Új ismeretek a koraszülöttek táplálásában Dr. Brandt Ferenc Ádám SE I.Sz. Gyermekklinika
Ajánlások • Life Science Research Office of American Society for Nutritional Sciences 2002. • Tsang et al. 2005. • WHO 2006. (Edmund & Bahl) • ESPGHAN 2010.
Mottó
Egy újszülöttnek minden vicc új.
Alapelv 1.: • Cél a 3. trimeszter intrauterin testtömegés funkcionális gyarapodásának elérése • az anyagcsere ill. a kiválasztószervek túlzott megterhelése nélkül.
Alapelv 2.: • Anyatej – Reprodukálhatatlan, élı szövet – Tápanyagok + biológiailag aktív anyagok
• Koraszülött tápszer – Tápanyagok + az anyatej egyéb alkotóelemeinek ‘másolatai’
Mibıl mennyit? ESPGHAN 2010 ajánlás
Per kg/nap
Per 100 kcal
Folyadék, ml
135 – 200
Energia, kcal
110 – 135
Fehérje, g (<1000 g)
4,0 – 4,5
3,6 – 4,1
Fehérje, g (1 – 1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,2 – 3,6
Lipidek, g (ebbıl MCT < 40%)
4,8 – 6,6
4,4 – 6,0
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
10,5 – 12
Kalcium, mg
120 – 140
110 – 130
Foszfát, mg
60 – 90
55 – 80
Vas, mg
2–3
1,8 – 2,7
D-vitamin, NE
800 – 1000
Folyadékbevitel • Az ajánlás nem a valós folyadékigényt tükrözi !!! – Osmolaritás, vese sóterhelése
• 96 – 200 ml/kg/nap tolerálható mennyiség • Alacsony folyadékbevitel esetén kisebb a BPD és a PDA gyakorisága • 135 – 200 ml/kg/nap
• 150 – 180 ml/kg/nap fedezi a szükségleteket
Energia • Az igényt befolyásolja: – – – –
Gesztációs kor Testtömeg összetétele (fehérje – zsír – víz) A már meglévı hiány mértéke Kötelezı energiaveszteség mértéke
• > 100 kcal/kg/nap elegendı, ha > 3 – 3,6 g fehérje / 100 kcal energia • 140 – 150 kcal/kg/nap: testzsír túlzott gyarapodása
• 110 – 135 kcal/kg/nap
Fehérje 1. • Intrauterin kb. 1,7 g/kg/nap fehérje épül be • 0,7 g/kg/nap kötelezı fehérjeveszteség • Fehérje minısége – A magzatnak nem fehérje, hanem aminosavak kellenek
Fehérje 2. • Tapasztalat: 3,0 – 4,5 g/kg/nap fehérjebevitel között a testtömeggyarapodás üteme lineáris • A fehérje ‘túladagolásakor’ nem lehetett káros hatást kimutatni • Egy kis deficit is lassítja a gyarapodás ütemét
• < 1000 g testtömeg: • 1000 – 1800 g:
4,0 – 4,5 g/kg/nap 3,5 – 4,0 g/kg/nap
Lipid • Energia, esszenciális zsírsavak (PUFA – retina, agy szürkeállománya), zsírban oldódó vitaminok • Intrauterin 3 g/kg/nap épül be • Zsírfelszívódás: 10 – 40% veszteség • Zsírsavoxidáció: további 15% veszteség
• 4,8 – 6,6 g/kg/nap bevitele ajánlott – Ebbıl MCT < 40%
Szénhidrátok • Az agy elsıdleges energiaforrása • Zsírsavak és aminosavak de novo szintézise • Minimum mennyiség: az agy energiaszükséglete + aminosavlebontás és ketosis megelızése • Maximum mennyiség: teljes energiaigény mínusz a minimális zsír- és fehérjbevitel energiatartalma
• 10,5 – 12,0 g / 100 kcal javasolt
Kalcium és foszfát 1. • 60 – 90 mg/kg/nap kalcium beépülése csökkenti a csonttörések esélyét • A kalcium felszívódását befolyásolja: – Kalcium mennyisége – D-vitamin
• A kalcium beépülését befolyásolja: – A fentiek plusz a Ca-P arány
Kalcium és foszfát 2. • Kalcium 55-60%-a szívódik fel • Foszfát esetén kb. 90% • Ideális: Ca:P 2:1 (tömeg) azaz 1,5:1 (moláris)
• Kalcium: 120 – 140 mg/kg/nap – 3,0 – 3,5 mmol/kg/nap
