Scintigrafie skeletu
Scintigrafie skeletu
MUDr. Otto Lang, PhD. Helena Balon,MD Klinika nukleá nukleární rní medicí medicíny UK 3. LF a FNKV Praha - Vinohrady
Metoda velmi citlivá citlivá, má málo specifická specifická Založ Založena na detekci kostní kostní přestavby Uká Ukáže lokality, které které je mož možno blí blíže vyš vyšetř etřit radiologicky Zobrazení Zobrazení
Jednofotonové Jednofotonové
Dvoufotonové Dvoufotonové, koincidenč koincidenční
Tematický kurz v osteologické radiologii IPVZ Praha, 11.-15.5.2009
WB, SPECT, SPECT/CT PET, PET/CT
Záznam do poč počítač tače - kvantifikace
Kostní Kostní scintigrafie - radiofarmaka 99mTc
MDP nebo HDP Aplikovaná Aplikovaná aktivita 600 – 1000 MBq Akumulace v kostní kostní tká tkáni
Chemisorpce na povrch kostní kostních trabekul Závisí visí na Krevní Krevním prů průtoku Permeabilitě Permeabilitě kapilá kapilár Kostní Kostním metabolismu (př (přestavbě estavbě) – aktivita ostoblastů ostoblastů, osteoklastů osteoklastů, novotvorba kosti
Vyluč Vylučová ování ledvinami – dutý systé systém, moč močový mě měchýř chýř
Normá Normální lní celotě celotělová lová scinti skeletu
Kostní Kostní scintigrafie
Příprava pacienta Bloká Blokáda štítné tné žlázy chlorigenem Dobrá á hydratace – ne nalač Dobr nalačno!!! Časté asté moč močení ení (ochrana moč močové ového mě měchýř chýře)
Metody Scintigrafie – obrazy 22-3 hodiny po injekci Třífázová zová scintigrafie – prů průtok krve + kapilá kapilární rní prokrvení prokrvení + scintigrafie (kostní (kostní metabolismus) Obrazy planá planární rní nebo SPECT, celotě celotělové lové, cílené lené, pinpin-hole kolimá kolimátor (kyč (kyčle, malé malé kosti)
Třífázová zová scinti skeletu
1
OrtopedickoOrtopedicko-traumatologické traumatologické indikace
Kostní Kostní scintigrafie
Základní kladní indikace
OrtopedickoOrtopedicko-traumatologické traumatologické Úrazy Záněty Degenerativní Degenerativní změ změny Metabolické Metabolické poruchy
Onkologické Onkologické
Urč Určení ení stadia choroby Sledová Sledování vývoje Primá Primární rní i sekundá sekundární rní
Kostní Kostní scintigrafie u fraktur
Čerstvá erstvá fraktura Pozitivní Pozitivní všechny tř tři fá fáze U vě většiny pacientů pacientů pozitivní pozitivní ihned po fraktuř fraktuře Senzitivita 90%, jeje-li provedena do 48 hodin U lidí lidí nad 75 let pozitivita do 33-7 dnů dnů, jeje-li i potom negativní eme frakturu vylouč negativní, můž můžeme vyloučit
Fraktury, zejmé zejména ně některých lokalizací lokalizací, které které nejsou vidě vidět na rtg (zá (zápěstí stí) Syndrom týrané týraného dí dítěte (kromě (kromě fraktur lebky) Únavové navové zlomeniny, avulse Kontuze kosti Reflexní Reflexní sympatická sympatická dystrofie Osteochondrá Osteochondrální lní léze
Kompresivní Kompresivní fraktura 80letá pacientka s osteoporózou Pád před 6 týdny
Kostní Kostní scintigrafie zů zůstá stává pozitivní pozitivní po dobu 6 až až 24 mě měsíců (hojí (hojící se fraktura)
Fraktura žeber
Polytrauma – mnohoč mnohočetné etné fraktury 59letá pacientka
Typická je sériová fraktura – více žeber v jedné linii
Sražena autem před 10 dny
2
Osteogenesis imperfecta
Zhmož Zhmoždění kosti
mnohoč mnohočetné etné fraktury
Přímé násilí silí s př přetrž etržení ením kostní kostních trabekul ale bez př přeruš erušení ení kortiká kortikální lní kosti Rtg je negativní negativní Scintigrafie – pozitivní pozitivní všechny tř tři fá fáze MRI – proká prokáže krvá krvácení cení do kostní kostní dřeně eně
Shin/ Shin/thigh splint
Úrazy nohy
Kontinuá Kontinuální lní spektrum od subperiostá subperiostální lního poš poškození kození až k únavové navové zlomenině zlomenině Periostitida z př přetí etížení ení podé podél svalových úponů ponů (m. soleus, soleus, tibialis posterior, posterior, adductor longus/ longus/brevis, brevis, gluteus maximus) maximus) Rtg je negativní negativní Kostní Kostní scintigrafie
