T E S I S OLEH : ZUHRAWARDI NIM :

ANALISIS PELAKSANAAN RUJUKAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA PESERTA WAJIB PT. ASKES PADA PUSKESMAS MIBO, PUSKESMAS BATOH DAN PUSKESMAS BAITURAHMAN DI KOTA BANDA ACEH TAHUN 2007

TESIS

OLEH : ZUHRAWARDI NIM : 0170120023

PROGRAM MAGISTER ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN KESEHATAN PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2007

Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008

Judul Tesis

: Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes pada Tiga Puskesmas di Kota Banda Aceh Tahun 2007.

Nama Mahasiswa

: Zuhrawardi

Nomor Induk Mahasiswa

: 0170120023

Program Studi

: Administrasi Kebijakan Kesehatan

Menyetujui, Komisi Pembimbing

Prof. Dr. Nerseri Barus, MPH Ketua

Dr. Jules H. Hutagalung, MPH Anggota

Zulkarnaen, SKM., M.Kes Anggota

Ketua Program Studi

Direktur SPs USU

Dr. Drs. Surya Utama, MS Prof. Dr. Ir. T. Chairun Nisa B., M.Sc


KATA MUTIARA Sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan Maka apabila kamu telah selesai (dari suatu urusan), Kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain, dan kepada Tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Alam Nasyrah, ayat 6-8) Ibu ……………… Ayah ……………. Terimakasih

atas

doa-doamu

selama

ini

untuk

telah

lama

keberhasilanku, Dalam

meraih

cita-cita

yang

kuimpikan Doa-doa mu itu, akan selalu kudambakan untuk Kesuksesanku dalam meniti hidup ini

Dengan ridha Allah dan penuh keikhlasann hati, Kupersembahkan karya tulis ini ke hadapan yang mulia, Ibunda dan Ayahanda tercinta

Terimakasihku untuk isteriku tercinta Kamariah, Dan

anak-anaku

tersayang

Ekaniar,

Evi

Rosita

dan Guantara, Serta

seluruh

keluarga

tercinta

yang

telah

memberiku dorongan Dan

motivasi

dalam

menyelesaikan

penulisan

Tesis ini

Wassalam,

Zuhrawardi


ABSTRAK

ANALISIS PELAKSANAAN RUJUKAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA PESERTA WAJIB PT. ASKES PADA TIGA PUSKESMAS DI KOTA BANDA ACEH TAHUN 2007

Pengelolaan program pemeliharaan kesehatan di Indonesia telah mengarah kepada penerapan konsep manager care, status sistem pelayanan yang mengintegrasikan pembiayaan dan pemberian pelayanan yang dibutuhkan pesertanya melalui elemen-elemen kontrak kerja dengan pelaksanaan pelayanan (institusi pelayanan kesehatan) sebagaimana yang telah diterapkan oleh PT. Askes Indonesia. Permasalahan yang diangkat pada penelitian ini adalah kenyataan yang khususnya terjadi di puskesmaspuskesmas yang berada di Kota Banda Aceh yang menggambarkan masih tingginya rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama yang menyebabkan bertambahnya permintaan wajib ASKES. Rancangan penelitian yang digunakan pada penelitian deskriptif ini adalah metode penelitian kualitatif dengan menggunakan pendekatan Situation Analysis Study. Informan pada penelitian ini berjumlah 12 orang yang terdiri dari kepala kantor PT. Askes cabang Banda Aceh mewakili 3 orang dokter dalam kapasitas mereka sebagai Kepala Puskesmas, 3 orang staf Puskesmas yang bertanggung jawab atas program Askes dan 5 orang pasien Askes yang mendapat rujukan rawat jalan tingkat pertama. Hasil dari penelitian memperlihatkan bahwa para dokter telah mengerti dengan baik tentang sistem kapasitas dan menyebabkan tingginya rujukan pada Puskesmas, para dokter pada prinsipnya tidak dapat menolak jika pasien bersikeras meminta rujukan rawat jalan walaupun tidak didukung oleh indikasi medis. Umumnya pasien yang meminta rujukan rawat jalan atas inisiatif mereka sendiri tanpa adanya indikasi medis tersebut memiliki latar belakang pendidikan mulai dari SMA ke atas. Alasan pasien meminta rujukan tersebut pada umumnya adalah karena obat-obat yang diberikan pihak Puskesmas tidak bervariasi walaupun mereka menderita penyakit yang berbeda-beda. Jika mereka dirujuk mereka memiliki kesempatan untuk mendapat pelayanan kesehatan dari dokter Spesialis di Rumah Sakit. Secara umum, peserta wajib Askes yang mendapat rujukan rawat jalan tingkat pertama pada tahun 2006 dari ketiga Puskesmas yang dirujuk adalah 25%30% dari total jumlah peserta wajib Askes yang berkunjung ke tiga Puskesmas tersebut.

Kata kunci : Analisis, Rujukan Rawat Jalan Tingkat I, Peserta Wajib Askes


ANALYSIS OF THE IMPLEMENTATION OF FIRST CLASS OUTPATIENT REFERRAL GIVEN TO THE OBLIGATORY MEMBERS OF PT. ASKES AT THE COMMUNITY HEALTH CENTERS OF MIBO, BATOH AND BAITURRAHMAN IN BANDA ACEH IN 2007

ABSTRACT

The management of health care program in Indonesia has headed to the application of the concept of managed care a system of service which integrates financing and providing the service needed by its members through the elements of work contract signed together with the service provider (health service institution) as applied by PT. Askes Indonesia. This study looks at the real problems, especially found at the community health centers in Banda Aceh, showing that the high ratio of the first level out-patient referral has resulted in the increase of the number of Askes’ Obligatory Members. This study uses a descriptive research design with qualitative research method and Situation Analysis Study approach. The 12 (twelve) informants participated in this study comprises the Head of PT. Askes Banda Aceh Branch Office / his representative, 3 (three) doctors in their capacities as Heads of Community Health Centers, 3 (three) staff of Community Health Centers who are in charge of the Askes program, and 5 (five) Askes patients with the first class out-patient referral. The result of study shows that the doctors have understood the system of capitalization and resulted in the increase of referral from the community health centers. Principally, the doctors cannot refuse if the patients insist to have an out-patient referral even though it is not supported by the medical indication. Naturally, the patients who Askes for the out-patient referral without any medical indication on their own initiatives have a high-school or university educational background. They asked for the referral because the medicine given by the community health centers remains the same although they suffer from different diseases. If the out-patient referral they asked is granted they will have a chance to get the health service from the specialist doctor serving in the hospital. In general, the obligatory members of Askes who got the first class out-patient referral in 2006 from the three community health centers were 25%-30% of the total number of the obligatory members of Askes who visited the community health centers. Key words : Analysis, First Class Out-Patients Referral, Askes’ Obligatory Members


KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya, yang telah diberikannya kepada peneliti, sehingga peneliti dapat menyelesaikan penulisan Tesis yang berjudul “Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes pada Tiga Puskesmas Kota Banda Aceh Tahun 2007”, ini dengan lancar. Pada proses dimulainya hingga penyelesaian tesis ini, peneliti menyadari bahwa keberhasilan peneliti dalam menyelesaikan Tesis ini tidak terlepas dari keterlibatan dan bantuan berbagai pihak yang telah dengan sukarela memberikan masukan dan saran yang sangat membantu dalam penyelesaian akhir penelitian ini. Pada kesempatan ini, dari lubuk hati peneliti yang paling dalam, maka peneliti ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu peneliti dalam menyelesaikan penelitian ini, diantaranya ucapan terima kasih peneliti sampaikan kepada : 1.

Ibu Prof. Dr. Ir. Hj. T. Chairun Nisa B, M.Sc., selaku Direktur SPs USU.

2.

Bapak Dr. Drs. Surya Utama, MS., selaku Ketua Program Magister AKK SPs USU.

3.

Ibu Prof. dr. Nerseri Barus, MPH., selaku Komisi Pembimbing / Penguji.

4.

Bapak dr. Jules H. Hutagalung, MPH., selaku Anggota Komisi Pembimbing / Penguji.

5.

Bapak Zulkarnaen, SKM, M.Kes., selaku Anggota Komisi Pembimbing / Penguji.

6.

Para informan yang telah memberikan semua informasi yang dibutuhkan oleh peneliti, sehingga penelitian ini dapat mencapai tujuan yang diharapkan.

7.

Seluruh dosen Sekolah Pascasarjana, khususnya Program Studi AKK, yang telah memberikan ilmu dan bimbingannya selama saya mengikuti pendidikan.


8.

Seluruh staf Program Magister AKK yang telah banyak membantu saya selama mengikuti pendidikan di Program Pasca Sarjana ini.

9.

Rasa terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada keluarga saya yang tercinta, khususnya bagi isteri dan anak-anak tercinta yang selama ini tidak lelah-lelahnya memberikan semangat dan motivasi kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.

10. Rekan-rekan mahasiswa sekalian, khususnya mahasiswa pada Program Pascasarjana Prodi AKK, yang telah begitu banyak memberikan motivasi bagi saya dalam menyelesaikan tesis ini, semoga kita semua dapat berhasil sesuai apa yang kita cita-citakan. Pada kesempatan ini saya juga menyadari sepenuhnya bahwa Tesis ini masih jauh dari kesempurnaan, maka kritik dan saran yang membangun sangat saya harapkan sekali guna memperbaiki kualitas dari laporan hasil penelitian ini. Akhirnya saya hanya dapat berharap, bahwa hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi kiita semua. Amin ya rabbal alamin !.

Medan, Juni 2007 Penulis

Zuhrawardi


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Zuhrawardi

Tempat / Tanggal Lahir

: Banda Aceh, 19 Juli 1959

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Ilie, kecamatan Ulee Kareng Kota Banda Aceh

RIWAYAT PENDIDIKAN 1.

Sekolah Dasar

: Takengon, tamat Tahun 1972

2.

Sekolah Menengah Pertama

: Jakarta, tamat Tahun 1976

3.

SPR

: Banda Aceh, tamat Tahun 1980

4.

Sekolah Menengah Atas

: Banda Aceh, tamat Tahun 1984

5.

SGP

: Jakarta, tamat Tahun 1985

6.

Akademi Keperawatan

: Unpad Bandung, tamat Tahun 1989

7.

Pogram Akta III

: Unpad Bandung, tamat Tahun 1990

8.

Sarjana (Strata I)

: FKIP Unsyiah, Banda Aceh, tamat Tahun 1992

9.

Akta IV

: Banda Aceh, Tahun 1992

10. Sarjana Kesehatan Masyarakat : FKM Umuha, Banda Aceh, Tamat Tahun 2001 11. Pascasarjana USU

: Medan, Tahun 2007

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Staf SPK Depkes RI Banda Aceh, tahun 1981 s/d 1996 2.

Kepala SPK Pemda Kota Sabang, tahun 1996 s/d 2003

3.

Dosen Akper Depkes RI, Banda Aceh, tahun 2003 s/d 2006

4.

Pudir Poltekes Prov. NAD, tahun 2006 - sekarang


PERNYATAAN

ANALISIS PELAKSANAAN RUJUKAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA PESERTA WAJIB PT. ASKES PADA TIGA PUSKESMAS DI KOTA BANDA ACEH TAHUN 2007

TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya orang lain yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjaaan di suatu Perguruan Tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan,

Juni 2007

Penulis

Zuhrawardi


DAFTAR ISI Hal ABSTRAK ............................................................................................

vi

ABSTRACT ..........................................................................................

vii

KATA PENGANTAR .......................................................................... viii DAFTAR RIWAYAT HIDUP ..............................................................

x

DAFTAR ISI ........................................................................................

xi

DAFTAR TABEL .................................................................................

xii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................

xiv

DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................

xv

BAB I

BAB II

PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang .............................................................

1

1.2. Perumusan Masalah .....................................................

6

1.3. Landasan Teori ............................................................

7

1.4. Pertanyaan Penelitian ...................................................

8

1.5. Tujuan Penelitian .........................................................

8

1.6. Manfaat Penelitian .......................................................

9

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Sistem Pelayanan Kesehatan dengan Asuransi .............

11

2.2. Managed Care ..............................................................

12

2.3. Pembayaran Kapitasi dalam Sistem Asuransi Kesehatan di Indonesia .................................................................

18

2.4. Fungsi Gatekeeper dalam Asuransi Kesehatan di Indonesia ..

20

2.5. Kapitasi Total dalam Asuransi Kesehatan ....................

20

2.6. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan rujukan pelayanan kesehatan .....................................................

22

2.7. Puskesmas ....................................................................

27

2.8. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Sistem Rujukan .

29

2.9. Pengetahuan .................................................................

31

2.10. Persepsi .......................................................................

36


BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Rancangan Penelitian .....................................................

39

3.2. Tempat dan Waktu .........................................................

39

3.3. Kerangka Konsep Penelitian ..........................................

42

3.4. Definisi Operasional Variabel dan cara Pengukurannya .

43

3.5. Informan Penelitian .......................................................

45

3.6. Metode Pengumpulan Data ............................................

45

3.7. Instrumen Penelitian ......................................................

45

3.8. Pengolahan dan Analisis Data ........................................

45

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian ..............................................................

47

4.2. Pembahasan ...................................................................

75

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan ....................................................................

81

5.2. Saran .............................................................................

84

DAFTAR PUSTAKA


DAFTAR TABEL

Hal Tabel 4.1. Perkiraan Persentase Pasien Askes yang Meminta Rujukan ...

79


DAFTAR GAMBAR

Hal Gambar 2.1. Hubungan Fungsional Komponen-komponen Pokok dalam Sistem Pelayanan Kesehatan dengan Asuransi ..................

11

Gambar 2.2. Peranan Bersama Puskesmas dan Rumah Sakit ...................

22

Gambar 2.3. Perjanjian Kerjasama yang Berbeda ...................................

23

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian .............................................

42


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Permohonan Menjadi Informan Lampiran 2. Persetujuan Calon Informan Menjadi Informan Penelitian Lampiran 3. Panduan Wawancara dengan Ka. Kantor Askes Cabang Banda Aceh Lampiran 4. Panduan Wawancara dengan Kepala Puskesmas / Dokter di Puskesmas Lampiran 5. Panduan Wawancara dengan Staf Puskesmas Lampiran 6. Panduan Wawancara dengan Pasien Askes yang mendapat Surat Rujukan Rawat Jalan Tingkat I di RS. Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Prinsip dasar pembangunan kesehatan di Indonesia dirumuskan berdasarkan Undang-Undang Dasar (UUD) tahun 1945, yaitu pasal 28 yang menyatakan bahwa kesehatan adalah hak fundamental setiap warga negara. Hal senada juga terdapat pada konstitusi World Health Organization (WHO) tahun 1948. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 juga menyatakan bahwa setiap orang berhak atas kesehatan, sekaligus berkewajiban memelihara kesehatan diri, masyarakat dan lingkungannya. Upaya pemenuhan hak setiap insan atas kesehatan merupakan prinsip dasar pembangunan kesehatan di Indonesia. (Direktorat JPKM, 2006) Pelaksanaan beberapa program pemeliharaan kesehatan di Indonesia telah mengarah kepada penerapan konsep managed care, seperti yang dilaksanakan oleh PT. Askes, PT. Jamsostek dan Badan Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Masyarakat (Bapel JPKM). Pengembangan program pemeliharaan kesehatan yang berbasis konsep managed care belum begitu menggembirakan, meskipun telah dimuat dalam Undang-Undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan. Kebijakan tentang sistem asuransi kesehatan di Indonesia masih bersifat pluralistik serta cenderung ke arah sistem bebas, law enforcement yang belum optimal. Hal ini akan mengakibatkan biaya pelayanan kesehatan yang sulit dikendalikan dan terbukanya inefisiensi pelayanan kesehatan yang sangat lebar. (Mukti, 1997)


Salah satu Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang mengelola program jaminan pemeliharaan kesehatan pegawai negeri, pensiunan, veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya dan peserta lainnya adalah PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. Badan ini ditetapkan berdasarkan PP No. 69 Tahun 1991. PT. Askes Kantor Pusat berkedudukan di Jakarta. Di beberapa ibukota propinsi PT. Askes mempunyai kantor regional, sedangkan di Daerah Tingkat II (dapat terdiri dari beberapa Dati II) terdapat Kantor Cabang (KC). Di Daerah Tingkat II yang tidak terdapat kantor cabang ditempatkan Kantor Kabupaten / Kota. (Mukti, et all, 2001) Sejak tahun 1977 sampai saat ini, premi pesertas wajib PT. Askes adalah sebesar 2% dari gaji pokok per jiwa per bulannya. Sejak tahun 1980 PT. Askes telah melaksanakan dasar-dasar managed care pada operasionalnya, yaitu pelayanan yang komprehensif dengan memadukan antara sistem pelayanan, jaringan pelayanan dan sistem pembayaran. Pada tahun 1992, mulai dikembangkannya konsep kapitasi total secara nasional, yaitu dimana anggaran pelayanan kesehatan pada semua tingkatan dan obat diintegrasikan kedalam suatu sistem pembiayaan yang didasarkan atas jumlah jiwa yang terdaftar di suatu wilayah tertentu dan memperlakukan sistem reward bagi pengolahan program yang efektif. (Sulastomo, 1997) Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh peserta atau claim ratio kepesertaan wajib PT. Askes pada beberapa tahun terakhir ini selalu berada di atas 80%. Keadaan ini akan menyulitkan PT. Askes, untuk itu perlu diupayakan pengendalian pelayanan dan pengendalian biaya oleh Pemberi


