Rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg. Werkboek met adviezen voor de ontwikkeling en implementatie van rookbeleid

Rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg Werkboek met adviezen voor de ontwikkeling en implementatie van rookbeleid

Rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg Werkboek met adviezen voor de ontwikkeling en implementatie van rookbeleid

2 Werkboek rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg

Inhoudsopgave Inleiding

Fase A

5

Opdracht vastleggen Algemeen Over de opdracht ‘ontwikkelen rookbeleid’ Organisatie Financiën

Fase B

Voorstel maken voor rookbeleid Inventariseren huidige situatie Opstellen rookbeleid Beleidsdocument rookbeleid Aanbieden Beleidsplan

Fase C

Invoering rookbeleid Opdracht vastleggen Organisatie en financiën Aandachtspunten Afsluiting project

7 8 8 10 11 12 12 13 15 17 18 18 18 19 20

Bijlage 1: Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ Bijlage 2: Checklist Tabakswet Bijlage 3: Krachtenveldanalyse Bijlage 4: Voorbeeld enquête en brief Bijlage 5: Werkwijze enquête Bijlage 6: Document ‘Invoering Rookbeleid’ Bijlage 7: Informatie over meeroken Bijlage 8: Tips voor rookruimtes Bijlage 9: Ondersteuning bij het stoppen met roken Bijlage 10: Ondersteuning bij het stoppen met roken voor psychiatrische patiënten Bijlage 11: Richtlijn behandeling tabaksverslaving CBO Bjlage 12: Geen rook zonder vuur: roken vanuit psychiatrisch perspectief (artikel) Bijlage 13: Roken in de psychiatrie: de stand van zaken Bijlage 14: Knelpunten rookbeleid: casus Bijlage 15: Materialen Bijlage 16: Informatie en advies

21 25 28 29 34 36 40 42 44 47 48 52 63 69 71 74

Colofon

75


Voorwoord Dit werkboek is bestemd voor managers, leidinggevenden of projectleiders in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen of aanpassen van het rookbeleid in hun organisatie. De afgelopen jaren zijn steeds meer instellingen aan de slag gegaan om een rookbeleid te ontwikkelen; de invoering van de (gewijzigde) Tabakswet op 1 januari 2004 vormt dikwijls een belangrijke reden om het onderwerp weer eens op de agenda te zetten. Discussies over rookbeleid in een instelling roepen niet zelden de reactie op: “Dat lukt nooit”. Er lijken zoveel onoplosbare situaties. Wellicht herkent u de volgende uitspraken: • “Iemand woont hier, is hier thuis. Die kan je toch het roken niet afnemen?” • “In onze instelling is absoluut geen mogelijkheid om rookruimtes te maken.” • “Bij ons rookt 80% van de cliënten, dan kunnen we toch niet anders dan dat toestaan?” • “Iedereen in de instelling is tegen een rookbeleid.” • “Als familie hier niet meer mag roken, zal er niemand meer op bezoek komen.” • “Niet roken in een ontmoetingsruimte is gewoon ondenkbaar, mensen komen daar voor de gezelligheid!” Veelal blijken deze uitspraken gebaseerd op veronderstellingen of een onjuiste weergave van de feiten. Bijvoorbeeld: wordt een cliënt zijn sigaret echt ontnomen of verandert alleen de plek waar hij mag roken? En: weet u wel zeker dat 80% van de cliënten rookt? Uit de praktijk blijkt dat het goed mogelijk is om ook in de GGZ en de verslavingszorg een rookbeleid te ontwikkelen dat niet alleen rekening houdt met niet-rokers én rokers, maar ook aan de Tabakswet voldoet. Met opzet is hier al een paar keer het woord “ontwikkelen” gebruikt. Daarmee wordt aangegeven dat het maken van een rookbeleid niet iets is wat je 1-2-3 even regelt. "Ontwikkelen" wil zeggen dat er een proces doorlopen moet worden. 4 Werkboek rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg

In de praktijk gebeurt het nog regelmatig dat de persoon die de opdracht krijgt om een rookbeleid te maken, direct begint bij de oplossing ‘dan richten we daar een rookruimte in...’ Geen aandacht schenken aan het proces heeft vaak tot gevolg dat niemand zich aan de regels houdt, de mensen die het rookbeleid moeten handhaven niet meer weten waar te beginnen en dat de afspraken in korte tijd verwateren. Het invoeren van een rookbeleid betekent namelijk een cultuurverandering in de instelling, waarbij rokers en niet-rokers zich betrokken moeten voelen. Maar laat u niet afschrikken. Dit werkboek wil u in staat stellen om het rookbeleid stap voor stap en in de juiste volgorde te ontwikkelen. Met de methodiek die wij aanreiken, kunt u - en de directie - het hele proces met succes doorlopen. Het afgelopen jaar heeft een vijftal instellingen deelgenomen aan een pilot, een initiatief van GGZ Nederland en STIVORO. Deze instellingen zijn onder begeleiding aan de slag gegaan met het ontwikkelen van een rookbeleid. Hun ervaringen hebben geleid tot dit werkboek. Zo is dit werkboek een praktische uitwerking geworden van een methodiek die in het verleden haar bruikbaarheid heeft bewezen bij het ontwikkelen van rookbeleid. Deze zogenaamde ‘7-stappen-methodiek’ is jaren geleden ontwikkeld door STIVORO en wordt, bijvoorbeeld in het bedrijfsleven, nog veel toegepast. De 7 stappen zijn in dit werkboek verwerkt tot 3 fases die u na elkaar doorloopt. Bij elke fase in het werkboek vindt u voorbeelden, oefeningen of wordt u op een andere manier op weg geholpen. In 2000 kreeg STIVORO een legaat van Eric Christiaan Goldbach. Hij had cystic fibrosis (een taaislijmziekte) en toen hij werd opgenomen in een psychiatrische inrichting was er voor hem geen mogelijkheid om in een rookvrije omgeving te verblijven. Met zijn legaat heeft STIVORO het in 2002 uitgekomen ‘Handboek rookbeleid in de GGZ’ gemaakt. De methodiek beschreven in dit werkboek is een vervolg op dat handboek. STIVORO wenst u veel succes bij het ontwikkelen van het rookbeleid!

Inleiding Decentraal rookbeleid Door de ontwikkelingen binnen de GGZ en de verslavingszorg zijn de laatste jaren veel instellingen samengevoegd, waardoor grote organisaties zijn ontstaan. Dit brengt met zich mee dat een instelling uit verschillende locaties kan bestaan en dat verschillende locaties ook vaak uiteenlopende functies vervullen. Wanneer dit bij uw instelling zo is, kunt u ervoor kiezen om decentraal rookbeleid te ontwikkelen. In dat geval bepaalt een werkgroep een algemeen rookbeleid (uitgangspunten en richtlijnen) waaraan het rookbeleid op alle locaties moet voldoen. De uitwerking van het rookbeleid op de verschillende locaties, aangepast aan de eigenheid van die locaties, vindt decentraal plaats.

• Bij het werken met een decentraal rookbeleid bestaat het gevaar dat er uiteindelijk geen of niet overal rookbeleid wordt ontwikkeld. Het is dan ook goed om in het centrale rookbeleid te beschrijven hoe de uitwerking op de locatie wordt georganiseerd. Wie is er op de verschillende locaties verantwoordelijk? Wie controleert vanuit de centrale werkgroep? Hoe verloopt de communicatie? Hoe verloopt de implementatie van het rookbeleid? • De centrale werkgroep initieert de ontwikkeling van het rookbeleid en fungeert als de aanjager voor het 'uitrollen' ervan naar de locaties. Het is belangrijk dat de centrale werkgroep vinger aan de pols houdt en de verantwoordelijken op de locaties stimuleert aan het rookbeleid te werken. De taak van de centrale werkgroep is pas klaar wanneer alle locaties een adequaat rookbeleid hebben.

Werkwijze In principe verschilt de werkwijze voor het opstellen van een decentraal rookbeleid niet van de gang van zaken die in dit werkboek wordt beschreven. Er zijn wel enkele punten, die bij het bestuderen van de volgende hoofdstukken aandacht verdienen. • Het centrale rookbeleid gaat minder op details in (zoals het aantal rookruimtes dat ingericht moet gaan worden) en beschrijft meer de grote lijnen. De details worden namelijk in een later stadium op locatie vastgelegd. • Het uitzetten van een enquête binnen een grote instelling met veel verschillende locaties zal om praktische redenen niet altijd de voorkeur genieten. In dat geval is het raadzaam om slechts in een beperkt aantal locaties zo'n enquête te houden en de gegevens te gebruiken voor alle locaties. Wanneer een werkgroep binnen een bepaalde locatie echter voorkeur heeft voor een eigen enquête (bijvoorbeeld bij grote weerstand of een complexe situatie), is dat uiteraard altijd aan te bevelen.


• Per locatie wordt een verantwoordelijke projectleider aangewezen. Deze stelt bij voorkeur een locale werkgroep samen. Wat heeft de locale werkgroep nodig? -Het centrale rookbeleid waarin de uitgangspunten zijn vastgelegd -De kaders waarbinnen zij het decentrale rookbeleid moeten vormgeven -Kennis over de Tabakswet -Een tijdpad -Een ‘vraagbaak’ Vaak is het zo dat de centrale werkgroep in de loop der tijd deskundig is geworden. U weet waarschijnlijk meer af van rookbeleid en de Tabakswet dan uw collega’s op de locaties. Het is zinvol om uw kennis te delen. Daarbij is het echter wel aan te bevelen om uw ‘vraagbaak’functie goed te organiseren. Zo kunt u bijvoorbeeld een (telefonisch)spreekuur inbouwen of u kunt aangeven alle vragen bij voorkeur per e-mail te willen ontvangen.

• Dit werkboek Ook voor het ontwikkelen van rookbeleid op de locatie vormt dit werkboek een goede leidraad. Waarschijnlijk zal veel van het werk uit fase A door de centrale werkgroep zijn uitgevoerd, en zijn met name fases B en C interessant voor de locale werkgroep.

Tip Vraag een apart emailadres aan, bijvoorbeeld [email protected], zodat u zelf kunt bepalen wanneer u vragen beantwoordt. Misschien bestaat in uw instelling de mogelijkheid om intranet hierbij in te zetten; u kunt dan vragen een eigen pagina te krijgen.


Fase A

Opdracht vastleggen Na fase A heeft u: • een Plan van Aanpak; • inzicht in hoeverre het huidige rookbeleid voldoet aan de Tabakswet; • inzicht in met welke ‘spelers’ u rekening moet houden; • draagvlak voor het aanpassen van het rookbeleid bij sleutelfiguren als directie, OR, Cliëntenraad, etc.; • een werkgroep “Rookbeleid” samengesteld (of bewust gekozen om het rookbeleid alleen te ontwikkelen; u kent de voor- en nadelen van het alleen werken); • goedkeuring van de directie; • een afspraak met de werkgroep voor de eerste bijeenkomst.

Het goed omschrijven en vastleggen van de projectopdracht is misschien wel de belangrijkste stap op weg naar een goed functionerend rookbeleid. Voordat u inhoudelijk aan de slag kunt met het rookbeleid, is het van belang dat de randvoorwaarden optimaal zijn. Daarmee bedoelen we dat duidelijk moet zijn wat er van u wordt verwacht en dat degene die eindverantwoordelijk is voor het rookbeleid (in de meeste gevallen zal dat de directie zijn) op de hoogte is van uw werkwijze en deze werkwijze ook goedkeurt. Wanneer het in uw instelling gebruikelijk is projectmatig te werken, kunt u ook bij het ontwikkelen van het rookbeleid uitgaan van deze werkwijze. De methodiek uit dit werkboek sluit daar goed op aan en is te gebruiken als naslagwerk. Er staan veel tips in die u verder op weg kunnen helpen.


Plan van aanpak Om de randvoorwaarden duidelijk te krijgen is het aan te raden om een (beknopt) Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ te maken en dit te laten ondertekenen door de directie. In Bijlage 1 vindt u een formulier Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ dat u kunt gebruiken in uw situatie. Hieronder wordt toegelicht wat er in het plan thuishoort.

Algemeen 1. Aan wie wordt de opdracht gegeven? (Projectleider, u) 2. Wie is uiteindelijk verantwoordelijk? (Opdrachtgever, veelal de directie)

Over de opdracht ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ 3. Waarom wordt het rookbeleid aangepast en wat zijn de uitgangspunten? (Aanleiding) 4. In hoeverre voldoet het huidige rookbeleid aan de Tabakswet? (Analyse uitgangssituatie) 5. Wat dient u te bereiken? (Uitgangspunten en doelstelling van het project) 6. Welke concrete resultaten heeft u aan het eind? (Projectresultaat) 7. Wat gaat de werkgroep níet doen? (Projectafbakening)

Organisatie 8. Wie doet wat in de werkgroep? (Samenstelling en taakverdeling werkgroep) 9. Op welke wijze gaat u te werk? (Methode, tijdplanning) 10. Hoe vindt afstemming plaats met de directie en de instelling? (Tussen- en eindrapportage)

Financiën 11. Hoeveel tijd en geld gaat de opdracht kosten? (Schatting benodigde uren, overige kosten)

Algemeen (1 - 2) Door te benoemen wie de opdrachtgever/ eindverantwoordelijke is, zorgt u ervoor dat duidelijk is wie “probleemeigenaar” is. Dat voorkomt dat u als persoon teveel vereenzelvigd wordt met het (naleven van het) rookbeleid. Op het formulier Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ (Bijlage 1) kunt u deze gegevens noteren bij de kopjes 1 en 2.

Over de opdracht ‘ontwikkelen rookbeleid’

www.rokenendewerkplek.nl U kunt ook bellen naar de gratis infolijn van Roken en de Wet: 0800 – 0600. • Loop eens rond door de instelling. Is op alle plekken even duidelijk waar wel en niet gerookt mag worden? Houden mensen zich aan de regels? Wat valt u nog meer op?

Oefening 1 Vergelijking met de Tabakswet Vul de checklist uit Bijlage 2 in. U heeft dan in beeld in hoeverre het huidige rookbeleid voldoet aan de Tabakswet.

Aanleiding (3) Uw instelling valt sinds 1990 onder de Tabakswet en heeft hoogstwaarschijnlijk al een rookbeleid. De Tabakswet schrijft immers sindsdien voor dat gangen, trappen en andere gemeenschappelijke en publiekstoegankelijke ruimtes rookvrij dienen te zijn. Waarom het rookbeleid nu aanpassen? Wil de directie aan de gewijzigde Tabakswet voldoen? Wil de directie volledig aan de Tabakswet voldoen en zo boetes voorkomen? Of zijn er klachten van cliënten of medewerkers? Op het formulier Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ (Bijlage 1) kunt u deze uitgangspunten noteren bij kopje 3 ‘Aanleiding’.

Bespreking De kans is groot dat uw instelling een rookbeleid heeft dat deels aan de wet voldoet en dat in een aantal situaties uitgaat van onderlinge afspraken. Vermoedelijk wordt op een aantal plaatsen gerookt terwijl dat volgens de wet niet zou mogen.

Uitgangssituatie (4)

Op het formulier Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ noteert u deze informatie bij kopje 4 ‘Uitgangssituatie’.

Om de opdracht goed te kunnen omschrijven is het voor u van belang om een beeld te hebben van de huidige situatie. In hoeverre voldoet het huidige rookbeleid aan de Tabakswet? Op verschillende manieren kunt u aan deze informatie komen. • Zoek het huidige ‘rookbeleid op papier’ op. Is er een dossier ‘Rookbeleid’? Kunt u achterhalen hoe het huidige rookbeleid tot stand is gekomen? Wie was verantwoordelijk voor de ontwikkeling ervan? Wat vindt hij/zij ervan dat het rookbeleid wordt aangepast? • Verzamel informatie over de Tabakswet. Aangezien wetgeving van tijd tot tijd verandert, kunt u voor de meest recente informatie kijken op verschillende websites: www.rokenendewet.nl


Belangrijk: Probeer u te beperken tot het beschrijven van de situatie. Inventariseer alleen. Het bedenken van oplossingen voor eventuele knelpunten is van later zorg.

Uitgangspunten en doelstelling (5) Wat wil de directie? Voordat u verder werkt aan de opdracht om het rookbeleid te ontwikkelen, moet u weten welke opvattingen en uitgangspunten de directie hanteert. Door te formuleren waaraan het rookbeleid moet voldoen, kunt u richting geven aan het rookbeleid. Voorbeelden van dergelijke uitgangspunten kunnen zijn: • elke werknemer moet zijn werk kunnen doen zonder hinder van tabaksrook; • geen medewerker, cliënt of bezoeker wordt ongewenst blootgesteld aan tabaksrook; • medewerkers roken niet waar cliënten bij zijn;

• oplossingen mogen niet afhangen van onderlinge afspraken, omdat die kunnen wisselen; • cliënten moeten kunnen roken in de instelling; • landelijke weten regelgeving wordt nageleefd. Wat dient u te bereiken? Met de directie kunt u afstemmen wat het precieze doel van de opdracht is. Dit lijkt een schot voor open doel (u zult zeggen: het doel is het maken van een rookbeleid), maar toch is het belangrijk dit goed te overleggen. Hiermee wordt namelijk duidelijk wat er allemaal bij de opdracht hoort. Is het doel een beleidsvoorstel te ontwikkelen? In dat geval bent u niet verantwoordelijk voor de invoering van het rookbeleid of voor de communicatie daarover. Is het doel echter om een rookbeleid in te voeren, dan hoort de praktische uitwerking en de communicatie wel tot uw taak. Moet het plan een kader bieden voor de hele organisatie en vindt de uitwerking in de kleinere units plaats? Of geldt het beleid alleen voor uw eigen locatie? Verder wordt tijdens het overleg met de directie duidelijk wat u nodig heeft om de opdracht te vervullen. Is het doel dat er ‘over een half jaar een rookbeleid van kracht is’, dan heeft u bijvoorbeeld mandaat van de directie nodig om beslissingen te nemen.

Praktijkvoorbeeld Bij een instelling in het oosten van het land is het doel om per 1 januari een rookbeleid te hebben dat volledig voldoet aan de Tabakswet. De werkgroep gaat voortvarend aan de slag, verzamelt op verschillende manieren informatie uit de instelling en informeert de directie op gezette tijden door middel van verslagen en documenten. Op 1 januari gaat het rookbeleid in: er mag in de instelling nergens meer gerookt worden, behalve in de privé-ruimtes (slaapkamers) van de bewoners. Medewerkers worden geacht niet meer te roken in de instelling. Vijf dagen lang gaat dit heel voorspoedig, er zijn eigenlijk weinig problemen. Tot de nieuwjaarsreceptie op 5 januari waar de directeur (zelf een roker) aankondigt dat er door bewoners in de huiskamers toch gewoon mag worden gerookt, tot er rookfaciliteiten zijn gerealiseerd.


In deze instelling zijn drie zaken misgegaan: • de directie heeft de schriftelijke informatie niet doorgenomen; • de directie en de werkgroep hebben elkaar onvoldoende geïnformeerd over nieuwe ontwikkelingen • de werkgroep heeft onvoldoende mandaat om de regels te stellen.

Dit voorbeeld maakt duidelijk dat schriftelijke informatie onvoldoende is om de directie en werkgroep op één lijn te krijgen. Op het formulier Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ (Bijlage 1) kunt u ‘ Uitgangspunten en doelstelling' opschrijven bij kopje 5.

Projectresultaat (6) Op grond van de doelstelling die u heeft afgesproken met de directie, geeft u aan wat u concreet oplevert als u klaar bent. Bijvoorbeeld: Doelstelling Ontwikkelen voorstel tot een rookbeleid

Resultaat Document met voorstellen waarover de directie beslist

Invoering rookbeleid

Rookreglement voor bewoners, personeel en bezoekers, signaalmateriaal en voldoende rookruimtes

Noteer het projectresultaat op het formulier in Bijlage 1 onder kopje 6.

Projectafbakening (7) Afbakening, grenzen stellen aan de opdracht, is heel belangrijk. Zo voorkomt u dat er telkens nieuwe aspecten aan de opdracht worden toegevoegd en dat deze uitgroeit tot een onbeheersbaar meerjarentraject. Wanneer het doel van uw opdracht is ‘ontwikkelen van een beleidsvoorstel rookbeleid’ dan hoort de implementatie van het rookbeleid niet tot uw taak. Wanneer de implementatie aan de orde is, zal er een nieuwe opdracht moeten komen. Die kan aan u gegeven

worden, maar het kan ook zijn dat iemand anders wordt verzocht zorg te dragen voor de implementatie van het rookbeleid. In dat geval zal er ook een nieuw Plan van Aanpak ‘Implementatie Rookbeleid’ worden opgesteld.

verder is uitgewerkt. Wanneer u bovenstaande oefening heeft uitgevoerd, ziet u dat veel mensen partij zijn in het rookbeleid, elk met een eigen belang. Het rookbeleid staat in een behoorlijk spanningsveld!

