Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 130

6342 6343 6344 6345 6346 6347 6348 6349 6350 6351 6352 6353 6354 6355 6356 6357

BIJLAGEN Bijlage 1 Autoriserende en betrokken partijen De volgende partijen zijn betrokken bij het reviseren van de richtlijn gliomen:  Levenmetkanker-beweging (voorheen NFK) / Vereniging Cerebraal  Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)  Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)  Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)  Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)  Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)  Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)  Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie (NVN)  Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)  Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

[IKNL/Richtlijn Gliomen 2014 - conceptversie 30 september 2014]

Pag. 130

6358 6359 6360 6361 6362

Bijlage 2 Financiering De revisie van de richtlijn gliomen is met financiële ondersteuning van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) tot stand gekomen. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.


Pag. 131

6363 6364 6365 6366 6367 6368 6369 6370 6371 6372 6373 6374 6375 6376

Bijlage 3 Procesbegeleiding en verantwoording IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt. IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.


Pag. 132

6377 6378 6379

Bijlage 4 Werkgroepleden

6380 6381 6382 6383 6384 6385 6386 6387 6388 6389 6390 6391 6392 6393 6394 6395 6396 6397 6398 6399 6400 6401 6402 6403 6404 6405 6406 6407 6408 6409 6410 6411 6412 6413 6414 6415 6416 6417 6418 6419 6420 6421 6422 6423 6424 6425 6426 6427 6428 6429

Voorzitter Mw. dr. T. Seute, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, gemandateerd namens de NVN

Werkgroepleden 2014

Werkgroep mw. drs. M.A.B. Bakker-van der Jagt (namens NVRO - Radiotherapeutisch Instituut Friesland) Mw. S. Bossmann (namens V&VN - Radboudumc Nijmegen) Mw. dr. J.E.C. Bromberg (namens NVN, Erasmus MC - Daniel den Hoed Oncologisch Centrum) Mw. dr. A.M.E. Bruynzeel (namens NVRO - VU medisch centrum) Dhr. dr. W.F.A. Dunnen (namens NVVP - Universitair Medisch Centrum Groningen) Mw. drs. R.E.M. Fleischeuer (namens NVVP - Stg. Elisabeth Ziekenhuis) Mw. E. Gortmaker (namens V&VN - Medisch Centrum Haaglanden) Dhr. dr. Hendrikse (namens NVVR - Universitair Medisch Centrum Utrecht) Dhr. dr. M. Klein (namens NVN - VU medisch centrum) Mw. J.H.F. Leemhuis (namens Leven met kanker-beweging (voorheen NFK) Dhr. J. Moonen (namens Leven met kanker-beweging (voorheen NFK) Mw. drs. S. Polman (namens NVN - Isala) Mw. dr. M. Smits (namens NVVR - Erasmus MC) Dhr. dr. A.J.P.E. Vincent (namens NVvN - Erasmus MC) Dhr. dr. F.Y.F.L. de Vos (namens NVMO - Universitair Medisch Centrum Utrecht) Mw. dr. A.M.E. Walenkamp (namens NVMO - Universitair Medisch Centrum Groningen) Mw. drs. H.L. Weide (namens NVRO - Universitair Medisch Centrum Groningen) Dhr. dr. P.C. de Witt Hamer (namens NVvN - VU Medisch Centrum) Ondersteuning Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL Mw. G.H. Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, procesbegeleider Werkgroepleden 2007 Voorzitter: Dr. T.J. Postma Neurologie: Dr. J.E.C. Bromberg, Erasmus Universitair Medisch Centrum lokatie Daniel den Hoed, Rotterdam (IKR) Dr. T.J. Postma, VU Medisch Centrum Amsterdam Dr. M.J.B. Taphoorn, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Neurochirurgie: Prof.dr. C.M.F. Dirven, VU Medisch Centrum Amsterdam Dr. S. Leenstra, AMC Amsterdam Radiotherapie: Dr. M. Heesters, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. R.W.M. van der Maazen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen Medische Oncologie: Dr. C.J. van Groeningen, VU Medisch Centrum Amsterdam Prof.dr. R.J. Richel, AMC Amsterdam Neuropathologie: Prof.dr.J.M. Kros, Erasmus Universitair Medisch Centrum lokatie Dijkzigt, Rotterdam


