Somatische zorg in APZ en

Somatische zorg in APZ’en

Den Haag, juni 1999

Colofon Inspectie voor de Gezondheidszorg Postbus 16119 2500 BC Den Haag Telefoon: 070 - 340 7154

2

Inhoudsopgave

Voorwoord

5

1

Inleiding

7

1.1

Aanleiding tot dit thematisch onderzoek

7

1.2

Doel van het onderzoek

10

1.3

Opzet van het onderzoek

10

1.4

Opzet van het rapport

12

2

3

Bevindingen

13

2.1

13

Randvoorwaarden

2.1.1 Structuurkenmerken: organisatie van de zorg

13

2.1.2 Structuurkenmerken: visies en documenten

27

2.2

Procedures en werkwijzen

29

2.3

Toegankelijkheid van de somatische zorg en ketenzorg

40

2.4

Uitkomstgegevens

46

Beschouwing, conclusies en aanbevelingen

49

3.1

Beschouwing

49

3.2

Conclusies

54

3.3

Aanbevelingen

57

3.3.1 Instellingen

57

3.3.2 Diverse beroepsverenigingen

57

3.3.3 Koepel: GGZ-Nederland

58

3.3.4 Overheid

58

Bijlagen 1

Vragenlijst

2

Lijst van voorzieningen

3

Leden van de werkgroep

4

Geraadpleegde bronnen

5

Lijst van gehanteerde afkortingen

3

4

Voorwoord

Bezorgdheid over de borging van de kwaliteit van de somatische zorg in algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ’en) was de aanleiding om een onderzoek in te stellen. Twijfels over de kwaliteit waren gerezen naar aanleiding van meldingen van incidenten en calamiteiten. De kwaliteit wordt beïnvloed door het feit dat veel instellingen in verandering zijn, waaronder deconcentratie, fusie en zorgvernieuwing. Goede somatische zorg is voor opgenomen psychiatrische patiënten van groot belang vanwege de hoge co-morbiditeit van somatische en psychiatrische aandoeningen én de diverse gevolgen van psychiatrische ziekten op somatisch gebied. In dit onderzoek staat de kwaliteitsborging van de huisartsenzorg in de GGZ centraal. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de ketenkwaliteit, de keten zoals gevormd door de huisarts in de eerste lijn, de medische disciplines in de GGZ en de somatici in het algemene ziekenhuis. Er blijkt meer aandacht nodig te zijn voor de somatische zorg voor psychiatrische patiënten, voor de registratie van en met inzicht in de co-morbiditeit en voor het gebruik van richtlijnen en protocollen. Bovendien vereist de zorg voor ketenkwaliteit meer en beter overleg tussen de GGZ-hulpverleners, de eerste lijn en het algemeen ziekenhuis. Uit de onderzoeksbevindingen is duidelijk dat in veel APZ’en nog veel verbeteracties moeten worden ondernomen om in deze conform de kwaliteitswet, de Wet BIG, de WGBO en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen te handelen. De uit dit onderzoek verkregen gegevens zullen door de inspectie worden gebruikt bij de bezoeken die aan APZ’en worden gebracht in het kader van het algemeen toezicht. Dit in drie inspectieregio’s uitgevoerde onderzoek kan wat dat betreft worden gezien als een nulmeting, die na enige jaren herhaald kan worden om inzicht te krijgen in de vorderingen op dit gebied. In 1999 staat een nauw met de somatische zorg gelieerd onderwerp ‘Geneesmiddelendistributie en farmacotherapie in APZ’en’ op de inspectie-agenda.

5

Ik verwacht dat de rapportage aanleiding zal zijn tot nader overleg tussen de diverse betrokkenen en tot aanbevolen verbeteracties. Ik wil de participerende instellingen danken voor hun medewerking.

De Hoofdinspecteur voor de Geestelijke Gezondheidszorg, Gehandicaptenzorg en Ouderenzorg, R.M.W. Smeets, psychiater

6

1

Inleiding

1.1

Aanleiding tot dit thematisch onderzoek Op het eerste oog lijkt ‘De kwaliteit van de somatische zorg in algemeen psychiatrische ziekenhuizen (APZ’en)’ misschien geen onderwerp met hoge prioriteit voor een GGZ-gericht inspectieonderzoek. De patiënten worden er immers voor behandeling van hun psychiatrische stoornissen opgenomen. Er is een aantal redenen waarom het onderzoek wél van belang is: 1.

Er is frequent sprake van co-morbiditeit

Patiënten met psychiatrische aandoeningen hebben, zo blijkt uit vele studies (1), significant meer beperkingen en lichamelijke klachten dan patiënten zonder een psychiatrische stoornis. Omgekeerd wordt bij opgenomen somatische patiënten in 20 tot 50% van de gevallen een psychiatrische stoornis geconstateerd (2). Hypochondrie komt bij 50% van de patiënten samen met een depressieve stoornis voor en bij 20% samen met een angststoornis (3). Onderzoeksbevindingen bevestigen de klinische indruk dat angst samengaat met frequenter defeceren en dat depressieve patiënten nogal eens geobstipeerd zijn (4). Van Gent e.a. (5) kunnen zich in hun artikel over Systematische Lupus Erythematodes (SLE) hypothetisch zeven causale relaties voorstellen tussen psychiatrische stoornissen en lichamelijke ziekten, te weten: 1. psychiatrische verschijnselen zijn een direct gevolg, of 2. ze zijn secundair aan en/of worden verergerd door, 3. ze kunnen ook ongewenst neveneffect zijn van de geneesmiddelen die voor de behandeling van de lichamelijke ziekte worden toegepast, of 4. een gevolg van een verstoord evenwicht tussen draaglast en draagkracht ten gevolge van de lichamelijke ziekte; 5. psychiatrische stoornissen kunnen ook lichamelijke veranderingen induceren die aan de lichamelijke ziekte ten grondslag liggen; 6. de lichamelijke ziekte kan ook worden geïnduceerd door psychofarmaca waarmee de psychiatrische stoornis wordt behandeld en tenslotte 7. kunnen psychiatrische stoornissen en lichamelijke ziekten ook gelijktijdig, maar onafhankelijk van elkaar voorkomen.

7

Verschillende auteurs (6-13) wijzen erop dat het regelmatig voorkomt dat patiënten met ernstige stoornissen in emoties en gedrag in de psychiatrie worden opgenomen, terwijl bij nader onderzoek aan de psychiatrische symptomen een organische oorzaak ten grondslag blijkt te liggen, bijvoorbeeld hyperparathyreoïdie, (gemetastaseerde) kanker in de hersenen, ernstige posttraumatische dystrofie, cardiale of respiratoire insufficiëntie enzovoort. Een depressie wordt in de literatuur niet alleen als een gevolg van, maar eveneens als een risicofactor voor een hartinfarct genoemd (14-16). Daarnaast zijn ernstige psychiatrische bijwerkingen beschreven van onder andere corticosteroïden, fenfluramine, chinolonen, interferon en andere cytokines (5, 17-22). Door het toenemend aantal patiënten van allochtone afkomst moet bovendien rekening gehouden worden met voor deze groepen kenmerkende co-morbiditeit en respons op geneesmiddelen (23, 24). Slechts zelden wordt gepubliceerd over een mogelijk minder voorkomen van lichamelijke aandoeningen, zoals een mogelijk minder grote kans op een maligne tumor bij patiënten met schizofrenie (25). Met de toenemende vergrijzing zal het aantal psychiatrische patiënten met gelijktijdig lichamelijke ziekten die los van hun psychiatrische stoornis staan, toenemen. Het behoeft geen twijfel, gelet op het voorgaande, dat de opgenomen psychiatrische patiënten daardoor naast hun psychiatrische behandeling, veelal tévens somatische behandeling, verpleging en verzorging behoeven. 2.

Bij sommige psychiatrische stoornissen is sprake van groot risico op op ernstige gevolgen van hun ziektebeeld waarvoor somatische behandeling noodzakelijk is.

Daarbij valt te denken aan behandeling van de gevolgen van suïcidepogingen, van ernstig ondergewicht (bijvoorbeeld bij anorexia nervosa), van ernstige lichamelijke verwaarlozing (bijvoorbeeld bij psychotici), van ernstige leverafwijkingen (bijvoorbeeld ten gevolge van verslaving), van overvloedig water drinken (bijvoorbeeld bij chronisch schizofrene patiënten met primaire polydipsie (26)), alsmede van bovengenoemde bij- en nevenwerkingen van psychofarmaca of van ernstige onderkoeling (bijvoorbeeld bij dakloze, zwervende patiënten met schizofrenie). 3.

8

Uit algemeen en interventietoezicht naar aanleiding van calamiteiten

komen in de laatste jaren signalen van een onvoldoende somatische zorg in sommige APZ’en; alsmede 4.

van een soms onvoldoende of problematische samenwerking met algemene ziekenhuizen met onder andere doorverwijzingsproblemen ten gevolge.

Daarenboven leeft aan de ene kant de vraag óf bij toenemende extramuralisering en deconcentratie de samenwerking in de regio tussen APZbehandelaren en de eerste lijn en de eventueel andere behandelende somatici, waarbij inbreng van de specifieke know-how van de somatici van het APZ van belang is, voldoende is gegarandeerd. Aan de andere kant leeft de vraag of de kwaliteit van de eerstelijnsgezondheidszorg in de APZ’en voldoende is gewaarborgd. Bovengenoemde redenen vormen de aanleiding voor een inventariserend inspectieonderzoek. Ofschoon er de laatste tijd sprake is van snelle, maar ook divers vormgegeven, ontwikkelingen op het terrein van nieuwe zorgvormen (vormen van multifunctionele eenheden (MFE) en deconcentratie van voorzieningen), wordt in dit rapport nog de ‘ouderwetse’ term APZ gehanteerd voor elk instituut waar klinisch psychiatrische zorg met APZ-erkenning wordt geboden. Casus 1: Man, 28 jaar oud, opgenomen met IBS in APZ, overleed enkele uren later Man voor opname woonachtig in een gedeconcentreerde instelling voor verstandelijk gehandicapten (een algemene zwakzinnigeninrichting (AZI)) waarbij zowel het hoofd van de medische dienst als de lokale huisarts bij de zorg betrokken zijn, is sinds enkele weken op onverklaarbare wijze toenemend geagiteerd en agressief. Hij is steeds moeilijker te hanteren en zijn dag- en nachtritme raakt verstoord. Het hoofd van de medische dienst wordt over de situatie geïnformeerd en - zonder patiënt zelf in consult gezien te hebben - is deze van mening dat het aangewezen is dat de lokale huisarts een oriënterend lichamelijk en laboratoriumonderzoek moet verrichten. Gelet op het verwachte verzet van de zijde van de patiënt werd door de verpleegkundigen van de afdeling besloten om hier van af te zien. Twee dagen later wordt de patiënt ‘s avonds met een Inbewaringstelling (IBS) opgenomen in het APZ. Bij opname zag men een fors gedrogeerde patiënt die zich echter verzette tegen lichamelijk onderzoek. Separatie was noodzakelijk. Enkele uren later bleek de patiënt te zijn overleden. Bij obductie vond de patholoog-anatoom ontstekingsverschijnselen in de longen en het hart. Deze laatste verschijnselen vormden mogelijk de redenen voor een ritmestoornis en circulatiestilstand (acute hartdood). In deze casus is onvoldoende gewicht gehecht aan het lichamelijk onderzoek en het oordeel van een arts én zijn de aanwijzingen voor een delirant toestandsbeeld waarschijnlijk ten onrechte geïnterpreteerd als gedragsafwijkingen

9

10

1.2

Doel van het onderzoek Met het onderzoek wordt beoogd: 1. De huidige situatie ten aanzien van de kwaliteit van het somatische zorgaanbod in kaart te brengen. 2. Waar mogelijk en nodig aanbevelingen te doen aan instellingen, beroepsverenigingen, koepelorganisaties en de overheid om situaties te verbeteren en/of bezinning te stimuleren.

1.3

Opzet van het onderzoek De aspecten die voor de kwaliteit van de geleverde somatische zorg van belang worden geacht, zijn vastgelegd in een schriftelijke vragenlijst (zie bijlage 1). De keuze van deze aspecten is gebaseerd op de wettelijke voorschriften ten aanzien van de beroepsuitoefening en eisen ten aanzien van medische hulpmiddelen en van de outillage van praktijkruimten voor verschillende (para-)medische disciplines. Voorts is gebruikgemaakt van de ervaringen die de inspectie heeft opgedaan bij het toezicht op onder andere de huisartsgeneeskunde. De aldus samengestelde vragenlijst is getest in een pilot bij één van de algemeen psychiatrische ziekenhuizen. Tijdens een daarop volgend bezoek aan de instelling zijn eventuele onduidelijkheden en knelpunten in de vragenlijst doorgesproken. Op grond van deze pilot is de vragenlijst bijgesteld. Vervolgens is de vragenlijst medio 1998 voorgelegd aan alle 23 APZ’en in drie van de zeven inspectieregio's, namelijk Gelderland/Overijssel, Utrecht/ Flevoland en Zuid-Holland (zie bijlage 2). Deze APZ’en zijn in termen van hun omvang (dat wil zeggen de somscore van het aantal bedden en het aantal deeltijdplaatsen, verder te noemen: behandelplaatsen) te karakteriseren als: 1. Zeer grote APZ’en (> 800 behandelplaatsen; n=6). 2. Grote APZ’en (501 tot 800 behandelplaatsen; n=5). 3. Middelgrote APZ’en (150 tot 500 behandelplaatsen; n=7). 4. Kleine APZ’en (minder dan 150 behandelplaatsen; n=5). De laatstgenoemde groep instellingen kenmerkt zich door een categorale signatuur of een beperkt hulpaanbod. Bezoek aan de helft van deze APZ’en

11

Ongeveer de helft van de 23 APZ’en is vervolgens in het najaar van 1998 door de inspectie bezocht. Deze APZ’en zijn gekozen op pragmatische gronden. In deze 12 APZ’en is gesproken met één of meer leden van de raad van bestuur, aangevuld met andere functionarissen, waaronder een psychiater, een huisarts (zie paragraaf 2.1.1.2) en soms een paramedicus. In sommige APZ’en zijn ook praktijkruimten bezocht. De gespreksonderwerpen werden ingegeven door de antwoorden op de schriftelijke vragenlijst; in de meeste gevallen zijn de vragen toegelicht en zijn enkele onderwerpen verder uitgediept. De resultaten van deze gesprekken zijn in dit rapport opgenomen als ‘casuïstisch materiaal’, waarmee de resultaten van de vragenlijst geïllustreerd zullen worden. Respons en representativiteit De respons is 100%. Om de representativiteit van de onderzoeksgroep te bepalen zijn twee toetsingen uitgevoerd: 1. een vergelijking tussen de onderzoeksgroep (n=23) en de APZ’en in andere IGZ-regio’s (n=23), en 2. binnen de onderzoeksgroep, tussen de instellingen die bezocht zijn (n=12) en de overige instellingen (n=11). De vraag in hoeverre de APZ’en in de drie onderzochte regio's representatief zijn voor het gehele land, is met de eerste toetsing onderzocht aan de hand van de omvang van deze APZ’en in termen van het aantal behandelplaatsen per instelling. De instellingen die in de onderzoeksgroep zijn 1

opgenomen (23) verschillen qua gemiddelde omvang niet van de overige APZ’en. Analyse met de tweede toetsing, de bezochte versus niet-bezochte APZ’en in de drie regio's (voorzover gegevens beschikbaar zijn), laat zien dat de bezochte APZ’en over meer behandelplaatsen beschikken dan de andere instellingen uit de onderzoeksgroep (t(21)=-2,6; p<.02). De bezochte APZ’en hebben gemiddeld ook een grotere formatie artsen basiszorg (t(18)=-3,03; p<.007), psychiatrische deskundigheid (aantal fte’s psychiater + assistent geneeskundigen in opleiding (AGIO’s) (t(18)=-2,13; p<.05)) en gedragswetenschappers (t(19)=-2,05; p<0.05) dan de niet bezochte APZ’en. Indien de formatie in relatie tot het aantal behandelplaatsen wordt bezien, blijken alle zojuist gerapporteerde verschillen in formatie te vervallen. Dit alles betekent dat in de groep van bezochte instellingen de grotere instellingen verhoudingsgewijs zijn oververtegen1 Deze is bepaald aan de hand van het aantal behandelplaatsen (=bedden + deeltijdplaatsen) (Bron: Overzicht GVM d.d. 24-08-1998)

12

woordigd.

