Újabb ismeretek a spasticitás kezelésében

Újabb ismeretek a spasticitás kezelésében Dr. Dénes Zoltán egyetemi docens Osztályvezető főorvos Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya

Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet

Semmelweis Egyetem Rehabilitációs Tanszéki Csoport

„Új ismeretek a rehabilitációban” 2014 január 27- 31.

A spasticitás meghatározása 1973

A spasticitás az a tünet • amikor a normálisan rejtett nyújtási reflex megnyilvánul • az ínreflex ingerküszöbe alacsonyabb és ezért hamarabb aktiválódik • ez az aktiválódás az izomzatban felelős a izomtónus fokozódásáért Nathan Peter: Some comments on spasticity and rigidity. In Desmend JE (ed): New developments in electromyography and clinical neurophysiology. Basel, Karger, 1973;13-14.

A spasticitás meghatározása 1980 • A felső motoneuron szindróma része • Mozgási (motoros) rendellenesség • melyet gyorsulásfüggő tónusfokozódás jellemez a tónusos nyújtási reflexekben (izomtónusban) • fokozott ín reflexekkel jár • a nyújtási reflex fokozott érzékenysége következtében jön létre Lance JW: Symposium synopsis, in Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds): Spasticity: Disordered Motor Control Chicago, Year Book Medical Publishers, 1980.

A spasticitás meghatározása National Institute of Health • Mozgási rendellenesség • Jellemzői: – Izomtónus fokozódás – Ínreflexek fokozódás • mindezek a reflexív túlérzékenységének következményei • A felső motoneuron szindróma egyik tünete

Különböző izomtónus zavarok (elkülönítés!) • Rigiditás – akaratlan, minden irányban (sebességtől független) ellenállás a mozgatás során • Clonus – akaratlan, gyakran tartós, fokozott izomtónus melletti oscilláló mozgások • Dystonia – akaratlan, tartós kontrakció, csavaró abnormál poziciókkal • Fájdalom okozta reflexes izomspazmus

Klinikai jellemzők • Pozitív tünetek: – Spasticitás • Fokozott izomtónus • Élénkebb sajátreflexek • Nyújtási reflex az extensorokra is kiterjedhet • Clonus • Szinergizmus (végtag szegmensekben) • Negatív tünetek: – Gyengeség („erőlködés”) – Ügyetlenség – Az izmok szelektív működése romlik (elveszik)

Spasticitás diagnózisa ICD-10 WHO, 1992. Genf, • • • •

BNO-10

G81.1 féloldali spasticus bénulás G82.2 spasticus paraplegia G82.4 spasticus tetraplegia G80.0 spasticus agyi bénulás (veleszületett - CP)

A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO: WHO, 2001) egészségi állapot (betegség, rendellenesség)

TEST funkció/struktúra (károsodások)

TEVÉKENYSÉG (akadályozottság)

környezeti tényezők

RÉSZVÉTEL (korlátozottság)

személyes tényezők

TESTI FUNKCIÓK (károsodások, funkciózavarok) 7. fejezet Ideg-, csont- és izomrendszeri, valamint mozgáshoz kapcsolódó funkciók Az ízületek és a csontok funkciói (b710–b729) • b710 Az ízületek mobilitási funkciói • b715 Az ízületek funkcióinak stabilitása • b720 A csontok mozgásának funkciói

Izomfunkciók (b730–b749) • b730 Izomerő funkciói • b735 Izomtónus funkciói • b740 Az izom-állóképesség funkciói Mozgási funkciók (b750–b789) • b750 Motoros reflex funkciók • b755 Az akaratlan mozgási reakciók funkciói • b760 Az akaratlagos mozgási funkciók kontrollja • b765 Akaratlan mozgási funkciók • b770 Járásminta-funkciók • b780 Izmokhoz és mozgási funkciókhoz kapcsolódó érzetek







TEVÉKENYSÉGEK ÉS RÉSZVÉTEL (akadályozottság, korlátozottság) 4. fejezet Mobilitás • • • •