Pag. 133

6430 6431 6432 6433 6434

Dr. P. Wesseling, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen Neuroradiologie: Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag


Pag. 134

6435 6436 6437 6438 6439 6440 6441 6442 6443 6444 6445 6446 6447 6448 6449 6450 6451

Bijlage 5 Samenstelling en onafhankelijkheid werkgroep

6452 6453

 

Voor het reviseren van de richtlijn gliomen is in juni 2013 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een glioom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger namens Stichting Cerebraal en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het reviseren van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De belangenverklaringen vindt u via de volgende twee linken: Belangenverklaringen bij aanvang van het traject Belangenverklaringen bij afronding van het traject (volgt)

6454


Pag. 135

6455 6456 6457 6458

Bijlage 6 Knelpuntenanalyse De resultaten van de knelpuntenanalyse vindt u via deze link.


Pag. 136

6459 6460 6461

Bijlage 7 Uitgangsvragen Een overzicht van de uitgangsvragen die zijn uitgewerkt in de richtlijn Gliomen vindt u via deze link.


Pag. 137

6462

Bijlage 8 Methodieken

Bij elke module staat aangegeven volgens welke methodiek deze is uitgewerkt:  Consensus based methodiek  Evidence based methodiek (EBRO)  Evidence based methodiek (GRADE) Consensus based methodiek Methode Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording). Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2). Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies Conclusie gebaseerd op Formulering  Eén systematische review die ten minste enkele Het is aangetoond dat… diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.  Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.  Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde Het is aannemelijk dat… diagnostische studies van matige kwaliteit. Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.  Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of  Niet vergelijkend onderzoek  Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

Er zijn aanwijzingen dat…

De werkgroep is van mening dat…

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies Conclusie gebaseerd op Formulering  Eén systematische review die ten minste enkele Het is aangetoond dat… RCT’s van goede kwaliteit en met voldoende omvang


Pag. 138

  

 

 

bevat of Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT’s van goede kwaliteit en voldoende omvang. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT’s van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

Het is aannemelijk dat…

Er zijn aanwijzingen dat…

De werkgroep is van mening dat…

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’ Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen. Per uitgangsvraag: Samenvatting literatuur

Conclusie(s)

Overwegingen

Aanbeveling

Checklist ‘Overwegingen’ Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij consensus based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen’ ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.


Pag. 139

Items

A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B) Van de geselecteerde items aangeven welk effect het heeft op de concept aanbeveling

1. Klinische relevantie

□ Ja □ Nee

□ Versterkt □ Neutraal □ Verzwakt, blijft dezelfde richting □ Verzwakt, verandert van richting

2. Veiligheid

□ Ja □ Nee


3. Patiënten perspectief

□ Ja □ Nee


4. Professioneel perspectief

□ Ja □ Nee


5. Kosten effectiviteit

□ Ja □ Nee


6. Organisatie

□ Ja □ Nee


7. Maatschappij

□ Ja □ Nee


Uitleg items checklist ‘overwegingen’ 1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie - Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies - Generaliseerbaarheid - Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant 2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn - Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie - Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten. 3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek - Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven - Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien 4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals - Kennis en ervaring met technieken/therapie - Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie - Houding, normen en waarden van de professional - Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.


Pag. 140

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert - Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte 6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals - De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen - De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie - Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals - Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties - Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen. Checklist formuleren van aanbevelingen Conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie aanbeveling

Formulering aanbeveling

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)


Aanbeveling


Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)


Geen aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Methode voor het formuleren van aanbevelingen In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. De conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’. De EBRO-methodiek Opbouw Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies en evidence