13

1.4

Opzet van het rapport Het onderzoek is zodanig vormgegeven dat in eerste instantie de kwaliteit in beeld komt van de belangrijkste randvoorwaarden voor de somatische zorg, zoals beschikbaarheid van deskundigheden op de terreinen van de psychiatrische en somatische zorg verleend door (para)medici, alsmede de beschikbaarheid van schriftelijk vastgelegde visies en protocollen. Deze zaken worden beschreven in paragraaf 2.1. Vervolgens wordt in paragraaf 2.2 aandacht besteed aan de kwaliteit van procesmatige aspecten in termen van procedures en werkwijzen. De toegankelijkheid van zorg, voorlichting, dossiervorming en ketenzorg komen in paragraaf 2.3. aan de orde. In paragraaf 2.4 worden enkele uitkomstkenmerken beschreven, zoals kwaliteitsevaluaties, registraties en klachten. De paragrafen worden telkens afgesloten met een korte samenvatting van de bevindingen. In hoofdstuk 3 wordt beschouwd in hoeverre er relaties gelegd kunnen worden tussen de randvoorwaardelijke aspecten enerzijds en procesmatige en/of uitkomstkenmerken anderzijds en volgen de conclusies en aanbevelingen.

14

2

Bevindingen Voor de rapportage van de bevindingen is gebruikgemaakt van de door de APZ’en verstrekte informatie op de schriftelijke vragenlijst. Waar relevant of illustratief worden deze gegevens aangevuld met tijdens het bezoek verkregen bevindingen. Informatie over het kwaliteitsbeleid is verzameld aan de hand van schriftelijk vastgelegde kwaliteitsvisies, beschikbare documenten en de eventuele aanwezige systemen voor interne kwaliteitsbewaking, waaronder somatische behandelprotocollen.

2.1

Randvoorwaarden In een instelling voor klinische psychiatrie is de formatie van psychiatrische en psychologische (inclusief psychotherapeutische) deskundigheid een absolute voorwaarde voor kwalitatief goede psychiatrische zorg. Daarom is eerst onderzocht hoe de stand van zaken is met betrekking tot het formatieve aanbod van de psychiatrische en psychologische zorg, opdat kan worden vastgesteld hoe de zaken er voor staan bij het zorgaanbod dat aan de APZ’en ‘eigen’ is. Daar in dit onderzoek de kwaliteit van het aanvullende aanbod somatische zorg centraal staat, wordt vervolgens stilgestaan bij de beschikbaarheid van medische basiszorg, somatische specialismen, para-medische zorg alsook de aanpalende geneeskundige zorg (zoals tandartsen en de beschikbaarheid van voorzieningen zoals laboratoria). In paragraaf 2.1.2 wordt stilgestaan bij de beschikbaarheid van documenten waaruit beleidsvoornemens blijken.

2.1.1

Structuurkenmerken: organisatie van de zorg

2.1.1.1 Psychiatrische en psychologische zorg

Psychiatrische formatie De beschikbaarheid van psychiatrische deskundigheid is onderzocht aan de hand van de formatie psychiaters en die van AGIO’s. De formatie psychiater en/of zenuwarts is gemiddeld per APZ 11,4 fte (minimaal 2,7 fte en maximaal 30,2 fte). Er blijkt een statistisch significante

15

samenhang te bestaan tussen het aantal behandelplaatsen en het aantal fte psychiaters (r=.88; p < .001). Met andere woorden des te groter het APZ is, des te groter het aantal fte psychiaters. Twee op de drie APZ’en (15) beschikken over één of meer AGIO's. De beschikbaarheid van de AGIO’s hangt samen met de opleidingsbevoegdheid van het APZ: dertien APZ’en beschikken over een A- of B-opleidings2

bevoegdheid ; deze beschikken allemaal over AGIO’s. Acht APZ’en hebben geen opleidingsbevoegdheid en zodoende geen AGIO’s in dienst (hieronder 3 kleine, 2 middelgrote en 3 grote APZ’en). Het aantal AGIO’s per APZ varieert sterk, namelijk van minder dan vier assistenten (3x; waaronder 2 kleine APZ’en met elk 1 artsassistent), vijf tot tien artsassistenten (9x), tot meer dan tien artsassistenten (3x). De formatie is in de APZ’en met AGIO’s (n=14; één onbekend) gemiddeld 8,1 fte per APZ. Er blijkt over alle APZ’en (n=23) een statistisch significante samenhang tussen het aantal fte AGIO’s en de omvang van het APZ (r=.66): hoe groter het APZ hoe meer fte AGIO’s men in dienst heeft. Tussen het aantal fte AGIO’s en het aantal fte psychiater/zenuwarts binnen APZ’en met een opleidingsbevoegdheid, bestaat geen statistisch significante samenhang. De formatie psychiaters + AGIO’s tezamen is gemiddeld 16,8 fte met een minimum van 3,7 en een maximum van 39,9 fte. Het aantal fte psychiaters + AGIO’s krijgt pas betekenis als dit wordt gerelateerd aan de omvang van het APZ, door het aantal fte per 100 behandelplaatsen te onderzoeken en dit weer te geven naar omvang van het APZ (zie figuur 1). De APZ’en zijn voor dit doel ingedeeld in de vier categorieën, zoals beschreven in paragraaf 1.3. De figuur toont dat het aantal fte psychiatrische deskundigheid per 100 bedden + deeltijdplaatsen (kortweg 100 behandelplaatsen genoemd) bij de kleine en middelgrote APZ’en groter is dan bij de grote tot zeer grote APZ’en. Gemiddeld beschikt een APZ over 3,5 fte psychiater + AGIO per 3

100 behandelplaatsen. Tot de onderste eenderde (< 2,8 fte) behoren zeven van de elf grote APZ’en. Zeven van de elf kleine tot middelgrote APZ’en behoren tot de bovenste eenderde (> 3,8 fte).

2

Bron: SRC stand van zaken opleidingen per 1-1-’98; de twee APZ’en alwaar voorts een AGIO werkzaam is, beschikken over een psychotherapeutische opleiding. 3 Om iets meer te kunnen zeggen over de verdelingsvorm is het totale aantal onderzochte APZ’en in drieën gedeeld en werd de bovengrens van het aantal fte per 100 behandelplaatsen van de laagste eenderde, respectievelijk de ondergrens van het aantal fte voor de hoogste eenderde berekend, waarmee, automatisch, de grenzen van de middelste eenderde zijn bepaald. (Deze waarden zijn respectievelijk: <2,8, 2,8 - 3,8 en > 3,8). Op eenzelfde manier vond berekening in volgende paragrafen plaats.

16

Figuur 1:

Het gemiddelde aantal fte psychiaters + AGIO’s per 100 behandelplaatsen voor respectievelijk kleine, middelgrote, grote en zeer grote APZ’en. Over alle APZ’en gezamenlijk (n=21): gemiddeld aantal fte 3,5; s.d.=1,5. 6

5

5

4 4 3 3 2

2

1 Klein

Middel

Groot

Zeer groot

Omvang APZ in vier categorieën

Gedragswetenschappelijke formatie Inzicht in de omvang van de gedragswetenschappelijke formatie is verkregen door te vragen naar het aantal (klinisch) psychologen en psychotherapeuten, al dan niet in opleiding. Veertien APZ’en hebben één of meer klinisch psychologen in dienst; zes APZ’en niet (van drie APZ’en is hierover geen informatie beschikbaar). Vijf APZ’en die geen klinisch psycholoog beschikbaar hebben, beschikken wel over één of meer psychotherapeuten. Het APZ dat geen klinisch psycholoog noch psychotherapeut beschikbaar heeft, beschikt wel over een aantal psychologen. Als ‘andere’ gedragswetenschappelijke disciplines worden nog genoemd: andragogen, pedagogen en gezinstherapeuten (in totaal 5x genoemd). Dertien APZ’en hebben opleidingsplaatsen voor psycholoog en acht voor klinisch psycholoog. Daar in dit onderzoek niet specifiek is gevraagd naar de invulling van de onderscheiden taken en bevoegdheden van deze functionarissen, wordt hierna volstaan met een beschrijving van de totale gedragswetenschappelijke formatie.

17

Gemiddeld beschikken 20 APZ’en over 16,5 formatieplaats gedragswetenschapper met een spreiding van 2,5 fte tot 49 fte. Ook deze formatie blijkt samen te hangen met het aantal behandelplaatsen (r=.83; p=.000). In figuur 2 staat aangegeven hoe de beschikbaarheid per 100 behandelplaatsen zich verhoudt tot de omvang van het APZ in vier categorieën. Figuur 2:

Het gemiddelde aantal fte gedragswetenschappers per 100 behandelplaatsen voor respectievelijk kleine, middelgrote, grote en zeer grote APZ’en. Over alle APZ’en gezamenlijk (n=20): gemiddeld aantal fte 4,7; s.d.=4,4. 12

10

10

8

6

4 3 2

3

3

Groot

Zeer groot

0 Klein

Middel

Omvang APZ in vier categorieën

Gemiddeld beschikt een APZ over 4,7 fte gedragswetenschappers per 100 behandelplaatsen. Vijf van de elf grote tot zeer grote APZ’en behoren tot de eenderde van APZ’en met minder dan 2,6 fte psychiatrische deskundigheid per 100 behandelplaatsen, terwijl alle kleine APZ’en tot de eenderde van de APZ’en behoren met meer dan 4,3 fte per 100 behandelplaatsen. Vijf van de zeven middelgrote APZ’en beschikken over de middenrange van 2,6 tot 4,3 fte gedragswetenschappers per 100 behandelplaatsen. Concluderend: Het aantal fte psychiatrische deskundigheid (psychiater + AGIO) per 100 behandelplaatsen is bij kleine en middelgrote APZ’en gemiddeld groter dan bij de grote tot zeer grote APZ’en. De kleine APZ’en zijn relatief ook beter bedeeld met gedragsweten-

18

schappers. Dit zijn voornamelijk psychotherapeuten.

19

2.1.1.2 Somatische zorg Door, of in bepaalde gevallen voor, psychiatrische patiënten kan een beroep moeten worden gedaan op aanvullende somatische zorg. Deze vraag kan het gevolg zijn van verschijnselen die direct samenhangen met het psychiatrische ziektebeeld of die in verband staan met bij- of nevenwerkingen van gebruikte medicatie. Daarnaast kan door psychiatrische patiënten een beroep op de somatische zorg moeten worden gedaan, omdat ze naast hun psychiatrische stoornis ook een somatisch lijden hebben waarvoor de inschakeling van de zorg door een huisarts, tandarts, medisch specialist of paramedicus vereist is (zie paragraaf 1.1). De formatie somatische zorg in APZ’en is bepaald aan de hand van gegevens over artsen basiszorg (huisartsen en basisartsen, waaronder assistenten-geneeskundigen-niet-in-opleiding (AGNIO’s)), somatisch specialisten (internisten, neurologen en klinisch geriaters) en somatische zorg aangeboden door aanpalende disciplines, zoals tandartsen en paramedici. Daarnaast is gekeken naar de beschikbare voorzieningen (laboratoria e.d.).

Formatie artsen basiszorg Huisartsen Ruim driekwart (18) van de instellingen heeft de beschikking over één of meer huisartsen. Van één APZ is deze informatie niet beschikbaar. Drie van de vier APZ’en die niet zelf over een huisarts beschikken, zijn kleine APZ’en. Het vierde APZ zonder huisarts is een middelgroot APZ. De APZ’en zonder ‘eigen’ huisarts hebben deze zorg gegarandeerd via een lokale huisartsenpraktijk (hetzij voor het gehele APZ (1x), hetzij voor een deel van het APZ (3x)). In de toelichting op de antwoorden wordt onder andere aangegeven dat het bij dit laatste doorgaans gaat om sociowoningen, MFE’s en/of situaties buiten kantooruren. Overigens maken ook 13 van de 18 APZ’en met ‘eigen huisarts(en)’ gebruik van een lokale huisartspraktijk, waardoor in totaal driekwart (17) van alle APZ’en gebruikmaakt van een lokale huisartspraktijk: door zeven APZ’en voor het gehele APZ en door tien APZ’en voor locaties buiten de hoofdlocatie, zoals bijvoorbeeld een herstellingsoord of categorale afdelingen. Het aantal huisartsen per APZ varieert van één (n=7), twee (n=5), drie (n=2), vier (n=3) tot vijf (n=1).

20

AGNIO's Ruim acht op de tien APZ’en (19) hebben één of meer AGNIO’s, vier APZ’en (waaronder drie kleine APZ’en) niet. De aantallen AGNIO’s variëren van één (2x) tot achttien (1x). Basisartsen Een kwart van de APZ’en (6) beschikt over één of meer basisartsen. Twee van deze APZ’en, beide zeer grote APZ’en, beschikken over vijf basisartsen; de overige over minder. De APZ’en die basisartsen hebben, hebben ook alle één of meer huisartsen. De APZ’en die geen huisarts hebben, beschikken evenmin over een basisarts. Ofschoon deze functieaanduidingen eenduidigheid suggereren, blijken de feitelijk uitgevoerd werkzaamheden nogal eens te variëren. Zo kunnen huisartsen worden ingezet om het werk van een basisarts te doen en functioneren AGNIO’s vaak als huis- en/of basisarts. Gezien de overlap in taken en verantwoordelijkheden zijn de gegevens van basisartsen, huisartsen en AGNIO’s ook gecombineerd onderzocht door per APZ somscores 4

te bepalen van het totale aantal fte’s huisartsen, basisartsen en AGNIO’s . De aldus verkregen formatie ‘arts basiszorg’ varieert van 0,2 tot 19,2 fte met een gemiddelde van 7,1 fte. Er is geen statistisch significante samenhang tussen het aantal fte arts basiszorg en de omvang van het APZ. In onderstaande figuur staat weergegeven hoe het aanbod arts basiszorg zich verhoudt tot 100 behandelplaatsen en hoe deze verhouding is in de vier categorieën APZ’en.

4

In één geval is hier de discipline ‘arts-psycholoog’ bij inbegrepen.

21

Figuur 3:

Het gemiddelde aantal fte artsen basiszorg per 100 behandelplaatsen voor respectievelijk kleine, middelgrote, grote en zeer grote APZ’en. Over alle APZ’en gezamenlijk (n=20): gemiddeld aantal fte 1,3; s.d.=0,9.

