Spirituální péče v nemocnici z pohledu lékaře

© MUDr. Eva Kalvínská © Univerzita Karlova v Praze – Evangelická teologická fakulta

Spirituální péče v nemocnici očima lékaře 1/43

Univerzita Karlova v Praze, Evangelická teologická fakulta Projekt „Nemocniční kaplan“

Spirituální péče v nemocnici z pohledu lékaře

MUDr. Eva Kalvínská

Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



1 Úvod V této krátké publikaci se vás pokusím seznámit se situací v nemocnicích v České republice, jak ji znám ze své dlouholeté lékařské praxe a se stavem spirituální péče v našich nemocnicích, s nímž jsem měla možnost se seznámit během posledních čtyř let. Jsem si vědoma toho, že názory zde uvedené vystihují můj současný úhel pohledu a ostatní jej mohou mít značně odlišný. Situace je ztížena tím, že pohled na spiritualitu a spirituální péči ve zdravotnických zařízeních v naší republice se teprve rozvíjí – a to velmi pomalu a složitě, protože je to téma pro zdravotníky i pro ty, kteří poskytují spirituální péči, nové a dosud není příliš podporováno ani veřejností, ani příslušnými oficiálními orgány. Mnoho lidí – a to včetně zdravotníků – si není vědomo toho, že člověk je bytost bio – psycho – sociálně – spirituální a proto potřebuje v nemoci podporu na všech těchto čtyřech úrovních. Oproti zahraničí je u nás nemocniční léčba zaměřena z valné většiny na léčbu biologickou, která je obecně na velmi dobré úrovni, srovnatelné s vyspělými zeměmi. Ale podpora psychická či dokonce duchovní v drtivé většině případů chybí a to i u velmi vážně nemocných lidí a umírajících. Umírání a smrt bývají v nemocnicích odborníky i veřejností stále ještě tabuizované. Odvykli jsme tomu, že smrt a umírání k životu patří, že jsou jeho součástí. My, zdravotníci, jsme vychováváni k tomu, abychom život zachraňovali. To je v pořádku, pokud je záchrana zdraví nebo života možná. Pokud je ale zřejmé, že dochází k těžkému postižení zdraví nebo dokonce že hrozí úmrtí, mnohdy nejsme připraveni otevřeně a trpělivě o dané situaci s pacientem a jeho rodinou citlivě hovořit. Často bereme tento stav jakou svou prohru. Navíc – zahlceni ohromným množstvím požadavků na biologické, chemické, laboratorní a jiné vědomosti, si často nejsme vědomi jiných aspektů lidské osobnosti. V lepším případě – pokud máme v nemocnici k dispozici psychologa, svěříme mu péči o psychiku pacienta, ale otázka potřebnosti řešení spirituálních potřeb nás často vůbec nenapadne. Nedivme se. Při studiu medicíny ani v následné praxi nejsme vychováváni k přístupu k člověku jako k čtyřdimenzionální (bio – psycho – sociálně – spirituální) bytosti ani v současné době, tím méně za dřívějšího režimu. A jestliže je pacient členem některé z náboženských komunit, předpokládáme, že se o něj společenství postará. Většinou ovšem tuto informaci ani nemáme. U pacientů, kteří nenáleží k žádné církvi, nás to nenapadne téměř nikdy. Bohužel to často nenapadne ani duchovní, kteří již do nemocnice docházejí za svými bratry a sestrami ze sboru. Často od všech slýchám: „Proč by měl člověk, který není v církvi, chtít spirituální péči?“ Zapomínáme na to, že všichni lidé duchovní rozměr v určité podobě mají. Otázky po smyslu nemoci, utrpení, bolesti i umírání napadají všechny z nás a pacientům je velmi těžko v nemocnicích, kde jsou vnímáni pouze jako biologický materiál a nikdo nemá čas, aby je těmito otázkami provázel. Často – hlavně u dospělých – nepamatujeme na to, že pokud vážně onemocní jeden člen rodiny, zasáhne ji to jako celek. Dynamika vztahů se mění a důsledky nového chování a jednání se projeví u všech členů rodiny – dětech i dospělých. Z toho vyplývá, že by optimální, abychom pak pracovali s celou rodinou. V případě, že onemocní dítě, můžeme se k němu často přiblížit pouze přes jeho nejbližší – rodiče, někdy dokonce jen přes sourozence. Ti mu bývají jeho stěžejní podporou a zprostředkovávají kontakt s okolním světem. Právě proto potřebují naši pomoc, aby měli sílu zvládat obtížnou situaci, která nastala. Pokud umírá sourozenec nebo rodič dítěte, potřebujeme znát reakci dětí v různém věkovém období, abychom mohli pomoci jim i celé rodině. Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



K tomu je nezbytné znát i zákonitosti procesu zármutku, neboť jedině tak můžeme chápat chování dospělých i dětí kolem nás a pokusit se jim pomoci. Truchlení začíná u různých lidí v různou dobu a nemusí se týkat pouze umírání. Můžeme truchlit nad ztrátou zdraví, nad ztrátou svých možností z toho vyplývajících, nad následnou ztrátou zaměstnání v důsledku nemoci či omezení, která s sebou přinesla, nad změnami vztahů v rodině, které nastaly v důsledku vážné nemoci nebo úmrtí, apod.




2 Současná situace v poskytování spirituální péče v českých nemocnicích Z vlastní zkušenosti opakuji, že pro mnohé pacienty, jejich blízké, personál i duchovní je představa o poskytování spirituální péče vázána na členství v církvích. Mnoho duchovních neví, jak by mohli hovořit s lidmi o spirituální rovině, aniž by použili slovo „Bůh“ a mnoho pacientů ani nenapadne žádat o spirituální podporu od duchovního, protože „ti jsou přece pouze pro věřící a já jeho jazyku nerozumím“. Proto je nutno hledat možnosti, jak otvírat obzor všech pracovníků, poskytujících spirituální péči a jak se učit hovořit jazykem, srozumitelným všem pacientům. Za tímto účelem vzniklo v ČR několik skupin lidí, zajímajících se o tuto problematiku. Na církevní půdě je to „Komise pro duchovní péči ve zdravotnických zařízeních ERC“ a „Rada pro duchovní péči ve zdravotnických zařízeních při ČBK, které spolupracují. V řadách lékařů, psychologů, sester i teologů jsou lidé, kteří by chtěli v této situaci pomoci. Proto založili při ČLS JEP v rámci Společnosti lékařské etiky „Sekci krizové asistence“, která chce sdružovat lidi se zájmem o duchovní podporu pacientů ve zdravotnických, event. sociálních zařízeních bez rozdílu jejich světového názoru a příslušnosti k jakémukoliv společenství či církvi. V budoucnosti by mohla být náplní sekce i příprava koncepce vzdělávání lidí, kteří by pomohli zajišťovat duchovní podporu právě nemocným i umírajícím, kteří nemají zázemí v církvích, neboť žijeme v sekulární společnosti a budeme muset zřejmě přihlížet i k tomuto specifiku v naší zemi. Tato sekce spolupracuje s oběma komisemi prostřednictvím jejich zástupců – P. Aleše Opatrného a Pavla Pokorného. Na MZ ČR vznikla v srpnu 2006 „Komise pro duchovní péči ve zdravotnictví“, do které byli jmenováni zástupci MZČR, ERC, ČBK a Sekce krizové asistence. Komise se sešla pouze jednou, protože pak došlo k výměně ministra zdravotnictví a řešení otázky spirituální péče ve zdravotnických zařízeních bylo odsunuto. V roce 2007 byla komise zrušena, ale přeměnila se na pracovní skupinu, která by dle managementu MZ měla být operativnější. Zabývá se danou problematikou i nadále. Dosud se sešla třikrát. Další skupinou, která má zájem o spirituální péči o pacienty je „Asociace poskytovatelů hospicové a paliativní péče“, která se soustřeďuje na zvyšování kvality poskytování paliativní péče pacientům v hospicech, v domácím prostředí i v nemocnicích a na zvyšování kvality péče o umírající. Provází pacienta a jeho rodinu k důstojné smrti ve všech aspektech, včetně péče duchovní. Lidí, kteří by mohli a chtěli poskytovat duchovní péči v nemocnicích, je málo. Z četných osobních sdělení jsem zjistila, že pro to, aby byla pacientům zajišťována spirituální podpora plošně ve všech nemocnicích, církve nemají v současné době a nebudou mít zřejmě ani v budoucnu dostatek vyškolených lidí. A to i přesto, že v rámci ERC proběhlo v minulých letech školení profesionálů i laiků, kteří by se chtěli duchovní péčí ve zdravotnických nebo sociálních zařízeních zabývat. Dalším problémem je – jak mi sdělilo mnoho teologů ze všech fakult – že na tuto péči v nemocnicích nejsou během studií dostatečně připravováni, zejména po praktické stránce a potřebovali by jakési „doškolení“. Pokusím se podat přehled o současné situaci v českých nemocnicích. Jsem si vědoma toho, že mé údaje nemusí být úplné, protože situace není podrobně sledována a mění se. V nemocnicích v Havířově a v Třinci působí pastorační asistentky na plný úvazek. Další byla plánovaná pro nemocnici v Českém Těšíně, ale nevím, zda je toto místo již obsazeno. Další asistentka pracuje pro nemocnici v Brně Bohunicích a Masarykův onkologický ústav, jiná pro nemocnici Milosrdných bratří a další pro FNsP u sv. Anny a vojenskou nemocnici. Pro všechny




brněnské nemocnice je vyčleněn jeden kněz, který zajišťuje poskytování svátostí a dohlíží na práci pastoračních asistentek. Na onkologickém oddělení VFN v Praze 1 pracuje pastorační asistentka – lékařka na částečný úvazek. V ÚVN jediný oficiální nemocniční kaplan – a to vojenský. V nemocnici milosrdných sester sv. Karla Boromejského je pro tuto práci vyčleněna – na čtvrt úvazku – magistra teologie – řádová sestra a denně s ní zde obchází všechny nemocniční pokoje farář. K dispozici mají i zdravotního bratra, který je zároveň kněz a je dostupný umírajícím pacientům i v noci. Do FN v Motole dochází pravidelně 1x týdně na dospělou onkologii jeden duchovní s dobrovolnicí – absolventkou teologické fakulty. Na ostatní oddělení po vyžádání. V Praze jsou ČBK pověřeni pro všechny nemocnice dva kněží, kteří jsou dostupní hlavně pro zajištění svátostí, další je v Hradci Králové a Olomouci. V České Lípě plánuje jeden duchovní pravidelné docházení do LDN při nemocnici, ale ještě nemá vypracován přesný program. Do ostatních nemocnic docházejí duchovní dle potřeby, většinou za členy své farnosti. Úvahy o dalším vzdělávání poskytovatelů spirituální péče v nemocnicích V současné době (duben 2008) se uvažuje vedle přípravy duchovních z jednotlivých církví i o zřízení profese spirituálního krizového asistenta, který by nutně nemusel mít zázemí v církvi, ale byl by zaměstnancem nemocnice, v ní trvale přítomný, a tedy nějakým způsobem byl začleněn do ošetřovatelského týmu. Tato úvaha se objevila také proto, že se v nemocnicích i nadále setkáváme s nedostatkem církevních pracovníků, kteří by se mohli věnovat pravidelně na větší pracovní úvazek poskytování spirituální péče. Rovněž proto, že mnozí pacienti v naší sekulární společnosti zatím nejsou připraveni spolupracovat s duchovními, ale o provázení v nemoci stojí. Podmínkou by mělo být základní vysokoškolské vzdělání zdravotnické, psychologické či teologické a akreditovaný (specializační) kurz, organizovaný přímo řízenou vzdělávací organizací MZČR – aby se zajistili odborně fundovaní pracovníci a netříštilo se jejich specializační vzdělávání v daném oboru. Frekventanti by museli též projít přijímacím výběrovým řízením, vedeným psychologem a teologem, podobně jako při výběru do psychoterapeutických výcviků. V budoucnu se může uvažovat u frekventantů obou typů vzdělávání i o absolvování sebezkušenostního výcviku. Je zřejmé, že si obsah vzdělávání poskytovatelů spirituální péče v nemocnicích vyžádá ještě další odbornou diskusi. Je také zřejmé, že pokud bude legislativní úpravou dosaženo toho, aby pracovník, poskytující spirituální péči, mohl být zaměstnancem nemocnice, bude nutné respektovat předpisy stanovený požadavek na kvalifikaci, tedy oficiálně uznaný (akreditovaný) způsob jeho vzdělání. Zkušenosti také ukazují, že ruku v ruce se vzděláváním a uplatňováním poskytovatelů spirituální péče musí jít obecné vzdělávání zdravotnických pracovníků, kteří přímo spirituální péči neposkytují, o smyslu a způsobech poskytování této péče.




3 Situace v nemocnicích v USA a UK Z vlastní zkušenosti mohu říci něco velmi stručně o zkušenosti s poskytováním spirituální péče v nemocnicích v UK a USA. Ve Velké Británii je povinností každé nemocnice poskytnout duchovní péči pacientům již od roku 1948. Bývá zde nemocniční kaplan, který může pracovat pro víc zařízení a ten koordinuje tuto péči pro pacienty, jejich rodiny i zaměstnance. V USA je povinností akreditovaných nemocnic poskytovat tuto péči posledních osm let. Kaplani zde pracují na plný úvazek, také koordinují dobrovolníky a v univerzitních nemocnicích zajišťují spolu s lékařem výuku mediků o spirituální péči. Často to bývají duchovní některé církve, kteří mj. absolvovali speciální roční výcvik ve zdravotnickém zařízení. V USA však najdeme v této funkci i absolventy jiného speciálního výcviku, kteří nejsou vysvěceni nebo např. unitáře a to i v čistě katolických nemocnicích. V mormonské nemocnici jsem se zase setkala ve funkci kaplana s anglikánským duchovním. Vidíme, že práce nemocničního kaplana vyžaduje přísně naddenominační přístup, ale kaplani jsou povinni přivolat k jednotlivým pacientům duchovního z jejich církve, pokud si to přejí oni nebo – v případě jejich bezmoci – jejich rodina. (Pro doplnění – např. v Holandsku tuto službu konají mj. i humanisté.) Kaplani navštěvují všechny lidi z řad pacientů, zdravotníků i příbuzných, kteří si to přejí – bez ohledu na to, zda patří k nějaké církvi či jsou bez vyznání. Rozmlouvají s nimi o jejich vztazích, smyslu života, strachu, utrpení, umírání i o smrti … . V USA mívají ku pomoci desítky vyškolených dobrovolníků duchovní služby. Pravidelně se s nimi schází a poskytují jim supervizi. Tito dobrovolníci zajišťují službu v nemocnici po celých dvacet čtyři hodin. Kaplan je zde přítomen během dne, kdy prochází všechna oddělení a v noci po telefonickém zavolání. Pomocní kaplani se buď střídají v nočních službách nebo přicházejí též na zavolání pacienta, k pozůstalým, pokud pacient zemře, při každé závažné události – např. při akutní operaci, po havárii, po úrazech apod. … Při mém pobytu v jedné americké dětské nemocnici přivezli večer chlapce s prostřelenou hlavou a kaplan s rodinou strávil celou noc. Pro ilustraci – tato nemocnice měla 230 lůžek a kolem 400 ambulantních pacientů denně, sloužil zde jeden kaplan a dvacet čtyři duchovních dobrovolníků, které měl k ruce z celkového počtu 280 dobrovolníků v celé nemocnici. Mimochodem – již několik let je uzákoněn po celých USA požadavek, že se lékař musí při příjmu do nemocnice zeptat na pacientovy duchovní potřeby, tzn. co může nemocnice pro pacienta z tohoto pohledu během hospitalizace učinit. V UK v současné době připravují spirituální anamnézu pro nemocnice i pro ambulantní lékaře. V USA existuje v každé akreditované nemocnici i tzv. program pro pozůstalé, který řídí speciální pracovník nemocnice. Je vzdělán v psychoterapii a speciálních programech na podporu pozůstalých a nabízí rodině nejen psychickou pomoc, ale i praktické rady ohledně organizace pohřbu, komunikace s jinými potřebnými institucemi i jednotlivými odborníky apod. Dále nabízí i možnost docházet do podpůrných psychoterapeutických skupin. K dispozici má mnoho dobrovolníků, kteří mu pomáhají.