In het Plan van Aanpak kunt u de afbakening opschrijven bij kopje 7.

Om enige orde in de hoeveelheid spelers te brengen, maakt u nu eerst categorieën. Vervolgens geeft u het belang van elk aan. Bijvoorbeeld: categorie ‘directie’ zeer belangrijk, categorie ‘bezoek’ minder belangrijk. In overleg met de directie kunt u nu een aantal mensen uitnodigen om in de werkgroep plaats te nemen. Het is aan te raden zowel rokers als niet-rokers uit te nodigen. De namen van de werkgroepleden, plus hun functie of deskundigheden, noteert u in het Plan van Aanpak bij kopje 8.

Organisatie Samenstelling en taakverdeling werkgroep (8) Rookbeleid is een veelomvattend thema, waar iedereen (medewerkers, cliënten, familie, vrijwilligers) een mening over heeft. Wij raden u aan om een paar collega’s te vragen om samen met u te werken aan (het ontwikkelen van) rookbeleid. Om helder in beeld te krijgen wie u het beste daarvoor kunt vragen, is onderstaande oefening (oefening 2) geschikt.

Oefening 2 Krachtenveldanalyse Neem een blad voor u en teken in het midden een cirkel. Schrijf in het midden ‘Rookbeleid’. Ga al brainstormend na wie allemaal te maken hebben met het rookbeleid. Trek telkens een lijn vanaf het midden en schrijf de persoon/groep erbij. Zie onderstaand voorbeeld, dat in Bijlage 3

oefening 2


Is uw instelling niet gewend om projectmatig te werken, en voert u de opdracht liever alleen uit, dan kan dat natuurlijk ook. Zorgt u er dan wel voor dat u voldoende rugdekking heeft. Het is belangrijk dat u mandaat heeft of dat u nauw communiceert met de directie. Ook belangrijk in dat geval: zorg voor een duidelijk eindpunt, zodat u niet jaren geassocieerd blijft met het rookbeleid. Zet op schrift wanneer uw opdracht is afgerond en door de instelling wordt overgenomen (bijvoorbeeld na het opstellen van het beleidsplan).

Methode (9a), tijdplanning (9b)

En nu ‘aan het werk’

Hier kunt u allereerst uw werkwijze beschrijven. Wanneer u dit werkboek als leidraad neemt, kunt u op deze plaats noteren dat u gebruik maakt van de methodiek ‘Rookbeleid in de GGZ en de verslavingszorg' die door STIVORO is ontwikkeld. Deze methodiek gaat uit van 3 fases (‘Vastleggen opdracht’, ‘Maken voorstel voor rookbeleid” en ‘Invoering rookbeleid’) waarbij in elke fase een aantal stappen worden genomen. Maak ook een tijdplanning, waarbij u ervan uit kunt gaan dat het ontwikkelen van een rookbeleid een maand of drie in beslag zal nemen.

Wanneer u het Plan van Aanpak hebt voorgelegd aan de opdrachtgever (de directie) en deze heeft het plan goedgekeurd, is het tijd om de leden van de werkgroep uit te nodigen voor de eerste bijeenkomst. Allereerst om de inhoud van het Plan van Aanpak goed met elkaar door te nemen. En vervolgens om te bespreken op welke manier de werkgroep inzicht kan krijgen in de wensen en behoeften van medewerkers en cliënten aangaande roken in de instelling.

Tussenrapportage (10a), Eindrapportage (10b) U moet de directie op verschillende momenten informeren over de voortgang. Bespreek wanneer dat dient te gebeuren: daarmee voorkomt u dat de directie stappen mist en de werkgroep niet meer kan volgen. Ook wanneer een directielid in de werkgroep zit en de lijnen kort zijn, is het goed om (bij kopje 10a en 10b) op te schrijven wanneer er officiële informatiemomenten zijn. Bijvoorbeeld wanneer de resultaten van een enquête worden gepresenteerd.

Financiën (11) Maak een inschatting van het aantal uren (11a) dat werkgroepleden gaan besteden aan de ontwikkeling van het rookbeleid. Daarnaast is het belangrijk om een inschatting te maken van de overige kosten (11b). Wanneer de werkgroep bijvoorbeeld besluit om de enquête extern te laten verwerken, kost dat geld.


Fase B

Voorstel maken voor rookbeleid Na fase B heeft u: • informatie verzameld over roken in de instelling of op diverse locaties; • inzicht gekregen in de “rooksituatie” (zoals aantal rokers, mate van hinder van tabaksrook); • een voorstel tot rookbeleid op papier gezet; • een advies aan de directie gegeven over: naleving, sancties, communicatie, evaluatie.

Inventariseren huidige situatie Bij het ontwikkelen van een rookbeleid is het van belang goed inzicht te hebben in de wensen en behoeften van de medewerkers, cliënten en bezoekers. Zoals we in de inleiding al aangaven, bestaat er dikwijls een vertekend beeld over het roken in de instelling. Uitspraken als “bij ons rookt 95% van de cliënten” en “niet-rokende cliënten hebben geen last van de rook, want ze zitten altijd samen koffie te drinken” blijken vaak niet te kloppen met de werkelijkheid. Zo wordt het aantal rokers geregeld te hoog ingeschat. Bovendien wordt het beeld over roken meestal bepaald door degene die het hardst roept en niet door de zwijgende meerderheid. Het verzamelen van feitelijke gegevens over roken in de eigen instelling of locatie is belangrijk omdat u dan weet waar u het over heeft. Rookt nu 30 of 60% van de medewerkers? En om hoeveel rokende cliënten gaat het daadwerkelijk? Op welke afdelingen wordt het meest gerookt? Hebben niet-rokers en rokers last van tabaksrook? Waar hebben ze last van tabaksrook? Hoeveel steun is er eigenlijk voor een rookbeleid? Wanneer u antwoord heeft gekregen op deze vragen, helpt u dat bij het nemen van beslissingen.


Een effectieve manier om inzicht te krijgen in de situatie in uw instelling of locatie, is het afnemen van een schriftelijke enquête onder medewerkers en cliënten. Afhankelijk van de aandacht die er tevoren aan de enquête is gegeven, blijkt de respons vaak goed te zijn. Het is immers een onderwerp dat iedereen aangaat. De resultaten van de enquête geven u inzicht in wat er binnen uw instelling nodig is om het rookbeleid op een goede manier invulling te geven. Doordat iedereen de kans krijgt zijn of haar mening te geven, voelt men zich serieus genomen. Uit ervaring weten we dat dit gevoel het draagvlak voor een rookbeleid vergroot. Door het afnemen van een enquête komt tevens het gesprek over roken op gang; in de praktijk blijkt er alleen al door deze aandacht een positief effect te ontstaan op het rookgedrag van medewerkers en cliënten. Een bijkomend voordeel van zo'n schriftelijke vragenlijst is dat de resultaten ervan ook gebruikt kunnen worden om na verloop van tijd de effecten van het rookbeleid vast te stellen. Een nadeel van een enquête kan zijn dat de verspreiding onder de cliënten van de instelling moeilijk te realiseren is, of dat veel cliënten zelf niet in staat zijn de enquête in te vullen. U kunt overwegen de vragenlijst alleen onder personeel en zorgmanagers te verspreiden. Of om de familie van de cliënt te vragen de enquête in te vullen. U kunt er ook voor kiezen om per afdeling één leidinggevende te vragen een inventarisatie te maken: van het aantal rokers en niet-rokers, hoe vaak niet-rokers in een ruimte zitten waar gerookt wordt en of niet-rokers daar hinder van ondervinden.

Hieronder vindt u de voordelen en nadelen van een enquête nog eens op een rij: Voordelen enquête • Feitelijke gegevens • Iedereen heeft de kans gehad zijn mening te geven • Gegevens uit alle groepen belanghebbenden • Men voelt zich serieus genomen • Vergroting draagvlak • Brengt het gesprek op gang • Levert bruikbare informatie voor invoering op • Kan dienst doen als informatie voor de evaluatie Nadelen enquête • Moeilijk/niet in te vullen door bepaalde cliënten • Kennis niet in huis om enquête te verwerken • Kosten (geld) • Neemt tijd in beslag Een enquête kan de volgende informatie opleveren: a. Rookgedrag Hoeveel cliënten roken? Hoeveel medewerkers roken? Hoeveel rookt men gemiddeld per dag? Willen rokers stoppen? b. Blootstelling Hoe vaak worden cliënten blootgesteld aan tabaksrook? Hoe vaak worden medewerkers blootgesteld aan tabaksrook? Waar worden cliënten blootgesteld aan tabaksrook? Waar worden medewerkers blootgesteld aan tabaksrook? c. Hinder Hoe vaak hebben cliënten hinder van tabaksrook van anderen? Hoe vaak hebben medewerkers hinder van tabaksrook van anderen? In welke gebouwen/ruimtes ervaart men hinder?


d. Steun voor beleid Is er draagvlak voor een (aangescherpt) rookbeleid? e. Eventueel: Toekomstige activiteiten Willen rokers geholpen worden bij het stoppen met roken? In Bijlage 4 vindt u een voorbeeld van een enquête en een voorbeeldbrief die u kunt gebruiken. In Bijlage 5 wordt beschreven hoe het uitzetten van een enquête in zijn werk gaat en hoe u de gegevens kunt verwerken. Wanneer u het uitzetten van een enquête en de verwerking liever wilt uitbesteden aan een extern bureau, dan leest u in Bijlage 5 hoe u met een dergelijk bureau in contact kunt komen.

Opstellen rookbeleid Wanneer u de stappen in dit werkboek gevolgd heeft, heeft op dit moment: • inzicht in het aantal rokers en niet-rokers in de instelling of locatie. U heeft een beeld van het aantal mensen dat hinder ondervindt van tabaksrook en van de plaatsen waar die hinder het grootst is. Ook heeft u een idee van het draagvlak voor een (aangepast) rookbeleid (fase B). • kennis van de eisen van de Tabakswet aan de instelling. U weet in hoeverre het huidige rookbeleid aan de Tabakswet voldoet (fase A). • kennis over de uitgangspunten die de directie voor een rookbeleid hanteert (fase A). Met deze drie ingrediënten is het mogelijk om een rookbeleid te formuleren en er in praktische zin naar te kijken. Wat betekenen de regels op de afdeling en op de verschillende locaties? Moeten er faciliteiten komen en zo ja, waar?

De praktijk heeft uitgewezen dat het goed is om voor medewerkers en cliënten een apart rookbeleid te maken. Beide groepen hebben immers hun eigen belangen bij zo'n beleid. Ook verschilt hun situatie sterk: medewerkers gaan na hun dienst weer naar huis, terwijl cliënten vaak langdurig in de instelling verblijven of er wonen. Verder is het belangrijk om een rookbeleid zo helder mogelijk te houden. Hoe meer uitzonderingen er worden gemaakt, des te groter is de kans dat het rookbeleid zal verwateren. Benoem duidelijk in welke ruimtes een algeheel rookverbod geldt. Ruimtes die door derden worden gehuurd (zoals een kapsalon of fitness) vallen eveneens onder de Tabakswet. Stel met de werkgroep verder regels op voor feesten, evenementen en uitstapjes.

Praktijkvoorbeeld Bij een instelling in het westen geldt sinds 1 januari 2004 een algeheel rookverbod. Medewerkers en bezoekers roken alleen in speciale rookruimtes. In het voorjaar van 2004 vinden de jaarfeesten plaats. Elk jaar wordt er een feesttent op het terrein gezet en is er drie dagen feest. In het rookbeleid van de instelling staat niets over dergelijke evenementen. Tijdens de feestelijkheden wordt er dan ook in de feesttent uitbundig gerookt, zowel door medewerkers, cliënten en bezoekers. Uiteraard niet tot ieders tevredenheid! Later wordt de discussie gevoerd of een feesttent op het terrein wel of niet tot de instelling behoort. Door in het rookbeleid een duidelijke aantekening te maken over het roken in dergelijke situaties voorkomt u dat er achteraf discussie ontstaat.

Verankering Om te voorkomen dat het rookbeleid na verloop van tijd verwatert, is het belangrijk om ervoor te zorgen dat het wordt verankerd in de organisatie. Het rookbeleid moet op de agenda blijven. Er zijn verschillende manieren om dat te doen. Zo kan het rookbeleid worden opgenomen in het


huisreglement, in het Arbo-jaarplan of op het intranet bij andere beleidsafspraken; het kan een hoofdstuk zijn in het sociaal jaarverslag. Ook moet het rookbeleid worden opgenomen in de algemene informatie voor nieuwe medewerkers, cliënten en hun familieleden. Verder zou het rookbeleid een vast onderwerp moeten zijn bij intakegesprekken met cliënten en hun familie. Uiteraard is het essentieel dat nieuwe medewerkers, cliënten en tijdelijke medewerkers goed op de hoogte zijn van de regels rondom roken. De werkgroep brengt hierover een advies uit aan de directie. Het rookbeleid noteert u in een beleidsdocument. Wanneer u interesse heeft in een beleidsdocument van een GGZ-instelling, kijkt u dan op GGZ Kennisnet (www.ggzkennisnet.nl). Daar treft u recente voorbeelden aan. U kunt ook eens informeren bij collega-instellingen. Hieronder wordt beschreven hoe u een beleidsdocument ‘Rookbeleid’ kunt opbouwen.

Beleidsdocument Rookbeleid Er zijn vele manieren om het rookbeleid te beschrijven. Misschien beschikt uw instelling wel over een standaard voor beleidsplannen als het rookbeleid. Om u een idee te geven wat er in een beleidsplan zou kunnen horen, geven we hieronder aan de hand van een inhoudsopgave tips en ideeën. Inhoudsopgave - inleiding - wetgeving - resultaten enquete - algemeen over rookbeleid - rookbeleid ten aanzien van medewerkers en vrjwilligers - rookbeleid ten aan zien van cliënten, familie en bezoekers - voorwaarden en handhaving - voorziene knelpunten - communicatie Onder de kopjes ‘Wetgeving’ en ‘Resultaten enquête’ kunt u de informatie samenvatten die u in fase A en B heeft verzameld.

Algemeen over rookbeleid Wat kan er in zijn algemeenheid worden gezegd over het rookbeleid? Welke regel geldt voor iedereen?

Rookbeleid ten aanzien van medewerkers en vrijwilligers In de Tabakswet staat dat iedereen in Nederland recht heeft op een rookvrije werkplek. Dat betekent dat alle medewerkers hun werk zouden moeten kunnen doen zonder daarbij ongewild blootgesteld te worden aan tabaksrook van anderen (rekening houdend met de uitzonderingen op de rookvrije werkplek). Het rookbeleid is een onderdeel van het Arbobeleid van de instelling. In het kader van het Arbobeleid of het terugdringen van het ziekteverzuim kan de instelling overwegen om rokende medewerkers die willen stoppen met roken, hierbij te ondersteunen. U kunt hierbij denken aan


het aanbieden van informatie of een training. In bijlagen 9 en 10 vindt u meer informatie over stoppen met roken.

Rookbeleid ten aanzien van cliënten, familie en bezoekers Een van de ruimtes die door de wet uitgezonderd wordt van ‘het recht op een rookvrije werkplek’, is de privé-ruimte van de cliënt. In de GGZ en verslavingszorg levert deze uitzondering extra discussies op: bij veel cliënten is het uit veiligheidsoverwegingen niet toelaatbaar dat ze op de eigen (slaap)kamer roken. Sommige cliënten kunnen in zo'n geval vragen om begeleiding bij het roken op de privé-kamer. Er kan ook een rookruimte voor hen worden ingericht waar ze onder begeleiding mogen roken. Het is aan de werkgroep om hierover een standpunt te bepalen. Bij het inrichten van rookruimtes dient ook rekening gehouden te worden met de specifieke situatie van cliënten. Een verwarde bewoner kan nalaten de deur van de rookruimte te sluiten; een deurdranger kan voorkomen dat er hinder van tabaksrook in de andere ruimtes is. Knelpunten die naar voren komen bij het opstellen van een rookbeleid voor cliënten, leiden vaak naar de vraag ‘waar ligt de scheiding tussen privé of openbaar?’ Zo mag er volgens de wet gerookt worden op privé-kamers maar niet in huiskamers waar meerdere cliënten gebruik van maken. Daarbij zijn er praktische knelpunten, zoals de hulp die nodig is om bepaalde cliënten naar de rookruimte te begeleiden. En wat te doen wanneer een cliënt in een separeerruimte verblijft? Is dat een privé-ruimte of niet? Wanneer er cliënten zijn die, wellicht naar aanleiding van het rookbeleid, het plan opvatten om met roken te stoppen, is het goed om hen hierbij te ondersteunen. Ook hierover vindt u in de bijlagen 9 en 10 meer informatie over.

Voorwaarden en Handhaving Om het rookbeleid te kunnen uitvoeren zal er meestal aan enkele voorwaarden voldaan moeten worden. Zo zal bij elke ingang van de instelling

een bordje dienen te komen met de mededeling dat er binnen de instelling alleen gerookt wordt in speciale rookruimtes. Dergelijke ruimtes zullen moeten worden aangewezen en ingericht (zie ook Bijlage 8: Tips voor rookruimtes). Bij STIVORO kunt u stickers bestellen waarmee u het rookbeleid van de instelling inzichtelijk kunt maken. Voor actuele informatie over controle, boetes en handhaving kijkt u op www.rokenendewet.nl of in de brochure ‘Roken en de werkplek’ die u bij STIVORO kunt bestellen (Bijlage 15). In deze paragraaf in de beleidsnotitie ‘Rookbeleid’ kunt u dergelijke randvoorwaarden beschrijven. De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA, voorheen de Keuringsdienst van Waren) is belast met de controle op het rookbeleid. De VWA is bevoegd om bestuurlijke boetes uit te delen aan instellingen die niet voldoen aan de Tabakswet.* Er zijn instellingen die overwegen om in het huisreglement vast te leggen dat deze boetes worden doorberekend aan degene die de regels overtreedt: de roker die ergens rookt waar het niet is toegestaan. In de praktijk blijken hier nogal wat juridische haken en ogen aan te zitten. Beter is het om overtredingen van het rookbeleid op dezelfde manier te benaderen als alle andere regels die de instelling kent. Als werkgroep kunt u een advies geven over de verantwoordelijkheid voor handhaving. Bent u van mening dat die bij de direct leidinggevende ligt of bijvoorbeeld bij de directie? Let er op dat die verantwoordelijkheid niet bij u of de werkgroep komt te liggen. De personen belast met de handhaving moeten hierover geïnformeerd worden en er moet voor worden gezorgd dat ze ook weten hoe ze deze taak uit moeten voeren.

Voorziene knelpunten Hier beschrijft u welke knelpunten de werkgroep verwacht bij het invoeren van het voorgestelde rookbeleid. U kunt dan samen met de directie bekijken welke oplossingen er mogelijk zijn. Soms is het verstandig om het rookbeleid eerst in te voeren en na een paar maanden nog eens te bekijken welke knelpunten er nog bestaan. Wellicht zijn er knelpunten die zich in de praktijk hebben opgelost. Het is ook denkbaar dat er ondanks alle inspanningen bepaalde knelpunten blijven bestaan. Deze kunt u melden aan GGZ Nederland. Vragen over het oplossen van knelpunten kunt u ook stellen aan het adviescentrum van STIVORO (0800 – 0600, gratis telefoonnummer).

Praktijkvoorbeeld Bij een inloopcentrum in de Randstad heeft men de beschikking over twee huiskamers, een grote en een kleine. Aangezien dit twee recreatieruimtes zijn op dezelfde etage, is het bij wet toegestaan om de kleinste ervan voor het roken aan te wijzen. Bij sommige activiteiten komen echter zoveel cliënten (van wie naar schatting de meerderheid rookt) dat de kleine ruimte totaal ongeschikt is. Alle rokers zitten bij elkaar in een te kleine ruimte, terwijl de niet-rokende cliënten in de grote huiskamer verblijven. Het gebeurt zelfs regelmatig dat de niet-rokende cliënten zich al gauw bij de rokers voegen. De grote huiskamer wordt dan helemaal niet meer gebruikt… Een oplossing zou kunnen zijn om de activiteit in de grote huiskamer te organiseren en tijdens de avond een paar rookpauzes in te lassen. Alleen tijdens deze rookpauzes wordt de kleine huiskamer gebruikt. Als organisatie moet je dan wel duidelijk zijn hoe laat de rookpauzes staan gepland.

