Resiko Bunuh Diri Selama Pengobatan Antidepresan Gregory E. Simon, M.D., M.P.H. James Savarino, Ph.D. Belinda Operskalski, M.P.H. Philip S. Wang, M.D., Dr.P.H.
ABSTRAK TUJUAN Pada bulan Maret 2004, U.S. Food and Drug Administration (FDA) memperingatkan dokter dan pasien mengenai peningkatan resiko bunuh diri dengan 10 obat antidepresan yang lebih baru. Data yang tersedia meninggalkan ketidakpastian mengenai resiko aktual percobaan bunuh diri dan kematian karena bunuh diri selama pengobatan antidepresan. Para penulis menggunakan data berbasis populasi untuk mengevaluasi resiko kematian bunuh diri dan percobaan bunuh diri yang serius yang berkaitan dengan upaya memulai pengobatan antidepresan. METODE Catatan rencana kesehatan yang terkomputerisasi digunakan untuk mengidentifikasi 65.103 pasien dengan 82.285 episode pengobatan antidepresan antara 1 Januari 1992, dan 30 Juni 2003. Kematian karena bunuh diri diidentifikasi dengan menggunakan data sertifikat kematian negara dan nasional. Percobaan bunuh diri yang serius (percobaan bunuh diri yang sampai dibawa ke rumah sakit) diidentifikasi dengan menggunakan data rumah sakit. HASIL Dalam 6 bulan setelah resep indeks pengobatan antidepresan, 31 kematian karena bunuh diri (40 per 100.000 episode pengobatan) dan 76 percobaan bunuh diri yang serius (93 per 100.000) telah diidentifikasi dalam kelompok studi. Resiko pecobaan bunuh diri adalah 314 per 100.000 pada anak-anak dan remaja, dibandingkan dengan 78 per 100.000 pada orang dewasa. Resiko kematian karena bunuh diri pada bulan pertama setelah memulai pengobatan tinggi 1
namun tidak terlalu signifikan dibandingkan pada bulan-bulan berikutnya. Resiko percobaan bunuh diri lebih tinggi di bulan sebelum memulai pengobatan antidepresan dan menurun secara progresif setelah memulai pengobatan. Ketika 10 antidepresan baru termasuk dalam laporan FDA dibandingkan dengan obat yang lama, peningkatan resiko setelah pengobatan dimulai hanya terlihat untuk obat yang lama. KESIMPULAN Resiko bunuh diri selama fase akut pengobatan antidepresan adalah sekitar satu dari 3.000 episode pengobatan, dan resiko percobaan bunuh diri yang serius adalah sekitar satu dari 1.000. Data yang tersedia tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam resiko bunuh diri atau percobaan bunuh diri yang serius setelah memulai pengobatan dengan obat antidepresan yang baru.
PENDAHULUAN 2
Pada bulan Maret tahun 2004, U.S. Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan laporan kesehatan umum mengenai depresi yang memburuk dan bunuh diri pada pasien anak dan dewasa yang diobati dengan 10 antidepresan yang lebih baru (bupropion, citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, mirtazapin, nefazodone, paroxetine, sertraline , escitalopram, dan venlafaxine) (1). Laporan pada bulan Maret 2004 merekomendasikan pengamatan secara dekat untuk munculnya bunuh diri pada semua pasien yang diobati dengan antidepresan, terutama pada saat inisiasi pengobatan atau peningkatan dosis. Peringatan FDA diminta melaporkan dalam medis (2, 3) dan memberikan (4, 5) penekanan bahwa antidepresan dapat memperburuk depresi atau meningkatkan resiko bunuh diri pada orang dewasa serta remaja. The United Kingdom Committee on Safety of Medicines pertama yang menyuarakan keprihatinan tentang resiko bunuh diri pada awal 2003 setelah laporan menyakiti diri sendiri dan perilaku yang berpotensi bunuh diri pada remaja diobati dengan paroxetine (6). Selanjutnya, reanalisis data percobaan klinis menunjukkan tingkat yang lebih tinggi "kemungkinan kejadian bunuh diri yang terkait" pada remaja yang diobati dengan beberapa antidepresan lebih baru (7). Setelah meninjau data pada bulan Februari 2004, komite penasihat FDA menugaskan reevaluasi dan reanalisis data dari semua percobaan antidepresan pada pediatrik. Pada meta-analisis ditemukan resiko yang secara signifikan lebih tinggi pada perilaku bunuh diri dalam remaja yang diobati dengan antidepresan yang lebih baru dibandingkan mereka yang menerima plasebo, dan komite penasihat FDA merekomendasikan peringatan "black box" mengenai resiko penggunaan antidepresan pada remaja. Persyaratan untuk peringatan "black box" untuk