4 Dokumenty, o které se můžeme opřít při poskytování spirituální péče v nemocnicích Zatím se můžeme opřít jen o „Chartu lidských práv“, „Chartu práv umírajících“ a „Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice“ ustanovenými „Joint Commission International“, podle kterých je v Praze akreditována např. Ústřední vojenská nemocnice a Nemocnice Na Homolce. FN v Motole o tuto akreditaci žádá. Protože pro nemocnice nemáme jasnou zákonnou normu, která by pojednávala o způsobu naplňování spirituálních potřeb pacienta, vyjímám některé zmínky z posledně jmenované publikace, aby se ti z vás, kteří budou mít zájem, mohli během event. jednání s nemocnicemi opřít o něco konkrétního. Informace nemá, samozřejmě, hodnotu zákona, ale pro nemocnice, které chtějí být akreditované, by zmíněné citace měly být závazné, pokud nemocnice žádá akreditaci podle Standard Joint Commission International. Pro vysvětlení dodávám, že existují i jiné standardy, které nejsou takto specifikované. Pro vaši pomoc zde uvádím konkrétní zmínky o duchovních potřebách pacienta, event. o péči o ně, uvedené v „Mezinárodních akreditačních standardech“, protože tato publikace je v současné době rozebrána a není běžně k dispozici. •

• • • • • •

•

• •

V kapitole Práva pacientů a jejich blízkých (PFR) je v odstavci PFR.1.2.1. výslovně řečeno: „Nemocnice má vytvořený postup, v rámci kterého uspokojí požadavky pacientů a jejich blízkých na poskytnutí duchovních služeb či podobné požadavky vyplývající z pacientových duchovních potřeb a náboženského přesvědčení.“ (str. 44, 48). Účel standardů PFR.1.2. a PFR 1.2.1.: „Nemocnice má vypracován postup pro případ, že si pacient nebo jeho blízcí přejí hovořit s osobou, která uspokojí jeho duchovní či náboženské potřeby.“ (str. 49) Indikátor standardu 1.2.1.: „Nemocnice stanoví postup zajišťování náboženských či duchovních služeb.“ (str. 49) Indikátory standardu PFR.2.3.: „Postoj nemocnice je v souladu s náboženskými a kulturními hodnotami příslušné komunity a se zákony i podzákonnými normami.“ (str. 54) Standard PFR.2.5: „Nemocnice prosazuje právo pacienta na důstojnou a citlivou péči při umírání.“ (str. 55) Účel standardu PFR.2.5: „… Všichni zaměstnanci jsou informováni o potřebách umírajících pacientů. Tyto potřeby zahrnují léčbu primárních i sekundárních symptomů, léčbu bolesti, vnímání pacientových psychologických, sociálních, emocionálních, náboženských a kulturních potřeb i potřeb jeho blízkých a účast pacientů na rozhodování o poskytované zdravotní péči.“ (str. 55) V kapitole Léčba bolesti a péče o pacienty v terminálním stavu se píše: …„U umírajících pacientů se mohou objevit další obtíže, které souvisí s průběhem základního onemocnění nebo s jeho léčbou: tito pacienti mohou potřebovat pomoc při zvládání psychosociálních, duchovních a kulturních problémů, které jsou spojeny se smrtí a umíráním… Rodinní příslušníci pacienta v terminálním stavu mohou potřebovat pomoc formou respitní péče nebo podporu při zvládání smutku ze ztráty blízké osoby …“ (str. 132) Standard COP.14 „Nemocnice upraví postup péče o pacienty v terminálním stavu.“ (str. 132) Účel standardu COP.14 Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.


• •

• •

• • •


„…do terminální péče poskytované nemocnicí patří zejména: respekt k pacientovým hodnotám. K jeho náboženským a kulturním preferencím… „ (str. 133) Standard COP.15.1 „Hodnocení zdravotního stavu umírajícího pacienta zahrnuje přiměřené posouzení jeho psychosociálního stavu a duchovních potřeb, popř. posouzení téhož u jeho blízkých.“ (str. 133) Účel standardů COP.15 – COP.15.3 „… V rámci vyšetření je nutno hodnotit: … ... – duchovní potřeby pacienta a jeho blízkých a popř. jejich příslušnost k nějaké církvi či náboženské společnosti (str. 134) – duchovní problémy pacienta a jeho blízkých, jako např. pocit zoufalství, utrpení, viny či potřebu odpuštění“ (str. 134) Standard COP.16 „Péče o umírajícího pacienta je vedena tak, aby v maximální možné míře zajišťovala pohodlí a důstojnost“. (str. 134) Účel standardu COP.16 „ … přiměřenou péči pro pacienty, trpícími bolestmi a pro pacienty v terminálním stavu zajišťuje nemocnice zejména: – opatřeními, která reagují na psychosociální , emocionální a duchovní potřeby pacienta a jeho blízkých … – opatřeními, která reagují na náboženské a kulturní potřeby pacientů a jejich blízkých…“ (str. 135) Indikátory standardu COP.16 „Nemocnice zajistí realizaci opatření, která reagují na psychosociální, emocionální a duchovní potřeby pacienta…“(str. 135) Standard COP.17 „Nemocnice podporuje právo pacientů na účinnou léčbu bolesti.“ (str. 136) Účel standardu COP.17 „Nemocnice stanoví se zřetelem na rozsah poskytované péče postupy k přiměřené diagnostice a léčbě bolesti, které zahrnují zejména: … informování pacientů a jejich blízkých o léčbě bolesti se zřetelem na jejich osobní, kulturní a náboženské hodnoty.“ (str. 136)

Další zmínky o nárocích pacientů na duchovní péči, na které se při argumentaci ve zdravotnických zařízeních můžete odvolat, jsou uvedeny v Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ (v tzv. Chartě práv umírajících) a v „Chartě práv starších občanů“, které jsou dostupné v příloze. Zde si můžete přečíst o doporučeních ohledně naplňování duchovních potřeb pacienta. Z výše uvedeného je zřejmé, že se zatím nemáme ohledně poskytování spirituální péče v nemocnicích příliš o co opřít. Zlepšení situace nebrání pouze nedůvěřivý přístup velké většiny lidí a ne vždy dobré zkušenosti zdravotníků s příslušníky některých náboženských společenství, ale i nedostatek financí, určených pro naše zdravotnictví a z toho vyplývající neochota investovat do péče, která se nedá vyčíslit návratností v penězích. Proto je důležité hovořit se zdravotníky o spirituálním rozměru každého člověka a připravovat vzdělané a otevřené pracovníky duchovní péče, kteří si časem získají ve zdravotnictví respekt a důvěru u pacientů i zdravotnického personálu.




5 Personální struktura nemocnice Pokud budete jednat s nemocničním zařízením, je dobré vědět, kdo v něm hraje jakou roli a z jaké pozice vám může pomoci. Velmi zjednodušeně řečeno – každá nemocnice má svého ředitele a ten několik náměstků. Ve velkých nemocnicích to bývá náměstek pro ošetřovatelskou péči, náměstek pro léčebně preventivní péči, náměstek pro personální politiku, náměstek ekonomický a provozně technický. Pro vás budou nejdůležitější první dva. Náměstek pro ošetřovatelskou péči (dříve hlavní sestra či bratr) proto, že duchovní péče by měla být součástí péče ošetřovatelské. Tento náměstek má na starosti veškerý zdravotnický personál kromě lékařů a jak již bylo řečeno, odpovídá za zvyšování kvality ošetřovatelské péče o pacienty. Je výhodou, když úzce spolupracuje s náměstkem pro léčebně preventivní péči, který má na starosti lékaře, protože se pak kvalita péče o pacienta může zlepšovat v souladu mezi sestrami (a ost. zdravotnickým personálem) a lékaři. Hlavní sestře zodpovídají za chod jednotlivých oddělení (nebo klinik) po ošetřovatelské stránce vrchní sestry. Každé oddělení nebo klinika má pouze jednu vrchní sestru a ta zodpovídá za staniční sestry, které mají na starosti tzv. stanice oddělení (nebo klinik) – cca kolem 20 – 30 lůžek. Staniční sestra zodpovídá za chod své stanice, tzn. za plnění ošetřovatelského programu jednotlivých pacientů, komunikaci personálu s rodinou pacientů, vykonávání práce zdravotních (nebo dětských) sester či porodních asistentek, ošetřovatelů, sanitářek a někde i uklízeček. U ní by se měly shromažďovat i žádosti o duchovní péči od pacientů nebo informace o tom, kdo z rodičů dětských pacientů by potřeboval podporu, protože těžce nese nemoc svého dítěte. Je hlavní osobou, která komunikuje s lékaři o praktické péči, týkající se pacientů na stanici. Takže – staniční sestry jsou pro vás zřejmě nejdůležitějšími osobami na oddělení a mohou velice pomoci (nebo uškodit) i práci duchovního. Obecně je jistě nejdůležitější osobou primář oddělení nebo přednosta kliniky. Velmi často se setkáte se skutečností, že jaký je primář (přednosta), takové je celé oddělení (klinika). Vedoucí určuje ducha celého oddělení (kliniky). Pokud je nemocnice svázána s lékařskou fakultou – tzn. probíhá zde výuka mediků – je rozdělena na jednotlivé kliniky, ty na jednotlivá oddělení a ta na jednotlivé stanice. Pokud zde neprobíhá výuka mediků – což je u většiny nemocnic v ČR – jsou rozděleny pouze na jednotlivá oddělení a ta na stanice. Vedoucím celé kliniky je přednosta, vedoucím všech oddělení primář a tito dva velmi úzce spolupracují. Primář je odpovědný za lékaře, pracující na oddělení a úzce spolupracuje s vrchní sestrou, která by mu měla být partnerem v řešení praktických situací na oddělení (klinice).




Obr 1.: VZTAHY MEZI PERSONÁLEM ODDĚLENÍ (KLINIKY)

VRCHNÍ SESTRA

PRIMÁŘ (PŘEDNOSTA)

STANIČNÍ SESTRA

SEKUNDÁRNÍ LÉKAŘI

VŠEOBECNÁ SESTRA DĚTSKÁ SESTRA PORODNÍ ASISTENTKA PSYCHOLOG OŠETŘOVATEL/KA SOCIÁLNÍ PRACOVNÍK SANITÁŘ/KA UKLÍZEČKA

PRACOVNÍK DUCHOVNÍ PÉČE




6 Jak do nemocnice vstoupit? Nejlepší by samozřejmě bylo stát se zaměstnancem zdravotnického zařízení a tudíž členem ošetřovatelského týmu. Toto pojetí spirituální péče za současné situace v ČR není realizovatelné, takže se musíme spokojit se spoluprací s nemocnicí více méně „zvenku“. (Duchovní jako člen týmu pracuje v ČR pouze v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, protože je vojenským zaměstnancem). Je to samozřejmě o to těžší. Do některých nemocnic lze vstoupit snadno, do jiných velice složitě. A další poskytování spirituální péče v daném zařízení záleží právě na vašem vstupu. Optimální je, samozřejmě, podpora „shora“ i „zdola“, ale s tím se setkáváme málokdy. Velmi důležité je proto zorientovat se v dané nemocnici a najít správné kontakty. Jak jsem již uvedla výše, pracovníkem, který bývá odpovědný za spirituální péči v nemocnici, bývá náměstkyně nebo náměstek pro ošetřovatelskou péči (dříve hlavní sestra či bratr). Ideální by bylo oslovit ji/jej, aby umožnili váš vstup do nemocnice, představili vás primářům a vrchním sestrám jednotlivých oddělení a ti staničním sestrám a ostatnímu personálu. V současné době ale může vzhledem k neexistující legislativě vaše žádost narazit na neochotu či nedůvěru hlavní sestry/bratra a pak je nutno hledat jiné spřízněné osoby. Někdy to může být sám ředitel zdravotnického zařízení, jindy někdo z ostatních náměstků, některý primář, lékař či sestra na oddělení, psycholog, sociální pracovnice nebo dokonce vrátný! Všichni tito lidé mohou svými kontakty v dané nemocnici ovlivňovat okolí ve váš prospěch a postupně jednat o možnostech, aby vás nemocnice přijala. Takže – nezoufejte, pokud někdy narazíte na neskrývaný odpor. Je důležité si být vědom toho, co nabízíte, umět o tom hovořit a hlavně to dokazovat praxí těm, kteří jsou připraveni naslouchat. Nepřehlédnete, že v celé nemocnici je mnoho unaveného, vystresovaného personálu, který sám potřebuje zájem a podporu. Pokud se budete zajímat o jeho situaci, a získáte si jeho důvěru, snáze přesvědčíte o svých dobrých úmyslech poskytovat tuto podporu i pacientům.




7 Co je spirituální péče ? Abychom se mohli zamyslet nad touto otázkou, je třeba se pokusit formulovat, co je vlastně lidská spiritualita. Nabízím vám k porovnání několik definic. Dvě jsou z materiálů „Královské psychiatrické společnosti UK“, další z publikace „Ošetřovatelské postupy pro podporu zdraví“a další z oficiálního „Prohlášení Světové zdravotnické organizace – WHO“. Tyto ukázky uvádím pro vaše zamyšlení. Jistě bychom jich mohli vybrat mnohem více. Definici spirituality vyjadřují v článku „Spirituality and mental health“ (Leaflet for RCPsych (Help is at Hand) Draft: 22.11.05) následujícím způsobem:

7.1 „Co je spiritualita? Ve zdravotní péči je spiritualita ztotožňována se zkušeností hluboce uloženého pocitu významu a smyslu života, spolu s pocitem sounáležitosti. Zahrnuje přijetí, začlenění a celistvost. Podle jedné definice se spirituální rozměr snaží být v harmonii s univerzem, usiluje o odpovědi ohledně nekonečna a přichází do popředí v obdobích emocionálního stresu, fyzických a psychických nemocí, ztrát, truchlení a smrti. Tato touha po celistvosti není intelektuální dovedností. U lidí, kteří nejsou schopni učení se a vzdělávání se totiž nevyskytuje v o nic menší míře než u ostatních; je zkrátka podstatou toho, co znamená být člověkem. Ze spirituální perspektivy můžeme rozlišovat mezi léčbou nebo úlevou od určitých příznaků a léčbou osoby jako celku. Život je ustavičná cesta objevování a vývoje, během níž dosáhneme zralosti často skrze nepřízeň osudu. Úleva od utrpení zůstává primárním účelem zdravotní péče, ale v žádném případě nevystihuje celou její podstatu.

