Scintigrafie skeletu Eva Hoffmannová 51. DNM Seč, 13.11.2014
…je stále aktuální a využívanou metodou (31% výkonů NM v r. 2013) …je metodou rutinní, s širokými indikacemi …je dobře dosažitelná na všech odděleních v ČR (48) …je ekonomicky přijatelná Stále jde o vysoce senzitivní metodu pro vyhledávání metabolicky aktivních lézí Vyšetřujeme celou kostru při přijatelné radiační zátěži (efektivní dávka je 0,0057 mSv/MBq)
Nové možnosti dané využitím hybridních přístrojů (15%) upřesnění lokalizace zvýšení specificity zrychlení diagnostiky
Trochu fyziologie Kostní tkáň:
osteoid (organická matrix 35% + minerální součásti 65%) buněčná složka osteoblasty osteocyty osteoklasty Kostní minerál – krystalky hydroxyapatitu ukládá se na kolagenních fibrilách podélnou osou paralelně uvnitř mřížka – pevná vazba atomů, nový vstup jen výměnou na povrchu krystalu je hydratační slupka – slabé vazby
Fáze mineralizace kostní tkáně: 1. f. – rychlá - do cca 25% mineralizace úplné, trvání 1 den 2. f. - přeměna labilní krystalické formy ve stabilní hydroxyapatit, trvání 3-6 měs. trvalá remodelace kostí – obměna 18% každý rok
Nově vznikající osteony =
labilní kostní frakce
zvýšená hydratace hyperemie kalciumdeficientní HA s vysokou tendencí k další mineralizaci
Základní odpověď kosti na poranění či jinou lézi: reaktivní tvorba nové kosti : vláknitá kost (woven bone)
lamelární kost
Nejednotný charakter chování osteotropních radiofarmak • Radionuklidy vstupující do mřížky • Radiofarmaka s volnější vazbou
18Fluór - 1962 rychlá a snadná vazba za vzniku fluoroapatitu rychlá clearance
Karl zum Winkel, 1969
(Ca, Sr a další) - nevhodné k diagnostice
99mTc
značené fosfátové komplexy -
70.léta Subramanian
Polyfosfáty
Pyrofosfát 1972
Difosfonáty :
1972 HEDSPA, 1975 MDP,
1980 HDP ,
1981 DPD
Farmakokinetika 99m Tc-MDP za 3 hod. je 30-40% vázáno v kostech 35% vyloučeno ledvinami maximální uptake v kostech za 65 min. optimální target/background ratio za 6 hodin kompromis: snímky za 2,5 – 3 hodiny
Faktory celkově ovlivňující uptake ve skeletu: Hormony: STH, PTH, kortikosteroidy… Vitamin D Chemoterapie, radioterapie Věk, habitus
Kostní metastázy Odpověď kosti na metastázu: 1.
Napadení kosti metastázou – rezorpce kosti (osteoklasty, nádorové bb, makrofágy….)
2.
Kostní formace jako obranná reakce a)
b)
Metastázy tvořící fibrózní stroma, ve kterém dochází k intramembranózní ossifikaci - ca prostaty (není u vysoce buněčných tumorů) Reaktivní kostní novotvorba – jako odpověď na destrukci kosti vzniká vláknitá kost (woven bone), která se může postupně přetvářet v lamelární kost. U vysoce anaplastických, rychle rostoucích tumorů je tato reakce minimální.
Kostní metastázy Klasifikace: 1.
Čistě osteolytické - ca ledvin, štítné žl.,nadledvin, GIT, myelom…
2.
Čistě osteoplastické – ca prostaty, méně karcinoid plic, ca nasofaryngu, žaludku, neuroblastom u dětí)
3.
Smíšené - ca prsu, plic, varlat)
Typický scintigrafický obraz
Atypický scintigrafický obraz
Solitární ložisko – etiologie? Na RTG verifikováno méně než v 50%
Studené ložisko – zobrazení záleží na lokalizaci a reakci okolí (prstenec)
Nenápadný obraz – vyváženost mezi destrukcí a novou formací kosti. Většinou vývoj z horkého ložiska (žebra)
Difuzní nález - superscan (meta x metabolické kostní ch., m.Paget)
Flare fenomen – vyšší podíl zánětlivé složky jako časná reakce na léčbu (hyperemie), zvyšuje se reaktivní kostní novotvorba. Postupně ustupuje.
Prorůstání do měkkých tkání - dystrofické změny Expanze kosti - útlak míchy …
Pacientka s pokročilým ca prsu Meta?