Pelayanan Kesehatan (PPK), terutama upaya menekan rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama yang dilaskukan oleh dokter di Puskesmas. (Mukti, et all, 2001) PT. Askes Kantor Cabang Banda Aceh merupakan salah satu kantor cabang yang ada di Kantor Propinsi Regional Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam (NAD). Wilayah kerja kantor cabang Banda Aceh meliputi : kota Banda Aceh, Kotamadya Sabang dan Kabupaten Aceh Besar. Pada tahun 1992 PT. Askes memutuskan untuk mengembangkan program kapasitas total dalam sistem operasionalnya. Terdapat tiga model kapasitas total yang ada saat ini, yaitu Kapasitas total alternatif I, II dan III. (PT. Askes Prov NAD, 2004) Model sistem pelayanan dan pembiayaan kapasitas total alternatif I yaitu memberikan peranan utama dalam pengendalian biaya pelayanan kesehatan kepada Puskesmas. Implementasi model kapasitas total alternatif I ini diterapkan di seluruh Puskesmas yang berada di dalam wilayah Kotamadya Banda Aceh. Kapasitas total alternatif II adalah memberikan peranan yang sama antara Puskesmas dan Rumah Sakit dalam mengendalikan biaya pelayanan kesehatan dan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Sementara itu kapitasi total alternatif III adalah kerjasama terpisah yang dimiliki antara PT. Askes dengan Puskesmas dan PT. Askes dengan Rumah Sakit. (PT. Askes Prov NAD, 2004) Berdasarkan laporan yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh tahun 2004, diketahui bahwa rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes di Kota Banda Aceh adalah 20,5%, dari jumlah


kunjungan peserta Askes seluruhnya, yaitu : 85.040 kunjungan. Data ini diperoleh dari 6 Puskesmas yang berada di wilayah Kota Banda Aceh pada tahun 2004, yaitu : Puskesmas Kuta Alam dengan jumlah kunjungan 18.939 orang, rujukan 7.561 orang (rasio rujukan 39,9%), Puskesmas Baiturrahman dengan jumlah kunjungan 15.919 orang, rujukan 2.314 orang (rasio rujukan 14,5%, Puskesmas Syiah Kuala dengan jumlah kunjungan 10.222 orang, rujukan 2.181 orang (rasio 21,3%), Puskesmas Kopelma dengan jumlah kunjungan 14.115 orang, jumlah kunjungan 21.139 orang, rujukan 2.198 orang (rasio rujukan 10,4%), dan Puskemas Mibo dengan jumlah kunjungan 4.706 orang, rujukan 1.030 orang dan rasio rujukan 21,9%. (PT. Askes Prov NAD, 2004) Keadaan ini menunjukkan bahwa Puskesmas yang berada di kota Banda Aceh belum dapat menjalankan fungsinya sebagai gatekeeper dengan baik. Hal ini dapat dilihat dari masih tingginya angka rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama. Tingginya rasio rujukan pasien Askes akan berdampak pada peningkatan pemanfaatan fasilitas pelayanan tingkat lanjutan, maka akibatnya akan terjadi pembengkakan biaya pelayanan kesehatan pada fasilitas

pelayanan,

sehingga

menyebabkan

PT.

Askes

tidak

dapat

memberikan insentif kepada PPK karena adanya pembagian rasio antara PT. Askes dengan PPK. (PT. Askes Prov NAD, 2004) Berdasarkan sistem kapasitas total alternative I, dimana disebutkan bahwa PPK dapat menanggung resiko keuangan bila tidak melakukan pelayanan kesehatan secara tepat, maka tidak adanya insentif yang diberikan


oleh PT. Askes kepada PPK akan membuat para dokter di Puskesmas akan merasa tidak mendapatkan apa-apa (reward) dalam melayani pasien wajib PT. Askes. Keadaan ini dapat mempengaruhi sikap dan prilaku dokter dalam memberikan pelayanan, sehingga dapat menyebabkan kinerja para dokter menjadi rendah. Kinerja yang rendah akan menyebabkan ketidakpuasan pasien dalam mendapat pelayanan kesehatan, sehingga dampaknya akan membuat pasien minta untuk dirujuk pada pelayanan yang lebih tinggi. (Depkes, et all, 2001) Keadaan ekonomi negeri ini yang menunjukkan kecenderungan terjadinya peningkatan harga di segala sektor, tidak terkecuali sektor kesehatan akan menyebabkan semakin meningkatnya pengeluaran keuangan yang dibebankan kepada PT. Askes. Apabila jika dilihat dari klaim rasio yang selalu di atas 80%, maka beban keuangan yang diemban oleh PT. Askes cukup berat. Apabila hal ini terus berlanjut dapat menyebabkan kebangkrutan PT. Askes. Penerapan sistem kapasitas total alternative I, dimana Puskesmas berperan sebagai gatekeeper perlu dipantau efektifitasnya. Tingginya rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes dari Puskesmas dalam Kota Banda Aceh ke Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin atau Rumah Sakit Fakinah, menyebabkan PT. Askes cabang Banda Aceh harus mengeluarkan dana yang besar dalam membayar claim ratio nya. (PT. Askes Prov NAD, 2004) Untuk dapat mengetahui dengan baik penyebab dari tingginya rasio rujukan rawat jalan tingkat I di Kotamadya Banda Aceh, maka dilakukan


penelitian ini yang bertujuan menggali penyebab dari tingginya angka rujukan tersebut. Hasil dari penelitian ini nantinya diharapkan dapat dijadikan salah satu acuan dalam mencari solusi pemecahan masalah terhadap tingginya rasio rujukan ini.

1.2. Perumusan Masalah Tingginya rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama di Kota Banda Aceh akan memunculkan berbagai persepsi yang salah di masyarakat tentang pelayanan kesehatan bagi peserta Askes, diantaranya adalah persepsi bahwa tingkat kesehatan masyarakat, khususnya masyarakat yang tinggal di Kota Banda Aceh masih rendah, karena banyak pasien Puskesmas yang harus di rujuk ke Rumah Sakit guna mendapat perawatan lebih lanjut. Persepsi lainnya yang muncul adalah bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan di Puskesmas masih kurang memuaskan atau persepsi lainnya adalah bahwa fasilitas kesehatan yang ada di Puskesmas tidak lengkap, sehingga pasien banyak di rujuk ke Rumah Sakit. Guna mengetahui fakta sebenarnya dari tingginya rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama ini, maka haruslah diketahui penyebabnya, guna meluruskan persepsi yang terlanjur melekat di masyarakat tersebut, khususnya yang berhubungan tentang pelayanan kesehatan bagi peserta wajib Askes. Jika penyebabnya telah diketahui dengan jelas maka dapat dicari solusi yang tepat guna menurunkan rasio rawat jalan tingkat pertama ini.


1.3. Landasan Teori 1.3.1. Sistem Pelayanan Kesehatan dengan Pola Rujukan Berjenjang Sistem pelayanan kesehatan dengan pola rujukan berjenjang, telah diterapkan oleh PT. Askes dengan harapan peserta Askes akan memperoleh pelayanan kesehatan secara efisien dan efektif sesuai kebutuhan medisnya. Dokter Puskesmas diberi wewenang membuat surat rujukan bagi peserta PT. Askes yang memerlukan penanganan lebih lanjut ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. (Andari, 2001)

1.3.2. Pengendalian Rujukan Pengendalian rujukan dapat dilakukan dengan sempurna dengan cara menerapkan pelayanan kesehatan paripurna, yaitu melalui langkahlangkah : pembinaan (promotif), pencegahan (preventif), deteksi dini dan tindakan segera, pencegahan cacat lebih lanjut, pemulihan dan konsultasi rujukan. (Sutomo, 2001) Langkah-langkah pengendalian rujukan dapat dilakukan melalui berbagai cara misalnya : 1) Menambah jam konsultasi pasien, 2) Memberi leaflet atau petunjuk kepada pasien, 3) Melakukan kunjungan ke rumah, 4) Menelepon peserta asuransi kesehatan untuk datang ke tempat praktek guna memeriksa ulang, menjelaskan apa yang sebaiknya dilakukan, periksa laboratorium, dan 5) Melakukan deteksi dini berupa uji penyaringan masal dengan mempertimbangkan biaya dan tenaga yang tersedia. Berdasarkan analisa pelaksanaan rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes di Puskesmas dalam Kota Banda Aceh


ke BPK RSU Dr. Zainoel Abidin atau ke Rumah Sakit lainnya di Kota Banda Aceh, maka perlu diteliti penyebabnya sehingga didapatkan solusi guna memecahkan persoalan ini.

1.4. Pertanyaan Penelitian 1.4.1. Bagaimanakah pemahaman dokter yang bertugas di Puskesmas tentang kapitasi, persepsi resiko keuangan, indikasi kebutuhan medis dan non medis terhadap pelaksanaan rujukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes. 1.4.2. Bagaimanakah kelengkapan dari sarana dan prasarana kesehatan yang terdapat di Puskesmas (alat-alat kesehatan dan obat-obatan), terkait dengan pemberian rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes yang diberikan oleh dokter. 1.4.3. Bagaimanakah karakteristik pasien (khususnya jenis penyakit dan tingkat pendidikan) yang mendapat rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes pada dua Puskesmas di Kota Banda Aceh.

1.5. Tujuan Penelitian 1.5.1. Tujuan Umum Untuk menganalisa pelaksanaan rujukan pada pelayanan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes di Puskesmas Baiturrahman, Puskesmas Mibo, dan Puskesmas Batoh yang berada pada wilayah Kota Banda Aceh.


1.5.2. Tujuan Khusus a. Menganalisa peran dokter Puskesmas Mibo, Puskesmas Batoh dan Puskesmas Baiturrahman dalam memahami kapitasi, persepsi resiko keuangan, indikasi kebutuhan medis dan non medis dalam pelaksanaan rujukan pada pelayanan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes. b. Menganalisis sarana Puskesmas (fasilitas alat dan ketersediaan obat) dalam pelaksanaan rujukan pada pelayanan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes. c. Menganalisa peranan pasien terhadap pemberian rujukan rawat jalan ke Rumah Sakit oleh dokter Puskesmas, dilihat dari jenis penyakit dan pendidikan yang dimiliki pasien.

1.6. Manfaat Penelitian 1.6.1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan bagi pembuat kebijakan untuk penyempurnaan kebijakan manajerial PT. Askes cabang Banda Aceh dalam melakukan evaluasi kegiatan pelayanan serta dalam mengoptimalkan kualitas pelayanan bagi peserta Askes. 1.6.2. Bagi Puskesmas sebagai pemberi pelayanan kesehatan, penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi para dokter di Puskesmas guna melakukan upaya dalam mengambil langkah-langkah guna mengendalikan rasio rujukan rawat jalan tingkat I bagi peserta wajib PT. Askes di Puskesmas masing-masing.


1.6.3. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan peneliti dalam mengadakan research ilmiah dan meningkatkan pemahaman peneliti tentang manajemen sistem Askes di Indonesia umumnya dan Propinsi NAD khususnya.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sistem Pelayanan Kesehatan dengan Asuransi Menurut seorang pakar Asuransi Kesehatan Indonesia, Murti (2000) mengatakan bahwa sistem pelayanan kesehatan dengan asuransi umumnya mencakup empat komponen, yaitu : 1) Peorangan, keluarga dan masyarakat, 2) Perusahaan / badan penyelenggaraan asuransi, 3) Pemberi pelayanan kesehatan, dan 4) Pemerintah.

Individu Masyarakat

A

Pemerintah C

Perusahaan / Pengelola Asuransi

Pemberi Pelayanan

B

Gambar 2.1. Hubungan fungsional komponen-komponen dalam sistem pelayanan kesehatan dengan Asuransi

Keempat komponen tersebut memperlihatkan empat jenis hubungan fungsional seperti disajikan pada gambar 2.1 sebagai berikut : a. Penggalangan dana perorangan ataupun masyarakat oleh penyelenggara asuransi.


b. Pembiayaan kesehatan oleh penyelenggara asuransi c. Pemberian pelayanan kesehatan dan medis oleh pemberi kesehatan d. Pengaturan sistem pelayanan kesehatan dengan asuransi oleh pemerintah The Health Insurance Association of Amerika (HIAA) tahun 2000 menyebutkan bahwa cara asuransi bekerja adalah menyebarkan resiko kepada sejumlah peserta. Peserta membayar sejumlah uang kepada perusahaan asuransi yang disebut premi. Dengan menggunakan dana yang dikumpulkan melalui premi, perusahaan asuransi membayar seluruh atau sebagian dari kerugian financial yang dialami peserta.

2.2. Managed Care Secara umum dikatakan bahwa Managed Care adalah suatu pemeliharaan kesehatan melalui suatu jaringan pelaksanaan pelayanan yang diberi tanggung jawab untuk mengelola dan menyediakan pelayanan yang bermutu dengan baik yang efektif. Criteria managed care sebagai suatu sistem pelayanan yang mengintegrasikan sistem pembayaran dan pelayanan kesehatan dengan ciri-ciri sebagai berikut : kontak dokter atau rumah sakit preventif kepada populasi peserta, dan pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan sistem pembayaran prospektif. (Blador, 1996) Pembayaran premi per orang per bulan sudah ditentukan sebelumnyas berdasarkan kapitasi, adanya pengendalian utilisasi dan mutu, adanya insentif financial bagi pasien untuk memanfaatkan pelaksanaan dan fasilitas yang ditunjuk serta adanya resiko keuangan dan berbagai keuntungan bagi dokter


atau rumah sakit yang kemungkinan ditanggung bersama dengan pengelola dana, pengendalian dan mutu pelayanan telah tertuang dalam kontrak yang dilaksanakan oleh dokter dan rumah sakit. Managed Care merupakan sistem pelayanan yang dapat didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan pemberian pelayanan yang dibutuhkan kepada peserta melalui elemen-elemen sebagai berikut: adanya kontrak atau kerjasama dengan pelaksana pelayanan kesehatan untuk memberikan pelayanan yang komprehensif bagi pesertanya, adanya standar dalam seleksi pelaksanaan pelayanan kesehatan dan program formal untuk perbaikan mutu dan kajian utilisasi, juga upaya untuk menjaga pasien untuk tetap sehat dengan mengurangi pemanfaatan pelayanan serta adanya insentif financial bagi peserta yang menggunakan pelaksanaan pelayanan kesehatan dan prosedur yang ditetapkan HIAA. Kerjasama atau kontrak yang dilakukan oleh organisasi pengelola program pemeliharaan kesehatan dengan dokter atau rumah sakit serta fasilitas pelaksana pelayanan kesehatan lainnya dalam rangka menyediakan fasilitas pelayanan bagi pesertanya. (HIAA, 2000) PT. Askes (2000) mendefinisikan Managed Care sebagai suatu pendekatan yang memadukan / integrasi antara sistem pelayanan dan pembiayaan dalam memberikan pelayanan yang bersifat komprehensif disertai pemilihan / seleksi pemberi pelayanan dan pembentukan jaringan pelayanan. Pelaksanaan pelayanan berdasarkan prinsip rujukan berjenjang, pengendalian mutu dan utilisasi pelayanan.