Testhelyzet-változtatás, és - fenntartás (d410–d429) d410 Az alaptesthelyzet változtatása d415 A testhelyzet megtartása d420 Saját test áthelyezése

Tárgyak hordozása, mozgatása és kezelése (d430–d449) • • • •

d430 Tárgyak emelése és hordozása d435 Tárgyak mozgatása az alsó végtagokkal d440 Finom kézmozdulatok d445 Kéz- és karhasználat

Járás és haladás (d450–d469) • • • •

d450 Járás d455 Helyváltoztatás d465 Helyváltoztatás segédeszköz használatával d469 Járás és helyváltoztatás, másképpen meghatározott és nem m

Helyváltoztatás szállítóeszközzel (d470–d489) •

d475 Járművezetés

TEVÉKENYSÉGEK ÉS RÉSZVÉTEL (akadályozottság, korlátozottság) 5. fejezet Önellátás • d510 Mosakodás • d520 Testrészek ápolása • d530 Toilette-használat • d540 Öltözködés • d550 Étkezés • d560 Ivás d570 Egészségmegőrzés 6. fejezet Otthoni élet Szükségletek kielégítése (d610–d629) • d610 Lakóhely megszerzése • d620 Áruk beszerzése szolgáltatások igénybe vétele Háztartási teendők (d630–649) • d630 Ételkészítés • d640 Házimunka végzése • d649 Háztartási teendők, másképpen meghatározott és nem meghatározott Háztartási tárgyak karbantartása, segítés másoknak (d650–d669)

7. fejezet Személyközi viszonyok és kapcsolatok •

Általános személyközi interakciók (d710–d729)

•

Meghatározott személyközi kapcsolatok (d730–d779)

8. fejezet Fő életterületek • • •

Oktatás (d810–d839) Munka és munkavállalás (d840–d859) Gazdasági élet (d860–d879)

9. fejezet Közösségi, társadalmi és magánélet







Környezeti tényezők, személyes tényezők (+/-) 1. fejezet Termékek és technológiák 2. fejezet Természetes környezet és emberi beavatkozással létrehozott változások a környezetben 3. fejezet Támaszok és kapcsolatok • • • •

e310 Szűk család e315 Tágabb család e320 Barátok e325 Ismerősök, egyívásúak, kollégák, szomszédok és a közösség tagjai

4. fejezet Attitűdök • e410 Közvetlen családtagok egyéni attitűdjei • e420 Barátok egyéni attitűdjei • e430 Felettesek egyéni attitűdjei • e435 Beosztottak egyéni attitűdjei • e440 Személyes ellátást nyújtók és személyi segítők egyéni attitűdjei • e450 Egészségügyi szakemberek egyéni attitűdjei • e460 Társadalmi attitűdök 5. fejezet Szolgáltatások, rendszerek és szabályozások

Etiológia • Cerebrovascularis laesio – ICH – Aneurysma ruptura (AVM) – Infarctus cerebri • Traumás agykárosodás • Anoxiás agykárosodás • Cerebral Paresis (CP) • Neurológiai betegségek (SM, degeneratív dystoniák) • Egyéb: agyi műtétek, beavatkozások után • Gerincvelő károsodás után

A spasticitás előfordulása • USA-ban fél millióra • a világon pedig 12 millióra becsülik a spastikus betegek számát* • Egyesült Királyságban 100,000 új stroke-ot regisztrálnak évente (és 30,000 ismételt stroke) • A betegek 40%-ánál észlelhető spasticitás a stroke után egy évvel • Magyarországon kb: 45 000 stroke • Magyarországon: ? (nagyságrend: 10 ezer)

*Mayer N.H, Simpson D.M. 2002 September ©WE MOVE™ Spasticity Study Group, www. we move.org

Post Stroke Spasticitás (PSS) • a PSS előfordulása egy évvel a stroke után 17-38% ¹ ³ • egy évvel a stroke után a betegek 13%-ánál észlelhető spasticitás