1,6 1,5

1,5

1,4

1,4

1,3 1,2 1,1 1,0

1,0

1,0

Groot

Zeer groot

,9 Klein

Middel

Omvang APZ in vier categorieën

Uit de figuur wordt duidelijk dat het aantal fte arts basiszorg per 100 behandelplaatsen wél samenhangt met de omvang van het APZ: dit is bij de kleine en middelgrote APZ’en groter dan dat bij de grote tot zeer grote APZ’en. Bij de kleine en middelgrote ziekenhuizen is de spreiding groter dan bij de grote tot zeer grote APZ’en: vier van de elf kleine en middelgrote APZ’en behoren tot de onderste eenderde van APZ’en met minder dan 0,8 fte artsen basiszorg per 100 behandelplaatsen en vier andere tot de eenderde van APZ’en met meer dan 1,3 fte artsen basiszorg per 100 behandelplaatsen, terwijl vijf van de negen grote tot zeer grote APZ’en (van 2 onbekend) beschikken over de middenrange van 0,8 tot 1,3 fte artsen basiszorg per 100 behandelplaatsen.

Paramedische zorg Aanvullend op de geneeskundige basiszorg is nagegaan hoe de formatie van de paramedici, van fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten, is opgebouwd. De meeste APZ’en beschikken ten minste over één fysiotherapeut (19x)

22

en/of één diëtist (16x). Elf maal is een ergotherapeut genoemd. In drie APZ’en (2x een zeer groot en 1x een groot APZ) zijn alle vier genoemde paramedische disciplines in de formatie opgenomen. Indien een APZ niet zelf over één van deze disciplines beschikt, kan deze discipline ook beschikbaar komen via consultatie. Indien de eigen formatie en consultaties bij elkaar worden opgeteld, ontstaat het volgende beeld. Alle APZ’en hebben voorzien in fysiotherapeutische zorg (van één APZ is dit niet bekend), 18 APZ’en hebben voorzien in logopedische hulp, 21 in ergotherapeutische zorg en 22 in diëtiek. Acht maal is daarnaast nog een andere discipline (in de formatie) genoemd, zoals een haptonoom, acupuncturist, manueel therapeut, pedicure, ziekenhuishygiënist, mondhygiënist of orthopedisch schoenmaker. Gemiddeld beschikken de 20 APZ’en waarvan deze informatie bekend is, over een totale bezetting paramedici van 1,3 fte (met een spreiding van 0 tot 8,13 fte). Negentien maal wordt aangegeven dat de binnen het APZ beschikbare fysiotherapeut over een ‘eigen’ ruimte binnen het APZ beschikt; dertien daarvan zijn ingericht volgens de bepalingen van de vroegere Wet op de 5

paramedische beroepen . De outillage van deze ruimten loopt uiteen van alleen oefenruimte tot aan ruimten met vlinder/oefenbad. Vijf APZ’en beschikken over een eigen wijkverpleegkundig team. Eén APZ geeft aan over drie teams te beschikken. Het gaat in dit laatstgenoemde APZ om een team van vier verpleegkundigen (tezamen 3,4 fte) en een team van twee ziekenverzorgenden (2 fte); de samenstelling van het als 3e bedoelde team is niet aangegeven). Drie APZ’en beschikken elk over één team: twee daarvan bestaan uit twee wijkverpleegkundigen (respectievelijk 1,8 en 2,0 fte) en een uit twee A-verpleegkundigen (1,3 fte). Het vijfde APZ geeft niet de functies binnen het team maar wel de omvang ervan aan: zes personen (tezamen 4,5 fte).

Formatie somatisch specialisten De beschikbaarheid van somatisch specialistische zorg is onderzocht door te vragen naar de beschikbaarheid van internisten, neurologen en klinisch 5 Per 1-12-’97 werden de bepalingen in de Wet op de medische beroepen opgenomen in de Wet BIG. Voor de minimumeisen ten aanzien van de inrichting van de fysiotherapieruimte alsmede eisen met betrekking tot de outillage bestaat momenteel geen wettelijke regeling. De beroepsgroep is (conform de bepalingen van de Wet BIG) doende met de ontwikkeling van eigen kwaliteitseisen met betrekking tot (o.a.) deze aspecten.

23

geriaters. Iets minder dan eenderde van de APZ’en (7) beschikt over één (6x) of meer (1x) internisten. Meestal hebben deze een aanstelling van geringe omvang (0,2 tot 0,5 fte), met uitzondering van twee APZ’en (met 0,67 tot 1,0 fte). Ruim een kwart van de APZ’en (6) beschikt over één (4x) of meer (2x) neurologen, meestal ook met een aanstelling van geringe omvang (0,1 tot 0,5 fte), met uitzondering van één APZ (0,97 fte). Eenderde van de APZ’en (8) beschikt over één (6x) of meer (2x) klinisch geriaters; zowel fulltime (4x) als parttime aanstellingen komen voor (tussen 0,64 en 0,77 fte). Drie APZ’en (alle drie zeer grote APZ’en) beschikken over drie specialismen (een internist, een neuroloog en een klinisch geriater). In drie andere APZ’en komt een combinatie van twee van voornoemde specialismen voor en in zes APZ’en is alleen een internist (2x) respectievelijk een klinisch geriater (4x) werkzaam. Bijna de helft van de APZ’en (10) moet het zonder één van deze drie somatisch specialismen in dienstverband stellen (dat wil zeggen op formatie), hiertoe behoren vier van de vijf kleine ziekenhuizen. Met het doel een globaal beeld te krijgen van de beschikbare somatische specialismen is per APZ een somscore gemaakt van het aantal fte internist + neuroloog + klinisch geriater. De samenhang van de som fte ‘somatisch specialisten’ met de omvang van het APZ in termen van het aantal behandelplaatsen is statistisch significant (r=.67; p=.001). Voor de vergelijkbaarheid is deze somscore weer bepaald per 100 APZ-behandelplaatsen. De resultaten staan - in relatie tot de grootte van de APZ’en in vier categorieën - in onderstaande figuur.

24

Figuur 4:

Het gemiddelde aantal fte somatisch specialisten in dienstverband per 100 behandelplaatsen voor respectievelijk kleine, middelgrote, grote en zeer grote APZ’en. Over alle APZ’en gezamenlijk (n=21): gemiddeld aantal fte 0,09; s.d.=0,1; schaalbreedte maximaal 0,20. ,20 ,18

,18

,16 ,14 ,14 ,12 ,10 ,09

,08 ,08 ,06 Klein

Middel

Groot

Zeer groot

Omvang APZ in vier categorieën

Uit de figuur blijkt dat alle APZ’en het met een gering aantal somatisch specialisten in dienstverband stellen. Tweederde van de APZ’en heeft minder dan 0,15 fte somatisch specialist (op formatie) per 100 behandelplaatsen. Van de 10 APZ’en zonder somatisch specialist, behoren vier tot de vijf kleine APZ’en. APZ’en zonder een opleidingsbevoegdheid beschikken - op één na - geen van alle over internisten of neurologen. Klinisch geriaters worden zowel in opleidingsziekenhuizen als in APZ’en zonder opleiding aangetroffen. Zes van de zeven APZ’en met meer dan 0,15 fte per 100 behandelplaatsen zijn grote tot zeer grote APZ’en. Om na te gaan hoe de totale beschikbaarheid van specialistische zorg is, werd ook onderzocht in welke frequentie deze expertise via consultatie wordt verkregen. Dit levert het volgende beeld. Er wordt slechts eenmaal aangegeven dat een algemeen chirurg op consultbasis beschikbaar kan zijn; in de meeste gevallen doet men echter een beroep op een internist (10x) en/of een neuroloog (11x). Zes APZ’en hebben geen internisten (noch in dienstverband noch via consultatie) beschikbaar en van vier APZ’en is deze informatie niet bekend. Zeven APZ’en hebben niet in enige neurologische expertise voorzien en van

25

twee APZ’en is deze informatie niet bekend. Bijna eenderde van de instellingen (n=6) heeft de inzet van deskundigheid van een somatisch specialist in het geheel niet geregeld; van één instelling is dit niet bekend.

Personeelsformatie van de ziekenafdeling Tien APZ’en beschikken over een ziekenafdeling. Negen van de tien ziekenafdelingen hebben een eigen afdelingsarts, meestal is dit een huisarts, of (in enkele gevallen) een internist. In geen van de gevallen is het een psychiater. Van geen van deze tien APZ’en bleek het mogelijk om voor de ziekenafdeling een aparte formatieopbouw aan te geven, hetgeen onder andere samenhangt met het gegeven dat het niet om zelfstandige afdelingen gaat (zie paragraaf 2.1.1.3).

Formatie samengevat Over alle APZ’en bezien, is gemiddeld één fulltime psychiater/AGIO beschikbaar per circa 30 behandelplaatsen. Voor gedragswetenschappers is dit gemiddeld één fte per circa 20 behandelplaatsen, voor artsen basiszorg één fte per circa 70 behandelplaatsen en voor somatisch specialisten één fte per 1000 behandelplaatsen. Het gemiddelde voor paramedici is circa 70 behandelplaatsen per fulltimer. Bij dit gemiddelde beeld van beschikbare formatie kunnen twee kanttekeningen worden geplaatst. Ten eerste bleek daarbij een behoorlijke spreiding tussen APZ’en. Ten tweede geldt voor alle disciplines dat deze in principe inzetbaar zijn voor de klinische zorg, de deeltijdzorg maar ook voor poliklinische contacten. De inzet voor poliklinische contacten is hier niet onderzocht en kan per APZ uiteenlopen. Concluderend: De meeste APZ’en zijn in voldoende mate voorzien van medische basiszorg; indien zij niet over huisartsen beschikken is deze zorg via een lokale huisartsenpraktijk geregeld. In drie APZ’en zonder huisarts wordt de basiszorg door AGNIO’s uitgevoerd. De beschikbaarheid van artsen basiszorg is bij kleine en middelgrote APZ’en relatief groot. Het aantal APZ’en dat de gevraagde somatisch specialismen in dienst heeft, is beperkt. Meestal zijn dit de grotere APZ’en en/of de APZ’en met een opleidingsbevoegdheid. Er kan in bepaalde gevallen echter wel een beroep worden gedaan op binnen het APZ spreekuur houdende specialisten van elders. Alle APZ’en

26

beschikken over fysiotherapeutische zorg en vrijwel alle zijn voorzien van een diëtist en een ergotherapeut. Driekwart van de APZ’en is voorzien van logopedische zorg. 2.1.1.3 Aanpalende zorg en voorzieningen

Tandarts Bijna tweederde van de APZ’en (14) beschikt over een eigen tandartspraktijk, meestal met meerdere tandartsen (8 met 2 tandartsen en 1 met 3), die gezamenlijk meestal minder dan één fte bezetten. Van de negen APZ’en die niet zelf over een tandartspraktijk beschikken (hieronder bevinden zich de vijf kleine APZ’en), voorzien er drie in tandartsenzorg op consultbasis; bij drie APZ’en maken de patiënten gebruik van een extramuraal werkzame tandarts naar eigen keuze. Eén APZ had tot voor kort nog wel een eigen tandarts, maar ('helaas', volgens dat APZ), bij vertrek van de vorige tandarts is er geen nieuwe tandarts aangesteld. Van twee APZ’en is deze informatie niet verkregen.

Klinisch-chemisch laboratorium, röntgentoestel en afdeling neurofysiologie Ongeveer de helft van de APZ’en beschikt over een eigen klinisch-chemisch laboratorium (13) en/of een röntgentoestel (11) en eenderde over een afdeling voor neurofysiologie/-diagnostiek (8). Zes APZ’en beschikken over alle drie voornoemde voorzieningen (2x middelgrote en 4x zeer grote APZ’en). Ruim eenderde van de instellingen (9) beschikt over geen van deze voorzieningen (4x betreft dit kleine, 3x middelgrote en 2x grote APZ’en). Van de klinisch-chemische laboratoria is geen enkele door de Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratoriumonderzoek op het gebied van de gezondheidszorg (CCKL) gecertificeerd. Alle APZ’en met röntgentoestel(len) beschikken over een vergunning daarvoor. De ouderdom van deze apparaten (afgeleid uit de afgiftedatum van de vergunning) varieert van drie tot twintig jaar, de helft is van na 1990. De mogelijkheden van de afdeling neurofysiologie/-diagnostiek zijn meestal beperkt tot elektro-encefalogram (EEG) (6x). Verder worden de combinaties van EEG + elektromyogram (EMG) (1x) en, door één zeer groot APZ, van EEG + EMG + Echo + Evoked potentials genoemd.

27

Afdeling pathologische anatomie Drie APZ’en beschikken over een afdeling pathologische anatomie, alwaar in 1997 in totaal 14 obducties (respectievelijk 12, 1 en 1) plaatsvonden. Acht APZ’en hebben in 1997 in totaal 31 obducties (ook) elders laten uitvoeren. Door de helft van de APZ’en (n=11) is deze vraag niet beantwoord.

Electroconvulsietherapie (ECT) Hier bevinden wij ons op het grensvlak van de (biologische) psychiatrie en somatiek. Van de 23 onderzochte APZ’en beschikken vier APZ’en over het aanbod ECT. Het aantal behandelingen met ECT varieert van drie tot dertig. Voor in totaal 56 verschillende patiënten zijn door deze vier APZ’en in 1997 60 behandelingen met ECT toegepast. Met uitzondering van één APZ hebben deze vier ECT-aanbieders in het kader van deze behandeling contracten afgesloten met meerdere anesthesisten, werkzaam in vier verschillende algemene ziekenhuizen. Van de 23 niet onderzochte APZ’en in andere IGZregio’s (zie paragraaf 1.3) beschikken twee APZ’en over het aanbod ECT.

Ziekenafdeling Voor de beschikbaarheid van somatische zorg is het van belang te weten of een psychiatrisch ziekenhuis, naast de beschikbare voorzieningen voor onderzoek en diagnostiek, over een eigen ziekenafdeling beschikt of dat klinische somatische zorg elders moet worden geleverd. Tien APZ’en beschikken over een ziekenafdeling; slechts één daarvan betreft een zelfstandige afdeling. Van deze tien zijn er zeven continu in gebruik en drie uitsluitend op ad hoc-basis. De omvang van de ziekenafdelingen varieert van één tot negen bedden. Meestal is echter sprake van twee of vier bedden (beide 3x). De personeelsformatie van deze ziekenafdelingen is reeds in paragraaf 2.1 besproken. Er worden samenhangen gevonden tussen het hebben van een ziekenafdeling en het totale aantal APZ-behandelplaatsen (t(21)=3.58; p=.002), het aantal huisartsen (t(18)=3.03; p=.007) en het aantal psychiaters/ zenuwartsen (t(20)=2,77; p=.01): APZ’en met een ziekenafdeling hebben gemiddeld meer behandelplaatsen, meer huisartsen en meer psychiaters/ zenuwartsen dan APZ’en zonder een ziekenafdeling. Slechts twee van de

28

grote en één van de zeer grote APZ’en stellen het zonder een ziekenafdeling. De beschikbaarheid van een ziekenafdeling vertoont ook samenhang met het beschikbaar hebben van de eerder besproken voorzieningen voor onderzoek en diagnostiek: de negen APZ’en die géén van deze voorzieningen hebben, beschikken evenmin over een ziekenafdeling. Van de 13 APZ’en zonder ziekenafdeling blijken er zes evenmin een internist of een neuroloog (in dienst en/of consultbasis) beschikbaar te hebben. De ziekenafdelingen beschikken meestal over verschillende extra faciliteiten. Zo hebben (vrijwel) alle afdelingen hoog-laag bedden (10) en til-liften (9). Verder werden genoemd: verrijdbare zuurstofvoorziening en infuusapparatuur (beide 7x), (7x24 uur) onderzoek van lichaamsstoffen (4x), zuurstofvoorziening bij elk bed (3x), en uitzuigapparatuur (1x).