Kehadiran

Health

Maintenance

Organization

(HMO)

ternyata

menimbulkan fenomena yang menarik. Biaya pelaksanaan kesehatan ternyata dapat diterima dalam jumlah yang luar biasa melalui penurunan perawatan RS, pelayanan kesehatan ambulatoar serta adanya insentif financial untuk menghemat biaya pelayanan kesehatan pada para dokter (Sulastomo, 2000). HMO berkembang dengan mengutamakan strategi control biaya utilisasi yang ketat. Kebanyakan HMO memiliki cara control biaya yang mencakup utilization review, perencanaan kapasitas pelayanan, dan insentif (reward) bagi para manajer yang berhasil mengontrol biaya. (Baldor, 1996) Pada konsep Managed Care pengendalian biaya dilaksanakan terutama melalui tempat dimana peserta mendapatkan pelayanan kesehatan serta akan mendapatkan insentif financial berupa tanggungan seluruh biaya pelayanan atau tingkat iuran yang rendah jika menggunakan fasilitas pelayanan yang ditentukan, organisasi pelayanan kesehatan tidak menanggung biaya pelayanan atau dikenakan iuran biaya yang tinggi jika mendapatkan pelayanan di luar pelayanan yang ditetapkan. (Kongsvedt, 1997) Menurut HIAA (2000) kompensasi penyelenggaraan pelayanan (provider) merupakan alat yang penting untuk mengontrol biaya dalam program pelayanan terkendali. Kompensasi meliputi hal-hal seperti menanggung resiko (risk sharing) dan insentif yang akhirnya mempengaruhi perilaku penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) tentu saja. Perjanjian menanggung resiko bersama dan gaji yang berlandaskan pemanfaatan (utilization) dan produktifitas


merupakan upaya agar penyelenggara pelayanan lebih menyadari persoalan biaya. Dokter pelayanan primer (Primary Care Physician; PCP) memiliki peranan yang sangat penting dalam mengendalikan pelayanan. Mereka adalah para dokter yang sesungguhnya melaksanakan dan mengendalikan pelayanan kesehatan, serta kedudukannya amat penting dalam mengontrol biaya dan pemanfaatan pelayanan (utilization). PCP memberikan pelayanan dasar bagi peserta program, membuat rujukan kepada spesialis, dan memberikan pelayanan lanjut. Dengan kata lain bahwa PCP juga bisa disebut sebagai gatekeeper. Pada umumnya tugas PCP adalah mengarahkan, mengendalikan, mengawasi, mengkoordinasi, dan memberikan pelayanan dasar, hal ini berarti bahwa semua pelayanan yang tidak darurat hanya dapat diberikan, atau diotorisasi oleh penjaga pintu Askes. Meskipun program kesehatan perlu menggunakan penjaga pintu Askes pelayanan primer, untuk pelayanan yang bukan darurat, kunjungan tahunan ke ahli obstetric-ginekoplogi dimungkinkan tanpa rujukan sendiri yang bersifat terbatas. (HIAA, 2000) Pengendalian rujukan akan dapat berjalan sempurna bila pelayanan kesehatan paripurna dapat dilakukan, yaitu melalui langkah-langkah: pembinaan (promotif), pencegahan (preventif), deteksi dini dan tindakan segera, pencegahan cacat lebih lanjut, pemulihan dan konsultasi secara rujukan. (Sutomo, 2001) Langkah-langkah pengendalian tersebut dapat dilakukan melalui cara misalnya: 1) Menambah jam konsultasi untuk berdiskusi atau memberi saran,


2) Memberi leaflet atau petunjuk bergambar, 3) Melakukan kunjungan ke rumah, 4) Menelepon peserta asuransi kesehatan untuk datang ke tempat praktek guna memeriksa ulang, menjelaskan apa yang sebaiknya dilakukan, periksa laboratorium, dan 5) Melakukan deteksi dini yang berupa uji penyaringan masal yang tentu saja semuanya dilakukan dengan mempertimbangkan biaya dan tenaga yang tersedia. (Sutomo, 2001) HIAA (2000) mengatakan bahwa jenis-jenis pemberian insentif (reward) terahdap PCP dalam memberikan pelayanan adalah sebagai berikut : a. Gaji PCP mempunyai peranan dalam keberhasilan program pelayanan terkendali sehingga kualitas, pemanfaatan dan tujuan mencari untung mempengaruhi kompensasi berupa gaji, sehingga para dokter yang memiliki rancangan menanggung resiko dengan program pelayanan terkendali memperoleh keuntungan atau kerugian karena kinerja mereka sendiri atau sejawat dokter lainnya. b. Kapitasi, untuk menentukan kapitasi yang sesuai, pelayanan PCP harus didefinisikan secara hati-hati agar dapat memperkirakan jumlah biaya pelayanan primer, PCP dibayar dalam jumlah yang tetap per bulan per anggota, tidak masalah kunjungan atau biaya pelayanan. Health Maintenance

Organization

(HMO)

juga

menentukan

bagian

dari

pembayaran kapitasi tergantung pada jumlah rujukan ke pelayanan spesialis. c. Tabungan Rujukan (Refferal Pool). Program pengganti biaya membentuk tabungan rujukan untuk pelayanan rumah sakit dan perawatan rumah


(nursing home services), tabungan kapitasi ini menghapuskan resiko PCP dan PCP dapat menikmati bersama dana yang terdapat di tabungan pada akhir tahun jika target pemanfaatan untuk jenis-jenis pelayanan terpenuhi. d. Pelayanan di luar kapitasi, sebagian program kapitasi yang memberikan kemungkinan pelayanan tertentu yang tidak termasuk dalam kapitasi PCP dasar yang akan diberi pelayanan khusus, pelayanan tersebut biasanya di bayar atas ada uang ada jasa yang nilainya sudah ditentukan lebih dulu. Pelayanan tersebut ditujukan untuk meyakinkan bahwa peserta memperoleh pelayanan pencegahan atau pemeliharaan kesehatan, seperti : imunisasi, tes sekrining laboratorium dan lainnya, pendekatan ini berupa meningkatkan kualitas pelayanan bagi peserta program dengan cara mendorong PCP agar memberikan pelayanan tersebut. e. Pembayaran Negosiasi, program pelayanan terkendali dan program bersama-sama menyepakati sejumlah pembayaran untuk suatu pelayanan atas prinsip uang dan jasa (fee for service). Besar biaya yang dinegoisasikan ini biasa didasarkan dengan biaya dari yang seharusnya ditagih oleh penyelenggara pelayanan. f. Pembayaran

Global.

Pembayaran global adalah seperangkat yang

dinegoisasikan yang seluruhnya sudah tercakup, dengan kata lain bahwa satu pembayaran dibayar untuk seluruh pelayanan yang diberikan untuk satu priode atau episode khusus atau episode pelayanan.


2.3. Pembayaran Kapitasi dalam Sistem Asuransi Kesehatan di Indonesia Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara penekanan biaya dengan menempatkan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Hal ini memacu para PPK berorientasi kepada upaya preventif dan promotif serta lebih memperhatikan pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Mekanisme ini merupakan cara meningkatkan efisien dengan memanfaatkan mekanisme pasar pada sistem pembayaran pihak ketiga baik itu asuransi, PPK, maupun pemerintah. Pada situasi pasar persaingan sempurna, PPK akan memasang tarif sama dengan market price tetapi pada pasar monopoli atau oligopoly PPK dapat menetapkan harga di atas rata-rata biaya. Jika pembayar membayar dengan kapitasi, PPK akan menekan jumlah kunjungan sehingga penghasilan akan sama dengan atau lebih besar dari penghasil jika ia harus melayani pasien fee for service. (Thabrary, et all, 1998) Berbagai kegagalan penerapan kapitasi di Indonesia dan penolakan PPK untuk dibayar secara kapitasi sangat terkait dengan adanya resiko tersebut. Hal yang perlu dipahami adalah produk tenaga kesehatan pada saat ini belum dididik untuk menanggung resiko murni yang terkait dengan variasi utilisasi pelayanan. Pada awalnya para dokter (PPK) menolak cara pembayaran kapitasi ini, karena dinilai bertentangan dengan otonomi profesi kedokteran. Di sisi lain para dokter hanya menjadi alat untuk mencari untung,


sementara para dokter inilah yang menghadapi keluhan pasien dan gugatan hukum jika terjadi mal praktek. (Hendrartini, 2002) Sulastomo (2000) menyatakan bahwa prinsip-prinsip kapitasi total adalah sebagai berikut : a. Anggaran pelayanan dasar, pelayanan rujukan, rawat inap dan obat diintegrasikan dalam satu sistem pembiayaan berdasar jumlah kapital/jiwa/ kartu pengenal. b. Anggaran didesentralisasikan (termasuk obat) c. Kewenangan mengelola anggaran, menyebabkan efisiensi d. Adanya reward untuk upaya efisiensi Berbagai hambatan di dalam pelaksanaan kapitasi, terutama pada pemahaman konsep kapitasi sebagai metode pembayaran baru, yang belum banyak dikenal masyarakat. Selain dari itu pelaksanaan konsep kapitasi memperlihatkan antara satu daerah dengan daerah lainnya. (Sulastomo, 2000)

2.3.1. Manfaat Sistem Pembayaran Kapitasi Estaugh (1981) menyatakan bahwa apabila sistem pembayaran kapitasi dapat diterapkan, memang banyak manfaat yang dapat diperoleh. Manfaat tersebut, dis atu pihak karena diterapkannya program asuransi kesehatan, dan pihak lain karena diterapkannya sistem pembayaran kapitasi. Adapun manfaat dari diterapkannya sistem pembayaran kapitasi, jika dibandingkan dengan sistem pembayaran program asuransi kesehatan lainnya adalah sebagai berikut :


a. Sistem serta beban administrasi pihak pengelola dana dan ataupun penyelenggara pelayanan kesehatan akan lebih sederhana serta tidak merepotkan. Karena pada sistem pembayaran kapitasi tidak diperlukan pekerjaan administrasi yang terlalu rumit. b. Penghasilan penyelenggara pelayanan kesehatan akan lebih stabil dan merata, karena memang penghasilan tersebut tidak terlalu ditentukan oleh fluktuasi jumlah kunjungan pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan, serta pada umumnya pengaturan jumlah peserta untuk tiap penyelenggara pelayanan kesehatan dapat lebih dilakukan secara lebih seimbang. c. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan akan lebih efektif dan efisien, karena dengan sistem pembayaran ini, untuk mencegah kerugian, pihak PPK harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya (efektif) serta tidak berlebihan (efisien). d. Bersamaan

dengan

itu,

untuk

mencegah

kunjungan

pasien

yang

memerlukan pelayanan kesehatan yang berulang-ulang dan berlebihan.

2.4. Fungsi Gatekeeper dalam Asuransi Kesehatan di Indonesia Salah satu alat kontrol terhadap biaya dan pemanfaatan pelayanan masyarakat terkendali adalah peranan gatekeeper (penjaga pintu Askes). Gatekeeper merupakan kunci dalam mengupayakan pelayanan dalam organisasi pemeliharaan kesehatan. Tugas sebagai Gatekeeper adalah mengarahkan, mengendalikan, mengawasi, mengkoordinasi dan memberikan


pelayanan dasar bagi peserta program pelayanan terkendali. Ini berarti bahwa semua pelayanan yang tidak darurat hanya dapat diberikan oleh atau diotorisasi oleh gatekeeper. Meskipun peran gatekeeper tidak digunakan sebagai mekanisme pengontrol biaya, tetapi pada banyak kasus merupakan dasar bagi program penanganan resiko keuangan, misalnya pada kapitasi dan tabungan rujukan, dengan demikian secara umum dapat dikatakan bahwa fungsi gatekeeper adalah mengkoordinir pelayanan kesehatan pada anggota dan untuk memaksimalkan efisiensi serta meningkatkan efektifitas pelayanan. (HIAA, 2006)

2.5. Kapitasi Total dalam Asuransi Kesehatan Kapitasi Total (total capitation) adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dimana anggaran pelayanan tingkat pertama, tingkat lanjutan dan obat diintegrasikan ke dalam suatu sistem pembiayaan berdasarkan jumlah jiwa yang terdaftar di suatu wilayah dan memberlakukan sistem reward untuk pengolahan yang efisien. Pembayaran kapitasi jenis pelayanan rawat jalan tertentu dikenal dengan nama primary care capitation, sedangkan bila provider menanggung resiko untuk seluruh pelayanan rawat jalan, rujukan, dan perawatan di rumah sakit maka disebut jull capitation atau universal capitation rate, yang saat ini PT. Askes (1998) menyebutkan kapitasi total. Tujuan kapitasi total secara umum adalah menciptakan sistem pelayanan dan pembiayaan yang efektif, efisien, sederhana administrasi tanpa menurunkan mutu pelayanan.


Berdasarkan pertimbangan kondisi daerah, maka sistem kapitasi total pada dasarnya dapat dilaksanakan melalui model sebagai berikut (PT. Askes, 1998) : a. Memberikan peranan Puskesmas dan RS secara bersama-sama untuk dapat mengendalikan biaya dan mutu pelayanan. Karena pimpinan Pemerintah daerah adalah penanggung jawab pelayanan kesehatan masyarakat yang dilayani oleh semua fasilitas kesehatan di wilayahnya, maka secara oeprasional perjanjian ini dilakukan di daerah yang rumah sakit lebih homogen dilihat dari aspek kepemilikan.

Rumah Sakit ASKES Puskesmas

Gambar 2.2. Memberi Peranan kepada Puskesmas dan Rumah Sakit secara Bersama-sama dalam pengendalian biaya dan mutu pelayanan b. Mengadakan perjanjian kerjasama secara terpisah antara PT. Askes dengan Puskesmas (untuk RJTP dan RJTI, termasuk obatnya) dan antara PT. Askes dengan RS (rawat inap termasuk obat. Puskesmas dan RS punya alokasi biaya sendiri-sendiri berdasar kapitasi, namun tetap bekerjasama dalam pengendalian biaya rawat jalan lanjutan. Model ini diterapkan di daerah dengan satu rumah sakit dimana kecil kemungkinan untuk merujuk ke tempat lain.


Puskesmas

Rumah Sakit

ASKES

Gambar 2.3. Perjanjian kerjasama yang berbeda antara PT. Askes dengan Puskesmas dan PT. Askes dengan Rumah Sakit

2.6. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan rujukan pelayanan kesehatan Andersen, R (1995) menyatakan bahwa pemanfaatan jasa pelayanan kesehatan oleh masyarakat tergantung pada tiga faktor yaitu faktor predisposisi (predisposing), faktor pendukung (enabling), serta faktor kebutuhan (need). a. Faktor Predisposisi (Predisposing) Merupakan kumpulan faktor-faktor yang menggambarkan karakteristik individu, yang mempunyai kecenderungan untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan yang meliputi : 1) Keadaan demografi berupa: umur, jenis kelamin, status perkawinan, penyakit di masa lalu serta jumlah anggota keluarga. 2) Keadaan struktur sosial, meliputi: jenis pekerjaan, status sosial, pendidikan, ras dan suku. 3) Sikap dan kepercayaan, terutama kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan, dokter dan tenaga kesehatan lainnya serta kepercayaan terhadap penyakit.


b. Faktor Pendukung (Enabling Factor) Kondisi yang memungkinkan seseorang untuk mendpaatkan pelayanan kesehatan atau merasa puas dengan menggunakan pelayanan kesehatan yang ada, terdiri dari : 1) Sumber daya keluarga yaitu: penghasilan keluarga, kemampuan membeli jasa pelayanan dan keikutsertaan dalam asuransi kesehatan. 2) Sumber daya masyarakat: jumlah sarana pelayanan kesehatan, jumlah tenaga kesehatan serta rasio penduduk dan tenaga kesehatan. c. Faktor Kebutuhan (Need Factor) Faktor ini menunjukkan kebutuhan individu untuk mempergunakan fasilitas kesehatan, hal ini ditunjukkan oleh adanya kebutuhan karena alasan yang kuat yaitu adanya jawaban atas penyakit tersebut dengan cara mencari pelayanan kesehatan. Faktor ini merupakan bagian yang paling langsung berpengaruh terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan. Kebutuhan dibagi menjadi dua kategori, dirasakan atau perceived dan evaluated. Green (1991) menyatakan bahwa terdapat beberapa faktor yang mempunyai pengaruh pada prilaku kesehatan. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah : 1) Faktor Predisposisi (Predisposing), yang biasa mempunyai pengaruh pengetahuan, kepercayaan, sikap serta nilai seseorang. 2) Faktor Pendukung (Enabling Factor), yang biasanya berwujud lingkungan fisik berupa tersedianya fasilitas kesehatan.


3) Faktor Pendukung (Reinforcing Factor), faktor ini merupakan dari petugas kesehatan yang diwujudkan dalam sikap dan prilaku petugas kesehatan dan tokoh masyarakat. Selain hal yang telah disebutkan di atas, faktor-faktor lainnya yang mempengaruhi masyarakat / individu dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan adalah pendidikan dan pengetahuan. Pendidikan dan pengetahuan merupakan salah satu karakteristik individu, yang mempengaruhi tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan melalui prilaku pengambilan keputusan. Masyarakat dnegan tingkat pendidikan yang tinggi umumnya lebih memperhatikan masalah kesehatan sehingga bila mereka menderita penyakit yang ringan sudah berupaya mencari pertolongan, pengobatan ke tempat pelayanan kesehatan yang dinilai bermutu. Sebaliknya masyarakat dengan tingkat pendidikan yang rendah bila menderita sakit ringan umumnya mereka berupaya mengobati sendiri penyakitnya, dan bila mereka tidak sembuh dengan pengobatannya sendiri atau menganggap penyakitnya sudah berat baru berupaya mencari pertolongan pengobatan ke tempat pelayanan kesehatan secara berjenjang mulai Puskesmas, dilanjutkan ke tempat praktek swasta. (Atkins, et all, 1986) Selain itu faktor jarak antara tempat tinggal dengan pusat pelayanan kesehatan juga memberi pengaruh terhadap kunjungan penderita yang mencari pertolongan kesehatan (Sutrina, 1986). Namun berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Martinelly (2001), pendapat Sutrina tidak terbukti. Berdasarkan


penelitian ini disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara jarak tempuh Puskesmas dengan rumah sakit dengan tingginya rujukan pasien peserta wajib PT. Askes ke RSUP Dr. M. Djamil, selanjutnya juga hasil penelitian ini juga menyatakan tidak ada hubungan antara transportasi umum dengan tingginya rujukan pasien peserta wajib PT. Askes dari Puskesmas ke Rumah Sakit. Asuransi kesehatan terahdap pelayanan rawat jalan tidak berbeda antara pria dan wanita. Pencarian pelayanan rawat jalan biasanya hanya menyangkut penyakit ringan dan biasanya resiko laki-laki dan perempuan relatif sama, tetapi akses kelompok peremuan terhadap pelayanan rawat jalan di fasilitasi publik lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki. Salah satu faktor penyebabnya adalah intensifnya promotif dan preventif yang dilaksanakan pemerintah melalui Puskesmas dengan sasaran balita dan ibu hamil. Ketika ibu mengantarkan balitanya ditimbang dan diimunisasi, maka para ibu tersebut dapat sekaligus memeriksakan diri sehingga angka rawat perempuan lebih tinggi daripada laki-laki. Faktor lain adalah jam buka Puskesmas biasanya pagi hari, menyebabkan kaum laki-laki kurang dapat mengakses pelayanan karena kesibukan pekerjaan. (Thabrany dan Pujianto, 2000). Pengaruh pendidikan pada akses pelayanan kesehatan dapat bersifat langsung dan tidak langsung. Korelasi langsung dengan peningkatan kesadaran dan korelasi tidak langsung dapat melalui pendapatan. Ada korelasi antara


tingkat pendidikan dengan pendapatan, semakin tinggi pendidikan makin tinggi pendapatan dan sebaliknya. (Thabrany dan Pujianto, 2000) Perbedaan akses rawat jalan peserta asuransi kesehatan berturut-turut adalah 1,5 kali dan 2,1 kali dibandingkan dengan bukan peserta asuransi kesehatan. Hal ini dapat dijelaskan, karena dengan adanya jaminan biaya dari asuransi membuat harga efektif pelayanan kesehatan yang harus dibayar peserta menjadi nol di Indonesia. Akibatnya, konsumsi pelayanan kesehatan oleh peserta asuransi kesehatan akan lebih tinggi dibandingkan dengan yang bukan asuransi kesehatan, sesuai dengan kurva demand dalam teori supply dan demand.