Pag. 141

tabellen), de overwegingen en de verantwoording. Voor het evidence based uitwerken van vragen rondom diagnostische interventieshanteren we de EBRO-methodiek, voor therapeutische interventies de GRADE methodiek. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Selectie Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek. Critical appraisal De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal. Hierbij is het wetenschappelijk bewijs beoordeeld op vertekening (bias) en gegradeerd naar mate van bewijs. In de laatste kolom van de evidence tabellen wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal (zie bijlage 9 verwijzing naar evidence tabellen). De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken of paragrafen weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd, is daarbij vermeld. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht Tabel 1. Diagnostische tests Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische test. A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A1 en A2 staan genoemd. C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)


Pag. 142

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs Niveau Conclusie gebaseerd op Formulering van bewijs 1 Eén systematische review (A1) of ten minste Het is aangetoond dat… 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar Het is aannemelijk dat… uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 Eén onderzoek van niveau A2, B of C Er zijn aanwijzingen dat… 4 Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de De werkgroep is van mening werkgroepleden) dat… Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’ Naast de evidence uit de literatuur (conclusie) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden beschreven onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Bij de Overwegingen wordt de conclusie (op basis van de literatuur) door de werkgroep leden geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en maken zij een afweging van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. Vervolgens stellen werkgroepleden door middel van discussie (consensusmethode) gezamenlijk de aanbevelingen op. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen. Per uitgangsvraag: Samenvatting literatuur

Conclusie(s)

Overwegingen

Aanbeveling

Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overwegingen en aanbevelingen is een checklist ‘overwegingen’ en een checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ opgesteld. Checklist ‘overwegingen’ Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Vul per aanbeveling één checklist ‘overwegingen’ in. Maak een link naar de ingevulde checklist in het tabblad ‘overwegingen’ van het betreffende onderwerp. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen zijn dan niet bijdragend en worden niet beschreven.


Pag. 143

Items

A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B) Van de geselecteerde items aangeven welk effect het heeft op de concept aanbeveling

1. Klinische relevantie

□ Ja □ Nee

□ □ □ □

Versterkt Neutraal Verzwakt, blijft dezelfde richting Verzwakt, verandert van richting

2. Veiligheid

□ Ja □ Nee

□ □ □ □


3. Patiënten perspectief

□ Ja □ Nee

□ □ □ □


4. Professioneel perspectief

□ Ja □ Nee

□ □ □ □


5. Kosten effectiviteit

□ Ja □ Nee

□ □ □ □


6. Organisatie

□ Ja □ Nee

□ □ □ □


7. Maatschappij

□ Ja □ Nee

□ □ □ □


Beschrijving welke aspecten van de geselecteerde items ‘overwegingen’ van belang zijn en hoe: 1. Klinische relevantie:

…

2. Veiligheid:

…

3. Patiënten perspectief:

etc

4. Professioneel perspectief: 5. Kosteneffectiviteit: 6. Organisatie: 7. Maatschappij: Uitleg items checklist ‘overwegingen’ 1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie - Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies - Generaliseerbaarheid - Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant 2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn


Pag. 144

-

Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek - Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven - Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien 4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals - Kennis en ervaring met technieken/therapie - Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie - Houding, normen en waarden van de professional - Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen. 5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert - Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte 6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals - De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen - De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie - Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals - Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties - Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen. Checklist formuleren van aanbevelingen Niveau van bewijs conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie aanbeveling

Formulering aanbeveling

1 of 2 Hoge mate van bewijs


Sterke aanbeveling

Er dient

1 of 2 Hoge mate van bewijs


Aanbeveling


3 of 4 Lage mate van bewijs


Aanbeveling


3 of 4 Lage mate van bewijs


Geen aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat


Pag. 145

Methode voor het formuleren van aanbevelingen In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’. De GRADE-methodiek Opbouw Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies en evidence tabellen), de overwegingen en de verantwoording. Voor het evidence based uitwerken van vragen rondom therapeutische interventieshanteren we de GRADE methodiek, voor alle overige uitgangsvragen de EBRO methodiek. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Selectie Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) 2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT’s) Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek. Critical appraisal De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT’s starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosisrespons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1). Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely

Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3) Low (2)

Very low (1)

