Örökmozgó: újabb ismeretek a figyelemhiányos hiperaktivitás zavarról
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika Medico Uno Rt.
2008. március 6.
2
TARTALOM
1. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar tünettana és típusai Dr. Pászthy Bea 3
2. Figyelemzavar és hiperaktivitás hatása az életminıségre Dr. Gallai Mária
9
3. Az AD/HD-sgyermek helye az ellátórendszerben Dr. Palaczky Mária (EEI, Pécs)
12
4. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar komplex terápiája Dr. Herczeg Ilona (Gyermek és Serdülı Pszichitriai Osztály, Heim Pál Gyermekkórház, Budapest)
18
5. ADHD új gyóyszeres kezelési lehetısége: STRATTERA Dr. Székely Judit
23
3
1. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar tünettana és típusai Dr. Pászthy Bea Epidemiológia 1-20%, ok: diagnosztikus bizonytalanság DSM IV., / BNO-10 kritériumok Átlag populáció: 3-8% Nemek közötti megoszlás – Fiú:lány = 6:1 (orvoshoz fordulók) – Fiú:lány = 3:1 (epid. vizsg.)
? Safer (1998)
10%
Baltimimore
Angold (2000)
8%
É-Karolina
Le Fevre (2000)
20% Ny-part USA
Európa:
1-8 %
TÜNETTAN Viselkedés • Normatív viselkedés: a gyermek társadalmi helyzetének és életkorának megfelelı szokványos magatartás. • Viselkedészavar: a gyermek viselkedése jelentısen és tartósan eltér a szokványostól és nem magyarázható más, jobban definiálható elmekóros állapottal vagy betegséggel. • Figyelemhiányos hiperaktivitás zavar: a viselkedészavar egyik, általában jól körülírható formája, melyben a figyelemzavar, a túlmozgékonyság és az impulzivitás tünetei kombinálódnak egyéni mértékben.
4
Domináns tünetek • Túlzott aktivitás (mozgás, beszéd) • Szegényesen szervezett viselkedés – Gondatlan – Megfontolatlan – Impulzív – Együttmőködésre képtelen – Szociálisan gátlástalan • Kifejezett figyelmetlenség – Kitartás hiánya feladatoknál – Balesetveszély (+csökkent veszélyérzet)
Az ADHD tünettana (BNO-10/DSM IV)
Hiperaktivitás
Figyelemzavar Impulzivitás
I.
Figyelmetlenség (DSM IV) a) Gyakran nem figyel megfelelıen a részletekre vagy gondatlan hibákat vét az iskolai és egyéb munkában vagy más tevékenységben b) Gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása a feladat- vagy játéktevékenységen belül c) Gyakran úgy tőnik, nem figyel, amikor beszélnek hozzá d) Gyakran nem követi az instrukciókat vagy elmarad az iskolai és egyéb munka vagy kötelességek stb. befejezése. Gyakran nehézség a feladatok és tevékenységek megszervezésében. e) Gyakran elkerüli, nem szereti vagy ellenáll, hogy olyan feladatokban vegyen részt, amelyek tartós mentális erıfeszítést igényelnek f) Gyakran elveszti a feladatokhoz vagy tevékenységhez szükséges dolgokat g) Gyakran könnyen elvonják a figyelmét külsı ingerek h) A napi tevékenységben gyakran feledékeny
5
II. Hiperaktivitás (DSM IV) a) Gyakran babrál, kézzel-lábbal, az ülésen fészkelıdik b) Gyakran elhagyja helyét az osztályban vagy más helyzetekben, amikor az ülve maradást várják el c) Gyakran rohangál vagy ugrál, mászik olyan helyzetekben, amikor az nem helyénvaló (serdülıknél ez korlátozódhat a nyugtalanság szubjektív érzéseire) d) Gyakran nehézségei vannak az önálló nyugodt játéktevékenységben vagy az abban való részvételben e) Gyakran „izeg-mozog” vagy gyakran úgy cselekszik, „mint akit felhúztak” f) Gyakran túlzó mennyiségő beszéd
Hiperaktivitás - impulzivitás Impulzivitás g) Gyakran kimondja a választ, mielıtt a kérdés befejezıdött volna h) Gyakran nehézsége van a várakozással i) Gyakran félbeszakít másokat (pl. beszélgetéseket vagy játékokat
Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (DSM IV)
a tünetcsoportokból 6-6 vagy több legalább 6 hónapig fennállnak nem felel meg a fejlıdési szintnek szociális funkcióromlást okoznak