– de csak 4% akinél fogyatékosságot okoz¹ – 62.5% FV és AV egyaránt spasticus – 37,5% csak a FV-on spasticus

• Egy évvel a stroke után a spasticus betegeknél több funkciózavar észlelhető¹ (Barthel Index, Módosított Rankin score) ¹Lundström E, Terént A Borg J: Prevalence of disabling spasticity 1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol 2008;15:533-539. ²Leathley MJ, …: Clin Rehabil 2004;18:438-443. ³Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP et al: Clin Rehabil 2002;16:515-522. Sommerfeld DK, Eek EUB, Svensson AK, Widén Holmqvist L, von Arbin MH. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke 2004; 35: 134–139.

A rehabilitációs osztályokon kezelt betegek 10%-ánál okoz jelentősebb problémát a spasticitás

• Ápolási probléma • Mobilizálási probléma • Önellátási – táplálkozás – tisztálkodási – öltözködés

Leggyakoribb klinikai kép – spastikus felső végtagon: • • • • • •

Berotált, addukált váll Hajlított könyök Alkar pronációban Hajlított csukló Ujjak ökölben Hüvelykujj a tenyérben

Leggyakoribb klinikai kép – spastikus alsó végtagon: • Láb: equinus, equinovarus – ujjak hajlított helyzetben (v. kalapács tartásban) • Térd: flexióban, extensioban • Csípő: általában flexióban, addukcióban

A spasticitás dinamikája A spasticitás dinamikája betegségtől is függ: - infarctus után (általában 1-3 hónapon belül kialakul) - SAH és ICH esetén jelentősebb lehet - traumás eredetnél (1-2 év során változó lehet) - anoxiás agykárosodásnál jelentős, változó lehet - SM-nél változó lehet - gerincvelősérülésnél súlyos, maradandó lehet

A spasticitás észlelése • A spasticitás kialakulása történhet – az intenzív osztályon - a rehabilitációs osztályon – akut v. krónikus osztályon - a páciens otthonában

Spasticitás pozitív következményei • Mobilizálásnál segítség lehet – Állásnál, járásnál támaszkodást segíti – Transzfereknél segítség lehet • •

Atrófia lassabban alakul ki Thrombosis ritkábban alakul ki

• Diagnosztikus jel lehet! – A spasticitás fokozódása károsodást, problémát jelezhet gyulladás, vizelet retenció, decubitus, fájdalom – hydrocephalus

Spasticitás negatív következményei

• Ápolási nehézség • Mobilizálási probléma • Önellátási – táplálkozás – tisztálkodás – öltözködés

• Életminőség

A spastikus beteg vizsgálata 1. • Általános vizsgálat része • Kapcsolat kialakítása szükséges a beteggel • Többszöri vizsgálat – 2 oldal összehasonlítása szükséges

• Ülve, fekve és tevékenység végzése közben is vizsgálandó

A spastikus beteg vizsgálata 2.

• Befolyásoló tényezők - a vizsgáló személye, rutinja (félelem a vizsgálótól vagy a vizsgálattól) - fájdalom (HO) - a külső körülmények - feszült idegállapot, szorongás - a vizsgálat ideje (előtte volt –e gyógytorna, kezelés) - gyógyszerhatások

A spastikus beteg vizsgálata 3. • Szükséges vizsgálatok: – Izomerő (British Medical Research Council Scale: 0-5) – Szögmérő (ROM megadása) • Ashworth Skála (AS és MAS) • Tardieu (TS és MTS) • Funkciózavarok • Önellátási képesség (FIM – 6+2+3+2=13) • Életminőség – higiéné, önértékelés, munkavégzés, alvászavarok, hangulati zavarok, szexuális funkciók

A spasticitás mértékének meghatározása, számszerűsítése A nemzetközi irodalomban: • Ashworth Skála (AS) •

Módosított Ashworth Skála (MAS) használatos

• Tardieu és Modified Tardieu Scales (TS és MTS) • Modified Frenchay Scale (10 tevékenység) • Neurofiziológiai mérések (dynamikus EMG, video kontroll, 3 dimenziós UH mozgáselemzés) • Pontosabb és objektívebb mérési módszerek kifejlesztése érdekében intenzív kutatások folynak.