• Foszfát: 60 – 90 mg/kg/nap – 2 – 3 mmol/kg/nap
Vas 1. • Fontos a központi idegrendszer fejlıdéséhez • Hiánya esetén anaemia és rosszabb értelmi fejlıdés figyelhetı meg • Ugyanakkor: a szervezet nem tud a felesleges vastól megszabadulni! • Túlzott bevitel esetén: több fertızés, lassabb növekedés ill. más ásványi anyagok rossz felszívódása figyelhetı meg
Vas 2. • Alap vasbevitel: tápszerrel vagy anyatejben • Vaspótlás: 2-6 élethét között (2- 4 hét ELBW) induljon • Ne haladja meg az 5 mg/kg/nap mennyiséget • Idıtartam. 6-12 hó • 2 – 3 mg/kg/nap (1,8 – 2,7 mg/100 kcal)
D-vitamin • A D-vitamin felszívódása és metabolizmusa a 28. g.h. elıtt is ép • Cél 25(OH)D-vitamin szint: 75 nmol/l (30 ng/ml) • D-vitamin hiányos anya (mérsékelt égöv, téltavasz) gyermekénél napi 800 – 1500 NE Dvitamin bevitele javasolt az elsı hónapban
Prebiotikumok • Az anyatej oligoszacharid-összetétele nagyfokú változékonyságot mutat • 90% Gos – 10% Fos összetételt tanulmányozták – Több Bifidobacterium – Alacsonyabb széklet pH és viszkozitás – Gyorsabb bélmotilitás
• A kisszámú tanulmány miatt adásuk – bár biztonságos – rutinszerően nem javasolt
Probiotikumok • Alkalmazásuk esetén kevesebb NEC észlelhetı • Nem ismert: – Legjobb probiotikum törzs – Legjobb dózis – Alkalmazás ideje
• Biztonságos, de kockázatmentességük nem 100%, így rutinszerő adásuk nem javasolt
Mibıl mennyit? ESPGHAN 2010 ajánlás
Per kg/nap
Per 100 kcal
Folyadék, ml
135 – 200
Energia, kcal
110 – 135
Fehérje, g (<1000 g)
4,0 – 4,5
3,6 – 4,1
Fehérje, g (1 – 1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,2 – 3,6
Lipidek, g (ebbıl MCT < 40%)
4,8 – 6,6
4,4 – 6,0
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
10,5 – 12
Kalcium, mg
120 – 140
110 – 130
Foszfát, mg
60 – 90
55 – 80
Vas, mg
2–3
1,8 – 2,7
D-vitamin, NE
800 – 1000
Anyatej + dúsítás: összetétel Anyatej
Anyatej + BMF
Anyatej + FM85
Folyadék, ml
Per 100 ml
Per 100 ml
Per 100 ml
Energia, kcal
70
85
85
Fehérje, g
1,1
1,9
2,1
Lipidek, g
4,2
4,2
4,22
Szénhidrát, g
7
10
10,3
Kalcium, mg
30
96
105
Foszfát, mg
14
60
59
Vas, mg D-vitamin, NE
1,3 200
100
Anyatej + dúsítás: bevitel ESPGHAN ajánlás
Anyatej
Anyatej + BMF
Anyatej + FM85
Folyadék, ml/kg/nap
135 – 200
160
160
160
Energia, kcal
110 – 135
112
136
136
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
1,76
3
3,36
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
1,76
3
3,36
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,72
6,72
6,75
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
11,2
16
16,5
Kalcium, mg
120 – 140
48
153,6
168
Foszfát, mg
60 – 90
22,4
96
95
Vas, mg D-vitamin, NE
2–3 800 – 1000
2,1 320
160
Koraszülött tápszerek: összetétel Humana 0 HA
Alprem
Beba kora (por)
Beba (foly.)
Nenatal
Folyadék, ml
Per 100 ml
Per 100 ml
Per 100 ml
Per 100 ml
Per 100 ml
Energia, kcal
80
81
73
80
80
Fehérje, g
2,2
2,32
2,04
2,9
2,6
Lipidek, g
4,2
4,17
3,8
4
3,9
Szénhidrát, g
8,2
8,57
7,7
8,4
8,4
Kalcium, mg
96
122
80
116
100
Foszfát, mg
52
72
48
77
56
Vas, mg
1,2
1,7
0,8
1,8
1,6
D-vitamin, NE
80
120
52
148
120
Koraszülött tápszerek: bevitel ESPGHAN ajánlás
Humana 0 HA
Alprem
Beba kora (por)
Beba kora (foly.)