semua antidepresan dikeluarkan pada Oktober 2004. Maret 2004, penasehat FDA mengakui bahwa data yang tersedia tidak menunjukkan adanya peningkatan resiko pada orang dewasa yang diobati dengan antidepresan (8). Tidak adanya data, Maret 2004 peringatan FDA didasarkan pada kebijaksanaan klinis tradisional dimana efek pengaktifan awal dari antidepresan dapat meningkatkan sementara resiko bunuh diri (9) dan pada rekening pribadi yang menarik oleh anggota keluarga dari korban bunuh diri (8, 10). Reanalisis terbaru dari data percobaan klinis dan rekomendasi komite penasihat terbaru tidak mempertimbangkan resiko pada orang dewasa. Sebelum kontroversi saat ini, dua meta-analisis data dari uji klinis dewasa tidak ditemukan perbedaan antara obat antidepresan dan plasebo pada resiko bunuh diri selama pengobatan jangka pendek (11, 12). Ironisnya, mereka yang meta-analisis yang dimotivasi oleh 3
keprihatinan etis tentang resiko bunuh diri pada subyek penelitian yang secara acak ditugaskan untuk menerima plasebo. Karena uji klinis biasanya mengecualikan mereka yang beresiko tinggi untuk bunuh diri, beberapa penulis telah mempertanyakan apakah resiko bunuh diri pada populasi uji klinis meremehkan resiko yang sebenarnya pada mereka yang dirawat karena depresi (13, 14). Jick dan rekan (15) menggunakan data dari jaringan praktek umum Inggris untuk memeriksa resiko percobaan bunuh diri dan menyelesaikan bunuh diri setelah memulai pengobatan antidepresan. Resikonya empat kali lebih tinggi dalam 9 hari setelah resep awal daripada 80 hari berikutnya, tetapi tidak ada data yang disajikan mengenai resiko percobaan bunuh diri sebelum memulai pengobatan. Para penulis menyarankan bahwa resiko meningkat setelah memulai pengobatan mencerminkan depresi yang lebih berat pada awal pengobatan daripada peningkatan resiko yang disebabkan obat. Resiko tidak bervariasi secara signifikan di seluruh empat antidepresan yang diperiksa (amitriptyline, dothiepin, fluoxetine, dan paroxetine). Dalam studi ini, kami menggunakan catatan terkomputerisasi dari rencana kesehatan besar prabayar di Amerika Serikat untuk mengatasi tiga pertanyaan: 1) Apa resiko kematian karena bunuh diri dan percobaan bunuh diri yang serius (misalnya, mencoba bunuh diri menyebabkan rawat inap) selama fase akut pengobatan antidepresan? 2) Apakah ada peningkatan resiko kematian karena bunuh diri atau usaha bunuh diri serius selama bulan pertama setelah memulai antidepresan? 3) Apakah obat yang termasuk dalam peringatan FDA terkait dengan resiko kematian yang tinggi dengan bunuh diri bunuh diri atau percobaan bunuh diri yang serius daripada antidepresan yang lama? METODE Pengaturan Group Health Cooperative (GHC) adalah model campuran rencana kesehatan prabayar melayani sekitar 500.000 anggota di negara bagian Washington dan Idaho. Keanggotaan GHC berdasarkan demografis yang mirip dengan populasi wilayah (16). Selama masa studi, sekitar 10% dari anggota yang terdaftar melalui Medicare (untuk orang tua dan cacat) dan tambahan 7% melalui program asuransi berpenghasilan rendah (Medicaid dan Rencana Kesehatan Dasar). Pada GHC, pengobatan antidepresan mayoritas diresepkan oleh dokter perawatan primer. Khusus perawatan kesehatan mental yang tersedia tanpa rujukan, dan kunjungan manajemen obat untuk psikiater 4
atau praktisi perawat psikiatri ditutupi pada paritas dengan kunjungan medis umum. Dari tahun 1992 sampai 2002, angka kematian karena bunuh diri secara keseluruhan pada populasi GHC adalah sekitar 17 per 100.000. The Human GHC Subjek Review Committee menyetujui semua prosedur studi dan diberikan kebebasan dari persetujuan untuk penggunaan data administrasi. Sumber Data Data diambil dari empat sistem pencatatan komputerisasi. Komputerisasi catatan apotek termasuk data pada tanggal, obat ditiadakan, dan resep dokter untuk semua resep diisi di apotek GHC. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa anggota GHC mengisi lebih dari 95% dari resep antidepresan di apotik GHC (17). Data pendaftaran kunjungan rawat jalan mencakup semua tagihan atau diagnose untuk tiap kali kunjungan ditutupi oleh GHC. Data debit rumah sakit mencakup semua rekam medik untuk semua penerimaan rumah sakit (medis dan psikiatris) ke fasilitas GHC dan non-GHC. Catatan kematian yang dibuat setiap tahun dihubungkan antara keanggotaan GHC dengan data sertifikat kematian negara dan nasional. Riwayat database ini terdiri dari tanggal dan penyebab kematian untuk semua orang yang pernah terdaftar di GHC, terlepas dari pendaftaran lanjutan. Kami mengidentifikasi semua episode pengobatan antidepresan yang memenuhi kriteria sebagai berikut: 1) resep rawat jalan antidepresan antara 1 Januari 1992, dan 30 Juni 2003, 2) tidak ada resep antidepresan yang diisi sebelum 180 hari (yaitu, resep indeks pertama dalam episode baru pengobatan), dan 3) diagnosis kunjungan gangguan depresi mayor unipolar (ICD-9 kode 296.2, 296,3), disthimia (ICD-9 kode 300,04), atau gangguan depresi tidak spesifik (ICD-9 kode 311) selama 30 hari sebelum atau 30 hari setelah resep indeks. Untuk memastikan identifikasi yang benar dari episode pengobatan baru, sampel selanjutnya terbatas pada orang-orang yang terdaftar dalam rencana kesehatan selama 6 bulan sebelum resep indeks. Rata-rata durasi pendaftaran sebelum resep indeks 8,9 tahun (SD = 6,5). Dua hasil yang diperoleh telah diperiksa. Percobaan bunuh diri yang dirawat inap didefinisikan sebagai masuk rumah sakit terkait dengan diagnosis usaha bunuh diri (ICD-9 kode E950 ke E959) selama periode yang dimulai 90 hari sebelum resep indeks dan berakhir setelah 180 hari. Data rawat inap yang tersedia sampai 31 Desember 2003. Kematian karena bunuh diri didefinisikan sebagai diagnosis sertifikat kematian karena percobaan bunuh diri (ICD-9 kode E950 ke E959 atau ICD-10 kode X60 untuk X84 dan Y87) selama periode pada awal resep 5
indeks dan berakhir setelah 180 hari. Data sertifikat kematian yang tersedia sampai 31 Desember 2002. Setiap individu dapat berkontribusi lebih dari satu episode pengobatan untuk sampel. Analisis Data Tarif untuk usaha bunuh diri dihitung dengan menggunakan sampel lengkap episode pengobatan baru. Karena data mortalitas yang tersedia hanya sampai 31 Desember 2002, tingkat kematian bunuh diri terbatas pada episode dengan tanggal resep awal pada atau sebelum 30 Juni 2002. Sampel untuk perhitungan bulan-demi-bulan tingkat yang lebih terbatas sebagai berikut: 1) Tingkat kematian bunuh diri di bulan apapun termasuk semua pasien hidup pada awal bulan itu, dan 2) tingkat usaha bunuh diri termasuk semua orang hidup di awal bulan dan terdaftar dalam rencana kesehatan sepanjang bulan. Untuk menjelaskan beberapa pengamatan per orang, perbandingan tarif antara kelompok pasien atau di bulan dilakukan dengan menggunakan berulang-mengukur model logistik dilaksanakan melalui persamaan estimasi umum. Peran Penyandang Dana Penyandang dana (National Institute of Mental Health) tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan data, analisis data dan interpretasi, atau penyusunan laporan ini. Hasil Menggunakan prosedur yang dijelaskan dalam bagian Metode, kami mengidentifikasi 82.285 episode pengobatan antidepresan antara 65.103 anggota rencana kesehatan selama masa studi 10,5 tahun. Sebanyak 9520 anggota menyumbangkan dua episode pengobatan untuk sampel, dan 1.916 anggota memberikan kontribusi lebih dari dua episode. Sebanyak 69,5% (N = 45.247) dari subjek adalah perempuan. Usia pada saat resep indeks berkisar dari 5 untuk 105 tahun (rata-rata = 44 tahun [SD = 18]). Sebanyak 5.107 episode (6,2%) di antara pasien usia 17 tahun atau lebih muda. Menggunakan catatan terkomputerisasi, kami mengidentifikasi kematian bunuh diri 31 (40 per 100.000 tahapan pengobatan) dan 76 bunuh diri mencoba mengarah ke rawat inap (93 per 100.000 tahapan pengobatan) selama periode 6 bulan follow-up. Ada usaha bunuh diri 73 yang mengarah ke rumah sakit selama 3 bulan sebelum resep indeks. Berkorelasi demografi kematian bunuh diri dan usaha bunuh diri yang ditunjukkan pada F1 dan F2. Dalam berulang6