Observational study


Pag. 146

Algehele kwaliteit van bewijs Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties: a. De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs; b. De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs. Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat Kwaliteit Interpretatie Formulering van conclusie bewijs Hoog Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect Er is bewijs van dicht in de buurt ligt van de schatting van het hoge kwaliteit dat… effect. (Referenties) Matig Er is matig vertrouwen in de schatting van het Er is bewijs van effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht matige kwaliteit bij de schatting van het effect, maar er is een dat… mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. (Referenties) Laag Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het Er is bewijs van lage effect: het werkelijke effect kan substantieel kwaliteit dat…. verschillend zijn van de schatting van het effect. (Referenties) Zeer laag Er is weinig vertrouwen in de schatting van het Er is bewijs van effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk zeer lage kwaliteit substantieel af van de schatting van het effect. dat…. (Referenties) Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’ Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.


Pag. 147

Per uitgangsvraag: Samenvatting literatuur

Conclusie(s)

Overwegingen

Aanbeveling

Tabel 3. Van bewijs naar aanbeveling Algehele kwaliteit van bewijs

hoog / matig / laag / zeer laag

Beslissing 1. Kwaliteit van het bewijs Is de algehele kwaliteit van bewijs hoog?

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Overtreffen de gunstige effecten de ongunstige effecten, of de ongunstige effecten de gunstige effecten aanzienlijk en is de werkgroep hier zeker van?

3. Patiëntenperspectief Hanteren vrijwel alle patiënten hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie?

4. Professioneel perspectief Hanteren vrijwel alle zorgverleners hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie?

1

☐ ja ☐ nee of onduidelijk


Toelichting …

…


…


…

Onderstaande factoren alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen


Pag. 148

5. Middelenbeslag Zijn de netto-gunstige effecten de (extra) middelen waard?

☐ ja ☐ nee of onduidelijk …

…

6. Organisatie van zorg Zijn voldoende condities van zorgorganisatorische aard aanwezig om de interventie toe te passen?


…

7. Maatschappelijk perspectief ☐ ja Zijn voldoende condities van maatschappelijke … ☐ nee of onduidelijk aard aanwezig om de interventie toe te passen? 1. Indien een of meerdere factoren worden geëvalueerd met ‘ja’ neemt de waarschijnlijkheid van een sterke aanbeveling toe.

Sterkte van de aanbeveling

sterk / zwak (conditioneel)

Toelichting bij Tabel 3 1. Kwaliteit van het bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 2. Balans van gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:  Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.  Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.  Aanwezigheid van comorbiditeit.  Klinisch niet relevantie van het effect. 3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een


Pag. 149

sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:  Kennis en ervaring met technieken/therapieën.  Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.  Verwachte tijdbesparing.  Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie. N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. 6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:  De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.  De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.  Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijk perspectief (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties) Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:  Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben. Methode voor het formuleren van aanbevelingen GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Formulering:  Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan  Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.


Pag. 150

6463 6464 6465 6466 6467 6468 6469 6470 6471 6472 6473 6474 6475 6476 6477 6478

Bijlage 9 Literatuuronderzoek evidence based vragen Hieronder vindt u linken naar de uitkomsten van het literatuuronderzoek van de drie uitgangsvragen die evidence based zijn uitgewerkt. Vraag 1 is uitgewerkt middels de EBRO-methodiek. Vraag 2 en 3 zijn uitgewerkt middels de GRADE-methodiek. 1. Welke diagnostische techniek (MRI, PET, CT perfusie, SPECT) is het beste in staat om bij patiënten met gliomen tumorprogressie en therapie-effect (pseudoprogressie danwel radionecrose) van elkaar te onderscheiden ten einde een optimale behandelingsstrategie te kunnen kiezen? 2. Wat is de beste behandelingsstrategie bij een patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom in termen van kwaliteit van leven, symptoom vrije overleving, progressie vrije overleving, morbiditeit, mortaliteit en totale overleving: resectie versus “watchful waiting”? 3. Welke vormen van revalidatie en begeleiding zijn effectief om cognitieve klachten, vermoeidheid en stemmingsstoornissen te voorkomen/verminderen bij patiënten met een glioom?


Pag. 151

6479 6480 6481 6482 6483 6484 6485

Bijlage 10 Juridische betekenis van de richtlijnen De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.