Nenatal
Folyadék, ml
135 – 200
160
160
160
160
160
Energia, kcal
110 – 135
128
129,6
116,8
128
128
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
3,52
3,7
3,26
4,64
4,1
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,52
3,7
3,26
4,64
4,1
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,7
6,7
6,1
6,4
6,2
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
13,1
13,7
12,3
13,4
13,4
Kalcium, mg
120 – 140
153,6
195,2
128
185,6
160
Foszfát, mg
60 – 90
83,2
115,2
76,8
123,2
89,6
2–3
1,92
2,7
1,28
2,9
2,6
800 – 1000
128
192
83,2
236,8
192
Vas, mg D-vitamin, NE
A nagy nap…
Hazament a koraszülött… • <1000 g születési testtömeg: – <10 pc testtömeg a 36. p.m. héten: 89% – 40% hossz, fejkörfogat és testtömeg <10 pc 18-22 hónapos korrigált életkorban1
• Az osteopenia veszélye akkor áll fent leginkább, amikor az anyatej dúsítását gyors testtömeggyarapodás idején hagyják abba2 1:Lemons JA, Bauer CR, Pediatrics, 2001
2: Tudehope DI, Journal of Pediatrics and Child Health, 2012
Post-discharge formula1 • Összetételében a koraszülött- ill. anyatejpótló tápszer között van – nagyobb energiatartalom: 72-74 vs 67 kcal/100 ml – több fehérje: 1,8-1,9 vs 1,3-1,5 / 100 ml – több ásványi anyag, vitamin és nyomelem, mint az anyatejpótló tápszerben
• Magyarország: jelenleg nincs 1: Tudehope DI, Journal of Pediatrics and Child Health, 2012
Mikor váltsunk ‘normál’ tápszerre v. anyatejre? • Koraszülött tápszerek alkalmazási elıirata: – A kezelıorvos által meghatározott testtömeg eléréséig (2000 – 5000 g)
• ESPGHAN 2010: – 40. p.m. hét és ha szükséges: még 12 hét – megfelelı fejlıdés és >25 pc
Összefoglalás • Koraszülött energia-, fehérje- és ásványi anyag igénye nagyobb, mint az érett újszülötteké • A koraszülött tápszerek ezt az igényt kielégítik • Anyatejes táplálás esetén az anyatej dúsítása szükséges • Hazaadást követıen, ha a gyermek >25 pc, anyatejre v. anyatejpótló tápszerre lehet váltani
Tovább is van, mondjam még?
Koraszülött tápszerek: bevitel ESPGHAN ajánlás
Humana 0 HA
Alprem
Beba kora (por)
Beba kora (foly.)
Nenatal
Folyadék, ml
135 – 200
160
160
160
160
160
Energia, kcal
110 – 135
128
129,6
116,8
128
128
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
3,52
3,7
3,26
4,64
4,1
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,52
3,7
3,26
4,64
4,1
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,7
6,7
6,1
6,4
6,2
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
13,1
13,7
12,3
13,4
13,4
Kalcium, mg
120 – 140
153,6
195,2
128
185,6
160
Foszfát, mg
60 – 90
83,2
115,2
76,8
123,2
89,6
2–3
1,92
2,7
1,28
2,9
2,6
800 – 1000
128
192
83,2
236,8
192
Vas, mg D-vitamin, NE
Még több fehérje?
