Subsidieaanvraag subsidie vanaf € 50.000,Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voor*beeld begroting
Deel A: Algemene informatie 1.
Vult u dit verzoek in namens een formele organisatie welke is ingeschreven in de Kamer van Koophandel?
o JA: vul hieronder gevraagde gegevens in c.q. bij en ga dan naar vraag 2. Nummer Kamer van Koophandel: Oprichtingsdatum (dd-mm-jjjj): Actuele opgave bestuurssamenstelling: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Voeg een afschrift van de statuten bij en een beschrijving van de organisatievorm, voorzover deze al niet in de statuten is opgenomen.
o NEE. ga naar vraag 2. Controleer vooraf of uw informele organisatie dan wel u als natuurlijk persoon aanspraak kan maken op subsidie voor de door u beoogde activiteit
2. Gegegevens aanvrager Naam aanvrager (organisatie)
:…………………………………………………………….
Postadres
:…………………………………………………………….
Postcode
:…………………………………………………………….
Plaats
:……………………………………………………………
Telefoon
:…………………………………………………………….
E-mail
: …………………………………………………………….
Website
:……………………………………………………………...
Bankrekeningnummer
:……………………………………………………………...
Contactpersoon (indien anders dan aanvrager) Voorletters
:…………………………………………………… M/V
Achternaam
:…………………………………………………………….
Functie (indien van toepassing)
:…………………………………………………………….
E-mail
(indien afwijkend van hierboven) :…………………………………………………………….
Telefoon (indien afwijkend van hierboven) :…………………………………………………………. Wanneer is deze persoon telefonisch te bereiken? Dagen
: ………………………………………………
Tijd
: van ……….. uur tot…………….uur
3. Subsidies van anderen: Vraagt u voor uw activiteit ook nog subsidies bij anderen aan?
o NEE o JA Geef bij de begroting, in de bijlage, aan bij wie u een welk bedrag aan subsidie hebt aangevraagd. Licht hier de stand van zaken kort toe (reeds toegekend, onder voorbehoud toegekend, nog geen beslissing, termijn van beslissing) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Deel B: Activiteit 1. Algemeen Hoeveel subsidie vraagt u aan de gemeente Culemborg?
€ …………………………..
Wat kost de totale activiteit/het totale activiteitenpakket?
€ ………………………….
Startdatum:
…………………………….
Einddatum:
…………………………….
2. Omschrijving van de activiteit Voeg een activiteitenplan toe waarin u, eventueel per te onderscheiden activiteit, ingaat op de volgende punten: o Voor wie is (zijn) de activiteit(en) bedoeld? o Wat wilt u met de activiteit(en) bereiken? o Wat is de opzet/werkwijze binnen de activiteit(en) o Werkt u samen met andere organisaties en zo ja wie en wat is hun rol, taak e.d.? o Waarom is (zijn) de activiteit(en) belangrijk voor de (specifieke) inwoners van de gemeente Culemborg? o Bij welke beleidsdoelen en/of plannen van de gemeente past deze activiteit? (kijk daarbij ook naar de programmabegroting van de gemeente Culemborg).
Deel C: Begroting Voeg een begroting toe waarin u ingaat op de volgende punten: o
Alle geraamde inkomsten en uitgaven voor uw organisatie (de subsidieaanvrager) als geheel met betrekking tot betreffende jaar/periode waarvoor subsidie wordt aangevraagd
o
Alle geraamde inkomsten en uitgaven specifiek voor de activiteit(en) waarvoor subsidie is aangevraagd.
o
Een specificatie van de kosten per activiteit of per cluster van activiteiten
o
Een (globale) vergelijking van de begroting van het lopende boekjaar met de gerealiseerde inkomsten en uitgaven van het voorgaande boekjaar
o
Een plan, waarin aangegeven wordt welke voorzieningen de subsidieaanvrager meent te moeten treffen, voor welke doeleinden deze moeten dienen ten tot welk bedrag zij deze wenst te vormen
o
De balans van het voorafgaande jaar met toelichting
Deel D: Ondertekening Ondertekening Naam invuller
:…………………………………………………………………………
Gemachtigd voor organisatie
:…………………………………………………………………………
(Indien van toepassing) Functie binnen organisatie : ……………………………………………………………………….. (Indien van toepassing) Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Datum:
Plaats:
Handtekening:
…………………
………………………………….
……………………………………………………
Hoe gaat het hierna verder? U stuurt dit formulier volledig ingevuld en voorzien van eventuele bijlagen tijdig op naar: Gemeente Culemborg College van B&W t.a.v. afdeling stadsontwikkeling Postbus 136 4100 AC Culemborg We behandelen uw aanvraag als u deze compleet en op tijd hebt ingeleverd. We bevestigen dit aan u in een brief Bij uw aanvraag moet zitten: -
De algemene gegevens inclusief ondertekening
-
De gegevens inzake de activiteit
-
De gegevens inzake de begroting (bijlage bijvoegen)
-
Bij een eerste aanvraag: een afschrift van de statuten; een beschrijving van de organisatievorm, voorzover deze al niet in de statuten is opgenomen