2.7. Puskesmas Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat, di samping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Dnegan kata lain Puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah kerjanya. Wilayah kerja Puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Faktor kepada penduduk, luas daerah, keadaan geografik dan keadaan infrastruktur lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas merupakan perangkat Pemerintah


Daerah Tingkat II, sehingga pembagian wilayah kerja Puskesmas ditetapkan oleh Bupati atau Walikota, dengan saran teknis dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. Sasaran penduduk yang dilayani oleh sebuah Puskesmas rata-rata 30.000 penduduk setiap Puskesmas. Untuk perluasan jangkauan pelayanan kesehatan maka Puskesmas perlu ditunjang dengan unit pelayanan kesehatan yang lebih sederhana yang disebut Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling. Khusus untuk kota besar dengan jumlah penduduk satu juta atau lebih, wilayah kerja Puskesmas bisa meliputi 1 Kelurahan. Berdasarkan Rencana Strategis (Renstra) Kesehatan Daerah dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Bidang Kesehatan sesuai situasi dan kondisi daerah tingkat II. Konsekuensinya adalah perubahan struktur organisasi kesehatan serta tugas pokok dan fungsi yang menggambarkan lebih dominannya aroma kepentingan daerah tingkat II, yang memungkinkan terjadinya perbe daan penentuan skala prioritas upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tiap daerah tingkat II, dengan catatan setiap kebijakan tetap mengacu kepada Renstra Kesehatan Nasional. Di sisi lain daerah tingkat II dituntut melakukan akselerasi di semua sektor penunjang upaya pelayanan kesehatan. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Puskesmas adalah pelayanan kesehatan menyeluruh yang meliputi pelayanan : a. Kuratif (pengobatan) b. Preventif (upaya pencegahan)


c. Promotif (peningkatan kesehatan) d. Rehabilitatif (pemulihan kesehatan)

2.8. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Sistem Rujukan Pusat Kesehatan Masyarakat adalah sarana pelayanan kesehatan fungsional milik dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat, selanjutnya disebut Puskesmas (Depkes dan Depdagri, 2001). Berdasarkan pedoman kerja Puskesmas, unit pelayanan kesehatan ini mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah kerjanya. Wilayah kerja Puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. (Depkes, 1998) Pengertian sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun horizontal kepada yang lebih berkompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional (Depkes RI, 1998). Secara ringkas sistem rujukan memberikan kontribusi pada standar pelayanan medis yang tinggi, dengan membatasi upaya medis yang berlebihan dan adanya pembagian tugas yang efisien antara dokter umum dengan dokter spesialis. (Sweeney, 2001) PT. Askes menerapkan sistem pelayanan kesehatan dengan pola rujukan berjenjang dengan harapan peserta akan memperoleh pelayanan


kesehatan secara efisien dan efektif sesuai dengan kebutuhan medisnya. Dokter Puskesmas diberi wewenang membuat surat rujukan bagi peserta PT. Askes yang memerlukan penanganan lebih lanjut ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan didasarkan atas besaran tarif yang ditetapkan pada SK Menkes dan SK Mendagri yang merupakan perwujudan subsidi pemerintah bagi pegawai negeri. (PT. Askes, 2002) Menurut Sutomo (2001), rujukan akan berjalan sempurna bila pelayanan kesehatan yang paripurna dapat dilakukan, yaitu melalui langkahlangkah: 1) Pembinaan (promotof), 2) Pencegahan (preventif), 3) Deteksi dini dan tindakan segera, 4) Pencegahan lebih lanjut, 5) Pemulihan dan konsultasi secara rujukan. Selanjutnya penatalaksanaan pelayanan ini sebesar-besarnya adalah untuk mencapai peningkatan hubungan antara dokter dengan pasien. Sutarjo (1993) mengusulkan beberapa faktor yang perlu diperhatikan dalam penyusunan suatu sistem rujukan yang baik, yaitu: 1) Pelayanan tingkat pertama harus dilengkapi peralatan yang mempermudah penanganan, mempersiapkan dan mengirimkan penderita ke tempat tujuan, 2) Melibatkan pembiayaan diri asuransi kesehatan dalam pembiayaan rujukan, 3) Semua tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan kemampuan yang ada berdasarkan peraturan dan etika profesi, 4) Adanya hubungan fungsional antara setiap unit pelayanan, 5) Perlu disusun standar pelayanan medis dan peralatan, 6) Penanganan penderita selalu diutamakan.


2.9. Pengetahuan Pengetahuan berasal dari kata “tahu”, yang berarti seseorang yang mempunyai pengetahuan dan cakrawala tertentu, bisa melalui pendidikan formal masupun non formal. Termasuk hal-hal yang diketahui seseorang tentang dirinya sendiri, tingkah lakunya dan keadaan sekitarnya. Pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia yaitu indera penglihatan, penciuman, pendengaran, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. (Notoadmodjo, 1996) Notoadmodjo (1996) diketahui bahwa pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (over behavior). Berdasarkan penelitian tersebut diketahui bahwa perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Sebelum orang mengadopsi perilaku baru, di dalam diri orang tersebut akan terjadi proses yang berurutan, yaitu : a. Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari dalama rti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (obyek). b. Interest (merasa tertarik) terhadap stimulus atau obyek tersebut, di sini sikap subjek sudah mulai timbul. c. Evaluation (menimbang-nimbang) terhadap baik atau tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya. Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik lagi.


d. Trial, subjek mulai mencoba melakukan sesuatu sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh stimulus. e. Adaption, subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran dan sikapnya terhadap stimulus. Apabila penerimaan perilaku baru atau adopsi perilaku melalui proses seperti ini, dimana didasari oleh pengetahuan, kesadaran dan sikap yang positif, maka perilaku tersebut akan bersifat (long lasting). Sebaliknya bila perilaku itu tidak didasari oleh pengetahuan dan kesadaran, maka perilaku tersebut tidak akan berlangsung lama. Roger (1974), citt: Notoadmodjo (1996) menetapkan 6 tingkatan pengetahuan yang dicakup di dalam domain kognitif, yaitu : a. Tahu (know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu “tahu” ini adalah merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang lain tahu tentang apa yang dipelajarinya adalah dengan menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan dan sebagainya.

b. Memahami (comprehension) Memahami dairtikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi


tersebut dengan benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau mengerti harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.

c. Aplikasi (application) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi di sini dapat diartikan sebagai penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain. Misalnya dapat menggunakan rumus-rumus statistik dalam perhitungan-perhitungan hasil penelitian, dapat menggunakan prinsip siklus pemecahan masalah (problem solving cycle) di dalam pemecahan masalah kesehatan dari kasus yang diberikan.

d. Analisis (analysis) Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dlaam suatu struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata-kata kerja, dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan dan sebagainya.

e. Sintesis (synthesis) Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang


baru. Sintesis ini adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada, misalnya dapat menyusun, merencanakan, meringkaskan, menyesuaikan, dan sebagainya terhadap suatu teori atau rumusan-rumusan yang telah ada.

f. Evaluasi (evaluation) Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melaskukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada. Misalnya dapat membandingkan anak yang cukup gizi dengan anak yang kekurangan gizi. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin diketahui atau diukur dapat disesuaikan dengan tingkatan-tingkatan di atas. Pada penelitian ini, pengetahuan yang ingin diukur adalah pengetahuan bidan di desa tentang infeksi nifas. Menurut

Soemanto

(1987),

faktor-faktor

yang

mempengaruhi

pengetahuan manusia diantaranya adalah : a. Pendidikan Pendidikan adalah proses pembentukan kecakapan fundamental secara intelektual dan emosional ke arah alam dan sesama manusia. Pendidikan berarti jenjang pendidikan formal yang pernah diikuti oleh seseorang dimana bila seseorang mampu mencari pendidikan yang tinggi


kemungkinan akan meningkatkan pengetahuannya dibandingkan dengan ibu yang berpendidikan rendah. (Ahmadi dan Uhbiyanti, 2001)

b. Umur Tingkat pengetahuan usia anak-anak akan selalu memahami perubahan yang tidak tetap, hal ini sama kapasitas mental anak tidak berkembang sesuai dengan kecepatan perkembangan fisiknya, kematangan mental dan fisik secara sempurna (Soemanto, 1987). Maka dengan bertambahnya umur seseorang akan meningkatkan pengetahuan orang tersebut, umur adalah variabel yang selalu diperhatikan di dalam penyelidikan angka kematian maupun kesakitan, hampir sama keadaan menunjukkan hubungan dengan umur. (Notoadmodjo, 1997)

c. Jenis Kelamin Banyak penelitian yang membuktikan tidak adanya perubahan yang signifikan antara pengetahuan pria dan wanita. Berdasarkan beberapa riset yang pernah dilakukan menunjukkan wanita berlebihan dalam mengerjakan tes-tes yang menyangkut penggunaan bahasa, hafalan, reaksi estetika serta masalah social. Selain itu pihak laki-laki berlebihan dalam penalaran abstrak, penguasaan matematika, mekanika dan struktur skill. (Soemanto, 1987)

d. Paritas Berbagai pengalaman yang diperoleh dari jumlah anak yang dilahirkan dapat mempengaruhi peningkatan pengetahuan seseorang.


Pengalaman merupakan salah satu kesempatan bagi manusia untuk mengembangkan diri dan melestarikan hidupnya. (Soemanto, 1987) Menurut Forney dan Horney dalam Manuaba (1998), apritas ada yang primapara yaitu seorang ibu yang pertama kali melahirkan, multipara yaitu seseorang ibu yang telah dua kali melahirkan atau lebih dan tidak lebih dari lima kali melahirkan, grande multipara yaitu seorang ibu yang telah lebih dari lima kali melahirkan.

2.10. Persepsi Secara sederhana pengertian persepsi adalah suatu proses pemahaman, pengertian, serta penafsiran terhadap pengalaman yang sudah lampau, dipengaruhi pengalaman-pengalaman yang dahulu berupa perasaan-perasaan, prasangka-prasangka, keinginan-keinginan

seseorang

(Mahmud,

1990).

Menurut Sarwono (1992) mengatakan bahwa persepsi adlaah pengendalian terhadap suatu objek melalui aktivitas sejumlah penginderaan yang disatukan dan dikoordinasikan dalam pusat syaraf yang lebih tinggi (otak). Persepsi adalah hasil pengamatan langsung dari individu terhadap obyeki melalui alat indera. Stonner (1986) mengatakan bahwa persepsi peran adalah kejelasan peran dalam arti bahwa seorang pegawai memahami dan menyetujui apa yang diharapkan daripadanya di dalam melaksanakan pekerjaan. Makin kita merubah peran dalam arti menanggapi harapan dari berbagai orang terutama


mengambil inisiatif dalam mencanangkan peran itu secara kreatif, maka peran tersebut semakin efektif. Efektifitas peran ini oleh Pareek (1985) disebut sebagai daya guna peran. Daya guna peran mempunyai 10 dimensi (Pareek, 1985) makin banyak dimensi ini terdapat di dalam suatu peran, maka daya guna peran itu semakin tinggi. Sepuluh dimensi itu meliputi : a. Integrasi diri dan peran, yaitu integrasi antar pengalaman, pendidikanh dan keterampilan yang ada pada diri seseorang dengan perannya dalam organisasi. b. Produktifitas, yaitu mengambil inisiatif untuk memulai suatu kegiatan. c. Kreatifitas, yaitu suatu peluang untuk mencoba cara-cara baru dalam memecahkan persoalan atau suatu peluang untuk berbuat kreatif. d. Konfrontasi, yaitu mau menghadapi persoalan dan memperoleh pemecahan yang sesuai, jadi tidak menghindari suatu persoalan dalam menghadapi tugas. e. Pertumbuhan pribadi, yaitu suatu faktor efektif yang menyumbangkan kepada kemajuan peranan atau persepsi bahwa peran itu memberikan peluang untuk tumbuh dan berkembang. f. Hubungan antara peran, yaitu terdapatnya usaha bersama untuk memehami masalah dan menemukan penyelesaian. g. Hubungan saling bantu, yaitu orang-orang yang menjalankan suatu peran tertentu merasa memperboleh bantuan dari suatu sumber dalam organisasi sesuai dengan kebutuhan.


h. Kesentralan, yaitu jika orang-orang yang memegang peranan tertentu dalam organisasi menganggap peran mereka merupakan pusat dari organisasi itu. i. Pengaruh, yaitu perasaan seseorang pemegang peran dapat menggunakan pengaruh dalam perannya. j. Superordinasi, yaitu seseorang yang menjalankan peran yang tertentu merasakan pekerjaannya merupakan sebagian dari peran organisasinya. Hubungan antara daya guna peran dan perilaku manajerial tentang kinerja berdasarkan penelitian Sen (1982) adalah bahwa orang-orang dengan daya guna peran yang tinggi cenderung menggunakan kebutuhan mereka secara lebih efektif selama bekerja dalam organisasi. Sarlito (1993) menyatakan bahwa prestasi adalah kemampuan untuk mengorganisasikan pengamatan meliputi kemampuan untuk membeda-bedakan, kemampuan untuk mengelompokkan, kemampuan untuk memfokuskan dan sebagainya. Beberapa hal yang menyebabkan perbedaan dalam persepsi antara lain perhatian, harapan seseorang akan rangsangan yang timbul kebutuhan sistem nilai dan ciri kepribadiannya sehingga setiap orang mempunyai prestasi berbeda-beda terhadap suatu rangsangan.


BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah bersifat deskriptif dengan menggunakan metode penelitian kualitatif dengan pendekatan Situation Analysis Study.

3.2. Tempat dan Waktu 3.2.1. Tempat Penelitian ini dilakukan di lingkungan kerja PT. Askes cabang Banda Aceh. Data umum tentang rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib Askes di Kota Banda Aceh diperoleh dari rekapitulasi data rujukan rawat jalan tingkat I dari seluruh Puskesmas yang berada di wilayah Kota Banda Aceh, yang disusun oleh PT. Askes cabang Banda Aceh, yang berjumlah 6 Puskesmas (tahun 2004). Pada penelitian ini, mengingat keterbatasan-keterbatasan yang dimiliki oleh peneliti sendiri ataupun oleh keadaan, diantaranya seperti keterbatasan waktu, dana dan belum berfungsi beberapa Puskesmas secara maksimal dalam memberikan pelayanan kesehatan, khususnya Puskesmas yang terkena Tsunami tahun 2004 yang lalu, maka peneliti memilih 3 Puskesmas yang berada di wilayah Kota Banda Aceh, yaitu Puskesmas Mibo, Puskesmas Batoh dan Puskesmas Baiturahman untuk dijadikan sebagai tempat penelitian.