Ashworth skála (AS) Ashworth B: Preliminary trial of carisprodol in multiple sclerosis Practitioner 1964;192:540-542.

0

Normál tónus

1

Enyhe tónusfokozódás, minimális ellenállás mozgatáskor

2

Közepes tónusfokozódás, de a végtag könnyen hajlítható

3

Jelentős tónusfokozódás, passzív mozgatás nehéz

4

Flexióban vagy extenzióban rigid végtag

A módosított Ashworth Skála (MAS) Bohannon RW, Smith MB: Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1986;67:206-207.

0

Nincs izomtónus fokozódás

1

Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél jelentkezik vagy minimális ellenállás észlelhető az ízületi mozgás során

1+

Enyhe izomtónus fokozódás, amely a megfogás és az elengedésnél észlelhető és az izületi mozgásterjedelem kevesebb mint felében van jelen

2

Enyhe izomtónus fokozódás, amely csaknem az egész ízületi mozgásterjedelem alatt észlelhető, de még könnyen mozgatható

3

Jelentős izomtónus fokozódás, a passzív mozgatás nehezített

4

Merev ízület

Modified Tardieu Scale (Boyd and Graham) 0

Nincs ellenállás a passzív mozgatás során , teljes ROM alatt

1

Enyhe ellenállás a passzív mozgatás során, de nincs elakadás (catch)

2

Jól érezhető elakadás, majd elengedés a ROM meghatározott helyén (fokban megadandó)

3

Lecsengő klónus (<10 nyomás fenntartásával) a szög meghatározandó

4

Nem fáradó klónus (>10 nyomást fenntartva) a kiváltás szöge meghatározható

Tardieu G, Shentoub S, Delarue R: A la recherche d'une technique de measure de la spasticite. Rev Neurol (Paris) 1954;91:143–4. Boyd RN, Graham HK: Objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J Neurol 1999;6(Suppl 4):S23–35.

The Modified Tardieu Scale • • • •

Goniometerrel az elakadás (catch) helye fokban mérendő A spasticitás dinamikus komponense R2-R1 megadható A passzív mozgatás terjedelme is fokban mérhető Az aktív mozgás terjedelme fokban megadható

Fogyatékosságot Felmérő Skála (Disability Assessment Scale DAS) Kérjük, a beteggel együtt értékelje a funkciókárosodás és az ebből adódó fogyatékosság mértékét az érintett felső végtagon, a következő területeken! Higiénia: Felázás, kifekélyesedés, és/vagy tenyér fertőzés; tenyér és kéz tisztaság; tisztántartási nehézségek; körömvágási nehézségek; valamint a higiéniához kapcsolódó korlátozottság által a beteg mindennapi életében okozott zavar mértéke. Öltözködés: Nehézkesség vagy könnyedség, amellyel a beteg ruhákat fel tud venni (pl. ingek, kabátok, kesztyűk), valamint az öltözködéshez kapcsolódó korlátozottság által a beteg mindennapi életében okozott zavar mértéke. Végtag pozíció: A felső végtag normálistól eltérő pozíciója. Fájdalom: A felső végtag spasticitáshoz kapcsolódó fájdalom vagy kellemetlen érzés mértéke. 0 1

Nincs funkciózavar Enyhe funkciózavar észrevehető, de nem zavarja jelentősen a napi tevékenységek elvégzésében

2

Mérsékelt funkciózavar a napi tevékenységek elvégzéséhez több erőfeszítés és/vagy segítség szükséges

3

Súlyos funkciózavar a napi tevékenységek elvégzésében korlátozott

Gondozói Terhelési Skála (Carer Burden Scale) !

