Srovnání ekonomických nákladů na pacienta v programu Domácí umělá plicní ventilace a pacienta hospitalizovaného na jednotce dlouhodobé intenzivní péče

Srovnání ekonomických nákladů na pacienta v programu Domácí umělá plicní ventilace a pacienta hospitalizovaného na jednotce dlouhodobé intenzivní péče Zpracovali : 6.4.2012 Mgr. Erna Mičudová Náměstek NLZP FN Brno prim. MUDr Vít Lorenc ARO Jindřichův Hradec [email protected]

Obsah Úvod 1. Náklady na Domácí umělá plicní ventilace – DUPV 1.1. Náklady na úhradu pronájmu přístroje dle platného ceníku FN Brno 1.2. Náklady na ošetřovatelskou péči formou Agentury domácí péče na 1 den 1.3. Náklady na další léčbu při pobytu pacientů v domácí péči 1.4. Sociální náklady 1.5. Odhadované celkové náklady na DUPV na jednoho pacienta 1.6. Odhadované celkové náklady na DUPV na 78 pacientů ( stav k 6.4.2012) 1.7. Odhadované celkové roční náklady na poskytovanou zdravotní péči v rámci DUPV dle zdravotních pojišťoven ( stav k 6.4.2012) 2. Dlouhodobá intenzivní péče – DIP 2.1. Odhadované celkové náklady na DUPV na jednoho pacienta 2.2. Odhadované celkové náklady na DUPV na 78 pacientů ( stav k 6.4.2012) 2.3. Odhadované celkové roční náklady na poskytovanou zdravotní péči v rámci DIP dle zdravotních pojišťoven ( stav k 6.4.2012) 3. Porovnání nákladů DUPV a DIP 3.1. Porovnání odhadovaných celkových ročních nákladů na 1 pacienta 3.2. Porovnání odhadovaných celkových ročních nákladů na 78 pacienta 3.3. Odhadované celkové roční náklady na poskytovanou zdravotní péči v rámci DUPV dle zdravotních pojišťoven 4. Diskuse 5. Závěr

Úvod Situace pacientů, kteří v důsledku úrazu nebo nemoci nejsou schopni dýchat bez pomoci ventilačních přístrojů a jsou tedy na některé formě umělé plicní ventilace dlouhodobě či trvale závislí, se v posledních letech zásadně změnila. Ventilační přístroje jsou nyní na takové technické úrovni, že nevyžadují, aby na jejich činnost nepřetržitě dohlíželi profesionální zdravotníci. Díky pokrokům v resuscitační péči a intenzivní medicíně je dnes možné zdravotní stav mnoha trvale ventilovaných pacientů stabilizovat natolik, že po zácviku rodinných příslušníků a ve spolupráci s nejbližšími odborně způsobilými zdravotnickými zařízeními je lze propustit do domácího ošetřování. V roce 2003 byl zahájen projekt Domácí umělé plicní ventilace (DUPV), který vznikl na základě iniciativy MZ ČR, VZP a FN Brno. V roce 2004 byly předány přístroje devíti pacientům a z těchto prvních pacientů jich je v programu ještě sedm. Současný stav k 6.4.2012 je tento : Počet realizovaných pacientů celkem Počet realizovaných pacientů k 6.4.2012 Počet ukončených DUPV Počet zamítnutých nebo nerealizovaných žádostí Počet odložených realizací (zlepšení zdravotního stavu, nezabezpečení spolupráce rodiny)

113 78 35 11 2

Tento předkládaný materiál vznikl na základě snahy o analýzu nákladů spojených s DUPV v porovnání s náklady, které by vznikly pokud by pacienti zůstali hospitalizováni buď ve zdravotnických zařízeních na jednotkách intenzivní péče nebo ARO nebo na pracovištích dlouhodobé intenzivní péče ( DIP) pokud by se je na tento typ pracoviště podařilo přeložit.