Voorzieningen samengevat Het totale aantal beschikbare voorzieningen per APZ (klinisch-chemisch lab, röntgentoestel, afdeling neurofysiologie, afdeling pathologische anatomie, ECT en ziekenafdeling) is in onderstaande tabel samengevat. Tabel 1:

Het totale aantal voorzieningen, op het terrein van somatisch onderzoek, diagnostiek en behandeling voor respectievelijk kleine, middelgrote, grote en zeer grote APZ’en.

aantal voorzieningen 0 1 2 3 4 5 6 totaal

klein 4 1 0 0 0 0 0 5

middel groot 3 0 2 0 1 1 0 7

groot

zeer groot

totaal

2 0 1 1 1 0 0 5

0 0 0 2 1 2 1 6

9 1 3 3 3 3 1 23

Uit tabel 1 blijkt dat het aantal van deze voorzieningen waarover een APZ beschikt, samenhangt met de omvang van de instelling. Ruim de helft van de kleine en middelgrote APZ’en (7), beschikt over geen van deze voorzieningen voor somatisch onderzoek, diagnostiek en behandeling. Concluderend:

29

Het aantal beschikbare voorzieningen voor somatisch onderzoek, diagnostiek en behandeling varieert. In kleine APZ’en staan meestal geen van dergelijke voorzieningen ter beschikking. Het enige APZ dat over alle zes genoemde (behandel-)voorzieningen (klinisch-chemisch lab, röntgentoestel, afdeling neurofysiologie, afdeling pathologische anatomie, ECT, ziekenafdeling) beschikt, is een zeer groot APZ. Een eigen klinisch-chemisch laboratorium, röntgentoestel en afdeling neurofysiologie zijn twee tot drie keer zo vaak aanwezig als de mogelijkheid van ECT.

30

2.1.2

Structuurkenmerken: visies en documenten Gevraagd is naar de beschikbaarheid en actualiteit van beleidsuitgangspunten en beleidsvoornemens in formele documenten. Daartoe behoren gedocumenteerde opvattingen over de relatie psychiatrie-somatiek en richtlijnen en protocollen. Het daadwerkelijke gebruik van deze documenten wordt beschreven in paragraaf 2.2.

Normerende documenten relatie psychiatrie-somatiek Negen APZ’en hebben hun visie ten aanzien van de relatie psychiatriesomatiek vastgelegd (40%); ruim de helft van de APZ’en (12; 60%) heeft dit niet gedaan. Van twee APZ’en is dit niet bekend. De inhoud van de visies is in dit onderzoek niet beoordeeld. De groep die wel een visie heeft vastgelegd betreft significant vaker een groter APZ (t(19) = 2,95; p<.01). De samenhang met de omvang van de instelling in vier categorieën staat in onderstaande figuur. Figuur 5:

Aantal instellingen dat een visie op de relatie psychiatrie-somatiek heeft vastgelegd naar omvang in vier categorieën

6

5

4

5

4

3

4

3

3

2

Visie vastgelegd? 1

1

1

0

Ja Nee

Klein

Middel

Groot

Zeer groot

Uit de figuur blijkt dat vier van de vijf kleine instellingen geen visie omtrent de relatie psychiatrie-somatiek hebben vastgelegd (één onbekend) en dat vijf van de zes zeer grote instellingen dat wel hebben gedaan (één 31

onbekend). De instellingen die hun visie op de relatie psychiatrie-somatiek hebben vastgelegd, hebben meestal (7 van de 9) één of meer voorzieningen voor onderzoek, diagnostiek en behandeling; van de twaalf instellingen zonder een visie heeft de helft geen enkele van deze voorzieningen.

Protocollenboek, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaarden, Geneesmiddelenformularium Ruim de helft van de APZ’en (13) beschikt over een protocollenboek voor dienstdoende artsen. Bij één APZ is een dergelijk protocollenboek in ontwikkeling; de overige negen (bijna 40%) beschikken niet over een protocollenboek. In ruim driekwart van de APZ’en (18) wordt alleen door huisartsen conform de richtlijnen van het NHG gewerkt; in één APZ worden deze standaarden door iedere arts gevolgd. De overige vier APZ’en werken in het geheel niet volgens deze standaarden. Als reden daarvoor wordt aangegeven dat er geen huisartsen beschikbaar zijn (3x), of dat er ten dele volgens deze standaarden wordt gewerkt (1x). Het resterende APZ heeft deze vraag niet beantwoord. Twee op de drie APZ’en (15) beschikken over een geneesmiddelenformularium voor somatische aandoeningen; het resterende eenderde deel van de APZ’en (8) niet. Minder dan één op de vijf APZ’en (4) beschikt over zowel een vastgelegde visie op de relatie psychiatrie-somatiek als een protocollenboek voor diagnostiek en behandeling voor dienstdoende artsen, als een geneesmiddelenformularium voor somatische aandoeningen.

Somatische behandelprotocollen Ruim acht op de tien APZ’en (20) beschikken over één of meer somatische behandelprotocollen. Van de protocollen waarnaar in dit onderzoek is gevraagd zijn aangegeven: antibiotica-beleid (6x), wondverzorging (8x), maagspoelen (5x), reanimeren (8x). De meest aangegeven protocollen betreffen andere dan de genoemde onderwerpen(12x), nl.: paracetamol intoxicatie, alle voorbehouden handelingen, thiamine-substitutie protocol, controleprotocol bij bepaalde psychofarmaca, noodset ampullen, hygiëneprotocollen, handboek somatische/verpleegtechnische handelingen, injecteren, alcohol

32

(onttrekking) en protocol bij anafylactische shock.

33

Protocollen van de ziekenafdeling en samenwerking met andere afdelingen Zes ziekenafdelingen beschikken over verpleegkundige protocollen. 6

Genoemd zijn: een decubitusprotocol, toediening bloed en bloedproducten , ulcus cruris, handleiding wondverzorging (alle bestemd voor één afdeling). Vijf maal is voor afdelingsprotocollen verwezen naar respectievelijk een handboek, een lexindex, niet nader gespecificeerde ziekenhuisprotocollen, een somatisch protocollenboek of verpleegkundige literatuur. Twee APZ’en geven aan dat de afdelingsprotocollen niet gelden voor de andere afdelingen binnen het APZ. De afdelingen binnen deze beide APZ’en beschikken wel weer over ziekenhuisprotocollen respectievelijk een somatisch protocollenboek. Concluderend: Het aantal APZ’en dat de visie op en het handelen inzake somatische zorg in kwaliteitsdocumenten heeft vastgelegd, is gering. Deze documenten ontbreken vooral in kleine APZ’en. Tevens is gebleken dat in de meeste APZ’en protocollen voor somatische zorg ontbreken. Een geneesmiddelenformularium voor somatische aandoeningen (65%) komt in de APZ’en minder vaak voor dan eerder bij een inspectieonderzoek naar Voorschrijfbeleid in de psychiatrie (88%) bleek. (27)

2.2

Procedures en werkwijzen Voorlichting en informed consent Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moet een patiënt voorafgaand aan de behandeling of het onderzoek toestemming hebben gegeven op basis van adequate informatie over de voorgenomen behandeling of onderzoek. Hoe de voorlichting en de informed-consent-procedure verlopen, is als volgt onderzocht. Eerst is gevraagd is hoe de APZ’en de voorlichting over de somatische zorg vorm geven (mogelijkheden kunnen naast elkaar voorkomen). Eén APZ geeft aan geen voorlichting te geven. De werkwijze van de andere 22 APZ’en varieerde; zo werd het verstrekken van een brochure met aandacht voor de somatische zorg het meest frequent genoemd (10x), gevolgd door

6

Hiervoor geldt op chargeniveau per patiënt registratieplicht.

34

het verstrekken van informatiefolders bij opname (5x). Ruim de helft van de APZ’en (12) geeft (ook) diverse andere mogelijkheden aan, waarbij individuele voorlichting door de huisarts een belangrijke rol speelt; een en ander wordt echter ook vaak aan de afdelingen of locaties zelf overgelaten. Vrijwel alle APZ’en vragen als een somatische indicatie wordt gesteld, toestemming voor uitvoering van de behandeling. Eén APZ doet dat niet, maar geeft daarbij als toelichting dat dit impliciet bij de afspraken die bij de opname worden gemaakt, is inbegrepen en dat deze routine altijd wordt gevolgd. Drie APZ’en winnen bij de eigen huisarts van de patiënt informatie in over de somatische voorgeschiedenis van de patiënt; acht APZ’en doen dat op voorwaarde dat de patiënt daarvoor toestemming geeft. Ruim de helft van de APZ’en (12) vraagt geen informatie aan de huisarts, tenzij daar aanleiding toe is. Algemeen lichamelijk onderzoek In twee van de drie APZ’en wordt standaard een algemeen lichamelijk onderzoek verricht (14x); in één geval gebeurt dit niet. Acht instellingen stellen hieraan enkele voorwaarden: vijf voeren een lichamelijk onderzoek uit mits dit niet binnen twee weken voorafgaand aan de opname reeds is gebeurd en drie andere APZ’en voeren dit onderzoek uitsluitend uit op indicatie. De middelgrote tot zeer grote APZ’en voeren vaker standaard een algemeen lichamelijk onderzoek uit (in alle categorieën 4x); de kleine APZ’en zijn daarmee terughoudender (2x). Bij de uitvoering van het routine-algemeen-lichamelijk onderzoek is bij vier APZ’en slechts één medicus betrokken (3x een huisarts en 1x een AGIO). Bij de andere APZ’en zijn daarbij meerdere artsen betrokken. Het gaat daarbij vrijwel overal om een artsassistent (10x), aangevuld met een huisarts (4x), een basisarts (2x), een psychiater (2x) of een andere arts (2x). Waar een co-assistent het algemeen lichamelijk onderzoek uitvoert (8), wordt dit onderzoek in alle gevallen ten minste aangevuld door een artsassistent en soms door een huisarts (4x), een basisarts (1x) of een psychiater (3x). In één APZ kan het lichamelijk onderzoek door alle typen medische disciplines plaatsvinden. Driekwart van de APZ’en (18) voert bij opname minimaal een routineklinisch-chemisch onderzoek uit, waarvan dertien in het eigen klinisch-

35

chemisch laboratorium. Binnen deze 18 ziekenhuizen wordt een pakket met standaard laboratoriumbepalingen uitgevoerd; één ziekenhuis geeft aan dat dit pakket per cluster verschilt. Drie ziekenhuizen voeren uitsluitend op indicatie bepalingen uit en één ziekenhuis doet geen standaardbepalingen. Als standaardbepalingen worden vrijwel altijd (> 90% van de APZ’en) genoemd: Hemoglobine, bezinking, kreatinine en Alanine Amino Transferase (ALAT). 7

De C-reactieve proteïne (CRP)-bepaling in de psychogeriatrie en de zwangerschapstest worden weinig of niet standaard uitgevoerd bij de potentiële doelgroepen. Alle overige bepalingen worden wisselend (van 55-90% van de APZ’en) standaard uitgevoerd. Eveneens driekwart van de APZ’en (18) verricht bij opname een oriënterend neurologisch onderzoek, waarvan zeven plaatsvinden op een eigen neurologische afdeling. Vijf APZ’en doen dit niet, waaronder één die wel over een eigen neurologische afdeling beschikt. Eén APZ laat bij elke opname een X-thorax maken (dit APZ beschikt over een eigen röntgentoestel); het merendeel van de APZ’en doet dit echter alleen op indicatie (17x). Van deze laatstgenoemde APZ’en beschikken er zes over een eigen röntgentoestel. Vijf APZ’en (waaronder vier met een eigen röntgentoestel) verrichten een X-thorax bij speciale risicogroepen (gericht op tuberculose bij bijvoorbeeld ouderen/gerontopsychiatrische patiënten en/of patiënten van allochtone afkomst). Er is ook gevraagd naar de aantallen bepalingen van Hepatitis-B, HIV en het gebruik van drugs. De APZ’en voeren deze laboratoriumbepalingen bij een zeer variërend aantal patiënten uit. Bij Hepatitis-B varieerde dit aantal tussen 0 en 1069 per APZ en bij HIV was dit tussen 0 en 140. Dit betekent gemiddeld per 100 behandelplaatsen: 34 Hepatitis-B laboratoriumbepalingen en 3,5 voor HIV. Het aantal drugsbepalingen varieerde nog meer per APZ, hetgeen onder andere samenhangt met het hebben van een verslavingsafdeling en het doen van bepalingen voor andere voorzieningen. Gebruik van de ziekenafdeling Het aantal opnames op de ziekenafdeling varieert van 0 tot 147 per jaar (1997). Eén APZ kon het aantal opnames op de ziekenafdeling niet aangeven. In zes gevallen betroffen de opnames (vrijwel) uitsluitend interne

36

overplaatsingen. Het APZ met 147 opnames kreeg 31 opnames na externe verwijzing. De intensiteit van het gebruik van deze afdeling varieert sterk. In relatie tot het aantal beschikbare bedden voor de ziekenafdeling, is de gemiddelde beschikbaarheid van bedden berekend door het aantal beschikbare bedden te delen door het aantal opnames. De gemiddelde beschikbaarheid is weergegeven in onderstaande tabel. Tabel 2:

Het aantal beschikbare bedden op 10 ziekenafdelingen van 10 APZ’en; het aantal opnames in 1997 en daaruit berekende beschikbaarheid in aantal dagen per bed per opname in de ziekenafdeling.

aantal beschikbare bedden 1 2 2 2 3 4 4 4 6 9

aantal opnames Onbekend 2 25 35 0 52 58 117 30 147

beschikbaarheid bed in aantal dagen per opname Onbekend 365 29 21 ∞ 28 25 12 73 22

De ‘grijs gekleurde’ cellen verwijzen naar APZ’en die de ziekenafdeling uitsluitend op ad-hoc-basis in gebruik nemen. Uit de tabel blijkt dat op vier ziekenafdelingen gemiddeld 21 tot 28 dagen voor elke opgenomen patiënt een bed ter beschikking is, op vier ziekenafdelingen zijn meer dagen ter beschikking en op één ziekenafdeling minder. Van de resterende ziekenafdeling zijn de gegevens niet bekend. Verantwoordelijkheidstoedeling Gevraagd is naar de verantwoordelijkheidstoedeling voor respectievelijk de psychiatrische behandeling, de somatische behandeling en de geïntegreerde behandeling en voor de medicatie en verwijzingen. Voor de psychiatrische behandeling is - zoals mocht worden verwacht - in alle APZ’en de psychiater verantwoordelijk. In bijna de helft van de gevallen is de psychiater ook verantwoordelijk voor de somatische behandeling (n=11; 48%). In de overige 12 APZ’en (52%)

7

Een abnormaal proteïne in bloedserum bij verschillende ziekten, synoniem acute fase proteïne