Kérjük, értékelje a nehézségek mértékét, amelyet a következő tevékenységek elvégzése okozott az elmúlt hét napban.

A. B. C. D.

Az érintett kéz tenyerének tisztítása Körömvágás az érintett kéz ujjain Hónalj tisztítása az érintett karnál Az érintett kar átdugása ruhaujjon (pl. kabát, ing, zakó)

Nem igényelt gondozói segítséget …..Nem alkalmazható! Nem okozott nehézséget ………………. 0 Kis nehézséget okozott …………………1 Mérsékelt nehézséget okozott ………….. 2 Jelentős nehézséget okozott ……………. 3 Nem sikerült elvégezni a feladatot …….. 4

Korai kezelés szükséges!

• A spasticitás kezelését már a kialakulásának észlelésekor kezelni szükséges • Az intenzív osztályon – (akár egy-két hónap is lehet)

• Az akut osztályokon

A korai kezelés lehetőségei • • • • • • •

Gyógytorna Pozicionálás (sínek, ortézisek, gipsz) Egyéb fizikális eljárások (hideg) Cpm, robotos terápia Elektroterápia, FES (antagonistákon) Ergoterpia Szisztémás gyógyszeres kezelések – tizanidin, baclofen, diazepam, tolperizon

• Intrathecalis gyógyszeres (baclofen) • Lokális gyógyszeres (fenol, alkohol, botulinum toxin)

Egyéb kezelési lehetőségek (Robotos terápia)

Fazekas G, Fehér M, Arz G, Tóth A, Stefanik Gy, Boros Zs: Felső végtagi bénultak segédeszközeinek új generációja: robotok a mozgásszervi rehabilitációban. Rehabilitáció. 2002;12(3):6-9. Fazekas G. Fehér M. Stefanik Gy. Boros Zs. Tóth A: Robotok alkalmazása féloldali bénultak felső végtagi gyógytornásztatásában. Orv Hetil 2004;145(25):1327-31.

A botulinum toxin humán gyógyászati alkalmazása 1. • strabizmus korrekciója 1981 • cervicalis és fokális dystonia kezelése •

torticollis, blefarospazmus

• neuro-urológiai • Cerebral palsy – gyermekeknél 2 éves életkor felett

• • • •

fül-orr-gégészeti migrén, hyperhydrosis kozmetológiai területeken egyaránt kipróbálták rehabilitáció

A botulinum toxin humán gyógyászati alkalmazása 2. spastikus hemi (tetra) paretikus betegek esetében: • stroke (felső végtagon) – a külföldi szakirodalomban - a nyolcvanas évek végén és a kilencvenes évek elején jelentek meg az első közlemények

• sclerosis multiplex • traumás agysérülés • gerincvelő sérülés • infantilis cerebrális paresis (CP) • Törzskönyvezve!

A botulinum toxin humán gyógyászati alkalmazása 3. • A lokális adott botulinum A toxin kezelés hatásos a különböző eredetű felső végtagi spasticitás kezelésében (stroke) • A korai időszak (első 3-6 hónap) a legértékesebb a gyógytorna és a fizioterápia szempontjából • az erősen spastikus flexor izmok gyengítése, a gyenge extensor izomműködés megerősítése a kezelések során Dénes Z, Fehér M, Várkonyi A: A felső végtagi spasticitás kezelése botulinum toxinnal. Ideggyógyászati Szemle 2007;60:245-250.

- A BOTOX hatásosan és biztonságosan csökkenti a felső végtagi spasticitást (1, 2) - Az American Academy of Neurology és European Consensus Statement (3, 4) egyaránt javasolja a felső végtagi fokális spasticitás kezelésére 1. Rosales RL, Chua-Yap AS. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin-A therapy in post-strokebspasticity. J Neural Transm 2008; 115: 617–623. 2. Elia AE, Filippini G, Calandrella D, Albanese A. Botulinum neurotoxins for post-stroke spasticity in adults: a systematic review. Mov Disord 2009; 24: 801–812. 3. Wissel J, Ward AB, Erztgaard P, Bensmail D, Hecht MJ, Lejeune TM, et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med 2009; 41: 13–25. 4. Simpson DM, Gracies J-M, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman B, et al.: Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 1691–1698.