Alasan peneliti memilih Puskesmas Mibo, Puskesmas Batoh dan Puskesmas

Baiturrahman

menjadi

tempat

penelitian

adalah

karena

puskesmas-puskesmas ini dan wilayah yang berada di tiga kecamatan ini relatif tidak terkena tsunami. Walaupun ada beberapa desa di wilayah ini yang terkena, tapi dampaknya tidak separah seperti pada beberapa kecamatan yang lain. Stabilitas pelayanan Puskesmas dan angka kunjungan rawat jalan penduduk yang berdomisili di tiga kecamatan tersebut tidak jauh berbeda jika dibandingkan dengan masa sebelum tsunami. Alasan

lainnya

yang

melatarbelakangi

peneliti

untuk

tidak

mengikutsertakan beberapa Puskesmas lainnya sebagai tempat penelitian adalah karena belum stabilnya populasi penduduk di beberapa kecamatan tersebut. Pada beberapa kecamatan yang terkena tsunami, penduduknya masih banyak yang tinggal di barak-barak pengungsian yang jauh dari tempat tinggal semula. Bahkan banyak yang tinggal di kabupaten atau bahkan propinsi lain. Pelayanan kesehatan yang diberikan Puskesmas juga belum optimal, karena masih kurangnya penduduk yang mendiami wilayah-wilayah tersebut. Sehingga jika dilakukan perbandingan data rujukan antara satu Puskesmas dan Puskesmas lainnya akan terjadi kesenjangan yang besar. Untuk mencegah terjadinya bias pada penelitian ini, maka peneliti hanya mengambil 3 Puskesmas saja sebagai tempat pengambilan data pada penelitian ini.


3.2.2. Waktu Penelitian ini telah dilakukan lebih kurang selama 2 tahun, yaitu dimulai dari tahun 2005-tahun 2006. Lamanya masa penelitian ini disebabkan oleh beberapa faktor eksternal yang berada di luar kendali peneliti maupun kendali unit manusia, diantaranya adalah bencana tsunami pada akhir tahun 2004 yang lalu, yang otomatis sangat mempengaruhi penelitian yang sedang peneliti lakukan terkait dengan hancurnya beberapa puskesmas yang semula rencananya akan peneliti jadikan tempat penelitian. Selain itu lamanya waktu yang dibutuhkan oleh pemerintah dalam merehabilitasi dan merecovery kembali, baik infrastruktur maupun sistem pelayanan kesehatan pada puskesmas yang terkena tsunami, member dampak juga terhadap puskesmaspuskesmas yang tidak terkena tsunami. Dampak dari lamanya masa rehabilitasi dan recoveri infrastruktur dan sistem kesehatan di NAD menyebabkan penduduk yang berada di kawasan yang terkena tsunami, akan memanfaatkan sarana kesehatan di wilayah yang tidak terkena tsunami, baik itu pelayanan kesehatan umum maupun Askes. Pemerintah daerah pun memberi kemudahan dalam berbagai pelayanan masyarakat tanpa harus melalui administrasi yang ketat. Hal ini juga berlaku bagi peserta Askes, sehingga jika peneliti ingin membuat penelitian yang sesuai dengan tujuan awal penelitian, maka peneliti harus menunggu sistem pelayanan kesehatan Askes berjalan atau hampir berjalan sesuai dengan prosedur atau sistem yang seharusnya. Pelayanan Askes yang kembali ke sistem yang seharusnya baru terjadi kira-kira pada akhir tahun 2006 yang lalu, dan inipun baru terjadi di


beberapa puskesmas saja, terutama puskesmas-puskesmas yang tidak terkena tsunami. Keadaan inilah yang menghambat penelitian yang peneliti lakukan sehingga peneliti membutuhkan waktu yang lama dalam penelitian ini.

3.3. Kerangka Konsep Penelitian KEPALA ASKES CABANG B. ACEH Data rasio rujukan tingkat I peserta wajib Askes tahun 2006 Upaya-upaya yang dilakukan PT. Askes dalam menurunkan claim rasio rujukan rawat jalan tingkat I DOKTER PUSKESMAS Pemahaman Kapitasi Persepsi Resiko Keuangan Indikasi Kebutuhan Medis dan Non Medis

STAFF PUSKESMAS Fasilitas Alat Ketersediaan Obat Data

PASIEN Jenis Penyakit Tingkat Pendidikan Alasan di rujuk

Rasio Rujukan Tingkat Pertama

Penilaian Pelaksanaan Rujukan

Penyempurnaan Kebijakan Sistem Rujukan

Keterangan : Variable yang diteliti


3.4. Definisi Operasional Variabel dan cara Pengukurannya a. Rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama adalah persentase jumlah rujukan peserta PT. Askes dari Puskesmas baiturahman, Puskesmas Batoh dan Puskesmas Mibo yang dirujuk ke RS. Dr. Zainoel Abidin dan RS. Fakinah Banda Aceh selama tahun 2006. Cara pengukurannya adalah jumlah rujukan dibagi dengan jumlah kunjungan peserta wajib PT. Askes tahun 2006 di 3 puskesmas tersebut. b. Pemahaman kapitasi adalah pemahaman dokter puskesmas terhadap konsep pemberian imbalan jasa kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang diberikan berdasarkan jumlah jiwa (kapita) yang menjadi tugas dan tanggung jawab sebuah PPK, tanpa memperhatikan frekuensi atau jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentu. Pengukuran dilakukan dengan menggunakan pedoman wawancara mendalam dengan dokter Puskesmas. c. Persepsi resiko keuangan adalah: persepsi dokter puskesmas terhadap resiko keuangan yang diakibatkan sistem pembiayaan kapitasi Total Alternatif I, pengalihan resiko dari PT. Askes kepada PPK dan pemberian insentif apabila terjadi efisiensi pelayanan. Pengukuran ini dilakukan dengan menggunakan pedoman wawancara mendalam dengan dokter puskesmas. d. Indikasi kebutuhan medis dan non medis adalah pengetahuan dokter puskesmas terhadap kebutuhan medis dan non medis pasien untuk dirujuk ke Rumah sakit. Pengukurannya dengan wawancara mendalam dengan dokter Puskesmas.


e. Fasilitas alat adalah ketersediaan sarana dan peralatan medis di puskesmas dalam memberikan pelayanan pada peserta wajib PT. Askes. Pengukuran ini

dilakukan

dengan

cara

wawancara

mendalam

dengan

dokter

puskesmas. f. Ketersediaan obat adalah tersedianya obat-obatan di Puskesmas yang dibutuhkan oleh peserta wajib PT. Askes sesuai dengan kebutuhan medis dan diagnose penyakit. Pengukurannya dilakukan dengan cara wawancara mendalam dengan dokter puskesmas. g. Jenis penyakit adalah klarifikasi jenis penyakit yang diderita oleh peserta wajib PT. Askes yang datang berobat ke puskesmas. Pengukurannya dilakukan dengan cara wawancara mendalam dengan dokter puskesmas serta melihat catatan status pasien peserta wajib PT. Askes yang ada di puskesmas. h. Tingkat pendidikan adalah tingkat pendidikan peserta wajib PT. Askes yang berobat ke puskesmas sesuai dengan yang tertulis di kartu pasien. Pengukurannya dilakukan dengan cara melihat catatan status pasien peserta wajib PT. Askes yang ada di puskesmas. i. Alasan meminta rujukan: alasan yang biasa dikemukakan oleh pasien peserta wajib PT. Askes ketika meminta rujukan kepada dokter di Puskesmas. j. Upaya-upaya yang dilakukan oleh PT. Askes: segala upaya yang dilakukan oleh PT. Askes Indonesia cabang Banda Aceh dalam menurunkan claim rasio rujukan rawat jalan tingkat I.


3.5. Informan Penelitian Informan penelitian dipilih secara purposive yaitu Kepala Puskesmas Baiturrahman, Puskesmas Batoh dan Kepala Puskesmas Mibo atau dokter yang bertugas di 3 Puskesmas tersebut dan staf Puskesmas yang berhubungan dengan pelayanan Askes serta kepada PT. Askes kantor cabang Banda Aceh. Selain itu beberapa pasien Askes yang dirujuk rawat jalan tingkat I dari beberapa Puskesmas di Kotamadya Banda Aceh juga menjadi informan penelitian ini. Penetapan Kepala Puskesmas dan Kepala PT. Askes kantor cabang Banda Aceh sebagai sumber informasi adalah karena mereka yang mengetahui dan melaksanakan langsung rujukan peserta wajib PT. Askes di Puskesmas masing-masing. Sedangkan alasan mengapa staf Puskesmas dijadikan informan adalah karena staf yang dijadikan informan tersebut adalah staf yang memegang tanggung jawab sebagai pengelola program kegiatan Askes di Puskesmas masing-masing. Selain itu alasan dijadikannya pasien peserta Askes yang dirujuk di Rumah Sakit Dr. Zainoel Abidin menjadi informan adalah guna melengkapi informasi yang ada dari sumber utama, tentang alasan pasien Askes meminta rujukan rawat jalan tingkat I.

3.6. Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara mendalam dengan informan di pandu dengan pedoman wawancara (lampiran 3 s/d 6) dan direkam dengan menggunakan tape recorder.


3.7. Instrumen Penelitian Alat yang digunakan untuk mengumpulkan data dalam penelitian ini adalah pedoman wawancara mendalam, sedangkan alat pencatat selain dicatat secara manual juga direkam dengan menggunakan tape recorder.

3.8. Pengolahan dan Analisis Data Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara mendalam yang direkam kemudian dicatat dan dibuat transkrip hasil pembicaraan tersebut. Selanjutnya data tersebut dianalisa secara manual. Data kualitatif yang berasal dari wawancara mendalam tersebut kemudian dianalisis dengan menggunakan metode content analysis. Adapun tahap-tahap pengolahan data tersebut adalah sebagai berikut : a. Mengumpulkan semua data yang diperoleh dari wawancara mendalam dan dari sumber lain misalnya hasil observasi dan status pasien peserta wajib PT. Askes. b. Mencatat atau membuat transkip semua data yang masih dalam bentuk kaset rekaman ke dalam bentuk tulisan. c. Melakukan kategorisasi atau memberikan tanda data yang mempunyai karakteristik atau pola yang sama menurut metode pengumpulan data dan pola jawaban kemudian disajikan dalam bentuk matrik. d. Menganalisa variabel-variabel serta menghubungkan dengan teori yang ada atau hasil penelitian lain. e. Menyajikan data dalam bentuk matrik dan kualitatif.


BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian Hasil penelitian ini akan dibagi menjadi 4 tahapan wawancara / interview dengan para informan, dan tahapan-tahapan ini disesuaikan dengan empat kelompok informan yang berbeda latar belakangnya dan semua keempat kelompok tersebut memiliki peran yang berbeda di dalam proses dan mekanisme rujukan rawat jalan bagi peserta wajib Askes, namun semua kelompok tersebut memiliki kontribusi yang sama bagi penelitian ini, walaupun kapasitasnya berbeda. Ketika sesi wawancara dilakukan, peneliti akan memberikan pertanyaan yang sama pada informan yang berbeda pada satu kelompok yang sama. Semua pertanyaan peneliti dipandu oleh panduan wawancara yang telah disusun oleh peneliti. Hasil wawancara yang direkam ini kemudian dibuat transkripnya dan kemudian semua hasil wawancara tersebut akan dikumpulkan untuk dianalisa kembali berdasarkan item per item pertanyaan yang ada pada setiap kelompoknya. Berdasarkan tahapan-tahapan yang telah disebutkan di atas, maka wawancara peneliti dengan informan yang dibagi dalam 4 tahapan tersebut adalah sebagai berikut : a. Tahap I : Wawancara peneliti dengan Kepala Kantor Askes cabang Banda Aceh / yang mewakili.


b. Tahap II : Wawancara peneliti dengan tiga orang Kepala Puskesmas / Dokter yang bertugas di Puskesmas, yaitu dari Puskesmas Mibo, Puskesmas Batoh dan Puskesmas Baiturrahman. c. Tahap III : Wawancara peneliti dengan 3 orang staf Puskesmas, yang menjadi penanggung jawab program Askes di Puskesmas, yaitu staf Puskesmas Mibo, Puskesmas Batoh dan Puskesmas Baiturrahman. d. Tahap IV : Wawancara peneliti dengan 5 orang pasien Askes yang mendapat rujukan rawat jalan tingkat I dari Puskesmas Mibo, Puskesmas Batoh dan Puskesmas Baiturrahman. Jumlah total informan yang menjadi narasumber peneliti pada penelitian ini adalah 12 orang.

4.2. Karakteristik Informan a. Informan 01 : Kasie Askes Sosial PT. (Persero) Askes cabang 01.01 Banda Aceh Kepala seksi Askes Sosial PT. (Persero) Askes Cabang 01.01. Banda Aceh berusia 40 tahun, dengan basic pendidikan pada Fakultas Ekonomi (S1). Pengalaman bekerja di PT. Askes adalah 11 tahun. Sebelum bekerja pada PT. Askes, informan bekerja pada freelance pada beberapa perusahaan swasta di Jakarta, Surabaya dan Semarang. Mulai bertugas di Kantor Askes cabang 01.01. Banda Aceh sejak tahun 2002, setelah sebelumnya bertugas di kantor Askes cabang Riau.


b. Informan 02 : Kepala Puskesmas Mibo Kepala Puskesmas Mibo adalah seorang dokter PNS, berusia 32 tahun. Menjabat sebagai Kepala Puskesmas MIBO sejak tahun 2004. Informan merupakan lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran (Unpad) Bandung. Sebelum bertugas di Puskesmas Mibo, informan menjadi dokter PTT di Kabupaten Pidie (NAD). Pelatihan-pelatihan yang telah diikuti oleh informan selama ini, yang berhubungan dengan sistem rujukan adalah pelatihan manajemen rujukan pasien Askes yang diselenggarakan oleh PT. Askes bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Prov. NAD tahun 2006 (Responden 02). c. Informan 03 : Kepala Puskesmas Batoh Kepala Puskesmas Batoh, adalah seorang dokter PNS, berusia 29 tahun. Menjabat sebagai Kepala Puskesmas Batoh sejak tahun 2005. Informan merupakan lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala (Unsyiah) Banda Aceh. Sebelum bertugas di Puskesmas Batoh, informan adalah seorang dokter PTT di Kotamadya banda Aceh. Pelatihan-pelatihan yang telah diikuti oleh informan selama ini, yang berhubungan dengan sistem rujukan adalah pelatihan manajemen rujukan pasien Askes yang diselenggarakan oleh PT. Askes bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Prov. NAD tahun 2006. d. Informan 04 : Kepala Puskesmas Baiturrahman Kepala Puskesmas Baiturrahman, adalah seorang dokter PNS, berusia 32 tahun. Menjabat sebagai Kepala Puskesmas Baiturrahman sejak


tahun 2004. Informan merupakan lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala (Unsyiah) Banda Aceh. Sebelum bertugas di Puskesmas Baiturrahman, informan adalah seorang dokter PTT yang ditugaskan di Kotamadya Banda Aceh. Pelatihan-pelatihan yang telah diikuti oleh informan selama ini, yang berhubungan dengan sistem rujukan adalah pelatihan manajemen rujukan pasien Askes yang diselenggarakan oleh PT. Askes bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Prov. NAD tahun 2006.

e. Informan 05 : Staf Puskesmas Mibo Staf Puskesmas Mibo, adalah seorang wanita berusia 31 tahun dan memiliki latar belakang pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat, dan telah bekerja sebagai staf Puskesmas MIBO selama 6 tahun. Staf yang bersangkutan telah menjadi penanggung jawab program Askes sejak tahun 2006.

f. Informan 06 : Staf Puskesmas Batoh Staf Puskesmas Batoh ini adalah seorang wanita berusia 39 tahun dan memiliki latar belakang pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat, dan telah bekerja sebagai staf Puskesmas Batoh selama lebih kurang 15 tahun. Staf yang bersangkutan telah menjadi penanggung jawab program Askes sejak tahun 2003.

g. Informan 07 : Staf Puskesmas Baiturrahman Staf Puskesmas Baiturrahman ini adalah seorang pria berusia 34 tahun dan memiliki latar belakang pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat


dan telah bekerja selama lebih kurang 10 tahun. Staf yang bersangkutan telah menjadi penanggung jawab program Askes sejak tahun 2004.

h. Informan 08 : Pasien rujukan rawat jalan tingkat I dari Puskesmas Batoh Informan adalah seorang pria berusia 39 tahun dengan diagnosa Tuberkulosa paru. Informan memiliki latar belakang pendidikan Sarjana (S1).

i. Informan 09 : Pasien rujukan rawat jalan tingkat I dari Puskesmas Baiturrahman Informan adalah seorang pria berusia 43 tahun dengan diagnosa kolik usus. Informan memiliki latar belakang pendidikan Sarjana (S1) j. Informan 10 : Pasien rujukan rawat jalan tingkat I dari Puskesmas Batoh Informan adalah seorang wanita berusia 43 tahun dengan diagnose hypertensi. Informan memiliki latar belakang pendidikan Diploma III. k. Informan 11 : Pasien rujukan rawat jalan tingkat I dari Puskesmas Mibo Informan adalah seorang wanita berusia 29 tahun dengan keluhan dysmenorrhea diagnosa Tuberkulosa paru. Informan memiliki latar belakang pendidikan Sarjana (S1). l. Informan 12 : Pasien rujukan rawat jalan tingkat I dari Puskesmas Baiturrahman Informan adalah seorang wanita berusia 53 tahun dengan diagnosa Diabetes mellitus dan Hypertensi. Informan memiliki latar belakang Sekolah Pendidikan Guru (SPG) atau sederajat dengan SMU.


