SOS formulier versie 4.1.0 “Voor het rapporteren van een afgehandeld scheepsongeval of ander voorval te water.” Met het formulier moet u een scheepsongeval of ander voorval te water melden. Indien nodig, raadpleeg de betreffende handleiding en toelichting. Bepaal aan de hand van de volgende vragen de schade en de omvang van het ongeval of voorval. 3013 Lijst 3A
Aard ongeval
3010
Aantal betrokken schepen
7510
Ongeval op Noordzee
te weten:
ja nee
Onderwerp
overboord geslagen persoon volledig verlies schip vermoedelijk verlies schip schip moeten verlaten scheepsschade a.g.v. weersomstandigheden door scheepsschade schip niet-zeewaardig vanwege averij sleepboot- / walassistentie
Schade
Omvang
7511
Ladingschade
ja nee onbekend
≥ 10 ton lading bij betrokken schip. Verlies van 1 of meer containers.
7512
Scheepsschade
ja ja, alleen zeer licht (lakschade) nee onbekend
Betrokken schip kon door scheepsschade niet meer verder varen, Door scheepsschade moest het betrokken schip maatregelen nemen om verder te varen.
7513
Vaarweg- / Infrastructuurschade
ja nee onbekend
Uitvoeren (nood)herstel aan infrastructuur of object nodig binnen 7 dagen.
7514
Milieuschade
ja nee onbekend
Zichtbare gevolgen, zoals calamiteitenbestrijding, vissterfte.
Stremming volledige vaarweg
ja nee onbekend
≥ 1 uur.
7515
7516
Slachtoffers
ja ja, geen medische hulp nodig (overig gewond) nee onbekend
Dood, vermist. ‘Zwaar’ gewond.
1
1. Melding 7501
Naam melder
7502
(Mobiele) telefoon
3011
Datum ongeval
3012
Tijdstip ongeval
Onbekend
Locatie gegevens ongeval 1 3025/26
Vaarwegnaam/Havenbekken
3027
Oever
3028
Nadere specificatie locatie
Km Raai: Linkeroever Niet van toepassing
1 3021/22
X/Y coördinaten
X:
Y:
1 3023/24
Breedte-/Lengtegraad
NB:
OL:
3029 Lijst 3B 3032 Lijst 3C 3033 Lijst 3D 3030/3031/ 7503
Nautisch beheerder
te weten:
Vaarwegsituatie primair
te weten:
Vaarwegsituatie secundair
te weten:
Rechteroever Onbekend
Omschrijving (Wat is waargenomen)/ Wat is gewenste hulp
Welke van de navolgende acties zijn ondernomen? Verkeersmanagement- of incidentmanagement maatregelen ter bescherming van publieke belangen, toelichting:
7506
7507
Gedetailleerde inspectie om vast te kunnen stellen of onderhoudswerkzaamheden noodzakelijk waren, toelichting:
2. Weersomstandigheden en stroming 5020 Lijst 5C 5023 Lijst 5D 5024 Lijst 5E 5025 Lijst 5F 5040 Lijst 5G
Lichtgesteldheid Zicht Windkracht Windrichting Type stroming Stroomsnelheid
5041
1
te weten: Km/uur
Onbekend
Minimaal een van deze regels invullen ter aanduiding van de locatie. 2
3. Oorzaak 5030
Eerst vermoede reden ongeval:
Lijst 2A
Bedieningsfout:
te weten: te weten:
Lijst 2B
Communicatiefout:
te weten: te weten:
Lijst 2C
Omgevingsfout:
te weten: te weten:
Lijst 2D
Voorziening- of materiaalfout:
te weten: te weten:
Onbekend Niet van toepassing Anders, te weten:
7520
Handhavingcategorieën:
Lijst 8A
Beheer en exploitatie vaartuig
te weten: te weten:
Lijst 8B
Milieubeheer en exploitatie
te weten: te weten:
Lijst 8C
Vaarweggebruik en vaargedrag
te weten: te weten:
Lijst 8D
Gevaarlijke stoffen (adn)
te weten: te weten:
Lijst 8E
Extern
te weten: te weten:
Niet van toepassing
3
4. Betrokken schip/schepen 4010
Naam schip
4000
Naam eigenaar/agent
4001
Naam schipper
4002
Naam verzekeraar
7505
Personen aan boord
4011
Europa nummer*
4012
Lloyds nummer*
4013
Visserij registratieteken*
4014
Overige registratienummers*
4015
Nationaliteit schip
Vaartuig 1:
Vaartuig 2:
Ja, aantal: Nee Onbekend