A diagnózis kritériumai (DSM IV) A tünetek a 7. életév elıtt megjelennek Legalább két vagy több helyzetben (pl. iskolában vagy munkahelyen és otthon) a tünetek miatt bizonyos funkciózavar van jelen A szociális, iskolai vagy foglalkozási mőködésben egyértelmően észlelhetı a klinikailag jelentıs károsodás A tünetek nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, nem más kórkép részei
6
A diagnózis „alkotáshoz” szükséges szereplık T an ár
Diagnózis
Szülők
Gyermek
A BNO-10 (HKZ) és a DSM-IV (ADHD) diagnosztikus kritériumai BNO-10 (HKZ)
DSM-IV (ADHD)
• •
Ált. 5 é kor elıtt kezdıdik
• •
7 é kor elıtt kezdet
•
Minden tünetcsoportból teljesíteni kell (6 FZ+3 HA+ 1 IMP)
•
Csak egyik tünetcsoport teljesítése is elég kell (6 FZ és/vagy 6 HA/IMP)
•
Szorongás (F41) és hangulatzavar (F30-39) kizáró diagnózisok
•
Komorbiditás nem kizáró diagnózis
•
Magatartászavar esetén alcsoportba sorolás(F90.1)
•
Magatartászavar esetén más fıcsoport (F91)
Legalább 6 hónapig fennálló tünetek
Legalább 6 hónapig fennálló tünetek
7
Az ADHD típusai DSM IV: • Kombinált típusú figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar • Fıleg figyelemhiányos típus • Fıleg hiperaktív/impulzív típusú
BNO 10: • Hyperkinetikus magatartászavar • Egyéb hyperkinetikus zavar • Nem meghatározott hyperkinetikus zavar
Komorbiditás (n=579) Részképesség zavar 33% Oppozíciós ADHD 31%
Tics 11%
Magatartászavar 14%
Hangulatzavarok 25%
viselkedészavar 50% Szorongásos zavar 34% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096
8
ADHD - óvodás kortól felnıtt korig
Viselkedészavar
Iskolai teljesítmény zavara Szociális interakciók zavara Önértékelési zavarok Balesetek Kockázatkeresı magatartás Dohányzás/szerhasználat
Óvodáskor
Munkahelyi problémák Önértékelési zavar Szorongás, depresszió Kapcsolati zavarok Balesetek, sérülések Droghasználat
Serdülıkor Iskoláskor
Felnıtt Egyetemista
Viselkedészavar Iskolai teljesítmény zavara Szociális interakciók zavara Önértékelési zavarok Háztartási balesetek
Teljesítmény zavar Önértékelési zavar Droghasználat Balesetek, sérülések
40-60% Az ADHD hatása a gyermekre és családjára Gyermek – – – – – –
Aluliskolázottság, alacsonyabb társadalmi státusz Szociális izoláció Oktatás nehézkes kortárs csoportban Fokozott balesetveszély Fokozott hajlam a szerhasználatra Másodlagos emocionális és viselkedési zavar
– – – – –
Magas stressz szint Szülıi depresszió Válások aránya magasabb Szülık munkahely váltása gyakrabban fordul elı Anyagi veszteségek
Család
9
2. Figyelemzavar és hiperaktivitás hatása az életminıségre Dr. Gallai Mária Széleskörő hatás FZ/HA nem csak tünet együttes Széleskörő hatását mostanában kutatják Életminıség kutatások A FZ/HA tünetei alapvetı kölcsönhatásban vannak és befolyásolják: Gyermek életét és személyiségfejlıdését A családja életét A társadalmi helyzetét
Kisded- és óvodáskor Fokozott aktivitás és impulzivitás, veszélyérzet hiánya Állandó szülıi felügyelet szülıi kompetenciaérzet gyengül Tiltásokkal nevelés családi légkör torzul Ne menj oda! Ne csináld! Ne dobálj! Csökkent alvás szülı kimerül Fejlıdési késés, magatartási problémák Közösségi integrációs problémák
Iskoláskor Gyermek: Figyelemzavar, járulékos tanulási problémák tanulmányi nehézségek Impulzivitás és gyenge szociális készségek kiközösítés Alacsony önértékelés Szülık: Nevelési problémák Családi konfliktusok, válás Szociális háló gyengül, élettér beszőkül Testvérek – érzelmi problémákra veszélyeztettek Áldozat – agresszív testvér bántalmaz Segítı szerepbe kényszerül Veszteség és szégyenérzet
10
Iskoláskor - életminıség 100 80 60
átlag
40
FZ/HA
20 0 Gyermek szoc/érz. Állapota
Szülı érzelmi állapota
Önérték
Mentális egészs.