Krevní Krevní prů průtok a tká tkáňová ová perfuze normá normální lní Kostní Kostní přestavba – vertiká vertikální lní lineá lineární rní akumulace Posteromediá Posteromediální lní kompakta tibie (stř (střední ední nebo distá distální lní třetina) Mediá Mediální lní nebo laterá laterální lní kompakta femuru (proximá (proximální lní třetina)
Shin splints
Shin splints, thigh splints 14letá atletka
3
Zlomeniny z př přetí etížení ení
Thigh splints - mechanismus mechanismus
Únavové navové zlomeniny
Patologické Patologické zlomeniny
Zlomeniny z př přetí etížení ení
Patofyziologie – opakovaná opakovaná mikrotraumata Potí Potíže – bolest, otok Obvyklá Obvyklá lokalizace Tibie - proximá proximální lní nebo distá distální lní třetina Fibula – distá distální lní třetina Metatarsy – druhý a tř třetí etí Tarsá Tarsální lní kosti – calcaneus, calcaneus, navicularis Krč Krček femuru Dolní Dolní ramé raménko stydké stydké kosti Dolní Dolní bederní bederní páteř teř (spondylolýza) spondylolýza)
Zlomeniny z př přetí etížení ení
Nezvyklá Nezvyklá námaha na normá normální lní kost Sportová Sportování – jogging, gymnastika, cyklistika apod. Normá Normální lní námaha na poš poškozenou kost Osteoporó Osteoporóza, osteomalacie, kortikosteroidy, radioterapie, hyperparathyreosa
Zlomeniny z př přetí etížení ení
Rtg můž e být zpoč může zpočátku negativní negativní (2(2-4 týdny) Kostní Kostní scintigrafie a MRI pozitivní pozitivní časně asně Kostní í scintigrafie tř ř í f á zová á z ů stá á v á pozitivní Kostn t zov st pozitivní Prů Průtok – pozitivní pozitivní cca 1 mě měsíc Tká Tkáňová ová perfuze – pozitivní pozitivní cca 2 mě měsíce Kostní Kostní přestavba – pozitivní pozitivní cca 99-12 mě měsíců
Terapie – přeruš erušit sportová sportování na 44-6 týdnů týdnů
Metatarsá Metatarsální lní únavové navové zlomeniny
4
Metatarsá Metatarsální lní únavová navová zlomenina
SPECT/CT – zpř zpřesně esnění dg
SPECT/CT – zpř zpřesně esnění dg
Plantá Plantární rní fasciitida
Bolesti v oblasti paty Poú Poúrazový zá zánět plantá plantární rní fascie Přetí etížení ení při atletice Dlouhodobé Dlouhodobé stá stání Chů ů ze po tvrdé Ch tvrdém povrchu
Kostní Kostní scintigrafie Zvýš Zvýšená ená tká tkáňová ová perfuze Zvýš Zvýšená ená kostní kostní přestavba
V dolní dolní zadní zadní části patní patní kosti
Plantá Plantární rní fasciitida
Úrazy kyčlí a pánve
5
Únavová navová zlomenina krč krčku femuru
Únavová navová zlomenina krč krčku femuru
Bolest ve stehně stehně nebo v tř třísle u atleta Nutno odliš odlišit únavovou zlomeninu krč krčku femuru od dolní dolního ramé raménka stydké stydké kosti Léčba imobilizací imobilizací musí musí být vč včasná asná k prevenci kompletní kompletní fraktury a avaskulá avaskulární rní nekró nekrózy
76letá žena s bolestivým tříslem – rtg negativní
Avaskulá Avaskulární rní nekró nekróza
Úraz – fraktura Steroidy, alkoholismus Pankreatitida, tuková tuková embolie Vaskulitida, Vaskulitida, srpkovitá srpkovitá ané anémie Idiopatická Idiopatická
Patofyziologie
Avaskulá Avaskulární rní nekró nekróza
Etiologie
Ischemie kosti
Diagnó Diagnóza
MRI nejví nejvíce citlivá citlivá Kostní Kostní scintigrafie už užiteč itečná
Obvyklá Obvyklá lokalizace Hlavice femuru (Legg (Legg--Calvé Calvé-Perthes u dě dětí) Karpá Karpální lní (scaphoideum, scaphoideum, lunatum), lunatum), tarsá tarsální lní (talus) talus) Dlouhé Dlouhé kosti, žebra u srpkovité srpkovité ané anémie
Kostní Kostní scintigrafie Zpoč Zpočátku defekt akumulace (chladné (chladné lož ložisko) Revaskularizace zač začíná za 11-3 týdny, z periferie – difuzně difuzně zvýš zvýšená ená akumulace, trvá trvá měsíce
Intertrochanterická Intertrochanterická fx + AVN
Úrazy páteře
50letý muž, pád před několika týdny
6
Spondylolýza
Únavová navová zlomenina zadní zadních částí stí obratlů obratlů (pars interarticularis) interarticularis) v dů důsledku opakovaných traumat Hlavně Hlavně mladí mladí lidé lidé Sporty s hyperextenzí hyperextenzí páteř teře
Spondylolýza
Spondylolýza
Normá Normální lní nebo skleró skleróza kosti, pozdě později projasně projasnění