7.2 Jak se spiritualita liší od náboženskosti? Spiritualita, popisovaná jako propojování hluboce individuálního s univerzálním, je všem přístupná a sjednocující. Vede k poznání, že ubližovat druhým znamená ubližovat sám sobě a zároveň, že pomocí ostatním pomáháme sami sobě. To platí pro všechny, včetně těch, kteří nevěří v Boha nebo Vyšší Existenci. Univerzálnost spirituality se prolíná napříč přesvědčeními a kulturami, zároveň ji každý jednotlivec prožívá a pociťuje svým jedinečným způsobem. Na druhé straně náboženství nabízí uctívání, založené na společenství, přičemž každá víra má svůj vlastní souhrn přesvědčení a duchovních tradic. A pokud nezachováme dostatek respektu k různorodosti víry, stává se náboženství sociálním a politickým nástrojem, vedoucím k intoleranci a svárům.“ Další definici spirituality a náboženství uvádí ve svém článku prof. Andrew Sims podle Spirituality and Psychiatry Special Interest Group of the Royal College of Psychiatrists následovně: „Spiritualita je charakteristická, potenciálně tvůrčí a univerzální dimenze lidských zkušeností, která vyvstává jak uvnitř subjektivního povědomí jedinců, tak v rámci komunit, sociálních skupin a tradic. Může být prožívána jako vztah s něčím, co je intimně „vnitřní“, imanentní a osobní uvnitř sebe sama či ostatních; a zároveň/nebo jako vztah s něčím, co je úplně „jiné“, transcendentní a co přesahuje rámec vlastní osoby. Spiritualitu prožíváme




jako bytí zásadní či rozhodující důležitosti a proto ji považujeme za záležitost spojenou se smyslem a účelem života, pravdou a životními hodnotami. Výraz „náboženství, vyznání, víra“ (religion) má stejný kořen jako slova „vaz, vazba či pouto“ (ligament, ligature). Je to ten základ víry a života, se kterým si připadám spojený/á; jakési lano, které mě poutá k Bohu a ostatním věřícím. V každodenní konverzaci je výrazu „spiritualita“ přisuzován téměř stejný význam jako slovu „náboženství, vyznání, víra“, ale je důležité zdůrazňovat, že spiritualita se týká i těch lidí, kteří nepatří k žádnému náboženskému společenství či seskupení. Jonathan Sacks, vrchní rabín, napsal: „Spiritualita mění naši náladu a rozpoložení, zatímco náboženství změní náš život.“ R. Murray a J.Zenter popisují ve svém materiálu „Nursing Concepts for Health Promotion“ spiritualitu následovně: „Spiritualita. Hodnota, která přesahuje náboženské začlenění, která usiluje o inspiraci, úctu, respekt, smysl a účel, dokonce i u těch, kteří nevěří v Boha. Spirituální rozměr se pokouší o to být v harmonii s univerzem, snaží se odpovídat na otázky ohledně nekonečnosti a dostává se do popředí především v obdobích emočního stresu, fyzické (i duševní) nemoci, bolestné ztráty, či úmrtí. „ A podle prohlášení WHO – World Health Organisation Statemet 1990: „Spirituální aspekty péče o pacienty jsou takové stránky lidského života, které se nějakým způsobem vztahují k zážitkům, přesahujícím smyslový fenomén. Nejsou stejné jako náboženské prožitky, ačkoli pro mnoho lidí je náboženství vyjádřením jejich spirituality. Na spirituální rozměr lidského života můžeme nahlížet jako na něco, co propojuje fyzické, psychologické a sociální složky života jedince. Často se spiritualita chápe jako zabývání se smyslem a účelem života a pro lidi na sklonku života je běžně spojována s potřebou odpuštění, usmíření a potvrzením jejich hodnoty a užitečnosti.“ A nyní bych ráda uvedla definici spirituální péče, jak ji zformulovali členové „Sekce krizové asistence Společnosti lékařské etiky“. Na její přípravě se společně podíleli psychologové, lékaři, sestry i teologové, lidé z různých denominací i bez vyznání.: „Nemoc a umírání vede k naléhavějšímu kladení otázek o smysluplnosti života, platnosti hodnot a důvěry v tyto hodnoty. Spirituální péče se týká člověka jako celistvé bytosti. Nabízí možnost pomoci porozumět příběhu života, lidsky důstojně zvládat obtížnou situaci a objevovat hodnoty, kterým je možno důvěřovat v další fázi existence. Zahrnuje psychologické, sociální a duchovní aspekty a může obsahovat specifické náboženské prvky, přiměřené zvyklostem klientů.“ Měli bychom si tudíž být vědomi toho, že tato péče může, ale nemusí zahrnovat náboženské prvky. Dlužno říci, že v naší sekularizované společnosti je drtivá převaha našich pacientů bez podpory náboženského společenství, nerozumí náboženskému jazyku a je tudíž mnohem více ztracena ve zdravotnickém zařízení v tak těžkém období, jakým je vážná nemoc či dokonce umírání, než pacienti, za kterými docházejí přátelé a duchovní z farnosti. Ve stejné situaci jsou i jejich blízcí. Vzhledem k tomu, že tuto péči mají poskytovat odborně vzdělaní pracovníci, je velmi důležité, aby tito pracovníci měli na paměti i tyto aspekty péče o pacienty i jejich rodiny a přistupovali k nim velmi citlivě. Též je třeba, abychom s nimi hovořili jazykem, kterému pacienti rozumí




a navazovali hovor na úrovni, na které se pacient skutečně nachází a nikoliv tam, kde bychom my předpokládali, že by se mohl nebo měl nacházet. Z lékařské literatury se můžeme při vysvětlování nezbytnosti péče o lidskou duchovní dimenzi opřít zejména o knihy psychiatra a neurologa Viktora E. Frankla, který nejvýrazněji rozšířil medicínský a psychologický přístup k člověku o hledisko duchovní dimenze lidského života. Jeho „logoterapie“ („logos“ zde značí „smysl“) je terapeutickým přístupem, zaměřeným na duchovní stránku lidské existence. Ta se v životě člověka projevuje svobodou v osobních volbách, odpovědností za ně a prožíváním jejich smysluplnosti či nesmyslnosti vzhledem k rozpoznávaným životním hodnotám. Frankl v životě člověka spatřuje nejen pouhé „bytí“, nýbrž i jeho – pro člověka příznačnou – svobodnou a odpovědnou reflexi. Ta činí jeho život „existencí“ („ek – sistó“: „vystupuji z“). Podle toho nazval svůj přístup „existenciální analýza“. Ta je mu spíše pohledem na člověka v jeho životě „zevnitř“, z hlediska vlastní žité existence, zatímco „logoterapií“ více rozumí pomáhající přístup „zvenčí“, z hlediska objektivních hodnot, jejichž uskutečňováním činí člověk svůj život smysluplným, objektivně hodnotitelným. (Balcar, str. 218 in Vymětal J. a kol, 1997). Franklova logoterapie a existenciální analýza oslovila mnoho terapeutů a zdá se, že i u nás bychom mohli zdravotníky oslovovat jeho jazykem, který je pro ně srozumitelný. Frankl zastával názor, že každý člověk duchovní rozměr má a každý člověk může – pokud bude připraven lidsky i profesionálně – druhému člověku pomoci v této duchovní oblasti, např. prostřednictvím logoterapie. Ústřední pojem logoterapie – smysl – má v běžném jazyce dva významy. V prvém označuje prožívanou smysluplnost těch každodenních činů a zkušeností, které člověk vnímá jako hodnotné (uskutečňující přijaté životní hodnoty v praktickém setkávání s konkrétními situacemi). V tomto ohledu je „smysl“ – prožívání jeho uskutečnění či naopak jeho ztráty – předmětem logoterapie. Ve druhém významu odkazuje tento pojem ke smyslu života člověka vůbec, k otázce po jeho základní hodnotě a účelu (Frankl zde hovoří o „nadsmyslu“). K tomu nemá existenciální analýza a praktické poznání co říci, neboť smysl svého života jako takový můžeme uchopit pouze vírou.(Balcar, str. 221, in Vymětal a kol, 1997) S otázkami ohledně vztahu k veličině, která člověka přesahuje, k víře v tuto veličinu, které říkáme Bůh – a která se týká nejniternější hloubky člověka, mohou pomoci dobře připravení duchovní těm pacientům, kteří o to v nemocnici výslovně projeví zájem. Nejprve by však měli ošetřit onu lidskou duchovní potřebu a později možná – jak jsem již řekla – pacienta provázet dál – k Bohu. Bohužel se tak často děje obráceně. Duchovní rovnou přistupují k pacientovi ze své spirituální roviny a neošetřují strach, úzkost, ani existenciální otázky pacienta. Někdy naopak pacienta zatracují např. proto, že žil dlouho mimo církev. Znám případy, kdy si praktikující pacienti jedné církve vybírají raději duchovního z jiné církve, protože se mu mohou svěřit se svými obavami a otázkami. Měli bychom porozumět tomu, proč u značného počtu zdravotníků bude nabídka poskytování duchovní pomoci pacientům budit nedůvěru, zvláště do té doby, než duchovního blíže poznají. Setkávají se totiž ve své praxi velmi často s evangelizačními snahami některých skupin nebo jednotlivců – a to i ze strany duchovních, oficiálně vyslaných jednotlivými církvemi – a mají z nich obavy. Není divu – za pacienty nesou odpovědnost. Případy lidí, kteří v souvislosti s nabízením či poskytováním „duchovní pomoci“ zneužívají nemocné a oslabené k naplňování svých „misijních“ záměrů, velmi ztěžují práci těch, kteří jsou otevřeni pomáhat všem lidem bez rozdílu vyznání či bez vyznání. (Není výjimkou ani finanční zneužití pacienta – převod nemovitosti na náboženské společenství apod). Dalším faktorem je, že zdravotnický personál problematice péče o duchovní potřeby nemocných nerozumí. Často se mě ptají: „Proč je tak důležité poskytovat spirituální péči nemocným a umírajícím, když jsou bez vyznání?“ Vnímají totiž somaticky nemocného často jako nemocný orgán, nemocné tělo. Pod poskytováním spirituální péče si jich mnoho z nich představí pouze náVýukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



vštěvu kněze a poskytnutí svátosti nemocných, kterým stále říkají „poslední pomazání“ a rozumějí jim jako označení umírajícího pacienta. Smutné je, že i katoličtí pacienti to tak někdy vnímají a nezřídka se návštěvy duchovního obávají právě z těchto důvodů. Opakovaně slýchám, že jsou duchovní na odděleních vítáni otázkou: „Tak koho nám to zase jdete pohřbít?“, zvláště tehdy, když přicházejí v černém oděvu. Ten je totiž ve zdravotnictví běžně spojován s pohřební službou. Tyto zažité předsudky nám velmi komplikují zavádění duchovní péče v nemocnicích a bude třeba ještě hodně dobré osvěty k objasnění pravého stavu věcí, protože spirituální péči skutečně potřebujeme. Pro pacienty v nemocnici je velmi důležitá přítomnost někoho, kdo by je provázel v období těžké nemoci a umírání, protože často začínají hledat odpovědi na otázky, které je napadají a vyvolávají strach, který následně snižuje jejich vitalitu. Působí totiž coby trvalý distres, jenž může ovlivňovat jejich obranyschopnost a hojení organismu. Bývá to strach z bolesti, z nejisté budoucnosti, z ohrožených vztahů, z finanční závislosti na druhých, strach o to, jak se postarají o rodinu, také však strach ze ztráty důstojnosti, z utrpení, z umírání, apod. Většinou s těmito strachy zůstávají pacienti na odděleních sami. Příbuzní nemívají sílu, ani nevědí, jak reagovat na otázky typu „Proč zrovna já?“, „Co se mnou bude?“, „Co bude po smrti?“ a často své blízké odvrací od úmyslu o nich hovořit. Neuvědomují si, že si pacient v tomto období bytostně potřebuje ujasnit některé věci, nad kterými dříve nepřemýšlel. Je to ale pochopitelné, protože postoj k těmto otázkám si utváříme tím, jaký je náš lidský vývoj a zobrazuje stav, ve kterém se v současné době nacházíme a jak sami máme existenciální otázky vyřešeny. A příbuzní bývají emočně velmi zasaženi vážnou nemocí jejich milovaného a potřebují sami pomoc a podporu někoho „zvenku“, takže z valné většiny nejsou schopni poskytovat podporu nemocnému dlouhodobě. Pokud pacientům poskytneme možnost si na toto téma popovídat a vyjádřit své pocity, zejména strachy, můžeme jim pomoci vyrovnat se se závažnou situací, kterou vážná nemoc i umírání jsou a to se může zobrazit na jejich psychickém stavu ve smyslu zlepšení. To dále může umožnit rychlejší uzdravení nebo – v pokročilém stavu nemoci – snazší vyrovnání se s umíráním i se smrtí, s přijetím současného stavu. Pacienti v dané situaci většinou aktivně nevyhledávají v okolí lidi, se kterými by chtěli tyto otázky řešit. Mají často opět strach – strach z odmítnutí. Ošetřující personál – lékaři, sestry i ošetřovatelé – je v současné době značně technicky i administrativně vytížen, takže i při sebelepší snaze těžko zvládá nároky pacienta na to, aby jej provázel nemocí, či hovořil o jeho obavách z budoucnosti. A kromě toho – jak jsem již zmínila – zdravotnický personál nebývá, bohužel, v této komunikaci školen. U pacientů, kteří jsou organizováni v náboženských společnostech, bývá situace jednodušší z toho důvodu, že si mohou povolat duchovního ze svého společenství a požádat jej o rozhovor. Také od nich ale často slyším, že „přeci nebudou obtěžovat … .“ Je těžké odhadnout, jaké procento našich pacientů náleží k církvím a jaké procento z tohoto počtu jsou lidé opravdu praktikující. Podkladem nám bývají údaje ze sčítání lidu, kde však velmi záleželo na dotazovaných, jak se chtěli prezentovat. Odhady činí kolem pěti procent praktikujících z celkového počtu 25 – 30% registrovaných v církvích. Z toho vyplývá, že převážná většina našich pacientů – tj. 70% populace i více (!) registrována v církvích není, nicméně duchovní podporu v určitých chvílích svého života mohou jistě také potřebovat. Jak se tedy přiblížit k těm „nábožensky neorganizovaným“? Jako by se tiše předpokládalo, že duchovní život jaksi asi nemají…. V rámci zdravotních pojišťoven není nikde ani zmínka o tom, že by tento druh péče o ně byl hrazen, že by byli vyškoleni nějací specialisté, apod. V současné době se můžeme opírat o fakt, že podle hodnocení kvality života WHO je důležité sledovat i duchovní komfort pacienta, tudíž lze předpokládat, že by se nemocnice měly o duchovní péči postarat. Nezbývá než hledat cesty, jak při jednáních se zdravotníky i pojišťovnami tento záměr Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



vysvětlovat. Musíme být ale schopni poskytnout duchovní péči většímu procentu pacientů než dosud – tj. nejen oněm pěti procentům praktikujícících – tak, jak je běžné v zahraničí. Z osobních setkání s teology vím, že pro ně nebývá lehké oprostit se od způsobu své zavedené pastorační péče a přiblížit se lidem, kteří svůj světový názor nemají založen na náboženské věrouce – zůstat otevřeni pro širší (nebo naopak z jejich úhlu pohledu užší?) péči „lidsky“ spirituální. Čeká nás jistě všechny ještě hodně práce.




