Samenvatting antwoorden PAC en bloedaspiratie: VRAAG: Wat doen jullie als je bij het aanprikken van een PAC geen bloed hebt kunnen opzuigen om te controleren of de PAC naald goed zit?. Naar aanleiding van een vervelende extravasatie met oxaliplatin willen we de protocollen gaan aanpassen en zijn op zoek naar richtlijnen, instructies en het liefs ook evidence based. Er zijn natuurlijk een aantal bekende opties zoals, patienten laten bewegen en hoesten, met contrast door laten spuiten onder doorlichting, opnieuw aanprikken, voor toediening eerst ruime hoeveelheid NaCL inlaten lopen ed. Weet iemand en /of heeft iemand daar specifieke richtlijnen of instructies voor? Is dat op basis van ervaring / lokale gewoonte of op basis van onderzoek c.q. evidence based ? Vraagsteller: ? 1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
8.
Foto laten maken (x-thorax); soms zit er een knik in de lijn...... Geen vaste volgorde: precies zoals je zegt! Indien geen teruggave van bloed bij een centraal veneuze catheter altijd een controlefoto met contrast laten maken. Misschien ff contact opnemen met Ton van Boxtel. De PAC-goeroe van Nederland! Alleen toedieningen indien er bij aanprikken pac ook bloed op te trekken is. Helaas komt het regelmatig voor dat je geen bloed terug krijgt bij de pac. Als we zeker weet dat de naald goed zit dienen wij toch de kuur gewoon toe via de pac. Meestal voel je met prikken de bodem en weet je dat je toch goed zit. Als je naast de pac prikt krijg je vaak ook geen NaCl ingespoten. Het is allemaal niet evidence based, maar op basis van ervaring. Ook bij ons komt het regelmatig voor dat een poort PAC/ Bard geen bloed terug geeft voor toediening van de chemotherapie. Het gebeurt ook regelmatig dat er via de poort geen bloed afgenomen kan worden en wel goed doorgespoten kan worden. Zoals jezelf al schrijft als alles al uit de kast is gehaald ter controle wat blijft er dan nog over?? Bij ons wordt er alleen door ervaren verplk. aangeprikt( open deur maar toch), Uit ervaring weet je eigenlijk "gewoon"of je goed zit of niet. Zorg er voor dat je naald altijd lang genoeg is. Ik heb het wel een keer meegemaakt dat iemand in de loop der tijd 12 kg was aangekomen waardoor er een langere naald nodig bleek te zijn. Als de poort geen bloed geeft en het doorspuiten gaat vlot met 20 NaCl 0,9 % dan gaan wij er van uit dat de naald goed zit. Ook wel eens voorgekomen dat catheter lek was of losgeschoten was dan ontstaat er een zwelling of het is pijnlijk. Als je naast de poort hebt geprikt voelt de naald erg wiebelig aan. Bij twijfel nooit gebruiken. Dit zijn de afspraken die wij hanteren indien er geen bloed terugkomt (best practice en niet evidence based): a) Bij patiënten met adipositas altijd overleggen met een oncoloog. b) Bij de eerste keer geen bloed terug terwijl de PAC goed door te spuiten is (one way) moet een opspuitfoto gemaakt worden met de naald in situ. Specialist of arts-assistent spreekt dit telefonisch af met de dienstdoende radioloog. Bij tweede en volgende keer geen bloed terug terwijl de PAC goed door te spuiten is (one way) moet gedurende 15 min. NaCl 0.9% toegediend worden met een toedieningssnelheid van 999 ml/uur. Indien dit probleemloos verloopt, kan de medicatie toegediend worden. Zo niet, dan moet contact opgenomen worden met de specialist om waarschijnlijk opnieuw een opspuitfoto te maken. c) Indien de PAC niet door te spuiten is of er zit een verdikking/krul onder het sleutelbeen moet er een opspuitfoto gemaakt worden. Specialist of arts-assistent spreekt dit telefonisch af met de dienstdoende radioloog. d) Bij een verse PAC die problemen geeft op dag 1 t/m 5 de chirurg bellen die de PAC geïmplanteerd heeft, of bij diens afwezigheid de dienstdoende chirurg. Vanaf dag 6 overleggen met de oncoloog. NB ; Hanneke heeft een deel van het PAC protocol gemaild ( kan ik helaas niet in dit overzicht weergeven ) waar wordt beschreven dat zijn bij kuren zoals antracyclines en vinorelbine op indicatie een interventie met Magnesium sulfaat toepassen. Nov_2013
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Als ze denken dat de PAC wel goed zit, maar er komt geen bloed terug dan vragen ze aan de artsass om 0,3 mg magnesium sulfaat , opgelost in NaCl 0,9% via de PAC te geven. Als de PAC naald goed zit komt de magnesium sulfaat in de circulatie en de patient merkt binnen 1 a 2 min dat ze warm worden. Aanvullende opmerkingen van Hanneke a. Het gebruik van Magnesiumsulfaat is als controle voorgesteld door een van internist-oncologen. Het is analoog aan de oude test 'bepaling circulatietijd bloed'. Deze test wordt tegenwoordig niet meer op deze wijze uitgevoerd maar is dus nog wel bruikbaar voor een ander doel. b. We doen dit bewust alleen bij kuren die ernstige complicaties