SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RELAWAN DEMOKRASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
: :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 pada segmen Kelompok Pemula/Kelompok Agama/Kelompok Perempuan/Kelompok Penyandang Disabilitas/Kelompok Pinggiran*). Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis. Ciamis,
November 2013
Yang Membuat, Materai 6.000
(……………………………………………..) *)Pilih Salah Satu
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN TIDAK DALAM KEDUDUKAN SEBAGAI CALON ANGGOTA DPD Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
: :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.
Ciamis,
November 2013
Yang Membuat, Materai 6.000
(……………………………………………..) *)Pilih Salah Satu
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
: :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat tindak pidana atau sedang menjalani proses hokum atas tindakan pidana. pidan . Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.
Ciamis,
November 2013
Yang Membuat, Materai 6.000
(……………………………………………..) *)Pilih Salah Satu
SURAT PERNYATAAN BUKAN BAGIAN DARI PENYELENGGARA PEMILU Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
: :
Menyatakan
dengan
sebenarnya
bahwa
saya
bukan
bagian
dari
Penyelenggara Pemilu Tahun 2014. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.
Ciamis,
November 2013
Yang Membuat, Materai 6.000
(……………………………………………..) *)Pilih Salah Satu
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
:
Terdaftar sebagai Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di TPS_______ Desa/Kelurahan ____________________ Kecamatan ___________________. Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.
Ciamis,
November 2013
Panitia Pemungutan Suara, Sua Desa/Kelurahan____________________
(……………………………………………..) *)Pilih Salah Satu
PAS PHOTO 4X6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
:
3. Tempat tgl. Lahir/Usia
:
4. Alamat
:
5. Pekerjaan/Jabatan
:
6. Status Perkawinan
:
7. Riwayat Pendidikan
: a.________________________________ b.________________________________ c.________________________________ d.________________________________ e.________________________________
8. Pengalaman Pekerjaan : a.________________________________ b.________________________________ c.________________________________ d.________________________________ e.________________________________ Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.
Ciamis,
November 2013
Yang Membuat, Materai 6.000
(……………………………………………..)
