Symposium 14 april 2009 aanpassing richtlijnen palliatieve sedatie Karin van Heijst en Trijntje Buiter
Palliatieve sedatie • Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn in de laatste levens of stervensfase. • Er wordt gestorven, niet gedood. • Laten sterven en niet…. doen sterven
doel van palliatieve sedatie • Verlichten van ernstig lichamelijk en/of psychisch lijden.
indicatie voor palliatieve sedatie • Refractaire ( onbehandelbare ) symptomen ( zoals delier en dyspnoe ) met als gevolg ondraaglijk lijden, • Wat maakt een symptoom refractair? • Het symptoom gezien vanuit de context van de patiënt in zijn laatste levensfase.
Context ? • • • •
Omgeving van sterven Complex van factoren Gevoel tegen de muur te staan Opvatting van arts en patiënt over een goede dood • Hoeveelheid symptomen • Ernst ervan • Effecten van klachten op elkaar
Context ? • • • • • • •
Angst om te sterven Onmacht Onzekerheid Belasting mantelzorg Duur ziektebed Draagkracht patiënt Lichamelijke uitputting, moeheid
Aanpassingen • • • • • • •
Existentieel lijden benoemd als refr.sympt. Inschatten levensverwachting Consultatie verplicht? Arts aanwezig bij start sedatie Omschrijving taak verpleegkundigen Verduidelijking verhouding tot euthanasie Medicatieschema is aangepast.
1e: aanpassing in de richtlijn • Benoemen van existentiëel lijden als refractair symptoom. • “Lijden aan het bestaan” • Zinloosheid, Leegte in laatste dagen, naast tal van klachten • Het laatste deel niet bewust mee willen maken.
2e aanpassing: levensverwachting • Niet altijd eenvoudig < 2 wk • Meerdere kenmerken van de stervensfase dan…dichterbij de dood. • niet meer zelf eten of drinken • cachexie • vermoeid, verzwakt, bedlegerig, suf • deze tekenen zichtbaarder • korte zinnen spreken, onverstaanbaar
3e: consultatie • Niet verplicht • Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Maar!!! • Handeling komt weinig frequent voor • Advies commissie is een consulent te raadplegen
4e: arts moet aanwezig zijn bij start • Er kunnen zich situaties voordoen waarbij de arts moet ingrijpen midazolam niet i.v. geven. bolus ook s.c. geven • Arts moet blijven totdat stabiele situatie is ontstaan. ( wat vinden jullie hiervan? )
5e: taak verpleegkundigen beter omschreven • Pall.sed. is een multidisc. besluit en de aanpak ervan eveneens. • Verpleegkundigen taak in: • indicatie mede bepalen • voorwaarden beoordelen • signaleren, observeren, meten • rapporteren beloop • eenmaal daags evalueren comfort • zorgpad stervensfase • Informeren mantelzorgers • Tijd evaluatie afspreken met MZ en artsen • Bereikbaarheid bespreken en wijzen op helpdesk
6e: sedatie versus euthanasie • Dat onderscheid is er en wordt goed omschreven • Mogelijkheid dat aan voorwaarden voor euthanasie en pall.sedatie wordt voldaan. • Mening patiënt is leidend. • Duidelijk aan patiënt aangeven waarvoor hij kiest: bij bewustzijn blijven tot het eind het bewustzijn verlagen tot eind
7e: schema medicatie • Start 10 mg midazolam • 1,5 tot 2,5 mg per uur s.c of i.v. • Na 4 uur 50% erbij altijd met bolus 5 mg risicofactoren: nierinsuff, cachexie, leverfunctiestn, laag albumine, > 60jr,<60kg, comedicatie? dosis lager langer interval voor ophogen > 20 mg per uur naar stap 2
7: Stap 2 • • • • •
Dosis> 20 mg per uur Levomepromazine 25 mg s.c en i.v Na 2 uur 50 mg 0,5-8 mg per uur in comb. met midazolam Na 3 dagen dosering ivm stapeling halveren • Bij onvoldoende effect: stap 3 • Propofol ( altijd door anesthesist ) i.v.
8e: aandacht andere vormen sederen • Intermitterend Sederen: in de praktijk meestal nachtelijk, ½ tot 1 uur vh slapen toedienen. • Acuut sederen: vaker bolusinjecties geven het liefst i.v.
Besluitvorming pall. sedatie • Aanleiding om te gaan sederen • Indicatiestelling • Overleg patiënt en/of diens vertegenwoordiger
Aandachtspunten 3 groepen • Palliatieve sedatie als zodanig • Specifieke wensen en opvattingen patiënt • Overige aspecten
Pall sedatie als zodanig • 1: gezondheidstoest. levensverw en perspectief patiënt • 2: indicatie sedatie • 3: opties voor onbehandelbaar lijden • 4: geen levensbekorting bij sedatie • 5: handelwijze bij onvoorzien situaties • 6: mogelijkheden en beperkingen sed. • 7: gevolgen sedatie( geen comm.) • 8: praktische uitvoering
Specifieke wensen • 9: Wensen en opvattingen patiënt over sterven • 10: wensen tav donorschap, afscheid, verzorging, plaats sterven, med interventies, continueren of staken behandelingen • 11: behoefte aan steun geest verz. of anders
Overige • • • •
12: informeren naasten 13: waken wel of niet 14: informeren vertegenwoordiger patiënt 15: geven informatie over consultatie deskundige
Uitvoering • • • • • •
Voorbereiding Aanvang sedatie Proportionaliteit Middelen en toepassing Morfine en sedatie Aanvullende maatregelen
Voorbereiding • Benodigde medicatie • Beschikbaarheid materialen • Informeren patiënt en naasten en hulpverleners • Vastleggen evaluatiecriteria, met observatiepunten en wijze registreren • Opstellen werk- en stappenplan ( hoe wanneer en door wie sedativa geven en ophogen )
Aanvang sedatie • MDO mn rol verpleegkundige benoemd • Arts is bij start aanwezig • Bij acute sedatie niet altijd mogelijk
Proportionaliteit • Die mate van bewustzijnsdaling die nodig en voldoende is voor symptoombestrijding • Comfort patiënt bepaalt dosis en combinatie middelen • Tussendoor evalueren, door wie en wat ?
Morfine en sederen • Morfine vaak bij pijn en dyspnoe • Hoge dosis wel sufheid maar geen bewustzijnsverlies • Morfine bekort het leven niet bij juiste toepassing • Ernstige bijwerkingen • Morfine alleen als co-medicatie bij pijn en dyspnoe • Moeten in 2 cassettes gegeven worden
Aanvullende maatregelen • • • • • • • • •
Saneren medicatie, alt. route orale med. Staken niet noodzakelijke handelingen Voorkomen onttrekkingsverschijnselen Installeren H/L bed Blaascatheter Obstipatie/laxeren Wonden behandeling Stoma verzorging Reutelen
Einde • De richtlijnen voorzien niet in alles, soms weten we het niet !
• Van sedatie slaap je als arts beter dan van euthanasie !