Magatartás
Szülıi szabadidı
Családi progr
Harpin, The effect of ADHD on life from preschool to adult life, Arch Dis child 2005
Serdülıkor Személyiségfejlıdés zavar torzult énkép Komorbid magatartási zavar 60 50 40 átlag
30
FZ/HA
20 10 0 Szerhaszn Rendırségi Bántalmaz Öngyilk kís ügy
Évism
Korai terh Nemi beteg Állásveszt
Harpin, The effect of ADHD on life from preschool to adult life, Arch Dis child 2005
11
Felnıttkor 60%-ban maradványtünetek Munka: Bizonyos állásokban elıny (menedzser, bróker, kamionsofır) Állás megtartása problematikus Kollégákkal gyakori konfliktusok Határidık, idıpontok betartása problémás Család: Párkapcsolati problémák, válás Gyereknevelés – öröklıdés! Szerhasználat Jármő vezetés gyorshajtás, ittas vezetés
Konklúzió FZ/HA hosszútávon rizikót jelent Az egyén A család A társadalom szempontjából Korán megkezdett, átfogó segítségnyújtás nélkülözhetetlen
12
3. Az AD/HD-s gyermek helye az ellátórendszerben Dr Palaczky Mária Gondozó Intézet, Pécs Az egészségügyi ellátórendszer szintjei
Laikus szint: család- és önsegítés laikus önszervezıdések Alapellátás: háziorvos, gyermekorvos, ifjúságorvos Járó-beteg- szakellátás: szakrendelések, gondozók Fekvıbeteg-ellátás
Egyéb ellátóhelyek
Bölcsöde Óvoda Iskola Szakértıi bizottság Korai fejlesztı Nevelési Tanácsadó Gyermekjóléti Szolgálatok,Családsegítık Privát ellátóhelyek Valamennyi helyen eü.szakemberek is dolgoznak
Az eü ellátórendszerek szerepe Alapellátás: gyermekorvos-védını a tünetek felfedezésében, a családon belüli nevelési attitüd alakításában, a viselkedésszabályozási alapelvek tanításában igen fontos. Szakellátás (gondozók): a problémásabb esetek családok vizsgálata, kezelése, a tartós gondozással a komorbiditások prevenciója is feladata. Osztályos kezelés: ritkán szükséges, a viselkedés alaposabb megfigyelése, a családokkal történı intenzívebb munka ,vagy súlyos krízishelyzetek esetén. AZ ELLÁTÓRENDSZEREK KÖZT EGYÜTTMŐKÖDÉS SZÜKSÉGES A laikus támogató csoportokkal is fontos az együttmőködés
Leggyakoribb hibák az ADHD ellátásban
Hibás diagnózis Szakmai protokoll,EBM módszerek szerinti kezelés (nem dinamikus !) A család játszmázik az ellátórendszerek közt Az ellátórendszerek közt nincs kommunikáció Egy ellátóintézményben nincs megfelelı kommunikáció a szakemberek közt Nincs gondozás
13
A Pécsi GYIP Szakrendelés és Gondozóról
Megyei ellátást nyújt, 50 éves tradíciókkal Nyitott szakrendelés Nagy betegforgalom Teamben dolgozunk: gy.pszichiáter, gy.neurológus, gy.klin.szakpszichológus, gy.pedagógus, logopédus, szoc.munkás… Együttmőködés a teamen belül és a társintézményekkel Gondozás
Az AD/HD a Pécsi GYIG-ben:
5-14 év közt beteganyagunkban magasan reprezentált A diagnosztika és terápia team munkában történik A komorbiditások felmérése fontos A komplex kezelés a család -, a pedagógusok bevonásával történik Gondozás fontossága, preventív jelentısége A TEAMBEN ÉS A TÁRSINTÉZMÉNYEKKEL IS SZOROS EGYÜTTMŐKÖDÉS SZÜKSÉGES ESETMEGBESZÉLİK FONTOSAK
Miként kerül hozzánk az AD/HD-s gyermek?