mengukur model logistik dengan penyesuaian untuk tahun pengobatan, kemungkinan kematian bunuh diri secara signifikan lebih tinggi pada subjek laki-laki (rasio odds = 6,6, confidence interval 95% [CI] = 2,9-14,7), tetapi tidak berbeda secara signifikan di seluruh kategori usia. Kemungkinan usaha bunuh diri tidak berbeda secara signifikan antara subjek laki-laki dan perempuan tetapi erat kaitannya dengan usia yang lebih muda (z = 3,18, p <0,001). Harga absolut adalah 314 per 100.000 pada anak-anak dan remaja (95% CI = 160-468), dibandingkan dengan 78 per 100.000 pada orang dewasa (95% CI = 58-98). Resiko kematian bunuh diri relatif stabil selama 6 bulan setelah mulai pengobatan antidepresan (F3), namun interval kepercayaan untuk estimasi resiko yang luas, mencerminkan sejumlah kecil kejadian. Dalam model ukuran berulang logistik dengan penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, dan tahun pengobatan, resiko kematian bunuh diri di bulan pertama pengobatan tidak signifikan lebih tinggi daripada di bulan-bulan berikutnya (rasio odds = 1,2, 95% CI = 0.52,9). Jumlah kematian akibat bunuh diri pada remaja (N = 3) adalah terlalu kecil untuk mendukung analisis tren waktu. Seperti ditunjukkan dalam F4, resiko usaha bunuh diri yang serius lebih tinggi pada bulan setelah memulai pengobatan dibandingkan pada 5 bulan berikutnya (rasio odds = 2,4, 95% CI = 1,6-3,8). Resiko tertinggi, namun, terlihat pada bulan sebelum memulai pengobatan. Meskipun jumlah kejadian pada remaja jauh lebih kecil (N = 17), pola resiko dari waktu ke waktu (F4) pada umumnya sama dengan pada orang dewasa, dengan resiko tertinggi di bulan sebelum memulai pengobatan, penurunan tajam segera setelah memulai pengobatan, dan penurunan bertahap selama 6 bulan ke depan. Analisis untuk F4 diulang setelah tidak termasuk subjek dengan catatan usaha bunuh diri sebelumnya, setelah tidak termasuk orang-orang dengan catatan pengobatan antidepresan sebelumnya, dan setelah tidak termasuk mereka yang antidepresan dialihkan selama episode pengobatan saat ini. Dalam semua tiga kasus, hasilnya dasarnya identik dengan orang-orang dalam sampel utama: resiko tertinggi pada bulan sebelum memulai pengobatan, turun lebih dari satu-setengah bulan setelah memulai pengobatan, dan menurun secara bertahap setelah itu. Bulan-bulan segera sebelum dan setelah resep indeks yang kemudian dibagi lagi menjadi 7-hari periode. Seperti ditunjukkan dalam F5, tingkat yang lebih tinggi dari usaha bunuh diri selama bulan sebelum memulai pengobatan ini terutama disebabkan peningkatan resiko dalam 7
7
hari sebelum resep indeks. Suicide upaya selama bulan pertama pengobatan yang relatif merata sepanjang bulan. Set akhir analisis dibandingkan resiko selama pengobatan dengan salah satu dari 10 antidepresan baru termasuk dalam peringatan FDA (56.570 episode) itu selama pengobatan dengan antidepresan lain (25.715 episode). Kategori antidepresan lain termasuk antidepresan trisiklik terutama (76%) dan trazodone (21%). Resiko kematian bunuh diri selama 6 bulan adalah 34 per 100.000 untuk obat termasuk dalam peringatan FDA, dibandingkan dengan 51 per 100.000 untuk obat lain. Resiko usaha bunuh diri yang mengarah ke rumah sakit dalam periode 6 bulan adalah 76 per 100.000 di antara mereka yang menggunakan obat termasuk dalam peringatan FDA, dibandingkan dengan 129 per 100.000 pada mereka yang menggunakan obat lain. Obat yang lebih tua lebih sering diresepkan pada awal masa studi, ketika tingkat rawat inap umumnya lebih tinggi. Setelah penyesuaian untuk tahun pengobatan dalam model regresi logistik, resiko kematian bunuh diri dan resiko usaha bunuh diri tidak signifikan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan obat-obat baru (odds ratio untuk kematian bunuh diri = 0,6, 95% CI = 0,3-1,4; peluang rasio untuk usaha bunuh diri = 0,9, 95% CI = 0,5-1,6). Bulan demi bulan analisis tingkat usaha bunuh diri, bagaimanapun, menunjukkan pola yang berbeda untuk obat-obat baru dan lebih tua. Di antara mereka yang dirawat dengan antidepresan yang lebih baru (F6), resiko tertinggi di bulan sebelum memulai pengobatan, dan resiko di bulan pertama pengobatan tidak signifikan lebih tinggi daripada di bulan 2-6 (rasio odds = 1,6, 95% CI = 0.93.1). Di antara mereka yang dirawat dengan obat-obatan yang lebih tua (F6), resiko tertinggi di bulan pertama pengobatan, dan resiko di bulan pertama pengobatan secara signifikan lebih tinggi daripada di bulan 2-6 (rasio odds = 3,6, 95% CI = 1,8-6,9 ).