Danone: Progress in preterm nutrition, 2011
Fortifier, mint kész oldat? • Magasabb fehérjetartalom, mint a hagyományos fortifierben • P:E arány ~3,2 - 4,0 g/100 kcal • Steril • Jobb súly- és hossznövekedés • Bár a folyadék alkalmazása ‘felhigítja’ az ellenanyagok szintjét, ennek káros hatását nem tapasztalták Moya F. et al., Pediatrics, 2012 szeptember
Humán fortifier? • A saját édesanya teje véd NEC-tıl • Ugyanez a hatás pasztırözött anyatej esetén nem egyértelmő • A tehéntejbıl készült fortifier a bőnös? • Anyatejbıl készített fortifier esetén: – 50%-al kevesebb NEC (NNTT: 10) – 90%-al kevesebb, sebészi ellátást igénylı NEC (NNTT: 8) Sullivan S, Schandler RJ, J Pediatrics 2010
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
Anyatej ESPGHAN ajánlás
Anyatej
Anyatej
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
112
70
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
1,76
1,1
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
1,76
1,1
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,72
4,2
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
11,2
7
Kalcium, mg
120 – 140
48
30
Foszfát, mg
60 – 90
22,4
14
Vas, mg D-vitamin, NE
2–3 800 – 1000
Anyatej + BMF ESPGHAN ajánlás
Anyatej + BMF
Anyatej + BMF
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
136
85
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
3
1,9
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
3
1,9
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,72
4,2
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
16
10
Kalcium, mg
120 – 140
153,6
96
Foszfát, mg
60 – 90
96
60
320
200
Vas, mg D-vitamin, NE
2–3 800 – 1000
Anyatej + FM85 ESPGHAN ajánlás
Anyatej + FM85
Anyatej + FM85
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
136
85
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
3,36
2,1
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,36
2,1
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,75
4,22
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
16,5
10,3
Kalcium, mg
120 – 140
168
105
Foszfát, mg
60 – 90
95
59
2–3
2,1
1,3
800 – 1000
160
100
Vas, mg D-vitamin, NE
Humana 0 HA ESPGHAN ajánlás Humana 0 HA Humana 0 HA
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
128
80
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
3,52
2,2
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,52
2,2
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,7
4,2
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
13,1
8,2
Kalcium, mg
120 – 140
153,6
96
Foszfát, mg
60 – 90
83,2
52
2–3
1,92
1,2
800 – 1000
128
80
Vas, mg D-vitamin, NE
Alprem (Beba Alprem) ESPGHAN ajánlás
Alprem
Alprem
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
129,6
81
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
3,7
2,32
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,7
2,32
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,7
4,17
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
13,7
8,57
Kalcium, mg
120 – 140
195,2
122
Foszfát, mg
60 – 90
115,2
72
2–3
2,7
1,7
800 – 1000
192
120
Vas, mg D-vitamin, NE
Beba koraszülötteknek (por) ESPGHAN ajánlás
Beba (por)
Beba (por)
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
116,8
73
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
3,26
2,04
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
3,26
2,04
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,1
3,8
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
12,3
7,7
Kalcium, mg
120 – 140
128
80
Foszfát, mg
60 – 90
76,8
48
2–3
1,28
0,8
800 – 1000
83,2
52
Vas, mg D-vitamin, NE
Beba koraszülötteknek (folyadék) ESPGHAN ajánlás
Beba (foly.)
Beba (foly.)
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
128
80
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
4,64
2,9
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
4,64
2,9
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,4
4
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
13,4
8,4
Kalcium, mg
120 – 140
185,6
116
Foszfát, mg
60 – 90
123,2
77
2–3
2,9
1,8
800 – 1000
236,8
148
Vas, mg D-vitamin, NE
Milumil Nenatal ESPGHAN ajánlás
Nenatal
Nenatal
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
128
80
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
4,1
2,6
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
4,1
2,6
Lipidek, g
4,8 – 6,6
6,2
3,9
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
13,4
8,4
Kalcium, mg
120 – 140
160
100
Foszfát, mg
60 – 90
89,6
56
2–3
2,6
1,6
800 – 1000
192
120
Vas, mg D-vitamin, NE
Infatrini ESPGHAN ajánlás
Nenatal
Nenatal
g/kg/nap Folyadék, ml
135 – 200
160 ml/kg/nap
Per 100 ml
Energia, kcal
110 – 135
160
100
Fehérje, g (<1 kg)
4,0 – 4,5
4,16
2,6
Fehérje, g (1–1,8 kg)
3,5 – 4,0
4,16
2,6
Lipidek, g
4,8 – 6,6
8,64
5,4
Szénhidrát, g
11,6 – 13,2
16,48
10,3
Kalcium, mg
120 – 140
128
80
Foszfát, mg
60 – 90
64
40
2–3
1,6
1
800 – 1000
109
68
Vas, mg D-vitamin, NE
• http://www.humanaportal.hu/termékek/kés ztápszerek/humana-0-ha-likvidkésztápszer.html • http://www.milumil.hu/cikk.php?key=milup a_nenatal