Vizsgálati eredmények A lokális adott tisztított botulinum A toxin származékkal (Xeomin) történő kezelés hatásos és biztonságos a stroke eredetű felső végtagi spasticitás kezelésében Kanovsky P, Slawek J, Denes Z, Platz T, Sassin I, Comes G, Grafe S: Efficacy and safety of botulinum toxin NT 201 in post-stroke upper limb spasticity. Clinical Neuropharmacology 2009;32/5:259-65. Kanovsky P, Slawek J, Denes Z, Platz T, Comes G, Grafe S, Pulte I: Efficacy and safety of treatment with Incobotulinum toxin A (botulinum neurotoxin type A free from complexing proteins; NT 201) in post-stroke upper limb spasticity. J Rehabil Med 2011;43(6):486-492.

A kezelendő klinikai kép: hajlított csukló • musculus flexor carpi radialis – 1ml (50 E) min. 2 inj. hely • musculus flexor carpi ulnaris – 1ml (50 E) min. 2 inj. hely

A kezelendő klinikai kép: ujjak ökölben • musculus flexor digitorum superficialis – 1ml (50 E) min. 2 inj. hely •

musculus flexor digitorum profundus – 1ml (50 E) min. 2 inj. hely

A kezelendő klinikai kép: hajlított könyök • Musculus brachialis, 1ml (50 E) min. 1-2 inj. hely • Musculus biceps brachii, 1,6 ml (80 E) min. 2-4 inj. hely • Musculus brachioradialis, 1,2ml (60 E) min. 1-3 inj. hely

A kezelendő klinikai kép: hüvelyk a tenyérben • musculus flexor pollicis longus, 0,4 ml (20 E) - 1 inj. hely • musculus adductor pollicis, 0,2 ml (10 E) – 1 inj. hely • musculus flexor pollicis brevis/opponens 0,2 ml (10 E) 1 inj. hely

KK 24 éves, szgk utasaként súlyos agysérülést szenvedett • • • • • • • •

GCS: 8, intenzív osztályos kezelés 48. napon észlelnek minimális válaszreakciót 70. napon átvétel rehabilitációs osztályra Spasztikus hemiparesis szindróma, PTA, teljes ellátás Mobilizálás, 100. nap Achillotomia Első rehab kezelés 130 nap Második rehab kurzus 6 hét szünet után: 105 nap Járóképes, kis segítséggel önellátó, felügyelet szükséges (ataxia)

A kezelendő izmok megkeresése stimulátorral Alkalmanként 200 – 400 egység tisztított botulinum A toxin készítmény beadása a kijelölt izmokba

SK 21 éves főiskolás, bal a. car. int. bifurc. occl. Jobb oldali súlyos, spastikus hemiparesis, afázia 6 hónappal a történés után gyógytorna, ergoterápia, BOTOX, FES

KÉSZÍTMÉNYEK • Botox® - Magyarországon törzskönyvezve – 100 E Allergan 1989 • Dysport® – 500 E IPSEN 1991

• Xeomin® – 100 E MERZ 2005

• Myobloc/Neurobloc- BTX-B

Klinikai vizsgálatok Botox kezeléssel 1. Az első vizsgálat BOTOX 2003-2004 (Allergán 25 ampulla BOTOX) Dénes Z, Fehér M, Várkonyi A: A felső végtagi spasticitás kezelése botulinum toxinnal. Ideggyógyászati Szemle 2007;60:245-250.