1. Náklady na Domácí umělou plicní ventilaci – DUPV Základními náklady je úhrada za zapůjčení přístroje vhodného na DUPV. V této kalkulaci je použit oficiální ceník FN Brno, která tuto činnost realizuje. Ceník je zpracován ve dvojím vyhotovení, a to pro přístroje v záruční době a pro přístroje které jsou již po záruce a je postaven jako úhrada za jeden používání přístroje tak jak to požadovali zdravotní pojišťovny, což umožňuje účtovat skutečný počet ventilovaných dnů. První část ceníku tvoří zápočet těchto položek:

  

zákonné odpisy zprůměrňované náklady na servis u přístrojů po uplynutí záruky náklady na pojištění přístrojů

Druhá část ceníků obsahuje náklady na spotřební materiál, který souvisí s přístrojem a bez kterého by se DUPV nemohla realizovat ( ventilační okruhy, filtry, spojky apod.) Tyto náklady jsou v ceníku započítány jako průměr za celý rok. Materiál je pacientům dodáván 1x za čtvrtletí dle jejich aktuální potřeby. Potřeby každého pacienta jsou vysoce individuální a odvíjí se jak od věku, diagnózy, tak i podle aktuálního stavu pacienta za uplynulé období. Pro ilustraci uvádím příklady čerpání spotřebního materiálu za jeden roku několika pacientů . V rámci zpracovaného ceníku je zahrnut i jednorázový poplatek za zaškolení v obsluze přístroje.

1.1. Náklady na úhradu pronájmu přístroje dle platného ceníku FN Brno Přístroj v záruce 291,-Kč/ 1 den

106 215,-Kč/ rok (365 dní)

přístroj spotřební materiál zaškolení Cena celkem Přístroj po záruce 363,-Kč/ 1 den

8 851,-Kč/ měsíc

291 183 4 025 291 132 495,-Kč/ rok (365 dní)

přístroj spotřební materiál zaškolení Cena celkem

11 041,-Kč/ měsíc

180 183 4 025 363

Zdroj : Ceník FN Brno

1.2. Náklady na ošetřovatelskou péči formou Agentury domácí péče na 1 den Druhy ošetřovatelských návštěv: 06317 - 60 minut - 312 Kč 06315 - 45 minut - 234 Kč 06313 - 30 minut - 156 Kč 06318 - 15 minut - 78 Kč Typ návštěvy se odvíjí od zdravotního stavu a mobility pacienta. Nejčastěji prováděné výkony prováděné u pacienta na DUPV: 06327 - 23 Kč ošetření stomie a okolí 06331 - 22 Kč- cévkování, laváže, péče o permanentní katétry. 06333 - 5 Kč - aplikace léčebných roztoků Zdroj: Vyhláška č. 472/2009 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška byla zveřejněna dne 31. prosince 2009 ve Sbírce zákonů (Částka 151) a je účinná od 1. ledna 2010. Při poskytnutí péče v maximálním rozsahu tj. 3x60 minut a provedení uvedených výkonů jsou náklady pro zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění ve výši:

986,-Kč/ den

359 890,-Kč/ rok (365 dní)

29 991,-Kč/ měsíc

1.3. Náklady na další léčbu při pobytu pacientů v domácí péči K uvedeným nákladům je nutné ještě dopočítat další náklady pojišťovny jako jsou :

   

úhrady návštěv praktických lékařů náklady na léky a další zdravotnický materiál rehabilitační péče pořizovací náklady na zdravotnické pomůcky – invalidní vozík, kyslíkový koncentrátor, oxymetr, odsávačka , polohovací lůžko apod.

U těchto nákladů je velmi těžká jejich přesná definice. Důvodem je různorodost pacientů jejich potřeb, ale i rozdílný přístup jednotlivých zdravotních pojišťoven. Pro naši potřebu si dovolujeme tyto náklady odhadnout částkou 750 000,-Kč / rok , což je 62 500,-Kč / měsíc.

1.4. Sociální náklady Pacienti zařazení do programu DUPV pobírají příspěvky na péči v různé výši. Tato výše se odvíjí od jejich věku a na základě hodnocení jejich situace ze strany posuzujících orgánů. Výše příspěvku na péči u osob do 18 roků

   

I. stupeň = 3000 Kč / měsíc II. stupeň = 5000 Kč / měsíc III. stupeň = 9000 Kč / měsíc IV. stupeň = 12000 Kč / měsíc

Výše příspěvku na péči u osob nad 18 roků

   