Család hozza Gyermekorvos, védını javasolja Bölcsıde, óvoda, iskola küldi (már a bölcsöde ill.óvoda eltávolítani igyekszik) Gyermekvédelem, családsegítı küldi A szülıt kezelı felnıtt pszichiáter kolléga kér segítséget
A hiperaktivitás tünet ,vagy fejlıdési zavar? Számos gyermekkori probléma jelzı tünete lehet: akut szomatikus betegség, chr.betegség, gyógyszer mellékhatás, neurol.betegség Környezeti hatások: kaotikus család, depressziós anya, pszichoszociális krízisek… Az AD/HD a pszichológiai fejlıdés tartósan fennálló, súlyos károsodása, amelyet a nyugtalan, impulzív magatartás és/vagy figyelemzavar jellemez. A követéses vizsgálatok szerint veszélybe sodorhatja a normális fejlıdést. /Taylor 1998)
Az ADHD diagnózisa Megbeszéljük a családdal a panaszokat (felvesszük a tünetlistát) Megfigyeljük a gyermek viselkedését (rendelıben orvos-pszichológus, közösségben szoc .munkás) Struktúrált (Rutter, Conners) kérdıiveket, és pedagógiai véleményt szerzünk be Differenciáldg:szenzoros zavarok, ment.ret., pervazív zavar, neurol.zavar, endokrin.probl., más pszichés zavar, gyógyszer hatás... Felállítjuk a dg.-t, figyelve a komorbiditásokra Kezelési tervet beszélünk meg a teamben és a családdal
14
Komorbiditás két biológiai-neuropszichológiai altípus Fıleg figyelemhiány együttjárás Koordinációfejlıdési zavarokkkal Iskolai teljesítményzavarokkal
Fıleg hiperaktivitás járhat együtt Viselkedészavarral Antiszociális személyiségfejlıdéssel Tic-Tourette zavarral
Komorbiditás gyakorisági adatok
Jellemzı a többes komorbiditás 1 kom.zavar 44 % 2 33 % 3 10 % (Root 2003) Oppozíciós- ill-viselkedészavar 35 % Érzelmi zavarok 25 % Hangulatzavarok 18 % Tanulási zavarok, kriminalitás, drogozás (AAP 2003)
Kezelési tervet befolyásolja:
a gyermek életkora, a tünetek száma és súlyossága, a komorbiditások, a család együttmőködı készsége, a pedagógusok együttmőködési készsége, a kezelést végzı, összehangoló team terápiás eszköztára, ismeretei, elfogadott Szakmai Protokoll (EBM módszerek), az esetleg szükséges gyógyszerek elérhetısége támogatottsága.
A kezelés: Szülı edukáció, szülı csoport,viselkedés szabályozási elvek és praktikák tanítása, gyakorlása.Bőntudat szégyen enyhítése. Ugyanez pedagógusoknak, látogatásokkal, levelekkel, telefonon, esetmegbeszélıkön A gyermek számára viselkedésmodifikációs technikákat tanítunk,(jutalmazásos motivációs rendszer). Önkontroll technikák. Szociális kompetencia tanítása. Nagyobbakkal szerzıdéses rendszer. Súlyos, sok tünetes 6-7 év feletti gyermeknél psz.th. mellett gyógyszeres kezelés. ELÉRHETİSÉG, MULTIMODÁLIS, HOSSZÚTÁVÚ KEZELÉS, GONDOZÁS
15
Lehet-e bejósolni az ADHD-s gyermek jövıjét?
A család története A komorbiditások A NEGATÍV ÉLETESEMÉNYEK növelik a kockázatot Védıfaktor lehet: az ADHD-s családtagok pozitív életvezetési mintája, korán kapott megfelelı kezelés, fejlesztés, pozitív csoportokhoz tartozás, sikerek tanulásban, sportban, megfelelı pályaválasztás, magas intellektus.
Botond (5 éves) A tünet: eleven, túl mozgékony, hisztis, semmi nem köti le, oviban agresszív, néha bizarr. Apai családban a férfiak ilyenek, a környezet védı, támogató. A család rendezett, értelmiségi, 2 éves lánytestvér. DG: hiperaktivitás obs figyelemzavar TH: szülıcsoport, pszichoedukáció, óvodai látogatások, óvónık támogatása, tanítása. Bábozás közben viselkedéskorrekció. Prognózis: jó
Sanyika (9 éves) 3 éves kora óta áll kezelés, gondozás alatt. A tünetek már in utero megfigyelhetıek voltak(túlzott mozgékonyság), a születés utáni idıktıl fokozódtak (szám, intenzitás,gyakoriság). Fı tünetek: alvászavar, erıs negatív érzelmi reakciók, mozgás és beszédfejlıdési problémák, agresszivitás, beilleszkedési, tanulási problémák. Következmények: óvoda-iskolaváltások, magányosság, negatív önértékelés, szorongás, disztimia. A család: kaotikus, anya pszichiátriai beteg, életvezetési problémákkal. Nev. apák egymást követik. Bántalmazzák a kisfiút. Gyerekjóléti, családsegítı is tevékenykedik. Egyéni th.-ban, csoportthban igen kreatív, kedves, együttmőködı. Dg: ADHD komorbid CD, diszlexia. A prognosis: aggályos.