37

ligt de eindverantwoordelijkheid voor de somatische zorg vrijwel altijd (n=10) in handen van een somaticus. In één APZ ligt deze verantwoordelijkheid in handen van 'de behandelend arts' en één maal bij psychiater en somatisch arts gezamenlijk. De psychiater is in de meeste gevallen (19; 83%) ook verantwoordelijk voor

de geïntegreerde behandeling. In één APZ is dit in principe ook de psychiater, uitgezonderd twee afdelingen. In één APZ blijft de somatisch arts verantwoordelijk voor het somatisch deel en van twee APZ’en ontbreekt het antwoord. Deze verantwoordelijkheidstoedeling is in elf APZ’en voor alle afdelingen gelijk. In negen andere APZ’en is dit niet het geval (drie APZ’en hebben deze vraag niet beantwoord). Uit de gegeven toelichting door de APZ’en waar de situatie naar afdeling kan verschillen, blijkt dat de situatie onder andere anders is op afdelingen voor gerontopsychiatrie (onder leiding van geriater of verpleeghuisarts/ psychiater), voor verslavingszorg (onder leiding van verslavingsarts en psycholoog), voor zieken (onder leiding van somatisch arts) en voor deeltijdbehandeling (soms onder leiding van psycholoog). Medische voor- en achterwacht, weekenddiensten en bereikbaarheid De medische voorwacht wordt in de meeste gevallen uitgevoerd door een AGIO of AGNIO (20x), soms gecombineerd met een psychiater (4x) of een huisarts (1x). Slechts één maal wordt vermeld dat de psychiater de voorwacht doet en twee maal wordt de voorwacht uitgevoerd door een huisarts. De medische achterwacht wordt doorgaans door een psychiater uitgevoerd (21x), 12x samen met een andere arts, zoals een huisarts, internist en/of verpleeghuisarts (1x). Eénmaal wordt vermeld dat de achterwacht door een basisarts wordt uitgevoerd tezamen met een psychiater en éénmaal door een AGNIO met een AGIO. In het laatstgenoemde APZ wordt de medische voorwacht uitgevoerd door een artsassistent met een psychiater. In de avond-, nacht- en weekenddiensten is voor somatische klachten en aandoeningen de voorwacht doorgaans een AGNIO (17x), en/of een AGIO (13x). Van de eisen die aan de beschikbaarheid van de achterwacht voor somatische klachten en aandoeningen kunnen worden gesteld, wordt aangegeven (combinaties zijn mogelijk) dat deze daadwerkelijk moet verschijnen als de voorwacht dit vraagt (16), twee ziekenhuizen eisen verder

38

dat deze bij nog onbekende somatische problemen altijd in het APZ moet verschijnen. Zes APZ’en verlangen louter telefonische bereikbaarheid bij calamiteiten of vragen van de voorwacht. Van één APZ is deze informatie niet beschikbaar. Nagegaan is voorts in hoeverre de APZ’en de beschikbaarheid van een

(geregistreerd) huisarts hebben geregeld in voor- respectievelijk achterwacht. Dit is weergegeven in onderstaande tabel.

39

Tabel 3:

De wijze(n) waarop beschikbaarheid van een huisarts is geregeld in respectievelijk voor- en achterwacht; in kleine, middelgrote, grote en zeer grote APZ’en. Klein

2

zeer groot 1

0

0

0

1

1

3

2

3

9

Niet

3

2

1

2

8

Totaal

5

7

5

6

23

Alleen in voorwacht

0

Alleen in achterwacht

1

Voor- en achterwacht

middel groot 2

groot

totaal 5

Uit de tabel wordt duidelijk dat ruim eenderde van de APZ’en (9) de beschikbaarheid van een huisarts in zowel de voor- als de achterwacht heeft geregeld; bijna evenveel echter heeft dit in het geheel niet geregeld (8). Vrijwel alle APZ’en (21) hebben een termijn geregeld waarbinnen een opgeroepen arts vastgesteld moet zijn; twee hebben dit niet geregeld. Het aantal minuten dat men heeft geregeld varieert meestal van 15 tot 30 minuten (15’: 6x; 20’: 6x; 30’: 6x); bij 2 APZ’en moet een opgeroepen arts binnen vijf tot tien minuten beschikbaar zijn. Separeerruimte De bewaking van de somatische toestand van een patiënt in de separeerruimte blijkt, hoewel in alle gevallen wel een medicus wordt genoemd, niet overal in handen van dezelfde medische discipline(s) te liggen (combinaties zijn mogelijk): 17 APZ’en noemden de psychiater, 10 een somatisch arts en 12 APZ’en gaven (tevens) als antwoord de afdelingsarts/AGNIO (4x), de AGIO in overleg met de psychiater (5x) of verpleegkundigen (2x). De combinatie psychiater met somatisch arts komt het meeste voor (7x). Voor één (klein) APZ is deze vraag niet van toepassing omdat men geen separeerruimte heeft. Medicatie Bij tweederde van de APZ’en (14) beslist een somaticus over de medicatie in het kader van de somatische zorg; bij twee APZ’en is dat de psychiater. Bij eenderde van de APZ’en gebeurt dit in wisselende combinaties van

40

medische disciplines (door respectievelijk de huisarts in overleg met de geconsulteerde specialist of discipline (3x), de psychiater in overleg met somaticus (1x) en de somaticus in overleg met de primaire behandelaar (1x); bij één APZ is een en ander afhankelijk van degene die de medicatie voorschrijft (1x)). Van één APZ ontbreekt deze informatie. In alle gevallen wordt de apotheker als eerste genoemd als de functionaris die verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de voorgeschreven medicatie. Het komt echter niet vaak voor dat deze verantwoordelijkheid uitsluitend in handen ligt van de apotheker (4x). In 15 APZ’en zijn alle drie de disciplines - apotheker, psychiater en huisarts/somaticus - verantwoordelijk voor de kwaliteit van de voorgeschreven medicatie. In twee gevallen wordt deze verantwoordelijkheid door de apotheker alleen gedeeld met de somaticus; in twee andere ziekenhuizen met de psychiater. Casus 2: Vrouw, 58 jaar oud en verblijvende op een vervolgbehandelafdeling van een APZ na een langerdurende opname in een MFE. Patiënte was opgenomen met diffuse angst en lichamelijke klachten bij een reeds langere tijd bestaande CARA waarvoor zij een combinatie van farmaca kreeg waaronder corticosteroïden en een beta sympathicomimeticum) . Dit laatste middel had zij in eigen beheer. Zij vertoonde reeds enige tijd veel regressief gedrag en een sterk afhankelijke opstelling waarbij zij regelmatig op theatrale wijze aandacht vroeg. Patiënte klaagde enkele dagen over benauwdheid en meerdere medewerkers vonden (achteraf) dat zij er slechter uitgezien zou hebben. Patiënte nam echter zelf geen initiatieven om een arts te raadplegen. De dag voor haar overlijden is zij door een arts in consult gezien in verband met een tachycardie en een lichte temperatuursverhoging. De arts had niet de indruk met een ernstig zieke vrouw te maken te hebben. Wel was er sprake van een geforceerde inademing terwijl patiënte gelijktijdig goed in staat was om langere zinnen achter elkaar uit te spreken. Hij schreef een combinatie van een lage dosering benzodiazepines en een verhoging van het beta sympathicomimeticum voor. De daarop volgende nacht had patiënte een irregulaire pols maar het nachthoofd zag geen reden om de arts te raadplegen. Zonder verdere tussenkomst van een arts is patiënte de volgende dag plotseling overleden (acute ritmestoornis). Bij obductie bleek er sprake te zijn van een pneumonie beiderzijds. De reconstructie leidde tot de conclusie dat patiënte overleden is aan een acute ritmestoornis bij een symptoomarme pneumonie beiderzijds en dat patiënte reeds geruime tijd bovenmatig veel beta sympathicomimeticum had gebruikt. In de dagen voorafgaande aan haar overlijden waren er mogelijk reeds eerder ritmestoornissen die verklaard kunnen worden door het gebruik van te hoge doseringen beta sympathicomimeticum, terwijl het beeld van de pneumonie in belangrijke mate gemaskeerd kan zijn geweest door het gebruik van (hoge doseringen) corticosteroïden. Zowel het nachthoofd als de dienstdoende arts bleken zich onvoldoende verdiept te hebben in de mogelijke effecten van de somatische medicatie en zij bleken niet bekend te zijn met voornoemde bijwerking van het beta sympathicomimeticum. Daarnaast werd de houding van het personeel te veel bepaald door de interpretatie van de symptomatologie vanuit de psychiatrische diagnostiek. Vanuit de verantwoordelijkheid zoals beschreven in artikel 13 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening had voorts de apotheker een voorlichtende en

41

medicatiebewakende rol behoren te vervullen.

42

Beoordeling röntgenfoto’s Elf APZ’en beschikken over een eigen röntgentoestel (zie paragraaf 2.1.1.3). Röntgenfoto’s worden bij ruim driekwart van deze APZ’en (9/11) beoordeeld door een röntgenoloog uit een nabijgelegen algemeen ziekenhuis. Bij twee APZ’en gebeurt dit door de huisarts, in beide gevallen samen met een röntgenoloog en/of een internist. Verantwoordelijkheden bij verwijzing naar paramedici In vrijwel alle APZ’en (22) vindt verwijzing naar één van de paramedici altijd plaats door een arts; in één APZ gebeurt dit altijd door het behandelteam (waar psychiater deel van uitmaakt) dat de indicatie heeft gesteld. In tweederde van de APZ’en (15) vindt na verwijzing naar een fysiothera8

peut terugrapportage plaats conform de richtlijnen van het KGF . In zes APZ’en gebeurt dit niet. Van twee APZ’en is dit niet bekend. Infectiepreventie 9

De APZ’en geven aan in het preventiebeleid de volgende WIP -richtlijnen te volgen: richtlijnen ter voorkoming van HIV (16x), richtlijnen accidenteel bloedcontact (17x), desinfectie en sterilisatie (8x), preventie infectie na blaascatheterisatie (8x) en infectiepreventie fysiotherapie (5x). Er zijn vijf APZ’en die alle vijf WIP-richtlijnen volgen, vijf APZ’en die twee tot vier richtlijnen volgen en twaalf APZ’en die één richtlijn volgen. Van één APZ ontbreekt deze informatie. De wijze waarop de sterilisatie van medische hulpmiddelen is geregeld, is bij driekwart van de instellingen (17) zowel in- als extern georganiseerd; bij vijf instellingen gebeurt dit alleen extern (bij één APZ is dit niet van toepassing). Slechts eenderde van de 17 instellingen (6) heeft voor de (interne) 10

sterilisatie conform het besluit medische hulpmiddelen

een aparte

deskundige aangesteld. BIG-registratie

8

Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie; bedoeld worden de centrale richtlijnen verslaglegging. Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie (deze worden geregeld geactualiseerd). Deze richtlijnen zijn geldig voor algemene ziekenhuizen, verpleeghuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten; deze richtlijnen gelden nog niet voor APZ’en. 10 Conform Besluit gesteriliseerde medische hulpmiddelen in ziekenhuizen, 6 mei 1983. 9

43

Bij driekwart van de APZ’en (17) zijn alle artsen, tandartsen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen in het BIG-register opgenomen. Bij vijf APZ’en is dat niet het geval en één APZ weet dit niet. Van de vijf APZ’en waarbij niet alle genoemde beroepsbeoefenaren zijn geregistreerd, weet er slechts één aan te geven hoeveel beroepsbeoefenaren niet zijn geregistreerd. Voorbehouden handelingen In onderstaande tabel staat aangegeven welke van de navolgende voorbehouden handelingen worden uitgevoerd (combinaties kunnen voorkomen). toedienen intramusculaire injecties

22x

catheterisatie vrouw

21x

catheterisatie man

18x

inbrengen neussonde

17x

toedienen intraveneuze injecties

15x

aanleggen intraveneus infuus

8x

aanleggen hypodermoclyse

4x

Toediening van intramusculaire injecties wordt het meest frequent aangegeven. Het aanleggen van een intraveneus infuus en van een hypodermoclyse worden relatief weinig vermeld. In het kader van de Wet BIG is het van belang dat van de functionarissen die deze voorbehouden handelingen uitvoeren, hun bekwaamheid terzake is getoetst (bekwaamheidsverklaring). Iets meer dan de helft van de APZ’en (12) beschikt over personen met een bekwaamheidsverklaring op alle bij de voorbehouden handelingen aangegeven terreinen, bij 2 APZ’en bestrijken de bekwaamheidsverklaringen niet alle aangegeven terreinen. De overige bijna 40% van de APZ’en (9) beschikt niet over personen met een bekwaamheidsverklaring op de door hen aangegeven terreinen. Bij- en nascholing Per medische beroepsgroep zijn voor de (her)registratie een minimum aantal bij- en nascholingsactiviteiten geformuleerd. Bij slechts drie APZ’en ziet de leiding toe op het aantal dagen bij- en nascholing van artsen conform deze (her-)registratievereisten. Het merendeel van de APZ’en (19) laat dit over aan het eigen initiatief van de artsen. Eén APZ heeft deze vraag niet beantwoord. 44

Driekwart van de APZ’en (17) organiseert somatiekbesprekingen, waarvan zeven wekelijks, vijf maandelijks en drie incidenteel (twee APZ’en vermelden geen frequentie). Acht van de tien APZ’en (19) organiseren intern een aanvullende cursus somatiek, waarvan er twee wekelijks plaatsvinden, 11 maandelijks en vijf incidenteel. (één APZ vermeldt geen frequentie). De participanten van de somatiekbesprekingen zijn in onderstaande tabel vermeld. Tabel 4:

Participatie in somatiekbesprekingen door verschillende disciplines in relatie tot het aantal functionarissen per discipline in dienstverband.

Discipline

internist AGIO huisarts neuroloog AGNIO psa/zenuwarts basisarts anders geriater

aantal APZ’en met betreffende discipline ‘in dienstverband’ 7 17 18 6 17 23 6 6 7

Participatie in somatiekbespreking: altijd/vaak in % van aantal APZ met discipline ‘in dienstverband’ 86% 70% 67% 67% 59% 57% 33% 33% 28%

In een substantieel aantal gevallen is een bepaalde discipline nauwelijks beschikbaar (zie linker kolom ‘in dienstverband’); zo beschikken slechts zeven APZ’en over één of meer internisten in dienstverband. Van de disciplines die (in dienstverband) in het APZ beschikbaar zijn, blijkt een internist in vrijwel alle APZ’en en een AGIO, huisarts en neuroloog in tweederde van de APZ’en altijd of vaak bij de somatiekbesprekingen aanwezig te zijn, gevolgd door psychiaters/zenuwartsen en AGNIO’s; in ruim de helft van de APZ’en zijn ze vaak of altijd bij somatiekbesprekingen aanwezig. Van de basisartsen en geriaters is veelal onbekend hoe frequent ze bij de somatiekbespreking aanwezig zijn.

