Subsidiedossier – Aanvraagformulier Provinciaal reglement ter ondersteuning van G-SPORTEVENEMENTEN in te dienen voor 1 oktober indien evenement plaatsvindt in de periode januari t/m juni in te dienen voor 1 april indien evenement plaatsvindt in de periode juli t/m december Autonoom Provinciebedrijf Sport, Boomgaardstraat 22 bus 1 – 2600 Berchem
[email protected] Gelieve het reglement en de toelichting te lezen bij het invullen van dit formulier.
ALGEMENE GEGEVENS AANVRAGER: Volledige naam Eventuele afkorting Indien vzw: adres maatschappelijke zetel Indien vzw: ondernemingsnummer Bankrekeningnummer aanvrager
IBAN BIC Postadres rekening:
Algemeen mailadres aanvrager Website aanvrager ADRES VOOR BRIEFWISSELING MET AANVRAGER / SECRETARIAAT AANVRAGER: Naam en voornaam secretaris Straat + nr. Postnummer + gemeente Telefoon mailadres
Aanvraagformulier G-sportevenementen
1 van 6
SPECIFIEKE PERSOON DIE SUBSIDIEAANVRAAG BEHANDELT: Naam en voornaam dossierbeheerder Straat + nr. Postnummer + gemeente Telefoon mailadres
ALGEMENE GEGEVENS VAN HET EVENEMENT: Naam evenement: Datum: Locatie: Discipline: Specifieke website evenement: Beoogd aantal deelnemers: Doelgroep:
O O O O O O
verstandelijke handicap visuele handicap auditieve handicap fysieke handicap psychische handicap autismespectrumstoornis
O O O O O O
-12 jarigen 12 – 18 jarigen 18 – 25 jarigen 25 – 40 jarigen 40 – 65 jarigen mix van leeftijden
IDENTIFICATIEGEGEVENS AANVRAGENDE CLUB/FEDERATIE: De aanvrager is een
Aanvraagformulier G-sportevenementen
O reguliere sportclub met G-werking, aangesloten bij een erkende sportfederatie O handicapspecifieke sportclub, aangesloten bij een erkende federatie O erkende G-sportfederatie
Welke?: Welke?:
2 van 6
SPECIFIEKE GEGEVENS VAN HET EVENEMENT Artikel 5 b
Het evenement is gericht op sportbeoefening, exclusief voor personen met een handicap. O JA
Artikel 5 c - g
Het evenement heeft een bovenlokaal karakter O JA, een bovenlokaal karakter Omschrijf waarom het evenement bovenlokaal is:
O JA, een internationaal karakter wat onder meer blijkt uit: - Meerdere nationaliteiten: Aantal + welke: - Aandeel buitenlandse deelnemers: %: Artikel 5 d
Het evenement heeft een duidelijk wedstrijdkarakter O JA, er is een winnaar: hetzij een ploeg, hetzij een individu.
Artikel 5 f
Het evenement is niet enkel gericht naar de eigen leden O JA, het evenement staat open voor andere dan de eigen leden.
Artikel 5 h
Het brede publiek wordt zo veel mogelijk betrokken bij het evenement ACTIEF O Er worden tijdens het evenement acties op touw gezet ter promotie van de G-sport. Leg uit welke:
PASSIEF O Verwacht aantal bezoekers: SENSIBILISEREN O Er worden in de aanloop naar of tijdens het evenement acties op touw gezet om het publiek te sensibiliseren rond G-sport Leg uit welke:
Aanvraagformulier G-sportevenementen
3 van 6
Artikel 5 i
Het evenement wordt georganiseerd in samenwerking met andere relevante partners op het vlak van G-sport: O JA, zijnde: Op welke manier is er een samenwerking?
O JA, zijnde:
Op welke manier is er een samenwerking?
O JA, zijnde:
Op welke manier is er een samenwerking?
AANGEBODEN VISIBILITEIT AAN HET APB SPORT
Artikel 5 j Artikel 6 f
Tijdens het evenement verkrijgt de provincie (APB Sport, provincie, G-sportfonds…) minimaal volgende visibiliteit: O logo en link op eigen website naar www.apbsport.be O logo en link op eigen website naar www.gsport.be O opname logo van de provincie Antwerpen op alle communicatiemiddelen inzake het evenement (flyers, affiches, drukwerk…) O opname advertentie in programmaboek (indien van toepassing) O opname voorwoord in programmaboek (indien van toepassing) O mogelijke betrokkenheid bij officiële momenten (opening, ceremonie, prijsuitreiking…) O ophangen van minimaal 2 spandoeken O plaatsen van minimaal 2 beachvlaggen Andere/extra zaken die aangeboden kunnen worden, zelf toe te voegen: O O O
Aanvraagformulier G-sportevenementen
4 van 6
GEDETAILLEERDE BEGROTING VAN HET EVENEMENT Artikel 6 c
Voeg een gedetailleerde begroting toe aan uw aanvraag of vul onderstaand overzicht in.
Geraamde inkomsten Voorbeelden van mogelijke inkomsten Deelnamegelden Sponsoring overheden Sponsoring privépartners …
Totaal geraamde inkomsten
Aanvraagformulier G-sportevenementen
€ € € € € € € € € € € € €
Geraamde uitgaven Voorbeelden van mogelijke uitgaven Huur accommodatie Drukwerk transportkosten Verzekeringen …
€ € € € € € € € € € € €
Totaal geraamde uitgaven
€
Saldo:
€
5 van 6
ONDERTEKENING Ondergetekende: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………… Bevoegdheid of functie binnen de club/federatie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………… Verklaart hierbij dat kennis is genomen van het provinciale reglement voor ondersteuning van G-sportevenementen.
Voor echt verklaard, Namens het bestuur van de club/federatie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (datum + handtekening)
Aanvraagformulier G-sportevenementen
6 van 6