Bogi (10 éves)
Iskola 8 évesen küldi tanulási problémák miatt. Viselkedése csendes,visszahúzódó. Perinatális anam. pozitív. Szakértıi látta: SNI, intell.subnorm. figyelemzavaros. Integratív beiskolázás, fejlesztés. Gondozónkban komplex kezelés indult. (Ritalin, viselkedésterápia, szülıi és iskolai pszichoedukáció). Családja átlagos életvezetéső. Prognózis: jó
16
Martin (12 éves)
5 évesen már vizsgáltuk Hiperaktivitás jellegzetes tünetei voltak. A család rendezett, feltörekvı, tökéletességre vágyó. A család nem fogadta el a dg-t, elmaradtak. 8 évesen Nev.Tanba küldte az iskola, tanulási viselkedési problémák miatt. 2 évig kezelték játékterápiával, dinamikusan. 12 évesen újra GYIG-be küldik, tanulási gondok, bukások, viselkedészavar, agresszió, tic-ek miatt. Ki akarják tenni az iskolából. Dg: ADHD, komorbid CD, Tic (obs Tourette). Komplex kezelés indul multimodálisan, ondozásba vesszük. Prognózis: együttmőködés esetén nem reménytelen.
Késıbb: 8 éves verekszik, mindennel, mindenkivel opponál, kezelhetetlen, sokat rontott, nem tud figyelni Dg: ADHD komorbid Oppozíciós zavar (IQ:130) Th: Komplex, Ritalin is A kezelés eredményes, tanév végén elmarad. Aztán: 11 éves, ki akarják csapni, ı az osztály bohóca, mindenkivel összeugrik, durván verekszik. Magányos, énképe negatív. Szökik csavarog. Dg: ADHD komorbid CD. Th: 14 éves koráig gondozás, komplex kezelés. Jól elvégzi az ált.isk.-t. És most: 16 éves szakközépiskolás. El kívánja távolítani az iskola, mert kezelhetetlen, cinikus, agresszív, bomlasztó. Jól tanul.Versenyekre jár. Dg: ADHD komorbid: CD, drogfogyasztás. Th: Komplex ,gyógyszer nélkül, CBT, apa bevonása a th.ba. Prognózis: nem reménytelen.
Összefoglalva:
Az AD/HD ellátásában az ellátórendszer minden szintje fontos. A gondozók szerepe kiemelt. Hosszútávú támogatásra, kezelésre kell berendezkednünk. EGYÜTTMŐKÖDÉS NÉLKÜLÖZHETETLEN AZ EREDMÉNYHEZ. A komorbiditások rontják a gyógyulást.
17
Beszámoló egy prospektív multicentrikus ADHD obszervációs vizsgálatról (Lilly)
1066 eset, 82 % fiú Átlagéletkor: 8,9 +-2,5 év Ázsia, KKEurópa DG: DSM IV szerint Komorbid: CA (60,4%),GAD(68,3%), Distimia(76%) A tünetek súlyossága, a kezeletlenség rontotta a gyermekek és családjaik életminıségét. A kezelés pszichoterápia és gyógyszeres monoterápia volt. A TERÁPIÁS RENDSZEREK KAPCSOLATA SEGÍTI A POZITÍV KIMENETELT.
18
4. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar komplex terápiája Dr. Herczeg Ilona (Gyermek és Serdülı Pszichiátriai Osztály, Heim Pál Gyermek Kórház)
Karikatúra Private Eye magazin
Biztos,hogy kezelni kell? ADHD következményei. •
Gyermek Oktatási nehézségek Szociális izoláció Alacsonyabb iskolázottság Alacsonyabb szociális státus Fokozott balesetveszély Fokozott hajlam droghasználatra Másodlagos betegségek
Család Magas stressz Válások magasabb száma Gyakoribb munkahelyváltoztatások Anyagi veszteségek Szülıi szorongásos és depresszív betegségek
19
A bizonytalanság okai 1. A tünetek jelentkezése függ a környezettıl!