45

Concluderend: De wijze waarop in voorlichting over de somatische zorg is voorzien, varieert. Vaak blijft het bij algemene informatiefolders. Uit het voorlichtingsmateriaal is bijvoorbeeld niet te halen wat van de betreffende functionaris verwacht kan worden. Over de afstemming van de voorlichting op de individuele situatie is niet veel geregeld: dit wordt veelal aan de huisarts of de afdelingen overgelaten. In hoeverre voor het opvragen van informatie over de somatische voorgeschiedenis aan de huisarts altijd toestemming aan de patiënt wordt gevraagd, is niet helemaal duidelijk. Er lijken op dit punt geen gangbare procedures te zijn ontwikkeld, terwijl informed consent en WGBO wel duidelijk zijn in deze. (28) In eenderde van de APZ’en wordt, ondanks veel voorkomende somatische problematiek, niet standaard bij opname een algemeen lichamelijk onderzoek verricht en in een kwart van de APZ’en wordt geen standaard pakket laboratoriumbepalingen uitgevoerd. Het aantal bepalingen Hepatitis-B, HIV en voor de opsporing van het gebruik van drugs loopt sterk uiteen. Minder dan de helft van de APZ’en beschikt over een ziekenafdeling, waarbij de intensiteit van het gebruik ervan sterk varieert. De psychiater vervult binnen de meeste APZ’en een centrale functie bij de eindverantwoordelijkheid voor de integrale behandeling van de opgenomen patiënten, los van de vraag of deze verantwoordelijkheid nu betrekking heeft op de psychiatrische, de somatische of de geïntegreerde behandeling. Als verantwoordelijke voor de medicatie wordt de apotheker altijd genoemd. In de praktijk van de somatische zorg in APZ’en is de verantwoordelijkheid voor de medicatie uiteenlopend geregeld. Ruim eenderde van de APZ’en heeft geen huisartsdeskundigheid geregeld in de voor-, of achterwacht of voor de diensten buiten kantoortijden. Een aanzienlijk deel van de APZ’en heeft deze eerstelijnsfunctie niet geregeld conform de kwaliteitseisen die aan de eerstelijnszorg worden gesteld. Gezien de gevarieerde beschikbaarheid van de verschillende basiszorgfuncties in APZ’en, bestaan er kennelijk over de inzet van deze functionarissen als voor- dan wel achterwacht verschillende opvattingen die soms in strijd zijn met de Kwaliteitswet zorginstellingen en de AWBZ. Het gebruik van de verschillende richtlijnen varieert sterk tussen de APZ’en; er is nog geen algemene bekendheid met of acceptatie van het gebruik van WIP-richtlijnen binnen de APZ’en. Een minderheid van de instellingen voldoet aan de verplichtingen van het Besluit gesteriliseerde medische hulpmiddelen in ziekenhuizen. De naleving van de vereisten van de Wet BIG is, ondanks dat het APZ

46

ervoor verantwoordelijk is, in veel APZ’en nog niet goed geregeld.

47

2.3

Toegankelijkheid van de somatische zorg en ketenzorg Eén van de kenmerken van kwaliteit is de mate waarin aan de hulpvraag tegemoet kan worden gekomen. Kwesties die in het kader van dit onderzoek van belang zijn, zijn eventuele drempels die het voor een opgenomen patiënt met een somatisch gerichte hulpvraag moeilijk maken de gevraagde zorg niet of moeilijk te krijgen. In het kader van dit onderzoek zijn dit belemmeringen voor het beantwoorden van somatisch gerichte hulpvragen. Voor een aantal disciplines is nagegaan hoe de toegankelijkheid is van hun aanbod van zorg voor ambulante psychiatrische patiënten en voor nietpsychiatrische patiënten. Toegankelijkheid huisarts voor opgenomen patiënten In paragraaf 2.2 kwam aan de orde dat in de meeste APZ’en de psychiater verantwoordelijk is voor de integrale behandeling. In nog geen kwart van de APZ’en (5) kunnen de opgenomen patiënten rechtstreeks naar de huisarts binnen het APZ. Twee APZ’en bieden deze mogelijkheid alleen aan opgenomen patiënten zonder eigen huisarts en ruim de helft van de APZ’en (13) alleen op verwijzing (van behandelend arts en/of verpleging). De resterende twee APZ’en hebben geen eigen huisarts. Van één APZ ontbreekt deze informatie. Buiten kantoortijden is bij driekwart van de APZ’en (18) de huisarts bereikbaar via verwijzing door de voorwacht en tussenkomst van de verpleging (7). In één geval is de huisarts rechtstreeks na tussenkomst van de verpleging te bereiken. Ziekenafdeling en overige afdelingen binnen het APZ Door zeven van de tien ziekenafdelingen wordt bij de behandeling van de patiënten samengewerkt met de eigen behandelend arts van de patiënt; één ziekenafdeling neemt de zorgverantwoordelijkheid bij overplaatsing geheel over en werkt samen met een consulent-psychiater. De resterende ziekenafdeling werkt niet samen met de andere artsen. Poliklinische spreekuren van somatisch specialisten van het APZ In ruim eenderde van de APZ’en beschikken één of meer soorten somatici over een poliklinisch spreekuur voor ambulante psychiatrische patiënten.

48

Het gaat daarbij vooral om huisartsen (8x), neurologen (10x) en internisten (7x). In de gevallen dat een andere somaticus spreekuur houdt, is dit een verpleeghuisarts, chirurg of gynaecoloog. AGNIO’s blijken zelden somatische spreekuren te verzorgen. Genoemde spreekuren zijn slechts in één APZ toegankelijk voor nietpatiënten van het ziekenhuis of van de polikliniek. Spreekuren van medisch specialisten uit algemene ziekenhuizen De spreekuren van medisch specialisten uit algemene ziekenhuizen die op consultbasis in het APZ spreekuur houden (zie ook paragraaf 2.2) zijn in bijna eenderde van de instellingen (7) ook toegankelijk voor ambulante psychiatrische patiënten en slechts in één APZ voor anderen dan psychiatrische patiënten. Tandarts Bij een kwart van de APZ’en (6) is de tandartspraktijk in het APZ tevens toegankelijk voor ambulante psychiatrische patiënten. In vier APZ’en is de tandartspraktijk ook toegankelijk voor derden. Paramedici De praktijk van de paramedici is in ruim de helft van de APZ’en ook toegankelijk voor ambulante psychiatrische patiënten (12) en bij 3 APZ’en ook voor anderen. Casus 3: Vrouw, 29 jaar oud en opgenomen met het beeld van een ernstige anorexia nervosa op een afdeling voor eetstoornissen van een APZ. Bij opname weegt zij nog 27 kg bij een lengte van 1.64 meter. Het somatisch onderzoek leverde geen andere bijzonderheden op. Bij laboratoriumonderzoek werden echter enkele leverfunctiestoornissen en een glucose van 1,3 mmol/l gevonden. Deze laatste uitslag alarmeerde de psychiater niet. Patiënte krijgt een ‘rustprogramma’ en een laagcalorisch ‘wendieet’ voorgeschreven om geleidelijk naar gewichtstoename toe te groeien. Vier dagen na opname loopt zij om 06.30 uur op de gang maar wordt zij om 09.00 uur niet wekbaar aangetroffen. De glucose is dan 0,1 mmol/l. Door onbekendheid met de vorige uitslag (bevond zich nog niet in de medische status) wordt aan de betrouwbaarheid van deze uitslag getwijfeld. In overleg met de somatische achterwacht (die patiënte zelf niet kende) wordt besloten om een afwachtend beleid te voeren op basis van de relatief goede pols en tensie én het feit dat in het medisch dossier gesproken wordt over ‘wegrakingen’. Men heeft niet het besluit genomen om de glucose direct opnieuw te bepalen. Enkele uren later verslechtert de toestand. De polsfrequentie stijgt, de ademhaling wordt onrustig en er zijn lichte strekbewegingen waargenomen. Patiënte wordt ingestuurd naar het algemeen ziekenhuis alwaar de hypoglycaemie en de neurologische beschadiging die

49

hier het gevolg van is, worden bevestigd. Ondanks snelle toediening van glucose intraveneus en na uitsluiting van een primaire neurologische oorzaak, treedt geen verbetering op in het neurologisch toestandsbeeld en men besluit tot een abstinerend beleid.

50

Dossiers en dienstoverdracht Acht op de tien instellingen (19) voeren hun dossiers volgens bepaalde richtlijnen. De overige vier instellingen doen dit niet. De richtlijnen die gevolgd worden zijn bij twee op de drie instellingen een richtlijn van het APZ zelf (13x), 6x een andere ‘richtlijn’ (genoemd zijn: NHG, Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZi)-aanbevelingen, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) professionele standaard, Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) en WGBO). Bij acht op de tien instellingen (19) wordt gewerkt met geïntegreerde patiëntendossiers; bij 4 instellingen gebeurt dit niet. Bij de 19 instellingen die met een geïntegreerd patiëntendossier werken, bevatten deze dossiers in 16 gevallen aantekeningen over het psychiatrisch, het somatisch en het para-medisch onderzoek, de diagnostiek, het behandelplan en het beloop van de behandeling. De patiëntengegevens kunnen echter (of tevens) op verschillende locaties zijn opgeslagen, zoals bij de huisarts (2x) en/of in het dossier van de betreffende discipline (5x), en/of in het archief van het medisch centrum (1x) en/of in de vorm van kopieën van verslagen in het patiëntendossier op de afdeling en/of in het dossier van het algemene ziekenhuis. De dienstdoende artsen plegen in twee op de drie APZ’en (15) aantekeningen te maken in het medisch dossier; vier maken ook een afschrift voor de behandelend arts en één ook voor de somaticus. Zeven artsen beperken het vastleggen van aantekeningen in het dossier tot aantekeningen over bezoeken aan de patiënt en in één geval worden de aantekeningen vastgelegd op een consultformulier dat centraal voor de dienstdoende arts wordt bewaard. Bij ruim de helft van de instellingen (12) dragen de huisartsen gegevens over aan avond-, weekend- of nachthoofden (niet altijd aan de dienstdoende arts). In tien ziekenhuizen wordt door de huisartsen geen informatie overgedragen aan de dienstdoende arts of verpleegkundige. Van één instelling ontbreekt deze informatie. De overdracht vindt in zes gevallen zowel mondeling als schriftelijk plaats, in vijf gevallen alleen mondeling en in één geval alleen schriftelijk.

51

Wijzigingen in voor opname ingestelde somatische medicatie In eenderde van de APZ’en (8) wordt altijd met de voorschrijvend arts overleg gevoerd gedurende het verblijf in het APZ voordat wijzigingen in de somatische medicatie worden doorgevoerd. De andere APZ’en (15) overleggen daarover slechts incidenteel met de voorschrijvend arts. Doorverwijzing en overdracht naar algemene ziekenhuizen Twee van de drie APZ’en (14) geven aan wel eens problemen te hebben ondervonden bij de doorverwijzing van patiënten naar algemene ziekenhuizen. Hoe vaak problemen werden ondervonden werd door vijf APZ’en beantwoord; dit was respectievelijk één (1x genoemd), vijf (2x), zeven en 15 (beiden 1x genoemd). Van de kleine APZ’en geeft geen enkel APZ aan problemen met de doorverwijzing van cliënten naar andere instellingen te hebben ondervonden; van de vijf grote APZ’en hebben vier wel problemen ondervonden. Het ervaren van problemen met de doorverwijzing hangt niet duidelijk samen met het aantal doorverwijzingen dat heeft plaatsgevonden. Afspraken met naburige algemene ziekenhuizen Eén van de APZ’en geeft aan géén afspraken met een naburig algemeen ziekenhuis te hebben gemaakt. De overige APZ’en hebben een vorm van samenwerking met één of meerdere algemene ziekenhuizen. Deze samenwerking is niet altijd vastgelegd in een overeenkomst. Twee APZ’en hebben expliciet aangegeven dat zij geen vaste afspraken met de algemene ziekenhuizen hebben gemaakt. Het model van de samenwerking varieert tussen de regio’s. In de regio Gelderland/Overijssel werken steeds één APZ en één algemeen ziekenhuis samen. In de regio Utrecht wordt door meerdere APZ’en met eenzelfde algemeen ziekenhuis samengewerkt en werkt een zeer groot APZ met vier algemene ziekenhuizen samen. In de regio ZuidHolland wordt eveneens door één (groot) APZ met vier algemene ziekenhuizen samengewerkt. Van de overige APZ’en werken er vier met twee algemene ziekenhuizen samen, vier met één algemeen ziekenhuis en van één APZ is dit niet bekend. Al met al zijn er tenminste 25 algemene ziekenhuizen (waaronder drie academische) in de samenwerking met één of meer van de onderzochte psychiatrische ziekenhuizen betrokken.

52

Verwijzingen voor klinische opname in een algemeen ziekenhuis Van 16 APZ’en is informatie beschikbaar over het aantal patiënten dat in 1997 voor een klinische opname is verwezen naar een algemeen ziekenhuis. Dit aantal varieerde sterk: van 0 tot 248 met een gemiddelde van 66 patiënten. Er blijkt, zoals verwacht, een sterke statistische samenhang tussen de omvang van het APZ en het aantal patiënten dat is doorverwezen (hoe groter, hoe meer patiënten; r=.77; n=16; p<.001). Per elke 100 APZ-behandelplaatsen werden in 1997 10 patiënten voor klinische opname naar een algemeen ziekenhuis verwezen. In het aantal verwijzingen bestaat geen verschil tussen APZ’en met en die zonder een eigen ziekenafdeling. In- en externe verwijzingen vanuit de klinische GGZ-afdelingen naar diverse disciplines Gevraagd is het aantal verwijzingen aan te geven dat in 1997 vanuit klinische APZ-bedden heeft plaatsgevonden naar een aantal verschillende disciplines binnen het APZ. Deze aantallen hebben respectievelijk betrekking op het aantal verwijzingen en het aantal patiënten dat daarbij betrokken was. Over het algemeen heeft slechts eenderde van de APZ’en deze vraag kunnen beantwoorden. Sommige APZ’en hebben informatie beschikbaar van het aantal verwijzingen, andere uitsluitend over het aantal betrokken patiënten, en dit varieert per discipline. Het aantal APZ’en waarvan informatie over zowel verwijzingen als het aantal betrokken patiënten beschikbaar is, is zeer beperkt (maximaal 9). In onderstaande tabel staat het minimale en maximale aantal verwijzingen per 100 behandelplaatsen weergegeven van die APZ’en, die het aantal verwijzingen hebben aangegeven.

53

Tabel 5:

Aantal verwijzingen in 1997 vanuit de klinische afdelingen naar discipline: het aantal APZ’en dat de vraag heeft beantwoord, het minimale aantal verwijzingen respectievelijk het maximale aantal verwijzingen per 100 behandelplaatsen.