8
GAMBAR 4. Tingkat Upaya Bunuh Diri Selama 3 Bulan Sebelum dan Setelah 6 Bulan Resep antidepresan awal
GAMBAR 5. Tingkat Upaya Bunuh Diri Selama 4 Minggu Sebelum dan 4 Minggu Setelah awal antidepresan Resep
DISKUSI Resiko kematian bunuh diri selama fase akut pengobatan antidepresan adalah sekitar satu dari 3.000, dan resiko usaha bunuh diri yang mengarah ke rumah sakit adalah sekitar satu dari 1.000. Ini tingkat kematian bunuh diri adalah sama dengan yang dilaporkan dalam sampel 9
masyarakat lainnya (18-20) dan dalam analisis dikumpulkan dari uji klinis antidepresan (11). Angka ini mungkin tampak rendah dibandingkan dengan statistik yang sering dikutip bahwa 15% -20% dari orang dengan gangguan depresi meninggal karena bunuh diri. Seperti yang kita (18) dan lain-lain (20) telah menunjukkan, bahwa kisaran 15% -20%, yang didasarkan pada sampel rawat inap, secara signifikan overestimates resiko populasi umum dari pasien yang dirawat karena depresi. GAMBAR 6. Tingkat Upaya Bunuh Diri Selama 3 Bulan Sebelum dan Setelah 6 Bulan Resep awal Antidepresan Yang Were atau Were Tidak Termasuk di Maret 2004 Penasehat dari US Food and Drug Administration (FDA)
Data
kami
tidak
menyarankan
peningkatan
resiko
kematian
bunuh
diri
atau usaha bunuh diri yang serius selama bulan pertama pengobatan antidepresan. Resiko kematian bunuh diri muncul cukup konstan sepanjang 6 bulan pertama. Dalam perjanjian dengan Jick dan rekan (15), kami menemukan resiko lebih tinggi dari usaha bunuh diri pada minggu pertama pengobatan antidepresan dari pekan berikutnya. Data kami menyediakan dua temuan tambahan. Pertama, kami berpisah bunuh diri upaya dari kematian bunuh diri. Meskipun upaya yang lebih umum segera setelah mulai pengobatan antidepresan, kematian bunuh diri muncul 10
relatif konstan selama 6 bulan pertama pengobatan. Kedua, kami juga memeriksa resiko usaha bunuh diri sebelum perawatan. Kami menemukan resiko yang tertinggi di bulan sebelum resep awal, mungkin karena fakta bahwa usaha bunuh diri mungkin akan meminta memulai pengobatan. Pola-pola yang ditunjukkan pada Gambar 4 dan Gambar 5 tampil lebih konsisten dengan penurunan resiko setelah mulai pengobatan dibandingkan dengan peningkatan yang disebabkan obat. Kecenderungan dalam upaya bunuh diri mungkin mencerminkan peningkatan dalam depresi daripada efek khusus pengobatan terhadap bunuh diri. Penurunan percobaan bunuh diri yang ditunjukkan pada Gambar 4 sejajar dengan tren gejala depresi terlihat pada pasien yang menerima resep antidepresan baru (21). Juga dalam perjanjian dengan Jick dan rekan (15), kita tidak menemukan bukti resiko yang lebih besar untuk obat-obat baru termasuk dalam penasehat FDA. Resiko secara keseluruhan tidak berbeda dengan kelas obat setelah penyesuaian untuk tahun pengobatan. Hasil dari perbandingan bulan demi bulan obat-obat baru dan lebih tua (Gambar 6) tentu menentang setiap peningkatan resiko khusus untuk antidepresan yang lebih baru. Hanya di antara mereka yang menggunakan obat antidepresan yang lebih tua (tidak termasuk dalam peringatan FDA) adalah resiko percobaan bunuh diri di bulan pertama pengobatan setinggi pada bulan sebelum memulai pengobatan. Pola ini dapat mencerminkan waktu lagi diperlukan untuk mencapai dosis terapi dengan antidepresan yang lebih tua. Data kami tentu tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa obat antidepresan dapat memicu keinginan bunuh diri meningkat atau usaha bunuh diri dalam subkelompok individu rentan (22). Jika itu terjadi, bagaimanapun, fenomena semacam ini harus jarang cukup untuk disembunyikan oleh penurunan umum dalam resiko usaha bunuh diri setelah memulai pengobatan antidepresan. Sebuah studi observasional seperti ini bisa tidak jelas menetapkan atau tegas-tegas menyangkal hubungan kausal antara penggunaan antidepresan dan resiko bunuh diri. Tegas menyelesaikan pertanyaan kausalitas akan memerlukan perbandingan acak dari antidepresan individu untuk plasebo dalam sampel cukup besar untuk mengukur perbedaan dalam upaya bunuh diri atau kematian bunuh diri. Data yang diperoleh dari percobaan acak sebelumnya menunjukkan tidak ada perbedaan resiko antara pasien terkena antidepresan dan mereka yang terkena plasebo (11, 12). Mengingat resiko yang diamati dalam sampel kami, sebuah studi baru membandingkan setiap obat tunggal untuk plasebo akan membutuhkan lebih dari 300.000 11
peserta untuk mendeteksi perbedaan dua kali lipat resiko kematian bunuh diri selama bulan pertama pengobatan. Untuk studi kematian bunuh diri atau percobaan bunuh diri yang serius, maka akan diperlukan bergantung pada beberapa sumber data, termasuk kedua studi observasional besar dan percobaan acak. Stimulus utama untuk kekhawatiran lebih baru tentang peningkatan resiko bunuh diri dengan antidepresan adalah tingkat yang lebih tinggi "mungkin bunuh diri berhubungan dengan" peristiwa pada remaja terdaftar dalam uji klinis antidepresan. Beberapa penulis mempertanyakan apakah peristiwa ini mewakili usaha bunuh diri yang serius dan apakah ev tersebut Ent akurat menunjukkan resiko bunuh diri selesai (2). Dengan masalah ini dalam pikiran, kita terbatas analisis kami untuk usaha bunuh diri yang menyebabkan rumah sakit. Kami masih menemukan bahwa bunuh diri dan kematian usaha bunuh diri adalah fenomena yang sangat berbeda. Di antara laki-laki lebih tua dari usia 50 tahun, kami mengamati kematian bunuh diri 10 dan tiga percobaan bunuh diri fatal yang menyebabkan rumah sakit. Di antara wanita usia 30 tahun atau lebih muda, rasio ini terbalik: kematian akibat bunuh diri tiga dan 28 upaya fatal yang menyebabkan rumah sakit. Kami mendesak hati-hati dalam menggunakan data mengenai keinginan bunuh diri atau upaya bunuh diri untuk membuat prediksi tentang resiko kematian bunuh diri. Remaja merupakan sebagian kecil dari sampel kami dan menyumbang tiga kematian bunuh diri dan 17 usaha bunuh diri yang serius. Resiko usaha bunuh diri yang serius pada remaja adalah empat kali lebih tinggi pada orang dewasa, tetapi pola dari waktu ke waktu adalah serupa pada kedua kelompok (Gambar 4). Bulan Oktober 2004 FDA penasehat didasarkan pada sampel dari 33 kasus "perilaku bunuh diri," termasuk 26 usaha bunuh diri dan tidak ada kematian akibat bunuh diri. Penelitian lebih lanjut mengenai resiko dari pengobatan antidepresan dalam kelompok ini jelas diperlukan. Data kami berkontribusi apa-apa untuk perdebatan tentang kemanjuran atau kesesuaian klinis pengobatan antidepresan untuk remaja (23, 24). Beberapa keterbatasan harus dipertimbangkan dalam menafsirkan data ini. Pertama, catatan resep rawat jalan akan misclassify tanggal awal untuk pengobatan antidepresan dimulai selama rawat inap. Dalam catatan resep rawat jalan, periode rawat inap (periode resiko rendah untuk usaha bunuh diri) akan kesalahan klasifikasi seperti pendahulunya resep indeks daripada mengikutinya. Bias yang dihasilkan akan menyebabkan meremehkan resiko sebelum pengobatan dimulai dan terlalu tinggi resiko pada bulan pertama setelah memulai pengobatan. 12