8 Zármutek Ráda bych řekla pár slov o vývoji normálního zármutku, který je přirozenou reakcí po jakékoliv ztrátě; nejtěžší po ztrátě blízké osoby. Co je smrt? Smrt je konečné stadium lidského vývoje, smrt je přirozený vývoj. Dokud nemůžeme přijmout svou vlastní konečnost, nejsme schopni tento fakt akceptovat. Každá smrt, stejně tak jako každé narození, je jedinečné. Nemůžeme se tedy učit, jak s ní zacházet v jedné situaci a užívat to stejným způsobem v situaci další. E. Kübler – Ross napsala: „Jestliže nejsem schopen čelit vlastní smrti, je možné, že nebudu schopen přijmout ani pacientovu smrt. Pokaždé, když se skutečně odvážíme nechat se upřímně a hluboce vtáhnout do osudu svého pacienta a dosáhnout tak stádia přijetí, pomůže nám to přiblížit se o krok blíže k přijetí své vlastní pomíjivosti.“ (Acorn Trust Conference 11/2006 UK) Často se setkávám s otázkou, co je vlastně „normální“ smutek, kdy přechází v „nenormální“ nebo dokonce v nemoc? A dá se to vždy rozeznat? Když porozumíme pocitům a reakcím, které nastanou po ztrátě blízkého člověka, můžeme pozůstalým lépe pomoci. A většina z nás – doprovázejících – má zkušenost, že pokud může truchlící vědomě nahlédnout na situaci, lépe se s ním pracuje. „Práce se smutkem“ je proces, který od truchlících vyžaduje velké úsilí. Poprvé tento termín užil Freud. „ ... je to práce těžká, dlouhá, bolestivá, pomalá, opakující se, utrpení skrze stejné úsilí znovu a zase od začátku… skrze popírání a neochotou uvěřit, že minulost i zesnulý jsou mrtvi…“ (Martinez a Hull, 2005, str 3) Smutek není jen práce, je to také cesta. Truchlící lidé i jejich okolí často kladou otázku, jak dlouho tento proces potrvá. Velmi to závisí na tom, jak truchlící se zármutkem pracuje a na tom, zda smrt očekával, či ne. Lidé, kteří smrt očekávali, se s ní pak vypořádávají snadněji, než příbuzní těch, kteří zemřeli náhle. V současné době probíhá mnoho výzkumů, týkajících se procesu truchlení a většina z nich dochází k závěru, že období bolestivé ztráty trvá průměrně jeden až dva roky. Dříve se předpokládal jeden rok, nyní se ještě považuje za „normální“ období do tří let. Období do čtyř let je běžné u násilných úmrtí a u smrti mladých lidí. U smrti dětí může trvat některým pozůstalým celý život. (Martinez a Hull, 2005 str. 4). Zármutek neprobíhá lineárně, nýbrž ve fázích a to u každého truchlícího rozdílně. Někteří určitými fázemi vůbec neprojdou, u jiných do sebe jednotlivé fáze přecházejí. Symptomy přicházejí a odcházejí jakoby ve vlnách, což truchlící může děsit, protože když už si myslí, že jsou v pořádku, může se objevit známý symptom z minula a to pak mohou vnímat jako zhoršení nebo stagnaci celého procesu. Většina výzkumníků upozorňuje na čtyři rozdílná stádia: • šok, ztrnulost a neochota uvěřit • bolest, smutek, žal, zlost nebo vina • sklíčenost, prázdnota a plné porozumění situaci • znovuzapojení se do života a nová identita (Parkes (1972) in Potts, 2005, str. 13) Wordenova „Grief Counselling and Grief Therapy“ (Worden, 1988 in Potts, 2005, str. 13) se podobně stal obecně uznávanou „klasikou“ a jím formulované čtyři úkoly se staly standardním základem pro mnoho výcviků v poradenství, věnovaném truchlícím. Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



úkol 1: přijmout realitu ztráty úkol 2: prožít bolest ze smutku úkol 3: přizpůsobit se životu bez zesnulého úkol 4: přemístit svou emocionální energii jinam“ Ve druhém vydání Wordenovy knihy (Worden 1991 in Potts 2005, str. 15) autor modifikoval poslední úkol takto: „najít vhodné místo pro zesnulého ve svém emocionálním životě“ a později ve své knize „Děti a smutek“ (Worden, 1996 in Potts, 2005, str. 15), jej upravil následovně: „Úkolem , jemuž čelí truchlící, není vzdát se vztahu se zesnulým, ale najít pro něj nové vhodné místo ve svém emocionálním životě – takové, které mu umožní v životě efektivně pokračovat.“ Pro Elisabeth Kübler – Ross (1992) to nebyly úkoly, ale stádia: 1. stádium : popření a izolace 2. stádium: zlost 3. stádium: smlouvání 4. stádium: deprese 5. stádium: přijetí Grief Education Institute Denver (1986) prezentuje tento proces v tzv. Kruhu zármutku a dělí jej na následující fáze: • ŠOK • PROTEST • ROZPAD • REORGANIZACE

8.1 Šok Šok se objevuje po sdělení smutné zprávy a může trvat od několika hodin po týdny. V tomto stavu mohou lidé často pociťovat necitlivost a strnulost; mysl a city jsou téměř umrtveny. Tyto mechanismy zřejmě fungují coby pud sebezáchovy jak zmenšit dopad traumatického vlivu. Kdyby si totiž v té chvíli všechny své pocity uvědomili, naprosto by je to zdrtilo. Často reagují slovy, která vyjadřují neochotu uvěřit tomu, co se stalo: „necítím“, „nemohu myslet“, „to přece nemůže být pravda“, „to se přece nemůže stát zrovna mně“. Někdy je mohou napadnout myšlenky na sebevraždu, zvláště v případě perspektivy závažného dlouhodobého či bolestivého onemocnění nebo po úmrtí blízkého člověka. Myšlení a aktivita se obnovují pomalu a chaoticky, ačkoliv někteří lidé přecházejí do stadia hyperaktivity. Někdy je probere až smuteční obřad, který je vrací do reality poté, kdy ostatní odejdou a truchlící zůstává sám. Někteří truchlící nemohou kvůli své ztrnulosti ani plakat a pociťují kvůli tomu vinu. Zvláště pokud neplakali ani na pohřbu, pochybují o tom, zda měli zesnulého dostatečně rádi. K takovémuto ochromení ale nedochází tak často a mnoho lidí je schopno cítit a myslet normálně. Intenzita ochromení záleží na tom, zda smrt očekáváme, či ne. Čím méně je ztráta očekávána, tím větší je šok a o to těžší je přijetí smrti. Pokud nemocný trpěl dlouhou nemocí, může někdy truchlící pociťovat i v rámci tohoto šoku pocit úlevy, protože má zkušenosti s opravdovým ochromením již před jeho úmrtím – když uslyšel diagnózu nebo během nemoci. Péče o blízkého ho vyčerpávala fyzicky i emočně, takže smrt mu pak může na chvíli připadat jako odpočinek, klid pro zesnulého a pro pozůstalé. Úleva ale netrvá déle než pár dní. Pak se celá muka smutku objeví znovu. Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



8.2 Protest Pro tento stav bývá charakteristický pocit smutku, zlosti, touhy po zemřelém, viny, nekontrolovatelný pláč – a to vše doprovázeno četnými fyzickými i psychickými příznaky. Bolest ze ztráty mohou truchlící orientovat dovnitř, do svého nitra – jako vše prostupující, všudypřítomný pocit smutku, nebo ven – jako hněv nebo záchvaty vzteku – na svou nemoc, na svou životní situaci, na lidi okolo, o kterých si myslí, že ji mohli způsobit, apod. V případě smrti drahého člověka hledají v okolí ty, které by mohli ze ztráty milovaného obvinit. Je to proto, že často pociťují vinu – ne přímo za smrt zesnulého, ale za to, co mu mohli říci a neřekli nebo za to, co mu naopak řekli, co mohli udělat a neudělali. Často od nich slýcháme „Kdybych jen…“ Mohou se podvědomě zdráhat smířit se se smrtí osoby (či se ztrátou zdraví), touží i nadále po její přítomnosti. V případě ztráty osoby touží po jejím smíchu, chtějí jí naslouchat, cítit její vůni nebo mít pocit, že je tu s nimi. Někteří lidé tak mohou svou pozornost zcela upřít na vzpomínky na zesnulého, sny o něm či noční můry. V případě ztráty zdraví touží po schopnostech dokázat věci tak, jako dříve, stačit druhým, zapojit se do společnosti tak, jak byli zvyklí, být ku prospěchu ostatním a ne na obtíž, apod… Mohou mít sny o tom, jak jsou zdatní, co vše dokáží a jak jsou potřební. 8.2.1

Fyzické a psychické příznaky

Mohou být vyjádřeny pláčem, vzdycháním, bolestí na hrudi, pocity tlaku v krku, krátkého dechu, nedostatkem svalové síly, závratí, ztrátou chuti k jídlu i na váze, pomalým trávením, podrážděním střev, vyčerpaností, nedostatkem zájmu o sex, neklidem, nespavostí, nočními můrami a sny o zemřelém, strachem z odloučení, neklidem a nespavostí, ztrátou paměti, neschopností koncentrace a dalšími výrazy vážného distresu. Tyto příznaky zpravidla začínají při vzpomínce na zesnulého. Mnohé z těchto symptomů jsou přechodné, trvají pouhé dny nebo týdny. Ale někdy mají na zdraví truchlícího trvalý dopad. Z některých výzkumů vyplývá, že ztráta blízkého může uspíšit takové nemoci je astma, tuberkulóza, žaludeční vředy, leukémie a rakovina prsu. (Martinez a Hull, 2005, str 10) . Z toho plyne, že truchlení funguje jako silný stresový faktor, který může dokonce způsobit i smrt. 8.2.2

Touha

Dalším rysem toho stádia může být touha po setkání se zesnulým, zvláště po neočekávané smrti. Někdy bývají vzpomínky na zesnulé tak intenzivní, jakoby byli skutečně kolem. Někteří pozůstalí mají dokonce sluchové nebo zrakové halucinace, kdy jsou přesvědčeni o reálné přítomnosti zesnulého. 8.2.3

Pláč

Pláč je nejpřirozenější projev truchlení. Obvykle se objevuje na počátku. Společně s nechutenstvím a nespavostí tvoří známou triádu časného smutku. Nesmíme ale zapomínat na to, že existují lidé, kteří velmi dobře vyjadřují své pocity slovy a nepotřebují tolik plakat jako ostatní. Lidé truchlí rozdílnými způsoby a ne každý vyjadřuje své bolesti pláčem. Proto je velmi zjednodušené tvrzení, že pokud někdo neplakal, dostatečně netruchlil nebo je málo citlivý. 8.2.4

Hněv

Hněv a protest jsou důležité pro další vývoj truchlení. Vyjadřují zoufalé a podvědomé úsilí znovu obnovit to, co bylo ztraceno. Potlačení těchto pocitů může vést ke komplikacím. Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.


8.2.5


Vina

Vina je jeden z nejvíce ohrožujících pocitů v celém procesu. Truchlící se obviňuje za to, že mohl přispět ke smrti milované osoby. Lidé často uvažují o tom, zda – li něco neopomněli nebo neudělali špatně a to zvláště v případě sebevraždy.

8.3 Rozpad Zdá se, že se život rozpadl a je zmatený. Lidé postrádají motivaci, podnět, smysl, cíl a ztrácejí zájem o život. Jsou apatičtí, lhostejní k věcem, které je dříve oživovaly, jsou sklíčeni plným uvědoměním si reality, že se zesnulý skutečně již nevrátí. Je jim zatěžko jakékoliv aktivity. Mohou ztrácet víru („Jak to mohl Bůh dopustit?“, „Jaká mě čeká nyní budoucnost?“, „Kdyby Bůh opravdu existoval, nemohl by to dovolit“ apod…), jsou zoufalí, mají strach. Někteří mají sebevražedné úmysly. Mnozí ztrácejí sebedůvěru i základní pocit sebeúcty a hrdosti – jakoby byli méněcenní nebo méně schopní bez zesnulého. Koncentrace a paměť je špatná a lidé bývají náchylnější k dalším a dalším nemocem. Cítí se pak mezi lidmi osamělí, a proto někdy vyhledávají samotu, což situaci ještě komplikuje. Zhoršení stavu nastává při dnech výročí – narození zesnulého, svatby, Vánoc apod… Jinou charakteristickou reakcí je identifikace se zesnulým – uvažují o tom, jak by to udělal on, co by tomu řekl on apod… Vážné následky může mít špatné rozhodování v závažných životních situacích – předčasné odstěhování se z místa, kde zesnulý žil, prodej domu, který s ním sdílel, brzký sňatek apod. Jsou to výrazy pokusů o rychlejší zapomenutí bolesti, ale tento únik většinou nepřinese žádaný účinek – spíše naopak. Totéž platí u ztráty zdraví. Sklíčenost, úzkost, pocity deprese a osamělosti jsou zcela běžné.

8.4

Reorganizace

Pokud truchlící dobře projdou všemi stádii truchlení, nastává postupně situace, kdy jsou opět schopni znovu se adaptovat na denní život. Jejich vzpomínky na zesnulého jsou vyrovnanější – mohou vzpomínat na to dobré i špatné, i když to ještě bolí. Základní životní fungování se vrací k normálu. Ale s tím přichází změna hodnotového systému a nový pocit smyslu v životě, rozdílný pohled na relativní důležitost věcí v životě. Shirley Potts ve své knize „Everylife“ (2005) zobrazuje tento životní cyklus takto:




Obr. 2. : KRUH ŽIVOTA (str. 129)

ZMĚNA

ŽIVOT

ZMĚNA RŮST

SMUTEK

ZTRÁTA

Každá změna v sobě obsahuje elementy ztráty.

u • • • • •

Martinez a Hull zmiňují pět kritérií Roberta S. Reisse, o kterých bychom mohli uvažovat truchlícího jako o projevu uzdravení: (Martinez a Hull, 2005, str. 20) schopnost vložit energii do každodenního života, psychologická pohoda, která se projevuje osvobozením se od bolesti a utrpení, schopnost očekávat a cítit potěšení, naděje ohledně budoucnosti, schopnost sociálně fungovat.

Tato situace mu umožňuje opět navazovat kontakty, budovat vztahy jako je láska, péče, dávání a opět fungovat ve své roli (jako manžel, rodič…). Abychom mohli hovořit o vyřešení procesu zármutku, vyžadujeme alespoň nějaký stupeň naplnění těchto pěti schopností. Ale – většina – pokud ne všichni – truchlících se nikdy úplně nezbaví svého smutku. Po bolestné ztrátě není nikdy osoba stejná jako byla dříve. U trvalého a vážného postižení zdraví pacienti často tohoto stádia nedosáhnou; zůstávají v nich pocity křivdy a nespravedlnosti v životě, nikdy svou nemoc nepřijmou a mění se v zahořklé po celý život. Jiné však tento těžký prožitek naopak zcela promění, přehodnotí své původní životní postoje a bývají opravdovým příkladem ostatním zdravým lidem.