I. stupeň = 800 Kč / měsíc II. stupeň = 4000 Kč / měsíc III. stupeň = 8000 Kč / měsíc IV. stupeň = 12000 Kč / měsíc

Zdroj : http://socialni-davky-2012.cz/prispevek-na-peci-2012/

Dále mohou pacienti v rámci DUPV čerpat různé příspěvky na provoz a úpravu domácnosti, na provoz automobilu apod. Pro naši potřebu budeme vycházet z předpokladu nejvyšší možné dávky tedy z částky 12 000,-Kč/ měsíc. Dále pro objektivizaci skutečných nákladů dopočteme 100 000,- Kč za rok na čerpání dalších možných příspěvků. Jsem si vědomi skutečnosti, že tato částka může být u některých pacientů vyšší, ale jedná se často pouze o jednorázový příspěvek, který se pravidelně neopakuje. Sociální náklady by tedy byly v předpokládané výši 244 000,- Kč /rok, což je 20 333,-Kč / měsíc

1.5. Odhadované celkové náklady na DUPV na jednoho pacienta *** den*

měsíc

Sociální dávky Úhrada přístroj Úhrada zdravotní péče Celkem bez sociálních dávek Celkem *

je počítáno 365 dnů v roce

**

kalkulaci je počítána cena přístroje po záruce

***

údaje jsou zaokrouhleny na celá čísla

rok

669 363 ** 2 055 2 418

20 333 11 041 ** 62 500 73 541

244 000 132 495 ** 750 000 882 495

3 087

93 874

1 126 495

1.6. Odhadované celkové náklady na DUPV na 78 pacientů ( stav k 6.4.2012) den*

měsíc

Sociální dávky Úhrada přístroj Úhrada zdravotní péče Celkem bez sociálních dávek Celkem

52 182 28 314 160 290 188 604 240 786

*

je počítáno 365 dnů v roce

**

kalkulaci je počítána cena přístroje po záruce

***

údaje jsou zaokrouhleny na celá čísla

rok 1 585 974 861 198 4 875 000 5 742 198 7 328 172

1.7. Odhadované celkové roční náklady na poskytovanou zdravotní péči v rámci DUPV dle zdravotních pojišťoven ( stav k 6.4.2012) Zdravotní pojišťovna 111 201 205 207 211 213 217 222

Počet pacientů 54 6 3 1 9 2 2 1

Částka v Kč 47 654 730 5 294 970 2 647 485 882 495 7 942 455 1 764 990 1 764 990 882 495

*

je počítáno 365 dnů v roce

**

kalkulaci je počítána cena přístroje po záruce

***

údaje jsou zaokrouhleny na celá čísla

**** údaje jsou bez nákladů na sociální péči

19 032 000 10 334 610 58 500 000 68 834 610 87 866 610

2. Dlouhodobá intenzivní péče – DIP Při výpočtu těchto nákladů vycházíme z hodnocení zdravotního stavu většiny současných klientů zařazených do DUPV. Charakteristika průměrného klienta:

  

je plně při vědomí na UPV částečně zachovaná hybnost končetin-aktivní rehabilitace

Takto charakterizovaný pacient, by byl zařazen dle současné platné legislativy do kategorie 1 OD 00017 kde je stanovena průměrná denní platba ve výši 8 000,-Kč / den. V rámci hospitalizace nečerpají pacienti sociální dávky. Zdroj: Vyhláška č. 472/2009 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška byla zveřejněna dne 31. prosince 2009 ve Sbírce zákonů (Částka 151) a je účinná od 1. ledna 2010.

2.1. Odhadované celkové náklady na DUPV na jednoho pacienta ** Den *

měsíc 8 000

rok 243 333

*

je počítáno 365 dnů v roce

**

údaje jsou zaokrouhleny na celá čísla

2 920 000

2.2. Odhadované celkové náklady na DUPV na 78 pacientů ( stav k 6.4.2012) Den *

měsíc 624 000

*

je počítáno 365 dnů v roce

**

údaje jsou zaokrouhleny na celá čísla

rok 18 980 000

227 760 000

2.3. Odhadované celkové roční náklady na poskytovanou zdravotní péči v rámci DIP dle zdravotních pojišťoven ( stav k 6.4.2012) Zdravotní pojišťovna 111 201 205 207 211 213 217 222

Počet pacientů 54 6 3 1 9 2 2 1

Částka v Kč 157 680 000 17 520 000 8 760 000 2 920 000 26 280 000 5 840 000 5 840 000 2 920 000