Deze boetes bedragen € 300 bij een eerste overtreding tot € 2.400 bij herhaling. De minister van VWS heeft besloten dat de VWA in 2004 geen boetes uitschrijft aan woon-zorginstellingen die niet voldoen aan de Tabakswet. Voorwaarde is wel dat de betreffende instelling serieus bezig is om het rookbeleid vorm te geven en dat er sprake is van een instelling waar cliënten langdurig verblijven. Dit betekent dat in bijvoorbeeld locaties waar dagopvang plaatsvindt wél voldaan moet worden aan de Tabakswet en de VWA wél een bestuurlijke boete kan uitschrijven. Zie voor informatie www.rokenendewet.nl. *


Communicatie Communiceren over het rookbeleid is van essentieel belang. Communicatie kan op verschillende manieren en op verschillende momenten plaatsvinden. In het beleidsdocument ‘Rookbeleid’ kunt u volstaan met aan te geven dat het rookbeleid gecommuniceerd moet worden naar medewerkers, cliënten en bezoekers. U kunt wel al een tijdsspanne vermelden. Een uitgebreid communicatieplan hoort thuis in het ‘Invoeringsplan’, dat in het volgende hoofdstuk wordt beschreven.

Praktijkvoorbeeld Bij een GGZ-instelling in het oosten van het land is de werkgroep aan de slag gegaan met een zeer enthousiaste projectleider. Hij communiceert veel en vaak per mail en via het intranet over het aankomende rookbeleid. In de loop van de tijd merkt hij dat collega’s met asbakken beginnen te schuiven als hij binnenkomt. Hij wordt door deze collega’s geassocieerd met het ‘niet meer mogen roken’. Hij vindt dat duidelijk een minder prettige kant aan zijn klus als projectleider ‘Rookbeleid’. Niet veel later krijgt hij ook een leuke reactie: een collega heeft hem aangemeld voor de STIVORO-actie ‘dat verdient een boeket’. Deze actie die liep in het najaar van 2003, nodigde iedereen uit een collega die zich inspant voor een goed rookbeleid te bedanken met een bos bloemen.

Deze casus geeft aan dat communicatie ook belangrijk is voordat het rookbeleid van kracht wordt. Door daar in een vroeg stadium mee te beginnen wennen collega’s al aan het idee van een rookbeleid, wat uiteindelijk tot minder weerstand zal leiden. Let wel op dat de werkgroep rookbeleid de afzender is en niet de projectleider. Anders loopt u de kans teveel vereenzelvigd te worden met het rookbeleid.


Aanbieden Beleidsplan De werkgroep heeft hard gewerkt aan het beleidsplan ‘Ontwikkelen Rookbeleid’, dat nu gereed is. Een belangrijke en omvangrijke klus is geklaard. Dit is een goed moment om het beleidsplan feestelijk aan te bieden aan de directie, die nu aan zet is om het rookbeleid formeel goed te keuren en het voor te leggen aan de OR en de cliëntenraad. In de wet is geregeld dat de OR instemmingsrecht en de CR adviesrecht heeft. Waarschijnlijk waren deze al betrokken bij de ontwikkeling van het rookbeleid.

Fase C

Invoering rookbeleid

gebruiken. In Bijlage 6 vindt u een formulier dat u kunt invullen. Ook nu is het van belang om dit document door uw opdrachtgever te laten goedkeuren voordat u aan de slag gaat.

Organisatie en financiën Punt 8 t/m 10 in Bijlage 6 Na fase C heeft u: • een door de directie goedgekeurd document 'Invoering Rookbeleid'; • een communicatieplan; • een rookbeleid dat is ingevoerd in de instelling; • het rookbeleid dat is verankerd in de instelling; • een planning van de evaluatie van het rookbeleid. Wanneer u fase A en B hebt doorlopen, dan heeft uw instelling op dit moment een “papieren rookbeleid” dat, als het goed is, door de directie is goedgekeurd. De volgende stap is de invoering van het rookbeleid. Het kan zijn dat de directie de opdracht om het rookbeleid in te voeren aan de persoon geeft die het heeft ontwikkeld, maar het is ook mogelijk dat iemand anders de aangewezen persoon is. Verder is het niet noodzakelijk dat dezelfde werkgroep zich over de invoering buigt. Misschien zijn andere functionarissen nodig om de invoering van het rookbeleid te bewerkstelligen.

Opdracht vastleggen Invullen onder 1 t/m 7 in Bijlage 6: Document 'Invoering Rookbeleid' De invoering van het rookbeleid kan gezien worden als een nieuwe opdracht. Dit betekent dat het ook nu van wezenlijk belang is om eerst met de directie om de tafel te gaan zitten en de opdracht te verduidelijken, af te bakenen en de randvoorwaarden te bespreken. Wordt de invoering rookbeleid decentraal georganiseerd, dan is het goed om bij deze bijeenkomst ook iemand van de centrale werkgroep rookbeleid uit te nodigen. Het is aan te bevelen om ook ditmaal een document ‘Invoering Rookbeleid’ te maken, zodat de opdracht duidelijk is. U kunt hiervoor het al eerder besproken format (zie fase A)


Ook in deze fase van de ontwikkeling van het rookbeleid is het belangrijk om de klus niet alleen te klaren, maar een paar collega’s erbij te betrekken. Wie er in de werkgroep ‘Invoering Rookbeleid’ plaatsneemt, hangt af van de situatie in uw instelling (hoe ziet het rookbeleid er uit, grootte van de instelling). In het algemeen zijn de volgende functionarissen of afdelingen van belang: • Facilitaire dienst • Arbo-coördinator • P&O-functionaris • Communicatiemedewerker • Locatiemanager • Zorgmedewerker Voordat het rookbeleid daadwerkelijk van kracht wordt, moeten er tal van zaken worden geregeld: een definitieve datum prikken, inventariseren hoeveel rookruimtes er moeten komen en waar die zouden moeten komen, rookruimtes inrichten, stukjes schrijven in het instellingsblad, draagvlak creëren bij cliënten etc. Soms zal de werkgroep dit zelf organiseren, soms is het uw taak ervoor te zorgen dat anderen in de instelling zaken uitvoeren. De werkgroep draagt echter de eindverantwoordelijkheid dat iedereen zijn of haar taken naar afspraak uitvoert. U beschrijft de methode die u gaat gebruiken en maakt een tijdplanning (9a en b). Verder legt u de terugkoppelmomenten vast (10) en maakt een inschatting van de kosten (11). Als u deze opzet op papier heeft gezet, bespreekt u dit met de directie en ondertekent u beiden het document.

Aandachtspunten Termijn bepalen Wat is de datum dat het rookbeleid moet zijn ingevoerd? Geldt voor de gehele instelling dezelfde datum of kiest u ervoor om een of twee locaties voor te laten gaan?

Communicatie Met goede communicatie staat of valt het rookbeleid. Iedereen dient op de hoogte zijn van de regels, de achtergronden en van de gevolgen van het rookbeleid. Het is aan te bevelen gebruik te maken van de normale communicatiekanalen in de instelling, zoals een nieuwsbrief, intranet, posters of een persoonlijke brief. Onder communicatie valt ook het aanbrengen van signaalmateriaal (zie voorbeelden in Bijlage 15), zodat iedereen weet waar er wel en niet gerookt mag worden. Iedereen moet straks de rookruimtes kunnen vinden, het ophangen van ‘bewegwijzering’ is dan ook onmisbaar.

Draagvlak creëren bij zelfstandig wonende cliënten Bij het vaststellen en invoeren van het rookbeleid is ook op elke afzonderlijke locatie draagvlak nodig. Het is van belang dat woonbegeleiders in gesprek met cliënten gaan, het rookbeleid en de Tabakswet uitleggen en dat ze afspraken maken met de cliënten. In huizen waar cliënten zo zelfstandig mogelijk wonen, is bijvoorbeeld heel wat weerstand te verwachten van de rokende bewoners. Zij zien de woning als hun huis en niet als het verlengde van de instelling. Toch valt een (door meerdere cliënten gedeelde) woning ook onder de Tabakswet. Om draagvlak te krijgen voor het rookbeleid is het belangrijk om in gesprek te gaan met de bewoners van een huis. Leg hun uit waar de regels vandaan komen en vraag wat men ervan vindt. Vervolgens zijn er verschillende manieren te bedenken om aan het rookbeleid te wennen.


Praktijkvoorbeeld Bij een woongroep in het midden van het land was er veel hectiek rondom het nieuwe rookbeleid. Volgens de wet mocht er alleen nog gerookt worden op de slaapkamer van de cliënt en niet meer in de huiskamer. Van de vier bewoners roken er twee en de anderen klaagden eigenlijk nooit over de rook. Met de woonbegeleider is afgesproken om het eerst eens twee weken te proberen en er daarna nog eens over te praten. Na die twee weken bleek dat de niet-rokers het eigenlijk heel plezierig vonden niet meer in de rook te zitten. De twee rokers waren het nog steeds niet eens met de regels, maar konden wel wat meer begrip opbrengen voor de niet-rokende huisgenoten. Het huis was er wel wat frisser door geworden.

Randvoorwaarden scheppen Voordat het rookbeleid ingaat moeten alle rookruimtes ook klaar zijn voor gebruik. Dit vergt de nodige voorbereiding: waar moeten rookruimtes komen, wie gaat die inrichten (meubilair, afsluitbare asbakken, ventilatie, luchtzuivering)? Wanneer roken toegestaan is op de privé-kamer van de cliënt, moet waarschijnlijk de rookmelder worden aangepast.

Uitvoering handhavingsbeleid In het beleidsdocument ‘Rookbeleid’ staat beschreven bij wie de verantwoordelijkheid voor de handhaving van het rookbeleid ligt. Het is belangrijk om na te gaan wat diegene nodig heeft om het rookbeleid te handhaven. Wanneer gekozen is om de verantwoordelijkheid voor handhaving bij een lijnfunctionaris te leggen, dan moeten deze leidinggevenden worden voorbereid op die taak. Wat hebben zij hiervoor nodig? Denkt u aan: • precieze regels (waar mag er wel en waar niet gerookt worden); • achtergronden (waarom dit beleid, waar komt het vandaan); • training: Hoe om te gaan met weerstand? • welke sancties kunnen worden opgelegd?

Eerste dag nieuwe Rookbeleid Op de dag dat het nieuwe rookbeleid ingaat, is het goed om op een positieve manier aandacht te besteden aan het roken. Aardige ideeën zijn: • bloemen of lekkernijen in de rookruimtes neerzetten; • interview houden met een roker in de rookruimte en dat vervolgens publiceren in het instellingsblad; • uitdelen van iets gezonds (appel, zoethout) met het nieuwe rookbeleid op papier; • de ruimtes die voor het eerst rookvrij zijn, versieren met een bloemetje op tafel.

Evaluatie Een half jaar na invoering van het rookbeleid is een goed moment om het rookbeleid te evalueren. Zijn de gestelde doelen gehaald? Houdt men zich aan het rookbeleid? Wat zijn de knelpunten die na een half jaar nog niet zijn opgelost? Een dergelijke evaluatie kunt u uitvoeren door de enquête nogmaals af te nemen, aangevuld met enkele vragen naar de tevredenheid met het rookbeleid en mogelijke knelpunten. Denk hierbij ook aan het verankeren van het rookbeleid in huisregels en jaarverslagen.

Afsluiting project Nadat het rookbeleid is ingevoerd, is het tijd om het project af te sluiten. De opdracht is voltooid, de werkgroep heeft een flinke klus geklaard. Het is belangrijk dat u het project ook officieel afsluit, zodat duidelijk is dat vanaf nu de directie verantwoordelijk is voor het rookbeleid. Afsluiten kunt u doen door bijvoorbeeld een laatste vergadering te beleggen waarin u met elkaar bespreekt hoe het project gegaan is. Het is ook een idee om iets leuks te gaan doen met de werkgroep (lunch, borrel). Een artikel in het instellingsblad zorgt ervoor dat alle medewerkers en cliënten ervan op de hoogte zijn dat het rookbeleid is ontwikkeld en de werkgroep is opgeheven.


Bijlage 1

Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ Algemeen Datum 1. Auteur 2. Eindverantwoordelijke

Over de opdracht ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ 3. Aanleiding Waarom wordt het huidige rookbeleid aangepast?

4. Uitgangssituatie In hoeverre voldoet het huidige rookbeleid aan de Tabakswet?

5. Uitgangspunten en doelstelling Wat zijn de uitgangspunten van de directie? Wat dient u te bereiken?


6. Projectresultaat Welke concrete resultaten heeft u aan het eind?

7. Projectafbakening Wat gaat u niet doen? Wanneer is uw opdracht klaar? Richt zich op alle locaties of niet?

Organisatie 8. Samenstelling en taakverdeling werkgroep Wie gaan er met u meewerken? Welke taak hebben de werkgroepleden?


9a. Methode Welke methodiek volgt u?

9b. Tijdplanning Kunt u een grove tijdplanning maken van de stappen die genomen worden?

10a. Tussenrapportage Wanneer en op welke manier informeert u de directie over de voortgang?

10b. Eindrapportage Wanneer en op welke manier levert u het eindproduct af ?


Financiën 11a. Schatting benodigde uren Kunt u inschatten hoeveel tijd u en de werkgroepleden gaan besteden?

11b. Overige kosten Kunt u inschatten hoeveel budget er gereserveerd moet worden voor overige kosten (enquête bijvoorbeeld)?

Akkoord, Datum

Uw handtekening

Handtekening eindverantwoordelijke

Deze bijlage kunt u vinden op www.rokenendewerkplek.nl onder invoeren rookbeleid voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg.


Bijlage 2

Checklist Tabakswet De Tabakswet voor zorginstellingen in vogelvlucht In de gebouwen en instellingen van de overheid mag niet worden gerookt op plekken die bedoeld zijn voor gemeenschappelijk gebruik of die voor het publiek toegankelijk zijn. Het gaat om bijvoorbeeld wachtruimten, hallen, gangen, leslokalen, vergaderzalen en kantines. Sinds 1999 mogen niet meer delen van wachtruimtes, kantines, recreatieve ruimtes of soortgelijke ruimtes voor roken bestemd worden (de zogenaamde ‘1/3e–2/3e regeling’), en volstaan uitsluitend nog aparte afsluitbare ruimten als rookruimtes. Een uitzondering kan worden gemaakt voor gebouwen met twee of meer wachtruimtes, kantines of recreatieruimtes. In dat geval mag in de kleinste ruimte worden gerookt. Dit geldt alleen als hierdoor geen hinder of overlast wordt veroorzaakt en als niet-rokers in deze ruimtes niet hoeven te komen voor activiteiten e.d. Het is overigens niet verplicht om een rookruimte te creëren. Op 1 januari 2004 is het recht op een rookvrije werkplek in werking getreden. Werkgevers zijn nu verplicht om ervoor te zorgen dat werknemers kunnen werken zonder hinder of overlast te ondervinden van tabaksrook. Het maakt daarbij geen verschil of de werknemer bij de overheid of in het bedrijfsleven werkt. De Tabakswet voorziet in de mogelijkheid om door middel van nadere regelgeving uitzonderingen te maken op de rookvrije werkplek. Het Besluit Uitzonderingen Rookvrije Werkplek zondert een aantal ruimten van de rookvrije werkplek uit. Voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg zijn dat: • als privé aan te merken ruimten; • speciale afgesloten rookruimten; • de open lucht. Het Besluit Uitzonderingen Rookvrije Werkplek zondert ook de publieksruimtes van horecagelegenheden die aangesloten zijn bij het Bedrijfschap Horeca en Catering uit. In “horeca-achtige” ruimtes in instellingen, zoals een café of een restaurant, geldt echter een rookverbod, omdat de instellingen onder het Beperkingenbesluit vallen en daar deze uitzondering niet voor geldt. Voor actuele informatie over de Tabakswet: Internet: www.rokenendewet.nl Gratis Infolijn STIVORO: 0800 - 0600

Invulwijzer Op de volgende pagina vindt u een schema. In de eerste kolom staat kort beschreven wat de Tabakswet zegt. In de tweede kolom kunt u aangeven of u hier al voldoet aan de Tabakswet. In de derde kolom kunt u een toelichting schrijven wat er aan de hand is of wat er zou moeten gebeuren. Onder het schema vindt u een controle-vraag. Wanneer er naast deze 4 ruimtes nog ergens anders wordt gerookt in de instelling, voldoet het rookbeleid in uw instelling (nog) niet aan de Tabakswet. Het is overigens niet nodig dat u alle mogelijkheden kunt aankruisen.


Tabakswet Sinds 1990 geldt de Tabakswet in Nederland, waarin geregeld is dat in plekken voor gemeenschappelijk gebruik of voor het publiek toegankelijk van openbare instellingen zoals zorginstellingen een rookverbod geldt.

Rookvrij zijn Gangen Hallen Liften Trappen Ruimtes met loketten Wachtruimtes Vergaderzalen Leslokalen Toiletten Kantines Recreatie en soortgelijke ruimtes Publiekstoegankelijke ruimtes

Toelichting ja ❒ ❒ ❒ ❒

nee ❒ ❒ ❒ ❒

❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

❒

❒

❒

❒

ja ❒ ❒

nee ❒ ❒

❒ ❒

❒ ❒

❒

❒

Voor deze ruimtes geldt: wanneer er in hetzelfde gebouw twee ruimtes met dezelfde functie zijn, dan mag er in de kleinste daarvan worden gerookt. Zijn er meerdere, dan mag tot de helft uitgezonderd worden van het rookverbod. De niet-roker moet echter wel van alle voorzieningen gebruik kunnen maken.

Wachtruimtes Kantines Recreatie en soortgelijke ruimtes, zoals Café Huiskamers Ontspanningsruimtes

Verkoopverbod

Verkoop via

Verkoop van tabakswaar is toegestaan aan personen van 16 jaar en ouder.

Handverkoop Automaten

Rookruimtes

Rookruimtes voldoen aan ja nee Afgesloten ruimte ❒ ❒ Luchtzuivering ❒ ❒ Deurdranger ❒ ❒ Geen rookoverlast vanuit rookruimte ❒ ❒ Bewegbewijzering ❒ ❒

Een rookruimte moet een afgesloten ruimte zijn en mag geen hinder of overlast veroorzaken. (zie ook bijlage Tips voor rookruimtes)


Toelichting ja ❒ ❒

nee ❒ ❒

Toelichting

Naleving

Worden de huidige afspraken nageleefd?

Rookbeleid wordt nageleefd door de meerderheid van de ja nee Directie ❒ ❒ Medewerkers ❒ ❒ Vrijwilligers ❒ ❒ Cliënten ❒ ❒ Bezoek en familie ❒ ❒

Nog aandacht behoeft

Om te controleren dat het rookbeleid aan de Tabakswet voldoet, kunt u de volgende controlevraag stellen: Klopt het dat in uw instelling ALLEEN nog wordt gerookt in één of meer van de volgende ruimtes: ja nee afgesloten rookruimtes, waar buiten geen tabaksrook is waar te nemen ❒ ❒ privé-kamer van de bewoner ❒ ❒ buiten, maar niet bij de ingang, in het fietsenhok of parkeergarage ❒ ❒ in recreatieruimtes *, mits er in hetzelfde gebouw meerdere aanwezig zijn ❒ ❒

* Wachtruimte, kantine, restaurant, ontmoetingsruimte, ontspanningsruimte, huiskamer


Bijlage 3

Krachtenveldanalyse


Bijlage 4

Voorbeeld enquête en brief Vragenlijst ‘Roken in de instelling’ Aanwijzingen voor het invullen van de vragenlijst Deze vragenlijst bestaat uit 17 vragen. Bij de meeste vragen is slechts één antwoord mogelijk. U kunt dan het hokje aankruisen van het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Soms vragen wij u zelf een antwoord te formuleren, u kunt dat dan doen op de aangebrachte stippellijn. Bij één vraag staat bij een bepaald antwoord een pijl en een aanwijzing ( door naar vraag...). Volgt u dan deze aanwijzing. Als iets uit de vragenlijst niet duidelijk is, dan kunt u zich wenden tot [naam]. Als u de vragenlijst heeft ingevuld, wilt u hem dan inleveren bij [naam, locatie]. De vragenlijst moet vóór [datum] ingeleverd zijn. Alvast bedankt voor uw medewerking! © Trivent 2003


Persoonlijke gegevens 1. In welk huis woont u of bent u werkzaam? ❒ ❒ ❒ ❒ 2. Bent u een vrouw of een man? ❒ Vrouw ❒ Man 3. Wat is uw leeftijd? ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Jonger dan 26 jaar 26 – 40 jaar 41 – 54 jaar 55 – 64 jaar 65 – 74 jaar 75 – 84 jaar 85 en ouder

4. Bent u een cliënt of een medewerker/vrijwilliger? ❒ Bewoner ❒ Medewerker / vrijwilliger 5. Indien u een medewerker bent, tot welke groep behoort u? ❒ Zorg ❒ Horeca & service ❒ Kantoor (administratie) ❒ (para)medisch Rookgedrag 6. Rookt u? ❒ ja, ❒ nee,

door naar vr. 7 door naar vr. 10

7. Wat rookt u en hoeveel rookt u gemiddeld per dag? ----- sigaretten/shagjes ----- sigaren/pijp Let op, deze vraag is alleen voor medewerkers! 8. Hoeveel rookt u daarvan gemiddeld per dag op het werk? ----- sigaretten/shagjes ----- sigaren/pijp


9. Bent u van plan om binnen een half jaar te stoppen met roken? ❒ zeker wel ❒ waarschijnlijk wel ❒ weet niet ❒ waarschijnlijk niet ❒ zeker niet Vragen over roken in de instelling 10. Hoe vaak wordt er binnen de instelling gemiddeld op een dag in uw bijzijn gerookt? ❒ altijd ❒ vaak ❒ regelmatig ❒ soms ❒ nooit 11. Heeft u binnen de instelling wel eens hinder van tabaksrook? ❒ altijd ❒ vaak ❒ regelmatig ❒ soms ❒ nooit 12. Kunt u aangeven hoe vaak u in een ruimte hinder heeft van tabaksrook? Wanneer u in een bepaalde ruimte nooit komt, kruist u dan nvt (niet van toepassing) aan.