Tünetek nem jelentkeznek -Magasan struktúrált környezet -Újszerő szituációk -Érdekes aktivitás -Kétszemélyes helyzet -Kontrollált és felügyelt kontextus -Gyakori jutalmazás
Tünetek súlyosbodnak -Struktúrálatlan helyzet -Ismétlıdı tevékenység -Sok zavaró tényezı -Minimális felügyelet -Fenntartott figyelem,mentális erıfeszítés -Önállóan ütemezett aktivitás
A bizonytalanság okai 2. A diagnózis és a kezelés módja függ a páciens életkorától!
figyelemzavar
impulzivitás hiperaktivitás
iskola elıtt általános iskola
serdülıkor
felnıtt kor
20
Multimodális becslés
Diagnózis Differenciáldiagnózis Etiológia Komorbiditás Súlyosság értékelése Kezelési válasz értékelése
Komplex terápia
Pszichoszociális terápia Gyógyszeres terápia Kombináció
Terápiás megfontolás
Gyógyszeres/nem gyógyszeres kezelés Gyógyszeres hatékonyabb,mint a nem gyógyszeres Gyógyszeres+nem gyógyszeres hatékonyabb,mint a gyógyszeres magában MTA Cooperative Group 1999.
Gyógyszeres kezelés Szempontok a szer kiválasztásához
Komorbid kórképek fennállása Mellékhatások Együttmőködés Visszaélés lehetısége Páciens és család választása Költség/hatékonyság
Jól dokumentált vizsgálatok hatás, olerabilitás, biztonságosság szempontjából: Methylphenidate Atomoxetin
Methylphenidate 1.
Számos placebo kontrollált randomizált vizsgálat Rövid idı alatt csökkenti a hiperaktivitás, figyelemzavar, impulzitivás tüneteit
szociális készségek javulnak 85-90%-os reaktibilitás
21
Methylphenidate 2.
Hatásidızítés:legnagyobb szellemi,magatartási,szociális nehézségek idejére Rövid hatású:Ritalin kb.4 óra Hosszú hatású:Ritalin –SR 6-8 óra Concerta 10-12 óra (Stigmatizáció elkerülése, jobb együttmőködés)
Adagolás:0,6-1,2 mg/tstkg/nap
Methylpenidate 3. Mellékhatások Alvászavar Nyomott hangulat Hasfájás Szédülés Fogyás Motoros tic-ek
Idegesség Étvágycsökkenés Hányinger Fejfájás RR változás „Rebaund”
Methlyphenidate 4. Ellenjavallat
6 éves kor alatt Túlérzékenység Szorongás,izgatottság Hyperthyreoidizmus Cardialis arrythmia Angina pectoris Motoros tic,testvérek közötti tic,Tourette?
Nem gyógyszeres kezelés
Pszichoedukáció Szülıtréning Pedagógus tréning Viselkedési és kognitív terápiás technikák
Szülıtréning
Cél:
-segítség a mindennapi nehézségekben -ismételten problémát okozó helyzetek felismerése -tanácsok a kommunikációs,viselkedési technikák kialakítására Struktúrált forma Barlow et al.2000.
22
Pedagógus tréning
Cél:
-segítség az óvodai, iskolai speciális problémák megoldására -ADHD tüneteinek felismerése -tanácsok a gyermek irányításához -viselkedési technikák elsajátítása Konzultáció, csoportos foglalkozás Eckert 1997.
Viselkedésterápia
Szülı és pedagógus segít a kívánatos viselkedés megerısítésében Módja: -megváltoztatandó viselkedés meghatározása -jutalmazások, terápiás cél megjelölése -kiválasztott helyes viselkedés konzekvens jutalmazása Greydanus et al.2003.
Kognitív terápia
Cél: -(7 évesnél idısebb gyermek esetében) önmonitorozás (problémás helyzet felismerése) alternatív megoldások keresése -Szülı/pedagógus kívánatos viselkedés megerısítése Greydanus 2003.
Esetismertetés, Balázs
Egyetlen gyerek, I.osztályt végezte, perinatális anamnézis ±negatív, fejlıdési adatok rendben,elızı évben sikertelen gyógyszeres próbálkozás kifejezett figyelemzavar, motoros nyugtalanság, impulzitivás miatt Szülık: pedagógus-mővész házaspár,válófélben, pater vsz.ADHD Pszichoedukáció+viselkedésterápia (család, pedagógus)+családdal való munka+egyéni pszichoterápia gyermeknek+gyógyszer. 6 hét után érzékelhetı változás, 6 hónap után egyértelmően értékelhetı, 1 év után megnyugtató, másfél év után terápia befejezése.