Protože se v nemocnici setkáváme s nemocnými a umírajícími pacienty, jejich rodinami i personálem a každý z nich se může nacházet v jiném stádiu zármutku a podle toho reaguje, je dobře, když tento kruh známe a máme jej neustále na paměti. Pomůže nám totiž porozumět jednotlivým členům rodiny (i personálu) a chovat se k nim s přihlédnutím k tomu, v jakém stádiu se právě nacházejí. Vyhneme se tím běžnému jevu, na který v nemocnicích narážíme – podrážděnosti personálu při „problematickém“ chování pacienta. Pacienti mohou být v důsledku svého stavu hrubí, zlí, vzteklí a pokud to členové zdravotnického personálu vztahují přímo na svou osobu, cítí se napadeni, uraženi a také naštvaní. Atmosféru na oddělení to jen zhoršuje, škodí pacientovi, ale též personálu, který často skutečně dělá co může, ale pacient jej nemůže docenit, protože právě prožívá některou z fází zármutku. Na to však zdravotníci často již nemají náhled. Mohou se totiž také nacházet v některém ze stádií zármutku nebo na pokraji vyhoření a proto také potřebují vaši pomoc. Do kruhu zármutku se dostáváme vždy, když truchlíme. Většinou je pojem truchlení spjat se ztrátou milované osoby, ale stejným procesem procházíme při jakékoliv ztrátě. Truchlit můžeme začít tehdy, když zažíváme ztrátu zdraví, výkonnosti, zaměstnání, vztahů, existenčních jistot, apod. Hrozí nám, že přijdeme v životě o mnoho možností, které jsme považovali dříve za samozřejmé a se kterými jsme tak říkajíc počítali. Totéž můžeme často pozorovat u jednotlivých členů rodiny při vážném onemocnění dítěte. Jednání s celou rodinou nebo její provázení je pak složitější, protože – jak uvedeno výše – každý člen se může nacházet v jiném stádiu smutku a chovat se dle toho. To samozřejmě klade na ošetřující personál – i duchovní – velké nároky. Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



9 Truchlící rodiče Je zajímavé, že po smrti dítěte rodiče nedostávají takovou emoční podporu a pomoc jako vdova po smrti manžela. Často se veřejnost mylně domnívá, že jsou přece dost silni, mladí, jsou na to dva . ... Truchlící rodiče mají velikou potřebu pomoci a poradenství a jsou jednou z nejvíce ohrožených skupin lidí. Zde jsou některé důvody, proč je tento typ ztráty tak těžký. (volně podle Martineze a Hulla, 2005) • Zesnulé dítě není nikdy zapomenuto. Vzpomínky a myšlenky na ztracené dítě pokračují mnoho let, obvykle po celý zbytek života rodičů. • Jedinečný vztah mezi rodičem a dítětem. Ve smrti dítěte rodiče zažijí ztrátu jedinečného vztahu, ztrátu jakoby části sama sebe. Je to proto, že děti geneticky, psychologicky a sociálně reprezentují prodloužení jejich identity. • „Je to jakoby zemřela část mne.“ – slýcháme často od rodičů zesnulého dítěte. • Intenzivní pocity viny. Otec nebo matka se nezřídka cítí odpovědni za ztrátu dítěte. Ať již pochybují o výběru lékaře, včasné návštěvě u něj, péči okolo něj apod. Protože cítí odpovědnost za dítě zaživa, cítí také odpovědnost za jeho smrt. Tyto pocity mohou přicházet na vědomé i nevědomé úrovni a vést k silnému sebeobviňování. Pokud přecházejí do obscese, doporučujeme léčbu psychiatra nebo psychologa.

9.1 Následky vážného onemocnění či smrti dítěte Smutek po zemřelém dítěti destruktivně zasahuje celou rodinu, proto je optimální s rodinou pracovat již během období umírání dítěte nebo alespoň co nejdříve po úmrtí. Zmíním několik hrozících nebezpečí, která se objevují již během vážné nemoci nebo po smrti dítěte. Je proto velmi důležité pokusit se o jejich prevenci dříve než se objeví. 9.1.1

Krize v manželství rodičů

Mnoho vztahů mezi manžely se hroutí pod stresem ze smutku a dle některých až 45 procent končí rozvodem. (Martinez a Hull, 2005 str. 91) Komunikace začíná být obtížná, často se manželé vzájemně obviňují, vyčítají si různé věci a jejich vztah se mění. Nezřídka jsme se na oddělení setkávali s případy, kdy již po sdělení závažné diagnózy dítěte otcové opouštěli rodinu a matka zůstávala na vše sama. Zkušeností, která mnou velmi dávno otřásla, byl případ dvojčátek, z nichž jedno onemocnělo poruchou krvetvorby. Uvažovali jsme o možném dárcovství dřeně od druhého dvojčete a než byla provedena nutná vyšetření, zjistilo se stejné smrtelné onemocnění u druhého dvojčete. Otec od rodiny odešel a doma zanechal ještě staršího sourozence, který trpěl život ohrožujícím astmatem. Obě děti – nedlouho po sobě –zemřely, o třetím – astmatikovi – zprávu nemám. 9.1.2

Neschopnost rodičů věnovat se naplno ostatním dětem

Když v rodině vážně onemocní dítě, matka s ním většinou bývá opakovaně hospitalizována, otec se musí finančně postarat o rodinu a o zbylé děti, takže síly obou ubývají pod hranice možností.




Po úmrtí nemocného dítěte proto často již nemají po určitou dobu dost energie plně milovat a starat se se zájmem o ostatní děti. V této době nemívají rodiče dost sil na to, aby byli dětem zdravou oporou. Velmi záleží na tom, jak se partneři vzájemně podpoří, jak jsou k sobě otevření ve sdělování si svých pocitů a jak mohou čerpat síly od svého okolí mimo rodinu. Pamatuji případ, kdy nešlo o starost o ostatní děti. Na oddělení umíral sedmnáctiletý chlapec, který měl pouze maminku. Ta ale neměla sílu jej doprovázet ke smrti a přestala za ním do nemocnice docházet. Když umíral, neustále ji volal, ale byli jsme tam jenom my – zdravotnický personál. 9.1.3

Zdravotní problémy rodičů

75 procent rodičů zemřelých dětí trpí zdravotními problémy. (Martinez a Hull, 2005, str. 93) Z některých výzkumů vyplynulo, že matky byly více nemocné než otcové; vykazovaly totiž intenzivnější reakce na ztrátu a nižší přizpůsobivost v chování než muži. Matky také často zůstávají připoutány vzpomínkami k zesnulým dětem. Není neobvyklý případ, kdy je nechtějí pohřbít a nechávají si urnu doma – vybudují jim jakýsi domácí svatostánek a uchylují se k němu. Zajímavá je zmínka o citové odezvě na truchlení s postupem času; svědčí o snížení ve druhém a zvýšení ve třetím roce truchlení. (Martinez a Hull, 2005, str. 93) Známe hmatatelnou bolest ze zármutku, která se běžně vyskytuje – lidé ji popisují „jakoby měli chřipku“ – úplné vyčerpání, neschopnost otevřít oči nebo myslet jasně. Bolesti na hrudi, pocení, třes, pocity chladu, bolesti hlavy, v krku i opakující se vřídky na kůži. Přibližně dva roky přetrvávající snížená obranyschopnost po závažnější ztrátě bylo potvrzena v roce 1993 Irwinem a Pikem (Potts 2005 str 90). 9.1.4

Touha po novém dítěti jako náhrada za dítě umírající

Někteří rodiče velmi brzy usilují o možnost mít další dítě. To je samozřejmě v pořádku, pokud toto dítě nemá sloužit jako náhražka za dítě zesnulé. To pak nazýváme syndromem náhrady dítěte a potvrzuje nám to nedokončený smutek rodičů, kteří podvědomě doufají, že nové dítě pomůže zastavit proces zármutku. Není ani tak důležitá doba, kdy počít nové dítě, ale důvod, proč jej chtějí mít. Nikdy bychom neměli chtít tímto zapomenout na zesnulé dítě. Nebývá neobvyklé, kdy se děje opak – nově narozené dítě je stále srovnáváno se zesnulým a to mu pak přináší po celý život pocit, že je jen náhrada za zemřelého sourozence. Radost z dalšího dítěte může být slučitelná se smutkem po zesnulém dítěti. Pokud ale s rodiči nikdo nepracuje, nemusí vůbec dospět k takovému náhledu na situaci. Vzpomínám na své začátky na hematologickém oddělení, kde byla hospitalizována pětiletá holčička s vážným onemocněním, o které rodiče věděli, že umírá. Soustředili se proto na početí druhého dítěte, což se jim záhy podařilo a za holčičkou již neměli sílu a zájem do nemocnice docházet. Umírala sama.




10 Truchlící děti Abychom porozuměli chování truchlících dětí, je důležité si uvědomit, že i ony silně prožívají úmrtí blízké osoby, ačkoliv se v naší společnosti často vyhýbáme možnosti s nimi o tom hovořit. Často proto, že nevíme, co bychom jim řekli a tak si vymýšlíme různé eufemismy nebo nepravdivé příběhy, jindy proto, že při truchlení máme sami málo emoční energie na to, abychom jim věnovali pozornost. Oba postoje truchlící děti opomíjejí a tím jim velice škodí. Vnímání dětí je odlišné od vnímání dospělých a proto s nimi potřebujeme jednat rozdílně dle věku, kdy je truchlení postihne. Samozřejmě, že je to jen přibližné vodítko a proto musíme postupovat opatrně a citlivě, s hlubším porozuměním každému dítěti, se kterým pracujeme. Většina autorů rozděluje truchlící děti do čtyř skupin podle věku, tzn podle jejich emočního i mentálního vývoje a s tím souvisejícím porozumění realitě, kam patří i smrt. Vždy bude samozřejmě záležet i na tom, jakou životní zkušeností dosud prošly. Zmíním zde ke každé skupině některé charakteristické body: • kojenci a batolata (0 – 2 roky) • tří až sedmiletí (dle některých do 6 let – Potts, 2005) • osmi až jedenáctiletí (dle některých 7 – 11 – Potts, 2005) • dospívající

10.1 Kojenci a batolata Již nemluvně zažívá velmi traumatický zážitek, pokud se od něj vzdálí osoba, která o něj běžně pečuje – nejčastěji matka – a to i na chvíli; natož pokud zemře... Zažívá totiž pocit odmítnutí, který u něj pak vede k truchlení. Je velmi důležité, jak se cítí s náhradním pečovatelem. Ten jej může postupně uzdravit a navázat opět hluboký bezpečný vztah. Potrvá to ale nějakou dobu, protože je prokázáno, že i malého mimina se dotýká atmosféra, která se v domě vytvoří. Na smutek okolo může pak reagovat podrážděností, pláčem, poruchami spánku i přijímání potravy. Uzdravení vztahů může trvat dny nebo týdny, ale bývá mnohem rychlejší než u starších dětí.

10.2 Děti od tří do šesti až sedmi let Tento věk je pravděpodobně nejnáročnější co se týče schopnosti zorientovat se v truchlení. Pro tyto děti jsou totiž fantazie a realita těžko oddělitelné a věří, že pokud si budou něco přát, vyplní se to. Bohužel pak dávají do souvislosti např. své zlobení nebo vztek, který mohly mít vůči zemřelému rodiči či sourozenci s jeho následnou smrtí a obviňují se z ní. Na druhou stranu nejsou schopny pochopit konečnost smrti. A tak se můžeme setkat s dětmi, kterým bylo vysvětleno, že maminka zemřela při nehodě, byly přítomny pohřbu a zdálo se, že chápou situaci a přesto, o pár měsíců později začnou zkoumat, kdy přijde maminka domů. Jejich mysl není zralá na to, aby pochopila situaci ve všech souvislostech. U těchto dětí je zapotřebí vyvarovat se různých eufemismů, které dospělí často užívají. Např. „odešel“, „již se nevrátí“ či „usnul“. Martinez a Hull citují Goodalovou, která zmiňuje případ holčičky s poruchami usínání. Později se zjistilo, že jí vysvětlili smrt bratříčka tím, že usnul a ona se bála, že se také již neprobudí. …. Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



Následkem úmrtí v rodině se děti mohou vracet ve vývoji zpět, např. se začnou pomočovat nebo se budou chtít více chovat apod.

10.3 Děti od sedmi do jedenácti let Mnoho z výše uvedeného u mladších dětí, platí i zde. Musíme si být ale vědomi i určitých specifik. Na jedné straně děti v tomto období již myslí konkrétněji a jsou si vědomy konečnosti smrti, na druhé se velmi předčasně setkávají s úvahami o vlastní smrtelnosti a bojí se, že zemřou také, zvláště když zemřel sourozenec. Můžeme proto u nich často pozorovat separační úzkost, která se stupňuje i při sebemenším odloučení od blízkých osob. Součástí této reakce může být i vyhýbání se školní docházce. Děti potřebují opakovaně ujišťovat, že je bezpečné se vzdálit od rodiny. Běžně se u nich mohou vyskytnout poruchy chování a změny osobnosti a my – dospělí, bychom jim měli dát možnost vyjádřit se podle toho, jak se cítí v této náročné životní situaci. Existují ale i děti, které v důsledku prožitku smrti blízké osoby více soucítí se svými vrstevníky a jsou oblíbené v kolektivu.

10.4 Dospívající Dospívající se i v období klidu potýkají s nejasnými pocity, takže pokud se v tomto věku mají vyrovnávat se ztrátou milované osoby, přináší to mnoho komplikací. Často bývají sami o sobě staženi do sebe, samotářští a nekomunikativní již před ztrátou. Vážně uvažují o své spiritualitě a o smyslu života a po úmrtí někoho blízkého bývají zmateni. Při práci s nimi je zapotřebí, abychom byli poctiví a abychom bez výhrad souhlasili s tím, aby vyjadřovali co cítí – a to jakýmkoliv způsobem. Jsou totiž velmi citliví na přetvářku a pokrytectví a neupřímné lidi odmítají. Můžeme se k nim dostat přes sport, filmy, muziku a vytvořit situaci, kdy budou moci hovořit o svých pocitech.




11 Na co si dávat pozor v přístupu k dětem v nemocnici a v domácím prostředí ? 11.1 Jaký by měl být přístup duchovního k dítěti v nemocnici Musíme pamatovat na to, že komunikace duchovního s dítětem je možná pouze se souhlasem jeho rodiče. Měli byste proto dát pozor na to, abyste v rámci práce s jedním dítětem, kterou máte schválenou, nezačali „přibírat“ další děti z okolí, jejichž rodiče nejsou přítomni, bez jejich souhlasu! Někdy je to těžké, protože děti jsou zvědavé, některé společenské a chtějí navázat kontakt, nicméně by to vaší pozici na oddělení mohlo uškodit. Diagnóza dítěte pro vás není podstatná. Je ale důležitá závažnost stavu, v jakém se malý pacient a/nebo jeho rodiče nacházejí. Z této pozice je nutno vycházet. Nejprve je nutno navázat kontakt s dítětem a to může trvat několik dní. Pokud si s ním začnete hrát, povídat, projevovat o něj zájem a jeho rodiče vidí, že se chováte k dítěti přátelsky, začnou mít též důvěru a dovolí vám, abyste se o ně starali. Provázení rodiny s těžce nemocným či umírajícím dítětem je psychicky velmi náročné pro vás coby provázející. Při dlouhodobém onemocnění dítěte dítě bývá často unavené, skleslé, náladové či vzteklé, mívá bolesti…. A rodiče – převážně maminky – bývají vyčerpané, zlomené a zlobí se na celý svět, že dopustil jejich utrpení. Kromě toho řeší i mnoho běžných rodinných problémů, zvláště pokud mají ještě další dítě doma, o které se nemohou starat. Velmi záleží na angažmá tatínka a na jeho podpoře manželky i dětí.

11.2 Přístup k dítěti v domácím prostředí Zde je situace zdánlivě jednodušší, protože je dítě v bezpečném prostředí svého domova, ale můžete se setkat s jinými komplikacemi. Nejčastěji se setkáváme s tím, že rodiče kompenzují nemocnému jeho vážnou nemoc nadměrnou hyperprotektivitou a tím, že mu vše dovolí, zatímco druhého – zdravého nebo méně nemocného sourozence opomíjejí, potlačují, někdy až odhánějí. Toto dítě se pak často snaží na sebe upozornit zlobením, různými výstřelky či nemocí, která má základ v psychickém strádání dítěte. Tyto děti udělají cokoliv, jen aby si jich rodina všimla! Možná, že budete první, pokud se jich zeptáte, jak se daří jim a jak rozumějí situaci, která v rodině nastala. Jejich rodiče totiž nemusí mít svou emoční kapacitu natolik velkou, aby se mohli věnovat nemocnému dítěti, které jim sebere veškerou jejich pozornost, naději i bolest a zároveň i zdravému sourozenci, který i v této náročné rodinné situaci očekává také trochu lásky.