Mijn privé-ruimte Privé-ruimtes van anderen Huiskamers Gangen Toiletten Recreatieruimte Teampost Restaurant Café Anders

altijd ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

regelmatig vaak ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

soms ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

nooit ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

nvt ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Mogelijkheden voor een rookbeleid Hieronder volgen drie stellingen. Wilt u telkens aangeven in hoeverre u het eens dan wel oneens bent met de stelling. 13. Het moet geheel aan medewerkers en cliënten zelf worden overgelaten waar er in de instelling gerookt mag worden. ❒ geheel mee eens ❒ mee eens ❒ neutraal ❒ mee oneens ❒ geheel mee oneens


14. In de instelling zou nergens gerookt moeten worden, behalve in speciale rookruimtes. ❒ geheel mee eens ❒ mee eens ❒ neutraal ❒ mee oneens ❒ geheel mee oneens 15. Het zou zo moeten zijn dat er helemaal nergens in de instelling gerookt mag worden (dus ook niet in rookruimtes). ❒ geheel mee eens ❒ mee eens ❒ neutraal ❒ mee oneens ❒ geheel mee oneens 16. Vindt u het belangrijk als de instelling een eenduidig rookbeleid invoert? ❒ heel belangrijk ❒ belangrijk ❒ neutraal ❒ onbelangrijk ❒ heel onbelangrijk 17. Wanneer de instelling rokers zou helpen bij het stoppen met roken, zou u dan interesse hebben in hulp? ❒ nvt, ik rook niet ❒ ja, zeker wel ❒ ja, waarschijnlijk wel ❒ nee, waarschijnlijk niet ❒ nee, zeker niet Ruimte voor opmerkingen:

Bedankt voor het invullen!


Voorbeeldbrief

Beste, Roken of niet-roken staat de laatste tijd steeds meer in de belangstelling. De overheid houdt zich er voortdurend mee bezig; per 1 januari 2004 is de gewijzigde Tabakswet in werking getreden. Dit betekent dat de regels aangaande roken strenger zijn geworden. Zo mag buiten de tabakswinkels geen reclame meer gemaakt worden voor tabak en hebben medewerkers recht op een rookvrije werkplek. In Nederland zijn dan ook steeds meer bedrijven en instellingen bezig met het vormgeven van een rookbeleid. Ook [naam instelling] is bezig om het huidige rookbeleid zodanig aan te passen dat het aan de wet voldoet. Voor het opstellen van het rookbeleid en de invoering ervan is het belangrijk te weten wat u, als medewerker, en u, als cliënt, nu eigenlijk van het roken binnen [instelling] vindt. Vandaar dat u hierbij deze vragenlijst vindt. Wij vragen u vriendelijk om deze vragenlijst in te vullen en voor [datum] in te leveren bij [persoon]. Alleen als zoveel mogelijk medewerkers en cliënten de vragenlijst invullen, kunnen we een goed beeld krijgen van wat er leeft binnen [instelling]. Wij vinden dit het heel belangrijk bij de uitwerking van de rookregels en het toepassen van de wet. [De ingevulde vragenlijsten worden direct doorgestuurd naar een extern adviesbureau die ze zal invoeren en analyseren]. Uiteraard zijn de vragenlijsten anoniem en worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld. Wanneer u nog vragen heeft, neemt u dan gerust contact op met [persoon]. Alvast hartelijk dank, Met vriendelijke groet,

Werkgroep Rookbeleid


Bijlage 5

Werkwijze enquête In bijlage 4 vindt u een enquête en een begeleidende brief die u kunt gebruiken in uw instelling. Deze begeleidende brief kunt u aanpassen aan uw situatie. U kunt de enquête en brief ook downloaden via de website www.rokenendewerkplek.nl. In deze bijlage wordt beschreven hoe u een enquête kunt organiseren.

Aan wie versturen? Het is aan te bevelen om de enquête te versturen naar alle medewerkers, vrijwilligers, cliënten en eventueel familie. Wanneer de instelling te groot is, kunt u er ook voor kiezen om de vragenlijst te verspreiden onder een deel van de medewerkers, vrijwilligers en cliënten. U kunt dan een steekproef nemen uit de gehele instelling. In onderstaande tabel kunt u aflezen hoe groot deze steekproef ongeveer moet zijn:

Overzicht steekproefomvang Grootte instelling

Minimaal benodigde respons

100 150 300 500 1000 1500 2000 2500

80 110 168 220 280 300 320 330

Omvang steekproef (uitgaande van 50% respons) allen allen allen 440 560 600 640 660

Het is niet nodig dat medewerkers, vrijwilligers en cliënten hun naam invullen. Het is aan te raden om medewerkers, vrijwilligers en cliënten drie weken de tijd te geven voor het invullen van de enquête. Tussendoor kunt u, wanneer de respons wat tegen valt, een herinnering versturen of op het prikbord hangen.

Hoe inleveren? Het is belangrijk dat in de begeleidende brief staat, vóór welke datum en waar de vragenlijst ingeleverd moet worden. U kunt de medewerkers en cliënten vragen om de ingevulde vragenlijst in een gesloten envelop (die u had ingesloten bij de enquête) in te leveren op een centraal punt. Zo kunt u bijvoorbeeld een doos neerzetten bij de receptie. U kunt ook verzoeken de vragenlijst op te sturen.

Hoe verwerk ik een enquête? Op de website www.rokenendewerkplek.nl kunt u een Excelsheet downloaden waarin u de enquête kunt invoeren. Hieronder staat uitgelegd hoe u dat kan doen. Wellicht bent u zelf of een collega handig met het programma “Excel”. U kunt dan alle terugontvangen enquêtes intikken en vervolgens de resultaten in kruistabellen berekenen.


Invoeren enquêtes Wanneer u de Excel-sheet ‘Enquête-resultaten Rookbeleid’ heeft gedownload, ziet u een invoerscherm. U kunt nu de ingevulde enquêtes gaan intypen. Boven aan het scherm ziet u een oranje balk met het nummer van de vraag. Wanneer u met de muis over het vakje gaat, verschijnt er een gele “post-it” met daarop de mogelijke antwoorden en een bijbehorend cijfer. Tikt u het cijfer van het antwoord dat is aangekruist.

Uitbesteding Wanneer u opziet tegen de verwerking van de enquêtes of er geen tijd voor heeft, is het mogelijk om dit werk uit te besteden aan een extern bureau. Informeert u dan bij STIVORO waar u dan terechtkunt (0800 – 0600, gratis).


Bijlage 6

Document ‘Invoering Rookbeleid’ Algemeen Datum 1. Auteur 2. Eindverantwoordelijke

Over de opdracht ‘Invoeren Rookbeleid’ 3. Aanleiding (Verwijzen naar plan van aanpak ontwikkelen rookbeleid en het nieuwe rookbeleid.)

4. Uitgangssituatie (Welke regels gelden er nu?)

5. Uitgangspunten en doelstelling (Wat dient u te bereiken?)


6. Projectresultaat (Welke concrete resultaten heeft u aan het eind?)

7. Afbakening (Wat gaat u niet doen? Wanneer is uw opdracht klaar? Richt u zich op alle locaties of niet?)

Organisatie 8. Werkgroep (Wie gaan er met u meewerken? Welke taak hebben de werkgroepleden?)


9.a Methode (Welke methodiek volgt u?)

9.b Tijdplanning (Kunt u een grove tijdplanning maken van de stappen die genomen worden)

10.a Tussenrapportage (Wanneer en op welke manier informeert u de directie over de voortgang)

10.b Eindrapportage (Wanneer en op welke manier levert u het eindproduct af?)


Financiën 11.a Uren (kunt u inschatten hoeveel tijd u en de werkgroepleden gaan besteden)

11.b Overige kosten (Kunt u inschatten hoeveel budget er gereserveerd moet worden voor overige kosten voor bijvoorbeeld rookruimtes of cursussen stoppen met roken?)

Akkoord, Datum

Uw handtekening

Handtekening eindverantwoordelijke

Ook te vinden op www.rokenendewerkplek.nl invoeren rookbeleid.


Bijlage 7

Informatie over meeroken Zo’n 30 % van de Nederlanders rookt. De meerderheid van de niet-rokers (zo’n 85%) heeft regelmatig hinder van andermans rook. In 2002 werd 65% van de niet-rokers regelmatig blootgesteld aan tabaksrook tijdens het werk. En veel niet-rokers vragen niet zo gemakkelijk aan rokers om in hun aanwezigheid niet te roken.

Roken Dat roken een gevaar voor de gezondheid is, staat onomstotelijk vast. Rond 1950 wees wetenschappelijk onderzoek al uit dat veel mensen voortijdig sterven doordat ze roken. De tabaksindustrie, die lang de negatieve cijfers over roken ontkende, heeft dat in 1997 toegegeven. Per dag sterven in Nederland meer dan 60 mensen doordat ze roken. Dat betekent 23.000 vroegtijdige sterfgevallen per jaar. Roken kan tot longkanker, hartziekten, vaatziekten, beroerten, astma of COPD leiden. Meer informatie op www.kwfkankerbestrijding.nl

Tabaksrook Tabaksrook bevat ongeveer 4.000 chemische stoffen. Daarvan zijn er ruim 40 kankerverwekkend. Niet alleen de roker, maar ook omstanders ademen deze rook in. Hoewel de eigenschappen van omgevingstabaksrook anders zijn dan die van direct ingeademde tabaksrook, blijven er risico's. Een niet-roker die zes uur bij een roker doorbrengt, krijgt bij normale ventilatie ongeveer evenveel tabaksrook binnen als wanneer hij zelf 1 sigaret zou roken. Mensen die roken, moeten zich daarom realiseren dat ze niet alleen hun eigen gezondheid in gevaar brengen, maar ook die van anderen.

Meeroken In 2003 heeft de Gezondheidsraad, het onafhankelijke adviesorgaan over volksgezondheid van de regering, een nieuw rapport uitgebracht over de gevaren van meeroken. Daarin staat dat de kans op longkanker bij meeroken toeneemt met ongeveer 20%. Dat betekent dat in Nederland ongeveer 200 mensen per jaar sterven aan longkanker door het inademen van andermans rook. De risico’s op hartaandoeningen nemen toe met 20% tot 30%, wat enkele duizenden vroegtijdige sterfgevallen tot gevolg heeft. De luchtwegklachten bij volwassenen nemen eveneens toe als men regelmatig in een rokerige omgeving zit. Ook kinderen lopen grote risico’s bij meeroken. Bij hen neemt de kans op ernstige infecties en luchtwegaandoeningen toe met 20% à a 30% en het risico op wiegendood zelf met 100%. (Voor het volledige rapport zie www.gr.nl of www.rokenendewerkplek.nl) Tabaksrook is zo schadelijk dat de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) stelt dat voor het meeroken geen veilige ondergrens kan worden gesteld. Roken en meeroken staan wereldwijd bovenaan als veroorzakers van ziekten en sterfgevallen die zeer goed te vermijden zijn.

Risicogroepen Een extra groot risico lopen de één tot anderhalf miljoen mensen die aan ademhalingsziekten lijden: astma, chronische bronchitis of longemfyseem. Voor hen betekent het roken van anderen een beperking van hun bewegingsvrijheid: de rook die ze thuis, op het werk, in de bioscoop of het café inademen, kunnen ze immers absoluut niet verdragen. Een andere groep met een verhoogd risico vormen de mensen met aandoeningen van het hart- en vaatstelsel. Koolmonoxide en nicotine zijn de stoffen uit


tabaksrook die hierop van invloed zijn. Ook voor zwangere vrouwen en de ongeboren baby is een rokerige omgeving slecht.

Hinder Los van de schadelijke effecten van meeroken ervaren veel niet-rokers hinder van tabaksrook. Het stinkt, het veroorzaakt prikkende ogen, het irriteert de keel en andere luchtwegen en kan bij langere blootstelling hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid veroorzaken.

Wetgeving De Tabakswet is er op gericht om niet-rokers te beschermen tegen meeroken. De basis voor de wet is gebaseerd op de bescherming van de lichamelijke integriteit zoals vastgelegd in artikel 11 van de grondwet.


Bijlage 8

Tips voor rookruimtes De Tabakswet stelt het creëren van rookruimtes niet verplicht. De instelling zelf bepaalt hoe zij het rookbeleid wil invullen. Het is echter goed om in het rookbeleid rekening te houden met zowel nietrokers als rokers. Daarom raden we u aan om rookruimtes in te richten die de bewoners, bezoekers en medewerkers kunnen gebruiken. In de Tabakswet zijn de rookruimtes uitgezonderd van het recht op een rookvrije werkplek. Het is niet de bedoeling dat er in de rookruimtes gewerkt wordt. De uitzondering is gemaakt voor de mensen die vanwege hun werk in de rookruimte moeten zijn, zoals schoonmakers, onderhoudspersoneel en de begeleider die toezicht moet houden op een bepaalde groep rokende bewoners. De Tabakswet stelt formeel geen eisen aan rookruimtes, maar er kunnen wel een aantal zaken uit worden afgeleid. • De rookruimte dient een speciaal daarvoor aangewezen en afgesloten ruimte te zijn. STIVORO adviseert u deurdrangers aan te brengen zodat de deur naar de rookruimtes niet open blijft staan. • Geen rookoverlast. Enige overlast zal waarschijnlijk niet te vermijden zijn, maar in de toelichting van de wet staat wel dat dit tot een minimum beperkt moet blijven. STIVORO adviseert u daarom goede ventilatie te installeren via een apart systeem zodat de rook zich niet via de ventilatie door het gebouw verspreidt. • Een raam open zetten heeft eerder tot effect dat de rook het gebouw in gaat in plaats van naar buiten. De combinatie van ventilatie met luchtzuivering is een goede oplossing voor rookruimtes. Het streven is om de omgeving van de rookruimte zo rookvrij mogelijk te houden. STIVORO adviseert verder: • Gladde vloerbedekking, het liefst zeil zodat het goed schoon kan worden gemaakt. De geur van tabaksrook blijft dan minder hangen. • Afsluitbare asbakken die regelmatig worden geleegd en schoongemaakt. Doe dit schoonmaken niet met de stofzuiger, u verspreidt dan alsnog geur en schadelijke stoffen door het gebouw heen. • Enkele statafels. Wilt u zitgelegenheid bieden in de rookruimte? Kies dan voor stoelen of banken die gemakkelijk af te nemen zijn met water. Hang geen gordijnen op, maar gebruik gladde raambedekking die gemakkelijk kan worden schoongemaakt. • Het is handig om de rookruimtes goed bereikbaar te maken en aan te geven waar ze zijn. Op www.rokenendewerkplek.nl vindt u materiaal dat u kan helpen bij het aangeven waar de rookruimtes zijn. • Buiten roken. U kunt er ook voor kiezen dat er buiten wordt gerookt. Het kan helpen om daar een speciale plek voor in te richten waar de rokers droog en windvrij kunnen staan. Zorg ook daar voor asbakken. Bedrijven en instellingen verbieden vaak roken binnen helemaal, maar plaatsen dan de asbakken in de hal. Dit is geen goede oplossing. Uw entree zal dan niet voldoen aan de eisen van de Tabakswet, aangezien deze dan niet rookvrij is.


• Regelmatig schoonmaken. Het is belangrijk om de rookruimte regelmatig schoon te maken. De kankerverwekkende, schadelijke en geurstoffen in tabaksrook slaan neer op de tafels, stoelen, vloer en andere oppervlakten in de rookruimte. Schilder de rookruimtes vaker dan andere ruimtes in het gebouw. De muren zullen sneller verkleuren door de nicotine dan andere ruimtes. Uw rokende bewoners of patiënten zullen er dan prettiger kunnen roken. • Zorg ervoor dat er geen redenen zijn om na het roken in de rookruimte te blijven. Leg geen tijdschriften neer, plaats er geen koffieautomaat e.d. • Eventueel kunnen er voor personeel en bewoners aparte rookruimtes worden ingericht.


Bijlage 9

Ondersteuning bij het stoppen met roken Het invoeren van rookbeleid kan medewerkers en cliënten stimuleren om te stoppen met roken of dit te overwegen. U kunt ze hierbij op verschillende manieren bijstaan: door ondersteuning aan te bieden wanneer rokers willen stoppen en door rokers te motiveren om te stoppen met roken. Roken is een verslaving, de roker moet zelf beslissen dat hij of zij wil stoppen. Door de rokers wordt begrip voor de verslaving als positief ervaren. Respect voor zowel rokers als niet-rokers is de basis voor een goed afgestemd rookbeleid. De hier beschreven methodieken zijn geschikt voor werknemers en bewoners van gezondheidszorginstellingen. Het is echter raadzaam om vooraf in te schatten wat een bewoner aan kan en nodig heeft en welke begeleiding de organisatie kan bieden. Het Adviescentrum van STIVORO (0900-9390, € 0,10/min) heeft ervaren stoppen-met-roken adviseurs, die u kunnen helpen bij het maken van de goede keuze.

Activiteiten die motiveren te stoppen met roken Bij de invoering van het rookbeleid kunt u activiteiten meenemen die medewerkers en bewoners motiveren om te stoppen met roken. Het aantal plekken waar gerookt mag worden wordt beperkt en dit kan medewerkers en bewoners motiveren om te willen stoppen met roken. Door het wegnemen van de hinder van rook voor de niet-rokers wordt de roker bewust gemaakt van het eigen rookgedrag.

Materiaal U kunt folders en posters inzetten om het thema niet roken onder de aandacht van werknemers en bewoners te brengen. STIVORO heeft hiervoor een aantal materialen ontwikkeld die u via www.stopeffectief.nl of 0900-9390 (€ 0,10/min) kunt bestellen.

Expotheek STIVORO heeft een Expotheek ontwikkeld over roken, stoppen met roken en meeroken. U kunt deze Expotheek huren voor € 450,- per week. U kunt hierover contact opnemen met: Stichting Expotheek Marianne van de Weerd 071 527 65 04 [email protected]

Informatie Via uw eigen media, bewonerskrant, intranet, prikborden e.d. kunt u rokers informeren over de mogelijkheden om met roken te stoppen. U kunt dit doen via artikelen of door aan te geven bij wie of waar ze informatie kunnen vinden. Het is goed om regelmatig aandacht te besteden aan roken en de mogelijkheden om te stoppen met roken. Maak een plan wanneer u welke boodschap, via welk medium op welk tijdstip wilt overbrengen. Belangrijk is dat alle uitingen positief en enthousiasmerend van toon zijn. Wilt u bijvoorbeeld een informatieavond organiseren over roken en stoppen met roken maar u heeft niet de goede deskundigheid in huis, dan kunt u contact opnemen met de GGD. Medewerkers van


de GGD kunnen informatie over roken en stoppen met roken geven en vertellen wat zij bieden aan ondersteuning.

Activiteiten die rokers ondersteunen bij het stoppen met roken U kunt rokers ondersteunen bij het stoppen met roken door informatie in huis te hebben over de verschillende vormen van ondersteuning bij het stoppen. De brochure ‘STOP, Informatie voor stoppers’ van STIVORO gaat in op de verschillende methodes om te stoppen met roken en op de effectiviteit van de verschillende manieren om te stoppen. De roker kan zelf kiezen welke methode het beste bij hem of haar past. U kunt de brochure bestellen via www.stopeffectief.nl of 0900-9310 (€ 0,10/min). Op dezelfde website kunt u ook het Startpakket bestellen voor € 7,50/stuk (incl. verzendkosten). Het pakket wordt naar u toegestuurd. In dit pakket wordt aandacht besteed aan stoppen met roken, wat u tegen kunt komen en de verschillende hulpmiddelen bij het stoppen. Er wordt ook uitgebreid aandacht besteed aan nicotinevervangers.

