Rh aloimunizace
MUDr. Lenka Oškrdalová Neonatologické oddělení FN Brno
Aloimunizace • Aloimunizace – imunitní rce se vznikem protilátek proti cizím Ag jedince stejného druhu • Membránové erytrocytární Ag – systémy krevních skupin (ABO, Rh, Kell, Duffy, Diego, Kidd …) • Krevní inkompatibilita mezi matkou a dítětem s přítomností protilátek proti ery plodu = základní předpoklad pro HON • Protilátky mají různou schopnost způsobit hemolýzu ery plodu (těžkou formu HON způsobují anti-D, anti-c, anti-K) • Klinicky nejvýznamnější inkompatibilita Rh 2
Rhesus systém • Nejpolymorfnější krevní systém • 1940 Landsteiner a Wiener, testován Macacus rhesus
• Jeho Ag pouze v ery • Rh faktor – dvě triády pevně spojených dílčích Ag (C nebo c, D nebo d?, E nebo e)
• Antigenně nejsilnější znak D • Přítomnost D antigenu – jedinec Rh+ (83 % bílé populace)
• Nepřítomnost D antigenu – jedinec Rh- (17 %) 3
Vznik Rh aloimunizace Vývoj Rh aloimunizace – min. 2 antigenní popudy
• Primární imunitní rce (1. kontakt Rh- ženy s Rh+ ery) chybná transfuze, v graviditě při Rh inkompatibilitě pomalá syntéza anti-D IgM, neprocházejí transplacentárně
• Sekundární imunitní rce (další kontakt s Rh+ ery) v další graviditě i malé množství Rh+ ery plodu vyvolá
tvorbu anti-D IgG, procházejí transplacentárně a rozrušují ery plodu → HON
4
Fetomaternální hemoragie • Ztráta integrity fetální a maternální cirkulace • Tvorbu anti-D Ig iniciuje 0,2 ml fetální krve
• Porody: 50 % FMH do 0,1 ml 1 % FMH > 12,5 ml
1,5 % FMH > 5 ml 0,5 % FMH > 25 ml
• Doporučení ČGPS: na 1 ml fetální krve podat 10 μg IgG anti-D
• Postnatálně 100 μg anti-D IgG → kryje FMH 10 ml → u 1 % Rh- rodiček prevence nedostatečná!
• Optimálně – racionalizace prevence Rh aloimunizace • Okultní transplacentární hemoragie po 28. t. g. → antenatální profylaxe Rh- žen 5
Doporučení k prevenci RhD aloimunizace u RH- žen schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 3.6.2010
Kdy podat anti-D IgG RhD- ženám bez protilátek anti-D: • Indikace v 1. trimestru (50 μg): ITP, samovolný potrat
s instrumentální revizí dutiny děložní, operace GEU, biopsie choria z genetické indikace, evakuace molární gravidity
• Indikace ve 2. a 3. trimestru (100 μg): AMC, kordocentéza, jiné invazivní výkony prenatální diagnostiky a fetální terapie, indukovaný abort, intrauterinní úmrtí plodu, pokus o zevní obrat KP, břišní poranění, porodnické krvácení
• Antenatální profylaxe ve 28. t. g. (1x 250 μg) • Porod RhD+ plodu (100 μg), i při neznámém fenotypu plodu
6
HON – hemolytické onemocnění plodu a novorozence • Erythroblastosis fetalis
• Asociován s různými erytrocytárními protilátkami (těžkou formu HON způsobují anti-D, anti-c, anti-K)
• Hemolytická anémie (↓ Hb s kompenzační rcí krvetvorby a ↑ metabolitů hemolýzy)
• Prevence pouze pro anti-D Ig (Stern 1960) • Závažné formy HON nyní zřídka (anti-D IgG nepodán včas nebo v dostatečné dávce, okultní transplacentární hemoragie) 7
Klinické formy HON Maligní formy 10 – 15 %
1. Hydrops fetalis (extrémní anémie) 2. Macerované plody (anémie + asfyxie)
Přechodné formy 5–8%
Mírné formy 77 – 85 %
Anaemia fetalis gravis
Ikterický syndrom
Vyhojení 1. Ad integrum 2. Druhotná anémie
Jádrový ikterus 1. Exitus 2. Trvalé poškození 8
Hydrops fetus universalis • Maligní forma HON – imunní hydrops plodu • Prognóza závažná, vysoká mortalita • Geneze hydroptického syndromu: hypoxie s poškozením myokardu, porucha jaterních fcí s hypoalbuminémií → ↓ onkotického tlaku + ↑ propustnost kapilár, porucha homeostázy tělesných tekutin → generalizovaný edém plodu
• Hypoxie, rozvrat ABR, asfyxie až srdeční selhání a exitus • Typický klinický obraz: bledost, edémy, krvácivé projevy, icterus gravis et praecox, hepatosplenomegalie, porucha vitálních fcí
• KO: ↓ Hb a Hct, retikulocytóza, v krevním nátěru erytroblasty 9