2. Fázis III klinikai vizsgálat, prospektív, kettősvak, placebo-kontrollált, multicentrikus (cseh, lengyel, magyar), NT 201 (XEOMIN) hatásosságának és biztonságosságának vizsgálata stroke-ot követően kialakult felső végtagi spasticitás kezelésében 2006-2008. 3. „A stroke után kialakult, felső végtagi spaszticitás kezelésére alkalmazott NT 201 hatásosságának és biztonságosságának prospektív, kettős-vak, placenbo-kontrollos, randomizált, multicentrikus vizsgálata nyílt kiterjesztett szakasszal” MERZ 60201/SP/3001 study 2011-2013. (USA is) 4. „BOTOX kezelés felnőttkori alsóvégtagi poszt-stroke spaszticitásban” 191622-116 Allergán 2012-2014. 5. III. fázisú multicentrikus, prospektív, kettősvak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat a felső végtagi spasticitás kezelésére alkalmazott Dysport i.m. injekció hatásosságának és biztonságosságának értékelésére stroke vagy traumás agysérülés miatt hemiparetikus felnőtt betegeknél. Y-52-52120-145 IPSEN 2012-2014. 6. III. fázisú multicentrikus, prospektív, kettősvak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat alsó végtagi spasticitás kezelésére alkalmazott Dysport i.m. injekció hatásosságának és biztonságosságának értékelésére stroke vagy traumás agysérülés miatt hemiparetikus felnőtt betegeknél. Y-52120-142 IPSEN 2012-2014.

Botox kezelés alsó végtagon • • • • • •

m. gastrocnemius med. – lat head 75-75 E m. soleus 75 E m. tib. post. 100 E m. flex. dig. long. 50 E, m. flex. dig. brevis 25 E m. flex. hall. long. 50 E, m. extensor hall. 25 E, m. rectus fem. 100 E, hamstrings 100 E,

m. gastrocnemius med. – lat. 75-75 U m. soleus 75 U

m. tibialis posterior 100 U m. flexor digitorum longus 50 U

Vélemények • A kezem sokat lazult, sokkal jobban mozog, mind vállból, mind pedig csuklóból is, az ujjak is kezdenek ébredezni (RT) • ma voltam a X Intézetben, és ennyire sikeresnek még soha nem éreztem magam! Mindegyik X teljesen el volt ájulva a kezemtől, hogy milyen laza,mindegyik 'feladatot' meg tudtam csinálni,az egyiket még sosem sikerült, és ez felbecsülhetetlen, boldog vagyok, és büszke !!! (KJ) • … minden rendben van, szeretem a kezemet :) • az történt már tegnap, hogy amikor sétáltam az utcán , éreztem hogy jobban, könnyebben, lazábban megy, tudom rakni a lábamat, de tegnap még nem esett le semmi, csak tök büszke voltam magamra, hogy jobban megy. Ma is sétáltam, és nem tudom jobban megfogalmazni, leírni az érzést, de jobb, könnyebben 'rakódik‘ a lábam, jobb ! • K. keze remekül lazult, a gyógytornász már néhány izmot működésbe is tudott hozni! (HK)

ITB (intrathecalis baclofen) kezelés története • 1920 baclofen (anticonvulsiv szerként fejlesztették) • GABA agonista (gátló neurotranszmitter) • Gyengén lipofil a vér-agy gáton nehezen jut át • 3x1 tabletta 75 mg/nap felett mellékhatások lehetnek • Intrathekalis adagolás esetén 100 -300 µg is elegendő • US Food and Drug Administration 1996-ban jóváhagyta ITB alkalmazását cerebralis eredetű spasticitás esetére is

4-amino-3-(4-chlorophenyl)-butanoic acid

ITB (intrathecalis baclofen) kezelés Magyarországon • Az első magyarországi beültetés (1999. február, Dr. Bábel T.) • Jelenleg 65 felett van a beültetett és gondozott betegek száma • Multidiszciplináris team – OITI (Erőss Lóránd - teszt, beültetés) – Bethesda (Vekerdy Zsuzsanna – gyermek) – OORI • Both Béla, Klauber András - gerincvelői eredetű esetek • Dénes Zoltán supraspinalis esetek