Kedua, data ini diambil dari sistem perawatan kesehatan tunggal, dan temuan tidak mungkin generalisasi ke populasi yang lebih besar jika resiko bunuh diri lebih rendah atau jika intensitas tindak lanjut perawatan untuk depresi lebih besar pada populasi GHC. Perkiraan kami dari resiko bunuh diri, bagaimanapun, adalah sama dengan yang di sampel diperlakukan lain (11, 19, 20). Frekuensi depresi tindak lanjut kunjungan di GHC mungkin lebih besar daripada di rencana kesehatan AS lainnya, namun perbedaan itu sederhana (21, 25). Ketiga, kami mengandalkan sertifikat kematian untuk identifikasi kematian bunuh diri, dan data tersebut mungkin meremehkan tingkat bunuh diri sebesar 10% -20% (26-28). Dalam penelitian kami sebelumnya pada populasi GHC, memperluas definisi bunuh diri untuk mencakup semua kematian akibat cedera dengan "ditentukan" menyebabkan harga meningkat hanya sebesar 10% (18). Keempat, beberapa penulis telah mempertanyakan apakah keinginan bunuh diri atau upaya bunuh diri selama pengobatan antidepresan mungkin terkait dengan penyimpangan obat atau penghentian (29). Sayangnya, data isi ulang resep tidak dapat tanggal putus obat dengan presisi yang diperlukan untuk mempelajari reaksi penghentian (30). Sehubungan dengan pertanyaan ketiga kami studi, data ini mendukung kesimpulan berikut: Pertama, tingkat usaha bunuh diri yang serius dan kematian bunuh diri selama fase akut pengobatan antidepresan adalah sekitar 90 per 100.000 dan 40 per 100.000, masing-masing. Kedua, data yang tersedia tidak menunjukkan peningkatan resiko usaha bunuh diri bunuh diri atau serius setelah memulai obat antidepresan. Ketiga, resiko tidak lebih tinggi di antara mereka yang dirawat dengan antidepresan yang lebih baru. Maret 2004 peringatan FDA menyarankan pemantauan lebih dekat dari remaja dan orang dewasa yang mulai pengobatan antidepresan. Seperti yang kita (21, 31) dan lain-lain (32) telah menunjukkan, frekuensi tindak lanjut perawatan setelah resep antidepresan baru sering terlalu memadai. Lebih sistematis tindak lanjut perawatan secara signifikan meningkatkan baik kepatuhan terhadap pengobatan dan hasil klinis (33, 34). Pemantauan lebih dekat dari pengobatan antidepresan jelas diperlukan, namun peringatan tentang bunuh diri dipicu oleh antidepresan dapat berbuat lebih banyak untuk mencegah pengobatan yang efektif selain untuk meningkatkan kualitas tindak lanjut perawatan.
13
DAFTAR PUSTAKA 1.
US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research: FDA public health advisory: worsening depression and suicidality in patients being treated with antidepressant
medications,
March
22,
2004.
http://www.FDA.gov/cder/drug/antidepressants/AntidepressanstPHA.htm 2.
Hampton T: Suicide caution stamped on antidepressants. JAMA 2004; 291:2060–2061
3.
Waknine Y: Medscape alert: antidepressants may cause depression and suicidality, March 22, 2004. http://www.medscape.com/viewarticle/472364
4.
Harris G: Regulators want antidepressants to list warning. New York Times, March 23, 2004, p A1
5.
Neergaard L: FDA issues suicide caution for antidepressant use,March 22, 2004. http://www.sfgate.com/cgi-bin/article.cgi? f=/news/a/2004/03/22/national1040EST0531.DTL
6.
UK Medicines and Health Care Products Regulatory Agency: Department of Health press release: Seroxat must not be used for treatment of children, June 10, 2003. http://www.mhra.gov.uk/news/2003/seroxat10603.pdf
7.