Scintigrafie skeletu
(gymnastika, potá potápění, vzpí vzpírání, hokej)
Genetické Genetické predispozice? Nejč Nejčastě astěji L5, pak L4, L3 Často oboustranné oboustranné - spondylolisté spondylolistéza
Rtg
Zvýš Zvýšená ená akumulace v pars interarticularis SPECT je lepší lepší než než planá planární rní obraz
Terapie
Přeruš erušit sportová sportování
Spondylolýza
14letá basketbalistka Úraz před měsícem
Fraktura processus transversus
Kompresivní Kompresivní fraktury po pá pádu
7
Fraktury zá zápěstí stí
Scaphoideum – nejč nejčastě astější 7070-80% zlomenin zá zápěstí stí Pád na zevně zevně vytoč vytočenou ruku Častá astá komplikace – AVN, pakloub
Úrazy ruky
Hamulus ossis hamati
Přímý úder do dlaně dlaně (tenis, golf, baseball)
Processus styloideus radia nebo ulny
Zlomenina radia a scaphoidea
Fraktura scaphoidea 14letý mladík Pád před 6 týdny Rtg negativní
Pád, fraktura scaphoidea Rtg negativní
Fraktura hamata
Reflexní Reflexní sympatická sympatická dystrofie
Porucha sympatiku
Nestabilita kontroly cé cévní vního tonu
Etiologie Úraz (fraktura, zhmož zhmoždění) Infarkt myokardu Mozková Mozková mrtvice Infekce Idiopatická Idiopatická
Bolest pravého zápěstí Mechanismus vzniku
Příznaky – silná silná bolest, otok, kož kožní změ změny, změ změny teploty konč končetiny
8
Reflexní Reflexní sympatická sympatická dystrofie
Reflexní Reflexní sympatická sympatická dystrofie
Kostní Kostní scintigrafie
Poč Počáteč teční stadium – pozitivní pozitivní všechny 3 fá fáze Po 6 mě měsících – pozitivní pozitivní jen tř třetí etí fáze
Difuzně Difuzně zvýš zvýšená ená akumulace v celé celé konč končetině etině, periartikulá periartikulární rní zesí zesílení lení v malých kloubech
Děti – často defekt ve vš všech fá fázích nebo první první a druhá druhá defekt, tř třetí etí zvýš zvýšená ená akumulace Senzitivita 6060-95%
Rtg
73letá žena, bolest zápěstí, bez úrazu
Periartikulá Periartikulární rní edé edém Pozdě Později – resorpce kosti, osteopenie
Úrazy svalů svalů rhabdomyolýza
Úrazy svalů svalů - rhabdomyolýza
Chůze o berlích Vzpěrač
Degenerativní Degenerativní změ změny
Velmi časté asté
Diferenciá Diferenciálně lně diagnostické diagnostické potí potíže
Páteř teř
Klouby
Degenerativní Degenerativní změ změny
Ve vyšší m vě vyšším věku „fyziologické“ fyziologické“ Zejmé Zejména v onkologii Lokalizované e ventrá Lokalizované spíš spíše ventrálně lně Spíš e nosné Spíše nosné (kyč (kyčle, kolena, ná nárty)
9
Onkologické Onkologické indikace
Scintigrafie skeletu
Detekce metastá metastáz rů různých tumorů tumorů Stá Stážová ování a sledová sledování vývoje choroby Pozitivita mnoho mě měsíců před rtg Metoda volby př při pá pátrá trání po meta
Nejč Nejčastě astěji do skeletu metastazují metastazují
Plí Plíce, prs, prostata, štítná tná žláza, ledviny
Scintigrafie skeletu – mnohoč mnohočetn é metastá metastázy
Karcinom plic – defekt
Metastá Metastáza - zvýš zvýšený obrat v okolní okolní kostní kostní tká tkáni - zvýš zvýšená ená akumulace radiofarmaka „Lytické“ Lytické“ meta - studené studené lož ložisko - velmi rychlý rů růst s minimá minimální lní reakcí reakcí kosti „Flare“ Flare“ fenomé fenomén - zvýrazně zvýraznění lož ložisek př při účinné inné terapii Nález „specifický“ specifický“ svým charakterem mnohoč č mnoho etná etná lož ložisková isková postiž postižení ení nebo „supersuper-scan“ scan“
Meta skeletu
Karcinom prsu normá normální lní skiagram vs zvýš zvýšená ená kostní kostní přestavba
10
Superscan – karcinom prostaty
Kostní Kostní scan – karcinom prostaty progrese
Karcinom prsu - progrese
Závěr
Kostní Kostní scintigrafie je nejč nejčastě astější metodou prová prováděnou na pracoviš pracovištích NM Zobrazuje funkč funkční stav kostní kostní tká tkáně Je velmi citlivá á ale má á lo specifická citliv m specifická Nemá Nemá dobré dobré polohové polohové rozliš rozlišení ení – kombinace s CT Nemá Nemá kontraindikace Radiač Radiační zátěž je př přijatelná ijatelná (4,6 mSv)
11