4.1.3. Transkrip Hasil Wawancara a. Transkript Hasil Wawancara dengan Kepala Seksi Sosial PT. Askes cabang Banda Aceh (mewakili Kepala Kantor PT. Askes cabang Banda Aceh) Peneliti : Berapakah jumlah peserta wajib Askes di Kotamadya Banda Aceh yang mempergunakan asuransi kesehatannya tersebut pada tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Sekitar 65.000”. Peneliti : Berapa persenkah dari jumlah tersebut yang mendapatkan rujukan rawat jalan tingkat I ? Informan : “Sekitar 30% lebih”. Peneliti : Pada umumnya ke Rumah Sakit mana sajakah rujukan itu ditujukan ? Informan : “Khusus untuk rujukian rawat jalan tingkat I. umumnya rujukan tersebut ditujukan kepada Rumah Sakir Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh”. Peneliti : Secara umum, jenis-jenis penyakit apa sajakah yang paling banyak mendapat rujukan rawat jalan tingkat I di Kotamadya Banda Aceh pada tahun 2006 ? Informan : “Umumnya penyakit-penyakit kronis seperti Hypertensi, Diabetes mellitus dan penyakit-penyakit pada saluran pernafasan”. Peneliti : Secara umum, berdasarkan rekapitulasi data yang dibuat oleh PT. Askes cabang Banda Aceh, berapa persenkah peserta


wajib Askes yang mendapat rujukan rawat jalan tingkat I lebih dari sekali pada tahun 2006 ? Informan : “Sekitar 23% dari seluruh kunjungan peserta Askes ke seluruh puskesmas yang terdapat di Kotamadya Banda Aceh”. Peneliti : Sejauh ini upaya apakah yang dilakukan oleh PT. Askes cabang Banda Aceh dalam menurunkan rasio rujukan rawat jalan tingkat I di puskesmas yang berada di Kotamadya Banda Aceh ? Informan : “Kami telah melakukan beberapa seminar yang berkenaan dengan hal ini, dan sosialisasi tentang pentingnya indikasi terhadap rujukan yang akan diberikan oleh dokter di puskesmas, dan berbagai bentuk sosialisasi lainnya”. Peneliti : Jika saya boleh tahu, secara umum apakah tingginya rasio rujukan rawat jalan tingkat I ini, akan mempengaruhi keuangan PT. Askes ? terutama PT. Askes cabang Banda Aceh ? Informan : “Oh….. jika menyangkut masalah keuangan, sudah pasti sangat mempengaruhi”.

b. Transkript Hasil Wawancara dengan Kepala Puskesmas Mibo Peneliti : Sebagai Dokter yang bertugas di Puskesmas dan juga sebagai pihak yang memiliki wewenang dalam memberikan rujukan rawat jalan tingkat I pada peserta wajib Askes, yang dikeluarkan oleh Puskesmas ini tahun 2006 yang lalu ?


Informan : “Rasionya mungkin sekitar 30-40% dari seluruh pasien wajib Askes yang berobat ke Puskesmas ini tahun yang lalu”. Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya ? yaitu data tentang jumlah pasien dari peserta wajib Askes yang berobat tahun 2006, dan jumlah pasien dari peserta wajib Askes yang mendapat rujukan rawat jalan dari puskesmas ini tahun 2006 ? Informan : “Bisa, tapi saya harus menanyakan dulu dengan staff saya yang khusus menangani tentang Askes, atau …. kalau tidak salah tadi Bapak bilang, Bapak ingin berbicara atau mewawancarai staf saya yang khusus menangani tentang Askes”. Peneliti : Jika anda tidak keberatan, saya ingin mengetahui sejauhmana pemahaman anda sebagai Dokter dan sekaligus juga sebagai Kepala Puskesmas tentang sistem kapitasi yang dipergunakan oleh PT. Askes dalam pembayaran preminya ? Informan : “Berdasarkan pemahaman saya, sistem kapitasi adalah sistem pembayaran yang dipergunakan oleh PT. Askes dalam membayar jasa pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Puskesmas atau provider kesehatan pada pasien Askes. Pembayaran kapitasi ini biasanya dilakukan per bulan oleh PT. Askes, namun kami di Puskesmas biasanya baru mendapatkannya per tiga bulanan atau kadang-kadang pernah juga per bulan”.


Peneliti : Apakah Anda mengetahui, jika dalam sistem kapitasi tersebut, Puskesmas

sebagai

tempat

pelayanan

kesehatan

akan

mengalami resiko keuangan, dengan kata lain resiko kerugian akibat pelayanan yang diberikan kepada pasien Askes ? Informan : “Ya, terus terang saya tahu. Semua staf Puskesmas juga tahu. Memang jika dikaji sampai ke sana, sudah pasti Puskesmas mengalami kerugiasn secara financial maupun tenaga, namun kita di sini hanya menjalankan tugas Pak, jika berdasarkan peraturan memang sudah seperti itu, yah… mau bagaimana lagi”. Peneliti : Pertimbangan apakah yang Anda gunakan, ketika Anda memutuskan untuk memberikan rujukan rawat jalan tingkat I kepada pasien yang menjadi peserta wajib Askes ? Informan : “Sudah pasti Pak! Indikasinya medisnya”. Peneliti : Menurut Anda, apakah fasilitas kesehatan yang ada di Puskesmas ini telah lengkap atau memadai dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar ? Informan : “Untuk fasilitas, saya rasa sudah sangat memadai, karena selain kita mendapat distribusi alat-alat kesehatan dari Pemerintah, banyak NGO internasional juga yang turut membantu dalam penyediaan alat-alat kesehatan”. Peneliti : Apakah mutu fasilitas-fasilitas atau alat-alat kesehatan tersebut telah memenuhi standar secara nasional ?


Informan : “Kalau ditanya secara umum mutu peralatan-peralatan ini secara nasional, saya tidak tahu pasti ya Pak!, tapi banyak peralatan-peralatan medis di sini yang mungkin bisa dikatakan melebihi skala nasional ya. Contohnya peralatan di poliklinik gigi, yang merupakan salah satu sumbangan dari NGO internasional, khususnya kursi periksa untuk poliklinik gigi tersebut, saya rasa sudah masuk standar internasional Pak. Sebab teman saya yang dokter gigi di Jakarta, ketika berkunjung ke sini, dia sangat kagum dengan peralatan yang ada di poliklinik gigi, apalagi dengan kursi periksanya. Teman saya tersebut mengatakan, bahwa suatu hari ia akan membeli kursi periksa yang seperti itu. Bukanlah itu menandakan bahwa standar peralatan medis tersebut sangat tinggi Pak?”. Peneliti : Apakah semua jenis obat-obatan yang berdasarkan standar Depkes harus selalu tersedia pada suatu Puskesmas, juga secara lengkap tersedia di Puskesmas ini ? Informan : “Jika mengenai obat-obatan, sampai sekarang selalu lengkap Pak”. Peneliti : Jenis penyakit apakah yang biasa diderita oleh penduduk di Kecamatan Mibo ini ? terutama peserta wajib Askes yang berobat di Puskesmas ini selama tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Ispa, penyakit pada saluran pernafasan dan penyakit-penyakit endokrin, tapi ini biasanya pada pasien yang berumur di atas 40 tahun”.


Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya ? Informan : “Mungkin nanti bisa dapatkan sekalian ketika Bapak bertemu dengan staf saya”. Peneliti : Apakah Anda pernah atau sering menjumpai pasien wajib Askes yang dengan insiatif sendiri meminta rujukan untuk rawat jalan tingkat I, padahal secara medis Anda merasa pasien tersebut tidak membutuhkan rujukan rawat jalan ? Informan : “Oh….. sangat sering Pak”. Peneliti : Apakah semua pasien wajib Askes yang dengan inisiatif sendiri meminta rujukan tersebut, Anda berikan surat rujukannya ? Informan : “Tidak juga, kadang-kadang saya berikan, kadang juga tidak”. Peneliti : Berapa

persenkah

kira-kira

yang

Anda

kabulkan

permintaannya atau dengan kata lain Anda keluarkan surat rujukannya ? Informan : “Aduh susah kalau mau dipersenkan Pak, tapi mungkin sekitar ….. 50%”. Peneliti : Alasan apakah yang umumnya dikemukakan oleh peserta wajib PT. Askes tersebut ketika meminta rujukan ? Informan : “Biasalah Pak alasannya, sudah berkali-kali ke Puskesmas tapi penyakit tidak sembuh-sembuh juga, mungkin kalau ke Rumah Sakit penyakitnya akan sembuh. Umumnya alasannya ya seperti itu Pak”.


Peneliti : Setelah Anda memberikan penjelasan, kira-kira berapa persenkah dari mereka yang mau mengerti dan meminta surat rujukan lagi ? Informan : “Yah…. yang seperti saya katakana tadi, mungkin sekitar 50%”. Peneliti : Bagi peserta wajib PT. Askes yang tetap ingin mendapatkan rujukan rawat jalan, walaupun Anda telah memberikan penjelasan secara rinci bahwa secara medis ia tidak memerlukan rujukan, maka tindakan apakah yang biasanya Anda lakukan jika ia tetap meminta rujukan rawat jalan ? Informan : “Ya….. mereka sering kekeh Pak!, kadang kita sudah bicara tegas juga mereka tetap minta rujukan, biasanya saya pribadi jika ada pasien yang seperti ini, ya saya kasih saja rujukannya. Akrena menurut saya yang namanya berobat itukan butuh sugesti atau keyakinan. Yah, kalau pasien tidak yakin lagi dengan kita buat apa kita paksakan Pak, karena hal uty juga akan mempengaruhi kesehatan pasien, jadi bagi saya ya prinsipnya, yang namanya pengobatan itu tidak ada pemaksaan, jadi kalau pasiennya sudah berkeras tidak mau percaya dengan sistem pengobatan di Puskesmas, yah silahkan berobat ke Rumah Sakit, itu juga kan hak pasien”. Peneliti : Jika dibandingkan dengan pasien wajib PT. Askes secara indikasi medis memang membutuhkan rujukan rawat jalan


tingkat I, maka berapa persenkah kira-kira pasien wajib PT. Askes yang dengan insiatif sendiri meminta rujukan rawat jalan tanpa adanya indikasi medis ? Informan : “Mungkin sekitar 25-30%”. Peneliti : Apakah tingkat pendidikan yang umumnya dimiliki oleh peserta wajib PT. Askes yang meminta rujukan tersebut ? Informan : “Aduh saya tidak tahu pasti Pak, tapi mungkin di atas SMU”. Peneliti : Bagi pasien yang mendapatkan rujukan rawat jalan tingkat I, ketika mereka datang kembali ke Puskesmas, apakah mereka membawa surat jawaban rujukan yang diberikan oleh Rumah Sakit ? Berapa persenkah kira-kira pasien yang membawa jawaban rujukan tersebut ? Informan : “Ya….. kadang-kadang membawa, kadang tidak. Paling sekitar 25% yang membawa”. Peneliti : Pasien yang datang membawa surat jawaban rujukan dari Rumah Sakit tersebut, apakah umumnya meminta surat rujukan kembali ? Informan : “Umumnya iya Pak”. Peneliti : Berapa persenkah kira-kira dari pasien-pasien tersebut yang meminta rujukan kembali ? Informan : “Saya rasa hampir 75%”.


c. Transkript Hasil Wawancara dengan Kepala Puskesmas Batoh Peneliti : Sebagai Dokter yang bertugas di Puskesmas dan juga sebagai pihak yang memiliki wewenang dalam memberikan rujukan rawat jalan tingkat I pada peserta wajib Askes, yang dikeluarkan oleh Puskesmas ini tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Mungkin sekitar 25-30% Pak”. Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya ? yaitu data tentang jumlah pasien dari peserta wajib Askes yang berobat tahun 2006, dan jumlah pasien dari peserta wajib Askes yang mendapat rujukan rawat jalan dari puskesmas ini tahun 2006 ? Informan : “Bisa Pak !, berdasarkan rekapitulasi laporan tahunan kami, untuk tahun 2006, dari 1065 orang pasien Askes yang berobat ke Puskesmas ini tahun lalu, 276 orang mendapat rujukan rawat jalan, ini ….. berarti yah ….. hamper 25% ya Pak”. Peneliti : Jika anda tidak keberatan, saya ingin mengetahui sejauhmana pemahaman anda sebagai Dokter sekaligus Kepala Puskesmas tentang sistem kapitasi yang dipergunakan oleh PT. Askes dalam pembayaran preminya ? Informan : “Sejauh ini, pemahaman saya….. system kapitasi yang dipergunakan PT. Askes adalah suatu system standar tentang tarif pelayanan kesehatan yang telah ditentukan”. Peneliti : Apakah Anda mengetahui, jika dalam sistem kapitasi tersebut, Puskesmas

sebagai

tempat

pelayanan

kesehatan

akan


mengalami resiko keuangan, dengan kata lain resiko akibat pelayanan yang diberikan kepada pasien Askes ? Informan : “Ya, pasti Pak”. Peneliti : Pertimbangan apakah yang Anda gunakan, ketika Anda memutuskan untuk memberikan rujukan rawat jalan tingkat I kepada pasien yang menjadi peserta wajib Askes ? Informan : “Pertimbangan medis Pak !”. Peneliti : Menurut Anda, apakah fasilitas kesehatan yang ada di Puskesmas ini telah lengkap atau memadai dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar ? Informan : “Saya rasa….. secara umum sudah memadai, namun mungkin untuk peralatan-peralatan teretntu, khususnya peralatan yang lumayan canggih atau modern masih kurang. Misalnya, demi kevaliditasan hasil pemeriksaan tekanan darah, kita butuh tensi meter digital, namun alat yang kita inginkan baru ada 1. Padahal kita inginnya, di semua bagian poliklinik yang melayani pasien sudah tersedia alat tersebut, tapi ada daya yang ada hanya manual, yah tidak masalah Pak, secara umum fasilitasnya memang telah memadai”. Peneliti : Apakah mutu fasilitas-fasilitas atau alat-alat kesehatan tersebut telah memenuhi standar secara nasional ? Informan : “Kalau ditanya tentang mutu peralatan-peralatan ini secara nasional saya tidak tahu pasti Pak. Mungkin sedikit


permasalahan di sini, alat-alat medis yang didistribusikan dari Jakarta, ketika sampai ke tempat kita biasanya tidak dapat berfungsi dengan baik, tidak 100% lagi, mungkin rusak di jalan atau di gudang penyimpanan ya ?. Peneliti : Apakah jenis obat-obatan, yang berdasarkan standar Depkes harus selalu tersedia pada suatu Puskesmas, juga secara lengkap tersedia di Puskesmas ini ? Informan : “Obat-obatan selalu lengkap Pak !”. Peneliti : Jenis penyakit apakah yang biasanya diderita oleh penduduk di Kecamatan Batoh ini ? terutama peserta wajib Askes yang berobat di Puskesmas ini selama tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Rata-rata Infeksi Ssaluran Pernafasan Atas, Malaria, penyakit pada saluran pencernaan, hypertensi dan penyakit-penyakit endokrin lainnya”. Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya ? Informan : “Iya Pak, mungkin Bapak bisa mencopy saja rekap laporan tahunan ini, di sini semuanya lengkap Pak”. Peneliti : Apakah Anda pernah atau sering menjumpai pasien wajib Askes yang dengan insiatif sendiri meminta rujukan untuk rawat jalan tingkat I, padahal secara medis Anda merasa pasien tersebut tidak membutuhkan rujukan rawat jalan ? Informan : “Seringkali Pak”. Peneliti : Apakah semua pasien wajib Askes yang dengan inisiatif sendiri meminta rujukan tersebut, Anda berikan surat rujukannya ?


Informan : “Yah… kadang-kadang saya berikan, kadang-kadang tidak !”. Peneliti : Berapa persenkah kira-kira yang Anda kabulkan permintaannya atau dengan kata lain Anda keluarkan surat rujukannya ? Informan : “Mungkin hampir 75%, Pak !”. Peneliti : Alasan apakah yang umumnya dikemukakan oleh peserta wajib PT. Askes tersebut ketika meminta rujukan ? Informan : “Biasanya alasan mereka, karena obat di Puskesmas tidak cocok” Peneliti : Apakah Anda menjelaskan kepada pasien tersebut bahwa sebenarnya ia tidak membutuhkan rujukan rawat jalan ? Informan : “Pasti Pak” Peneliti : Setelah Anda memberikan penjelasan, kira-kira berapa persenkah dari mereka yang mau mengerti dan meminta surat rujukan lagi ? Informan : “Berapa ya, mungkin sekitar setengahnya !” Peneliti : Bagi peserta wajib PT. Askes yang tetap ingin mendapatkan rujukan rawat jalan, walaupun Anda telah memberikan penjelasan secara rinci bahwa secara medis ia tidak memerlukan rujukan, maka tindakan apakah yang biasanya Anda lakukan jika ia tetap meminta rujukan rawat jalan ? Informan : “Ya….. saya berikan saja Pak !. Pada prinsipnya pasien punya hak untuk berobat dimana saja yang penting keyakinan, jadi jika pasien tidak yakin lagi pada kita, buat apa kita tahantahan Pak !”