Mitka M: FDA alert on antidepressants for youth (news). JAMA 2003; 290:2534
8.
Moynihan R: FDA advisory panel calls for suicide warnings over new antidepressants (news). BMJ 2004; 328:303
9.
Mayer-Gross W, Slater E, Roth M: Clinical Psychiatry. London, Cassell, 1960, p 231
10. US Food and Drug Administration, Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee and Pediatric Subcommittee of the Anti-Infective Drugs Advisory Committee: Slides, Feb 2, 2004. www.FDA.gov/ohrms/dockets/ac/04/slides/4006s1.htm 11. Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA: Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003; 160:790–792 12. Storosum JG, van Zwieten BJ, van den Brink W, Gersons BPR, Broekmans AW: Suicide risk in placebo-controlled studies of major depression. Am J Psychiatry 2001; 158:1271– 1275 14
13. Goldney RD: Suicide risk in placebo-controlled studies (letter). Am J Psychiatry 2002; 159:680–681 14. Shaffer
D:
Suicide
and
related
problems
in
adolescence,
Feb
22,
2004.
www.FDA.gov/ohrms/dockets/ac/04/slides/4006S1_03_Shaffer_files/outline.htm 15. Jick H, Kaye J, Jick S: Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA 2004; 292:338–343 16. Simon G, Von Korff M, Barlow W, Pabiniak C, Wagner E: Predictors of chronic benzodiazepine use in a health maintenance organization sample. J Clin Epidemiol 1996; 49:1067–1073 17. Saunders K, Stergachis A, Von Korff M: Group Health Cooperative of Puget Sound, in Pharmacoepidemiology, 2nd ed. Edited by Strom B. New York, John Wiley & Sons, 1994, pp 171–184 18. Simon G, Von Korff M: Suicide mortality among patients treated for depression in an insured population. Am J Epide- miol 1998; 147:155–160 19. Jick S, Dean A, Jick H: Antidepressants and suicide. BMJ 1995; 310:215–218 20. Bostwick JM, Pankratz VS: Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am J Psychiatry 2000; 157:1925–1932 21. Simon G, Von Korff M, Rutter C, Peterson D: Treatment process and outcomes for managed care patients receiving new antidepressant prescriptions from psychiatrists and primary care physicians. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:395–401 22. Teicher M, Glod CA, Cole JO: Antidepressant drugs and the emergence of suicidal tendencies. Drug Saf 1993; 8:186–212 23. Jureidini J, Doecke C, Mansfield P, Haby M, Menkes D, Tonkin A: Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents. BMJ 2004; 328:879–883 24. Vitiello B, Swedo S: Antidepressant medications in children. N Engl J Med 2004; 350:1489–1491 25. National Committee for Quality Assurance, Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS):
The
State
of
Health
Care
Quality,
2002.
http://www.ncqa.org/sohc2002/sohc_2002_amm.html 26. Monk M: Epidemiology of suicide. Epidemiol Rev 1987; 9:51–69 27. Moscicki E: Epidemiology of suicidal behavior. Suicide Life Threat Behav 1995; 25:22–35 15
28. Brent D, Perper JA, Allman CJ: Alcohol, firearms, and suicide among youth. JAMA 1987; 257:3369–3372 29. Pfeffer
C:
Pediatric
depression
and
its
treatment,
Feb
2,
2004.
www.FDA.gov/ohrms/dockets/ac/04/slides/4006S1_02_Pfeffer_files/outline.htm 30. Saunders K, Simon G, Bush T, Grothaus L: Assessing the accuracy of computerized pharmacy refill data for monitoring antidepressant treatment: a comparison of automated and self-report data. J Clin Epidemiol 1998; 51:883–890 31. Wang P, Berglund P, Kessler R: Recent care of common mental disorders in the United States: prevalence and conformance with evidence-based recommendations. J Gen Intern Med 2000; 15:284–292 32. Young A, Klapp R, Sherbourne C, Wells K: The quality of care for depressive and anxiety disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:55–61 33. Simon G, Von Korff M, Rutter C, Wagner E: A randomized trial of monitoring, feedback, and management of care by telephone to improve depression treatment in primary care. BMJ 2000; 320:550–554 34. Hunkeler EM, Meresman JF, Hargreaves WA, Fireman B, Berman WH, Kirsch AJ, Groebe J, Hurt SW, Braden P, Getzell M, Feigenbaum PA, Peng T, Salzer M: Efficacy of nurse telehealth care and peer support in augmenting treatment of depression in primary care. Arch Fam Med 2000; 9:700–708
16