Verwezen naar: huisarts fysiotherapeut internist diëtist neuroloog ergotherapeut chirurg dermatoloog logopedist gynaecoloog oogarts geriater anders

Aantal verwijzingen per 100 behandelplaatsen n (APZ) min max 8 0 (3x) 807 9 0 (3x) 769 7 0 (3x) 181 6 0 (2x) 127 8 0 (2x) 31 7 0 (3x) 22 8 0 (4x) 17 8 0 (4x) 12 6 0 (2x) 10 7 0 (3x) 5 7 0 (3x) 3 6 0 (6x) 0 9 0 (7x) 19

De tabel laat zien dat de hoogste aantallen verwijzingen vanuit klinische afdelingen per 100 behandelplaatsen plaatsvinden naar de huisarts, internist en neuroloog en de fysiotherapeut, diëtist en ergotherapeut. Kennelijk hebben APZ’en uiteenlopende gewoontes in het registreren van de verwijzingen vanuit klinische afdelingen naar deze disciplines. Daarnaast is de situatie gecompliceerd omdat sommige disciplines wel (onder andere huisarts en paramedici) en andere niet of minder aanwezig zijn binnen het APZ. De tabel zegt daar mogelijk meer over dan dat ze inzicht geeft in de werkelijke omvang van deze verwijsstromen, zoals bijvoorbeeld naar een diëtist vanwege defaecatie en obstipatieproblemen, zoals genoemd in paragraaf 1.1. Voorts laat de tabel zien dat er vanuit klinische afdelingen ook nog regelmatig verwezen wordt naar een chirurg, dermatoloog, gynaecoloog en oogarts. De functionaris die beslist over verwijzing van een patiënt naar een algemeen ziekenhuis is in de meeste gevallen de psychiater in overleg met de somaticus (13x). In zes APZ’en beslist alleen de somaticus over de verwijzing naar een algemeen ziekenhuis. Overdracht en vermelding verantwoordelijk medicus in ontslagbrieven Van de APZ’en pleegt slechts ruim één op de drie (9) standaard in de

54

ontslagbrieven de naam van de medicus te vermelden die verantwoordelijk is voor de somatische bevindingen, overwegingen en conclusies. Ruim de helft doet dit incidenteel. Concluderend: Een patiënt die in een APZ is opgenomen, kan meestal slechts via verwijzing een huisarts consulteren. De toegankelijkheid van de somatische zorg binnen het APZ is voor ambulante psychiatrische patiënten zeer divers geregeld. In veel gevallen wordt van deze groep patiënten verwacht dat zij een beroep doet op zorg die voor iedereen beschikbaar is. De somatische zorg via de psychiatrische kliniek staat voor niet-psychiatrische patiënten nauwelijks open. De wijze van verslaglegging tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten is veelal beperkt. De veelheid van dossiers/gegevensverzamelingen per patiënt kan gemakkelijk aanleiding geven tot problemen. Uit jurisprudentie blijkt dat alle bijdragen van de verschillende disciplines onderdeel dienen uit te maken van het patiëntendossier. Met betrekking tot de overdracht van gegevens - hetzij in het kader van interne overdracht naar avond-, nacht- en weekenddiensten, hetzij vanuit de eerste lijn of naar andere ziekenhuizen - kan worden geconcludeerd dat er nog geen sprake is van een uniforme werkwijze. Uit de casus wordt geïllustreerd hoe kwetsbaar deze ketenzorg genoemd mag worden. Het model van samenwerking tussen APZ en algemeen ziekenhuis varieert. Het gaat om grote aantallen verwijzingen naar het algemeen ziekenhuis, waarbij tweederde van de APZ’en wel eens problemen heeft ondervonden. Van de verwijzingen binnen het APZ vanuit klinische afdelingen naar verschillende disciplines wordt maar door eenderde van de APZ’en een registratie bijgehouden.

2.4

Uitkomstgegevens Aan de orde is hier de mate waarin bepaalde gegevens in het algemeen systematisch worden vastgelegd (een belangrijke voorwaarde voor de beschikbaarheid van uitkomstgegevens), naar de beschikbaarheid van evaluatiegegevens en het voorkomen van klachten.

55

56

Gegevensregistratie De volgende gebeurtenissen worden (zoals reeds in paragraaf 2.3 gedeeltelijk aan de orde kwam) binnen de instellingen systematisch geregistreerd (combinaties kunnen voorkomen): opnames in een algemeen ziekenhuis

19

somatische verrichtingen

10

patiënt voor wie binnen APZ somatische zorg is geïndiceerd

6

idem per indicatiecriterium

1

verwijzingen ten behoeve van somatische zorg

8

idem per indicatiecriterium

1

somatische co-morbiditeit

0

anders

4

In 19 APZ’en wordt een registratie gehouden van het aantal opnames in algemene ziekenhuizen en in de helft van die gevallen van de aard van verwijzing. Drie APZ’en die niet over een registratie van het aantal opnames in een algemeen ziekenhuis beschikken, bleken bij een andere vraag toch in staat om het aantal verwijzingen daar naar toe aan te geven. Registratie van het aantal patiënten voor wie binnen het APZ somatische zorg is geïndiceerd, geschiedt slechts door zes APZ’en, terwijl gegevens waarbij onderscheid wordt gemaakt naar indicatiecriterium slechts door één APZ worden vastgelegd. Geen enkel APZ kan een overzicht leveren van de somatische co-morbiditeit. Evaluaties Slechts twee APZ’en geven aan dat er binnen hun kliniek is voorzien in een systematische evaluatie van de kwaliteit van de somatische zorg, inclusief een follow up van de daaruit naar voren komende aanbevelingen. De overige 21 APZ’en geven aan dat dit niet het geval is. Klachten Bij vier APZ’en zijn in 1997 klachten ingediend over de somatische zorg; dit betrof respectievelijk één klacht (3x) en drie klachten (1x). Deze klachten hadden betrekking op de somatische behandeling (3x, respectievelijk de kwaliteit van de diagnostiek, de zorgverlening/verzorging en gebrek aan 57

aandacht voor adequate somatische zorg). Van deze klachten zijn er twee door een klachtencommissie in behandeling genomen. Eén klacht is gegrond verklaard en heeft geleid tot verbeteracties zoals bedoeld in artikel 5 lid 1c van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Concluderend: Het aantal klachten over somatische zorg is gering ten opzichte van het aantal klachten over andere zaken. In de hoofdstukken 1 en 2 is aangetoond dat er (potentieel) behoefte bestaat aan somatische zorg bij de in het APZ opgenomen patiënten. Systematische registratie van somatische klachten en het gebruik van somatische zorg (binnen en buiten het APZ) vindt niet of nauwelijks plaats. Waarschijnlijk mede daardoor is in vrijwel geen enkel APZ voorzien in een periodieke, systematische evaluatie van de kwaliteit (en effectiviteit) van de somatische zorg.

58

3

Beschouwingen, Beschouwingen, conclusies en aanbevelingen

De klinische GGZ is sterk in beweging hetgeen onder andere blijkt uit deconcentratie van (deel)voorzieningen en de vorming van MFE’s. Deze ontwikkelingen verlopen niet volgens een uniform model; de vormgeving daarbij is zeer divers. Dit is reden waarom is besloten in dit rapport de ‘ouderwetse’ term APZ te blijven hanteren waar het over een instelling voor klinisch psychiatrische behandeling met (o.a.) een APZ-erkenning gaat, ongeacht de opbouw uit deelvoorzieningen, MFE’s enzovoort. In het verleden waren voorzieningen voor somatische diagnostiek en behandeling te vinden op de hoofdlocatie van het APZ en als zodanig gescheiden van de voorzieningen voor psychiatrische diagnostiek en behandeling (dit gold onder andere voor de medische centra, ziekenafdelingen en de speciale TBC-afdelingen). Het accent is in de loop van de jaren verlegd naar integrale zorg; recent zijn andere vormen in zwang gekomen waarbij de somatische zorg vaak wordt overgelaten aan externe instanties. De vraag is of de kwaliteit en toegankelijkheid van de medische en paramedische somatische zorg vanuit de klinische psychiatrie op de laatste wijze voldoende is gegarandeerd. De onderzoeksbevindingen leiden tot de volgende zes vragen. Bij de beantwoording zijn de gegevens uit het voorgaande hoofdstuk in onderlinge samenhang gebracht.

3.1

Beschouwing 1. Wat betekenen de nieuwe ontwikkelingen in de zorgvraag en in de organisatie van de zorg voor de kwaliteit en beschikbaarheid van de somatische zorg? Naast forse veranderingen in de zorgvraag en de toename van ouderen, allochtonen en patiënten met een complexe, meervoudige hulpvraag, worden de ontwikkelingen in en rond het APZ gekenmerkt door medischethische vraagstukken (euthanasie, hulp bij zelfdoding), veranderingen in de bevoegdheid en bekwaamheid van de diverse hulpverleners en veranderingen in de visie op zorg en de organisatie van de zorg (ambulantisering, toenemende deconcentratie van voorzieningen en kleinschaligheid, een transmuraal zorgaanbod enzovoort).

59

Terwijl voornoemde veranderingen in de zorgvraag eerder een toenemende beschikbaarheid van kwalitatief gespecialiseerde somatische zorg behoeven, zien we een afnemende aandacht voor de somatische zorg: niet elk APZ heeft een geregistreerde huisarts, de beschikbaarheid van specialisten binnen het APZ is afgenomen en een steeds kleiner wordend aantal APZ’en beschikt over een ziekenafdeling. Momenteel beschikt minder dan de helft van de APZ’en over een eigen ziekenafdeling. Van de tien APZ’en mét ziekenafdeling beschikken er vier over een wijkverpleegkundig team Van de APZ’en zonder een eigen ziekenafdeling beschikt er slechts één over een wijkverpleegkundig team. Het ontbreken van een eigen ziekenfaciliteit wordt dus in deze APZ’en niet gecompenseerd door een wijkverpleegkundig team.

2.

Wat hebben de APZ’en geregeld met betrekking tot de beschikbaarheid van de huisarts?

In de inleiding is beschreven dat de rol en functie van de huisarts (lees: een in het Register van Huisartsen ingeschreven huisarts) vanwege het risico op somatische co-morbiditeit in het APZ vergelijkbaar zou moeten zijn met die van de huisarts er buiten. Snelle diagnostiek en behandeling of doorverwijzing van patiënten met somatische klachten is een taak van de huisarts. Van belang is hoe de APZ’en de functie van de huisarts in voor- of achterwacht hebben geregeld. Geconstateerd is dat in het APZ voor gemiddeld 500 behandelplaatsen een fulltime geregistreerde huisarts beschikbaar is. Van de ziekenhuizen die over huisartsen in dienstverband beschikken, blijkt er een aantal geen huisarts in te zetten bij voor- en achterwacht en buiten kantoortijden. Eén ziekenhuis heeft geen huisarts in dienst en beschikt evenmin over een huisarts als supervisor. Enkele APZ’en zonder ‘eigen’ huisartsen hebben wel een huisarts die op consultbasis poliklinische spreekuur houdt binnen het APZ. Bij eenvijfde van de APZ’en is de huisarts rechtstreeks toegankelijk voor alle opgenomen en ambulante psychiatrische patiënten; de helft van de APZ’en beperkt de toegang tot de opgenomen patiënten. Tweederde van de

60

11

APZ’en

heeft dus een laagdrempelige toegang tot de huisarts geregeld.

Om iets te kunnen zeggen over de waarborgen voor de kwaliteit van de eerstelijnszorg in het APZ (deskundigheid) is het niet voldoende om af te gaan op formatieve informatie en beschikbaarheid, maar is het tevens van belang te weten of deze artsen in het register van de Huisarts Registratie Commissie staan ingeschreven. Dit is niet bij alle APZ’en bekend. Tevens is gebleken dat meerdere artsen binnen het APZ worden aangemerkt als huisarts die niet als zodanig zijn opgeleid of niet meer als zodanig zijn geregistreerd.

3.

Hoe is de kwaliteit van de ketenzorg geregeld?

Een voor psychiatrische behandeling opgenomen patiënt heeft vaak ook een somatische aandoening en/of loopt een verhoogd risico op het krijgen van somatische aandoeningen (zie paragraaf 1.1). Voor de behandeling op een psychiatrische afdeling is het daarom van belang dat informatie over somatische co-morbiditeit beschikbaar is en dat er een goede samenwerking bestaat met de eerste lijn en met het algemene ziekenhuis. Bij verwijzingen is daarenboven een goed geregelde informatieoverdracht essentieel. Kortom, de ketenkwaliteit is aan de orde en de zwakste schakel bepaalt de sterkte (kwaliteit) van de keten. Bij opname in een APZ is het van belang over informatie te beschikken van de somatische voorgeschiedenis van de patiënt. De WGBO schrijft voor dat de patiënt toestemming moet verlenen voor het inwinnen van dergelijke informatie. Een op de drie APZ’en handelen conform de WGBO als zich een dergelijke situatie voordoet: zij plegen standaard informatie over de somatische voorgeschiedenis van de patiënt in te winnen op voorwaarde dat de patiënt daarvoor toestemming geeft. Ruim de helft van de APZ’en wint niet standaard bij de huisarts informatie in over de somatische voorgeschiedenis; zij geven wel aan dat deze wordt opgevraagd indien daar volgens de APZ-behandelaar aanleiding voor is. Van deze APZ’en voeren de meeste bij opname standaard laboratoriumbepalingen uit. Het voorgaande betekent dat een deel van de APZ’en niet altijd bij de huisarts informeert over de somatische toestand van de patiënt en dat een deel van de APZ’en 11

Onder deze bevindt zich merkwaardig genoeg ook een APZ dat bij andere vragen aangeeft niet over een huisarts te beschikken en ook geen huisarts in te zetten bij voor- en achterwacht of diensten buiten kantoortijden.

61

die dat wel doen, niet handelt conform de WGBO. Binnen de instelling vindt in de helft van de APZ’en overdracht van somatische gegevens plaats tussen huisartsen en dienstdoende avond-, nachten weekendhoofden (verpleegkundigen of artsen). Indien deze overdacht ontbreekt is het des te meer van belang dat de dossiers volledig en up-todate worden bijgehouden, toegankelijk zijn geordend en beschikbaar zijn voor dienstdoende artsen. In ruim de helft van de APZ’en is het somatisch dossier geïntegreerd in het patiëntendossier en worden gedurende de avond-, nacht- en weekenddiensten aantekeningen in het medisch dossier vastgelegd; van de overige APZ’en zorgt de helft voor mondelinge overdracht van informatie tussen huisarts en dienstdoende hoofden. Acht op de tien APZ’en voeren hun dossiers volgens bepaalde richtlijnen. Er vinden volgens de bevindingen in 1997 veel verwijzingen plaats voor klinische opnames in het algemeen ziekenhuis. Niet alleen de overdacht van informatie over psychiatrische én somatische aandoeningen tussen APZ en eerste lijn, maar ook tussen APZ’en en het algemeen ziekenhuis (10 per 100 APZ-behandelplaatsen) is gezien deze hoge incidentie van groot belang. Slechts een derde van de APZ’en vermeldt in ontslagbrieven standaard wie binnen het APZ voor de somatische bevindingen en conclusies verantwoordelijk is. Opmerkelijk is dat zeer weinig APZ’en kunnen aangeven hoeveel verwijzingen vanuit de klinische afdelingen naar diverse somatische disciplines hebben plaatsgevonden en hoeveel patiënten daarbij waren betrokken. Ruim een derde van de APZ’en geeft aan wel eens problemen bij de doorverwijzing van patiënten te hebben ondervonden. De strekking van deze problemen, zo bleek tijdens de toezichtsbezoeken, is vaak dat algemene ziekenhuizen huiverig zijn voor moeilijkheden die psychiatrische patiënten kunnen veroorzaken wegens moeilijk te begrijpen, afwijkend gedrag. Twee maal werd gebrek aan opnamecapaciteit genoemd.

4.

Hoe is de stand van zaken met betrekking tot de deskundigheidsbevordering van hulpverleners en de naleving van de Wet BIG?

