MODEL S-PPS-1
SURAT PENGAJUAN CALON ANGGOTA PPS
Kami yang bertanda tangan: Kepala Desa/Kelurahan dan Ketua BPD/BPK Desa/Kelurahan ................................................ mengusulkan nama-nama berikut ini sebagai calon anggota PPS: 1. ………………………………………… 2. ………………………………………… 3. ………………………………………… 4. ………………………………………… 5. ………………………………………… 6. ………………………………………… 7. ………………………………………… 8. ………………………………………… 9. ………………………………………… Kelengkapan-kelengkapan persyaratan masing-masing calon anggota PPS tersebut kami lampirkan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat ini (form S-PPS-1; form S-PPS-2; form S-PPS-3; form S-PPS-4; form S-PPS-5; form S-PPS-6; form S-PPS-7; form S-PPS-8) Dibuat di ............................................ pada tanggal ......................................
KEPALA DESA/KELURAHAN ....................................................
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/ KELURAHAN ...................................
CAP
CAP
(...........................................................)
(...........................................................)
MODEL S-PPS-2
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: ...................................................................................................
Jenis Kelamin
: ...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ...................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan
: ...................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telp./HP
: ...................................................................................................
: 1. ............................................................................................... 2. ............................................................................................... 3. ............................................................................................... 4. ............................................................................................... 5. ............................................................................................... Pengalaman Kepemiluan : 1. ............................................................................................... 2. ............................................................................................... 3. ............................................................................................... Pengalaman Organisasi : 1. ............................................................................................... 2. ............................................................................................... 3. ............................................................................................... Pengalaman Kerja : 1. ............................................................................................... 2. ............................................................................................... Pendidikan
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) …….............………………...................... berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS).
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Nganjuk , ....... Mei 2012 PENDAFTAR, Foto terbaru berwarna 4x6
(…………………………………………)
MODEL S-PPS-3
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
...................................................................................................
Jenis Kelamin
:
...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
...................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan
:
...................................................................................................
Alamat
:
................................................................................................... ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
……………………… , …………….............. 2012 Yang membuat pernyataan,
(…………………………………………)
MODEL S-PPS-4
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI INTEGRITAS, PRIBADI YANG KUAT, JUJUR DAN ADIL
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
...................................................................................................
Jenis Kelamin
:
...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
...................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan
:
...................................................................................................
Alamat
:
................................................................................................... ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) dan apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
……………………… , …………….............. 2012 Yang membuat pernyataan,
(…………………………………………)
MODEL S-PPS-5
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
...................................................................................................
Jenis Kelamin
:
...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
...................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan
:
...................................................................................................
Alamat
:
................................................................................................... ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
……………………… , …………….............. 2012 Yang membuat pernyataan,
(…………………………………………)
MODEL S-PPS-6
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MEMBERIKAN DUKUNGAN KEPADA BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
...................................................................................................
Jenis Kelamin
:
...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
...................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan
:
...................................................................................................
Alamat
:
................................................................................................... ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah mendukung bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Nganjuk Tahun 2012.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
……………………… , …………….............. 2012 Yang membuat pernyataan,
(…………………………………………)
MODEL S-PPS-7
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Pekerjaan 4. Kebangsaan 5. Tempat dan tanggal lahir/umur 6. Alamat tempat tinggal
: .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... ........................................ / ........... Tahun; : ......................................................................................................... .........................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
……………………… , …………….............. 2012 Yang membuat pernyataan,
METERAI Rp 6.000,-
(…………………………………………)
MODEL S-PPS-8
SURAT PERNYATAAN MAMPU SECARA ROHANI DAN JASMANI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
...................................................................................................
Jenis Kelamin
:
...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
...................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan
:
...................................................................................................
Alamat
:
................................................................................................... ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mampu secara rohani dan jasmani untuk menjalankan tugas, wewenang dan kewajiban apabila terpilih sebagai Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS). Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
……………………… , …………….............. 2012 Yang membuat pernyataan,
(…………………………………………)