Groepstraining Pakje Kans – samen stoppen met roken De GGD, Thuiszorg en Instellingen voor Verslavingszorg geven cursussen voor stoppen met roken. U kunt uw medewerkers en bewoners wijzen op de Pakje Kans trainingen bij u in de buurt. Als u belt naar 0900-0930 (€ 0,10/min) dan wordt u in contact gebracht met de instelling bij u in de buurt of kijk op www.stopeffectief.nl/pakjekans. U kunt ook een stoppen met roken cursus in de instelling organiseren. U kunt hiervoor het beste contact opnemen met STIVORO 0900-9390 (€ 0,10/min), waar u adressen van bedrijven kunt krijgen die in company stoppen-met-roken cursussen organiseren. Vaak werkt het goed als collega’s en/of bewoners samen stoppen. Ze hebben steun aan elkaar en stimuleren elkaar om niet opnieuw te beginnen met roken. Ze kunnen er samen voor kiezen om op dezelfde dag te stoppen. De instelling kan ze steunen door bijvoorbeeld een stoppen-met-roken dag te organiseren.

Advies op Maat (schriftelijk) Niet alle rokers vinden het prettig om samen met collega’s of medebewoners te stoppen.Voor rokers die op eigen gelegenheid willen stoppen, maar toch persoonlijke begeleiding wensen, is Advies op Maat een geschikt hulpmiddel. De roker vult een vragenlijst in op www.stopeffectief.nl/adviesopmaat. U kunt de vragenlijst ook bestellen via 0900-9390 (€ 0,10/min). Op basis van de antwoorden stelt STIVORO een persoonlijk advies op dat de roker binnen 10 dagen op zijn huisadres ontvangt. Net als bij de andere hulpmiddelen geldt ook hier: hoe gemotiveerder de roker is om te stoppen, hoe hoger de kans van slagen.

Telefonische coach Medewerkers en cliënten kunnen zich ook telefonisch aanmelden voor begeleiding bij het stoppen met roken op 0900-9390 (€ 0,10/min). De basis voor de telefonische coach is het advies op maat. Nadat de roker zijn/haar persoonlijk stopadvies heeft ontvangen, kan hij/zij de coach inschakelen. Het hele begeleidingstraject verloopt via de telefoon. Het eerste gesprek is een intakegesprek. Tijdens dit gesprek wordt een dag ‘geprikt’ waarop gestopt wordt met roken. Er worden drie data in de agenda vastgelegd waarop de telefonische coach contact opneemt met de stopper. Het terugbellen kan zowel overdag als ’s avonds plaatsvinden. Er wordt ingegaan op persoonlijke behoeften cq. problemen van de stopper. Het hele begeleidingstraject duurt ongeveer 1 maand. De stopper heeft altijd contact met dezelfde begeleider.


Nicotinevervangers Sommige rokers hebben veel baat bij het gebruiken van nicotinevervangers ter ondersteuning van het stoppen met roken. Deze middelen zorgen ervoor dat de stopper minder last heeft van ontwenningsverschijnselen. Vooral zware rokers kunnen veel voordeel hebben bij het gebruik van nicotinevervangers. Het verdient aanbeveling eerst de huisarts of de instellingsarts te raadplegen alvorens deze middelen te gebruiken.


Bijlage 10

Ondersteuning bij het stoppen met roken voor psychiatrsche patiënten In 2004 is het initiatief genomen voor het ontwikkelen van een stoppen met roken interventie voor psychiatrische patiënten. Zodra hier meer over bekend is, zullen we u informeren via www.ggznederland.nl en www.rokenendewerkplek.nl


Bijlage 11

Richtlijn behandeling tabaksverslaving CBO Psychiatrische, rokende patiënten en meervoudig verslaafde rokers Patiënten met psychiatrische ziektebeelden roken meer dan de gemiddelde populatie (Haustein 2002; Upadhyahya 2002; Parrot 2003).1-3 Dit geldt waarschijnlijk voor patiënten met psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, alcohol- en drugsverslaving en ook voor adolescenten met ADHD of gedragsstoornissen. Als verklaring hiervoor bestaan meerdere theorieën, waarbij - zoals voor alle verslavingen - geldt dat de factoren die het gebruik in gang zetten, andere kunnen zijn dan die het gebruik onderhouden. Een van de verklaringen voor de relatie met de andere verslavingen is een mogelijke genetische aanleg voor verslaving en door de overeenkomende werking op de neuroreceptoren waardoor ze elkaar versterken en onderhouden. De centrale receptor waar het bij alle verslavingen om draait is de dopaminereceptor. Bij de aanvang van het roken zouden sociale factoren een rol kunnen spelen, zoals aansluiting bij een peergroep waarin ook veel stoornissen voorkomen, zoals bij voorbeeld een groep jongeren met gedragsstoornissen, maar ook mogelijk neurobiologische factoren. Nicotine heeft een werking op meerdere neurotransmittersystemen in de hersenen, en het is mogelijk dat symptomen van sommige ziektebeelden verminderen als nicotine wordt gebruikt. In het bijzonder is dit geopperd voor de negatieve symptomen van schizofrenie, zoals verlies van initiatief en vervlakking van de emoties (Haustein 2002).1 De samenhang tussen psychiatrische klachten en roken is echter verre van eenduidig; bij prospectief onderzoek bij groepen jongeren bleek de aanwezigheid van klachten lang niet altijd meer rookgedrag te voorspellen (Parrot 2003).3 Bij een eenmaal langer lopend nicotinegebruik, en met het optreden van verslaving, gaan andere factoren een rol spelen bij rokende psychiatrische patiënten. Nicotine vermindert waarschijnlijk de werking van sommige medicijnen (Haustein 2002),1 en roken zou dus een manier kunnen zijn om minder last van bijwerkingen te ervaren. Verder gaan algemene factoren een rol spelen: het zou kunnen zijn dat een patiënt met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld wel iets anders aan zijn hoofd heeft dan de schadelijke effecten van roken, en dus minder snel aan stoppen denkt. Of de mogelijkheden op een gewone manier aan plezierige ervaringen te komen kan dramatisch afnemen, waardoor zowel de patiënt als behandelaars de patiënt zijn sigaretje maar blijven “gunnen”. Ook kan de werking van langduriger nicotinegebruik zelf ook weer klachten veroorzaken (Parrot 2003):3 Bij prospectief onderzoek bij jongeren zijn aanwijzingen gevonden dat vooral stressverschijnselen en depressieve klachten verergerden naar mate meer werd gerookt. Dat roken een negatief effect heeft op de slaap is eveneens bekend.

Verslaving Stoppen met roken veroorzaakt bij normale mensen klachten van onrust, prikkelbaarheid en angst, maar dit geldt alleen voor de eerste weken tot maanden. Daarna neemt het welbevinden weer toe en wordt vaak beter dan voor het stoppen. Er is geen reden te veronderstellen waarom dit voor psychiatrische patiënten anders zou zijn. Maar wel blijkt dat de symptomen van detoxificatie bij psychiatrische patiënten heftig kunnen zijn en dat psychiatrische symptomen, en dan met name depressieve klachten sterk kunnen toenemen kort na het stoppen met roken (D’Mello 2001).4


Dit kan ertoe leiden dat niet alleen de patiënt ervoor terugschrikt om de abstinentiepoging voort te zetten, maar ook behandelaars en de omgeving van de patiënt (min of meer onder het motto ‘liever rokend dan suïcidaal’).

Alcoholisten Alcoholisten roken meer dan gemiddeld. Zeker 80% van deze groep rookt. Omgekeerd is er bij 33% van de zware rokers sprake van een alcoholprobleem, nu of in het verleden (Tromp-Beelen 2001).7 Onder alcoholisten kan worden verstaan "alcohol dependent people", "alcohol addiction" en "alcoholics". Het gaat om mensen die in de ICD-10 worden geplaatst onder “afhankelijkheid van alcohol (F12)”: Een cluster verschijnselen van lichamelijke, gedragsmatige en cognitieve aard, dat zich ontwikkelt na herhaaldelijk gebruik van middelen en waaronder typerend voorkomen een sterk verlangen om het middel te gebruiken, moeilijk in de hand te houden gebruik ervan, aanhoudend gebruik ervan in weerwil van de schadelijke gevolgen, een aan andere activiteiten en verplichtingen voorbijgaande prioriteit gegeven aan het gebruik van het middel, toegenomen tolerantie en soms een lichamelijke onthoudingstoestand. Bij alcoholproblemen in het heden of verleden is stoppen met roken moeilijker (Daeppen 2000, Marks 1997, Miller 1998).8-10 Het gebruik van beide middelen is sterk geconditioneerd. Het drinken van alcohol geeft trek in een sigaret en andersom. Nicotine en alcohol werken allebei behalve op de dopaminereceptor ook nog samen op diverse andere neuroreceptoren zoals de noradrenaline-, serotonine-, GABA-, glutamaat- en b-endorfinereceptoren.

Heroïne en methadon Heroïne en methadon doen de behoefte aan nicotine toenemen en andersom. Van de drugsverslaafden en methadongebruikers rookt 98%. De helft van deze populatie is vóór het 15e levensjaar gestart met roken (Rook 2000).11

Cocaïne Cocaïne is net als nicotine een sterk verslavend middel. Nicotine kan leiden tot een verhoogd gebruik van cocaïne. Omdat het ontwikkelen van een afhankelijkheid ook wordt bepaald door factoren als prijs, verkrijgbaarheid en sociale omstandigheden komt cocaïneverslaving veel minder vaak voor (Henningfield 1991).12

Motivatie Bij het stimuleren met roken te stoppen kan de ernst van het psychiatrisch ziektebeeld van belang zijn. Zo kan het zijn dat chronisch psychotische mensen een dusdanige kijk hebben op hun lichaam en wat daarin kan gebeuren dat praten over stoppen met roken geen zin heeft, terwijl een patiënt met een depressie of een alcoholprobleem daar wel bij gebaat is. Ook is voor alle bestaande interventies vereist dat er probleembesef aanwezig is en dat de roker over een zekere mate van zelfcontrolemogelijkheden beschikt. In het geval van ziektebeelden die juist die functies aantasten, zoals bijvoorbeeld hersenorganische beschadigingen of chronische psychotische beelden, valt niet te verwachten dat bestaande interventies zullen aanslaan. Dit laat onverlet dat pogingen patiënten binnen de psychiatrie te motiveren met roken te stoppen weinig worden ondernomen, en dat de psychiatrisch patiënt daarmee alle risico’s loopt die andere rokers ook lopen. Het onderwerp zou in psychiatrische behandelsettings vaker aan de orde kunnen komen. De kennis over de samenhang tussen nicotineverslaving en psychiatrische klachten en ziektebeelden


is verre van volledig, en bestaat voornamelijk uit hypothesen. Veel meer onderzoek, en vooral prospectief onderzoek is nodig om de samenhang te achterhalen. Daarbij gaat het om een populatie die zowel praktisch als ethisch gezien niet gemakkelijk voor onderzoek beschikbaar is.

Behandeling Bij de behandeling van deze categorie nicotineverslaafden worden positieve resultaten gemeld van zowel gedragsmatige als farmacologische interventies (D’Mello 2001).4 Er zijn geen aanwijzingen dat therapie met nicotinevervangers voor psychiatrische patiënten nadelig zou zijn. Het toepassen van bupropion ligt bij deze categorie patiënten minder voor de hand (Farmacotherapeutisch Kompas 2002),5 gezien het mogelijke bijwerkingenprofiel (o.a. het optreden van agitatie, angst, depressie en concentratieverlies bij 1-10% van de gebruikers). Verder kan bupropion gevaarlijke reacties (met name insulten) geven in combinatie met andere medicijnen die juist door psychiatrische patiënten veel gebruikt worden: antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica en antihistaminica. Voor de groep psychiatrische patiënten geldt dat de behandelend psychiater op de hoogte moet zijn van de stoppoging en de patiënt gedurende enige tijd (enkele maanden) vaker zal moeten zien. Niet alleen kunnen onthoudingsverschijnselen optreden of verschuivingen in het bekende klachtenpatroon, maar ook zou de werking van medicijnen kunnen toenemen met toxische verschijnselen als gevolg. Een apart probleem doet zich voor bij patiënten die voor langere tijd of zelfs levenslang aangewezen zijn op algemene voorzieningen zoals woonafdelingen binnen de psychiatrie of beschermde woonvormen (Bakker 2001).6 De nieuwe tabakswet vereist dat in vele door de deze patiënten gebruikte voorzieningen niet meer gerookt mag worden. Aangezien deze patiënten geen alternatieven hebben om hun tijd door te brengen, kan dit leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven. Tevens is er dan kans op toenemende overlast van her en der rondhangende rokende patiënten die hun vertrouwde plek kwijt zijn, en gevaarlijk rookgedrag op plekken waar niet gerookt mag worden.

Aanbevelingen -

-

-

Patiënten met psychiatrische ziektebeelden kunnen net zo goed als anderen profiteren van de positieve effecten van stoppen met roken. De behandelaar van een psychiatrisch patiënt zou in de gaten moeten houden dat stoppen met roken gevolgen kan hebben zowel voor het klachtenpatroon, alsook voor de werking en bijwerkingen van medicatie. Het is mogelijk dat wijziging van medicatie of van dosering na stoppen met roken noodzakelijk is. Gezien het bijwerkingenprofiel en de mogelijke interacties met andere geneesmiddelen ligt het voorschrijven van Bupropion bij patiënten met psychiatrische ziektebeelden minder voor de hand dan behandeling met nicotinevervangende middelen. Aangezien nicotine bij sommige psychiatrische ziektebeelden een positief effect kan hebben, lijken ook om deze reden nicotinevervangende middelen het geschiktst. Voor ernstige, chronische psychiatrische patiënten kunnen er redenen zijn waarom behandeling van hun nicotineverslaving niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat hun vermogen tot probleembesef en tot zelfcontrole zijn aangetast. Indien zij langdurig afhankelijk zijn van verblijf in zorginstellingen moet de kwaliteit van leven centraal staan, rekening houdend met aanwezige handicaps.


Literatuurverwijzingen: 1. Haustein, K.O., Haffner, S., Woodcock, B.G., A review of the pharmacological psychopharmacological aspects of smoking and smoking cessation in psychiatric patients. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2002; 40: 404-418 2. Upadhyahya, H.P., Deas, D., Brady, K.T., Kruesi, M., Cigarette smoking and psychiatric comorbidity in children and adolescents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002; 4: 1294-1305 3. Parrott, A.C., Cigarette-derived nicotine is not a medicine. The World Journal of Biological Psychiatry 2003; 4: 49-55 4. D’Mello, D.A., Bandlamundi, G.R., Colenda, C.C., Nicotine replacement methods on a psychiatric unit. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 2001; 27:525-529 5. Farmacotherapeutisch Kompas 2002, Amstelveen, CVZ, 2002 6. Bakker, J.B., Hovens, J.E., Loonen, A.J.M., Soms is roken beter. Medisch Contact 2001, 2 november 7. Tromp-Beelen, P.G., Boonstra, M.H., Verslaving aan alcohol en nicotine. Bijblijven 2001; 17(4): 44-54 8. Daeppen, J.B., Smith, T.L., Danko, G.P. et al., Clinical correlates of cigarette smoking and nicotine dependence in alcohol dependent men and women. Alcohol Alcohol 2000; 35(2):171-175 9. Marks JL et al., Nicotine dependence and withdrawal in alcoholic and non-alcoholic ever-smokers., Journal of Substance Abuse Treatment 1997;14(6):521 10. Miller, N.S., Gold, M.S., Comorbid cigarette and alcohol addiction: epidemiology and treatment. Journal of Addictive Diseases 1998;17(1)55-56 11. Rook, L., Buster, M., Luchtwegaandoening en druggebruik. Rapport GG&GD, Amsterdam, 2000; 1-40 12. Henningfiefd, J.E., Cohen C., Slade J.D., Is nicotine more addictive than cocaine. British Journal of Addiction 1991;86:565-569

Overgenomen met toestemming van het Partnership Stop met roken. Deze tekst is integraal overgenomen uit de voorlopige Richtlijn behandeling tabaksverslaving. Utrecht Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO; versie mei 2004 U kunt de tekst vinden op www.cbo.nl. Naar verwachting zal de definitieve richtlijn medio 2004 in druk verschijnen.


Bijlage 12

Geen rook zonder vuur: roken vanuit psychiatrisch perspectief (artikel) Door C.A.G. van Houten

Samenvatting Roken is een volksgezondheidsprobleem dat een toenemende belangstelling heeft vanuit de psychiatrie. Naast psychosociale factoren zijn de neuroregulatoire effecten van nicotine belangrijk bij het ontstaan en persisteren van de rookgewoonte. Nicotine is een psychoactieve stof die aanleiding kan geven tot afhankelijkheid, die hardnekkig is en moeilijk te behandelen. Nicotineafhankelijkheid vertoont veel overeenkomsten met andere vormen van afhankelijkheid van psychoactieve middelen en is op te vatten als een psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, depressie en alcoholisme. De aard van de relatie is vooralsnog onduidelijk, maar het effect van nicotine op verschillende neurotransmittersystemen speelt vermoedelijk een belangrijke rol. Roken blijkt voor de psychiatrische kliniek en het wetenschappelijk onderzoek een factor van relevante betekenis. Maatregelen gericht op het terugdringen van roken vragen in het psychiatrische ziekenhuis om een beleid dat oog heeft voor de bijzondere betekenis van roken in deze subcultuur.

Inleiding De historische, sociale en culturele context van tabaksgebruik heeft een rol gespeeld in de late onderkenning van het gebruik van tabak als een psychoactief middel met een zeer schadelijke invloed op de gezondheid. De laatste jaren staat roken echter steeds vaker ter discussie. De gezondheidsrisico’s en verslavende werking van tabak hebben ertoe geleid dat sigaretten en andere rookwaar geen algemeen geaccepteerd genotmiddel meer zijn. Roken lijkt in toenemende mate een uiting van sociaal onaangepast gedrag te worden. Ook vanuit de psychiatrie is er een groeiende belangstelling voor het roken. Nicotine, de fysiologisch meest actieve component van tabaksrook, blijkt een stof met bijzonder psychofarmacalogische eigenschappen. Deze eigenschappen spelen een rol in het ontstaan van de tabaksverslaving en maken psychiatrische patiënten mogelijk meer vatbaar voor nicotinegebruik. Verder lijkt het invoeren van maatregelen ter beperking van het tabaksgebruik in het psychiatrisch ziekenhuis aanleiding te geven tot meer verzet en complicaties dan elders. Doel van dit artikel is een overzicht te geven van de recente strook van publicaties die het roken als verslaving en de relatie tussen roken en de psychiatrie in een nieuw licht plaatsen.

Biochemische eigenschappen van nicotine Nicotine is een tertiair amine, dat zelf carcinogeen is en een halfwaardetijd heeft van ongeveer twee uur (Benowitz 1988). De belangrijkste perifere effecten van nicotine zijn een toename van de hartfrequentie, de bloeddruk en het slagvolume en een afname van de perifere doorbloeding (Levine en Johnson 1985). Nicotine dringt ongeveer zeven seconde na inhalatie door de bloed-hersenbarriere en verspreidt zich vervolgens snel in de hersenen. Het bindt zich vooral in de hypothalamus, hippocampus, thalamus, middenhersenen, hersenstam en delen van de cortex. Het werkingsmechanisme van nicotine in het centrale zenuwstelsel wordt gekenmerkt door een complexe dosis-responsrelatie en een snelle ontwikkeling van tolerantie voor sommige effecten. Blootstelling aan nicotine leidt tot


activatie van verschillende centrale neurohumorale systemen met als gevolg het vrijkomen van acetylcholine , noradrenaline, dopamine, serotonine, ADH, groeihormoon en ACTH (Benowitz 1988). De interactie tussen nicotine en dopamine is het meest onderzocht. Op nigrostriatale en mesolimbische depaminerge neuronen zijn specifieke nicotinereceptoren gevonden (Goff e.a. 1992). Kirch e.a. (1987) toonden in dierexperimenteel onderzoek aan dat nicotinegebruik een hogere dopamineactiviteit in sub- en neocorticale regio’s tot gevolg heeft. Ook op het mesolimbische dopaminerge systeem heeft nicotine een stimulerende werking, een eigenschap die het gemeen heeft met andere psychoactieve stoffen, zoals alcohol, opiaten, amfetamine en cocaïne (Imperato e.a. 1986; Corrigall e.a. 1992).