Hydrops fetus universalis
10
Icterus praecox et gravis • Subikterus po narození, žlutě imbibovaný mázek a pupečník, rychlá progrese hyperbilirubinémie
• U neléčených riziko jádrového ikteru • Bilirubinová encefalopatie: 1. stádium prodromální – apatie, hypotonie, chabé sání 2. stádium – hypertonus, opistotonus, extenční spasticita končetin… u ½ obrna dýchacího centra a smrt 3. stádium latence – extrapyramidové příznaky 4. stádium konečné – PMR, poruchy sluchu, ↓ inteligence
• CAVE rizikové faktory zvyšující nebezpečí postižení CNS 11
Prenatální diagnostika a terapie • Prenatální diagnostika: KS a Rh faktor u každé gravidní, u Rh- titr protilátek 3x důkaz ohrožení, resp. postižení plodu HON
(UZ, kardiotokografie, amniocentéza, kordocentéza)
• Prenatální terapie: cíl – zabránit těžké anémii s hypoxií plodu možnosti – intrauterinní transfuze plodu
• Indukce maturace plicní zralosti s následným předčasným ukončením těhotenství 12
Postnatální diagnostika HON • Dle prenatální anamnézy, klinického obrazu a laboratorních výsledků
• Vyšetření: KS a Rh faktor dítěte, PAT, bili z pupku, dynamika sérového bili, KO, v nátěru erytroblasty, ABR, celk. bílkovina, albumin, JT, koagulace … • Monitoring vitálních funkcí 13
Postnatální terapie • Cíl: KP stabilizovat, zabránit neurotoxicitě hyperbilirubinémie
• KP resuscitace, ventilace, podpora cirkulace, odlehčovací paracentéza a torakocentéza
• Korekce anémie: transfuze Rh- krve kompatibilní v AB0 systému • Terapie hyperbilirubinémie: fototerapie, imunoterapie, albumin, exsanguinační transfuze
• Podpůrná terapie a terapie komplikací: dostatečný E příjem, termomanagement, odstranit rizikové faktory potencující hyperbilirubinémii, korekce hypoalbuminémie, trombocytopenie, deficitu koagulačních faktorů…
• Hrozící komplikace: rozvoj DIC, cirkulační, respirační, renální selhání a rozvrat vnitřního prostředí
14
Kazuistika I. • Chlapec Ondra, dítě z II. grav./II. para • Prenatálně hydrops plodu při RhD aloimunizaci • 4x intrauterinní transfuze • Rh senzibilizace matky: po porodu Rh+ dítěte se srdeční vadou nepodána prevence anti-D IgG • Gravidita plánovaně ukončena ve 34. t. g. per SC • Porozen hydroptický chlapec, AS 8-9-9 • Klinický obraz = imunní hydrops plodu
15
• Oxygenoterapie pro RDS • Hyperbilirubinémie (foto, infuze, Flebogamma, albumin, 3x ET) • Bilirubin: z pupku 113,6, max celk./př. 524,1/328,3 μmol/l • Bronzový ikterus při syndromu zahuštěné žluče (intrahepatální cholestáza, často i porucha exkreční fce postižených jater)
• Trombonáplav, transfuze ERD ozář., pulz kortikoidů
• Systolický šelest – muskulární DKS • Neurologie ~ 34. t. g., oční bez ROP, echo CNS bpn
16
• Propuštění: hepar +2cm, odeznívá bronzový ikterus, JT v normě • Dispenzarizace: gastroenterologie, rizik. poradna, kardiologie • 2 měsíce: bez potíží, JT norma, pro anémii 2x transfuze, drobné kalcifikace v játrech, PMV uspokojivý
17
Kazuistika II. • • • • • • • • • •
Dívka Žaneta, z II. grav./II. para Prenatálně RhD aloimunizace a rozvoj HON 2x intrauterinní transfuze Po porodu 1. dítěte Rh+ prevence anti-D IgG lege artis Porod per SC v 35. t. g. Klinický obraz = icterus gravis et praecos, anémie Terapie: fototerapie, infuze, Flebogamma, 1x ET, antianemika Bilirubin: z pupku 78,1, max celk./př. 358/38,5 μmol/l V dobrém stavu propuštěna do domácí péče Příčina senzibilizace matky? 18
Závěrem • Vysoká účinnost a důsledně prováděná prevence anti-D vede k ↓ Rh aloimunizací, ↓ počtu senzibilizovaných žen a výměnných transfuzí na méně než desetinu • RhD aloimunizace komplikuje 5 ‰ všech porodů • Možnosti dalšího ↓ výskytu HON – eliminace lidské chyby, racionalizace prevence Rh aloimunizace
• Včasná prenatální diagnostika a terapie výrazně zlepšuje prognózu plodů postižených HON 19
Děkuji za pozornost …