geven bij extravasatie. De patiënt vindt de 'ervaren warmtegevoelens' niet altijd prettig en daarnaast heb je voor toediening de artsassitent/specialist nodig terwijl alle andere handelingen door een oncologieverpleegkundige gedaan worden, het geeft dus verstoring. c. De magnesiumsulfaat geeft (als de naald niet goed zit) geen reactie in de omgeving. Dit zijn de afspraken die wij hanteren indien er geen bloed terugkomt (best practice en niet evidence based) Bij ons is hierover niet een heel duidelijke/eenduidige handel richtlijn. Officieel staat er in ons protocol wel een volgorde van handelen beschreven voor als je geen bloed terug krijgt: deze is vergelijkbaar met de items die jij al noemt (collega te consulteren om samen het probleem te beoordelen, houding/beweging patiënt, extra flushen met NaCl, etc.) Bij geen effect van dit alles is het advies om een heparine oplossing beurtelings in te spuiten en op te trekken totdat deze zonder weerstand ingespoten kan worden en er ook bloed terug komt. Uiteindelijk beleid (bij verstopping) is streptokinase, na het maken van een opspuitfoto. In de praktijk zie ik vaak dat collega's zelf (vaak wel i.o.m. andere collega's) overwegen of ze de poort wel of niet gaan gebruiken. Vergelijk bare problemen eerder, het goed kunnen inspuiten van een groter volume NaCl zonder klachten/oedeem vorming en ook het te geven medicament spelen in deze overweging een rol. APD infusie wordt vrij snel wel gegeven, antracycline niet. NB. Zelf ben ik ook wel eens mbt dit item verder gaan kijken, maar verder dan oriëntatie is het niet gekomen. Zo heb ik ooit gehoord dat men ergens in den lande met magnesium (o.i.d.) een soort bolus gaf via de PAC en dat patiënt hierop reageert met een flush reactie hetgeen dan een teken is dat deze werkelijk i.v. loopt…..dit wilde ik ooit nog verder navragen, maar is er nooit van gekomen. Ook vond ik toen onderstaande in een zoektocht over dit item op internet, wel wat gedateerd inmiddels…..(zie bijlage op pagina 305). Hierin nog een literatuurverwijzing. Borg F ter, et al. Use of sodium hydroxyde solution to clear partially occluded vascular access ports. J Par Ent Nutr. 1993;17:289. Ik heb het afgelopen jaar onderzoek gedaan naar complicaties bij PAC's toen ben ik in contact gekomen met Lieve Goossens, zij is werkzaam in Leuven en heeft een complicatieschema opgesteld voor het ziekenhuis aldaar, o.a. welke interventies je toe kan passen als er geen bloed terug komt al dan niet in combinatie met lastig doorspuiten, ik zal je de stroomschema's door sturen. Zij heeft overigens verschillende onderzoeken en artikels gepubliceerd op pubmed. Zie andere bijlagen met stroomschema van Lieve Goossens Wij hanteren inderdaad alle opties die jij ook al noemt. Maar helaas hebben wij daar geen formele richtlijn voor. Bij geen bloed wordt er altijd een keer een opspuitfoto gemaakt om zeker te weten dat de pac goed zit. e Bij ons is protocol dat wanneer je niet kunt controleren door bloedafname, dat er dan altijd bij de 1 keer een X-thorax wordt gemaakt. Indien deze goed is wordt er een melding gemaakt in het EPD. Daarna wordt dit niet meer gedaan of er moet een reden zijn die twijfel veroorzaakt dan wordt er opnieuw een X-thorax gemaakt. Dit alles is gebaseerd op ervaring en niet op evidence. Hier doen we geen andere interventies dan hieronder beschreven. Bijgevoegd vind je het overzicht van het avondsymposium oncologiedagen. van vorig jaar. Daar waren diverse presentaties. Ik weet dat de dame uit Belgie een goed praatje had en dat ze veel data heeft over complicaties. bij PAC. Wellicht kun je haar nog om raad vragen. (NB ; dat was Lieve Goossens , zie bijlagen De mogelijke oplossingen die jij noemt gebruiken we ook hier. Belangrijk is ook het beoordelingsvermogen van de verpleegkundige die hiermee bezig is. Bij de controles voor de start van de toediening gaan we ook na hoe gemakkelijk een indifferente vloeistof kan worden ingespoten Nov_2013
15.
en of daarbij een merkbare zwelling rondom de port-a-cath optreedt. Als twee verpleegkundigen vaststellen dat er weliswaar geen bloed opgezogen kan worden maar dat de PAC wel doorgankelijk (en intact) is (bijv. na langer "spoelen" met nauwlettende observatie) kan gestart worden met toediening van de chemotherapie onder nauwlettende observatie (zwelling, pijn etc). Op moment van twijfel wordt niet gestart met chemotherapie en zeker niet met middelen als antracyclines. Dit alles is gebaseerd op best practice (lokaal). Ik kan je dus niet helpen aan " evidence based oplossingen " Ook wij hanteren dezelfde instructies zoals beschreven. Daarnaast laten we ook nog een patiënt liggen en een andere verpleegkundige prikt nog aan. Wij hebben geen verdere richtlijnen.
Nov_2013
Bijlage:
Nov_2013
Nov_2013
Nov_2013