Nicotinegebruik en nicotineafhankelijkheid Nicotinegebruik is een moeilijk te onderzoeken verschijnsel gebleken. Methodologische problemen, zoals het gebruik van verschillende definities van roken en uiteenlopende manieren waarop gegevens over rookgedrag werden verkregen, maken de onderzoekresultaten onderling moeilijk vergelijkbaar.

Etiologie en gedragsmatige analyse In etiologische modellen over roken wordt een rol toegekend aan psychologische, sociale en biologische factoren. Psychoanalytische visies op het roken benadrukken de onbewuste betekenis, die kan verwijzen naar de behoefte aan verzorging, controle, agressie, competitie en gezelschap (Levine en Johnson 1985). Verder wordt gesteld dat de psychologische functie van roken kan worden begrepen door de sigaret op te vatten als een ‘transitional object’. Verschijnselen die dit gezichtspunt illustreren zijn de sigaret als ‘steun en toeverlaat’, de laatste sigaret voor het slapen, het alleen roken, het roken als zich sterke emoties aandienen en het vaak beschreven gevoel iets essentieels te blijven missen na het stoppen met roken (Hyllienmark 1986). Het beginnen met roken wordt vooral bepaald door psychosociale factoren, zoals het imiteren van vrienden, nieuwsgierigheid en opstandigheid. Ook de beschikbaarheid van sigaretten en het imago dat het roken heeft zijn van betekenis (Kaplan en Sadock 1989). Verder toont een groeiende hoeveelheid onderzoeksgegevens aan dat affectregulatie een rol speelt bij het ontstaan en de continuering van nicotineafhankelijkheid (Carmody 1989). Ook erfelijke factoren zijn hierop van invloed. De grootte van deze genetische invloed is gering, maar vergelijkbaar met die bij alcoholisme (Hughes 1986). De handelingen rondom het roken hebben de kenmerken van een ritueel en kunnen als zodanig deel uitmaken van het ‘coping-gedrag’. De farmacologische effecten van nicotine blijken echter de belangrijkste factor in de rookgewoonte. Nicotine is een psychoactieve stof, die bij rokers een subjectieve stemmingsverbetering geeft en anxiolytisch werkt (Henningfield 1984). Nicotine maakt alert, geeft ontspanning in stressvolle situaties en veroorzaakt bij rokers een verbetering van de aandacht, de reactietijd en het probleemoplossend vermogen (Benowitz 1988). Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat de nicotine-inname door de roker per inhalatie wordt aangepast om bepaalde effecten op te roepen (Pomerleau en Pomerleau 1984; Levine en Johnson 1985). Nicotine is een sterke bekrachtiger van gedrag: het snelle effect van nicotine geeft een bijna onmiddellijke bekrachtiging van het roken. Vele situaties kunnen een discriminatieve stimulus worden die bij de roker de drang tot roken oproept (Lichtenstein 1982; Pomerleau en Pomerleau 1984; Levine en Johnson 1985). Roken heeft een reductie tot gevolg van de symptomen die ontstaan bij nicotineonthouding. Het nicotineonthoudingssyndroom (APA 1987) begint enige uren na de laatste nicotine-inname en bestaat uit een zucht naar tabak, prikkelbaarheid, frustratie of woede, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, een verlaagde hartfrequentie, toegenomen eetlust of gewichtstoename. Andere


verschijnselen die worden beschreven zijn hoofdpijn, tremor, hoesten, slaapstoornissen, veranderingen van de hoeveelheid REM-slaap en EEG-veranderingen. De piek van de onthoudingssymptomen ligt in de eerste 24 uur en neemt geleidelijk af in een periode die enkele weken kan duren. De zucht naar tabak kan nog lange tijd worden opgeroepen door stimuli die geassocieerd zijn geraakt met het roken (Kaplan en Sadock 1989). Er is een grote overeenkomst tussen nicotine en het gebruik van andere psychoactieve middelen. Een groot deel van de rokers is op te vatten als nicotineafhankelijk (Hughes e.a. 1987; Benowitz 1988). Met het opnemen van ‘tabaksafhankelijkheid’ in de DSM-II (APA 1980) werd roken ook in de psychiatrie als een verslaving onderkend. Na het identificeren van nicotine als de voornaamste factor in het verslavend effect van roken, wordt in de DSM-II-R (APA 1987) gesproken van ‘nicotineafhankelijkheid’.

Samenvattend kan roken worden begrepen als het persisterend gebruik van nicotine, dat beïnvloed wordt door een groot aantal psychosociale en biologische factoren. De neuroregulatoire effecten van nicotine, met name het effect op de biologische beschikbaarheid van verschillende gedragsmatig actieve stoffen, worden door de roker gebruikt om een tijdelijke verbetering in prestatie en affect te induceren en onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Een groot aantal ineroceptieve en exteroceptieve signalen, waaronder emoties en omgevingsstimuli, functioneert hierbij als discrimatieve stimulus. De snelle werking en de centrale effecten van nicotine maken roken hiermee tot een effectief ‘coping-mechanisme’ voor allerlei alledaagse problemen.

Behandeling Reclameboodschappen laten het beeld zien van de roker die voor zijn plezier rookt. De werkelijkheid is anders: de meerderheid van de mensen die roken zou willen stoppen en heeft dit al meerdere keren geprobeerd (Benowitz 1988). In de loop der jaren is er een groot aantal methoden ontwikkeld om het stoppen met roken te bevorderen. De behandelingsresultaten van de nicotineverslaving zijn echter teleurstellend. Het abstinentiepercentage na een jaar ligt voor de gemiddelde behandeling op slechts 15 à 20% (Lichtenstein 1982; Glassman e.a. 1988; Kottke e.a. 1988; Kaplan en Sadock 1989). Factoren die samenhangen met succesvolle abstinentie zijn gering neuroticisme, leeftijd boven de 59 jaar, mannelijk geslacht, ex-rokers in de vriendenkring en de afwezigheid van jonge kinderen in huis. Ook patiënten met een longziekte of myocardinfarct zijn meer succesvol. Het risico op terugval neemt toe door de omgang met rokers, situaties die een negatief affect oproepen, alcoholgebruik, een ernstiger rookverslaving en een depressie in de voorgeschiedenis (Levine en Johnson 1985; Dalack en Glassman 1992). Er is nog steeds geen effectieve behandeling voor de roker die gemotiveerd is om met roken te stoppen. De verschillende gedragsmatige en cognitieve (groeps)behandelingen scoren niet significant beter dan controlegroepen. Hypnose is als methode nauwelijks onderzocht (Levine en Johnson 1985), accupunctuur blijkt in gecontroleerde onderzoeken niet effectief (Kaplan en Sadock 1989). Het inruilen van de sigaret voor een pijp of sigaar levert weinig op omdat de roker tot inhaleren geneigd is, en sigaretten met een laag teer-nicotinegehalte zijn eveneens geen oplossing omdat rokers de inname van nicotine aanpassen (Petitti en Friedman 1983; Levine en Johnson 1985). Het advies van een arts of andere hulpverlener om met roken te stoppen heeft een succespercentage van 5% na een jaar (Levine en Johnson 1985; Russell 1989). Voor nicotinesubstantie lijkt een rol weggelegd bij met name de ernstige nicotineverslaafde (Lichtenstein 1982; Kortland-Brinkman 1988). Ook clonidine gaat het optreden van ontwenningsverschijnselen tegen (Benowitz 1988; Glassman e.a. 1988). Uit een onderzoek waarbij meer dan 100 soorten interventies uit 39 gecontroleerde studies werden vergeleken,


blijkt dat de meest effectieve interventiestrategie bestaat uit een krachtig, vaak en op verschillende manieren herhaald advies om het roken te staken (Kottke e.a. 1988).

Roken en psychiatrische stoornissen Het idee dat de psychiatrische patiënt gepredisponeerd is tot roken, is zeker niet nieuw. In het verleden heeft het rookgedrag van psychiatrische patiënten onderzoekers echter vooral geïnspireerd tot het bestuderen van de relatie tussen roken en somatische pathologie (Giel e.a. 1978; Tsuang e.a. 1983; Masterson en O’Shea 1984). Opmerkelijk genoeg hebben de klinische praktijk en het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie tot voor kort nauwelijks oog gehad voor roken. Deze verwaarlozing is de laatste jaren doorbroken door met name epidemiologisch onderzoek, waarbij een duidelijk verband wordt aangetoond tussen roken en verschillende psychiatrische patiënten is vergeleken met niet psychiatrische controlegroepen aanzienlijk hoger (Masterson en O’Shea 1984; Anda e.a. 1990). Hughes e.a. (1986) en Brown (1991) toonden aan dat ook onder poliklinisch behandelde patiënten significant meer rokers voorkomen.

Mede naar aanleiding van deze bevindingen zijn er verschillende hypothesen geopperd over de aard van het verband tussen roken en psychiatrische aandoeningen. Vanouds wordt gesuggereerd dat het rookgedrag van de psychiatrische patiënt verband houdt met de stress van de aandoening en hospitalisatie (Carpentier 1990). Vanuit biologisch-psychiatrisch gezichtspunt wordt benadrukt dat de biochemische werking van nicotine mogelijk interfereert met bij psychiatrische aandoeningen veronderstelde neurotransmitterstoornissen (Hughes e.a. 1986; Kirch 1991). Hoewel het onderzoek van deze en andere hypothesen nog in de kinderschoenen staat, beginnen zich bepaalde lijnen af te tekenen.

Persoonlijkheidspathalogie en verslaving Vanaf 1960 zijn er verschillende grote studies geweest naar de persoonlijkheidskenmerken van rokers, welke echter weinig consistente resultaten hebben opgeleverd. Rokers blijken wel meer extravert dan niet-rokers, maar het verband tussen roken en neuroticisme werd niet eenduidig aangetoond (Cherry en Kiernan 1976; Haines e.a. 1980). Uit de literatuur komt wel een sterk bewijs naar voren voor een relatie tussen roken en alc0holisme (Chiles e.a. 1990; Glassman 1993), en uit onderzoek van Breslau e.a. (1991) blijkt dat roken ook is geassocieerd met andere vormen van middelenmisbruik.

Depressie en angststoornissen Uit de literatuur van voor 1985 komt een duidelijk verband naar voren tussen roken en ‘negatief affect’, waaronder symptomen als angst, spanning, dysforie en depressie worden verstaan (Glassman 1993). Ook uit recent onderzoek blijkt een sterk verband tussen roken en depressie, het verband tussen roken en angststoornissen is minder consistent en niet eenduidig (Glassman e.a. 1990; Breslau e.a. 1991; Glassman 1993). Glassman e.a. (1988) toonden in een geselecteerde groep rokers aan dat bij 60% een depressie in de voorgeschiedenis voorkwam. Ook bleek een negatief verband tussen depressie en het stoppen met roken. Deze bevindingen werden bevestigd in verschillende grote cross-sectionele onderzoeken onder at random samengestelde onderzoeksgroepen (Anda e.a. 1990; Glassman e.a. 1990). Uit onderzoek van Breslau e.a. (1991) blijkt dat de sterkte van het verband tussen roken en depressie samenhangt met de ernst van de nicotineafhankelijkheid. Het geringe succes van rokers met een depressie in de voorgeschiedenis om met roken te stoppen, wordt mogelijk verklaard doordat tijdens abstinentie de frequentie en de intensiteit van depressieve symptomen bij deze groep veel hoger zijn (Covey e.a. 1990).


Recent verschenen in de Verenigde Staten enkele onderzoeken naar de aard van het verband tussen depressie en nicotineafhankelijkheid. Uit een prospectief onderzoek onder 1000 jonge volwassen, die met een interval van veertien maanden werden geïnterviewd, blijkt dat het voorkomen van een depressie in de voorgeschiedenis de kans op het ontwikkelen van een nicotineverslaving vergroot of een bestaande verslaving verergert. Andersom blijkt dat de kans op het krijgen van een depressie onder rokers groter is dan niet-rokers. De auteurs concluderen dat het verband tussen roken en depressie zowel causaal (in beide richtingen) kan zijn, als het gevolg van gemeenschappelijke predisponerende factoren (Breslau e.a. 1993). In een onderzoek van Kendler e.a. (1993) onder meer dan 1500 tweelingen bleek dat de aanwezigheid van rokers in de familie de kans om een depressie te krijgen vergroot. Het omgekeerde gaat ook op: het vóórkomen van depressie in de familie is een voorspeller van toekomstig roken. Deze auteurs komen tot de conclusie dat het verband tussen roken en depressie niet causaal is, maar het gevolg lijkt van een gemeenschappelijke genetische factor die predisponeert voor zowel roken als depressie.

Schizofrenie Uit diverse studies blijkt dat patiënten met schizofrenie niet alleen veel meer roken dan niet-psychiatrische patiënten, maar ook meer dan andere psychiatrische patiënten (Masterson en O’Shea 1984; Hughes e.a. 1986; Goff e.a. 1992). Meer expliciet dan bij andere psychiatrische aandoeningen die met roken zijn geassocieerd, veronderstellen onderzoekers dat er een biologische relatie tussen nicotine en schizofrenie aan dit gegeven ten grondslag ligt. Nijman e.a. (1994) gaven hiervan recent een overzicht in dit tijdschrift, waarbij ook de mogelijkheid wordt geopperd dat nicotine een rol speelt in de etiologie van schizofrenie. In de literatuur worden drie soorten argumenten gebruikt om het bestaan van een biologische relatie tussen roken en schizofrenie te onderbouwen. Ten eerste zouden patiënten met schizofrenie nicotine als een vorm van zelfmedicatie gebruiken. Hoewel er nog geen directe studie is gedaan naar het effect van nicotine op de symptomen van schizofrenie, gebruiken patiënten nicotine mogelijk om de met de aandoening samenhangende hyperarousal en stoornissen in de concentratie, stemming en cognitie tegen te gaan (Kirch 1991; Goff e.a. 1992). Ook zijn er aanwijzingen dat patiënten met schizofrenie roken om de bijwerkingen van neuroleptica te bestrijden. Roken leidt via enzyminductie in de lever tot een verhoogde ‘clearance’ van onder andere neuroleptica (Erehefsky e.a. 1985; Jann e.a. 1986). In overeenstemming hiermee zijn de bevindingen dat rokende patiënten met schizofrenie significant hogere doses neuroleptica krijgen voorgeschreven (Vinarova e.a. 1984; Yassam e.a. 1987; Decina e.a. 1990; Menza e.a. 1991; Goff e.a. 1992) en dat eenzelfde dosis bij rokende patiënten een lagere bloedspiegel geeft dan bij niet-rokende patiënten (Jann e.a. 1986). Een tweede argument voor een biologische relatie tussen roken en schizofrenie komt voort uit epidemiologische studies naar de ziekte van Parkinson en tardieve dyskinesie. De neuropathologie van de ziekte van Parkinson betreft een verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra, waardoor een nigrostriataal dopaminetekort ontstaat, terwijl tardieve dyskinesie juist in verband wordt gebracht met een toegenomen dopmineactiviteit in het striatum. De ziekte van Parkinson komt minder vaak voor onder rokers (Baron 1986), en roken lijkt te beschermen tegen het voorkomen van door neuroleptica geïnduceerd parkinsonisme (Yassam e.a. 1987; Decina e.a. 1990; Menza e.a. 1991; Goff e.a. 1992). Anderzijds lijkt roken een risicofactor voor het optreden van tardieve dyskinesie (Binder e.a. 1987; Yassam e.a. 1987). Deze bevindingen zijn in overeenstemming met de dopamineagonistische werking van nicotine in de hersenen (Kirch e.a. 1988; Menza e.a. 1991; Glassman 1993). Een derde aanwijzing voor en verband tussen schizofrenie en de neuroregulatoire effecten van nicotine


is recent naar voren gekomen uit onderzoek naar de invloed van nicotine op mogelijke ‘markers’ van schizofrenie. Bij onderzoek van de ‘P50 auditory evoked response’ en ‘smooth pursuit eye movements’ worden psychofysiologische afwijkingen gevonden die significant vaker voorkomen bij patiënten met schizofrenie en hun verwanten. Deze parameters blijken echter ook afhankelijk van nicotinegebruik (Klein en Andresen 1991; Thaker e.a. 1991; Adler e.a. 1992). Aangezien patiënten met schizofrenie excessief roken (Masterson en O’Shea 1984; Hughes e.a. 1986; Goff e.a. 1992) en binnen het onderzoek naar biologische markers tot nu niet is gecorrigeerd voor nicotinegebruik, heeft deze bevinding implicaties voor zowel de specificiteit van deze afwijkingen als het toekomstig onderzoek schizofrenie.

Roken in het psychiatrische ziekenhuis Iedereen die een psychiatrisch ziekenhuis van binnen kent zal het zijn opgevallen dat patiënten veel roken. Roken maakt deel uit van de psychiatrische cultuur. Psychiatrische patiënten besteden een groot deel van hun beperkte financiële middelen aan roken, en sigaretten worden door patiënten en de staf gebruikt als een vorm van ‘token economy’. Ongeveer een vierde van de opgenomen rokers blijkt tijdens de opname met roken te zijn begonnen (Masterson en O’Shea 1984). In samenhang met de ontwikkelingen in de maatschappij staat ook het roken in de psychiatrie ter discussie. Roken houdt risico’s in voor de gezondheid van de rokende patiënt en de gezondheid van niet-rokende patiënten en het personeel. Verder is roken de belangrijkste oorzaak van brand, geeft het frequent aanleiding tot een verstoring van het afdelingsmilieu en worden sigaretten gebruikt bij automutilatie (Geller en Kaye 1990). Carpentier (1990) neemt het op voor de rokende patiënt. Patiënten wenden zich niet tot de psychiatrie om van het roken af te komen, hetgeen in nog sterkere mate geldt voor de verblijfspatiënt. Hij stelt dat het niet in het belang is van de psychiatrische gedecompenseerde roker om geen gelegenheid tot roken te krijgen. Bovendien is stoppen met roken niet eenvoudig, zeker niet voor de psychiatrische patiënt met zijn beperkte vermogen tot gedragsvermindering. Deze uiteenlopende standpunten hebben er mogelijk aan bijgedragen dat de maatregelen ter beperking van het roken, die met de inwerktreding van de Tabakswet in 1990 in de Nederlandse psychiatrische ziekenhuizen zijn genomen, in de dagelijkse praktijk moeilijk te verwezenlijken zijn gebleken. In de Verenigde Staten, waar het overheidsbeleid inzake het terugdringen van het tabaksgebruik meer rigoureus is en soms de kenmerken heeft van een ‘heilige oorlog’, is ook binnen psychiatrische instellingen in toenemende mate een totaal rookverbod van kracht. Voor een deel van de patiënten komt dit neer op een gedwongen abstinentie. Vanaf 1989 wordt in de literatuur verslag gedaan van het invoeren van deze ‘smoking ban’ in Noordamerikaanse psychiatrische ziekenhuizen. Uit de onderzoeksresultaten kan worden geconcludeerd dat het invoeren van een rookverbod mogelijk is, indien het door de staf en de directie voldoende ondersteund wordt en er beschutte rookplaatsen buiten de afdeling worden gecreëerd. Een rookverbod op de afdeling hoeft niet te leiden tot een toename van het aantal incidenten, meer medicatie of toename in het gebruik van ‘middelen en maatregelen’ (Dawley e.a. 1989; Resnick en Bosworth 1989; Resnick e.a.; Hartman e.a. 1993). Andere auteurs beschrijven echter ook negatieve effecten van het instellen van een totaal rookverbod. Een aanzienlijk deel van de rokende patiënten heeft moeite zich aan het rookverbod aan te passen, en bij een kleine minderheid heeft het zelfs een verstoring van de behandeling tot gevolg (Greeman en McClellan 1991). Verder wordt erop gewezen dat patiënten het rookverbod niet aangrijpen om daadwerkelijk met roken te stoppen. Het rookverbod lijkt dan ook primair het belang van de niet-rokende patiënt en –personeelsleden te dienen (Lavin 1989). Hartman e.a. (1991) en Dalack e.a. (1992) concluderen dat het rookgedrag van de psychiatrische patiënt niet als een geïsoleerd probleem kan worden gezien dat met een rookverbod alleen valt op te lossen.