Pag. 152

6486 6487 6488 6489 6490

Bijlage 11 Actualisatie Deze richtlijn is goedgekeurd op [ ]. IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.


Pag. 153

6491 6492 6493 6494 6495 6496

Bijlage 12 Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.


Pag. 154

6497 6498 6499 6500 6501 6502 6503 6504 6505 6506 6507 6508 6509 6510 6511 6512 6513 6514 6515 6516 6517 6518 6519 6520 6521 6522 6523 6524 6525 6526 6527 6528 6529 6530 6531 6532

Bijlage 13 MRI-protocol Nederlandse Vereniging voor Radiologie/sectie neuroradiologie Aanbevelingen van de sectie Neuroradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie voor MRI hersenen t.b.v. de diagnostiek en follow-up van primaire hersentumoren De volgende sequenties zijn vereist: 1. Axiale 2D T1w spin echo (SE) of gradiënt echo (GE) sequentie met maximale coupedikte 5 mm, FOV 240 mm, matrix 256 of hoger; of 3D T1w sequentie met maximale voxelgrootte ± 1 mm3. 2. Axiale 2D T2w SE of turbo/fast spin echo (TSE/FSE) sequentie met maximale coupedikte 5 mm, FOV  240 mm, matrix 512 of hoger. Voor infratentoriële tumoren: sagittale in plaats van axiale acquisitie. 3. Axiale en coronale/sagittale 2D (SE) T1w sequentie na toediening van Gadolineumhoudend contrast met maximale coupedikte 5 mm, FOV 240 mm, matrix 256 of hoger; of 3D T1w sequentie na toediening van Gadolineumhoudend contrast met reconstructies in 3 richtingen. De volgende sequenties zijn optioneel: 1. 2D of 3D T2-FLAIR ten behoeve van het beoordelen van de uitgebreidheid van witte stofafwijkingen; bij verdenking op leptomeningeale uitbreiding te verrichten na toediening van Gadolineumhoudend contrast. 2. Diffusie gewogen opnamen (DWI) met b=0 s/mm2 en b=±1000 s/mm2 ten behoeve van de differentiële diagnostiek tussen 1. abces en necrotische tumor, en 2. tumorinfiltratie/-oedeem en verse ischemie, m.n. in het postoperatieve stadium. 3. MRI perfusie ten behoeve van verbeterde diagnose, bepalen van optimale biopsie target, vervolgen van behandeling, differentiële diagnose tussen tumorprogressie en therapie-effect. 4. MR spectroscopie ten behoeve van verbeterde diagnose, bepalen van optimale biopsie target, vervolgen van behandeling, differentiële diagnose tussen tumorprogressie en therapie-effect. 5. Functionele MRI en/of diffusie tensor MRI (DTI) ten behoeve van het pre-operatief bepalen van de lokalisatie van eloquente cortex en witte stofbanen.

6533 6534 6535


Pag. 155

6536 6537 6538 6539 6540 6541 6542 6543 6544 6545 6546 6547 6548 6549 6550 6551 6552 6553 6554 6555 6556 6557 6558

Bijlage 14 Verklarende woordenlijst 3DCRT-techniek ASCO FDG-PET FET-PET HGG IMRT KPS LGG MET-PET MGMT MMSE MRI OS PD PS PSF RT SPECT Tc-MIBI-SPECT TMZ VMAT

3D conformal radiation therapy American Society of Clinical Oncology Fluoro Deoxyglucose Positron Emission Tomography Fluoro-Ethyl-Tyrosine - Positron Emissie Tomografie Hooggradig glioom Intensity Modulated Radiotherapy Karnofsky performance status Laaggradig glioom Methionine Positron Emission Tomography Methylguanine methyltransferase Mini–mental state examination Magnetic Resonance Imaging Totale overleving Progressive Disease Performance Status Progressie vrije overleving Radiotherapie Single-Photon Emission Computed Tomography Technetium Methoxyisobutylisonitrile SPECT Temozolomide Volumetric Modulated Arc Therapy


Pag. 156

Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 130

Recommend Documents