou zátkou (vstup na odber krvi je na priamo, vstup na IPBM je bočný) • sestra odvzdušní merací set tak, že zaod striekačky tlačí na bočné krídla prietokového ventilu na komôrke, kým sa neotvorí priechod a pretlačí roztok (na novších inj. dávkovačoch potlačí príkaz bolus na krátko a potom ešte raz zatlačí príkaz bolus, a drží, kým sa nenaplní celý set, dôležité je naplniť aj trojcestný ventil a odvzdušňovací ventil za komôrkou (v komôrke ani v hadicovom systéme nesmie byť vzduchová bublinka, lebo TK nebude správne meraný) • odvzdušnený systém pripojí trojcestným ventilom k arteriálnemu vstupu • sestra spojí merací kábel z komôrky s meracím káblom, ktorý ide od monitora
P3
Umiestnenie komôrky: sestra uloží komôrku do úrovne srdiečka a ak je to potrebné, prifixuje ju (možné fixovať o podložku v inkubátore, a bočné steny výhrevného lôžka; časti, ktoré menia polohu spolu s polohou dieťaťa)
P4
Kalibrácia: • sestra zastaví tok infúzie • sestra otočí kalibračný trojcestný ventil, ktorý je hneď za komôrkou (súčasť meracieho setu) tak, aby bol zatvorený prístup k pacientovi a komunikovala komôrka a výstup trojcestného ventilu smerom k vzduchu • sestra uvoľní uzáver na kalibračnom trojcestnom ventile tak, že ho doskrutkuje najviac ako sa dá
6 • sestra vstúpi na monitore do režimu kalibrácie: na monitore točí otočným gombíkom kým sa nezobrazí štvorec okolo čísel meraných ako invazívny krvný tlak, zatlačí gom- kalibračný bíkom ovládača, kým sa nedostane do menu in- trojcestný vazívneho tlaku, otáča gombíkom, kým nevybe- ventil rie v menu položku NULA • sestra uvoľní prietokový ventil na komôrke tak, že zatlačí k sebe bočné krídla prietokového ventilu na komôrke • sestra súčasne tlačí gombík vedľa nápisu „Zerro / NULA“, kým sa na monitore nezjaví „0“, potom gombík prestane tlačiť (niekedy je potrebné stlačiť gombík 2x) prietokový • sestra uvoľní aj prietokový ventil na kalibračnej ventil komôrke • sestra vráti trojcestný kalibračný ventil do polohy v ktorej preteká infúzia do dieťaťa a je uzatvorený vstup k vzduchu, tento vstup uzatvorí • sestra nastaví prietok a pustí infúziu s heparínom • sestra uloží komôrku na miesto, do výšky srdcovej komory dieťaťa • na monitore sa zobrazia hodnoty meraného TK a zároveň sa vykresľuje krivka TK P5
Záznam: sestra zaznamenáva do Záznamu vitálnych funkcií merané hodnoty minimálne á 3 hodiny, ak nie je lekárom ordinované inak a pri každej zmene mimo nastavené limity (mimo fyziologického rozmedzia). Pri patologických hodnotách privolá sestra lekára.
P6
Výmena hadíc s heparínovým roztokom: sestra vymieňa striekačku a hadicu od inj. striekačky po komôrku, raz za 24 hodín, alebo keď sa minie roztok. Hadica medzi komôrkou a artériou je ztv. „nestlačiteľná“, táto sa nevymieňa, lebo ak by sa tam dala bežná spojovacia hadica, ktorá je mäkká - poddajná informácia o krvnom tlaku by bola skreslená. Po výmene hadice je vhodné komôrku skalibrovať podľa bodu P4. Ak sa v komôrke nachádza vzduch, je potrebné ho vytlačiť cez trojcestný ventil za komôrkou tak, že sa zatvorí vstup k pacientovi, otvorí cesta medzi komôrkou a vzduchom a vytlačí sa bublina. Upozornenie: akýkoľvek preplach cez komôrku je možné robiť len tak, že sa pritláčajú k sebe na komôrke krídla prietokového ventilu.
P7
Ukončenie monitorovania invazívneho tlaku: • o ukončení IBPM rozhoduje lekár • sestra odpojí merací set tak, aby arteriálny vstup zostal uzatvorený, pripojený na infúziu s heparínovým roztokom a nevnikol dnu vzduch • predlžovací kábel na IBPM odpojí, pretrie dezinfekčným roztokom a uloží do boxu na poličku ku komôrkam na IBPM • set s komôrkou po odpojení vyhodí do koša vedľa dieťaťa
7
Kritéria výsledku V1 V2 V3 V4 V5 V6
Dieťa má pripojené IBPM bez zavzdušnenia systému Komôrka je priechodná, bez znečistenia krvou Komôrka na meranie IBPM je v úrovni srdca Systém je adekvátne kalibrovaný Hodnoty na monitore sa zobrazujú graficky aj numericky Hodnoty IBPM sú zaznamenané v Zázname vitálnych funkcií minimálne á 3 h