Peneliti : Jika dibandingkan dengan pasien wajib PT. Askes secara indikasi medis memang membutuhkan rujukan rawat jalan tingkat I, maka berapa persenkah kira-kira pasien wajib PT. Askes yang dengan insiatif sendiri meminta rujukan rawat jalan tanpa adanya indikasi medis ? Informan : “Mungkin hampir setengahnya !” Peneliti : Apakah tingkat pendidikan yang umumnya dimiliki oleh peserta wajib PT. Askes yang meminta rujukan tersebut ? Informan : “Mungkin….. Sarjana ya”. Peneliti : Bagi pasien yang mendapatkan rujukan rawat jalan tingkat I, ketika mereka datang kembali ke Puskesmas, apakah mereka membawa surat jawaban rujukan yang diberikan oleh Rumah Sakit ? Berapa persenkah kira-kira pasien yang membawa jawaban rujukan tersebut ? Informan : “Ada yang bawa, ada yang tidak, mungkin yang bawa sekitar 30-50%” Peneliti : Pasien yang membawa surat jawaban rujukan dari Rumah Sakit tersebut, apakah umumnya meminta surat rujukan kembali ? Informan : “Biasanya sih iya Pak !”. Peneliti : Berapa persenkah kira-kira dari pasien-pasien tersebut yang meminta rujukan kembali ? Informan : “Hampir 100%”.


d. Transkript Hasil Wawancara dengan Kepala Puskesmas Baiturrahman Peneliti : Sebagai Dokter yang bertugas di Puskesmas dan juga sebagai pihak yang memiliki wewenang dalam memberikan rujukan rawat jalan tingkat I pada peserta wajib Askes, yang dikeluarkan oleh Puskesmas ini tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Mungkin sekitar 50% Pak”. Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya ? yaitu data tentang jumlah pasien dari peserta wajib Askes yang berobat tahun 2006, dan jumlah pasien dari peserta wajib Askes yang mendapat rujukan rawat jalan dari puskesmas ini tahun 2006 ? Informan : “Sebentar

Pak

!

Saya

minta

dipanggilkan

pemegang

programnya dulu, karena semua data dia yang menyimpannya”. Peneliti : Jika anda tidak keberatan, saya ingin mengetahui sejauhmana pemahaman anda sebagai Dokter dan sekaligus juga sebagai Kepala Puskesmas tentang sistem kapitasi yang dipergunakan oleh PT. Askes dalam pembayaran preminya ? Informan : “Menurut pemahaman saya, sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran yang digunakan oleh PT. Askes dalam membayar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta wajib PT. Askes oleh Puskesmas atau Rumah Sakit”. Peneliti : Apakah Anda mengetahui, jika dalam sistem kapitasi tersebut, Puskesmas sebagai tempat pelayanan kesehatan akan mengalami resiko keuangan, dengan kata lain resiko akibat pelayanan yang diberikan kepada pasien Askes ?


Informan : “Ya, Pak, memang resiko kerugiannya akan ditanggung oleh fasilitas kesedatan yang bersangkutan, tapi….. jika ketetapan dari pemerintah sudah demikian, yah…. kita mau bagaimana lagi ?”. Peneliti : Pertimbangan apakah yang Anda gunakan, ketika Anda memutuskan untuk memberikan rujukan rawat jalan tingkat I kepada pasien yang menjadi peserta wajib Askes ? Informan : “Biasanya indikasi medis !”. Peneliti : Menurut Anda, apakah fasilitas kesehatan yang ada di Puskesmas ini telah lengkap atau memadai dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar ? Informan : “Oh…. Sangat memadai sekali Pak!, karena banyak peralatan medis yang di supply oleh NGO internasional, jadi yah…. saya rasa khusus untuk fasilitas sudah sangat menggembirakan Pak”. Peneliti : Apakah mutu fasilitas-fasilitas atau alat-alat kesehatan tersebut telah memenuhi standar secara nasional ? Informan : “Jika dikatakan mutu secara nasional, terus terang saya kurang paham Pak, saya tidak ahli di bidang itu he…he… tapi bagi kami yang penting semua peralatan kesehatan ini dapat dipergunakan dengan baik dan efisien, serta dapat bekerja sesuai fungsinya, selebihnya tergantung penilaian masingmasing Pak, dan standar yang digunakan dalam menilainya”.


Peneliti : Apakah semua jenis obat-obatan, yang berdasarkan standar Depkes harus selalu tersedia pada suatu Puskesmas, juga secara lengkap tersedia di Puskesmas ini ? Informan : “Khusus untuk obat-obatan tidak ada masalah Pak, selain itu jika stok hampir habis, kita akan mengambil langsung ke gudang Farmasi Dinkes Kota, saya rasa masalah obat-obatan tidak terlalu bermasalah selama ini”. Peneliti : Jenis penyakit apakah yang biasa diderita oleh penduduk di Kecamatan Baiturrahman ini ? terutama peserta wajib Askes yang berobat di Puskesmas ini selama tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Umumnya infeksi saluran pernafasan, penyakit pada saluran pencernaan, hypertensi dan penyakit-penyakit endokrin lainnya serta beberapa kasus malaria serta DHF jika sedang terjadi wabah”. Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya ? Informan : “Tidak masalah Pak, tapi petugasnya belum dating-datang hingga sekarang, mungkin yang bersangkutan berhalangan”. Peneliti : Apakah Anda pernah atau sering menjumpai pasien wajib Askes yang dengan insiatif sendiri meminta rujukan untuk rawat jalan tingkat I, padahal secara medis Anda merasa pasien tersebut tidak membutuhkan rujukan rawat jalan ? Informan : “Jangan ditanya lagi Pak, semakin seringnya”. Peneliti : Apakah semua pasien wajib Askes yang dengan inisiatif sendiri meminta rujukan tersebut, Anda berikan surat rujukannya ?


Informan : “Tidak semuanya saya berikan”. Peneliti : Berapa persenkah kira-kira yang Anda kabulkan permintaannya atau dengan kata lain Anda keluarkan surat rujukannya ? Informan : “Mungkin sekitar……. yah setengahnya”. Peneliti : Alasan apakah yang umumnya dikemukakan oleh peserta wajib PT. Askes tersebut ketika meminta rujukan ? Informan : “Biasanya alasan mereka karena obat di Puskesmas tidak manjur, dan jika berobat ke Rumah Sakit mana tahu cepat sembuh” Peneliti : Apakah Anda menjelaskan kepada pasien tersebut bahwa sebenarnya ia tidak membutuhkan rujukan rawat jalan ? Informan : “Ya….. emang sudah prosedurnya seperti itu Pak” Peneliti : Setelah Anda memberikan penjelasan, kira-kira berapa persenkah dari mereka yang mau mengerti dan meminta surat rujukan lagi ? Informan : “Berapa ya, mungkin sekitar setengahnya !” Peneliti : Bagi peserta wajib PT. Askes yang tetap ingin mendapatkan rujukan rawat jalan, walaupun Anda telah memberikan penjelasan secara rinci bahwa secara medis ia tidak memerlukan rujukan, maka tindakan apakah yang biasanya Anda lakukan jika ia tetap meminta rujukan rawat jalan ? Informan : “Prinsipnya mendapat pelayanan kesehatan adalah hak asasi manusia Pak, di samping itu peserta wajib PT. Askes juga punya hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah


Sakit, jadi yah…. kalau pasiennya tetap berkeras meminta rujukan walau kita sudah menjkelaskan bahwa secara medis ia tidak perlu rujukan, ya…….. bagi saya pribadi saya buatkan saja surat rujukannya” Peneliti : Jika dibandingkan dengan pasien wajib PT. Askes secara indikasi medis memang membutuhkan rujukan rawat jalan tingkat I, maka berapa persenkah kira-kira pasien wajib PT. Askes yang dengan insiatif sendiri meminta rujukan rawat jalan tanpa adanya indikasi medis ? Informan : “Saya rasa sekitar 30-40% atau malah hampir setengahnya” Peneliti : Apakah tingkat pendidikan yang umumnya dimiliki oleh peserta wajib PT. Askes yang meminta rujukan tersebut ? Informan : “hmmm….. saya rasa minimal SMU”. Peneliti : Bagi pasien yang mendapatkan rujukan rawat jalan tingkat I, ketika mereka datang kembali ke Puskesmas, apakah mereka membawa surat jawaban rujukan yang diberikan oleh Rumah Sakit ? Berapa persenkah kira-kira pasien yang membawa jawaban rujukan tersebut ? Informan : “Ada yang membawa, ada yang tidak, yang membawa paling sekitar 30%” Peneliti : Pasien yang datang membawa surat jawaban rujukan dari Rumah Sakit tersebut, apakah umumnya meminta surat rujukan kembali ?


Informan : “Umumnya iya !”. Peneliti : Berapa persenkah kira-kira dari pasien-pasien tersebut yang meminta rujukan kembali ? Informan : “Hampir 80% mungkin”.

e. Transkript Hasil Wawancara dengan Staf Puskesmas Mibo Peneliti : Sebagai staf Puskesmas yang memegang tanggung jawab mengelola program Askes, apakah terdapat kendala dari segi pembayaran oleh PT. Askes ? Informan : “Sampai sejauh ini, yah….. seperti biasa Pak. Kami hanya mengambil uang pembayaran Askes tersebut dari Kantor Dinas Kota, jadi pihak Dinkes yang langsung berhubungan dengan kantor Askesnya, bukan kami”. Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya tentang jumlah pasien yang berobat tahun 2006, dan jumlah pasien dari peserta wajib PT. Askes yang mendapat rujukan rawat jalan dari Puskesmas ini tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Jumlah pasien Askes yang berobat tahun 2006, 4.053 orang, dan yang mendapat rujukan rawat jalan sekitar 27% dari pasien Askes yang berobat”. Peneliti : Menurut Anda, apakah fasilitas kesedatan yang ada di Puskesmas ini telah lengkap atau memadai dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar ? Informan : “Oh….. menurut saya sangat memadai sekali Pak !”.


Peneliti : Apakah semua jenis-jenis obat-obatan, yang berdasarkan standar Depkes harus selalu tersedia pada suatu Puskesmas, juga secara lengkap tersedia di Puskesmas ini ? Informan : “Khusus untuk obat-obatan, selalu tersedia lengkap Pak !”. Peneliti : Jenis penyakit apakah yang biasanya di derita oleh penduduk di Kecamatan Mibo ini ? terutama peserta wajib Askes yang berobat di Puskesmas ini selama tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Umumnya infeksi saluran pernafasan atas, malaria dan penyakit pada saluran pencernaan, hypertensi dan penyakitpenyakit endokrin lainnya”.

f. Transkript Hasil Wawancara dengan Staf Puskesmas Batoh Peneliti : Sebagai staf Puskesmas yang memegang tanggung jawab mengelola program Askes, apakah terdapat kendala dari segi pembayaran oleh PT. Askes ? Informan : “Kami mengambil uang pembayaran Askes tersebut dari kantor Dinas Kota, merekalah yang langsung berhubungan dengan pihak Askesnya, jadi soal kendala pembayaran antara pihak PT. Askes dan Dinkes kami tidak tahu Pak”. Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya tentang jumlah pasien yang berobat tahun 2006, dan jumlah pasien dari peserta wajib PT. Askes yang mendapat rujukan rawat jalan dari Puskesmas ini tahun 2006 yang lalu ?


Informan : “Total pasien Askes yang berkunjung ke Puskesmas ini tahun 2006, sekitar….. 1065 orang dan yang mendapat rujukan rawat jalan sekitar….. 25% nya atau 276 orang Pak”. Peneliti : Menurut Anda, apakah fasilitas kesedatan yang ada di Puskesmas ini telah lengkap atau memadai dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar ? Informan : “Menurut saya sih sudah lumayan lengkap”. Peneliti : Apakah semua jenis-jenis obat-obatan, yang berdasarkan standar Depkes harus selalu tersedia pada suatu Puskesmas, juga secara lengkap tersedia di Puskesmas ini ? Informan : “Jika masalah obat-obatan, sejauh ini tidak ada kendala Pak”. Peneliti : Jenis penyakit apakah yang biasanya di derita oleh penduduk di Kecamatan Batoh ini ? terutama peserta wajib Askes yang berobat di Puskesmas ini selama tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Umumnya infeksi saluran pernafasan atas, malaria dan penyakit-penyakit endokrin”.

g. Transkript Hasil Wawancara dengan Staf Puskesmas Baiturrahman Peneliti : Sebagai staf Puskesmas yang memegang tanggung jawab mengelola program Askes, apakah terdapat kendala dari segi pembayaran oleh PT. Askes ? Informan : “Tidak ada masalah Pak, karena mengambil uang pembayaran Askes dari Kantor Dinas Kota bukan langsung ke PT. Askesnya”.


Peneliti : Dapatkah saya memperoleh data konkritnya tentang jumlah pasien yang berobat tahun 2006, dan jumlah pasien dari peserta wajib PT. Askes yang mendapat rujukan rawat jalan dari Puskesmas ini tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Jumlah pasien Askes tahun 2006, yaitu 3.965 orang, dan yang mendapat rujukan rawat jalan 1.761 orang Pak, sekitar berapa persen itu ya ? Kita hitung dulu….. sekitar 44%”. Peneliti : Menurut Anda, apakah fasilitas kesehatan yang ada di Puskesmas ini telah lengkap atau memadai dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar ? Informan : “Malah menurut saya, lebih dari lengkap Pak !”. Peneliti : Apakah semua jenis-jenis obat-obatan, yang berdasarkan standar Depkes harus selalu tersedia pada suatu Puskesmas, juga secara lengkap tersedia di Puskesmas ini ? Informan : “Obat-obatan selalu tersedia Pak, ready stock he…he… !”. Peneliti : Jenis

penyakit

apakah

yang

biasanya

di

derita

oleh

penduduk di Kecamatan Mibo ini ? terutama peserta wajib Askes yang berobat di Puskesmas ini selama tahun 2006 yang lalu ? Informan : “Ispa, penyakit saluran pencernaan dan endokrin”.

h. Transkript Hasil Wawancara dengan 5 orang pasien rujukan Pada kesempatan ini peneliti hanya menyimpulkan saja alasan dari kelima pasien tersebut ketika meminta rujukan berobat jalan dari


dokter di Puskesmas. Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan ke lima pasien tersebut, maka hal yang dapat disimpulkan adalah sebagai berikut : a. Para pasien peserta wajib PT. Askes merasa kecewa dengan obat-obatan yang diberikan di Puskesmas. Mereka berkata untuk smeua penyakit, obat yang diberikan hanya berkisar antara Alntalgin, Paracetamol, CTM, Vitamin dan Antasida. Jadi pasien tidak percaya lagi dengan obat-obatan yang diberikan oleh Puskesmas. b. Pasien merasa dokter yang bertugas di Rumah Sakit jauh lebih pintar dari pada dokter yang bertugas di Puskesmas, jadi mereka percaya bahwa penyakit mereka akan sembuh jika berobat ke Rumah Sakit. c. Para pasien berkata, bahwa kondisi kesehatan mereka tidak menjadi lebih baik setelah berulang kali berobat ke Puskesmas. d. Pasien memiliki persepsi bahwa peralatan medis di Rumah Sakit pasti jauh lebih lengkap dan bagus daripada di Puskesmas. e. Pasien mengatakan, jika mereka mendapat rujukan rawat jalan, maka mereka berkesempatan mendapat pelayanan kesehatan dari dokter spesialis yang bertugas di Rumah Sakit. f. Pasien yang diwawancarai tersebut umumnya memiliki pendidikan di atas atau setara dengan Sekolah Menengah Atas.


4.2. Pembahasan 4.2.1. Analisis Peranan dan Upaya PT. Askes Terhadap Peningkatan Rujukan Rawat Jalan Tingkat I Berdasarkan hasil wawancara dengan Kasie. Bidang Sosial PT. Askes cabang Banda Aceh diketahui bahwa PT. Askes cabang Banda Aceh menyadari adanya trend peningkatan rasio rawat jalan tingkat pertama pada peserta wajib PT. Askes yang dalam beberapa tahun ini persentasenya meningkat. Menyingkapi hal ini, maka PT. Askes cabang Banda Aceh telah mulai melakukan sosialisasi guna mengupayakan penurunan persentase rawat jalan tingkat pertama ini. Sosialisasi ini berupa sosialisasi di Puskesmas, kelembagaan, seminar, pelatihan hingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan, khususnya dalam penyediaan obat-obatan. Sehingga hal ini diharapkan dapat menurunkan rasio tersebut.