11.3 Komunikace s nemocným dítětem V případě, že se setkáte s nemocnými dětmi, uvědomte si, že potřebují vytvořit přátelské a bezpečné prostředí ještě více, než dospělí. Vážná nemoc může dítě velice ovlivňovat a tak se i z komunikativního přátelského děcka může stát nedůvěřivé, bázlivé, smutné stvoření. Důležité je navodit atmosféru např. pomocí nějaké hračky nebo knížky a zajímat se o to, co je baví, co má rádo. To vám pomůže začít hovor i uvolnit prvotní napětí.



• • • •

•

• • • • • • •


Velmi zásadní je udržovat oční kontakt a usmívat se. Pro dítě je příjemné, pokud k vám nemusí vzhlížet – volte stejnou výšku očí – dřepněte si, posaďte se nebo – pokud je na zemi na podložce – lehněte si k němu. Můžete použít tzv. zrcadlení – dělat gesta podobná těm, která užívá dítě. Co se týče dotyku, buďte opatrní a citlivě vnímejte jak je ochotno váš dotyk přijmout, jak je na něj nastaveno. Některé děti jsou velmi kontaktní; i ve dvanácti letech vám mohou vlézt bez ostychu na klín. Jiné však – i malinké – dotyk rády nemají a necítí se pak dobře. Mohlo by se i stát, že jej ve snaze uklidnit velmi rozrušíte a navodíte zcela opačnou atmosféru, než o jakou jste usilovali. Pozor tedy na pohlazení, držení za ruku, chování či nošení v náruči. Pokud se chystáte za dětmi, vezměte si příjemné oblečení i některé doplňky – mohou to být nafukovací balónky, plyšová zvířátka, kostky na hraní nebo karty pro větší děti, červený klaunský nos či malé krabičky vyluzující různé zvuky apod. – můžete či nemusíte je pak využít dle okolností. Když se chce dítě pohybovat po místnosti, procházejte se s ním a povídejte si – jedná se o tzv. zrcadlení pohybu. Nelžete mu – trpělivě vysvětlujte to, na co se ptá. Je důležité užívat jednoduchý slovník v krátkých srozumitelných větách a ujistit se, že vám rozumí. Pokud stojí o vaši přítomnost, ujistěte je, že za ním budete docházet, že nezůstane samo. Když se svěří se strachem z bolesti – nelžete mu, že to bolet nebude, ale podpořte je, že to zvládne, že mu pomůžete vy nebo personál. Chvalte je za každých okolností, oceňte je, ať se to týká sebemenšího úsilí, jakékoliv činnosti. Neustále aktivně hledejte maličkosti, za které je lze obdivovat. Pokud jsou přítomni rodiče, začleňte je do hovoru a hovořte s dítětem jako s rovnocenným partnerem – nehovořte s rodiči o něm, nýbrž s ním.

Nejčastější chyby, kterých se dopouštíme při rozhovoru s dítětem: • • • • • •

Vyhýbáme se pojmenování situace, zlehčujeme ji, event. lžeme. Konkrétní otázky ignorujeme nebo je odmítneme s tím, že „tomu stejně nerozumí“. Káráme je za pláč, vztek, strach či zlobení. Srovnáváme je s jinými dětmi a vyzdvihujeme kvality ostatních. Vyčítáme. Litujeme je.




12 Co je důležité pro provázejícího v nemocnici Mezi důležité podmínky dobrého provázení řadím trvalou sebereflexi provázejícího při kontaktu s pacientem. Zjednodušeně – mám na mysli to, zda „je přítomen s pacientem na jeho úrovni, zda se k němu připojuje tam, kde se nachází a respektuje to, co chce on“. Jinými slovy – zda mu dovoluje jít jeho vlastní cestou, i když to může být velice náročné, zvláště tehdy, pokud jeho životní postoje nejsou v souhlasu s postoji provázejícího – a to bývá poměrně často. Rakouský lékař Viktor E. Frankl poukazoval celý svůj život na to, že je třeba pomoci lidem hledat smysl života v jakékoliv situaci. Weinert to vyjadřuje následovně: „Doprovázení znamená o hodně více – musíme nemocnému pomoci, aby smysluplně žil. Doprovázet umírajícího znamená pomáhat mu žít v etapě umírání. Nemocný má jít vlastní cestou…má nalézt podobu vlastního bytí. Jakékoliv přizpůsobování nějakému programu – a to i náboženskému – zde není na místě.“ Autor též klade důraz na obrácení, čímž označuje vyrovnání se s vlastní minulostí (Pera,Weinert 1996, str. 128) a upozorňuje na nebezpečí indoktrinace (tamtéž str. 129). Pokládám za vhodné, aby provázejícímu po celou dobu jeho práce někdo poskytoval podporu a supervizi. Podporu emoční i profesionální. Setkala jsem se s některými provázejícími, kteří ji neměli a i po létech, kdy přestali tuto činnost vykonávat, se nacházeli ve stavu vyhoření. Je dobré si uvědomit, že se během této nelehké práce může dostavit strach a bezmocnost a pak je důležité, aby si je provázející uvědomil a pracoval s nimi. Pokud tak neučiní a potlačí je, může to být pro něj nebezpečné. Existuje i velká pravděpodobnost, že to vycítí i pacient a neotevře se tak, jako když cítí z provázejícího vyrovnanost. Zajímavě se vyjadřuje o umírajících ve své knize „Nemocným nablízku“ Weinert: „Umírající nám předává existenciální otázku, která byla původně položena jemu. Vzbuzuje v nás obrovský strach ze smrti…ve skutečnosti v nás vzbuzuje strach ze života. Táže se, zda jsme se my sami obrátili. Vyvolává v nás krizi identity a způsobuje nám stísněnost, před kterou nelze uniknout. Jestliže chceme žít, musíme se vyrovnat se svým strachem ze života a sami se chtít obrátit. Kdo má strach ze života, trpí také strachem ze smrti. Kdo se však snaží nežít s tak velkým strachem, kdo se dokáže oprostit, kdo nechce manipulovat, ale spíše jen pozorovat, co život přináší, ten ztrácí kus strachu ze smrti.“ A dále zde cituje Mistra Eckarta: „Lidé by neměli tolik rozvažovat, co mají dělat, měli by spíše uvážit, kým jsou.“ (Pera, Weinert, 1996, str. 130). Komunikace se skupinou nebo alespoň s jednotlivcem může provázejícímu umožnit vyhnout se i neuvědomovanému souzení, kritice, proselytismu apod. Je třeba určité obezřetnosti ohledně diagnózy pacienta. Někdy se může stát, že vás personál požádá, abyste s pacientem o diagnóze promluvil. Dejte pozor, pokud vás k tomu nevyzve sám lékař! Pouze on je kompetentní tak učinit na základě domluvy s pacientem nebo jeho rodinou. Vy byste ji v zásadě neměli znát, jestliže vám ji nesdělí sám pacient. Takže buďte opatrní, abyste se neocitli v nesnázích. Můžete se setkat s různými postoji zdravotníků k této skutečnosti – na některých odděleních hovoří lékaři s pacientem otevřeně, na jiných stále ještě diagnózu nesdělují. V každém případě je vždy nutné postupovat individuálně – řídit se stavem pacienta a mnohými dalšími okolnostmi, které by měl znát ošetřující lékař nebo vedoucí lékař oddělení. Nikdy pacientovi nelžete; pokud nelze jinak, neříkejte nic. Když vycítíte, že pacient tuší svou diagnózu – a chtěl by s vámi otevřeně hovořit o svém stavu i věcech osobních – ale personál ji z rozhodnutí lékaře tají, smluvte si schůzku s ošetřujícím lékařem nebo s vedoucím lékařem odděVýukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



lení a promluvte s nimi o této situaci. Možná se pak rozhodnou ji sdělit a požádají vás, abyste byl při jejím sdělování přítomen. Jindy se můžete setkat s opačným extrémem – na některých odděleních sdělují diagnózu necitlivě, v rychlosti a neošetří reakci pacienta. Vy mu pak můžete být velkým pomocníkem. Pokud by s vámi chtěl pacient hovořit o samotě a není mobilní, nebojte se to říci personálu – nejlépe staniční sestře nebo ošetřujícímu lékaři a požádat je, zda by se mohli zamyslet nad tím, jak a kdy by to bylo možné zařídit. Např. počkat, až budou volné vyšetřovny na oddělení a postel pacienta tam převézt. Pak se domluvte s pacientem, že se mu budete věnovat později, za lepších podmínek. V každém případě lze vždy požádat o zástěnu (závěs) kolem postele. Někdy je pacient tak dychtivý se s vámi podělit o své pocity, že nedbá na nedostatek soukromí a začne hovořit i o tématech, která se vám mohou zdát příliš intimní pro sdílení s ostatními pacienty na pokoji. Nebojte se toho, neodvracejte jej od úmyslu hovořit, zřejmě to potřebuje. Pokud byste hovor zastavili, možná by se již nikdy neodhodlal o tématu promluvit. Jindy zjistíte při rozhovoru s pacientem skutečnosti, které mohou ovlivnit další průběh nemoci – promluvte s ním o tom, že by bylo lépe, kdyby je sdělil ošetřujícímu lékaři nebo vedoucímu oddělení. Pokud by se zdráhal mluvit sám, můžete mu nabídnout svou přítomnost při rozhovoru nebo ochotu promluvit s lékařem – s jeho svolením. Myslete na to i u dítěte, k němuž jste pozváni jeho rodiči a zjistíte cokoliv důležitého – mám na mysli např. sebevražedné úmysly, domácí násilí, sexuální zneužívání, náboženské předsudky, které brání pacientovi podstoupit určitou léčbu, ale i cokoliv jiného. Může však nastat situace, kdy budete muset danou skutečnost sdělit lékaři i bez souhlasu pacienta – v případě ohrožení života jeho nebo ostatních. Jistě je vhodné – pokud v nemocnici pracuje psycholog – jej kontaktovat a vysvětlit rozsah a smysl své práce. Může se stát, že uvítá vaši přítomnost a bude se zamýšlet nad možnostmi spolupráce, což bývá pro pacienty vždy přínosem. Chci upozornit na situace, ke kterým nedochází obecně příliš často, ale pokud nastanou, působí mnoho rozruchu a rozčilení všem zúčastněným. Jsou to situace, kdy se pacient vzdá potřebné lékařské péče, odmítá život zachraňující postupy či potřebné léky, protože místo medicíny volí svou víru jako prostředek léčby. Lékaři se potřebují učit respektovat rozhodnutí pacienta a neměli by se urazit nebo se cítit odmítnuti. Místo toho je třeba, aby se pokusili vcítit se do jeho světového názoru, aby lépe porozuměli logice jeho rozhodování. Jen tímto způsobem se mohou udržet dveře pro komunikaci mezi lékařem a pacientem otevřené a vy v této situaci můžete být možná cenným prostředníkem.

13 Závěr Ráda bych zdůraznila, že jsem se dotkla jen orientačně a povrchně mnohdy velmi hlubokých témat. Při výběru jednotlivých kapitol jsem se řídila svou dlouholetou praxí dětského lékaře a rodinného terapeuta, zkušenostmi ze studijních pobytů, týkajících se spirituální péče v USA a UK, zkušenostmi ze své práce ve FN v Motole jako koordinátorky psychosociální a spirituální péče, z kurzu ERC i z praktických dotazů různých duchovních, se kterými se setkávám intenzivně poslední čtyři roky. Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



Vím, že na to, abyste mohli dobře vykonávat práci v nemocnici, je potřeba ještě mnoho hodin sebezkušenostního výcviku i supervizní činnosti těch, kteří mají s touto prací větší zkušenost; u mladších i určité životní zralosti, neboť se jedná o práci velmi náročnou a odlišnou od běžné pastorační péče ve své farnosti. Přeji vám proto hodně sil i nadšení, protože jste velmi důležitými průkopníky v tak obtížném prostředí, jako jsou zdravotnická zařízení v České republice. „Doprovázet někoho zahrnuje být součástí té osoby, je to záležitost srdce. Především je to o lidské běžné lidskosti. Nemůžeme se ukrýt za bílý plášť. To ale neznamená, že nemáme hranice. Každý si musí být vědom těch svých. Ti, kteří se naplno zapojí, za předpokladu, že vědí, jak doplnit své rezervy, bývají méně vyčerpáni než ti, kteří se snaží vymezit se nějakými obranami. Často jsem si všimla, že zdravotnický personál, který se nejvíc snažil se ochránit, si nejvíce stěžuje na vyčerpanost. Zatímco ti, kteří se vydávají, se tím zároveň znovu nabíjejí.“ (Marie De Hennezel, 1997 in Potts, 2005)




14 Přílohy 14.1 Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících“ („Charta práv umírajících“) 1. Posláním Rady Evropy je chránit důstojnost všech lidí a práva, která z ní lze odvodit. 2. Pokrok medicíny umožňuje v současné době léčit mnohé dosud neléčitelné nebo smrtelné choroby, zlepšení lékařských metod a rozvoj resuscitačních technik dovolují prodlužování života lidského jedince a odsouvání okamžiku jeho smrti. V důsledku toho se však často nebere ohled na kvalitu života umírajícího člověka a na osamělost a utrpení jak pacienta, tak jeho blízkých a těch, kdo o něj pečují. 3. V roce 1976 v rezoluci č. 613 deklarovalo Parlamentní shromáždění, „že umírající nemocný si nejvíce ze všeho přeje zemřít v klidu a důstojně, pokud možno v komfortu a za podpory jeho rodiny a přátel.“ V Doporučení číslo 779 z roku 1976 k tomu dodalo, že „prodloužení života by nemělo být jediným cílem medicínské praxe, která se musí současně zabývat i úlevou od utrpení.“ 4. Konvence o ochraně lidských práv a lidské důstojnosti s ohledem na aplikaci biologie a medicíny od té doby vyjádřila důležité zásady a připravila cestu, aniž se explicitně věnovala specifickým potřebám nevyléčitelně nemocných nebo umírajících lidí. 5. Povinnost respektovat a chránit důstojnost všech nevyléčitelně nemocných a umírajících osob je odvozena z nedotknutelnosti lidské důstojnosti ve všech obdobích života. Respekt a ochrana nacházejí svůj výraz v poskytnutí přiměřeného prostředí, umožňujícího člověku důstojné umírání. 6. Jak v minulosti i v současnosti ukázaly mnohé zkušenosti s utrpením, je třeba tato opatření uskutečňovat zvláště v zájmu nejzranitelnějších členů společnosti. Tak jako lidská bytost začíná svůj život ve slabosti a závislosti, stejně tak potřebuje ochranu a podporu, když umírá. 7. Základní práva odvozená z důstojnosti nevyléčitelně nemocných nebo umírajících osob jsou dnes ohrožena mnoha faktory: Nedostatečnou dostupností paliativní péče a dobré léčby bolesti Častým zanedbáváním léčby fyzického utrpení a nebráním zřetele na psychologické, sociální a spirituální potřeby Umělým prodlužováním procesu umírání buď nepřiměřeným používáním medicínských postupů nebo pokračováním v léčbě bez souhlasu nemocného Nedostatečným kontinuálním vzděláváním a malou psychologickou podporou ošetřujícího personálu činného v paliativní péči Nedostatečnou péčí a podporou příbuzných a přátel terminálně nemocných či umírajících osob, kteří by jinak mohli přispět ke zmírnění lidského utrpení v jeho různých dimenzích Obavami nemocného ze ztráty autonomie, že bude závislým na rodině i institucích a stane se pro ně zátěží Chybějícím nebo nevhodným sociálním i institucionálním prostředím, které by mu umožňovalo pokojné rozloučení s příbuznými a přáteli Nedostatečnou alokací prostředků a zdrojů pro péči a podporu nevyléčitelně nemocných nebo umírajících Sociální diskriminací, která je vlastní umírání a smrti 8. Shromáždění vyzývá členské státy, aby ve svých zákonech stanovily nezbytnou legislativní i sociální ochranu, aby se zabránilo těmto nebezpečím a obavám, se kterými Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