Léčba kostních metastáz Bifosfonáty - I. a II. generace vážou se na krystaly hydroxyapatitu – místa aktivní remodelace inhibují aktivitu osteoklastů a tím potlačují resorpci kosti účinek analgetický in vitro – účinek cytostatický a proapoptický Indikace: obecně intenzívní nebo nevyvážená remodelace kosti kostní metastázy (zejména prs, prostata, ledvina) bez ohledu na charakter prevence kostních komplikací, zejména patol. fraktur
Kostní komplikace podávání: osteonekróza čelisti stresové fraktury femuru Otázka vysazení před scintigrafií skeletu ? Biol. poločas kys. zoledronové: 0,24 - 1,87 - 146 hodin ( x udržovací dávka 1x za 3 měsíce, před stomatol. zákrokem vysazení 2 měsíce …?)
Denosumab -
monoklonální protilátka blokující aktivaci osteoklastů (Xgeva)
Primární kostní tumory Maligní - diagnostika zpravidla jinde (CT,MR,angio). Otázka metastáz? Scintigrafie – vždy velmi intenzívní hyperemie a chaotický obraz v III. fázi
Teaching point: Nic neplatí stoprocentně
Osteosarkom XII. žebra
Benigní -
široká škála často náhodný nález solitární? mnohočetné ?
Enchondrom
Traumatologie Fraktury podle mechanismu vzniku:
Scintigrafie indikována: 1.
Klasické trauma
2.
Patologická fraktura
3.
Stressové fraktury
4.
nehojení fraktur odlišení starých a nových lézí lokalizace obtížně diagnostikovatelná rtg polytrauma vždy velmi užitečné
z únavy z insuficience
Transchondrální fraktury
velmi užitečné
Hojení fraktur Patofyziologie: 1. Přerušení kosti – hematom – nekróza kostní tkáně při fraktuře 2. Reaktivní zánětlivé procesy: vasodilatace, extravasace, migrace leukocytů 3. Během 48 hodin zvýšený bloodpool v celé kosti, začíná organizace hematomu a tvorba primárního svalku (osteoblasty – matrix – vláknitá kost) 4. Rezorpce přebytečného svalku, přetváření v lamelární kost – zpomalování pochodů Plné zhojení úlomků za 8-9 měsíců Nezhojení: pseudoartróza
(záleží na lokalizaci, zatěžování …)
15letý hokejista, intenzívní trénink Spondylolýza L5
Příklad lokalizace fraktury u velmi drobných kostních struktur
infrakce hamulus ossis hamati
Stressové fraktury Tibie: shin splints x stressová fraktura (stejná cílová skupina)
Periostální reakce v místech úponů, obvykle není hyperemie
Hyperemie do 4 týdnů od vzniku mikrofraktury, další vývoj záleží na zatěžování
Polytrauma Doplnění celotělového vyšetření je po zvládnutí zásadních problémů velmi přínosné k vyloučení dalších traumatických změn, protože v urgentní situaci není čas na detaily
polytraumatický protokol neukládá snímkování dlouhých kostí, není-li zjevná symptomatologie
spolehlivost rtg vyšetření může být zhoršena - v závislosti na lokalizaci, habitu pacienta, omezenou možností manipulace s pacientem
odlišení starých a čerstvých kompresivních fraktur
Hybridní zobrazování Využití výhod obou modalit při fúzi senzitivita funkčního zobrazení specificita anatomického zobrazení
Karl zum Winkel, 1969 85Sr
asept. nekróza
„Low dose“ CT • skelet – periferní, lokalizace drobných struktur • ostatní lokality - konstituce pacienta, artefakty z KS, TEP… • lokalizační důvody – lze vždy
Flat panel, řezy 0,33mm
Skelet : vyšetřovací algoritmus scintigrafie - CT - MR Diagnostické obtíže nastávají zejména
při nejasně lokalizované klinické symtomatologii (přenesená bolest...)
při možnosti více příčin (VAS - TEP - trauma ...) jestliže je klinika v diskrepanci s provedenými základními vyšetřeními
(např. úrazový děj - rtg negat.,
trvající bolesti ...)
scintigrafie má vyhledávací účel
Víc času na další indikace nezbývá…
Zásady:
Nezapomínat na anamnézu, event. i cílené vyšetření pacienta Vyšetření provést pečlivě – 3F, projekce, SPECT, fúze… Dosáhnout maximální výtěžnosti informací Spolupracovat s ostatními specialisty – RDG a dalšími
Nález interpretovat srozumitelně pro klinika, pokud možno s odpovědí na jeho problém
… a mít také dostatek intuice u nenápadných nálezů …
ONM Kolín 50 let od vzniku
děkuji za pozornost