*

je počítáno 365 dnů v roce

**

údaje jsou zaokrouhleny na celá čísla

***

údaje jsou bez nákladů na sociální péči

3. Porovnání nákladů DUPV a DIP 3.1. Porovnání odhadovaných celkových ročních nákladů na 1 pacienta

bez sociálních dávek včetně dávek sociální péče

DIP 2 920 000 2 920 000

DUPV 882 495 1 126 495

Rozdíl DUPV / DIP 2 037 505 1 793 505

3.2. Porovnání odhadovaných celkových ročních nákladů na 78 pacientů

bez sociálních dávek včetně dávek sociální péče

DIP 227 760 000 227 760 000

DUPV 68 834 610 87 866 610

Rozdíl DUPV / DIP 158 925 390 139 893 390

3.3. Odhadované celkové roční náklady na poskytovanou zdravotní péči v rámci DUPV dle zdravotních pojišťoven ( stav k 6.4.2012) Zdravotní pojišťovna 111 201 205 207 211 213 217 222 *

Počet pacientů 54 6 3 1 9 2 2 1

údaje jsou bez nákladů na sociální péči

DUPV 47 654 730 5 294 970 2 647 485 882 495 7 942 455 1 764 990 1 764 990 882 495

DIP 157 680 000 17 520 000 8 760 000 2 920 000 26 280 000 5 840 000 5 840 000 2 920 000

Rozdíl DUPV / DIP 110 025 270 12 225 030 6 112 515 1 407 505 18 337 545 4 075 010 4 075 010 1 407 505