mohou terminálně nemocní nebo umírající lidé být v právním řádu konfrontováni, a to zejména: Umírání s nesnesitelnými symptomy (například bolesti, dušení, atd.) Prodlužováním umírání terminálně nemocného nebo umírajícího člověka proti jeho vůli Umírání o samotě a v zanedbání Umírání se strachem, že jsem sociální zátěží Omezováním život udržující léčby (life – sustaining) z ekonomických důvodů Nedostatečným zajištěním financí a zdrojů pro adekvátní podpůrnou péči terminálně nemocných nebo umírajících 9. Shromáždění proto doporučuje, aby Výbor ministrů vyzval členské státy Rady Evropy, aby ve všech ohledech respektovaly a chránily důstojnost nevyléčitelně nemocných nebo umírajících lidí, a to tím: a) že uznají a budou hájit nárok nevyléčitelně nemocných nebo umírajících lidí na komplexní paliativní péči a že přijmou příslušná opatření: aby zajistily, že paliativní péče bude uznána za zákonný nárok individua ve všech členských státech aby byl všem nevyléčitelně nemocným nebo umírajícím osobám dopřán rovný přístup k přiměřené paliativní péči aby byli příbuzní a přátelé povzbuzováni, aby doprovázeli nevyléčitelně nemocné a umírající a aby jejich snaha byla profesionálně podporována. Pokud se ukáže, že rodinná nebo soukromá péče nestačí nebo je přetěžována, musejí být k dispozici alternativní nebo doplňkové formy lékařské péče aby ustavily ambulantní týmy a síť pro poskytování paliativní péče, které by zajišťovaly domácí péči vždy, pokud je možné pečovat o nevyléčitelně nemocné nebo umírající ambulantně aby zajistily spolupráci všech osob podílejících se na péči o nevyléčitelně nemocného nebo umírajícího pacienta aby vyvinuly a vyhlásily kvalitativní normy pro péči o nevyléčitelně nemocné nebo umírající aby zajistily, že nevyléčitelně nemocné a umírající osoby, pokud si nebudou přát jinak, dostanou přiměřenou paliativní péči a tišení bolestí, i kdyby tyto léčba mohla mít u příslušného jedince jako nežádoucí (vedlejší) účinek léčby za následek zkrácení života jedince aby zajistily, že ošetřující personál bude vyškolen a veden tak, aby mohl každému nevyléčitelně nemocnému nebo umírajícímu člověku poskytnout v koordinované týmové spolupráci lékařskou, ošetřovatelskou a psychologickou péči v souladu s nejvyššími možnými standardy aby založily další a rozšířily stávající výzkumná, výuková a doškolovací centra pro obor paliativní medicíny a péče, stejně jako pro interdisciplinární thanatologii aby zajistily alespoň ve větších nemocnicích vybudování specializovaných oddělení paliativní péče a thanatologických klinik, které by mohly nabídnout paliativní medicínu a péči jako integrální součást každé lékařské činnosti aby zajistily, že bude paliativní medicína a péče ukotvena ve veřejném vědomí jako důležitý cíl medicíny b) tím, že budou chránit právo nevyléčitelně nemocných a umírajících osob na sebeurčení a že pro to přijmou nutná opatření: aby se prosadilo právo nevyléčitelně nemocné nebo umírající osoby na pravdivou, úplnou, ale citlivě podanou informaci o jejím zdravotním stavu a aby přitom bylo respektováno přání jedince, který nechce být informován Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



aby měla každá nevyléčitelně nemocná nebo umírající osoba možnost konzultovat ještě jiné lékaře než svého pravidelného ošetřujícího aby bylo zajištěno, že žádná nevyléčitelně nemocná nebo umírající osoba nebude ošetřována a léčena proti své vůli, že při svém rozhodování nebude ovlivňována nikým jiným a že na ni nebude nikým činěn nátlak. Musejí být zvážena taková opatření, aby takové rozhodnutí nebylo učiněno pod ekonomickým tlakem aby bylo zajištěno, že bude respektováno odmítnutí určitého léčebného postupu, vyjádřené v písemném projevu vůle (living will), v „pořízení“ nevyléčitelně nemocné nebo umírající osoby, která již nebude aktuálně schopná se vyjádřit. Dále musí být zajištěno, aby byla stanovena kritéria platnosti takových prohlášení, pokud jde o rozsah předem vyjádřených pokynů (advance directives), ale i pokud jde o jmenování zmocněnců a rozsah jejich pravomocí. Rovněž musí být zajištěno, že rozhodnutí, učiněná zmocněncem v zastoupení nemocného neschopného se vyjádřit, a která se opírají o předchozí vyjádření vůle nebo o předpokládanou vůli nemocného, budou uznána jen tehdy, když v nastalé akutní situaci nemocný sám svou vůli nijak neprojeví nebo když ji není možno poznat. V takovém případě musí být jasná souvislost s tím, co příslušná osoba říkala v době krátce před okamžikem rozhodování, nebo přesněji, krátce než začala umírat, a to v odpovídající situaci, bez cizího ovlivnění a nátlaku, a ještě při zachovaných duševních schopnostech. Konečně má být zajištěno, aby nebyla respektována zástupná rozhodnutí, jež se opírají jen o všeobecné hodnotové soudy platné v příslušné společnosti a aby ve sporných případech bylo vždy rozhodnuto ve prospěch života a jeho prodloužení aby bylo zajištěno, že výslovná přání nevyléčitelně nemocné nebo umírající osoby týkající se určitých léčebných postupů budou respektována bez ohledu na zásadní terapeutickou odpovědnost lékaře, pokud nejsou v rozporu s lidskou důstojností aby bylo zajištěno, že v případě, kdy není k dispozici předchozí vyjádření vůle pacienta či pacientky, nebude porušeno jeho právo na život. Musí být vytvořen katalog léčebných úkonů, které musejí být poskytnuty za všech okolností a jež nesmí být zanedbány c) že zachovají předpis, zakazující úmyslné usmrcení nevyléčitelně nemocných nebo umírajících osob a že zároveň: uznají, že právo na život, zejména ve vztahu k nevyléčitelně nemocným a umírajícím osobám, je členskými státy garantováno v souladu s článkem 2 Evropské úmluvy o lidských právech, který říká, že „nikdo nemá být úmyslně zbaven života“ uznají, že přání zemřít, vyjádřené nevyléčitelně nemocnou nebo umírající osobou, nezakládá v žádném případě právní nárok na smrt z ruky jiné osoby uznají, že přání zemřít, vyjádřené nevyléčitelně nemocnou nebo umírající osobou, samo o sobě nezakládá legální ospravedlnění činností, úmyslně způsobujících smrt Text tohoto Doporučení byl přijat Parlamentním shromážděním 25. června roku 1999 na svém 24. zasedání převážnou většinou hlasů, kdy 6 hlasů bylo proti.

14.2 Charta práv a svobod starších občanů Stáří je obdobím života, ve kterém by měl pokračovat rozvoj lidské osobnosti. Většinou jsou lidé vyššího věku samostatní a zachovávají si dobrou psychickou kondici až do posledních dnů svého života. Závislost na péči druhé osoby přichází z důvodů onemocnění, které může být jak psychické, tak somatické (tělesné).




Ale i v situaci závislosti na péči jiné osoby je zapotřebí, aby starším občanům nejen náležela všechna práva a svobody, ale aby měli možnost je také využívat tak, jako jiní občané. Měli by zůstat v původním prostředí, v kontaktu s ostatními generacemi. Účelem této výsadní listiny je připomenutí a uznání důstojnosti, kterou mají požívat starší občané se sníženou soběstačností, připomenutí a uznání jejich práv. Článek I (svoboda volby) Každý občan se sníženou soběstačností má právo vybrat si sám způsob svého života. Musí používat autonomie dle svých fyzických a psychických možností, a to i za cenu určitého rizika. Je však třeba, aby byl o tomto riziku informován a přizpůsobil mu prostředí, ve kterém žije. Rodina a ošetřující by měli jeho volbu respektovat. Článek II (domácnost a prostředí) Prostředí, ve kterém žije starší občan se sníženou soběstačností (ať je to již jeho domácnost či jiné zařízení), by mělo respektovat jeho volbu a být přizpůsobeno jeho potřebám. Je třeba, aby tito lidé mohli co nejdéle setrvat v domácím prostředí. Tomu by také mělo odpovídat uspořádání, zařízení a vybavení jejich domácnosti. Možnost setrvání doma může mít své meze, a proto je třeba, aby se tito lidé mohli rozhodnout pro alternativní řešení, kterým bývá nejčastěji pobyt v instituci. Častou příčinou, proč je třeba volit pobyt v instituci, je duševní onemocnění (nejčastěji demence). V tomto případě je třeba, aby pacient i jeho rodina volili vždy podle potřeb pacienta. Cílem je zajistit duševní i psychickou pohodu a kvalitní život. Proto by zařízení měla být koncipována tak, aby odpovídala potřebám soukromého života. Zařízení by mělo být přístupné, bezpečné a umožňovat dobrou orientaci. Článek III (sociální život s handicapem) Všichni lidé, kteří jsou v důsledku svého onemocnění závislí na pomoci a péči druhých osob, by měli mít garantovánu svobodu volně komunikovat, neomezeně se pohybovat a podílet se na společenském životě. Urbanisté by při plánování měst měli vzít v úvahu stárnutí populace. Veřejná doprava a prostranství by měly být přizpůsobeny změněným potřebám zdravotně postižených. Všichni starší občané by měli být jasným, srozumitelným a přesným způsobem informováni o svých sociálních právech a o legislativních změnách, které jsou pro ně důležité. Článek IV (přítomnost a role blízkých a příbuzných) Pro občany se sníženou soběstačností je zásadně potřebné, aby si mohli zachovat a udržovat dosavadní přátelské a příbuzenské vztahy. Je třeba společensky respektovat roli pečujících rodin, které by měly být zejména psychologicky podporovány. Také instituce by měly dbát na spolupráci s rodinami pacientů, která je důležitá pro zlepšení kvality jejich života. V případě, že není rodina, je třeba, aby její roli převzali profesionálové nebo dobrovolníci. Je třeba, aby si tito lidé také mohli zvolit a prožívat své intimní vztahy. Článek V (majetek) Všechny starší osoby s omezenou soběstačností mají nezpochybnitelné právo si zachovat movitý i nemovitý majetek. S tímto majetkem mohou sami disponovat, kromě případů, kdy je soudem rozhodnuto jinak. Pokud tito lidé nejsou schopni nést náklady svého handicapu, je třeba jim pomoci.




Článek VI (aktivní život) Je třeba umožnit všem starším občanům, kteří jsou závislí na pomoci a péči druhé osoby, aby si co nejdéle zachovali své dosavadní aktivity. Potřeba vyjádřit se a kreativně uplatnit trvá i v situaci těžkého zdravotního i duševního postižení. Je třeba vytvořit centra, která se této problematice budou věnovat. Aktivity by neměly být stereotypem, ale měly by respektovat přání starších občanů. Při koncipování aktivit je třeba se vyvarovat degradujících prvků. Článek VII Každý starší člověk se sníženou soběstačností musí mít možnost podílet se na náboženských či filozofických aktivitách dle své vlastní vůle a volby. Každé zařízení by mělo tuto potřebu respektovat a umožnit ji prostorově i přístupem zástupců různých církví a vyznání. Článek VIII Stáří je fyziologickým – normálním stavem. Nesoběstačnost je vždy důsledkem tělesné či psychické choroby. Některým z těchto chorobných stavů je možné předcházet. Proto je důležité prosazovat takové medicínské postupy, které povedou k prevenci nesoběstačnosti. Způsoby, jakými lze těmto stavům předcházet, by měly být předmětem informací určených široké veřejnosti, zejména občanům vyššího věku. Článek IX Každý člověk se zhoršenou soběstačností by měl mít přístup k takovým službám, které potřebuje a jsou mu užitečné. V žádném případě by se neměl stát pouhým pasivním příjemcem služeb, a to ani v instituci, ani doma. Přístup ke službám by se měl řídit individuálními potřebami nemocného. Nesmí docházet k věkové diskriminaci. Služby zahrnují všechny lékařské a jiné odborné zdravotnické činnosti, měly by se přizpůsobovat potřebám starších lidí, nikoli naopak. Cílem je zlepšení kvality života nemocného a zmírnění obtěžujících příznaků, např. bolesti, zlepšení nebo udržení dobrého duševního stavu, vrácení naděje. Instituce obecně (i nemocnice) by měly být personálně, věcně i architektonicky vybaveny pro přijetí starších občanů, a to i těch, kteří jsou nemocní duševně. Musejí být zrušena veškerá administrativní opatření, která vedou ke zbytečnému čekání na příslušnou službu – a jsou vlastně jednou z forem špatného zacházení se starými lidmi. Článek X Všichni, kteří pracují se staršími pacienty by měli získat vzdělání v gerontologii odpovídající jejich profesi. Vzdělání musí být úvodní a kontinuální, mělo by se zabývat zvláštnostmi onemocnění a potřebami pacientů vyššího věku. Všichni profesionálové by měli mít možnost analyzovat své postoje a praktické přístupy ve spolupráci s psychologem. Článek XI (úcta ke konci života) Nemocnému v terminálním stadiu onemocnění i jeho rodině by měla být poskytnuta péče, pomoc a podpora. Je samozřejmé, že nelze směšovat stavy závažné a stavy neodvratitelné vedoucí ke smrti. Odmítnutí terapie, kdo má naději na vyléčení je stejným omylem, jako obtěžující a nadbytečné léčení toho, kdo se nachází v terminálním stadiu nevyléčitelného onemocnění. Jakmile se blíží neodvratitelně smrt, je třeba nemocného obklopit péčí a pozorností přiměřenou jeho stavu. Znamená to citlivé doprovázení, zmírňování všech nepříjemných psychických i fyzických příznaků, Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



které stav doprovázejí. Umírající by měli svůj život končit co nejpřirozenějším způsobem, obklopeni blízkými, s respektem k víře a přání umírajících. Ošetřující by měli umět doprovázet pacienta, ale i jeho rodinu obdobím před i po smrti. Článek XII (výzkum: priorita a povinnost) Prioritou by měl být multidisciplinární výzkum o stárnutí a o všech aspektech a souvislostech soběstačnosti. Jenom výzkum umožní lepší znalost poruch a chorob, které se váží ke stárnutí a tím také k jejich lepší prevenci. Výzkum by měl zahrnovat kromě disciplin biomedicínských také humanitní a ekonomické aspekty. Rozvoj takovéhoto výzkumu by měl vést ke zlepšení kvality života osob se zhoršenou soběstačností, ke zmírnění jejich utrpení. Také by měl přinést ekonomický efekt. Článek XIII (pplatnění práva a právní ochrana osob s omezenou soběstačností) Každý člověk s omezenou soběstačností musí požívat ochrany svých práv a své osobnosti. Článek XIV (informace, nejlepší prostředek boje proti vyloučení) Veřejnost by měla být efektivně informovaná o obtížích, se kterými se setkávají lidé s omezenou soběstačností. Tyto informace by se měly šířit co nejvíce. Neznalost a nevědomost vedou příliš často k sociálnímu vyloučení lidí, kteří by se díky svým zachovaným schopnostem mohli a přáli podílet se na společenském životě. K vyloučení (exkluzi) může vést jednak nerespektování oprávněných potřeb pacientů, ale i nadbytečná infantilizující a invalidizující péče. Často nejsou možnosti ani typy služeb známy, a to dokonce ani profesionálům. Pojmenovat reálnou situaci, poukázat na tento problém v celé složitosti a seznámit s ním veřejnost je významný krok k prevenci sociálního vyloučení starších lidí s omezenou soběstačností. Pokud naše společnost a všichni její členové budou respektovat, že starší lidé s omezenou soběstačností mají absolutně stejná práva a stejnou důstojnost lidského života jako ostatní dospělí členové společnosti, naplní se poslání této charty. Chartu práv a svobod starších občanů, kteří potřebují péči a pomoc druhé osoby, vypracovala francouzská Národní nadace pro gerontologii ve spolupráci s Ministerstvem práce a sociálních věcí Francie v roce 1966.