4.2.2. Analisis

Peranan

Dokter

Puskesmas

terhadap

Pemahaman

Kapitasi, Persepsi Resiko Keuangan, Indikasi Kebutuhan Medis dan Non Medis Terhadap Pelaksanaan Rujukan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Sistem yang diterapkan oleh PT. Askes dalam membayar jasa pelayanan kesehatan para pesertanya adalah menggunakan sistem kapitasi. Sistem kapitasi merupakan suatu cara penekanan biaya pelayanan kesehatan dengan menempatkan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Hal ini bertujuan untuk


memacu para PPK berorientasi kepada upaya preventif dan promotif serta lebih memperhatikan pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Mekanisme ini merupakan cara meningkatkan efisien dengan memanfaatkan mekanisme pasar pada sistem pembayaran pihak ketiga baik itu asuransi, PPK, maupun pemerintah. Pada situasi pasar persaingan sempurna, PPK akan memasang tariff sama dengan market price tetapi pada pasar monopoli atau oligopoly PPK dapat menetapkan harga di atas rata-rata biaya. Jika pembayar membayar dengan kapitasi, PPK akan menekan jumlah kunjungan sehingga penghasilan akan sama dengan atau lebih besar dari penghasil jika ia harus melayani pasien fee for service. Berdasarkan hasil wawancara yang telah peneliti lakukan dengan para informan yang juga merupakan dokter dan sekaligus kepala Puskesmas dalam penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa para dokter sekaligus kepala Puskesmas tersebut mengetahui dan memahami tentang sistem kapitasi yang diterapkan oleh Askes tersebut, meskipun hanya secara garis besarnya. Mereka juga menyatakan bahwa selama hal tersebut berjalan baik dan sesuai dengan sistem yang ada, maka mereka tidak keberatan. Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara penekanan biaya dengan menempatkan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dnegan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Hal ini memacu parfa PPK berorientasi kepada upaya preventif dan promotif serta lebih memperhatikan pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Mekanisme ini merupakan cara meningkatkan


efisiensi dengan memanfaatkan mekanisme dasar pada sistem pembayaran pihak ketiga baik itu asuransi, PPK, maupun Pemerintah. Pada situasi pasar persaingan sempurna, PPK akan memasang tarif sama dengan market price tetapi pada dasar monopoli atau oligopoly PPK dapat menetapkan harga di atas rata-rata biaya. Jika pembayar membayar dengan atau lebih besar dari penghasilan jika ia harus melayani pasien fee for service. (Thabrany, et all, 1998) Berbagai kegagalan penerapan kapitasi di Indonesia dan penolakan PPK untuk dibayar secara kapitasi sangatlah terkait dengan adanya resiko tersebut. Hal yang pelru dipahami adalah produk tenaga kesehatan pada saat ini belum dididik untuk menanggung resiko murni yang terkait dengan variasi utilasi pelayanan. Pada awalnya Dokter (PPK) menolak cara pembayaran kapitasi ini, karena dinilai bertentangan dengan otonomi profesi kedokteran. Di sisi lain para dokter hanya menjadi alat untuk mencari untung, sementara para dokter inilah yang menghadapi pasien dan gugatan hokum jika terjadi mal praktek nantinya. (Hendartini, 2002)

4.2.3. Analisis Kelengkapan Sarana Puskesmas (Fasilitas Alat dan Ketersediaan Obat) Terhadap Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Berdasarkan hasil wawancara diketahui bahwa kelengkapan sarana dan prasarana di Puskesmas akan mempengaruhi dokter dalam memberikan rujukan kepada pasien. Jika kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas yang memilki sarana dan prasarana yang terbatas,


maka dokter akan memberikan rujukan. Namun jika kondisi medis pasien masih memungkinkan untuk berobat jalan di Puskesmas dengan fasilitas dan obat-obatan yang tersedia, maka dokter tidak akan memberikan surat rujukan kepada pasien tersebut. Ketika hal ini dijelaskan kepada pasien, tidak semua pasien dapat menerima dengan baik. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah faktor pendukung (enabling factor), yang biasanya berwujud lingkungan fisik berupa tersedianya fasilitasi kesehatan dan obat-obatan.

4.2.4. Peran Pasien terhadap Pelaksanaan Rujukan Rawat jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes dalam Kota Banda Aceh Pada sisi lain pasien juga kadang kala sangat menentukan dalam pemberian rujukan ini. Pasien bisa sangat menuntut jika menginginkan rujukan. Hal ini biasa terjadi peserta Askes yang memiliki tingkat pendidikan di atas Sekolah Lanjutan Atas. Umumnya mereka kurang percaya dengan pelayanan kesehatan di tingkat Puskesmas. Sehingga walaupun telah dijelaskan berulang-ulang bahwa penyakitnya dapat diobati di Puskesmas, namun mereka tetap berkeras minta dirujuk. Keadaan ini biasanya dapat menyulitkan dokter dalam mengambil keputusan. Selama ini biasanya, jika pasien telah sangat menuntut untuk mendapatkan rujukan, maka dokter akan memberikan. Hal ini terkait dengan hak pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan. Tabel di bawah ini akan menggambarkan persentase pasien yang meminta rujukan tanpa indikasi.


Tabel 4.1. Gambaran Peserta Wajib PT. Askes yang Dirujuk atas Permintaan Pasien

No

Nama Puskesmas

Jumlah Peserta Wajib PT. Askes yang Berobat ke Puskesmas Tahun 2006

Jumlah Pasien Askes yang Mendapat Rujukan Tahun 2006

Perkiraan Persentase Pasien Askes yang Dirujuk Atas Permintaan Pasien

1

Mibo

4.053

1.095 (27%)

50%

2

Batoh

1.065

276 (26%)

75%

3

Baiturrahman

3.965

1.761 (44%)

30-40%

Tabel 4.1. menunjukkan bahwa perkiraan jumlah pasien peserta wajib PT. Askes yang mendapat rujukan atas permintaan sendiri berkisar antara 3075% dari seluruh peserta wajib PT. Askes yang mendapat rujukan. Alasan pasien meminta rujukan juga beragam, diantaranya karena obat yang diberikan di Puskesmas tidak ampuh bagi penyakit mereka, fasilitas di Puskesmas belum memadai hingga alasan ingin mendapat perawatan atau pelayanan kesehatan dari dokter spesialis. Semua alasan yang dikemukakan oleh pasien peserta wajib PT. Askes ini ketika meminta rujukan sangat tepat jika dikorelasikan dengan teori Anderson, R (1995) yang menyatakan bahwa pemanfaatan jasa pelayanan kesehatan oleh masyarakat tergantung pada tiga faktor, diantaranya adalah faktor predisposisi. Faktor predisposisi merupakan kumpulan faktor-faktor yang menggambarkan karakteristik individu, yang mempunyai kecenderungan untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan yang meliputi :


a. Keadaan demografi, berupa : umur, jenis kelamin, status perkawinan, penyakit di masa lalu serta jumlah anggota keluarga. b. Keadaan struktur sosial, meliputi: jenis pekerjaan, status sosial, pendidikan, ras dan suku. c. Sikap dan kepercayaan, terutama kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan, dokter dan tenaga kesehatan lainnya serta kepercayaan terhadap penyakit.


BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan Dari evaluasi dan analisis yang dilaksanakan terhadap hasil penelitian tentang Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada Tiga Puskesmas di Kota Banda Aceh Tahun 2007, dapat disimpulkan bahwa : a. PT. Askes sebagai pihak penyelenggara Asuransi Kesehatan, merasa bahwa selama ini terdapat fenomena adanya peningkatan rasio rawat jalan tingkat pertama dari Puskesmas ke Rumah Sakit. b. Sekitar 30-75% rujukan adalah rujukan rawat jalan Tingkat I, didapatkan oleh pasien atas permintaannya / keluarga sendiri, dan bukan atas indikasi medis. c. Menyikapi semakin tingginya rasio rawat jalan tingkat pertama, maka PT. Askes melakukan berbagai upaya guna menekan jumlah tersebut, diantaranya melalui seminar, pelatihan dan sosialisasi di Puskesmaspuskesmas. d. PT. Askes menggunakan system kapitasi dalam membayar jasa pelayanan medis para pesertanya. Pembayaran kapitasi adalah suatu cara penekanan biaya dengan menempatkan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Hal ini memacu para PPK berorientasi kepada upaya


preventif dan promotif serta lebih memperhatikan pengendalian biaya pelayanan kesehatan. e. Para dokter yang sekaligus Kepala Puskesmas di tiga wilayah Kota Banda Aceh, yang menjadi informan penelitian ini, secara umum telah mengetahui pengertian dari sistem kapitasi dan resiko penerapan sistem kapitasi ini bagi Puskesmas. f. Para Kepala Puskesmas umumnya mengatakan bahwa fasilitas peralatan medis dan obat-obatan yang tersedia di Puskesmas bagi pasien Askes sudah sangat memadai, bahkan sangat baik. g. Pada prinsipnya para Kepala Puskesmas ini mengakui, jika ada pasien peserta wajib PT. Askes yang berkeras meminta rujukan rawat jalan tingkat I tanpa indikasi medis yang mengharuskan pasien tersebut untuk mendapatkan rujukan, maka para dokter tersebut tetap memberikan rujukan. Menurut mereka pada dasarnya pelayanan kesehatan itu adalah hak semua orang, jadi hak pasien untuk menentukan dimana mereka berobat. Selain itu faktor sugesti pasien terhadap pemberi pelayanan kesehatan juga sangat berperan dalam pertimbangan pemberian rujukan. h. Umumnya pasien yang meminta rujukan atas inisiatif sendiri tersebut memiliki pendidikan di atas SMU. i. Pasien mendapat rujukan rawat jalan, umumnya hanya 25-30% yang membawa jawaban rujukan kembali ke Puskesmas, dan umumnya mereka datang untuk meminta rujukan kembali.


j. Para staf Puskesmas yang menjadi penanggung jawab program Askes di Puskesmas masing-masing, umumnya mengatakan bahwa mereka tidak memiliki kendala dengan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang diserahkan oleh PT. Askes, karena mereka biasanya mengambil uang tersebut di Dinkes kota, jadi segala urusan yang berkenaan dengan PT. Askes itu biasanya dilakukan oleh pihak Dinkes kota. k. Beberapa alasan yang dikemukakan oleh pasien ketika ditanya mengapa mereka meminta rujukan, diantaranya adalah : para pasien peserta Askes merasa kecewa dengan obat-obatan yang disediakan di Puskesmas, peralatan medis di Puskesmas tidak lengkap, jika berobat ke Rumah Sakit memiliki kesempatan untuk diperiksa oleh dokter spesialis, dokter yang bertugas di Rumah Sakit jauh lebih pintar daripada dokter yang bertugas di Puskesmas, jadi mereka percaya bahwa penyakit mereka akan sembuh jika berobat di Rumah sakit serta berbagai alasan lainnya. l. Berdasarkan data yang didapat peneliti dari ketiga Puskesmas yang menjadi lokasi pada penelitian ini, khususnya data tentang persentase rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes, maka peneliti dapat menyimpulkan bahwa dari ketiga Puskesmas ini, Puskesmas Baiturrahman memiliki sistem yang paling baik dalam memberikan rujukan rawat jalan kepada pasien peserta wajib PT. Askes. Hal ini dapat dilihat dari perkiraan persentase pasien Askes yang dirujuk atas permintaan pasien sendiri. Meskipun persentase rujukan dari Puskesmas Baiturrahman berada pada peringkat pertama (44% dari pasien peserta


wajib PT. Askes mendapat rujukan rawat jalan Tingkat I), namun persentase pasien yang dirujuk atas permintaan sendiri hanya 30-40%. Berarti dapat disimpulkan, bahwa 60-70% pasien yang dirujuk tersebut memang berdasarkan indikasi medis dan Puskesmas Baiturrahman menerapkan sistem yang lebih ketat dari dua Puskesmas lainnya dalam memberikan rujukan rawat jalan Tingkat I kepada peserta wajib PT. Askes.

5.2. Saran a. Agar PT. Askes ikut membantu memperbaiki sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas, dnegan cara menyediakan obat-obat yang bermutu di Puskesmas sehingga pasien tidak merasa jenuh dengan obat yang sama meskipun diagnosa penyakit berbeda. b. Agar dokter di Puskesmas lebih tegtas dan teliti lagi dalam mengeluarkan surat rujukan, lebih mempertimbangkan kondisi kesehatan pasien dari pada sugesti pasien terhadap pelayanan kesehatan. c. Adanya koordinasi yang baik dan komprehensif, antara PT. Askes dengan Dinas Kesehatan dan Petugas yang berada di Puskesmas, terutama provider kesehatan yang langsung berhubungan dengan pelayanan kesehatan peserta Askes wajib ini. Sehingga dengan adanya hubungan dan koordinasi kerja yang baik tersebut, maka tujuan dari pelayanan kesehatan melalui asuransi kesehatan ini akan tercapai dengan baik. d. Pada masa yang akan datang diharapkan semua puskesmas di Indonesia, khususnya di Prov. NAD dapat diakreditasi oleh pihak-pihak yang


memiliki kompetensi dalam bidang ini, seperti Badan Akreditasi Nasional (BAN) guna mendapatkan penilaian terhadap mutu pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama ini sesuai dengan standarisasi pelayanan kesehatan di Puskesmas secara nasional. Bagi Puskesmas yang tidak memiliki akreditasi yang baik, maka akreditasi ini diharapkan dapat menjadi pedoman guna meningkatkan mutu pelayanannya, sehingga outcome yang diharapkan adalah selain kepuasan masyarakat terhadap mutu pelayanan di Puskesmas, Puskesmas juga benar-benar menjadi pusat kesehatan bagi masyarakat.


DAFTAR PUSTAKA

Abrahamson, J.H. (1984) : Metode Survey Dalam Kedokteran Komunitas, Pengantar Studi Epidemiologi dan Evaluatif, Yogyakarta, Gadjah Mada University Press. Akins, J.S., Griffin, C.C. Guilkey, DK. (1986) : The Demand for Adult Out Patient Service in the Bicol Region of the Phillipines, Soc. Sci. Med 22 (3) : 321-328. Andari, (2001) : Kebijakan Public – private Mix dalam Pembiayaan Kesehatan melalui Asuransi : Makalah pada seminar Public – Private Mix dalam Pelayanan Kesehatan, Jakarta. Andersen, R (1968) : A Behavioral Model of Families Use of Health Services, Chicago : Center of Health Administration Studies, Research series 25, University of Chicago. Azwar, S (1998) : Sikap Manusia : Teori dan Pengukurannya, Yogyakarta : Pustaka Pelajar. Azwar, S (2000) : Rehabilitas dan Validitas, Yogyakarta : Pustaka Pelajar. Baldor, RA (1996) : Managed Care Made Simple, Cambridge : Blackwell Science Inc. Chotimah, N., Kusnanto, H (2000) : Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kepuasan Kerja dan Motivasi Dokter Keluarga PT. Askes dalam Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta Wajib PT. Askes, Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, 03 (04) : 171 - 185. Depkes RI (1998) : Pedoman Kerja Puskesmas, Jilid I, Jakarta : Departemen Kesehatan RI. Depkes RI dan Depdagri (2000) : SKB Menkes dan Mendagri No. 1013/Menkes/ SKB/IX/2001 tentang Tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi Peserta PT. Askes dan Keluarganya, PT. Askes Indonesia, Jakarta. Direktorat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, Depkes RI, (2006) : Ringkasan Eksekutif, Available: Http://www.Depkes.go.id Engel, J.E., Blacwell, R.D., Miniard, P.W. (1995) : Prilaku Konsumen, Terjemahan, Jakarta, Binarupa, Aksara.


Feldstein, P.J. (1983) : Health Care Economic, Second Edition, New York : Jhon Wiley and Son. Green, W. Lawrence (1980) : Health Education Planning, A Diagnostic Approach, Myfield Publishing Company, palo Alto. Hendrartini, J (2000) : Sistem Pembayaran Kapitasi Total, Makalah pada Seminar Kapitasi Total bagi Dokter Keluarga PT. Askes, Yogyakarta. HIAA, (2000) : Manage Care A : Mengintegrasikan Penyelenggaraan dan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan, Jakarta : Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM-UI. Kongstvedt, P.R (1997) : Essential ofss Managed Health Care Handbook, Aspen Publisher, Inc., Maryland. Kristiensen, I.S, Money G (1993) : The General Prantationer’s Use of Time, is it Influence by the Remuneration, Journal – Article : 37 (3) : 393 399. Mahmud, M.D (2000) : Psikologi Suatu Pengantar, Yogyakarta, BPFE. Martinelly (2001) : Analisis Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Tingginya Rujukan Pasien Askes oleh Dokter Puskesmas di Kota Padang ke RSUP Dr. M. Djamil, Thesis Program Pasca Sarjana, Universitas Indonesia, Jakarta. Mukti, A.G (1997) : Managed Care : Perkembangan, Implikasi dan Tantangan ke Depan, Jakarta : Berita Kedokteran Masyarakat. _______ (2001) : Sistem Rujukan oleh Dokter Keluarga dalam Rangka Efisiensi dan Efektifitas Pelayanan Kesehatan. Makalah : Pada Seminar Sehari peran Dokter Keluarga sebagai gatekeeper dalam Sistem Rujukan, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta. Mukti, A.G., Hasbullah Thabrany, laksono Trisnantoro (2001) : Telaah Kritis terhadap Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat di Indonesia. Jakarta : Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan.


T E S I S OLEH : ZUHRAWARDI NIM :

Recommend Documents