Jak dál v ambulantní péči o duševně nemocného
MUDr. Marta Holanová MUDr. Lenka Vachková Parlamentní zdravotní seminář 11.května 2006
OBČAN nemocný / zdravý
Státní
Zdravotní pojišťovny
správa
Zdravotnická zařízení
Společenské prostředí
SPECIFICKÝ CHARAKTER ZDRAVOTNICTVÍ 1. 2. 3.
Objekt činností/výkonů - pacient - má jen malou šanci zhodnotit kvalitu jemu poskytované péče Nabídka péče si vždy najde poptávku Umožňuje přístup ke zdroji veřejných peněz
Zdravotnictví je zdrojem opakovaných zakázek nejrůznějšího druhu. Je proto vyhledávaným obchodním partnerem. Dodavatelsko odběratelské vztahy jsou mnohdy modifikovány prvky neveřejné povahy
OBČAN a jeho zájem Zjevný: Získávat služby/péči v oblasti zdravotní Skrývaný: Získat maximální a s výhodami poskytovanou péči zdravotní, zdravotně sociální a sociální Regulace: Zákonná norma zaručuje dostupnou a kvalitní zdravotní péči Problém: Definice rozsahu a kvality zaručené zdravotní péče Dostupnost zdravotně sociální a sociální péče
ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ a jejich zájem Zjevný: Poskytovat kvalitní služby za náležitou úhradu Skrývaný: Maximalizovat finanční zisk, modifikovat spektrum a rozsah činnosti podle jejich výhodnosti, eliminovat konkurenci Regulace: Zákony. Etické normy. Problém: Zákony. Etické normy. Poměr proklamované a skutečně poskytované péče.
PŘEDPOKLADY AMBULANTNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE • Nehrozí bezprostřední nebezpečí z prodlení • Diagnostické a léčebné metody jsou pro nemocného šetrné, neohrožují nemocného komplikacemi • Stav nemocného nevyžaduje nepřetržitý dohled • Péče je pro pacienta psychicky dobře přijatelná • Nevyžaduje ubytovací a stravovací kapacity • Ekonomicky je činnost relativně málo náročná
Pomalý nástup nových léčiv může znamenat výrazný nárůst nákladů Příklad: ANTIPSYCHOTIKA Miliony DDD v ČR
Náklady pojišťoven na léky – mil. Kč
nekonvenční konvenční 25 20 15 10 5 0 1995
1996
1997
1998
1999
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1995
1996
1997
1998
1999
Rozbor poskytované ambulantní psychiatrické péče v městě Brně (místní studie v roce 2003) Ø Ø Ø
37 ambulancí Rozdílné spektrum diagnóz, množství ošetření i nákladů na léky na 1 pacienta Výrazný rozdíl mezi ambulancemi státními a privátními Použitá kritéria pro uplatnění regulačních srážek na celostátní průměry postihují velmi vážně psychiatrické ambulance s dlouhodobě vyváženou a stabilizovanou klientelou s finančně náročnými diagnózami. Pouhý průměr nákladů na léky a rodné číslo nemá sám o sobě žádnou vypovídací hodnotu.
Nežádoucí účinky limitů na léky Ø
Nákladný lék nebude pacientovi poskytnut, ani když jeho podání bude efektivnější než alternativní léčba
Ø
Pacient s „nákladnou“ nemocí bude přehazován mezi lékaři
Ø
Náklady se přesunou do jiného segmentu zdravotnictví či sociálních služeb
Skupiny duševních poruch Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø
Organické poruchy (demence) Závislosti na psychoaktivních látkách Schizofrenie Afektivní poruchy Neurotické, stresové a somatoformní poruchy Poruchy chování, spánku, pohlavní identity Poruchy osobnosti Mentální retardace, vývojové poruchy Poruchy obvyklé v dětství a v dospívání
Specifika duševních poruch Ø Skrytá nemocnost – atypické duševní
poruchy, psychosomatická onemocnění Ø Periodický, dlouhodobý průběh Ø Zkracují život, zhoršují jeho kvalitu Ø Ovlivňují společenské vztahy (v rodině, zaměstnání, společnosti)
Trendy nárůstu ambulantní péče Ø Organické poruchy (demence), stárnutí
populace Ø Závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách Ø Komplexní péče o dlouhodobé a chronické pacienty Ø Koordinace péče s dalšími zdravotnickými, sociálními a společenskými organizacemi v rámci prevence
Léčba osob trpících duševními poruchami Ø Prevence Ø Diagnostika Ø Terapie Ø Rehabilitace, resocializace
80% péče je poskytována v privátních psychiatrických ambulancích
Požadavky pacientů Ø Respekt a úcta, vzájemná důvěra Ø Partnerský vztah s lékařem, empatie Ø Podrobná informovanost o léčbě Ø Dostatečný čas lékaře na pacienta, plně
se mu věnovat Ø Podílet se na rozhodování o léčbě, možnost výběru
Cíle léčby Ø Uspokojivý a produktivní život Ø Samostatnost Ø Začlenění do přirozených podmínek,
získání zázemí
Psychosociální rehabilitace Klade si za cíl zlepšit fungování osob se závažnými psychiatrickými postiženími tak, aby mohli žít, vzdělávat se a pracovat s úspěchem a uspokojením, a to v takovém životním prostředí, jaké si sami vyberou a s co nejmenší mírou profesionální podpory.