De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt dat de zorg verleend moet worden door kwalitatief goed opgeleide hulpverleners. De bevoegdheden hiertoe worden geregeld in de Wet BIG. Volgens de Wet BIG dienen zelfstandig bevoegde hulpverleners in het BIG-register te zijn opgenomen. In ons onder-

62

zoek gaat het om onder anderen artsen, psychotherapeuten en verpleegkundigen. Het management van de APZ’en dient ervan op de hoogte te zijn hoeveel (en wie) van de bij hun instituut werkzame beroepsbeoefenaren wel respectievelijk niet zijn geregistreerd. Eenvijfde van de APZ’en geeft aan dat niet alle beroepsbeoefenaren in het BIG-register zijn opgenomen; één daarvan heeft per discipline aangegeven hoeveel beroepsbeoefenaren niet zijn geregistreerd. De hulpverleners die voorbehouden handelingen uitvoeren dienen conform de Wet BIG te beschikken over een bewaamheidsverklaring terzake. Ruim de helft van de APZ’en geeft aan dat de hulpverleners die voorbehouden handelingen uitvoeren, over een bekwaamheidsverklaring beschikken. Meermalen is door APZ’en aangegeven dat men in dit onderzoek bij de vraag over voorbehouden handelingen een vraag met betrekking tot maagspoelen en reanimatie miste. Deze beide handelingen komen regelmatig voor bij onder andere suïcidepogingen en bij een vergrijzende patiëntenpopulatie. Overigens blijkt dat slechts eenvijfde van de APZ’en (alle met opleidingsbevoegdheid) over een protocol maagspoelen beschikt en eenderde van de APZ’en (waarvan de meeste met opleidingsbevoegdheid) over een protocol reanimeren. Er blijkt geen samenhang tussen het aantal voorbehouden handelingen dat door een APZ wordt uitgevoerd en de beschikbaarheid van een bekwaamheidsverklaring terzake in de betreffende APZ. Zowel het geregeld hebben van de wettelijk vereiste bekwaamheidsverklaring als het beschikken over protocollen voor voorbehouden handelingen zijn te zien als essentiële randvoorwaarden voor de kwaliteit van zorg. De twee APZ’en die hebben voorzien in een systematische evaluatie van de kwaliteit van de geleverde zorg beschikken beide over hulpverleners met een bekwaamheidsverklaring op alle voorbehouden handelingen die binnen het APZ worden uitgevoerd.

5.

Hoe is de stand van zaken met betrekking tot standaardisatie van taakomschrijvingen en handelen (protocollering)?

Uit de bevindingen blijkt dat in APZ’en de personeelssamenstelling alsmede de bijbehorende taken divers worden ingevuld. Dit geldt met name voor die van de artsen basiszorg. Bekend is dat de fysiotherapeutische zorg in ontwikkeling is. Het KNGF heeft in 1995 een profielschets fysiotherapeut in de psychiatrie opgesteld. Protocollering van het handelen is nog nauwelijks

63

geregeld. Ongeveer de helft van de APZ’en beschikt over een opleidingsbevoegdheid voor de opleiding tot psychiater; daarbij is uniformering van zowel het psychiatrisch als het (para-)medisch-somatisch handelen extra van belang. Van de APZ’en die over een A-opleiding beschikken, heeft slechts de helft een visie op de relatie psychiatrie-somatiek vastgelegd. Tussen de beschikbare protocollen en de opleiding bestaat geen samenhang. Wel worden meer handelingsprotocollen aangetroffen bij APZ’en met opleiding dan bij APZ’en zonder opleiding (zoals voor antibioticabeleid, wondverzorging, maagspoelen en reanimeren). Implementatie van de WIPrichtlijn infectiepreventie binnen APZ’en behoeft weliswaar formeel nog niet geregeld te zijn, de voorbereiding daarvan is echter ook nog niet overal gestart. Hoewel ten hoogste eenderde van de APZ’en de richtlijnen volgt, ten aanzien van desinfectie en sterilisatie, preventie van blaasinfecties na blaascatheterisatie en infectiepreventie in de fysiotherapie, blijkt wél weer verschil tussen APZ’en met en zonder opleiding. Bij de meest gevolgde richtlijnen (voorkoming HIV-besmetting en accidenteel bloedcontact; gevolgd door tweederde van de APZ’en) wordt het verschil tussen opleidingsziekenhuizen en ziekenhuizen zonder opleiding weer iets minder.

6.

Hoe is het zicht op co-morbiditeit via registratie en somatiekbesprekingen?

Opvallend is dat de incidentie van somatische co-morbiditeit in geen enkel APZ wordt geregistreerd. Gebrek aan dergelijke registratie maakte het moeilijk om de vragen van de inspectie daarover te beantwoorden. Co-morbiditeit wordt op instellingsniveau evenmin langs andere kanalen dan registratie, zoals bijvoorbeeld in somatiekbesprekingen, zichtbaar. De participatiegraad in somatiekbesprekingen blijkt voor de meeste somatische disciplines laag, hetgeen niet bijdraagt tot een adequate integratie van de somatische aspecten in een totaalbeeld van de psychiatrische patiënten. De participatie hangt overigens sterk samen met het aanwezig zijn van een opleiding in het APZ. Aansturing via een document waarin de visie van het APZ inzake de relatie psychiatrie-somatiek is vastgelegd, blijkt geen relatie te hebben met de mate van participatie van somatici bij somatiekbesprekingen. Al met al beschikken APZ’en op instellingsniveau nauwelijks of niet over een zicht op de somatische co-morbiditeit en vindt er in de meeste APZ’en geen systematische evaluatie van de kwaliteit van somatische zorg plaats.

64

In welke mate dit eveneens het geval is ten aanzien van de nauw met de somatische zorg gelieerde geneesmiddelendistributie en farmacotherapie is in 1999 onderwerp van een landelijk inspectieonderzoek. Met het onderhavig inspectieonderzoek is beoogd de huidige situatie ten aanzien van de kwaliteit van het somatische zorgaanbod in APZ’en in kaart te brengen (zie paragraaf 1.2) en waar mogelijk en nodig aanbevelingen te doen (zie paragraaf 3.3). Het onderzoek heeft plaatsgevonden in de regio’s Gelderland/Overijssel, Utrecht/Flevoland en Zuid-Holland. De drie onderzochte regio’s kunnen op een aantal aspecten representatief geacht worden voor het gehele land (zie paragraaf 1.3).

3.2

Conclusies Naar aanleiding van de bevindingen zoals gepresenteerd in hoofdstuk 2 en de beschouwing in de voorgaande paragraaf kunnen de volgende conclusies worden getrokken: 1. De inspectie is van mening dat de kwaliteit van de somatische gezondheidszorg binnen APZ’en van vergelijkbaar niveau moet zijn als de reguliere, eerstelijnshuisartsenzorg. Geconstateerd is dat niet alle APZ’en over geregistreerde huisartsen beschikken en/of deze niet altijd bij voor-, achterwacht tijdens diensten buiten kantooruren beschikbaar hebben. De positie en het takenpakket van de huisarts, de basisarts en AGNIO zijn divers geregeld. Daarnaast blijken de meeste APZ’en niet standaard gebruik te maken van de NHG-standaarden voor de somatische basiszorg. 2. De helft van de APZ’en beschikt niet over een eigen ziekenafdeling noch over een wijkverpleegkundig team, waardoor, bij voortgaande deconcentratie als het eigen zorgaanbod niet wordt geïntensiveerd, het belang van versterking van de relatie van APZ’en met thuiszorginstellingen toeneemt en ook de extramurale huisartsenzorg. 3. Vrijwel alle APZ’en gaven aan samen te werken met één of meerdere algemene ziekenhuizen. Het model van samenwerking varieert en tweederde van de APZ’en ondervindt incidenteel meer of minder problemen bij doorverwijzing. Geconcludeerd kan worden dat een hechtere samenwerking en meer vaste afspraken gewenst zijn (29).

65

4. De kwaliteit van ketenzorg met betrekking tot de somatiek is op diverse schakels in de keten niet of niet systematisch en volledig gewaarborgd. De informatieoverdracht van huisarts naar APZ-behandelaar, tussen dienstdoende behandelaren binnen het APZ en vanuit het APZ naar de behandelaar van een ontslagen of overgeplaatste patiënt (de huisarts of het algemene ziekenhuis) is onvoldoende gewaarborgd. Het ontbreken van voldoende informatieoverdracht betekent niet alleen een gemiste kans om informatie over de somatische toestand van de patiënt te krijgen of te geven, maar kan ook risico’s met zich meebrengen. 5. Ofschoon de meeste APZ’en dossiers volgens bepaalde interne regels voeren, wordt nog te vaak gebruikgemaakt van patiëntendossiers per discipline in plaats van een geïntegreerd dossier en worden zowel tijdens de dagdiensten als gedurende avond-, nacht- en weekenddiensten de somatische bevindingen niet overal in het patiëntendossier genoteerd, hetgeen een risico voor de kwaliteit van somatische zorg betekent. 6. Naleving van de Wet BIG verdient beduidend meer aandacht: in bijna een kwart van de APZ’en zijn niet alle beroepsbeoefenaren, voor wie het BIGregistratie-vereiste geldt, in het BIG-register opgenomen. Bij slechts enkele APZ’en ziet de leiding toe op de bij- en nascholing van artsen conform de (her)registratievereisten. Bijna de helft van de APZ’en beschikt niet over personen met een bekwaamheidsverklaring voor voorbehouden handelingen die zij wel uitvoeren. 7. Protocollering van de somatische zorg in APZ’en is nog nauwelijks eenduidig geregeld. De helft van de APZ’en beschikt over een protocollenboek voor dienstdoende artsen. Protocollen voor een antibioticabeleid, wondverzorging, maagspoelen en reanimeren zijn bij eenderde of minder van de APZ’en aanwezig. Eenderde van de APZ’en beschikt niet over een geneesmiddelenformularium en in drie kwart van de APZ’en wordt alleen door de huisartsen (c.q. niet door andere basiszorgartsen) conform de richtlijnen van het NHG gewerkt. Het gegeven dat de helft van de APZ’en arts-assistenten opleidt en veel APZ’en werken met AGNIO’s, is een reden te meer het grote belang van (meer) uniformering van zowel het psychiatrisch als het paramedisch en somatisch handelen te onderstrepen. 8. Gezien de kleine aantallen uitkomstkenmerken is het niet mogelijk

66

conclusies te trekken over een (gebrek aan) samenhang tussen de mate waarin is voorzien in kwaliteitsborgende maatregelen (op structuur- en procesniveau) en de uitkomst van de zorg. Wel is gebleken dat de kwaliteitsborgende maatregelen veelal zeer divers zijn en ontbreken. Slecht 40% van de APZ’en heeft haar visie ten aanzien van de relatie psychiatrie-somatiek vastgelegd, registratie van somatische verrichtingen en verwijzingen vindt, met uitzondering van de verwijzingen voor opname in het algemeen ziekenhuis, in minder dan de helft van de APZ’en plaats en geen enkel APZ heeft een overzicht van de somatische co-morbiditeit. Gelet op het frequent voorkomen van co-morbiditeit (zie paragraaf 1.1) is dit bepaald geen teken van ‘verantwoorde zorg’ conform de Kwaliteitswet zorginstellingen. Bij slechts twee APZ’en is voorzien in een systematische evaluatie van de kwaliteit van de somatische zorg. Al met al is de beleidscyclus ten aanzien van somatische zorg in APZ’en onvoldoende tot niet geïmplementeerd. Dit geldt zowel de formulering van visie en beleid, de registratie van handelingen als de evaluatie (en de implementatie van daaruit voortkomende aanbevelingen), die duidelijk moeten worden verbeterd.

3.3

Aanbevelingen

3.3.1

Instellingen Op de eerste plaats is het voor ieder APZ van groot belang zich bewust te worden van de noodzaak van de ontwikkeling van een duidelijke, op schrift gestelde, visie ten aanzien van de relatie psychiatrie en somatiek. Op de tweede plaats is het van groot belang dat de instellingen hun beleid op het gebied van de somatische zorg uitwerken in een beleidsplan. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn de ontwikkeling van protocollen en de inbedding ervan in een systeem van kwaliteitszorg, zorg voor de ketenkwaliteit en de naleving van vereisten zoals de Wet BIG en de WGBO dit vragen. Op de derde plaats geldt de aanbeveling meer geformaliseerde afspraken te maken over de taakverdeling tussen de verschillende typen arts in de instelling om verantwoorde somatische diagnostiek en behandeling voor opgenomen psychiatrische patiënten (conform de Kwaliteitswet zorginstellingen) te garanderen. Dit houdt ondermeer in dat de dienstdoende arts binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn en dat hij/zij - indien hij/zij geen

67

huisarts is - op een beschikbare achterwacht moet kunnen terugvallen, die altijd telefonisch bereikbaar is en zo nodig ook dient te komen. Op de vierde plaats is het tevens van belang meer geformaliseerde afspraken te maken met algemene ziekenhuizen en - bij deconcentratie - de samenwerking met thuiszorginstellingen te versterken. Met een beschouwing van de eigen kwaliteit van de somatische zorg kan ieder APZ in Nederland een aanvang maken door zich te vergelijken met de resultaten, conclusies en aanbevelingen in dit rapport. 3.3.2

Diverse Beroepsverenigingen Het verdient duidelijk aanbeveling om het takenpakket, de positie en de registratie van huisartsen in APZ’en meer te standaardiseren en te garanderen. Bovendien dient het standaard gebruik van de NHG-standaarden voor de somatische basiszorg door huisartsen in APZ’en te worden bevorderd. De Landelijke Huisartsenvereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging van Artsen in Psychiatrische Instellingen, tezamen met de koepel GGZ-Nederland zouden hiertoe samen voorstellen moeten ontwikkelen. Normering van de beschikbaarheid van en toegankelijkheid tot een geregistreerde huisarts voor een in een APZ opgenomen patiënt verdient daarbij aandacht. Alle paramedische disciplines dienen evenzeer met de in de algemene gezondheidszorg werkzame collegae aandacht te schenken aan hun kwaliteitssysteem en de borging van bij- en nascholing, zoals bijvoorbeeld binnen de KNGF voor de fysiotherapeutische zorg gebeurt.

3.3.3

Koepelorganisaties Bij de ontwikkeling van kwaliteitssystemen dient ook aandacht te worden gegeven aan de integratie van protocollen en richtlijnen op het gebied van somatische zorg in het GGZ-kwaliteitssysteem. Het is de taak van de koepel GGZ-Nederland hierop toe te zien. Een manier waardoor het gebruik van protocollen en richtlijnen voor somatische zorg zou kunnen worden gestimuleerd, is dit onderwerp in te bedden in het systeem van onderlinge visitaties, zoals dat door GGZ-Nederland is ontwikkeld. Voorts zou GGZ-Nederland de samenwerking en formalisering van afspraken tussen APZ’en en algemene ziekenhuizen op lokaal niveau kunnen bevorderen door in samenwerking met de koepel van de algemene ziekenhuizen, op landelijk niveau, een model samenwerkingsovereenkomst

68

te ontwikkelen. Ook de Landelijke Patiëntenverenigingen zouden bij hun visitatiebezoeken aan APZ’en aandacht kunnen schenken aan hoe het gesteld is met de somatische zorg voor de psychiatrische patiënt. Hun bestaande kwaliteitscriteria zouden aangevuld kunnen worden met criteria die hierop betrekking hebben. 3.3.4

Overheid Het is duidelijk dat kwaliteit van somatische zorg in APZ’en een samenhangend beleid en gecoördineerde aanpak van meerdere beleidsdirecties van VWS behoeft. De directies Geestelijke Gezondheidszorg, Verslaving en Maatschappelijke Opvang (GVM), Genees- en Hulpmiddelenvoorziening (GMV), Curatieve Somatische Zorg (CSZ) en Verpleging en Verzorging en Ouderen (VVO), zouden hierin gezamenlijk partijen bijeen kunnen brengen, betere voorlichting kunnen stimuleren, en relevante flexibilisering en vernieuwing van wet- en regelgeving kunnen ontwikkelen.

69