15 Použitá literatura Bach Edward (1999): Uzdrav se ! (překlad K. Jadrný – orig: Heal Thyself ), Praha: Aquamarin Bauman,H. (1999): Living Through Grief – Strenght and hope in time of loss, Oxford, Lion Hudson plc Baugher R. and Calija M. (1998): A Guide for the Bereaved Survivor, 9th printing, Newcastle Benson Herbert (1997): Moc a biologie víry v uzdravení, l. vydání, Praha: Práh Bezděk Ctibor (1995): Etikoterapie – Záhada života a smrti, ( předml. a kom. ke kap. Jan Pfeiffer, l. vydání, Praha: Gemma89 + Olomouc: Fontána: Bezděk Ctibor (2000): Záhada nemoci a uzdravení – Etikoterapie II – Léčení duše a těla 1. vydání, Olomouc: Fontána Burton, L.A. ( neuveden): Chaplaincy Services in Contemporary Health Care, Chicago: College of Chaplains, Inc. Camus Albert (1995): Mýtus o Sysifovi (z fr. orig. přeložila Dagmar Steinová – orig: De mythe de Sysiphe, l. vydání – Praha: Svoboda Danzer Bernard (2001): Psychosomatika: celostní pohled na zdraví těla i duše ( z něm. orig. přeložila Renata Hollgeova – orig: Psychosomatik), l.vydání – Praha: Portál Duchovní péče ve zdravotnických zařízeních – sborník statí ze stejnojmenného semináře na ETF v Praze (2000), Praha: Synodní rada ČCE a ETF UK v Praze Fowler, J.W. (1995): Stages of Faith – The Psychology of Human Development and the Quest for Meaning, New York: HarperCollins Publishers Frankl V. E. (1999): Teorie a terapie neuróz, (z něm. orig. přeložil K. Balcar – orig: Theorie und Therapie der Neurosen), l. vydání – Praha: Grada Publishing Frankl V. E. (1994): Vůle ke smyslu: Vybrané přednášky o logoterapii,(z něm. orig. přeložil V. Hochmann – orig: Der Wille Zum Sinn ), Brno: Cesta Frankl V.E. (1995): Lékařská péče o duši: Základy logoterapie a existenciální analýzy, (z něm. orig. přeložil V. Hochmann – orig: Arztliche Seelsorge Grundlagen der Logotherapie und Existenzanalyse), Brno: Cesta Frankl V. E. (1998): Psychoterapie pro laiky, (z něm. orig. Přeložil V. Smékal – orig: Psychoterapie für den Laien), Brno: Cesta Frankl, V.E. (2006), Psychoterapie a náboženství – hledání nejvyššího smyslu, Brno: Cesta




Grün Anselm (1997): Smrt v životě člověka (z něm. orig. přeložil J.Kaplan – orig: Leben aus dem Tod, Karmelitánské nakladatelství Hafen B.Q., Frandsen K.J.,Karren K.J.,Smith N.L. (2002): Mind/Body Health – The Effects of Attitudes, Emotions and Realationships, 2nd edition, Pearson Education, Inc. Haškovcová, H. (2000): Thanatologie – nauka o umírání a smrti, Praha: Galén Joint Commission International (2004): Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, 1. vydání, Praga: Grada Publishing Karnes B. (2001): My friend, I care, 6th printing, Depoe Bay Kübler – Rossová, E. (1994): O smrti a umírání ( z angl. orig. přeložil J. Královec – orig: On Death and Dying), l. vydání, Turnov: Arika Kübler – Rossová,E. (1994): Otázky a odpovědi o smrti a umírání ( z angl. orig. přeložil J. Královec – orig: Questions and answers on Death and Dying), l. vydání, Turnov: Arika, Kübler – Rossová, E. (2003): O dětech a smrti, ( z angl. orig. přeložil J. Královec – orig: On Children and Death), l. vydání, Praha: Ermat Koenig H.G. (2002): Spirituality in patient care – Why, How, When and What? Radnor, Pensylvania: Templeton Foundation Press Koenig, H.G. (1999), The Healing Power of Faith, New York: Touchstone Křivohlavý, J. (1991): Křesťanská péče o nemocné, Praha: Advent Křivohlavý, J, Kacmarczyk (1995): Poslední úsek cesty, Praha: Návrat domů Křivohlavý, J. (1994): Mít pro co žít, Praha: Návrat domů Křivohlavý, J. (1993): Povídej – naslouchám, Praha: Návrat Křivohlavý, J. (1997): Sdílení naděje, Praha: Návrat domů Křivohlavý, J. (2006): Psychologie smysluplnosti existence – otázky na vrcholu života, l. vydání, Praha: Grada Křivohlavý, J. (2003): Jak zvládat depresi, Praha: Grada Publishing Langle, A. (2000): Smysluplně žít – aplikovaná existenciální analýza, Brno: Cesta Lewis,C.S. (1995): Svědectví o zármutku, ( z angl. orig. přeložila I. Kultová – orig: A Grief Observed), Praha: Návrat domů Lukasová Elizabeth (1998): I tvoje utrpení má smysl : logoterapeutická útěcha v krizi, (z něm. orig. přeložila J. Vašíčková – orig: Auch dein Leiden hat Sinn), Brno: Cesta




Martinez, P. (2002), Prayer Life – How your personality affects the way you pray, Waynesboro: Spring Harvest Publishing Division and Authentic Media Martinez,P., Hull,A. (2005): Tracing the Rainbow, Bucks: Authentic Media a Waynesboro: Spring Harvest Publishing Division Marsch Michael (1995): Uzdravení skrze víru (z něm. orig. přeložila A. Syrovátková – orig: Gottes Wege, Heilung durch den Glauben), Praha: Portál Opatrný A., (2003): Malá příručka pastorační péče o nemocné, Praha: Pastorační středisko při Arcibiskupství pražském Parker, R., Fraser, D., Revers, D. (2003): In Search of Wholeness – A Christian theology of healing and practical training for churých and medical settings, Nottingham: St John´s Extension Studies Peck M.Scott (2001): Odmítnutí duše – duchovní a lidské perspektivy eutanazie a umírání (z angl. orig. přeložil M. Žáček – orig: Denial of The Soul) Praha: Pragma Peck, M.Scott (1996): Lidé lži – psychologie lidského zla (z angl. orig. přeložil J. Navrátil a E. Krejčová – orig: People of The Lie), Olomouc: Votobia Pera, H., Weinert, B. (1996): Nemocným nablízku, Praha: Vyšehrad Poněšický Jan (2002): Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky, l. vydání, Praha: Triton – Psychologická setkávání, svazek 1.) Potts Shirley (2005): Everylife – death, bereavement and life through the eyes of children, parents and practitioners, Trowbridge, Wiltshire: Cromwell Press Praško, J.(1998): Pomoc v zoufalství a beznaději aneb jak překonat depresi, Praha: Grada Publishing Prášilová, M. (2003): Duchovné a pastorálne sprevádzanie chorých a zomierajúcich v nemocnici, Evanjelická diakonia Evanjelickej církvi na Slovensku Prochaska J.O., Norcros J.C. (1999): Psychoterapeutické systémy – průřez teoriemi (z angl. orig. přeložil J. Štěpo – orig: Systems of psychotherapy a Transtheoretical Analysis) Praha: Grada Publishing Quinn K.C.: A Child ´s Grief (Caring Connections, University of Utah, SLC ) Simonton O. Carl, Henson R, Hampton B (1996): Cesta k uzdravování (z angl. orig. přeložil F. Vančura – orig: The Healing Journey) Olomouc: Votobia Simonton O. Carl, S. Matthews – Simonton, J.L.Creighton: (1994): Návrat ke zdraví – můžete překonat rakovinu nebo jinou životu nebezpečnou nemoc – orig: Getting well again) l. vydání, Praha: Radost Stickney, D. (2004): Water Bugs and Dragonflies – explaining Death to Children, Berwick upon Tweed: Martins the Printers Ltd Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



Storkey,E. (1999): Losing a child – Finding a path through the pain, Oxford: Lion Hudson plc Svatošová Marie (2003): Hospice a umění doprovázet, 5. vydání, Praha: Ecce homo Venglářová, M., Mahrová, G. (2006): Komunikace pro zdravotní sestry, Praha: Grada Publishing Vodáčková D. a kol.(2002): Krizová intervence, Praha: Portál Vymětal J. a kol. (2003): Úvod do psychoterapie, 2. vydání, Praha: Grada Publishing Vymětal Jan a kol. (2007): Speciální psychoterapie, 2. přepracované a doplněné vydání, Praha: Grada Publishing Yalom, I.D. (2003): Chvála psychoterapie – Otevřený dopis nové generaci psychoterapeutů a jejich pacientů (z angl. orig. přeložila H. Hartlová, orig: The Gift of Therapy) l. vydání, Praha: Portál Yalom, I.D. Teorie a praxe skupinové psychoterapie ( z ang. orig. přeložila H. Drábková, M. Hajný, 1. vydání, Hradec Králové: Konfrontace, orig: The Theory and Practise of Group Psychotherapy, s. 123 – 6, 367 kontra Kubler – Ross. stadia ).

16 Další zdroje osobní zkušenosti ze studijních pobytů v nemocnicích v USA (2003) a UK (2006) informace z PRIME Conference „Restoring God to his Rightful Place in Medical Education“ v 9/06 – Praha informace z Acorn Trust Conference „In Search of Wholeness“ – lead by Bishop Sean Larkin a Revd Elizabeth Knifton v 11/06 – Bordon informace ze St Columba´s Fellowship Conference „The Burden of Care“ – Scargill v 11/06 Culliford,L (Draft: 22.11.05) Spirituality and mental health“ (Leaflet for RCPsych (Help is at Hand – osobní informace Culliford,L, Spiritual care and psychiatric treatment in Advances in Psychiatric Treatment, (2002) Royal College of Psychiatrists Sims,A: (neuvedeno) Ups and Downs of Spirituality in Mental Health – Update on clinical evidence – osobní informace WHOQOL – SRPB (1998): Users Manual, Ženeva WHOQOL – 100 (1998) a BREF (1996)




17 Doporučená literatura Burton, L.A. (2002): Chaplaincy Services in Contemporary Health Care, Chicago: College of Chaplains, Inc. David,R. (1999): Práva dítěte, Nakladatelství Olomouc Frankl V.E. (1995): Lékařská péče o duši: Základy logoterapie a existenciální analýzy, (z něm. orig. přeložil V. Hochmann – orig: Arztliche Seelsorge Grundlagen der Logotherapie und Existenzanalyse), Brno: Cesta Frankl V. E. (1998): Psychoterapie pro laiky, (z něm. orig. Přeložil V. Smékal – orig: Psychoterapie für den Laien), Brno: Cesta Fowler, J.W. (1995): Stages of Faith – The Psychology of Human Development and the Quest for Meaning, New York: HarperCollins Publishers Haškovcová, H. (2000): Thanatologie – nauka o umírání a smrti, Praha: Galén Joint Commission International (2004): Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, 1. vydání, Praga: Grada Publishing Kübler – Rossová, E. (1994): O smrti a umírání ( z angl. orig. přeložil J. Královec – orig: On Death and Dying), l. vydání, Turnov: Arika Kübler – Rossová,E. (1994): Otázky a odpovědi o smrti a umírání ( z angl. orig. přeložil J. Královec – orig: Questions and answers on Death and Dying), l. vydání, Turnov: Arika, Kübler – Rossová, E. (2003): O dětech a smrti, ( z angl. orig. přeložil J. Královec – orig: On Children and Death), l. vydání, Praha: Ermat Křivohlavý, J. (1991): Křesťanská péče o nemocné, Praha: Advent Křivohlavý, J, Kacrmarczyk (1995): Poslední úsek cesty, Praha: Návrat domů Křivohlavý, J. (1994): Mít pro co žít, Praha: Návrat domů Křivohlavý, J. (1993): Povídej – naslouchám, Praha: Návrat Křivohlavý, J. (1997): Sdílení naděje, Praha: Návrat domů Křivohlavý, J. (2006): Psychologie smysluplnosti existence – otázky na vrcholu života, l. vydání, Praha: Grada Křivohlavý, J. (2003): Jak zvládat depresi, Praha: Grada Publishing Křivohlavý, J. (2002), Psychologie nemoci , Praha: Grada Publishing Výukový text pro pilotní kurz „Nemocniční kaplan“. Reprodukce a komerční využití tohoto materiálu bez písemného souhlasu autora a UK-ETF jsou zakázány.



Křivohlavý J. (1998): Jak neztratit nadšení , Praha: Grada Lukasová Elizabeth (1998): I tvoje utrpení má smysl : logoterapeutická útěcha v krizi, (z něm. orig. přeložila J. Vašíčková – orig: Auch dein Leiden hat Sinn), Brno: Cesta Martinez, P. (2002), Prayer Life – How your personality affects the way you pray, Waynesboro: Spring Harvest Publishing Division and Authentic Media Marsch Michael (1995): Uzdravení skrze víru (z něm. orig. přeložila A. Syrovátková – orig: Gottes Wege, Heilung durch den Glauben), Praha: Portál Matějček, Z. (1992), Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí , Praha: H +H Opatrný A., (2003): Malá příručka pastorační péče o nemocné, Praha: Pastorační středisko při Arcibiskupství pražském Parker, R., Fraser, D., Revers, D. (2003): In Search of Wholeness – A Christian theology of healing and practical training for church and medical settings, Nottingham: St John´s Extension Studies Prášilová, M. (2003): Duchovné a pastorálne sprevádzanie chorých a zomierajúcich v nemocnici, Evanjelická diakonia Evanjelickej církvi na Slovensku Svatošová Marie (2003): Hospice a umění doprovázet, 5. vydání, Praha: Ecce homo Vaníčková, E.,Provazníková, H.(2006): Stručný průvodce dětskou krizovou intervencí – stres a zdraví dětí, Praha: UK v Praze – 3. LF, Růžová linka, za fin. Podpory MZ ČR Vodáčková D. a kol.(2002): Krizová intervence, Praha: Portál


Spirituální péče v nemocnici z pohledu lékaře

Recommend Documents