• Nyírő Gy. Kh. Neurológiai Osztály (Bokor Magdolna) – Neurológiai esetek (SM és egyéb)

ITB (intrathecalis baclofen) kezelés Leggyakrabban spinalis eredetű spasticitás esetén alkalmazzák ITB kezelés cerebralis eredetű spasticitás esetén: • Több végtag érintettsége • Súlyos spasticitás esetén (AS: 3-4) • Oralis baclofen kezelés nem elégséges • Milyen problémát okoz (életminőség) • Általános szempontok 1. Bábel B. T. Kertész Gy. Fehér M. Dénes Z. Komoly S. Benoist Gy. Klauber A.: Az intratekális Baclofen kezelés módszertana. Rehabilitáció 2003;13(1):18-21. 2. Dénes Z. Kertész Gy. Fehér M. Bábel T: Az intrathecalis baclofen kezelés magyarországi gyakorlata. Rehabilitáció 2004;14(2):10-13. 3. Dénes Z, Klauber A, Both B, Erőss L: Az intrathecalis baclofen kezelés tapasztalatai agykárosodást szenvedett, spasticus felnőtt betegek esetében. Ideggyogy Sz 2012;65(7–8):243–247.

BR 2007 szgk vezetője fának ütközött • • • •

3 hónapig vegetatív, majd javuló tudat állapot Spastikus tetraparesis, aktív mozgások mind a 4 végtagban Könyök flexiós contractura, lábakon equinovarus contractura Súlyos spasticitás esetén (AS: 3-4), oralis baclofen kezelés nem elégséges

A spasticitás késői következményei 1. • Izületi mozgásterjedelem beszűkülése (kontraktura) • Fájdalom (váll) • Mindennapi tevékenység zavarai (transzfer, járás, öltözködés stb.)

• Tisztálkodási, higiénés problémák, (tenyér, hajlatok, abdukció beszűkülése)

• Pszicho-szomatikus következmények • Szociális és munkavállalási nehézségek

Egyéb késői kezelési lehetőségek •

•

Kombinált kezelések: – Gipsz-redresszió • lokális kezeléssel • műtéttel Ortopédiai műtétek – Ínhosszabbítás – ín áthelyezések – ínátmetszések – ostectomia – oseteotomia – arthrodesis

Dénes Z: A lábdeformítások kezelése a neurológiai károsodást szenvedett betegek mozgásszervi rehabilitációja során. Magyar Traumatológia 1997;40:393-397. Dénes Z, Kállay M, Bölcsházy Z: A súlyos csuklódeformitás kezelése arthrodesissel a neurorehabilitáció során. Magyar Traumatológia 2007;50:45-49.

Egyéb kezelési lehetőségek 4. Idegsebészeti beavatkozások • Sztereotaxiás encephalotomiák (thalamus magvak, globus pallidus)

• Myelotomia • Rhizotomiák – (cervicalis, lumbalis, szelektív)

Neurectomia • Neurostimuláció • Stimulátorok beültetése • Deep Brain Stimulation (DBS) • 2003 Dystonia kezelése

A spasticitás kezelésének szempontjai • A páciens alapbetegsége, stádiuma (SM, TBI, SAH, inf. anoxia) – – – –

általános állapota egyéb betegségek szövődmények kimenetel

• A spasticitás fennállásának ideje • A spasticitás súlyossága (AS) • A spasticitás okozta probléma – – – – –

fájdalom, deformitás, diszkomfort ápolási probléma funkciózavar (járás) napi rutin tevékenységek zavara ha nem kezeljük másodlagos károsodáshoz (contracturához vezet)

• Egy vagy több végtagot érint • A páciens complaince

Köszönöm a figyelmet!

Újabb ismeretek a spasticitás kezelésében

Recommend Documents