Oblast práce Ø
Lidé s psychiatrickými problémy jsou speciálně citliví k negativním dopadům nezaměstnanosti.
Nezaměstnanost vede ke ztrátě struktury času, životního smyslu, identity Rowland,Perkins 1988
Práce Ø Je spojena se sociálním začleněním
člověka Ø Dává možnost participovat ve společnosti jako občan Ø Pomáhá udržet duševní zdraví Ø Podporuje úzdravu u lidí s vážnými psychiatrickými problémy
Překážky v získání práce Ø Stigma Ø Odmítání zaměstnat lidi s duševní
poruchou Ø Vnímaný vysoký risk ze selhání Ø Podceňování: zdravotníky, ostatními Ø Přeceňování rizika pro zaměstnavatele Past invalidního důchodu
Služby podpory práce Ø Chráněné dílny Ø Přechodné zaměstnávání Ø Podporované zaměstnávání
Aby byl úspěch v začlenění uživatelů do pracovního procesu, musí existovat úzká součinnost s psychiatrickou léčbou.
Doporučení pro rozvoj služeb Ø Žádný model služeb není vhodný pro
všechny Ø Každý přístup může pomoci různým lidem v různé době jejich úzdravy a reintegrace do společnosti Boardman at all,2003
Trendy v psychiatrické rehabilitaci Ø Přesun péče z velkých léčeben do
komunity mění zodpovědnosti Ø Změna paradigmatu – z krokového systému postupného nácviku dovedností na přímá umístění do přirozeného prostředí a pak trénování.
Úzdrava /recovery/ Ø
Je popisována jako hluboce osobní, jedinečný proces změny přístupů, hodnot, pocitů a cílů, dovedností a rolí.
Ø
Je to způsob, jak žít uspokojující, nadějný a plnohodnotný život i s omezeními způsobenými nemocí.
Ø
Úzdrava zahrnuje vytvoření nového významu a účelu života.
Fáze úzdravy Ø Stabilizace Ø Verifikace Ø Reintegrace
Smysl a účel
Ø Ø Ø Ø
Práce Umění Svépomocné aktivity Víra
Participace Ø Ø Ø Ø
Možnost říct Možnost sdílet rozhodování Sdílení zodpovědnosti Autonomie
Jaké služby facilitují úzdravu Ø Nabízející možnosti Ø Aktivující zdroje Ø Vytvářející síť Ø Uvědomění si existující sociální sítě Ø Uvědomění si existujících Ø Samostatné rozhodování Ø Otázka moci
zdrojů
Sociálně zdravotní komunitní služby Fokus – od r. 1990-2 Fokus – od r. 1998-2002 ostatní
Ø Ø Ø Ø
Ø Ø Ø
Služby stávající Nejednotné, nesystematické Nezabývající se mocí Není nárok na rehabilitaci Nedostupné Do budoucna Přístup k rehabilitaci pro lidi s psychiatrickými problémy Služby „evidence based“ založené na průkazné účinnost Služby podporující úzdravu
Hodnocení služby PSR po 5 letech Ø
Klient N 21
DS
roky
5275 2646 3-5
N
DS
2652 244 50% 9,2% Pobyt 57 22 30 4 -------------------------------------------------------Ø Muži 11, ženy 10 Ø Věk 23-59 let Ø Dg: F 2XX 18x Ø Dg: F 3XX 3x
Trendy vývoje psychiatrické péče - Méně psychiatrických hospitalizací, reorganizace lůžkové péče. - Posílit ambulantní a resocializační služby. - Zajistit včasnou legislativně a institucionálně strukturovanou pomoc. - Optimalizace sítě služeb (stanovit kritéria) (Zdravotně sociální síť pro občany nepokryté veřejným pojištěním, minimální síť akutní či dlouhodobé ústavní péče, síť poskytovatelů vysoce nákladné zdravotní péče.)
- Standardizace postupů – kvalita
Děkujeme za pozornost
Děkujeme za pozornost