23
5. ADHD új gyógyszeres kezelési lehetısége: STRATTERA Dr. Székely Judit Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) A préfrontális kortex részt vesz a következı funkciók szervezésében: figyelem élénksége készenlét kivitelezı funkciók ADHD: préfrontális kortikális diszfunkció: DA, NA, 5 HT, GABA Genetikai vizsgálatok mindkét rendszer érintettségét alátámasztják Farmakológiai vizsgálatok szerint a noradrenerg és a dopaminerg szerek egyaránt hatásosak
Strattera (atomoxetin) (-)-N-methyl-3-phenyl-3-(2-methyl) phenoxypropylamine hydrochloride
Az atomoxetin nem pszichostimuláns gyógyszer
Strattera label text 2006 Bymaster et al. 2002
24
Noradrenalin visszavétel-gátló
Közvetlen hatás a noradrenalin-szintre, közvetett hatás a dopamin-szintre Patkánykísérletek adatai
Serotonin Dopamin Noradrenalin
% vs. baseline in prefrontal cortex 400
* P < 0.05 vs. baseline
350 300 250
*
200
*
150 100 50
Atomoxetin 1 mg/kg i.p.
0 -1
0
1
2
3
4
Idı (óra) Az atomoxetinnek alacsony az affinitása egyéb neurális transzporterek/receptorok esetén Bymaster et al.2002
25
Fokozottan specifikus hatás a prefrontalis cortex szintjén Patkánykísérletek adatai
Prefrontalis cortex Striatum Nucleus accumbens
% dopamine vs. baseline
Atomoxeti
Methylphenidat
350
350
300
300
250
250
*
200
200
150
150
100
100
50
50
1 mg/kg ip
0
-1
0
1
2 Idı (óra)
* p < 0.05 vs. baseline
** * 3 mg/kg ip
0
3
4
-1
0
1
Idı (óra)
2
3
4
Bymaster FP et al. 2002
Strattera hatásmechanizmusa Szelektív noradrenalin reuptake inhibitor Fokozottan specifikus direkt noradrenerg és indirekt dopaminerg hatás a préfrontális kortikális régióban Szelektivitása kedvezı a mellékhatások szempontjából: nem kell számolni az alábbiakkal: Striatum: sztereotíp viselkedés, tic Nucl. accumbens: pszichostimuláció, fokozott lokomotoros aktivitás Nem pszichotimuláns! Csak minimális a hatása más neurotranszmitterek transzportjára és receptoraira
26
Strattera klinikai hatása Csökkenti az ADHD mindhárom tünetét: javítja a figyelemfunkciót csökkenti a hiperaktivitást csökkenti az impulzivitást Indikáció: Gyermek-és serdülıkori ADHD-ban 6 éves életkor felett átfogó kezelési program részeként A terápiát az ADHD kezelésében jártas szakorvos kezdheti el! A terápia megkezdése nincs kórház kezeléshez kötve! Kontraindikációk: Glaucoma MAO inhibitorral együtt nem adható Fokozott óvatossággal alkalmazható: Hipertóniában, tachykardiában, kardiovaszkuláris- vagy cerebrovaszkuláris betegségben szenvedıknél Veleszületett, familiáris vagy szerzett QT-megnyúlás esetén • A kezelés alatt a pulzus és vérnyomás ellenırzés idıszakosan indokolt
Strattera alkalmazása Alkalmazott dózisok: Kezdı dózis: 0,5 mg/kg/nap (legalább 7 napon át) Terápiás céldózis: 1,2 mg/kg/nap Maximálisan alkalmazható dózis: 1,4 mg/kg/nap (vagy: 100 mg!) Adagolás: Naponta egyszer! (esetleg kétszer) Egész napos tünetjavulást, alvászavar nélkül! Farmakokinetika: Gyors felszívódás az étkezéstıl függetlenül Biotranszformáció: Citokróm P4502D6 Féléletidı: • erısen metabolizálóknál:3,6 óra • gyengén metabolizálóknál:21 óra Kiválasztás a vesén keresztül Tünetek javulása: A kezelés 2. hetétıl, a hatékonyság 6 héten át fokozódik Maximálishoz közelítı hatás a kezelés 4. hete után várható
27
Strattera titrálás