Nog een ander gegeven vraagt om een genuanceerde opstelling tegenover een rookverbod voor psychiatrische patiënten. Uit onderzoek blijkt dat nicotineonthouding de diagnostiek, het beloop en de behandeling van psychiatrische stoornissen negatief kan beïnvloeden (Hughes 1986; Hughes e.a. 1986; Dalack en Glassman 1992) en zelfs aanleiding kan geven tot een exacerbatie van verschillende stoornissen (Glassman 1993; Hughes 1993; Benazzi en Mazzoli 1994). Verder heeft het stoppen of weer beginnen met roken een verandering van de serumspiegels van (psycho)farmaca tot gevolg, waardoor de reactie op medicatie en de kans op bijwerkingen worden beïnvloed (Jann e.a. 1986; Blumberg en Safran 1991). Sommige auteurs adviseren dan ook om eerst de psychiatrische stoornis optimaal behandelen, voordat een weloverwogen behandeling van de nicotineverslaving plaatsvindt. Farmacologische ondersteuning bij het stoppen met roken is hierbij vaak geïndiceerd (Hartman e.a. 1991; Dalack en Glassman 1992).

Conclusies Roken is een belangrijk volksgezondheidsprobleem, dat binnen en buiten de psychiatrie lange tijd is veronachtzaamd. Nicotine is een potente psychoactieve stof, met invloed op de stemming en de cognitieve functies en een verslavende werking. Nicotineafhankelijkheid vertoont veel overeenkomsten met andere vormen van afhankelijkheid van psychoactieve middelen en is op te vatten als een psychiatrische stoornis. Nicotineafhankelijkheid blijkt bijzonder resistent, en een specifieke behandeling is nog niet voorhanden. Nicotinesubstitutie kan zinvol zijn bij de behandeling van een ernstige nicotineverslaving en als er sprake is van een nicotineverslaving bij een ernstige psychiatrische aandoening. De meest effectieve ‘behandeling’ blijkt een krachtig, gevarieerd en vaak herhaald advies om met roken te stoppen. Voor de klinische psychiatrische praktijk is roken een verschijnsel van relevante betekenis. Het ontstaan, het beloop, de diagnostiek en de (medicamenteuze) behandeling van psychiatrische stoornissen kunnen door roken of het stoppen met roken worden beïnvloed. Verder zal bij het nemen van maatregelen ter beperking van het roken in het psychiatrische ziekenhuis rekening moeten worden gehouden met het gegeven dat roken onderdeel uitmaakt van de psychiatrische cultuur. Uit epidemiologisch onderzoek komt een duidelijk verband naar voren tussen roken en psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, depressie en alcoholisme. Hoewel nog weinig duidelijkheid bestaat over de aard van dit verband, bieden de psychofarmacalogische eigenschappen van nicotine veelbelovende aanknopingspunten voor een verklaring. Nicotine heeft een significant effect op de neurotransmitters die vermoedelijk een sleutelrol spelen in diverse ernstige psychiatrische aandoeningen. Dit gegeven en de hoge prevalentie van nicotinegebruik onder psychiatrische patiënten impliceren dat er in het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie meer aandacht zal moeten zijn voor de rookstatus van de onderzochten. Verder onderzoek naar de effecten van nicotine op de stofwisseling in de hersenen en het gedrag, en het verband tussen nicotinegebruik en psychiatrische stoornissen, zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van meer effectieve maatregelen tegen de nicotineverslaving en nieuwe inzichten in de etiologie en behandeling van met roken geassocieerde psychiatrische aandoeningen. Dergelijk onderzoek kan tot het domein van de psychiatrie worden gerekend.


Literatuur - Adler, L.E., L.J. Hoffer, J. Griffith e.a. (1992), Normalization by nicotine of deficient auditory sensory gating in the relatives of schizophrenics. Biological Psychiatry, 32, 607-616 - American Psychiatric Association (1980), DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition). Washington DC. - American Psychiatric Association (1987), DSM-III-R, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition-revised). Washington DC. - Anda, R.F., D.F. Williamson, L.G. Escobedo e.a. (1990), Depression and the dynamics of smoking; a national perspective. Journal of the American Medical Association, 264, 1541-1545. - Baron, J.A. (1986), Cigarette smoking and Parkinson’s disease. Neurology, 36, 1490-1496 - Benazzi, F., en M. Mazzoli (1994), Psychotic affective disorder after nicotine withdrawal. American Journal of Psychiatry, 151,452. - Benowitz, N.L. (1988), Pharmacologic aspects of cigarette smoking and nicotine addiction. The New England Journal of Medicine, 319, 1318-1330. - Binder, R.L., H. Kazamatsuri, T. Nishimura e.a. (1987), Smoking and tardive dyskinesia. Biological Psychiatry, 22, 1280-1282. - Blumberg, D., en M. Safran (1991), Effects of smoking cessation on serum neuroleptic levels. American Journal of Psychiatric, 148, 1269. - Breslau, N., M.M. Klibey en P. Andreski (1993), Nicotine dependence, major depression; new evidence from a prospective investigation. Archives of General Psychiatry, 50,31-35. - Brown, S. (1991), Cigarette smoking among psychiatric out-patients. Psychiatric Bulletin, 15, 413-414. - Carmody, T.P. (1989), Affect regulation, nicotine addiction and smoking cessation. Journal of Psychoactive Drugs, 21, 331-342. - Carpentier, P.J. (1990), De rokende psychiatrische patient. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 45, 399-405. - Cherry, N., en K. Kiernan (1976), Personality scores and smoking behaviour. Britisch Journal of preventive and social Medicine, 30, 123-131. - Chiles, J.A., A.H. Benjamin en T.S. Cahn (1990), Who smokes? Why?: psychiatric aspects of continued cigarette usage among lawyers in Washington state. Comprehensive Psychiatry, 31, 176-184. - Corrigall, W.A., K.B.J. Franklin, K.M. Coen e.a. (1992), The mesolimbic dopaminergic system is implicated in the reinforcing effects of nicotine. Psychopharmacology, 107, 285-289. - Covey, L.S.., A.H. Glassman en F. Stetner (1990), Depression and depressive symptoms in smoking cessation. Comprehensive Psychiatry, 31, 350-354. - Dalack, G.W., en A.J. Glassman (1992), A clinical approach to help psychiatric patients with smoking cessation. Psychiatry Quarterly, 63, 27-39. - Dawley, H.H., J.L. Williams, L.S. Guidry e.a. (1989), Smoking control in a psychiatric setting. Hospital and Community Psychiatry, 40, 1299-1302. - Decina, P., G. Caracci, R. Sandik e.a. (1990), Cigarette smoking and neuroleptic-induced parkinsonism. Biological Psychiatry, 28, 502-508. - Ereshefsky, L., M.W. Jann, S.R. Saklad e.a. (1985), Effects of smoking on fluphenazine clearance in psychiatric inpatients. Biological Psychiatry, 20, 329-332. - Geller, J.L., en N. Kaye (1990), Smoking in psychiatric hospitals: a historical view of a hot topic. Hospital and Community Psychiatry, 41, 1349-1350. - Giel, R., S, Dijke en J.R.. van Weerden-Dijkstra (1978), Mortality in the long-stay population of all Dutch mental hospitals. Acta Psychiatrica Scandinavica, 57, 361-368.


- Glassman, A.H., F. Stetner, P.S. Walsh Raizman e.a. (1988), Heavy smokers, smoking cessation, and clonidine: results of a double-blind, randomised trial. Journal of the American Medical Association, 259, 2863-2866. - Glassman, A.H., J.E. Helzer, L.S. Covey e.a. (1990), Smoking, smoking cessation, and major depression. Journal of the American Association, 264, 1546-1549. - Glassman, A.H. (1993), Cigarette Smoking: implications for psychiatric illness. American Journal of Psychiatry, 150, 546-553. - Goff, D.C., D.C. Henderson en E. Amico (1992), Cigarette smoking in schizophrenia; relationship to psychopathology and medication side effects. American Journal of Psychiatry, 149, 1189-1194. - Greeman, M., en T.A. McClellan (1991), Negative effects of a smoking ban on an inpatient sychiatry service. Hospital and Community Psychiatry, 42, 408-412. - Hartman, N., G.B. Leong, S.M. Glynn e.a. (1991), Transdermal nicotine and smoking behavior in psychiatric patients. American Journal of Psychiatry, 148, 374-375. - Haines, P.A., J.D. Imeson en T.W. Meade (1980), , Psychoneurotic profiles of smokers and non-smokers. British Medical Journal, 1422. - Henningfield, J.E. (1984). Pharmacological basis and treatment of cigarette smoking. Journal of Clinical Psychiatry, 45, 24-34. - Hoffman, B.F., en G. Eryavec (1992), Implementation of a no smoking policy on a psychiatric unit. Canadian Journal of Psychiatry, 37, 74-75. - Hughes, J.R. (1986), Genetics of smoking: a brief review. Behavior Therapy, 17, 335-345. - Hughes, J.R., D.K. Hatsukami, J.E. Mitchell e.a. (1986), Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 143, 993-997. - Hughes, J.R.., S.W. Gust en T.F. Pechacek (1987), Prevalence of tobacco dependence and withdrawal. American Journal of Psychiatry, 144, 205-208. - Hughes, J.R. (1993), Possible effects of smoke-free inpatient units on psychiatric diagnosis and treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 54, 109-114. - Hyllienmark, G. (1986), Smoking as a transitional object. British Journal of Medical Psychology, 59, 263-267. - Imperato, A., A. Mulas en G. Di Chiara (1986), Nicotine preferentially stimulates dopamine release in the limbic system of freely moving rats. European Journal of Pharmacology, 132, 337-338. - Jann, M.W., S.R. Saklad, L. Ereshefsky e.a. (1986), Effects of smoking on haloperidol and reduced haloperidol plasma concentrations and haloperidol clearance. Psychopharmacology, 90, 468-470. - Kaplan, H.I., en B.J. Sadock (1989), Psychoactive substance use disorders: nicotine (tobacco). In: Comprehensive Textbook of Psychiatry V, 680-683. - Kendler, K.S., M.C. Neale, C.J. MacLean e.a. (1993), Smoking and major depression; a causal analysis. Archives of General Psychiatry, 50, 36-43. - Klein, C., en B. Andresen (1991), On the influence of smoking upon smooth pursuit eye movements of schizophrenics and normal controls. Journal of Psychophysiology, 5, 361-369. - Kirch, D.G., G.A. Gerhardt, R.C. Shelton e.a. (1987), Effect of chronic nicotine administration on monoamine and monoamine metabolite concentrations in rat brain. Clinical Neuropharmacology, 10, 376-383. - Kirch, D.G., A. Alho en R.J. Wyatt (1988), Hypothesis: a nicotine-dopamine interaction linking smoking with Parkinson’s disease and tardive dyskinesia. Cellular and Molecular Neurobiology, 8, 285-291. - Kirch, D.G. (1991), Where there’s smoke…. Nicotine and psychiatric disorders. Biological Psychiatry, 30, 107-108.


- Kortland-Brinkman, H.J. (1988), Nicotinekauwgom als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Geneesmiddelenbulletin, 22, 23-26. - Kottke, T.E., R.N. Battista, G.H. DeFriese e.a. (1988), Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice; a meta-analysis of 39 controlled trials. Journal of the American Medical Association, 259, 2882-2889. - Lavin, M. (1989), Let the patient smoke. Hospital and Community Psychiatry, 40, 1301-1302. - Levine, D.J., R.W. Johnson (1985), Psychiatric aspects of cigarette smoking. Advances in Psychosomatic Medicine, 14, 48-63. - Lichtenstein, E. (1982), The smoking problem: a behavioural perspective. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 804-819. - Masterson, E., en B. O’Shea (1984), Smoking and malignancy in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 145, 429-432. - Menza, M.A., N. Grossman, M. van Horn e.a. (1991), Smoking and movement disorders in psychiatric patients. Biological Psychiatry, 30, 109-115. - Nijman, H.L.I., H.L.G.J. Merckelbach en D.P. Ravelli (1994), De relatie tussen roken en schizofrenie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 36, 243-253. - Parks, J.J., en D.D. Devine (1993), The effects of smoking bans on extended care units at state psychiatric hospitals. Hospital and Community Psychiatry, 44, 774-886. - Petitti, D.B., en G.D. Friedman (1983), Evidence for compensation in smokers of low yield cigarettes. International Journey of Epidemiology, 12, 487-489. - Pomerleau, O.F., en C.S. Pomerleau (1984), Neuroregulators and the reinforcement of smoking: towards a biobehavioral explanation. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 8, 503-513. - Resnick, M.P., en E.E. Bosworth (1989), A smoke-free psychiatric unit. Hospital and Community Psychiatry, 40, 525-527. - Russel, M.A.H. (1989), The addiction research unit of the Institute of Psychiatry University of London-II. The work of the unit’s smoking section. British Journal of Addiction, 84, 853-863. - Taylor, N.E., R.N. Rosenthal, B. Chabus e.a. (1993), The feasibility of smoking bans on psychiatric unit. General Hospital Psychiatry, 15, 36-40. - Thaker, G.K., R. Ellsberry, M. Moran e.a. (1991), Tobacco smoking increases square-wave jerks during pursuit eye movements. Biological Psychiatry, 29, 82-88. - Tsuang, M.T., K. Perkins en J.C. Simpson (1983), Physical diseases in schizophrenia and affective disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 44, 42-46. - Vinarova, E., O. Vinar en Z. Kalvach (1984), Smokers need higher doses of neuroleptic drugs. Biological Psychiatry, 10, 1265-1268. - Yassam R. S. Lal, A. Korpassy e.a. (1987), Nicotine exposure and tardive dyskinesia. Biological Psychiatry, 22, 67-72.


Summary No smoke without fire. Smoking considered from a psychiatric perspective. Smoking is a public health problem for which psychiatrists show increasing interest. For the development and the continuation of the smoking habit both psychosocial factors and the neuroregulating effects of nicotine are important. Nicotine is a psychoactive drug that may cause a persistent dependence which is hard to treat. Nicotinedependence is very similar to other types of dependence on psychoactive drugs, and has consequently to be considered as a psychiatric disorders. Epidemiology has shown that smoking is related to psychiatric disorders such as schizophrenia, depression and alcoholism. The nature of this relationship is not yet clear, but the effects of nicotine on different neurotransmitters probably play an important role. In psychiatric clinics, and in scientific research, smoking appears to be a relevant factor. Implementation of no-smoking policies in psychiatric hospitals should take account of the special meaning of smoking in the psychiatric subculture.

C.A.G. van Houten, psychiater, was ten tijde van deze literatuurstudie in opleiding in het Psychiatrisch Centrum Zon en Schild te Amersfoort. Met dank aan dr. G. Hellinga, psychiater, voor zijn kritische bijdrage bij de bewerking van dit artikel. Correspondentieadres: C.A.G. van Houten, Goethelaan 69, 3533 VR Utrecht. Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 2-1-1995. Deze bijlage is integraal overgenomen uit ‘Rookbeleid binnen de GGZ’ STIVORO 2002


Bijlage 13

Roken in de psychiatrie: de stand van zaken Deze bijlage bevat de samenvatting, conclusies en aanbevelingen van het onderzoek ‘Roken in de psychiatrie’. Dit onderzoek is in 2000 uitgevoerd door dr. Carien Görts en dr. Ruud Jonkers van Rescon in opdracht van STIVORO. Het volledige rapport kunt u opvragen bij STIVORO. (De wijzigingen in de Tabakswet per 1 januari 2004 zijn niet meegenomen in deze tekst.)

Samenvatting STIVORO krijgt regelmatig signalen uit het veld van de psychiatrie dat werknemers last hebben van passief roken. Veel personeelsleden en cliënten roken en er is slechts op zeer beperkte schaal sprake van effectieve bescherming van niet-rokers tegen tabaksrook. Overheidsinstellingen voor psychiatrische behandeling, zoals psychiatrische ziekenhuizen, Regionale Instellingen voor Beschermde Woonvormen en Riagg's, vallen officieel onder de Tabakswet. Deze wet bepaalt dat het roken in organisaties – waartoe ook vrijwel alle psychiatrische instellingen behoren – verboden is voor publiekstoegankelijke ruimten en ruimten voor gemeenschappelijk gebruik. Uitzondering in geval van psychiatrische instellingen zijn kamers van cliënten en werkkamers van personeel. STIVORO wil in de toekomst meer aandacht besteden aan roken in de psychiatrie. Zij wil daarbij een ondersteuningsaanbod ontwikkelen naar psychiatrische instellingen, waarbij rookbeperkende maatregelen kunnen worden gerealiseerd en waar tevens zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met mogelijkheden die binnen de instellingen zelf worden gezien. Tegelijkertijd zal er echter ook rekening moeten worden gehouden met voornemens van de overheid, die regels voor het roken in bedrijven (en instellingen) wil aanscherpen. Gelet op de toenemende belangstelling voor rookproblematiek vanuit de psychiatrie zelf en het gebrek aan inzicht in ervaren overlast van tabaksrook door zowel cliënten als intermediairs werkzaam in de psychiatrie in Nederland, is ResCon gevraagd hier een onderzoek naar te doen. Hoofdstuk 2 van deze rapportage geeft een beschrijving van de opzet en uitvoering van het onderzoek dat is gehouden onder intermediairs die werkzaam zijn in de psychiatrie en onder leden van cliëntenraden. De vraagstelling voor het onderzoek is zesledig en luidt als volgt: 1. Hoe is het rookbeleid binnen diverse typen instellingen geregeld volgens intermediairs, werkzaam in de psychiatrie, en volgens cliënten(raden)? 2. In welke mate wordt er door intermediairs en cliënten gerookt binnen de instellingen? 3. Hoe groot is naar de opvatting van intermediairs en van cliënten(raden) de overlast door tabaksrook en op welke plaatsen (afdelingen, soort instellingen) manifesteert zich dit probleem met name? 4. Wat zijn opvattingen van intermediairs en cliënten(raden) over rookbeperkende maatregelen binnen de instelling?


5. Welke voor- en nadelen verwachten intermediairs en cliëntenraden van (verdergaande) rookbeperkende maatregelen voor cliënten en personeel? 6. Wat zien intermediairs en cliënten(raden) als mogelijkheden ter oplossing van de betreffende problematiek? Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een schriftelijke enquête onder intermediairs die werkzaam zijn in de psychiatrie en cliëntenraden, bewonersraden en cliëntencommissies. Hierbij is getracht een zo'n breed mogelijk beeld te krijgen van opvattingen en ervaringen. In het onderzoek zijn de volgende groepen respondenten onderscheiden:

Intermediairs -

psychiaters (werkzaam in de ambulante GGZ en in psychiatrische instellingen) psychologen (werkzaam in de ambulante GGZ en in psychiatrische instellingen) psychiatrisch verpleegkundigen (werkzaam in psychiatrische instellingen) sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (werkzaam in de ambulante GGZ) instellingsartsen (in deeltijd of fulltime verbonden aan psychiatrische instellingen) groepsleiders (werkzaam in instellingen voor beschermde woonvormen)

Cliëntenraden Intermediairs zijn op persoonlijke titel benaderd, aangezien het benaderen van betrokkenen via instellingen waar zij werkzaam zijn nagenoeg onmogelijk bleek te zijn. Adressenbestanden zijn verkregen via beroepsverenigingen en via een verhuurder van adresbestanden van beroepsgroepen werkzaam in de gezondheidszorg. In totaal zijn er 1457 vragenlijsten verstuurd naar intermediairs uit de verschillende beroepsgroepen. Hiervan hebben er 871 een vragenlijst geretourneerd (respons van gemiddeld 60%). Via het adressenbestand van de LPR (Stichting Landelijke Patiënten- en bewonersraden) zijn 200 cliëntenraden benaderd om aan het onderzoek deel te nemen. Hiervan hebben er 108 een vragenlijst geretourneerd (respons van 54%). Hoofdstuk 3 geeft een beschrijving van de resultaten van het onderzoek onder intermediairs en cliëntenraden. Hierbij zijn vergelijkingen gemaakt tussen opvattingen van: intermediairs uit de verschillende beroepsgroepen, intermediairs werkzaam in de ambulante GGZ en de intramurale GGZ, rokende en niet-rokende intermediairs, en intermediairs en cliëntenraden. In deze samenvatting wordt in het kort een antwoord gegeven op de verschillende vraagstellingen van het onderzoek. 1. Hoe is het rookbeleid binnen diverse typen instellingen geregeld volgens intermediairs, werkzaam in de psychiatrie, en volgens cliënten(raden)? De meest voorkomende manier waarop het roken voor zowel cliënten als werknemers is geregeld, is dat roken alleen is toegestaan in speciale rookruimten (in bijna 60% van de instellingen). In ca. 20% van de instellingen geldt voor cliënten en werknemers alleen voor algemeen toegankelijke ruimten een rookverbod, maar mag verder overal worden gerookt; in ca. 10% van de instellingen mag nergens in de instelling worden gerookt; en in ca. tien procent van de instellingen wordt het volledig aan de cliënten en werknemers zelf overgelaten waar en wanneer ze binnen de instelling roken.