Ja, aantal: Nee Onbekend
4016 Lijst 4A
Scheepstype
4017
Lengte schip
Meter
Meter
4018
Breedte schip
Meter
Meter
4019
Maximale diepgang
cm
cm
*Indien van toepassing
Vaartechnische omstandigheden 4020 Lijst 4Ba 4021 Lijst 4B 4023 Lijst 4C 4024 Lijst 4D
Beloodsingsituatie Type loodsplichtregime
te weten:
te weten:
Type verkeersbegeleiding
te weten:
te weten:
Type assistentie
te weten:
te weten:
5010 Lijst 5A
Vaartechnische omstandigheden
5011 Lijst 5B
Activiteit schip
5012
4041 Lijst 4E 4042 Lijst 4F
4043 Lijst 4G / 4044
Actuele diepgang schip
te weten:
te weten:
te weten: Voor Achter
te weten: Voor Achter
cm cm
cm cm
Lading Seinvoering Vervoer Gevaarlijke stoffen Type lading
te weten:
te weten:
NSTR te weten:
NSTR te weten:
Soort lading (code) VN
4045
Totale hoeveelheid lading
4046
Eenheid hoeveelheid lading
nr.:
3
Ton M Containers
VN
Stuks Onbekend
nr.:
3
Ton M Containers
Stuks Onbekend
4
Vaartuig 1
Vaartuig 2
5. Schade Ladingschade 6051 Lijst 6D
Ladingschadetype
6052 Lijst 4G
Soort beschadigde lading (code)
te weten: NSTR te weten: VN
6053
Hoeveelheid beschadigde lading
6054
Eenheid hoeveelheid beschadigde lading
te weten: NSTR te weten:
nr.:
3
Ton M Containers
VN
Stuks Onbekend
nr.:
3
Ton M Containers
Stuks Onbekend
Scheepsschade 6060 Lijst 6E
6061
6062
6063 Lijst 6F
Scheepsschadeklasse Was scheepsschade de reden van het niet verder kunnen varen?
Nee Ja, na het nemen van maatregelen kon het vaartuig verder varen; ga naar vraag 6063 Ja, kon niet verder
Nee Ja, na het nemen van maatregelen kon het vaartuig verder varen; ga naar vraag 6063 Ja, kon niet verder
Waarom kon het vaartuig niet verder varen? Genomen maatregelen voor verder varen betrokken vaartuig
te weten:
te weten:
5
Vaarweg- / Infrastructuurschade 6010 Lijst 6A 6011/ 6013
6012
Vaarwegschadetype
te weten:
Waren aan de infrastructuur (nood)herstelwerkzaamheden nodig?
Ja, binnen Nee Onbekend
Zo ja, was de veiligheid/ vlotheid van het scheepvaart- en/of wegverkeer in het geding?
Ja Nee Onbekend
dag(en)
Milieuschade
6021
Zijn milieuschadelijke stoffen in het water terecht gekomen?
Ja, te weten: Nee Onbekend
6022
Zijn duidelijk (zichtbare) gevolgen, zoals calamiteitenbestrijding, vissterfte opgetreden
Ja, te weten: Nee Onbekend
Stremming 6030
6031 Lijst 6C
Volledige stremming vaarweg in uren Oorzaak stremming
Uren te weten:
6. Slachtoffers 6040
Aantal gewonden Licht
Onbekend
6041
Aantal gewonden Zwaar
Onbekend
6042
Aantal gewonden Overig
Onbekend
6043
Aantal vermisten
Onbekend
6044
Aantal overledenen
Onbekend
6
7. Aanmelding 1010
Datum invullen formulier
1020
Plaats invullen formulier
1030
Naam gegevensverstrekkende instantie Rijkswaterstaat, te weten dienst: Dienst Waterpolitie, te weten onderdeel: (Gemeentelijk) Havenbedrijf, te weten: Regiopolitie, te weten: Provincie, te weten: Kustwacht Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) Anders, te weten:
1040
Na(a)m(en) registrerende(n)
1041
Telefoonnummer(s) registrerende(n)
1050
Referentie registratieset instantie
1070
Rectificatie
Nee
Ja, te weten:
1080
Bijlage
Nee
Ja, te weten:
1090
Is proces-verbaal opgemaakt?
Nee
Ja
Nadat u het meldingsformulier hebt ingevuld stuurt u het ingevulde formulier naar: RWS O.v.v. Scheepsongevallen Postbus 1408 6201 BK MAASTRICHT Voor vragen kunt u terecht bij het DVS loket, telefoon (088)-7982 555. De digitale versie van het formulier kunt u zenden naar:
[email protected] Ook voor schriftelijke vragen kunt u op dit e-mail adres terecht.
7