Strattera mellékhatásai Nagyon gyakori (10% -20 %) Étvágy-és testsúly csökkenés a terápia elején Hasfájás, hányás Gyakori: (1-10 %) Hányinger, székrekedés Mydriázis Aluszékonyság Hangulatváltozások, ingerlékenység Nem gyakori (0,1-1 %) Palpitatiók, sinus tachycardia Érzelmi labilitás, szuicidalitás A forgalomba hozatalt követıen észlelt egyedi adverz események • QT idı megnyúlása • Kóros májfunkciók (bilirubin és máj enzimek emelkedése) • Görcsroham
28
Komorbid zavarok az ADHD-ben szenvedı gyermekek 70-90%-ában vannak jelen Kizárólag ADHD
31% 40%
Tic-zavar
ODD
11% n = 579 Magatartás zavarok
14%
38%
Szorongás/ hangulat zavar ODD=Oppositional Defiant Disorder
MTA study 1999
Saját tapasztalatok Hatásosság: A kezelés 3-4. hetétıl várható a környezet számára is (szülı, pedagógus) jelentıs javulás • A kipróbálás idıtartama: minimálisan 4-6 hét legyen ! Mindhárom funkciót javítja, de kifejezettebb a klinikai javulás azoknál, akiknél a hipermotilitás és az impulzivitás dominál 24 órán át és a hétvégeken is egyenletes javulást eredményez a viselkedésben • Nincs rebaund effektus • Hétvégi gyógyszermegvonás nem szükséges: otthon is tapasztalható a figyelem és a viselkedés javulása A napi egyszeri adagolás egyszerővé teszi a kezelést • Nyugodtan induló reggelek • Nincs szükség déli beadásra • Az esetleg szükségessé váló kétszeri adagolásnál délután, vagy kora este adható (otthon megoldható) A dózis emelés nem okozott problémát A maximálisan megengedett dózis felett (1,4 mg/kg/nap) sem voltak toxikus tünetek (1,8 mg/kg/nap)
29
Mellékhatások: Klinikai szinten nem jelentısek • A terápia elején észlelhetı étvágy és testsúly csökkenés átmeneti • A vérnyomás- és pulzusszám- emelkedés klinikai panaszt nem okozott (Óvatosságból célszerő, de nem kötelezı a QT megnyúlás kiszőrésére EKG a terápia megkezdése elıtt) • Hepatotoxikus mellékhatás ritka, de minden tartós gyógyszerelésnél ajánlott a fél évenkénti labor kontroll Klinikailag pozitív mellékhatások: A komorbid betegségként fennálló alábbi tüneteket is csökkentette: • Multiplex tic zavar • Szorongásos állapotok • Oppozíciós viselkedészavar A kezelés idıtartama: Az egy évnél elıbb placebóra váltott betegeknél kb. két hét után visszatértek a tünetek Ha az elhagyás már szóba jön, a nyári iskolai szünetben célszerő tesztelni gyógyszermentesen milyen súlyosságúak a tünetek A gyógyszer visszaállítása eredeti dózisban nem okoz nehézséget Tartós (évekig tartó) szedésnél dózis emelés nem történt, de a hatásosság nem csökken Tartós szedés mellett sem jelent meg új mellékhatás Fontos, hogy a gyógyszer felírása mellett támogató (supportív) pszichés és szociális megsegítést kapjon a gyermek és a szülık
Bekerülés-hatékonyság A gyógyszer gyakori alkalmazásának akadálya csak az ára lehet: A szer TB támogatásának elérését szakmai feladatnak kell tekinteni ! A hatásosság eldöntésére (4-6 hétre) gyógyszerkeret igényelhetı azoknak, akik késıbb meg tudják fizetni Javasolt az egyéni méltányosság alapján történı felírás, ha a család nem tudja vállalni a költséget A szülık számára ezen gyerekek ellátása jelentıs anyagi hátránnyal járhat: Az anya gyakran nem dolgozhat, mert gyermeke magántanuló , vagy a napköziben nem vállalják felügyeletét Tandíjas speciális oktatási és nevelési módszerő iskolába jár Külön órákat fizetnek a fejlesztésre, felügyeletre, sportra Ezen költségek részben megtakaríthatók lehetnek, ha a Strattera mellett javul a gyermek viselkedése: Nem kell tandíjas iskola ! Az iskola, vagy a nagyszülı is vállalni tudja a felügyeletét, a szülı munkába állhat !