Volgens ruim de helft van de intermediairs en leden van cliëntenraden leven zowel cliënten als werknemers de regels rond roken (heel) goed na. In de meeste instellingen geldt volgens de intermediairs een rookverbod voor de overlegruimten/ vergaderruimten, de behandelruimten/spreekkamers, de slaapkamers van cliënten en de toiletten. In ruim de helft van de instellingen geldt een rookverbod voor de eigen werkkamer, de eigen afdeling, de activiteitenruimten, het restaurant/ kantine en de gangen. 2. In welke mate wordt er door intermediairs en cliënten gerookt binnen de instellingen? Ongeveer eenderde van de ondervraagde intermediairs rookt wel eens. Hiervan rookt tweederde op het werk. Van de ondervraagde leden van cliëntenraden rookt ruim de helft wel eens. Op één na roken al deze respondenten binnen de instelling. Van alle ondervraagde intermediairs rookt 20% soms tot vaak in de instelling en van alle ondervraagde leden van cliëntenraden 60%. Hierbij zijn echter ook de niet-rokende respondenten meegerekend. 3. Hoe groot is naar de opvatting van intermediairs en van cliënten(raden) de overlast door tabaksrook en op welke plaatsen (afdelingen, soort instellingen) manifesteert zich dit probleem met name? Ruim de helft van de intermediairs ervaart altijd tot soms hinder van tabaksrook op het werk. Van de ondervraagde cliëntenraden ervaart driekwart hinder van tabaksrook. Van de intermediairs geeft een kwart aan dat er gemiddeld op een dag (tamelijk tot zeer) veel rook is op hun werk, van de cliëntenraden geeft 40% aan dat er gemiddeld op een dag (tamelijk tot zeer) veel rook is binnen de instelling. Meer dan de helft van de intermediairs en cliëntenraden ervaart overlast van tabaksrook op de eigen afdeling en op andere afdelingen. Intermediairs ervaren weinig rookoverlast op de eigen werkkamer, de overlegruimten/ vergaderruimten en de behandelruimten/ spreekkamers. Intermediairs en cliëntenraden verschillen duidelijk van elkaar in de mate waarin zij roken en de mate waarin zij overlast van tabaksrook ervaren. Leden van cliëntenraden roken vaker binnen de instelling dan intermediairs, zij ervaren vaker hinder van tabaksrook binnen de instelling en zij geven aan dat er op een dag meer tabaksrook binnen de instelling is. 4. Wat zijn opvattingen van intermediairs en cliënten(raden) over rookbeperkende maatregelen binnen de instelling? Gevraagd is naar manieren waarop het rookbeleid in instellingen zou moeten worden geregeld, variërend van geen regels tot een algeheel rookverbod. De voorkeur van de respondenten ligt duidelijk bij de mogelijkheid dat roken alleen zou moeten zijn toegestaan in speciale rookruimten. Met deze mogelijkheid stemt driekwart van de intermediairs en de helft van de cliëntenraden in. Voor wat betreft de plaatsen waarvan men vindt dat er een rookverbod zou moeten gelden, bestaat er een vrij sterke consensus onder de intermediairs. Vrijwel iedereen vindt dat er niet gerookt dient te worden in overleg- en/of vergaderruimten, in behandelruimten/ spreekkamers, activiteitenruimten, op toiletten of op gangen. De eigen afdeling, andere afdelingen, slaapkamers van cliënten en het restaurant/ kantine zouden volgens ca. driekwart van de intermediairs rookvrij moeten zijn. In de


eigen werkkamer moet volgens tweederde een rookverbod gelden. In de woonruimten van cliënten moet volgens ruim de helft een rookverbod gelden. Vrijwel alle ondervraagde leden van cliëntenraden vinden dat er niet gerookt dient te worden op de toiletten, op de gangen en in de behandelruimten/ spreekkamers. Ruim de helft vindt dat er een rookverbod moet gelden in de activiteitenruimten en de slaapkamers van cliënten. 5. Welke voor- en nadelen verwachten intermediairs en cliëntenraden van (verdergaande) rookbeperkende maatregelen voor cliënten en personeel? Er zijn nauwelijks intermediairs die geen voordelen zien in het treffen van (verdere) rookbeperkende maatregelen (5%). Bij de cliëntenraden ligt dit percentage hoger (15%). Beide groepen zien als belangrijkste voordelen het tot stand brengen van een gezondere (werk)omgeving, de afname van de rookoverlast en meer duidelijkheid over waar er gerookt mag worden. Intermediairs noemen deze voordelen vaker dan cliëntenraden. Twintig procent van de intermediairs en 10% van de cliëntenraden verwacht geen nadelen van het treffen van (verdere) rookbeperkende maatregelen. De belangrijkste verwachte nadelen zijn weerstand bij cliënten, stresserend voor cliënten die andere prioriteiten hebben, inperking van de vrijheid van cliënten en praktische problemen bij het creëren van rookvrije ruimten (zoals woonruimten van cliënten). Deze voordelen worden iets vaker door cliëntenraden genoemd dan door intermediairs. 6. Wat zien intermediairs en cliënten(raden) als mogelijkheden ter oplossing van de betreffende problematiek? Het instellen van aparte rookruimten wordt door een groot aantal intermediairs en cliëntenraden genoemd als een goede manier om vorm te geven aan het rookbeleid binnen instellingen. Ook wordt voorgesteld dat er bepaalde tijden worden vastgesteld waarop mag worden gerookt, of dat er bepaalde plaatsen worden aangewezen waar mag worden gerookt (b.v. buiten, in de huiskamers van cliënten, of in de werkkamers van personeel). Een aantal respondenten onderstreept het belang van goede ventilatie en afzuiging. Vaak wordt gesteld dat het belangrijk is dat er goede afspraken worden gemaakt over waar en wanneer er mag worden gerookt. Duidelijkheid over de regels en het consequent naleven van deze regels zijn hierbij cruciaal. Bij een aantal instellingen is er een duidelijk rookbeleid, bij sommigen bestaat dit uit een algeheel rookverbod. Van dit laatste wordt door een aantal intermediairs opgemerkt dat dit het meest duidelijk is en tevens het beste te handhaven.

Conclusies en aanbevelingen De belangrijkste conclusies die uit dit onderzoek onder intermediairs werkzaam in de psychiatrie en cliënten(-raden) getrokken kunnen worden zijn dat: - er veel hinder wordt ervaren van tabaksrook in psychiatrische instellingen door zowel intermediairs als cliënten(-raden), - met name patiënten / cliënten slecht beschermd zijn tegen de blootstelling aan tabaksrook, - er behoefte én bereidheid is bij beide groepen om de naleving van bestaande rookbeperkende maatregelen te verbeteren en eventueel verder aan te scherpen.


Hinder door tabaksrook is een vraagstuk in de psychiatrie dat leeft, dat wordt herkend en erkend. Een eerste indicatie die deze conclusie rechtvaardigt is de relatieve hoge respons die gerealiseerd is in het onderzoek onder een brede groep hulpverleners (psychiaters, instellingsartsen, psychologen, (sociaal) psychiatrisch verpleegkundigen, begeleiders) en cliënten(-raden). In ‘de psychiatrie’ wordt door intermediairs gemiddeld minder gerookt dan door de Nederlandse bevolking. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte groep intermediairs is 43 jaar en hun rookpercentage bedraagt 30%, terwijl het landelijk gemiddeld rookpercentage van deze leeftijdsgroep op 39% ligt. Het minst wordt gerookt door psychologen werkzaam in de intramurale psychiatrie: 22%; het meest door psychiaters werkzaam in de ambulante zorg (41%). Het beeld voor cliënten is echter geheel anders. De ondervraagden in deze groep geven in 55% van de gevallen aan te roken. Vergeleken met een landelijke leeftijdsgroep (de gemiddelde leeftijd van deze respondentgroep is eveneens 43 jaar) ligt dit percentage dus aan zienlijk hoger (landelijk: 38%). Hoewel instellingen in de psychiatrie onder de tabakswet vallen en het roken verboden is voor ruimten voor gemeenschappelijk gebruik, blijkt uit het onderzoek dat de naleving van deze regel nogal te wensen overlaat. Uit het onderzoek komt naar voren dat in algemene ruimten, zoals gangen, toiletten, kantines, restaurants e.d., toch regelmatig overlast van tabaksrook wordt ervaren. Ongeveer 60% van de ondervraagde intermediairs geeft aan dat het roken in principe beperkt blijft tot de daarvoor speciaal ingestelde rookruimten, maar tevens blijkt dat handhaving daarvan in veel gevallen niet is te realiseren. In ruim tien procent van de gevallen worden cliënten volgens de ondervraagde intermediairs zelfs geheel vrij gelaten te bepalen waar en wanneer zij roken. Cliënten(raden) geven overigens zelf aan hier meer vrijheid in te hebben. Ongeveer eenderde zegt zelf te kunnen bepalen waar en wanneer zij roken. Verder geeft 8% van de intermediairs aan dat er binnen hun instelling een totaal rookverbod geldt voor werknemers en cliënten. Het handhaven van regels omtrent het roken is in het algemeen wat beter te realiseren in instellingen in de ambulante zorg dan in intramurale instellingen; toch is het treffen van (verdere) rookbeperkende maatregelen een regelmatig terugkerend gespreksonderwerp in beide type instellingen. Gesprekken worden gevoerd door hulpverleners onderling, door cliënten onderling en worden tussen beide groepen gevoerd. Er wordt veel hinder van tabaksrook ervaren in psychiatrische instellingen. Intermediairs ervaren hier in ca. 30% van de gevallen geregeld tot altijd hinder van en ervaren hier in 45% van de gevallen soms hinder van. De hinder die in de ambulante zorg wordt ervaren is minder dan in intramurale instellingen, maar is toch nog vrij hoog. Niet-rokende intermediairs geven vaker aan hinder van tabaksrook te ervaren dan rokende intermediairs. Cliënten ervaren meer hinder van tabaksrook dan intermediairs. Veertig procent van de ondervraagde cliënten(raden) geeft aan geregeld tot altijd hinder van tabaksrook te ervaren, en 10% soms. Zowel intermediairs als cliënten zijn slecht beschermd tegen hinder door roken. Voor de cliënten geldt dit echter in sterkere mate: 99% van alle ondervraagde leden van cliëntenraden zegt aan tabaksrook te worden blootgesteld en 35% zegt zelfs dat dit permanent het geval is. Van de intermediairs zegt 85% aan tabaksrook te worden blootgesteld, waarvan 4% permanent. Ruim driekwart van de ondervraagde intermediairs en ruim de helft van de ondervraagde cliënten(raden) zijn er voorstander dat het roken alleen wordt toegestaan in speciaal daartoe beschikbare rookruimten. Een algeheel rookverbod wordt noch door intermediairs, noch door cliënten als


een goed idee gezien, maar ook het volkomen ‘vrijlaten’ van het roken niet. Ruim 90% van de intermediairs en 55% van de cliënten(raden) zouden daar tegen zijn. Ruim 80% van de intermediairs en tweederde van de cliënten(raden) vinden het belangrijk dat men binnen de instelling beschermd wordt tegen gezondheidsschade door passief roken. Het tot stand brengen van een gezondere (werk)omgeving en beperken van overlast worden door beide groepen als belangrijke voordelen gezien van rookbeperkende maatregelen. De belangrijkste nadelen van rookbeperkende maatregelen worden gezien in het feit dat dit weerstand bij cliënten opwekt, dit stresserend is voor cliënten, men de vrijheid van cliënten inperkt en de handhaving moeilijk is. Verder kennen deze maatregelen praktische beperkingen, omdat gewoonweg niet voldoende ruimte beschikbaar is om speciale rookruimten in te richten. Hoewel de meeste respondenten aangeven dat roken kalmerend kan werken, is een relatief laag percentage hulpverleners en cliënten(-raden) én van mening dat een rookverbod een negatieve werking zou hebben op het ziektebeloop of de behandeling van cliënten. Circa een kwart van de ondervraagden is van mening dat er een negatieve werking op de behandelrelatie zou kunnen optreden. In het algemeen kan geconcludeerd worden dat er draagvlak lijkt te bestaan, zowel bij intermediairs als bij cliënten(-raden) voor verdere verbetering en aanscherping van het rookbeleid in psychiatrische instellingen. Het verdient derhalve aanbeveling om nadere plannen op dit terrein te ontwikkelen en aan te bieden aan instellingen binnen de psychiatrie. Het is wel van groot belang ervoor te zorgen dat deze verbetering / aanscherping geen repressief karakter heeft. Het louter instellen van verdere gebods- / verbodsregels heeft, gelet op de opvattingen van de ondervraagden, weinig zin. Belangrijke winst m.b.t. het terugdringen van (overlast door) passief roken valt wel te boeken door het treffen van een aantal voorzieningen. Een eerste belangrijke, doch wellicht ook lastig te realiseren, voorziening is het instellen / beschikbaar stellen van speciale rookruimten met adequate ventilatie. Een andere en eenvoudiger te realiseren voorziening is het zorgen voor meer duidelijkheid over waar en wanneer binnen instellingen gerookt mag worden. Uit het onderzoek komt naar voren dat de onduidelijkheid daarover, met name bij cliënten, groot is. Instellingen zouden zich in dit opzicht wat actiever kunnen opstellen door betere informatieverstrekking, maar ook door het stoppen met roken meer te ondersteunen en te faciliteren. Slechts 15% van de ondervraagde intermediairs geeft aan dat er binnen hun instelling sprake is van een actief (stoppen met) roken beleid. Betere informatieverstrekking, maar ook het aanbieden van cursussen (voor cliënten) kunnen een bijdrage leveren aan verbetering van de situatie. Belangrijk is nogmaals te benadrukken dat, welke aanscherping/ verbetering ook wordt overwogen, overleg met zowel (vertegenwoordigers van) intermediairs als cliënten(raden) de effectiviteit van te treffen maatregelen zal verhogen.


Bijlage 14

Knelpunten rookbeleid: casus Rookbeleid binnen gedragsstructurerende afdeling Binnen een van de gedragsgestructureerde afdelingen is afgesproken dat er alleen gerookt kan worden binnen een daarvoor aangewezen ruimte. De rest van de afdeling, inclusief eigen kamers van de bewoners, is rookvrij. Het beleid is vooraf met de bewoners doorgesproken en in overleg met de bewoners vastgesteld. De situatie doet zich nu voor dat bewoners conflicten opzoeken met de begeleiders of met medebewoners door provocerend op die plaatsen te roken waar dit niet is toegestaan. Dit levert op momenten grote spanningen op binnen de afdeling, met de kans op het ontstaan van conflicten waarbij fysieke agressie aan de orde komt. De discussie rondom de uitvoering van het rookbeleid spitst zich dan ook toe op de vraag of toepassing van het rookbeleid dusdanig consequent moet zijn dat dit resulteert in conflicten. Bij de ontwikkeling en de invoering van het rookbeleid had men niet gerekend op een dergelijke reactie. Hoe kunnen we de begeleiders steunen in het omgaan met dit gedrag?

Uitvoering van rookbeleid bij bewoner met ernstig agressief gedrag Binnen een afdeling is een man opgenomen die ten gevolge van een niet aangeboren hersenafwijking gedrag vertoont waarbij impulsbeheersing volledig afwezig is. Dit gedrag resulteert frequent in zeer agressief gedrag op momenten dat niet voldaan kan worden aan impulsieve wensen of behoeften van de bewoner. Het roken van een sigaret is een dergelijke behoefte. In het rookbeleid op de afdeling is afgesproken dat alleen gerookt kan worden op een hiervoor aangewezen plaats. De betreffende bewoner kan echter vanwege zijn gedrag niet in de groep aanwezig zijn en rookt zijn sigaretten onder toezicht van een verpleegkundige in de ruimte waar hij veelvuldig verblijft (dus niet in de daarvoor aangewezen rookruimte).De begeleider die het toezicht houdt wordt hierbij blootgesteld aan tabaksrook. Toezicht tijdens roken is noodzakelijk. Uitstel van roken door de desbetreffende bewoner is onmogelijk, vanwege de daarop volgende agressieve reactie. Aangezien het geen rookruimte is in de zin van de tabakswet, hoe voldoen we toch aan de bescherming van medewerkers tegen meeroken. Is de ruimte waar de bewoner rookt aan te merken als privé-ruimte? Wat te doen op het moment dat er alleen begeleiders dienst hebben die liever niet blootgesteld willen worden aan tabaksrook?

Beperkingen in observatiemomenten binnen opnameafdelingen De ervaring is dat het merendeel van de cliënten die binnen een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen rookt. In het huidige rookbeleid is roken alleen binnen de daarvoor aangewezen ruimten toegestaan. Dit resulteert vaak in situaties waarbij veel rokers zich in een relatief kleine ruimte bevinden en de tabaksrook te snijden is. Vaak is het zelfs zo dat de betreffende cliënten vanwege hun rookverslaving gedurende het merendeel van hun tijd in deze ruimte verblijven. Met name niet-rokende verpleegkundigen begeven zich niet of nauwelijks in deze ruimte. Dit betekent dat momenten waarop gedrag van de betreffende cliënten geobserveerd kan worden sterk terugloopt. Dit kan zijn weerslag hebben in het bepalen van de juiste behandelstrategie. Hoe lossen we dit op?


Wel of geen afspraken Al geruime tijd loopt de discussie binnen onze werkgroep 'rookbeleid' over de mogelijkheid tot afspraken maken met de cliënt over het roken. Voorstanders geven aan dat het gebruikelijk is met cliënten afspraken te maken. De cliënt heeft steeds meer keuzevrijheid gekregen en is daardoor misschien wel meer gaan roken. Roken is een aangeleerd gedrag. Binnen de instelling leren we ze dit gedrag mede aan, dus hebben we nu de taak het roken te ontmoedigen. De tegenstanders zeggen dat de sigaretten nodig zijn voor de cliënt, omdat de behandeling anders niet adequaat kan verlopen. Wat is nu waar?


Bijlage 15

Materialen Signaleringsmateriaal • Posters (alleen downloadbaar, er zijn meer versies dan hier afgebeeld in kleur en zwart/wit) • Tafelstandaards • Rookbeleidstickers • Rookruimtesticker • Rookverbodstickers

Brochures 1. Roken en de werkplek (brochure met uitleg over meeroken, rookbeleid, wetten en jurisprudentie, informatie en advies) 2. Roken en de wet (brochure over de tabakswet) 3. Een rookvrije werkomgeving: ook voor u! (brochure voor werknemers over het recht op een rookvrije werkplek

Extra • Voor op de computer zijn een screensaver en wallpaper beschikbaar.

Al deze materialen zijn te bestellen of te downloaden via www.rokenendewerkplek.nl


poster 1

poster 2

poster 3

Brochure 1


Brochure 2

Brochure 3

Tafelstandaard

Rookbeleidstickers

73 Werkboek rookbeleid gehandicaptenzorg

Bijlage 16

Informatie en advies Meer informatie over dit werkboek is te krijgen bij: GGZ Nederland Postadres Postbus 8400, 3503 RK Utrecht Bezoekadres Australiëlaan 1b, 3526 AB Utrecht Tel. 030 287 33 33 Fax: 030 289 48 70 Let op: per september 2004 is het adres: GGZ Nederland Postadres Postbus 830, 3800 AV Amersfoort Bezoekadres Piet Mondriaanlaan 50/52, 3812 GV Amersfoort Telefoon: 033 469 89 00 Fax: 033 460 89 99 E-mail: [email protected] www.ggznederland.nl www.ggzkennisnet.nl Wilt u extra exemplaren bestellen, dan kunt u het beste contact opnemen met GGZ Nederland. Meer informatie over roken, meeroken en stoppen met roken: STIVORO Postbus 16070 2500 BB Den Haag telefoon: 0800-0600 e-mail: [email protected] www.stivoro.nl www.rokenendewerkplek.nl www.rokenendewet.nl


Colofon Initiatief en voortraject Peter van Soelen Auteur Eef Hollman, (Trivent, Utrecht) Redactie Anja Kroodsma, Dominique Hamerlijnck Eindredactie Michael Elias (Lexis, Amersfoort) Advies en training José Merks Projectleider Ine Last (Astmafonds, Leusden) Grafisch ontwerp en opmaak hollandse meesters BNO (Utrecht) Drukwerk Den Haag offset Met dank aan GGZ-Nederland en de instellingen en die hebben deelgenomen aan de pilot. Zonder hun inspanning zou dit werkboek er niet zijn geweest. Leesgroep: Ernest Franken, Willy Kwakernaat, Hans Kooistra. STIVORO Postbus 16070 2500 BB Den Haag 070 312 04 00 [email protected]

STIVORO is een initiatief van:


Rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg. Werkboek met adviezen voor de ontwikkeling en implementatie van rookbeleid

Recommend Documents