4. Diskuse : Předložená analýza si vzala za cíl pokusit se vyhodnotit náklady na pacienty zařazené do DUPV v porovnání s jejich případným pobytem na DIP. Autoři si jsou vědomi, že část uvedených nákladů jsou pouze kvalifikované odhady, ale tyto odhady jsou provedeny na základě osobní znalosti dané problematiky. Jako reálné náklady můžeme vyhodnotit ty, které souvisí s Ceníkem FN Brno, neboť tyto náklady se opírají o skutečné ceny. V této oblasti autoři pracovali s cenou pronájmu přístroje na jeden den, která odpovídá ceně pronájmu přístroje po záruce, tedy s částkou 363,-Kč / 1 den. V současné době je však v provozu 12 přístrojů , které jsou ještě v záruce, takže cena za jejich pronájem je ve výši 291,-Kč/ 1 den. Je třeba si uvědomit, že nastavené ceny v Ceníku FN Brno za pronájem přístroje nevytváří žádný zisk, ale pokrývají pouze reálné náklady s touto činností spojené. Je pravda, ež část přístrojů byla pořízená z dotačních programů, ale i na těchto nákupech se vždy nejméně ve výši 30 % formou spoluúčasti podílela FN Brno. Další předpokládané náklady vychází z maximálně možných účtovaných nákladů za zdravotní péči poskytovanou Agenturami domácí péče také vychází z maximálních požadavků. Ve skutečnosti více než 2/3 pacientů tyto služby nevyužívají vůbec nebo v omezené míře. Důvodem je jednak zapojení všech členů rodiny, ale také skutečnost, že tato péče je limitována ze strany praktických lékařů především ze strany zdravotních pojišťoven. Náklady spojené s další potřebou zdravotní péče, která nesouvisí s plicní ventilací, ale je vyvolána celkovým zdravotním stavem pacientů jsou pro autory tohoto materiálu nedostupné. V této oblasti jde tedy o velmi hrubý odhad. Skutečné náklady na jednotlivé pacienty by však měly být pro zdravotní pojišťovny identifikovatelné, což znamená, že si je zdravotní pojišťovny mohou sami analyzovat a tím i zjistit jejich skutečnou výši. Nicméně i v této oblasti budou určitě pacienti, kteří započítané náklady ve výši 750 000,-Kč / 1 rok nedosáhnou. Stejná skutečnost je i v oblasti nákladů související s dávkami sociální péče. I v této oblasti, zdaleka ne všichni pacienti pobírají příspěvek v maximální výši 12 000,- Kč / 1 měsíc. Další uvedené sociální dávky mají většinou formu jednorázového příspěvku byť ve vyšší částce, která se do těchto nákladů promítne pouze jednou a již se neopakuje. Také jejich výše se výrazně liší. Bohužel musíme konstatovat, že poměrně značná část pacientů a především jejich rodinných příslušníků ne zcela zvládá administrativní stránku žádostí o sociální výpomoci. Na druhé straně při výpočtu nákladů na DIP vychází autoři z reálných nákladů na OD 00017, ale i zde jde o průměrného pacienta neboť část z nich by v případě hospitalizace byla hodnocena ve vyšší kategorii. Autoři předložené analýz dospěli k závěru, že DUPV je jednoznačně ekonomicky méně náročný způsob zajištění pacientů odkázaných na domácí plicní ventilaci než jejich hospitalizace na DIP. Pokud budeme počítat pouze náklady na zdravotní péči, potom je rozdíl v úhradách ze strany zdravotních pojišťoven na jednoho pacienta za rok ve výši 2 037 505,- Kč. Jedná se tedy o náklady které musí nebo by musely zdravotní pojišťovny uhradit zdravotnickému zařízení, kde by byl pacient hospitalizován. Jde tedy o úsporu, která se pohybuje na úrovni 69,9 % za jednoho pacienta. Při současném počtu 78 pacientů se potom odhadnutá roční úspora pohybuje ve výši 158 925 390,- Kč. I kdyby, vzhledem k uvedeným nepřesnostem šlo o částku řádově o 20 % nižší, tak se stále pohybuje v částce kolem 130 000 000,-Kč. Myslíme si, že tato ušetřená suma stojí zdravotním pojišťovnám za zvážení provedení vlastní analýzy, která by díky znalosti skutečných nákladů na konkrétní pacienty, klienty příslušné pojišťovny, potvrdila námi zpracovanou analýzu. I když, do nákladů na DUPV zahrneme i náklady na sociální péči, stále se pohybujeme v částce nad 100 000 000,- Kč, což jsou nezanedbatelné ekonomické náklady, které může stát ušetřit. Je třeba si také uvědomit, že jde pouze o 78 pacientů v celé ČR. Autoři této analýzy, ale ani zdravotní pojišťovny neumí odhadnout, kolik je ve zdravotnických zařízeních hospitalizovaných pacientů, kteří by mohli být zařazeni do DUPV. Program je realizován osmý rok a každoročně je do něho zařazeno v průměru 10 nových pacientů. Skutečnost, že sedm z realizovaných pacientů je v domácím prostředí již sedm let, pokud bychom vycházeli z roční úspory na jednoho pacienta ve výši 1 793 505,- Kč/ 1 rok, tak stát, jenom na jednom tomto pacientovi ušetřil neuvěřitelnou částku, odhadovanou ve výši 12 554 535,-Kč.

5. Závěr: Autoři předložené analýza nejsou ekonomové, takže pokud se dopustili nepřesností nebo chyb nejde o úmysl. Část nepřesností je způsobena skutečností, že nejsou dostupné přesné informace a údaje o jednotlivých pacientech, takže jsme byli nuceni pracovat s kvalifikovanými odhady, ale i tak si myslíme, že uvedené údaje jsou reálné a podložené skutečností. Nejlepší odměnou pro realizátory projektu DUPV je spokojenost pacientů, kteří nemusí trávit svůj život ve zdravotnických zařízeních. Tento způsob péče odstraňuje jejich sociální izolovanost, umožňuje jim seberealizaci a v neposlední řadě je i ekonomicky výhodný při čerpání prostředků ze zdravotního pojištění. I po započtení, všech ostatních nákladů, jde z hlediska plátců zdravotní péče, ale i z hlediska celkových nákladů pro stát o velmi dobrou investici. Nepotvrdily se ani obavy, že se tito pacienti budou opakovaně do nemocnice vracet z důvodu komplikací spojených s umělou plicní ventilací. K takovým hospitalizacím prakticky nedochází. Naopak, pacienti v domácím prostředí vykazují překvapující aktivitu. Zapojují se do rodinného a společenského života. Několik z nich je výdělečně činných, věnují se svým zálibám, jako je například malba, práce na PC, navštěvují kulturní a sportovní akce. Můžeme vypočítat náklady na jejich léčbu, ale v žádném případě neumíme vypočítat cenu za zlepšení kvality jejich života.